Дифференциальная диагностика кисты подъязычной слюнной железы

Ретенционные кисты малых слюнных желез. Нередко наблюдаются у лиц среднего возраста в области слизистой нижней губы и щек, значительно реже на верхней губе, твердом и мягком небе.

Этиология. Развитию ретенционных кист предшествует облитерация выводного протока железы, которая развивается после воспалительного процесса участка слизистой губ, щек или неба, возникающего чаще всего вследствие травмы, реже на почве язвенного стоматита.

Больные жалуются на появление образования на слизистой нижней губы или щек, которое постепенно увеличивается и иногда мешает больному, нередко травмируется при разговоре и приеме пищи.

Клиническая картина. На внутренней поверхности нижней губы или слизистой оболочке щек на участках, прилежащих к углу рта, определяется округлой формы, безболезненное, с четкими границами образование, выступающее над поверхностью слизистой оболочки.

Ретенционная киста плотноэластической консистенции, не спаяна с окружающими тканями, по цвету полупрозрачная с голубоватым оттенком. Иногда диаметр ее достигает 1,5—2 см. После случайного травмирования кисты и выхода из нее тягучего бесцветного или желтоватого содержимого образование как бы исчезает, границы его не определяются. Однако через 7-—10 дней оно проявляется вновь.

При микроскопическом исследовании кисты обнаруживается, что стенки ее выстланы соединительной тканью, постепенно переходящей по периферии в плотную фиброзную ткань. Внутренняя поверхность оболочки кисты имеет эпителиальную выстилку, состоящую местами из цилиндрического и многослойного плоского эпителия. В железистой ткани, прилежащей к оболочке кисты, имеют место атрофические изменения паренхимы и расширение ее протоков.

Лечение ретенционных кист хирургическое. При полном удалении оболочки кисты рецидивов не наблюдается.

Ранула — ретенционная киста, развившаяся из протоков и долек подъязычной слюнной железы. Заболевание относительно редкое. В основном встречается у лиц среднего и молодого возраста.

В литературе описаны единичные наблюдения ранулы у грудных детей. Ранула развивается в течение многих месяцев, а иногда и лет. Оболочка ее тонкая, легко ранимая, состоит из соединительной ткани, пучки волокон которой проникают в соединительные прослойки долек подъязычной слюнной железы. При нарушении целостности оболочки кисты, в частности при травме во время приема пищи, киста опорожняется, стенки ее спадают и патологический процесс на короткое время стихает. По мере накопления содержимого киста вновь проявляется.

У взрослых киста подъязычной слюнной железы часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно. Только при возникновении воспалительного процесса развиваются симптомы затрудненного дыхания.

Клиническая картина. Между языком и внутренней поверхностью альвеолярного отростка, чаще вблизи уздечки языка, определяется овальной формы прозрачное, голубоватого цвета безболезненное образование эластической консистенции. Слизистая оболочка не спаяна со стенками образования, подвижна.

В редких случаях, когда киста подъязычной слюнной железы прорастает за срединную линию, она меньшей своей частью заходит за уздечку языка на другую сторону. Иногда, развиваясь бессимптомно, ранула внедряется в подъязычную мышцу. В этом случае образование по форме напоминает песочные часы. Верхний полюс определяется в подъязычной области, нижний — в подчелюстной.

Диагностика. Ранулу необходимо дифференцировать с дермоидной кистой, липомой, гемангиомой или лимфангиомой подъязычной области. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет пункция образования. При рануле пунктат представляет собой тягучую прозрачную или светло-желтую жидкость.

При глубоком расположении кисты для уточнения ее размеров и положения иногда применяется контрастная цистография.

Лечение. Наилучшие результаты лечения наблюдаются после операции иссечения выбухающего участка кисты с последующим обшиванием по окружности раны узловатыми швами. При распространении ранулы в подчелюстную область показано оперативное вмешательство в два этапа. На первом этапе удаляют участок кисты, расположенный ниже челюстно-язычной мышцы. С этой целью рассекают ткани в подчелюстной области, отделяют от окружающих тканей и выделяют кисту до ее узкого места — перешейка на уровне челюстно-язычной мышцы. Перешеек перевязывают шелковой лигатурой и ниже лигатуры кисты отсекают. Рану ушивают послойно. В тот же период или спустя 3—4 нед производят второй этап операции: иссекают выбухающий в полость рта участок кисты и накладывают узловатые швы, соединяющие слизистую, оболочку подъязычной области с оболочкой кисты.

Киста подчелюстной слюнной железы. Киста развивается в одной из долек железы, растет медленно и нередко достигает значительных размеров.

Клиническая картина. Определяется выбухающее в подчелюстную область безболезненное флюктуирующее образование с гладкой поверхностью, мягкоэластической консистенции. Цвет кожи над образованием не изменен. Иногда киста, развиваясь в подчелюстной области, огибает задний край челюстно-подъязычной мышцы и проникает в полость рта на уровне челюстно-язычного желобка. При бимануальном обследовании таких кист четко определяется флюктуация как со стороны полости рта, так и в подчелюстной области.

Диагностика. Кисту подчелюстной слюнной железы целесообразно дифференцировать с боковой кистой шеи, дермоидной кистой, липомой, лимфангиомой, кавернозной гемангиомой. Пунктат кисты подчелюстной слюнной железы представляет собой тягучую, светло-желтого цвета жидкость. Величина и положение кисты, а также ее связь с подчелюстной слюнной железой выявляется при помощи двойного контрастирования 30% раствором йодолипола — цистографии в сочетании с сиалографией.

Лечение хирургическое — экстирпация подчелюстной слюнной железы вместе с кистой.

Киста околоушной слюнной железы. Встречается несколько чаще, чем киста подчелюстной слюнной железы. Некоторые авторы полагают, что кисты околоушной слюнной железы развиваются из добавочного рудиментарного протока или отшнуровавшихся при эмбриональном развитии участков железы. Развивается киста медленно, безболезненно. Чаще всего кисты околоушной слюнной железы однокамерные, реже состоят из нескольких полостей.

Клиническая картина. В области околоушной слюнной железы определяется овальной формы безболезненное, эластичное, с гладкой поверхностью образование, несколько спаянное с подлежащими тканями. Кожа над ним в цвете не изменена, собирается в складку. Из устья протока выделяется неизмененная слюна.

Диагностика. Дифференцировать кисту следует с дермоидной кистой, с пороком развития первой жаберной щели, смешанной опухолью околоушной слюнной железы. Большое диагностическое значение имеет пункция образования. Содержимое кисты представляет собой мутную, бесцветную, иногда светло-желтого цвета с примесью слизи жидкость. Определить форму, величину кисты, ее отношение к тканям железы позволяет одновременное двойное контрастирование 30% раствором йодолипола — цистография и сиалография.

Лечение оперативное. Удаление образования нередко вместе с прилежащими участками паренхимы железы и обязательным сохранением ветвей лицевого нерва.

Прогноз при хирургическом методе лечения кист околоушной слюнной железы благоприятный.

Атерома (atheroma). Развивается в результате растяжения капсулы сальной железы ее содержимым вследствие закупорки выводного протока. Располагается в толще кожи. Кожа над опухолью истончается, в области закупоренного протока неподвижна. Возможно развитие атеромы на любом участке лица. При нагноении кожа краснеет, истончается и прорывается, образуется свищ.

Лечение. Удаляют атеромы оперативным путем. Рецидив возникает в тех случаях, когда во время операции не удалось полностью убрать эпителий. Нагноившиеся атеромы следует широко раскрыть, а между краями раны ввести резиновую полоску, чтобы создать постоянный отток гноя.

источник

Чаще встречаются кисты малых слюнных желез, несколько реже кисты подъязычных слюнных желез. Кисты околоушной и подчелюстной слюнной железы встречаются редко (Солнцев А. М., Колесов В. С., 1982).

Полагают, что кисты появляются в результате ретенции выводного протока, как следствие его травмы или воспалительного процесса в слюнной железе и прилежащих тканях (Безруков С. Г., 1983). Существует также теория, что кисты имеют врожденное происхождение (Ромачева И. Ф. [и др.], 1987).

Кисты малых слюнных желез наиболее часто возникают в области нижней губы. Киста имеет соединительнотканную капсулу, содержимое кисты представляет вязкую полупрозрачную жидкость, напоминающую застойную слюну.

Ретенционная киста нижней губы

Больных беспокоит образование округлой формы, сначала небольшое, затем медленно увеличивающееся, болевых ощущений не вызывающее. Иногда при травме пищей происходит его опорожнение, затем оно наполняется вновь. Объективно: под слизистой оболочкой нижней губы, щеки или в другой локализации определяется образование округлой формы, обычно слизистая оболочка над ним не изменена. По мере накопления секрета цвет слизистой оболочки может приобретать голубой оттенок, при пальпации консистенция образования мягкоэластическая, свободно смещается.

Дифференциальный диагноз проводят с гемангиомой (при гемангиоме после прижатия образование исчезает, если давление прекращается, оно наполняется вновь).

Лечение хирургическое: под местным обезболиванием делается два окаймляющих разреза слизистой оболочки над поверхностью кисты, затем ее вылущивают, придерживая за края слизистой оболочки, рану ушивают кетгутом.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула) чаще располагается в подъязычной области над челюстно-подъязычной мышцей и напоминает пузырь, заполненный жидкостью. При больших размерах может смещать в другую сторону уздечку языка. Реже киста проникает в подчелюстную область и макроскопически выглядит как песочные часы, располагаясь над- и под- подъязычной мышцей, суживаясь в месте ее прободения.

Больные предъявляют жалобы на образование под языком, которое медленно увеличивается, начиная мешать приему пищи, разговору. Может периодически опорожняться, затем вновь наполняться.

При осмотре в подъязычной области определяется образование овальной формы, которое при больших размерах может распространяться на противоположную сторону. Слизистая оболочка над ним истончается и под ней бывает возможно определить полость, заполненную прозрачным содержимым. При пальпации образование имеет мягкоэластическую консистенцию, ограничено от окружающих тканей капсулой. Дифференциальный диагноз следует проводить с дермоидной кистой, слюнно-каменной болезнью, кистой подчелюстной слюнной железы, липомой, сиалоаденитом.

Редко киста подъязычной слюнной железы инфицируется и тогда ее надо дифференцировать с обострением хронического сиалоаденита и слюнно-каменной болезнью с локализацией слюнного камня в выводных протоках. Для уточнения диагноза можно провести пункцию: при кисте будет получена вязкая слизистая жидкость. Для исключения слюнно-каменной болезни проводят обзорную рентгенографию. В диагностике кисты можно использовать цистографию.

Лечение хирургическое. Если киста располагается над челюстно-подъязычной мышцей, то наиболее радикальным способом является удаление кисты вместе с железой. Однако его применение ограничено из-за того, что оболочка кисты бывает очень тонкой и легко повреждается. После чего киста опорожняется, стенки кисты спадаются и бывает очень трудно отделить оболочку кисты от подлежащих тканей.

Поэтому и до настоящего времени не утратил свое значение способ цистостомии, предложенный И. Г. Лукомским (1943). Под местным обезболиванием иссекается выбухающая часть слизистой оболочки и верхняя стенка кисты, края слизистой оболочки и оставшейся оболочки кисты сшиваются по периметру, на дно рыхло укладывают йодоформный тампон и фиксируют его, связывая концы шовного материала над ним. Тампон меняют через 5 дней.

Если киста распространяется в подчелюстную область, то операцию делают в два этапа (Кабаков Б. Д., 1978). Сначала в подчелюстной области, отступя на 2,0 см, и параллельно краю нижней челюсти делают разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасции, выделяют максимально выбухающую часть кисты до сужения, перевязывают ее на этом уровне и отсекают, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник. После чего вторым этапом осуществляют удаление подъязычной слюнной железы с кистой или выполняют операцию по типу цистостомии.

Киста околоушной слюнной железы появляется без видимых причин, клинически определяется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей околоушной области, которая постепенно увеличивается, кожа на ней не изменена. При пальпации определяется образование округлой формы, мягкоэластической консистенции, от окружающих тканей отграниченное оболочкой, подвижное, болевые ощущения отсутствуют.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническими лимфаденитами, доброкачественными опухолями. Можно использовать ультразвуковое исследование, пункцию, сиалографию в сочетании с цистографией (двойное контрастирование).

Лечение хирургическое: удаляется киста в пределах оболочки с прилежащими к ней тканями слюнной железы, ветви лицевого нерва сохраняются.

Киста подчелюстной слюнной железы встречается редко, отмечается увеличение подчелюстной слюнной железы, медленно прогрессирующее. Пальпаторно иногда удается выявить округлое образование, мягкоэластической консистенции. Дифференциальную диагностику проводят с хроническими субмандибулитами, лимфаденитами, доброкачественными опухолями. При пункции получают желтоватую жидкость, вязкой консистенции, используют ультразвуковое исследование, иногда проводят цистографию.

Лечение хирургическое: удаляют кисту вместе с железой.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

источник

Кисты могут возникать как в больших, так и в малых слюнных железах. Кисты малых слюнных желез встречаются чаще, чем больших (соответственно: 61,2% и 38,8%). Среди кист больших слюнных желез наиболее часто наблюдаются кисты подъязычных (33,6%), значитель­но реже околоушных (3,4%) и поднижнечелюстных (1,8% ) желез. Возраст больных был от 12 до 76 лет, но чаще встречаются в молодом возрасте.

♦ Кисты малых слюнных желез

Кисты малой слюнной железы возникают в результате нарушения проходимости ее вы­водного протока, которое наблюдается в результате травмы или воспалительных явлений. О травматическом происхождении свидетельствует преимущественная локализация кист на ниж­ней губе (при прикусывании) и то, что у больных кистозной оболочки нет, а ее стенка представ­лена грануляционной или волокнистой соединительной (фиброзной) тканью. В зависимости от гистологического строения различают следующие кисты малых слюнных желез (J.D. Harrison, 1975):

• истинные (ретенционные) — кистозной оболочки не содержат, а ее роль выполняет капсула малой слюнной железы;

• экстравазатные (посттравматические) возникают в результате дефекта капсулы слюнной железы и выхода ее содержимого в мягкие ткани, в дальнейшем будет окружена грануляци­онной тканью на разных стадиях ее зрелости.

Как уже сказано ранее, наиболее часто кисты малых слюнных желез локализуются на сли­зистой оболочке губы, реже — на верхней губе и щеке (в области линии смыкания зубов) и очень редко — на мягком небе.

Клиника.. Жалобы больных сводятся к наличию опухолеподобного образования на слизи­стой оболочке губ или щеки, которое мешает во время приема пищи или приносит дискомфорт. При осмотре больного на слизистой оболочке полости рта выявляется подвижное плотно- или мягкоэластичной консистенции, полупрозрачное, полушаровидное выпячивание с размерами от 0,5 до 2 см в диаметре. При травмировании слизистой оболочки во время приема пищи (прикусывании) киста вскрывается, и из нее выделяется тягучая, обычно желтоватая жидкость (при повреждении сосуда содержимое кисты окрашивается в красный цвет). При небольших размерах кисты она покрыта неизмененной слизистой оболочкой, а при увеличении ее размеров — слизистая оболочка истончается и приобретает голубоватый оттенок. При гистологическом ис­следовании кистозная оболочка тонкая и лишена эпителиальной выстелки, т.е. представлена стенкой капсулы малой слюнной железы. Таким образом, когда мы рассматриваем кисты малых слюнных желез, то подразумеваем не истинную кисту, а псевдокисту (ложную). Поэтому, с кли­нической точки зрения эти кисты более правильно делить только на _ретенционные и по­сттравматические, подразумевая под этим псевдокисты.

Установление диагноза обычно не вызывает затруднений.

Лечение кист малых слюнных желез — хирургическое. Проводится инфильтрационное обезболивание. Для создания хорошего доступа к операционному полю помощник врача плотно захватывает и сжимает большим и указательным пальцами правой и левой руки нижнюю (или верхнюю) губу больного и выворачивает ее. Это не только улучшает доступ к операционному полю, но и уменьшает кровоточивость сосудов в ране. Делают два полуовальных сходящихся разреза слизистой оболочки над проекцией кисты во всю ее длину. Таким путем выделяют кисту из окружающих мягких тканей. Если во время выделения кисты лопнула ее оболочка, то кисту удаляют в пределах заведомо здоровых тканей. Края раны выворачивают, делают гемостаз и обязательно удаляют дольки малой слюнной железы, которые находятся в послеоперационной ране. Заканчивают операцию послойным наложением швов. Давящая повязка.

Синоним: ранула или лягушечья опухоль. Названа так потому, что припухлость в подъя­зычной области напоминает мешкообразное выпячивание дна полости рта у лягушек.

Существуют 2 точки зрения на патогенез этих кист. S. Rauch (1959) указывает на их дизонтогенетическое происхождение, т.е. развиваются из дивертикулов выводного протока (в перед­нем отделе). Е.Ю. Симановская (1964) полагает, что частое образование кист в подъязычной железе зависит от особенностей анатомического строения и расположения ее протоков. Откры­вающиеся на верхушке подъязычной складки малые протоки создают благоприятные условия для проникновения инфекции, а также травматизации устьевых отделов этих протоков, что мо­жет привести к сужению и закрытию протока с образованием кисты (в среднем и заднем отде­ле).

По моему мнению, эти две теории дополняют друг друга и объясняют образование кист в разных отделах подъязычной железы.

Кисты подъязычной железы медленно увеличиваются в размерах, не причиняя особых беспокойств. При прорыве оболочки (капсулы железы) ранула опорожняется, но выздоровление не наступает, т.к. дефект заживает и киста наполняется содержимым. При гистологическом ис­следовании оболочки ранулы не обнаруживается эпителиальной выстилки, т.е. речь здесь идет не об истинных кистах, а о псевдокистах. Лишь в некоторых случаях можно обнаружить истин­ную кистозную оболочку ранулы, т.е. выстланную эпителием (А.И. Стручков, Л.Е. Кременецкая, 1995).

Клиника. При внешнем осмотре асимметрии лица нет. Лишь в тех случаях, когда киста прорастает в под подбородочную область (раздвигает волокна челюстно — подъязычной мышцы) можно увидеть припухлость в данном участке. Открывание рта свободное. В подъязычной об­ласти имеется полушаровидное выпячивание округлой или овальной формы, плотно- или мягко-эластичной консистенции, безболезненное (рис. 23.6.1 — 23.6.3). Слизистая оболочка над выпя­чиванием растянута и истончена, полупрозрачна с голубоватым оттенком. Пунктировать кисту нельзя, т.к. после пункции она опорожняется (выделяется прозрачная, слизистая, тягучая жел­товатая жидкость). Киста находится рядом с протоком поднижнечелюстной железы, но не пере­давливает его. В этом можно убедиться, проводя зондирование протока (введение полиэтиле­нового катетера) или сделав сиалографию поднижнечелюстной железы

источник

В слюнных железах развиваются все виды патологических процессов: воспалительные, опу-холеподобные образования (кисты) и опухоли. В детском возрасте чаще встречаются воспалительные процессы (сиаладениты), на втором месте по частоте встречаемости — кисты слюнных желез, опухоли слюнных желез встречаются достаточно редко, имитируя своими проявлениями воспалительные процессы аналогичной локализации (лимфадениты различной этиологии), и представляют значительные трудности в дифференциальной диагностике (как малых слюнных желез, так и больших).

В детском возрасте кисты чаще наблюдаются в малых слюнных железах (около 5 % от общего числа поликлинических больных), а в группе больших слюнных желез — в подъязычной слюнной железе и составляют около 60 % от всех кистозных образований той же локализации и около 40 % приходится на кистозные лимфангиомы. Проявление кист в поднижне-челюстной и околоушной слюнной железе в период детского возраста следует ставить под сомнение. На наш взгляд, как правило, это проявление кистозных форм лимфангиомы, однако этот вопрос требует более подробного изучения.

Частота обнаружения ретенционных кист малых слюнных желез в разных анатомических областях находится в прямой зависимости от плотности расположения желез.

Считается, что причиной ретенционных кист является травма. В наших наблюдениях травма выявлена лишь у 18 % детей.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить чаще всего с папилломами, особенно когда ретенционная киста длительно существует и локализуется по линии смыкания зубов, так как из-за хронической травмы появляются участки ороговения, что имитирует папиллому.

Существует несколько методов хирургического лечения ретенционных кист малых слюнных

желез — иссечение (цистотомия, цистэктомия, цистаденэктомия), криодеструкция, использование радиоволновой хирургии. Цистаденэкто-мия, т.е. полное удаление кисты вместе с исходной подъязычной слюнной железой, является наиболее радикальным методом лечения, исключающим возможность рецидива кисты.

При ретенционных кистах подъязычных слюнных желез появившееся в полости рта опухолевидное образование медленно увеличивалось в размере, нередко опорожнялось, и тогда выделялось вязкое, бесцветное или желтоватого цвета содержимое кисты, редко с примесью крови. Образование заметно уменьшалось, но полностью не исчезало, и через некоторое время больные отмечали, что оно вновь появлялось и достигало прежних размеров либо становилось больше.

При больших кистах в виде песочных часов определялось округлой формы, с гладкой поверхностью, мягкое, безболезненное при пальпации опухолевидное образование в подпод-бородочной и поднижнечелюстной областях, покрытое неизмененной в цвете кожей, а при бимануальной пальпации образование перемещалось в подъязычную область и определялось под слизистой оболочкой дна полости рта.

Возможность такого анатомо-топографиче-ского расположения обусловлена особенностями развития подъязычной слюнной железы, когда отдельные дольки ее формируются под musculus mylohyoideus, предопределяя образование таких кист.

Наиболее важными клиническими признаками при дифференциальной диагностике являются локализация и положение образования на соответствующей половине дна полости рта при истинной ретенционной кисте подъязычной слюнной железы; при лимфангиоме и дер-моидных и эпидермоидных кистах обнаруживали растяжение уздечки языка, переход купола кисты на противоположную сторону, чего никогда не бывает при ретенционной кисте.

При ретенционных кистах слизистая оболочка дна полости рта и оболочка кисты чаще была слегка синюшного цвета, прозрачная. При лим-фангиоме — прозрачной, но более желтоватой и темно-багрового цвета при ее воспалении. При пальпации ретенционная киста имеет мягкоэ-ластичную консистенцию, тогда как лимфан-гиома более упругая, плотная за счет толщины оболочки. При лимфангиоме часто выявляются характерные изменения на языке и слизистой

оболочке полости рта — пузырьки с прозрачным содержимым.

Из дополнительных методов диагностики мы рекомендуем применять ультразвуковое исследование, так как сиалография — инвазивный и трудновыполнимый метод, компьютерная томография дорогая, а магнитно-резонансная томография малоинформативна при данной патологии.

Ретенционные кисты подъязычной слюнной железы имеют характерную ультразвуковую картину — при продольном сканировании подъязычной области киста представляет собой жидкостное образование овальной формы с дистальным усилением эхо-сигнала.

Опухоли слюнных желез у детей встречаются редко — от 1,5 до 4 % от всех новообразований человека, из них доброкачественные около — 60% (плеоморфные аденомы, циста-денолимфомы), злокачественные — 10-46 % (мукоэпидермоидные карциномы), что является одной из причин трудности их диагностики. Кроме того, в клиническом проявлении они имитируют воспалительные заболевания крупных слюнных желез и лимфатических узлов соответствующей локализации. Ошибки в диагностике обусловлены высокой частотой воспалительных процессов слюнных желез у детей (хронических паренхиматозных паротитов, инфекционных паротитов), лимфаденитов соответственной локализации и традиционно первичным обращением к участковому педиатру в неспециализированное лечебное учреждение.

Дети или ближайшие родственники замечают наличие безболезненного узлового образования, когда оно достигает 1-2 см. Первоначально почти во всех случаях наличие объемного процесса расценивается как лимфаденит околоушно-жевательной области или неспецифический паротит, и дети получают противовоспалительную терапию и физиотерапевтическое лечение. Лишь дальнейший рост образования и его уплотнение вызывают подозрения на наличие опухолевого поражения. Таким образом, несмотря на относительную доступность для диагностики околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, далеко не всегда диагноз бывает своевременным.

Ошибки в постановке диагноза направившего учреждения составляют до 100 %.

Наиболее сложны в дифференциальной диагностике с опухолью слюнных железы хронические лимфадениты различного происхожде-

ния при их локализации вне- и внутри железы. Уточнить диагноз необходимо по совокупности данных анамнеза, результативности лечения при его проведении в сроки, не превышающие 10-14 дней, данных эхографии, контрастной рентгенографии и цитологического исследования пунктата.

Опухоли слюнных желез могут возникать из эпителия любого отдела протоковой системы, при этом наиболее подвержен малигни-

зации эпителий вставочных отделов. Нельзя исключить малигнизацию двух видов клеток-предшественников и более с образованием опухоли, содержащей соответственно несколько различных типов клеточной дифференцировки. Это свидетельствует о том, что малигнизация в этих случаях происходит на уровне полипотент-ных (стволовых) клеток и дает возможность понять причину ультраструктурного полиморфизма опухолей слюнной железы.

Рис. 5.1.Ребенок 15 лет. Папиллома правого угла рта

Рис. 5.2.Ребенок 3 лет. Множественные невусы: а — пигментно-волосатый невус правой щечной области; б-пигментно-волосатый невус левой околоушно-жевательной области; в — пигментно-волосатый невус затылочной области; г — обширный пигментно-волосатый невус спины; д — пигментно-волосатый невус наружной поверхности области коленного сустава

Рис. 5.3.Ребенок 3 мес. Пигментный волосатый невус правой подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей (а, б); в, г — тот же ребенок в 1,5 года

Рис. 5.4.Ребенок 7 лет. Пигментный волосатый невус левой подглазничной, надглазничной, околоушной, височной областей. Пигментный волосатый невус верхней губы слева

Рис. 5.5.Ребенок 5 лет. Пигментный волосатый невус лобной, правой надглазничной, околоушно-жевательной, височной областей, волосистой части головы

Рис. 5.6.Ребенок 8 лет. Папиллома слизистой оболочки нижней губы справа

Рис. 5.7.Ребенок 12 лет. Папилломатоз слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти слева

Рис. 5.8.Ребенок 5 лет. Папилломатоз слизистой оболочки верхней губы и щеки слева

Рис. 5.9.Ребенок 5 месяцев. Железа Серра на альвеолярном отростке нижней челюсти слева (а). Множественные железы Серра на альвеолярном отростке верхней челюсти справа и слева (б)

Рис. 5.10.Ребенок 5 лет. Фиброма альвеолярного отростка в области зубов 51, 52 с нёбной поверхности

Рис. 5.11.Ребенок 8 лет. Фиброма язычка

Рис. 5.12.Ребенок 14 лет. Генерализованный фиброматоз десен

Рис. 5.13.Ребенок 8 лет. Пиогенная гранулема верхней губы справа (а). Ребенок 14 лет. Пиогенная гранулема верхней губы слева (б)

Рис. 5.14.Ребенок 12 лет. Миобластомиома боковой поверхности языка

Рис. 5.15.Ребенок 8 лет. Обширная венозная ангиодисплазия правой щечной области, наружного уха: а — внешний вид; б — клинические проявления в полости рта; в — ангиографическая картина венозной ангиодисплазии: позднее контрастирование деком-пенсированных вен. Вены значительно расширены, извиты

Рис. 5.16.Ребенок 13 лет. Ангиодисплазия в форме артериовенозных коммуникаций с поражением нижней челюсти слева: а — внешний вид больного. Увеличение объема мягких тканей левой щечной области, усиление сосудистого рисунка кожи; б — в полости рта: слизистая оболочка гипермирована, гипертрофирована, имеются ангиоматозные разрастания. Зубы дистопированы, подвижны, отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта; в, г, д — на серии рентгенограмм: диффузное увеличение объема нижней челюсти, истончение коркового слоя, выраженная деструкция губчатого вещества; структуры губчатого вещества имеют крупную ячеистость (до 4-5 мм). Нарушение формирования корней зубов, отставание их развития, резорбция межальвеолярных перегородок. Появление резорбции межальвеолярных перегородок и истончение кортикальной пластины нижней челюсти (продолжение рис. на с. 165)

Продолжение. е — УЗИ, режим ЦДК: определяются дополнительные извитые сосудистые структуры; ж-УЗИ, режим импульсно-волновой допплерографии: определяется высокоскоростной турбулентный кровоток; з, и — на ангиограмме пациента с артерио-венозными коммуникациями определяются: гиперваскуляризованная зона (проекция деструкции тела нижней челюсти), расширенные сосуды, увеличение их количества, аномалийный переток (афферент) с противоположной стороны на сторону поражения, визуализируется дренажная вена на стороне поражения; к, л, м — макропрепарат нижней челюсти. Тотальная деструкция костной ткани с прорастанием сосудов в толщу кости. Резко расширена нижняя луночковая артерия

Рис. 5.17.Ребенок 4 месяцев. Капиллярно-кавернозная гемангиома левой околоушно-жевательной области: а — внешний вид; б — ангиограмма. Контрастирование зоны сосудистого образования в артериальной и венозной фазе; в — УЗИ, режим ЦДК

Рис. 5.18.Ребенок 1 года. Капиллярно-кавернозная гемангиома левой околоушно-жевательной области, нижней губы с выраженным экзофитным ростом: а — внешний вид; б — УЗИ, режим ЦДК: определяется образование неоднородной структуры с наличием жидкостных участков (каверны) и патологической васкуляризации; в — УЗИ, режим импульсно-волновой доппле-рографии: определяется кровоток артериального типа, линейная скорость 50 см/с: в проекции образования определяются множественные сосуды

Рис. 5.19.Ребенок 10 месяцев. Капиллярно-кавернозная гемангиома правой околоушно-жевательной области, нижней губы с выраженным экзофитным ростом

Рис. 5.20.Ребенок 9 месяцев. Капиллярно-кавернозная гемангиома губы слева, кончика и левого крыла носа. Артериовенозные свищи мягких тканей верхней губы. а — внешний вид; б — УЗИ, режим ЦДК: определяется образование с наличием извитых сосудистых структур; в — УЗИ, режим импульсно-волновой допплерографии: определяется кровоток артериального типа, линейная скорость 70 см/с.; г — ангиографическое исследование сосудов. Определяется зона гиперваскуляризации с перетоками на противоположную сторону

Рис. 5.21.Ребенок 16 лет. Ангиодисплазия в форме артериовенозных коммуникаций с поражением верхней челюсти справа: а, б — внешний вид; в — клинические проявления в полости рта: деформация альвеолярного отростка, ангиоматозные разрастания слизистой оболочки, дистопия зубов в зоне поражения; г — УЗИ, режим ЦДК: определяются дополнительные извитые сосудистые структуры; д — МР-ангиограмма, значительно увеличенные сосуды, не имеющие анатомической принадлежности. Левая половина головы гиперваскуляризирована; е — МР-ангиограмма, a. ophtalmica sin. увеличена в несколько раз, является одним из основных магистральных сосудов, питающих зону поражения; ж, з — 30-реконструкции;и — ортопантомограмма. Деструкция костной ткани верхней челюсти, скуловой кости слева (продолжение рис. на с. 169)

Рис. 5.22.Ребенок 13 лет. Состояние после эмболизирующей и склерозирующей терапии гемангиомы средней зоны лица. Мультиспиральные компьютерные томограммы: а, б — 3D-реконструкции; в — MPR в коронарной проекции; г — MPR в сагиттальной проекции.

В обеих щечных областях с распространением на мягкие ткани и хрящевые структуры носа, полости рта, обеих орбитах, правой подвисочной и крылонёбной ямках определяются конгломераты эмболизирующего материала

Рис. 5.23.Ребенок 10 месяцев. Венозная ангиодисплазия правой половины верхней губы, правой подглазничной

Рис. 5.24.Ребенок 1,5 лет. Венозная ангиодисплазия правой половины верхней губы: а — внешний вид; б — УЗИ, режим ЦДК: определяется образование с наличием в проекции расширенных вен (компрессионные пробы положительные)

Рис. 5.25.Ребенок 3 месяцев. Капиллярная гемангиома наружного носа с экзофитным ростом

Рис. 5.27.Ребенок 2 недель. Капиллярная гемангиома правой щечной области

Рис. 5.26.Ребенок 4 месяцев. Капиллярно-кавернозная гемангиома верхней губы слева и левого крыла носа с экзофитным ростом, артериовенозные свищи мягких тканей верхней губы

Рис. 5.28.Ребенок 3 недель. Капиллярно-кавернозная геман-гиома верхней губы с экзофитным ростом, артериовенозные свищи мягких тканей верхней губы

Рис. 5.29.Ребенок 2 лет. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома левой половины головы с выраженным экзофит-ным ростом

Рис. 5.30.Ребенок 8 месяцев. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома правой половины головы с выраженным экзофитным ростом

Рис. 5.31.Ребенок 3 месяцев. Обширная капиллярно-кавернозная гемангиома носа, правых подглазничной и щечной областей, верхней губы с выраженным экзофитным ростом. Ар-териовенозные свищи мягких тканей зоны поражения

Рис. 5.32.Ребенок 5 лет. Обширная венозная ангиодисплазия левой половины лица. Расширенные порочно развитые венозные сосуды располагаются в поверхностных слоях кожи и подкожно-жировой клетчатке

Рис. 5.33.Ребенок 14 лет. Венозная ангиодисплазия левой подглазничной области

Рис. 5.34.Ребенок 12 лет. Венозная ангиодисплазия слизистой

Рис. 5.35.Ребенок 8 лет. Венозная ангиодисплазия языка: а — внешний вид; б — макропрепарат

Рис. 5.36.Ребенок 6 лет. Телеангиоэктазии

Рис. 5.37.Ребенок 9 лет. Обширная капиллярная ангиодисплазия левой половины лица. Синдром Штурге-Веббера-Краббе

Рис. 5.38.Ребенок 3 лет. Лимфангиома правой щеки и верхней губы (а). Тот же больной на этапе хирургического лечения (б)

Рис. 5.39.Ребенок 14 лет. Лимфангиома языка, дна полости рта, подбородка (а). Тот же больной. Открытый прикус, пузырьки на слизистой оболочке дна полости рта (б)

Рис. 5.40.Ребенок 5 месяцев. Обширная лимфангиома языка, дна полости рта, шеи

Рис. 5.41.Ребенок 3,5 года. Лимфангиома правой половины лица: а — внешний вид. б — УЗИ, В-режим: определяется образование жидкостного характера с наличием эхогенной взвеси, в проекции дна полости рта — жидкостные включения (каверны), отмечается «слоистость» перегородок

Рис. 5.42.Ребенок 16 лет. Доброкачественное объемное образование левой поднижнечелюстной области — лимфангиома. Мультиспиральные компьютерные томограммы: а, б — 3D-реконструкции; в — MPR аксиальный срез; г — MPR в кососагитталь-ной проекции.

В левой подчелюстной области отмечается увеличение объема мягких тканей за счет наличия образования неправильно овальной формы, с четкими, ровными контурами, размерами 44,5×22,7×22,9 мм. Данное образование интимно прилежит по латерально-нижней поверхности к челюстно-подъязычной мышце и оральной пластинке тела и незначительно ветви нижней челюсти слева, четко от них отграничено и имеет относительно однородную структуру

Рис. 5.43.Ребенок 3 лет. Лимфангиома лица

Рис. 5.44.Ребенок 11 лет. Лимфангиома левой околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областей, шеи (а). Та же больная после хирургического лечения (б)

Рис. 5.45.Ребенок 7 лет. Кистозная лимфангиома левой поднижнечелюстной области, шеи

Рис. 5.46.Ребенок 9 лет. Лимфангиома верхней губы (а). Тот же больной после хирургического лечения (б)

Рис. 5.47.Ребенок 4 лет. Лимфангиома верхней губы (а). Та же больная на этапе хирургического лечения (б)

Рис. 5.48.Ребенок 15 лет. Лимфангиома нижней трети лица, дна полости рта, языка, шеи. Пузырьки на коже подбородка

Рис. 5.49.Ребенок 10 лет. Поверхностная ограниченная лимфангиома спинки языка

Рис. 5.50.Ребенок 5 лет. Воспаление диффузной лимфангиомы правой половины языка

Рис. 5.51.Ребенок 3 лет. Лимфангиома левой щеки, верхней губы, боковой поверхности носа (а). Та же больная после многоэтапного хирургического лечения (16 лет) (б)

Рис. 5.52.Ребенок 12 лет. Лимфангиома левой щеки, подбородка. Пузырьки на коже (а). Тот же больной после криотерапии (б)

Рис. 5.53.Ребенок 14 лет. Нейрофиброматоз I типа правой половины лица

Рис. 5.54.Ребенок 12 лет. Нейрофиброматоз I типа правой половины лица: а — внешний вид; б — рентгеновский снимок костей лица в носоподбородочной проекции

Рис. 5.55.Ребенок 14 лет. Нейрофиброматоз I типа правой половины лица

Рис. 5.56.Ребенок 10 лет. Нейрофиброматоз I типа правой

Рис. 5.57.Ребенок 15 лет. Плеоморфная аденома правой околоушной слюнной железы

Рис. 5.58.Ребенок 12 лет. Кистозная лимфангиома дна рта

Рис. 5.59.Ребенок 14 лет. Ретенционная киста левой подъязычной слюнной железы в форме песочных часов

Рис. 5.60.Ретенционная киста левой подъязычной слюнной железы

Рис. 5.61.Ребенок 13 лет. Ретенционная киста правой подъязычной слюнной железы

Рис. 5.62.Ретенционная киста малой слюнной железы нижней губы

Рис. 5.63.Ребенок 7 лет. Ретенционная киста малой слюнной железы на нижней поверхности языка

после пластики уздечки языка

Рис. 5.64.Ребенок 12 лет. Ретенционная киста Бландин-Нуновской слюнной железы: а — внешний вид; б — УЗИ, В-режим: определяется жидкостное образование овальной формы с наличием капсулы; в — вид кисты во время оперативного вмешательства; г — макропрепарат

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8554 — | 7374 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кистозные поражения чаще возникают в малых слюнных железах, реже — в околоушной и поднижнечелюстной железах. Провоцирующим фактором может быть травма протока железы, ведущая к его атрезии и скоплению содержимого. Скопление, увеличиваясь, давит на стенки полости, увеличивает полость кисты слюнных желез.

[1], [2], [3]

В малых желез, расположенных в подслизистой ткани губ, щек, подъязычной области, образовавшиеся кистозные образования проявляются в виде четко отграниченного образования, имеющего при пальпации эластическую консистенцию, и под пальцами ощущается их содержимое. Под влиянием травмы во время еды, при прикусывании слизистой оболочки киста слюнных желез может опорожняться с выделением слизистого прозрачного секрета. В последующем кистозная полость вновь заполняется содержимым, а на участке слизистой оболочки ее поверхности образуются рубцовые изменения в виде белесоватых пятен. После травмы, особенно хронической, ретенционные кисты слюнных желез могут воспаляться; когда образуется коллатеральный отек в окружности, слизистая оболочка краснеет, при пальпации ощущается болезненность.

Характерно наличие ограниченного образования мягкоэластической консистенции в толще железы. Образование может располагаться в поверхностных или глубоких отделах железы. Кожа над железой и заключено в ней кистой имеет нормальный цвет, свободно собирается в складку. В полости рта выводное отверстие обычной формы, из него выделяется слюна нормального цвета и консистенции.

Диагностика основывается на данных клинической картины, а при глубокой локализации в толще железы — на данных цитологического исследовании материала пункции.

Гистологически оболочка снаружи имеет соединительнотканную основу, внутри выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое кисты слюнных желез представлено слизистой жидкостью с отдельными включениями более густой слизи

Кистозные образования следует дифференцировать от аденомы, бранхиогенной кисты слюнных желез и других опухолей, исходящих из соединительной ткани.

Лечение оперативное. Проводят удаление кистозного образования. При расположении в поверхностных отделах околоушной железы проводят удаление наружным доступом, учитывая расположение ствола и ветвей тройничного нерва. В случаях локализации в нижнем полюсе железы удаление осуществляют доступом из поднижнечелюстного треугольника. При глубоком расположении в толще околоушной слюнной железы оперативный доступ зависит от величины кисты. При небольших ее размерах и пальпации под слизистой оболочкой возможно вылущивание внутриротовым доступом с обязательным фиксированием протока. При значительных размерах используют наружный доступ. Достаточно сложно препарирование ветвей лицевого нерва при подходе к кисте. Во всех случаях кисту удаляют с прилежащим к ней фрагментом паренхимы железы.

Прогноз благоприятный. В отдельных случаях при локализации в глубоких отделах железы возможно травмирование средних ветвей лицевого нерва, и тогда нарушается иннервация отдельных мимических мышц, создаются эстетические нарушения. Пациент должен быть об этом предупрежден перед операцией.

[4], [5], [6]

Характерно наличие мягкого ограниченного образования в толще поднижнечелюстной слюнной железы. Если кистозное образование большого размера, ее верхний отдел распространяется через щель челюстно-подъязычной мышцы в подъязычную область, проявляясь в виде выбухания. Выбухание покрыто истонченной слизистой оболочкой. Из протока выделяется слюна нормального цвета и консистенции.

Диагностика и дифференциальная диагностика основаны на клинических данных, цитологических исследованиях и. в отдельных случаях, на данных сиалографии с контрастным веществом. При диагностике обязательно следует бимануально пальпировать кисту, чтобы дифференцировать от кисты подъязычной слюнной железы. Также следует дифференцировать от других опухолей, исходящих из мягких тканей (липомы, гемангиомы, лимфангиомы и др.). Основополагающими считают результаты пункции, сиалографии и рентгеноконтрастного исследования кистозного образования.

Лечение оперативное и заключается в удалении кисты слюнных желез вместе с поднижнечелюстной железой. Определенные сложности могут возникнуть при удалении кистозного образования, прорастающей в подъязычную область. В таких случаях применяют метод выделения части железы доступом со стороны полости рта и, отделив ее от прилежащих тканей, смещают в поднижнечелюстную область. Зашив рану в подъязычной области, на втором этапе доступом из поднижнечелюстной области удаляют кистозное образование вместе с железой.

[7], [8], [9]

Киста слюнных желез исходит из подъязычной слюнной железы и локализуется в переднем отделе подъязычной области. При клиническом исследовании в подъязычной области определяется выбухание округлой или овальной фирмы, покрытое истонченной слизистой оболочкой, часто прозрачной, а иногда — голубоватого оттенка. При росте кистозное образование распространяется в дистальные отделы подъязычного пространства, создавая трудности при еде и разговоре. Пальпация образования устанавливает флюктуацию за счет зыбления содержимого кисты слюнных желез. Если над оболочкой кистозного образования имеется прослойка соединительной ткани, она эластичной консистенции. Достаточно часто, особенно при значительных размерах, ее оболочка прорывается с изливанием слизистого содержимого. Киста слюнных желез спадается и постепенно вновь заполняется секретом и может из подъязычной области распространяться через щель в челюстно-подъязычной мышце вниз в поднижнечелюстной треугольник, образуя фигуру в виде песочных часов.

Диагностика основана на данных клинической картины и, если кистозное образование опорожнилось при обследовании, то на изучении ее содержимого и данных цитологии.

Микроскопически оболочка кисты слюнных желез представляет собой грануляционную и фиброзную ткань, исходящую из междольковых соединительнотканных прослоек железы. Внутренняя выстилка также состоит из фиброзной ткани, но могут быть участки, покрытые кубическим или цилиндрическим эпителием.

Дифференциальную диагностику проводят с кистой поднижнечелюстной железы, используя биманульную пальпацию, сиалографию. Также дифференцируют от гемангиомы, лимфангиомы, дермоидной кисты слюнных желез.

Лечение оперативное. Иссекают кистозное образование, очень осторожно отделяя оболочку от слизистой оболочки. Следует фиксировать на слюнном зонде проток поднижнечелюстной слюнной железы. Выделив кисту, удаляют ее вместе с подъязычной железой. Рану послойно ушивают. В случае прорастания кисты слюнных желез за пределы подъязычного пространства, вначале доступом из поднижнечелюстного треугольника отделяют нижний отдел кистозного образования и иссекают его. Доступом из полости рта отделяют оставшуюся часть кисты и подъязычной железы. Рану ушивают. В протоке оставляют на 1-3 дня поливиниловый катетер.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Кисты слюнных желез диагностируют на основании характерной клинической картины.

Ретенционную кисту дифференцируют от опухолей. Последние имеют плотную консистенцию, поверхность их чаще бугристая, при пальпации они подвижны. Морфологически оболочка кистозного образования представлена соединительной тканью, часто местами более плотной, фиброзной. Внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием. В некоторых случаях внутренняя выстилка эпителием представлена соединительной тканью.

Лечение оперативное и заключается в вылущивании кистозного образования. На выбухающей наружной поверхности образования проводят два полуовальных сходящихся разреза через слизистую оболочку. Осторожно фиксируют участок слизистое оболочки «москитом», отделяют оболочку кистозного образования от прилежащих тканей. Если в оболочке кистозного образования прилегают отдельные малые слюнные железы, их удаляют тупым путем вместе с кистозным образованией. Края раны сближают и фиксируют швами, используя или хромированный кетгут, или полиамидную нить. Если размеры кисты слюнных желез в диаметре достигают 1,5-2 см, может потребоваться наложение погружных швов из тонкой кетгута для лучшего сближения краев раны и затем — швов на слизистую оболочку. При наложении погружных швов иглой следует фиксировать только рыхлую подслизистую основу и не травмировать железы, что может вести к рецидиву кистозного образования. При неправильной технике удаления ретенционной кисты слюнных желез может произойти разрыв ее оболочки, что затруднит полное ее иссечение и также может быт причиной рецидива.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему: Клинико-морфологическая характеристика ретенционных кист подъязычной слюнной железы и сходных с ними кистозных образований с локализацией в области дна рта у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая характеристика ретенционных кист подъязычной слюнной железы и сходных с ними кистозных образований с локализацией в области дна рта у детей

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕТЕНЦИОННЫХ КИСТ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СХОДНЫХ С НИМИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ В ОБЛАСТИ ДНА РТА У ДЕТЕЙ 14.00.21. — «Стоматология»

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Семенович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Агапов Виталий Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор Рогинский Виталий Владиславович

Тверская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ

Защита состоится «_»_2004г. в_— на заседании

диссертационного совета Д.208.041.03 при ГОУ ВПО «Московском государственном медико-стоматологическом университете» МЗ и СР РФ по адресу: 109006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа

Автореферат разослан « »_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент Н.В. Шарагин

Среди заболеваний челюстно-лицевой области ретенционные кисты (РК) подъязычных слюнных желез (ПЯСЖ) встречаются достаточно часто. Их клиническое проявление нередко сходно с другими патологическими процессами, также локализующимися в области дна полости рта, что затрудняет диагностику и, следовательно, выбор метода лечения заболевания.

По локализации различают кисты малых и больших слюнных желез, к которым относятся и кисты подъязычной слюнной железы.

В детском возрасте чаще встречаются кисты малых слюнных желез, однако, среди заболеваний больших слюнных желез кисты ПЯСЖ составляют 35,3% (Солнцев A.M., Колесов B.C., 1991).

РК ПЯСЖ как и другие кистозные формы заболеваний разной этиологии, но этой же локализации, вошли в группу патологических процессов, обозначенных термином «ранула» (Безруков С.Г., 1983, Неробеев А.И., 1985, Ralph Е. McDonald, David R. Aveiy, 2003).

Несмотря на то, что в данное время имеются четкие представления об особенностях проявления как РК ПЯСЖ, так и других кистозных образований дна полости рта, термин остается востребованным. В связи с этим особую актуальность представляет детальное изучение особенностей клинического проявления, патогенеза, диагностики и лечения РК ПЯСЖ, что позволит улучшить дифференциальную диагностику РК ПЯСЖ с имитирующими их другими кистозными образованиями данной локализации.

Диагностика РК ПЯСЖ является достаточно сложной, требует создания информативного комплекса диагностических мероприятий.

Предложено несколько методов хирургического лечения — цистотомия, цистэктомия, цистаденэктомия, однако в выборе метода лечения детей с РК ПЯСЖ нет четких критериев, обеспечивающих снижение частоты рецидивов.

Морфологическое исследование с использованием современных методов (гистохимического, иммуноморфологического, электронно-

микроскопического) будет способствовать решению некоторых вопросов механизма формирования РК ПЯСЖ, что позволит патогенетически обоснованно выбрать метод хирургического лечения, сократить число рецидивов и разработать методы профилактики образования РК ПЯСЖ.

Таким образом, актуальными остаются следующие вопросы:

• этиологии и патогенеза РК ПЯСЖ;

• уточнения данных о строении стенки РК и состоянии прилежащей слюнной железы в детском возрасте;

• уточнения причины рецидивов РК ПЯСЖ после проведенного лечения;

• создания информативной схемы обследования ребенка с данной патологией и определение адекватного метода лечения.

совершенствование методов диагностики и лечения ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей.

• провести анализ архивного материала за период 1978-1997 г.г., а также собственных наблюдений за период 1998-2003гг и установить особенности клинического проявления ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей различного возраста;

• определить и предложить информативный комплекс методов диагностики и дифференциальной диагностики ретенционных кист подъязычных слюнных желез с образованиями, их имитирующими (лимфангиомами, дермоидными и эпидермоидными кистами и др.);

• обосновать и внедрить наиболее эффективные методы лечения ретенционных кист подъязычных слюнных желез в детском возрасте;

• изучить морфологическое строение стенки кисты и прилежащей слюнной железы с помощью современных методов исследования

(гистохимического, иммуноморфологического, электронно-

микроскопического) и выявить факторы, играющие ключевую роль в патогенезе ретенционных кист подъязычных слюнных желез.

Научная новизна исследования

• на большом клиническом материале за 26 лет (1978-2003г) установлены типичные клинические и анатомо-топографические проявления ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей различного возраста;

• предложен наиболее информативный комплекс неинвазивных современных диагностических мероприятий, среди которых к наиболее значимым относится ультразвуковое исследование, и определены наиболее эффективные методы лечения ретенционных кист подъязычных слюнных желез с прогнозированием их результата;

• впервые комплексно с использованием современных методов изучено морфологическое строение стенки ретенционной кисты с прилежащей подъязычной слюнной железой в детском возрасте, обосновывающее патогенетические особенности развития ретенционных кист подъязычных слюнных желез и выбор метода их хирургического лечения у детей в возрастном аспекте.

Практическое значение работы

Полученные данные об особенностях клинических проявлений, диагностики, лечения и морфологического строения ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей расширяют представление об их этиологии и патогенезе, диктуют выбор метода хирургического лечения.

Комплекс диагностических мероприятий и выявленные анатомо-топографические варианты ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей определяют хирургический доступ и способствуют проведению

операции в полном объеме, снижают или устраняют риск развития рецидивов ретенционных кист подъязычных слюнных желез.

Предложен метод диагностики и лечения с прогнозированием результата. Обосновано место лечения ребенка — стационар, предложен метод лечения — хирургический, определен объем вмешательства -цистаденэктомия, избран вид обезболивания — общее обезболивание.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс диагностических и дифференциально-диагностических методов верификации ретенционных кист подъязычных слюнных желез. Способы дифференциальной диагностики с другими образованиями указанной локализации, сходными по клинической картине.

2. Обоснование метода хирургического лечения детей с ретенционными кистами подъязычных слюнных желез, предусматривающего полное удаление кисты и подъязычной слюнной железы одновременно -цистаденэктомии.

3. Идентификация морфологических особенностей ретенционных кист подъязычных слюнных желез на этапах ее развития при помощи комплекса клинико-морфологических исследований с использованием аппаратных, гистологических, гистохимических, иммуноморфологических и электронно-микроскопических методов.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» МЗ и СР РФ.

Полученные данные об особенностях патогенеза ретенционных кист подъязычных слюнных желез, клинических проявлениях, диагностике, лечении ретенционных кист подъязычных слюнных желез у детей используются в учебном процессе со студентами стоматологического факультета, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, со слушателями ФУВС и ФПКП на кафедре Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» МЗ и СР РФ.

По материалам работы опубликовано 8 печатных работ.

Материалы работы доложены на 8 научных конференциях.

Результаты работы обсуждены на межкафедральном совещании кафедр детской хирургической стоматологии, детской терапевтической стоматологии, госпитальной хирургической стоматологии, патологической анатомии ГОУ ВПО МГМСУ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, разделов описания материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа содержит 3 таблицы, 8 диаграмм, 58 иллюстраций (клинические фотографии, фотографии гистологических препаратов, электронно-микроскопические фотографии). Список литературы содержит 76 отечественных и 51 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (зав. каф. Засл. врач. РФ, д.м.н., профессор Дьякова C.B.), кафедре Патологической анатомии (зав. каф. д.м.н., профессор

Чумаков A.A.] Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» МЗ и CP РФ, в лаборатории гистохимии и электронной микроскопии (зав. лаб. д.м.н., проф. Перевощиков А.Г.) отдела патологической анатомии опухолей человека (зав. проф. Петровичев H.H.) ГУ РОНЦ им H.H. Блохина РАМН.

Материалом для исследования послужили архивные истории болезни детей с кистозными образованиями дна полости рта, лечившихся на кафедре за период с 1978 по 1997 г.г. (235 историй болезни), по которым установлены частота, особенности проявления, диагностики и лечения данных образований у детей, а также собственные наблюдения за период с 1998 по 2003 г.г. (33 ребенка).

В группе собственных наблюдений детей обследовали по стандартной схеме, обращая внимание на сбор анамнеза и выявление предполагаемой причины заболевания.

Соотносили диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении и окончательный диагноз с целью установления частоты диагностических ошибок.

Использовали дополнительные методы исследования:

— ультразвуковое — у 33 детей, проводили на аппарате Philips Sonodiagnost;

— сиалографию — проведенную в 2-х случаях с использованием в качестве контрастного вещества йодолипола и 76% урографина;

— компьютерную томографию — 2 исследования, проведенные на аппарате Aquillion Toshiba Medical Systems; — магнитно-резонансную томографию — проведена 2-м больным на аппарате Picker Eclipse (Marconi) с напряженностью магнитного поля до 1,5 Т и использованием головной спирали с толщиной среза 4-6 мм и интервалом от 1 до 7 мм.

Использование этих методов позволило установить локализацию, размер РК ПЯСЖ, топографию и отношение к структурам дна полости рта.

С целью изучения морфогенеза РК ПЯСЖ 60 образцов послеоперационного материала, включающие стенку кисты, прилежащую слюнную железу, слизистую оболочку дна полости рта, подвергнуты гистологическому, гистохимическому, иммуноморфологическому и электронно-микроскопическому исследованию.

Для проведения гистологического исследования материал окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике.

При проведении гистохимического исследования послеоперационный материал фиксировали в 10% растворе забуференного нейтрального формалина и заливали по принятой методике в парафин. Гистологические срезы толщиной 7-10 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону. Проводили PAS-реакцию для выявления нейтральных гликозаминогликанов реактивом Шиффа с контролем амилазой. Использовали реакцию с толуидиновым синим для обнаружения кислых гликозаминогликанов, окраску по методу Маллори для выявления степени сосудистой проницаемости и для выявления характера и степени соединительно-тканной реакции. Определяли РНК по методике Браше.

Методика впервые использована при морфологическом исследовании материала РК ПЯСЖ и окружающих ее тканей.

Для иммуноморфологического исследования образцы ткани замораживали в жидком азоте и серийно резали в криостате с толщиной

срезов 5 мкм, которые затем фиксировали 5 минут в абсолютном ацетоне при комнатной температуре. Исследование проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием стрептавидин-биотинововй системы (Amersham, UK). Идентификацию клеток осуществляли при помощи моноклональных антител против цитокератина 8 (Sigma, USA), тяжелых цепей миозина гладкомышечных клеток, h-калдесмона, кальпонина, виментина, десмина, РЕСАМ-1 (Dakopatts, Denmark). Исследование экстрацеллюлярного матрикса проводилось при помощи поликлональных антител против коллагена I, III, IV, V типов, плазменного фибронектина, ламинина (Инфарм, Россия) и клеточной формы фибронектина с ED-A последовательностью.

Для электронно-микроскопического исследования образцы ткани фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на забуференном растворе Хенкса (pH =7,3-7,4) в течение 4 часов с дофиксацией в 1% растворе 0s04 в течение 1 часа на том же буфере. После промывки кусочков в растворе Хенкса проводили дегидратацию материала в 70% спирте и контрастировали его 2% спиртовым раствором уранилацетата в течение 12 часов. Окончательное обезвоживание проводили в спиртах восходящей концентрации, а затем в пропиленоксиле. Заливку образцов проводили в смеси ЭПОН-812. Для прицельной заточки пирамид с фрагментов, залитых в смолу, изготовляли полутонкие срезы на ультратоме LKB-III (Швеция), которые окрашивали 1% толуидиновым синим на 2% растворе соды по общепринятой методике. Изготавливали ультратонкие срезы, контрастировали их цитратом свинца по Рейнольдсу и уранил-ацетатом и просматривали в электронном микроскопе JEM-1200Ex-II (Jeol, Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Съемку производили на отечественные фотопластины для ядерных исследований и на цифровую фотокамеру Casio QVR-4 (Япония). Верификацию проводили в соответствии с G.Richard Dickersin. Diagnostic Electron Microscopy. A text\atlas, 2000.

Диспансерное наблюдение осуществляли в сроки 1=>3=>6=>9=>12 месяцев, далее 1 раз в год с контролем состояния органов дна полости рта ультразвуковым исследованием.

Результаты собственных исследований

За период с 1978 по 2003 год в стационаре кафедры прооперировано 268 детей с кистозными образованиями дна полости рта, из которых РК ПЯСЖ наблюдались в 116 случаях. В остальных случаях это были кистозные образования аналогичной локализации, сходные по клинической симптоматике — дермоидные и эпидермоидные кисты и лимфангиомы.

Собственные наблюдения составили 33 случая, из которых РК ПЯСЖ были у 24-х детей, дермоидные кисты — у 4-х, эпидермоидные кисты — у 2-х, у 2-х детей были кистозные формы лимфангиомы (диаг.1).

Частота кистозных образований дна полости рта у детей

Наиболее часто РК ПЯСЖ наблюдали в возрасте 14 лет, как у мальчиков, так и у девочек (диаг. 2).

Распределение детей по полу и возрасту (за период 1978-2003г.г.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 К 16

Причину появления кистозного образования данной локализации больной и родители чаще не называли. Из 24 случаев собственных наблюдений РК ПЯСЖ у 4 пациентов имелись указания на травму.

Пациенты свидетельствовали, что появившееся в полости рта опухолевидное образование медленно увеличивалось в размере, иногда опорожнялось (в наших наблюдениях у 8-ми — детей образование опорожнялось 1 раз, у 7-ми — 2 и более раз), и тогда выделялось вязкое содержимое кисты. Образование заметно уменьшалось, но полностью не исчезало, и через некоторое время больные отмечали, что оно вновь появлялось и достигало прежних размеров, либо становилось больше.

При РК ПЯСЖ малых и средних размеров с достаточно высокой точностью диагноз может быть поставлен на основе визуального наблюдения и пальпации, ибо РК ПЯСЖ имеют характерную клиническую картину (рис. 1 цв. вкладки):

1. — кожные покровы — в области расположения кисты (поднижнечелюстная, подподбородочная область) в цвете не изменены, кожа в складку собирается, не спаяна с образованием;

2. — регионарные лимфоузлы — не изменены;

3. — открывание рта — свободное, в полном объеме, безболезненное;

4. — локализация — дно полости рта; при PK в виде песочных часов поднижнечелюстная и подподбородочная области;

5. — положение в полости рта — в области дна, слева или справа от уздечки языка, не переходя за нее;

6. — величина — различная (от 0,5 см в диаметре и больше);

8. — поверхность — гладкая, блестящая;

9. — слизистая оболочка — истончена и растянута над кистой, просвечивает, окраска синюшная или голубоватая (если нет и не было кровоизлияния). Цвет слизистой оболочки дна полости рта розовато-синюшного цвета при PK и лимфангиомах без воспаления, багрового цвета при кистозных лимфангиомах в стадии воспаления, желтоватого цвета при дермоидных и эпидермоидных кистах;

10. — консистенция — мягкая, эластичная, определяется флюктуация;

11. — главный выводной проток слюнной железы — обычно свободен, из устья слюна выделяется;

12. — подвижность — при бимануальном обследовании дна полости рта жидкое содержимое кисты легко перемещается;

13. — влияние на соседние органы — образование не спаяно с ними, но интимно спаяно с исходной слюнной железой.

Анатомические особенности развития ПЯСЖ свидетельствуют, что отдельные дольки ее формируются под m. mylohyoideus. В таком случае формируются кисты в виде песочных часов. Они округлой формы с гладкой

поверхностью, мягкие, безболезненные при пальпации. Образование располагается в подподбородочной и поднижнечелюстной областях, покрыто неизмененной в цвете кожей, а при бимануальной пальпации перемещается в подъязычную область и определяется под слизистой оболочкой дна полости рта. Такое расположение РК наблюдали у 2-х больных (рис. 2 цв. вкладки).

РК ПЯСЖ небольшого размера дифференцируют с кистевидным расширением выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, реже с кистами корня языка. Ретенционные кисты среднего и большого размера дифференцируют с кистами поднижнечелюстной слюнной железы, т.к. ретенционные кисты подъязычной слюнной железы могут располагаться над и под диафрагмой полости рта, между подподбородочными мышцами (в виде песочных часов), а также с дермоидными и эпидермоидными кистами и лимфангиомами, которые также могут располагаться в области дна полости рта, давая сходную клиническую симптоматику.

При дифференциальной диагностике наиболее важными клиническими признаками являлись локализация и положение образования на соответствующей половине дна полости рта при истинной РК; при лимфангиоме, дермоидных и эпидермоидных кистах обнаруживали растяжение уздечки языка, переход купола кисты на противоположную сторону, чего никогда не бывает при РК. При РК ПЯСЖ слизистая оболочка дна полости рта и оболочка кисты чаще всего слегка синюшного цвета, прозрачная. При лимфангиоме — прозрачная, но более желтоватая, если не воспалялась, и темно-багрового цвета, если наблюдалось воспаление. При пальпации РК имеет мягко-эластичную консистенцию, тогда как лимфангиома более упругая, плотная за счет толщины оболочки. Для лимфангиомы характерны типичные изменения на слизистой оболочке языка, дна полости рта и других участках (наличие пузырьков с лимфатическим содержимым) (см. таблицу).

Ретенционная киста подъязычной слюнной железы слева

Определяется кистозное образования подъязычной области, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, синюшного цвета, с жидкостным содержимым, эластичное, не переходит за уздечку

(Больная Катя С , 8 лет, №ист 54, амб 140284, 2003г)

Ретенционная киста левой подъязычной слюнной железы

Внешний вид и St localis больной Алены И, 16л 8мес, № ист 392/2003, амб № 144239 при поступлении При внешнем осмотре определяется припухлость в подподбородочной области соответственно кистозному образованию В полости рта слева от уздечки языка определяется кистозное образование, покрытое неизмененной слизистой оболочкой дна полости рта

Ретенционная киста левой подъязычной слюнной железы

Эхограмма той же больной В области дна полости рта определяется жидкостное образование с однородным содержимым При компрессии в сторону ротовой полости образование деформируется и уменьшается в размерах Размеры в спокойном состоянии — 11×12 мм, слюнная железа без особенностей, увеличения лимфоузлов не выявлено

Хронический сиаладенит на уровне концевых отделов протоков с формированием

Стенка кисты с отсутствием эпителиальной выстилки (1), в толще стенки «замурованные» ацинусы (2) с появлением картины трансформации ацинарных клеток и наличием лимфогистиоцитарных инфильтратов (3) по ходу внутридольковой соединительной ткани (4)

Окраска гематоксилин-эозином, х100 (Больная Ира К, №ист 89, амб 141965, №гист. 1832-40, 2003г)

Хронический сиаладенит на уровне концевых отделов протоков с формированием

В рубцово-измененной стенке кисты отдельные «замурованные» ацинусы, представленные фиброзным узелком (1) с атрофированными клетками (2) с почти полной потерей способности

ацинарных клеток к секреции (3) Реакция по Браше, х200. (Больная Ира К, №ист 89, амб 141965, №гист 1832-40, 2003г)

Папиллярная цистаденома с формированием крупной кисты (1)

Фрагмент кистозного образования с участком метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский (2) Окраска гематоксилин-эозином, х400 (Больной Николай Г, №ист 178, амб. 111785, №гист 4148-53,2001 г)

Папиллярная цистаденома с формированием крупной кисты Эпителиальные клетки слюнной железы

Фрагмент эпителиальной клетки протока В цитоплазме имеется фибриллярный материал (Ф) На свободной поверхности клеточной мембраны образуются единичные цитоплазматические выросты (ЦВ), на границе клеток видны зоны уплотнения в виде десмосом (Д), что косвенно может быть проявлением клеточной трансформации xl 2000 (Больной Николай Г, №ист 178, амб 111785, №гист 4148-53, 2001 г)

Хронический сиаладенит в стадии обострения с формированием кисты

Диффузная клеточная инфильтрация по ходу стромы ацинусов с присутствием нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов и макрофагов (1) на фоне нежно-волокнистого склероза (2) Картина выраженного перидуктального склероза (3) с формированием мелких

кистозных полостей (4) Полнокровие и отек междольковой стромы (5) Окраска гематоксилин-эозином, х200 (Больная Алена И , №ист 392, амб 144239, №гист 7014-24,2003)

Дифференциально-диагностические признаки кисттных образований дна _____ полости рта

Нозологическая форма Возраст больных Локализация Цвет слизистой Данные пальпации Дополнительно

Регенцион-ная киста ПЯСЖ Любой, но чаще в 12-14 лет С одной стороны от уздечки языка Синюшно-голубоватый, прозрачная Не спаяна с окружающими тканями, содержимое флюктуирует При ретенционной кисте образование не спаяно с окружающими тканями, купол выбухает, может несколько оттеснять уздечку языка, в анамнезе часто киста спадалась и наливалась вновь

Эпвдер-моидная киста Любой, но чаще 6-8 лети старше С обеих сторон от уздечки языка, спускается в подниж-нечелюстную область Желтовато-голубоватый, непрозрачная Плотное образование, не спаяно с окружающими тканями Образование более плотное за счет толщины оболочки и содержимого, может не быть четкой границы по уздечке языка, чаще с обеих сторон от нее

Дермоид-ная киста Любой, но чаще 6-8 лети старше С обеих сторон от уздечки языка, спускается в подниж-нечелюстную область Желтовато-голубоватый, непрозрачная Плотное образование, не спаяно с окружающими тканями Образование более плотное за счет толщины оболочки и содержимого, нет четкой границы по уздечке языка, чаще с обеих сторон от нее.

Лимфан-гиома С рождения или после года в любом возрасте С обеих сторон от уздечки языка, спускается в подниж-нечелюстную область с одной или обеих сторон Желтый, если воспалялась-красноваго-багровый Образование с плотной оболочкой, чувствуется жидкое содержимое, спаяно с окружающими тканями Образование по виду очень напоминает ретен-ционную кисту, но локализуется с обеих сторон уздечки языка, чаще красноватого цвета, на языке в 90% случаев будут характерные для лимфангиомы пузырьковые высыпания.

Расширение Варганова протока Дети первого года жизни С одной стороны от уздечки языка Нежно голубой, просвечивает Легко перемещается, не спаяно с окружающими тканями, лежит поверхностно по ходу протока, определяется жидкое содержимое Образование лежит поверхностно и по ходу протока, не уходит вглубь Рекомендуется динамическое наблюдение раз в 2 месяца

РК ПЯСЖ имели характерную ультразвуковую картину — при продольном сканировании подъязычной области киста представляла собой гипоэхогенное образование овальной формы с дистальным усилением эхосигнала. Задний контур железы в большинстве случаев визуализировался, а лимфатические узлы визуализировались как гипоэхогенные включения в толще и около железы (рис. 3 цв. вкладки).

При ультразвуковом исследовании возможно точное определение топографической локализации крупных слюнных желез, в том числе подъязычной. Выявляются крупные сосуды, которые проходят в области дна полости рта — лицевая и язычная артерии и вены, кровоснабжающие подъязычную и поднижнечелюсгную слюнные железы. В большинстве случаев лицевая артерия отходила от наружной сонной артерии вместе с язычной артерией или сразу выше нее, проходила выше под углом нижней челюсти и затем делала петлю кпереди, входя в глубокую часть или перфорируя поднижнечелюсгную железу, где шла поверхностно вместе с соответствующей веной и давала паренхиматозные ветви, характеризующиеся периферическим делением. Затем лицевая артерия покидала железу спереди, отдавая подъязычные сосуды. Язычные артерия и вена определялись между глубоким краем поднижнечелюсттюй слюнной железы и диафрагмой дна полости рта как парные кровоснабжающие язык сосуды, пересекающие язычно-подьязычную мышцу, подходящие близко или входящие в ПЯСЖ. Эти данные значимы для проведения хирургического лечения.

Анализ полученных за 25 лет результатов лечения, детальное изучение морфологической характеристики кист и тканей, их образующих, отдаленные результаты лечения 24 детей на протяжении более 4-х лет (собственные наблюдения) позволяют утверждать, что методом выбора для лечения РК ПЯСЖ является цистаденэктомия.

За этот период (1978-1997 г.г. — архив, 1998-2003 — собственные наблюдения) в стационаре было проведено 73 цистаденэктомии (из них 24 нами), 41 цистэктомия и 2 цистотомии, т.е. лечение проводилось всеми ранее предложенными методами.

Число и вид оперативных вмешательств при РКПЯСЖ (архив и собственные наблюдения)

По данным архива было 5 рецидивов (после цистотомии и цистэктомии), в собственных наблюдениях рецидивов не было.

Полученный нами операционный материал (60 препаратов) по характеру и стадии морфогенеза был распределен по 6 группам следующим образом:

1. Хронический сиаладенит с формированием кисты в области вставочного протока (4 случая);

2. Стенка ретенционной кисты без прилежащей слюнной железы (8 случаев);

3. Хронический сиаладенит с изменениями по ходу крупных выводных протоков и с образованием кисты (29 случаев);

4. Хронический сиаладенит на уровне концевых отделов протоков с формированием кисты и наличием узлов-регенератов (как показателей цирротических изменений) (14 случаев);

5. Хронический сиал аденит с наличием кисты и явлениями обострения (3 случая);

6. Возможная трансформация эпителиальных клеток стенки кисты с образованием папиллярной цистаденомы (2 случая).

Установлено, что во всех исследуемых группах определялись морфологические признаки очагового хронического сиаладенита на разных стадиях его развития.

Кистообразование начинается из-за повреждения вставочных протоков в результате хронического воспаления с их последующей обтурацией. Возникает перидуктальный склероз. Хронически текущее воспаление переходит на ацинарные структуры, и они также вовлекаются в процесс склеротических изменений. Далее, с одной стороны, ацинарные структуры подвергаются склеротическим изменениям с атрофией ацинарных клеток, а с другой стороны в процессы адаптации включаются лучше сохранившиеся ацинусы, принимающие на себя функцию погибающих, что доказывается появлением «узлов-регенератов» с гипертрофией ацинарных клеток. Поскольку клетки вставочных протоков являются более специализированными и более способными к внутриклеточной регенерации, чем клетки концевых отделов, то определенные процессы адаптации (в частности, гипертрофия их) направлены на сохранение возможности функциональный работы ацинарных клеток (рис. 4, 5 цв. вкладки). Стенка ретенционных кист слюнных желез в процессе ее развития обычно состоит сначала из молодой или более зрелой грануляционной ткани, богатой кровеносными сосудами -мелкими, капиллярного типа и венозного характера. В клеточном составе грануляционной ткани преобладают клетки типа фибробластов. В

периферических частях стенки кисты определяется преимущественно вытянутые клетки типа фибробластов с процессами коллагенообразования. Стенка кисты местами представлена сохранившимся цилиндрическим эпителием, местами плоским, как проявление метаплазии в условиях хронического воспаления — нами в отдельных наблюдениях было выявлено еще одно направление в морфогенезе кист, связанное с возможной предшествующей патологической регенерацией выводных протоков и развитием в кистах опухолевой трансформации (рис. 6,7 цв. вкладки).

Изменение ацинарных структур сопровождается атрофией и образованием фиброзных узелков или же адаптированные ацинусы образуют узлы-регенераты.

Процессы обострения хронически текущего сиаладенита с наличием кисты могут способствовать последующим изменениям в сохранившихся вставочных протоках с повреждением ацинарных структур и возникновением поликистоза, что и делает обязательным удаление железы (рис. 8 цв. вкладки).

Хронический интерсгациальный процесс в слюнной железе, который выявлен нами на различных стадиях, протекает незаметно для больного, но в железе возникают патологические изменения, которые ведут к образованию кисты, а последняя случайно обнаруживается врачом при осмотре полости рта или сам больной замечает это образование.

Наши данные позволяют считать, что трансформация высокоспециализированных секретирующих клеток в эпителиальные (более примитивные) происходит для адаптации в условиях хронически текущего сиал аденита в результате сдавления концевых выводных протоков с формированием кисты. Далее возможно несколько вариантов развития кист (по характеру внутренней выстилки):

— в результате хронического воспаления наступает склероз железы с последующей гибелью примитивных эпителиальных клеток — возникает киста на фоне нарушения оттока;

— формирующаяся киста, теряя свою эпителиальную выстилку, имеет характер склерозирующей кисты, где функционируют только фибробласты, что приводит к образованию кисты с фиброзной выстилкой;

— однако там, где концевые протоки были способны к регенерации, в них происходила внутриклеточная регенерация и трансформация их в опухолевые клетки, что может способствовать возникновению папиллярной цисгаденомы.

При дальнейшем развитии хронического сиаладенита имеется группа ацинусов с тенденцией к склерозированию и гибели с уменьшением их секретирующей способности и появлением «узлов-регенератов», пытающихся скомпенсировать погибающие ацинусы.

Опираясь на данные литературы, говорящие о том, что подъязычная слюнная железа может не иметь общего выводного протока, а открываться непосредственно в слизистую оболочку дна полости рта через 10-15 мелких выводных протоков (Хилько Ю.К., 1986, Привес М.Г., 2002), мы полагаем, что в основе образования ретенционных кист лежит процесс инфицирования подъязычной слюнной железы с возникновением очагового сиал аденита с повреждением концевых отделов протоков. Кисгообразование идет с концевых отделов, все проявления начинаются с морфологической перестройки эпителия концевых отделов, которая характеризуется тенденцией к появлению морфологически измененной эпителизации, приближающейся к концевым протокам. Ацинарные секретарующие клетки на уровне концевых отделов приобретают способность к примитивным процессам внешней эпителизации при наличии хронически текущего очагового воспаления в железе.

В результате закупорки основного выводного протока при слюнно-каменной болезни (а по данным литературы в опытах по перевязке выводных протоков слюнных желез у собак) ретенционные кисты не развиваются (Безруков С.Г., 1983). Клиническое проявление ретенционной кисты зависит от размеров образования, локализации процесса, длительности существования, анатомо-физисшогических особенностей организма ребенка в возрастном аспекте.

Таким образом, клинические наблюдения и данные поэтапного исследования морфологических изменений в различных отделах ПЯСЖ и кисты позволили установить, что основным звеном патогенеза является хронический воспалительный процесс в ПЯСЖ пролиферативного характера При кистах среднего и большого размера значительная часть оболочки кисты интимно спаяна с железой, что делает невозможным удаление кисты без травмы железы, а также полное удаление оболочки, что неизбежно приводит к рецидиву. При ретенционной кисте слюнная железа нефункциональна и удаление ее необходимо — это гарантирует отсутствие рецидивов.

Именно эти данные позволили определить единственно эффективный метод лечения — цистаденэктомию. Цистэктомия, цистотомия остаются паллиативными вмешательствами с высокой вероятностью рецидива и могут быть проведены только по специальным показаниям (возраст ребенка, тяжесть общесоматической патологии, заболевания крови, диабет и др.).

1. — среди кистозных образований крупных слюнных желез ретенционные

кисты подъязычной слюнной железы встречаются наиболее часто и составляют 0,5 — 1,5% от всех хирургических заболеваний челюстно-лицевой области у детей;

2. — наиболее информативным методом диагностики ретенционных кист

подъязычных слюнных желез и дифференциальной диагностики с кистозными образованиями дна полости рта является ультразвуковое исследование, позволяющее установить локализацию ретенционной кисты, слюнной железы и их соотношение с другими органами дна полости рта;

3. — независимо от размеров ретенционной кисты и ее анатомо-

топографического расположения методом выбора при хирургическом лечении является цистаденэктомия;

4. — кистообразование происходит в результате развития хронического

сиаладенита с последующей обтурацией, перидуктальным склерозом ацинарных структур в условиях формирования кисты на уровне вставочного протока. В процессе адаптации сохранившиеся ацинусы усиливают функцию, что приводит к появлению «узлов-регенератов» с гипертрофией ацинарных клеток. Обострение хронического сиаладенита вызывает изменения в сохранившихся вставочных протоках. Дальнейшее повреждение ацинарных структур приводит к возникновению поликистоза;

5. — хронический сиаладенит выражен очаговыми изменениями, а на

периферии слюнная железа интактна. Открывающиеся непосредственно в слизистую оболочку дна полости рта 10-15 мелких выводных протоков ПЯСЖ ведут к инфицированию железы,

возникновению очагового сиаладенита, повреждению концевых отделов протоков. Очаговый хронический сиаладенит с формированием кисты сопровождается проявлением признаков цирроза и структурной перестройки, появлением «узлов-регенератов» на фоне выраженного склероза, что определяет повреждение всей подъязычной слюнной железы.

1. — для диагностики ретенционных кист и сходных объемных образований

дна полости рта необходимо использовать ультразвуковое исследование, как наиболее информативный метод;

2. — хирургическое лечение целесообразно проводить только методом

цистаденэктомии и выполнять этот вид хирургического лечения следует только в условиях стационара под общим обезболиванием;

3. — с целью предупреждения развития ретенционных кист подъязычных

слюнных желез необходимо проводить своевременное лечение одонтогенных воспалительных процессов, заболеваний носо- и ротоглотки, как способ профилактики хронического сиаладенита подъязычной слюнной железы;

4. — динамическое наблюдение детей после хирургического лечения РК

ГТЯСЖ в диспансерном регламенте проводить с кратностью 1=>3=>6=>9=>12 мес, далее 1 раз в год не менее 2 лет.

Публикации по теме диссертации

1. Ерадзе П.Е. Эмоциональный стресс и слюноотделение. — в кн. Материалы XLVI Итоговой студенческой конференции МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1998». -М„ МГМСУ, 1998. — с. 16

2. Ерадзе П.Е. Кистозные образования слюнных желез у детей с локализацией в полости рта. — в кн. Материалы XLVI Итоговой студенческой конференции МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1998». — М., МГМСУ, 1998. -с. 68.

3. Ерадзе П.Е. Диагностика и дифференциальная диагностика ретенционньгх кист подъязычной слюнной железы у детей. — в кн. Материалы XLVII Итоговой студенческой конференции МГМСУ «Студенческая медицинская наука 1999». — М., МГМСУ, 1999.-с. 54.

4. Ерадзе П.Е. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение кист подъязычной слюнной железы у детей. — Материалы Итоговой конференции Татьянин день» по результатам Российского конкурса на лучшую научную работу студентов 1999 года по разделу «Медицинские науки»». — M., ММА им. И.М. Сеченова, 2000, -с. 164-166. Лауреат открытого конкурса.

5. Ерадзе П.Е. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение ретенционных кист подъязычной слюнной железы у детей. — В кн. «Современные тенденции развития педиатрии и подготовки врачей-педиатров, посвященная 70-ти летию педиатрического факультета РГМУ».- М., РГМУ, 2000. — с.211-213.

6. Ерадзе П.Е. Клиника, диагностика, лечение, морфологические особенности новообразований слюнных желез у детей. — Материалы I Межрегиональной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения 2001». — СПб, 2001, с.234-236.

7. Дьякова C.B., Ерадзе П.Е. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение кистозных образований слюнных желез у детей. В кн. «Стоматология нового тысячелетия». — М., Авиаиздат, 2002. — с.219-220

8. C.B. Дьякова, П.Е. Ерадзе. Дифференциальная диагностика врожденных кистозных образований дна рта — В кн. Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. -М. :МГМСУ,2002.-с.99-102

Заказ № 417 Подписано в печать 04 10 04 Тираж 60 экз Уел п л. 1,2

ООО «Цифровичок», тел 741-18-71, 505-28-72 \v\vw сйти

источник