Опухоли яичников составляют третье место среди новообразований женских половых органов. Кисты могут встречаться, не зависимо от возраста, но преимущество в женщин после 40 лет, так как идет гормональный выброс.
Среди новообразований яичников впереди стоят доброкачественные формы и составляют около 80%, а злокачественные составляют всего лишь около 35%
Причины и путь их появления еще недостаточно изучены, неясны причины из–за многих теорий возникновений кист. Женщина имеющие в анамнезе опухоли яичников нередко страдают первичным бесплодием, хроническими воспалительными процессами придатков.
- эпителиальные опухоли;
- опухоли стромы полового тяжа;
- липидно-клеточные опухоли;
- герминогенные опухоли;
- гонадобластома;
- вторичные опухоли;
- опухоли мягких тканей;
- неклассифицированные опухоли;
- опухолевидные процессы;
Это самая крупная опухоль яичника, имеет много камер, что заполнены прозрачным или мутным желеобразным содержимым. Ножка опухоли чаще широкая, короткая и толстая.
Причина появления этой кисты неясна, они возникают у женщин пожилого возраста зачастую, реже в репродуктивном и юном возрасте. Больные жалуются на боль и тяжесть внизу живота и увеличение его в объеме.
При гинекологическом исследовании пальпируется огромная опухоль, имеющая гладкую поверхность с наличием выраженных выпуклостей в виде небольших полушарий. Пальпация опухоли безболезненна. При попытке смещения ощущается некоторая тяжесть. Лечение хирургическое и основа на удалении опухоли.
Относится к доброкачественным опухолям, возникает из зародышевых листков, возможно около трех, в связи с нарушениями на генетическом уровне и возможно пороками развития.
Встречается в пожилых женщин так и у девочек в любом возрасте, наиболее часто от 20 до 40 лет. Величина опухоли может быть от головы новорожденного до гусиного яйца. Форма круглая или овальная, поверхность гладкая.
Отличается тем, что медленно растет, симптомом может быть минимум. Редко появляются ноющие боли и то они скоро проходят, учащенные мочеиспускания, в следствиях сильного давления на мочевой пузырь самой кисты. При обследовании пальпируется опухоль, расположена спереди от матки, округлой формы, попадаются участки с костной плотности, опухоль очень подвижна.
Лечение хирургическое, удаляют больной яичник. Если женщина молодая и имеет двухсторонние кисты, производят клиновидную резекцию яичников, оставляя хотя бы не большие кусочки яичника в целях сохранения его функций и в дальнейшем рождении ребенка.
Встречается среди опухолей яичников наиболее часто. Это однокамерное, стенки тонкие и образование гладкостенное, кистозное содержимое, наполненное светлым, прозрачным содержимым.
Величина кисты составляет до 10 см в диаметре. Иногда там доктора могут найти яйцеклетку, находящуюся уже в дистрофическом состоянии.
При вагинальном исследовании кисты, можно отметить, что она имеет гладкую поверхность и хорошую подвижность, легко выводиться из глубины малого таза. Многие доктора считают, что такие кисты яичников можно не оперировать из – за малой величины и без симптоматики. Пре установления диагноза больную наблюдают около 3 менструальных циклов.
Киста желтого тела встречается очень редко и составляет около 4% всех опухолей яичников.
Может образовываться после перенесенного воспалительного процесса в яичниках. По размерам не превышает величину куриного яйца.
В стенках кисты клетки могут наблюдаться те же, что и в менструальном желтом теле, то есть они так же проходят стадии развития желтого тела, а их четыре. В результате мы получаем обратное развитие кисты, ее содержимое может частично или полностью рассасывается, а стенки полости сами по себе спадают.
Киста, что возникает из придатка яичника, располагающегося в мезосальпинксе.
Обычно эти кисты бывают небольшой величины, округлой или слегка овальной формы, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции.
Подвижность их ограниченная.
Характерной является локализация сбоку и спереди от матки, которая в большинстве случаев оттесняется кистой к низу. Развиваются кисты бессимптомно и большей частью обнаруживаются случайно при гинекологическом осмотре. В редких случаях, когда киста имеет большую величину, женщину могут беспокоить несильные боли и дизурические явления, вызваны давлением кисты на мочевой пузырь.
Лечение хирургическое – вылущивание кисты из ее ложа. Яичники и трубы при операции желательно сохранить.
источник
Параовариальная киста – опухолеподобное полостное образование, формирующееся из придатка яичника. Параовариальная киста может протекать бессимптомно или вызывать периодические боли в животе и пояснице; иногда киста сопровождаться нарушением менструального цикла и бесплодием. Осложнениями могут служить нагноение пароовариальной кисты, перекрут ножки, разрыв капсулы. Диагностируется параовариальная киста с помощью влагалищного исследования и УЗИ. Лечение заключается в вылущивании кисты с сохранением яичника и маточной трубы.
Параовариальная киста располагается интралигаментарно, в пространстве, ограниченном листками широкой маточной связки, между яичником и фаллопиевой трубой. Это однокамерное полостное образование, возникающее при нарушении эмбриогенеза из канальцев рудиментарного образования — околояичникового придатка (параовария). Параовариальная киста обычно выявляется в период половой зрелости, в возрасте от до 20 до 40 лет, реже – в пубертате. В гинекологии параовариальные кисты встречаются в 8-16% среди всех выявляемых дополнительных образований яичников.
Параовариальная киста представляет собой гладкостенное образование овальной или округлой формы, тугоэластической консистенции, расположенное сбоку или над маткой. Стенки параовариальной кисты тонкие (1- 2 мм) и прозрачные, внутри имеют выстилку из однорядного плоского, кубического и цилиндрического эпителия. Паровариальная киста заключает в себе однородную по характеру, прозрачную водянистую жидкость с большим количеством белка и малым содержанием муцина.
Вдоль верхнего полюса параовариальной кисты проходит расширенная маточная труба; у задне-нижней поверхности располагается яичник. Кровоснабжение полостного образования осуществляется сосудами брыжейки, фаллопиевой трубы и собственными сосудами стенки кисты. Ножка параовариальной кисты образована листком широкой связки, иногда – собственной связкой яичника и маточной трубой.
Параовариальная киста малоподвижна, растет медленно и длительно может иметь незначительные размеры. Увеличение кисты происходит вследствие накопления содержимого и растяжения ее стенок. Средние размеры симптомных параовариальных кист – 8-10 см; в редких случаях величина кисты может достигать головки новорожденного. Параовариальные кисты никогда не малигнизируются.
Увеличению и росту параовариальной кисты могут способствовать воспаления яичника и придатка матки (оофориты, аднекситы), эндокринные заболевания (в т. ч., гипотиреоз), раннее половое развитие, неоднократное хирургическое прерывание беременности, ИППП, бесконтрольная гормональная контрацепция, инсоляция (загар в солярии или под солнцем), локальная гипертермия (горячие общие ванны, прогревания). Тенденция к увеличению параовариальной кисты наблюдается в период беременности.
Параовариальные кисты небольших размеров (диаметром 0,5-2,5 см) не имеют клинической симптоматики. Симптомы обычно появляются, когда параовариальная киста достигает размеров 5 и более см. При росте кисты наблюдаются периодические ноющие или распирающие боли в боку и крестце, не связанные с менструацией и овуляцией, усиливающиеся при активности и нагрузке и спонтанно купирующиеся.
Сдавливание мочевого пузыря или кишечника вызывает дизурические расстройства, запоры или часты позывы к дефекации; может отмечаться диспаурения и увеличение живота. В некоторых случаях на фоне параовариальных кист развиваются нарушение менструального цикла и бесплодие. При осложненных вариантах параовариальной кисты (перекруте ножки, разрыве капсулы) развивается симптоматика острого живота.
Обнаружение параовариальной кисты чаще происходит во время планового УЗИ или консультации гинеколога, иногда – при выполнении диагностической лапароскопии по поводу бесплодия. При бимануальном гинекологическом исследовании сбоку или над маткой пальпируется одностороннее безболезненное опухолеподобное образование, имеющее гладкие контуры, эластическую консистенцию, ограниченную подвижность.
В процессе трансвагинального УЗИ определяется округлое или овоидное тонкостенное образование с однородным анэхогенным содержимым, реже — с мелкодисперсной взвесью внутри. Эхоскопическим критерием параовариальной кисты служит визуализация интактного яичника. Параовариальную кисту дифференцируют с внематочной беременностью, кистой яичника, истинными опухолями яичника.
В отличие от функциональных ретенционных образований яичника (кисты желтого тела, фолликулярной кисты) параовариальные кисты самостоятельно не исчезают. Бессимптомная параовариальная киста малых размеров может быть оставлена под динамическое наблюдение. Однако в связи с тем, что параовариальные кисты диагностируются у пациенток репродуктивного возраста, нередко осложняются и не всегда правильно дифференцируются, в их отношении предпочтительна хирургическая тактика – энуклеация кисты. Также плановое удаление параовариальной кисты требуется перед планированием беременности или ЭКО.
Удаление параовариальной кисты, как правило, производится в ходе оперативной лапароскопии, реже — лапаротомии. При неосложненном течении параовариальной кисты в ходе операции рассекается передний листок широкой маточной связки, и киста вылущивается из интралигаментарного пространства. Яичник и маточную трубу при энуклеации параовариальной кисты сохраняют. После удаления параовариальной кисты благодаря ретракционным свойствам деформированная маточная труба сокращается и принимает прежнюю форму. В исключительных случаях возможно проведение прицельной пункции параовариальной кисты с аспирацией серозного содержимого и одномоментным введением в нее спирта, способствующего облитерации полости.
При интенсивной физической нагрузке, резких изменениях положения тела, чрезмерной инсоляции или локальном гипертермическом воздействии параовариальная киста может осложняться перекрутом ножки, нагноением содержимого, разрывом капсулы.
При перекруте ножки кисты происходит пережатие маточной связки, нервных и сосудистых стволов, нередко – маточной трубы. В этом случае развивается некроз параовариальной кисты, который сопровождается резким ухудшением самочувствия: схваткообразными болями по всему животу, не снимающимися приемом анальгетиков; напряжением переднем брюшной стенки, задержкой газов, тахикардией, падением АД, бледностью кожи, липким холодным потом.
Нагноение параовариальной кисты бывает вызвано лимфогенным или гематогенным заносом болезнетворной микрофлоры. Данное осложнение проявляется лихорадкой с t° до 38-39 ºС, интоксикацией, резкой разлитой болезненностью в животе, рвотой. При разрыве параовариальной кисты отмечаются общие явления шока, резкие боли, признаки внутреннего кровотечения. Все осложнения параовариальной кисты требуют экстренного оперативного вмешательства в объемах, диктуемых клинической ситуацией (например, оофорэктомия, аднексэктомия).
Зачатие на фоне параовариальной кисты вполне вероятно, однако, с увеличением матки и ее выходом за пределы малого таза возрастают риски перекрута ножки кисты. Ведение беременности у пациенток с параовариальной кистой требует постоянного динамического отслеживания состояния образования.
После хирургического лечения параовариальной кисты рецидивов не отмечается, поскольку рудиментные ткани, из элементов которых формируется образование, целиком удаляются. Современная гинекология рекомендует планировать беременность не ранее, чем через 3-4 менструальных цикла после проведенной операции.
источник
Лицензия №78-01-004756 от 02.06.2014
Киста яичника – это образование в виде пузыря, которое возникает в структуре яичника и увеличивает его в объеме в несколько раз. Состоит киста яичника из полости ограниченной капсулой и заполненной жидкостью. В зависимости от содержимого, кисты делятся на: фолликулярные, кисты желтого тела, муцинозные, эндометроидные, дермоидные.
Причины возникновения кист яичников окончательно не установлены.
Функциональные кисты ( фолликулярные, лютеиновые) образуются из естественных структур яичника – это фолликул и желтое тело. Фолликулярная киста образуется когда фолликул не овулировал и в нем накопилась фолликулярная жидкость. Далее происходит атрофия клеток, выстилающих его внутреннюю поверхность. Величина фолликулярной кисты не превышает 10 см , более крупный размер указывает на кистому яичника. Фолликулярная киста имеет тенденцию к обратному развитию и при обнаружении фолликулярной кисты показано наблюдение в течение некоторого времени, до принятия решения об операции.
Лютеиновые кисты ( кисты желтого тела) являются результатом избыточного накопления жидкости в желтом теле, образующемся после овуляции. Киста желтого тела может образовываться в результате воспалительного процесса в яичниках. В клетках стенки кисты желтого тела наблюдаются те же изменения, что и в менструальном желтом теле. Чаще всего киста желтого тела подвергается самостоятельной резорбции, содержимое кисты рассасывается и полость опадает. Функциональные кисты существуют непродолжительное время — до 2-3 месяцев, а затем самостоятельно исчезают. Прогноз благоприятный.
Муцинозная киста происходит из межклеточного вещества – муцина, имеющего структуру желе. Такая опухоль обычно состоит из нескольких камер. Муцинозная киста опасна в плане злокачественности. В настоящий момент не ясно, что заставляет слизистую оболочку матки, в которой растет эмбрион, приобретать агрессивные свойства, вырастать на поверхности матки, переходить на яичник.
Эндометриоидная киста возникает вследствие эндометриоза яичника. Ежемесячные небольшие кровотечения из очага эндометриоза приводят к образованию в яичнике полости, заполненной кровью, которая со временем сгущается и темнеет, становится похожей по консистенции и цвету на жидкий шоколад. Формируется так называемая « шоколадная» киста. Эндометриоидные кисты практически никогда не бывают злокачественными.
Дермоидная киста встречается достаточно редко. Дермоидная киста представляет собой полостное образование из зародышевой ткани. В полости такой кисты могут содержаться волосы, жировая ткань, зубы. Обнаружение дермоидной кисты затруднено. Один из эффективных методов диагностики – это компьютерная томография. При любом виде кисты может отмечаться повышение температуры тела, нарушение менструального цикла ( более скудные или обильные менструации, укорочение или удлинение менструального цикла). А при больших размерах кист наблюдается асимметричное увеличение
Паровариальная киста образуется из придатка яичника, располагающегося в мезосальпинксе. Паровариальная киста в основном развивается бессимптомно и только при больших размерах может вызывать несильную боль. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.
Трубно-яичниковая воспалительная киста образуется в результате сращивания трубы и яичника, пораженных воспалительным процессом. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.
Кисты яичников часто протекают бессимптомно, а обнаруживаются при профилактических осмотрах или ультразвуковых исследованиях.
Ведущим симптомом при кистах являются боли тянущего характера внизу живота и пояснице, связанные с тем, что киста растягивает капсулу яичника, раздражая чувствительные нервные окончания в брюшинной оболочке малого таза. Боли могут появляться или усиливаться при половых актах. Боли могут становиться интенсивными, сопровождаться тошнотой, рвотой, распространяться по животу и отдавать в прямую кишку. При любом виде кисты может отмечаться повышение температуры тела, нарушение менструального цикла ( более скудные или обильные менструации, укорочение или удлинение менструального цикла). При больших размерах кист наблюдается асимметричное их увеличение. Увеличение живота встречается только при больших кистозных опухолях.
Кисты могут осложняться перекрутом ножки кисты, нагноением или разрывом кисты. Перекруту чаще подвергаются дермоидные кисты, разрыву подвергаются лютеиновые кисты. Разрыв фолликулярной кисты может сопровождаться кратковременной болью, но не представляет опасности для здоровья. Спровоцировать осложнения может половой акт или физическое напряжение. При этом может наблюдаться резкое повышение температуры тела до 38-39С, тошнота или рвота, учащенное сердцебиение ( тахикардия), резкая боль внизу живота, шок, внутреннее кровотечение. Все перечисленные состояния требуют немедленной госпитализации и хирургического вмешательства.
Диагностика:
— УЗИ – самый распространенный и информативный метод
— Пункция заднего свода влагалища – позволяет определить наличие крови или жидкости в брюшной полости, чаще всего применяется при осложненных кистах
— Лапароскопия – используется при подозрении на разрыв кисты или перекрут ножки кисты, позволяет кроме диагностики осуществить и хирургическое вмешательство
— Определение опухолевых маркеров-антигенов ( антиген-125)
— Компьютерная томография – позволяет отличить кисту от новообразований яичников
— Общий анализ крови и мочи для выявления кровопотери, воспаления
— Тест на беременность, для исключения внематочной беременности.
Консервативная терапия направлена на уменьшение или предотвращение роста кист за счет приема гормональных препаратов. При не осложненных кистах применяются монофазные и двух фазные оральные контрацептивы. Назначаются витамины А, Е, В1, В6, аскорбиновая кислота. С успехом в лечении применяются диетотерапия, лечебная физкультура. Используют в лечении иглорефлексотерапию, гомеопатические препараты, бальнеотерапию ( лечение грязевыми ваннами).
Динамика поведения кист контролируется с помощью УЗИ, при неэффективности консервативного лечения применяется лечение хирургическое.
Хирургическое лечение применяют во всех случаях, если выжидание в течение 2-3 менструальных циклов не приводит к исчезновению кисты. При операции удаляют кисту с максимальным сохранением здоровой ткани яичника — производится резекция яичника. После такой операции пациентка может забеременеть и родить. После рекомендации врача не стоит откладывать хирургическое лечение, так как это может привести к серьезным последствиям. В предменопаузальный период проводят удаление матки ( гистерэктомия) с придатками или удаление яичников ( овариоэктомия). Операции чаще проводятся эндоскопически. После хирургического вмешательства проводят восстановительное лечение.
07.07.2013, 2440 просмотров.
источник
Воспалительные заболевания внутренних гениталий представляют собой важную медицинскую проблему. По частоте, тяжести и продолжительности вызываемых расстройств у женщин репродуктивного возраста эта патология занимает одно из первых мест (Е. М. Вихляева, 1
Воспалительные заболевания внутренних гениталий представляют собой важную медицинскую проблему. По частоте, тяжести и продолжительности вызываемых расстройств у женщин репродуктивного возраста эта патология занимает одно из первых мест (Е. М. Вихляева, 1987; В. И. Кулаков, 1993, 2000; Г. М. Савельева и соавт., 1987, 1997, 2000). В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа вялотекущих, стертых форм воспалительных заболеваний придатков матки. Несвоевременная и неадекватная их диагностика и лечение могут стать причиной бесплодия и невынашивания беременности, что влияет на качество жизни, приводит к инвалидизации женщин (В. В. Яглов, 2001 А. А. Евсеев, 2002). Нередко наблюдается быстрый переход острого заболевания в хроническое, сопровождающееся частыми рецидивами.
Важно отметить, что произошло значительное «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Так, по данным Г. М. Савельевой и соавторов (1997), среди всех больных сальпингитом женщины моложе 25 лет составляют 70%, а 75% от их чис-ла — нерожавшие женщины, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 18%. Больные с острыми воспалительными заболеваниями половых органов составляют 60–65% от числа пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% от общего количества больных, направляемых на лечение в стационар.
Основной задачей антибактериальной терапии в клинике является создание и поддержание в течение возможно длительного времени терапевтических концентраций антибиотиков в очаге инфекции и на путях ее распространения. Традиционные методы введения многих антибиотиков (внутривенно, внутримышечно, подкожно) не обеспечивают в лимфатической системе минимальных подавляющих концентраций, сравнимых с сывороткой крови. Это связано с тем, что большинство антибиотиков, являясь кристаллоидами, проникают в лимфу вторично из тканей, и этот процесс зависит как от концентрации антибиотиков в сыворотке крови, так и от проницаемости гистогематического барьера лимфоузлов.
Предложенный еще в 1950– 70-х гг. метод эндолимфатического введения лекарственных веществ в последние годы находит все более широкое клиническое применение. Механизм лечебного действия эндолимфатической антибиотикотерапии связан с созданием в лимфатической системе высоких концентраций лекарственных препаратов и более интенсивным восстановлением ее иммунных, метаболических, барьерных и других функций по сравнению с традиционными методами введения. Однако широкому использованию эндолимфатической терапии препятствует трудоемкость катетеризации лимфатического сосуда. В настоящее время широко применяется наиболее оптимальный способ введения лекарственных препаратов в лимфатическую систему — лимфотропный.
Эффективность лечения больных тем выше, чем раньше поставлен диагноз и начато адекватное лечение. В условиях гинекологического стационара наиболее достоверным и доступным на сегодняшний день является трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое сканирование, позволяющее выделить в режиме реального времени характерные и наиболее диагностически значимые эхографические критерии разнообразных клинических форм заболеваний внутренних половых органов у женщин. Ультразвуковое сканирование представляет собой оптимальный дополнительный метод диагностики воспалительных процессов органов малого таза у женщин, степень его информативности достигает 88,1%.
Для ультразвукового сканирования органов малого таза можно использовать аппараты «Aloca», «Toshiba», «Esoate», «Medelcom» с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками, что позволяет более тщательно верифицировать патологические процессы, оценивать глубину патологических изменений, проводить визуальный динамический контроль эффективности проводимого лечения.
Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин с острой хирургической патологией органов брюшной полости (чаще с острым аппендицитом) до настоящего времени остается актуальной проблемой. Сходство клинической картины и отсутствие четких диагностических критериев становятся причиной диагностических ошибок и проведения необоснованной лапаротомии. Выжидательная тактика ведения больных с неясной клинической картиной чревата прогрессированием заболевания и развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к летальному исходу. В связи с этим, важное значение в диагностике острых гинекологических заболеваний приобретает лапароскопия. Этот метод позволяет в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса и решить вопрос о лечебной тактике.
Впервые выполнил осмотр органов брюшной полости через кольпотомное отверстие русский гинеколог Д. О. Отт в 1901 г. Для этого он использовал налобный рефлектор и лампу, поместив пациентку в глубокое положение Тренделенбурга. В том же году Г. Келлинг выполнил лапароскопию в условиях пневмоперитонеума с использованием цистоскопа в эксперименте на собаках. С 1911 г. появляются публикации о новых методах лапароскопии, создании игл для пневмоперитонеума, разработках новых оптических приборов. Огромный вклад в развитие лапароскопии внес Х. Кальк. Модифицированный лапароскоп Калька используется и в настоящее время. Места введения троакаров стали классически-ми — точки Калька. Широкое применение диагностическая лапароскопия получила благодаря работам Р. Пальмера во Франции (1940–1950-е гг.) и Д. Франгеймера в США (1960-е гг.). В 1962 г. Р. Пальмер выполнил коагуляцию маточных труб — первую лапароскопическую операцию по стерилизации. Революционные преобразования в оперативной лапароскопии в гинекологии осуществил руководитель гинекологической клиники в г. Киле, профессор К. Земм. В 1973 г. он опубликовал руководство, в котором описал целый ряд лапароскопических операций на придатках матки. Практически все известные лапароскопические инструменты разработал К. Земм. Им же предложены методики эндошва, многие аппараты для эндохирургии (термокоагулятор, механический и ручной литотрипторы, пельвиотренажер и др.). В 1983 г. К. Земм впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию.
В настоящее время в клинике получили наибольшее распространение жесткие лапароскопы фирмы Karl Storz. С внедрением в практику эндоскопических видеокамер, лапароскопия стала незаменимым диагностическим и лечебно-оперативным методом. Более 90% операций в гинекологии выполняют с помощью лапароскопического доступа. В настоящее время во всем мире накоплен огромный опыт лапароскопических операций, который показал, что лапароскопическая хирургия малотравматична, безопасна и экономически выгодна.
Показаниями к лапароскопии являются:
- Невозможность исключить острые хирургические заболевания (острый аппендицит, некроз жировой подвески, болезнь Крона).
- Подозрение на гнойный сальпингит, перфорацию пиосальпинкса или тубовариального образования воспалительной этиологии.
- Подозрение на апоплексию яичника.
- Подозрение на перфорацию кисты яичника.
- Подозрение на перекрут ножки кисты или опухоли яичника.
- Острые трофические нарушения в миоматозных узлах (отек, некроз узла миомы, перекрут ножки миоматозного узла).
- Подозрение на трубную беременность, особенно прогрессирующую или нарушенную по типу трубного аборта.
- Подозрение на перфорацию матки.
- Подозрение на непроникающий разрыв матки после родов.
- Отсутствие эффекта от консервативной комплексной терапии больных с острым воспалением придатков матки в течение 12–48 ч или нарастание местных и общих симптомов воспаления.
- Опухоли и опухолевидные образования матки и яичников.
Противопоказания к экстренной лапароскопии всегда относительны.
Абсолютными противопоказаниями к лапароскопии являются геморрагический шок, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, значительные размеры патологического образования внутренних половых органов (более 15 см в диаметре), сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, острая печеночно-почечная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, диафрагмальные грыжи.
К относительным противопоказаниям к лапароскопии относят ожирение III–IV степени, выраженный спаечный процесс после перенесенных операций на органах брюшной полости, значительное количество крови в брюшной полости (более 1 л).
Нормальная лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого таза. При введении лапароскопа в брюшную полость прежде всего видны большой сальник желтого цвета с крупными сосудами и гладкая блестящая париетальная брюшина с нежной сосудистой сетью. Иногда просматриваются часть петель тонкого и участки толстого кишечника. Тонкий кишечник бледно-розового цвета, серозный покров его блестящий, могут быть заметны перистальтические волны. Толстый кишечник легко узнать по лентовидным продольным тяжам и гаустрам, в области сигмовидной кишки могут быть видны жировые подвески желтоватого цвета. Органы малого таза обычно становятся доступны для осмотра после перевода больной в положение Тренделенбурга: когда сальник и кишечник смещаются кверху. В полости малого таза видны внутренние половые органы, мочевой пузырь, просвечивающие через блестящий покров брюшины крупные пульсирующие сосуды (подвздошные артерии и вены).
Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, желтоватого цвета за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения.
Матка чаще всего расположена по средней линии. Видны ее дно, передняя стенка и пузырно-маточное пространство. Серозный покров матки блестящий, гладкий, бледно-розового цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в маточно-прямокишечном пространстве. От передней стенки матки отходят в виде белесоватых тяжей круглые маточные связки, уходящие к лону во внутренние ворота пахового канала.
Собственные, широкие, воронко-тазовые и крестцово-маточные связки представляются в виде белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающими сосудами. Крестцово-маточные связки доступны для осмотра, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.
Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов при смещении тела матки кверху и кпереди. В этих условиях становится доступным для осмотра и маточно-прямокишечное пространство. Видны маточные трубы: обычно извитые, бледно-розового цвета, с блестящим гладким покровом, легко смещаемые. При касании инструментом можно ощутить их мягко-эластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных труб выглядят как бахрома ярко-розового цвета. Они расположены свободно и легко смещаются манипулятором.
Нормальные яичники имеют белый цвет, мозговидного типа рельеф, размеры 2 х 3 х 4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков.
Сигмовидная кишка представляется желтовато-розового цвета, блестящей, с легко смещаемыми жировыми подвесками.
Червеобразный отросток редко попадает в поле зрения при обзорном осмотре. При изменении положения больной, а также с помощью манипулятора удается осмотреть слепую кишку и ее отросток. Слепая кишка имеет голубоватый или желтовато-белесоватый цвет и продольные лентовидные полосы. Червеобразный отросток может быть самой разнообразной формы и длины, с гладкой блестящей поверхностью, белесовато-желтого цвета и закругленной верхушкой. Сквозь серозный покров его просвечивает нежная сосудистая сеть. Отросток легко смещается манипулятором или концом лапароскопа.
Неизмененная печень имеет гладкую зернистую капсулу, кирпично-красный цвет, хорошо видны ее доли, особенно правая, и дно желчного пузыря: поверхность его гладкая, блестящая, голубовато-зеленоватого цвета. Хорошо просматриваются связки печени и передняя стенка желудка.
Внематочная беременность. Во время лапароскопии при нарушенной внематочной беременности определяется жидкая кровь со сгустками. Матка обычно несколько увеличена в размерах, тестоватой консистенции, серозный покров ее с цианотичным оттенком. Венозная сеть внутренних половых органов более выражена на стороне поражения.
При трубной беременности пораженная маточная труба багрово-синюшного цвета, имеет веретенообразную форму. Если трубная беременность локализуется в интерстициальном отделе маточной трубы, то выбухание напоминает субсерозный миоматозный узел с цианозом.
При нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта обычно имеется фиксированный к ампулярному отделу рыхлый сгусток крови, иногда образуется перитубарная гематома. При нарушенной трубной беременности по типу разрыва трубы четко определяется дефект стенки в зоне локализации плодного яйца с активным продолжающимся кровотечением и образованием сгустков крови.
Операцию необходимо начинать с ревизии органов малого таза, выявления зоны кровотечения и определения его интенсивности. При наличии перитубарных спаек, последние разделяют «тупым» способом или пересекают электрохирургическими ножницами с целью мобилизации пораженной трубы. Наличие в брюшной полости большого количества крови и сгустков, что значительно затрудняет проведение манипуляций, диктует необходимость перехода на лапаротомию.
Проведение органосохраняющих операций при трубной беременности возможно при отсутствии кровотечения и резко выраженных анатомических изменений со стороны трубы. Целесообразность выполнения этих вмешательств с учетом частоты рецидивов и широкого внедрения методов экстракорпорального оплодотворения в настоящее время стала предметом дискуссий.
Сальпингэктомия может быть выполнена различными способами — лигатурным по K. Земму или с использованием электрохирургических либо лазерных технологий. Лапароскопия завершается туалетом полости малого таза изотоническим раствором с подводным контролем гемостаза. Дренаж не оставляют.
Катаральный сальпингит. При катаральном сальпингите маточные трубы утолщены, отечны, серозная оболочка обеих маточных труб гиперемирована, блестящая. Сосудистый рисунок усилен. Лапароскопия может заканчиваться дренированием полости малого таза с целью введения антибиотиков или антисептиков.
Катаральный сальпингит с пельвиоперитонитом. Для катарального сальпингита, осложненного пельвиоперитонитом, характерно следующее: брюшина малого таза тусклая, отечна, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями и инъекцией сосудов. Маточные трубы гиперемированы, отечны, часто с четкообразными утолщениями по типу нодозного сальпингита, что указывает на обострение хронического воспалительного процесса. Фимбрии свободные, с точечными геморрагиями, отделяемого из фимбриальных отделов нет. Лапароскопия заканчивается дренированием полости малого таза и одномоментным введением антибиотиков.
Гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом. При гнойном сальпингите брюшина малого таза тусклая, гиперемирована, с точечными кровоизлияниями. В позадиматочном пространстве виден мутный, гноевидный выпот, указывающий, как правило, на специфическую этиологию воспаления. При распространении выпота по латеральным каналам отмечаются отек и гиперемия серозной оболочки прилежащих к малому тазу органов (петель кишечника). Маточные трубы утолщены, серозная оболочка их гиперемирована, с усиленным сосудистым рисунком. Могут быть точечные кровоизлияния и наложения фибрина. Образуются рыхлые перитубарные спайки. Фимбрии свободные, но из маточных труб поступает мутный, жидкий секрет или гной.
При остром сальпингите гонорейной этиологии гной имеет сливкообразный характер и выделяется из фимбриальных отделов маточных труб.
Лапароскопия заканчивается санацией полости малого таза и подведением двух дренажей из подвздошно-паховых областей для введения антибиотиков.
Пиосальпинкс — это отграниченная, сформированная полость с гнойным содержимым в замкнутом пространстве маточной трубы, которое образовано за счет слипания ампулярного отдела последней.
При пиосальпинксе серозная оболочка маточной трубы грязно-серого или багрово-красного цвета с точечными геморрагиями и нитями фибрина серого цвета. Стенка маточной трубы ригидна, утолщена, ампулярный отдел воронкообразно расширен, иногда достигает 6–8 см в диаметре. Обычно маточная труба подвернута кзади и фиксирована плоскостными спайками. В позадиматочном пространстве и в подвздошных областях определяется жидкий выпот, часто с геморрагическим оттенком. Сосудистый рисунок париетальной и висцеральной брюшины малого таза усилен, могут быть точечные геморрагии. Серозный покров органов брюшной полости, как правило, не изменен. При явлениях пельвиоперитонита серозный покров матки, прилежащих петель тонкой и толстой кишки гиперемирован, отечен, с выраженной контактной кровоточивостью. Наблюдаются явления слипчивого процесса, в который вовлекаются петли кишечника, сальник, матка и маточные трубы. На серозном покрове органов видны нити фибрина.
Оперативное лечение может быть как органосохраняющим, так и направленным на полное удаление гнойного очага. У женщин молодого возраста и у нерожавших пациенток необходимо стремиться проводить реконструктивно-пластические операции. Вмешательство заканчивают санацией полости малого таза антисептическим раствором. В полость малого таза устанавливают дренажи с таким расчетом, чтобы в послеоперационном периоде можно было наладить систему санации и подведения антибиотиков.
Перекрут ножки кисты яичника. При перекруте ножки кисты яичника во время лапароскопии в полости малого таза определяется округлой формы, багрово-синюшного цвета образование, вокруг которого видны следы жидкого геморрагического выпота. Если с момента перекрута прошло достаточно много времени, то развиваются необратимые некротические изменения, и капсула имеет черный цвет. Образование легко смещается, и обнаружить ножку кисты, как правило, труда не составляет.
Хирургическая ножка кисты бывает различной длины, а диаметр составляет в среднем 1–1,5 см. Часто в зону перекрута вовлекаются угол маточной трубы, собственная и воронко-тазовая связка яичника. В данной ситуации выполняют аднексэктомию.
Гидатида — это тонкостенное, жидкостное образование на стенке маточной трубы. При лапароскопии определяются, как правило, несколько гидатид на ножке. Гидатиды имеют округлую форму, хорошо выраженную сосудистую сеть на поверхности, размеры их до 2 см в диаметре, содержат прозрачную жидкость. Удаление гидатиды особых трудностей не представляет.
Перфорация матки. Перфорацию матки во время лапароскопии диагностируют на основании следующих признаков. В полости малого таза видны малоизмененная кровь и сгустки. На серозном покрове матки визуализируется дефект с подтеканием крови из него в свободную брюшную полость. Перфорационное отверстие имеет, как правило, небольшой размер, соответствующий размерам кюретки или зонда. После удаления крови и сгустков из брюшной полости проводят гемостаз в биполярном режиме на фоне введения утеротонических препаратов и ушивают перфорационное отверстие.
Апоплексия яичника. При апоплексии яичника во время лапароскопии в полости малого таза определяются жидкая кровь и сгустки в различном количестве. После санации полости малого таза находят источник кровотечения.
При стигме овуляции на поверхности яичника виден дефект ткани размером до 1 см в диаметре, края дефекта втянуты внутрь. Часто разрыв белочной оболочки яичника прикрыт фиксированным сгустком (болевая форма), что не требует проведения каких-либо манипуляций. При выявлении кровотечения из дефекта (анемическая форма) показано проведение гемостаза.
При разрыве кисты яичника, наряду с кровью и сгустками, могут определяться различные включения: капельки жира (при зрелой тератоме), хлопья бурого цвета на серозном покрове прилежащих органов и на брюшине (при разрыве эндометриоидной кисты). Часто при разрыве эндометриоидной кисты в брюшной полости виден вязкий секрет бурого цвета (разрыв шоколадной кисты).
При разрыве кисты выполняют резекцию яичника в пределах неизмененных тканей или производят вылущивание кисты.
Наиболее сложно поставить дифференциальный диагноз между острой гинекологической патологией и острым аппендицитом. Червеобразный отросток может быть любой формы и длины и занимать любое положение в брюшной полости. Поиски червеобразного отростка целесообразно начинать с места слияния трех тений толстой кишки: здесь находится основание отростка. В норме червеобразный отросток с гладкой, блестящей поверхностью, верхушка его закруглена. При пальпации отросток легко смещается, мягкий.
При деструктивных формах червеобразный отросток утолщен, его серозная оболочка багрового цвета с налетом фибрина. При пальпации отросток ригидный, при смещении пружинит.
При вторичных изменениях червеобразного отростка, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазе, когда отросток отечен, гиперемирован, с усилением сосудистого рисунка, он остается мягким при пальпации и легко смещается, ригидность отсутствует.
Миома матки. В клинической практике нередко возникает необходимость провести дифференциальный диагноз между миомой матки, особенно субсерозной, и опухолью матки. При лапароскопии все виды миомы матки (кроме субмукозной и редко интралигаментарной) не представляют сложности для диагностики. При интерстициальной миоме видны места отхождения связок, маточных труб и неизмененный сосудистый рисунок. Форма матки зависит от расположения узлов. Субсерозные миомы, как правило, резко меняют конфигурацию матки, иногда она становится похожей на конгломерат «картофельных клубней». Миома может представлять трудности для диагностики, если она исходит из бокового ребра матки и располагается интралигаментарно. Инструментальная пальпация опухоли и смещение матки с помощью внутриматочного зонда в сторону, противоположную образованию, могут дать верное представление об источнике опухоли.
В некоторых случаях миома матки сочетается с воспалительным процессом в малом тазе. Лапароскопическая картина в данном случае характеризуется гиперемией серозного покрова матки и париетальной брюшины. Видна сеть расширенных сосудов, что в норме не наблюдается.
Миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют синюшно-багровый цвет, серозная оболочка их тусклая. Под серозной оболочкой определяются многочисленные кровоизлияния от мелкоточечных петехий до петехий диаметром 2–3 см. Как правило, видна реакция окружающих тканей: гиперемия брюшины, покрывающей соседние органы; выпот — от серозного до геморрагического, иногда с хлопьями фибрина.
Среди новообразований женских половых органов опухоли яичников находятся на втором месте. Их диагностика до настоящего времени представляет определенные трудности. Затруднения при дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников чаще имеют место у больных со значительным ожирением передней брюшной стенки, а также у женщин, перенесших ранее гинекологические операции.
Ретенционные кисты обычно имеют небольшие размеры, тонкостенную прозрачную капсулу, через которую просвечивает гомогенное содержимое.
Параовариальные кисты различных размеров располагаются межсвязочно или у наружного полюса яичника. Всегда виден яичник: он расположен отдельно, сохранено его дольчатое строение, цвет белесоватый, видны фолликулы, иногда желтое тело.
Эндометриоидная киста яичника представляет собой образование с плотной, гладкой, непрозрачной капсулой голубовато-синюшного цвета. На капсуле и на брюшине малого таза видны отложения гемосидерина в виде коричневых («шоколадных») пятен. Вокруг них просматриваются отек, рубцовая инфильтрация тканей, местами кровоизлияния.
Дермоидная киста имеет неравномерную желтовато-белесоватую окраску, она очень плотная при инструментальной пальпации.
Фиброма яичника — это опухоль округлой или овоидной формы, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, скудной васкуляризацией, в капсуле белого цвета.
При раке яичников величина опухоли может быть различной. Форма ее округлая, овальная или неправильная. Опухоль чаще мягкой консистенции, поверхность ее бугристая в виде цветной капусты. Точность лапароскопической диагностики опухолей яичников составляет 96,5%.
В заключение следует подчеркнуть, что диагностика острых воспалительных процессов внутренних половых органов должна основываться на сопоставлении данных анамнеза, клинических симптомов, данных лабораторных исследований и эндоскопической картины. Диагностическая лапароскопия нередко превращается в лечебно-оперативную, так как при многих острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза, опухолях и опухолевидных образованиях яичников операции выполняют через лапароскоп. Благодаря этому значительно сокращается число послеоперационных койкодней, уменьшается количество послеоперационных осложнений, и пациенты в кратчайшие сроки возвращаются к обычной трудовой деятельности.
Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор
Д. П. Черепянцев, кандидат медицинских наук
РМАПО, ГКБ № 52, г. Москва
источник
Электрокоагуляция и иссечение каких-либо структур в брюшной полости путем лапароскопии облегчаются в том случае, когда хирургу удается добиться достаточного отведения кишечника от малого таза и эффективного удаления дыма из брюшной полости. Необходима также уверенность в отсутствии контакта между электрокоа-гулирующим инструментом и самим лапароскопом. Эти условия являются обязательными при всех видах внутрибрюшных манипуляций, связанных с использованием электричества.
Смысл операции состоит в выполнении стерилизации женщины путем электрокоагуляции маточных труб лапароскопическим методом.
Физиологические последствия. Устраняется возможность миграции и встречи сперматозои-
1 Стерилизация методом электрокоагуляции может быть осуществлена либо только ко- агуляцией обширного участка трубы, либо коагуляцией и последующим рассечением трубы. Практика показывает большую надежность второго способа. Но этот же способ связан с большей опасностью кровотечения из мезосаль-пинкса, если перед рассечением не была выполнена адекватная электрокоагуляция. Матку значительно отклоняют вперед и в сторону, слегка натягивая маточную трубу. Трубу захватывают в истмическом отделе приблизительно в 3 см от угла матки.
2Трубу приподнимают и располагают так, чтобы избежать контакта с мочевым пузырем или кишкой.
3Проверяют надежность изоляции элект-рокоагулирующего инструмента от всех металлических частей других инструментов. Подают ток и начинают тщательную коагуляцию трубы, которая должна длиться не менее 5 секунд. Часто труба вздувается и издает хлопающий звук — это признак того, что жид-
дов — с одной стороны маточной трубы и яйцеклетки — с другой стороны.
Предупреждение. Хирургу следует ознакомиться с предупреждениями, указанными на стр. 272.
Дополнительный риск составляет возможный случайный ожог кишечника. Даже принятие всех необходимых мер предосторожности не всегда способно предотвратить термическое повреждение кишечника. Каждый раз следует убеждаться в отсутствии контакта между токопроводящим инструментом и металлическими частями лапароскопа. Подлежащие электрокоагуляции структуры должны быть максимально отдалены от мочевого пузыря и кишечника.
кость в просвете трубы и внутри клеток достигла точки кипения. Область ожога обычно распространяется от места коагуляции на 3—4 см вдоль трубы и на 2 см вниз по мезосальпинксу. Большее распространение невозможно, так как коагулированные ткани обладают большим сопротивлением электрическому току, чем здоровые. Когда труба из вздувшегося состояния переходит в спавшееся, это означает, что коагуляция завершена.
4Теперь коагулированный участок отрывают от мезосальпинкса и соседних участков трубы. Это действие облегчается, если движение производить в перпендикулярном к трубе направлении. Коагулированные ткани обладают малой сопротивляемостью и легко рвутся.
5Постоянно надо следить за изолированностью электропроводящих частей от других металлических деталей. Нарушение изоляции ведет к передаче электротермальной энергии на сам лапароскоп и вызывает ожог кишечника в вышележащих отделах брюшной полости.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ БАНДАЖА
Просвет маточной трубы может быть надежно закрыт путем наложения бандажа на ее колено. При этом развивается ишемический некроз изолированного участка, и труба становится непроходимой. Контрацептивная эффективность метода та же, что и при использовании электрокоагуляции, но зато нет опасности ожогов.
Суть операции состоит в наложении бандажа, закрывающего просвет фаллопиевой трубы, с целью стерилизации женщины.
1 помощью инструментов матку со стороны влагалища отводят таким образом, чтобы сделать трубу видимой. Маточную трубу захватывают специальными щипцами инструмента для наложения бандажа. Сам бандаж уже готов для наложения.
2Маточную трубу втягивают в жерло аппарата, а бандаж при этом сдвигают на формируемое колено трубы.
3Колено трубы освобождено от зажима.
4Если данную операцию выполняют через два разреза, то второй инструмент, в данном случае аппарат для наложения бандажа, вводят по методике, описанной на стр. 265, пункт 18.
Физиологические последствия. Нарушается проходимость маточных труб.
Предупреждение. Для формирования колена не следует захватывать слишком большой участок трубы. При попытке втягивания в жерло аппарата очень большого отрезка трубы с прилегающей брыжейкой возможен разрыв трубы.
5Маточная труба вновь визуализирована и захвачена щипцами аппарата, введенного через второй разрез. Теперь она будет втянута в жерло аппарата и на образованное колено будет наложен бандаж.
6После завершения операции внимательно осматривают всю область малого таза, чтобы еще раз убедиться в качестве наложения обоих бандажей и в отсутствии кровотечения.
7Инструменты извлечены, и на разрез наложен узловой шов синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ СКОБОК ПО HULKA
Данный способ стерилизации женщин отличается от остальных лапароскопических способов стерилизации тем, что на трубы накладываются специальные скобки. При этом происходит наименьшее повреждение тканей труб, поэтому данный способ считается наиболее обратимым. Сама лапароскопическая операция аналогична описанным ранее.
1Степлер подводят к маточной трубе и через него орошают трубу 2—3 мл 1% раствора ксилокаина для местного обезболивания.
2Скобку раскрывают с помощью специального устройства. С его же помощью скобку закрывают в нужном положении.
Цель операции — стерилизация женщины.
Физиологические последствия. Яйцеклетка и сперматозоид лишаются возможности встречи в средней части маточной трубы.
Предупреждение. Скобка должна захватить весь поперечник трубы и небольшой участок мезосальпинкса.
3Скобка наложена на трубу, аппарат удален. Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Из брюшной полости удаляют все инструменты, а газ выпускают через муфту троакара. На разрез кожи накладывают одиночный шов синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
Это самая известная и чаще других выполняемая операция для стерилизации женщин. Ее можно выполнять во время операции кесарева сечения сразу после извлечения ребенка или спустя некоторое время после родов, методом мини-лапаротомии или кольпотомии.
Цель операции — предупреждение беременности путем нарушения проходимости маточных труб.
Физиологические последствия. Есть сообщения о случаях менометроррагий после всех типов стерилизующих операций на маточных тру-
1Пациентка лежит на спине. Брюшную полость вскрывают в продольном или поперечном направлении. Фаллопиеву трубу захватывают и приподнимают.
2Сдвоенный участок (колено) маточной трубы перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0.
бах, хотя их частота различна в разных сообщениях. Точная причина кровотечений до сих пор не установлена. Существует предположение, что лигирование маточных труб уменьшает или нарушает кровоснабжение яичников, но оно нуждается в дальнейшем подтверждении.
Предупреждение. Для лигирования колена маточной трубы лучше использовать синтетическую рассасывающуюся нить 0. Вероятность ре-канализации выше, когда концы труб постоянно соединены между собой, чем когда они расходятся в стороны после рассасывания лигатуры.
ЗЭтот участок иссекают ножницами. Брюшную полость послойно ушивают.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПО МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКЕ IRVING
Данная операция была предложена для предупреждения редких, но постоянно возникающих случаев наступления беременности после операций по Ротегоу. Она является одной из наиболее надежных стерилизующих операций, хотя здесь и не приводятся подтверждающие результаты рандомизированных перспективных исследований.
Смысл операции состоит в погружении проксимальных концов пересеченных труб в толщу миометрия, чтобы предотвратить возможность беременности.
1Брюшную полость вскрывают поперечным или нижним срединным разрезом. Маточную трубу захватывают и приподнимают. В мезосальпинксе делают отверстие тонким гемос-татическим зажимом.
2Через отверстие пропускают две синтетические рассасывающиеся лигатуры 0.
3Лигатуры завязывают, дотированный участок трубы иссекают. Концы проксимальной лигатуры заправляют в хирургические иглы.
4В задней стенке матки, вблизи угла, тонким гемостатическим зажимом делают отверстие глубиной 6 мм.
Физиологические последствия. Они те же, что
и после других операций, связанных с нарушением проходимости и лигированием маточных труб. Дополнительной особенностью является погружение концов труб в миометрий. Это делает чрезвычайно маловероятной реканализа-цию и формирование свища.
Предупреждение. Достаточное для погружения конца трубы углубление в миометрий делают с помощью тонкого гемостатического зажима.
5Обе иглы последовательно проводят через дно этого отверстия. Когда шов завязывают, проксимальный конец трубы втягивается в отверстие.
6Операция завершена, оба проксимальных конца труб погружены в миометрий. Дис-тальные концы труб лигированы и оставлены свободными.
Брюшную полость послойно ушивают.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ МИНИ-ЛАПАРОТОМИИ
Мини-лапаротомия является наилучшей операцией для худощавых пациенток, не имеющих в малом тазу никакой патологии и спаек. Операция трудно выполнима у пациенток с ожирением и у перенесших воспаление маточных труб. Преимуществом операции является ее меньшая стоимость, так как используется менее дорогой инструментарий, чем при лапароскопической операции. Однако, если пациенткам предоставляют право выбора, они обычно выбирают вторую операцию, поскольку после нее происходит более быстрое, менее болезненное выздоровление и они скорее могут вернуться к нормальному образу жизни.
1Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Производят тщательное исследование органов малого таза для исключения возможной патологии придатков матки. Влагалище обрабатывают для операции. Шейку матки захватывают щипцами, и через цервикальный канал в полость матки вводят канюлю. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом длиной 4 см выше лона.
2Края раны разводят маленьким ранорас-ширителем. Манипулируя инструментами со стороны влагалища, хирург подводит угол матки к разрезу.
3 Через разрез захватывают маточную
Цель операции — устранить проходимость маточных труб.
Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы становятся непроходимыми.
Предупреждение. Перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь, чтобы уменьшить вероятность его травмы. Если разрез длиной 4 см (ширина 2 пальцев) является недостаточным, значит, пациентка является слишком полной для данной операции и ей следует выполнить обычную лапаротомию под общим обезболиванием.
4Трубу извлекают наружу, и на образовавшееся колено накладывают лигатуру синтетической рассасывающейся нитью 0. Литерованный участок трубы иссекают. Аналогичные действия производят и с противоположной стороны матки.
5Разрез брюшной стенки послойно ушивают. На кожу можно наложить обычный или подкожный шов.
УДАЛЕНИЕ ФАЛЛОПИЕВОЙ ТРУБЫ (САЛЬПИНГЭКТОМИЯ)
Наиболее частым показанием к сальпингэкто-мии является трубная беременность. Иногда это может быть односторонний гидросальпинкс вследствие ранее перенесенного воспаления.
Смысл операции заключается в удалении маточной трубы с сохранением матки и яичника.
1 Лапаротомию производят поперечным или срединным разрезом. Находят пораженную трубу и освобождают ее от перитубарных спаек. Один зажим накладывают на трубу возле самого угла матки, а с помощью второго зажима трубу приподнимают в удобное для дальнейших манипуляций положение. Прямым тонким зажимом в мезосальпинксе делают несколько отверстий, через которые накладывают узкие гемостатические зажимы. После этого трубу отсекают (по пунктирной линии).
2Захваченные зажимами участки мезосаль-пинкса лигируют синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Начинают перито-низацию, погружая дотированный у угла матки участок трубы узловым матрацным швом, который накладывают на широкую связку и заднюю поверхность угла матки.
Физиологические последствия. Маточная труба удалена.
Предупреждение. Истмический отдел трубы и мезосальпинкс являются чрезвычайно обильно кровоснабжаемыми зонами. Поэтому особенно важен надежный гемостаз.
3Мезосальпинкс перитонизируют непрерывным обвивнымшвом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
4Операция завершена. Брюшную полость ушивают обычным способом.
УДАЛЕНИЕ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ И ЯИЧНИКА (САЛЬПИНГООФОРЭКТОМИЯ)
Данная операция необходима, когда патологический процесс в такой степени захватывает маточную трубу и яичник, что сохранение яичника становится нежелательным или технически невыполнимым. Такие ситуации возможны как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях. Операцию можно выполнять, только если польза от сохранения матки и противоположных придатков превосходит риск основного заболевания.
Цель операции — удаление маточной трубы и яичника.
Физиологические последствия. Они невелики, хотя удаление яичника может снизить общую продукцию гормонов.
1Лапаротомию выполняют продольным или поперечным разрезом. Круглую связку на стороне поражения лигируют и пересекают. Вскрывают задний листок широкой связки. Через отверстие в заднем листке виден передний листок связки, вскрывать который чаще всего нет необходимости.
2Воронко-тазовую связку выделяют с помощью пальца. Важно определить на этой стороне положение мочеточника. Выделенную связку захватывают тремя зажимами и рассекают между первым и вторым.
3Проксимальную культю связки сначала просто перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошивают и перевязывают второй такой же нитью.
Предупреждение. Если воронко-тазовая связка захватывается близко к стенке таза, то при этом надо хорошо представлять положение мочеточника. Воронко-тазовая связка должна бытьлигирована дважды, поскольку сосудистое сплетение внутри связки стремится к сокращению, что создает опасность возникновения гематом, распространяющихся по ходу мочеточника. Не всегда нужно пересекать круглую связку и таким образом вскрывать широкую связку матки, хотя это и обеспечивает наиболее анато-мичный способ одновременного иссечения трубы и яичника.
4Делают отверстие в мезосальпинксе рядом с углом матки. На трубу и собственную связку яичника накладывают зажим. Мезосальпинкс лигируют, как было описано в предыдущей операции. Затем иссекают придатки (по пунктирной линии).
5и 6 Дистальную культю круглой связки фиксируют к углу мат- ки матрацным швом синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальную культю круглой связки погружают под широкую связку. Отверстие в широкой связке и мезосальпинкс перитонизируют непрерывнымобвивным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Шов начинают от угла матки и заканчивают у культи воронко-тазовой связки. Брюшную полость послойно ушивают.
Эта операция — одна из многих реконструктивных операций для лечения бесплодия. Термин «фимбриопластика» предпочтительнее термина «сальпингостомия», который означает просто «открытие маточной трубы» и не отражает важного значения именно фимбрий. Пластическая операция позволяет сохранить и освободить множественные тонкие фимбрий, которые очень важны для зачатия. Операцию можно выполнять только после полного специального обследования обоих партнеров.
Цель операции — открыть закрытый фим-бриальный конец трубы и сохранить доста-
1До пластической операции необходимо выполнить диагностическую лапароскопию. Для диагностической лапароскопии пациентка располагается на спине в литотомической позиции и одновременно в положенииTrendelenburgпод углом 15°. При этом бедрасогнуты под углом 45°, колени под углом 90°, а ягодицы на 10 см выступают за край стола.
2Производят тщательное бимануальное исследование.
3Инструменты для лапароскопии вводят согласно рекомендациям на стр. 263. Тщательно осматривают малый таз. Если обнаруживаются большие гидросальпинксы или иные выраженные патологические изменения фаллопиевых труб с обеих сторон, то разумнее отказаться от проведения пластической операции. В идеальном случае пациентка должна иметь нормальную трубу, за исключением фимбрий, которые спаяны между собой, из-за чего фимбриальный отдел имеет утолщенную, булавовидную форму. Через матку вводят индигокармин, который немного растягивает утолщенный участок трубы, — за этим наблюдают через лапароскоп. Затем лапароскопические инструменты удаляют; на разрез возле пупка накладывают шов.
точные способности фимбрий к захвату и транспортировке яйцеклетки.
Физиологические последствия. Фаллопиевы трубы открыты и фимбрий освобождены.
Предупреждение. Для успешности этой операции особенно важен тщательный гемостаз. При разъединении мезосальпинкса и яичника надо стараться не нарушить кровоснабжение трубы. Для остановки кровотечения следует использовать ирригацию, аспирацию и точечную электрокоагуляцию, а не промакивание, захват зажимами и лигирование.
4Для выполнения фимбриопластики пациентку можно расположить в двух положениях. Одно из них показано на рисунке. Это положение для камнесечения на спине, когда ноги опущены на акушерские подставки, причем бедра разогнуты на 10°, а колени согнуты под прямым углом. Бедра еще и разведены на 15°, открывая область вульвы и промежности. Данное положение предпочтительнее в тех случаях, когда хирург хочет наложить инструменты на шейку и ввести канюлю в полость матки. Это даст ему возможность вводить в матку раствор индигокармина. С помощью тех же инструментов матку можно перевести в наиболее удобное для операции положение. При этом не нужны швы-держалки на дне матки или тампонада дугласова пространства марлевыми салфетками.
5Брюшную полость лучше вскрывать разрезом поPfannenstiel. При наложении швов на брюшную стенку для лучшего косметического результата предварительно красителем наносят метки на кожу.
6Брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю. Между фаллопиевой трубой, яичником и круглой связкой обнаружены спайки. Мочевой пузырь справа, дно матки посредине. На нижний маточный сегментнакладывают специальный зажим, закрывающий выход из полости матки. Через дно в полость матки иглой 21 калибра вводят 10 мл индиго-кармина. Краситель распространяется по трубам и слегка растягивает закрытые концы труб, которые подлежат фимбриопластике.
7Дугласово пространство тампонируют влажными салфетками, которые приподнимают матку, трубы и яичники ближе к разрезу. Спайки пережигают тонким иглообразным электрокаутером. При этом важны хорошее освещение и обзор зоны манипуляции. Чтобы обнаружить и безопасно выделить спайки, следует пользоваться приемами натяжения и противонатяжения тазовых структур.
8После полного устранения спаек становится хорошо видимым расширенный конец фаллопиевой трубы. Его следует вскрыть в области нижнего полюса с помощью электрокаутера. Яркое освещение и хорошийобзор помогают хирургу выполнить эту тонкую операцию.
9Серозную оболочку, покрывающую расширенный конец трубы, приподнимают намикрозажиме. Прежде чем вскрывать утолщение трубы, следует выполнить точечную электрокоагуляцию мелких кровеносных сосудов. Когда рубцовые ткани на расширенном конце трубы оказываются рассеченными, появляется вытекающий из трубы индигокармин.
1 С помощью микрозажимов и микро- ножниц приподнимают и рассекают плотную соединительнотканную оболочку, покрывающую фимбрии. При этом важно проследить ход тонких кровеносных сосудов, проходящих в толще соединительной ткани поверх фимбрий. Рассекать плотную серозную оболочку надо продольно, так как при этом пересекается минимальное количество сосудов. Гемостаз обеспечивают микрокоагуляцией.
11 Рубцовая серозная оболочка на утолщенном конце трубы вскрыта. При ее разворачивании фимбрии пролаби-руют наружу.
12 Для разъединения фимбрий и обна- ружения просвета в ампулярном от- деле трубы производят орошение теплым физиологическим раствором.
13 Рассеченные участки плотной сероз- ной оболочки отводят назад и фик- сируют швами к серозному покрову маточной трубы проленовой нитью 7/0 на микроигле. Фимбрии при этом освобождаются, и труба раскрывается.
14 Для проверки проходимости фалло- пиевых труб нижний маточный сег- мент пережимают большим и указательным пальцами или атравматическим зажимом, и иглой 21 калибра через дно матки в ее полость вводят 10 мл индигокармина. Краситель должен заполнить фаллопиевы трубы и вытечь через фимбрии.
15 В течение двух последующих недель через день следует проводить гидро- тубации изотоническим раствором, содержащим антибиотик широкого спектра действия и кортикостероид. Раствор вводят через цервикальный канал по канюле.
ПЛАСТИКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ПУТЕМ МИКРОРЕЗЕКЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА
Данную операцию выполняют в случаях, когда имеется нарушение проходимости трубы, обнаруженное при гистеросальпингографии и подтвержденное при лапароскопии. В последниегоды стали применять микрохирургическую технику с использованием очень тонкого шовного материала и визуализацией операционного поля через лупу или операционный микроскоп. Микрохирургия и тщательный гемостаз позволяют значительно уменьшить вероятность формирования послеоперационных рубцов и перитубар-ных спаек. Сводятся к минимуму случаи рубцевания и стенозирования участков анастомозов. Все это обеспечивает фаллопиевой трубе большую подвижность и, соответственно, луч-
1Показан операционный микроскоп для двух хирургов, направленный в рану, на содержимое малого таза. Микрохирургический способ операции требует увеличения операционного поля. Могут также использоваться увеличительные очки или лупы.
2После вскрытия брюшной полости все пе-ритубарные спайки полностью иссекают (а не пересекают) иглообразным электро-каутером или тонкими микроножницами. Дуг-ласово пространство тампонируют влажными марлевыми салфетками, за счет чего матка поднимается в удобное для операции положение.
3Измененный участок трубы пересекают у проксимального конца. Со стороны фимб-риального конца вводят тонкий проводник, который затем пропускают через открытую трубу. Через просвет проводника будет пропущена проленовая или нейлоновая нить 2/0.
шие возможности для захвата и транспортировки яйцеклетки навстречу сперматозоидам, поднимающимся со стороны полости матки.
Физиологические последствия. Восстанавливается нормальная функция фаллопиевой трубы.
Предупреждение. Крайне важен тщательный гемостаз. Для того чтобы удостовериться в проходимости проксимального отрезка маточной трубы, следует в полость матки через тонкую иглу со стороны дна ввести индигокармин; при этом нижний маточный сегмент должен быть пережат. Зонд, с помощью которого формируется анастомоз, удаляют сразу же после окончания операции.
4Проленовая нить 2/0 пропущена через ди-стальный сегмент фаллопиевой трубы.
5Проксимальный отрезок трубы приподнят и пересечен микроножницами.
6Нижний маточный сегмент пережат ат-равматичным зажимом, и через дно матки в ее полость по игле 21 калибра введен индигокармин. Выделение красителя из проксимальной культи трубы указывает на проходимость этого участка.
7Проленовую нить пропускают через проксимальную культю фаллопиевой трубы в полость матки, где она может свернуться.
8Аналогичную процедуру выполняют и с противоположной стороны.
ПЛАСТИКА МАТОЧНОЙ ТРУБЫ ПУТЕМ МИКРОРЕЗЕКЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗА
9Брыжейки труб соединяют микрохирургическим способом узловыми швами дексо-новой нитью 8/0.
1 После ушивания мезосальпинксов викриловой нитью 8/0 на трубы на- кладывают первый слой из четырех швов. Швы располагаются взаимно перпендикулярно и должны захватывать только подсли-зистый слой (но не саму слизистую оболочку).
11 Для полного соединения трубы достаточно 4-5 швов.
12 Второй слой накладывают на наруж- ный слой мышечной оболочки и се розный покров швов дексоновой нитью 8/0. После полного наложения всех швов анастомоз является окончательно сформированным, и индигокармин, введенный через дно в полость матки, должен вытекать через фимб-риальный конец. Ту же процедуру производят и с противоположной стороны.
13 После окончания операции на сагит- тальном разрезе таза видно, что по- лость малого таза заполнена раствором низкомолекулярного декстрана. Этот искусственно созданный асцит удерживает разные тканевые поверхности разъединенными до заживления всех раневых участков, что предотвращает образование спаек.
Эту операцию чаще всего выполняют для лечения синдрома поликистозных яичников (Штей-на-Левенталя). Предварительно необходимо провести всестороннее гинекологическое и эндокринологическое обследование, применить различные методы консервативного лечения с применением антагонистов-эстрогенов. Краевая резекция яичников для индукции овуляции и регуляции менструального цикла может считаться операцией выбора только при неудаче медикаментозной терапии.
Физиологические последствия. Точная причина появления овуляций после краевого иссечения яичников до сих пор не ясна. Воз-
1 Пациентку укладывают на спину. Мочевой пузырь опорожняют катетером, и брюш- ную полость вскрывают поперечным или продольным разрезом. Матку смещают вверх и к лону. Становятся видны поликистозные яичники, которые имеют большие размеры и гладкую перламутровую капсулу.
2На подвешивающую связку яичника накладывают удерживающий атравматичес-кий зажим. Еще один зажим можно наложить на нижний полюс яичника, чтобы зафиксировать его для удобной и полноценной краевой резекции. Скальпелем яичник рассекают вглубь до самых ворот. Иногда в области ворот обнаруживаются маленькие дермоидные кисты. Важно иссечь часть тканей из области ворот, чтобы исследовать их на возможное наличие микроопухолей, которые могут стать причиной многих признаков и симптомов, схожих с синдромом Штейна-Левенталя.
З и 4 После иссечения достаточного количества яичниковой ткани яичник ушивают в два слоя. Сначала накладывают непрерывный боковой матрацный шов (см. рисунок). С помощью такого шва края яичника соединяются по средней линии, не образуя мертвого пространства.
можны два объяснения: 1) удаление гиперп-лазированной наружной капсулы чисто механически устраняет препятствие для овуляций; 2) уменьшение массы яичников меняет соотношение между уровнем гипофизарного го-надотропина и массой яичниковой ткани в сторону индукции овуляции.
Предупреждение. В методике операции есть два важных момента: 1) надежный гемостаз на месте взятия биопсии и 2) уменьшение возможности возникновения перитубарных спаек в послеоперационном периоде. Это обеспечивается предельной точностью и аккуратностью действий хирурга.
5Завершив наложение непрерывного шва той же тонкой синтетической рассасывающейся нитью можно ушить наружную капсулу яичника. Для этого используют непрерывный обвивной шов через наружную оболочку яичника. Надо следить, чтобы края раны при наложении шва вворачивались внутрь. Тем самым снижается возможность формирования послеоперационных спаек, которые могут стать причиной последующего бесплодия. По той же причине крайне важен надежный гемостаз.
В послеоперационном периоде пациентку ведут как обычно. Профилактическое применение антибиотиков не является обязательным.
Перекрут яичника возможен, если нормальный яичник связан с каким-либо дополнительным образованием, обычно кистой или кистомой. В эмбриональном отношении яичник является забрюшинным образованием, которое выдвигается в брюшную полость, увлекая за собой складку брюшины, но сохраняя связь с забрюшинным пространством посредством ножки — воронко-тазовой связки. Такое анатомическое строение делает возможным перекрут яичника. В большинстве случаев перекрут происходит по направлению к центру, т. е. правый яичник поворачивается по часовой стрелке, а левый — против часовой стрелки.
В прошлом все перекрученные яичники удалялись. Было общепринято захватывать зажимом воронко-тазовую связку до ее раскручивания. Это объяснялось прежде всего необходимостью предупреждения эмболии легочной артерии из вен воронко-тазовой связки, хотя очень мало фактов подтверждало данную точку зрения.
У молодых женщин репродуктивного возраста и у женщин, хотя и не намеренных
1 Правый яичник перекручен по часовой стрелке по направлению к средней линии.
2Если производится лапаротомия, то яичник раскручивают руками, а если лапароскопия — то с помощью инструментов. Осматривают кровоснабжающие яичник сосуды. Удаляют кисту (методика описана на стр.313). После удалении кисты, осматривая ее ложе с кровоточащими сосудами, можно хорошо видеть особенности кровоснабжения яичника.
ЗЕсли есть сомнения в полноценности кровоснабжения яичника, то в периферическую вену следует ввести флюоресцирующий краситель.
больше рожать, но продолжающих испытывать положительные воздействия нормально функционирующих яичников, сохранение перекрученного яичника является очень важной задачей. Перекрученный яичник можно аккуратно раскрутить без опасности легочной эмболии. Данную манипуляцию выполняют лапаротомически или лапароскопически. Яичник осторожно раскручивают и тщательно осматривают видимую сосудистую сеть на предмет сохранности.
Физиологические последствия. Наиболее очевидным отрицательным изменением является уменьшение кровоснабжения яичника. Если яичник сохраняется, он вновь становится функционирующим органом, вырабатывающим необходимые гормоны и обеспечивающим овуляцию у желающих забеременеть женщин.
Предупреждение. В целостности крово-снабжающих яичник сосудов следует удостовериться еще до завершения операции. Яичники с признаками гангрены необходимо удалять. В первую очередь удаляют кисту, вызвавшую перекрут.
4Через 5—10 минут в лучах ультрафиолетовой лампы нормально кровоснабжае-мый яичник предстанет полностью желтоватым. Участки с нарушенным кровоснабжением имеют темно-вишневый цвет. Этот способ позволяет хирургу судить о качестве питания яичниковой ткани и помогает принимать решение о сохранении или удалении яичника.
Данную операцию выполняют при доброкачественных образованиях яичников, когда само образование может быть удалено, а яичник желательно сохранить. Данная ситуация особенно реальна у женщин репродуктивного возраста. Хирурги, оперирующие на органах малого таза, не перестают удивляться функциональным возможностям маленьких участков здоровой ткани яичников. Поэтому, когда есть техническая возможность и уверенность в полной доброкачественности заболевания, следует стремиться к удалению только кисты, сохраняя при этом яичник. Такая тактика особенно необходима у женщин, планирующих в будущем беременности и деторождение.
1 Пациентку, у которой имеется образование придатков, располагают на операци- онном столе на спине в положении для камнесечения. До вскрытия брюшной полости под общим обезболиванием выполняют тщательное бимануальное обследование. Мочевойпузырь должен быть опорожнен. Хирург не должен удивляться, что у пациентки, оперируемой по поводу кисты яичника, могут быть проблемы с недержанием мочи.
Переднюю брюшную стенку, промежность и влагалище обрабатывают для хирургической операции. Хотя необходимость в удалении матки возникает редко, но неожиданно обнаруженные злокачественные изменения могут потребовать расширения объема операции. Поэтому лучше предварительно подготовить влагалище, обработав его асептическим раствором.
2Положение пациентки можно изменять на положение на спине или модифицированное положение для камнесечения. Как правило, у пациенток менопаузального возраста и старше брюшную полость необходимо вскрывать нижним продольным разрезом. В случае обнаружения у них злокачественных изменений (а такая вероятность достаточно высока) требуется изменение хирургической тактики, и это обстоятельство отвергает косметические преимущества поперечного разреза. Через поперечный разрез чрезвычайно трудно провести ревизию брюшной полости, как того требует злокачественная патология яичника. Для
Смысл операции состоит в удалении яичникового образования с сохранением самого яичника.
Физиологические последствия. Удалена киста яичника.
Предупреждение. Рассекать капсулу яичника надо осторожно, чтобы не нарушить целостность кисты. Для предупреждения яичниковой гематомы необходим надежный гемостаз. Это достигается наложением непрерывного матрацного шва (см. пункты 10—12).
молодых пациенток, с низкой вероятностью обнаружения злокачественных изменений, поперечный разрез вполне пригоден. Но если возникнет необходимость, поперечный разрез следует ушить и сделать продольный.
3Выполнен нижний продольный разрез.
4Брюшная полость вскрыта. Проводят тщательную ревизию ее органов. Из обнаруженных сомнительных тканей верхних отделов живота и парааортальных лимфоузловнадо брать участки биопсии и посылать на срочное патоморфологическое исследование.
5С помощью шва-держалки или подъемника, наложенных на дно, матку смещают вперед. Здесь показаны двусторонние кисты. Левая, похоже, имеет папиллярную структуру. аправая захватывает значительное количество яичниковой ткани.
6Яичник фиксируют путем наложения на подвешивающую связку специального зажима-держалки. Капсулу яичника надсекают скальпелем у основания кисты.
7После рассечения скальпелем капсулы яичника хирург с помощью тонкого зажима и узких ножниц производит разъединение тканей между кистой и капсулой.
УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ЯИЧНИКА
источник