Эндоскопические операции при арахноидальных кистах

Операция на арахноидальную кисту

Арахноидальная киста состоит из скопившегося ликвора, это спинномозговая жидкость, влияющая разрушительным образом на головной мозг и его деятельность (ликворная киста). В статье мы выясним размеры арахноидальной кисты, когда требуется операция.

Причинами появления арахноидальной кисты могут быть как факторы врожденные, связанные с внутриутробным развитием, приемом беременной неподходящих препаратов, так и приобретенные (влияние болезни, негативное воздействие от полученного травмирования и патологические последствия). Большая половина людей с таким диагнозом могут спокойно прожить жизнь, не подозревая о наличии у себя такой патологии как арахноидальная киста.

Ратроцеребеллярный вид располагается в дальней зоне головного мозга и может разрушительно влиять на его ткани, что является источником порождения отмирания клеток. Его появлению предшествуют такие факторы, как инсульт, энцефалит, нарушенное кровоснабжение головного мозга и прочие обстоятельства. Локализуется в толще головного мозга, где ранее на месте погибло серое вещество.

Оба вида кист: арахноидальную и ратроцеребеллярную в головном мозге относят к доброкачественным опухолевым новообразованиям, и протекает их развитие бессимптомно.

Проявление симптомов, прежде всего, зависит от локализации и объема кистозного новообразования. При оказании давления кисты, связанной с увеличенным ее размером, на какую-либо зону головного мозга, у больного возникают:

резкая боль в голове;
головокружения, что внезапно появляются;
резке приступы тошноты и рвотные реакции;
состояние постоянной усталости;
сонливость, галлюцинации;
расстройство координации движений;
нарушения зрения и слуха;
наличие судорог и припадков.

Среди первостепенных симптомов отличаются – судороги, галлюцинации, частичный паралич тела, дезорганизация функционирования психики. При наличии таковых следует немедленно обратиться за специализированной помощью и пройти полное обследование для назначения дельнейшего лечения.

Для этого организовывается лабораторное исследование, применяются инструментальные методы диагностики, магнитно-резонансная томограмма, компьютерная томография с контрастированием, доплерография сосудов.

Также к методам диагностики относят неврологический осмотр врача, сдачу анализов, в том числе и крови, измерение артериального давления.

Норма касается состояния отсутствия кисты, если же есть арахноидальная киста, не важно, какого она размера, это уже аномалия. Арахноидальная киста может достигать различных величин, однако, сильно она расти не может – из-за оказания давления жидкости самого мозга происходит противодействие сжиманию.

При диагностировании кистозного новообразования небольшого размера (1-2 мм) проводится наблюдение за изменениями в объеме, растет ли арахноидальная киста. Обычно это на начальной стадии её развития. К средним размерам кисты относятся объемы около 0,9-1 см, а более серьезные, тяжелые ее состояния – более 1 см и до 12 см.

В ситуации, когда арахноидальная киста имеет постоянный размер и не увеличивается у взрослых людей, нет необходимости в проведении операции по ее удалению. Врач назначает определенные рекомендации и последующее постоянное ежегодное обследование с целью наблюдения за изменениями в кисте.

Арахноидальное новообразование большого размера имеет врожденный характер и формируется еще у плода совместно с центральной нервной системой. Небольшие объемы арахноидальной кисты характерны в случаях приобретения у взрослых, увеличения за счет скопившейся внутри нее жидкости.

Если при наблюдении замечаются изменения в размере, она растет, начинает проявляться ее симптоматика, то хирургическое вмешательство просто неотложно необходимо. Необходимость оперирования заключается также в негативных последствиях таких факторов, как: увеличенного давления внутри черепа, кровоизлияний в мозг, судорог, разрыва самой кисты.

Оперирование проводится несколькими методами:

Способом пункции удаляют содержимое кисты. Это возможно при помощи вводимой через отверстие небольшого размера в черепе иглы.
Метод шунтирования – проводится через специальную трубочку, по которой происходит отток жидкости из кисты в брюшную полость.
Метод фенестрации – с помощью различного эндоскопического метода производится иссечение стенок кистозного образования для ее удаления.
Также проводят нейрохирургическую операцию.

источник

Арахноидальная киста представляет собой доброкачественное новообразование, расположенное в области паутинных (арахноидальных) оболочек мозга, которое заполнено жидкостью, по своему составу напоминающей цереброспинальную жидкость. Поэтому ее еще называют арахноидальной ликворной кистой.

Следует отличать кисту арахноидальную от ретроцеребеллярной. Первая располагается на поверхности мозга, вторая внутри него (в местах гибели серого вещества)

Арахноидальные кисты могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные возникают в результате воспаления оболочек мозга, кровоизлияний, травм, болезни Марфана, после хирургических вмешательств.

Как правило, арахноидальные кисты протекают без выраженных симптомов. Но иногда их могут сопровождать головные боли, тошнота, галлюцинации, психические расстройства.

Лечение арахноидальной кисты необходимо, если киста увеличивается в размерах, вызывает определенную симптоматику либо существует риск развития новых кистозных образований. Основной метод лечения – хирургический.

Киста данного вида может присутствовать у человека с момента рождения либо развиваться в течение жизни.

Врожденная киста является результатом аномального развития мозговых оболочек по причине воздействия химических и физических факторов (токсических агентов, радиационного облучения, лекарственных препаратов).

Приобретенная киста возникает как следствие:

Перенесенных воспалительных заболеваний (арахноидита, менингита, клещевого энцефалита, вирусного поражения головного мозга);
Черепно-мозговой травмы;
Перенесенной операции на головном мозге;
Агенезии мозолистого тела;
Нарушения кровообращения в головном мозге;
Болезни Марфана – наследственного заболевания соединительной ткани.

Основными причинами, обусловливающими рост такого рода новообразований, являются:

Воспаление мозговых оболочек;
Повышение давления внутриполостной жидкости;
Травмы.

В большинстве случаев арахноидальная киста, как и ретроцеребеллярная, протекает без проявления симптомов. Ярко выраженные признаки заболевания наблюдаются только в 20% случаев.

Симптомы и степень их выраженности определяется локализацией и размерами кисты.

У большей части больных проявляется общемозговая симптоматика, которая обусловлена сдавлением опухолью отдельных участков мозга. Очаговая симптоматика проявляется достаточно редко и вызывается разрывом кисты или образованием гигромы.

К основным симптомам кисты относят:

Головную боль и головокружения, не связанные с переутомлением, приемом лекарств, анемией, беременностью и воздействием других факторов;
Тошноту и рвоту (без видимых причин);
Психические расстройства и галлюцинации;
Потерю сознания;
Судорожные припадки;
Онемение различных частей тела;
Нарушение координации;
Ощущение сдавливания и пульсирования в голове;
Нарушение зрения и слуха;
Шумы в ушах, которые не сопровождаются нарушением слуха;
Усиление болезненности при движении головой.

При приобретенной арахноидальной кисте клиническую картину заболевания могут дополнять симптомы травмы или основного заболевания, которое является причиной возникновения новообразования.

Если новообразование стремительно прогрессирует, то внутри него продолжает скапливаться жидкость, которая оказывает давление на расположенные рядом участки мозга. Результатом этого является усиление симптомов заболевания, развитие нарушений зрения, слуха, психических процессов.

При разрыве опухоли и при особенно тяжёлых формах заболевания при отсутствии необходимого лечения последствия арахноидальной кисты могут быть довольно серьезными (мозговые грыжи, гидроцефалия, смерть пациента).

Поскольку арахноидальная ликворная киста не имеет специфических признаков, то постановка диагноза основывается на применении инструментальных и лабораторных методов исследования.

Так, при помощи магнитно-резонансной или компьютерной томографии удается точно установить место расположения и размеры новообразования.

Кроме того, для установления причин, приведших к развитию кисты, проводят:

доплерометрическое исследование сосудов головы и шеи, чтобы обнаружить места сужения сосудов, обеспечивающих мозг артериальной кровью, поскольку причиной образования кисты может быть очаговая гибель мозгового вещества из-за недостаточного кровоснабжения;
исследование сердечно-сосудистой системы, поскольку сердечная недостаточность или нарушение ритма мозгового кровоснабжение может приводить к нарушениям, вызывающим развитие арахноидальных кист;
анализ крови на свертываемость и уровень холестерина, поскольку повышенная свертываемость крови и высокая концентрация холестерина вызывает закупорку сосудов мозга, следствием чего может быть формирование кист;
мониторинг артериального давления, так как скачки давления приводят к инсультам и развитию послеинсультных кист;
анализ крови для выявления нейроинфекций и аутоиммунных заболеваний нервной системы.

Арахноидальную кисту следует дифференцировать с субдуральной гигромой, эпидермоидной кистой, хроническим субдуральным кровотечением, гемангиобластомой, пилоцитарной астроцитомой, кистозными опухолями из сохранившейся эмбриональной трубки, неопухолевыми кистами, нейроцистицеркозом, кистами нейроглии.

Выбор способа лечения арахноидальной кисты зависит от результатов проведенной диагностики.

Если киста имеет небольшие размеры, она не растет и не проявляет никаких симптомов, то специального лечения не требуется – достаточно проводить плановые регулярные обследования для контроля развития болезни.

Если киста имеет значительные размеры, присутствует усиливающаяся очаговая симптоматика, нарастают судорожные приступы, заболевание осложняется кровоизлиянием, то это является поводом для проведения операции по удалению кисты. В настоящее время в лечении арахноидальной ликворной кисты широко применяются эндоскопические методы оперативного вмешательства. Эндоскопическое удаление кисты заключается в прокалывании кистозного образования и откачивания из него внутриполостной жидкости.

Если по определенным причинам этот вид операции применить невозможно, то выполняется шунтирующая или микронейрохирургическая операция.

Вспомогательная терапия при данном заболевании предполагает назначение антиоксидантов, увеличивающих устойчивость клеток мозга к повышению внутричерепного давления; ноотропов – для увеличения количества глюкозы и кислорода в клетках мозга.

Таким образом, арахноидальная киста – серьезное заболевание, которое при своевременном обнаружении правильном лечении имеет благоприятный для пациента прогноз. В противном случае могут развиваться серьезные осложнения, связанные с нарушением психических функций, развитием гидроцефалии и смертью пациента.

источник

Операции при внутричерепных кистах. В основном встречаются арахноидальные кисты различных локализаций и кисты сосудистых сплетений боковых желудочков. Пациентам с врождёнными кистами операции проводятся в следующих ситуациях: увеличении объема кисты в динамике, наличии клинических проявлений, компрессии и дислокации мозговых структур, наличии окклюзии ликворных путей. Нами используются 2 способа хирургического лечения кист: эндоскопическая перфорация стенок кист и открытая резекция кист.

Открытая резекция кист проводится при ретроцеребеллярных арахноидальных кистах (рис. 2), при арахноидальных кистах межполушарной щели при отсутствии непосредственного контакта их стенок со стенками расширенных желудочков головного мозга и повторного увеличения кист средней черепной ямки после эндоскопической кисто-цистерностомии. Техника операции заключается в проведение краниотомии и максимальном иссечении стенок кист с созданием широкого сообщения кист с субарахноидальным пространством.

Эндоскопические операции проводятся при арахноидальных кистах межножковой и пинеальной цистерн, арахноидальных кистах межполушарной щели при тесном контакте их стенок со стенками расширенной желудочковой системы (рис. 3), первично при арахноидальных кистах средней черепной ямки, а также при кистах сосудистых сплетений боковых желудочков. При арахноидальных кистах межножковой цистерны эндоскопически проводится перфорация стенок кисты, сообщая ее с просветом III желудочка и межножковой цистерной – эндоскопическая вентрикуло-кисто-цистерностомия (рис. 4). При арахноидальных кистах пинеальной цистерны проводится перфорация кисты в передне-верхних её отделах с созданием сообщения полости кисты с просветом III желудочка – эндоскопическая кисто-вентрикулостомия. С целью предотвращения облитерации сформированного отверстия иногда в полость кисты под контролем эндоскопа вводится стент перфорированный на протяжении (рис. 5, 6). Эндоскопическая кисто-цистерностомия выполняется при арахноидальных кистах средней черепной ямки. При этом создается широкое сообщение кисты с базальными цистернами. При кистах сосудистых сплетений боковых желудочков проводится их вскрытие в просвет боковых желудочков – эндоскопическая кисто-вентрикулостомия. При множественных кистах проводится их хирургическое сообщение между собой – интеркистосмия.

Рис. 2. МРТ пациента 8 мес. с ретроцеребеллярной арахноидальной кистой до (а, в) и после (б, г) операции. Размеры кисты уменьшились, окклюзия ликворных путей устранена.

Рис. 3. МРТ пациента 1 мес. с множественными арахноидальными кистами межполушарной щели справа до (а, в) и после (б, г) операции (эндоскопическая интеркистостомия, кистовентрикулостомия).

Рис. 4. МРТ пациента 8 мес. с арахноидальной кистой межножковой цистерны до (а, в) и после (б, г) операции.

Рис. 5. МРТ пациентки 9 мес. с арахноидальной кистой пинеальной области до операции (а), КТ той же пациентки через 2 нед. после операции (б).

Рис. 6. МРТ пациента 6 мес. с арахноидальной кистой пинеальной области до (а, в) и после (б, г) операции. Киста уменьшилась в размерах, посредством стента сообщается с левым боковым желудочком.

Аномалия Денди-Уокера. Ключевыми признаками истинной аномалии Денди -Уокера являются гипоплазия мозжечка, кистозное расширение 4-го желудочка (напоминает гигантскую кисту в области задней черепной ямки) с атрезией отверстий Люшка и Мажанди. Может сочетаться с окклюзией водопровода мозга. В результате нарушения оттока ликвора формируется окклюзионная гидроцефалия.

При данном пороке хирургическое лечение нами проводится по принципам лечения окклюзионной гидроцефалии. Выполняется комплексная эндоскопическая операция: 3-вентрикулостомия, рассечение нижней стенки кисты Денди -Уокера с сообщением ее с базальными цистернами и задним спинальным субарахноидальным пространством, перфорированный на протяжении вентрикулярный катетер (стент) проводится через водопровод мозга и четвертый желудочек в заднее спинальное субарахноидальное пространство (рис. 7). У пациентов с окклюзией или стенозом водопровода мозга дополнительно проводится акведуктопластика. При продолжающемся прогрессировании гидроцефалии имплантируется шунт. Клапан и перитонеальный катетер подсоединяются к ранее установленному стенту. Данная методика шунтирования позволяет избежать развития изолированного 4-го желудочка.

Рис. 7. МРТ пациента 3 нед. с аномалией Денди-Уокера до (а, б) и через 3 мес. после (в, г) 3-вентрикулостомии, кисто-вентрикулостомии, рассечения нижней стенки кисты Денди -Уокера, стентирования водопровода мозга и кранио-вертебрального перехода. КТ через 2 нед. после операции (д, е). Стент указан стрелкой.

источник

Запишитесь к специалисту прямо на сайте. Мы перезвоним Вам в течении 2-х минут .

Перезвоним Вам в течении 1 минуты

Москва, Балаклавский проспект, дом 5

диагностическая процедура, направленная на исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Медицинское обследование внутренних органов с помощью эндоскопа

Гистологическое исследование помогает с высокой точностью определить наличие опасных клеток и новообразований

Гастроскопия – один из наиболее объективных и точных способов исследования слизистой оболочки желудка

Анализы на ЗППП – это комплекс лабораторных исследований, позволяющий выявить возбудителей заболеваний, передающихся половым путем

Гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия, ЭГДС) — это осмотр слизистой пищевода, желудка

Киста головного мозга – это полость с жидкостью, как правило, данное новообразование является доброкачественным. Данный недуг может образоваться у различной возрастной категории людей. Этот вид заболевания может быть очень опасным и спровоцировать появления ряд последствий, если вовремя не начать его лечить.

Когда киста головного мозга начинает становиться больше, происходит раздражение рядом находящихся структур, что провоцирует образование ярко выраженных неврологических симптомов:

— ощущение шума в ушных раковинах;

В случаях, когда произошло несвоевременное обращение на симптоматику, какая начала появляться это может привести к многочисленным последствиям, образованию большого количества осложнений.

— Происходит нарушение координации движения больного.

— Возможно расстройство слуха и зрения.

— Может начать развиваться водянка головного мозга – это чрезмерное скопление жидкости в системе мозга.

Не стоит игнорировать симптомы, более того не надо самостоятельно пытаться решить проблему, это не только не поможет, а еще и усугубит ситуацию.

Лечение кисты головного мозга непосредственно зависит от типа образования. Если киста нединамическая, она не большого размера, лечение не проводится, так как не происходит нарушение работы мозга. Необходимо осуществлять постоянное медицинское обследование.

Если киста среднего размера, то вылечить ее можно используя медицинские препараты. Для этого просто необходимо устранить недуг, какой повлиял на образование кисты головного мозга. Как только причина ликвидирована, киста способна рассосаться самостоятельно.

Если киста большого размера, операции не избежать, так как происходит нарушение работы мозга, происходит нарушение ткани, происходит сбои в мыслительном процессе.

Эндоскопическое удаление кисты головного мозга – самый безопасный вариант устранения заболевания. Эндоскопическое удаление кисты головного мозга назначается, если у пациента возникают:

— приступы, какие могут сопровождаться судорогами;

— происходит увеличение внутричерепного давления;

— образовавшаяся киста могла усугубиться в результате произошедшего кровоизлияния;

— начинает возникать симптоматика, сигнализирующая о повреждении структуры головного мозга.

Процедура заключается в следующем: осуществляется прокол в черепе при помощи медицинского оборудования – эндоскопа со специальной видеокамерой. Эндоскопа – это очень маленький прибор, при помощи которого возможно провести обследование внутримозговой полости, проникнуть можно даже в самые глубокие части, и удалить кисту.

Жидкость из кисты медики удаляют, а стенки образования рассасываются самостоятельно. Единственный нюанс данной операции, делать ее можно не для всех видов кисты головного мозга. Главное преимущество эндоскопического удаления кисты головного мозга – это отсутствие противопоказания. Еще один не маловажный факт, это то, что проведение вышеуказанной операции крайне редко может сопровождаться образованием каких – либо осложнений, по причине того, что воздействие на ткани очень маленькое.

При проведении данного способа операции, уровень госпитализации, а также послеоперационный период очень уменьшаются. Операция делается с использование эндоскопа – это очень маленький прибор, при помощи которого возможно провести обследование внутримозговой полости, проникнуть можно даже в самые глубокие части, и удалить кисту. Определить какой способ для удаления новообразования необходимо должны исключительно квалифицированные нейрохирурги. Последствия – это редкое явления, но все равно знать признаки проявления необходимо.

Учитываются все индивидуальные особенности пациента, размер новообразования, степень сложности заболевания. Для того, чтобы положительный результат ускорился, больному прописывают специальные обезболивающие медикаменты. Также происходит назначение лекарственных препаратов, какие устраняют воспаление раневых осложнений.

Все медикаменты вводятся внутривенно. Категорически запрещено заниматься самолечением, это не только не устранить заболевание, а еще и приведет к многочисленным необратимым последствиям. Все заболевания необходимо предотвращать, и не игнорировать первые их проявления, лучше лечить подавить недуг на начальных стадиях, нежели тратить силы и энергию на борьбу с запущенной болезнью.

источник

Врожденные кисты паутинной оболочки также называют лептоменингеальными кистами. Этот термин не включает в себя ни вторичные «арахноидальные» кисты (например, посттравматические, постинфекционные и др.), ни глиоэпиндемальные кисты, выстланные глиальной тканью и эпителиальными клетками.

Определение и этиология. Врожденные кисты паутинной оболочки являются аномалией развития, возникающей в результате разделения или дублирования арахноидальной мембраны (таким образом, на самом деле это внутриарахноидальные кисты).

Этиология этих поражений уже давно является предметом обсуждения. Согласно наиболее распространенной теории они развиваются из-за небольшого отклонения развития арахноидальной оболочки примерно около 15 недели гестации, когда начинает вырабатываться спинномозговая жидкость (ликвор), чтобы постепенно заменить внеклеточное вещество между внешней и внутренней паутинной оболочками (эндоменингс).

Гипотеза аномалии развития подтверждается обычным расположением арахноидальных кист на уровне нормальных цистерн паутинной оболочки, их случайным появлением у сибсов, наличием сопутствующих аномалий архитектоники вен (например, отсутствие сильвиевой вены) и сопровождением другими врожденными аномалиями (агенезия мозолистого тела и синдром Марфана).

По-прежнему неясно, почему арахноидальные кисты, как правило, расширяются. Электронная микроскопия и ультрацитохимический анализ показали усиление активности Na + и К + насоса в стенке кисты по сравнению с нормальной паутинной оболочкой, поддерживающие теорию активной выработки ликвора выстилающей кисту мембраной, имеющей морфологическое сходство с субдуральным нейроэпителием и нейроэпителиальной выстилкой паутинной грануляции. С другой стороны, кино-MPT и прямое эндоскопическое видео показали, что некоторые арахноидальные кисты могут увеличиваться при захвате ликвора клапанным механизмом.

Градиент давления для движения спинномозговой жидкости в арахноидальную кисту будет обеспечиваться преходящим увеличением давления спинномозговой жидкости, вызванным систолическим колебанием мозговых артерий или передаточной пульсацией вен.

Конкретные проблемы в определении патогенеза касаются внутрижелудочковых кист. Некоторые авторы представляют их как своего рода «внутреннее» менингоцеле; по мнению других они образуются из паутинного слоя и транспортируются вместе с сосудистыми сплетениями, когда оно выпячивается через хороидальную щель.

Анатомическая классификация и топографическое распределение внутричерепных кист паутинной оболочки.

I. Интракраниальные арахноидальные кисты:

а) Частота встречаемости. Врожденные кисты паутинной оболочки, как сообщается, составляют примерно 1% от нетравматических внутричерепных объемных образований. Этот достаточно старый показатель получен путем корреляции клинического опыта в эпоху до КТ/МРТ (0,7-2% от объемных образований) и аутопсических данных (0,1-0,5% случайных находок на вскрытии); в последние годы было описано увеличение частоты встречаемости этих образований. Внутричерепные кисты паутинной оболочки почти всегда одиночны и спорадичны.

Они встречаются в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и в 3-4 раза чаще на левой стороне мозга, чем справа. Описывается появление двусторонних более или менее симметричных кист у здоровых детей, а также у детей с неврологическими нарушениями, хотя и редко. В последнем случае, особенно у пациентов с битемпоральными кистами, дифференциальный диагноз следует проводить с поражением в результате перинатальной гипоксии.

Согласно информации, предоставленной из больших смешанных серий (включающих и детей и взрослых), выяснилось, что самая большая доля детских случаев приходится на первые два года жизни.

б) Анатомическое распределение. Типична локализация арахноидальных кист в пределах средней черепной ямки, где были обнаружены 30-50% повреждений. Еще 10% приходится на мозговой конвекс, 9-15% обнаруживаются в супраселлярном регионе, 5-10% в цистерне квадрименальной пластины, 10% в области мостомозжечкового угла, и 10% по средней линии задней черепной ямки. Анатомическая классификация и топографическое распределение различных видов кисты паутинной оболочки приведены в таблице ниже.

II. Супратенториальные арахнодальные кисты:

а) Кисты сильвиевой щели. На кисты латеральной борозды приходится около половины всех случаев среди взрослого населения и треть случаев среди детей. Galassi et al. разделили кисты сильвиевой щели на три типа в зависимости от их размера и соотношения (КТ с метризамидом) с нормальными ликворными пространствами:

— Тип I: кисты небольшого размера, двояковыпуклые или полукруглые, свободно сообщаются с прилежащими цистернами.

— Тип II: кисты среднего размера, по форме напоминающие прямоугольник, связанные с передней и средней частями височной ямки с умеренным эффектом массы; они сообщаются или не сообщаются с прилежащими цистернами.

— Тип III: кисты большие, округлые или овальные, занимают среднюю черепную ямку почти полностью, вызывая постоянную и серьезную компрессию соседних нервных структур, со смещением в итоге желудочков и средней линии; связи с субарахноидальным пространством отсутствуют или нефункциональны.

Кисты латеральной борозды клинически могут проявляться в любом возрасте, но чаше становятся симптоматическими в детском и подростковом возрасте, чем во взрослом, и в большинстве исследований на младенцев и детей ясельного возраста приходится около 1/4 случаев.

Диагноз часто устанавливается случайно. Возникающие симптомы часто неспецифичны, головная боль является наиболее распространенной жалобой. Среди очаговых симптомов в запущенных случаях возможен небольшой проптоз и контралатеральный парез по центральному типу. Судороги и признаки повышения внутричерепного давления представляют собой клиническое начало примерно у 20-35% пациентов. Когда признаки повышения внутричерепного давления появляются остро, они, как правило, являются следствием резкого увеличения кисты в объеме из-за субдурального или внутрикистозного кровоизлияния.

Психические нарушения обнаруживаются только в 10% случаев, однако задержка развития и поведенческие нарушения обычны у детей с большими кистами и практически постоянны и серьезны у больных с двусторонними кистами.

Локальные выпуклости черепа и/или асимметричная макрокрания — характерные признаки, наблюдающиеся у половины пациентов. При КТ в таких случаях выявляются выпячивание наружу, истончение височной чешуи и смещение кпереди малого и большого крыла клиновидной кости. Кисты выглядят как четкие образования между твердой мозговой оболочкой и деформированным мозгом с плотностью спинномозговой жидкости и без контрастного усиления. Желудочки головного мозга, как правило, нормального размера или немного расширены. При МРТ определяются Т1-гипоинтенсивные и Т2-гиперинтенсивные образования.

Для определения отношения артерий и вен со стенкой кисты полезно исследование сосудов. Для того, чтобы определить наличие или отсутствие связи между кистой и субарахноидальным пространством, в последнее время используется кинопоследовательность потока, что позволяет заменить выполнение КТ с метризамидом. Это может быть особенно важно у бессимптомных больных и у больных с неспецифическими клиническими симптомами. В этой связи дополнительную информацию, которая может указывать на необходимость хирургического вмешательства, можно получить при мониторинге ВЧД. Также используется перфузионное МРТ и ОФЭКТ, последняя помогает оценить мозговую перфузию вокруг стенки кисты.

Существует три варианта хирургического лечения, применяемых отдельно или в комбинации:
— Марсупиализация путем краниотомии
— Эндоскопическое удаление кисты
— Шунтирование кисты

Открытое удаление кисты считается оптимальным хирургическим вмешательством. Успешные результаты варьируют от 75 до 100%, хирургическая смертность практически нулевая. Следует отметить два вопроса, касающиеся открытой операции:
— Тотальное удаление кисты паутинной оболочки больше не считается целесообразным, больших отверстий в стенке кисты достаточно для обеспечения прохождения ликвора через полость кисты и снижения риска повреждения соседних структур мозга. Более того, частичное вскрытие кисты также может предотвратить истечение ликвора в субдуральное пространство и развитие послеоперационных субдуральных гигром.
— Все сосуды, которые пересекают полость кисты или лежат на стенке кисты, являются нормальными и, следовательно, должны быть сохранены.

В последние годы в качестве альтернативы открытым операциям предложено эндоскопическое удаление кисты. Эндоскопия используется и в качестве дополнения к открытой операции, чтобы уменьшить размер операционного доступа. Положительные результаты эндоскопической техники колеблются от 45 до 100%.

Шунтирование кисты явно безопаснее, но сопровождается высокой частотой дополнительных хирургических манипуляций (около 30%) и пожизненной зависимостью от шунта.

Примеры арахноидальных кист сильвиевой щели по Galassi.

б) Кисты селлярной области. Кисты селлярной области являются второй наиболее распространенной супратенториальной локализацией среди внутричерепных кист паутинной оболочки. Пораженных мужчин немного больше, чем женщин: коэффициент около 1,5/1. Кисты могут быть подразделены на две группы:
— Супраселлярные кисты, расположенные над диафрагмой турецкого седла.
— Интраселлярные кисты, расположенные в полости турецкого седла.

Последние встречаются гораздо реже и исключительно у детей.

Термин кисты области турецкого седла не включает синдром «пустого турецкого седла», интраселлярные и/или супраселлярные дивертикулы арахноидальной оболочки. КТ с метризамидом или кино-MPT помогают в дифференциальной диагностике, показывая отсутствие контрастирования и отсутствие потока спинномозговой жидкости внутри истинной кисты.

Интраселлярные кисты паутинной оболочки протекают бессимптомно примерно в половине случаев. Головная боль является наиболее частой жалобой у симптоматических пациентов, при таком расположении кисты часто наблюдаются эндокринологические нарушения. Супраселлярные кисты, напротив, чаще всего проявляются головной болью, типичны нарушения зрения и нейроэндокринные симптомы. Гидроцефалия, как правило, появляется, когда из-за расширения кисты затруднен ток ликвора из отверстий Монро и/или базальных цистерн. При крупных кистах может развиваться задняя дислокация ствола головного мозга с вторичной компрессией сильвиева водопровода, что может привести к расширению желудочков.

Этот процесс происходит относительно медленно, по этой причине признаки внутричерепной гипертензии (отек диска зрительного нерва, атрофия зрительного нерва возникают хоть и часто, но сравнительно поздно.

Гипопитуитаризм встречается часто, в большей степени с нарушением обмена гормона роста и АКТГ. Также могут быть отмечены задержки менструаций. Редким, но типичным проявлением при кистах над турецким седлом является симптом «голова куклы», характеризующийся медленными, ритмическими движениями головы в переднезаднем направлении.

В пре- и неонатальном периоде и в раннем детстве эхоэнцефалография является полезным диагностическим инструментом, позволяющим следить за эволюцией такого рода поражений в течение первых месяцев жизни. Если это возможно, необходимо выполнить МРТ, которая позволит оценить многоуровневые связи между кистой и окружающими нервными структурами и желудочками, что необходимо для планирования хирургического лечения. МРТ (или контрастная КТ как альтернатива) также имеют важное значение для дифференциальной диагностики между расположенными над турецким седлом кистами паутинной оболочки и другими возможными кистозными поражениями селлярной области (например, киста кармана Ратке, кистозная краниофарингиома, эпидермоидная киста и др.).

Быстрое развитие эндоскопических технологий существенно изменило лечение кист селлярной области. Эндоскопический трансназальный доступ идеально подходит для интраселлярных кист, заменив традиционный микрохирургический доступ к этим поражениям. Расположенные над турецким седлом кисты лечатся только вскрытием крыши кисты (эндоскопическая трансвентрикулярная венгрикулоцистостомия) по сравнению со вскрытием и крыши кисты и дна кисты (вентрикуло-цистерностомия), последний метод на самом деле считается более безопасным и по сравнению с вентрикуло-цистостомией связан с более низкой частотой рецидивов (5-10% против 25-40%).

Шунтирующие операции практически не проводятся. Несмотря на относительную безопасность, они связаны с удивительно высоким процентом повторных операций. Микрохирургическое иссечение, вскрытие или марсупиализация являются резервом для случаев невозможности применения эндоскопических методов или для пациентов с кистами, распространяющимися за желудочек (например, супраселлярная киста паутинной оболочки, вовлекающая медиальную часть височной доли).

Важно помнить, что независимо от хирургического лечения имеющиеся эндокринологические нарушения разрешаются в редких случаях, что требует адекватной медикаментозной терапии. Визуальные признаки и симптомы внутричерепной гипертензии после операции проходят.

в) Кисты мозгового конвекса. Они встречаются сравнительно редко (4-15% всех внутричерепных кист паутинной оболочки), женщины страдают чаще, чем мужчины. Мы различаем две основные разновидности этих кист:
— Полусферические кисты, огромные скопления жидкости протяженностью по всей или почти по всей поверхности одного полушария мозга.
— Фокусные кисты, как правило, небольшие образования, связанные с церебральной поверхностью полушарий.

Полушарные кисты считаются расширенными кистами латеральной борозды, отличающиеся скорее сдавленной, а не увеличенной латеральной бороздой и отсутствием аплазии височной доли. Чаще всего они обнаруживаются у детей с макрокранией, выпуклым передним родничком и черепной асимметрией. КТ и МРТ в большинстве случаев позволяют провести дифференциальный диагноз с хроническим скоплением жидкости в субдуральном пространстве (субдуральная гигрома и гематома).

Локализованное выпячивание черепа обычно предполагает наличие солитарной кисты. У детей, как правило, неврологические симптомы отсутствуют, в то время как у взрослых часто появляются очаговые неврологические дефициты и/или припадки. Дифференциальный диагноз проводится с нейроглиальными опухолями низкой степени злокачественности, как правило, с помощью МРТ.

Лечением выбора является микрохирургическая марсупиализация. В удалении медиальной стенки кисты, тесно связанной с корой головного мозга нет необходимости. Имплантация шунта рекомендуется только в случае рецидивов, хотя этот метод также был предложен в качестве основной процедуры у детей с полушарными кистами по причине незрелости способности к абсорбции и из-за высокого риска неудачных открытых хирургических вмешательств. В таких случаях рекомендуется установка шунта с программируемым клапаном для эффективного контроля давления внутри кисты и благоприятствования развитию естественных путей оттока ликвора.

г) Межполушарные кисты. Межполушарные кисты встречаются достаточно редко, составляя 5-8% внутричерепных кист паутинной оболочки во всех возрастных группах. Выделяют два основных вида:
— Межполушарные кисты, связанные с частичной или полной агенезией мозолистого тела
— Парасагиттальные кисты, не сопровождающиеся дефектами в формировании мозолистого тела

В большом проценте случаев наблюдается макрокрания, а у двух третей пациентов развиваются симптомы внутричерепной гипертензии. Локализование выпуклый череп является вторым по частоте проявлением. Гидроцефалия умеренная или отсутствует у пациентов с парасагиттальными кистами, но относительно часта у пациентов с межполушарными кистами.

На МРТ межполушарные кисты паутинной оболочки дифференцируются по типично клинообразному виду на коронарных срезах, резко разделяющих серп с одной стороны. Первичная агенезия мозолистого тела и тип IC голопрозенцефалии могут иметь схожий вид на МРТ; однако межполушарную кисту затылочных рогов боковых желудочков можно легко дифференцировать, так как затылочные рога смещены кистой, а базальные ганглии нормально разделены.

Методом выбора является трепанации черепа с удалением кисты. Это позволяет нормализовать внутричерепное давление. Из-за значительного высокого уровня осложнений шунтирующие процедуры следует рассматривать только как второй выбор в сложных случаях.

д) Кисты области четверохолмной пластины. Кисты области четверохолмной пластины составляют 5-10% от всех внутричерепных кист паутинной оболочки. Большинство из них диагностируется у детей с более высокой частотой у девочек, чем у мальчиков.

Клинические проявления зависят от направления роста кисты. Большая часть этих кист развивается кверху в заднюю часть межполушарной щели или книзу—в ямку верхнего червя мозжечка, в отдельных случаях с возможностью супратенториального инфратенториального расширения. Из-за своего близкого расположения к ликворным путям они обычно диагностируются в детстве из-за вторичной обструктивной гидроцефалии. Могут определяться аномалии реакции зрачков или движения глаз вследствие компрессии четверохолмной пластины или растяжения блокового нерва; однако ухудшение взора вверх диагностируется относительно редко. При направлении роста в латеральную сторону и в цистерны гидроцефалия, как правило, отсутствует, но определяется очаговая симптоматика.

Сагиттальные и коронарные срезы МРТ четко показывают связь кисты с супратенториальными и инфратенториальными структурами и желудочками.

Как и для кист области турецкого седла, современные нейроэндоскопические методы существенно изменили тактику лечения такого рода поражений, которые раньше считались технически сложными. В случае небольших образований (

источник

Хирургическое лечение арахноидальных кист – иссечение кисты или удаление ее содержимого с созданием системы отведения спинномозговой жидкости. Операция показана при наличии осложнений, в том числе – сдавлении окружающих мозговых тканей с появлением неврологической симптоматики, развитии гидроцефалии, возникновении эпилептической импульсации, нагноении, кровоизлиянии. Хирургическое лечение арахноидальных кист производится через трепанационное отверстие, при использовании современных методик – через небольшое фрезевое отверстие. Дренирование кисты осуществляется путем создания оттока жидкости в подпаутинное пространство, желудочек мозга или правое предсердие.

Лечение арахноидальных кист путем хирургического вмешательства показано при появлении судорожных приступов, выраженном повышении внутричерепного давления вплоть до гидроцефалии, возникновении признаков сдавления мозга в виде нарастающей неврологической симптоматики и отставании в умственном развитии. Операция необходима при выявлении асимметричной гидроцефалии с кистозным перерождением бокового желудочка. Выраженные нарушения циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости, обусловленные наличием кисты, также являются показанием к оперативному лечению. Хирургическое вмешательство выполняется при развитии осложнений в виде кровоизлияния или нагноения кисты.

Операция противопоказана при бессимптомном течении арахноидальных кист, при наличии у пациента хронических декомпенсированных заболеваний внутренних органов, воспалительных процессов головного мозга или его оболочек, инфекционных поражений кожи и мягких тканей головы в зоне планируемого оперативного доступа, а также при выраженной общей гипотрофии.

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом. Над местом локализации кисты осуществляют разрез кожи и мягких тканей, рассекают апоневроз и производят трепанацию черепа. Вскрывают твердую мозговую и арахноидальную оболочку, стенки кисты иссекают или перфорируют. Далее выполняют шунтирующую операцию — создание оттока цереброспинальной жидкости из бокового желудочка в правое предсердие (вентрикулоатриостомия). Возможно отведение цереброспинальной жидкости в правое предсердие непосредственно из арахноидальной кисты (кистоатриостомия).

Современное оперативное лечение арахноидальных кист в неврологии проводят при помощи систем нейронавигации по эндоскопической методике, которая является менее травматичной и не требует трепанации черепа. Для такой операции достаточно небольшого разреза кожи и одного фрезевого отверстия в черепе. После вскрытия твердой мозговой и арахноидальной оболочек вскрывают кисту, удаляют из нее жидкость. При помощи вентрикулоскопа перфорируют стенку арахноидальной кисты и формируют сообщение ее полости с подпаутинным пространством и/или с желудочком головного мозга. Дренирование кисты может осуществляться с применением скобы из металла с памятью формы. Для введения в полость черепа через трепанационное отверстие скоба охлаждается и разгибается, а попав в организм пациента и нагревшись до температуры тела, принимает заранее заданную форму.

Хирургическое лечение арахноидальных кист может осложниться инфекционным процессом, послеоперационным кровотечением, возникновением очага эпилептической импульсации. Возможен рецидив кисты, образование послеоперационного оболочечно-мозгового рубца, нарушение оттока цереброспинальной жидкости из кисты в результате спаечного процесса и обтурации субарахноидальных пространств или созданных во время операции путей оттока. Поскольку в ходе операции применяется методика шунтирования, пациент, перенесший операцию, должен в течение всей жизни наблюдаться нейрохирургом для контроля функционирования шунта. Дети с имплантированными шунтирующими системами должны будут перенести еще несколько вмешательств для ревизии и коррекции шунта в соответствии с увеличивающимися размерами головного мозга.

источник

Лечение кисты головного мозга – это сложная процедура, которую выполняют после диагностики заболевания. Кисту могут диагностировать как у взрослых, так и у детей. Давайте рассмотрим основные методы диагностики заболевания, симптоматику и способы эффективной терапии.

Лечение начинается после диагностики заболевания. Установить наличие опухоли можно с помощью ультразвукового исследования, диагностики на МРТ и КТ. Киста – это наполненный жидкой массой пузырь, который может локализироваться в любой зоне черепа. В зависимости от расположения опухоли у пациента возникают определенные жалобы, но чаще всего заболевание протекает бессимптомно. Если же кисту диагностировали, то необходимо выполнять все рекомендации врача и при необходимости соглашаться на оперативное вмешательство, так как от этого зависит жизнь.

У некоторых пациентов врачи диагностируют кисту мозга, которая не требует терапии. Но если заболевание прогрессирует, необходимо срочное оперативное вмешательство. Для удаления кисты используются такие методы как: эндоскопическая операция, кистоцистреностомия, шунтирование или иссечение. Оперативное вмешательство необходимо только в случае роста кистозного новообразования и в том случае, если опухоль вызывает ряд болезненных симптомов.

Лечение арахноидальной кисты мозга – это лечение объемного образования. Подобного рода опухоли представляет собой доброкачественную по своей природе полость, которая образовалась в результате расщепления оболочки, содержавшей жидкость, которая по своему составу схожа с цереброспинальной. Арахноидальная киста может проявляться при других заболеваниях или в качестве осложнения заболеваний.

Кисту лечат оперативным хирургическим вмешательством. Так, на сегодняшний день используются такие методы терапии, как:

Эндоскопическая операция.
Иссечение опухоли.
Шунтирующие операции.

Основные показания к операционному лечению арахноидальной кисты головного мозга – это прогрессирующие симптомы. Симптоматика проявляет себя в виде судорожных пароксизмов, развития очаговой симптоматики, кровоизлияний, нарушения ликвороциркуляуии и другие.

Лечение ретроцеребеллярной кисты головного мозга начинается после диагностики заболевания и изучения симптоматики. Если заболевание протекает бессимптомно, то оно не нуждается в оперативном вмешательстве. В этом случае, больному необходимо регулярно посещать невропатолога для контроля за размерами опухоли. Если опухоль сопровождается болезненными симптомами и увеличивается в размерах, то терапия предусматривает хирургическую операцию.

Прежде чем назначить терапию, больной проходит обследование. Это позволяет выявить причины образования опухоли, подобрать оптимальный вариант (применение лекарств, хирургическое вмешательство) и оценить риски от выбранной терапии. Для лечения ретроцеребеллярной кисты используют три вида хирургического вмешательства:

Шунтирование – выполняется процедура, которая позволяет распределить жидкость из опухоли по другим резервуарам в организме, для которых наличие жидкости является нормальным.
Эндоскопия – современный и весьма безопасный метод. В череп вводится эндоскоп для выведения жидкости. Единственный недостаток эндоскопии в том, что она не позволяет удалять опухоли внутри мозга.
Трепанация черепа (нейрохирургическая операция) – самая рискованная операция, но с ее помощью можно удалить не только содержимое новообразования, но и стенки опухоли, что обеспечивает полное выздоровление.

Лечение ликворной кисты мозга – осуществляется медикаментозным и хирургическим методами. Опухоль возникает в результате воспалительных процессов, кровоизлияний в мозговые оболочки, после инсультов и хирургических вмешательств.

Лечение ликворной кисты хирургическим методом осуществляется по таким показаниям, как: прогрессирующие судорожные пароксизмы, появление арахноидальных кист, нарушения ликвороциркуляции и другое. Чаще всего используются эндоскопическая операция, но при отсутствии показаний используют шунтирующую операцию (микронейрохирургическая).

Лечение лакунарной кисты головного мозга это длительный процесс, который состоит из медикаментозной терапии и хирургического вмешательства. Но прежде чем начать терапию, врач проводит ряд диагностических процедур. Лакунарную кисту мозга диагностируют с помощью компьютерной и магнитно резонансной томографии.

Опухоль может появиться из-за травм, ударов, ушибов, гормональных сбоев в организме, врожденной предрасположенности к заболеванию и по ряду других причин, которые может определить только врач. Если новообразование не вызывает болезненных симптомов, то ее терапия заключается в регулярной диагностике неврологом для контроля состояния пациента.

Лечение кисты мозжечка головного мозга полностью зависит от причин, которые привели к появлению заболевания. Терапия направлено на рассасывание образовавшихся спаек. Для этого, в начале лечебной терапии пациентам назначают мощные препараты – «Карипаин» и «Лонгидаза». Если опухоль появилась из-за аутоиммунных процессов в организме или инфекционных заболеваний, то пациенту назначают курс противовоспалительной терапии для устранения очага инфекции.

Хирургическое лечение осуществляется по ряду показаний. Операцию проводят при наличии судорожных припадков, признаков кровоизлияния в полость опухоли, выраженных нарушениях координации движений, прогрессирующего развития очаговой симптоматики. Независимо от вида терапии, прогноз, как правило, положительный, и заболевание удается полностью вылечить.

Лечение субарахноидальной кисты головного мозга чаще всего проводится без хирургического вмешательства. Но если заболевание сопровождается прогрессированием болезненных симптомов, судорогами и кровоизлияниями в полость опухоли, то операция – это первый шаг к восстановлению здоровья мозга.

При хирургическом вмешательстве используют эндоскопический метод. Этот метод оперативного вмешательства имеет минимальное количество послеоперационных осложнений и малотравматичен. То есть восстановительный процесс после такй терапии проходит намного быстрее и успешнее.

Медикаментозное лечение кисты головного мозга относится к методам консервативной терапии. Такой вид терапии направлен на устранение причин появления опухоли. Сильные лекарственные препараты эффективно восстанавливают кровоснабжение, рассасывают спайки, оказывают противовирусное, антибактериальное и иммуномодулирующее действие.

Если медикаментозное лечение кисты мозга оказывается малоэффективным, то используют методы операционного вмешательства. Чаще всего проводят эндоскопические операции, которые не вызывают осложнений в процессе восстановления и реабилитации. Если по ряду показаний эндоскопию не проводят, то пациента ждет шунтирование или нейрохирургическое вмешательство.

Основное отличие псевдокисты от кисты в наличии внутреннего слоя эпителия. Для диагностики используется ультразвуковое исследование и МРТ. Также необходимо пройти тщательное обследование у невропатолога. После осмотра и проведения диагностики, врач назначает курс терапии. Лечение псевдокисты мозга представляет собой медикаментозную терапию и регулярное обследование у невропатолога. Благодаря этому пациент может избавиться от головных болей и других сопутствующих заболеванию симптомов.

Стоимость лечения кисты мозга зависит от вида кистозного образования, его локализации, возраста пациента и других индивидуальных особенностей. Также стоимость зависит от вида терапии. Так, к примеру, при медикаментозной терапии основные траты идут на приобретение препаратов, консультации у невролога и проведение диагностики с помощью ультразвукового исследования, МРТ и компьютерной томографии. Если пациенту назначают удаление кисты головного мозга, то есть хирургическое вмешательство, то стоимость может быть от 2000 € и более. Точную стоимость можно узнать после прохождения обследования, диагностики и выбора подходящего метода.

Лечение кисты головного мозга – это опасная и сложная процедура, от результата которой зависит жизнь пациента. Оно проводится только после полного обследования и изучения симптомов, которые сопровождают заболевание, должно проходить при участии квалифицированного невропатолога и нейрохирурга.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

источник

Рис. 4. МРТ пациента 8 мес. с арахноидальной кистой межножковой цистерны до (а, в) и после (б, г) операции.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему: Гибкая эндоскопия в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист

Автореферат диссертации по медицине на тему Гибкая эндоскопия в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист

Кащеев Алексей Алексеевич

ГИБКАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СПИНАЛЬНЫХ АРАХНОИДИТОВ И АРАХНОИДАЛЬНЫХ КИСТ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН

доктор медицинских наук Гуща Артем Олегович

им. А.Я. Кожевникова ГБОУ ВПО

«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

доктор медицинских наук, ГБУ здравоохранения г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2014г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д001.025.01 при ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко», а также на сайте http://www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

диссертационного совета Д 001.025.01 доктор медицинских наук, профессор .

Черекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Точные сведения о частоте спинальных арахноидитов и арахноидальных кист в литературе отсутствуют. Тем не менее, по мнению Warnke JP, Tschabitscher M. с соавт. (2007), частота развития этих заболеваний может оказаться значительной за счет вторичного развития арахноидитов на фоне специфических и неспецифических инфекций центральной нервной системы и позвоночника. Кроме того, с каждым годом в мире неуклонно растет число оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге, увеличивается доля позвоночно-спинномозговых травм среди населения. Эти факторы также могут служить в роли пусковых механизмов спинального арахноидита и арахноидальных кист. Остается нерешенной проблема идиопатической сирингомиелии, заболеваемость которой, по мнению Klekamp J. и Samii M., может составлять до 1 на 20000 человек, а в качестве одной из возможных причин рассматривается адгезивный спинальный арахноидит.

Популяция пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами неоднородна, однако в ней высока доля больных с тяжелым неврологическим дефицитом, приводящим к инвалидизации, резко нарушающей их социально-бытовую адаптацию и трудоспособность.

В настоящее время единого подхода к хирургическому лечению пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами нет.

В 1930 г. Vincent с соавт. впервые предложили использовать для оперативного лечения арахноидальных спаек менингорадикулолиз и пластику ТМО. Для открытого хирургического лечения идиопатических кистозных и слипчивых процессов, приводивших к сирингомиелии, в разные годы применялся менингорадикулолиз, а также комбинированные методы -менингорадикулолиз, дополненный кистоперитонеальным,

люмбоперитонеальным и сирингоперитонеальным шунтированием,

сирингоцистерностомией и другими методами. Однако отмечено (Manchikanti L., Osenbach RK), что частота регресса симптоматики после шунтирующих вмешательств не превышает 45%; в то же время, существует значительный риск нарастания симптоматики.

Наибольший опыт хирургического лечения спинальных арахноидитов, арахноидальных кист и сирингомиелии, связанной с этими состояниями, обобщен Klekamp J, Samii М с соавт. в 1997-2002 гг. Они указывают, что операция должна быть направлена на причину патологического процесса, и выполнена как можно менее инвазивным образом.

Тем не менее, данные, приводящиеся Klekamp с соавт., свидетельствуют об удручающих результатах хирургического лечения. Так, при анализе 121 открытой операции (менингорадикулолиз) по поводу сирингомиелии, проведенных в двух клинических центрах США и Германии с 1976 г. по 1995 г., выяснилось, что частота рецидива спаек составляет 83% при диффузных арахноидитах и 45% — при ограниченных. При этом более половины рецидивов приходились на 1 год после проведенного вмешательства, а частота нарастания послеоперационной неврологической симптоматики составляла 17% и 22%, соответственно. Частота рецидива сирингомиелитических кист на фоне экстрамедуллярного спаечного процесса после ликворошунтирующих вмешательств составила для распространенных и локальных форм заболевания 92% и 100%, соответственно. Н. A. Wilkinson (2007) отмечает, что спустя 1 год после операции положительные результаты сохраняются только у 50% больных.

Высокая частота неуспешного хирургического лечения спинальных арахноидитов и кист обуславливает необходимость поиска новых минимально инвазивных методов помощи пациентам.

Текалоскопия (thecaloscopy) — это минимально инвазивная манипуляция, основанная на введении гибкого эндоскопа в дуральный мешок.

Первые экспериментальные работы по введению ригидного эндоскопа в субарахноидальное пространство были проведены Burman с соавт. в 1931 г.

Pool (США) в 1938 г. сообщил о группе пациентов, которым он производил диагностическую миелоскопию, однако использование эндоскопа большого диаметра (почти 8 мм) в значительной части случаев привело к нарастанию проводниковых расстройств и даже параплегии.

По морфометрическим данным Shimoji К. с соавт., для введения в субдуральное спинальное пространство эндоскоп должен обладать диаметром не более 4 мм, а для безопасных манипуляций диаметр должен быть еще меньше — 3 мм и менее. Такие ультратонкие эндоскопы начали появляться на рынке только в 1980-х гг.

Первым упоминанием о применении субарахноидальной эндоскопии в лечебных целях является статья Uchiyama с соавт. 1998 г. Авторы сообщили о 18 эндоскопических операциях, проведенных у пациентов в возрасте от 7 до 69 лет с 1987 г. с различными патологиями, включая кистозные и слипчивые процессы после позвоночно-спинномозговой травмы и корешковые болевые синдромы различного генеза. Части больных был успешно осуществлен эндоскопический адгезиолиз с применением эндоскопа толщиной 1,4 мм без использования манипуляционных инструментов.

Важным моментом в развитии технологии стал июнь 2001 г., когда Warnke JP, Tschabitscher M., Nobles A. (Клиника Парацельс, Цвиккау, Германия) опубликовали статью о применении ультратонкого эндоскопа в визуализации структур субарахноидального пространства поясничного отдела. Они впервые применили термин «текалоскопия» (thecaloscopy) в качестве названия гибкой эндоскопии субдурального пространства. Одновременно указанными авторами была создана Международная Исследовательская Группа Текалоскопии (International Study Group for Thecaloscopy).

На настоящий момент Warnke JP с соавт. и International Study Group for Thecaloscopy имеют наибольший опыт по клиническому применению текалоскопии в хирургическом лечении арахноидальных кист и спинальных арахноидитов (часто объединяемых термином «arachnopathies»). С 2001 г. по 2010 г. авторы опубликовали в общей сложности 5 статей, посвященных

экспериментальным и клиническим исследованиям гибкой эндоскопии. Они выделили и описали основные анатомические ориентиры и эндоскопическую картину спинального субарахноидального пространства, позиционировали метод как безопасный и обладающий высокими визуализационными возможностями. Авторы сообщают о 35 хирургических вмешательствах. При их выполнении применялся гибкий эндоскоп с рабочей поверхностью диаметром 2,8 мм производства Karl Storz Inc. Операции производились пациентам со спинальными арахноидитами и спинальными кистами различного генеза.

Warnke с соавт. добились успешного обзора структур субарахноидального пространства у всех 35 больных. Спектр вмешательств варьировал от диагностической эксплорации до разделения спаек под прямым контролем зрения. Серьезных интра- и послеоперационных осложнений зафиксировано не было; авторы отметили 1 случай менингита и несколько случаев развития постпункционной головной боли.

Uwe Мах Mauer с соавт. в 2011 г. представили результаты 31 текалоскопического вмешательства по поводу спинальных арахноидитов. В заключении авторы отметили, что частота клинически значимых рецидивов спаек в их группе составила 14% (срок наблюдения 2 года), а частота нарастания неврологического дефицита — 13%. Несмотря на ряд методологических ограничений (небольшая выборка), это исследование впервые поставило вопрос о преимуществе текалоскопического адгезиолиза перед микрохирургическим вмешательством.

Таким образом, текалоскопия представляет собой новейшую методику, мировой опыт практического использования которой до настоящего момента весьма ограничен, а описания в литературе единичны и в основном носят характер демонстраций клинических случаев и их небольших серий. Это обуславливает важность дальнейшего изучения текалоскопии.

Кроме того, практическая актуальность работы заключается в том, что она касается принципиально нового и малоисследованного метода гибкой

эндоскопии в спинальной хирургии. Любые новые знания в данной области позволят нам обобщить имеющиеся в настоящее время подходы, применить их практически, и, возможно, найти новые приложения этой технологии в лечении широкого спектра заболеваний и состояний.

Цель исследования: Описать в клиническом исследовании и внедрить в практику метод гибкой эндоскопии (текалоскопии) в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист. Задачи исследования:

1) Описать неврологический и клинико-рентгенологический симптомокомплекс пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами.

2) Разработать показания и противопоказания к применению текалоскопии для хирургического лечения слипчивых и кистозных процессов в спинальном субарахноидальном пространстве.

3) Описать хирургическую технику текалоскопических вмешательств, особенности оперативного доступа, возможные проблемы и осложнения;

4) Оценить ранние и отсроченные результаты текалоскопических операций, эффективность и безопасность метода, провести сравнение результатов эндоскопических и открытых способов лечения.

5) Проанализировать возможности гибкой эндоскопии для видеоассистенции и хирургического лечения экстрамедуллярных объемных образований, эпидуральных спаечных процессов, хронических болевых синдромов.

На основании методов исследования впервые в отечественной литературе разработана и подробно описана хирургическая техника гибкой эндоскопии спинального субарахноидального пространства (текалоскопия), предложены показания и противопоказания к лечению слипчивых (адгезивных) арахноидитов и арахноидальных кист с применением гибкой эндоскопии.

Произведена оценка безопасности и эффективности данной технологии, ее ранних и отсроченных результатов, а также возможностей и перспектив развития метода для инвазивной диагностики и лечения различных заболеваний и состояний в спинальной нейрохирургии.

В работе приведено подробное описание технического обеспечения, хирургической технологии и методологии текалоскопии, ее возможностей для инвазивной визуализации и хирургических манипуляций, эндоскопическая картина при различных патологических состояниях структур спинального субарахноидального пространства, возможные проблемы и осложнения метода.

Дана эпидемиологическая, клиническая и клинико-рентгенологическая характеристика исследуемой группы пациентов с адгезивными арахноидитами и арахноидальными кистами, приведен алгоритм дооперационного обследования, проанализирована частота и выраженность различных неврологических и МР-симптомов и синдромов, разработаны показания и противопоказания к применению гибкой эндоскопии для хирургического лечения данных нозологий.

Применение текалоскопии в хирургическом лечении пациентов исследуемой группы позволило снизить инвазивность хирургических операций, значимо уменьшить выраженность ведущих неврологических синдромов после операции, улучшить качество жизни больных в раннем и отсроченном периодах, способствовало ранней активизации пациентов и их социально-бытовой реабилитации.

Приведенный в исследовании опыт применения гибкой эндоскопии для инвазивной диагностики и хирургического лечения различных заболеваний и состояний в спинальной нейрохирургии свидетельствует о значительных перспективах практического применения технологии.

Методика текалоскопии, описанная в работе, может быть успешно внедрена во всех нейрохирургических стационарах, оснащенных аппаратурой и

инструментарием для фиброскопии или видеоэндоскопии, при условии адекватной подготовки оперирующего хирурга и операционной бригады.

Результаты научной работы внедрены в практику нейрохирургического отделения ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих всероссийских и международных научных мероприятиях: Международной Конференции Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ «International Conference on Recent Advantages in Neurotraumatology-2010», (Санкт-Петербург, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» («Цивьяновские чтения») (Новосибирск, 2010); X Юбилейной Научно-Практической Конференции «Поленовские чтения-2011» (Санкт-Петербург, 2011); Сибирском Международном Нейрохирургическом Форуме (Новосибирск, 2012); Международном Симпозиуме «Syringomyelia 2010 International Symposium» (Берлин, Германия, 2010); Международном Конгрессе «EANS Young Neurosurgeons СМЕ Meeting» (Инсбрук, Австрия, 2011); 14-м Европейском Нейрохирургическом Конгрессе «14th European Congress of Neurosurgery -EANS-2011» (Рим, Италия, 2011); Международном Симпозиуме «Syringomyelia 2013 International Symposium» (Сидней, Австралия, 2013); 15-м Всемирном Нейрохирургическом Конгрессе «15th WFNS World Congress of Neurosurgery» (Сеул, Южная Корея, 2013), на заседании проблемной комиссии нейрохирургического отделения ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН 02.06.2014 г.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 5 из которых — в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК («Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко», «Анналы клинической и экспериментальной неврологии», «Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова»),

По материалам диссертационной работы оформлен патент «Способ лечения спинальных арахноидитов и арахноидальных кист» (Гуща А.О., Кащеев A.A., Арестов С.О., 2013): заявка на изобретение № 2013126557 от 10.06.2013 находится на стадии экспертизы по существу.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Гибкая эндоскопия спинального субарахноидального пространства (текалоскопия) может эффективно применяться в спинальной нейрохирургии, в том числе для инвазивной визуализации и хирургического лечения больных со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами;

2) Применение гибкой эндоскопии в спинальной хирургии позволяет производить операции с минимальной травматичностью, уменьшать продолжительность вмешательств, объем доступа и интраоперационной кровопотери;

3) Ранние и отсроченные результаты текалоскопических вмешательств при спинальных арахноидитах и арахноидальных кистах демонстрируют преимущества эндоскопических вмешательств перед открытыми;

4) Возможности минимально инвазивной визуализации и хирургических манипуляций, обеспечиваемые текапоскопией, позволяют использовать данный метод при экстрамедуллярных объемных образованиях, эпидуральных спаечных процессах, хронических болевых синдромах.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, приложения и список

литературы. Работа иллюстрирована 78 таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит 77 источников, в том числе 29 отечественных, 48 — зарубежных.

Материалы и методы исследования

В клиническое исследование гибкой эндоскопии в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист нами было включено 42 пациента, оперированных с ноября 2009 г. по май 2013 г. включительно. 33 из них было прооперировано в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН, 9 — в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. Каждый пациент перед проведением операции подписывал Форму заявления об информированном согласии и получал Информационный листок пациента о проведении оперативного вмешательства, утвержденные Локальным Этическим Комитетом ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН (протокол заседания Этического Комитета №12/12 от 10.10.2012 г.).

Из 42 пациентов 19 (45,2%) составили женщины, а 23 (54,8%) — мужчины (Рисунок 1). Возраст оперированных больных колебался от 22 до 69 лет; средний возраст равнялся примерно 47 годам (46,76 ± 12,51 лет).

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу

Срок от развития первых симптомов варьировал от 6 месяцев до 18 лет; средний срок от начала заболевания составил 4,7 лет (4,73 ± 3,8 лет).

Информация об этиологических факторах спинальных арахноидитов приведена на рисунке 2.

Рисунок 2. Этиологические факторы арахноидитов в исследуемой популяции пациентов

Сбор жалоб и анамнеза, а также неврологический осмотр, проводился независимо двумя специалистами — нейрохирургом и неврологом. Оценка клинического состояния пациентов также осуществлялась при помощи шкал и опросников: выраженности болевого синдрома (визуально-аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 10 с оценкой среднесуточного уровня боли на момент опроса), двигательных нарушений (2 раздел Шкалы Ограничения Способностей J.F. Kurtzke (Incapacity Status Scale) — тест на прохождение расстояния в 50 метров [около 160 шагов]), чувствительных нарушений (ВАШ от 0 до 10 с оценкой среднесуточной выраженности онемения). Также проводилась оценка качества жизни больных (5-направленая оценка профиля здоровья с выражением результатов тестирования в виде единого цифрового значения (Балл Состояния Здоровья) по Европейскому Опроснику Качества Жизни EuroQol). Эти шкалы заполнялись пациентом при госпитализации, при выписке и через 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы PASW Statistics 18. Уровень значимости (р) принимали равным 0,05 при всех сравнениях.

В качестве основного инструментального метода обследования пациентов нами применялось МРТ (индукция магнитного поля не менее 1,5 Тл), включая режим МР-миелографии, в том числе с ЗО-реконструкцией. При необходимости проводились также другие инструментальные и лабораторные методы исследования пациентов.

На основании клинико-неврологической картины заболевания, данных инструментальных и лабораторных исследований, мы разработали следующие показания и противопоказания к хирургическому лечению с применением технологии гибкой эндоскопии (текалоскопии).

Адгезивные спинальные арахноидиты и/или арахноидальные спинальные

кисты различного генеза, подтвержденные при МРТ, вызывающие проводниковую и/или корешковую симптоматику (имеющую причинно-следственную и топическую связь с результатами МРТ), которая стойко нарушает качество жизни пациента и не поддается консервативной терапии и реабилитационному лечению;

— Сирингомиелия и гидромиелия, связанные с адгезивными процессами в субарахноидальном пространстве спинного мозга;

— Посттравматические экстрамедуллярные интрадуральные и экстрадуральные кисты;

— Экстрамедуллярные объемные образования (биопсия и видеоассистенция при удалении).

Противопоказания к применению:

— Тяжелые соматические заболевания, обуславливающие высокий операционно-анестезиологический риск;

— Активный воспалительный процесс в оболочках спинного мозга или позвоночника (острый экссудативный арахноидит, гнойный эпидурит, спондилодисцит и т.д.), подтверждаемый клинико-лабораторными параметрами;

— Выраженные иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию;

— Психические заболевания и состояния, препятствующие пониманию плана лечения;

Наличие выраженного и стабильного положительного эффекта от консервативного и реабилитационного лечения.

Техническое обеспечение метода текалоскопии

Для проведения хирургических вмешательств мы использовали гибкие эндоскопы производства компании Karl Storz (Германия). Гибкий нейроэндоскоп для проведения текалоскопии представляет собой устройство с «нулевой» оптикой (Рисунок 3). Диаметр рабочей поверхности с атравматичным концом составляет 2,8 мм, при этом она имеет источник света, видеокамеру для трансляции изображения или диодную оптическую систему, а также 1 рабочий канал диаметром 1,2 мм (Рисунок 4). Эндоскоп оснащен системой бесступенчатого отклонения на 270° (направления «вверх» и «вниз») (Рисунок 5). Длина двух возможных комплектаций эндоскопа составляет 40 см и 70 см.

Рисунок 3. Общий вид текалоскопа (фиброскопа)

Рисунок 4. Манипуляционные каналы текалоскопа (диаметр 1,2 мм)

Рисунок 5. Дистальный конец гибкого эндоскопа (видеоэндоскопа) и механизм бесступенчатого отклонения на 270°

Рабочий канал может использоваться для ирригации во время оперативного вмешательства, а также введения под контролем зрения манипуляционных инструментов, позволяющих разделять спайки и брать биопсию. Комплектация нейроэндоскопа включает в себя двое манипуляционных инструментов (биопсийных щипцов) длиной 100 мм и диаметром 1 мм с гибкими подвижными браншами (Рисунок 6 и рисунок 7).

Рисунок 6. Биопсийные щипцы для осуществления текапоскопических вмешательств (длина 100 мм, диаметр 1 мм)

Рисунок 7. Сравнительный размер манипуляционных инструментов и дистального конца текалоскопа (диаметр рабочей поверхности 2,8 мм, диаметр манипуляционных инструментов 1,2 мм)

В ходе исследования нами последовательно использовались два типа гибких эндоскопов: фиброскопы и гибкие нейровидеоэндоскопы («chip-on-the-tip»), оснащенные миниатюрной видеокамерой, совместимой с технологией IMAGE1 формата FULL-HD, а также интегрированным источником света LED. Важнейшими преимуществами последнего является высокое качество и четкость изображения с улучшенным разрешением деталей, а также автоматическая фокусировка и экспозиция (Рисунок 8, рисунок 9).

Рисунок 8. Изображение, получаемое при использовании фиброскопа. Справа -то же изображение в увеличенном формате: виден феномен «фасеточной визуализации»

Рисунок 9. Изображение, получаемое при использовании видеоэндоскопа с технологией «сЫр-опЧЬе-йр» (РЬЕХ-ХС). Справа — то же изображение в увеличенном формате: феномен «фасеточной визуализации» отсутствует

Хирургическая техника текалоскопических вмешательств

Текалоскопические вмешательства проводятся нами в положении пациента лежа на животе под эндотрахеальным наркозом. В качестве операционного доступа применяются ламинэктомия, интерламинэктомия или флавотомия. Перед текалоскопическим этапом операции возможно осуществление микрохирургической диссекции спаек, облегчающей введение гибкого эндоскопа (Рисунок 10, рисунок 11).

Рисунок 10. Данные МРТ-исследования: Протяженная экстрамедуллярная экстрадуральная посттравматическая киста на уровне ТЬ9-ТЫ1. Оперативный доступ осуществляется в месте наибольшего диаметра кисты (отмечено стрелкой)

Рисунок 11. Микрохирургическая диссекция спаек перед текалоскопическим этапом у той же пациентки (интраоперационное фото)

Мы выделяем следующие основные хирургические приемы вмешательств с применением текалоскопии:

1) Минимально инвазивная эндоскопическая визуализация. Текалоскопия позволяет достоверно убедиться в наличии тех или иных морфологических изменений (спайки, кисты и пр.) (Рисунок 12), ревизовать обширные пространства субарахноидального пространства по длиннику и поперечнику (Рисунок 13), уточнить топографический характер спаек и кист (Рисунок 14), протяженность, возможность и способ их эндоскопического или микрохирургического устранения.

Рисунок 12. Видеоэндоскопия. Дорсальное субдуральное пространство грудного отдела на уровне ТЫ0-ТЫ1. 1 — Арахноидальная оболочка; 2 -твердая мозговая оболочка; 3 — спинномозговой корешок; 4 — арахноидальная спайка; 5 — корешковая артерия (возможно, артерия Адамкевича)

Рисунок 13. Интраоперационная рентгенография. Стрелкой отмечен дистальный конец гибкого эндоскопа, находящийся в вентральном субарахноидальном пространстве

Рисунок 14. Видеоэндоскопия. Вентральное субарахноидальное пространство на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. 1 — Арахноидальная киста (указана на МРТ стрелкой), 2 — спинномозговой корешок, 3 — твердая мозговая оболочка

2) Интратекальная декомпрессия. При помощи текалоскопии возможно минимально инвазивно осуществить манипуляции по устранению фиксации спинного мозга и его корешков спайками.

3) Эндоскопическая фенестрация. Манипуляции по восстановлению ликвороциркуляции (пассажа спинномозговой жидкости) сводятся к эндоскопическому бужированию субарахноидального и субдурального

пространств, т.е. к фенестрации стенок кист и спаек (Рисунок 15). Основной клинический смысл фенестрации сводится к устранению «масс-эффекта» и связанной с ним компрессионной неврологической симптоматики. Интратекальная декомпрессия и фенестрация спаек и кист могут производиться как в дорсальном, так и в вентральном отделах спинального субарахноидального пространства.

Рисунок 15. Интраоперационное фото. Разделение арахноидальных спаек: а -Спайки, фиксирующие корешки спинного мозга; б — Захват спайки (биопсийные щипцы в разомкнутом виде); в — Интратекальная декомпрессия; г — Спайка фенестрирована.

4) Интрамедуллярная декомпрессия. При текалоскопии возможно минимально минимально инвазивное разделение спаек, формирующих сирингомиелитическую полость (Рисунок 16). Поскольку данный прием требует проведения миелотомии, он осуществляется только у ограниченной категории пациентов с напряженными сирингомиелитическими кистами, оказывающими выраженный масс-эффект.

Рисунок 16. МРТ и интраоперационное фото. Интрамедуллярная фиброскопия у пациентки с напряженной сирингомиелитической кистой. 1 — Спинной мозг, выстланный эпендимой; 2 — спайка центрального канала; 3 — расширенный центральный канал

5) Эндоскопическая видеоассистенция. В тех случаях, когда удаление кисты по тем или иным причинам производится микрохирургическим путем, текалоскопия позволяет уточнить интраоперационную тактику действий хирурга, увеличить их безопасность и снизить продолжительность операции.

6) Эндоскопическая биопсия. Текалоскопия позволяет производить минимально инвазивный забор образцов тканей для гистологического, иммуногистохимического и прочих исследований. Возможна биопсия спаек и кист для уточнения характера их структуры и происхождения, а также экстрамедуллярных опухолей.

При анализе симптоматики пациентов учитывались ведущие неврологические и совокупность признаков, выявляемых при MPT (МР-синдромы). Следует отметить, что у одного и того же пациента, учитывая полиморфность спинальных арахноидитов и кист, возможно сочетание нескольких или даже всех синдромов одной группы.

Частота встречаемости ведущих неврологических и MP-синдромов в исследуемой группе пациентов представлена на рисунках 17 и 18.

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,(JU% 20,00% 10,00% 0,00%

источник