Эндоскопическое дренирование кисты поджелудочной железы

Что такое псевдокиста поджелудочной железы? Как она образуется?

Псевдокиста поджелудочной железы является ограниченным скоплением жидкости в области поджелудочной железы. Псевдокиста, в отличие от истинной кисты, не покрыта никаким специализированным эпителием. Это отличие, впрочем, не имеет для Вас никакого особого значения.

Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) приводит к образованию жидкости вокруг поджелудочной железы, которая в ряде случаев ограничивается. Так получается псевдокиста. Среди других причин, нарушение целостности протока поджелудочной железы может приводить к образованию псевдокисты. Подобное нарушение целостности протока может иметь и другие, отличные от воспаления причины, например травму или оперативное вмешательство.

Какие симптомы бывают при псевдокисте?

Небольшие псевдокисты не причиняют, как правило, никакого беспокойства. Однако, чем больше киста, тем чаще она доставляет проблемы. Наиболее частыми жалобами являются боль и чувство тяжести в животе. Если присоединяется инфекция, появляются жалобы на температуру и озноб. Другими симптомами псевдокисты могут быть слабость (наиболее часто как следствие инфекции), отсутствие аппетита, тошнота и рвота (из-за сдавления кистой желудка и двенадцатиперстной кишки). В наиболее тяжелых случаях невозможен никакой прием пищи через рот. В некоторых случаях сдавление кистой общего желчного протока приводит к появлению так называемой механической желтухи. При этом происходит окрашивание в желтый цвет кожи и склеры глаз, потемнение мочи, стул становится неокрашенным. В редких случаях большие кисты могут быть и бессимптомными.

Когда должно проводится лечение псевдокисты?

Обычно лечение кисты проводится только при наличии симптоматики. В случаях бессимптомного течения подлежат лечению только очень большие кисты, увеличивающиеся в размерах на протяжении многих недель.

Как проводится эндоскопическое дренирование пседокиты?

Обязательным условием для эндоскопического дренирования псевдокисты является предлежание кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Под контролем эхоэндоскопа или дуоденоскопа полость кисты пунктируется специальной иглой или игольчатым электродом. Из кисты забирается материал для специального лабораторного исследования. Затем, через иглу или игольчатый электрод в полость кисты вводится проводник, который используется для того, чтобы обеспечить доступ в полость кисты для других инструментов, задача которых – увеличить размер отверстия. К таким инструментам относятся специальные катетеры ля расширения (бужи), баллонные дилататоры и инструметы, увеличивающие разрез при помощи электрического тока. Когда отверстие в полость кисты достаточно расширено, проводится установка одного или нескольких стентов (дренажных трубок), через которые жидкость из кисты будет вытекать в полость пищеварительного тракта. Если отток жидкости из кисты будет недостаточным, возможно, потребуется дополнительное наложение промывного катетера (цистоназальный дренаж). Этот дренаж устанавливается на ограниченное время, он представляет собой очень тонкую трубку, проведенную из полости кисты наружу через нос. Такая трубка не доставляет больших неудобств и будет как только позволит ситуация удалена.

Какие осложнения могут встречаться?

Во-первых, как и при любом эндоскопическом исследовании, могут встретиться осложнения связанные с анестезиологическим пособием (нарушения дыхания и сердечной деятельности). Для того, чтобы не допустить развития подобных осложнений, будет проводится постоянный мониторинг соответствующих показателей в процессе операции. Как и при любом другом исследовании желудка или двенадцатиперстной кишки может произойти повреждение стенки органа, или развиться кровотечение. Иногда, после эндоскопического исследования встречаются жалобы на нарушение глотания. Обычно такие жалобы проходят самостоятельно в течение короткого времени.

Дренирование кисты имеет и специфические риски. Так как подобные вмешательства имеют большую длительность, чем обычное эндоскопическое исследование, осложнения, описанные выше, встречаться несколько чаще. Риск кровотечения повышен в связи с необходимостью пункции стенки органа с последующим расширением отверстия. В редких случаях такие кровотечения могут угрожать жизни пациента. В редких случаях, отверстие в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки может сообщаться не только с кистой, но и со свободной брюшной полостью (перфорация). Как и при жизнеугрожающем кровотечении в этом случае будет необходима экстренная операция.

После того как киста начнет опорожняться, в полости желудка одномоментно окажется большое количество жидкости. Иногда, несмотря на то, что при помощи специального инструмента жидкость будет постоянно удалятся, может произойти попадание ее в легкие (аспирация). Иногда, особенно в тех случаях, когда киста инфицирована, может произойти попадание бактерий в кровь. Это может вызвать широкий спектр реакций, от кратковременного озноба до угрожающего жизни сепсиса. Крайне редко, при повреждении сосуда в кровоток могут попасть пузырьки воздуха, что вызывает легочную эмболию.

Несмотря на успешное дренирование кисты в дальнейшем может произойти образование новых кист. Это происходит примерно у каждого пятого пациента. Рецидив может случиться как в ранние сроки, так и через недели или месяцы после дренирования. В таких случаях будет необходимо новое эндоскопическое вмешательство или хирургическая операция.

Существуют ли альтернативные методы лечения?

Существует три других потенциальных альтернативы эндоскопическому лечению:

1. Дальнейшее наблюдение при соответствующем медикаментозном лечении. В тех ситуациях, когда киста бессимптомна это часто возможно. В вашей ситуации, к сожалению, имеются причины, не позволяющие выбрать эту тактику.
2. Дренирование кисты наружу под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Этот подход часто использовался в прошлом. Однако было показано, что часто на месте дренажа остается свищ, который у многих пациентов не заживает.
3. Дренирование при хирургической операции. Для этого требуется разрез живота. После этого киста будет дренирована в желудок или тонкую кишку. Часто дополнительно выполняется операция на поджелудочной железе. Хирургическое лечение показывая такие же хорошие результаты как эндоскопическое дренирование, означает тем не менее разрез живота и значительно большее по объему вмешательство. Поэтому, наиболее часто начинают с эндоскопической операции. Если она не удается, путь к хирургической операции не закрыт.

Что произойдет после дренирования кисты?

После дренирования кисты будет выполнено контрастное исследование протока поджелудочной железы, и возможно, наложен стент.

После проведения всех необходимых процедур, если Ваше состояние это позволит, Вы будете выписаны из больницы. Через три месяца после этого Вы будете вновь госпитализированы для проведения контрольных исследований и удаления дренажей. Все необходимые детали обсудит с Вами Ваш лечащий врач.

Информация для женщин в репродуктивном возрасте.

Для проведения вмешательств необходимо использование рентгена. Рентген может повредить еще не рожденную жизнь. Поэтому Вам следует применять надежный метод контрацепции во время участия в исследовании. Детали Вы сможете обсудить с Вашим лечащим врачом. Критический период, в который необходимо быть особенно осторожной, охватывает первые три месяца (когда будут проведены два рентгенконтрастных исследования). В последующем Вам следует обсуждать планируемую беременность с Вашим лечащим врачом.

Что делать в случае возникновения проблем?

Несмотря на то, что Вы будете выписаны из больницы в удовлетворительном состоянии, у Вас могут вновь появится жалобы. Например, дренажи могут засориться или сместиться. В такой ситуации появление боли или лихорадки требует немедленного повторного обращения в больницу.

источник

Эндоскопия при кисте поджелудочной железы позволяет выявить последнюю с достаточной точностью. Но эндоскопия выполняется не только в качестве обследования только с использованием этой процедуры, но вкупе с другими инструментами, такими как УЗИ и биопсия, а также в целях лечения уже обнаруженной панкреатической кисты (это просто другое название кисты поджелудочной).

Следующие часто задаваемые вопросы помогут развеять Ваши сомнения, которые могут возникнуть при первом знакомстве с эндоскопией для оценки кисты поджелудочной железы.

Что такое эндоскопия?

Эндоскопия — это простой и распространённый на 2019 год способ взглянуть внутрь тела с помощью эндоскопа.

Что такое эндоскоп?

Эндоскоп представляет собой длинную гибкую трубку, у которой на кончике размещена камера, передающая изображение на экран, расположенный на другом конце трубки. Он также может быть оснащён и другими инструментами для облегчения обследования.

Когда требуется эндоскопия?

Эндоскопия используется для обеспечения оптической визуализации и терапевтического доступа к желудочно-кишечному тракту (в том числе) пищевода или лёгочного тракта. В случае с кистой поджелудочной железы эндоскопия используется для обнаружения точного местонахождения кисты, а также её биопсии (взятии пробы кисты для дальнейшего исследования), а в некоторых случаях и для её лечения.

Что такое эхо-эндоскопия?

Эндоскопическое ультразвуковое исследование или эхо-эндоскопия — это медицинская процедура, при которой эндоскопия комбинируется с ультразвуком для получения изображений внутренних органов в грудной клетке и животе. Его можно использовать для визуализации стенок этих органов или для наблюдения за смежными структурами.

Что такое эндоскопическая ультразвуковая аспирация?

Это процедура, использующая тонкую иглу с ультразвуковым модулем на конце, чтобы взять образец жидкости для исследования под микроскопом. Ультразвуковое изображение помогает врачу осмотреть, где разместить иглу и аспирационную жидкость для дальнейшего обследования. Выделенные образцы изучаются под микроскопом.

В любых ли случаях подходит эндоскопия?

Эндоскопия обычно выполняется, когда пациент бодрствует. Но главное условие эндоскопии — чтобы пациент находился в спокойном состоянии. Перед процедурой часто даётся лекарство, которое оказывает успокаивающее действие, чтобы помочь пациенту расслабиться.

Что такое оптическая биопсия или эндомикроскопия?

Оптическая биопсия (или эндомикроскопия) — это взгляд на клетки внутри тела с использованием очень маленького микроскопа. Этот микроскоп представляет собой длинный, тонкий гибкий волоконно-оптический предмет. С помощью увеличенного изображения врачи теперь могут видеть, как выглядит ткань на клеточном уровне, и использовать эту информацию для постановки диагноза.

В каких случаях требуется оптическая биопсия?

Эндомикроскопия используется для исследования кисты поджелудочной железы, чтобы определить, присутствуют ли в ней раковые клетки. Её также можно использовать для оценки других желудочно-кишечных, лёгочных или урологических тканей. При обследовании кист поджелудочной железы оптическая биопсия проводится через иглу во время процедуры.

Что такое Cellvizio?

Cellvizio — оптическое устройство для биопсии, которое увеличивает объём ткани до 1000 раз, предоставляя врачам дополнительную информацию в реальном времени о микроструктуре ткани. Прибор был принят ведущими врачами по всему миру в сотнях больниц, но до сих пор запрещён к использованию во многих клиниках и больницах.

Сколько времени мне потребуется, чтобы оправиться от процедуры биопсии?

Восстановление происходит быстро, и Вы можете возобновить свои обычные дела сразу после процедуры, если только Ваш врач не предпишет каких-либо ограничений. Вы должны обязательно вернуться к своему врачу с жалобами, если у Вас возникли одни из следующих симптомов:

• лихорадка и/или озноб,
• покраснение, отёк или кровотечение в участке,
• боли в животе, тошнота и/или рвота,
• чёрный, смолистый или кровавый стул,
• трудности с глотанием,
• боли в горле или груди,

Когда и что я могу есть после процедуры?

Вы можете возобновить свою обычную диету сразу после процедуры, если врач не предпишет иное.

Насколько безопасна оптическая биопсия?

Оптическая биопсия (или эндомикроскопия) использовалась в тысячах случаев без осложнений или побочных эффектов. Во всем мире более 300 врачей проводят эту процедуру, множество клиник в России также проводят её.

источник

Общая характеристика хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы. Марсупиализация кист

Марсупиализация кист. Этот вид хирургического лечения является своеобразной разновидностью наружного дренирования кист поджелудочной железы. Суть методики заключается в том, что при кистах (особенно больших), которые невозможно удалить или сформировать внутреннее дренирование из-за опасности постоянного забрасывания содержимого полого органа в просвет кисты, последняя вскрывается широким разрезом. Края стенки кисты этого разреза подшиваются к передней стенке таким образом, чтобы стенки кисты соединялись с кожей. Конечно, это лишь выход из положения. Но он не всегда предсказуем из-за возможности образования наружных панкреатических свищей. Закрытие наружных свищей может, и довольно часто, привести к рецидиву кисты. Эта особенность характерна для всех видов наружного дренирования.

Заживление и облитерация полости кисты происходит за счет гранулирования и уменьшения ее внутренней поверхности, уменьшения ее объема за счет сдавления извне прилежащими органами. Активность облитерации полости контролируется выделением из нее содержимого (экссудата) по наружному дренажу. Это выделение может длиться от нескольких недель до 3-4 месяцев. В этот период удаление дренажа является большой ошибкой. Как только наружный дренаж удален, наружное отверстие быстро заживает, обусловливая рецидив кисты. Наличие наружного дренажа и выделение по нему серозномутного содержимого длительное время (более 3-6 месяцев) должно рассматриваться как панкреатический наружный свищ. Необходимо проводить соответствующее лечение.

Таким образом, основным неблагоприятным исходом наружного дренирования является образование наружного панкреатического свища или рецидивов, достигающих от 30% до 50% .

Удаление дренажа всегда необходимо проводить поэтапно по 1,5-2,0 см через 2-3 дня при условии полного отсутствия отделяемого из полости кисты (рис. 65).

В тех случаях, когда дренирование кисты производилось по А.В. Вишневскому, т.е. с подведением в кисту марлевых тампонов чаще всего для остановки кровотечения, удаление дренажа и тампонов необходимо проводить в определенной последовательности. Поэтапно удаляются тампоны на 6-9-е сутки, а затем поэтапно, как уже было сказано выше, — дренажная или дренажные трубки.

Пункция кисты поджелудочной железы. Это разновидность наружного дренирования, но кратковременного. Пункцию ранее производили при уверенности отсутствия прикрытия кисты полым органом. Для пункции подбиралась игла диаметром до 2 мм. После пункции кисты ее содержимое тщательно отсасывалось. В просвет вводились мощные антисептики в небольшом количестве для разрушения выстилки внутренней поверхности кисты. Иногда требовалось пункцию производить несколько раз. К сожалению, такая методика лечения кист поджелудочной железы не нашла широкого применения. Во-первых, из-за боязни повредить полый орган. Во-вторых, при такой методике опорожнения кисты поджелудочной железы наблюдается высокий процент рецидива, достигающий по нашему опыту 90%.

Пункция кисты поджелудочной железы под контролем ультразвуковой или томографической коррекции. Суть этой манипуляции заключается в том, что визуализация кист, особенно малой величины, осуществляется аппаратами ультразвуковой диагностики. Такой контроль трудно выполнить даже электронно-оптическими преобразователями рентгеновского аппарата. Тем не менее проведение пункционной иглы, опорожнение кисты от содержимого с последующим введением антисептика высокой активности, разрушающего слизистую, в чистом виде применяется довольно редко.

Прежде всего из-за нерадикальности лечения. Но применение этого метода вполне реально, если к антисептику добавить контрастное вещество. Методика используется как первоначальная попытка хирургического лечения. Нами наблюдался всего один больной, которому удалось ликвидировать кисту тела поджелудочной железы довольно больших размеров -после двух пункций. Важность такой пункции как первоначального лечения заключается в том, что полученный экссудат удается подвергнуть цитологическому исследованию с целью онкологической настороженности.

Катетеризация кист поджелудочной железы. Это один из видов малоинвазивных способов наружного дренирования. Он осуществляется несколькими способами.

Первый самый простой способ — это уже представленная выше пункция кисты. Ее можно осуществлять под лапароскопическим контролем (рис. 66).

Второй способ — это катетеризация полости кисты. В основе этого способа лежит принцип Сельдингера. Производится катетеризация полости кист так же, как артерий и вен. Для этого в просвет иглы вводится направитель (рис. 67).

Пункционная игла извлекается с оставлением направителя в просвете кисты. На направитель насаживается катетер, который и продвигается в кисту. Как только катетер введен в просвет кисты, направитель извлекается. Катетер остается в кисте. Следует иметь в виду, что:
1) лучше всего использовать специальные рентгеноконтрастные катетеры;
2) все манипуляции лучше проводить под контролем ЭОПа, рентгеновской установки или же под контролем УЗИ-аппарата;
3) для закрепления катетера в просвете кисты использовать не лигатуру на коже, а катетер с «памятью» в виде пружины (рис. 68).

Для получения такого катетера используется методика его приготовления, как и в ангиографии. Катетер надевают на металлический каркас, сделанный в виде пружины (рис. 69). Затем его помещают в кипящую воду. После охлаждения в стерильных условиях катетер снимают с каркаса, и он принимает вид пружины. Таким же образом катетер проводится в просвет кисты, но только по прямому проводнику. Как только катетер проведен в кисту, проводник удаляют, и катетер принимает вид пружины. Это является препятствием к его выпадению. Только при значительном потягивании его можно извлечь из кисты.

Принцип наружного дренирования остается прежним. Кисту можно через катетер промывать антисептиками и удалять катетер целесообразно в случае, когда экссудата практически не выделяется. Раннее удаление катетера быстро приводит к рецидиву кисты. При, казалось бы, таком малоинвазивном методе наружного дренирования, имеются все преимущества перед открытым методом дренирования, но и есть один серьезный недостаток — это закупорка довольно тонкого катетера некротическими массами.

Эти некротические, ослизненные массы всегда имеются в содержимом кисты. Только частое промывание в какой-то мере позволяет наладить отток наружу. Тем не менее некротические массы, особенно при отторжении тканей после деструктивного панкреонекроза больших по объему участков тканей, длительное время не позволяют выполнять функцию наружного дренирования с помощью катетеров.

Тогда остается только два пути. Первый — ждать до тех пор, пока не наступит полный распад некротических тканей. Это можно проконтролировать путем цистопанкреатографии контрастным веществом. Второй — тщательный контроль с помощью ультразвукового исследования за полостью кисты, что позволяет следить: 1) за наличием некротических масс в полости кисты; 2) за динамикой их рассасывания; 3) за возможностью повторного хирургического вмешательства, направленного на удаление некротических масс и продолжение лечения уже путем открытого наружного дренирования; 4) за целесообразностью применения энзимов желудочного сока для рассасывания некротических масс. Опасность одна -возможность эрозии крупных сосудов и массивных кровотечений.

Таким образом, наружный дренаж относится к одному из основных методов хирургического лечения кист поджелудочной железы.

Эндоскопическая методика наружного дренирования кист поджелудочной железы. Как бы не контролировалась пункция кисты ультразвуковым или томографическим компьютерным способом иногда осуществить адекватное наружное дренирование опасно или просто невозможно. В этой ситуации прибегают к малоинвазивному методу — наружному дренированию под контролем или с помощью лапароскопии (рис. 70).

Суть этой методики заключается в том, что производится телескопия брюшной полости стандартным способом — выше пупка, через прокол тубусом диаметром, равном 10 мм. Осматривается брюшная полость. В зависимости от того, где находится киста (в головке или хвосте, теле поджелудочной железы) производится дополнительно прокол брюшной стенки 5 мм троакаром. Если киста расположена в головке поджелудочной железы, то проколы выполняются точно так же, как и при выполнении видеоскопической холецистэктомии. Если же киста находится в хвосте, то проколы выполняются в левом подреберье, несколько отступив от реберной дуги в левом боковом квадранте между пупком и передней подмышечной линией (рис. 71).

Следует иметь в виду, что иногда приходится вводить добавочные троакары. С помощью двух инструментов, введенных через просвет 5 мм троакаров, удается подойти к кисте поджелудочной железы. Прежде чем проводить ее наружное дренирование целесообразно пункцией через брюшную стенку удалить содержимое кисты. Это можно сделать и внутрибрюшинно, но всегда имеется опасность затекания ее содержимого в брюшную полость. Правда, опасность такого затекания преувеличена, ибо при нагноении кисты лучше всего производить открытое наружное дренирование.

Поэтому, идя на эндоскопическое наружное дренирование, хирург понимает, что гнойного содержимого в кисте не имеется. После того, как киста опорожниться, ее стенки приподнимаются и киста рассекается до диаметра, в который предполагается ввести дренажную трубку (обычно 5,5 мм, хлорвиниловая трубка с отверстиями по бокам). Желательно на отверстие наложить кисетный шов рассасывающимся материалом. Лучше всего добавочным троакаром (10 мм) вставить в кисту трубку большего диаметра. Обычно с самого начала через пункционные отверстия 2, 3, 5, 6 вставляется троакар диаметром 10 мм. Наружный дренаж в обязательном порядке следует подключить на постоянную аспирацию.

Через 6-8 суток постоянную аспирацию возможно снять. Принцип извлечения дренажа тот же самый, что и при открытом дренировании — дренажная трубка постепенно удаляется по мере прекращения из нее выделения содержимого кисты.

Таким же образом можно производить и катетеризацию кисты. Обычно форма катетера готовится по вышеописанному принципу. Недостаток катетеризации один (при обычной пункции и при установке ее под контролем эндоскопии) — довольно быстрая закупорка просвета катетера. Это требует очень осторожного его промывания, орошения незначительным количеством антисептиков (3—6 см3). Удаление катетера — в те же самые сроки, т.е. после прекращения выделения содержимого кисты по катетеру.

Давая оценку наружному дренированию кист поджелудочной железы как одному из методов лечения, следует отметить следующее.

• Кисты поджелудочной железы при лечении их наружным дренированием, образованные и поддерживаемые дренажными трубками в свищевые отверстия могут не закрываться месяцами и даже годами. Это связано с тем, что они во многих случаях соединены с протоками поджелудочной железы, по которым нарушен нормальный отток секрета.

• Кисты поджелудочной железы в результате лечения наружным дренированием могут превратиться в панкреатические свищи без склонности их к заживлению.

Вот почему хирурги увидели в этих особенностях клинического течения кист необходимость создания внутренних дренирующих операций, т.е. создания соустья между кистой и каким-либо внутренним органом брюшной полости. Поневоле выбор пал на те органы, которые ближе всего располагаются к кисте. Ими стали желудок, петля тонкой кишки и двенадцатиперстная кишка.

Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы. Нами оперировано этим способом 111 больных (39,4%), т.е. это наиболее широко применяемое хирургическое вмешательство. Следует понимать, что внутреннее дренирование кист не относится к радикальным операциям и всегда имеется опасность рецидива или трансформации кисты в рак. Прежде всего это касается истинных кист. Механизм излечивания довольно стандартен. Киста опорожняется в анастомозированный орган, уменьшается в размерах, а затем сморщивается. Грануляции в просвете кисты через некоторое время облитерируют ее просвет.

Наши исследования показали на примере цистогастроанастомоза, что такая облитерация кист наступает через 3—6 месяцев при самых больших по размеру кистах. Следует думать, что несмотря на облитерацию полости кист иногда образуется внутренний панкреатический свищ. В большинстве своем он ничем не проявляется, но этот контингент больных обязан находиться под пристальным наблюдением врачей-хирургов.

Различают несколько видов внутреннего дренирования: цистодуоденостомию, цистогастростомию, цистоеюностомию. К последней мы относим и вирсунгоеюностомию. Очень редким видом внутреннего дренирования является дуоденовирсунгостомия. Наиболее частым внутренним дренированием по нашему материалу является, как видно из табл. 5, цистогастроанастомия.

источник

Процедура выполняется с целью окончательного лечения больных с кистами поджелудочной железы. Процедуру предпочтительнее выполнять у больных с сформированными кистами крупных размеров (диаметром > 5-6 см).
Процедура возможна при кистах любой локализации — в паренхиме поджелудочной железы, в сальниковой сумке, в парапанкреатической клетчатке. Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют выполнять пункцию кист поджелудочной железы больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г. Тулы.

• Несформированная (до 3 месяцев от приступа острого панкреатита или обострения хронического) или сформированная киста крупных размеров, не сообщающаяся с протоком поджелудочной железы,
• Несформированная или сформированная киста крупных размеров, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы

При кистах, не сообщающихся с протоком поджелудочной железы, выполняем чрескожное внеорганное дренирование по разработанной методике. При кистах, сообщающихся с протоком поджелудочной железы выполняем чрескожное чрезжелудочное дренирование с последующем формированием пункционного цистогастроанастомоза. Противопоказания

• кистозные опухоли поджелудочной железы
• наличие крупного секвестра в полости кисты

Необходимая подготовка больного

• Вмешательство выполняется натощак.
• Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Под контролем ультразвукового сканирования выбирается безопасная траектория пункции. Проведение дренажа возможно из внеорганного доступа – через желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки, малый сальник, транслюмбально. Данный доступ предпочтительнее при дренировании кист, не сообщающихся с главным панкреатическим протоком. Проведение дренажа так же допустимо через желудок, двенадцатиперстную кишку. При наличии сообщения кисты с протоковой системой данный доступ позволяет сформировать в последующем пункционный цистогастроанастомоз. Для дренирования применяем разработанное устройство для дренирования полостных образований (УДПО), которое обеспечивает максимальную простоту и безопасность введения дренажа. Кроме того, устройство имеет ультразвуковые метки на игле и стилете, что позволяет хорошо их визуализировать во время выполнения процедуры, и поперечный срез рабочего конца, что предотвращает случайный прокол стенки кисты во время процедуры. С помощью фиксирующей нити дистальный конец катетера сворачивается в полости кисты в форме кольца диаметром 2,5 см, что препятствует его дислокации. Содержимое кисты аспирируется. Полученный материал подлежит обязательному цитологическому, биохимическому и бактериологическому исследованию. При подозрении на наличие кистозной опухоли в последующем выполняем щипчиковую биопсию стенки кисты.

Хронический панкреатит. Крупная киста поджелудочной железы.

Чрескожная чрезжелудочная пункция кисты.

Катетер фиксирован в полости кисты.

Катетер подтянут к задней стенке желудка.

Хронический панкреатит. Киста поджелудочной железы. Щипчиковая биопсия стенки кисты.

После выполнения процедуры за пациентом наблюдаем 1,5 — 2 часа, затем отправляем домой или в хирургический стационар по месту жительства. Назначаем консервативное лечение. традиционно применяемое у больных хроническим панкреатитом. Контролируется количество отделяемого по дренажу. Спустя каждые 5-7 дней выполняем рентгеноконтрастное исследование. После облитерации полсоти дренаж удаляем. При выявлении связи кисты с протоком поджелудочной железы формируем пункционный цистогастроанастомоз.

• Полное исчезновение кисты поджелудочной железы.
• Уменьшение размеров кисты поджелудочной железы

Возможные осложнения крайне редки:

Псевдокисты поджелудочной железы, не поддаю­щиеся консервативной терапии, обычно лечатся внутренним дренированием в желудок, двенадцати­перстную или в тощую кишку в зависимости от лока­лизации кисты. Наиболее часто внутреннее чрезжелудочное дренирование выполняют под кон­тролем УЗИ или рентген-контролем. В лите­ратуре приводятся положительные результаты ис­пользования такой методики с частотой от 60 до 80% случаев, однако до полного разрешения псев­докисты при таком лечении проходит от 4 до 12 нед.

Преимущество лапароскопического внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы заключается в возможности атравматического на­ложения полноценных анастомозов и в отсутствии необходимости наружного дренирования. Первая лапароскопическая кистогастростомия была вы­полнена в 1991 г..

Наиболее часто используется техника кистогастростомии, предложенная L. Way. По этой методике, через назогастрапьный зонд в желудок инсуфлирует углекислый газ, а затем в него вводят троакар. Раздутый желудок используется как рабочеепространство для операции .

Существуют две методики подобной операции. Первая начинается с диагностической лапапроскопии через умбиликапьный доступ. Два дополнитель­ных троакара вводят для экспозиции в ретрогастральном пространстве. Интраоперационно выпол­няют ЭГДС. В случае когда задняя стенка желудка плохо визуализируется, можно установить дренаж. Лапароскопический контроль позволяет формиро­вать анастомоз между задней стенкой желудка и пе­редней стенкой кисты под визуальным контролем и по необходимости маневрировать псевдокистой.

Вторая методика трансгастральной кистогастростомии выполняется внутрипросветно (из желудка) с помощью специального троакара с расширяю­щейся манжетой. Эти троакары имеют на конце раз­дувающийся балон для фиксации в желудке так, чтобы внутрипросветная операция могла выпол­няться с двумя дополнительными троакарами. Ис­пользуемые троакары имеют диаметр 5 и 7 мм и по­этому не позволяют использовать клипсовый апликатор или ЭЛСА. Однако из-за такого небольшого диаметра отверстия в стенке желудка получаются небольшие, и их возможно ушивать единичными швами 2-0 (шелк или рассасывающийся материал).

Пациент на операционном столе находится в по­ложении лежа на спине. Накладывают пневмоперитонеум. Вводят три троакара: в умбиликальной об­ласти (11 мм), слева от срединной линии (11 мм) и на левой стороне (5 мм). Первый внутрипросветный троакар вводят в эпигастральной области выше псевдокисты сквозь брюшную стенку и переднюю стенку желудка. После извлечения стилета манжета троакара раздувается, фиксируя таким образом ин­струмент к стенке желудка и создавая герметич­ность в его просвете. Интраоперационное введение гастроскопа позволяет установить назогастральный зонд и проводить инсуффляцию газа в желудок в течение всей операции. Для визуализации задней стенки желудка вводят 5 мм прямой лапароскоп. Второй внутрипротоковый троакар устанавливают примерно на 8 см левее или правее места иррига­ционно-промывной системы.

Идентифицируется киста с помощью длинных игл, вводимых чрезкожно через переднюю стенку желуд­ка, и под лапароскопическим внутрипросветным ви­зуальным контролем фиксируется задняя стенка же­лудка в области локализации кисты. Аспирация со­держимого кисты подтверждает правильное распо­ложение инструментов и говорит об отсутствии повреждения сосудов. Гастростомию длиной 4-5 см выполняют по задней стенке с помощью «держалок». Содержимое кисты эвакуируют, полость очищают и исследуют. Для исключения кистаденоматозной опухоли выполняют биопсию стенки кисты.

Назогастральный зонд остается в желудке, троакарные балоны десуфлируют и инструменты извле­кают. Проколы в желудке закрывают отдельными интракорпоральными швами шелком 2-0. На 24-48 ч к области анастомоза подводят дренаж Джексо­на-Пратта. Жидкость энтерально может даваться со вторых суток после лапароскопического дренирования кисты поджелудочной железы. Тогда же проверяют состоятельность анастомоза — гастрография с жидким контрастом. Пациентов после лапароскопического дренирования кисты поджелудочной железы можно выписывать на пятые сутки.

Опубликовано: 16 декабря 2014 в 15:56

Кисты поджелудочной железы имеют небольшой размер, поэтому в ряде случаев себя не проявляют до тех пор, пока не будет проведена качественная диагностика внутренних органов. Используя такие методы диагностики. как УЗИ и томография можно выявить наличие кисты в поджелудочной железе. Для получения более полной информации о природе образования, необходимо взять пункцию для проведения полноценного исследования. Анализ содержимого проводится в основном, как одна из предоперационных мер. Это исследование позволяет получить точный ответ о тактике поведения заболевшего. Определив тип кисты, можно принять правильное решение. Киста может быть большой, оказывая давление на внутренние органы, или наоборот, может иметь очень маленький размер. С помощью эндоскопа проводят пункцию кисты. Эндоскоп вводится в двенадцатиперстную кишку. Диагностируемый состав жидкости оказывает влияние на способ дальнейшего лечения.

Важным способом исследования и лечения кист поджелудочной железы является дренирование. Это процесс осуществляется под контролем УЗИ с использованием специальных дренажей. С помощью такой процедуры можно удалить образование, не прибегая к помощи хирургического вмешательства. Процесс осуществляется под воздействием анестезии. Такая процедура также проводится после операционного вмешательства. Современное дренирование помогает впоследствии избежать осложнений, так как очаги с гнойными затеками адекватно раскрываются.

Пункция поджелудочной железы проводится натощак. Перед проведением диагностики пациенту необходимо сдать общие анализы. Двенадцатиперстная кишка является удобным местом для того, чтобы сделать пункцию, потому что она тесно граничит с поджелудочной железой. Биопсия дает возможность получить жидкость для анализа на предмет наличия раковых клеток или иных образований. Эта процедура диагностики предназначена для исследования сформировавшихся и несформировавшихся кист железы. Безопасная траектория пункции выбирается под контролем ультразвукового сканирования. Процесс пункции осуществляется с использованием игл, которые имеют разработанные метки, что исключает риск возникновения случайного прокола во время проведения подобной процедуры. Эта процедура диагностики позволяет получить жидкость для дальнейшего анализа происхождения образования. После такой процедуры пациент находится под наблюдением в течение двух часов, после чего отправляется домой.

Определить до операции наличие или отсутствие метастазов в поджелудочной железе можно с помощью современного метода лапароскопии. Используя этот метод диагностики можно подобрать эффективный курс лечения, составив ее индивидуальный план. Лапароскопия является простым и безопасным методом лечения кисты поджелудочной железы, не сопровождается большим количеством травм по сравнению с другими. Используя такой вид диагностики можно уточнить природу образования. Применение такого метода позволяет значительно снизить послеоперационные боли, уменьшив срок госпитализации и время восстановления. Быстрое восстановление организма объясняется отсутствием необходимости делать большой лапаротомный разрез для сильной манипуляции с внутренними органами, чтобы получить к ним доступ. Благодаря такому способу лечения можно получить отличную анатомическую картину, что является важным при проведении операций с поджелудочной железой, которая имеет большое количество крупных сосудов в операбельной зоне.

Контроль качества портала Лидинг Медисине Гайд осуществляется посредством следующих критерий приёма.

• Рекомендация руководства медицинского учреждения
• Минимум 10 лет работы на руководящей должности
• Участие в сертификации и управление качеством медицинских услуг
• Ежегодное превосходящее средний уровень количество проведённых операций или иных лечебных мероприятий
• Владение современными методами диагностики и хирургии
• Принадлежность к ведущим национальным профессиональным сообществам

Вам нужна наша помощь в поиске врача?

В хирургии поджелудочной железы различают острые и хронические воспаления поджелудочной железы (панкреатит), ложные кисты поджелудочной железы, а также доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы. Как правило без проведения операции на поджелудочной железе возможно лечение лишь воспаления поджелудочной железы, в то время как хроническое воспаление поджелудочной железы, ложная киста поджелудочной железы и в особенности опухоль поджелудочной железы требуют хирургического вмешательства, с целью улучшения состояния пациента или полного излечения.

Поджелудочная железа (панкреас) расположена в верхней части брюшной полости между тонким кишечником и селезёнкой. Она вырабатывает важный поджелудочный (панкреатический) сок, который содержит ферменты, отвечающие за расщепление жиров, белков и углеводов в процессе пищеварения.

Желудочный (пищеварительный) сок попадает в двенадцатиперстную кишку через главный (панкреатический) проток, конечный отрезок которого совпадает с конечным отрезком желчного протока, через который желчный сок также попадает в двенадцатиперстную кишку. Следующей важной функцией поджелудочной железы заключается в выработке гормонов инсулин и глюкагон, которые регулируют уровень сахара в крови и они обладают противоположным действием. Вырабатываются эти гормоны в специальных клетках поджелудочной железы. Заболевания поджелудочной железы (панкреаса) могут быть вызваны множеством причин.

При затруднении оттока пищеварительного сока, напр. из-за желчекаменной болезни (общий конечный отрезок протоков поджелудочной железы и желчных протоков) или из-за чрезмерной стимуляции клеток (избыточное употребление алкоголя) может произойти сбой в поступлении ферментов в кишечник – или в связи с их чрезмерной выработкой, одна их часть будет оставаться в поджелудочной железе, нанося вред клеткам поджелудочной железы и даже разрушая их. В результате возникает воспаление, которое приводит к отёку поджелудочной железы, ещё больше затрудняя тем самым отток пищеварительного сока.

Если не взять воспаление поджелудочной железы под контроль, оно будет распространяться и «агрессивный» желудочный сок может начать воздействовать на структуры поджелудочной железы, а также прилегающие к ней структуры, разрушая их. Особо опасная форма воспаления поджелудочной железы (так называемый некротизирующий панкреатит) в отдельных случаях может быть смертельной.

Прежде всего проводится консервативное лечение, т. е. нехирургическое. Важным при этом является воздержание от пищи, чтобы не стимулировать выработку желудочного сока, и приём достаточного количества жидкости для поддержания пищеварительных процессов. Для профилактики инфекции из-за возможно омертвевших тканей, в некоторых случаях пациентам прописывают антибиотики. Лишь при подтверждённом инфицировании омертвевших тканей или возникновении ложной кисты (как она описана ниже) необходимо хирургическое лечение поджелудочной железы. Также необходимо выяснить причины возникновения воспаления, чтобы они могли быть устранены. Если причина, например, заключается в желчекаменной болезни, камни необходимо удалить – в отдельных случаях может потребоваться удаление всего желчного пузыря.

В некоторых случаях острое воспаление поджелудочной железы лечится, не оставляя последствий, но оно также может стать причиной гибели клеток и образования нефункционирующей рубцовой ткани. Если рубцовая ткань вызывает сужение протоков поджелудочной железы, это может спровоцировать дальнейшее воспаление поджелудочной железы. О хроническом панкреатите специалисты говорят при продолжительном, повторяющемся воспалении поджелудочной железы.

Каждое обострение воспаления чревато гибелью клеток и как следствие ограничением функций поджелудочной железы, которая больше не в состоянии вырабатывать достаточное количество пищеварительных ферментов. В связи с этим в кишечник попадает большее количество питательных веществ, которые провоцируют чрезмерное размножение бактерий, что приводит к диарее (поносу). Также наблюдается «жировой стул» из-за недостатка ферментов, участвующих в процессе расщепления жиров и боль в верхней части брюшной полости, отдающаяся в спине.

На прогрессирующей стадии возможно возникновение сахарного диабета из-за недостаточного количества гормонов (инсулина и глюкагона), регулирующих уровень сахара в крови. Самой распространённой причиной возникновения панкреатита в западных странах является алкоголь; при этом речь не всегда идёт о злоупотреблении алкоголем, т. к. у некоторых людей даже небольшая доза алкоголя может послужить толчком для развития болезни. Другие важные причины возникновения хронического панкреатита: хроническая желчекаменная болезнь, генетический дефект, врождённый порок протока поджелудочной железы и нарушение метаболизма (обмена веществ). В некоторых случаях выявить причину не удаётся.

Даже через несколько лет после острого воспаления поджелудочной железы может возникать ложная киста (мешковидное выпячивание) поджелудочной железы. Эту кисту называют ложной потому, что её внутренняя стенка не выстлана слизистой оболочкой. Ложная киста не имеет клинической значимости и, при наличии жалоб (ощущение тяжести в желудке, тошнота, боль и. т.д.) она подлежит лишь хирургическому лечению.

Так называемая протоковая аденокарцинома поджелудочной железы является самым распространённым видом опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы особо агрессивен, т. к. представляет собой быстрорастущую опухоль, которая может врастать в соседние ткани. Наряду с наследственным фактором (генетической предрасположенностью), существует целый ряд факторов риска появления рака поджелудочной железы. К таким факторам относится никотин, алкоголь, пища с высоким содержанием холестерина и нитрозамина, а также хронический панкреатит.

В большинстве случаев болезнь даёт о себе знать на уже прогрессирующей стадии и её симптомы зависят от месторасположения опухоли. Если опухоль находится в головке поджелудочной железы, то, по мере увеличения опухоли, происходит сужение желчных протоков. Это приводит к застою желчи и пожелтению кожи лица и глазной склеры (лат. Icterus).

Если опухоль находится в средней части или хвосте поджелудочной железы, то это часто приводит к боли в верхней части брюшной полости и спине, т. к. раздражены нервные центры, расположенные за поджелудочной железой. Появление сахарного диабета так же может указывать на рак поджелудочной железы. Хирургическое лечение поджелудочной железы по-прежнему является единственным методом, дающим пациенту шанс на излечение от недуга.

Расположение поджелудочной железы в организме усложняет доступ к ней. В непосредственной близости с ней расположены желудок, тонкий кишечник и желчный пузырь с желчными протоками, что часто затрудняет обследование. Поэтому рекомендации к обследованию по раннему выявлению рака у пациентов без жалоб практически не имеет смысла. Когда речь идёт о раке поджелудочной железы, диагностика затрудняется поздним проявлением симптомов. В связи с тем что поджелудочная железа находится непосредственно перед позвоночником и находящимися там нервными сплетениями, её заболевания могут вызывать боль в спине, усложняя тем самым выявление заболевания.

Как правило проводится анализ крови. определяющий количество ферментов поджелудочной железы в крови, а при подозрении на рак проводится анализ на онкомаркер (РЭА, углеводный антиген-19-9). В любом случае проводится УЗИ поджелудочной железы и как правило, в зависимости от постановки вопроса, компьютерная томография и МРХПГ (магнитно-резонансной холангиопанкреатография). посредством которой можно визуализировать желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Если есть необходимость в терапевтическом вмешательстве (напр. удаление камней и желчных протоков), приоритетным методом является ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). т. к. во время обследование сразу можно провести лечение.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) используется для визуализации желчного пузыря и желчных протоков, а также выделительного протока поджелудочной железы посредством контрастного вещества и рентгеновских лучей. Из-за близкого расположения поджелудочной железы к соседним органам, их также необходимо обследовать. Сюда относятся желудок, кишечник и брюшная полость.

Подтверждение онкологического диагноза перед проведением операции на поджелудочной железе посредством взятия пункции или биопсии (образца ткани) как правило не рекомендуется а порой и невозможно из-за анатомического расположения поджелудочной железы (позади брюшной полости). Кроме того во время взятия пункции может открыться кровотечение или образоваться свищ. Учитывая все эти факторы, специалисты стремятся создать хирургический доступ к поджелудочной железе и полностью удалить опухолевую ткань в рамках хирургии поджелудочной железы.

Когда воспаление привело к отмиранию клеток поджелудочной железы, омертвевшие ткани необходимо удалить хирургическим путём. Наложенный дренаж промывает область вокруг поджелудочной железы, с целью предупреждения воспаления. Если причиной жалоб пациента и воспаления является камень в желчном протоке, который закрывает собой устье общего желчного протока и протока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки, специалисты попытаются удалить камень эндоскопическим методом (посредством ЭРХПГ, см. радел ‚обследования’). После излечения острого панкреатита может потребоваться удаление самого желчного пузыря. Какие необходимо принимать действия если у Вас обнаружили ложную кисту поджелудочной железы, описано далее в статье в разделе о данном заболевании.

Наряду с последовательным воздержанием от алкоголя, надлежащей терапией болевого синдрома и приёмом пищеварительных ферментов в форме таблеток, можно разорвать замкнутый круг, заключающийся в затруднении оттока пищеварительного сока и воспалении, можно лишь посредством хирургического вмешательства на поджелудочной железе. Целью операции является удаление рубцовой ткани, главным образов в области головки поджелудочной железы, а также восстановление оттока секрета поджелудочной железы. Наиболее поджодящим методом в данном случае является так называемая пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция .

За этим громоздким выражением, синонимом которого является дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы. скрывается операция, в ходе которой специалисты удаляют головку поджелудочной железы, а двенадцатиперстную кишку (дуоденум) оставляют. Между тем хирурги производят V-образное рассечение передней поверхности тела поджелудочной железы вплоть до окончания протока поджелудочной железы. Возникший дефект специалисты исправляют посредством искусственно созданной петли из тонкого кишечника, по которой пищеварительные соки попадают в желудочно-кишечный тракт. Эта операция помогает значительно смягчить боль у 60-80% пациентов, а также может способствовать прекращению прогрессирования сахарного диабета или предотвратить его появление. Если хронический панкреатит поразил лишь хвост поджелудочной железы, то к излечению может привести его удаление (так называемая левосторонняя (дистальная) резекция поджелудочной железы ).

При благоприятном местонахождении кисты, от неё отводится трубка, по которой происходит отток содержимого кисты в полость желудка (дренирование). Этот процесс не требует вскрытия брюшной полости, а проводится посредством гастроскопии. Дренирование осуществляется в течение 4-12 недель, чего обычно достаточно для излечения кисты. Если киста расположена не вблизи желудка или в неё поступает жидкость из основного протока поджелудочной железы, необходимо постоянное дренирование. В таких случаях проводится цистоеюностомия, т. е. выключенный отрезок тонкой кишки пришивается к кишке.

При раке поджелудочной железы единственной надеждой на излечение является операция на поджелудочной железе, однако излечение возможно лишь в том случае, если не произошло метастазирование (перенос опухолевых клеток) в другие органы. При раке головки поджелудочной железы, как правило, применяется описанный выше метод пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекции. В отличии от классической ‚резекции по Уипплу’ (операция Whipple ), в случае с пилорус-сохраняющей панкреатодуоденальной резекцией, желудок сохраняется вплоть до отдела, рсположенного после пилоруса.

Это улучшает качество жизни пациента, перенёсшего операцию на поджелудочной железе, т. к. им не приходится сталкиваться с последствиями удаления всего желудка (напр. демпинг-синдром). Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы удаляются посредством описанной выше левосторонней резекции поджелудочной железы. Возможно ли удалить рак поджелудочной железы в пределах здоровых тканей, зависит не только от размера опухоли, но и от того, в какой степени опухоль поразила соседние структуры (желудок, толстый кишечник).

В отдельных случаях необходимо удалить и селезёнку, если произошло прорастание клеток опухоли в её ткани. Жизнь без селезёнки возможно, однако люди у которых она отсутствует чаще подвержены бактериальным инфекциям, т. к. селезёнка выполняет иммуннозащитную функцию в организме человека. Также после удаления селезёнки может возрасти число тромбоцитов, в связи с чем может потребоваться медикаментозная профилактика тромбоза.

В связи с особым местонахождением некоторых опухолей в области головки поджелудочной железы, иногда требуется удаление части двенадцатиперстной кишки и желудка, желчного пузыря, а также части самой поджелудочной железы. Хирурги создают искусственные соединения (анастомозы) – петли кишечника, а также соединение петли кишечника с желчным протоком и поджелудочной железы, с целью восстановления транзита по желудочно-кишечному тракту.

После частичного удаления поджелудочной железы, необходим приём пищеварительных ферментов вместе с пищей. Дозировка определяется индивидуально, в зависимости от удалённого количества железы и её части, а также от послеоперационного состояния пациента. Если была удалена селезёнка, то необходим регулярный контроль за количеством тромбоцитов. При их повышенном содержании в крови могут потребоваться меры профилактики тромбоза.

Даже если на момент операции на поджелудочной железе и сразу после неё, у пациента не наблюдается сахарный диабет, рекомендуется проводить анализы на содержание сахара в крови, т. к. вследствие операции на поджелудочной железе существует вероятность возникновения данного заболевания. Проверку можно осуществлять 1-2 раза в год с помощью суточного мониторинга уровня глюкозы в крови или орального теста на переносимость глюкозы (сахарная нагрузка).

Если не взирая на улучшение хирургических методов лечения, когда желудок не удаляется, всё же возникнут проблемы с питанием, можно прибегнуть к услугам консультантов-диетологов. После удаления рака поджелудочной железы хирургическим путём, необходимо регулярное последующее наблюдение у врача. Наряду с физическим обследованием проводится УЗИ верхней части брюшной полости, а также регулярно проводится контроль онкомаркеров РЭА и углеводного антигена 19-9 в крови.

Последующее обследование пациентов, перенёсших операцию по удалению рака поджелудочной железы, на начальном этапе проводится каждые три месяца. Далее, согласно медицинским предписаниям и рекомендациям лечащего врача, расстояние между обследованиями можно увеличить. Возможное дальнейшее лечение посредством химиотерапии проводится согласно предписаниям врача-онколога.

Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция является очень серьёзным хирургическим вмешательством, однако осложнения возникают довольно редко. Более серьёзное осложнение представляет собой временный стеноз выходного отдела желудка, вызванный отёк желудочного анастомоза. Это явление временное и проходит само, как только спадёт отёчность тканей. Неполадки с искусственно созданными соединениями возникают у 10-15% пациентов. Вторичное кровотечение открывается у 5-10% всех пациентов.

Операция на поджелудочной железе — это всегда необходимость во имя сохранения здоровья, а часто и жизни больного. Она всегда имеет высокую степень риска развития осложнений. Исход ее зависит не только от мастерства и опыта специалиста, профессионального ведения послеоперационной реабилитации, но и от самого больного, насколько серьезно он относится к выполнению предписаний врача.

• Показания к операции на поджелудочной железе
• Виды операций по объему вмешательства
  • Органосохраняющие операции
  • Операции с удалением паренхимы железы
• Технологии операций
  • Открытые операции
  • Малоинвазивные операции
  • Бескровные операции
• Пересадка железы
• После операции: осложнения, последствия, прогноз

Необходимость в операции на поджелудочной железе возникает лишь в случаях, когда другими методами вылечить заболевание не представляется возможным, и когда существует угроза жизни больного. С точки зрения хирургии железа является очень деликатным и «капризным» органом с нежнейшей паренхимой, множеством кровеносных сосудов, нервов и выводных протоков. Кроме этого, она расположена в непосредственной близости с крупными сосудами (аортой, нижней полой веной).

Все это создает высокую вероятность развития осложнений, требует от хирурга большого мастерства и опыта, а также строгого подхода к определению показаний.

Поджелудочная железа имеет сложное строение и соседствует с крупнейшими сосудами, отходящими непосредственно от аорты

Когда делают операцию на поджелудочной железе? Она необходима, когда другого выбора не оставляют следующие заболевания:

1. Острый панкреатит с нарастающим отеком железы, не поддающийся консервативному лечению.
2. Осложненный панкреатит (геморрагический, панкреонекроз, абсцесс железы).
3. Хронический панкреатит с выраженной атрофией, фиброзом железы, деформацией и сужением протоков.
4. Камни в протоках железы.
5. Кисты и доброкачественные опухоли.
6. Злокачественные опухоли.
7. Свищи железы.

Важно! Если имеются показания к операции, значит, нет другого выбора. Не стоит тянуть время, это может привести к тяжелым осложнениям болезни.

Все многообразие операций на поджелудочной железе разделяется на группы, в зависимости от объема и способа вмешательства. По объему они могут быть органосохраняющими или с удалением железы либо ее части.

Это вмешательства, при которых не удаляется ткань железы, а выполняется вскрытие и дренирование абсцесса, гематомы, рассечение капсулы при выраженном отеке железы, ушивание поврежденной ткани железы, дренирование сальниковой сумки при остром панкреатите для оттока жидкости.

Органосохраняющая операция дренирования кисты

Эти вмешательства делятся на 2 группы:

• резекции — удаление участка железы;
• панкреатэктомия — полное удаление железы.

Резекция может выполняться в различных отделах, где имеется опухоль, киста, участок некроза (омертвения ткани): в области хвоста, тела или головки железы.

Резекция хвоста железы с селезенкой по поводу опухоли

Самой тяжелой операцией в этой группе является панкреато-дуоденальная резекция: удаление головки железы, 12-перстной кишки, желчного пузыря, части желудка. Она выполняется при злокачественной опухоли головки и предполагает удаление прилежащих к ней органов. Операция очень травматичная, имеет высокий процент смертности и осложнений.

Для резекции головки применяется операция Фрея на поджелудочной железе, с сохранением 12-перстной кишки. Она менее травматична, показана при выраженных изменениях головки при панкреатите, непроходимости панкреатического протока. После удаления части головки панкреатический проток рассекается вдоль и подшивается к петле тонкой кишки, создается широкое соустье между ним и кишкой для свободного поступления панкреатического сока в кишечник.

Операция Фрея — резекция головки с дренированием протока железы

Полное удаление железы или панкреатэктомия выполняется при тотальном панкреонекрозе, тяжелых травмах с размозжением железы, множественных кистах, обширной злокачественной опухоли.

В зависимости от технологии выполнения операции на поджелудочной железе бывают 3-х видов:

Это — традиционные вмешательства с большим разрезом кожи живота, обеспечивающим хороший доступ к органу. Сегодня они выполняются все реже в связи с появлением новых, более щадящих технологий.

Это — лапароскопические операции на поджелудочной железе, выполняемые путем нескольких небольших надрезов на коже живота. Через них вводится видеозонд-лапароскоп и специальные инструменты. Хирург следит за ходом операции на экране. После таких вмешательств реабилитация гораздо короче, а сроки пребывания в стационаре сокращаются до нескольких дней.

Лапароскопия поджелудочной железы

Они применяются, в основном, для удаления опухолей железы. К ним относятся радиохирургия — удаление с помощью направленного мощного облучения (кибер-нож), криохирургия — замораживание опухоли, фокусированный ультразвук, лазерохирургия. Если кибер-нож вообще не требует контакта с телом, остальные технологии выполняются через зонд, введенный в 12-перстную кишку.

Важно. Где делают операции на поджелудочной железе профессионально? В специализированных отделениях брюшной хирургии, а в крупных клиниках есть подразделения хирургии железы.

Операция по пересадке поджелудочной железы или трансплантация является очень сложной, и выполняется, в основном, при тяжелых формах сахарного диабета — пересаживается хвостовая часть или имплантируются инсулярные бета-клетки. Полностью орган пересаживается довольно редко, в основном, при врожденной патологии или после полного удаления железы, если есть такая возможность.

В целом же показания к пересадке противоречивы в плане оправданности ее риска, потому что отсутствие железы можно заменить ферментными препаратами .

Пересадка бета-клеток: островковые инсулярные клетки донора вводятся шприцем в воротную вену печени

После операции на поджелудочной железе прогноз зависит от течения послеоперационного периода, качества проводимой реабилитации, развития осложнений, а они нередки. Среди осложнений наиболее часто развиваются:

1. Внутрибрюшные кровотечения.
2. Тромбозы и тромбоэмболии.
3. Инфицирование, развитие абсцессов, перитонита.
4. Формирование панкреатических свищей.

Практически всегда неизбежным последствием операции на поджелудочной железе является ферментная недостаточность и нарушение пищеварения, а при резекции хвоста развивается сахарный диабет. Эти явления можно компенсировать назначением ферментных препаратов-заместителей и сахароснижающих средств.

В любом случае жизнь после операции на поджелудочной железе меняется и требует пересмотра. В первую очередь необходимо расстаться с вредными привычками и строго придерживаться диеты: исключить алкоголь, жирные и острые блюда, кондитерские изделия.

Что можно после операции на поджелудочной железе? Рацион питания должен включать достаточное количество белка (нежирное мясо, рыбу, творог), клетчатки и витаминов: крупяные каши, овощи, фрукты, зелень, чаи из лечебных трав. Пищу принимать следует не менее 5 раз в день небольшими порциями.

Важно! Несоблюдение диеты после операции может свести на нет ее результаты и причинить непоправимый вред здоровью.

Из продуктов, полезных для поджелудочной железы, можно составить разнообразное и полноценное меню

Необходимо также вести здоровый образ жизни, сочетать двигательную активность с полноценным отдыхом и регулярно наблюдаться у врача.

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе сложны, требуют высокой квалификации специалиста и соответствующих условий в клинике. Их исход также во многом зависит от самого пациента, выполнения предписаний врача и соблюдения диеты.

источник