Дифференциальная диагностика кисты почек с туберкулезом

Подобная специфика способствует тому, что формируются множественные очаги на почке, особенно в корковом слое.

Далее такой первичный очаг на почке может развиваться по-разному:

1. Претерпеть обратное развитие полное (если очаг имеет небольшие размеры, присутствует местный или общий иммунитет к данной патологии или отмечается в основном гранулематозное воспаление).
2. Претерпеть обратное развитие частичное с формированием рубцов (при наличии выраженных пролиферативных процессов (процессов новообразования клеток) или быстрой активации местного иммунитета).
3. Вызвать формирование казеозно-некротических масс (омертвевших тканей творожистой консистенции) с инкапсуляцией (полной или неполной) микобактерий, а также длительным существованием последних в организме.

Основной фактор, провоцирующий почечный туберкулез ? недостаточность специфического иммунитета. При этом вторичный характер имеет поражение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевыводящих путей. которое осуществляется, в основном, лимфогенным или реже уриногенным путем, при непосредственном контакте бактерии со слизистой.

У мужчин в половине случаев поражаются и половые органы (яички с придатками, простата ). У женщин половые органы затрагиваются только в 5-10% случаев. Из-за гематогенного пути передачи возбудителя инфицируются обе почки, но заболевание, как правило, развивается только с одной стороны, равновероятно справа или слева.

Благоприятные условия развитию инфекционного процесса создают различные патологические почечные нарушения такие, как мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и др.

Туберкулез почек классифицируют с опорой на клинические и рентгенологические признаки:

Специфические симптомы в клинической картине почечного туберкулеза отсутствуют. На ранних стадиях заболевания могут отмечаться небольшое недомогание, редко — субфебрильная температура, а примерно в трети случаев какие-либо проявления вообще не наблюдаются. При прогрессировании процесса могут появляться:

Боли характеризуются ноющим тупым характером, но деструктивный процесс в почке с нарушением оттока мочи приводит к нарастанию симптоматики вплоть до проявлений почечной колики.

В 1% случаев на ранних стадиях болезни отмечается артериальная гипертензия, которая в запущенных случаях встречается уже у 20%.

Подозрение на почечный туберкулез возникает при наличии:

Ответить на вопрос о том, как выявить туберкулез почек, помогают некоторые лабораторные признаки заболевания:

На ранних стадиях туберкулез методом УЗИ не выявляется. При наличии же кавернозных поражений определяются эхонегативные образования округлой формы, окруженные плотной капсулой. При этом может отмечаться неоднородный характер содержимого каверны.

УЗИ используется в диагностике туберкулеза почки с целью определения локализации и степени поражения почечной ткани, а также осуществления динамического наблюдения за регрессом болезни на фоне проводимого лечения.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют точно определить деструкционный очаг и его взаимосвязь с магистральными сосудами, ЧЛС и элементами почечного синуса, а также выявить вовлечение регионарных лимфатических узлов в патологический процесс.

Для оценки функциональных характеристик почки используют нефросцинтиграфию. Снижение функциональной активности органа после введения туберкулина может быть косвенным признаком патологического процесса.

Поскольку почечный туберкулез носит очаговый характер, использование биопсии не является эффективным и может провоцировать распространение инфекции на окружающие ткани. Однако, признаком специфического воспаления является выявление в 50% случаев гигантских клеток Пирогова-Лангганса при морфологическом исследовании слизистой мочевого пузыря даже в отсутствие видимых поражений этого органа.

Туберкулез почек предполагает проведение дифференциальной диагностики с:

Рентгенологические признаки почечного туберкулеза следует отличать от проявлений осложнения острого гнойного пиелонефрита ? медуллярного некроза, аномалий медуллярного вещества (дивертикулом чашечки, мегакаликозом, мегакаликсом, губчатой почкой), плотных и кистозных опухолевидных образований.

Только сочетание лабораторных, клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков может служить основой для постановки диагноза.

Терапия почечного туберкулеза предполагает индивидуальный подход с применением определенных противотуберкулезных средств.

Различают противотуберкулезные средства первого ряда (основные) и препараты резерва. К основным средствам относят изопринозин и другие препараты на основе гидразидов изоникотиновой кислоты, этамбутол, рифампицин, стрептомицин. К резервным – протионамид, этионамид, циклосерин, канамицин, аминосалициловую кислоту и пр. Перспективным представляется также использование фторхинолонов (ломефлоксацина).

Решая вопрос о том, как лечить туберкулез почки, необходимо опираться на комплексную лекарственную терапию с учетом стадии и типа процесса, выраженности интоксикации, индивидуальной дозировки, состояния самого пациента, а также других систем и органов его организма. При лечении важно помнить о вероятности нарушения функций почек и печени, развития тяжелого дисбактериоза, аллергических и иных побочных эффектов.

Лечение заболевания требует приема неспецифических противовоспалительных средств и ангиопротекторов и имеет длительный характер от полу- до одного года. Лечение народными средствами может проводиться только в качестве поддерживающей терапии и требует предварительной консультации врача.

При появлении симптоматики нарушения оттока мочи показано его восстановление посредством нефростомии или установки уретерального катетера-стента.

Деструктивный процесс требует оперативного лечения (нефрэктомии) с предварительной противотуберкулезной терапией в течение 2-4 недель для предотвращения поражения остающейся почки.

Локальный деструктивный процесс не предполагает удаление всей почки, а только санацию (кавернотомию) или резекцию очага поражения (кавернэктомию).

Своевременное выявление и успешная консервативная терапия служат залогом благоприятного прогноза.

Лечение туберкулеза почек осуществляется в противотуберкулезном специализированном учреждении. Пациенты, которые перенесли легочную форму заболевания, помещаются после излечения на диспансерный учет периодическим прохождением обследования.

Туберкулез почек – инфекционное поражение, почечной паренхимы, которое вызывается специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Поражение почек занимает 1 место среди всех внелёгочных органных форм туберкулеза, и наблюдается в 30-40% легочных поражений.

Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерии в почку – гематогенный (с кровью). Как правило, инфицирование почки происходит на этапе формирования легочного очага, когда «нестерильный» иммунитет к возбудителю должным образом не действует. Однако гематогенное распространение микобактерии в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения.

Способ проникновения микобактерии туберкулёза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага может отличаться:

Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), мочеточников и мочевого пузыря имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой — уриногенный путь инфицирования.

Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: простаты. яичек. придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %. Гематогенное распространение микобактерии приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.

Развитие патологического процесса более вероятно при наличии в почках различных нарушений, создающих условия для формирования данного инфекционного процесса: хронический пиелонефрит. нарушение уродинамики (камни почек. мочекаменная болезнь )…

В клинической практике используется классификация, основанная на клинико-рентгенологических особенностях:

Клиническая картина туберкулеза почки не имеет специфических симптомов. На начальных этапах развития патологического процесса пациента может беспокоить легкое недомогание, изредка субфебрильная температура. В 30-40 % случаев симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования патологического процесса могут появляться боли в поясничной области на стороне поражения, макрогематурия (кровь в моче). дизурия (расстройства мочеиспускания) .

Боль в поясничной области на начальных этапах беспокоит лишь 7% пациентов, тогда как при далеко зашедшем процессе данная симптоматика присутствует у 95%. Боли обычно носят тупой ноющих характер, однако при нарушении оттока мочи на фоне деструктивных процессов в почке, болевая симптоматика может быть выраженной вплоть до развития почечной колики .

Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных туберкулезом почки. Артериальная гипертензия на начальных стадиях заболевания встречается в 1% случаев, при запущенном процессе – в 20%.

При поражении мочевого пузыря, появляются дизурические явления (учащенное. болезненное мочеиспускание ).

Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез сосуществующий с почечным, заболевание у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного процесса изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких – позволяют заподозрить специфическую природу заболевания.

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почки (УЗИ)

УЗИ не позволяет выявлять туберкулез почек на ранних этапах развития заболевания. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые, эхонегативные образования, которые окружены плотной капсулой (у кист капсула тонкая). Содержимое каверны может иметь неоднородный характер.

Ультразвуковая диагностика имеет не столько диагностическую ценность, сколько помогает определить локализацию и степень пораженияв поченой паренхимы. Также УЗИ помогает проводить динамическое наблюдение и делать выводы о степени регрессии туберкулеза почек на фоне проводимой терапии.

Рентгенологические методы диагностики

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контура пораженной почки, участки обызвествления. Большое значение имеет экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек

Данные методы диагностики позволяют точно выявлять очаги деструкции и их взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами. Также они позволяют выявлять вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидные исследования почек (динамическая нефросцинтиграфия)

Нефросцинтиграфия применяется с целью оценки функциональной активности почки как в общем, так и сегментарно. Также возможно сочетание нефросцинтиграфии с введение туберкулина. При этом, снижение функциональной активности почки косвенно свидетельствует о наличии специфического процесса.

В силу очагового характера патологического процесса при туберкулезе почки, применение биопсии неэффективно и грозит диссеминацией инфекционного процесса в окружающие ткани. Однако возможно морфологическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря, которое в 50% случаев даже при отсутствии видимых изменений мочевого пузыря позволяет выявить гигантские клетки Пирогова-Лангганса (признак специфического воспаления).

Дифференциальная диагностика при туберкулезе должна проводиться с гидронефрозом, уретрогидронефрозом. пиелонефритом (особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области). Рентгенологические признаки туберкулезного процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение острого гнойного пиелонефрита. аномалий медуллярного вещества (губчатая почка. дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакаликоз ). Выключенные деструктивные очаги могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования.

Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других методов обследования.

Лечение туберкулеза почки должно носить индивидуальный характер и включать применение специфических противотуберкулезных средств.

Противотуберкулезные средства делят на:

Определенные перспективы открыло применение фторхинолонов (ломефлоксацин).

Лечение противотуберкулезными средствами должно быть комплексным с применением всего арсенала средств, индивидуальной дозировкой с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, тяжести интоксикации, состояния других органов и систем. Следует учитывать, что многие противотуберкулезные препараты могут нарушать функцию печени и почек, вызывать тяжелый дисбактериоз, аллергические и другие побочные эффекты.

Консервативное лечение туберкулеза почки должно сочетаться с приемом ангиопротекторов и неспецифических противовоспалительных средств (НПВС), предотвращающих пролиферацию грубой соединительной ткани. Консервативное лечение туберкулеза почки носит длительный характер (от 6 до 12 мес.).

При появлении признаков нарушения оттока мочи от почки, его необходимо восстановить путем установки уретерального катетера стента, или проведением нефростомии.

В случае деструктивного процесса решается вопрос об оперативном лечении (проводится предварительная 2-4 недельная противотуберкулезная терапия с последующей нефрэктомией). После нефрэктомии проводят противотуберкулезную терапию с целью предотвращения поражения единственной почки.

Если деструктивный процесс носит локальный характер, с поражением одного из сегментов почки, специфическая терапия должна сочетаться с дальнейшей резекцией пораженного очага (кавернэктомия) или санацией (кавернотомия).

Прогноз можно считать благоприятным лишь при своевременном выявлении и успешной консервативной терапии.

Лечение любой формы туберкулеза проводится в специализированном противотуберкулезном учреждении. Все больные, перенесшие легочную форму заболевания, несмотря на наступившее клиническое излечение, должны находиться на диспансерном учете и периодически подвергаться обследованию.

«Нефрология» под редакцией профессора Е.М. Шилова.

Осложнения: Вторичный хронический калькулезный пиелонефрит. (продолжение в истории болезни).

Жалобы больного: учащенное, затрудненное мочеиспускание. Мочамутная, с примесью крови. Повышение температуры до 39С. Отеки на ногах. (дополнение в истории болезни).

Операция: Нефрэктомия слева.

Возраст больного: 59 летПол больного: муж.

Особенности истории болезни: История болезни содержит этиологию и патогенез заболевания. Описан ход операции (нефрэктомия). Есть дневник и прогноз для жизни и работы. Остальное смотрите в архиве.

Формат истории: .doc

Просмотров: 12753

Диагноз при поступлении: История болезни не содержит.

Диагноз клинический: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой почки.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.

Дифференциальный диагноз: Туберкулез почки, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь с осложнением в виде хронического пиелонефрита.

Страниц/шрифт: 9/10

Размер архива: 18.17 kb.

Дата публикации: 2009-03-05

Просмотров: 12754

Диабетическая нефропатия — общее название для большинства осложнений диабета на почки. Этим термином описывают диабетические поражения фильтрующих элементов почек (клубочков и канальцев), а также сосудов, которые их питают.

Диабетическая нефропатия опасна тем, что может привести к конечной (терминальной) стадии почечной недостаточности. В таком случае, пациенту понадобится проводить диализ или трансплантацию почки .

Причины развития диабетической нефропатии:

Целевые показатели анализов крови у больных диабетом, которые лечатся диализом:

Острый нефрит — боль чаще односторонняя и несильная, иррадиирует вперед.

Острый пиелит, пиелонефрит — боли сильные, болезненность почечной области при поколачивании.

Почечная колика — чрезвычайно сильная острая боль, иррадиирующая вниз; больной мечется, «не находит себе места».

Паранефрит — температура, отечность поясничной области на больной стороне, тень поясничной мышцы на снимке «размыта».

Кроме того, болями сопровождаются следующие болезни почек:

При поясничных болях очень важное значение имеет анализ мочи, а иногда — более специфические урологические методы (пиелография, хромоцистоскопия и др.)

Пиурия и гематурия (макро- и микро) при болях в поясничной области говорят о заболевании почек, но если сначала кровь в моче обнаруживается раньше, а позже появляется боль или их нет, надо заподозрить опухоль или туберкулез почки .

Если же гематурия появляется после возникновения сильных болей, то это характерно для нефролитиаза .

Боли в области почек и лихорадка могут указывать на пиелит и/или опухоль. Важны такие симптомы, как пальпируемость почки (нефроптоз?), асимметричная поясничная чувствительность почечной области.

Заболевание надпочечника (например, острое кровотечение), почечный инфаркт, спонтанный разрыв почки — внезапные боли в проекции почки, микро- или макрогематурия, анамнез.

Тромбоз почечной вены — острые внезапные боли в поясничной области, постепенно усиливаются и иррадиируют в живот и в паховую область. Почка увеличивается, становится чувствительной при прощупывании. Общее состояние тяжелое, рвота, метеоризм, лихорадка, лейкоцитоз. Гематурия или даже анурия, уремия при двустороннем процессе.

Хронический тромбоз небольших сосудов — гематурия, протеинурия, несильные боли, увеличение почки.

Позднее развивается нефротический синдром, но чаще тромбоз почечной вены возникает на почве нефроза. Пиелография — патологическая система полостей с дефектами заполнения. Обычно тромбоз почечной вены вторичен и сопровождает опухоль почки или окружающих почку образований, тромбоз вен нижних конечностей, тромбоз полой вены. На тромбоз почечной вены указывают и внезапно возникающие при тромбофлебите олигурия, анурия, даже шок, а в благоприятных случаях последующий нефротический синдром, полиурия.

Острый гемолиз (пароксизмальная гемоглобинурия, трансфузия несовместимой крови, и др.) — интенсивные поясничные боли, в моче — гемоглобин.

Обычно болезненность или повышенная чувствительность при упомянутых выше заболеваниях бывает не только в поясничной области, но и в средней части живота.

Изолированные же поясничные или крестцовые боли чаще бывают при гинекологической патологии — изменение положения матки (миома или злокачественная опухоль), другие гинекологические заболевания. Необходимость вагинального исследования!

Хроническое воспаление тонкой кишки — тянущая двусторонняя боль в пояснице после еды, плохое самочувствие, слабость, напоминающие гипогликемию.

Опухоль поджелудочной железы — очень сильные поясничные боли, особенно ночью; вынужденная поза больного — сидя, часто нагнувшись вперед (раздражение чревного сплетения). Чаще всего подозревается заболевание позвоночника, что сопровождается назначением физиотерапевтических мероприятий. Неверной постановке диагноза может способствовать рентгенологическое «подтверждение» (солевые отложения и обызвествления в спинных и поясничных позвонках, которые вполне естественны в пожилом возрасте) и бытующее у некоторых ложное убеждение, что опухоль поджелудочной железы обычно безболезненна или боли при ней бывают лишь в левом боку. На самом деле злокачественная опухоль поджелудочной железы (тело, хвост) сопровождается очень сильными болями в поясничной области.

Забрюшинные опухоли (спинного мозга, лептоменингит, опухоль cauda equinae) — ночные боли, больной не может лежать и, чтобы ослабить боль, часто стоит (не сидит). Важно провести неврологическое обследование и исследование ликвора.

Итак — если боль появляется ночью, то надо обязательно вспомнить об опухоли поджелудочной железы или названных неврологических заболеваниях. Если больной обращается к врачу из-за жалоб на боли в пояснице, то часто подозреваются заболевания позвоночника, костей, суставов или спинномозговых нервов, а не брюшных органов. Надо помнить, что опухоль тела или хвоста поджелудочной железы долгое время вызывает лишь мучительные боли в области поясницы или крестца. У женщин, жалующихся на боли в пояснице, прежде всего следует подозревать гинекологическое заболевание, но и здесь нельзя забывать о возможной злокачественной опухоли.

Метастатическая опухоль поясничных позвонков (опухоли молочных желез, щитовидной или предстательной железы, легких, гипернефрома, миелома, плазмоцитома) — важно рентгеновское исследование, учитывать сегментарный характер болей, увеличение кислой фосфатазы в сыворотке крови. Плазмоцитома позвоночника часто встречается, когда деструкции иных костей нет.

Болезнь Педжета — люмбалгия в начальной стадии (локализуется в позвонках). Повышение щелочной фосфатазы, рентгенологическое исследование (изменения черепных, большеберцовых костей и ключицы).

Остеопороз и остеомаляция — кроме болей в спине присутствуют боли в пояснице и крестцовой области.

Травматические переломы позвонков — часто обнаруживаются только при рентгеновском исследовании, поскольку больной часто не замечает или быстро забывает о небольшой травме.

Редкие возможности туберкулезного спондилита, инфекционного спондилита и абсцесса позвонков (стафилококковый, тифозный, Банга).

Анкилопоетический спондилоартроз — заболевание, поражающее весь позвоночник, естественно, что оно вызывает и боли в пояснице. Необходимо ортопедическое исследование позвоночника. Причиной поясничной боли может явиться неравномерная нагрузка, заболевания конечностей или асимметрия нижних конечностей, сколиоз, слишком сильный поясничный лордоз, врожденные аномалии: spina bifida, патологическая люмбализация или сакрализация позвонков, спондилолистез.

Грыжа позвоночных дисков — внезапное, довольно продолжительного люмбаго, редко изолированное, без болей в нижней конечности. И при ишиасе вначале иногда наблюдается только люмбалгия, но симптом Ласега положителен. Учитывать деформации позвоночника, исчезновение люмбального лордоза, иногда люмбальный кифоз, сколиоз (особенно при нагибании вперед), обычно отмечается также болезненность места грыжи при надавливании.

Позвоночный артроз — диагноз его ставить надо лишь тогда, когда все остальные возможные заболевания исключены. Диагностика основывается на определении изменений позвонков на рентгеновском снимке (такие изменения позвонков у пожилых бывают и при отсутствии болей в пояснице).

Спондилоартроз — боль постоянна, иногда приступообразно усиливается. После отдыха боль может стать максимальной, а при движении ослабевает и даже может пройти (при артрите боли при движении усиливаются). Выраженного ограничения подвижности при артрозе нет. Мышцы вдоль позвоночника обычно болезненны при надавливании, но болезненность позвонков при местном постукивании или надавливании вызывает подозрение на другое заболевание. На рентгеновском снимке — тени малых сосудов размыты, на суставных поверхностях — наслоения, на позвонках — заострения, шипы, шпоры, костные крючки.

Ревматоидный артрит позвонков — наряду с люмбалгией — повышение СОЭ, субфебрилитет, деформация суставов.

Заболевания крестцово-подвздошного сочленения — болезненность, при которой не всегда легко дифференцировать спондилоартроз, спондилоартрит, артроз и артрит.

При сильном сдавливании таза (давить на передние верхние ости подвздошной кости по направлению друг к другу) боль при заболевании крестцово-подвздошного сочленения усилится, а при болезнях поясничных и крестцовых позвонков — нет.

Поднятие вытянутой ноги — при заболеваниях позвоночника появляется боль, а при болезнях крестцово-подвздошного сочленения боль — нет.

Лежать на боку — при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения больной не может, а при заболеваниях позвонков — может.

Поднимание бедра вверх, лежа на животе — при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения на больной стороне повляется боль, при заболеваниях позвонков — нет.

Окостенение и прочие патологические изменения крестцово-подвздошного сочленения выявляются и рентгенологически.

У пожилых людей может не отмечаться жалоб даже при анкилозе крестцово-подвздошного сочленения, а его артроз может быть первым признаком болезни Бехтерева.

Заболевания пояснично-крестцового сочленения — обычно являются посттравматическими, от перегрузки, которым может способствовать большой вес тела. Боли развиваются постепенно, при движениях усиливаются, при отдыхе — ослабевают. Больной не может прямо стоять, немного наклоняется вперед, поясничные мышцы сокращены, подвижность позвоночника ограничена, остистый отросток L5 болезненный при надавливании, пояснично-крестцовые мышц на больной стороне — чувствительность повышена, болезненность при движениях ноги. Типичная поза отдыха больного — на здоровом боку с согнутыми ногами.

При миозите (фиброзите) могут быть очень сильные боли, но обычно нет повышенной чувствительности позвонка и медленного начала. Заболевание начинается внезапно — нестерпимые боли, из-за которых невозможно осуществление подвижности в поясничном отделе позвоночника и появляется значительное ограничение подвижности в целом, вынужденная поза больного из-за острых, мучительных болей. Поясничные мышцы сокращены, плотные. Чаще наблюдается на участке позвонков D12 — L5, чаще одностороннее. Очень болезненна смена положений тела, страдальческое выражение лица. Особенно чувствительные участки мышц — по боковому краю мышцы, выпрямляющей туловище, а затем вдоль подвздошного гребня в сторону крестцово-подвздошного сочленения. Иногда боль иррадиирует в ногу, как при ишиасе, но симптом Ласега отрицателен.

Диагноз люмбаго можно ставить только тогда, когда исключены грыжа позвонкового диска, опухоли спинного мозга и костей позвоночника, миелит, спондилит, спондилоартроз, воспаления и артроз крестцово-подвздошного и пояснично-подвздошного сочленений.

Важно сделать рентгеновский обзорный снимок таза, ибо заболевания костей, метастазы опухолей, остеопороз, остеомаляция, фиброзный остит могут сопровождаться похожими болями.

Надо вспомнить о трихинеллезе. если у больного есть лихорадка, эозинофилия, понос, отеки. При опоясывающем лишае могут быть односторонние боли в пояснице.

Болезнь Вебера-Крисчена — острый панникулит с болезненными подкожными узлами на ягодицах и бедре, перемежающейся лихорадкой и кожными эритемами над подвижными болезненными узлами. Описано появление этого заболевания одновременно с синдромом аортальной дуги. Сочетание этой болезни с рассеянной красной волчанкой свидетельствует о ее аутоиммунном характере. Не исключает этого и сочетание данного заболевания с забрюшинным фиброзом.

Наконец, боли в поясничной области могут быть и при истерии. но совершенно ясно, этот диагноз ставить без исключения всего остального нельзя.

(создана: 2011-03-25 15:25:54, дополнена: 2011-03-26 19:12:01)

Развитие остеопороза у женщин старше 65 лет при повторных исследованиях BMD выявляется в разные сроки в зависимости от исходного состояния.

источник

Туберкулез почек является второй по распространенности внелегочной формой туберкулеза. Микобактерия туберкулеза может вызывать поражение почечной паренхимы, собирательной системы (чашечек, лоханки), мочеточника, мочевого пузыря и мочевыводящего канала с различной клинической и диагностической картиной. Данная публикация в основном посвящена поражению почечной паренхимы.

Основные клинические проявления включают:

• микро- и макрогематурию
• образование камней
• частые позывы к мочеиспусканию, дизурию
• стерильную пиурию
• болевой синдром
• конституциональные признаки туберкулеза

Диагноз может быть установлен при посеве мочи или при гистологическом исследовании материала после биопсии или хирургического вмешательства [4].

Туберкулез почек развивается в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага и приводит к формированию множественных микроабсцессов в результате распространения микобактерий из перигломеруллярных капилляров. У носителей с адекватным иммунным ответом, способным побороть инфекцию, формирубися неактивные гранулемы. В большинстве случаев, между первичным инфицированием и развитием клинически выраженных симптомов (за счет ухудшения иммунного ответа) проходит значительное время. В таких случаях “молчащие” гранулемы могут реактивироваться, увеличиваться в размерах и прорываться в чашечки вызывая нисходящее инфицирование.

Поражаются как почечная паренхима так и верхние отделы собирательной системы почек (чашечки и лоханка). Инфекционный процесс ограниченный почечной паренхимой морфологически проявляется следующим образом [4]:

1. пиелонефрит
   • проявления схожи с проявлениями при пиелонефрите вызванном другими инфекционными агентами
   • гипопефузия и отек всей почки или локального участка почечной паренхимы
2. псевдоопухолевый тип
   • единичные или множественные узелки
   • похож на почечно-клеточный рак

Собирательная система поражается или изолированно или в сочетании с поражением паренхимы, проявления зависят от стадии течения заболевания [4].

• ранняя стадия
  • папиллярный (сосочковый) некроз (единичный или множественный) приводящий к каликоэктазии
• прогрессирующая стадия
  • множественные стриктуры и гидронефроз
  • утолщение стенок и их контрастное усиление
• конечная стадия
  • прогрессирующий гидронефроз с истончением паренхимы
  • дистрофическая кальцификация

35% случаев (варьирует от 25 до 45%) при рентгенографии выявляются кальцинаты, форма которых зависит от стадии заболевания:

• треугольной формы при папиллярном (сосочковом) некрозе
• локальные или аморфные: омелотворение (обызвествление / putty kidney) почки

Традиционная рентгенологическая пиелография с внутривенным контрастированием является достаточно чувствительным методом, только у 10% пациентов с туберкулезом почки имеется нормальная рентгенологическая картина, в остальных случаях встречаются:

• паренхиматозные рубцы в 50% случаев
• края сосочка смазанны, как бы «изъеденны молью»: ранние изменения
• неравномерная каликоэктазия
• фантомные чашечки
• гидронефроз

Признаки туберкулеза нижних отделов мочевой системы включают:

• перегиб лоханки (изгиб Керра / Kerr kink) [3]
• мочеточник в форме “зубьев пилы”
• мочеточник в форме “курительной трубки”
• мочеточник имеет штопорообразный ход или напоминает нитку бус (четки)
• мочевой пузырь уменьшается и приобретает характерную неправильную форму (“пузырь-наперс­ток”, “песочные часы”)

Ультразвуковые проявления неспецифические и варьируют в зависиомости от стадии заболевания.

• ранняя стадия
  • неизмененная почки или мелкие кортикальные фокусы, слабо отграниченные от неизмененной паренхимы
  • +/- кальцинаты
• прогрессирующая стадия
  • деструкция сосочков с эхогенными образованиями в области чашечек
  • нарушение почечной архитектуры
  • неровные гипоэогенные образования связанные с собирательной системой; отсутствует расширение лоханки
  • утолщение слизистой +/- поражение мочеточников и мочевого пузыря
  • мочевой пузырь уменьшен в размерах, имеет утолщенные стенки
  • эхогенные фокусы или кальцинаты (гранулемы) в стенках мочевого пузыря в области устьев мочеточников
  • локализованный или генерализованный пионефроз
• конечная стадия
  • маленькая, сморщенная почка, кортикальный слой истончен, плотные дистрофические кальцинаты в собирательной системе
  • может напоминать изменения при хронических заболеваниях почки

Ультразвуковое исследование имеет чем компьютерная томография меньшую чувствительность к выявлению:

• патологии чашечек, лоханки и мочеточника
• изоэхогенных образований паренхимы
• мелких кальцинатов
• мелких полостей связанных с собирательной системой

КТ является наиболее чувствительной модальностью для визуализации почечных кальцинатов, а исследование с внутривенным введением контраста наиболее чувствительно для выявления всех проявлений туберкулеза почки [4].

• ранние проявления
  • папиллярный (сосочковый) некроз приводящий к неравномерной каликоэктазии
• прогрессирующая стадия
  • многофокусные стриктуры в любой части собирательной системы
  • генерализованный или локальный гидронефроз
  • утолщение и контрастное усиление стенок
  • слабое усиление почечной паренхимы, непосредственно за счет поражения или за счет гидронефроза
• конечная стадия
  • прогрессирующий гидронефроз приводящий к выраженному истончению паренхимы и напоминающий множественные тонкостенные кисты
  • аморфная дистрофическая кальцинация распространяющаяся на всю почку, так тазываемое омелотворение (обызвествление / анг. putty kidney) почки

источник

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями — пиелонефритом, а также пузырно-мочеточниковым рефлюксом, аномалиями развития верхних мочевых путей (дивертикулы чашечек, кисты, гидронефроз, иоликистоз, уретерогидронефроз, мегакаликс, мегаполикаликоз), мочекаменной болезнью. Обычно клиника и рентгенологическая картина позволяют исключить вышеуказанные заболевания.

В спорных случаях вопрос решается только при динамическом наблюдении на основании бактериологического исследования мочи на микобактерии.

Дифференциальная диагностика с туберкулезом мочевой системы должна проводиться в общей и противотуберкулезной сети (поликлинике, тубдиспансере, стационаре) среди угрожаемых по туберкулезу групп больных с привлечением взрослого либо детского фтизиоуролога.

Общая продолжительность фтизиоурологического обследования больного — не более 1 мес, однако окончательное заключение принимается лишь через 3 мес, по получении результатов бактериологического исследования мочи на микобактерии туберкулеза.

«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

Туберкулезный процесс в органах брюшной полости чаще всего локализуется в кишечнике, брюшине и брыжеечных лимфатических узлах. У большинства больных туберкулез органов брюшной полости развивается вследствие лимфогематогенной диссеминаций из первичного очага, поэтому изолированное поражение какого-либо одного органа бывает исключительно редко. Как правило, эти анатомически тесно связанные образования вовлекаются в процесс почти одновременно. Однако в клинической картине…

Клиника Туберкулезный процесс развивается в любом участке скелета ребенка. Наиболее часто наблюдаются поражения позвоночника (спондилит), крупных суставов — тазобедренного (коксит), коленного (гонит). Клиника заболевания представляется двумя группами симптомов. 1-я группа — общие проявления туберкулеза: изменение поведения ребенка, нарушение сна, аппетита, вечерние субфебрильные подъемы температуры, вегетативные расстройства; 2-я группа — местные, локальные проявления, обусловленные локализацией поражения….

При клиническом исследовании мочи характерны кислая реакция, небольшая протеинурия — от следов белка до 0,99 … 1 %, микролейкоцитурия — лейкоциты 8 … 10 … 15 в поле зрения; упорная либо кратковременная микрогематурия (эритроциты от единичных до 3 … 5 в поле зрения неизмененные и чаще выщелоченные). У 1/3 бывает только микрогематурия без лейкоцитурии. Макрогематурия…

Язвы болезненны, склонны к периферическому росту и углублению дна, иногда достигают размеров 20-копеечной монеты, имеют неровные, подрытые, тестоватой консистенции края, зернистое, кровоточащее дно, серозно-гнойное отделяемое, содержащее большое количество микобактерии туберкулеза, легко выявляемых при микроскопическом исследовании. Язвенный процесс имеет торпидное течение, нередко осложняется вторичной инфекцией, лимфангитами, возможно развитие вегетации, фагеденизма. Диагноз ставится на основании локализации у…

Гистологически процесс на начальных этапах характеризуется ретикулярной гиперплазией лимфатических узлов, а в дальнейшем формированием очагов нагноения («a6s-сцедирующий ретикулярный лимфаденит») — микроабсцессов, которые при микроскопии нередко принимаются за туберкулезные бугорки с участками творожистого некроза [Талантов В. А., Буткарев И. П., 1985]. При постановке диагноза фелиноза и отличия его от туберкулеза периферических лимфоузлов имеют значение эпиданамнез, туберкулиновые…

источник

Методы, используемые для диагностики кист почек, включают:

Диагностика любого заболевания, в том числе и кисты почки, начинается с беседы с врачом.

Семейный анамнез и анамнез заболевания нередко позволяет врачу не только заподозрить наличие у пациента кисты почки, но и предположить его этиологию (наследственное это заболевание или приобретенное).

Физикальное обследование – подразумевает под собой ряд мероприятий (перкуссия, пальпация, аускультация и др.), предпринимаемых врачом для диагностики заболевания. Данные методики являются субъективными, т.е. основанными на восприятии и навыках врача. Тем не менее, во время осмотра врач может получить важную информацию, которая поможет поставить диагноз.

Почка – орган, расположенный в забрюшинном пространстве, который можно пропальпировать у худощавых людей. Нередко киста почки размером 10 см и более доступна пальпации в области живота и поясницы.

Рутинные анализы включают в себя общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Как правило, в анализах у пациентов с неосложненной кистой почки не выявляется никаких изменений. Иногда в анализе мочи может определяться незначительно повышенное содержание эритроцитов и лейкоцитов, вызванное сдавлением почечной паренхимы кистой. В случае развития осложнений кисты почки в анализах крови и мочи происходят значительные изменения. При инфицировании кисты в анализе крови определяется повышенное содержание лейкоцитов и изменение формулы крови, а в общем анализе мочи выявляется много лейкоцитов, могут присутствовать бактерии. Изменения анализа мочи при разрыве кисты характеризуется макро- или микрогематурией (наличием крови в моче).

Визуализирующие методы диагностики кисты почки: ультразвуковое исследование, внутривенная пиелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Важным аспектом обследования при простых кистах почек является их дифференциальная диагностика с раком почки.

Диагностику простых кист почек начинают с ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства (почек). Ультразвуковая диагностика кисты почки – неинвазивная методика исследования органов и тканей с использованием ультразвуковых волн.

Ультразвуковые признаки простой кисты почки:

• округлое эхонегативное образование с тонкой стенкой и четким контуром;
• отсутствие перегородок, утолщений и кальцификаций стенки кисты и др.

При подозрительных и сомнительных признаках, найденных при ультразвуковой диагностике кисты почки, необходимо проведение диагностики кисты почки с помощью компьютерной томографии.

Компьютерная томография кисты почки

Компьютерная томография (КТ) – серии рентгеновских снимков, выполняемых в различных плоскостях, для получения послойных изображений исследуемого органа. Серию полученных снимков органа можно сравнить с буханкой нарезанного хлеба. Доктор имеет возможность изучить каждый срез исследуемого органа по отдельности. Особое значение для дифференциальной диагностики кист почек и рака почки имеет проведение контрастирования во время КТ-исследования. Для этого внутривенно вводят специальное контрастное вещество и через определенный промежуток времени, когда контраст достигает почки, выполняют исследование.

Компьютерная томография кисты почки является самым точным методом дифференциальной диагностики простой кисты почки и рака почки.

КТ-признаки доброкачественной кисты почки:

• округлое образование с тонкой гладкой стенкой и четкой границей;
• гомогенное (однородное) содержимое кисты с плотностью менее 20 HU (единиц Хоунсфильда);
• отсутствие накопления контрастного вещества в кисте или ее стенке.

Выделяют следующие настораживающие КТ-признаки кисты почки:

• Кальцификация – отложение кальция в стенке или перегородках кисты.
• Повышенная плотность кисты почки. В норме при компьютерной томографии плотность доброкачественной кисты почки равна плотности воды и не превышает 20 HU. Исключение составляют гиперденсивные кисты почки, плотность которых может превышать 20 HU за счет содержания в них повышенного количества белка или геморрагического компонента.
• Наличие в полости кисты септ (перегородок).
• Утолщение и/ или узелковые уплотнения стенки и перегородок кисты.
• Многокамерность – наличие нескольких полостей в кисте почки.
• При применении компьютерной томографии в диагностике кист почек используется контрастное вещество. Данное исследование называется болюсная компьютерная томография. После введения контраста плотность почечной паренхимы увеличивается, а простой кисты почки – нет. Кроме того, в отличие от рака почки киста почки четко отграничена от паренхимы почки и имеет тонкую стенку. Накопление контраста кистой почки — это повышение плотности кисты после внутривенного введения контрастного вещества. Повышение плотности более чем на 10-15HU после введения контраста является настораживающим признаком и может свидетельствовать о наличии тканевого компонента в кисте.

На основании выявляемых при компьютерной томографии морфологических признаков разработана классификация кист почек Bosniak. Классификация Bosniak предусматривает деление кист почек на категории в зависимости от риска озлокачествления и определяет необходимый объем обследования и дальнейшего лечения.

Bosniak I: доброкачественная киста почки . Риск перерождения в рак (малигнизации) менее 2%. КТ-признаки: киста с тонкой стенкой, без отложения кальция, перегородок и тканевых компонентов в полости кисты, плотность до 20 HU, не накапливает контрастное вещество.

Bosniak II: минимально осложненная киста почки. Риск малигнизации 0-14%. КТ-признаки: киста с тонкой стенкой толщиной менее 1 мм, не накапливает контраст, может содержать 1-2 тонкие септы, небольшие очаги кальцификации.

Bosniak IIF: сюда входят кисты почек, которые невозможно отнести ко II или III категории. Вероятность озлокачествления 20%. Такие кисты требуют более детального обследования. КТ-признаки: кисты с незначительно повышенной плотностью и/или утолщенной гладкой стенкой и перегородками, узловая кальцификация, отсутствие накопления контраста.

Bosniak III: кисты с тенденцией к озлокачествлению. Вероятность малигнизации 30-60%. КТ-признаки: многокамерное образование с множественными утолщенными неоднородными перегородкам и стенкой, выраженной узловой кальцификацией.

Bosniak IV: практически в 100% случаев является злокачественным новообразованием. КТ-признаки: киста, имеющая все признаки кисты III категории и накапливающая контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) простой кисты почки

Магнитно-резонансная томография – это техника, использующая магнитное поле и радио-волны для получения изображений исследуемого органа. При этом получают серию детальных снимков, как при компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) простой кисты почки не имеет превосходства в сравнении с УЗИ в комплексе с КТ, поэтому не является рутинным методом исследования, и используется для диагностики кист почек у пациентов с нарушенной функцией почек или аллергией на контрастное вещество, используемое при компьютерной томографии. МРТ позволяет выявлять все те же признаки кист почек, что и компьютерная томография. Кроме того, магнитно-резонансная томография обладает более высокой разрешающей способностью при выявлении некоторых признаков (перегородок, очагов утолщения и повышения плотности), но с другой стороны кальцификация определяется хуже, чем при компьютерной томографии.

Внутривенная пиелография, также называемая экскреторной урографией, — рентгенологическое исследование мочевой системы. Во время проведения исследования внутривенно (в вену руки) вводится контрастное вещество. Через определенный промежуток времени, когда контраст попадает в почки, выполняется ряд снимков, позволяющих доктору изучить дренажную систему почки.

Нефросцинтиграфия

Нефросцинтиграфия – радиоизотопный метод диагностики.

На представленном рисунке видна нормальная функционирующая почка, вторая почка уменьшена в размере и не накапливает радиоизотопы (не функционирует).

Нефросцинтиграфия позволяет оценить функцию почки. При проведении данного исследования внутривенно вводятся радиоизотопы, которые, накапливаясь в почке, излучают энергию в форме гамма-лучей. Гамма-лучи улавливаются гамма-камерой, соединенной с компьютером, который оценивает процент поглощенной тканями радио-энергии и отображает полученные данные в виде специальной картинки – нефросцинтиграммы.

Таким образом, нефросцинтиграфия позволяет оценить влияние кисты на функцию почки. Причем отклонение в функции почки оценивается в процентном соотношении. Особенно важно это для кистозных заболеваний, ассоциированных с образованием множества кист в почке.

Наличие множественных кист почек может значительно влиять на функциональную активность почечной паренхимы и приводить к развитию почечной недостаточности.

Кроме того нефросцинтиграфия помогает решить вопрос о необходимости проведения и объеме оперативного вмешательства.

Аспирация и биопсия кисты почки

Биопсия кисты почки может проводиться в случае обнаружения при компьютерной томографии сложной кисты, относящейся к III категории по Bosniak, и невозможности исключения злокачественного процесса. Есть мнение, что лучше выполнять биопсию кисты почки во избежание ненужной операции удаления кисты, которая может быть доброкачественной. Однако такая тактика в настоящее время применяется в исключительных случаях, так как наряду с положительными моментами биопсии кисты почки имеется высокий риск развития осложнений в результате данной процедуры.

Некоторые медицинские центры сообщают о высокой чувствительности (до 70%) аспирации содержимого кисты почки с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. Энзим CA9 – новый маркер рака почки, обнаруживаемый в содержимом злокачественных кист.

источник

В отношении приобретенной кисты наиболее популярной теорией развития считается инфекционная, согласно которой киста почки развивается после перенесенного инфекционного или воспалительного процесса в почечной паренхиме или ее чашечной системе. Помимо этого, некоторая роль отводится и травматическому фактору. Считается, что киста может возникать на месте забоя почечной паренхимы и ее гематомы.

Несмотря на огромное количество предположений и теорий, на сегодняшний день точной причины возникновения кисты почки не выявлено. Это существенно осложняет лечение и профилактику данного заболевания.

При больших размерах киста может нарушать отток мочи из почки, способствуя образованию застоя жидкости. Это является предрасполагающим фактором к присоединению вторичной инфекции. В таком случае на клиническую картину заболевания наслаивается повышение температуры тела, озноб, общая слабость, сильные боли в пояснице, которые могут отдавать в наружные половые органы. Вместе с этим наблюдаются и изменения мочи в виде ее помутнения.

При длительном течении заболевания может развиваться картина хронической почечной недостаточности, для которой характерно увеличение количество мочи с последующим полным ее исчезновением, повышение артериального давления и наличие крови в моче.

При возникновении хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов необходима немедленная консультация уролога, который сможет назначить правильный план обследования и лечения.

При клинической картине кисты почки пациентам производится целый перечень лабораторных и инструментальных обследований, которые позволяют исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Во-первых, больным выполняется общий анализ крови и мочи, которые, как правило, не дают никаких результатов. Разве что, при присоединении вторичной инфекции и нагноении кисты может наблюдаться увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Еще одним современным методом диагностики кисты почки является компьютерная томография, которая подразумевает выполнение целой серии рентгеновских снимков в разных срезах. При данном методе диагностики удается выявить не только расположение, но и размер новообразования. Эти сведения крайне необходимы при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

Для дифференциальной диагностике кисты почки со злокачественными новообразованиями выполняется пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием ткани образования. Она выполняется специальной иглой под контролем рентгена или ультразвукового исследования.

Наиболее распространенной тактикой ведения кисты почки является выжидательная. Она подразумевает постоянный динамический контроль за новообразованием. Если в ходе подобного контроля выявляется увеличение кисты, то применяется оперативное лечение. Последнее также используется тогда, когда киста мешает нормальному функционированию почки.

Объем оперативного вмешательства в большинстве случаев подразумевает удалении кисты почки вместе с капсулой. Если же новообразование располагается глубоко в паренхиме органа, то возможен вариант удаления самой почки. В заграничных клиниках широко используются малоинвазивные методики, которые подразумевают удаление содержимого кисты через маленький прокол кожи в поясничной области.

Кроме оперативного вмешательства, при кисте почки применяется и консервативное лечение, что включает использование антибиотиков и обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Среди антибактериальных препаратов можно использовать цефалоспорини и пенициллины. В плане обезболивающих хорошо подходит традиционный анальгин для внутримышечного введения.

Лечение народными средствами при кисте почки не только неэффективно, но даже и опасно. Мало того, что оно не приносит никакого положительного результата, активные процедуры могут привести к разрыву полости кисты и выливанию ее содержимого в брюшную полость с вытекающими осложнениями.

Среди всего перечня народных методов лечения можно использовать только травяные отвары, которые не приносят особой пользы, но сильно и не вредят.

При огромном размере кисты почки происходит сдавливание сосудистых структур данного органа. В результате этого, может нарушаться функционирование почки и наступать уремия или, иными словами, заражение крови почечными токсинами. Такая картина более характерна для двухстороннего процесса, хотя может иметь место и при кисте всего лишь одной почки.

Другую группу причин возникновения кисты почки составляет травматический фактор. Ему более подвержены люди травматических профессий или спортсмены, к примеру, хоккеисты. Естественно, что предупредить травму поясничной области маловероятно, но если она уже состоялась, необходим строгий динамический контроль с помощью УЗИ, который может выявить образование гематомы с последующей трансформацией последней в кисту.

Что касается профилактики врожденной кисты почки, то здесь применяются те же принципы, что и при профилактике любого другого врожденного заболевания. Это удержание от вредных привычек, УЗИ-контроль во время беременности и лечение TORCH-инфекций, которые могут стать причиной пороков развития у новорожденного.

Поликистоз почек у детей – тяжелая генетическая аномалия, характеризующаяся образованием в паренхиме органа множественных кист (округлых полостей, заполненных жидкостью), что сопровождается выраженным нарушением функций почек. Первым звеном в процессе возникновения поликистоза является «поломка» хромосомы. Это провоцирует аномальную закладку почечной ткани на начальных этапах развития плода. Процесс, как правило, двусторонний. Образования имеют разные размеры – от 1 мм, до 1 см и более. В большинстве случаев наблюдаются кистозные изменения и в других органах – легких, печени, селезенке.

Поликистоз разделяют на две основные категории.

Поликистозная болезнь у новорожденных.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу (передается через поколение, часто встречается у кровных братьев или сестер). Протекает очень тяжело, потому что кисты замещают более 90% почечной паренхимы. Быстрый летальный исход – 85% младенцев погибают на первом месяце жизни, частая внутриутробная гибель плода.

Наблюдается у детей среднего возраста, подростков и взрослых. Тип наследования – аутосомно-доминантный. Сначала протекает латентно, клинически проявляется уже в старшем детском возрасте. Прогноз более благоприятный – выживаемость до 20 лет.

Поликистоз почек развивается чаще всего в результате наследственной предрасположенности. Но нередки и спорадические случаи, которые спровоцированы неблагоприятным воздействием на плод в утробе матери некоторых мутагенов: химических веществ (лекарства, инсектициды), вирусов (цитомегаловирус).

Если речь идет о поликистозе почек у новорожденных, то наблюдаются следующие особенности:

Основные симптомы свидетельствуют о быстро развивающейся почечной недостаточности, но смерть преимущественно наступает от нарушения функции дыхательной системы (респираторный дистресс-синдром).

Поликистоз почек у детей старшего возраста протекает по-другому. У них сохраняется 40–70% нормальной ткани органа, поэтому некоторое время почки справляются со своей функцией. Заболевание имеет скрытое течение, большинство клинических симптомов проявляется после 10 лет:

• боли в поясничном отделе;
• чувство переполненного живота;
• артериальная гипертензия;
• увеличенные в размерах почки, печень и селезенка;
• периодически – примесь крови в моче;
• анемия;
• отставание в росте и весе;
• повышенная утомляемость;
• головная боль;
• нарастание почечной недостаточности и изменение уровня мочевины и азота в крови;
• печеночная недостаточность с развитием портальной гипертензии, желудочно-кишечными кровотечениями.

Данная форма болезни часто сопровождается осложнениями в виде воспалительных процессов (пиелонефрит), нагноения кист, мочекаменной болезни.

Впервые узнать о поликистозе почки у ребенка можно еще во время беременности, с помощью ультразвукового обследования после 30 недели развития плода. После рождения при любых подозрениях на эту патологию, надо делать тщательную диагностику, включающую инструментальные и лабораторные методы, консультацию нефролога и генетика, изучение родословной.

Информативны как общий анализ мочи, так и специальные исследования: проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому. Аппаратные методики (УЗД, экскреторная урография, компьютерная томография и МРТ) дают возможность визуализировать изменения размеров и структуры ткани, деформацию чашечно-лоханочных и сосудистой системы.

Полостные образования не всегда являются признаком поликистоза почек. У детей может быть и одиночное образование. Диагностировать паталогию можно уже во время УЗД-обследования плода. Встречается чаще у мальчиков. Киста не представляет серьезной опасности для здоровья и редко имеет клинические проявления.

Поликистоз почек необходимо дифференцировать от злокачественных новообразований (мультиформная нефрома, карцинома). С этой целью делают МРТ-обследование, иногда с ангиографией. В отдельных случаях может потребоваться пункционная биопсия.

Лечение поликистоза почек является пожизненной. Поскольку первопричину устранить невозможно, то терапия носит прежде всего симптоматический и поддерживающий характер, направлено на уменьшение признаков почечной недостаточности, предупреждение или устранение осложнений.

— пункция кисты почки

— лапароскопическое иссечение кисты почки

Киста почки – это аномалия структуры почки, которая представляет собой округлое образование, ограниченное тонкой соединительнотканной капсулой, с прозрачным лимонно-желтым содержимым. Простые кисты могут быть одиночными или множественными, односторонними или двусторонними и возникать в любом возрасте. Установлено, что заболеваемость простой кистой почки после 50 лет составляет 40-50%. Кисты весьма различаются по размеру и могут иметь диаметр от 1-го до 10-ти сантиметров и более. Однако большинство кист – небольших размеров, до 2 см в диаметре. Кисты чаще располагаются в области верхнего и нижнего полюсов почки. Парапельвикальные кисты (в области лоханки почки) составляют 14% от общего числа простых кист почек.

• врожденной или приобретенной

• односторонней или двусторонней

• одиночной или множественной

• серозной, геморрагической или инфицированной

• интрапаренхимной, кортикальной, окололоханочной, мультилокулярной или субкапсулярной.

Простая киста почки в 70% случаев протекает бессимптомно. Патогномоничных симптомов для простой кисты почек не существует, а жалобы больного на боли, гематурию и пальпируемая опухоль, наиболее часто встречающиеся при кисте почки могут быть симптомами других урологических заболеваний и, в частности, опухолей почки. И у детей, и у взрослых, собственно кисты редко привлекают к себе внимание. Обычно они случайно обнаруживаются при УЗИ, КТ или внутривенной урографии, выполняемых по поводу других заболеваний. Однако кисты могут выявляться как объемные образования брюшной полости, вызывающие боль или вторичную гематурию из-за перфорации в чашечно-лоханочную систему. Вследствие сегментальной ишемии возможно возникновение вторичной артериальной гипертензии. Кисты также могут быть причиной обструкции чашечек или почечной лоханки и являться причиной обострения пиелонефрита. Кисты со временем могут увеличиваться в объеме. Течение простых кист почек в редких случаях может осложниться инфицированием, кровоизлиянием или их разрывом.

Простые кисты почки могут сочетаться со злокачественными новообразованиями — раком почки. Частота такого сочетания, по данным различных авторов очень вариабельна. Доброкачественные опухоли, сочетающиеся с кистой, очень редки и описываются как единичные наблюдения. Существуют кистозные формы рака почки. Более трети мультилокулярных кист являются карциномами.

Таким образом, простая киста почки патология не редкая и чаще встречается во второй половине жизни, а протекает, как правило, бессимптомно. В ряде случаев, простая киста может сопровождаться болями, повышением артериального давления, а иногда и осложниться инфицированием, кровоизлиянием или её разрывом. Простая киста почки сходна по симптоматике с раком почки, она может сочетаться с раком почки и, наконец, существуют кистозные формы рака почки. Все это, безусловно, заставляет изыскивать и внедрять надежные методы диагностики, позволяющие выявлять кисты, следить за их эволюцией, проводить дифференциальную диагностику с раком почки, выявлять случаи сочетания кисты и рака, ставить на основе полученных данных показания к тому или иному методу лечения.

Диагностика простой кисты почки подразумевает и проведение дифференциального диагноза с вышеупомянутыми формами объёмных поражений и с раком почки, поскольку это имеет решающее значение для определения показаний и выбора метода лечения. Все вышеизложенные определяет большую практическую значимость диагностики простых кист почек. Ведущими в диагностике простой кисты почек являются лучевые методы исследования (ультразвуковое, рентгенологическое исследование, компьютерная или магниторезонансная томография). Скрининговым методом диагностики объёмных поражений почек, является ультразвуковое исследование. Оно является также высокоинформативным и при дифференциальной диагностике плотных и жидкостных образований почек. При УЗИ простая киста почки определяется в виде эхонегативного образования округлой или овальной формы, с четкими, ровными, непрерывными контурами и тонкими стенками.

Основными методами диагностики кист почек являются компьютерная или магниторезонансная томография.

Большинство кист почек не требуют никакого лечения. Однако необходимо их наблюдение (ежегодное УЗИ почек). Из методов лечения простой кисты почки применяют открытые хирургические вмешательства, чрескожную пункцию кисты с введением в её полость склерозирующих веществ и лапароскопические хирургические вмешательства.

Показаниями для оперативного лечения кист почек являются:

1. боли в поясничной области;

2. повышение артериального давления;

3. нарушение оттока мочи из чашек;

4. частые обострения хронического пиелонефрита;

Первым методом лечения простых кист почек был – оперативный, который заключался в нефрэктомии, резекции почки, вылущивании кисты или иссечении её свободной стенки. В настоящее время практически не применяется в связи с развитием малоинвазивных технологий.

Наименее инвазивным методом лечения кисты почки является ее пункция под ультразвуковым контролем. Этот метод лечения приемлем только при кистах небольшого размера (до 4-6 см) и расположенных в области полюсов почки и по ее задней поверхности. Суть операции состоит в пунктировании кисты иглой, удалении содержимого и введении в ее полость склерозанта (вещества, которое “склеивает” стенки кисты). При пункции кист больших размерах часто возникает рецидив заболевания.

Наиболее современным и максимально эффективным методом лечения кисты почки является ее лапароскопическая резекция, позволяющая радикально удалить кистозное образование в любой зоне органа, провести наиболее точную дифференциальную диагностику с новообразованием почки. Оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией. Длительность пребывания пациента в клинике составляет 3-4 дня. Длительность реабилитации после оперативного лечения не превышает 5-7 дней.

По вопросам диагностики и лечения рака почки Вы можете обратиться к ведущему урологу ГУЗ «Городская больница №40» доктору медицинских наук Ракулу Сергею Анатольевичу.

Для получения консультации, пожалуйста заполните форму ниже:

Киста почки – доброкачественная опухоль, которая представляет собой округлое полостное образование, заполненное прозрачной или слегка мутной жидкостью. По своему происхождению патология может быть врожденной или приобретенной. Помимо этого, существует еще врожденная аномалия почек, при которой в их паренхиме образуется большое количество подобных образований. Такое клиническое состояние именуется поликистозом почек .

Как уже говорилось, кисты почки могут быть врожденными или приобретенными. В зависимости от этого выделяются разные группы причин, которые могут приводить к первому или второму виду патологии. Что касается врожденной кисты, то ее причины, скорее всего, скрываются в генетическом аппарате человека, поскольку довольно часто кисты почек имеют семейный характер и встречаются в нескольких поколениях. Также нельзя исключать из генеза кисты почки травматические или инфекционные агенты, которые могут воздействовать на плод во время эмбрионального развития.

Также есть мнение, что кисты почек могут возникать на фоне врожденной аномалии соединительной ткани. При этом, четко нельзя разделить, к какой группе относить подобную патологию — к приобретенной или врожденной.

Симптомы заболевания напрямую зависят от размера новообразования. На начальном этапе своего развития, когда киста имеет небольшие размеры, заболевание протекает бессимптомно. Позже, когда опухоль начинает давить на мочеточник или почечную лоханку, возникают первые симптомы и признаки заболевания. Они могут проявляться в виде тяжести или незначительной ноющей боли в пояснице. Как правило, болевой синдром четко локализируется с одной стороны, где собственно и находится киста.

Стоит отметить, что инфекция может развиваться не только в почке, но и в самой кисте. При этом возникает характерная картина абсцесса данной области, которая также характеризуется повышением температуры тела и острой болью. При разрыве воспаленной или нагноенной кисты возникают симптомы острого живота, для которого характерно резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность не только в пояснице, но и по всему животу.

Более информативным является ультразвуковое исследование почек. которые выполняется всем пациентам с патологией данного органа. При УЗИ в большинстве случаев удается обнаружить полостное образование почки, которое заполнено веществом, по эхогенности идентичным с жидкостью. Как правило, оно локализируется с одной стороны, за исключением тех редких случаев, когда наблюдается двухсторонняя киста почки.

При кисте почки, независимо от вида лечения и стадии заболевания, применяется стандартный диетический стол по Певзнеру номер 7. Согласно данной диете из рациона больного полностью исключаются жирные, жареные, копченые и печеные продукты. Ограничивается употребление большого количества жидкости и соленья, которые могут способствовать повышению уровня суточного диуреза. Помимо этого, пациенты должны воздерживаться от употребления алкоголя, сладкой газированной воды и острых специй.

В связи с опасностью осложнения кисты почки, всем пациентам с подобной патологией рекомендуется бережный режим с исключением переохлаждения и тяжелого физического напряжения.

В реабилитации нуждаются те пациенты, которые перенесли оперативное вмешательство. Последняя, как правило, проводится в условиях стационара и подразумевает постельный режим и применение антибиотиков для профилактики вторичной инфекции.

На отдаленном этапе лечения, для профилактики повторного возникновения новообразования, можно использовать санаторно-курортное лечение, которое проводится на территории здравниц с минеральными источниками. Для подобного вида профилактики хорошо подходят такие курорты как Моршин и Саки.

Наиболее распространенным осложнением кисты почки является ее разрыв. Он может происходить под влиянием даже незначительного травматического фактора. При этом содержимое кисты выливается в брюшную полость и происходит воспаление последней, которое именуется перитонитом. Данное заболевание очень серьезное и нуждается в немедленном оперативном вмешательстве.

Кроме разрыва, может возникнуть и нагноение кисты почки, которое сопровождается повышением температуры тела, общей слабостью и острыми болями в поясничной области. После оперативного вмешательства, при нагноении кисты почки необходима мощная антибактериальная терапия.

Поскольку киста почки является многопричинным заболеванием, ее профилактика также должна иметь несколько направлений. Во-первых, необходимо избегать воспалительных заболеваний органов мочеполового тракта. Для этого пациентам рекомендуется санировать очаги хронической инфекции, такие как отит и синусит, и избегать как местного, так и общего переохлаждения.

Распознавание опухолей почек и верхних мочевых путей стало за последние годы более ранним и более точным, что связано с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики. В первой стадии заболевания поступает в стационарные учреждения 30% больных.

В диагностике опухоли почки общеклинические признаки могут быть дополнены некоторыми лабораторными исследованиями. Необходимо подчеркнуть, что почка, пораженная опухолью, даже больших размеров, может долго сохранять нормальную функциональную способность. Это весьма характерно для новообразований почки. Анализ мочи вне гематурии обычно нормален.

Иногда может наблюдаться незначительная протеинурия и микрогематурия, что, как и при мочекаменной болезни, чаще всего связано с физическим напряжением больного, ходьбой и т. п. Гематурия и протеинурия наблюдаются чаще при папиллярных опухолях почечной лоханки и мочеточника.

Большое значение придают обнаружению в осадке мочи атипичных, бластоматозных клеток. Наиболее ценным этот метод оказывается при опухолях мочевого пузыря и предстательной железы. Иногда бластоматозные клетки, отдельные ворсинки или кусочки опухоли могут быть найдены в моче больных с опухолью почки, особенно же в случаях папиллярных новообразований верхних мочевых путей. За раковые клетки можно ошибочно принять регенерирующие или измененные клетки извитых канальцев почки.

Реакция оседания эритроцитов при опухолях почки, особенно при гипернефроидном раке, чаще всего значительно ускорена. При папиллярных опухолях лоханки и мочеточника РОЭ обычно не ускорена. Нередко опухоли почки сопровождаются лейкоцитозом, который иногда достигает 18000-20000, что чаще наблюдается при гипернефроидном раке.

Весьма большое значение в распознавании опухоли почки имеет цистоскопия, производимая в момент кровотечения, т. е. при наличии тотальной гематурии. Цистоскопия позволяет определить источник кровотечения в случае выделения крови из того или другого мочеточникового устья (мочевой пузырь, правая или левая сторона верхних мочевых путей). Это может явиться единственным признаком, позволяющим заподозрить опухоль почки.

Обнаружение при цистоскопии ворсинчатой опухоли в устье одного из мочеточников указывает на поражение соответствующей стороны верхних мочевых путей папиллярной опухолью.

Наличие папиллярной опухоли в мочевом пузыре не исключает бластоматозного поражения верхних мочевых путей, поскольку папиллярная опухоль в пузыре может быть метастатической, исходящей из верхних мочевых путей. В силу этого нахождение папиллярной опухоли в пузыре, особенно вблизи мочеточникового устья, является достаточным основанием для поисков опухоли в верхних мочевых путях.

При хромоцистоскопии индигокармин с пораженной опухолью стороны выделяется быстрее и интенсивнее, чем со здоровой, непораженной стороны; объясняется это значительной васкуляризацией почки, пораженной опухолью.

Запаздывание или отсутствие выделения индигокармина наблюдается чаще при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника.

В диагностике папиллярных опухолей верхних мочевых путей известное значение имеет симптом Шевасю (Chevassu). Он заключается в том, что при катетеризации мочеточника, когда катетером проходят около опухоли, в этот момент по катетеру выделяется кровь, тогда как при дальнейшем продвижении катетера, вне пределов опухоли, выделяется чистая моча. Этот признак имеет ценность в тех случаях, когда исключается травма катетером верхних мочевых путей.

Большое значение электрофоретическому исследованию белковых фракций сыворотки крови как вспомогательному методу, содействующему распознаванию новообразований почек.

Исключительно большая роль в диагностике опухолей почки и верхних мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам исследования, позволяющим не только устанавливать наличие опухоли как таковой, но и выяснять степень бластоматозного поражения и даже вид новообразования.

Наличие на обзорном снимке увеличенной тени почки, притом имеющей неровные контуры, должно вызывать известное подозрение на опухоль.

Иногда на обзорном снимке можно обнаружить очаги обызвествления соответственно тени почки. Эти негомогенные тени — очаги кальцификации, располагаются обычно в старых гипернефроидных опухолях. Такая очаговая кальцификация опухоли может служить дополнительным диагностическим признаком, хотя нужно помнить, что иногда аденомы и простые почечные кисты (в 15% случаев) содержат очаги кальцификации.

Для диагностики опухолей почки применяется ретроградная пиелография.

Это исследование должно производиться не ранее чем спустя 5 -7 дней по прекращении гематурии, так как в противном случае сгусток крови, находящийся в лоханке или чашечке, на рентгеновском снимке может дать дефект наполнения, который ошибочно может быть принят за тень истинной опухоли.

При ретроградной пиелографии контрастную жидкость следует вводить в лоханку осторожно, под низким давлением и в количестве не более 5-6 мл. При таких условиях удается избежать лоханочно-почечных рефлюксов и тем самым предупредить возможность метастазирования опухоли.

а) дефект наполнения лоханки или чашечек, иногда этот дефект бывает весьма обширным и выражается в ампутации большой и малых чашечек;

б) сегментарное расширение лоханки и чашечек;

в) удлинение, вытянутость чашечек и деформация их, а иногда укорочение чашечек с оттеснением их в сторону. При весьма больших опухолях, сдавливающих чашечно-лоханочную систему, изображения лоханки и чашечек на пиелограмме вообще отсутствуют (см. рис. 1).

Рис. 1. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Гипернефроидный рак верхней половины правой почки. Левая почка нормальная

При расположении опухоли в верхнем полюсе почки лоханка и чашечки могут быть не сдавлены, а лишь оттеснены вниз. Это создает картину, напоминающую форму цветка колокольчика.

При наличии больших опухолей почки тень верхней части мочеточника оказывается отклоненной в медиальную сторону и даже иногда располагается на середине позвоночника. Значительное же отклонение тени мочеточника в латеральную сторону указывает на наличие больших пакетов парааортальных лимфатических узлов, пораженных метастазами.

Характерно для опухоли почки увеличение размеров одного из полюсов ее и расстояния от лоханки до свободной поверхности верхнего или нижнего полюса почки. Увеличение тени полюса почки говорит о наличии в этой зоне добавочной ткани, каковой чаще всего является опухоль. Этот симптом рельефнее выявляется в сочетании с ретроградной пиелографией или пневморетроперитонеумом.

Необходимо подчеркнуть, что пиелограмма при солитарной кисте почки весьма часто напоминает картину опухоли, и в таких случаях диагноз может быть окончательно установлен только при помощи почечной ангиографии.

При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгенологические признаки носят несколько иной характер. Хотя и при этих опухолях рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные, как бы изъеденные контуры, напоминающие пещеру со сталактитами (см. рис. 2).

орсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидро (гемато) нефроз, выражающийся в расширении полостей почки за счет нарушения оттока мочи (см. рис. 3).

При опухолях мочеточника рентгенографически обнаруживаются дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением вышележащих отделов мочевых путей. Обычно дефект мочеточника имеет фестончатые контуры, повторяя рисунок папиллярной опухоли.

Экскреторная (внутривенная) урография в настоящее время благодаря применению новейших рентгеноконтрастных веществ позволяет во многих случаях распознать опухоль почки на основе тех же признаков, что и при ретроградной пиелографии. Однако экскреторная урография в меньшей степени, чем ретроградная пиелография, выявляет морфологические изменения почек и верхних мочевых путей. В большинстве случаев основная цель экскреторной урографии заключается в выяснении функционального состояния контралатеральной, не пораженной опухолью, почки.

A61B8/08 — обнаружение органических изменений в организме, например различных новообразований, кист, опухолей (A61B 8/02-A61B 8/06 имеют преимущество)

Владельцы патента RU 2411910:

Врублевский Сергей Гранитович (RU)

Врублевская Елена Николаевна (RU)

Гуревич Анжелика Иосифовна (RU)

Феоктистова Елена Владимировна (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и урологии, и предназначено для дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей. После осуществления водной нагрузки из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка в час и внутримышечного введения лазикса из расчета 0,6 мг/кг массы тела ребенка, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) через 20 и 30 минут после введения лазикса. В том случае, если через 20 минут при проведении УЗИ визуализируется лоханка и кистозное образование, не сообщающееся с коллекторной системой почки, а через 30 минут после введения лазикса при проведении УЗИ размер кистозного образования не увеличивается в динамике, диагностируют солитарную кисту. В том случае, если через 20 минут после введения лазикса при проведении УЗИ визуализируется лоханка, кистозное образование и расширение шейки почечной чашечки, а через 30 минут нарастание размеров кистозного образования и диаметра шейки почечной чашечки, диагностируют чашечковый дивертикул. Способ обеспечивает возможность осуществления дифференциальной диагностики солитарных кист почек и дивертикулов чашечек вследствие визуализации при проведении ультразвукового сканирования расширения шейки чашечки в условиях водной нагрузки и форсированного диуреза. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии и урологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей.

Солитарные кистозные образования и чашечковые дивертикулы почек относятся к аномалиям структуры паренхимы почек. Солитарная (простая) киста почки — это такой вид кортикальных кистозных изменений, при котором единичные нефроны не соединяются с собирательными канальцами, а образуют ретенционные кисты. Выделяют три основные теории патогенеза солитарной кисты почки:

— ретенционно-воспалительная киста развивается в результате обструкции и воспаления канальцевых и мочевых путей в период внутриутробного развития;

— пролиферативно-неопластическая киста возникает как следствие избыточной пролиферации почечного эпителия;

— эмбриональная киста возникает в результате неправильного соединения секреторного (метанефрального) и экскреторного (мезонефрального) протоков.

Клинически солитарная киста может проявляться тупой ноющей болью в поясничной области, повышением артериального давления. Наиболее выражены эти симптомы при возникновении нарушения кровообращения и уродинамики, что и является показанием к хирургическому лечению.

Оперативное вмешательство заключается в пункции кист под ультразвуковым контролем с введением в их полость склерозирующих веществ (например, 96% этиловый спирт). Более радикальным считается иссечение купола кисты. Для этого в настоящее время применяются не только открытые пособия, но и ретроперитонеоскопические и лапароскопические операции.

Солитарные кисты почек встречаются в структуре урологической патологии детского возраста с частотой 3-4% (фиг.1). Наиболее часто приходится дифференцировать солитарные (простые) кисты (не имеющие сообщения с коллекторной системой почки) и дивертикулы чашечек. Дивертикулы чашечек имеют связь с коллекторной системой почки посредством узкого хода (канала), по которому в полость дивертикула затекает моча (фиг.2). Застой мочи приводит к увеличению размеров дивертикула, нарушению гемодинамики в окружающей паренхиме и развитию нефросклероза. В ряде случаев в результате нарушения оттока мочи возможно формирование конкрементов в полости дивертикула.

Различия в патогенезе и анатомическом строении простых (солитарных) кист почек и чашечковых дивертикулов обуславливают различный подход к их лечению, в связи с чем на этапе планирования лечения очень важно осуществить дифференциальную диагностику данных образований.

В настоящее время для диагностики аномалий развития паренхимы почек широко применяется ультразвуковое исследование, однако, несмотря на высокую диагностическую ценность УЗИ, возникают определенные трудности дифференциальной диагностики простых кист и чашечковых дивертикулов. Исключение или выявление сообщения с полостной системой почки является принципиально важным моментом, кардинально влияющим на выбор дальнейшей тактики хирургического лечения.

Ранее для диагностики аномалий развития паренхимы почек, а также для диагностики обструктивных уропатий (гидронефроза) и кист почечного синуса была предложена методика диуретической ультразвуковой сонографии (Титов Д.В. и др. Применение диуретической сонографии в диагностике обструктивных уропатий у детей. Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск №1-2007: Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии, Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы г.Новокузнецка. Кемерево: ИД «Медицина и просвещение», с.137-138), с дозой введения лазикса 0,5 мг/кг массы тела и проведением ультразвукового исследования через 5, 10, 15, 30 и 60 минут (ближайший аналог предложенного нами способа). Однако эта методика не позволяет дифференцировать солитарные кисты и дивертикулы чашечек в связи с анатомическими особенностями строения шейки почечной чашечки и отсутствием ее расширения при введении диуретического препарата в данной дозировке, а следовательно, и не возможностью визуализации шейки при ультразвуковом сканировании.

В связи с изложенным для дифференциальной диагностики солитарной кисты и чашечкового дивертикула мы предлагаем использовать метод фармакоультразвукового исследования с введением лазикса в более высоких дозировках и выполнением исследования через 20 и 30 минут после введения диуретика как высокоинформативного, малоинвазивного метода, не несущего лучевой нагрузки.

Технический результат предложенного нами способа заключается в повышении точности диагностики солитарных кист почек и дивертикулов чашечек, возможности осуществления их дифференциальной диагностики вследствие визуализации при проведении ультразвукового сканирования расширения шейки чашечки в условиях водной нагрузки и форсированного диуреза.

Способ осуществляется следующим образом.

Непосредственно в день исследования ребенку первоначально проводится УЗИ в В-режиме. Исследование выполняется утром после завтрака с обязательной последующей водной нагрузкой из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка в час. Затем внутримышечно вводится лазикс из расчета 0,6 мг/кг веса вне зависимости от возраста ребенка, т.е. всем детям от 0 до 18 лет. Введение лазикса именно в такой дозировке обусловлено особенностями сообщения полости дивертикула, связанного с коллекторной системой узким длинным ходом. Только при дозировке лазикса 0,6 мг/кг после осуществления водной нагрузки из расчета 10 мг/кг массы тела в дальнейшем при проведении УЗИ через 20 минут возможно будет визуализировать сообщение образования с полостной системой почки (визуализируется расширение шейки почечной чашечки, свидетельствующее о наличии дивертикула), нарастание размеров образования и диаметра шейки почечной чашечки через 30 минут и осуществить дифференциальную диагностику между чашечковым дивертикулом и солитарной (простой) кистой. В дальнейшем выполняется УЗИ через 20 минут после введения диуретического препарата, в связи с тем, что на более ранних минутах не удается визуализировать сообщение чашечкового дивертикула с полостной системой почек. При простой солитарной кисте почки через указанное время после введения диуретика четко визуализируется лоханка и кистозное образование, не сообщающееся с коллекторной системой почки. При наличии чашечкового дивертикула визуализируется лоханка, кистозное образование и расширение шейки почечной чашечки, свидетельствующее о наличии сообщения с полостной системой почки.

Далее проводят повторное УЗИ через 30 минут после введения диуретического препарата. В том случае, если размер кистозного образования не увеличивается в динамике, диагностируют солитарную кисту, а в случае нарастания размеров кистозного образования и диаметра шейки — чашечковый дивертикул. Проведение исследования в более поздние сроки от момента введения лазикса неэффективно.

Предложенный способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Девочка В. 10 лет (история болезни №9600); диагноз: солитарная киста правой почки.

Из анамнеза известно, что при проведении ультразвукового обследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу болей в животе обнаружено кистозное образование среднего сегмента правой почки, размерами 36?30?35 мм расположенное интрапаренхиматозно, с ровными четкими контурами и однородным гипоэхогенным содержимым.

Ребенку с целью исключения сообщения с коллекторной системой почки и осуществления дифференциальной диагностики между простой (солитарной) кистой и чашечковым дивертикулом было выполнено УЗИ с лазиксом по предложенной выше методике. На 20 минуте исследования четко визуализировалась лоханка и кистозное образование, не сообщающееся с коллекторной системой почки (фиг.3). Через 30 минут при проведении повторного УЗИ размер кистозного образования не увеличивается в динамике. Проведенная в дальнейшем компьютерная томография с контрастированием подтвердила отсутствие сообщения кистозного образования с полостной системой почки (фиг.4), то есть подтвердила диагноз солитарной кисты.

Ребенку выполнено хирургическое лечение. Произведена пункция с дренированием кистозной полости и 3-кратным с интервалом 2 дня склерозированием кисты 96% этиловым спиртом.

При динамическом наблюдении в условиях нефроурологического центра на УЗИ уже через 1 месяц кистозная полость не определялась.

Пример 2. Мальчик П. 10 лет (история болезни №8041), диагноз: чашечковый дивертикул правой почки.

Из анамнеза известно, что у ребенка в возрасте 9 лет выявлена киста правой почки. В настоящее время обследован, на УЗИ в верхнем полюсе правой почки определяется кистозное образование диаметром 42 мм. Ребенку проведено УЗИ с лазиксом по описанной выше методике, на котором на 20 минуте исследования визуализируется лоханка, кистозное образование и расширение шейки почечной чашечки, свидетельствующее о наличии сообщения с полостной системой почки (фиг.5). Через 30 минут при проведении повторного УЗИ отмечено нарастание размеров кистозного образования и диаметра шейки чашечки. Все вышеизложенное свидетельствует о наличии у ребенка чашечкового дивертикула. Данные УЗИ были подтверждены проведенной компьютерной томографией, выявившей заполнение контрастным веществом кистозной полости (фиг.6).

Ребенку выполнено оперативное лечение, заключающееся в проведении цистоскопии с установкой стента в коллекторную систему почки (с целью разгрузки собирательной системы почки и предотвращения заброса мочи в полость дивертикула) и пункции чашечкового дивертикула под ультразвуковым контролем с дренированием его полости. В последующем ребенку выполнено 4-кратное склерозирование образования 96% этиловым спиртом.

На контрольном УЗИ через 1 месяц отмечается сокращение размеров дивертикула до 0,8 см. Произведено удаление стента. При проведении УЗИ через 3 месяца после операции образование не определяется.

Ниже приведены примеры, подтверждающие необходимость строгого выполнения всей совокупности приемов заявленного способа для реализации заявленного назначения и достижения технического результата способа (то есть примеры, отражающие факт негативного влияния несоблюдения всей совокупности приемов способа на достижение его технического и клинического результата).

Пример 3. Девочка Л. 5 лет (история болезни №1246); диагноз: солитарная киста верхнего полюса левой почки.

При ультразвуковом сканировании было выявлено кистозное образование диаметром 33 мм, расположенное в верхнем полюсе левой почки с четкими ровными контурами и однородным жидкостным содержимым. Паренхима над образованием была истончена до 1-2 мм.

Было проведено диуретическое ультразвуковое исследование по ранее предложенной методике с введением лазикса в дозировке 0,5 мг/кг и выполнением УЗИ на 5, 10, 15 минуте исследования, выявившее кистозное образование, не сообщающееся с коллекторной системой почки. Компьютерная томография, без выполнения отсроченных снимков, подтвердила наличие кистозного образования, однако не было исключено сообщение кисты с полостной системой почки.

Ребенку была выполнена операция лапароскопического иссечения полости кисты. Послеоперационный период протекал гладко. На контрольном ультразвуковом исследовании определялась остаточная полость, не превышающая в диаметре 1,5 см.

Через 3 месяца при УЗИ органов забрюшинного пространства по поводу болей в поясничной области слева, обнаружена кистозная полость в проекции верхнего полюса диаметром 76 мм, выступающая и деформирующая контур почки в виде «песочных часов» (фиг.7). С целью декомпрессии произведена пункция и дренирование образования. Биохимическое исследование содержимого полости кисты подтвердило наличие в ней мочи, что могло быть связано только с сообщением с коллекторной системой почки. Попытки склерозирования не имели успеха. В связи с чем, девочке была выполнена операция резекции кистозно-измененного верхнего полюса левой почки с прошиванием шейки чашечки.

Контрольное ультразвуковое обследование проводилось в послеоперационном периоде через 1, 3 и 6 месяцев и не выявило рецидивов образования.

Пример 4. Девочка Ц. 12 лет (история болезни №7972/3), диагноз: чашечковый дивертикул верхнего полюса правой почки.

При ультразвуковом обследовании во время диспансеризации диагностировано кистозное образование размером 45-50-45 мм, неправильной формы, располагающееся в проекции верхнего и среднего сегмента правой почки. Паренхима над кистозной полостью истончена в верхнем полюсе до 2-3 мм. Отмечается нарушение кровотока в корковом веществе почки.

Ребенку проведено УЗИ с лазиксом, однако при выполнении исследования была использована дозировка диуретика из расчета 0,5 мг/кг и на 20 минуте исследования визуализировалось кистозное образование без признаков сообщения с коллекторной системой почки.

При выполнении мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением и отсроченными снимками диагностировано наличие полости, располагающейся в проекции верхнего полюса правой почки с фистончатыми краями, ограниченной от окружающей паренхимы четкой капсулой. Интрапаренхиматозные сосуды раздвинуты и огибают кистозное образование. На 20 минуте исследования определяется накопление контрастного вещества в полости кисты.

Таким образом, в результате обследования был диагностирован дивертикул верхней группы чашечек, в связи с чем, хирургическая тактика была следующей. Ребенку выполнена пункция с дренированием полости образования. Затем с целью адекватного опорожнения чашечно-лоханочной системы, исключения ретроградного заброса мочи в полость дивертикула и адекватного проведения склеротерапии произведена цистоскопия с стентированием коллекторной системы.

В дальнейшем выполнено 3-кратное склерозирование чашечкового дивертикула 96% этиловым спиртом с интервалом 2-3 дня и длительностью экспозиции 5 минут. На УЗИ отмечено сокращение размеров полости до 20 мм в диаметре, расправление паренхимы и улучшение интраренального кровотока. Дренаж удален на 8 сутки.

Через 1 месяц при контрольном ультразвуковом сканировании отмечено уменьшение размеров полости чашечкового дивертикула до 8 мм, что позволило удалить мочеточниковый стент.

Через 3 месяца дополнительных кистозных образований в правой почке не определялось, кровоток по данным допплерографии на всех уровнях интрапаренхиматозных сосудах не изменен.

Таким образом, предложенный нами способ дифференциальной диагностики позволяет дифференцировать кистозные образования в области почечного синуса, что определяет в дальнейшем выбор наиболее рациональных методов ведения пациента.

Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей, включающий проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек после осуществления водной нагрузки из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка в час и внутримышечного введения лазикса, отличающийся тем, что лазикс вводят из расчета 0,6 мг/кг массы тела ребенка, а ультразвуковое исследование проводят через 20 и 30 мин после введения лазикса; в том случае, если через 20 мин при проведении УЗИ визуализируется лоханка и кистозное образование, не сообщающееся с коллекторной системой почки, а через 30 мин после введения лазикса при проведении УЗИ размер кистозного образования не увеличивается в динамике, диагностируют солитарную кисту; в том случае, если через 20 мин после введения лазикса при проведении УЗИ визуализируется лоханка, кистозное образование и расширение шейки почечной чашечки, а через 30 мин — нарастание размеров кистозного образования и диаметра шейки почечной чашечки, диагностируют чашечковый дивертикул.

источник