Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием. Псевдокиста лишена эпителиальной выстели.
Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенноэо происхождения. Одонтогенные кисты делятся на: радикулярные (апикальные, латеральные, сублериостальные, резидуальные), фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.
Неодонтогенные кисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуло-максиллярные (шаровидно-верхнечелюстные) и носоальвеолярные (носогубные).
Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии хронического воспалительного процесса в периапекальных тканях. Почти одинаково часто они обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее число кист обнаруживается в возрасте от 20 до 50 лет. Радикулярные кисты на верхней челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, соответственно: 56% (на верхней) и 44% (на нижней челюсти).
Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных островков Маляссе. При воздействии воспалительного процесса, происходит пролиферация эпителиальных клеток, располагающихся в околокорневой гранулеме с последующим образованием кисты. Либо, под влиянием химических веществ образующихся при воспалении, в эпителиальном пролифирате, формируются микроскопические полости, которые постепенно наполняются кистозным содержимым и сливаясь формируют кистозное образование.
Радикулярные кисты склонны к медленному, экспансивному росту, вызывая при этом атрофию челюстной кости. При длительно существующей кисте возможно формирование костного дефекта и прорастание кисты в мягкие ткани.
Клиника. Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области «периодонтитного» или ранее леченого зуба, а так же зуба подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба (резидуальная киста).
Для начального периода развития кисты характерным является отсутствие каких либо клинических симптомов, за исключением симптомов характерных для периодонтита( при его обострении). Киста растет медленно, в течение многих месяцев и даже лет. На нижней челюсти первые признаки деструкции костной ткани обнаруживаются на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, они характеризуются пролабированием кисты под слизистую оболочку и ее выбухание.
Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается
В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.
Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не изменяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При пальпации костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), в случав отсутствия кости — флюктуацию. При наличии значительного дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное окно. Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение) коронок рядом расположенных зубов.
Перкуссия «причинного» зуба дает тупой звук. ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты выявляет снижение электровозбудимости (пульпа реагирует на ток силой более 6-8 мА) вследствие сдавления кистой нервных окончаний.
Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области кисты и другими симптомами. Нагноение радикулярной кисты в основном протекает по типу одонтогенного восполительного заболевания (периоститы реже остеомиелита) сопровождаться регионарным лимфаденитом, гнойно-воспалительными процессами в мягких тканях. Развиваясь на верхней челюсти, киста может вызвать хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, или эмитировать клинику одонтогенного гайморита. Перехода в злокачественную форму корневой кисты не наблюдалось.
Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием одного гомогенного участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами. В кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель отсутствует. Корень причинного зуба, находящегося в полости кисты не подвергается рассасыванию. Взаимоотношение корней зубов с кистой может быть самое различное. Принято деление кист на следующие виды: прилегающую к дну верхнечелюстной пазухи, оттесняющую ее или проникающую в пазуху.
Патологическая анатомия. Оболочка кисты образованна соединительной тканью плотно прилегающей к кости, а изнутри имеется эпителиальная выстилка построенного по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В редких случаях, кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке кисты, практически всегда обнаруживаются участки гиперплазии, эрозии или некроза части или всей оболочки, что объясняется наличием воспалительного процесса. Характерным для радикулярных кист является наличие в кистозном содержимом и стенках свободного холестерина.
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами кист челюстей и с кистозными формами опухолей челюстных костей (амелобластома, остеобластома).
Лечение радикулярных кист хирургическое или консервативно-хирургическое. В план лечения входит удаление кисты и причинного зуба (по показаниям). В случае сохранения причинного зуба необходимо провести пломбирование корневого канала до апекса не рассасывающимся пломбировочным материалом. Интактные зубы обращенные в полость кисты также необходимо запломбировать.
Цистэктомия это радикальная операция, заключающаяся в полном удалении оболочки кисты с последующим ушиванием операционной раны наглухо.
Показаниями к цистэктомии являются:
1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов,
2) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти,
3) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа
4) киста прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.
Методика операции. Производят разрез с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка трапециевидной, угловой или дугообразной формы. Выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием обращенным к переходной складке. Латеральные границы лоскута должны быть не менее 0,5 см от границ кистозной полости, что обеспечить адекватный доступ к челюстной кости и исключит совпадение линии швов и границ костной полости. Производится трепанация наружной кортикальной пластинки челюсти, размеры костного окна должны соответствовать границам кистозной полости. Затем вылущивается оболочка кисты, резецируются верхушки зубов обращенные в косную полость, сглаживаются острые края. Костный дефект заполняется остеотропным препаратом или кровяным сгустком. Лоскут укладывается на прежнее место и ушивается наглухо.
Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором резецируется наружная стенка кисты и прилегающая к ней кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта.
1) больные пожилого возраста, ослабленные истощенные больные (из-за низкого потенциала регенерации костной ткани).
2) Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нежелательна или невозможна длительная травматичная (радикальная) операция.
3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти,
4) детский возраст, в виду невозможности полного вылущивания оболочки кисты без травмирования зачатков зубов.
5) киста в области которой располагается несколько интактных зубов, оттесняющая гайморову пазуху.
Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного зуба», остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после цистотомии остаются прикрытыми ее оболочкой.
Методика операции. Выкраивают дугооблазный слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тщательно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость кисты и тампонируется йодоформной турундой. Каждую неделю проводят замену йодоформного тампона. Через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и превращается в добавочную бухту полости рта.
Пластическая цистэктомия — это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона.
Применяется при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При воспалительном осложнении цистэктомии — нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно.
Ораназальная цисэтомия – показана при кистах проникающих в гайморову пазуху. Принцип операции заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты соединяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (делается риностома).
источник
Околокорневые (радикулярные) кисты являются последним этапом развития хронического периодонтита. Обычно больные не предъявляют жалоб на боли. Лишь при развитии околокорневых кист относительно больших размеров больные могут жаловаться на деформацию альвеолярного отростка челюсти, смещение зубов.
Отметим, что среди пациентов, поступающих в стоматологические стационары, больные с околокорневыми кистами составляют около 8 %. Около половины из них (46 %) — это больные с нагноившимися кистами челюстей. Причем радикулярные кисты встречаются чаще в верхней (63 %) и значительно реже в нижней (34 %) челюсти, одинаково часто локализуются с правой и левой стороны челюсти (Татаринцев К.И.,1972).
При объективном обследовании выявляется изменение цвета коронки зуба и ее разрушение кариозным процессом, безболезненное зондирование каналов корней зуба, при котором может выделяться желтоватая жидкость. Перкуссия «причинного» зуба может вызывать неприятные ощущения, но обычно безболезненна. При этом возможны деформация альвеолярного отростка и смещение зубов, соседствующих с «причинным». При пальпации области деформации альвеолярного отростка выявляется симптом «пергаментного хруста» (симптом Рунге—Дюпюитрена), или симптом резиновой, либо пластмассовой игрушки (Вернадский Ю. И., 1966), т. е. пружинность стенки. Электроодонтометрия «причинного» зуба не менее 100 мкА. Если пульпа соседних зубов подверглась некрозу, то их электромиография (ЭОМ) также в пределах 100 мкА. При отсутствии некроза пульпы их электровозбудимость снижается вследствие сдавливания сосудисто- нервного пучка (Татаринцев К. И., 1972).
Говоря о частоте симптомов, отметим, что, по данным того же автора, наиболее частым (21,8 %) признаком клинического проявления околокорневой кисты считают симптом эластического напряжения, т. е. прогибание истонченной костной стенки на месте выпячивания кисты без признаков флюктуации и пергаментного хруста. Симптом «пергаментного хруста» наблюдается у 5,8 % больных, т. е. значительно реже, чем симптом флюктуации (18,3 %). Симптом деформации лица при околокорневых кистах наблюдается у 36,4 % больных.
Реакция регионарных лимфатических узлов чаще клинически проявляется при локализации в нижней челюсти и то, в основном, при их нагноении. Именно при нагноившихся кистах обычно наблюдаются и свищи, сообщающие полость кисты с полостью рта — в 29,2 % случаев.
При этом отмечают, что интенсивность постоянной интоксикации организма при ненагноившихся и нагноившихся околокорневых кистах практически одинакова, несмотря на существенные клинически выявленные различия синдрома интоксикации у таких больных и разное их самочувствие по субъективным ощущениям.
На рентгенограмме околокорневая киста проецируется в виде очага просветления округлой или овальной формы с четкими контурами, в диаметре превышающими 5—10 мм. Очаг просветления всегда имеет ободок в виде тонкой полоски затемнения, окаймляющей контуры кисты, анатомической основой которой является уплотнившаяся костная ткань. При нагноении кисты четкость ее контуров нарушается, они становятся «размытыми».
Околоротовая киста верхней челюсти. Компьютерная томограмма:
1 — полость кисты; 2 — верхнечелюстная пазуха; 3 — наружный нос; 4 — полость рта
Морфологически киста представляет осумкованную полость, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием эпидермального типа, расположенного в 4—12 рядов. Эпителий часто образует вегетации с образованием широкой петлистой сети. Подлежащая ткань состоит из волокнистой соединительной ткани с концентрическим расположением волокон. Полость кисты содержит прозрачную желтоватую жидкость с кристаллами холестерина. При нагноении эта жидкость мутнеет и представляет собой гной. Капсула кисты содержит значительное количество нервных волокон.
В процессе роста кисты могут отодвигать вверх нижнюю стенку грушевидного отверстия, обусловливая образование характерного валика на дне полости носа «валик Гербера». При росте кисты в сторону верхнечелюстной пазухи костная стенка пазухи, как правило, резорбируется и киста врастает в верхнечелюстную пазуху (ВЧП). Иногда, при превалировании явлений оппозиции кости над резорбцией, возможно отодвигание стенки верхнечелюстной пазухи от давления оболочки увеличивающейся в размерах кисты. При этом пазуха может уменьшиться до размера щели (Верлоцкий А. Е., 1960). Поэтому в зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой различают следующие виды кист: прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты.
Околокорневая киста верхней челюсти справа от 15 зуба, деформирующая стенку верхнечелюстной пазухи. Хронический правосторонний гайморит:
1 — верхняя челюсть; 2 — левая ВЧП (норма); 3 — правая ВЧП; 4 — полость околокорневой кисты; 5 — наружный нос
При наличии прилегающих кист между неизмененной кортикальной пластинкой пазухи и кистой определяется костная структура альвеолярного отростка.
При оттесняющих кистах имеет место смещение кортикальной пластинки с альвеолярной бухты пазухи кверху, но целостность ее не нарушена.
Проникающие кисты выявляются на рентгенограмме в виде полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной пазухи, кортикальная пластинка местами прерывается или полностью отсутствует. В случае проникающих кист челюстей иногда возникают сложности в их дифференциальной диагностике с ретенционными кистами слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Воробьев Д. И., 1989).
При росте кист нижней челюсти последняя изменяет конфигурацию альвеолярного отростка или тела только в запущенных случаях, когда кисты существуют многие годы. На первых этапах своего развития киста растет полярно в толще кости вдоль кортикальных пластинок, захватывая только участки губчатого вещества. При этом обычно резорбируются стенки нижнечелюстного канала, а оболочка кисты срастается с сосудисто-нервным пучком. Однако в таких случаях ни разу не наблюдались изменения чувствительности в зоне иннервации нижнечелюстного нерва. В ходе же оперативного вмешательства, как правило, возможно отделить оболочку кисты от сосудисто-нервного пучка без его повреждения. Отметим, что даже при атравматичном удалении таких кист в послеоперационном периоде в течение 2—4 нед. больные могут отмечать нарушение чувствительности нижней губы с соответствующей стороны.
При росте кисты вдоль альвеолярной дуги оболочка кисты сдавливает сосудисто-нервные пучки соседних зубов, что обусловливает атрофические изменения пульпы и диагностируется при электроодонтодиагностике повышением ее показателей до 20 мкА и более. Иногда возникают асептические некрозы пульпы, которые необходимо выявлять на этапе подготовки больного к хирургическому лечению и проводить эндодонтическое лечение таких зубов.
Около 30 % радикулярных кист являются резидуальными и остаются после удаления или выпадения зубов. О происхождении кисты в этих случаях свидетельствуют ее локализация в непосредственной близости к лунке отсутствующего зуба (Рябухина Н. А., 1991).
Резидуальная киста нижней челюсти (фотоотпечаток с фрагмента ортопантомограммы нижней челюсти больного М., 60 лет)
Околокоронковые (фолликулярные) кисты являются результатом порока развития зубообразовательного эпителия, т. е. кистевидного перерождения тканей фолликула. Поэтому, как правило, в тесной взаимосвязи с фолликулярной кистой всегда находится либо интактный, либо рудиментарный или сверхкомплектный зуб, закончивший или еще не закончивший свое формирование. Обычно такой зуб располагается в толще кости и является непрорезавшимся.
Некоторые авторы (Альбанская Т. И., 1936; Агапов Н. И., 1953; Вернадский Ю. И., 1983) также считают, что фолликулярные кисты могут возникать на почве воспалительных процессов у верхушек корней молочных зубов, когда очаг воспаления достигает фолликула постоянного зуба, вызывая его раздражение с последующим развитием кисты.
Е. Ю. Симановская (1964) считает, что фолликулярные кисты развиваются довольно длительно, и в клиническом течении этой патологии можно наблюдать некоторую стадийность.
I стадия — скрытое развитие фолликулярной кисты с отсутствием клинических симптомов. При осмотре обнаруживается отсутствие зуба постоянного или задержавшийся молочный зуб (помогает рентгенография).
II стадия — появление деформации альвеолярного отростка или тела челюсти за счет плотной безболезненной или малоболезненной припухлости. При истончении стенки (киста крупных размеров) появляются пергаментный хруст и флюктуация. Длительность этой стадии — от нескольких месяцев до нескольких лет. Именно в этой стадии может наблюдаться инфицирование кист.
Диагностируются фолликулярные кисты чаще в юношеском (12— 15 лет) и зрелом возрасте, особенно на третьем десятилетии жизни.
Фолликулярная киста представляет собой однокамерную полость, располагающуюся в челюсти и отграниченную от костной ткани оболочкой (соединительнотканная капсула с многослойным плоским эпителием, выстилающим внутреннюю поверхность кисты), которая легко отделяется от костной ткани челюсти при удалении кисты).
Локализуются фолликулярные кисты чаще в верхней челюсти, соответственно молярам и клыкам. Иногда фолликулярные кисты могут располагаться в нижнем крае глазницы, в носу или в верхнечелюстной пазухе, целиком заполняя ее (Мигунов Б. И., 1963).
Соответственно локализации кисты происходит утолщение челюсти, нередко с деформацией лица.
Для фолликулярных кист характерна рентгенологическая картина: резко очерченный овальный или круглый дефект кости, погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в этот дефект или даже полное расположение зуба в зоне выявленного дефекта. Самая большая наблюдавшаяся величина такой кисты — с куриное яйцо.
Фолликулярная киста нижней челюсти
При пункции определяется прозрачная жидкость желтого цвета, опалесцирующая на свету, с примесью кристаллов холестерина.
В инфицированных кистах в их просвете содержится мутная жидкость, с большим количеством лейкоцитов.
В связи с тем, соответственно какому периоду происходит нарушение нормального развития зубного фолликула, может диагностироваться: 1) фолликулярная киста без зубов; 2) фолликулярная киста, содержащая сформированный зуб или зубы (Брайцев В. Р., 1928).
Лечение фолликулярных кист хирургическое. Объем оперативного вмешательства должен планироваться индивидуально и зависит от природы кисты, ее локализации, наличия нагноения, перспектив прорезывания ретинированного зуба, а также от размера кисты, степени поражения кости челюсти и возможности репаративного остеогенеза.
При зубосодержащих кистах целесообразно проводить цистэктомию как метод, предусматривающий полное удаление оболочки кисты (Дмитриева В. С., Погосов В. С., Савицкий В. А., 1968). Инклюзированные зубы при этом удаляют.
Отметим, что при выполнении цистэктомии необходимо полное удаление оболочки с ее эпителиальной выстилкой для профилактики возникновения рецидивов. В некоторых случаях, особенно при нагноившихся кистах, возможно применение метода цистотомии.
У детей часто бывает показано проведение операции пластической цистотомии (Вернадский Ю. И., 1983), так как она дает возможность окончательного развития, перемещения и правильного прорезывания ретинированного зуба, вокруг которого возникла киста.
При фолликулярных кистах, имеющих воспалительное происхождение, с одинаковым успехом можно применять как цистэктомию, так и цистотомию.
Методика двухэтапной цистэктомии может являться методом выбора при лечении больных с большими фолликулярными кистами на нижней челюсти. При этом иногда целесообразно профилактически (во избежание патологического перелома нижней челюсти) наложить в предоперационном периоде на зубные ряды шины В. С. Васильева или изготовить и припасовать зубонадесневые шины (каппы) из пластмассы типа Вебера или Фригофа.
Ретромолярные кисты можно отнести к разновидности кист прорезывания. Они возникают в связи с хроническим воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затрудненным прорезыванием зубов, чаще мудрости. Иногда из-за кистозного превращения покровного эпителия под «капюшоном» над ретромолярной кистой она может быть спаяна с коронкой прорезывающегося зуба и локализуется в области угла нижней челюсти, сразу позади коронковой части нижнего третьего моляра.
Киста ретромолярной ямки
Диагноз ретромолярной кисты подтверждается при рентгенологическом обследовании. Вместе с тем такой диагноз врачами-стоматологами выставляется редко. Например, при клинико-рентгенологическом обследовании большого числа людей с затрудненным прорезыванием зубов мудрости А. В. Канопкене (1966) ни разу не отметил наличие у них ретромолярных кист. Лечение хирургическое (цистэктомия, цистотомия).
Первичная киста (кератокиста). Возникают кератокисты из одонтогенного эпителия обычно в тех местах, где имеются зубы, но связи с последними не имеют.
Впервые описал клиническую и гистологическую картину кератокисты в 1956 г. Philipsen. Он же ввел термин «одонтогенная кератокиста» и отметил возможность этого новообразования к частому рецидивированию и злокачественному перерождению. В нашей стране наиболее подробно о кератокисте сообщали Е. Я. Губайдулина, Л. Н. Цегельник, Р. А. Башинова, З. Д. Комкова (1986), Д. Ю. Топлянинова и Ю. В. Давыдова (1994) и др. По данным W. Lund (1985), кератокисты составляют 11 % одонтогенных кист. Кератокисты встречаются в основном в нижней челюсти на уровне моляров и, так же как и фолликулярные кисты, продолжительное время клинически могут не проявляться и увеличиваются в размерах незаметно для больного. Клинические симптомы кератокисты сходны с основными симптомами других кист челюстей. Их диагностируют случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других стоматологических заболеваний или в случае инфицирования и нагноения. При обнаружении кератокисты необходимо исключить наличие базально-клеточного невуса (синдром Горлина—Гольтца), для чего следует обследовать всех членов семьи.
Кератокисты, как и радикулярные кисты, увеличиваются в размерах вдоль тела челюсти и приводят ее к деформации спустя годы от их появления.
Нацелить врача на мысль наличия у больного кератокисты обычно помогает рентгенологическое обследование, пункция либо биопсия.
На рентгенограмме кератокиста имеет вид очага разрежения костной ткани или поликистозного очага с четкими полициклическими контурами. Из-за неравномерной резорбции кости создается впечатление многокамерности, что требует проведения дифференциального диагноза с адамантиномой. Контуры периодонтальной щели у зубов, находящихся в полости кисты, вначале сохраняются, а затем не прослеживаются. Возможна резорбция верхушек их корней (Воробьев Ю. И., 1989). Иногда кератокисты располагаются рядом с ретинированными зубами или зачатками зубов. Во время пункции иногда удается получить густую массу грязно-серого цвета с неприятным запахом.
При биопсии, которая может одновременно явиться и первым этапом оперативного лечения, макроскопически можно определить полость, покрытую оболочкой, которая бухтообразными выпячиваниями вдается в костную ткань и содержит кератиновые массы. При гистологическом исследовании операционного материала определяют тонкую соединительнотканную капсулу, выстланную многослойным плоским эпителием с выраженными явлениями кератинизации. В эпителиальной выстилке кератокист отмечают более высокие показатели митозов, чем в эпителиальном слое радикулярных кист (Main М. Q., 1970; Toller Р. А., 1971).
Е. Я. Губайдулина, Л. Н. Цегельник, Р. А. Башилова и З. Д. Комкова (1986) выделили некоторые особенности клинико-рентгенологической картины, в совокупности наиболее характерные для одонтогенной первичной кисты:
- анамнестические и клинические данные не выявляют связи между возникновением кисты и патологией зубов;
- киста локализуется преимущественно на нижней челюсти в области тела, соответственно молярам, угла и ветви челюсти;
- несмотря на обширное внутрикостное поражение, выраженной деформации челюсти не отмечается, что, по-видимому, объясняется распространением процесса по длиннику кости в виде единой полости;
- рентгенологически определяется, как правило, разрежение костной ткани с четкими границами, нередко с полициклическим контуром. Резкое вздутие кортикальной пластинки не обнаруживается, хотя поражение захватывает обширный участок челюсти. Периодонтальная щель корней зубов в проекции кисты чаще всего сохранена.
При хирургическом лечении методом выбора является цистэктомия. Однако, учитывая, что кератокисты способны к рецидивированию и озлокачествлению, некоторые авторы рекомендуют при невозможности цистэктомии использовать методику двухэтапной операции (Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н., 1990). Эта методика лечения кератокист дает хороший результат при использовании ее в амбулаторных условиях (Топлянинова Д. Ю., Давыдова Ю. В., 1994). В то же время Н. А. Рябухина (1991) отмечает, что частота рецидивов при удалении кератокисты варьирует от 13 до 45 %.
Киста носонёбного канала (резцового отверстия) является эпителиальной неодонтогенной, возникает из остатков эпителия носонёбного протока, отщепившихся в эмбриональном периоде в носонёбном канале и среди «щелевых» кист является наиболее часто встречаемой. По данным W. Petrietall (1985), встречается у 1 % людей. Располагается обычно в области образования альвеолярной дуги над резцами верхней челюсти, из-за чего может быть ошибочно принята за околокорневую кисту. Увеличиваясь в размерах, приводит к рассасыванию нёбного отростка верхней челюсти.
При осмотре полости рта в переднем отделе нёба по его середине определяется безболезненное округлой формы образование с четкими границами. При пальпации отмечается «зыбление». Центральные резцы челюсти, как правило, интактные, электровозбудимость пульпы в пределах нормы. В диагностике кист носонёбного канала решающее значение имеет рентгенологическое обследование, при котором обнаруживается разрежение костной ткани округлой формы в области резцового отверстия. Контуры периодонтальной щели центральных резцов сохранены.
При диагностировании кист носонёбного канала проводят операцию цистэктомии доступом с нёбной поверхности альвеолярной дуги верхней челюсти. При существенном выявлении кисты в преддверии полости рта ее удаляют с вестибулярной стороны альвеолярной дуги верхней челюсти.
Холестеатома челюсти — опухолеподобное кистообразное образование, оболочка которой выстлана эпидермисом, а содержимое имеет вид кашицеобразной массы, включающей роговые массы и кристаллы холестерина. В пунктате можно определить до 160—180 мг % холестерина (Вернадский Ю. И., 1983). Именно из-за наличия холестерина это опухолеподобное новообразование часто имеет сальный или стеариновый оттенок, что и послужило поводом для ее названия (Muller, 1938).
Холестеатомы в области челюстей встречаются в двух видах: 1) в виде эпидермоидной кисты, не содержащей зуба; 2) в виде околозубной (фолликулярной) кисты с особым содержимым, окружающей коронку непрорезавшегося зуба (Къяндский А. А., 1938). Чаще поражается верхняя челюсть.
Важно заметить, что внутри холестеатомной полости всегда содержится кашицеобразная масса, имеющая жемчужный (перламутровый) оттенок, который быстро исчезает после вскрытия холестеатомы и последняя приобретает сальный вид. Жемчужный блеск обусловливается наличием в холестеатомных массах концентрически наслоенных друг на друга частиц распада клеточных скоплений из ороговевшего эпителия, что дало Cruvielhier (1829) повод назвать холестеатому «жемчужной опухолью».
Клиническая картина холестеатомы челюстей чаще всего в общем сходна с клинической картиной кист челюстей, реже — кистозной формой адамантиномы, имеющей двух- или трехкамерное строение. Обычно точный диагноз холестеатомы устанавливается при гистологическом исследовании или чаще — во время оперативного вмешательства и уже подтверждается при гистологическом исследовании операционного материала.
При диагностировании холестеатомы проводят ее удаление методом цистэктомии, реже цистотомии.
Травматические кисты челюстей встречаются редко. Их относят к неэпителиальным кистам. Такие кисты встречаются в нижней челюсти, в начальных стадиях протекают бессимптомно и диагностируются случайно на рентгенограмме в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями в боковом отделе тела челюсти, не связанной с зубами. Патогенез таких кист неизвестен. Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки ее покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина (Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н., 1990). Травматические кисты могут не иметь жидкого содержимого или наполнены геморрагической жидкостью.
Некоторые специалисты считают кисту результатом интенсивного роста кости, при котором губчатое вещество кости не успевает перестроиться, и образуются костные полости. Аналогичные кисты встречаются в эпофизах трубчатых костей. Вместе с тем имеется мнение, что травматические кисты являются результатом кровоизлияния в центральных отделах челюсти. Кровоизлияния в толщу губчатого вещества могут приводить к образованию внутрикостных полостей, выстланных капсулой из соединительной ткани, в образовании которой принимает участие эндост. При нагноении может образовываться свищ, который является путем для вегетации эпителия слизистой оболочки десны вглубь челюсти с последующей выстилкой оболочки кисты полностью или, чаще, частично. Пульпа зубов, граничащих с травматическими кистами челюстей, как правило, остается жизнеспособной (Къяндский А. А., 1938). Удаление травматических кист челюстей выполняют методом вылущивания или цистотомии, что зависит от размеров патологического образования.
Аневризмальные костные кисты относят к неэпителиальным кистам. Этиопатогенез практически не изучен. Долгие годы этот вид кисты рассматривали как кистозную форму остеобластокластомы (Каспарова Н. Н., 1991). Возникает обычно в области интактных зубов на нижней челюсти в предпубертатном и пубертатном возрасте (Рогинский В. В., 1987). Поражение представляет собой полость, иногда многополостное поражение, наполненную кровью, геморрагической жидкостью или вообще может не иметь жидкого содержимого. Костная полость кисты обычно выстлана оболочкой из фиброзной ткани, лишенной эпителия, и содержит остеобласты и остеокласты.
Название «аневризмальная» киста обозначает лишь один из поздних симптомов этой патологии — деформацию («раздутость») нижней челюсти.
На ранних этапах развития аневризмальной костной кисты больные жалоб не предъявляют. Рентгенологически диагностируется очаг просветления кости с четкими границами в форме одной или нескольких кист, часто отмечается истончение кортикальной пластинки, на поздних стадиях — деформация челюсти в виде вздутия.
При диагностировании данного вида кисты проводят хирургическое лечение, заключающееся в выскабливании оболочки кисты.
Шаровидно-верхнечелюстная (в кости верхней челюсти между боковым резцом и клыком) и носогубная, или носоальвеолярная киста (на передней поверхности верхней челюсти в проекции верхушки корня бокового резца и клыка), может также встречаться шаровидно-верхнечелюстная киста. При этом последняя вызывает лишь вдавление наружной компактной пластинки челюсти и рентгенологически не определяется, а может быть выявлена лишь после введения в ее полость контрастного вещества.
Шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты возникают из эпителия на месте соединения межчелюстной кости с верхней челюстью. Содержат желтоватую жидкость без холестерина (Рогинский В. В., 1987).
В диагностике шаровидно-верхнечелюстной кисты помогает рентгенодиагностика. На рентгенограмме обычно определяется разрежение кости по форме, напоминающее перевернутую грушу с четкими границами. Корни бокового резца и клыка обычно раздвинуты, при этом контуры периодонтальной щели сохранены.
Шаровидно-верхнечелюстные и носоальвеолярные кисты удаляют методом цистэктомии доступом из преддверия полости рта.
«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили
источник
Содержание. Предисловие. 5. одонтогенных кист челюстей. 6. одонтогенных кист диагностика одонтогенных кист челюстей. 16
1 Содержание Предисловие Этиология и патогенез развития одонтогенных кист челюстей Гистологические характеристики одонтогенных кист Методы обследования и дифференциальная диагностика одонтогенных кист челюстей Методы лечения одонтогенных кист челюстей Особенности лечения кист челюстей Особенности лечения кист больших размеров и нагноившихся кист челюстных костей Осложнения и методы профилактики Отечественные остеопластические материалы Тестовые задания Ситуационные задачи Ответы на тестовые задания Ответы на ситуационные задачи Рекомендуемая литература Одонтогенные кисты челюстей
2 1. Этиология и патогенез развития одонтогенных кист челюстей Одонтогенные кисты связаны с зубами, локализуются в кости, образуя выстланную эпителиальной тканью соединительнотканную капсулу, полость которой заполнена желтоватой жидкостью. По Международной гистологической классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения (2005 г.) кисты относятся к разделу «Одонтогенные опухоли», подразделу «Эпителиальные кисты». В группу одонтогенных кист включены: 1. Кисты, обусловленные пороками развития: одонтогенные кисты; «десневая киста» детей (жемчужина Эпштейна); одонтогенная кератокиста (примордиальная киста); зубосодержащая (фолликулярная) киста; киста прорезывания; боковые периодонтальные кисты; десневая киста взрослых; железистая одонтогенная киста; сиало-одонтогенная киста. 2. Воспалительные кисты: радикулярная киста; верхушечная или боковая радикулярные кисты; резидуальная радикулярная киста; парадентальная (воспалительная коллатеральная, нижнечелюстная, инфицированная щечная) киста. Одонтогенные кисты могут быть дизонтогенетическими и воспалительными. Дизонтогенетические 6 Одонтогенные кисты челюстей
3 кисты образуются в результате спонтанной пролиферации одонтогенных эпителиальных остатков, сохранившихся внутри челюстей и десен. В образовании же воспалительных кист пролиферация эпителиальных остатков происходит в ответ на воспалительный процесс. Учитывая большое разнообразие данных образований, следует остановиться на наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике хирургической стоматологии кистах. Зубосодержащая (фолликулярная) и одонтогенная кератокиста относятся к одонтогенным кистам, т. к. являются пороком развития одонтогенного эпителия. Одонтогенная кератокиста возникает во время образования дентина из тканей зубного зачатка до разделения матрикса дентина и эмали. Выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием. Термин «одонтогенная кератокиста» впервые в 1956 г. предложил Philipsen, который описал клиническую и гистологическую картину кисты. Свое название кератокиста получила из-за способности эпителия оболочки к ороговению. В 1964 г. И.И. Ермолаев выделил ее из группы фолликулярных кист, а Р.Е. Мак-Дональд и соавт. в 2003 г. разделили кератокисту на два отдельных типа: примордиальную, фиброзные стенки которой выстланы многослойным плоским неороговевающим одонтогенным эпителием; собственно кератокисту, тонкая однородная эпителиальная выстилка которой состоит из 3 5 слоев клеток с морщинистой поверхностью, часто со слущиванием ороговевших чешуек в просвет кисты, окруженных базальным слоем клеток. Такое разделение выявлено только по данным гистологического исследования, поскольку клинически и рентгенологически они выглядят абсолютно одинаково и на метод лечения это разделение не влияет. В процессе роста кератокиста имеет характерную особенность распространяется по длине челюсти, не вызывая резко выраженную деформацию кости (рис. 1). Выявляют ее случайно в результате рентгенологического обследования при лечении других заболеваний полости рта. У части больных незначительные болевые ощущения в области угла или тела челюсти объясняются присоединением воспалительного процесса. По клиническим симптомам одонтогенная кератокиста не отличается от других кист челюстей. Рис. 1. Фрагмент ортопантомограммы. Кератокиста тела и ветви нижней челюсти Этиология и патогенез развития одонтогенных кист челюстей 7
4 2. Гистологические характеристики одонтогенных кист Макроскопически кератокиста представляет чаще единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой, полость заполнена аморфной массой серого цвета с неприятным запахом. Отдельные специалисты придерживаются мнения, что существует первичная киста (cysta primordialis) и кератокиста (cysta keratoides). Описаны случаи развития первичной кисты из остатков сверхкомплектных зубов, чаще расположенных в области угла нижней челюсти. Оболочка таких кист представлена многослойным плоским эпителием, однако наличие кератоза дает право называть такие кисты кератокистами. Кератокисты являются пороком развития зубообразующего эпителия и развиваются в зубосодержащих участках челюсти, чаще всего в области третьего моляра нижней челюсти с распространением на угол и ветвь. Доброкачественная кератокистозная одонтогенная опухоль, или кератокиста, образуется из одонтогенного эпителия. Согласно последней Международной гистологической классификации опухолей (Женева, 2005 г.) кератокисты перенесены в разряд доброкачественных опухолей, для них рекомендован термин «доброкачественная кератокистозная одонтогенная опухоль», т. к. он якобы лучше отражает «неопластическую» природу этой «опухоли». 12 Одонтогенные кисты челюстей
5 Рис. 4. Фрагмент стенки кератокисты с классическим видом эпителиальной выстилки: четко выражен базальный слой, покровные поверхностные клетки в состоянии паракератоза. Стенка кисты представлена рыхлой соединительной тканью с отеком подэпителиальных отделов без воспалительной инфильтрации. Окраска гематоксилином и эозином, 400 Согласно Международной гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения (1971 г.) одонтогенных опухолей, кист и других поражений челюстных костей, выделены два типа одонтогенных кератокист по характеру эпителия: паракератозный и ортокератозный, которые характеризуются различиями в гистологическом строении и поведении. Паракератозная одонтогенная кератокиста обладает более «агрессивным» ростом и отличается высокой частотой рецидивов до 62,5 %. Микроскопическое исследование (рис. 4) при паракератозной одонтогенной кератокисте обнаруживает тонкую фиброзную капсулу, выстланную многослойным плоским ороговевающим эпителием толщиной в 5 8 клеток. Эпителий имеет хорошо развитый базальный слой из палисадно расположенных клеток кубовидной и цилиндрической формы с гиперхромными ядрами, на внутреннем поверхностном слое кисты клетки с явлением паракератоза. Ортокератозный вариант кератокисты гистологически отличается от паракератозной одонтогенной кисты. Клетки базального слоя эпителия имеют несколько уплощенную форму, поверхность эпителия с явлениями кератоза. Ортокератозные варианты кератокисты (рис. 5) менее «агрессивны», частота рецидивов низкая и встречается этот вариант значительно реже. Зубосодержащая (фолликулярная) киста макроскопически представляет однокамерную полость, выстланную оболочкой, заполненной желтоватой, прозрачной жидкостью с кристаллами холестерина. В полости часто обнаруживают коронку «причинного» зуба. Гистологические характеристики одонтогенных кист 13
6 3. Методы обследования и дифференциальная диагностика одонтогенных кист челюстей Диагностика одонтогенных кист челюстей, выбор метода оперативного вмешательства зависят от точного определения степени распространения образования, а результаты лечения от контроля за регенерацией костной ткани в области послеоперационного дефекта. Сегодня основным методом исследования процессов регенерации костной ткани в хирургической стоматологии является рентгенологическое исследование. До настоящего времени лишь некоторые авторы отмечают несоответствие рентгенологической картины и истинных размеров патологического очага, выявляемого во время операции. В книге «Эндодонтия» (2001 г.) С. Коэн и Р. Берис отмечают: «К тому, что очевидно на рентгенограмме, относитесь осторожно, но обязательно недоверчиво». Значительный прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение последних десятилетий позволяет использовать при обследовании больных с кистами современные методы лучевой диагностики. Таким пациентам кроме стандартной рентгенографии (ортопантомография, панорамная рентгенография) необходимо проводить мультиспиральную компьютерную томографию или дентальную объемную томографию. На рентгенограмме определяется наличие кистозной полости на верхней челюсти в области зубов 2.1, 16 Одонтогенные кисты челюстей
7 Рис. 8. На фрагменте панорамной рентгенограммы верхней челюсти и компьютерной томографии больной в области зубов 2.1, 2.2, 2.3 определяется объемное образование размером 3,0 см в диаметре с признаками деструкции костной ткани в области дна полости носа 2.2, 2.3. На компьютерной томографии показан диаметр, глубина и направление кистозной полости, отсутствие костной ткани в области дна полости носа является показанием для проведения цистотомии. С целью повышения достоверности методов контроля за процессами остеорепарации до и после цистэктомии больным следует проводить радиовизиографию с компьютерным анализом оптической плотности получаемого изображения в области костного дефекта. Радиовизиографы типа «Trophy» цифровая рентгеновская система прямого действия, миниатюрный датчик располагается во рту пациента. Датчик в виде силиконового чипа фиксирует поступающий сигнал и передает его на аналогово-цифровой преобразователь. Прошедшая через преобразователь информация представляет собой исходное цифровое изображение, которое обрабатывается с помощью специальной компьютерной программы, и в результате на экране монитора автоматически (по умолчанию) появляется преобразованное изображение, соответствующее понятию «цифровая рентгенограмма». Аппарат предназначен для интраоральной дигитальной рентгенографии зу- Методы обследования и дифференциальная диагностика одонтогенных кист челюстей 17
источник
Дифференциальную диагностику группы доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей следует проводить по трем основным направлениям: во-первых, необходимо дифференцировать одни доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования от других, имеющих сходные клинические проявления; во-вторых, с заболеваниями воспалительного характера, клиническая картина которых похожа на клинику нагноившихся доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований; в-третьих, со злокачественными опухолями челюстей.
Рассмотрение дифференциальной диагностики внутри группы доброкачественных опухолей и опухолеподобных состояний мы начинаем с амелобластомы (адамантиномы), которая имеет много общих признаков с остеобластокластомой и одонтогенными кистами.
Необходимость дифференциальной диагностики амелобластомы (адамантиномы) с остеобластокластомой определяется общностью многих клинических проявлений: оба заболевания развиваются медленно, незаметно. В выраженной стадии характеризуются утолщением или веретенообразным вздутием пораженного участка челюсти, иногда расшатанностью зубов. В ряде случаев нагнаиваются. Отмечается схожесть и их рентгенологической картины.
Отличительные признаки амелобластомы (адамантиномы) от остеобластокластомы крайне неспецифичны и мало выражены. При амелобластоме (адамантиноме) реже отмечается появление самопроизвольных болей в области зубов, расположенных в зоне опухоли. Кроме этого, подвижность зубов наблюдается сравнительно редко. И. Г. Лукомский (1950) отметил, что при адамантиноме зубной ряд обычно не смещен и зубы не расшатаны. Пункция при кистозной форме амелобластомы может дать жидкость, содержащую кристаллы холеете- рина.
При остеобластокластоме, особенно в случаях кистозной и литической ее форм, первым симптомом заболевания часто являются жалобы на самопроизвольную зубную боль, Подвижность зубов отмечается чаще, чем при амелобластоме (адамантиноме), особенно при литической форме. Корни зубов, расположенные в зоне опухоли, как правило, являются резорбиро- ванными иногда на 7з длины и даже больше. При пункции опухоли иногда можно получить кровянистую жидкость.
Таким образом, дифференциальная диагностика амелобластомы (адамантиномы) с остеобластокластомой представляет значительные трудности. Приведенные выше отличительные клинические симптомы позволяют заподозрить ту или иную
опухоль. Основным дифференциально-диагностическим приемом является биопсия. Однако следует иметь в виду [Ермолаев И. И. и Ланюк Е. В., 1972J, что при длительно существующем воспалении вследствие метаплазии эпителия адамантиномы в многослойный плоский эпителий результат гистологического исследования для установления точного диагноза может быть недостаточно убедительным. В подобных случаях, подчеркивают эти авторы, правильный диагноз возможен только после тщательного комплексного анализа анамнестических, клинических, рентгенологических и повторных гистологических данных.
Необходимость дифференциальной диагностики амелоблас- томы (адамантиномы) с одонтогенными кистами обусловливается сходством клинических проявлений этих образований: вначале незаметное, бессимптомное развитие, в дальнейшем — деформация челюстей в виде округлого выпячивания или веретенообразного вздутия.
Отличительным признаком амелобластомы (адамантиномы) от околокорневой кисты является отсутствие связи в ее развитии с депулышрованным или имеющим гангрену пульпы зубом, что выявляется на основании анамнеза, клинического и рентгенологического обследования. Е1ри наличии околокорневой кисты из анамнеза можно установить, что ее появлению предшествовало заболевание зуба, а при рентгенологическом обследовании устанавливается связь полости кисты с корнем зуба. Околокоронковая киста характеризуется наличием в ее полости непрорезавшегося зуба или его коронки, что определяется на рентгенограмме.
Дифференциальная диагностика внутрикостной фибромы челюсти с амелобластомой (адамантиномой) и с остеобластокластомой необходима из-за сходства клиники всех этих опухолей и неспецифичности их симптомов.
Наиболее отличительные признаки этих опухолей выявляются при рентгенологическом и морфологическом исследовании.
Необходимость дифференциальной диагностики внутрикостной фибромы при локализации ее в переднем отделе верхней челюсти с хондромой вызывается их аналогичными клиническими проявлениями: бессимптомным началом, медленным ростом и типичным расположением хондромы в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва.
Отличие внутрикостной фибромы, локализующейся в переднем отделе верхней челюсти, от хондромы в том, что фиброма располагается внутри кости и при ее росте отмечается деформация переднего отдела верхней челюсти в виде бухтообразного вздутия.
В отдельных случаях возникают боли ноющего характера. Хондрома же чаще располагается снаружи в виде солитарного узла, преимущественно у женщин.
Окончательный диагноз ставится на основании данных клинико-рентгенологического и гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика хоцлромы (экхондромы) с эпулисом, расположенным на десне верхней челюсти. Отличительным признаком экхондромы является своеобразная ее локализация на вестибулярной поверхности верхней челюсти, где опухоль имеет широкое основание или охватывает альвеолярный отросток в виде седла с обеих сторон [Вернадский Ю. И.,
- .
Эпулис обычно располагается ниже, на десне, имеет ножку и является более подвижным образованием, чем экхондрома. Окончательно же вопрос решается на основании гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика остеобластокластомы с хондромой (энхондромой) необходима вследствие однотипности клинических проявлений этих опухолей: незаметное начало,
медленное развитие, деформация челюсти, боли и расшатанность зубов при кистозной и литической формах остеобластокластомы и энходромы.
Отличительным симптомом ячеистой формы остеобластокластомы от энхондромы является устойчивость зубов в зоне опухоли. При энхондроме зубы в зоне опухоли расшатаны.
Кистозная и литическая формы остеобластокластомы от энхондромы отличаются тем, что при этих формах вначале появляется деформация челюсти, а затем в зубах, расположенных в этой области, возникают боли, зубы расшатываются и смещаются.
При энхондроме вначале возникают боли в зубах, появляются их подвижность и смещение, а затем возникает деформация челюсти в виде плотного, неподвижного выпячивания, болезненного при пальпации. Окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.
Необходимость дифференциальной диагностики компактной остеомы с экзостозом челюстей обусловливается следующими их общими клиническими симптомами: незаметным возникновением этих образований, медленным и длительным их течением, выражающимся в утолщении отдельных участков челюсти.
Отличие компактной остеомы от экзостоза в том, что остеома, развиваясь из кости, вызывает постепенное утолщение определенного участка челюсти, обусловливая ее деформацию, косметические или функциональные нарушения. Так, при локализации в области тела нижней челюсти остеома иногда вызывает невралгические боли. Располагаясь на венечном или мыщелковом отростке, она приводит к постепенно нарастающему ограничению открывания рта; при локализации на верхней челюсти в верхнечелюстной пазухе опухоль может вызвать экзофтальм, невралгию первой ветви тройничного нерва, слезотечение, диплопию, понижение остроты зрения.
Экзостозы — небольшие костные выступы, чаще локализуются на альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярном отростке верхней, на твердом нёбе и очень редко на мыщелковом отростке. При локализации экзостозов на альвеолярной части или альвеолярном отростке, на твердом нёбе они не вызывают болевых ощущений и вышеуказанных функциональных расстройств, не приводят к значительной деформации челюсти. Только при локализации в области мыщелкового отростка, что наблюдается крайне редко, экзостозы могут вызывать болевые ощущения, ограничения открывания рта, нарушение прикуса. На рентгенограмме экзостоз выявляется в виде локального утолщения компактного слоя кости.
Необходимость дифференциальной диагностики компактной остеомы с гиперостозом челюсти обусловливается сходными их клиническими проявлениями, выражающимися в утолщении и деформации челюсти.
Отличие компактной остеомы от гиперостоза в том, что компактная остеома возникает без видимых причин. Гиперостоз челюсти является результатом перенесенного периостита или паностита, вызванного воспалительным процессом (хронические периодонтиты зубов, первично-хронические одонтогенные остеомиелиты челюстей) или травмой (острой, хронической), что устанавливается на основании изучения анамнеза.
Необходимость проведения дифференциальной диагностики компактной остеомы с остеоид-остеомой вызывается тем обстоятельством, что, развиваясь в толще челюсти, эти опухоли характеризуются болевым симптомом.
Отличие остеомы от остеоид-остеомы в том, что остеома вызывает невралгические боли в результате сдавления нервных стволов, находящихся в костных каналах. При остеоме наблюдается деформация челюсти из-за избыточного развития костной ткани. Остеоид-остеома проявляется ноющими, периодически обостряющимися болями, главным образом в ночное время. Характерным при этом, как отмечает Ю. И. Вернадский (1970), является болеутоляющее действие асвирина. Из-за малых размеров опухоли деформации челюсти обычно не отмечаются.
Окончательная дифференциация опухолей основывается на рентгенологических и патогистологических данных.
Дифференциальная диагностика внутрикостных гемангиом
представляет большие трудности. С. А. Холдин (1935) указывал, что в большинстве случаев они диагностируются лишь на операционном столе или на аутопсии. Клинические их проявления имеют много общего с другими внутрикостными опухолями и опухолеподобными образованиями, например с амелобласто- мой (адамантиномой), остеобластокластомой, эозинофильной гранулемой, одонтогенными кистами и др. Все эти внутрикостные опухоли и опухолеподобные образования в начале своего возникновения, так же как и гемангиомв1, ничем себя не проявляют. По мере далвнейшего развития их возникает деформация челюстей. При амелобластоме, остеобластокластоме, эозино- филвной гранулеме и реже при внутрикостной гемангиоме в ряде случаев наблюдаются расшатв1вание зубов и появление боли.
Рентгенологическая картина внутрикостных гемангиом полиморфна, и, как отмечают И. И. Ермолаев, А. А. Колесов, М. П. Горбушина (1972), она может симулироватв перечислен- нвю ввппе патологические процессвг Поэтому лишв тщательный анализ отличительных клинических симптомов позволяет с определенной степенвю достоверности отдифференцироватв внутрикостную гемангиому от вышеуказанных опухолей и опухо- леввк образований. Такими отличителвнвши симптомами, в определенной мере характернвши для внутрикостнвк гемангиом, являются: чувство прилива и тяжести при наклоне головв1 и физической нагрузке, гипертрофия и кровоточивоств десен (без гнилостного запаха изо рта, характерного для диффузной формв1 эозинофилвной гранулемв1), зв1блюще-эластическая, иногда пулвсирующая, поверхноств пораженного гемангиомой участка челюсти, «симптом провала».
Эти клинические симптомв1, свидетелвствующие о возможном наличии внутрикостнвк гемангиом, вызывают необходи- моств рентгенологического исследования челюстей для установления внутрикостнвк изменений. Диагноз может бвгтв подтвержден пункцией опухоли тонкой иглой.
Проведение дифференциальной диагностики мягкой одонтомы с амелобластомой (адамантиномой) показано из-за сходства их клинических симптомов и рентгенологической картины. Клинически обе опухоли в развитой стадии характеризуются равномерным или бугристым вздутием челюсти, а в более позднем периоде — • резким истончением компактного слоя челюсти. На рентгенограмме мягкая одонтома часто проявляется как поликистозное образование, напоминающее адамантиному. Эти сходные признаки и определяют необходимость проведения дифференциальной диагностики.
Отличием мягкой одонтомы является более молодой возраст больньк. На рентгенограмме при мягкой одонтоме заметны нарушение кортикального слоя и отсутствие замыкающей костной пластинки.
Амелобластома (адамантинома) чаще развивается у лиц старше 21 года, преимущественно на нижней челюсти в области тела и ветви. На рентгенограмме при амелобластоме на границе с неизмененной костью отмечается узкая полоска склероза.
Окончательный диагноз устанавливается после сопоставления клинико-рентгенологических данных и патоморфологического исследования».
Дифференциальная диагностика твердой одонтомы с затрудненным прорезыванием зуба мудрости бывает необходимой из- за того, что твердая одонтома часто по клиническому течению напоминает затрудненное прорезывание зуба мудрости.
Окончательный диагноз устанавливается на основании характерных данных рентгенологического исследования.
Дифференциальная диагностика амелобластомы (адамантиномы), остеобластокластомы, одонтогенных кист при их нагноении с одонтогенными околочелюстными флегмонами необходима потому, что перечисленные опухоли и опухолеподобные образования при их нагноении вызывают воспалительные симптомы и сопровождаются распространением воспалительного процесса на смежные анатомические области.
Отличие нагноившихся опухолей и опухолеподобных образований от одонтогенных околочелюстных флегмон состоит в том, что: 1) воспалительный процесс у них не начинается с явлений периодонтита; 2) воспалительному процессу предшествует асимметрия лица из-за деформации челюсти в результате имеющегося опухолевого или опухолеподобного образования; 3) при рентгенологическом обследовании на рентгенограммах челюстей отмечаются изменения, характерные для вышеуказанных опухолей и опухолеподобных образований.
При одонтогенных околочелюстных флегмонах воспалительный процесс обычно начинается с периодонтита в области зуба, являющегося местом локализации входных ворот для инфекции. Асимметрия лица появляется после возникновения воспалительного процесса. При рентгенологическом обследовании на рентгенограммах челюстей в большинстве случаев определяются изменения в области верхушки корня зуба типа хронического периодонтита.
Проведение дифференциальной диагностики остеоид-остеомы, литической формы остеобластокластомы, эозинофильной гранулемы с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей показано из-за некоторого сходства их клинической и рентгенологической картин.
Клинические проявления этих опухолей и опухолеподобных образований, а также клинические проявления одонтогенного хронического остеомиелита характеризуются ноющими болями в пораженном участке челюстей, подвижностью и смещением зубов. На рентгенограммах при этом отмечаются очаги деструкции костной ткани.
Отличие вышеуказанных опухолей и опухолеподобных образований от хронического одонтогенного остеомиелита в том, что при опухолях и опухолеподобных образованиях перечисленные выше симптомы (болевые ощущения, расшатанность и смещение зубов) развиваются без предшествующего острого воспалительного процесса, в то время как хронический одонтогенный остеомиелит возникает после острого остеомиелита, вызванного
внедрением инфекции из депульпированного зуба или зуба с гангренозной пульпой. При этом хронический одонтогенный остеомиелит характеризуется наличием на коже или слизистой оболочке свищей с гнойным отделяемым. На рентгенограммах при хроническом одонтогенном остеомиелите в очагах деструкции кости почти всегда определяются костные секвестры, чего не отмечается на рентгенограммах при вышеуказанных опухолях и опухолеподобньгх образованиях.
источник
Этиология и патогенез одонтогенных кист челюстей;
Классификация одонтогенных кист;
Наиболее часто встречающиеся виды кист челюстей;
Одонтогенные кисты челюстей являются весьма распространенной патологией. В настоящее время хирургическое лечение данной патологии является наиболее эффективным, что не маловажно, т.к. все околокорневые одонтогенные кисты являются очагами хронической инфекции, оказывающей неблагоприятное воздействие на организм.
В данном реферате пойдет речь об этиологии, патогенезе, методах диагностики, показаниях и методиках хирургического лечения.
Одонтогенные кисты — внутрикостные полостные ретенционные образования, появление которых обусловлено либо нарушением развития зубного фолликула, либо хроническим воспалительным процессом в пародонте.
Эпителий, выстилающий полость кисты, происходит из остатков зубообразующей эпителиальной пластинки (островки Маляссе) под воздействием хронического воспаления или из эпителия зубного фолликула. Между эпителиальной выстилкой и костной тканью имеется соединительнотканная прослойка.
Составными элементами кисты являются : оболочка, состоящая из соединительнотканной части и эпителиальной выстилки и полость.
Полость одонтогенной кисты заполнена жидким или полужидким содержимым- скапливающимися продуктами жизнедеятельности эпителиальной выстилки в виде коллоидов и кристаллоидов ( в частности, кристаллов холестерина)
Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки ведет к повышению онкотического давления, что сопровождается увеличением гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость, происходит остеолиз, что ведет к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти.
В этом схематичном рисунке, стрелка А указывает на соединительно-тканную стенку, которая ограничивает кисту. Стрелки B указывают на различные типы эпителия, который может выстилать кисту, развивающуюся в пределах полости рта.
По морфо- и патогенезу, а также локализации различают следующие виды одонтогенных кист:
1) Кисты, образующиеся из эпителия зубообразующей пластинки ( радикулярные)
А) апекальная киста- периодонтальная киста, охватывающая верхушку корня зуба
Б)латеральная периодонтальная киста, прилежащая или охватывающая боковую поверхность корня прорезавшегося зуба
В) резидуальная киста, оставшаяся после удаления зуба
2) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или фолликула
3) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или остравков Маляссе
Определяется видом, размерами кисты, наличием или отсутствием осложнений в виде нагноения, возникновения патологического перелома челюсти.
Жалобы при кистах небольшого размера, как правило, отсутствуют, и обнаружение кисты является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу заболеваний соседних зубов.
При увеличении размеров кисты может возникать деформация челюсти и у пациентов возникают жалобы на выбухание слизистой оболочки. В случае, когда киста исходит от зубов верхней челюсти, увеличиваясь в размерах, она оттесняет верхнечелюстную пазуху, вызывая хроническое воспаление выстилающей ее слизистой оболочки и, как следствие, возможны жалобы на головную боль чувство тяжести в средней зоне лица. Прорастание кисты в нижний носовой ход сопровождается затруднением носового дыхания.
При локализации кисты в нижней челюсти возможна компрессия нижнего альвеолярного нерва. Следствием этого могут возникать жалобы на онемение кожи и слизистой в области угла рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка. При значительном увеличении размеров кисты возможно возникновение патологического перелома.
При обследовании возможно обнаружении деформации челюсти, при пальпации наличие симптома «пергаментного хруста» (симптом Дюпюитрена).
Чаще поводом для обращения к врачу является обострение заболевания – нагноение кисты, сопровождаемое болью – самым лучшим мотиватором необходимости лечения.
Клинические симптомы при обострении.
При обследовании больных с нагноившейся кистой выявляется асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может как в полном объеме, так и ограниченное в случаях нагноения кист, исходным пунктом которых явились третьи моляры. При внутриротовом осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки над местом локализации кисты, возможна отслойка периоста гноем, что будет сопровождаться симптомом флюктуации. Перкуссия причинного зуба, как правило, болезненная. Также может наблюдаться подвижность причинного зуба.
При сборе анамнеза больные с одонтогенными околокорневыми кистами обычно указывают на проведенное ранее эндодонтическое лечение «причинного» зуба, после чего отмечалось стихание болей. Часть отмечает периодическое обострение заболевания, которое проходило после проведения внутриротового разреза.
Основное место в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.
При кистах верхней челюсти элементами рентгенологического исследования являются:
1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.
Позволяет оценить степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка (при снижении высоты на 1/3 и ниже проведение зубосохраняющей операции нецелесообразно). Состояние канала корня зуба, степень и качество его пломбирования. Наличие отломков инструментов в канале, наличие перфораций. Взаимоотношение кисты с корнями соседних зубов. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти.
Позволяет оценить сразу обе челюсти, возможна оценка состояния верхнечелюстных пазух.
3) Обзорная рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции.
Для оценки состояния верхнечелюстных пазух. Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи
Однако, в случае наличия больших кист проникающих или оттесняющих верхнечелюстную пазуху, лучшим из методов лучевой диагностики следует признать компьютерную томограмму, позволяющую наиболее точно оценить состояние верхнечелюстной пазухи, ее соотношение с кистой, локализацию кисты (щечная, небная)
При рентгенологическом исследовании нижней челюсти применяются:
1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.
3) Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции.
4) Компьпьютерная томограмма.
Из других методов диагностики следует отметить электроодонтодиагностику, применяемую с целью установить витальность зубов, прилежащих к кисте. При повышении порога электровозбудимости зубов, прилежащих к кисте, свыше 60мА рекомендуется их эндодонтическое лечение.
Цитологическое и гистологическое исследование.
При подозрении на малигнизацию обязательно проведение цитологического исследования пунктата кисты и гистологическое исследование удаленного образования.
Наиболее часто встречающиеся виды кист челюстей.
Наиболее часто локализуется в области боковых резцов, несколько реже – в зоне центральных резцов, премоляров, первых моляров.
До появления деформации челюсти клиническая картина околокорневой кисты аналогична клинической картине, наблюдаемой при хроническом периодонтите, — периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба, усиливающиеся при накусывании.
Зуб имеет глубокую кариозную полость, пломбу или покрыт коронкой, перкуссия его может вызывать боль. У ряда ольных в области альвеолярного отростка на уровне проекции корня причинного зуба выявляется свищевой ход или рубец. Данные электроодонтометрии указывают на некроз пульпы зуба: порог болевой чувствительности превышает 100мА.
При рентгенологическом исследовании, поимо выявления околокорневой кисты в виде просветления округлой или овальной формы, окружающей корень зуба, важно оценить состояние самого причинного зуба, в частности степень разрушения связочного аппарата (периодонта), состояние канала корня, которое может характеризоваться следующими признаками:
— канал корня не запломбирован;
— канал корня заломбирован не до верхушки;
— канал корня запломбирован до верхушки с выведением пломбировочного материала;
— в канале корня находится обломок инструмента;
— перфорация стенки корня зуба;
— добавочное ответвление от основного канала;
В случае удаления причинного зуба без удаления оболочки кисты формируется резидуальная киста.
Рентгенологически эта киста выглядит как четко отграниченное округлое просветление костной ткани, локализующееся в непосредственной близости к
Чаще причиной возникновения ее является радикулярная киста временного зуба. Увеличиваясь в размерах, киста захватывает формирующийся постоянный зуб. Приводя к ретенции и дистопии последнего, а при полном включении зачатка постоянного зуба в кисту происходит его гибель.
Также не исключён вариант включения ретинированного зуба в полость кисты, исходящей от постоянного зуба.
Первичная киста (кератокиста)
Развивается в основном в нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается незаметно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний.
Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости. Поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты (рис. 3). Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе характерных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует дифференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается выраженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Проводится открытая биопсия с обязательным иссечением костной ткани и оболочки ее кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно является первым этапом хирургического лечения кисты. Макроскопическипервичная одонтогенная киста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой грязно-белого цвета. Микроскопически она характеризуется тонкой фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плоским эпителием. Лечение хирургическое. Так как киста способна к рецидивированию и озлокачествлению, показано при сохранении костных стенок полное удаление ее оболочки. В других случаях применяют двухэтапный метод операции.
Эта киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти. Клинические симптомы фолликулярной кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из фолликулярной кисты. Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке. Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты. Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2–3 клетки. Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции.
Существует два основных вида оперативных вмешательств по поводу одонтогенных кист челюстей:
цистотомия – удаление (иссечение) части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения ( с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты — это повышение гидростатического давления. Некоторые авторы ( М.М. Соловьев, Г.М. Семенов, 2004г) называют этот способ цистостомией, а под операцией цистотомии понимают рассечение стенки кисты с целью эвакуации ее содержимого. Эту операцию производят по экстренным показаниям при остром гнойном воспалительном процессе;
цистэктомия — удаление всей эпителиально-соединительнотканной выстилки (оболочки кисты) костной полости. Операцию завершают сближением краев раны слизистой оболочки альвеолярного отростка ( закрытый способ ведения костной раны) либо костную полость заполняют тампоном ( открытый способ).
-это полное одномоментное удаление кисты вместе с ее оболочкой.
1) Киста, как следствие порока развития одонтогенного эпителия;
2) Киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов;
3) Обширная киста, при которых отсутствуют зубы в ее зоне и сохранен достаточный объем костной ткани
(для верхней челюсти — кисты прилегающие или оттесняющие верхнечелюстную пазуху без явлений воспаления пазухи).
Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А. И, Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), и его удаляют. Либо, если киста исходит от одного из корней возможно проведение операции цистэктомии с ампутацией корня или гемисекции зуба. Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и вылечены.
Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5–0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. Над кистой в проекции верхушки причинного зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты. При наличии костной узуры последнюю расширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты, которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем причинного зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают.
После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты.
При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование амальгамой либо специальным цементом (ProRoot MTA). Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала. После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др. В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка. Наружно накладывают давящую повязку – «мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4–5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6–7 дней. Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости больших размеров рентгенографическое обследование в течение длительного времени (до 1–2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3–4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2-3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют. Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо и приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, и поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное обследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву.
-это метод хирургического лечения кисты, при котором удаляют переднюю стенку кисты и сообщают ее полость с преддверием или с собственно полостью рта.
Показания к проведению цистотомии:
1) Киста, в полость которой проецируется 3 и более интактных зубов, на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель;
2) Сопутствующие заболевания;
3) Большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;
4) Обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти.
Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только причинного зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.
Операцию осуществляют под местной анестезией. Так же как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении причинного зуба основание лоскута может быть (что желательно) обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня.
После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта.
При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта. Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта. Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон. Через 6–8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. В некоторых случаях прибегают к изготовлению обтуратора из самотвердеющей пластмассы. В противном случае разрастание костной ткани и слизистой по краю отверстия приведет к закрытию сообщения. Обтуратор, по мере нарастания костной ткани стачивают фрезой, не уменьшая, однако, его диаметра. Сроки заживления, особенно при больших послеоперационных полостях, до 1,5–2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем на 5–6 дней.
Осложнения при оперативном лечении кист челюстей.
Осложнения во время операции.
1. Кровотечения, угрожающие жизни пациента. Кровотечения из мягких тканей останавливают тампонадой марлевым тампоном. В случае травмы нижней альвеолярной артерии осуществляют тампонаду нижнечелюстного канала.
2. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. В этом случае проводят цистосинусотомию с последующим тщательным ушиванием раны мягких тканей.
3. Перелом челюсти. С целью профилактики данного осложнения следует до оперативного вмешательства наложить индивидуальную проволочную шину. В случае возникновения перелома необходимо произвести шинирование челюстей и обеспечить полноценный дренаж полости кисты. Назначение антибактериальной терапии. Окончательное удаление кисты произвести после консолидации отломков челюсти.
1.Воспалительная реакция. После операции цистэктомии в случае несоблюдения пациентом рекомендаций ( прием антибактериальных препаратов) возможно нагноение послеоперационной раны. В этом случае необходимо удалить швы, промыть костную полость и ввести йодоформную турунду. Далее ведение раны по типу цистотомии.
2. Парестезии являются следствием травмы нервов. В послеоперационном периоде пациент отмечает онемение в зоне иннервации соответствующего нерва. Лечение: применяют физио- и витаминотерапию.
3. Ороантральное или ороназальное сообщение. Для предотвращения необходимо герметичное ушивание краев раны, соблюдение пациентом рекомендаций ( не чихать, не курить).
Не смотря на то, что хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей является эффективным, следует помнить, что болезнь легче предупредить, чем лечить.
источник