Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии. Способ обеспечивает повышение точности и информативности дифференциальной диагностики простой кисты почки и гидронефротической трансформации. Проводят чрескожную пункцию жидкостного образования под ультразвуковым контролем и аспирацию содержимого, после чего в полученной жидкости определяют концентрацию белка, и при концентрации белка более 3 г/л определяют простую кисту почки, а при концентрации белка менее 1 г/л гидронефротическую трансформацию.
Изобретение относится к области медицины, к урологии, к способам дифференциальной диагностики простой кисты почки и гидронефротической трансформации.
Простая киста — самое распространенное из всех доброкачественных объемных образований почек. Сложности в дифференциальной диагностике кисты почки с гидронефрозом возникают при далеко зашедшей гидронефротической трансформации — при 3 стадии, когда почка представляет собой “мешок”, заполненный мочой. Вторая ситуация — гидронефроз 3 стадии одной из половин удвоенной почки, когда гидронефротическую трансформацию половины почки принимают за простую кисту.
Наиболее часто диагностику и дифференциальную диагностику простой кисты почки проводят на основании ультразвукового исследования, экскреторной урографии, радиоизотопного исследования почек, рентгенокомпьютерной томографии почек, почечной артериографии, кистографии. Однако проведение всех перечисленных современных методов диагностики в редких случаях не позволяет однозначно выставить диагноз до выполнения открытого оперативного вмешательства [1].
Еще 20-30 лет назад данный вопрос не являлся принципиальным, так как в любом случае метод лечения был один — оперативный, при котором окончательно устанавливали диагноз и выполняли необходимое хирургическое пособие.
В настоящее время ситуация изменилась. В широкую практику введены различные малоинвазивные вмешательства при кистах почек: чрескожная пункция кисты под ультразвуковым контролем с введением или без введения склерозирующих веществ [1], лапароскопическое иссечение кист почек [2], иссечение кист из минидоступов при ретроперитонеоскопии [3]. При данных вмешательствах особенно важна точная постановка диагноза.
Наиболее близким к предлагаемому является способ дифференциальной диагностики простых кист почек и гидронефротической трансформации, заключающийся в чрескожной пункции жидкостного образования под ультразвуковым контролем и проведение кистографии и последующего изучения рентгенограмм с визуализированным объемным образованием [4]. Однако данный способ обладает следующими недостатками: при проведении кистографии увеличивается лучевая нагрузка на больного, возникает необходимость дополнительного введения контрастного препарата и появляется зависимость точности диагностики от субъективной интерпретации врачом результатов кистографии.
Новая техническая задача — повышение точности и информативности. Поставленную задачу решают новым способом дифференциальной диагностики простой кисты почки и гидронефротической трансформации, включающим проведение чрескожной пункции жидкостного образования под ультразвуковым контролем и аспирацию содержимого, причем в полученной жидкости определяют концентрацию белка и при концентрации белка более 3 г/л определяют простую кисту почки, а при концентрации белка менее 1 г/л гидронефротическую трансформацию.
Способ осуществляют следующим образом. В качестве аппарата для ультразвукового исследования почки и контроля за ходом пункции можно использовать, например, аппарат “Panthera 2002 ADI” фирмы В&К Medical A/S (Дания).
Пункцию жидкостного образования в почке выполняют в операционной, со всеми правилами асептики и антисептики. Больного укладывают на операционный стол, на здоровый бок или на живот. Обрабатывают операционное поле. Ультразвуковым датчиком осматривают почку и жидкостное образование, намечают ход пункционного канала. По ходу предполагаемой пункции проводят местную инфильтрационную анестезию местным анестетиком (новокаин 0,25-0,5%, лидокаин 0,25-0,5%). Под ультразвуковым контролем в полость кисты устанавливают иглу, через которую вводят струну, а затем по струне дренажную трубку. Аспирируют содержимое кисты и направляют ее в лабораторию для определения концентрации белка, например, фотоэлектроколометрическим методом. При концентрации белка более 3 г/л определяют простую кисту почки, а при концентрации белка менее 1 г/л гидронефротическую трансформацию.
Предлагаемые критерии определены на основании интерпретации результатов клинических наблюдений.
В урологическом отделении госпитальной клиники Сибирского государственного медицинского университета за период с 1999 по 2003 год выполнено пункционное лечение простых кист почек у 43 больных. Диагностика была основана на всех, перечисленных выше, современных методах исследования (ультразвукового исследования, экскреторной урографии, радиоизотопного исследования почек, кистографии). Кроме того, после пункции кисты ее содержимое исследовали на содержание белка. У всех больных с простыми кистами почек (41 больной) содержание белка варьировало от 3,3 до 3,5 г/л. У двух больных, у которых установлен впоследствии диагноз гидронефротическая трансформация 3 стадии нижней половины удвоенной почки, содержание белка было 0,033 и 0,034 г/л. Оба этих больных в течение 5 и 8 лет наблюдались у уролога поликлиники по поводу простых кист почек.
Пример. Больная М., 58 лет (история болезни №337), поступила в урологическое отделение госпитальных клиник СГМУ 21.04.2003 с диагнозом: простая киста нижнего полюса правой почки. Жалобы на периодические тупые боли в поясничной области справа. В анамнезе: восемь лет назад при ультразвуковом исследовании во время профилактического осмотра была выявлена киста нижнего полюса правой почки до 15 см в диаметре. На момент осмотра при ультразвуковом исследовании установлено наличие кисты в нижнем полюсе правой почки до 17 см в диаметре. Проведена экскреторная урография: выделительная функция почек своевременная, симметричная, чашечно-лоханочная система на расширена, к нижнему полюсу правой почки прилежит объемное образование до 17 см в диаметре. Заключение: киста нижнего полюса правой почки? Гидронефроз 3 стадии нижней половины удвоенной правой почки?
Пункция жидкостного образования правой почки под ультразвуковым контролем выполнена 23.04.2003. Жидкость была аспирирована, определена концентрация белка, которая оказалась 0,033 г/л. Установлен диагноз -гидронефротическая трансформация 3 стадии нижней половины удвоенной правой почки. Учитывая точную постановку диагноза, 25.04.2003 выполнена открытая операция — люмботомия, ревизия забрюшинного пространства, резекция нижнего полюса удвоенной правой почки, который был гидронефротически изменен и представлял собой “мешок”, заполненный мочой. Определение концентрации белка в аспирированной жидкости позволило своевременно выставить точный диагноз и выполнить необходимую операцию.
Возможно, выявленная огромная разница в содержании белка в простых кистах почек и при гидронефротической трансформации объясняется разными путями образования жидкости при этих заболеваниях. При кистах жидкость представляет собой фильтрат плазмы крови, т.е. первичную мочу с высоким содержанием белка, при этом не происходит реабсорбции белка в канальцах нефрона. При гидронефрозах жидкость представляет собой окончательную, вторичную мочу, прошедшую весь путь от клубочка нефрона до полостной системы почки, в связи с чем содержание белка соответствует его уровню при общем анализе мочи.
Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики простой кисты почки и гидронефротической трансформации обладает следующими преимуществами:
— уменьшение лучевой нагрузки на больного,
— безвредность и безопасность для больного,
— уменьшение стоимости диагностики и дифференциальной диагностики,
— отсутствие “субъективного фактора” при интерпретации данных кистографии,
— точная постановка диагноза, что позволяет сразу же изменить тактику лечения, выбрать более эффективный метод в наиболее оптимальные сроки.
1. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. — М.: Видар, 1997, 112 с.
2. Хинман Ф. Оперативная урология: Атлас: Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001, 1192 с.
3. Рублевский В.П., Рублевский Б.В., Ильинская Е.В., Лихачев А.Г. Малоинвазивная хирургия органов забрюшинного пространства с применением ретроперитонеоскопа. Материалы научно-практической конференции “Актуальные вопросы урологии”, Кемерово, ИнСЭПЗ, 2002, с.129-132.
4. Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Ба У.Р. Диагностика и лечение простых кист почек. — М., 1997, 132 с.
Способ дифференциальной диагностики простой кисты почки и гидронефротической трансформации, заключающийся в проведении чрескожной пункции жидкостного образования под ультразвуковым контролем и аспирации содержимого, отличающийся тем, что в полученной жидкости определяют концентрацию белка и при концентрации белка более 3 г/л определяют простую кисту почки, а при концентрации белка менее 1 г/л гидронефротическую трансформацию.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему: Дифференциальная диагностика кист почечного синуса и гидронефрозов методом комплексного ультразвукового исследования
Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика кист почечного синуса и гидронефрозов методом комплексного ультразвукового исследования
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ
ПОЧЕЧНОГО СИНУСА И ГИДРОНЕФРОЗОВ МЕТОДОМ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО . _ . ИССЛЕДОВАНИЯ——————————-
14.09.19 — лучевая диагностика, лучепан терапия
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата • медицинских наук
Научный руководитель кандидат медицинских наук, доце1Гг В.В. Митьков
Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии. Последипломного Образования.
кандидат медицинских наук, доцент В. В. Митьков
доктор медицинских наук, профессор В. Н. Корсунский доктор медицинских наук, профессор Р. И. Габуния
Научно-исследовательский институт диагностики и хирургии МЗ и МП Российской Федерации
Защита диссертации состоится С^Ж^ФМ^Яб г.
в » / У » часов на заседании диссертационного ученого совета (Д.074.04.01)
Адрес: 123536, Москва, ул. Баррикадная, д. 2.
Автореферат разослан » 1996 г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу: г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Р. Б. Мумладзе
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ
ПОЧЕЧНОГО СИНУСА И ГИДРОНЕФРОЗОВ МЕТОДОМ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
14.00.19 — лучевая диагностика, лучсная терапия
ДИССЕРТАЦИЯ па. соискание ученой степени кандидата ‘ медицинских паук
Научный руководитель кандидат Медицинских наук, Доцент В.В. Митьков
Актульность темы. В связи с широким распространением за последние годы ультразвукового метода исследования в медицине значительно возросла выявляемость кист почечного синуса ( КПС) у населения. КПС являются наиболее частой (11 — 26%) причиной ложноположнтельной диагностики гидронефрозов. Это связано с особенностями этиопатогенеза, расположения и формы КПС. КПС, являющиеся дериватами лимфатических протоков почечного синуса, обладают низким внутриполостным давлением и находятся в узком, замкнутом пространстве между стенкой почечной пазухи и чашечно-лоханочным комплексом, поэтому • часто полностью повторяют форму чашечек и лоханки. Это делает невозможным проведение эхографического дифференциального диагноза КПС и гидронефрозов ( или каликопиелоэктазий) [ Ralls PAV. и соавт., 1980 ; Amis E.S. к соавт., 1982; Ehrman К.О. и соавт., 1987; Мазин В.В. и соавт., 1993;].
В качестве методов диагностики КПС авторы публикаций предлагают компьютерную рентгеновскую томографию, магнитно-резонансную томографию, пункцию кисты, а также эхографию с обязательным последующим проведением экскреторной урографии [Cronan J.J. и соавт., 1982; Пытель Ю.А. и соавт., 1986; Злеметс П.В. и соавт. 1987; Мазин В.В. и соавт., 1993;].
Однако с учетом распространенности КГ1С в популяции (1,53%) [Amis F..S. и соавт., 1982] проведение всем больным с выявленными при эхографии анэхогенными образованиями в почечном синусе экскреторной урографии нам представляете не рациональным в связи с трудоемкостью, достаточно в! к икой стоимостью и определенной вредностью исследования.
В последние годы в отечественной литературе . ¡.¡мничсь сообщения об успешном применении фармакоэхографичелгой пр «ы с диуретиками для решения проблемы дифференциальной
диагностики КПС и гидронефрозов [ Демидов В.Н. и соавт., 1989; Буйлов В.М. и соавт., 1992]. В качестве критерия положительного теста на выявление гидронефрозов предлагается признак наличия изменения размеров анэхогенных образований после введения диуретика. Однако возможности фармакоэхографни ограничены при наличии блокированной почки, при острой или хронической почечной недостаточности.
Литературных данных о возможности допплерографической дифференциальной диагностики КПС и гидронефрозов мы не встречали. Многие авторы сообщают о применениидопплерографии при заболеваниях почек: для выявления сгенозирующих процессов в почечной артерии [ Greene E.R. 1987; Taylor D.C. и соавт. 1990: лтысов О.Ю. и соавт., 1990; Барт Б.А. и соавт. ,1992; Гапченко Н.Д п сонат. , ¡992; Глазуп JT.O. и соавт., 1993; Лисица К.В. н соавт. 1994; Helenon О. и соавт., 1994], признаков о’.торжения почечногс трансплантата [Schwaighofer В. и соавт., 1989; Murphy A.M. п соавт. 1989; Helenon О. и соавт.,1994 ; Correas J.M., 1994; Платова E.H. 1994], диагностики заболеваний паренхимы почек у детей i взрослых, опухолей почек и тромбозов почечных вен, почечио! недостаточности [Овчинникова H.A., 1992; Дворяковскии И.В. i соавт., 1992; Глазун Л.О., 1993; Kataoka Т. и соавт. 1994; Lee S.KL. i соавт. 1994; Tckuda М. и соавт., 1994]. Имеются единичны сообщения о применении импульсной допплерографнн дифференциальной диагностике обструктнвных и необструктивны дилятаций чашечно-лохалочаой системы [Gottlieb R.H. и соав-; 1989, Kessler R.M. и соавг., 1993; Platt F.J..1995]. Хотя само понятп эхографической нормы ЧЛС и дилятации требует уточнения, так ка у исследователей нет единого мнения о том, что же следует считат дилятацией при эхографическом исследовании. поскольи нормальные эхографические показатели ЧЛС зсачительн
различются у разных авторов [Dana А. и соавт., 1982; Amis E.S., 1982; Tsai Т.С. и соавт., 1989; Имнаишвили Г.Н., 1989; Демидов В.Н. и соавт., 1989].
Вышеперечисленное определило актуальность темы исследования и необходимость ее углубленной разработки.
Цель исследования. Определить способ дифференциального диагноза кист почечного синуса и гидронефрозов (каликопиело-эктазий) методами эхографии без применения дополнительных рентгеновских (экскреторной урографии, компьютерной томографии), либо инвазивных методик.
Для осуществления этой цели предстояло решить следующие задачи:
/. Определить нормальные эхографические параметры чашечно-лоханочной системы для устранения случаев ложноположительной диагностики гидронефрозов при неправильной интерпретации изображения почечного синуса.
2. Определить возможности фэрмакоэхографин в качестве способа визуализации нормальной чашечно- лоханочной системы и способа дифференциальной диагностики кист почечного синуса и гидронефрозов (каликопиелоэктазий) при выборе в качестве критерия теста признака наличия одновременной визуализации элементов чашечно-лоханочной системы и рядом расположенных кист почечного синуса.
3. Изучить возможности допплерографического исследования для дифференциальной диагностики кист почечного, синуса и гидронефрозов (каликопиелоэктазий).
4. Определить алгоритмы эхографического нсслсдов’ашш при сочетании методик эхографии, фармакоэхографин и допплср j: ;.,]фчи.
♦ Установлены эхографические параметры нормальной чашечно-лоханочной системы в зависимости от уровня диуреза и степени наполнения мочевого пузыря, тем самым более четко определено понятие эхографической дилятации чашечно лоханочной системы.
« Определены критерии дифференциальной диагностики КПС и гидронефрозов (каликопиелоэктазий) при проведении фармакопробы с диуретиком при выборе в качестве критерия теста признака наличия одновременной визуализации чашечно-лоханочной системы и КПС.
« Впервые предложено использование импульсной и цветной допг.лерографии с целью дифференциальной диагностики КПС и гидронефрозов (КПЭ). Определены критерии дифференциальной допплерографической диагностики КПС и гидронефрозов (КПЭ).
Практическая цеиносп работы. В результате исследования из алгоритмов обследования большинства больных с КПС исключаются рентгенологические, инвазивные, малодоступные и дорогостоящие методики, что весьма существенно с учетом распространенности КПС в популяции и сложности диагностики на уровне обычной эхографии.
Основные положения, выносящиеся на защиту но материалам настоящего исследования:
1. Качество эхографической визуализации чашечно-лоханочной системы зависит от уровня диуреза, степени наполнения мочевого пузыря, при этом определяются нормальные размеры элементов ЧЛС при водной депривации и форсированном диурезе. Фармакоэхография с использованием диуретиков является способом получения четкого изображения ЧЛС. ‘
2. Фармакоэхография при выборе в качестве критерия теста признака ‘наличия одновременной визуализации ЧЛС и КПС
является более эффективным методом дифференциальной диагностики, чем при выборе в качестве критерия геста признака увеличения анэхогенного образования при введении диуретика. Фармакоэхография наиболее информативна з диагностике и дифференциальной диагностике единичных КПС.
3. Допплерографическне и эхографические критерии, полученные в результате данного исследования позволяют с высокой точностью диагностировать множественные КПС и гидронефрозы. Этими критериями являются: индекс резистентности и пульсационный индекс, толщина паренхимы, разность минимальных скоростей кровотока здоровой и больной почек при одностороннем поражении, а также сочетание определенных значений индекса резистентности и ускорения артериального потока в систолу. При сочетании признаков происходит увеличение диагностической ценности каждого из признаков. Данный способ диагностики имеет преимущество перед эхографией и экскреторной урографией, поскольку позволяет исключить случаи ложноотрицательной диагностики гидронефрозов при блокированной почке, а также при выраженных склеротических и атрофических изменениях ЧЛС.
Внедрение в практику. Предложенная методика дифференциального диагноза кисг почечного синуса и гидронефрозов внедрена в практику Медицинского Центра гражданской авиации, городского диагностического центра № 1 г. Москвы, в практику ГОСНИИГА, также — в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования.
Апробация диссертации. Основные положения дисефк’цнн доложены и обсуждены на 2-м съезде ассоциации спал.-листов ультразвукопой диагностики в медицине, проходившем 2″ . ) 1995 г. в Москве, на научно-практической кок .’;\н!ч;и :■■>
проблемам ультразвуковой диагностики в НИИ уролоп Министерства здравоохранения Российской Федерации (25 сентяб] 1993 г.), на семинаре «Современные ультразвуковые сканеры фирк «Aloka»» (30 мая 1995 г.), на конференции «Актуальные вопрос медицинского обеспечения полетов»,, проходившей 6-7 декаб 1994г. в Медицинском Центре Гражданской авиации в г. Москве.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научш работ.
Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 1 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 гл; описания методики и собственных исследований, обсуждеш результатов исследований, выводов, практических рекомендаци библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована рисунками, 18 таблицами. Указатель литературы состоит из Г источников, в том числе — отечественных и 133 — зарубежнь авторов.
Беем обследуемым проводилось комплексное ультразвуков! исследование на аппаратах «Aloka SSD -630″, » Toshiba SSH -1 \ определялось значение с оптимальным соотношением точности, полноты и существенности детерминации признака. На Рис.; представлены графики точности, полноты и существенности детерминаций при тех, или иных граничных значениях признака ( в данном случае — индекса резистентности).
Точность, полнота и существенность детерминаций кист почечного синуса при различных значениях ИР | меньше указанных граничных
На представленных графиках видно что оптимальное значение индекса резистентности для диагностики КПС составляет 0,7. По всем показателям, с достаточно высоким уровнем детерминирующей способности были построены аналогичные графики и выбраны граничные значения при оптимальном соотношении значении точности, полиости и сущест веностн детерминаций. В таблицах № 3 и 4 представлены дифференциально-диагностические признаки, обладающие наиболее высокими показателями детерминации.
Диффереициалыю-диагпос-шческне призпшсн гидропефрозов (каликопиелоэктазий), обладающие вьгсокон точностью, полнотой к сущсствеппостыо детерминации диагноза
Прпзиаггм Точность детерминаций Похпогс детерминаций. Сушя^гес«- 1»етг> признака
Индекс резистентности ИР> 0,7 74% 88% 0,48
Пульсационый индекс ПИ > 1,2 63% 77% 0,21
Толщина паренхимы в ср. сегменте 2 см.сек 100% 81% 1 -0,59
Ускор. > 300 см в сек.сек + ( в сочетании с) ИР «S 0,7 100% 46% 0.53
Дифференциально — диагностические признаки кист почечного синуса, обладающие высокой точностью, полнотой и существенностью детерминаций диагноза
Признаки Точность Полнота Сушествен-ноаь
детерминации детерминации признака
ности ИР ффсктиш!Ость метода имеет место при наличии единичных аюхогенпых образований в почечном синусе.
5. Допплерографни почечных сосудов позволяет проводить Лифф 2 см. се:с для гидронефрозов и 300 см в се:г.сек) и индекса резистентности 0,7).
J. Предлагаемый алгерптл зхограф’песссго ксслгдопапка при «GT:2Tümi:i г,:етод1!Я зоографии, Anp:viai;o3xorps,»:ir:i :з допплерографни позволяет сокраипь орег.га сбследозглкл боллого, г.пжгашзирооггп» количество пепользуег.агя кетодоз, пехлиггать гтпзазпзиме я рентгенологические методики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКО МЕНДЛЦИИ
S. При проведении дифференциального диагноза мюкцу единичными тенетами почечного синуса н калпко-пиелозктазияш! рекомендуется использовать фармакоэхографичеезеуго пробу с :;р1ггерием теста в и идо наличия или отсутствия раздельной визуализации кист почечного синуса п чатечно-лоханочной системы. Фармаконроба может проподится иг только при пнутривенном, по н при внутримышечном введении препарата ц стандартной дозировке. Для проведения дифференциального диагноза единичных кнег почечного синуса и ¡полированных калнко-ппелоэктазнй не требуется применения каких-либо других методов исследования. Экскреторная урографня проводится только ч случае Фармакоэхографического выявления калико-пиелоэктазии.
2. Для дифференциального диагноза множественных кист почечного синуса к гидронефрозов (калнкоппел! эктазий)
рекомендуется проведение эхографии с допплерографическнм исследованием кровотока почки, либо сочетание двух методов — фармакоэхографического и допплерографнческого. Экскреторная урографня проводится только в случае выяшения при комплексном чхографнческрм обследовании гидронефроза ( калнкониело-зктазии). Наиболее важными дифференциально — диагностическими допилерографическими критериями являются: индекс ¡;знстсптности, пульсационный индекс, разность минимальной скорости кровотока в больной и здоровой почке, а также сочетзнт-признаков индекса резистентности и ускорения артериальной» потока в систолу при определенных граничных значениях.
3. При эхографическом выявлении дилятацйн полостей почки ■^обходимо учитывать уровень диуреза, степень наполнения 1 .счевого пузыря. При отсутсвии клинических проявлении патологии по’;гк и наличии дилятации рекомендуется перед проведением экскреторной урографин и других исследовании повторить эхографическое и ‘допплерографическое исследование натощак, после 10-12 часовой водной депривации.
Список работ, опубликованных но теме диссертации
I. Сравнительная оценка эхографии, экскреторной урографин, компьютерной томографии при эхо!рафическом выявлении пикмокиньи образований в проекции почечного синуса. II В кн. : Лучеиля днлностикл и лучевое лечение в медицине. М.: Внсипорппдл г. — 1991.- С. 1С6-167. ( Соавторы: Колесникова Т.Н., Либерии А.П.. ЧсрнякокР./Л.).
2. Улыразвуковая диагностика заболеваний почек. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии н педиатрии. 1993, N 2.- С.120-132
3. Фармакоохографичксая диагностика кист почечного синуса. Визуализация в клинике . 1994, N.4.- С. 37-42 ( Соавторы: Митьков В. В, Черняков P.M., Краснова Т.В., Насшжова И.Ю.)
4. Алгоритмы обследования больных с а.чэхогеннымм образованиями в почечном синусе // В сб. Тез. докл. на всесоюзно;»‘ конференции » Актуальные вопросы медицинского обеспеченна полетов», М. : РИО РМАПО, 1994 г., С. 37 ( Соавторы: Митьког, В.В., Наумович Е.Г.)
5. Допплерография и цветное допплеровское картирование ¡; дифференциальной диагностике кнст почечного синуса i гидронефрозов. И В сб. Тез. докл. на 2-м Съезде ассоциации специалистов з’льтразвуковой диагностшси в медицине; М., 27-30 тоня 1995 г. — С. 111.
6. Значение допплерографии в оценке уродинамики. // В сб. Т«г: до!сл. на 2-м Съезде ассоциации специалистов улыразвукопо’ диагностшси в медицине: М., 27-30 нюня 1995 i. — С, 107 ( Соавторы : Митьков В.В., Насиикова И.Ю.).
источник
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
Гидронефроз (Обструкция пиелоуретерального сегмента) – это расширение коллекторной системы почки (лоханки и чашечек) в результате нарушения пассажа мочи в прилоханочном отделе мочеточника. Суть порока в нарушении проходимости мочи из лоханки в мочеточник.
Признаки сужения прилоханочного отдела мочеточника могут выявляться у детей во всех возрастных группах. В настоящее время с развитием ультразвуковой диагностики и проведением мониторинга состояния плода на ранних стадиях беременности удается выявлять данную патологию еще внутри утробно. По данным Colodny (1980) обструкция пиелоуретрального сегмента составляет до 80% от всех аномалий фетальной почки сопровождающихся расширением коллекторной системы. Расширение лоханки и чашечек на ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) выявляют в два раза реже у 1:1500 новорожденных (M.Ritchey 2003). Однако диагноз гидронефроз подтверждается только у трети из этих детей. В отдельных случаях сужение прилоханочного отдела мочеточника может возникать в пубертатном периоде или во взрослом возрасте. Причиной гидронефроза у подобных больных обычно бывает сдавление мочеточника дополнительным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки Препятствие току мочи может быть не постоянным (перемежающийся гидронефроз) и зависеть от положения тела больного. За счет смещения почки вниз в положении стоя Marshall (1984).
Обструкция в пиелоуретеральном сегменте в два раза чаще наблюдается у мальчиков, особенно при выявлении патологии в периоде новорожденности Robson (1977). Доминирует левостороннее поражение почки, в неонатальном периоде гидронефроз слева встречается 66% больных. Двусторонний стеноз прилоханочного отдела мочеточника наблюдается в 5-15% случаев Williams (1977).
Причины возникновения гидронефроза:
А. Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета ( Intrinsic) (сегментарная дисплазия,вр.стеноз) (Рис.1).
Б. Сдавление просвета мочеточника снаружи (Extrinsic) пересекающим сосудом, добавочным или нижнеполярным сосудом почки (Рис.2), опухолью, инфильтратом (воспалительный процесс в забрюшинном пространстве)
В. Вторичный — нарушение проходимости в пиелоуретральном сегменте при ПМР (пузырно-мочеточниковом рефлюксе- обратном забросе мочи в почку); МКБ-мочекаменной болезни (длительное воздействие камня); травматическом повреждении –надрыв слизистой или стенки мочеточника;
Рис.1 Сужение мочеточника за счет уменьшения внутреннего просвета (Intrinsic)
Б. Stephens (1980) выявил клапанообразные поперечные складки слизистой оболочки мочеточника препятствующие пассажу мочи.
Рис.2. Сдавление мочеточника абберантным (отклоненным) сосудом
В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в лечении гидронефроза, однако дети младшего возраста составляют наиболее сложную группу этих больных. Широко обсуждаются показания к операции, оптимальный возраст и метод хирургического вмешательства, показания к удалению гидронефротической почки.
Показания к операции
Отсутствует прямая связь величины расширения ЧЛС и степени сужения прилоханочного отдела мочеточника. Сохраненная сократительная способность лоханки, позволяет долгое время обеспечивать эвакуацию мочи через суженный участок мочеточника. Провакационные пробы с диуретической нагрузкой позволяют определить особенности эвакуации мочи из лоханки при увеличенном объеме выделения мочи.
Поэтому показания к оперативному лечению в настоящее время выставляют на основании не только больших размеров лоханки, но и доказанных (специальными обследованиями) признаков обструкции (сужения) в прилоханочном отделе мочеточника.
Наиболее распространенным диагностическим тестом для определения показаний к операции в экономически развитых странах считается радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой, либо УЗИ с лазиксной нагрузкой.
В настоящее время наиболее информативными методами выявления обструкции пиелоуретрального сегмента считают ультразвуковое исследование, экскреторную урографию и радиоизотопное исследование. УЗИ прекрасный метод скринингового обследования, при котором выявляется расширение лоханки и чашечек у детей любого возраста, в том числе и у новорожденных. У младенцев первых месяцев жизни необходимо проводить дифференциальный диагноз гидронефроза с пиелоэктазией или функциональным расширением ЧЛС, которое исчезает самостоятельно в течении 3-6 мес.
УЗИ с лазиксной нагрузкой позволяет уточнить данный диагноз. Перед исследованием проводится водная нагрузка (в\в капельное введение глюкозы 5% из расчета 15мл\кг веса за 30 мин до исследования). Детей старшего возраста просят опорожнить мочевой пузырь. Грудному ребенку устанавливают уретральный катетер на весь период исследования, чтобы исключить ложноположительный результат, обусловленный переполненным мочевым пузырем. Измеряется поперечный максимальный размер лоханки и чашечек в стандартном положении. Далее вводят лазикс в\в из расчета 0,5-1.0мг/кг. Затем измеряют размеры лоханки и чашечек через 10,20,40,60,120 минут после введения лазикса.
Признаками органической обструкции считают:
- Длительное ( более 60 минут) расширение ЧЛС на (более чем 30% ) от исходного размера на фоне лазикса и адекватной гидратации при сохраненном почечном кровотоке.
- Появление болевого синдрома, тошноты и рвоты свидетельствует в пользу обструкции.
- Уменьшение скорости почечного кровотока и повышение на 15% индекса сопротивления на фоне лазиксной нагрузки.
- Признаки гипертрофии контрлатеральной почки
- В зарубежной литературе для подтверждения диагноза широко используют инфузионную нефросцинтиграфию (радиоизотопное исследование) с технецием 99m диэтилентриаминпентауксусной кислотой (ДТПК) C.Mann (1997).
Применяется следующий протокол исследования. Перед сцинтиграфией проводится внутривенная гидратация из расчета 15мг/кг 5% декстрозы в 33% физиологическом растворе. Не менее 50% общего объема вводят перед инъекцией фуросемида (лазикс). Мочевой пузырь катетеризируют. Технеций 99m ДТПК вводят внутривенно, после чего примерно через 30 мин вводят в/в фуросемид в количестве 1мл/кг. В пользу обструкции свидетельствует сохранение более 50% изотопа в почечной лоханке в течение 20 минут после введения инъекции фуросемида (Рис. 4). Если функция почки нарушена умеренно, показана операция — пиелопластика. О нормальной функции почки можно говорить, по данным сцинтиграфии, если почка обеспечивает более 40% общего поглощения (суммарного вклада). Значения этого показателя от 10 до 40% свидетельствуют об умеренном нарушении функции, а ниже 10% — о тяжелом поражении.
Рис.4. Радиоизотопное обследование с лазиксной нагрузкой. Нормальное выведение изотопа левой почкой. Замедленное выведение радиофармпрепарата правой почкой (через тридцать минут более половины изотопа остается в почке) (BG Cilento 1998).
Если по данным радиоизотопного исследования (сцинтиграфии) почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразно произвести пиелопластику, а не нефрэктомию C.Mann (1997). В сомнительных случаях выполняют пункционную нефростомию, с последующей оценкой объема, концентрации мочи выделяемой пораженной почкой, изучают динамику кровотока после декомпрессии коллекторной системы.
Хотя ренальная сцинтиграфия с 99m Tc (технецием) дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с изотопом DMSA (dimercaptosuccinic acid).
Урологическое обследование при обструкции пиелоуретрального сегмента (ПУС) должно включать и микционную цистоуретрографию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). При ПМР высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб пиелоуретрального сегмента. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС. D.Ellis (1997) (Рис.5). Традиционная экскреторная урография по данным отечественной литературы остается в настоящее время основным методом подтверждения гидронефроза. Важным дополнением является катетеризация мочевого пузыря во время исследования у младенцев и полное опорожнение детрузора до обследования у старших детей.
Рис.5. А. Экскреторная урография выявила у мальчика 4-х лет с повторными болями в животе и подъемами температуры двусторонний гидронефроз.
В. Предоперационная микционная цистография установила двусторонний ПМР 4 ст. с обеих сторон. (SB Bauer,Campbell’s Urology 1997)
На экскреторных урограммах в случае гидронефроза отмечается расширение лоханки и чашечек, мочеточник не контрастируется, либо определяется в дистальных отделах без признаков расширения диаметра. Максимальное увеличение размеров коллекторной системы почки наблюдается на поздних или отсроченных снимках (40 минута, 90 мин. 3часа.). Лазиксная проба на фоне экскреторной урографии используется для уточнения диагноза преимущественно у старших детей (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев (1984). Методика данного исследования заключается в следующем: ребенок предварительно обильно поится (гидратация), опорожняет мочевой пузырь. Первый исходный снимок выполняется на 15 мин. после введения контрастного вещества ( в стандартных возрастных дозировках). Далее внутривенно вводится лазикс из расчета (1мг/кг). Выполняются 3 снимка на 1мин.,5мин. и 10 мин. после введения лазикса. Признаками обструкции считают увеличение размеров лоханки и чашечек на 30% по сравнению с исходными размерами (15 мин.).
В редких случаях, несмотря на проведенные лазиксные пробы и инфузионную ренальную сцинтиграфию, диагноз обструкции остается сомнительным. В таких случаях может быть показано исследование константы перфузорного давления. В 1973 году Whitaker описал метод определения константны скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давления в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н2О является нормой. Увеличение этого показателя выше 22см Н2О говорит об обструкции. Измерение давления в лоханке в классическом варианте пробы выполняют при пункции коллекторной системы в поясничной области. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением прохождения жидкости через мочеточник для выяснения вопроса – имеется ли обструкция или нет Ripley (1982). Эти методы однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а поэтому применение их у детей ограничено D.Ellis (1997).
Оперативное лечение гидронефроза при установленном диагнозе целесообразно провести в течение 1 года жизни ребенка, оптимальный возраст 4-6 мес. (Perlmutter et al. 1980; Roth and Gonzales,1983; King et al. 1984). Возраст 4-6 мес. считается идеальным для проведения комплекса урологических обследований по выявлению характера обструкции мочеточника со стороны функции почек (радиоизотопное обследование у новорожденных нередко малоинформативно или дает недостоверные результаты). Пластика ПУС у новорожденных возможна, но сопряжена в большими анестезиологическими и операционными рисками. К 4-6 мес. ребенок почти удваивает свой вес и значительно увеличивает длину тела, соответственно становятся больше размеры почки и мочеточника. Эти аспекты позволяют более надежно выполнить пластику мочеточника и получить лучшие результаты.
Большинство европейских клиник следуют стандартам F.Ransly (известный детский уролог. Лондон), созданным на основании 20 летнего опыта лечения новорожденных детей с гидронефрозом.
Пренатально диагносцированный гидронефроз:
1. Односторонний гидронефроз:
А. Передне-задний размер лоханки меньше 12мм.
У детей без расширения лоханки нет риска оперативного вмешательства 0%.УЗИ в 1неделю, триметоприм до 6-12 мес, проведений НСГ (нефросцинтиграфии статика) не обязательно, но возможно в 3 мес. Далее УЗИ в 3мес, 1год, 2,5,10лет.
Б. Размер лоханки 13-19 мм: тоже + НСГ в 3мес и 1год, возможно в 2,5 и 10 лет. При улучшении или стабилизация размеров ЧЛС можно не проводить РИИ.
В. Лоханка 20-50 мм: НСГ в 1мес. По его результатам деление на 4 группы:
А) функция ниже 10%- нефрэктомия
Б)- 11-31% — ранняя пиелопластика
В)- 31-39% — повторное РИИ в 3мес
Если наблюдается ухудшение функции почки или функция не изменилась, но нарастает расширение ЧЛС на УЗИ, то пиелопластика, остальные переходят в группу Д.
Г)- »40% УЗИ в 6 мес. 1год, и каждый год далее.
Радиоизотопное исследование проводится повторно только если увеличивается ЧЛС. Операция показана при ухудшении функции меньше 40 %, или появлении симптомов.
Процент оперативных вмешательств :
1. При лечении гидронефроза операцией выбора (золотой стандарт) остается пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.6).
Рис.6 Операция Хайнса-Андерсена.
А. Определение зоны стеноза мочеточника. Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.В. Формирование лоханочномочеточникового анастомоза.
2. Пиелопластика вертикальным лоскутом
Рис.7 Этапы пластики лоханочномочеточникового сегмента вертикальным лоскутом лоханки.
3.Пиелопластика Y-V образная (Foley)
Рис.8 Схема пластики мочеточника по Фолею
4. Уретерокаликоанастомоз. Вариант соединения мочеточника с нижней чашечкой (при внутрипочечной лоханке
Рис.9 Схема операции уретерокаликоанастомоз
Лечение гидронефроза у детей до недавнего времени сопровождалось высоким процентом послеоперационных осложнений, достигающим 20-36% [1,2,3]. На сегодня в лечении гидронефроза существуют определенные достижения. Широкое использование УЗИ улучшило диагностику гидронефроза, в том числе и в пренатальном периоде. Усовершенствование методик операций, прецизионный шов, оптимальный выбор шовных материалов, рациональная антибактериальная терапия позволили снизить процент осложнений до 4-8%.[2,5,7,8]
В последнее десятилетие широко используют малоинвазивные (щадящие) способы лечения гидронефроза .
Последние 6 лет мы выполняем операции по поводу гидронефроза из лапароскопического доступа.Успешно оперированы более 85 больных
В нашем распоряжении самая современная эндоскопическая аппаратура. работаем миниатюрными (3 и 5мм) детскими инструментами, через точечные разрезы(Рис.11). Травматичность операций минимальна для пациента. Используются внутренние методы дренирования почки (стенты)(Рис.12). позволяющие отказаться от наружного выведения дренажных трубок на коже больного. Результаты лечения хорошие. По вопросу лечения лапароскопически гидронефроза пишите по адресу rudin761@yandex.ru (присылайте заключения УЗИ и снимки урограмм)
Рис. 11. Ребенок 2 лет после лапароскопической пластики ЛМС по поводу гидронефроза.Имеется толька трубка – страховочный дренож из брюшной полости на 3-5 дней.
Рис. 12. Ребенок 5 лет после лапароскопической операции.
Рис.12. Лапароскопическая операция.
Гидронефроз – заболевание почек, характеризующееся расширением лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почек в результате нарушения оттока мочи из почек, а также сопровождающееся нарушением кровообращения в почках. При этом почка (или обе почки), как правило, увеличиваются в размерах и имеют бугристую поверхность.
Гидронефроз всегда развивается при наличии нарушения оттока мочи из почечной лоханки. Препятствия оттоку мочи могут локализоваться на любом участке мочевого тракта. Чаще всего они локализуются на лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Течение гидронефроза, согласно современному учению, делят на три стадии:
Клинические проявления гидронефроза разнообразны и зависят от причины вызвавшей уростаз, уровня ее локализации, степени нарушения оттока мочи из почечной лоханки, анатомических особенностей лоханки, одностороннего или двустороннего характера процесса, от осложнений заболевания и пр.
Как правило, на первых этапах заболевания гидронефроз никак себя не проявляет. На более поздних стадиях характерными для гидронефроза жалобами являются боли в поясничной области. У животных такое состояние может проявляться вялостью, апатией, малоподвижностью и сгорбленной спиной, иногда повышением температуры тела и признаками интоксикации при нарастании уремии. Приступы могут сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота и повышением артериального давления. Иногда может наблюдаться кровь в моче. И первичный и вторичный гидронефроз может осложниться присоединением инфекции. При инфицированном гидронефрозе повышается температуры тела и развивается картина острого пиелонефрита.
На поздних стадиях заболевания почка легко пальпируется, так как она увеличивается в размерах за счет сильного расширения лоханки и бугристых контуров, и превращается в флюктуирующий мешочек с жидкостью. На этом этапе боли, как правило, отсутствуют, либо слабо выражены. Это объясняется практически полной утратой функции почки и прекращением выделения ею мочи, вследствие чего нарушение оттока мочи проявляться не будет. При этом, измененная на фоне гидронефроза почка часто является причиной повышенного артериального давления и очень часто оказывается очагом инфекции, часто требующим экстренного оперативного вмешательства. Опасен гидронефроз возникновением почечной недостаточности. Почка перестает работать в связи, с чем может наступить смерть от отравления продуктами обмена, которые в норме выводятся вместе с мочой. Чаще всего это может проявляться при двустороннем гидронефрозе последней степени.
У животных чаще всего длительно может протекать бессимптомно, либо незаметно для хозяев. Клинические признаки начинают проявляться при поздних стадиях заболевания и в виде интоксикации, рвотой, отказом от корма, повышенной жаждой и другими признаками хронической почечной недостаточности, вплоть до уремии. Животные угнетены, неохотно двигаются, могут возникать болезненные проявления при поглаживании спины, хождении, изменение походки вследствие болезненности поясничной области, сгорбленность спины. При этом могут наблюдаться признаки острой задержки мочи (при нефро- и уролитиазе). В таких ситуациях требуется как можно скорее обратиться в ветеринарную клинику за квалифицированной помощью. Врачу следует как можно полнее изложить анамнез заболевания и клинические признаки, проявляющиеся у животного. Доктор при этом осматривает животное, проводит пальпацию внутренних органов и в первую очередь почек. Если при пальпации выявляется болезненность, увеличение или бугристость почек с одной или двух сторон, животному назначаются дополнительные методы исследования, в первую очередь УЗИ брюшной полости. А также анализы крови и мочи. Полный развернутый биохимический анализ крови позволяет оценить степень нарушения функции почек и других органов, а также степень интоксикации организма. При УЗ-исследовании чаще всего выявляют расширение почечной лоханки, в зависимости от степени гидронефроза, а также расширение мочеточника в месте впадения в лоханку почки, истончение паренхимы почки. Часто выявляется и причина гидронефроза — уролиты в лоханке почек, проксимальном отделе мочеточника, мочевом пузыре, реже визуализируются новообразования внутри мочеточника, мочевого пузыря, почек; новообразования брюшной полости, которые механически извне сдавливают и деформируют мочеточники или почки. Как правило, ультразвуковой диагностики для животных достаточно, чтобы установить сам факт гидронефроза, двусторонний он или односторонний, его степень. Однако для выявления остаточной функции почек используется лучевые методы: рентгенологическое исследование и компьютерная томография с контрастированием. Из рентгенологических методов применяют внутривенную урографию, ретроградную уретропиелографию. Рентгенологические методы позволяют выявить уровень обструкции, степень расширения полостной системы почки, оценить функцию обеих почек.
При введении контрастного йодсодержащего вещества внутривенно проводится серия рентгеновских снимков в прямой и боковой проекции через определенное количество минут, после чего проводится оценка динамики контрастного вещества по мочевыводящему тракту. При наличии задержки контраста и визуализации расширенных лоханок или мочеточников, врач делает ввод о функциональном состоянии почки (почек) и корректирует дальнейшие действия.
У животных на сегодняшний день единственным верным решением данной проблемы является хирургическое вмешательство с целью удаления измененной гидронефрозом почки. Особенно, если функция почки утеряна. А также для избежания возникновения инфекционных осложнений гидронефроза. Если есть возможность пластики измененного мочеточника, если он является причиной гидронефроза, то проводится пластическая операция по восстановлению проходимости мочеточника. Однако, такие операции крайне редки и имеют мало успешных исходов у животных.
Итак, исходя из вышеописанных возможных признаков гидронефроза и возможностей его развития, следует, что симптоматика у животных часто одинаковая, неспецифическая и распознать всю серьезность проблемы не всегда возможно сразу. Дифференциальный диагноз возможно установить только после проведения дополнительных методов исследования.
Лечение без точной диагностики и неспециалистами может привести к плачевным последствиям и ухудшению состояния животного, часто бывает упущено время, чтобы оказать адекватную помощь питомцу и даже спасти ему жизнь.
Поэтому всегда, когда Вы замечаете изменения в поведении и состоянии вашего питомца, мы рекомендуем незамедлительно обращаться к ветеринарным специалистам и проводить как можно более полное обследование животного. Ранняя диагностика поможет в выборе наиболее эффективной схемы лечения и поможет сохранить здоровье и часто даже жизнь вашему животному.
Специалисты нашего центра желают здоровья Вам и вашим питомцам!
Дата публикации: 2011-10-08 08:08:52
. . . . . . ? . . . — . . . . . . . ? . ?? . . . . . . . . . . — . ? 5 — 9% . . .
источник
Различают мультикистоз почек, солитарные и дермоидные кисты почки. Мультикистоз почки представляет собой тотальное замещение паренхимы кистами и облитерацию мочеточника.
Клиника. Часто на первый план выступает болевой синдром в противоположной почке: пальпаторно определяется опухолевидное образование. Двусторонний мультикистоз несовместим с жизнью.
Диагностика. Диагноз ставится на основании данных ангиографии: почечные артерии истончены, бессосудистые зоны, отсутствует нефрофаза. На урограмме, сканограмме функция почки снижена или отсутствует, в противоположной почке явления викарной гипертрофии. Дифференциальный диагноз проводят с опухолью почек, поликистозом.
Лечение. Лечение хирургическое: удаление почки при присоединении гипертензии.
Солитарные кисты почек бывают поверхностные и локализованные внутри паренхимы.
Этиология. Врожденные кисты как результат пиелонефрита, туберкулеза, когда в результате воспаления и облитерации канальцев происходит задержка мочи. По мере роста кисты происходит атрофия паренхимы почки.
Клиника. Тупые боли в поясничной области, гематурия, гипертензия.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с опухолью почки.
Диагностика. Диагноз основывается на данных аортографии, экскреторной урографии, сканирования и ультразвукового исследования.
Лечение хирургическое – полное или частичное иссечение кист.
Дермоидная киста – редкая аномалия.
Клиника. Клинически чаще не проявляется, обнаруживается случайно.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с опухолью почки, гидронефрозом.
Лечение. Лечение хирургическое: удаление дермоидной кисты, резекция почки или нефрэктомия.
Гидронефроз – заболевание, характеризующееся прогрессивно нарастающим расширением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы, возникающим вследствие нарушения оттока мочи из почки. Встречается преимущественно в возрасте 18– 45 лет, чаще у женщин.
Этиология гидронефроза: различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как извне, так и в самом мочеточнике, частые причины – добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, перегибы мочеточника, сужения его вследствие воспалительного процесса, аномалии развития. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней. Двусторонний гидронефроз может развиться, когда препятствие находится в обоих мочеточниках или в мочевом пузыре, предстательной железе или мочеиспускательном канале.
Изменения мочеточника приводят к потере им мышечного тонуса, и он превращается в тонкостенную трубку.
Классификация. Первичный (или врожденный) развивающийся вследствие аномалии верхних мочевых путей; вторичный (или приобретенный) как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменной болезни, повреждения мочевых путей, опухоли лоханки). Различают стадии гидронефроза:
1) расширение преимущественно лоханки с незначительными изменениями почечной паренхимы (пиелоэктазия);
2) расширение почечных чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки;
3) резкая атрофия почечной паренхимы, превращение почки в тонкостенный мешок.
Клиника. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно, симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль, которая может быть тупой, ноющей, интенсивной из-за значительного повышения внутрипочечного давления. Гематурия нередко наблюдается при гидронефрозе, она возникает после физической нагрузки и связана с повреждением форникальных вен при остром нарушении гемодинамики почки. При значительном гидронефрозе почка прощупывается, она гладкая, эластичная.
Осложнения. Пиелонефрит (стойкая пиурия, периодическая лихорадка), камни почки с приступами болей. При двустороннем гидронефрозе прогрессирует почечная недостаточность.
Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Хромоцистоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина из устья мочеточника. Обзорная урография диагностирует увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография уточняет состояние почки и мочеточника, в том числе и противоположной стороны. Для гидронефроза характерны расширенные чашечки с четкими ровными округлыми контурами, изображение препятствия в мочеточнике (стриктура, перегиб, камень, поперечный дефект наполнения при добавочном сосуде). Почечная артериография позволяет выявить добавочные сосуды и решить вопрос о характере оперативного вмешательства.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с опухолью почки, нефроптозом, поликистозом почек.
Лечение только оперативное; консервативное лечение допускается только при неосложненном течении, не нарушающем работоспособность больных, без существенных нарушений функции почек и состояния больного. В этом случае проводится противовоспалительная терапия. Оперативное лечение заключается в реконструктивных операциях (пластических операциях), нефростомии или пиелостомии при осложнении гидронефроза пиелонефритом или удалении пораженной почки только в случае далеко зашедшего гидронефроза при хорошей функции противоположной почки. После выписки из стационара производят контрольное обследование больного для выяснения функционального состояния оперированной почки.
Прогноз после своевременного и обоснованного оперативного лечения благоприятный.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующимухудшениемвсехосновныхфункций, вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N13.0 | Гидронефроз, обусловленныйстриктуройлоханочно-мочеточниковогосегмента (ЛМС) |
| N13 | Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.Гидронефроз. |
| Q62 | Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника. Врожденный гидронефроз. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, урологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация[1,2]:
Данное заболевание подразделяют на две формы:
· первичный или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей;
· вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.
Различают 4 степени гидронефроза:
· 1 степень – паренхима сохранена;
· 2 степень – незначительное повреждение паренхимы;
· 3 степень – значительное повреждение;
· 4 степень – отсутствие паренхимы, почка не функционирует.
Различают 3 стадии гидронефроза:
· 1-я стадия (начальная) – признаки гидрокаликоза, экскреторная функция почек не страдает;
· 2-я стадия (ранняя) – признаки пиелоэктазии, умеренная атрофия паренхимы почки, функция почки страдает умеренно;
· 2-я стадия (поздняя) – функция почки страдает, признаки расширения лоханки и чашечек на всем протяжении, атрофия паренхимы почки;
· 3-я стадия (терминальная) – отсутствие функции почки, значительная атрофия паренхимы, значительное расширение чашечно-лоханочной системы.
| Группа | Категория факторов риска | Примеры факторов риска |
| 1 | препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре | ▪ заболевания, вызывающие инфравезикальную обструкцию и нарушающие, при длительном существовании, пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей (ВМП): ▪ стриктуры; ▪ дивертикулы; ▪ врождённые и приобретённые клапаны уретры; ▪ аденома простаты (за исключением ретротригонального роста); ▪ заболевания мочевого пузыря как причина гидронефроза: ▪ опухоли; ▪ дивертикулы; ▪ уретероцеле; ▪ пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ▪ нейрогенный мочевой пузырь (атония стенок мочевого пузыря). |
| 2 | препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета | ▪ аденому простаты при ретротригональном росте (симптом «рыболовных крючков»); ▪ РПЖ со сдавлением устьев мочеточников; ▪ опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечника и др.); ▪ увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства (опухолевые метастазы); ▪ воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовыйлипоматоз); ▪ заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); ▪ последствия лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейка матки, прямая кишка). |
| 3 | препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточника | ▪ перегибы и искривления; ▪ перекручивание вокруг продольной оси; ▪ ретрокавальное расположение мочеточника; ▪ обтурацию просвета. Эти причины ведут к возникновению одностороннегогидроуретеронефроза. |
| 4 | препятствия (сдавления) по ходу мочеточника или зоны лоханочно-мочеточникового сегмента | ▪ высокое отхождение мочеточника от лоханки; ▪ добавочный почечный сосуд, идущий к нижнему сегменту почки и перекрещивающий мочеточник у места отхождения его от лоханки, — одна из наиболее частых причин гидронефроза. Сосуд сдавливает мочеточник и воздействует на его нервно-мышечный аппарат. Кроме того, в результате воспалительной реакции в этой области образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС. В самой стенке мочеточника в этом месте формируется рубцовая зона с резко суженным просветом — странгуляционная борозда; ▪ камни; ▪ опухоли; ▪ клапаны и шпоры на слизистой оболочке в области ЛМС и мочеточника; ▪ стриктуры мочеточника (при наличии стриктур верхней трети мочеточника стоит исключить так называемоеовариковарикоцеле); ▪ дивертикулы мочеточника; ▪ кистозный уретерит; ▪ полипы мочеточника |
| 5 | изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи. | ▪ нейромышечной дисплазией мочеточник с обструкцией просвета, первичныммегауретером; ▪ посттравматическими изменениями и стриктурами мочеточника в результате повреждения его стенки (огнестрельные ранения, повреждения при гинекологических операциях). |
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [14,16,18]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется:
· болью в поясничной области;
· макрогематурией;
· гипертермией;
· дизурией.
Анамнез:
· наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра;
· перенесённые операции или патологические процессы органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Физикальное обследование:
· обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота;
· тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости;
· ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное — половых органов.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анемия легкой и средней степени тяжести, ускорение СОЭ.Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности. Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении;
· общий анализ мочи (по показаниям и по Нечипоренко):лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, гипостенурия (снижение функции концентрирования), микро-, макрогематурия;
биохимический анализ крови:азотемия (повышение уровня креатинина), мочевины, снижение ОЖСС, ферритина, гипокалиемия, гипокальциемия. Содержание креатинина и мочевины, электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).
Инструментальные исследования[16]:
· КТ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· УЗИ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· Доплерография почек: оценивается кровоснабжения почки, определяют наличие добавочных сосудов
· Дополнительным методом обследования является УЗИ с диуретической нагрузкой (лазикс из расчета 0,5 мг/кг) –определяют размеры ЧЛС обеих почек, оценивают динамику коллекторной системы на 15-й, 30-й, 45-й минутах исследования. В норме максимальной расширение ЧЛС происходит на 10-15 мин после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30 минуте
· Экскреторная урография:расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-,внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы на отсроченных урограммах.
· Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением:показывает паренхиматозную, экскреторную и сосудистую фазу, расширение чашечно-лоханочной системы, состояние паренхимы, наличие дополнительных сосудов, конкрементов, объемные образования забрюшинного пространства, сдавливающие мочеточник из вне.
· Антеграднаяпиелоуретерография:дополнительный метод обследования,позволяющий определить расширение чашечно-лоханочной системы, локализацию обструкции.
· Ретроградная уретеропиелография: дополнительный метод обследования, позволяющий определить уровень и протяженность обструкции.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта –для исключения сопутствующей соматической патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, системные заболевания, аллергические заболевания, язвенная болезнь желудка и т д.);
· консультация кардиолога – для исключения патологии ССС (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, инфаркты миокарда, оперативные вмешательства на сердце в анамнезе и т д.);
· консультация пульмонолога – для исключения патологии дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ и т д.);
· консультация оториноларинголога – для исключения патологии носоглотки;
· консультация стоматолога – для санации полости рта.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и лечения гидронефроза
источник