Диф диагноз кисты желтого тела

Дифференциальный диагноз внутри группы ретенционных кист яичников в основном проводится между кистой желтого тела и эндометриоидной кистой, что связано с различием в принципах лечения. Внутреннеее содержимое кист желтого тела, это мелкодисперсная взвесь и она может имитировать эндометриоидную кисту. В отличие от эндометриоидной, взвесь лютеиновой кисты имеет тенденцию к выпадению в осадок с разделением жидкой части и плотных частиц при длительном положении пациентки лежа на спине во время проведения ультразвукового исследования. Отсутствие удвоения контура стенки, наличие большого количества сосудов с низким сосудистым сопротивлением отличает кисту желтого тела от эндометриомы. Окончательно диагноз ставится при динамическом наблюдении, когда выявляется спонтанный регресс кисты желтого тела в отличие от эндометриоидной, основным методом лечения которой является хирургическое удаление.

Примерно у 11% больных киста желтого тела имеет анэхогенное внутреннее содержимое, что характерно и для фолликулярной кисты. В этих случаях дифференцировать эти функциональные кисты можно по толщине стенок, так как у фолликулярной она около 1 мм, в то время как у желтого тела — более 2 мм. Помощь оказывает цветовое картирование с выявление единичных цветовых локусов в фолликулярной кисте и гипер — васкуляризации — в кисте желтого тела. Получение ИР менее 0,5 также свидетельствует в пользу лютеиновой кисты. Необходимо заметить, что ошибка в определении той или иной функциональной кисты принципиально не меняет тактику ведения пациентки. Эхографические признаки, на которых основывается дифференциальная диагностика различных видов ретенционных кист, представлена в таблице.

Функциональные кисты следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

тубоовариальными образованиями воспалительной этиологии;
эктопической беременностью;
доброкачественными и злокачественными опухолями яичников;
параовариальной кистой;
серозоцеле.

Безболезненно-подвижные функциональные кисты, в отличие от придатковых образований воспалительной этиологии, расположенных фиксировано по заднее-боковым поверхностям матки.

Функциональные киств имеют несколько форм:

правильную;
округлоовальную форму;
четкий наружный контур.

Анэхогенное внутреннее содержимое фолликулярной кисты идентично гидросальпинксу, но, в отличие от него, имеет тонкую стенку без каких-либо пристеночных структур. Гетерогенное внутреннее содержимое кисты желтого тела может имитировать как пиосальпинкс, так и тубоовариальный абсцесс, но расположение, форма, подвижность и безболезненность образования говорят в пользу ретенционной кисты. Следует также учитывать данные цветового картирования и допплерографии, которые позволяют выявить васкуляризацию только в стенках и отсутствие ее во внутреннем содержимом, а также низкорезистен тный тип кровотока, что нетипично для воспалительного процесса. Правильной постановке диагноза помогает отсутствие свободной жидкости в полости малого таза, а также признаков эндометрита и эндоцервицита.

Прогрессирующая трубная беременность с визуализируемым эмбрионом не вызывает затруднений при проведении ультразвукового исследования. Если срок беременности мал и в плодном яйце эмбрион не определяется, то это также не приходиться дифференцировать с функциональными кистами в связи с тем, что размер фолликулярной и кисты желтого тела должен превышать 30 мм. Особенностью течения трубной или яичниковой беременности является их раннее прерывание с кровотечением различной степени выраженности, что, в свою очередь, приводит к формированию объемного образования в области придатков, которое может имитировать апоплексию или перекрут функциональной кисты. Роль эхографии в этих случаях сводится к поиску других косвенных признаков беременности. Необходимо качественное или количественное определение хорионического гонадотропина, а окончательный диагноз ставиться во время оперативного лечения и последующего гистологического исследования.

Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать с параовариальной кистой и серозоцеле. Основным отличительным признаком является визуализация интактного яичника, что характерно для перечисленных заболеваний. Фолликулярная киста спонтанно регрессирует, и это позволяет дифференцировать ее с неисчезающей параовариальной кистой, а также имеет правильную форму в отличие от серозоцеле.

Определение и виды кистом

Среди эпителиальных доброкачественных опухолей женских половых органов часто встречаются кистомы яичников.

Термином «кистома» определяют истинную доброкачественную опухоль яичника. Различают две формы кистом из эпителиальных элементов: псевдомупинозные и серозные (с мерцательным эпителием). Первую форму кистом называют также железистой — cystadenoma proliferum glandulare или blastoma epitheliae pseudomucosum. Вторую форму кистом (серозных) называют также сосочковой — cystadenoma papillare или цилиоэпителиальной — blastoma cilioepitheliae.

Серозные кистомы (цилиоэпителиальные кистомы) (рис. 1)

Слева: двусторонняя серозная кистома яичника; справа – серозная кистома (сосочковый слой)

Отличительной особенностью серозной кистомы является выстилающий эпителий. По строению эпителий серозных кистом напоминает трубный или поверхностный эпителий яичника. Почти всегда удается обнаружить клетки мерцательного эпителия. Кистомы чаще бывают односторонними и однокамерными. Величина их различна: от нескольких сантиметров до 30 см и более в диаметре. Содержимое кистомы представляет собой серозную жидкость соломенного цвета.

Сецернирующая серозная кистома чаще обнаруживается в возрасте после 45 лет. Нередко отмечаются боли в нижних отделах живота и пояснице. Гормональной активностью опухоль не обладает, менструальный цикл часто не нарушен. При относительно больших размерах опухоли возникают дизурические явления, иногда асцит.

При обнаружении на внутренней или наружной поверхности серозной кистомы сосочковых разрастаний эти опухоли относят к папиллярным кистомам. Сосочковые образования могут заполнить всю полость кистомы, прорастать ее стенку с обсеменением брюшины, что создает картину прогрессирующего рака яичника.

Кистомы часто бывают двусторонними и сопровождаются асцитом. По классификации ВОЗ, папиллярные кистомы относят к пограничным между доброкачественными и злокачественными опухолями яичника. При микроскопическом исследовании обращают внимание на выраженные признаки пролиферации эпителия, что проявляется его многофазностью. Сосочковые кистомы относятся к предраковым заболеваниям яичника. Злокачественные превращения пролиферирующих серозных кистом наблюдаются в 40-50% случаев.

Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные кистомы) (Рис. 2).

Слева – многокамерная псевдомуцинозная кистома; справа – ее микроскопическое строение

Муцинозная кистома — эпителиальная доброкачественная опухоль яичника. Опухоль отличается характером выстилающего эпителия, который напоминает эпителий шеечного канала — высокий цилиндрический.

Этот вид кистомы встречается во все возрастные периоды жизни женщины, но преимущественно в 50 лет.

Чаще всего это многокамерное образование круглой или овальной формы, с узловатой поверхностью вследствие отпочковывания дочерних кистозных полостей, эластической консистенции, обычно одностороннее. Рост опухоли происходит по эвертирующему типу (центрифугально). Растет кистома быстро и может достигать гигантских размеров. В полостях опухоли имеется густое слизеобразное содержимое (псевдомуцин), составной частью которого являются гликопротеиды. Больные с псевдомуцинозной кистомой, когда она достигает значительных размеров, обычно ощущают тяжесть внизу живота. При бимануальном исследовании в области придатков матки находят образование овальной формы, эластической консистенции, значительных размеров. Асцит возникает редко.

Пролиферирующая псевдомуцинозная кистома может рассматриваться как предраковый процесс. Опухоль многокамерная, наружная поверхность ее гладкая, на внутренней имеются сосочковые разрастания. Клиническое течение заболевания мало чем отличается от проявлений обычных псевдомуцинозных кистом. Злокачественное превращение псевдомуцинозных кистом наблюдается у каждой третьей больной.

Проявления заболевания зависят от степени гиперэстрогении и возраста женщины. Обычно отмечаются боли внизу живота, увеличение его объема.

У девочек при этих опухолях нередко наблюдается преждевременное половое созревание, возникают маточные кровотечения, рано появляются вторичные половые признаки: оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Наружные половые органы соответствуют по своему развитию более старшему возрасту.

У молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями.

При возникновении гранулезоклеточной опухоли в постменопаузе возникают маточные кровотечения.

При гинекологическом исследовании обращает на себя внимание отсутствие атрофических изменений наружных половых органов, матка слегка увеличена, в области придатков определяется одностороннее, тугоэластическое подвижное образование.

Наиболее часто наблюдаются следующие осложнения: 1) перекручивание ножки опухоли; 2) сращение опухоли с соседними органами и инфицирование ее; 3) прорыв опухоли в соседние органы, разрыв ее стенки; 4) злокачественное превращение (малигнизация) опухоли.

Перекручивание ножки кистомы(рис. 3)

Возникает довольно часто, особенно при наличии благоприятствущих условий: большая подвижность опухоли, небольшие ее размеры, значительное растяжение передней брюшной стенки (отвислый живот), беременность, послеродовой период. Наиболее часто перекручивание ножки кистомы происходит у девочек и девушек.

Моменты, непосредственно обусловливающие перекручивание ножки кистомы, точно не известны. Возможно, что ее перекручивание возникает при внезапном выскальзывании опухоли из малого таза в большой, при поднятии значительной тяжести, при резком повороте туловища больной (прыжок, физкультурное упражнение, окончание родового акта). Если перекручивание ножки опухоли происходит постепенно и кровоснабжение ее не нарушается, не возникает никаких болезненных симптомов и перекручивание ножки опухоли диагностируется только во время операции.

При внезапном перекручивании ножки опухоли на 180° и больше прежде всего нарушается проходимость вен; просвет артерий сохраняется; ток крови в тонкостенных венах резко нарушается или совсем прекращается; возникает венозная гиперемия. При дальнейшем перекручивании ножки опухоли резко нарушается ее кровоснабжение и питание. Такое перекручивание сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой, вздутием кишечника, учащением пульса. При резких болевых ощущениях и значительном кровоизлиянии в полость опухоли отмечается картина шока с падением артериального давления и явлениями обескровливания. Температура тела вначале не изменяется; в последующие дни она становится субфебрильной (всасывание крови, некротических масс), иногда повышается до 38-39°С. Через несколько часов (реже через сутки) после начала приступа острые болевые ощущения ослабевают, но не исчезают. При исследовании определяется напряжение брюшных стенок над опухолью, ограничение ее подвижности, увеличение размеров опухоли, болезненность мри попытке сместить ее. Повышение температуры и особенно наличие гектической температуры, резкое учащение пульса, изменения со стороны крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы белой крови влево) указывают на инфицирование опухоли.

Сращение с соседними органами и инфицирование опухоли.

Возникновению сращений благоприятствуют перекручивание ножки опухоли и связанные с этим нарушение питания, кровоизлияние в стенку опухоли, слущивание эпителия.

Перекручивание ножки опухоли и образование сращений способствуют развитию редкого в настоящее время осложнения — инфицирования опухоли.

Прорыв содержимого опухоли в свободную брюшную полость или вскрытие опухоли в соседние органы (мочевой пузырь, кишечник, влагалище).

Возникают при отсутствии своевременной диагностики и лечения нагноившейся кистомы яичника. Подобное осложнение встречается в настоящее время крайне редко.

Разрыв опухоли — очень редкое осложнение у больных детородного и старческого возраста, однако у детей подобное осложнение встречается нередко. Причины его различны: чаще всего травма, падение, реже неосторожное исследование. Самопроизвольный разрыв кистомы может воз никнуть при нагноении, опухоли, наличии тонкостенной опухоли и очень быстром росте ее, чрезмерном накоплении жидкого содержимого опухоли.

При разрыве стенки опухоли обычно возникают острые боли в животе и клинические симптомы шока; реже наблюдаются симптомы острого внутреннего кровотечения вследствие разрыва сосудов, питающих опухоль; размеры опухоли внезапно уменьшаются или она совсем не определяется. Гораздо реже разрыв неинфицированной кистомы не сопровождается столь яркими симптомами и обнаруживается только при операции.

Разрыв стенки кистомы создает опасность дальнейших осложнений, а именно: а) имплантации элементов опухоли (при серозной кистоме); б) метастазирования (при злокачественной опухоли); в) образование (развитие) псевдомиксомы брюшины.

Злокачественное превращение (малигнизация) опухоли- очень опасное осложнение кистомы. Наиболее часто малигнизируются цилиоэпителиальные кистомы, реже — псевдому-пинозные. Злокачественное превращение, кистомы яичника у девочек наблюдается крайне редко.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика кистом основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и обнаружении опухоли яичника.

Своевременная диагностика опухоли яичника чрезвычайно важна, так как от правильно и своевременно поставленного диагноза зависит решение вопроса о необходимости оперативного удаления опухоли.

Небольшая кистома яичника представляет собой опухоль, обычно расположенную в крестцовой впадине кзади и сбоку от матки. Форма опухоли овоидная или округлая, консистенция эластическая (в отличие от дермоида, который имеет плотную консистенцию), поверхность гладкая, иногда бугристая (многокамерная кистома). При смещении опухоли нередко удается определить ножку ее и отделить опухоль от матки. В ряде случаев нельзя ограничиться лишь методами влагалищного и прямокишечного исследования, но надо использовать и общепринятые методы диагностики опухолей органов брюшной полости (осмотр, пальпация, перкуссия), а в ряде случаев и методы рентгенологического (газовая рентге-нопельвиография, биконтрастная рентгенопельвиография и эндоскопия), и урологического (цистоскопия, катетеризация мочеточников, пиелография) исследования.

Если опухоль определяется в малом тазу, то при недостаточно четком отграничении ее от матки необходимо исключить возможность маточной и внематочной беременности или миомы матки. Кроме того, нужно дифференцировать кистому яичника от воспалительных процессов труб, яичников, брюшины, клетчатки, туберкулеза и дистопии органов (почки, селезенка).

Чтобы исключить беременность (нормальную и патологическую — в ретрофлектированной матке, внематочную), надо прежде всего учесть данные анамнеза, отсутствие менструаций, наличие ощущений, свойственных беременности, болей, кровянистых выделений из матки (при патологической беременности) и проверить наличие изменений, свойственных беременности (секреция молочных желез, пигментация околососковых кружков, лица, срединной линии тела, цианоз слизистой оболочки влагалища, шейки матки, увеличение и изменение консистенции матки). В сомнительных случаях целесообразно произвести биологическую реакцию Ашгейма-Цондека и повторно осмотреть больную через 10-12 дней.

После исключения маточной беременности необходимо принять во внимание возможность внематочной (чаще всего трубной) беременности, прогрессирующей или прервавшейся. При дифференциальной диагностике нужно учитывать данные анамнеза (нарушение менструаций, болевые ощущения, явления анемизации) и объективного исследования — неправильную форму и нечеткие границы увеличенной маточной трубы, тестоватую консистенцию и малую ее подвижность.

Необходимо далее провести дифференциальное распознавание между кистомой яичника и миомой матки. Миомы матки часто множественны, плотной консистенции, хорошо определяется переход шейки матки в тело, узлы различной величины и формы. Некоторое значение имеет также проба с пулевыми щипцами, наложенными на влагалищную часть шейки матки, и зондирование ее. При наличии изолированного субсерозного узла на ножке дифференциальная диагностика может представлять известные трудности. Правильный диагноз облегчается, если у больной отмечается гиперполименорея, опухоль плотной консистенции, с бугристой поверхностью. Кистома яичника обычно имеет тугоэластическую (реже плотную — дермоидная киста) консистенцию. Поверхность опухоли гладкая, иногда слегка неровная (многокамерная кистома); нарушений менструального цикла, как правило, не наблюдается.

Дифференциальная диагностика в затруднительных случаях облегчается применением лапароскопии, гинекографии, ультразвука.

После исключения беременности или миомы матки следует дифференцировать кистому яичника от воспалительного процесса в маточных трубах. Из данных анамнеза важны при воспалительных процессах указания на связь заболевания с началом половой жизни, абортом, родами. Нередко больные указывают на повторные обострения, бесплодие (вторичное или первичное). В острой стадии воспалительного процесса с образованием экссудата в клетчатке малого таза или в маточно-прямокишечном углублении брюшины общее состояние нарушено, температура повышена, пульс учащен, определяется лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При наличии экссудата в маточно-прямокишечном углублении обнаруживается выпячивание заднего свода влагалища. При боковом или заднем параметрите (исследование через прямую кишку) инфильтрат сливается со стенками таза, имеет языкообразную форму. В хронической стадии воспалительного процесса при организации экссудата консистенция его плотная, поверхность часто неровная, подвижность отсутствует или резко ограничена. Яичник при воспалительном процессе лишь незначительно увеличен, болезнен, обычно окружен сращениями. Воспаление яичников большей частью является двусторонним.

При диагнозе кистомы яичника желательно также определить, является ли она псевдомуцинозной или цилиоэпителиальной, однако дифференциальная диагностика этих опухолей нередко бывает затруднительной. При наличии двусторонних бугристых опухолей яичников и асцита всегда следует подумать о диагнозе рака яичников.

Клиническая симптоматология различных осложнений кистом (перекручивание ножки опухоли, инфицирование, прорыв стенки) описана выше. Наличие соответствующих симптомов позволяет распознавать эти осложнения.

Дифференциация внутрисвязочно расположенной кистомы яичника от паровариальной кисты нередко бывает затруднительна. Правильная диагностика облегчается, если удается определить неизмененный яичник отдельно от кисты.

Диагноз ожирения брюшной стенки устанавливается на основании общего ожирения и тщательной пальпации.

Опухоли органов брюшной полости, обладающие подвижностью, могут исходить из матки, яичника, сальника, брыжейки, кишечника. При постановке диагноза нужно учитывать указание больной на место (эпигастральная, мезогастральная или гипогастральная область), где впервые была обнаружена опухоль, и направление ее дальнейшего роста. Важно обращать внимание на то, в каком направлении легче (или труднее) сместить опухоль. Так, опухоль яичника с недлинной ножкой ограниченно смещается кверху и затем возвращается в исходное положение; опухоль почки, наоборот, трудно смещается книзу и легко перемещается в подреберную область. Подробнее эти вопросы разбираются в руководствах по хирургии.

При очень больших опухолях, выполняющих всю брюшную полость, точное распознавание, откуда исходит опухоль, нередко представляет большие трудности. Пункция опухоли с целью уточнения диагноза не рекомендуется ввиду опасности диссеминирования элементов опухоли, ранения кишечника, угрозы инфекции. Как крайняя мера при невозможности точного определения характера опухоли показано диагностическое чревосечение. Диагностика облегчается применением лапароскопии, гинекографии, ультразвука. В хронической стадии воспалительного процесса при организации экссудата консистенция его плотная.

При распознавании больших кистом яичника, верхняя граница которых находится выше плоскости входа в малый таз, необходимо прежде всего исключить: 1) беременность; 2) асцит; 3) значительное ожирение передней брюшной стенки, а также опухоли других органов брюшной полости (кишечника, сальника) и забрюшинных органов.

Чтобы исключить беременность, требуются: тщательно собранный анамнез, осмотр (пигментация лица, сосков и срединной линии живота), пальпация (прощупывание головки, мелких частей плода) и аускультация (сердцебиение, движение плода). В затруднительных случаях производят реакцию Ашгейма-Цондека и рентгенографию (контуры скелета плода). Производят электрокардиографию плода и ультразвуковое исследование.

Асцит часто возникает вследствие декомпенсации сердечно-сосудистой системы, цирроза печени, болезни почек.

Эти заболевания должны быть исключены путем тщательного опроса и исследования.

Живот в случае асцита при положении больной на спине имеет лягушачью форму—растянут в стороны, тогда как при кистоме форма живота куполообразная. При перкуссии у больных с асцитом определяется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота; если на поверхность жидкости всплывает (при длинной брыжейке) кишечник, то мы определяем тимпанический звук в эпи-, а иногда в мезогастральной области; граница этого звука имеет книзу выпуклые очертания и переходит в область притупления (над жидкостью).

При перкуссии над опухолью яичника определяется только тупой звук, без зоны прояснения, а в окружности опухоли — тимпанит. При асците отчетливо определяется флюктуация и смещение зоны тупого тона в зависимости от перемены положения тела больной. При кистоме флюктуация жидкости выражена неясно; смещения границ звука при перемене положения больной (если опухоль неподвижна) не наблюдается.

У молодых женщин при наличии доброкачественного процесса допустимо удаление опухоли с дальнейшим активным наблюдением за больной. В пре- или постменопаузе показано удаление матки с придатками. При злокачественной гранулезоклеточной опухоли, как правило, производят полное удаление матки с придатками и резекцию сальника. Химиотерапию (тиофосфамид) предпочтительнее назначать в III и IV стадиях ракового процесса. Прогноз следует ставить весьма осторожно из-за сравнительно частого злокачественного превращения.

Существенными мероприятиями с целью раннего выявления доброкачественных опухолей яичников является санитарно-просветительская работа среди женщин и гинекологические осмотры всех женщин не реже 2 раз в год.

Что подразумевает термин «кистома»?

Какие основные формы кистом существуют?

Каковы характерные гистологические отличия основных форм кистом?

В какие возрастные периоды наиболее часто встречаются основные формы кистом?

Каковы клинические проявления кистомы в зависимости от возраста больной?

Что характерно для данных гинекологического обследования при кистоме?

Каковы наиболее частые осложнения кистомы?

Какие клинические проявления сопутствуют перекручиванию ножки кистомы?

Что характерно для сращения кистомы с соседними органами?

Какое осложнение может развиться при отсутствии своевременной диагностики и лечения нагноившейся кистомы яичника?

На чем основывается диагностика кистом?

С какими заболеваниями прежде всего проводится дифференциальная диагностика при кистоме яичника?

Что необходимо, чтобы исключить беременность при распознавании больших кистом?

Как различается форма живота при асците и большой кистоме?

В чем заключается лечение кистом в зависимости от возраста больной?

Все тесты имеют пять вариантов ответа, из которых правильным является один. Правильный вариант подчеркнут

1. Различают по строению следующие основные формы кистом яичника:

а. железистые и сосочковые;

б. псевдомупинозные и серозные;

в. односторонние и двусторонние;

г. эпителиальные и плоскоклеточные;

2. Папиллярные кистомы (разновидность серозных) относят к опухолям:

в. пограничным между доброкачественными и злокачественными;

г. возможны варианты а и б;

3. Муцинозная кистома чаще всего встречается в возрасте:

4. Клинические проявления кистомы зависят в наибольшей степени от:

а. степени гиперэстрогении;

б. гистологической формы опухоли;

д. верно все перечисленное.

5. Среди осложнений кистомы не встречается:

а. перекручивание ножки опухоли;

б. сращение опухоли с соседними органами и инфицирование ее;

в. прорыв опухоли в соседние органы, разрыв ее стенки;

г. развитие рефлекторной сердечной недостаточности;

6. К условиям, благоприятствующим развитию перекрута ножки кистомы не относятся:

а. большая подвижность опухоли;

б. небольшие размеры опухоли;

в. значительное растяжение передней брюшной стенки;

г. беременность, послеродовой период;

7. Разрыв стенки опухоли может клинически проявляться:

а. острыми болями в животе и симптомами шока;

б. симптомами острого внутреннего кровотечения;

в. внезапным уменьшением размеров опухоли;

г. отсутствием клинической симптоматики;

8. Разрыв стенки кистомы создает опасность дальнейших осложнений, кроме:

а. имплантации элементов опухоли;

б. метастазирования при злокачественной опухоли;

в. образования псевдомиксомы брюшины;

9. Заболевания включенные в алгоритм диф. диагностики при кистоме, кроме:

а. внематочная беременность;

в. нормальная беременность;

д. все перечисленные входят в алгоритм.

10. При распознавании больших кистом яичника, необходимо прежде всего исключить:

в. значительное ожирение передней брюшной стенки;

д. верно все перечисленное.

11. При лечении кистомы яичника у беременной целесообразно:

а. диспансерное наблюдение;

в. хирургическое лечение после срочных родов;

12. Адекватным объемом операции при кистоме яичника у женщины в постменопаузе лет является:

в. удаление матки с придатками;

г. удаление матки без придатков;

Задача №1. В гинекологический стационар бригадой СМП доставлена больная А. 54 лет с жалобами на боли внизу живота, возникшие остро с иррадиацией в ключицу, тенезмы, повышение температуры тела до 38.2˚С, плохое отхождение газов. Объективно: бледная, пульс 110/мин, А/Д 100/65 мм.рт.ст., язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, напряжен, глубокой пальпации не доступен. Влагалищное исследование так же затруднено ввиду резкой болезненности и напряженности передней брюшной стенки, угадывается не увеличенная матка и опухоль в области придатков справа в диаметре до 20 см, задний свод нависает, болезненный. При пункции получено серозно-геморрагическое содержимое до 20 мл.

Диагноз основного заболевания?

Какое осложнение возникло?

1. Кистома правого яичника.

3. Боль,дскомфорт; тенезмы; сухость во рту; гипертермия; нарушение пищеварения, кровообращения, сердечной деятельности; риск развития осложнений;

4. Срочное оперативное лечение: лапаротомия, удаление матки с придатками.

Задача №2. В гинекологический стационар бригадой СМП доставлена больная Б. 31 года с жалобами на острые боли внизу живота, возникшие на фоне физической нагрузки, сухость во рту, повышение температуры до 37,5˚С. Менструальная функция не нарушена (последняя менструация в срок 10 дней назад). Вагинально: шейка коническая, зев закрыт, тело матки не увеличено, придатки справа кпереди от матки пальпируется опухоль, исходящая от яичника, неоднородной консистенции, резко болезненная, до 10 см в диаметре, слева – без особеннотей. Своды глубокие, безболезненные.

Диагноз основного заболевания?

Какое осложнение возникло?

Боль, дискомфорт; сухость во рту; гипертермия; нарушение, кровообращения, сердечной деятельности; риск развития осложнений;

Оперативное лечение: лапаротомия, аднексэктомия без раскручивания ножки кистомы. При подозрении на малигнизацию – цитологическое исследование и при подтверждении диагноза рака яичника – расширение операции – НАМ с придатками, резекция большого сальника, лимфаденэктомия парааортальных л/у.

Бохман Я.В. Руководство по онкогеникологии. — М.: Медицина, 1989.

Василевская Л.Н. и др. Гинекология. — Ростов-н/Д.: Феникс, 2002. — 576 с.

Дуда Вл.И. и др. Гинекология. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А.Стрижакова. — М.: Медицина, 2000.

Опухолевидные образования яичников обычно разделяют на функциональные кисты (ненеопластические процессы) и опухоли (неопластические процессы).

Функциональные кисты возникают в нормально функционирующем яичнике в ответ на физиологические процессы, которые в нем происходят. Наиболее часто в яичнике образуются фолликулярные кисты, кисты желтого тела и текалютеиновые кисты.

Фолликулярные кисты являются наиболее частыми функциональными кистами яичников. Причиной образования фолликулярной кисты является отсутствие разрыва фолликула в течение процесса его созревания. Фолликулярные кисты варьируют по размерам от 3 до 8 см, обычно они являются бессимптомными и односторонними. Большие фолликулярные кисты могут пальпироваться при гинекологическом бимануальном исследовании и усложняться искажением придатков матки. Большинство фолликулярных кист спонтанно регрессирует в течение 60 дней.

Кисты желтого тела также являются частыми в яичниках и возникают во II (лютеиновую) фазу менструального цикла вследствие увеличения (более 3 см) желтого тела или кровоизлияния в желтое тело (геморрагические кисты желтого тела) и не регрессируют в течение следующих 14 дней. Эти кисты могут вызывать задержку менструации и боли в соответствующем нижнем квадранте живота. При разрыве кисты желтого тела пациентки испытывают острую боль внизу живота. При клиническом исследовании и ультразвуковой обнаруживают признаки гемоперитонеума во II фазу менструального цикла.

Текалютеиновые кисты — небольшие двусторонние кисты яичников, наполненные светлой жидкостью соломенного цвета. Эти кисты возникают вследствие стимуляции яичников аномально высоким уровнем р-хорионического гонадотропина человека (Р-ХГЧ) и наблюдаются при пузырном заносе, хориокарциноме, лечении кломифеном т.д.

Всех опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста функциональные кисты составляют 75%, опухоли яичников — 25% случаев. Хотя функциональные кисты яичников могут образовываться в любом возрасте, они являются наиболее частыми в период между пубертатом и менопаузой. В пременопаузе наблюдается усиленная стимуляция яичника гонадотропинами, что также способствует частому образованию функциональных кист. Курящие женщины имеют двукратное увеличение риска образования функциональных кист яичников.

Анамнез. Пациентки с функциональными кистами яичников могут выявлять многочисленные симптомы в зависимости от типа кисты. Фолликулярные кисты в большинстве случаев протекает бессимптомно и лишь иногда могут вызывать нарушения менструального цикла, увеличение межменструальных интервалов или сокращение цикла. Большие фолликулярные кисты могут вызывать острую тазовую боль, диспареунию и искажение придатков матки.

Кисты желтого тела могут вызывать локальную тазовую боль, аменорею или задержку менструации. Острая боль в животе может быть обусловлена геморрагической кистой желтого тела (кровоизлиянием в кисту желтого тела), искажением придатков матки или разрывом фолликулярной кисты.

Объективное исследование. Результаты бимануального гинекологического исследования варьируют в зависимости от типа кисты. Чтобы дифференцировать тип кисты, применяют ультрасонографические исследования. Фолликулярные кисты обычно являются меньшими, чем 8 см, однокамерными и тонкостенными, с гипоэхогенным однородным содержимым.

Кисты желтого тела могут быть большими, чем фолликулярные, с неоднородной эхоструктуой, более твердыми и солиднымы при пальпации. Иногда сопровождаются гемоперитонеумом, острой абдоминальной болью и синдромами раздражения брюшины.

После исследования анамнеза и получения данных объективного гинекологического исследования важнейшую роль в дифференциации типа кисты играет ультрасонография органов малого таза. С помощью ультразвуковой обнаруживают точные размеры, локализацию, структуру кисты, наличие в ней жидкости или солидного компонента, что во многих случаях определяет характер лечения. Но ультрасонография не является специфической в выявлении доброкачественного или злокачественного характера яичникового образования.

Пациенткам с высоким риском развития рака яичников проводят исследование в сыворотке крови уровня СА-125. Хотя его уровень повышается при эпителиальных злокачественных опухолях яичников, СА-125 не может быть скрининговым тестом в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью.

Дифференциальный диагноз функциональных кист яичников включает:

эктопическую беременность,
воспалительные заболевания органов таза,
искажения придатков матки,
тубоовариальные абсцессы,
эндометриоз,
миому матки (обычно субсерозную и на ножке),
опухоли яичников.

Лечение пациенток с функциональными кистами яичников зависит от характера кисты и возраста больных. Яичники или яичниковые опухолевидные образования, пальпируются в постменопаузе и пременопаузе, обычно являются подозрительными относительно возможной малигнизации и подлежат активному ведению путем эксплоративной лапароскопии или лапаротомии, оофоректомии или аднексэктомия.

Ведение пациенток с кистозными образованиями яичников

До менархе Репродуктивный

Эксплоративная лапароскопия Наблюдение 6-8 нед, контроль УЗИ Наблюдение при однокамерной кости, експлоративна лапароскопия при многокамерной или солидной структуре Эксплоративная лапароскопия, яичниковая цистэктомия

Эксплоративная лапароскопия / лапаротомия, овариоэктомия

У пациенток в репродуктивном возрасте наличие кистозных образований яичников диаметром > 8 см в течение > 60 дней солидной или сложной ультразвуковой структуры также подозрительно по опухолевого процесса и является показанием к диагностической (эксплоративной) лапароскопии или лапаротомии и яичниковой цистэктомии.

Пациенткам репродуктивного возраста с кистами диаметром менее 6 см рекомендуют наблюдение в течение 2 мес (время спонтанной регрессии фолликулярных кист) или как альтернативу назначают лечение оральными контрацептивами в течение 2 мес с целью подавления стимулирующего влияния гонадотропинов на яичники и кисту и профилактики образования кист в будущем. Кисты, которые не регрессируют в течение 60 дней во время наблюдения или применения оральных контрацептивов, нуждаются в контрольном ультразвуковом исследовании и эксплоративной лапароскопии, яичниковой цистэктомии.

Патогенез кисты яичника
Эпидемиология кисты яичника
Симптомы
Диагностика кисты яичника
Лечение

Текалютеиновые кисты — небольшие двусторонние кисты яичников, наполненные светлой жидкостью соломенного цвета. Эти кисты возникают вследствие стимуляции яичников аномально высоким уровнем р-хорионического гонадотропина человека (Р-ХГЧ) и наблюдаются при пузырном заносе, хориокарциноме, лечении кломифеном т.д.

источник

Киста желтого тела возникает вследствие скопления жидкости в месте лопнувшего фолликула, иногда может содержать кровь. Такие кисты возникают только при двухфазном менструальном цикле. Полагают, что эти кисты образуются в результате нарушения лимфо- и кровообращения в желтом теле. Встречаются в возрасте от 16 д о 45 лет.

Микроскопически в стенке кисты желтого тела выявляют лютейновые и тека-лютеиновые клетки. Лютеиновые клетки проходят все стадии развития менструального желтого тела — пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития.

Клинически киста обычно ничем себя не проявляет. Редко нарушается менструальный цикл. Специфические клинические признаки отсутствуют. В отдельных случаях в момент возникновения кисты могут отмечаться боли внизу живота.

Наиболее частое осложнение — кровоизлияние в полость кисты. Кисты желтого тела нередко осложняются разрывом яичника, чаше в стадии развития желтого тела. Кровотечение может быть интенсивным и сопровождаться клинической картиной «острого живота».

В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Слой лютеиновых клеток постепенно замещается соединительной тканью и образование может превратиться в кисту, внутренняя поверхность которой лишена эпителиальной выстилки.

Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнестических данных, результатов клинического обследования, УЗИ и ЦДК. лапароскопии.

При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании киста желтого тела располагается в основном сбоку или кзади от матки, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластической консистенции, диаметром от 3 до 10 см, что подтверждается данными эхографии, подвижная, чувствительная при пальпации.

Эхографическая картина кист желтого тела очень разнообразна. Структура кисты может быть полностью однородной и анэхогенной или иметь мелко- или среднесетчатое строение, причем указанные структуры могут выполнять всю кисту или ее незначительную часть. В полости кисты определяются множественные перегородки неправильной формы, смещаемые при перкуссии образования, ультразвуковым датчиком. В ряде случаев в полости кисты визуализируются плотные включения повышенной эхогенности — сгустки крови. На сканограммах визуализируются пристеночно расположенные включения диаметром до 1 см неправильной формы, в единичных наблюдениях плотное образование находится во взвешенном состоянии в полости кисты. Иногда вся полость кисты заполнена эхогенным содержимым (кровью), в связи с чем эхографическое изображение напоминает опухоль. Несмотря на существенные различия внутреннего строения кист желтого тела, их звукопроводимость всегда высокая.

Кисты желтого тела исчезают в течение 1 — 3 менструальных циклов, что подтверждают данные УЗИ.

Цветовая допплерография позволяет исключить точку васкуляризации во внутренних структурах кист желтого тела и таким образом провести дифференциальную диагностику с опухолями яичников.

Киста желтого тела имеет интенсивный кровоток по периферии (так называемый коронарный) с низким сосудистым сопротивлением (ИР ниже 0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию.

Для исключения ошибок необходимо динамическое УЗИ с ЦДК в первую фазу очередного менструального цикла. При кистах желтого тела показано наблюдение в течение 1-3 менструальных циклов, так как не исключено ее обратное развитие. В противном случае показано оперативное лечение — удаление (энуклеация) кисты в пределах здоровой ткани яичника лапароскопическим доступом. Ретенционные кисты обычно небольшие, с тонкой прозрачной стенкой, через которую просвечивает гомогенное содержимое. При лапароскопии может быть видно несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают равномерный голубоватый оттенок. При небольших ретенционных кистах визуализируется неизмененная поверхность остальной части яичника с фолликулами или желтыми телами. Сосудистый рисунок капсулы может быть разнообразным, но обычно представляется в виде петлистой сети.

Возможности УЗИ с ЦДК, РКТ, МРТ при ретенционных образованиях в описании их формы, величины, структуры и расположения одинаковы, а при использовании методик с контрастированием ретенционные образования не накапливают контрастное вещество, что является дифференциально-диагностическим признаком кисты, свидетельствующим о ретенционном объемном образовании.

источник

Киста яичника – доброкачественное новообразование яичника, которое относится к опухолевидным процессам, представляющее Виды кист яичника: фолликулярная; киста желтого тела; параовариальная; эндометриоидная; муцинозная; дермоидная. Диагноз фолликулярной кисты устанавливают на основании клинических проявлений, данных гинекологического ультразвукового исследований. При влагалищно-брюшносте-ночном и прямокишечно- брюшностеночном исследовании спереди и сбоку от матки пальпируется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, в большинстве случаев подвижное, малоболезненное. На ультразвуковой сканограмме фолликулярная киста представляет собой однокамерное округлое образование с тонкими стенками и однородным содержимым. Больные с фолликулярными кистами диаметром до 8 см. подлежат динамическому наблюдению с повторным УЗИ. Как правило, в течение 1,5-2 месяцев происходит обратное развитие кисты. Для его ускорения применяют эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов . Лечение. Консервативная терапия возможна только при наличии функциональных кист яичника без осложнений (нагноения, разрыва капсулы, бесплодия и т.д.). Обычно применяются монофазные и 2-х фазные оральные контрацептивы. Назначаются витамины А, Е, В₁, В₆, К, аскорбиновая кислота. В некоторых случаях эффективно применение иглорефлексотерапии, гомеопатических препаратов. Для пациентов с повышенной массой тела рекомендуется диетотерапия, лечебная физкультура и бальнеотерапия. Динамика лечения контролируется с помощью УЗИ, при неэффективности консервативного лечения применяется хирургическое. Хирургический метод является основным методом лечения опухолей яичника. Преимуществом пользуется лапароскопический путь удаления кисты. Операции при образованиях яичников подразделяются на несколько видов:

1) Удаление кисты с сохранением здоровой ткани яичника(кистэктомия). В этом случае проводится тщательное вылущивание капсулы кисты в пределах здоровых тканей. При этом яичник сохраняется. Через определенное время разрез на яичнике зарастает, и яичник продолжает выполнять свои функции.

2) Клиновидная резекция яичника. При этом виде оперативного вмешательства проводится иссечение кисты из яичника в виде клина, при этом здоровой ткани яичника остается значительно меньше, чем при кистэктомии.

3)Удаление яичника (овариоэктомия) или удаление придатков матки (аднекс-эктомия).

При осложненных кистах яичников должна быть оказана неотложная хирургическая помощь, при возникновении внезапной острой боли в области живота необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

В детском, подростковом и детородном возрасте производится резекция яичника, с сохранением неизмененного участка. В предменопаузальный период проводят удаление матки (гистерэктомия) с придатками или удаление яичников (овариоэктомия). Операции могут быть проведены как обычным способом, так и эндоскопически. После хирургического вмешательства проводят восстановительное лечение.

Классификация и этиология воспалительных заболеваний

Женских половых органов.

Воспалительный процесс в половых органах женщины представляет собой, прежде всего, инфекционный процесс, в возникновении которого могут играть роль разные микроорганизмы: 1) патогенный стафилококк (в 53-56% случаев); 2) условно патогенно флора, которая встречается изолировано или в ассоциациях с другими микроорганизмами 3) микоплазмы (10-15% );

4) смешанная аэробная и анаэробная флора в 26 %, 5) аэробная в 26%,

7) анаэробная в 18%; 8) вирусные заболевания; 9) воспалительные процессы, вызванные вирусами герпеса, цитомегалии, урогенитальной инфекции; микст-инфекция.

Классификация воспалительных заболеваний

I. По клиническому течению:

2. Хронические процессы: а) в стадии ремиссии; б) в стадии обострения: -преимуществом инфекционно-токсического влияния с признаками, которые присущи острому воспалению (температура, изменение картины крови) встречаются редко (5%) ;

— с преимуществом изменений в нервной системе в виде следовой реакции бывшего воспалительного процесса — хронический аднексит с тазовым ганглиневритом.

II. По локализации:

1.Воспаление наружных половых органов:

А) Вульва — вульвит, б) Остроконечные кондиломы в)

Бартолиновая железа — бартолинит;

2.Воспаление внутренних половых органов:

— Влагалище — кольпит, вагинит;

— Шейка матки — эндоцервицит (воспаление влагалищной шейки матки, покрытой многослойным плоским эпителием);

— Эндоцервицит (воспаление слизистой оболочки, обращенной в канал шейки и покрытой цилиндрическим эпителием);

— Цервикоз (поражение всех слоев шейки матки);

— Эрозия (псевдоэрозия — эктопия цилиндрического эпителия на многослойный;

— настоящая эрозия — дефект многослойного эпителия, существование эрозии
поддерживается недостаточной гормональной функцией яичников);

— Тело матки — эндометрит (воспаление слизистой оболочки тела матки);

— Метроэндометрит (воспаление слизистого и мышечного слоев тела матки);

— Панметрит (воспаление всех слоев стенки матки);

— Периметрит (воспаление брюшины, которая покрывает тело матки);

— Придатки матки — сальпингит (воспаление маточных труб);

— Оофорит (воспаление яичников);

— Сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), или аднексит;

— Аднекстумор (воспалительная опухоль маточных труб и яичников);

— Гидросальпинкскс (воспалительная опухоль маточной трубы с накоплением серозной жидкости в ее просвете);

— Пиосальпинкс (воспалительная мешковидная опухоль маточной трубы с накоплением гноя в ее просвете);

— Пиоварум (воспалительная опухоль яичника с гнойным расплавлением его тканей);

— Перисапингит (воспаление брюшинного покрова маточной трубы);

— Клетчатка таза — параметрит (воспаление клетчатки, которая окружает матку) — Брюшина таза — пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза);

— Общий перитонит (диффузный или разлитой).

Дата добавления: 2018-05-12 ; просмотров: 810 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Дифференциальную диагностику ДОЯ прежде всего проводят с опухолевидными образованиями яичников, так как это важно для выбора тактики ведения и сохранения репродуктивной функции. Ретенционные кисты яичников, как правило, представляют собой тонкостенные жидкостные образования эластической консистенции, подвижные, безболезненные, редко превышают в размерах 6 см. Может присутствовать нарушение менструального цикла. Дополнительные методы исследования (УЗИ, ЦДК, КТ, МРТ) подтверждают наличие тонкой капсулы, гомогенное эхонегативное содержимое, отсутствие перегородок и кровотока. ДОЯ, как правило, односторонние, подвижные, тугоэластической констистенции, достигают 10–15 см в диаметре, а муцинозные цистаденомы и больше. Менструальная функция не изменена. При УЗИ обнаруживают достаточно толстую стенку кистозного образования, возможно наличие перегородок и пристеночных включений. В последнее время некоторые исследователи предлагают специальные таблицы, позволяющие на основании учёта определённых сонографических показателей (размеры опухоли, наличие перегородок, взвеси, пристеночных включений) с учётом возраста и показателей СА 125 и VEGF определять характер образования и прогнозировать наличие злокачественной опухоли яичника. Иногда при УЗИ удаётся выявить асцитическую жидкость, однако этот признак свидетельствует о развившемся процессе, так как, по современным представлениям, даже в так называемых ранних злокачественных опухолях яичника присутствует риск метастазирования в костный мозг.

В дальнейшем наблюдают нарастание асцита, увеличение живота в объёме. Двуручное исследование позволяет обнаружить плотные вколоченные бугристые опухоли, плохо смещающиеся в малом тазу. Нужно помнить, что синдром малых признаков для рака яичников нехарактерен, и если таковое состояние присутствует, то нужно исключить опухоль ЖКТ. При эпителиальных злокачественных опухолях менструальная функция может быть не нарушена. Эндометриоидные кисты яичников могут никак себя не проявлять, но у большой части пациенток при тщательном сборе анамнеза удаётся выявить жалобы на сильные боли и дискомфорт при половом акте, нередко приводящие к полному отказу от половой активности, иногда при наличии внутреннего эндометриоза есть скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации. Данные УЗИ свидетельствуют о наличии образования в области придатков матки с утолщённой капсулой, изменяющегося в зависимости от фазы цикла, содержимое — мутная взвесь, трудно дифференцируемая от муцинозной цистаденомы.

Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать с ДОЯ, так как характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования может напоминать таковую при ДОЯ. Необходимо помнить, что оба состояния — абсолютное показание к оперативному лечению, и, зачастую, окончательный диагноз выставляет морфолог. Важно также учитывать, что болевой синдром при ДОЯ — признак серьёзных осложнений, требующих оперативного лечения, что важно с юридической точки зрения. ММ с отдельным субсерозным узлом может симулировать солидную опухоль яичника. Помощь в диагностике оказывает УЗИ. При перекруте ножки узла клиническая картина практически идентична перекруту ножки опухоли яичника. Оба эти состояния — показание к оперативному лечению, при перекруте ножки опухоли — к экстренному.

При беременности редко возникает необходимость в дифференциальной диагностике с опухолью яичника. Чаще необходимо дифференцировать кисту жёлтого тела с ДОЯ во время беременности. Ключевой пункт диагностики — исчезновение кисты жёлтого тела при включении гемохориального типа кровообращения, то есть к 16 неделям беременности. Если яичниковое образование к этому сроку не регрессировало — это опухоль, при которой может быть поставлен вопрос об оперативном лечении. В случае дивертикулёза сигмовидной кишки может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с ДОЯ слева. Необходимо проведение КТ, МРТ, колоноскопии. Окончательный диагноз иногда выставляют во время проведения диагностической лапаротомии в совместной бригаде, состоящей из гинеколога и хирурга. Спаечный процесс с образованием кистозных полостей представляет собой сложную задачу для клинициста.

Заболевание возникает после перенесённых операций на органах малого таза и может клинически никак не проявляться, вызывая резонную онкологическую настороженность наблюдающего врача наличием длительно существующего образования. Характерных клинических признаков не имеет, в редких наблюдениях возможна помощь УЗИ. Диагноз дистопированной почки устанавливают с помощью экскреторной урографии. Опухоли забрюшинного пространства и внеорганные опухоли таза возникают редко и крайне сложны в диагностике. При физикальном обследовании могут настолько деформировать анатомию малого таза, что лишь КТ и МРТ позволяют получить информацию о реальном расположении органов. Проведение всего комплекса эндоскопических и дополнительных инструментальных методов диагностики обязательно. В дифференциальной диагностике отдельных ДОЯ друг с другом нет необходимости, так как опухоль яичника — абсолютное показание к оперативному лечению у любых пациенток.

источник

Гипофункцию яичников необходимо дифференцировать от персистентного желтого тела, от кист яичников,

При дифференциации от персистентного желтого тела при ректальном исследовании находят низкую сократительную функцию матки. Иногда матка становится атоничной, дряблой, не реагирует на массаж и свисает в брюшную полость. У молодых коров не всегда можно наблюдать изменение функции матки.

В одном из яичников (чаще в правом) обнаруживают желтое тело, выступающее над поверхностью в виде грибовидного возвышения с небольшим углублением в центре. Иногда в этом же или другом яичнике находят один или несколько фолликулов различной величины.

При повторном исследовании животного через 3 — 4 недели (по другим рекомендациям — через 10 — 15 дней), при котором исключают наличие беременности, находят желтое тело в том же месте.

При дифференциации от кист яичников при наружном осмотре у многих коров четко проявляются глубокие впадины между корнем хвоста и седалищными буграми в результате расслабления крестцово-седалищных связок. При ректальном исследовании крупные кисты в яичниках прощупываются в виде больших безболезненных однородных шаровидных флюктуирующих образований. Диагностика мелкокистозных поражений яичников бывает затруднительной. При этом половая железа несколько увеличена, имеет шероховатую бугристую поверхность.

Во время пальпации кисты желтого тела не всегда находят выраженную флюктуацию, так как стенка кисты более плотная и трудно поддается раздавливанию. При функционирующих фолликулярных кистах значительно повышен тургор тканей половых органов.

Диагноз на кисту яичника можно подтвердить по уровню содержания прогестерона в крови.

При дифференциации от склероза яичников ректальным исследованием устанавливают, что яичники уменьшены в размерах, имеют плотную, даже каменистую консистенцию, поверхность их бугристая. При интенсивном развитии соединительной ткани яичники могут быть увеличены в размерах. Созревающие фолликулы, жёлтые тела или кисты в яичниках отсутствуют. С течением времени развивается атония матки, а затем она атрофируется. Наступает постоянное бесплодие.

Причиной склероза яичников могут быть хроническая интоксикация, климактерический период жизни животного.

Дифференциация от гипоплазии яичников. При гипоплазии половые циклы существуют, но неполноценные: неясны признаки течки и половой охоты, отсутствует овуляция. Во время ректального исследования животных находят яичники величиной с горошину, округлой или плоской формы, твёрдой консистенции, с гладкой поверхностью, не содержащие ни жёлтых тел, не созревающих фолликулов. Рога матки лентовидной формы, сокращаются слабо. При нормальной массе тела животное может иметь недоразвитое влагалище.

Приобретённая гипоплазия яичников чаще всего является следствием недостаточного кормления коров и тёлочек в первые шесть месяцев после рождения, а также недостаточности инсоляции.

При дифференциации от атрофии яичников ректальным исследованием устанавливают, что яичники значительно уменьшены в размерах (до боба или горошины). На их поверхности не прощупывается ни жёлтых тел, ни созревающих фолликулов. По форме они плоские, с гладкой поверхностью, эластичной, иногда плотной консистенции.

Атрофия яичников может возникнуть в следствие длительной кормовой интоксикации, а также может быть следствием ранее имевшихся оофоритов.

источник

Киста жёлтого тела яичника – функциональное ретенционное образование яичниковой ткани, формирующееся на месте нерегрессировавшего желтого тела. Киста жёлтого тела яичника протекает практически бессимптомно; в редких случаях сопровождается незначительной болезненностью внизу живота, нарушением менструального цикла, осложненным течением. Диагностика включает осмотр гинеколога, УЗИ, допплерографию, лапароскопию. Киста желтого тела яичника может регрессировать самостоятельно в течение 3-х менструальных циклов; при осложнениях показана кистэктомия, резекция или удаление яичника.

Желтое тело – циклически образующаяся в яичнике железа, которая возникает на месте овулировавшего граафова пузырька (фолликула) и продуцирует гормон прогестерон. Название железе дал липохромный пигмент, присутствующий в ее клетках и придающий им желтоватую окраску. Желтое тело развивается в яичнике во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла. В стадии расцвета желтое тело достигает размера 1,5-2 см и одним полюсом возвышается над поверхностью яичника. В случае отсутствия оплодотворения желтое тело в конце лютеиновой фазы подвергается инволютивному развитию и прекращает продукцию прогестерона. При наступлении беременности желтое тело не исчезает, продолжает увеличиваться и функционировать еще в течение 2-3-х месяцев и носит название желтого тела беременности.

Лютеиновая киста яичника формируется из не подвергшегося регрессии желтого тела, в котором вследствие нарушения кровообращения происходит накопление жидкости серозного или геморрагического характера. Величина кисты желтого тела яичника обычно составляет не более 6-8 см. Киста желтого тела яичника встречается у 2-5% женщин репродуктивного возраста после установления двухфазного менструального цикла.

Клиническая гинекология дифференцирует кисты желтого тела, развившиеся вне беременности (из атрезированного фолликула), а также кисты желтого тела, возникающие на фоне беременности. Киста желтого тела яичника чаще односторонняя, однополостная; имеет капсулу, выстланную изнутри зернистыми лютеиновыми клетками, заполнена красновато-желтым содержимым. Самостоятельное исчезновение кисты желтого тела яичника происходит в течение 2-3х менструальных циклов или во II триместре беременности.

Причины формирования кисты желтого тела яичника до конца неясны. Считается, что образование кисты желтого тела вызвано гормональным дисбалансом и нарушением кровообращения и лимфооттока в тканях яичника. Риск образования лютеиновой кисты повышается на фоне приема препаратов для стимуляции овуляции при бесплодии или подготовке к ЭКО (например, кломифена цитрата) и препаратов экстренной контрацепции.

Не исключается вероятность образования кисты желтого тела яичника под влиянием тяжелых физических и психических нагрузок, вредных условий производства, нарушения питания (монодиет), частых оофоритов и сальпингоофоритов, абортов. Все эти факторы могут приводить к эндокринному дисбалансу, а, следовательно, и формированию кисты желтого тела яичника.

Симптоматика при кисте желтого тела яичника слабо выражена. Часто лютеиновые кисты развиваются в течение 2-3 месяцев, после чего самопроизвольно и внезапно подвергаются инволюции.

Киста желтого тела яичника, выявленная в ходе ведения беременности, не представляет угрозы для женщины и плода. Напротив, отсутствие желтого тела беременности на ранних сроках может вызвать самопроизвольное прерывание беременности ввиду гормональной недостаточности. Обратное развитие кисты желтого тела яичника при беременности также чаще всего происходит спонтанно к 18-20 нед. гестации: к этому времени сформировавшаяся плацента полностью берет на себя гормонопродуцирующие функции желтого тела.

Иногда киста желтого тела яичника может вызывать незначительную болезненность, чувство тяжести, распирания, дискомфорта в животе на стороне развития. Лютеиновая киста, продуцирующая прогестерон, может вызывать задержку менструации либо, напротив, затяжные менструации, обусловленные неравномерным отторжением эндометрия. Лютеиновые кисты яичника никогда не малигнизируются.

Наиболее часто симптоматика развивается при осложненном течении кисты желтого тела яичника – перекруте ножки, кровоизлиянии в ее полость или апоплексии яичника. Во всех этих случаях наблюдается клиническая картина острого живота – схваткообразные острые боли, имеющие разлитой характер, рвота, напряжение и резкая болезненность живота, положительные перитонеальные симптомы, задержка газов и стула, исчезновение перистальтических шумов, интоксикация и др.

Диагностирование кисты желтого тела яичника осуществляется с учетом анамнеза, жалоб, данных гинекологического исследования, УЗИ, лапароскопии. Влагалищное исследование позволяет выявить сбоку от матки или позади нее тугоэластическое образование, имеющее ограниченную подвижность и чувствительность при пальпации.

Эхоскопически киста желтого тела определяется в виде анэхогенного однородного образования круглой формы от 4 до 8 см в диаметре, с ровными четкими контурами, иногда с мелкодисперсной взвесью внутри. Для точного распознавания лютеиновой кисты производится динамическое УЗИ в первую (фолликулярную) фазу менструального цикла. Проведение цветовой допплерографии (ЦДК) направлено на исключение васкуляризации внутренних структур кисты и дифференциацию ретенционного образования от истинных опухолей яичника.

Как и при других выявленных опухолях и кистах яичника, показано исследование онкомаркера СА-125. Для исключения или подтверждения беременности проводится определение хорионического гонадотропина, тест на беременность. В случаях, когда кисту желтого тела сложно дифференцировать от других новообразований (кистомы яичника, текалютеиновых кист яичников при хорионэпителиоме и пузырном заносе и др.) и внематочной беременности, требуется проведение диагностической лапароскопии.

Пациенткам с небольшой и клинически не проявляющейся кистой желтого тела яичника показано наблюдение гинеколога, ультразвуковой динамический контроль и ЦДК в течение 2-3 менструальных циклов. За этот период киста может подвергнуться регрессии и полностью исчезнуть.

Симптоматические и рецидивирующие кисты желтого тела яичника также могут рассасываться под влиянием консервативной противовоспалительной терапии, подбора и назначения гормональных контрацептивов, проведения бальнеотерапии (лечебных ванн и влагалищных орошений), пелоидотерапии, лазеротерапии, СМТ-фореза, электрофореза, ультрафонофореза, магнитотерапии. На период лечения кисты желтого тела яичника ограничиваются физические нагрузки, половая активность во избежание перекрута или разрыва опухолевидного образования. Если в течение 4-6 недель лютеиновая киста не рассасывается, решается вопрос о ее оперативном удалении.

Плановое вмешательство по поводу кисты желтого тела чаще всего ограничивается лапароскопическим вылущиванием кисты в пределах неизмененных овариальных тканей и ушиванием ее стенки либо резекцией яичника. В случае развития осложнений (некротического изменения тканей яичника, кровотечения и др.) показана лапаротомия с оофорэктомией в экстренном порядке.

Предупреждению образования функциональных кист яичников способствует своевременное и полноценное лечение воспалений органов репродуктивной системы, а также коррекция нарушенного гормонального баланса. Наблюдение гинеколога-эндокринолога и УЗИ-контроль при выявлении кисты желтого тела яичника позволяет вовремя принять необходимые меры и не допустить осложнений. Киста желтого тела яичника не представляет угрозы для развивающейся беременности. При спонтанном регрессе или плановом удалении кисты желтого тела яичника прогноз благоприятный.

источник