Дифференциальную диагностику кисты семенного канатика от паховой грыжи

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фу-никулоцеле) — очень частые аномалии у детей; их развитие связано с незаращением влагалищного отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При отсутствии облитерации влагалищ­ного отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яич­ка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксималь­ный остаётся открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идёт о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае отсутствия облитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающая­ся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жид­кость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канати­ка (рис. 6-64).

Образование водянки связывают со сниженной абсорбционной способностью стенки влагалищного отростка и несовершенством лимфатического аппарата паховой области. С возрастом возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки.

У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле бывают травма и воспаление. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться экссудат, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях го­ворят об остро возникшей кисте семенного канатика.

Клиническая картина и диагностика

Водянка характеризуется увеличением половины, а при двусторон­нем заболевании — всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у её нижнего полюса рас­полагается яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягким элас­тическим образованием продолговатой формы, верхний край которого

Рис. 6-64. Нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины (схе­ма): а — водянка оболочек яичка; б — сообщающаяся водянка оболочек и семенного канатика; в — водянка оболочек семенного канатика; г — киста семенного канатика.

пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это об­разование увеличивается и становится более плотным. Пальпация при­пухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симп­том просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребёнка.

Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и чёткие контуры.

Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой гры­жи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное ур­чание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исче­зает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при диффе­ренциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой пахо­вой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмеша­тельству с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».

Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоиз­лечение за счёт завершения процесса облитерации влагалищного от­ростка, операцию производят детям старше этого возраста.

При врождённой водянке применяют операцию Росса, цели ко­торой — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязы­вают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставле­нием в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водя­ночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.

Детям младше 2 лет в случае напряжённой водянки оболочек яич­ка, вызывающей беспокойство ребёнка и сдавление яичка, показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидко­сти накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят по мере накопления жидкости.

источник

17. Паховые грыжи. Анатомия пахового канала. Этиопатогенез, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз.

Грыжа-выхождение внутренних органов брюшной полости,через естественное или вновь образовавшееся отверстие мышечно-апоневротической стенки без нарушения целостности брюшины и кожных покровов.

ПГ- заметное выпячивание брюшины в полость пахового канала. ПГ бывают врожденными и приобретенными.

При незаращении влагалищного отростка брюшины образуется врожденная паховая грыжа. Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой.Содержимым пахового канала является семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.

В паховом канале выделяют два отверстия или кольца и четыре стенки.

Наружное отверстие пахового канала, annulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел отверстия подкрепляется дугообразно идущими fibrae intercrurales. Наружное отверстие пахового канала со стороны внутренней поверхности брюшной стенки соответствует медиальной паховой ямке.

Внутреннее отверстие пахового канала, annulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Края внутреннего отверстия пахового канала образованы уплотненными волокнами поперечной фасции вокруг него.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales. Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией, связанной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Верхняя стенка пахового канала образована нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка.

Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой области трудно отделимы др от др. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу –пупартова связка, сверху -край внутренней косой и поперечной мышц живота, медиально-наружный край прямой мышцы живота.

Формы пахового промежутка: щелевидная, веретенообразная, треугольная. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

Этиология: Объясняется как наследственными факторами, так и тяжелым физическим трудом, хроническим кашлем, частыми запорами, избыточным весом (ожирением), беременностью и разными сопутствующими заболеваниями.

Классификация:Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком.

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую

(внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через латеральную паховую ямку; прямая -через медиальную паховую ямку.

Диагностика: появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии

паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить

размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию

грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии — перкуторный звук

(тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового

канала производят в горизонтальном положении больного после вправления

содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу

мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное

внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие

пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки

пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь

лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке,

образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача

при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов —

симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо

исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как

введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.

Диф диагн:У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале.Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а надгрыжей может быть тимпанический. Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Киста семенного канатика является объёмным новообразованием, плотной фиброзной капсулой, содержащей внутри себя жидкость (в отдельных случаях в неё примешиваются сперматоциты вместе со сперматозоидами). Киста имеет округлую форму.

[1], [2]

Данные медицинской статистики показывают, что примерно каждый 3-й мужчина, проходивший в силу различных причин обследование мошонки на УЗИ, имел кисту.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Существуют следующие причины возникновения кисты:

• Приобрётенные – киста появляется вследствие воспаления или повреждения органов мошонки. При этом воспалившиеся или травмированные протоки прекращают работать и закрываются, вследствие чего отток вырабатывающихся сперматозоидов прерывается. Далее секрет начинает накапливаться, растягивая тем самым стенку канатика, образуя далее кисту, где и скапливаются сперматозоиды (новые либо разрушившиеся старые);
• Врождённые – патология развивается из-за нарушения в эмбриональном развитии. Появляется она вследствие того, что расположенный в брюшине особый влагалищный отросток (это отдел слизистой внутри брюшины, который выполняет функцию проведения семенного протока с яичками внутрь мошонки на завершающей стадии беременности) частично не зарастает. Из-за этого по пути семенного протока с яичным придатком появляются несообщающиеся между собой полости. Они заполняются внутри только просвечивающей жидкостью, а сперматозоиды в них не содержатся.

[10], [11], [12], [13], [14]

Приобретённая киста может образоваться вследствие воспаления в ослабленном организме. Помимо этого факторами риска могут стать такие отклонения:

• Нарушение в процессе полового созревания у подростка;
• Травмы половых органов;
• Возникновение застоя крови и пр.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Киста семенного протока растёт довольно медленно и не вызывает никаких нарушений в репродуктивной функции или половой активности человека. В основном пациенты жалуются на появление неизвестного дополнительного новообразования в мошонке – оно без проблем прощупывается, но также не болит и ни в чём не проявляется.

Изредка, если киста становится слишком большой, либо излишне быстро растёт, у пациента могут возникнуть такие симптомы, как ощущение сильного дискомфорта во время ходьбы либо сидения, а также неприятное сдавливание внутри мошонки.

Иногда киста семенного канатика самостоятельно исчезает у детей до 1 года. Поэтому мальчики с этим заболеванием до 1-2 лет наблюдаются у уролога-андролога либо хирурга. При необходимости операцию делают у малышей от 1 года, примерно в период 1,5-2 лет.

Детям от 2-х лет проведение операции назначают вскоре после диагностирования проблемы. Если киста является остро возникшей, при которой возможно ущемление паховой грыжи, лечение выполняют по срочным показаниям.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Киста в основном не несёт угрозы здоровью, но в любом случае следует при её наличии проконсультироваться с урологом, потому как она может быть признаком более серьёзных патологий.

К примеру, киста может быть предвестником такого заболевания, как опухоль семенных протоков либо яичка. Нужно отметить, что сама киста не может стать причиной бесплодия, хотя если она слишком быстро увеличивается, то может давить на окружающие ткани и здоровые протоки, из-за чего функция деторождения может нарушиться. Чаще всего такое происходит в случае 2-хстороннего развития болезни.

Осложнения могут возникать вследствие операции, и не только типичные для подобных процедур (воспалительный процесс в ране, открывшееся кровотечение, сильный болевой синдром), но иногда и специфические.

Неправильно выполненная операция способна спровоцировать повторное возникновение кисты или развитие сильновыраженного процесса рубцевания. Если повредить семенные протоки либо сосуды, питающие яичко, тоже возможно бесплодие.

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностируют кисту сначала методом пальпации – обнаруживая на ощупь плотноэластическое новообразование круглой формы в хвосте либо головке яичного придатка, а также семенном канатике. Ощущается она как будто третье яичко.

[33], [34]

Требуется сдать следующие анализы:

• Мазок;
• Кровь и мочу на общий анализ, а также кровь на бактериологический;
• Анализ на гепатиты, ВИЧ и прочие венерологические болезни.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Чтобы подтвердить диагноз используются такие процедуры инструментальной диагностики:

• Диафаноскопия (выполняется просвечивание с использованием проходящих лучей). Процедура показывает маленькую (зачастую максимум 2-2,5 см) кисту. Она прозрачная, содержит светло-жёлтую жидкость. В отличие от прочих тканей такая киста просвечивается полностью;
• Обследование мошонки с помощью УЗИ. Данный метод в наше время почти полностью заменил диафаноскопию, потому как считается более точной процедурой, дающей больше информации. Этот метод выявляет точную область расположения кисты, а также размеры образования. На УЗИ она выглядит однородной, имеет чёткие и ровные контуры как снаружи, так и внутри. Хотя УЗИ не даёт возможности выявить наличие либо отсутствие в таких образованиях сперматозоидов, данный способ считается полностью подходящим для подтверждения поставленного диагноза;
• Изредка, если подозревается развитие раковой опухоли, может проводиться МРТ либо КТ.

Необходимо дифференцировать заболевание от кисты яичка, паховой грыжи, эпидидимита, а также рака семенного канатика. Для этого требуется пройти процедуру УЗИ мошонки.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Подобное заболевание требует лечения лишь, когда из-за него возникают частые и сильно ощутимые болевые ощущения, а мошонка сильно увеличивается в размерах, мешая тем самым сидению и любым движениям. Большинство урологов предпочитают выжидать, если киста имеет небольшой размер. К хирургической операции следует прибегать лишь, если киста начинает явно менять форму находящихся рядом тканей.

Операция выполняется под локальной анестезией, а для проведения процедуры достаточно 1-го дня госпитализации. Спустя 10 сут. после неё пациент может полностью вернуться к обычной жизни.

Как проводится процедура: делается маленький разрез, через который выполняется аккуратное иссечение стенок образования. При этом необходимо не допустить сильной травматизации придаточных тканей, чтобы сохранилась репродуктивная функция.

Далее придаток аккуратно ушивают. Без этого действия в послеоперационный период могут появиться рубцы, способные нарушить процесс созревания и перемещения половых клеток. Чтобы этого не произошло, современные врачи-урологи применяют микрохирургические инструменты, а также пользуются оптическим увеличением. Этот шов обычно получается таким маленьким, что после него не остаётся шрама.

По завершении процедуры нужно на 2 ч приложить к прооперированному месту холод.

Не существует конкретной профилактики возникновения кист, так как они могут развиться не только в результате неблагоприятного внешнего влияния, но также быть и врождёнными. Для того, чтобы обезопасить себя от возможного появления кисты, мужчине следует соблюдать правильный жизненный ритм, избегать продолжительных стрессов, а также регулярно заниматься сексом.

[51], [52], [53], [54], [55]

Киста семенного канатика имеет благоприятный прогноз. После проведения операции исчезает заметный косметический недостаток и восстанавливается нарушенная репродуктивная функция. На протяжении 1 мес. после процедуры следует воздерживаться от физ.нагрузок. После этого требуется беречь мошонку от возможных повреждений.

[56], [57], [58], [59], [60]

источник

Повреждение семенного канатика. Повреждение семенных сосудов может возникнуть в результате недостаточно осторожного их выделения или нечаянного прошивания при наложении швов. В связи с малым калибром сосудов данное осложнение чаще всего возникает у недоношенных детей.

Увеличивает риск осложнения и отделение сосудов от отечного, рвущегося грыжевого мешка при операции, осуществляемой в связи с ущемлением. При манипуляциях в непосредственной близости от семенного канатика электрокаутеризацию следует применять с большой осторожностью либо даже вовсе ее не применять, поскольку воздействие высокой температуры при использовании каутера может вызвать тромбоз семенных сосудов.

Истинная частота случаев интраоперационного повреждения сосудов, ведущего к атрофии яичка, не известна. Приводимая цифра 1 % скорее всего завышена, поскольку в работах, послуживших основой для вычисления этого показателя, не исключены из анализа пациенты с ущемленной грыжей, то есть с патологией, которая сама по себе может вызывать инфаркт яичка с последующей его атрофией. Кроме того, эти исследования были осуществлены преимущественно в те годы, когда обычно производилась резекция мешка (дистального его отдела), во время которой также могут повреждаться сосуды семенного канатика.

У мальчиков во время грыжесечения существует определенный риск повреждения семявыносящего протока по нескольким причинам. Так в эксперименте обычное захватывание протока зажимом или пинцетом может вызвать стойкую его окклюзию. Поэтому во время грыжесечения следует избегать этой манипуляции (брать пинцетом или зажимом непосредственно сам проток).

Теоретически повреждение протока возможно и в результате теплового воздействия при использовании электрокаутера во время манипуляций, осуществляемых в непосредственной близости от протока. Проток может быть также захвачен в шов при прошивании грыжевого мешка. При слишком интенсивном перекручивании мешка перед перевязкой проток иногда «втягивается» в грыжевой мешок, где и может быть непреднамеренно перевязан вместе с мешком.

У некоторых детей семявыносящий проток просто случайно полностью пересекается во время герниорафии. Это осложнение наиболее часто возникает при рассечении мешка после отделения его от сосудов, но может также возникнуть во время отделения или удаления грыжевого или водяночного мешка. Придаток яичка тоже порой повреждается, рассекается или частично резецируется во время удаления дистальной части мешка.

Во всех вышеупомянутых ситуациях может произойти непосредственное пересечение протока. Часть его иногда резецируется вместе с грыжевым мешком. Резецированный проток не должен быть принят за остатки мезонефроса или надпочечника, которые порой бывают очень интимно связаны с грыжевым мешком. Удаление этих гистологически окончательно не сформировавшихся образований не имеет существенного значения. Дифференцирование их от семявыносящего протока или придатка яичка обычно не представляет сложностей для опытного морфолога.

Истинная частота повреждения семявыносящего протока не известна и предположительно вычисляется, по литературным данным, на основании показателей: (1) частоты бесплодия у мальчиков, перенесших грыжесечение, и (2) частоты обнаружения элементов протока при гистологическом исследовании удаленного грыжевого мешка.

Несколько работ посвящено исследованию способности к оплодотворению у мужчин, подвергнутых в прошлом грыжесечению (однако не всегда в детском возрасте). Авторы этих работ пришли к заключению, что хотя и существует связь между грыжесечением и бесплодием, однако лишь у небольшого процента бесплодных мужчин эта связь обнаруживается.

При тщательном анализе большого числа наблюдений отмечается, что в 1,6% случаев в удаленном грыжевом мешке гистологически обнаруживаются элементы семявыносящего протока, однако в этих исследованиях не учтен ряд очень важных деталей. В других неопубликованных работах частота выявления в удаленном грыжевом мешке элементов протока или придатка яичка составляет 1,2%.

Последствия повреждения или резекции семявыносящего протока очень серьезны. Повреждение протока или придатка яичка с двух сторон почти однозначно приводит к бесплодию. Но и одностороннего повреждения нельзя допускать и следует избегать любыми способами. Возникновение спермальных агглютинирующих антител при одностороннем повреждении протока также может вызвать через несколько лет бесплодие.

Что же предпринимать в случаях повреждения семявыносящего протока — вопрос очень спорный. При двустороннем повреждении пациент однозначно будет бесплоден, если не восстановить целостность протока с одной или с обеих сторон. Оптимальные сроки попыток реконструкции не известны, но опубликованы случаи успешной операции, произведенной через несколько лет после повреждения.

Однако из-за воздействия антиспермальных антител способность к оплодотворению после такой реконструкции остается сомнительной. У маленьких грудных детей шансы на восстановление протяженности и проходимости тонкого семявыносящего протока весьма ограничены.

В таких случаях следует рекомендовать лечение у специалистов, имеющих опыт в наложении микроанастомозов. Остается неясным вопрос — следует ли направлять к подобным специалистам детей с односторонним повреждением протока.

Если со временем появляются антиспермальные антитела, то направлять больного к соответствующим специалистам, конечно же, целесообразно. В любом случае семья ребенка должна быть предупреждена о возможных осложнениях и их последствиях, что позволяет родственникам активно участвовать в решении вопросов, связанных с этой проблемой.

источник

ЗАХАРОВ
Андрей Игоревич
к.м.н., врач высшей категории
детский уролог андролог

ШУМИХИНА
Марина Владимировна
врач высшей категории,
к.м.н., врач нефролог

БЛОХ
Софья Павловна
врач высшей категории,
к.м.н., врач эндокринолог

Электронная почта для записи к урологу
pedurology@mail.ru

Вопросы по работе отделения
info@pedurology.ru

Корзникова И.Н.
8 (499) 254-10-10

Меновщикова Л.Б.
8(499) 254-10-10

Склярова Т.А.
8(499) 254-10-10

Петрухина Ю.В.
8 (499) 254-10-10

Официальный сайт
Филатовской детской больницы
FILATOVMOS.ru

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и киста семенного канатика (фуникулоцеле) — очень частые заболевания у детей; их развитие связано с нарушением инволюции вагинального отростка брюшины и семенного канатика и скоплением в его полости серозной жидкости.

В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Если отросток закрывается в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке оболочек яичка. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в проекции семенного канатика, говорят о несообщающейся(изолированной) водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика.

В патогенезе развития водянки рассматривают следующие основные факторы, обуславливающие скопление жидкости в полости необлитерированного вагинального отростка брюшины: наличие сообщения с брюшной полостью, нарушение абсорбционной способности стенки вагинального отростка и несовершенство лимфатического аппарата паховой области. С возрастом ребенка, в силу облитерации вагинального отростка и созреванием систем лимфообращения и микроциркуляции возможно постепенное уменьшение и исчезновение водянки.
У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле являются травма, воспаление, либо ятрогенные нарушения лимфатического аппарата яичка и его оболочек вследствие перенесенных оперативных вмешательств (операции по поводу варикоцеле, новообразований). Такие этиологические варианты водянки называют посттравматической, воспалительной и лимфостатической водянками соответственно.

Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании — всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водяночная опухоль имеет плотно-эластическую консистенцию, может достигать значительных размеров и вызывать беспокойство ребенка. Такую водянку называют напряжённой.
Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму, четкие гладкие контуры, подвижна, пальпация её безболезненная. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы. Изолированная водянка оболочек яичка и семенного канатика не меняет своих размеров при натуживании или беспокойстве ребёнка.
Как правило, заболевание диагностируется с рождения, имеет ровное течение. В некоторых случаях наблюдается острое проявление заболевания, мошонка увеличивается в размерах в течение нескольких часов, водяночная опухоль приобретает плотно-эластическую консистенцию (становится напряжённой), вызывает беспокойство ребёнка. При пальпации беспокойство может усиливаться, т.е. в клинической картине отмечаются признаки болевого синдрома. Такую водянку называют остроразвившейся (островозникшей).

Рис. водянка оболочек яичка.

Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи, а при остром течении заболевания – от ущемлённой паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемленной паховой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом «ущемленная паховая грыжа». Дополнительным методом исследования, позволяющим провести дифференциальный диагноз, является УЗИ. Метод позволяет определить характер содержимого и, иногда, проследить наличие сообщения с брюшной полостью.

Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоизлечение и водянки и кисты семенного канатика за счет завершения процесса закрытия влагалищного отростка, до этого возраста предпочтительной является выжидательная тактика лечения. Исключение, в некоторых случаях, составляет островозникшая киста семенного канатика. В этом случае методом первичного выбора (при подтверждённом диагнозе) является пункция водяночной опухоли, жидкость эвакуируется, накладывается суспензорий или давящая повязка. Пункционное лечение может выполняться многократно. Но, как показывает собственный опыт, если 3 кратная пункция оболочек яичка или семенного канатика не принесла отчётливого эффекта, а водянка яичка рецидивирует напряжённым скоплением жидкости в оболочках яичка – в таком случае предпочтительной является активная хирургическая тактика.
При сообщающейся водянке применяют операцию Росса, цель которой — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Через паховый доступ вагинальный отросток мобилизовывают и перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.
При изолированной водянке оболочек яичка лечение также может быть начато с пункции водянки. При неэффективности – показано хирургическое вмешательство.
В качестве оперативного пособия наиболее популярным являются операция Бергамана, выполняемая через мошоночный доступ. При операции Бергмана наружный листок вагинального отростка брюшины иссекается, осуществляется тщательный гемостаз, яичко погружается в мошонку и ушивается наглухо.
При кисте семенного канатика большинство специалистов предпочитают выполнение оперативного вмешательства – радикальное иссечение кисты через паховый доступ.

Если Вы хотели бы получить больше информации, пожалуйста,

свяжитесь с нами или обратитесь к врачу для получения

конкретных рекомендаций диагностики и лечения.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Грыжа – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит [1].
Паховая грыжа – это разновидность грыжи передней брюшной стенки, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале [5].

Основной критерий грыжи – наличие дефекта брюшной стенки в области пахового канала. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно, хотя обычно составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.

Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок[1, 3, 4, 5].

Различают следуюшие виды грыж:
— Бессимптомная паховая грыжа не сопровождается дискомфортом или болевым синдромом;
— Паховая грыжа с минимальной симптоматикой — наличие жалоб, которые не оказывают влияния на повседневную активность человека;
— Симптоматическая паховая грыжа — наличие симптомов, характерных для паховой грыжи [6, 14];
Невправимая паховая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление [2, 4, 5].
Ущемленная паховая грыжа — паховая грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости. [2, 4, 5]

Различают следующие виды герниопластик:
— Передняя пластика — пластика пахового канала по Lichtenstein (Лихтенштейн);
— Задняя пластика — эндоскопическая пластика пахового канала;
— IPOM — intraperitoneal onlay mesh (внутрибрюшинная герниопластика по методу «onlay»;
— ТЕP — total extra peritoneal plastic. Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика, при которой и доступ к паховобедренной области, и размещение протеза — внебрюшинные;
— TAPP — transabdominal preperitoneal. Трансабдоминальная предбрюшинная эндоскопическая операция паховой грыжи, при которой доступ к паховобедренной области — трансабдоминальный (чрезбрюшной), а окончательное размещение протеза — внебрюшинное (экстраперитонеальное) [1-6, 12-14].

Название протокола: Паховая грыжа
Код протокола:

Код по МКБ 10:
K40 Паховая грыжа
K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
КТ — компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ — паховая грыжа;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиография;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
TAPP — transabdominal preperitoneal (чрезбрюшинная предбрюшинная пластика грыжи);
TEP — totally extraperitoneal (полностью внебрюшинная пластика грыжи).

Дата разработки протокола: 19.04.2013г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с одно- или двухсторонней паховой грыжей без непроходимости или гангрены.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины»[17], (в пересмотре марта 2009года) с уровнями доказательности (таблица1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица2), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 1. Уровни доказательности

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 2. Степени рекомендаций

Клиническая классификация
Паховые грыжи делятся на:
— врожденные,
— приобретенные
— рецидивные.

Врожденные паховые грыжи образуются при полном не заращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика. Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка [2,5].

Приобретённые паховые грыжи бывают косые и прямые. Они образуются под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. При этом грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области медиальной или латеральной паховых ямок. Выделяются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия [4].
Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи [2,4].
Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.
Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку[5].

В своем развитии грыжи проходят ряд стадий.
В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:
1) начинающаяся грыжа – характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;
2) канальная грыжа – дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;
3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) – грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;
4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок располагается в мошонке.

По строению внутренней стенки грыжевого мешка выделяют обычные и скользящие грыжи. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах) [1, 2, 4].

Содержимым паховой грыжи чаще всего бывают тонкая кишка или сальник, однако встречаются случаи выхода слепой или сигмовидной представляет сложности.

Рецидивные паховые грыжи не имеют четких анатомических особенностей. Их характеристика зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива.

По клиническому течению грыжи делятся на:
— неосложненные (вправимые)
— осложненные.
К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

По классификации Л.М. Нихуса (Nyhus L.M.) все грыжи делятся на четыре типа [11]:
I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).
II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.
III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:
IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;
IIIb тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;
IIIc тип – все бедренные грыжи;
IV тип – рецидивные грыжи:
IVа тип – рецидивные прямые паховые грыжи;
IVb тип – рецидивные косые паховые грыжи;
IVc тип – рецидивные бедренные грыжи;
IVd тип – комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация Л.М. Нихуса позволяет достаточно точно определить тип грыжи и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр паховой области
3. Пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Ректальное исследование
6. Общий анализ крови
7. Общий анализ мочи
8. ЭКГ
9. Микрореакция
10. Анализ крови на ВИЧ
11. Флюорография
12. Определение глюкозы крови
13. Коагулограмма
14. Кал на яйца глистов

Дополнительно:
1. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин)
2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
3. Рентгеноконтрастная герниография
4. Ирригоскопия
5. УЗИ абдоминальное и малого таза
6. Консультации (по показаниям) онколога, уролога; гинеколога; терапевта

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез
Пациенты предъявляют жалобы на припухлость в паховой области выше пупартовой связки, которая увеличивается при натуживании и кашле. Больные отмечают боли при натуживании и кашле. C грыжами больших размеров появляются жалобы на неудобства при ходьбе и диспептические нарушения.

При грыже с вовлечением в нее мочевого пузыря симптомы паховой грыжи очень специфичны: при мочеиспускании возникают дизурические расстройства.

При надавливании на грыжевое выпячивание появляется позыв к мочеиспусканию. Моча может содержать кровь. Инструментальные исследования подтверждают степень вовлечения в грыжу мочевого пузыря.

Физикальное обследование
Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку.

При пальцевом исследовании наружного пахового кольца находят значительное расширение наружного отверстия пахового канала, положительный симптом кашлевого толчка. У больных косой паховой грыжей кашлевой толчок ощущается в области глу­бокого отверстия пахового канала. Медиально от пальца определяется пульсация a. epigastrica inferior. Для прямой паховой грыжи типично наличие кашлевого толчка возле поверхностного отверстия пахового канала, а пульсации a. epigastrica inferior – с латеральной стороны.

Надпузырные паховые грыжи имеют округлую форму. Они располагаются над мочевым пузырем, у средней линии живота.

Пальцевое исследование при начальных грыжах позволяют хирургу выявить расширение наружного пахового кольца, его направление, длину, размеры и форму наружного, в ряде случаев и внутреннего, отверстий пахового канала. Пальцем выявляют симптом “кашлевого толчка”.

Правильный диагноз редких видов паховых грыж устанавливается, как правило, только во время операции.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) паховая грыжа не влияет на показатели в общем анализе крови и мочи.

Инструментальные исследования
(Уровень 1b): при очевидном грыжевом выпячивании будет достаточно не инструментального обследования. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна [6,14].
Только в случае неясной боли и/или неприятных ощущений в области выпячивания в паховой области требуется более тщательная диагностика.

В современной клинической практике чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики паховой грыжи мала. Компьютерная томография (КТ) занимает ограниченное место в диагностике паховых грыж. Магнитно-резонансная томография (МРТ) чувствительна более чем в 94 % случаев для диагностики паховых грыж, а также применяется для диагностики другой мышечно-сухожильной патологии. Герниография имеет высокую чувствительность и специфичность для уточнения диагноза, но не идентифицирует липомы связок.

УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин) позволяет выявить тип грыжи, размеры и содержимое грыжевого мешка. Применение ультразвукового исследования паховых промежутков перед операцией облегчает выбор способа герниопластики.

Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva) проводится в случаях малой информативности УЗИ.

Рентгеноконтрастная герниография это введение в брюшную полость специального контрастного вещества (Натрия амидотризоат, Йогексол) и проведение рентгенографии для обследования паховой грыжи. Герниография должна применяться для выявления и уточнения вида двусторонней грыжи пахово-бедренной области в диагностически трудных случаях (если УЗИ, МРТ, КТ не дали полной информации). Ирригоскопия проводится для дифференциальной диагностики паховой грыжи и патологии толстой кишки. УЗИ органов малого таза проводится так же для дифференциальной диагностики и выявления патологии малого таза.

Показания для консультации специалистов:
— консультация онколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи от опухолевых поражений паховых лимфоузлов;
— консультация уролога для выявления аденомы и рака предстательной железы;
— консультация гинеколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи и гинекологической патологии, в том числе и опухолевого генеза;
— консультация терапевта для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цель лечения при паховой грыже – устранение грыжевого выпячивания через паховый промежуток, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.

Тактика хирургического лечения
Уровень 1А: герниопластика с сеткой приводит к меньшей частоте рецидивов, чем при использовании методик без нее. Герниопластика по Шолдайсу является наилучшей без использования сетки [6]. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом и способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein, но более длительна по времени проведения и ассоциируется с большим риском возникновения сером.

Уровень 1В: герниопластика с использованием сетки скорее уменьшает риск возникновения хронической боли, чем повышает его. Эндоскопические методики также ассоциируются с очень низким риском возникновения хронической боли. В отдаленный послеоперационный период (3—4 года) хроническая боль уменьшается, но пониженная чувствительность (при наличии в ранний послеоперационный период) со временем не исчезает [9].
При рецидивных грыжах после стандартной открытой герниопластики эндоскопическая методика уменьшает риск возникновения послеоперационной боли и способствует более быстрой реконвалесценции, чем пластика по Lichtenstein [13].
Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения, но при этом часто повышается риск возникновения рецидива паховой грыжи (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).
Другие открытые герниопластики с сеткой: Prolen hernia system (PHS), Kugel patch, plug and patch (mesh plug), Hertra mesh (Trabucco), в ранних сроках чаще ассоциируются с рецидивами по сравнению с методикой Lichtenstein [6].
У молодых мужчин (18—30 лет) с односторонней паховой грыжей риск возникновения рецидива составляет около 5% при герниопластиках без использования сетки (наблюдение более 5 лет) [14].

Уровень 2С: эндоскопическая герниопластика с использованием маленькой сетки (размером не более чем 8×12 см) ассоциируется с более высоким риском возникновения рецидивов по сравнению с методикой по Lichtenstein [12]. Женщины подвержены более высокому риску возникновения рецидива (паховых или бедренных грыж), чем мужчины. Причем у женщин чаще встречаются бедренные грыжи.
При больших мошоночных (невправимых) паховых грыжах при наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости и в случаях, когда общая анестезия невозможна, операция Lichtenstein является методом выбора [13].
Для рецидивных грыж после задней пластики отдается предпочтение открытой передней пластике с альтернативным препарированием тканей и имплантацией сетки. Операция Stoppa до сих пор является операцией выбора при комбинированных грыжах [6].

Немедикаментозное лечение
До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров)[4].

Медикаментозное лечение:
Открытая герниопластика может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При лапароскопических герниопластиках операцию проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Уровень 1В: Передняя открытая ненатяжная аллопротезирование паховой грыжи по Лихтенштейн может быть выполнено под местной анестезией, за исключением тревожных пациентов, при морбидном ожирении и ущемлении.
Региональная анестезия с использованием высоких доз и/или длительно действующих препаратов не имеет преимуществ при открытых герниопластиках и повышает риск возникновения задержки мочи. Следует избегать применения спинальной анестезии с введением высоких доз длительно действующих анестетиков.
Уровень 1В: инфильтрационная анестезия во время операции приводит к снижению болевого синдрома в послеоперационный период.
Уровень 1А: при традиционной герниопластике (без сетки) антибиотикопрофилактика уменьшает количество случаев раневой инфекции несущественно.
Уровень 1В: при открытой герниопластике с использованием сетки у пациентов с низким риском антибиотикопрофилактика не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции.
Уровень 2В: при эндоскопической герниопластике антибиотикопрофилактика так же не существенно уменьшает количество случаев раневой инфекции [6, 12].

Другие виды лечения
Консервативное лечение (грыжевой бандаж) и наблюдение в динамике приемлемо для мужчин с бессимптомными паховыми грыжами или с минимальной симптоматикой (Уровень 1В) [10].
У пожилых пациентов старше 65 лет, которые носят грыжевой бандаж, риск смертности при паховой грыжи не больше, чем у пациентов после паховой герниорафии (Уровень 3) [8].

Принципы хирургического лечения
В случае приобретенных паховых грыж открытая операция выполняется в четыре этапа [4,5].
1. Первый этап – подготовка доступа к паховому каналу. Выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции живота размером 8-12 см и на 2 см выше и параллельно паховой связке. Проводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы параллельно ходу волокон. Тупфером внутренний лоскут апоневроза отслаивают от внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, наружный отслаивают от семенного канатика, одновременно выделяя желоб паховой связки до лонного бугорка.

2. Второй этап герниопластики – выделение и удаление грыжевого мешка. Вдоль семенного канатика разрезают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию. Обнажившийся грыжевой мешок отделяют тупо и остро от окружающих тканей от дна по направлению к шейке. Затем его вскрывают. Содержимое грыжевого мешка осматривают и вправляют обратно в брюшную полость. Стенку грыжевого мешка рассекают до шейки. На уровне шейки грыжевой мешок прошивают под контролем зрения и перевязывают. Часть грыжевого мешка, расположенную дистальнее наложенной лигатуры, иссекают.

3. Третий этап грыжесечения – ушивание глубокого пахового кольца до обычных размеров. Наиболее удобно его производить по методу Иоффе: на верхние и нижние края медиальной части глубокого пахового отверстия (край поперечной фасции) накладывают зажимы. Под зажимами тонкой нитью (лучше атравматической) отверстие зашивают обвивным швом до нужного диаметра. В шов захватывают также оболочку семенного канатика.

4. Четвертый этап герниопластика – пластика пахового канала. Разработано множество методов пластики пахового канала. Они подразделяются в зависимости от: 1) используемого доступа к грыжевому мешку: а) паховые; б) преперитонеальные (экстраперитонеальные, внебрюшинные); 2)способа пластики пахового канала: а) со вскрытием его и без вскрытия; б) с укреплением задней или передней стенки пахового канала.

(Уровень1A) Согласно международного опыта в герниологии и на основании современных клинических руководств рекомендуется использование не натяжной технологии (tension free), которая снижает вероятность рецидива грыжи и имеет лучшие долгосрочные (отдаленные) результаты [13].
При этом, согласно клинического руководства Европейского Общества герниологов, выбор метода техники операции может быть следующим [6]:
1. Первичная односторонняя или двухсторонняя паховая грыжа: Показано применение ненатяжного эндопротезирования сеткой по методу Лихтенштейн (Lichtenstein) или использование эндоскопической герниопластики (ТЕР или ТАРР). При пахово-мошоночной грыже, особенно при противопоказаниях к общей анестезии рекомендуется операция Лихтенштейн. У женщин более предпочтителен эндоскопический вариант операции из-за опасности возникновения бедренной грыжи. При эндоскопических методах должна использоваться сетка размерами не менее10 × 15 см.
2. Рецидивная паховая грыжа: в случае если укреплялась передняя стенка то применяют открытую внебрюшинную аллопластику с укреплением задней стенки или эндохирургическую технику (ТЕР или ТАРР), а в случае укрепления задней стенки применяют операцию Лихтенштейн или эндоскопическую технику (ТЕР или ТАРР) [14].

Виды оперативного лечения

1. Операция Лихтенштейн
Американский хирург И.Л. Лихтенштейн (1986) разработал, апробировал и ввел в широкую практику технику операции при паховых грыжах с укреплением задней стенки пахового канала сеткой из полипропилена [9]. Методика признана в настоящее время как «золотой стандарт» («Gold standart») открытого лечения паховой грыжи [14].
В отличие от методов Э. Бассини, Э.Э. Шоулдайса, С.Б. МакВэя и др., пластика при паховых грыжах по методу И.Л. Лихтенштейна выполняется без натяжения тканей (апоневроза, мышц, связочного аппарата) путем вшивания в грыжевой дефект сетчатого материала [9].
В 1993 г. И.Л. Лихтенштейн описал следующие технические детали операции [9, 13]. Оперативное вмешательство выполняют, как правило, под местным обезболиванием. Разрез кожи длиной 5–6 см производят в проекции пахового канала параллельно паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают обычным способом. Его верхний листок отделяют от подлежащей внутренней косой мышцы на 3–4 см вверх. Достаточная мобилизация апоневроза наружной косой мышцы позволяет визуализировать подвздошно-подчревный нерв и создает достаточное пространство для расположения сетчатого протеза. Далее выделяют семенной канатик и паховую связку. При выполнении вмешательства волокна m. cremaster пересекают до уровня внутреннего отверстия пахового канала. Если грыжа косая, то грыжевой мешок находят и выделяют среди элементов семенного канатика. Мешок небольших размеров просто погружают в брюшную полость. При пахово-мошоночных грыжах, если выделение мешка не вызывает затруднений, его иссекают. При больших пахово-мошоночных грыжах, когда выделение грыжевого мешка травматично, его пересекают посередине пахового канала. Проксимальную часть выделяют и погружают в брюшную полость, дистальную – продольно рассекают и оставляют на месте. После выделения грыжевого мешка тщательно обследуют паховый канал, а через пространство Borgos – бедренный канал на наличие бедренных грыж. При прямых грыжах грыжевой мешок после выделения инвагинируют в брюшную полость. Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней – 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным швом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1 , а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5–2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя–пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б). Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки.

Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления [5].
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 1В: облегченные сетки имеют преимущества в отношении длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте наложения при открытых герниопластиках (если подразумевается только хроническая боль).
Уровень 2А: резекция подвздошно-пахового нерва с целью профилактики не уменьшает риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Уровень 2В: идентификация всех паховых нервов во время открытой герниопластики уменьшает риск повреждения нерва и возникновение послеоперационной хронической боли в паховой области [6].

2. Трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи (ТАРР)
Положение больного на операционном столе — на спине со сведенными ногами. Головной конец стола опускают на 20°. Монитор располагают в ногах больного на стороне грыжи, хирург встает со стороны, противоположной ей. После ревизии брюшной полости плоскость стола наклоняют на 15–20° в сторону, противоположную локализации грыжи. Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1) троакары 12, 10 и 5 мм;
2) изогнутые ножницы;
3) захватывающие щипцы, диссектор;
4) телескоп с косой оптикой;
5) герниостеплер.

Рис. 2. Места установки троакаров при ТАРР

Операция начинается с установки первого троакара (на 10 мм) для введения лапароскопа, которая производится тотчас над пупком. После введения лапароскопа производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропустить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. Главными ориентирами паховой области (кроме самого грыжевого мешка) являются нижние надчревные сосуды и семенной канатик. Возможно введение троакара ниже пупка. Второй и третий троакары устанавливают в правой и левой подвздошных областях. Троакар 5 мм вводят в брюшную полость на стороне грыжи. В зависимости от вида используемого герниостеплера (Endouniversal, Protack и др.) используют третий порт диаметром 12 мм или 5 мм. Точки установки троакаров показаны на рис. 2. Возможна установка боковых портов параректально на уровне пупка или несколько ниже его.

Вмешательство начинают с захватывания и втягивания в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 3,а). Затем выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот (см.рис. 3,б), который дугообразно продлевается в медиальном и латеральном направлениях. При этом разрез должен огибать латеральную и медиальную паховые ямки. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяют от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенку грыжевого мешка отпрепаровывают от элементов семенного канатика. Плотные фиброзные тяжи пересекают ножницами с коагуляцией. Среди таких тяжей следует отметить дифференцируемый иногда облитерированный влагалищный отросток брюшины, который можно принять за ductus deferens. Отличие заключается в том, что он начинается от брюшины. Следует помнить, что электрокоагуляцией в связи с близостью элементов семенного канатика следует пользоваться только в случае явной необходимости. Более щадящим и безопасным является тупое разделение тканей. При мобилизации брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. Нужно быть осторожным и при выделении анатомических структур в области «рокового треугольника». Другим опасным участком является область лонного бугорка и Куперовой связки, где возможно повреждение стенки мочевого пузыря. Этому способствует выраженный рубцовый процесс при больших прямых и рецидивных грыжах, а также перенесенные ранее оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости [5].

Выделение грыжевого мешка производится до тех пор, пока он не перестает уходить в паховый канал (см. рис.3 ,в). Грыжевой мешок должен свободно располагаться в брюшной полости. Если возникает кровотечение из мелких сосудов, оно останавливается электрокоагуляцией. Наличие полного гемостаза после выделения грыжевого мешка важно для предотвращения гематом мошонки, предбрюшинного пространства и кровотечения в брюшную полость. Необходимо стремиться к полному выделению анатомических структур, к которым будет осуществляться крепление сетки. Это обеспечит надежность фиксации сетчатого протеза. Также полезным будет отделить верхний край брюшины от подлежащих тканей для того, чтобы поместить сетку под него.

а б

в г

Рис.3 ТАРР (косая паховая грыжа слева): а – грыжевой мешок втянут в брюшную полость; б – линия рассечения брюшины; в – брюшина отделена от подлежащих тканей, сформировано ложе для сетки; г – установлен и фиксирован сетчатый протез

Диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), т.е. верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Следует четко дифференцировать Куперову связку и лонный бугорок. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между медиальной и латеральной паховыми ямками. Латерально от внутреннего пахового кольца выделяют нижний край поперечной мышцы живота и подвздошно-лонный тракт. Размер синтетического сетчатого протеза должен составлять не менее 10 × 15 см или более в зависимости от местных характеристик зоны операции. Производят подготовку сетчатого протеза к пластике. При этом могут использовать различные виды кроя материала, возможно также применение сетки без ее кроя. Раскрой протеза чаще производят следующим образом (см. рис. 3,г). Отступив на 1/3 от длинного края сетки, с короткой ее стороны выполняют разрез длиной около 5 см для размещения структур семенного канатика. Края протеза можно закруглить ножницами. Не раскроенная сетка помещается на элементы семенного канатика. Если производят крой, то семенной канатик помещается в выкроенное отверстие. При использовании раскроенного сетчатого протеза элементы семенного канатика выделяют у места их перегиба через край внутреннего пахового кольца. При этом чаще используют диссектор. После подготовки протеза его сворачивают трубочкой и при помощи вставочной гильзы вводят в брюшную полость через троакар 10 или 12 мм. Сетку расправляют и располагают в подготовленном ложе в нужном положении. При этом она должна с избытком перекрывать все зоны возможного выхода паховых, бедренных грыж (медиальную, латеральную паховые и бедренную ямки) и точки фиксации. Более узкую браншу раскроенного протеза протаскивают под мобилизованными элементами семенного канатика в латеральную сторону (см. рис.3, г). Через троакар в брюшную полость вводят герниостеплер. Наиболее удобны герниостеплеры с функцией вращения и изменения геометрии рабочей части (Endouniversal и др.). Должным образом разместив сетку, ее фиксируют к брюшной стенке скрепками общим количеством от 5 до 10 штук. Фиксацию обычно начинают с раскроенной части сетки с захватом в скрепки обеих бранш. Ее продолжают по пери метру к поперечной фасции, лонному бугорку, подвздошно-лонному тракту и связке Купера. Избегают случайного прошивания нижних эпигастральных сосудов, расположения скрепок в проекции «рокового треугольника» и «треугольника боли». При прикреплении сетки иногда используют прием умеренного «противодавления», когда свободной рукой брюшная стенка смещается в сторону рабочей части герниостеплера. Если крой сетки не производили (рис. 4,а) и она помещена перед семенным канатиком (чаще при прямых паховых грыжах), то важно первоначально фиксировать сетку к Куперовой связке и поперечной фасции. После прикрепления сетки восстанавливается при помощи герниостеплера брюшина (рис. 4,б). На этом этап пластики можно считать законченным. Инструменты извлекают из брюшной полости. Ушивают раны передней брюшной стенки [5].

(Уровень 2B) Нет никаких научных доказательств в поддержку использования щелевидного разреза сетки для лапароскопической аллопластики паховой грыжи [15].
(Уровень 2B) Одно исследование показало, некоторые рецидивы грыжи связаны с недостаточным закрытием щелевидного разреза сетки. Поэтому желательно не разрезать сетку, так как это не приносит никаких технических преимуществ для хирурга или лучшие клинические результаты для пациента [16]
При выраженной несостоятельности задней стенки пахового канала или больших грыжевых воротах считается, что необходимо ушивание дефекта ручным лапароскопическим швом с последующим выполнением пластики. Трансабдоминальная преперитонеальная паховая герниопластика имеет существенные достоинства: быстрота исполнения при надлежащем опыте, слабовыраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, ранняя социальная и трудовая реабилитация.

Рис. 4. ТАРР (прямая паховая грыжа слева): а – нераскроенный сетчатый протез; б – восстановлена брюшина

3. Тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах (ТЕР)
Операцию выполняют под общей анестезией. Пациент на операционном столе находится в положении Тренделенбурга. Размещение операционной бригады такое же, как при герниопластике ТАРР. Первый троакар размещают под пупком по средней линии (рис. 5). Его вводят до предбрюшинного пространства без входа в брюшную полость. Проще всего это сделать «открытым» методом. При этом производят мини-разрез 1–2 см кожи, клетчатки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи. Прямую мышцу отодвигают в сторону и смещаются вниз создавая пространство баллонным диссектором или эндоскопом. Затем перфорируют заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в точке, где поперечная фасция образует дугообразную линию (Arcuate line of rectus sheath). Брюшину не вскрывают, а тупо баллонным диссектором или эндоскопом осторожно отслаивают от поперечной фасции [13].

Рис. 5. Места установки троакаров при ТЕР

По образованному каналу в предбрюшинное пространство вводят троакар диаметром 10 мм, а через него эндоскоп со скошенной оптикой. Концом эндоскоп производят боковые движения, формируя небольшой карман в зоне введения. Можно так же извлечь эндоскоп а пространство создавать специальным троакаром с баллоном-диссектором, так же по по направлению к лобковой кости (рис. 6,а). Баллон-диссектор или эндоскоп проводят до лона (см. рис. 6,б). После этого под давлением через обычный троакар или раздувая специальный баллон, называемый spacemaker, с введением углекислоты или физиологического раствора создаю рабочее пространство(см. рис. 6,в). Процесс отслойки брюшины проводится под визуальным контролем изображения, получаемого на экране монитора через эндоскоп, введенный через троакар непосредственно или через полость баллона (см. рис. 6,в). Баллон удерживают в раздутом состоянии 3–4 минуты. После создания рабочего пространства по средней линии устанавливают два рабочих троакара диамет ром 10–12 и 5 мм (см. рис. 5). Второй троакар диаметром 10–12 мм размещают по средней линии на уровне прямой, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей третий, диаметром 5 мм, – по средней линии в точке, расположенной на 3 поперечных пальца выше лобковой кости.

а б

в г

Рис.6 . ТЕР. Операционный доступ: а – ввод эндоскопа в предбрюшинное пространство; б – эндоскоп с баллоном проведен до лона; в – баллон раздут; г – в предбрюшинное пространство введен троакар с обтуратором

После создания рабочего пространства в рану под пупком вводят троакар со специальным обтуратором, который позволяет поддерживать давление углекислого газа в предбрюшинном пространстве (рис. 6,г). В случае безбаллонного выполнения рабочего пространства герметизацию троакара под пупком выполняют введением марлевого тампона.
Очень важно при выполнении вмешательства не повредить брюшину или не провалиться инструментом в брюшную полость, иначе продолжение операции чисто предбрюшинным способом становится затруднительным. В предбрюшинное пространство через рабочие троакары вводят необходимые инструменты, тупым путем разделяют рыхлые сращения, выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей, элементы семенного канатика и поперечную фасцию. Через троакары 10 или 12 мм вводят сетчатый протез, который расправляют и укладывают так же, как и при лапароскопической герниопластике. После расправления и помещения протеза в правильную позицию его фиксируют герниостеплером (рис. 7). При данном виде герниопластики более удобно использовать герниостеплер с вращающейся и сгибаемой до угла 45° рабочей частью (Endouniversal и др.). Достоинством данного вида оперативной техники является возможность выполнения эндоскопической паховой герниопластики при спаечном процессе в нижнем этаже брюшной полости [5].

Рис. 7. ТЕР. Сетка фиксирована в зоне грыжевого дефекта

Техника герниопластики по методу IPOM была впервые предложена в 1991 году как способ для уменьшения или устранения технических трудностей или возможных осложнений предбрюшинного метода и сохранения «не натяжной» концепции.
(Уровень1B) Однако, по данным валидной литературы с высоким уровнем доказательности, частота рецидивов на 41 месяцев составила 43% для IPOM и 15% для открытого метода [12].
(Уровень1B) При сравнении IPOM и TAPP выявлено, что если через 32 месяцев у TAPP не было рецидивов, то в этот же срок при использовании техники IPOM выявлено 11,1% случаев рецидивов грыжи [14].
Учитывая высокую частоту рецидивов в отдаленном сроке техника IPOM не должна широко применяться.

Профилактические мероприятия
(Уровень 1b) Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед операцией.
Поперечную фасцию рассекают с осторожностью при открытых операциях при прямой грыже. Мочевой пузырь может быть содержимым грыжи, при наличии большого грыжевого мешка выполняют его пересечение до дистальной части во избежание ишемического орхита. Следует избегать повреждения структур семенного канатика.
Пациентам с наличием в анамнезе большого оперативного вмешательства на нижних отделах живота или лучевой терапии тазовых органов запрещено проведение эндоскопической герниопластики. Для эндоскопической герниопластики используют ТЕР-методику во избежание спаечной болезни кишечника и риска кишечной непроходимости. Дефекты передней брюшной стенки после введения троакара 10 мм или больше должны быть ушиты.
Первый троакар при эндоскопической методике герниопластики ТАРР должен быть установлен путем открытой техники [6, 14].

Период послеоперационной реабилитации
Кроме обезболивания, в первый день после операции пациенты мужского пола должны носить специальный суспензорий или плавки для удержания мошонки в приподнятом состоянии. Рекомендуется раннее вставание и медленная ходьба в пределах палаты.
Как правило, после эндоскопического аллопротезирования через три часа после операции пациент уже может самостоятельно ходить.

Перевязка проходит ежедневно, продолжительностью до девяти дней. Швы снимают на 7-9 сутки в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

После операции пациенту в течение двух – трех недель нельзя поднимать ничего тяжелого (максимальный вес до пяти килограмм). Нормальные физические нагрузки нужно возвращать постепенно в течение месяца. Тяжести поднимать нельзя в течение полугода, так как в брюшной стенки прооперированной области еще нет крепости. Спустя полгода можно заниматься полноценным физическим трудом

Уровень 1А: эндоскопическая герниопластика способствует более раннему возвращению к обычному способу жизни, чем герниопластика по Lichtenstein. Поэтому, когда необходимо быстрое послеоперационное восстановление, рекомендована эндоскопическая герниопластика.
Уровень 3: не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель.
Класс В: при открытой герниопластике необходима эвакуация гематомы оперативным путем, так как гематома может приводить к натяжению кожи. Дренирование раны используют только по показаниям (массивная кровопотеря, коагулопатии).
Класс С: серомы не аспирировать.
Уровень 1В: риск возникновения хронической боли при герниопластике с использованием сетки ниже, чем без ее использования. Риск возникновения хронической боли при использовании эндоскопических методик ниже, чем при открытых операциях.
Уровень 2А: общее количество случаев возникновения хронической боли после герниопластики составляет 10—12 %. Риск возникновения хронической боли после герниопластики уменьшается с возрастом.
Уровень 2В: болевой синдром в предоперационный период может повышать риск возникновения хронической боли после герниопластики.
Предоперационное наличие хронической боли коррелирует с развитием хронической боли в послеоперационный период. Сильная боль в ранний послеоперационный период коррелирует с развитием хронической боли. Женщины более подвержены развитию синдрома хронической боли после герниопластики, чем мужчины [6, 14].

Индикаторы эффективности лечения:
1. Исчезновение после операции проявлений грыжи
2. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением
3. Отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжи
4. Полное восстановление трудоспособности

источник