Дренирование кисты хвоста поджелудочной железы

Своевременная операция по удалению кисты поджелудочной железы – это не только возможность избавиться от болезненных приступов, но и профилактика онкологических заболеваний. Ведь любая киста может со временем превратиться в злокачественную опухоль. Как определить у себя проблемы с поджелудочной железой, и в каких случаях можно обойтись консервативным лечением?

Поджелудочная железа активно участвует в процессе пищеварения, вырабатывая необходимые для него ферменты. Наличие кисты на ней негативно влияет на секреторную функцию, из-за чего человек начинает испытывать проблемы с ЖКТ. Первичные симптомы это спазмы после употребления тяжелой, жирной или острой пищи.

Постепенно боли появляются все чаще и проявляются сильнее. Это опоясывающие приступы, от которых человека буквально сгибает пополам. К этому добавляются и другие симптомы: тошнота и рвота, вздутие живота и диарея. Но даже если стул нормальной консистенции, он очень жирный и с резким зловонным запахом.

Если не обратиться к врачу на этой стадии, состояние начнет ухудшаться. Общая слабость будет присутствовать постоянно, в левом подреберье появится тяжесть, кожа и глазные склеры могут пожелтеть, участится мочеиспускание. В экстренных случаях, когда киста очень крупная либо прорвалась, может наступить кома.

Кстати! Выпячивание живота спереди под грудиной – еще один признак наличия крупной кисты в поджелудочной железе. При надавливании на выпуклость пациент испытывает боль.

Не всегда кисту поджелудочной железы нужно удалять хирургическим методом. Например, псевдокиста, которые возникает как осложнение после острого панкреатита, несколько дней беспокоит пациента приступообразными болями. Потом они стихают, и кистозное образование разрешается само без какого-либо лечения. Если же киста является следствием хронического панкреатита, то она не пройдет, а будет постоянно увеличиваться.

Важным показанием к хирургическому удалению являются и размеры кисты. Считается, что операция необходима, если образование более 5 см, потому что это 25% от длины поджелудочной железы. Также кисту нужно срочно удалять, если она имеет опухолевый характер, который предварительно определяется по УЗИ или МРТ.

Кстати! Тяжелые симптомы не являются абсолютным показанием к удалению кисты, потому что они могут носить временный характер. В таком случае боли купируются спазмолитиками, а работа ЖКТ поддерживается диетой.

В зависимости от характера кистозного образования (простое или осложненное свищами, перфорацией, малигнизацией) и его расположения, различают два способа хирургического лечения: резекция и дренирование.

Очень редко (примерно 17% случаев) киста локализуется в головке органа. Это тот участок, который прилегает к двенадцатиперстной кишке, поэтому кистозное образование может сдавливать и ее. И если давление слишком сильное, операцию могут назначить при трехсантиметровой кисте. Удалить одно только кистозное образование недостаточно, потому что, во-первых, сохранится риск рецидива, а, во-вторых, головка уже поражена, и уже не сможет нормально функционировать.

Если это спокойное кистозное образование с невоспаленным содержимым, а сама головка при этом не поражена, проводят дренирование по одной из трех методик.

1. Цистоеюанастомоз. Накладывается искусственное соединение между кистой и тощей кишкой. Но из кисты предварительно удаляют содержимое, иссекая ее по нижнему краю. После этого разрез такой же длины делают и в тощей кишке. Два полученных отверстия сшивают между собой так, чтобы они сообщались между собой.
2. Цистогастроанастомоз. Соединяют кисту с одной из стенок желудка по тому же принципу, что и при цистоеюанастомозе.
3. Цистодуоденоанастомоз. Соединяют кисту с одной из стенок двенадцатиперстной кишки.

Цели этих операций: создать сообщение кистозного образования с одним из выводящих органов, чтобы патологическое содержимое не скапливалось, а сразу выходило наружу. Преимущество внутреннего дренирования заключается в возможности сохранить поджелудочную железу. Но есть и недостатки. Не исключается рефлюкс – заброс содержимого кишки в полость кисты. Это чревато нагноениями и воспалениями. А если плохо будут наложены швы, возможно свободное вытекание содержимого в брюшную полость.

Запущенная киста головки поджелудочной железы может удаляться по методике Уиппла. Это так называемая панкреатодуоденальная резекция, которая требует иссечения головки и прилегающих к ней участков двенадцатиперстной кишки, желудка и желчного пузыря. Делается это открытым способом или путем лапароскопии. После операции обязательно устанавливается дренаж.

Хвостовые кисты встречаются примерно в 38% случаев. И из-за удаленного расположения хвоста поджелудочной от важных органов ЖКТ оптимальным методом хирургического лечения является резекция кистозного образования вместе с частью железы. В 90% случаев киста хвоста поджелудочной железы задевает селезенку, поэтому ее тоже удаляют. Операция носит название спленэктомия.

Для такого вмешательства лучше использовать лапароскопический метод. Если же он невозможен из-за противопоказаний или ввиду отсутствия необходимого оборудования, проводят открытую резекцию. Послеоперационная установка дренажа обязательна.

Самая частая локализация кист на поджелудочной железе – ее тело (45% случаев). При этом страдает желудок и ободочная кишка, потому именно на них давят крупные кистозные образования. Если состояние запущено, приходится полностью удалять орган. Если же кистозное образование ничем не осложнено, возможно проведение дренирования.

Первые 10 дней в больнице все пациенты получают антибактериальную и противовоспалительную терапию. При сильных болях дополнительно назначают анальгетики и спазмолитики. При полной резекции поджелудочной железы требуется еще и инсулинотерапия, а также назначение ферментов, которые человек будет принимать пожизненно.

Кстати! Легче всего послеоперационный период переносят пациенты, у которых была киста на хвосте поджелудочной железы. В двух других случаях реабилитация длительная и сложная.

Осложнения после удаления кистозного образования поджелудочной железы не исключаются. Это могут быть:

• кровотечения;
• воспалительные процессы в брюшной полости;
• травматизация близлежащих органов с развитием частичного некроза тканей;
• повреждение нервных стволов;
• развитие заболеваний: сахарный диабет, тромбоэмболия.

Вероятность развития таких осложнений повышена у людей с избыточным весом, с патологиями сердца и сосудов, а также у тех, кто злоупотребляет алкоголем. Также негативные последствия могут возникнуть спустя месяцы и годы после операции, если пациент не соблюдает диету или медикаментозное лечение. Симптомы будут те же самые: спазмы, нарушение стула, рвота. Но привести это может к более серьезным последствиям, чем при наличии кисты.

Независимо от вида вмешательства, функции поджелудочной железы будут частично нарушены. Поэтому пациенту придется выдерживать диету. В первые сутки показано лечебное голодание, затем постепенно добавляются морсы, соки, каши, перетертые блюда. Ближайший месяц питание будет со строгими ограничениями: ничего острого, жирного, жареного, копченого, пряного. Исключается алкоголь.

Профилактика кист поджелудочной железы заключается в правильном питании. Вредная пища (ее характеристики перечислены выше) допускается, но в разумных пределах. Также нужно прислушиваться к своему организму и, в частности, к желудку. Если периодически начинают мучить боли в области эпигастрия, нужно сразу обращаться к врачу. Возможно, получится купировать патологию (в т.ч. кистозное новообразование) на раннем этапе, избавившись от нее консервативно.

источник

Оперативные вмешательства при доброкачественных опухолях поджелудочной железы могут быть паллиативными и радикальными.

К паллиативным операциям относятся обходные анастомозы, накладываемые между желчными путями и желудочно-кишечным трактом для отведения желчи при сдавливании опухолью общего желчного протока, а также гастроэнтероанастомоз, который производят при сдавливании двенадцатиперстной кишки опухолью, исходящей из головки поджелудочной железы.

Радикальными оперативными вмешательствами при доброкачественных опухолях являются: вылущивание опухоли, иссечение опухоли вместе с паренхимой поджелудочной железы, клиновидная резекция железы, резекция тела и хвоста железы, панкреатодуоденальная резекция или экстирпация железы.

Характер оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли, степени ее распространения, отношения к селезеночным сосудам и т. д.

При операции вылущивания опухоли поджелудочной железы брюшную полость вскрывают срединным или поперечным разрезом. Рассекают желудочно-ободочную связку и обнажают поджелудочную железу. Опухоль осторожно выделяют (вылущивают) субкапсулярно и удаляют, после чего производят тщательный гемостаз. Ложе опухоли ушивают и перитонизируют рядом узловых швов. К месту швов подводят дренаж или тампон.

Если опухоль расположена в толще железы и вылущить ее не удается, то производят краевую резекцию участка железы вместе с опухолью. При этом по мере рассечения паренхимы железы кровоточащие сосуды перевязывают. Паренхиматозное кровотечение останавливают салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе. Рану поджелудочной железы ушивают и тщательно перитонизируют. К месту швов для предупреждения просачивания панкреатического сока в брюшную полость подводят марлевые дренажи и резиновую трубку. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Кисты поджелудочной железы могут быть врожденными, ретенционными, дегенеративными, паразитарными и пролиферативными (цистаденомы).

Предложены различные методы хирургического лечения кист поджелудочной железы: вскрытие и ушивание кисты, наружный и внутренний дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях при подозрении на злокачественное перерождение кисты производят резекцию железы вместе с кистой.

ВСКРЫТИЕ И УШИВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Операцию иногда производят при небольших кистах травматического происхождения, а также при эхинококковых кистах в расчете на облитерацию полости кисты после опорожнения и удаления ее хитиновой оболочки.

Для обнажения кисты после вскрытия брюшной полости рассекают желудочно-ободочную связку. Кисту вначале пунктируют троакаром, удаляют содержимое, а затем рассекают ее стенку у места прокола. Полость кисты протирают сухими марлевыми салфетками и частично иссекают ее стенки. После этого зашивают края стенки кисты вворачивающими швами. Стенку кисты подшивают П-образными швами к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. При этом методе лечения кист поджелудочной железы возможны рецидивы, так как иногда полость кисты сообщается с крупным панкреатическим протоком, вследствие чего он не получил широкого распространения.

НАРУЖНЫЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эта операция показана при ложных кистах с плохо сформированной стенкой, осложненных нагноительным процессом, а также при неоперабильных опухолевидных кистах. Операцию производят также в тех случаях, когда при наличии кисты состояние больного не позволяет предпринять более обширное хирургическое вмешательство.

Наружное дренирование кист поджелудочной железы производят чрезбрюшинным или внебрюшинным способом.

Чрезбрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Кисту выделяют из окружающих сращений, операционное поле тщательно отгораживают марлевыми салфетками и пунктируют полость кисты между двумя наложенными швами-держалками. После эвакуации содержимого стенку кисты рассекают, края разреза захватывают зажимами, осторожно выделяют из окружающих тканей и частично иссекают. В полость кисты вводят марлевые тампоны и стенку ее подшивают узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Если кисту невозможно подшить к ране передней брюшной стенки, то в полость ее вшивают резиновый дренаж, который окружают марлевыми тампонами. Для предупреждения попадания содержимого кисты в брюшную полость края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки.

Внебрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Внебрюшинное дренирование кисты по А. В. Мартынову производят при локализации кисты в области тела или хвоста поджелудочной железы главным образом в тех случаях, когда содержимое кисты инфицировано.

Разрез кожи проводят вдоль нижнего края XII ребра слева. Послойно рассекают все ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку и обнажают кисту поджелудочной железы. Стенку кисты рассекают и в полость ее вводят дренаж. Этот способ имеет некоторые преимущества перед чрезбрюшинным: создается лучший отток содержимого кисты, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.

ВНУТРЕННИЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эта операция имеет наибольшее распространение в хирургическом лечении кист поджелудочной железы. Однако ее не следует применять при нагноившихся кистах, кровотечении в полость кисты и подозрении на злокачественное перерождение ее стенки. Сущность операции состоит в наложении соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой. Выбор того или иного соустья зависит от топографо-анатомических взаимоотношений кисты с окружающими органами.

Наиболее целесообразно накладывать соустье кисты с начальным отделом тонкой кишки, так как при соустье с желудком или двенадцатиперстной кишкой иногда возникают пептические язвы; кроме того, в полость кисты может забрасываться желудочное содержимое, что способствует ее нагноению.

Цистоэнтеростомия. После вскрытия брюшной полости обнажают кисту и отделяют стенку ее от окружающих сращений. Определив место наложения соустья, полость кисты пунктируют троакаром и удаляют содержимое. Цистоэнтероанастомоз можно наложить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для наложения анастомоза берут первую петлю тощей кишки, подводят ее к стенке кисты и фиксируют рядом узловых серозно-мышечных швов. Стенки кишки и кисты рассекают на протяжении 4—6 см и накладывают краевой непрерывный шов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Переднюю стенку анастомоза ушивают вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки или желудочно-ободочной связки — в зависимости от того, накладывался ли он впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты необходимо наложить межкишечный (брауновский) или Y-образный анастомоз. Брюшную полость зашивают наглухо.

УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Самым радикальным способом лечения кисты поджелудочной железы является полное ее удаление (экстирпация). Однако эта операция возможна при подвижной небольшой кисте, имеющей хорошо сформированные стенки.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным, правым или левым углообразным разрезом. Широко рассекают желудочно-ободочную связку и оттягивают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу.

Обеспечив хороший доступ к кисте, выделяют ее из окружающих сращений, тщательно лигируя все кровоточащие сосуды. Иногда процесс выделения облегчается после удаления содержимого кисты.

Освобожденную из сращений кисту вывихивают в рану и на ее основание накладывают зажим. Под зажимом кисту частично остро, частично тупо отделяют от ткани железы, одновременно лигируя все кровоточащие сосуды. В некоторых случаях при хорошо сформированной стенке кисты производят субкапсулярное выделение ее.

Удалив кисту, приступают к обработке ее ложа. Для этого производят тщательный гемостаз и дефект тканей железы закрывают капсулой, париетальной брюшиной или сальником. К ложу кисты подводят марлевые тампоны или резиновый дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно.

Для облегчения техники удаления кисты поджелудочной железы А. В. Мельников предложил иссекать по возможности больше стенку кисты, а на оставшейся ее части полностью удалять весь внутренний слой. Удаление внутреннего слоя целесообразно производить после нанесения ряда перекрещивающихся разрезов (мостовидная резекция).

При кистах тела поджелудочной железы не исключена возможность полного замещения всей толщи ткани железы кистой. После удаления такой кисты головка и хвост железы остаются разделенными между собой. В таких случаях раневую поверхность проксимальной части железы ушивают и место швов перитонизируют сальником. Дистальный отдел железы можно также ушить и перитонизировать, но лучший эффект дает операция панкреатоеюностомии по типу конец в бок (3. Т. Сенчилло-Явербаум).

Иногда для радикального удаления кисты приходится резецировать часть поджелудочной железы. Однако выполнение этой сложной операции связано с большими трудностями и не всегда ведет к благоприятному результату. К ней прибегают только при злокачественном перерождении кисты.

источник

Киста поджелудочной железы — весьма распространенная патология. Киста представляет собой образование в тканях (паренхиме) или за пределами железы обособленных полостей (капсул) с жидким содержимым. В его состав входят пищеварительный секрет поджелудочной железы, а также распавшиеся некротизированные ткани (тканевой детрит).

В зависимости от этиологии киста поджелудочной железы бывает истинной (врожденной) и ложной (приобретенной). По месту расположения полости в органе различаются: киста головки поджелудочной железы, киста тела поджелудочной железы и киста хвоста поджелудочной железы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Истинная киста поджелудочной железы (или дисонтогенетическая киста) – результат

врожденных нарушений развития данного органа. Внутри истинная киста выстлана эпителием. Диагностируется это заболевание достаточно редко, так как размеры истинной кисты поджелудочной железы, как правило, незначительные. Поэтому она не давит на окружающие ткани и органы и не вызывает никаких жалоб. Как показывает практика, такая киста обнаруживается совершенно случайно – во время УЗИ, которое человек проходит по поводу любого другого заболевания.

Однако если истинная киста поджелудочной железы образовалась вследствие врожденной закупорки протоков железы и скапливания в них выделяемого секрета, то развивается хроническое воспаление с образованием фиброзной ткани — кистозный фиброз поджелудочной железы или муковисцидоз.

Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) внутри выстлана не эпителием, а фиброзной и грануляционной тканью. К числу причин, которые вызывают образование ложных кист, относятся травмирование поджелудочной железы, воспалительные заболевания (панкреатит, хронический панкреатит, панкреонекроз), а также панкреолитиаз, при котором образовавшиеся в железе камни могут перекрыть протоки, что и дает толчок к развитию так называемой ретенционной кисты.

Согласно медицинской статистике, 90% случаев ложной кисты поджелудочной железы являются последствием острого панкреатита, а 10% кист появляются в результате травмы поджелудочной железы. Из них до 85% — это киста тела поджелудочной железы или киста хвоста поджелудочной железы, 15% — киста головки поджелудочной железы.

Следует отметить, что при неумеренном употреблении жирной и жареной пищи и злоупотреблении алкоголем риск образования кисты поджелудочной железы повышается. Так, у 60-70% пациентов с первичным хроническим алкогольным панкреатитом происходит образование ложной кисты поджелудочной железы.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Характерный симптом кисты поджелудочной железы — постоянные или приступообразные боли в эпигастральной области (то есть в месте проекции желудка на переднюю брюшную стенку) и в правом или левом подреберье.

Зачастую боль ощущается и в области пупка. При этом боль может отдавать в спину (поскольку поджелудочная железа расположена на задней брюшной стенке), а также в левую руку и плечо. Во многих случаях болевые ощущения перестают быть локальными и приобретают опоясывающий характер, а их сила многократно возрастает. При этом самые сильные боли бывают, когда киста поджелудочной железы давит на чревное и солнечное сплетения.

При прощупывании выявляется еще один симптом кисты поджелудочной железы — болезненное объемное образование в эпигастральной области или слева под ребрами. Если киста достигла значительных размеров, пациенты сами видят в верхнем отделе живота патологическое «выпирание». Кроме того, больные жалуются на чувство тяжести в животе, отрыжку и изжогу.

Разросшаяся киста поджелудочной железы начинает давить на соседние органы, нарушая их нормальное функционирование. К примеру, киста головки поджелудочной железы может сдавить желчевыводящий проток, в результате чего появляется стеноз двенадцатиперстной кишки, тошнота, рвота, механическая желтуха. А сдавливание главного протока поджелудочной железы приводит к диспепсии (расстройству пищеварения), диарее (частому жидкому стулу) и очень сильной боли. В таком случае диагностируется острый панкреатит.

Сопутствующая инфекция, которая ведет к образованию гнойных масс внутри кисты, вызывает повышение температуры, озноб и общую слабость. Фактически это нарыв (абсцесс) кисты. При таком течении болезни происходит перфорация кисты поджелудочной железы: полость разрывается, вызвав кровотечение (перфорация кисты), и ее гнойное содержимое попадает прямо в брюшную полость. Симптомы такого состояния — резкая боль, холодный пот и потеря сознания. Это может привести к воспалению брюшной полости – перитониту, который угрожает жизни и требует неотложной медицинской помощи. По данным клинической практики, разрыв кисты поджелудочной железы, который сопровождается кровотечением, более чем в 60% случаев приводит к летальному исходу.

Основной метод, с помощью которого осуществляется диагностика кисты поджелудочной железы, — ультразвуковое обследование (УЗИ). В ходе обследования брюшной полости врач-гастроэнтеролог оценивает состояние поджелудочной железы и окружающих органов, устанавливает наличие патологической полости и определяет ее локализацию, форму и размеры.

С целью дифференциации кисты поджелудочной железы от хронического панкреатита, злокачественных опухолей самой железы и соседних органов, аневризмы брюшной аорты, кисты яичника и др. прибегают к магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При необходимости биохимического, цитологического и микробиологического исследования содержимого кисты поджелудочной железы через переднюю брюшную стенку проводят ее пункцию, контролируя диагностическую процедуру с помощью УЗИ или КТ.

Проводится лабораторное исследование показателей крови (на гемоглобин и гематокрит), которое необходимо для выяснения наличия скрытого кровотечения в полости ложной кисты.

[19], [20], [21], [22], [23]

источник

Объективные данные, указывающие на локализацию кисты в хвосте поджелудочной железы, довольно типичные: болевой синдром в левом подреберье, пальпируемое опухолевидное образование с нечеткими границами. Чем больше киста, тем лучше она пальпируется в виде округлого образования.

Принципы хирургического лечения остаются такими же, как и при кистах тела поджелудочной железы, однако большинство хирургов склонно активно использовать радикальные методы — резекцию хвоста железы вместе с кистой в пределах здоровых тканей в области железы.

Пункция кисты, наружное дренирование и внутреннее дренирование остаются в арсенале хирургического лечения. Всегда следует помнить о возможности трансформации кисты и быстром ее метастазировании. Нагноение кисты и кровотечения наблюдаются также часто, как и при другой локализации кист. Особенность анатомического расположения обусловливает резекцию хвоста железы вместе с кистой. Однако всегда встает вопрос о спленэктомии.

Пункция кисты хвоста поджелудочной железы. Высокая технологичность эндоскопических исследований позволяет практически во всех случаях произвести пункцию (и неоднократную) при хирургическом лечении кисты хвоста поджелудочной железы. Однако эффективность такого лечения сомнительна и дает высокую частоту (почти 95-98%) рецидивов. Поэтому предпочтительнее наружное дренирование.

Наружное постоянное дренирование проводится под контролем УЗИ в левом подреберье с последующей катетеризацией полости кисты. Опасность проведения наружного дренирования закрытым способом больше склоняет хирургов к выполнению его под эндоскопическим контролем. Как правило, кисты хвоста поджелудочной железы изолированы от вирсунгова протока, поэтому его повреждение всегда возможно только в пределах неизмененных тканей.

Очень распространено внутреннее дренирование, однако гастроцистопанкреатикоанастомозирование, особенно через просвет желудка, представляет определенные технические трудности, поэтому мы отказались от этого вида дренирования. В одном случае хирург сделал такую попытку и она оказалась неудачной. Во время лапаротомии киста находилась в стороне от задней стенки желудка и создание анастомоза затруднялось выраженным натяжением тканей.

Поэтому рана в желудке зашита двухрядным швом, а киста дренирована наружу. Послеоперационный период протекал гладко. У пациентки (28 лет) наступила малигнизация кисты. Больная поступила повторно через год в иноперабельном состоянии. Весь арсенал лечения не дал успеха и она довольно быстро умерла от метастазов. После этого случая в подобных ситуациях мы склонны выполнять резекцию хвоста поджелудочной железы в пределах здоровых тканей вместе с кистой.

Резекция кисты хвоста поджелудочной железы. Операция неоднозначная. Всегда приходится решать вопрос о спленэктомии. Данные литературы свидетельствуют о том, что оставление селезенки при резекции кисты в хвосте поджелудочной железы является проблематичным. Плотное сращение тканей в результате воспалительного процесса, анатомическое неблагоприятное расположение кровеносных сосудов склоняет хирургов производить резекцию хвоста поджелудочной железы вместе с кистой, удаляя при этом и селезенку.

Поэтому такое вмешательство часто вполне обоснованно. Однако если киста небольших размеров и располагается по нижнему краю поджелудочной железы, а кровеносные сосуды доступны к их препарированию, то селезенка может не удаляться. Практически всегда производится спленэктомия, особенно в случае, когда имеются цистоплевральные свищи. Последние проходят параэзофагеально левее пищевода. В этих ситуациях спленэктомия просто необходима.

Перипроцесс в области селезенки требует тщательной хирургической техники (рис. 156). В настоящее время для этого используются аппараты ультразвуковой коагуляции, ушивание ткани и их рассечение аппаратом Liga-Suer, лазерная коагуляция, электрокоагуляция. Благодаря этому удается выполнить практически бескровно спленэктомию. Большое внимание придается укрытию проксимального участка поджелудочной железы. Если вирсунгов проток в проксимальном направлении проходим, то вполне обоснованно его ушивание.

Для этого важно проделать следующую пробу. В просвет осторожно вводится хлорвиниловая трубка, через которую под небольшим давлением нагнетается 0,25% раствор новокаина. Если он проходит свободно в проксимальном направлении, то вирсунгов проток функционирует. Если же вирсунгов проток непроходим, и раствор новокаина вытекает наружу, то достаточно культю (проксимальную) ушить швами, соблюдая при этом определенные требования. Она пересекается в виде лодочки (рис. 157), что позволяет укрыть поверхность проксимальной культи отдельными швами. В любом случае к культе необходимо подводить наружный дренаж (рис. 158).

Следует отметить, что непосредственные и отдаленные результаты резекции хвоста поджелудочной железы вполне благоприятны. Каким бы методом не проводилось лечение кист хвоста поджелудочной железы, оно базируется на методиках профилактики образования лечения панкреатических свищей.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

источник

Дренаж на поджелудочной железе — это система мягких трубок из силикона, посредством которых происходит выделение патологической жидкости и гноя из послеоперационной зоны. Дренаж находится одним концом в ране, вторым – в емкости для сбора отходов.

Дренирование — это хирургический метод лечения, поэтому назначается и проводится строго по показаниям. Установление дренажа после операции на поджелудочной железе является обязательным условием успешного послеоперационного периода. Благодаря ему уменьшается скопление жидких выделений в месте операции. Длительные сроки поддержания дренирования требуют регулярного промывания дренажа антисептиками. Благодаря такой манипуляции можно избежать развития инфицирования из-за длительного контакта через трубки внутренней среды с воздухом.

Поскольку дренирование, как и все инвазивные способы, не является полностью безопасным, существуют определенные показания к этой процедуре. Результатом прямого хирургического вмешательства на ПЖ является развитие послеоперационных осложнений, которые более чем в 50% случаев приводят к летальному исходу.

Если своевременно не удалось наладить процесс дренирования, в пищеварительном тракте образуются свищи, а вследствие неполного оттока жидкости, содержащей большое количество ферментов, в местах после операций развиваются кровотечения.

• послеоперационная рана;
• абсцессы различной локализации: в сальниковой сумке и под диафрагмой, иногда — в других отделах брюшной полости;
• кисты.

Эти патологические состояния подлежат дренированию в следующих случаях:

• при неэффективности консервативной терапии, в частности, антибиотиками;
• при выраженном болевом синдроме;
• при высоком риске осложнений;
• при малигнизации.

Своевременное дренирование — это профилактика смертельных осложнений: оно способствует раскрытию патологических очагов с гнойными затеками и их очищению.

Основная функция дренажа – удаление из раны гноя и экссудата.

Во время операции происходит повреждение тканей, а впоследствии – их асептическое воспаление (механизм его развития связан с разрушением клеток). Сам воспалительный процесс сопровождается экссудацией – жидкая составная часть крови протекает в зону посттравматических нарушений. При панкреонекрозе развивается нагноение раневой поверхности. Это вызывает еще большее накопление жидкости и образование гноя – из-за их наличия инфекция может распространяться в организме.

Второе важное предназначение дренажа — контроль над процессом в раневой области:

• по количеству выделяемого гнойного содержимого определяется степень воспаления или присоединение инфекции, на основании чего врач меняет схему антибактериальной терапии;
• по уровню амилазы в содержимом определяется стадия заживления;
• в случае кровотечения из дренажа проводится повторная операция.

Киста — это отграниченное жидкостное образование, развивающееся в тканях любого паренхиматозного органа, включая поджелудочную железу. Она заполнена панкреатическим отделяемым и тканевым дендритом (разрушенной тканью), способными вызвать нагноение.

Выделяют истинные кисты (в основном, врожденные), и приобретенные в течение жизни — псевдокисты. Наиболее частой и распространенной причиной их образования являются травмы живота и воспалительный процесс – панкреатит (острый и хронический).

После ушиба киста возникает в 30—40%. При остром панкреатите осложнение в виде кисты развивается в 5—19% случаев, при хроническом — в 20—40%.

Даже после нескольких лет после оперативного вмешательства возможно возникновение кист в поджелудочной железе. Это псевдокисты, которые иногда называются ложными. Такое название связано со строением: внутренняя стенка образования не имеет слизистой оболочки. Ложная киста не имеет клинической значимости. В случае если появились какие-то жалобы (боли в животе, тошнота, рвота), ее удаляют.

Еще один метод лечения кисты — дренирование. Если наладить отток содержимого, через какое-то время киста спадается, а со временем — происходит регресс.

Если киста расположена благоприятно, то из нее отводится трубка, по которой жидкое содержимое кисты поступает в желудок. Манипуляция осуществляется путем проведения гастроскопии, брюшная полость не вскрывается. Длительность дренирования составляет 4—16 недель. За это время киста излечивается. Конкретные сроки, сколько будет стоять и когда можно снимать дренаж, устанавливает врач.

В случае расположения кисты вдали от желудка, или же если в нее поступает жидкость из одного общего протока поджелудочной, необходимо наладить постоянный процесс дренирования.

Наличие кисты в тканях поджелудочной железы является показанием для проведения оперативного лечения. Эта манипуляция производится:

• при имеющейся кисте, которая сопровождается выраженными симптомами органной дисфункции;
• если имеются осложнения, связанные с прогрессивным увеличением кисты;
• при огромных размерах патологического образования, даже если оно протекает бессимптомно.

Симптомы, сопровождающие кисту ПЖ:

• подташнивание, иногда рвота без облегчения состояния;
• болезненность в животе;
• кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

Осложнения, возникшие из-за быстрого прогрессивного роста кисты:

• сдавливание сосудов;
• стеноз (сужение) луковицы ДПК;
• инфицирование кисты;
• кровоизлияние в полость образования;
• формирование свища в тканях железы.

Кисты большого размера, нуждающиеся в дренировании:

• превышающие 5 см, со стабильным отсутствием роста в течение последних 6 недель;
• больше 4 см при поверхностном (на поверхности железы) расположении кисты у алкоголиков;
• при высокой вероятности малигнизации;
• если есть травматизация в виде сдавления кистой крупных сосудов.

В зависимости от целей, для которых устанавливается дренаж, места его локализации могут быть разными. Широко применяется слепое дренирование для оттока из сальниковой сумки. Для этих целей трубки устанавливают через разрезы в левом и правом подреберьях. Иногда используется другая разновидность: дренаж проводится через область поясницы.

Чтобы не пропустить осложнения, осуществляется контроль за отделяемым с помощью установленного дренажа. При усилившемся выделении гноя меняется доза или сам антибиотик. Полости, куда подведен дренаж также промываются через дренажную систему растворами антибиотиков или анестетиков.

Дренирование не проводится при наличии:

• опухолей, развившихся в кисте ПЖ;
• большого секвестра внутри кисты;
• изменений, указывающих на рак железы.

Подготовкой к проведению дренирования является всестороннее тщательное обследование больного:

• лабораторное, включающее анализы крови (общеклинический, биохимические, коагулограмма, на гепатиты и ВИЧ);
• функциональные методы – УЗИ ОБП и ЗП, КТ или МРТ.

За 8 часов до проведения процедуры необходим полный отказ от еды.

Процедура установления дренажей проводится поэтапно.

1. Первый этап: используя УЗИ, определяется кратчайшая траектория дренирования.
2. Второй этап: осуществляется прокол, и устанавливается мягкий катетер для отвода содержимого из патологического очага.

Чтобы предотвратить дислокацию катетера, проводится введение его на 2—3 см в полость образования. Для безопасности выполняемую процедуру проводят под УЗИ-контролем.

Для установки дренажа используются несколько методов:

1. Внеорганный — проводится прокол кожи, и дренаж идет через мягкие ткани кнаружи. Такая методика используется при наличии кист, не сообщающихся с протоками поджелудочной железы.
2. Трансгастральная цистогастростомия – формируется анастомоз между желудком и полостью кисты в тех случаях, когда жидкостное образование располагается в головке или теле части поджелудочной железы. Специальным троакаром прокалывают одновременно стенку желудка и кисты. Выполняется эта манипуляция с использованием фиброгастроскопа. Благодаря такому соединению, жидкое содержимое кисты вытекает через желудок.
3. Внутреннее лапароскопическое дренирование – в процессе лапароскопического вмешательства накладывается цистогастростома.

Дренирования железы часто осложняется. К наиболее опасным осложнениям этого процесса относятся:

1. Инфицирование — тяжелое последствие, о нем судят по виду отделяемого из дренажа и зловонному запаху. Клинически это проявляется появлением или усилением боли и признаками интоксикации (гипертермией, гипергидрозом, ломотой в теле, резкой слабостью, головной болью). Срочно назначается антибактериальная терапия и местная противовоспалительная: антисептики вводятся в сальниковую сумку через дренажи. При отсутствии эффекта от лечения через 3 дня проводится бактериологическое исследование отделяемого содержимого на чувствительность к антибиотикам, после чего антибактериальный препарат меняется.
2. Самопроизвольное удаление пациентом или смещение дренажной трубки. Происходит повреждение тканей возле дренажного канала. Может возникнуть кровотечение, попадание патологической жидкости в прилегающие ткани и их инфицирование. Лечение проводится с учетом степени повреждения:

• ушиваются поврежденные ткани;
• трубки устанавливаются и укрепляются.

1. Обтурация (закупорка) дренажной трубки кровяным сгустком. Это нечастое осложнение, поскольку применяются дренажи с отверстиями крупного диаметра. Если проходимость все же нарушилась, проводят несколько раз промывание физиологическим раствором под напором. При неудаче — трубку заменяют.

При некоторой патологии, например, псевдокистах, дренирование является единственным эффективным методом лечения, поскольку эти образования практически не поддаются консервативной терапии. Дренирование дает результат в 80% случаев, но длительность лечения составляет от 1 до 5 месяцев. Этот метод обладает выраженным терапевтическим эффектом и предупреждает развитие тяжелых осложнений.

источник

Процедура выполняется с целью окончательного лечения больных с кистами поджелудочной железы. Процедуру предпочтительнее выполнять у больных с сформированными кистами крупных размеров (диаметром > 5-6 см).
Процедура возможна при кистах любой локализации — в паренхиме поджелудочной железы, в сальниковой сумке, в парапанкреатической клетчатке. Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют выполнять пункцию кист поджелудочной железы больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г. Тулы.

• Несформированная (до 3 месяцев от приступа острого панкреатита или обострения хронического) или сформированная киста крупных размеров, не сообщающаяся с протоком поджелудочной железы,
• Несформированная или сформированная киста крупных размеров, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы

При кистах, не сообщающихся с протоком поджелудочной железы, выполняем чрескожное внеорганное дренирование по разработанной методике. При кистах, сообщающихся с протоком поджелудочной железы выполняем чрескожное чрезжелудочное дренирование с последующем формированием пункционного цистогастроанастомоза. Противопоказания

• кистозные опухоли поджелудочной железы
• наличие крупного секвестра в полости кисты

Необходимая подготовка больного

• Вмешательство выполняется натощак.
• Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Под контролем ультразвукового сканирования выбирается безопасная траектория пункции. Проведение дренажа возможно из внеорганного доступа – через желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки, малый сальник, транслюмбально. Данный доступ предпочтительнее при дренировании кист, не сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Проведение дренажа так же допустимо через желудок, двенадцатиперстную кишку. При наличии сообщения кисты с протоковой системой данный доступ позволяет сформировать в последующем пункционный цистогастроанастомоз. Для дренирования применяем разработанное устройство для дренирования полостных образований (УДПО), которое обеспечивает максимальную простоту и безопасность введения дренажа. Кроме того, устройство имеет ультразвуковые метки на игле и стилете, что позволяет хорошо их визуализировать во время выполнения процедуры, и поперечный срез рабочего конца, что предотвращает случайный прокол стенки кисты во время процедуры. С помощью фиксирующей нити дистальный конец катетера сворачивается в полости кисты в форме кольца диаметром 2,5 см, что препятствует его дислокации. Содержимое кисты аспирируется. Полученный материал подлежит обязательному цитологическому, биохимическому и бактериологическому исследованию. При подозрении на наличие кистозной опухоли в последующем выполняем щипчиковую биопсию стенки кисты.

Хронический панкреатит. Крупная киста поджелудочной железы.

Чрескожная чрезжелудочная пункция кисты.

Катетер фиксирован в полости кисты.

Катетер подтянут к задней стенке желудка.

Хронический панкреатит. Киста поджелудочной железы. Щипчиковая биопсия стенки кисты.

После выполнения процедуры за пациентом наблюдаем 1,5 — 2 часа, затем отправляем домой или в хирургический стационар по месту жительства. Назначаем консервативное лечение. традиционно применяемое у больных хроническим панкреатитом. Контролируется количество отделяемого по дренажу. Спустя каждые 5-7 дней выполняем рентгеноконтрастное исследование. После облитерации полсоти дренаж удаляем. При выявлении связи кисты с протоком поджелудочной железы формируем пункционный цистогастроанастомоз.

• Полное исчезновение кисты поджелудочной железы.
• Уменьшение размеров кисты поджелудочной железы

Возможные осложнения крайне редки:

Псевдокисты поджелудочной железы, не поддаю­щиеся консервативной терапии, обычно лечатся внутренним дренированием в желудок, двенадцати­перстную или в тощую кишку в зависимости от лока­лизации кисты. Наиболее часто внутреннее чрезжелудочное дренирование выполняют под кон­тролем УЗИ или рентген-контролем. В лите­ратуре приводятся положительные результаты ис­пользования такой методики с частотой от 60 до 80% случаев, однако до полного разрешения псев­докисты при таком лечении проходит от 4 до 12 нед.

Преимущество лапароскопического внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы заключается в возможности атравматического на­ложения полноценных анастомозов и в отсутствии необходимости наружного дренирования. Первая лапароскопическая кистогастростомия была вы­полнена в 1991 г..

Наиболее часто используется техника кистогастростомии, предложенная L. Way. По этой методике, через назогастрапьный зонд в желудок инсуфлирует углекислый газ, а затем в него вводят троакар. Раздутый желудок используется как рабочеепространство для операции .

Существуют две методики подобной операции. Первая начинается с диагностической лапапроскопии через умбиликапьный доступ. Два дополнитель­ных троакара вводят для экспозиции в ретрогастральном пространстве. Интраоперационно выпол­няют ЭГДС. В случае когда задняя стенка желудка плохо визуализируется, можно установить дренаж. Лапароскопический контроль позволяет формиро­вать анастомоз между задней стенкой желудка и пе­редней стенкой кисты под визуальным контролем и по необходимости маневрировать псевдокистой.

Вторая методика трансгастральной кистогастростомии выполняется внутрипросветно (из желудка) с помощью специального троакара с расширяю­щейся манжетой. Эти троакары имеют на конце раз­дувающийся балон для фиксации в желудке так, чтобы внутрипросветная операция могла выпол­няться с двумя дополнительными троакарами. Ис­пользуемые троакары имеют диаметр 5 и 7 мм и по­этому не позволяют использовать клипсовый апликатор или ЭЛСА. Однако из-за такого небольшого диаметра отверстия в стенке желудка получаются небольшие, и их возможно ушивать единичными швами 2-0 (шелк или рассасывающийся материал).

Пациент на операционном столе находится в по­ложении лежа на спине. Накладывают пневмоперитонеум. Вводят три троакара: в умбиликальной об­ласти (11 мм), слева от срединной линии (11 мм) и на левой стороне (5 мм). Первый внутрипросветный троакар вводят в эпигастральной области выше псевдокисты сквозь брюшную стенку и переднюю стенку желудка. После извлечения стилета манжета троакара раздувается, фиксируя таким образом ин­струмент к стенке желудка и создавая герметич­ность в его просвете. Интраоперационное введение гастроскопа позволяет установить назогастральный зонд и проводить инсуффляцию газа в желудок в течение всей операции. Для визуализации задней стенки желудка вводят 5 мм прямой лапароскоп. Второй внутрипротоковый троакар устанавливают примерно на 8 см левее или правее места иррига­ционно-промывной системы.

Идентифицируется киста с помощью длинных игл, вводимых чрезкожно через переднюю стенку желуд­ка, и под лапароскопическим внутрипросветным ви­зуальным контролем фиксируется задняя стенка же­лудка в области локализации кисты. Аспирация со­держимого кисты подтверждает правильное распо­ложение инструментов и говорит об отсутствии повреждения сосудов. Гастростомию длиной 4-5 см выполняют по задней стенке с помощью «держалок». Содержимое кисты эвакуируют, полость очищают и исследуют. Для исключения кистаденоматозной опухоли выполняют биопсию стенки кисты.

Назогастральный зонд остается в желудке, троакарные балоны десуфлируют и инструменты извле­кают. Проколы в желудке закрывают отдельными интракорпоральными швами шелком 2-0. На 24-48 ч к области анастомоза подводят дренаж Джексо­на-Пратта. Жидкость энтерально может даваться со вторых суток после лапароскопического дренирования кисты поджелудочной железы. Тогда же проверяют состоятельность анастомоза — гастрография с жидким контрастом. Пациентов после лапароскопического дренирования кисты поджелудочной железы можно выписывать на пятые сутки.

Опубликовано: 16 декабря 2014 в 15:56

Кисты поджелудочной железы имеют небольшой размер, поэтому в ряде случаев себя не проявляют до тех пор, пока не будет проведена качественная диагностика внутренних органов. Используя такие методы диагностики. как УЗИ и томография можно выявить наличие кисты в поджелудочной железе. Для получения более полной информации о природе образования, необходимо взять пункцию для проведения полноценного исследования. Анализ содержимого проводится в основном, как одна из предоперационных мер. Это исследование позволяет получить точный ответ о тактике поведения заболевшего. Определив тип кисты, можно принять правильное решение. Киста может быть большой, оказывая давление на внутренние органы, или наоборот, может иметь очень маленький размер. С помощью эндоскопа проводят пункцию кисты. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку. Диагностируемый состав жидкости оказывает влияние на способ дальнейшего лечения.

Важным способом исследования и лечения кист поджелудочной железы является дренирование. Это процесс осуществляется под контролем УЗИ с использованием специальных дренажей. С помощью такой процедуры можно удалить образование, не прибегая к помощи хирургического вмешательства. Процесс осуществляется под воздействием анестезии. Такая процедура также проводится после операционного вмешательства. Современное дренирование помогает впоследствии избежать осложнений, так как очаги с гнойными затеками адекватно раскрываются.

Пункция поджелудочной железы проводится натощак. Перед проведением диагностики пациенту необходимо сдать общие анализы. Двенадцатиперстная кишка является удобным местом для того, чтобы сделать пункцию, потому что она тесно граничит с поджелудочной железой. Биопсия дает возможность получить жидкость для анализа на предмет наличия раковых клеток или иных образований. Эта процедура диагностики предназначена для исследования сформировавшихся и несформировавшихся кист железы. Безопасная траектория пункции выбирается под контролем ультразвукового сканирования. Процесс пункции осуществляется с использованием игл, которые имеют разработанные метки, что исключает риск возникновения случайного прокола во время проведения подобной процедуры. Эта процедура диагностики позволяет получить жидкость для дальнейшего анализа происхождения образования. После такой процедуры пациент находится под наблюдением в течение двух часов, после чего отправляется домой.

Определить до операции наличие или отсутствие метастазов в поджелудочной железе можно с помощью современного метода лапароскопии. Используя этот метод диагностики можно подобрать эффективный курс лечения, составив ее индивидуальный план. Лапароскопия является простым и безопасным методом лечения кисты поджелудочной железы, не сопровождается большим количеством травм по сравнению с другими. Используя такой вид диагностики можно уточнить природу образования. Применение такого метода позволяет значительно снизить послеоперационные боли, уменьшив срок госпитализации и время восстановления. Быстрое восстановление организма объясняется отсутствием необходимости делать большой лапаротомный разрез для сильной манипуляции с внутренними органами, чтобы получить к ним доступ. Благодаря такому способу лечения можно получить отличную анатомическую картину, что является важным при проведении операций с поджелудочной железой, которая имеет большое количество крупных сосудов в операбельной зоне.

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

В хирургии поджелудочной железы различают острые и хронические воспаления поджелудочной железы (панкреатит), ложные кисты поджелудочной железы, а также доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы. Как правило без проведения операции на поджелудочной железе возможно лечение лишь воспаления поджелудочной железы, в то время как хроническое воспаление поджелудочной железы, ложная киста поджелудочной железы и в особенности опухоль поджелудочной железы требуют хирургического вмешательства, с целью улучшения состояния пациента или полного излечения.

Поджелудочная железа (панкреас) расположена в верхней части брюшной полости между тонким кишечником и селезёнкой. Она вырабатывает важный поджелудочный (панкреатический) сок, который содержит ферменты, отвечающие за расщепление жиров, белков и углеводов в процессе пищеварения.

Желудочный (пищеварительный) сок попадает в двенадцатиперстную кишку через главный (панкреатический) проток, конечный отрезок которого совпадает с конечным отрезком желчного протока, через который желчный сок также попадает в двенадцатиперстную кишку. Следующей важной функцией поджелудочной железы заключается в выработке гормонов инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови и они обладают противоположным действием. Вырабатываются эти гормоны в специальных клетках поджелудочной железы. Заболевания поджелудочной железы (панкреаса) могут быть вызваны множеством причин.

При затруднении оттока пищеварительного сока, напр. из-за желчекаменной болезни (общий конечный отрезок протоков поджелудочной железы и желчных протоков) или из-за чрезмерной стимуляции клеток (избыточное употребление алкоголя) может произойти сбой в поступлении ферментов в кишечник – или в связи с их чрезмерной выработкой, одна их часть будет оставаться в поджелудочной железе, нанося вред клеткам поджелудочной железы и даже разрушая их. В результате возникает воспаление, которое приводит к отёку поджелудочной железы, ещё больше затрудняя тем самым отток пищеварительного сока.

Если не взять воспаление поджелудочной железы под контроль, оно будет распространяться и «агрессивный» желудочный сок может начать воздействовать на структуры поджелудочной железы, а также прилегающие к ней структуры, разрушая их. Особо опасная форма воспаления поджелудочной железы (так называемый некротизирующий панкреатит) в отдельных случаях может быть смертельной.

Прежде всего проводится консервативное лечение, т. е. нехирургическое. Важным при этом является воздержание от пищи, чтобы не стимулировать выработку желудочного сока, и приём достаточного количества жидкости для поддержания пищеварительных процессов. Для профилактики инфекции из-за возможно омертвевших тканей, в некоторых случаях пациентам прописывают антибиотики. Лишь при подтверждённом инфицировании омертвевших тканей или возникновении ложной кисты (как она описана ниже) необходимо хирургическое лечение поджелудочной железы. Также необходимо выяснить причины возникновения воспаления, чтобы они могли быть устранены. Если причина, например, заключается в желчекаменной болезни, камни необходимо удалить – в отдельных случаях может потребоваться удаление всего желчного пузыря.

В некоторых случаях острое воспаление поджелудочной железы лечится, не оставляя последствий, но оно также может стать причиной гибели клеток и образования нефункционирующей рубцовой ткани. Если рубцовая ткань вызывает сужение протоков поджелудочной железы, это может спровоцировать дальнейшее воспаление поджелудочной железы. О хроническом панкреатите специалисты говорят при продолжительном, повторяющемся воспалении поджелудочной железы.

Каждое обострение воспаления чревато гибелью клеток и как следствие ограничением функций поджелудочной железы, которая больше не в состоянии вырабатывать достаточное количество пищеварительных ферментов. В связи с этим в кишечник попадает большее количество питательных веществ, которые провоцируют чрезмерное размножение бактерий, что приводит к диарее (поносу). Также наблюдается «жировой стул» из-за недостатка ферментов, участвующих в процессе расщепления жиров и боль в верхней части брюшной полости, отдающаяся в спине.

На прогрессирующей стадии возможно возникновение сахарного диабета из-за недостаточного количества гормонов (инсулина и глюкагона), регулирующих уровень сахара в крови. Самой распространённой причиной возникновения панкреатита в западных странах является алкоголь; при этом речь не всегда идёт о злоупотреблении алкоголем, т. к. у некоторых людей даже небольшая доза алкоголя может послужить толчком для развития болезни. Другие важные причины возникновения хронического панкреатита: хроническая желчекаменная болезнь, генетический дефект, врождённый порок протока поджелудочной железы и нарушение метаболизма (обмена веществ). В некоторых случаях выявить причину не удаётся.

Даже через несколько лет после острого воспаления поджелудочной железы может возникать ложная киста (мешковидное выпячивание) поджелудочной железы. Эту кисту называют ложной потому, что её внутренняя стенка не выстлана слизистой оболочкой. Ложная киста не имеет клинической значимости и, при наличии жалоб (ощущение тяжести в желудке, тошнота, боль и. т.д.) она подлежит лишь хирургическому лечению.

Так называемая протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является самым распространённым видом опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы особо агрессивен, т. к. представляет собой быстрорастущую опухоль, которая может врастать в соседние ткани. Наряду с наследственным фактором (генетической предрасположенностью), существует целый ряд факторов риска появления рака поджелудочной железы. К таким факторам относится никотин, алкоголь, пища с высоким содержанием холестерина и нитрозамина, а также хронический панкреатит.

В большинстве случаев болезнь даёт о себе знать на уже прогрессирующей стадии и её симптомы зависят от месторасположения опухоли. Если опухоль находится в головке поджелудочной железы, то, по мере увеличения опухоли, происходит сужение желчных протоков. Это приводит к застою желчи и пожелтению кожи лица и глазной склеры (лат. Icterus).

Если опухоль находится в средней части или хвосте поджелудочной железы, то это часто приводит к боли в верхней части брюшной полости и спине, т. к. раздражены нервные центры, расположенные за поджелудочной железой. Появление сахарного диабета так же может указывать на рак поджелудочной железы. Хирургическое лечение поджелудочной железы по-прежнему является единственным методом, дающим пациенту шанс на излечение от недуга.

Расположение поджелудочной железы в организме усложняет доступ к ней. В непосредственной близости с ней расположены желудок, тонкий кишечник и желчный пузырь с желчными протоками, что часто затрудняет обследование. Поэтому рекомендации к обследованию по раннему выявлению рака у пациентов без жалоб практически не имеет смысла. Когда речь идёт о раке поджелудочной железы, диагностика затрудняется поздним проявлением симптомов. В связи с тем что поджелудочная железа находится непосредственно перед позвоночником и находящимися там нервными сплетениями, её заболевания могут вызывать боль в спине, усложняя тем самым выявление заболевания.

Как правило проводится анализ крови. определяющий количество ферментов поджелудочной железы в крови, а при подозрении на рак проводится анализ на онкомаркер (РЭА, углеводный антиген-19-9). В любом случае проводится УЗИ поджелудочной железы и как правило, в зависимости от постановки вопроса, компьютерная томография и МРХПГ (магнитно-резонансной холангиопанкреатография). посредством которой можно визуализировать желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Если есть необходимость в терапевтическом вмешательстве (напр. удаление камней и желчных протоков), приоритетным методом является ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). т. к. во время обследование сразу можно провести лечение.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется для визуализации желчного пузыря и желчных протоков, а также выделительного протока поджелудочной железы посредством контрастного вещества и рентгеновских лучей. Из-за близкого расположения поджелудочной железы к соседним органам, их также необходимо обследовать. Сюда относятся желудок, кишечник и брюшная полость.

Подтверждение онкологического диагноза перед проведением операции на поджелудочной железе посредством взятия пункции или биопсии (образца ткани) как правило не рекомендуется а порой и невозможно из-за анатомического расположения поджелудочной железы (позади брюшной полости). Кроме того во время взятия пункции может открыться кровотечение или образоваться свищ. Учитывая все эти факторы, специалисты стремятся создать хирургический доступ к поджелудочной железе и полностью удалить опухолевую ткань в рамках хирургии поджелудочной железы.

Когда воспаление привело к отмиранию клеток поджелудочной железы, омертвевшие ткани необходимо удалить хирургическим путём. Наложенный дренаж промывает область вокруг поджелудочной железы, с целью предупреждения воспаления. Если причиной жалоб пациента и воспаления является камень в желчном протоке, который закрывает собой устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки, специалисты попытаются удалить камень эндоскопическим методом (посредством ЭРХПГ, см. радел ‚обследования’). После излечения острого панкреатита может потребоваться удаление самого желчного пузыря. Какие необходимо принимать действия если у Вас обнаружили ложную кисту поджелудочной железы, описано далее в статье в разделе о данном заболевании.

Наряду с последовательным воздержанием от алкоголя, надлежащей терапией болевого синдрома и приёмом пищеварительных ферментов в форме таблеток, можно разорвать замкнутый круг, заключающийся в затруднении оттока пищеварительного сока и воспалении, можно лишь посредством хирургического вмешательства на поджелудочной железе. Целью операции является удаление рубцовой ткани, главным образов в области головки поджелудочной железы, а также восстановление оттока секрета поджелудочной железы. Наиболее поджодящим методом в данном случае является так называемая пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция .

За этим громоздким выражением, синонимом которого является дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы. скрывается операция, в ходе которой специалисты удаляют головку поджелудочной железы, а двенадцатиперстную кишку (дуоденум) оставляют. Между тем хирурги производят V-образное рассечение передней поверхности тела поджелудочной железы вплоть до окончания протока поджелудочной железы. Возникший дефект специалисты исправляют посредством искусственно созданной петли из тонкого кишечника, по которой пищеварительные соки попадают в желудочно-кишечный тракт. Эта операция помогает значительно смягчить боль у 60-80% пациентов, а также может способствовать прекращению прогрессирования сахарного диабета или предотвратить его появление. Если хронический панкреатит поразил лишь хвост поджелудочной железы, то к излечению может привести его удаление (так называемая левосторонняя (дистальная) резекция поджелудочной железы ).

При благоприятном местонахождении кисты, от неё отводится трубка, по которой происходит отток содержимого кисты в полость желудка (дренирование). Этот процесс не требует вскрытия брюшной полости, а проводится посредством гастроскопии. Дренирование осуществляется в течение 4-12 недель, чего обычно достаточно для излечения кисты. Если киста расположена не вблизи желудка или в неё поступает жидкость из основного протока поджелудочной железы, необходимо постоянное дренирование. В таких случаях проводится цистоеюностомия, т. е. выключенный отрезок тонкой кишки пришивается к кишке.

При раке поджелудочной железы единственной надеждой на излечение является операция на поджелудочной железе, однако излечение возможно лишь в том случае, если не произошло метастазирование (перенос опухолевых клеток) в другие органы. При раке головки поджелудочной железы, как правило, применяется описанный выше метод пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекции. В отличии от классической ‚резекции по Уипплу’ (операция Whipple ), в случае с пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекцией, желудок сохраняется вплоть до отдела, рсположенного после пилоруса.

Это улучшает качество жизни пациента, перенёсшего операцию на поджелудочной железе, т. к. им не приходится сталкиваться с последствиями удаления всего желудка (напр. демпинг-синдром). Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы удаляются посредством описанной выше левосторонней резекции поджелудочной железы. Возможно ли удалить рак поджелудочной железы в пределах здоровых тканей, зависит не только от размера опухоли, но и от того, в какой степени опухоль поразила соседние структуры (желудок, толстый кишечник).

В отдельных случаях необходимо удалить и селезёнку, если произошло прорастание клеток опухоли в её ткани. Жизнь без селезёнки возможно, однако люди у которых она отсутствует чаще подвержены бактериальным инфекциям, т. к. селезёнка выполняет иммуннозащитную функцию в организме человека. Также после удаления селезёнки может возрасти число тромбоцитов, в связи с чем может потребоваться медикаментозная профилактика тромбоза.

В связи с особым местонахождением некоторых опухолей в области головки поджелудочной железы, иногда требуется удаление части двенадцатиперстной кишки и желудка, желчного пузыря, а также части самой поджелудочной железы. Хирурги создают искусственные соединения (анастомозы) – петли кишечника, а также соединение петли кишечника с желчным протоком и поджелудочной железы, с целью восстановления транзита по желудочно-кишечному тракту.

После частичного удаления поджелудочной железы, необходим приём пищеварительных ферментов вместе с пищей. Дозировка определяется индивидуально, в зависимости от удалённого количества железы и её части, а также от послеоперационного состояния пациента. Если была удалена селезёнка, то необходим регулярный контроль за количеством тромбоцитов. При их повышенном содержании в крови могут потребоваться меры профилактики тромбоза.

Даже если на момент операции на поджелудочной железе и сразу после неё, у пациента не наблюдается сахарный диабет, рекомендуется проводить анализы на содержание сахара в крови, т. к. вследствие операции на поджелудочной железе существует вероятность возникновения данного заболевания. Проверку можно осуществлять 1-2 раза в год с помощью суточного мониторинга уровня глюкозы в крови или орального теста на переносимость глюкозы (сахарная нагрузка).

Если не взирая на улучшение хирургических методов лечения, когда желудок не удаляется, всё же возникнут проблемы с питанием, можно прибегнуть к услугам консультантов-диетологов. После удаления рака поджелудочной железы хирургическим путём, необходимо регулярное последующее наблюдение у врача. Наряду с физическим обследованием проводится УЗИ верхней части брюшной полости, а также регулярно проводится контроль онкомаркеров РЭА и углеводного антигена 19-9 в крови.

Последующее обследование пациентов, перенёсших операцию по удалению рака поджелудочной железы, на начальном этапе проводится каждые три месяца. Далее, согласно медицинским предписаниям и рекомендациям лечащего врача, расстояние между обследованиями можно увеличить. Возможное дальнейшее лечение посредством химиотерапии проводится согласно предписаниям врача-онколога.

Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция является очень серьёзным хирургическим вмешательством, однако осложнения возникают довольно редко. Более серьёзное осложнение представляет собой временный стеноз выходного отдела желудка, вызванный отёк желудочного анастомоза. Это явление временное и проходит само, как только спадёт отёчность тканей. Неполадки с искусственно созданными соединениями возникают у 10-15% пациентов. Вторичное кровотечение открывается у 5-10% всех пациентов.

Операция на поджелудочной железе — это всегда необходимость во имя сохранения здоровья, а часто и жизни больного. Она всегда имеет высокую степень риска развития осложнений. Исход ее зависит не только от мастерства и опыта специалиста, профессионального ведения послеоперационной реабилитации, но и от самого больного, насколько серьезно он относится к выполнению предписаний врача.

• Показания к операции на поджелудочной железе
• Виды операций по объему вмешательства
  • Органосохраняющие операции
  • Операции с удалением паренхимы железы
• Технологии операций
  • Открытые операции
  • Малоинвазивные операции
  • Бескровные операции
• Пересадка железы
• После операции: осложнения, последствия, прогноз

Необходимость в операции на поджелудочной железе возникает лишь в случаях, когда другими методами вылечить заболевание не представляется возможным, и когда существует угроза жизни больного. С точки зрения хирургии железа является очень деликатным и «капризным» органом с нежнейшей паренхимой, множеством кровеносных сосудов, нервов и выводных протоков. Кроме этого, она расположена в непосредственной близости с крупными сосудами (аортой, нижней полой веной).

Все это создает высокую вероятность развития осложнений, требует от хирурга большого мастерства и опыта, а также строгого подхода к определению показаний.

Поджелудочная железа имеет сложное строение и соседствует с крупнейшими сосудами, отходящими непосредственно от аорты

Когда делают операцию на поджелудочной железе? Она необходима, когда другого выбора не оставляют следующие заболевания:

1. Острый панкреатит с нарастающим отеком железы, не поддающийся консервативному лечению.
2. Осложненный панкреатит (геморрагический, панкреонекроз, абсцесс железы).
3. Хронический панкреатит с выраженной атрофией, фиброзом железы, деформацией и сужением протоков.
4. Камни в протоках железы.
5. Кисты и доброкачественные опухоли.
6. Злокачественные опухоли.
7. Свищи железы.

Важно! Если имеются показания к операции, значит, нет другого выбора. Не стоит тянуть время, это может привести к тяжелым осложнениям болезни.

Все многообразие операций на поджелудочной железе разделяется на группы, в зависимости от объема и способа вмешательства. По объему они могут быть органосохраняющими или с удалением железы либо ее части.

Это вмешательства, при которых не удаляется ткань железы, а выполняется вскрытие и дренирование абсцесса, гематомы, рассечение капсулы при выраженном отеке железы, ушивание поврежденной ткани железы, дренирование сальниковой сумки при остром панкреатите для оттока жидкости.

Органосохраняющая операция дренирования кисты

Эти вмешательства делятся на 2 группы:

• резекции — удаление участка железы;
• панкреатэктомия — полное удаление железы.

Резекция может выполняться в различных отделах, где имеется опухоль, киста, участок некроза (омертвения ткани): в области хвоста, тела или головки железы.

Резекция хвоста железы с селезенкой по поводу опухоли

Самой тяжелой операцией в этой группе является панкреато-дуоденальная резекция: удаление головки железы, 12-перстной кишки, желчного пузыря, части желудка. Она выполняется при злокачественной опухоли головки и предполагает удаление прилежащих к ней органов. Операция очень травматичная, имеет высокий процент смертности и осложнений.

Для резекции головки применяется операция Фрея на поджелудочной железе, с сохранением 12-перстной кишки. Она менее травматична, показана при выраженных изменениях головки при панкреатите, непроходимости панкреатического протока. После удаления части головки панкреатический проток рассекается вдоль и подшивается к петле тонкой кишки, создается широкое соустье между ним и кишкой для свободного поступления панкреатического сока в кишечник.

Операция Фрея — резекция головки с дренированием протока железы

Полное удаление железы или панкреатэктомия выполняется при тотальном панкреонекрозе, тяжелых травмах с размозжением железы, множественных кистах, обширной злокачественной опухоли.

В зависимости от технологии выполнения операции на поджелудочной железе бывают 3-х видов:

Это — традиционные вмешательства с большим разрезом кожи живота, обеспечивающим хороший доступ к органу. Сегодня они выполняются все реже в связи с появлением новых, более щадящих технологий.

Это — лапароскопические операции на поджелудочной железе, выполняемые путем нескольких небольших надрезов на коже живота. Через них вводится видеозонд-лапароскоп и специальные инструменты. Хирург следит за ходом операции на экране. После таких вмешательств реабилитация гораздо короче, а сроки пребывания в стационаре сокращаются до нескольких дней.

Лапароскопия поджелудочной железы

Они применяются, в основном, для удаления опухолей железы. К ним относятся радиохирургия — удаление с помощью направленного мощного облучения (кибер-нож), криохирургия — замораживание опухоли, фокусированный ультразвук, лазерохирургия. Если кибер-нож вообще не требует контакта с телом, остальные технологии выполняются через зонд, введенный в 12-перстную кишку.

Важно. Где делают операции на поджелудочной железе профессионально? В специализированных отделениях брюшной хирургии, а в крупных клиниках есть подразделения хирургии железы.

Операция по пересадке поджелудочной железы или трансплантация является очень сложной, и выполняется, в основном, при тяжелых формах сахарного диабета — пересаживается хвостовая часть или имплантируются инсулярные бета-клетки. Полностью орган пересаживается довольно редко, в основном, при врожденной патологии или после полного удаления железы, если есть такая возможность.

В целом же показания к пересадке противоречивы в плане оправданности ее риска, потому что отсутствие железы можно заменить ферментными препаратами .

Пересадка бета-клеток: островковые инсулярные клетки донора вводятся шприцем в воротную вену печени

После операции на поджелудочной железе прогноз зависит от течения послеоперационного периода, качества проводимой реабилитации, развития осложнений, а они нередки. Среди осложнений наиболее часто развиваются:

1. Внутрибрюшные кровотечения.
2. Тромбозы и тромбоэмболии.
3. Инфицирование, развитие абсцессов, перитонита.
4. Формирование панкреатических свищей.

Практически всегда неизбежным последствием операции на поджелудочной железе является ферментная недостаточность и нарушение пищеварения, а при резекции хвоста развивается сахарный диабет. Эти явления можно компенсировать назначением ферментных препаратов-заместителей и сахароснижающих средств.

В любом случае жизнь после операции на поджелудочной железе меняется и требует пересмотра. В первую очередь необходимо расстаться с вредными привычками и строго придерживаться диеты: исключить алкоголь, жирные и острые блюда, кондитерские изделия.

Что можно после операции на поджелудочной железе? Рацион питания должен включать достаточное количество белка (нежирное мясо, рыбу, творог), клетчатки и витаминов: крупяные каши, овощи, фрукты, зелень, чаи из лечебных трав. Пищу принимать следует не менее 5 раз в день небольшими порциями.

Важно! Несоблюдение диеты после операции может свести на нет ее результаты и причинить непоправимый вред здоровью.

Из продуктов, полезных для поджелудочной железы, можно составить разнообразное и полноценное меню

Необходимо также вести здоровый образ жизни, сочетать двигательную активность с полноценным отдыхом и регулярно наблюдаться у врача.

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе сложны, требуют высокой квалификации специалиста и соответствующих условий в клинике. Их исход также во многом зависит от самого пациента, выполнения предписаний врача и соблюдения диеты.

источник