Для ретенционной кисты поджелудочной железы не характерно

Кисты поджелудочной железы. Классификация кист поджелудочной железы, причины, клиника, диагностика. Операции.

Киста поджелудочной железы – осумкованное соединительнотканной оболочкой скопление жидкости в области железы. Наиболее частой причиной развития кист является перенесенный острый панкреатит. Первый путь формирования кисты – облитерация мелких панкреатических протоков, иногда непосредственно у выхода из ацинуса. Продуцирование панкреатического сока и полная блокада его оттока приводят к расширению ацинуса, последний увеличивается в объеме и образует кисту. При таком механизме развития чаще возникают множественные кисты. Второй путь – это некроз ткани железы с раскрытием ацинусов в замкнутое пространство, преимущественно в околопанкреатическую клетчатку, сальниковую сумку. Развитие демаркационной линии вокруг некроза с последующим замещением ее фиброзной тканью приводит к образованию замкнутой полости, в которую продуцируется панкреатический секрет. Таким образом, в первом случае образуются истинные кисты, изнутри полностью выстланные эпителием, во втором ложные – сформированные только фиброзной тканью.

А. у оперированных больных

Б. у неоперированных больных

2. Посттравматические кисты;

4. Опухолевые (первичные и метастатические);

II.Доброкачественные и злокачественные (цистаденомы, цистаденокарциномы)

VI.По зрелости стенки кисты:

1. Несформированные – до 3-х мес., нет сформированных прочных стенок кисты; стенками являются радом лежащие органы

Незрелые – от 3-6 мес., формируется соединительнотканная стенка кисты.
Зрелые – более 6 мес., стенка кисты сформировалась

VII. Одиночные и множественные

неосложненные
осложненные (нагноение; перфорация кисты в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита; перфорация в полый орган и если не возникает кровотечения, то происходит самоизлечение; кровотечение в просвет кисты; при локализации кисты в области головки железы развивается нарушение эвакуации из желудка, желтуха; злокачественное перерождение)

IX. Первичные и рецидивирующие кисты

X. Экстрапанкреатические –одним контуром выходят за пределы ткани железы

Интрапанкреатические – располагаются в центре ткани поджелудочной железы

Кисты небольших размеров могут протекать бессимптомно. Симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частые симптомы больших ложных кист: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения общего состояния, проявляющиеся слабостью, похуданием, периодами повышения температуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечаются опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое положение. Особенно сильными боли бывают в том случае, если киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения.

Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений наиболее часто бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании основным признаком кисты является наличие опухолевидного образования. При больших размерах оно может быть обнаружено уже при первичном осмотре. Наружные его границы четки, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпируемое опухолевидное образование определяют в подложечной, околопупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение, так и боее острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывает тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям кист поджелудочной железы относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства, причиняемые сдавлением соседних органов.

Перенесенный в анамнезе острый панкреатит , травма железы
Тщательный сбор жалоб
Пальпация эпигастральной и левой подреберной области
УЗИ, КТ
Рентгенологическое исследование:

— развертывание подковы ДПК, что свидетельствует об увеличении головки железы за счет расположенной в ней кисты;

— смещение тени желудка кверху или книзу, оттеснение вперед, а также вдавление контуров желудка по большой и малой кривизне

— смещение книзу или кпереди поперечно-ободочной кишки

размеры кисты менее 6 см и отсутствие увеличения ее размеров в динамике;
небольшой срок от приступа острого панкреатита и наличие жидкостного образования вокруг железы менее 3-х мес.;
отсутствие осложнений.

Отмечено, что у 35% больных наступает регресс кисты.

Показания к хирургическому лечению кист поджелудочной железы

неэффективность консервативной терапии
выраженный болевой синдром
увеличение размеров кисты
высокий риск развития осложнений
малигнизация

Виды оперативного вмешательства при кистах

Наружное дренирование – вскрывают кисту железы, опорожняют и полость кисты устанавливают два трубчатых дренажа диаметром 10 мм для последующего промывания полости кисты. Дренаж устанавливают в наиболее отлогое место и фиксируют к стенке кисты и герметизируют тканью. Дренажи держат до тех пор, пока поступает много отделяемого и до появления тенденции к спадению полости кисты. Затем выполняют фистулографию и производят замену дренажа на меньший диаметр.

Показания к наружному дренированию:

— несформированная стенка кисты (нет анатомических условий для наложения

— инфицирование кисты (сливкообразный гной и деструкция стенки кисты);

— во время операции в полости кисты выявляют секвестры железы,

— самопроизвольное вскрытие кисты в свободную брюшную полость;

— содержание альфа-амилазы (меньше чем в сыворотке крови, следовательно нет

сообщения с вирсунговым протоком).

При наружном дренировании возникает возможность формирования свища поджелудочной железы

Внутреннее дренирование – позволяет избежать осложнения – панкреатического наружного свища. Условием для наложения анастомоза должно быть экстрапанкреатическое расположение кисты

Дистальная резекция поджелудочной железы, несущей кисту

Выполняют при дистальной локализации кисты, при наличии нескольких кист, при сообщении просвета кисты с образованием аневризмы селезеночной артерии или вены, когда киста становится ложной аневризмой селезеночной артерии, при обоснованном подозрении на опухолевый характер.

источник

Киста поджелудочной железы (код по МКБ10 – K86.2) представляет собой полость, которая окружена капсулой и заполнена жидкостью. Самой распространенной морфологической формой кистозных поражений поджелудочной железы являются постнекротические кисты. В Юсуповской больнице врачи выявляют кисты в поджелудочной железе благодаря применению современных инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов проводят с помощью новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей.

Количество выявляемых пациентов с кистозными поражениями поджелудочной железы значительно возросло за последние годы. Этому способствует неукротимый рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, возрастание числа деструктивных и осложнённых форм заболеваний. Росту частоты постнекротических кист поджелудочной железы способствуют значительные успехи внедрения эффективных методик консервативного лечения острого и хронического панкреатита.

На фоне проведения интенсивной терапии терапевтам Юсуповской больницы всё чаще удаётся остановить процесс деструкции, снизить частоту гнойно-септических осложнений. Хирурги применяют инновационные методики лечения кист поджелудочной железы. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Ведущие хирурги коллегиально принимают решение о тактике пациентов. Размеры кист поджелудочной железы влияют на выбор метода лечения заболевания.

Врождённые (дизонтогенетические) кисты поджелудочной железы образуются в результате пороков развития ткани органа и его протоковой системы. Приобретенные кисты поджелудочной железы бывают следующими:

Ретенционными – развиваются в результате сужения выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета новообразованиями, камнями;
Дегенерационные – образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, опухолевом процессе, кровоизлияниях;
Пролиферационные – полостные новообразования, к которым относятся цистаденомы и цистаденокарциномы;
Паразитарные – эхинококковые, цистицеркозные.

В зависимости от причины заболевания выделяют кисты поджелудочной железы алкогольной природы и развивающиеся вследствие желчекаменной болезни. С увеличением количества участившихся террористических актов, дорожно-транспортных происшествий, природных и техногенных катастроф значение приобретает образование ложных кист поджелудочной железы при тяжёлых абдоминальных травмах.

В зависимости от локализации кистозного образования может быть киста головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Истинные кисты составляют 20% кистозных образований поджелудочной железы. К истинным кистам относят:

Врождённые дизонтогенетические кисты железы;
Приобретенные ретенционные кисты;
Цистаденомы и цистаденокарциномы.

Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпителиальной выстилки на внутренней её поверхности. Истинные кисты в отличие от ложных образований обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложная киста наблюдается в 80% всех кист поджелудочной железы. Она образуется после травмы поджелудочной железы или острого деструктивного панкреатита, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, кровоизлияниями и выходом панкреатического сока за пределы железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотнённую брюшину и фиброзную ткань, изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена некротическими тканями и жидкостью. Её содержимое – серозный или гнойный экссудат, который содержит большую примесь сгустков и изменённой крови, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может располагаться в головке, теле и хвосте поджелудочной железы и достигать больших размеров. В ней выявляют 1-2литра содержимого.

Среди кистозных образований поджелудочной железы хирурги выделяют следующие основные разновидности, которые отличаются механизмами и причинами образования, особенностями клинической картины и морфологии, необходимой в применении хирургической тактикой:

Экстрапанкреатические ложные кисты возникают на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы. Они могут занимать всю сальниковую сумку, левое и правое подреберья, иногда располагаются в других отделах грудной и брюшной полостей, забрюшинном пространстве;
Интрапанкреатические ложные кисты обычно являются осложнением рецидивирующего очагового панкреонекроза. Они имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке поджелудочной железы и нередко сообщаются с её протоковой системой;
Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки наиболее часто встречается при алкогольном калькулёзном панкреатите;
Ретенционные кисты чаще исходят из дистальных отделов поджелудочной железы, имеют тонкие стенки и не сращены с окружающими тканями;
Множественные тонкостенные кисты неизмененной в остальных отделах поджелудочной железы.

Процесс формирования постекротической кисты поджелудочной железы проходит 4 стадии. На первой стадии возникновения кисты в сальниковой сумке образуется полость, заполненная экссудатом вследствие перенесенного острого панкреатита. Эта стадия продолжается 1,5-2 месяца. Вторая стадия – начало формирования капсулы. В окружности несформировавшейся псевдокисты появляется рыхлая капсула. На внутренней поверхности сохраняются некротические ткани с полинуклеарной инфильтрацией. Продолжительность второй стадии 2-3 месяца с момента возникновения.

На третьей стадии завершается формирование фиброзной капсулы псевдокисты, которая прочно сращенной с окружающими тканями. Интенсивно протекает воспалительный процесс. Он носит продуктивный характер. За счёт фагоцитоза завершается освобождение кисты от некротических тканей и продуктов распада. Продолжительность этой стадии – от 6 до 12 месяцев.

Четвёртая стадия — обособление кисты. Только спустя год начинаются процессы разрушения сращений между стенкой псевдокисты и окружающими тканями. Этому способствует постоянное перистальтическое движение органов, которые сращены с неподвижной кистой, и длительное воздействие протеолитических ферментов на рубцовые сращения. Киста становится подвижной, легко выделяется из окружающей ткани.

Клинические признаки кисты поджелудочной железы обусловлены основным заболеванием, на фоне которого она возникла, наличием самой кисты и возникшими осложнениями. Киста небольших размеров может протекать бессимптомно. При остром и хроническом панкреатите во время очередного рецидива болезни врачи Юсуповской больницы определяют в зоне проекции поджелудочной железы малоболезненное округлое образование, которое может навести на мысль о кисте железы. Наиболее часто бессимптомно протекают кисты врожденного характера, ретенционные кисты и цистаденомы небольших размеров.

Боли в зависимости от величины кисты и степени давления ее на соседние органы и нервные образования, на солнечное сплетение и нервные узлы по ходу крупных сосудов могут быть приступообразными, в виде колики, опоясывающими или тупыми. При выраженном болевом синдроме пациент иногда принимает вынужденное коленно-локтевое положение, ложится на правый или левый бок, стоит, наклонившись вперёд. боли, вызываемые кистой, оцениваются больными как чувство тяжести или давления в подложечной области, которые усиливаются после еды.

Более резкие боли, сопровождают острую форму кисты в начальной фазе её формирования. Они являются следствием панкреатита травматического или воспалительного происхождения и прогрессирующего протеолитического распада тканей железы. Опухолевидное образование, которое прощупывается в подложечной области, является наиболее достоверным признаком кисты поджелудочной железы. Иногда оно возникает и вновь исчезает. Это связано с периодическим опорожнением полости кисты в панкреатический проток.

Более редкими признаками кисты поджелудочной железы являются следующие симптомы:

Тошнота;
Отрыжка;
Понос;
Повышение температуры;
Похудание;
Слабость;
Желтуха;
Зуд кожи;
Асцит (скопление жидкости в животе).

Определить наличие тени, положение которой соответствует границам кисты, иногда можно по обзорной рентгенограмме брюшной полости. Контуры кисты с наибольшей достоверностью выявляют при дуоденографии в состоянии искусственной гипотонии. Кисты тела и хвоста железы на рентгенограмме нередко деформируют контур желудка. Округлый дефект наполнения, который образуется при этом, позволяет заподозрить кисту. Большие, спускающиеся книзу кисты иногда выявляют во время ирригоскопии.

Хорошо контурируются кисты поджелудочной железы при ангиографии ветвей чревной артерии. Ценные данные для установления диагноза врачи Юсуповской больницы получают при ретропневмоперитонеуме и пневмоперитонеуме в сочетании с урографией. Некоторое значение для установления точного диагноза имеет определение уровня панкреатических ферментов (амилазы и липазы) в крови и моче. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.

Чем опасна киста, расположенная в поджелудочной железе? Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются в основном сдавливанием различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, почек и мочеточника, воротной вены, желчных протоков. Разрыв кисты поджелудочной железы является причиной воспаления брюшины (перитонита). При проведении дифференциальной диагностики врачи Юсуповской больницы исключают опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалии, гидронефроз и новообразования почек, опухоли и кисты забрюшинного пространства, брыжейки и яичника, осумкованные гнойники брюшной полости и аневризму аорты.

Выявление кисты поджелудочной железы в большинстве случав определяет показания к оперативному лечению. Вид операции зависит от следующих факторов:

Причины кистозного образования;
Срока существования кисты;
Локализации, размеров, характера её содержимого;
Степени взаимосвязи с системой протоков поджелудочной железы;
Возникновения осложнений;
Наличия сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой.

Какой прогноз при кисте хвоста поджелудочной железы? В 8-15% случаев может наступить спонтанный регресс кист до полного их исчезновения под влиянием противовоспалительной терапии. Таким образом, мнение о возможности применения консервативно-выжидательной тактики в стадии наличия сформированной панкреатической кисты в расчете на «самоизлечение» в подавляющем большинстве случаев является ошибочным. Диагностирование у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, сформированной кисты поджелудочной железы хирурги Юсуповской больницы считают абсолютным показанием к оперативному лечению. Выбор оптимального срока, объёма и вида оперативного вмешательства проводят коллегиально.

Оперативные пособия при кистах поджелудочной железы условно разделяют на 5 групп:

Наружное дренирование кисты;
Внутреннее дренирование кисты (наложение внутренних анастомозов между стенкой кисты и различными отделами желудочно-кишечного тракта);
Наружновнутреннее дренирование кист;
Радикальные оперативные вмешательства (энуклеации кисты и различные по объему резекции поджелудочной железы с кистой);
Лапароскопические, эндоскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные дренирующие вмешательства, которые направлены на наружное или внутреннее дренирование кист под контролем средств медицинской визуализации.

Чем более сформированной оказывается стенка кистозного образования, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство. Наиболее благоприятные условия для оперативного лечения возникают через 5-6 месяцев после начала развития кисты, когда полностью формируется её стенка и проходит воспаление. В связи с этим в острой стадии заболевания хирурги стараются проводить полноценное консервативное лечение, которое направленно на предупреждение осложнений. Малоинвазивные вмешательства выполняют независимо от стадии развития кисты.

Аргументами в пользу срочного хирургического вмешательства являются следующие данные:

Наличие обоснованных подозрений на развитие тяжелых осложнений кистозного образования;
Прогрессивное увеличение размеров образования, несмотря на проводимое консервативное лечение;
Наличие убедительных признаков опухолевого характера кистозного процесса.

Чтобы пройти обследование и лечение кисты поджелудочной железы, запишитесь на приём к хирургу Юсуповской больницы, позвонив по телефону в любой день недели независимо от времени суток.

источник

Кисты поджелудочной железы являются осложнениями ПХП. Наблюдается существенная разница в механизме образования и клиническом течении ложной кисты, возникающей у больных с острым панкреатитом или образующейся в результате хронического течения воспалительного процесса в ткани железы.

Различают следующие виды кист:

1. Врожденные (дизонтогенетические), образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы.

2. Ретенционные, развивающиеся при закупорке выводных протоков железы опухолью, рубцами, конкрементами и др.

3. Дегенерационные, возникающие вследствие распада ткани железы, пораженной опухолью или панкреонекрозом.

4. Паразитарные, являющиеся пузырчатыми стадиями ленточных червей (эхинококк, цистицерк).

5. Пролиферационные, представляющие собой мешотчатые новообразования, как, например, кистаденома, кистаденокарциомы или реже саркоматозные или сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы) опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина и симптоматология кист поджелудочной железы отличаются значительной вариабельностью и полиморфизмом. Они образуются в любом возрасте, приблизительно одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

В начале заболевания клиническая симптоматология нередко совершенно отсутствует, и киста может быть случайно обнаружена при операции или аутопсии. При выраженной картине болезни наиболее частыми жалобами являются боли в верхней половине живота, наличие опухоли живота, различные дипепсические явления, а также нарушение общего состояния больного: слабость, похудание, недомогание и лихорадочное состояние.

При объективном исследовании основным признаком является наличие опухоли живота, которая при больших размерах кисты может быть иногда обнаружена уже при простом осмотре. Пальпаторное исследование опухоли обычно позволяет установить, что опухоль имеет довольно четкие границы, округлую или овоидную форму, гладкую поверхность, и дает ощущение неясного зыбления. В зависимости от локализации кисты пальпируемая опухоль может определяться в подложечной области, в области пупка и занимать правое или левое подреберье. При перкуссии над опухолью обычно определяется тупость, окруженная зоной тимпанита, за исключением случаев, когда киста прилежит к печени или селезенке, тогда притупление перкуторного звука, определяемое над кистой, сливается с тупостью над этими органами. Выслушивание живота иногда обнаруживает урчание в поперечно-ободочной кишке, располагающейся над кистой, и шум плеска в желудке при сдавлении его кистой.

Уточнению локализации опухоли, определяемой при поджелудочной кисте, и исключению поражения других органов значительно помогает тщательное рентгенологическое исследование. Уже при обзорном просвечивании живота иногда можно наблюдать патологическую тень, положение которой соответствует поджелудочной железе, причем в ряде случаев удается обнаружить кальцинацию стенки кисты. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта в зависимости от величины, местоположения и соотношения кисты с соседними органами можно установить вышеуказанные косвенные признаки наличия объемного образования поджелудочной железы.

Весьма важное значение имеют такие добавочные методы рентгенологического исследования, как урография, ретропневмоперитонеум, спленопортография и аортография.

УЗИ поджелудочной железы — важный диагностический метод исследования при тяжелом панкреатите. Увеличение переднезаднего размера поджелудочной железы свидетельствует о выраженности отека, который вызывает затухание ультразвука. Другой эхографический признак панкреатита — снижение яркости пространства между селезеночной веной и поджелудочной железой.

Иногда при продольном сканировании можно видеть компрессию нижней полой вены.

Для получения точных результатов исследование необходимо проводить натощак. Кроме того, УЗИ применяется с целью обнаружения осложнений панкреатита в виде псевдокисты и камней в протоках. Эти исследования позволяют исключить заболевания других органов и уточнить локализацию кисты.

Наиболее точную информацию о размерах и локализации кисты поджелудочной железы по отношению к соседним органам дают компьютерная и магнитнорезонансная томография.

Лабораторные исследования при кистах поджелудочной железы, если поражена внешне- или внутрисекреторная функция органа, могут обнаружить наличие креатореи, стеатореи, повышение содержания амилазы и липазы в крови и моче, гликозурию и гипергликемию, хотя все эти показатели часто могут оказаться ненарушенными.

Лечение. Оперативное вмешательство при кистах поджелудочной железы обычно показано в случае, если киста больше 6 см в диаметре или существует более 6 недель, а также в случае развития обтурационных осложнений таких как сдавления выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока или воротной вены. Среди других осложнений инфицирование, кровотечение и болевой синдром также являются частыми показаниями для активного вмешательства.

В клинике госпитальной хирургии на базе Государственной Новосибирской Областной клинической больницы изучению и анализу подвергнуты данные большого числа пациентов с ложными кистами поджелудочной железы.

В группе больных с острыми ложными кистами поджелудочной железы, которым проводилась комплексная консервативная терапия, возникли осложнения кисты: нагноение, кровотечение, перфорация в брюшную полость и перитонит, механическая желтуха, сдавление выходного отдела желудка с нарушением эвакуации. Этим больным в экстренном порядке были произведены следующие операции: наружное дренирование, марсупиализация, левосторонняя панкреатэктомия и спленэктомия, некрсеквестрэктомия, прошивание кровоточащих сосудов кисты, больным с перитонитом – санация и дренирование брюшной полости. Таким образом, тактика, ориентирующая хирурга на длительное консервативное лечение больных с кистами поджелудочной железы с целью формирования кисты и проведения оперативного вмешательства в более благоприятных условиях, сопряжена с высоким риском возникновения грозных осложнений.

В группе больных с острыми кистами поджелудочной железы, которым были выполнены операции наружного дренирования в плановом порядке, интраоперационно были выявлены следующие осложнения кист: кровотечение в полость кисты, инфицирование кист и нагноение. При наружном дренировании несформированных кист поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде у ряда пациентов развились осложнения: свищи поджелудочной железы, обострение панкреатита. Поздние осложнения были представлены рецидивами кист и прогрессированием панкреатита.

У пациентов со сформированными кистами поджелудочной железы в 20% случаев были выявлены следующие осложнения кист: кровотечение, нагноение, перфорация кисты, сдавление выходного отдела желудка и механическая желтуха. После проведения экстренных оперативных вмешательств: резекции хвостовой части поджелудочной железы с кистой и спленэктомии, наружного дренирования кисты, цистоеюностомии, цистогастростомии, – в послеоперационном периоде у ряда пациентов развились следующие осложнения: некроз селезеночного угла ободочной кишки и аррозивное кровотечение, разлитой перитонит вследствие несостоятельности швов большой кривизны желудка, поддиафрагмальные абсцессы, наружные свищи поджелудочной железы, эвентрация.

В плановом порядке были выполнены следующие операции: цистоеюноанастомоз, цистогастроанастомоз (рис. 10.1), цистодуоденоанастомоз, резекция дистальной части поджелудочной железы и спленэктомия, цистопанкреатоеюноанастомоз, иссечение кисты, бицистогастроанастомоз. Осложнения после операции возникли у небольшого количества больных: кровотечение в полость кисты, забрюшинный абсцесс, перитонит, обострение панкреатита, поддиафрагмальный абсцесс, краевой некроз культи железы с формированием наружного свища поджелудочной железы. Большинство осложнений возникли после дистальной резекции поджелудочной железы и спленэктомии, хотя доля данной операции от общего числа вмешательств была невелика.

Рис. 10.1. Операция внутреннего дренажа кисты поджелудочной железы путем наложения соустья между кистой и желудком (цистогастростомия). Соустье наложено на заднюю стенку желудка и прилежащую к ней стенку кисты.

Таким образом, результаты, особенно в первых двух группах, – неудовлетворительны. Даже у пациентов со сформированными кистами, у каждого пятого пришлось выполнять экстренное вмешательство в связи с неожиданно развившимися осложнениями.

Неудовлетворительные результаты лечения послужили основанием для пересмотра хирургической тактики в пользу ее активизации в плане выполнения операций на ранних стадиях формирования кист и изменения вида вмешательства.

В группе больных с несформированными ложными кистами поджелудочной железы были выполнены операции внутреннего дренирования: цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз, цистоеюноанастомоз, некрсеквестрэктомия в кисте. Нескольким пациентам была выполнена холецистэктомия, а части из них дополнительно произвели холедоходуоденостомию или папиллохоледохопластику.

Выбор вида операции в пользу цистогастроанастомоза и цистодуоденоанастомоза был сделан на основании следующего: 1) выгодные топографо-анатомические взаимоотношения кист с желудком и двенадцатиперстной кишкой (до 90% кист располагались в сальниковой сумке и головке поджелудочной железы и были тесно с ними сращены); 2) чрезжелудочный и чрездвенадцатиперстнокишечный доступы исключали разделение инфильтративно измененных тканей, резко снижая угрозу развития серьезных осложнений; 3) появлялась перспектива визуального контроля и активного вмешательства с помощью эндоскопической техники; 4) соблюдался органосохраняющий принцип; 5) относительная техническая простота исполнения; 6) отсутствие угрозы несостоятельности швов анастомозов; 7) минимальная вероятность возникновения свищей поджелудочной железы; 8) возможность избежать суперинфицирования кисты.

Невозможность выполнения одномоментной радикальной санации полости кисты во время операции определило необходимость активного вмешательства в этот процесс после операции. Созданный широкий анастомоз кисты с полостью желудка или двенадцатиперстной кишки позволил активно санировать полость кисты под эндоскопическим контролем.

Осложнений и летальных исходов не было; рецидивов кист не отмечено.

Таким образом, из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы: 1) консервативное лечение у больных с ложными несформированными кистами поджелудочной железы в большинстве случаев не предотвращает прогрессирования кисты и не вызывает обратного ее развития; 2) выжидательная тактика в период формирования ложных кист поджелудочной железы сопряжена с высоким риском развития грозных осложнений; 3) операции наружного дренирования часто осложняются свищами поджелудочной железы, а дистальная резекция железы со спленэктомией сопровождается высокой летальностью и развитием сахарного диабета; 4) лучшие результаты при сформированных ложных кистах поджелудочной железы дает внутреннее дренирование; 5) операцией выбора при несформированных ложных кистах поджелудочной железы является цистогастро- или цистодуоденоанастомоз; 6) этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии и санации ускоряют процесс очищения и ликвидацию кисты.

источник

Киста поджелудочной железы — весьма распространенная патология. Киста представляет собой образование в тканях (паренхиме) или за пределами железы обособленных полостей (капсул) с жидким содержимым. В его состав входят пищеварительный секрет поджелудочной железы, а также распавшиеся некротизированные ткани (тканевой детрит).

В зависимости от этиологии киста поджелудочной железы бывает истинной (врожденной) и ложной (приобретенной). По месту расположения полости в органе различаются: киста головки поджелудочной железы, киста тела поджелудочной железы и киста хвоста поджелудочной железы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Истинная киста поджелудочной железы (или дисонтогенетическая киста) – результат

врожденных нарушений развития данного органа. Внутри истинная киста выстлана эпителием. Диагностируется это заболевание достаточно редко, так как размеры истинной кисты поджелудочной железы, как правило, незначительные. Поэтому она не давит на окружающие ткани и органы и не вызывает никаких жалоб. Как показывает практика, такая киста обнаруживается совершенно случайно – во время УЗИ, которое человек проходит по поводу любого другого заболевания.

Однако если истинная киста поджелудочной железы образовалась вследствие врожденной закупорки протоков железы и скапливания в них выделяемого секрета, то развивается хроническое воспаление с образованием фиброзной ткани — кистозный фиброз поджелудочной железы или муковисцидоз.

Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) внутри выстлана не эпителием, а фиброзной и грануляционной тканью. К числу причин, которые вызывают образование ложных кист, относятся травмирование поджелудочной железы, воспалительные заболевания (панкреатит, хронический панкреатит, панкреонекроз), а также панкреолитиаз, при котором образовавшиеся в железе камни могут перекрыть протоки, что и дает толчок к развитию так называемой ретенционной кисты.

Согласно медицинской статистике, 90% случаев ложной кисты поджелудочной железы являются последствием острого панкреатита, а 10% кист появляются в результате травмы поджелудочной железы. Из них до 85% — это киста тела поджелудочной железы или киста хвоста поджелудочной железы, 15% — киста головки поджелудочной железы.

Следует отметить, что при неумеренном употреблении жирной и жареной пищи и злоупотреблении алкоголем риск образования кисты поджелудочной железы повышается. Так, у 60-70% пациентов с первичным хроническим алкогольным панкреатитом происходит образование ложной кисты поджелудочной железы.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Характерный симптом кисты поджелудочной железы — постоянные или приступообразные боли в эпигастральной области (то есть в месте проекции желудка на переднюю брюшную стенку) и в правом или левом подреберье.

Зачастую боль ощущается и в области пупка. При этом боль может отдавать в спину (поскольку поджелудочная железа расположена на задней брюшной стенке), а также в левую руку и плечо. Во многих случаях болевые ощущения перестают быть локальными и приобретают опоясывающий характер, а их сила многократно возрастает. При этом самые сильные боли бывают, когда киста поджелудочной железы давит на чревное и солнечное сплетения.

При прощупывании выявляется еще один симптом кисты поджелудочной железы — болезненное объемное образование в эпигастральной области или слева под ребрами. Если киста достигла значительных размеров, пациенты сами видят в верхнем отделе живота патологическое «выпирание». Кроме того, больные жалуются на чувство тяжести в животе, отрыжку и изжогу.

Разросшаяся киста поджелудочной железы начинает давить на соседние органы, нарушая их нормальное функционирование. К примеру, киста головки поджелудочной железы может сдавить желчевыводящий проток, в результате чего появляется стеноз двенадцатиперстной кишки, тошнота, рвота, механическая желтуха. А сдавливание главного протока поджелудочной железы приводит к диспепсии (расстройству пищеварения), диарее (частому жидкому стулу) и очень сильной боли. В таком случае диагностируется острый панкреатит.

Сопутствующая инфекция, которая ведет к образованию гнойных масс внутри кисты, вызывает повышение температуры, озноб и общую слабость. Фактически это нарыв (абсцесс) кисты. При таком течении болезни происходит перфорация кисты поджелудочной железы: полость разрывается, вызвав кровотечение (перфорация кисты), и ее гнойное содержимое попадает прямо в брюшную полость. Симптомы такого состояния — резкая боль, холодный пот и потеря сознания. Это может привести к воспалению брюшной полости – перитониту, который угрожает жизни и требует неотложной медицинской помощи. По данным клинической практики, разрыв кисты поджелудочной железы, который сопровождается кровотечением, более чем в 60% случаев приводит к летальному исходу.

Основной метод, с помощью которого осуществляется диагностика кисты поджелудочной железы, — ультразвуковое обследование (УЗИ). В ходе обследования брюшной полости врач-гастроэнтеролог оценивает состояние поджелудочной железы и окружающих органов, устанавливает наличие патологической полости и определяет ее локализацию, форму и размеры.

С целью дифференциации кисты поджелудочной железы от хронического панкреатита, злокачественных опухолей самой железы и соседних органов, аневризмы брюшной аорты, кисты яичника и др. прибегают к магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При необходимости биохимического, цитологического и микробиологического исследования содержимого кисты поджелудочной железы через переднюю брюшную стенку проводят ее пункцию, контролируя диагностическую процедуру с помощью УЗИ или КТ.

Проводится лабораторное исследование показателей крови (на гемоглобин и гематокрит), которое необходимо для выяснения наличия скрытого кровотечения в полости ложной кисты.

[19], [20], [21], [22], [23]

источник

Кисты ПЖ представляют собой осумкованные полости или ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях, но непосредственно связанных с ней. Заболевание встречается в различных возрастных группах. Одинаково часто они наблюдаются и у мужчин, и у женщин. Кисты ПЖ — редкие заболевания.

Этиология и патогенез. Различают врожденные (дизонтогенетические) и приобретенные кисты, а также истинные и ложные кисты ПЖ.

Врожденные кисты образуются в результате пороков развития ткани ПЖ и ее протоковой системы.
Приобретенные кисты ПЖ бывают ретенционные, дегенерационные (постнекротические), пролиферационные и паразитарные. Ретенционные кисты развиваются в результате стриктуры крупных или малых выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета рубцами, камнями, опухолями и застоя в них секрета. Дегенерационные кисты образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях и опухолевом процессе. После некроза или воспаления ПЖ образованию кист способствуют склеротические изменения, препятствующие всасыванию секрета через лимфатические пути. Выше места закупорки протока образуется мешковидное расширение. Кисты достигают иногда размера детской головки [АА. Курыгин и соавт, 1998].

Пролиферационные кисты представляют собой полостные новообразования. К этим кистам относятся цистаденомы, цистаденокарциномы.

Паразитарные кисты образуются в результате заражения личинками паразитов (эхинококк, цистицерк).
К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты ПЖ, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Истинные кисты составляют 20 % всех кист ПЖ. В отличие от ложных они обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложные кисты (псевдокисты, цистоиды) наблюдаются более часто (80 % всех кист). Они образуются после острого деструктивного панкреатита или травмы ПЖ, сопровождающихся очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Для выяснения патогенетического механизма возникновения кистозного образования важное значение имеет анамнез.

Патологическая анатомия. Истинные кисты в отличие отложных имеют соединительнотканную капсулу и эпителиальную выстилку на внутренней поверхности. Эти кисты составляют 20% всех кист ПЖ. В отличие от истинных стенки ложных кист представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань. Ложные кисты в отличие от истинных изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложных кист обычно заполнена серозной жидкостью с примесью крови и некротическими тканями. Характер жидкого содержимого бывает различным, иногда гнойным.

Экссудат содержит примесь измененной крови и сгустков, ПС (ферменты), продукты клеточного распада и нередко конкременты из углекислой и фосфорнокислой извести. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте ПЖ и достигать больших размеров. При ложных кистах количество содержимого может достигать 1-2 л и более. Ложные кисты больших размеров могут распространяться в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя печень кверху, а желудок книзу, в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок кверху, а поперечную ОК книзу, между листками брыжейки поперечной ОК, смещая последнюю кпереди, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную ОК кверху, а ТК кзади и вниз.

Кистаденомы представляют собой опухоли железистой ткани, способные вырабатывать секрет. Стенка этих кист выстлана цилиндрическим эпителием, образующим многочисленные сосочки. Под эпителием находится богатая сосудами соединительная ткань с участками врастающей в нее железистой ткани. Кистаденомы могут сливаться и образовывать многокамерные кистомы, достигающие большой величины и содержащие значительное количество (до нескольких литров) прозрачной или слегка мутноватой, богатой ферментами жидкости. Кистаденомы или характеризуются доброкачественным течением, или перерождаются в кистаденокарциному.

В ПЖ встречаются также врожденные дермоидные и эхинококковые кисты. Существенное значение имеют ложные кисты, развивающиеся в результате травматических кровоизлияний и некротических процессов в ПЖ Растущая киста внедряется между различными органами: желудком и поперечной ОК, желудком и печенью. Кисты, свешивающиеся на ножке, могут располагаться в нижнем отделе брюшной полости.

Клиника и диагностика. Небольшие кисты могут протекать без каких-либо симптомов и обнаруживаться только на секционном столе. Клинические симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает с давление и смещение соседних органов. Киста ПЖ может иметь разную синтоггию (рисунок 19). Относительно большие кисты вызывают ощущения тяжести в животе, постоянные или периодические тупые боли в верхней его половине, отдающие в спину и левую половину туловища.

Ложные кисты больших размеров проявляются болями в верхней половине живота, носящими иногда приступообразный характер, диспепсическими явлениями, нарушением общего состояния (слабость, похудение, периодическое повышение температуры тела), наличием пальпируемого опухолевидного образования в животе. Боли нередко носят приступообразный, распирающий и опоясывающий характер, из-за них больные вынужденно принимают согнутое или коленно-локтевое положение. Очень сильные боли возникают тогда, когда киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Иногда даже при огромных кистах боли выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений обычно отмечаются тошнота, рвота, неустойчивый стул и т.д.

При объективном исследовании отмечается наличие опухолевидного образования в верхней половине живота. При больших размерах кист они могут быть обнаружены уже при наружном осмотре. При пальпации в подложечной, околопупочной областях либо в правом или левом подреберье определяется образование овальной или округлой формы с четкими границами и гладкой поверхностью. Часто наблюдается постепенное, медленное течение. Иногда отмечается более острое прогрессирование процесса.

При этом киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождаясь осложнениями (кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, перекручивание ножки и злокачественное перерождение). Большие кисты прошупьгваются в виде флюктуирующей опухоли.

Кисты могут оказывать давление на желудок, ДПК и поперечную ОК и смещать их, сдавливать левый мочеточник (гидронефроз), ОЖП и крупные сосуды брюшной полости. Если киста приводит к атрофии ткани ПЖ, сочетается с панкреатитом или нарушает отток секрета, то наблюдается выпадение внешней секреции ПЖ. В таком случае диагностическое значение приобретают нарушения пищеварения и углеводного обмена, исследования дуоденального содержимого, ферментов крови и мочи.

Кисты, расположенные между печенью и желудком, могут быть приняты за эхииококкоз печени или увеличенный ЖЛ. При росте кисты влево она может симулировать кисту или опухоль левой почки, гидронефроз, быть принята за увеличенную селезенку. При расположении кисты в подложечной области ее легко принять за новообразование желудка, головку ПЖ или воспалительный инфильтрат в брюшной полости.

Диагноз ставится на основании данных клинического обследования и результатов специальных методов исследования. На постановку диагноза также влияет обнаружение флюктуирующей опухоли в верхней половине живота. ЛИ показывает небольшое повышение количества ферментов ПЖ в крови и моче, а иногда и уменьшение их в содержимом ДПК. В пунктате часто обнаруживают специфические ферменты.

При РИ с наложением пневмоперитонеума выявляют оттеснение желудка, поперечной ОК кпереди и кверху от обычного положения. Важное значение в диагностике кист ПЖ имеют КТ (рисунок 20) и УЗИ. С помощью этих методов обнаруживают заполненное жидкостью образование, связанное с ПЖ В неясных случаях диагноз уточняется пробной лапаротомией. Дифференциальную диагностику проводят с опухолью ПЖ, аневризмой аорты, опухолью забрюшиных лимфатических узлов, опухолью и кистой печени, гидронефрозом и опухолью почек, кистой брыжейки поперечной ОК.

Лечение только хирургическое. При больших кистах ПЖ выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция — резекция пораженного участка ПЖ или экстирпация кисты. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, указанные операции невыполнимы.

При псевдокистах ПЖ наиболее часто применяют дренирующие операции, их внутреннее дренирование. При кистах, расположенных в хвостовой части ПЖ, показана цистогастростомия (рисунок 21), которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке ПЖ, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию (создание анастомоза между кистой и ДПК). При гигантских кистах, исходящих из тела и головки ПЖ, накладывают анастомоз между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, выполняют операцию марсупиализации (наружное дренирование кисты подшиванием ее стенок к париетальной брюшине и коже).

В настоящее время этот тип операции применяют редко. Исход оперативных вмешательств по поводу кисты обычно благоприятный. Прогноз заболевания зависит от эффективности хирургического лечения и характера органических изменений в других органах брюшной полости. При ретенционных и ложных кистах ПЖ наиболее распространенным вмешательством является их внутреннее дренирование. При врожденной кисте железы или цистаденоме выполнение этой операции считается грубой тактической ошибкой. Избежать этой ошибки помогают данные анамнеза, комплексного дооперационного и ин-траоперационного исследования с выполнением УЗИ, КТ, рентгенологических и гистологических методов исследований [М.В.Данилов, 1995; А.А. Курытин и соавт, 1998].

При врожденных кистах ПЖ производят их иссечение, оставив соединительнотканную площадку на поверхности железы, и снимают эпителиальную выстилку либо проводят ее денатурацию спиртом или пучком лазера [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. При кистах ПЖ считается нецелесообразным длительно выжидать и откладывать оперативное лечение на более поздние сроки, так как при длительном откладывании оперативного вмешательства могут развиваться серьезные осложнения (разрыв кисты, нагноение ее полости и аррозивное кровотечение в просвет кисты), при наличии которых можно произвести лишь наружное дренирование кист, что нередко сопровождается послеоперационными осложнениями и дает неблагоприятные отдаленные результаты. Внутреннее дренирование осуществляется с просветом желудка, ДПК или ТК (см. рисунок 18).

Целесообразным считают использовать последний вариант, так как в этом случае возможно применять основные принципы внутреннего дренирования кисты: широкое сообщение для адекватного оттока содержимого кисты, наложение анастомоза у нижнего полюса кисты, выполнение его однородными узловыми швами, чтобы избежать деформации соустья. При выделении отрезка тощей кишки используют тот же принцип, что и при выполнении панкреатоеюноанастомоза. Анастомоз с просветом желудка считается опасным из-за попадания ЖС в просвет кисты, что может привести к возникновению кровотечения, остановить которое очень трудно.

Дренирование кист в ДПК обычно выполняют при локализации их в области головки и при небольших размерах кист. При этом операцию завершают проведением тонкого назогастродуоденального зонда через анастомоз в просвет кисты для осуществления санации полости кисты и рентгенологического контроля за ней. Зонд обычно удаляют через 7-Ю сут При возникновении кровотечения в просвет кисты (часто наблюдается при постнекротических кистах) показана срочная операция. После вскрытия кисты осушают ее полость и обнаруживают источники кровотечения. По возможности производят резекцию желудка со спленэктомией, так как может произойти прорезывание швов и возобновиться кровотечение.

Если невозможно произвести резекцию железы с кистой, то выполняют ушивание кровоточащего сосуда и дренирование полости кисты наружу, для того чтобы можно было осуществлять контроль. При небольших ретенционных кистах проводят их внутреннее дренирование с ДПК или ТК с одновременным дренированием протока ПЖ. В последнее время с развитием УЗИ и КТ появилась возможность производить пункционное дренирование постнекротических кист наружу под контролем указанных исследований [О.Б. Милонов и соавт, 1990; М.В. Данилов и соавт, 1996]. Появились сообщения и о применении эндоскопического метода внутреннего дренирования кист ПЖ через стенку желудка, которое выполняют термокоагуляционными катетерами.
Перейти к списку условных сокращений

источник

По А.А. Шалимову (1997), различают три формы заболевания.

1. Фиброзный ХП без нарушения проходимости протоков, при котором поражение протоков выражено в небольшой степени, кальцификаты практически отсутствуют, морфологические изменения ткани ПЖ минимальные, процесс характеризуется развитием участков фиброза, инфильтрированных мононуклеарными клетками, которые замещают экзогенную паренхиму. При инструментальных исследованиях часто выявляют ЖКБ, дивертикул ДПК, язвенную болезнь, дуоденостаз.

2. Фиброзный ХП с дилатацией протоков железы и панкреатической гипертензией. Ему свойственны упорный болевой синдром, похудение больного вследствие недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, характерные обструктивно-дилатационные изменения протоков ПЖ без кальцификации, нередко тубулярный стеноз дистального отдела общего желчного протока.

3. Фиброзно-дегенеративный ХП с выраженными тяжёлыми морфологическими изменениями различных отделов ПЖ с фиброзом паренхимы и стромы органа. Данная форма ХП может быть подразделена на:

калькулёзный – с наличием в протоках и паренхиме железы кальцификатов, выраженной внутрипротоковой гипертензией и атрофией ацинарной ткани. Степень кальцификации ПЖ и протоков различна: от минимальной до резко выраженной (в зависимости от длительности заболевания). В анамнезе у большинства больных – хроническое злоупотребление алкоголем;

псевдотуморозный, при котором воспалительно-дегенеративные изменения в поджелудочной железе нередко симулируют наличие опухоли;

фифозно-кистозный, для которого характерны выраженные морфологические изменения различных отделов поджелудочной железы, с образованием ретенционных кист, псевдокист и наружных свищей поджелудочной железы;

фиброзно-дегенеративный, протекающий с вовлечением соседних органов и нарушением их функции; при этом возникает непроходимость ДПК вследствие её сдавления, тубулярный стеноз дистального отдела общего желчного протока, асцит за счёт сдавления воротной вены и другие нарушения.

Стадия А – неосложнённое течение панкреатита (боли любого типа и степени выраженности), не сопровождаемые недостаточностью экзокринной и эндокринной функции, могут наблюдаться незначительное угнетение экзокринной функции (без стеатореи), нарушение теста толерантности к глюкозе.

Стадия В – осложнённое течение панкреатита (в том числе механическая желтуха, дуоденальный стеноз, экстравазальная компрессия или тромбоз вен и т. д.), не сопровождаемое недостаточностью экзокринной и эндокринной функции.

Стадия С – выраженная экзокринная и эндокринная недостаточность (стеаторея, СД) с наличием или отсутствием осложнений панкреатита:

С1 – эндокринная недостаточность;

С2 – экзокринная недостаточность;

СЗ – экзо-, эндокринная недостаточность + осложнения панкреатита.

стеноз желчного протока (с билиарной гипертензией или желтухой);

стеноз ДПК с клиническими проявлениями;

экстравазальная компрессия воротной, верхней брыжеечной и/или селезёночной вен;

тромбоз (окклюзивный или неокклюзивный) указанных выше вен, вплоть до развития внепечёночной ПГ;

постнекротические кисты с клиническими проявлениями (сдавление соседних органов, нагноение, кровотечение);

панкреатические свищи (наружные или внутренние);

другие редко встречающиеся осложнения (стеноз ободочной кишки, селезёночные псевдокисты и т.д.).

В анамнезе большинства больных мужчин, злоупотребляющих алкоголем, отмечают перенесённые эпизоды острого панкреатита. У женщин основой развития заболевания чаще служит ЖКБ. Ведущее проявление ХП – рецидивирующий болевой синдром, который чаще всего связан с приёмом пищи. Боль различной интенсивности локализуется в эпигастрии, иррадиирует в поясничную область, может носить опоясывающий характер. Как правило, боль сопровождается рвотой желудочным содержимым.

При осмотре пациентов не обнаруживают симптомов интоксикации, определяют умеренную тахикардию, правильную форму живота, умеренное напряжение мышц брюшной стенки только в эпигастрии. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Кишечные шумы не угнетены. При лабораторном исследовании крови имеется нормальное число лейкоцитов, возможна умеренная амилаземия. Приём спазмолитиков, покой и воздержание от приёма пищи обычно купируют болевой синдром.

Рецидивы проявления заболевания протекают с более выраженным и продолжительным болевым синдромом. При многолетнем анамнезе болезни к болевой симптоматике присоединяются симптомы нарушения пищеварения – неустойчивый, часто зловонный и жирный стул (стеаторея). Развивается СД. Эти факторы ведут к прогрессирующему истощению больных, утрате трудоспособности.

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:

язвенной болезнью желудка или ДПК;

стенозом большого сосочка ДПК;

Клинико — лабораторное обследование:

определение индекса массы тела (о дефиците массы тела свидетельствует индекс ниже 18,5 кг/м 2 );

оценка интенсивности болевого синдрома;

исследование уровня онкомаркеров крови (СЕ А, С А 19-9);

оценка экзокринной функции ПЖ (наличие стеатореи, диспепсических расстройств, похудения);

оценка эндокринной функции ПЖ (уровень глюкозы крови натощак, пероральный тест толерантности к глюкозе, анализ мочи на сахар и кетоновые тела, определение глюкозы в 3 порциях суточной мочи, уровень гликозилированного гемоглобина).

УЗИ + дуплексное сканирование магистральных сосудов брюшной полости;

МРТ (для дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ);

МРТ-холангиопанкреатография (при билиарной гипертензии, подозрении на наличие множественных стриктур панкреатического протока);

ангиография (при наличии ложной аневризмы, по данным УЗИ или КТ; признаках кишечного кровотечения из большого сосочка ДПК; анемии неустановленного генеза).

Шкала оценки болевого синдрома.

Характер боли при ХП: при типе А отмечаются эпизоды острого панкреатита, разделённые, как правило, длительными безболевыми периодами в течение месяцев или лет; тип В проявляется продолжительными периодами постоянной ежедневной боли или повторными рецидивирующими тяжёлыми болевыми приступами (не менее 2 мес.), которые требуют повторных госпитализаций. Персистирующая сильная боль типа В наблюдается в первую очередь при местных осложнениях и является основным показанием к хирургическому лечению.

Числовая шкала боли (Kafron, USA): от 0 (отсутствие боли) до 10 (максимально возможная боль).

Визуальная аналоговая шкала (European Organisation for Research and Treatment of Cancer – EORTC) – от 0 (отсутствие боли) до 100 (максимально возможная боль). Шкала EORTC достаточно сложна для подсчета.

Кисты ПЖ – крайне неточный термин, который объединяет различные по этиологии и патогенезу заболевания этого органа. Кистозная трансформация панкреатического протока, его боковых ветвей или ткани ПЖ с образованием кист, различных по локализации и размерам, нередко свойственна не только фиброзно-воспалительным, но и опухолевым поражениям, а в редких случаях является проявлением врожденных истинных или паразитарных кист железы.

В 70-90% случаев кистозные поражения ПЖ являются последствием острого или хронического панкреатита (постнекротические кисты, псевдокисты).

Постнекротическая киста ПЖ – одно из наиболее частых (20-60%) осложнений хронического панкреатита. Она представляет собой скопление богатой ферментами железы жидкости, которое ограничено стенкой из грануляционной и/или фиброзной ткани при отсутствии эпителиальной выстилки и располагается в структуре железы (интрапанкреатическая киста) или рядом с железой (экстрапанкреатическая киста).

Постнекротическая киста возникает при разрушении главного и/или боковых протоков железы, в результате чего происходит истечение панкреатического секрета и его агрессивное воздействие на ткань железы (аутолиз) или парапанкреальную клетчатку. При этом развивается некроз паренхимы ПЖ и/или жировой клетчатки забрюшинного пространства. Возникающая перифокальная воспалительная реакция приводит к формированию стенки псевдокисты, состоящей вначале из грануляционной ткани. В дальнейшем дополнительное развитие соединительной ткани заканчивается фиброзом стенки. При патоморфологической оценке постнекротические кисты, осложняющие течение ХП, абсолютно идентичны псевдокистам, возникающим в результате острого панкреатита.

Типы постнекротических кист на основании данных ЭРПХГ по W.H. Nealon И E.Walser (2002).

Туре I – нерасширенный проток, не связанный с кистой.

Туре II – нерасширенный проток, сообщающийся с кистой.

Туре III – нерасширенный проток со стриктурой, не связанный с кистой.

Type IV – нерасширенный проток со стриктурой, сообщающийся с кистой.

Туре V – нерасширенный проток, полная обструкция.

Туре VI – киста, не связанная с хроническим панкреатитом.

Туре VII – киста, связанная с хроническим панкреатитом.

Постнекротические кисты, сообщающиеся с панкреатическим протоком, могут быть успешно устранены при эндоскопическом транспапиллярном стентировании.

Возникновению псевдокист (70-90% всех кистозных поражений поджелудочной железы), как правило, предшествует анамнез острого и хронического панкреатита или травмы брюшной полости.

При тонкоигольной биопсии с аспирацией жидкости из полости кисты можно получить коричневатую жидкость с высоким содержанием амилазы, тогда как при муцинозной кистозной опухоли будет обнаружен высокий уровень СЕА (раково-эмбрионального антигена). При гистологическом исследовании для псевдокист характерно отсутствие эпителиальной выстилки, яичникового типа стромы и слизистого содержимого (положительной реакции на муцин).

Псевдокисты выстланы изнутри грануляционной тканью с вкраплениями гемосидерина, имеют признаки клеточно-воспалительной реакции и нередко содержат некротический детрит. Вместе с тем следует отметить, что эпителиальная выстилка при муцинозной кистозной опухоли может отсутствовать на отдельных участках стенки и результаты, полученные при тонкоигольной биопсии, следует интерпретировать с некоторой долей осторожности как для оценки опухолевой природы, так и злокачественного потенциала образования.

Кистозная дистрофия стенки ДПК, или дуоденальная дистрофия – это редкое заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление ткани поджелудочной железы, эктопированнои в стенку ДПК. Правильный диагноз устанавливают на основании данных лучевых методов диагностики (KT, MPT), которые позволяют точно верифицировать изменения в стенке ДПК.

Хирургическая тактика должна учитывать «панкреатические» и «внепанкреатические» осложнения ХП.

«Панкреатические» осложнения ХП:

фиброзно-воспалительные изменения в головке или дистальных отделах ПЖ;

панкреатическая протоковая гипертензия;

вирсунголитиаз (камни в протоках);

постнекротические и ретенционные кисты ПЖ;

«Внепанкреатические» осложнения ХП:

нарушение эвакуации пищи по ДПК – за счёт сдавления стенки кишки или дуоденальной дистрофии (фиброзная или кистозная формы);

билиарная гипертензия – обусловленная сдавленней или формированием стриктуры общего желчного протока;

внепечёночная ПГ (тромбоз или экстравазальная компрессия мезентерикопортального венозного ствола и селезёночной вены).

В одной из последних американских монографий под редакцией J.L. Cameron, посвященной современным вопросам хирургии, H.G. Beger ом предложена тактика лечения ХП, протекающего без «внепанкреатических» осложнений, которая сводится к следующим принципиальным моментам.

После верификации диагноза ХП на основании данных комплексного обследования (КТ и МРТ, УЗИ и исследование функционального состояния железы) больному, который впервые госпитализирован в стационар, проводят курс терапии (анальгетики, панкреатические ферменты, инсулин).

Если достичь купирования болевого синдрома удаётся легко, терапию следует продолжить.

Отсутствие эффекта от консервативного лечения определяет показания к оперативному лечению на основании полученных данных инструментальных методов обследования.

Хирургическое лечение, безусловно, показано при осложнениях ХП. Основным показанием является персистирующий болевой синдром (80-90% больных ХП), который В 30% случаев обусловлен наличием фиброзно-воспалительных изменений головки ПЖ, а также другими «панкреатическими» или «внепанкреатическими» осложнениями ХП.

В случае узкого (менее 7 мм) протока железы необходимо предпочесть резекцию:

если головка ПЖ увеличена – операцию Бегера;

если головка ПЖ не изменена – дистальную или сегментарную резекцию органа с сохранением селезёнки.

При наличии панкреатической гипертензии (диаметр протока ПЖ более 7 мм) ВОЗМОЖНЫ три варианта вмешательств:

если головка ПЖ увеличена – операция Бегера;

если головка ПЖ увеличена незначительно – операция Фрея;

если изменений в головке ПЖ нет – продольный панкреатоеюноанастомоз.

Фиброзно-воспалительные изменения в головке ПЖ

Панкреатодуоденальная резекция не может считаться патогенетически обоснованным вмешательством при ХП, а её применение должно быть обосновано только невозможностью исключения опухоли поджелудочной железы. Альтернативой является субтотальная резекция головки ПЖ. При размерах головки ПЖ более 4-6 см показана субтотальная резекция головки ПЖ (операция Бегера или бернский способ резекции головки ПЖ). При этом следует обязательно проводить срочное гистологическое исследование удалённого макропрепарата.

Выбор способа адекватного дренирования протоковой системы ПЖ определяется следующими обстоятельствами:

при диффузном (равномерном на всем протяжении) расширении панкреатического протока, что свидетельствует об отсутствии стриктур в его дистальном отделе, показаний к широкому вскрытию главного панкреатического протока и формированию продольного панкреатоеюноанастомоза нет; резекция головки железы завершается панкреатоеюноанастомозом «конец в конец» или «конец в бок»;

при наличии множественных стриктур панкреатического протока показаны широкое вскрытие протока и формирование продольного панкреатоеюноанастомоза, которое завершает реконструктивный этап операции;

при наличии стриктуры общего желчного протока субтотальная резекция головки ПЖ (операция Бегера и бернский способ) может быть дополнена холедохопанкреатоеюностомией.

Операционную травму панкреатического отдела общего желчного протока, которая, по данным в. Beger, отмечена в 14% случаев, не считают осложнением вмешательства, она легко корригируется формированием холедохопанкреатоеюноанастомоза.

Фиброзно-воспалительные изменения дистальных отделов ПЖ служат показанием для дистальной резекции железы с сохранением селезёнки.

Фиброзно-воспалительные изменения тела ПЖ предполагают срединную резекцию железы с формированием дистального панкреатоеюноанастомоза.

Операции внутреннего дренирования протоков – способ снижения повышенного давления в протоках поджелудочной железы, позволяющий ликвидировать связанный с этой причиной болевой синдром.

При гипертензии, обусловленной единичной проксимальной (на уровне головки) стриктурой панкреатического протока, показаны эндоскопическое панкреатическое стентирование, баллонная дилатация, литоэкстракция из протока. Вмешательство может быть дополнено по показаниям стентированием общего желчного протока.

наличие фиброзно-воспалительных изменений в головке ПЖ;

множественные протяжённые стриктуры панкреатического протока;

внепечёночная ПГ, обусловленная экстравазальной компрессией мезентерикопортального венозного ствола.

Если малоинвазивное вмешательство не устраняет повышенное давление в протоках, то выполняются полостные операции на поджелудочной железе. В настоящее время наиболее распространённым дренирующим вмешательством служит продольный панкреатоеюноанастомоз. Идеальное условие выполнения анастомоза – диаметр панкреатического протока более 5 мм.

При множественных стриктурах панкреатического протока, если нет увеличения головки железы, а также отсутствует необходимость дренирования протоковой системы крючковидного отростка головки, накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз.

Этот способ хирургического лечения имеет недостатки:

«широкий» анастомоз склонен к рубцеванию;

при малом диаметре панкреатического протока (менее 3 мм) возникает необходимость в корытообразном иссечении передней поверхности ПЖ, но при этом анастомозирование нарушает отток из протоков II порядка;

наложение анастомоза не способно устранить ПГ, обусловленную экстравазальной компрессией магистральных вен.

Кроме того, при наличии невыраженного (до 4 см) увеличения головки поджелудочной железы, ретенционных кист или кальцинатов в крючковидном отростке, множественных стриктур панкреатического протока необходима частичная резекция головки с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея).

При неограниченных внутрибрюшных жидкостных скоплениях или небольших (менее 3 см) несформированных (тонкостенных) кистах в ранние сроки после перенесённого деструктивного панкреатита показаны выжидательная тактика в течение 6 мес., контрольное УЗИ и КТ.

При сформированных кистах в отдалённые сроки (более 6 мес.) после перенесённого панкреонекроза (при отсутствии «внепанкреатических» осложнений) первым этапом хирургического лечения является использование малоинвазивных технологий с применением ультразвуковой и эндоскопической техники.

Тактика хирургического лечения постнекротических кист определяется в первую очередь связью полости кисты с панкреатическим протоком. При экстрапанкреатических постнекротических кистах, не имеющих сообщения с панкреатическим протоком, показано чрескожное пункционно-дренажное лечение – повторные пункции или наружное дренирование кисты под контролем УЗИ или КТ. Пункционное склерозирование кисты может привести к обострению панкреатита и к панкреонекрозу.

Следует обязательно проводить цитологическое исследование содержимого кисты и его биохимический анализ на амилазу, опухолевые маркёры (СЕА, СА19-9, СА 125); цистографию (для исключения возможной связи полости кисты с панкреатическим протоком). Кисты, не связанные с панкреатическим протоком, излечиваются, и дренажную трубку после прекращения выделения панкреатического сока удаляют. Если постнекротическая киста связана с панкреатическим протоком, то может сформироваться наружный панкреатический свищ.

при отсутствии стриктуры панкреатического протока – в большинстве случаев возможно самостоятельное его закрытие (показана выжидательная тактика в течение 1-2 мес.);

при наличии стриктуры проксимального отдела панкреатического протока – самостоятельное закрытие свища невозможно (необходима повторная операция, направленная на внутреннее дренирование);

в редких случаях происходит самопроизвольное закрытие свища с образованием стриктур протока и рецидивом болевого синдрома (необходима повторная операция – внутреннее дренирование, резекция поджелудочной железы).

При постнекротических кистах, связанных с панкреатическим протоком, необходима операция внутреннего дренирования – формирование цистогастро- или цистодуоденоанастомоза под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Операции внутреннего дренирования имеют следующие недостатки, которые определяют необходимость повторной открытой операции:

инфицирование полости кисты с нагноением;

рубцевание соустья с последующим рецидивированием кисты.

Для хирургического лечения наружных панкреатических свищей применяют различные дренирующие операции. Первым этапом возможны малоинвазивное эндоскопическое вмешательство – эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование панкреатического протока (не всегда радикальное). Идеальное показание к панкреатическому стентированию – наличие единичной стриктуры проксимального отдела протока поджелудочной железы. При наличии множественных стриктур, вирсунголитиаза, фиброзно-воспалительных изменений головки железы, отсутствии положительного эффекта от эндоскопического панкреатического стентирования – открытая операция, объём которой зависит от локализации свища.

Дистальный панкреатический свищ служит показанием к дистальной резекции поджелудочной железы, по возможности с сохранением селезёнки. При проксимальном панкреатическом свище необходимо наложение продольного панкреатоеюноанастомоза (если не увеличена головка железы); различные способы резекции головки, дополненные продольным панкреатоеюноанастомозом (если головка увеличена).

При срединном панкреатическом свище, который сочетается со стриктурой панкреатического протока этой зоны, оптимальна срединная резекция железы с формированием дистального панкреатоеюноанастомоза.

Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих СД, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации.

Прогноз во многом определяется способностью пациента к сотрудничеству с врачом, осознанию им необходимости соблюдения строгой диеты, исключению факторов, провоцирующих возникновение рецидива панкреатита.

источник