Эпителиально копчиковая киста ход операции

При осложнении эпителиальной кисты копчика (абсцедирование, нагноение, рецидив) человек в большинстве случаев лишается возможности поддерживать привычный образ и качество жизни. Появляются раздражающая боль, мучительный дискомфорт, серозное или гнойное отделяемое, неприятный запах, пачкается белье, становятся необходимы дополнительные гигиенические процедуры. Нередко просто невозможно нормально сидеть. И это далеко не весь список неудобств.

Многие в такой ситуации вынуждены отказываться от привычных активностей, занятий спортом и даже от интимной жизни. Все это действует угнетающе. Деликатности добавляет то, что киста копчика клинически проявляет себя чаще в подростковом возрасте или период полового созревания. Подростки, как известно, особенно болезненно относятся к таким проблемам, хотя изо всех сил постараются этого не показывать. Для них особенно важны мудрый совет, понимание, помощь и своевременная консультация врача хирурга.

Сложность этой патологии заключается в том, что очень часто бывают рецидивы (повторы) после неправильной подготовки к хирургическому вмешательству, недостаточно радикально проведенной операции (неполное удаление кисты, свищей и затеков), невнимательного ведения в послеоперационном периоде, не выполнении рекомендаций врача, игнорировании элементарных гигиенических процедур и других причин. Некоторым приходится переносить хирургические вмешательства по поводу кисты копчика не один, не два раза, а многократно. Вы не поверите, но до сих пор встречаются люди, которые мучаются всю жизнь из-за рецидивов. Это снижает качество жизни и это безусловно трагедия. Так быть не должно.

Необходимо изначально отнестись очень серьезно к этому заболеванию и первичной операции. Согласитесь, никто не хочет оперироваться многократно. Впрочем, не менее серьезно, а возможно и более, нужно отнестись к повторному хирургическому вмешательству, если все же клиническая ситуация рецидивировала. Очень важно не допустить хронизации и продолжения вялотекущего процесса. Киста копчика не совсем обычная и совсем не рядовая проблема. Выбор клиники и врача, чрезвычайно важен, чтобы максимально снизить риск рецидива. Необходима консультация и операция у квалифицированного хирурга специалиста, который имеет опыт в лечении этой патологии.

Запись на прием врача хирурга: тел. +7(495)755-79-18

В детстве копчиковая киста практически не дает о себе знать, так как в полости образования нет инфекции, нет активного роста волос и секреции желез. Клинические проявления заболевания происходят обычно в 13-30 лет. Как правило, в эти годы жизни имеется усиленный рост волос, активная секреция потовых и сальные желез, в том числе и внутри кисты. Волосы в кисте растут, а железы выделяют свой секрет внутрь образования. Все это скапливается. Когда полость переполняется, появляется неприятный дискомфорт, может появиться мучительная боль, мокнутие, зуд и другие симптомы. Затем между ягодицами в области копчика открывается одна или несколько первичных серозных дырочек (серозных свищей). Содержимое образования (серозное отделяемое, пучки волос) выделяется наружу. При появлении отверстий микроорганизмы активно заселяют полость (инфицирование) в которой их раньше не было. Если по какой-то причине сообщение с внешней средой закрывается, происходит задержка эвакуации (удаления) отделяемого из образования. Возникает переполнение, напряжение, острое воспаление и абсцедирование (нагноение).

Так сложилось, что у этой патологии много различных названий. Иногда это путает или может ввести в заблуждение. Если нет воспаления, образование называется неосложненная киста копчика, дермоидная киста или эпителиальный копчиковый ход. В англоязычной литературе чаще встречаются пилонидальная киста или пилонидальный синус (pylonidal cyst, pylonidal sinus, волосяная или волосатая киста, «волосяное гнездо») из-за наличия внутри волос. Отверстия или дырочки, которые возникают первично или вторично, называются свищами области копчика. Когда появляется острое воспаление и обострение хронического, происходит нагноение и абсцедирование диагноз звучит, как абсцесс, нагноившаяся киста копчика или нагноившийся эпителиальный копчиковый ход. Все эти названия описывают разные стадии или особенности одного и того же процесса.

Тем не менее, чаще всего в клинической практике используется следующая классификация:·

Киста копчика неосложненная воспалением (без клинических проявлений)

Острое или обострение хронического воспаления кисты копчика

Хроническое воспаление (вялотекущий процесс) кисты копчика

Если у вас неосложненная киста, необходимо сделать все, чтобы избежать воспаления, нагноения и постараться не давать развиться клиническим проявлениям.

Основные профилактические мероприятия:

Соблюдать все правила личной и интимной гигиены

Промывать межьягодичную складку

Носить свободную, чистую, экологичную одежду (отказ от тесной, узкой, синтетической одежды)

Исключить травматизацию области копчика

Исключить длительное сидячее положение

Эпиляция и(или) депиляция в области копчика

Своевременно обрабатывать и санировать первичные отверстия, раны и микротравмы в области копчика.

Незамедлительно обращаться к врачу хирургу при появлении первых признаков дискомфорта и воспаления

Если появились клинические проявления или рецидив, то единственно правильным профилактическим мероприятием будет хирургическое лечение.

Если киста копчика не осложнена или находится в «холодном периоде» после воспаления, то она в подавляющем большинстве случаев, не проявляет себя и протекает бессимптомно. Периодически могут появляться некоторый дискомфорт в области копчика, серозные выделения или влажность над- и между ягодицами. Иногда может тревожить анальный зуд. Визуально определяются небольшие точки (втяжения) кожи в области копчика и межьягодичной складки.

При попадании в полость инфекции дискомфорт существенно возрастает, возникает воспаление, боли в области копчика и крестца. Могут возникнуть первичные отверстия (дырочки, свищи) из которых выделяется серозное, сукровичное или гнойное отделяемое. При нагноении и абсцедировании могут сформироваться вторичные гнойные свищи.

При отсутствии или задержке выделений из кисты через отверстия появляется болезненный инфильтрат (припухлость, отек, опухоль, шишка) с четкими контурами в области копчика и межьягодичной складки, который мешает при движениях и ходьбе. При инфицировании содержимого кисты развивается острое воспаление. Появляется боль, отек, покраснение в области инфильтрата. Повышается температура тела (лихорадка). Происходит абсцедирование (образование полости с нагноением).

После того, как самостоятельно или в результате операции абсцесс кисты копчика дренируется (отток гноя), наступает облегчение. Боли, отек и покраснение проходят, воспаление стихает. Свищ постепенно закрывается, а послеоперационная рана-разрез заживает. Наступает период мнимого благополучия (холодный период). Ждать полного излечения не стоит, поскольку сохраняется очаг дремлющей хронической инфекции (субстрат хронического воспаления), который обостряется или повторно воспаляется при определенных благоприятных для этого условиях.

Если не делать радикальную операцию, то периоды обострений и ремиссий (промежуток между обострениями) могут чередоваться в течение месяцев, а иногда лет. При ремиссии отека и гиперемии, как правило, нет. Могут беспокоить периодические тупые боли или дискомфорт в области копчика. Неудобства возникают при сидении и при наличии скудных выделений из отверстий, свищей. Свищи могут функционировать, открываться и закрываться. При длительной ремиссии вокруг отверстий появляется пигментация и рубцовые изменения тканей.

При абсцессе кисты копчика (нагноившийся эпителиальный копчиковый ход), острых воспалительных явлениях или обострении хронического процесса первым этапом необходимо дать отток гнойному содержимому кисты (вскрыть, дренировать). Гнойник вскрывается в срочном порядке небольшим разрезом под местной анестезией. Полость опорожняется, санируется антисептическими растворами и дренируется. После оттока гноя наступает облегчение. Накладываются повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь). Боль проходит, воспаление стихает, послеоперационная рана-разрез заживает. Наступает период мнимого благополучия (полного излечения не наступает). Сохраняется очаг дремлющей хронической инфекции. Без второго этапа — радикальной операции (полное иссечение или удаление кисты копчика), как правило, нагноение повторяется вновь и вновь. При длительной отсрочке радикального вмешательства воспаление может перейти в хроническую стадию с образованием новых инфильтратов и вторичных свищей.

Первичная радикальная операция (киста копчика неосложненая) или второй этап лечения после стихания острых воспалительных явлений в период ремиссии («холодный период») осуществляется в плановом порядке. Операция выполняется под местной инфильтрационной, спинальной анестезией или под внутривенным наркозом. Хирургическое вмешательство заключается в удалении (иссечении) патологического образования (кисты, канала, хода) вместе с внутренней выстилкой, содержимым полости, измененными после неоднократных воспалительных процессов окружающими тканями до фасции. Все первичные и вторичные дырочки (отверстия, свищи) тоже иссекаются. Для максимального исключения риска рецидива все ходы, свищи обязательно прокрашиваются специальным красителем. После иссечения кисты копчика послеоперационная рана, как правило, ушивается наглухо. Накладываются швы по Донати, которые обеспечивают хорошую остановку кровотечения и аккуратное сопоставление краев раны.

В ряде клиник послеоперационную рану оставляют открытой или подшивают края раны к ее дну для вторичного заживления (марсупилизация). На наш взгляд, такая тактика ведения послеоперационной раны имеет очень много недостатков:

снижение качества жизни пациента

возможно вторичное инфицирование

высока вероятность рецидива

порочные послеоперационные рубцы после вторичного заживления

В послеоперационном периоде в течение первых суток после операции необходимо соблюдать постельный режим. Вставать и ходить можно на следующий день после хирургического вмешательства. Присаживаться можно на 5-6-7 день. Полноценно сидеть на 8-9 сутки. Очень важно исключить нагрузку на швы. Необходимо избегать травматизации послеоперационной раны, а в дальнейшем рубца. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия назначается, если процесс сопровождался острым воспалением и абсцедированием. Обезболивающие препараты используются при наличии болевого синдрома. На швы накладывается современная воздухопроницаемая асептическая повязка с впитывающей подушечкой. Перевязки делаются ежедневно. На 4-5 сутки при отсутствии выделений из раны можно перевязывать через день. При первичном заживлении швы снимаются на 12-14 сутки после операции.

Если послеоперационная рана ведется открыто, то вторичное заживление занимает достаточно длительный период. В такой ситуации для перевязки и ухода лучше всего использовать современные лечебные повязки и средства фиксации. В послеоперационном периоде не должно страдать качество жизни пациента. Мы можем подобрать специальные перевязочные материалы для ухода за открытой раной, даже если Вы оперировались в другой клинике.

Для профилактики рецидива после хирургического вмешательства обязательно необходимы наблюдение врача хирурга и периодическая депиляция волос в области послеоперационной раны. Как делать депиляцию должен объяснить врач хирург. Очень важно неукоснительно соблюдать основные профилактические мероприятия (см. выше). Прогноз после радикального хирургического лечения кисты копчика благоприятный. Трудоспособность восстанавливается полностью.

При тяжелом течении процесса могут развиться следующие осложнения:

остеомиелит копчика (гнойное поражение кости)

свищевая пиодермия (гнойное поражение кожи)

множественные сообщающиеся гнойные свищи и патологические ходы с эпителиальной выстилкой (крестцово-копчиковая область, промежность, мошонка, паховые складки, передняя брюшная стенка, анус)

Осложнения требуют кропотливого, длительного, нередко многоэтапного лечения. Грамотная профилактика, правильный выбор клиники и врача, своевременное обращение, радикальная операция, соблюдение всех рекомендаций помогут Вам избежать подобных проблем.

источник

Заболевание эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) — врожденная аномалия, которая представляет собой патологию мягких тканей. Над ягодицами образуется подкожный канал с одним или несколькими выходами на поверхность. В медицине это явление известно также под названием киста или свищ копчика и пилонидальный синус. Киста копчика не представляет опасности для жизни больного, но причиняет многочисленные неудобства в виде многократных нагноений и воспалений, формирования пиодермии межъягодичной складки и других.я

Заболеванию подвержены мужчины и женщины младше 30 лет, и в большинстве случаев протекает бессимптомно.

Пилонидальный конус представляет собой узкий канал в подкожной клетчатке, стенки которого выстланы эпителием, состоящим из множества сальных желез, волосяных фолликулов и потовых желез, а также соединительных волокон. Он не связан с крестцово-копчиковым отделом, а замыкается слепо в подкожной клетчатке. Систематически из устьиц, открывающихся в одной или нескольких точках, выделяется скопившиеся продукты жизнедеятельности эпителия.

Фото эпителиального копчикового хода в скрытой форме не дают представления о масштабе проблемы, так как на коже крестцово-копчикового отдела не заметны патологические изменения.

В отдельных случаях, когда внутрь эпителиального копчикового хода проникает инфекция или происходит закупорка его наружных отверстий, внутри образования начинается воспаление с образованием гнойника. Именно в такие моменты часто и происходит выявление ЭКХ.

В пользу копчиковой кисты свидетельствует стремительно увеличивающийся абсцесс, который может самопроизвольно вскрыться, а после вскрытия образуется глубокий свищ.

Главные причины возникновения кисты копчика до настоящего времени неизвестны. Установлено, что эта патология появляется на стадии внутриутробного развития, когда между ягодицами в складке образуется выстланное эпителиальной тканью пространство. В чем причины его появления, неизвестно, и статистики по количеству рожденных с ЭКХ детей нет.

По словам специалистов причины возникновения эпителиального копчикового хода у плода в 99% случаев связаны с наследственным фактором. Если у одного из родителей была диагностирована эта болезнь, риск ее обнаружения у детей возрастает в несколько раз.

Также формирование копчиковой кисты может произойти у взрослого человека, но для этого специфические причины:

Ушиб мягких тканей в области копчика или иная травма, в результате которой формируется гнойный очаг в виде узкой трубки под кожей. После выхода гноя и заживления наружного отверстия полость сохраняется и периодически воспаляется.
Воспаления и нагноения на кожном покрове в межъягодичной складке (фурункулы), возникшие вследствие закупорки пор, воспаления прыщей и недостаточной гигиены.
Густой волосяной покров в области копчика и крестца, особенно если есть вросшие волосы. В таких ситуациях может возникнуть воспаление мягких тканей с образованием свища.

Эти же факторы влияют и на состояние врожденной копчиковой кисты. В результате ушиба, попадания в наружное отверстие волос, эпителия, бактерий, возникает воспаление и выделение экссудата.

Воспалительные и гнойные процессы в пилонидальном конусе часто начинаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Недостаточное кровообращение и застойные процессы в мягких тканях крестцово-копчикового отдела способствуют проявлению патологии.

Основная проблема раннего выявления пилонидальной кисты состоит в его скрытом течении. Пока не начнется воспаление с выделением экссудата и образованием гнойника, человек не подозревает о его наличии.

Эпителиальных копчиковый ход не имеет сложной классификации. Проктологи выделяют два типа патологии:

неосложненный, протекающий без клинических проявлений;
осложненный, с образованием экссудата, гнойника и/или свищей.

При осложненном течении заболевание проходит в два этапа. На первой стадии, которую называют инфильтративной, в полости кисты скапливаются потожировые выделения, сукровица и экссудат. Кожа над кистой краснеет и отекает. На фото ниже пример того, как может выглядеть такое воспаление.

На втором этапе, которое называют абсцедированием, происходит образование одного или нескольких гнойников, которые вскрываются наружу.

В редких случаях гной вытекает в мягкие ткани. В этом случае происходит формирование новых очагов или ходов, а заболевание принимает хроническую форму.

При хроническом течении эпителиальный копчиковый ход протекает в три стадии:

инфильтративная;
рецидивирующая абсцедированная;
стадия гнойного свища.

После обострения наступает ремиссия, длительность которой различается в зависимости от многих факторов. Единственный способ навсегда избавиться от хронического воспаления эпителиального копчикового хода — хирургическое вмешательство.

Основной признак обострения кисты копчика — пульсирующая или ноющая боль в крестце или копчике, сопровождающиеся выделением из открывшихся отверстий экссудатом. В области воспаление возникают:

покраснение;
уплотнение тканей;
один или несколько гнойников по ходу кисты.

Нагноившийся эпителиальный копчиковый ход при грамотной терапии вскрывается самостоятельно. Если этого не происходит, врач (проктолог или хирург) принимает решение надсечь кожу над очагом нагноения. После очищения полости ЭКХ происходит временное улучшение, симптомы стихают. На фото ниже изображен вскрытый хирургическим путем гнойник, образовавшийся над эпителиальным копчиковым ходом.

После вскрытия наступает стадия ремиссии, а затем, если не была произведена операция по иссечению кисты, процесс повторяется.

В случае хронического течения воспаления ЭКХ высока вероятность развития пиодермии. Это состояние характеризуется образованием разветвленной сети подкожных ходов, потожировыми выделениями, гноем и волосами. Помочь в этой ситуации может только оперативное вмешательство.

Постановка диагноза при пилонидальной кисте в большинстве случаев происходит после начала воспалительного процесса, так как при его отсутствии заболевание протекает бессимптомно. Когда появляются неприятные симптомы нагноения ЭКХ, образуются гнойники и свищи, диагноз становится несомненным.

Если началась свищевая форма кисты копчика, детальное обследование проводится для того, чтобы исключить другие патологии:

свищ прямой кишки;
менингоцеле;
пресакральную тератому;
остеомиелит и другие.

Диагностикой занимается проктолог. Для начала проводится пальцевое исследование прямой кишки на предмет изменений морганиевых крипт, внутреннего отверстия свищевого хода. Также пальпируется крестцовых и копчиковых позвонков. При эпителиальном копчиковом ходе в них нет изменений.

Для исключения заболевания прямой кишки проводят инструментальное обследование:

ректороманоскопию;
ирригоскопию или колоноскопию (при наличии настораживающей симптоматики);
фистулография;
рентгенография крестцово-копчикового отдела;
УЗИ органов малого таза.

Перечисленные методы инструментальной диагностики используются только при наличии сомнений относительно природы воспаления в области копчика и крестца.

Затягивать с лечением эпителиального копчикового хода не следует, особенно если началось его воспаление. При этом используют консервативный метод или хирургическая операция. Первый значительно уступает в эффективности оперативному вмешательству, но он незаменим при подготовке к нему и во время восстановления после операции.

Медикаментозное лечение применяется на стадии острого обострения и подразумевает использование нескольких групп препаратов:

антибиотиков широкого спектра действия или препараты против выявленного вида микроорганизмов;
противовоспалительные средства;
анальгетики.

Антибиотики часто применяются в пероральной форме. Противовоспалительные и обезболивающие препараты назначаются как в виде таблеток, так и в наружной форме. Мази и гели при нанесении непосредственно на очаг воспаления помогают быстрее устранить симптомы и облегчить течение болезни до проведения плановой процедуры вскрытия абсцесса или иссечения эпителиальных ходов.

Медикаментозное лечение без операции малоэффективно и нередко приводит к повторным воспалениям, особенно если проводили его самостоятельно без обращения к врачу.

Важно! Прогревать воспаленный пилонидальную кисту категорически запрещено. Это может послужить распространению гноя в окружающие ткани.

Вид хирургического вмешательства при таком диагнозе выбирают исходя из состояния пациента. При отсутствии признаков воспаления проводят иссечение эпителиального копчикового хода после прокрашивания его полостей раствором метиленового синего. С помощью этой манипуляции удается выявить все первичные отверстия пилонидальной кисты. Далее производится иссечение полоски кожи с подкожной клетчаткой, в которой расположен непосредственно ход.

Удаление неосложненного ЭКХ имеет массу преимуществ:

риск возникновения послеоперационного инфицирования тканей стремится к нулю, так как в них нет патогенной микрофлоры;
раневая площадь имеет меньшую площадь;
шов заживает быстрее.

Восстановление после операции длится около месяца. Швы снимают на 10-12 день, а до этого времени больному рекомендуется первую неделю соблюдать осторожность при ходьбе. Последствия операции видны на фото ниже.

В первые дни после вмешательства следует соблюдать постельный режим, чтобы нагрузка на швы была минимальной.

Несколько иначе проходит операция по удалению нагноившегося эпителиального копчикового хода. Ее назначают только после того, как воспалительный процесс будет купирован, а гнойная полость вскрыта и очищена. Процесс устранения патологии проходит в два этапа:

Вскрывается и дренируется абсцесс. Ежедневно в течение 4-5 дней проводят его промывание, вводят в полость водорастворимые мази.
Проводится радикальное иссечение эпителиального копчикового хода.

Восстановление после операции в этом случае длится дольше, но риск рецидива становится нулевым.

При хроническом течении заболевания операция проводится в стадии ремиссии или инфильтрации в плановом порядке. При этом сразу производят радикальное удаление эпителиального копчикового хода, вторичных свищей и первичных отверстий.

Самой сложной считается процедура, при которой удаляется свищевая форма ЭКХ с распространением воспаления на мягкие ткани вокруг ходов. В этом случае раневая поверхность получается слишком большой, что не позволяет наложить швы из-за чрезмерного натяжения тканей.

После хирургического вмешательства больной должен периодически посещать врача. До полного заживления послеоперационной раны рекомендуется удалять волосы возле шва и соблюдать гигиену копчика и крестца, носить одежду из мягких тканей, желательно без швов сзади.

Осложнения после хирургического вмешательства, которое проводится в отделениях колопроктологии, случаются намного реже тех, которые проводятся в стационарах общехирургического профиля.

Прогноз после хирургического вмешательства благоприятный при любой стадии и форме патологии. Больные полностью избавляются от неприятных симптомов и проявлений болезни.

При отсутствии терапии эпителиальный копчиковый ход осложняется обширным воспалением и нагноением мягких тканей в области крестца и копчика. При этом образуются свищи, открывающиеся в промежности, в паховых складках, между ягодицами, а иногда на половых органах.

Еще одно распространенное осложнение ЭКХ — пиодермия с присоединением бактериальной или кокковой инфекции (на фото ниже).

Это заболевание требует поэтапного иссечения пораженных участков. Все это надолго выводит больного из привычного режима.

Избежать появления эпителиального копчикового хода, точнее, его воспаления и нагноения, можно путем использования простых профилактических мер. Во-первых, стоит избегать травмирования и переохлаждения крестцово-поясничного отдела. Во-вторых, нужно соблюдать гигиену: тщательно мыть крестец, копчик и межъягодичную складку ежедневно, по мере отрастания удалять волосы, особенно если они густые. В-третьих, не нужно медлить с проведением операции, даже если пилонидальный конус не доставляет дискомфорт.

Обращаться с проблемой желательно не к хирургу, а к проктологу. Врач этой специализации более компетентен в вопросе терапии эпителиального копчикового хода, что позволяет избавиться от проблемы без риска осложнений. В заключение видео, в котором врач колопроктолог клиники Нео-Мед рассказывает об особенностях эпителиального копчикового хода, диагностике и лечении заболевания.

источник

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) – это узкая полость в виде трубки, которая изнутри выстлана эпителием и имеет выходное отверстие в области межъягодичной складки. В эпителиальном слое содержатся волосяные фолликулы и сальные железы.

На сегодняшний день существует две основных теории происхождения аномального копчикового хода. Согласно первой из них, заболевание является врожденным и появляется в период развития эмбриона.

В начале ХХ века было установлено, что зародыш изначально имеет 9 копчиковых позвонков. К концу беременности их остается не более 5, но из-за нарушения редукционного деления клеток в подкожно-жировой клетчатке возникает полый канал. Считается, что ЭКХ связан с недостаточной редукцией мышц и соединительных тканей рудиментарного хвоста.

В дальнейшем исследования, проведенные на 500 трупах, доказали, что в отдельных случаях редукция хвостовых позвонков действительно не завершена.

Теория о приобретенном ЭКХ основывается на обратном врастании волос, луковицы которых «погружаются» в глубокие слои кожи и прорастают там. В результате формируются свищевые ходы, способные воспаляться под действием внешних и внутренних факторов.

В 1958 году теория трихогенного происхождения копчиковых ходов была детализирована. Ее авторы описали помповый механизм попадания волос под кожу. Они предположили, что во время ходьбы в ягодичной складке может появляться отрицательное давление за счет чередования напряжения и расслабления мышц. Это приводит к изменению направления роста волос, и они врастают вглубь кожного покрова.

Далее образуется капсула из соединительной ткани, которая покрывается эпителием вследствие врастания кожного эпидермиса по ходу волоса. Так образуются выходные (первичные) отверстия, и начинает формироваться эпителиально копчиковый ход.

Наиболее подробно и постадийно патологию описал Джон Баском в 1980 году. Он связывает появление первичных отверстий с воспалительным процессом в волосяном фолликуле и последующим образованием микроабсцесса.

Этот небольшой гнойник прорывается в подкожную клетчатку, и воспаление стихает. На участке пораженного фолликула остается воронкообразная полость, стенки которой эпителизируются и препятствуют заживлению. Так возникает первичное свищевое отверстие, по мнению доктора Баскома.

При попадании в отверстие волос и патогенных микроорганизмов ход может быть заблокирован, и его содержимое начинает застаиваться. В результате развивается повторный воспалительный процесс, который приводит к возникновению сначала инфильтрата, а затем – абсцесса. При самопроизвольном либо хирургическом вскрытии гнойника появляются новые, вторичные свищевые отверстия.

Стоит отметить, что российские специалисты традиционно считают ЭКХ врожденным заболеванием. За рубежом придерживаются теории о его приобретенном происхождении. Несмотря на множество проведенных экспериментов, единой точки зрения, которая подтверждалась бы достоверными данными, нет.

Распространенность патологии составляет чуть более 0,2% на 100 тыс. населения. По частоте встречаемости гнойное воспаление при эпителиальном копчиковом ходе находится на четвертом месте после таких болезней, как парапроктит, анальные трещины и геморрой.

Среди пациентов преобладают молодые мужчины не старше 30 лет, преимущественно кавказской национальности. Важную роль в развитии заболевания играет генетическая предрасположенность, поэтому ЭКХ нередко обнаруживается у близких родственников.

Копчиковые ходы в течение долгих лет могут протекать в скрытой, латентной форме, и человек даже не догадывается о своей болезни. Первые признаки появляются, как правило, в период полового созревания, когда активизируется функция потовых и сальных желез.

Спровоцировать воспалительный процесс способны следующие факторы:

переходный возраст. Из-за изменения гормонального фона и повышенной выработки кожного пота и сала первичное отверстие свища закупоривается, и внутри полости кисты начинают скапливаться продукты жизнедеятельности кожного эпителия. В результате застоя содержимого или попадания инфекции извне возникает воспаление;
вследствие бурного роста волос, который наблюдается в пубертатном периоде, некоторые волосы врастают в боковые стенки свищевого канала, образуя новые ходы и раздражая эпителиальную ткань;
недостаточная гигиена. Поскольку отверстие расположено вблизи заднего прохода, в него могут попадать патогенные микроорганизмы из кишечника – стрепто- и стафилококки;
снижение иммунитета;
травмы. Из-за повреждения стенок содержимое кисты не выводится наружу, что вызывает воспалительную реакцию;
малоподвижный образ жизни, сидячая работа может вызвать застойные процессы внизу поясницы и закупорку дермоида.

Нужно также отметить, что при наличии системных аутоиммунных болезней (ревматизм, красная волчанка) и сахарного диабета риск развития инфекционно-воспалительного процесса существенно повышается. Кроме того, воспаление протекает тяжелее, и восстановление организма затягивается.

Эпителиальный копчиковый ход бывает неосложненным, острым и хроническим. Неосложненная форма заболевания не проявляется клинически, в отдельных случаях возможно незначительное выделение слизи или сукровицы из выходного отверстия.

При остром воспалении ЭКХ сначала появляется инфильтрат – кожа над свищевым ходом уплотняется, краснеет и отекает. При надавливании ощущается болезненность. Происходит формирование абсцесса – гнойника, который вскрывается самостоятельно или хирургическим путем.

Хроническая свищевая форма характеризуется нагноением с вовлечением в патологический процесс окружающих тканей. При отсутствии лечения абсцедирование повторяется, и образуются новые, вторичные свищевые ходы для выхода гнойного содержимого.

Хроническое воспаление копчикового хода постепенно распространяется на близлежащие структуры и охватывает все большую зону, в связи с чем усиливается интоксикация организма.

При образовании абсцесса необходимо обязательно обратиться к врачу. Если гнойник вскроется сам, то боли на время утихнут. Однако инфекционный очаг останется, и заболевание перейдет в хроническую стадию. Со временем свищевые ходы будут все более извилистыми, что создаст значительные трудности для их обнаружения и лечения.

Диагностику и лечение эпителиального копчикового хода проводит врач-колопроктолог. Поводом для посещения специалиста являются следующие симптомы:

болевой синдром в крестцово-копчиковой области, нарастающий при ходьбе и сидении;
выраженные признаки воспаления – покраснение, отечность и уплотнение кожи над отверстием;
выделение сукровицы или гноя из свища;
ухудшение общего состояния – повышение температуры тела, слабость и головные боли.

Добиться полного выздоровления можно только с помощью операции по удалению свищевого хода. Иссечение патологического канала производится вместе с первичными и вторичными отверстиями (если они есть). При осложненной форме заболевания удаляют инфицированные близлежащие ткани, гнойные абсцессы.

При остром воспалении, когда гнойник имеет большие размеры и нечеткие границы, возможно хирургическое вскрытие с последующим дренированием абсцесса. После заживления раны пациенту показана радикальная операция по иссечению пораженных структур.

Консервативное лечение эпителиального копчикового хода может применяться при хроническом воспалении и в составе комплексной подготовки к операции. Лечебные мероприятия включают тщательное и регулярное мытье, просушивание зоны промежности, межъягодичной складки; сбривание волос на участке от поясницы до заднего прохода.

Чтобы ускорить регенерацию поврежденных тканей, используется озонотерапия или гипербарическая оксигенация в барокамерах. Для разрушения эпителия, выстилающего свищевой ход, может назначаться крио- либо диатермия – воздействие низкими или высокими температурами.

Перед операцией пациент проходит обследование, включающее осмотр колопроктолога, проведение флюорографии, кардиограммы и аноскопии. При необходимости врач может назначить колоно- либо ректороманоскопию. Для уточнения диагноза иногда требуются такие исследования, как УЗИ мягких тканей копчиковой зоны, МРТ пояснично-крестцового отдела, фистулография.

Иссечение дермоидной кисты может выполняться разными способами – открытым и закрытым, а также по методу Баском и Каридакис. Выбор вида операции зависит от характера течения болезни, стадии и масштабности патологического процесса.

Классический открытый способ иссечения кисты применяется преимущественно при осложненном ЭКХ. Все свищевые ходы и пораженные ткани удаляются единым блоком, а края послеоперационной раны подшиваются ко дну бывшей кистозной полости. Кожу по бокам разреза подшивают в шахматном порядке к поверхности копчика и крестца. Швы снимают через 10–12 дней.

Реабилитационный период после такого вмешательства достаточно продолжительный и длится не менее двух месяцев. Все это время пациент находится под наблюдением, ему регулярно делают перевязки. Достоинством метода является очень низкий процент рецидивов и осложнений.

Пациента укладывают на живот с немного разведенными ногами. В первичные свищевые ходы вводят антисептическое красящее вещество – метиленовую синь, чтобы увидеть все разветвления и гнойные затеки.

Затем скальпелем либо электрическим ножом двумя параллельными надрезами ходы извлекаются одномоментно с захватом кожи и подкожно-жировой клетчатки межъягодичной зоны, а также всеми отверстиями. В конце операции рана ушивается наглухо.

Закрытый метод менее травматичен, чем открытый, а послеоперационный период длится всего несколько недель. Однако риск осложнений и рецидивов несколько выше и составляет от 9 до 30%.

В данном случае выполняется подкожное удаление пилонидального синуса, что возможно только при отсутствии острого воспаления. Копчиковый ход через одно из свищевых отверстий подкрашивают метиленовой синью и вводят пуговчатый зонд. Киста иссекается прямо на зонде посредством электрокоагуляции. Послеоперационные раны, образующиеся при этом, не ушиваются.

Противопоказаниеми к операции по методу Баскома являются множественные ответвления ходов, наличие гнойных полостей и затеков, значительная удаленность друг от друга первичных и вторичных выходных отверстий.

Пилонидальный синус удаляется вместе с верхним слоем кожного покрова. Такая операция показана при запущенных и рецидивирующих формах ЭКХ, когда имеются множественные гнойные затеки. В ходе процедуры иссекается свищевой ход со всеми ответвлениями, отверстиями, гнойными полостями и инфильтратами. При поражении окружающих тканей они также удаляются вплоть до крестцовой фасции.

Выкраивание кожных лоскутов осуществляется дополнительными разрезами под углом к краям основного дефекта, примерно равным 60°. Именно такая величина угла обеспечивает нормальное кровоснабжение при сохраненной подвижности лоскутов кожи.

Кожный лоскут имеет форму треугольника, одной стороной которого является край дефекта, возникшего после удаления хода, а другой – дополнительно сделанный разрез. Лоскут перемещают так, что в результате манипуляций послеоперационная рана смещается в сторону от межъягодичной складки. Благодаря этому заживление проходит быстрее, и уменьшается вероятность развития осложнений.

В подавляющем большинстве случаев операция переносится пациентами легко. Рана полностью заживает в среднем через месяц. Трудоспособность восстанавливается раньше – спустя 1–3 недели, в зависимости от сложности и объема вмешательства. Время госпитализации составляет от нескольких часов до нескольких дней. После нормализации самочувствия больной лечится амбулаторно.

В первые часы или сутки необходим постельный режим. Вставать и ходить самостоятельно можно на следующий день после операции, сидеть – через 5–7 дней. Швы снимают на 10–14 сутки. На протяжении трех недель рекомендуется избегать механических воздействий на область ягодиц. Выздоровление считается полным при отсутствии признаков рецидивов в течение 1,5–3 месяцев.

При необходимости в первую неделю после операции назначаются антибиотики, противовоспалительные и болеутоляющие препараты, а также делаются перевязки. В период реабилитации проводится также физиолечение, способствующее быстрому заживлению раны.

После радикального иссечения эпителиального копчикового хода на любой стадии пациент выздоравливает полностью. При условии правильно организованных реабилитационных мероприятий и неукоснительного выполнения пациентом врачебных рекомендаций осложнений, как правило, не бывает.

Чтобы не допустить острого воспаления, необходимо соблюдать правила личной гигиены, своевременно лечить инфекционно-воспалительные, аутоиммунные и проктологические (геморрой, анальные трещины, проктит) заболевания.

источник

1. Что такое эпителиальный копчиковый ход (киста копчика, дермоидная киста копчика, дермоидная фистула копчика, пилонидальный синус/ киста копчика, пилонидальная болезнь, эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области).

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) относится к воспалительным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки межъягодичной складки и крестцово-копчиковой области.

Эпителиальный копчиковый ход (в русскоязычной литературе наиболее употребимо сокращение ЭКХ, хотя в зарубежных источниках значительно чаще пользуются термином «пилонидальная киста») представляет собой канал шириной несколько миллиметров (или полость), выстланный кожей. Это канал располагается в области между ягодиц, выше наружного отверстия заднего прохода (прямой кишки), он идет от кожи вглубь и слепо заканчивается в мягких тканях.

Открывается, такой свищевой ход обычно на коже одним или несколькими точеными отверстиями и, иногда, содержит пучок волос. Отверстия эти могут длительное время быть незамеченными, так как часто не имеют никаких неприятных симптомов и только в случае развития воспаления привлекают внимание.

Важно! При наличии в межъягодичной складке безболезненных отверстий без каких- либо дополнительных симптомов, заболевание называют бессимптомным ЭКХ (рис 1). Данная форма ЭКХ не нуждается в хирургическом лечении и требует лишь тщательного соблюдения элементарных правил гигиены самим пациентом и периодических осмотров проктологом.

Рисунок 1. Бессимптомное течение ЭКХ.

(стрелкой указано первичное отверстие без признаков воспаления).

При развитии воспалительной реакции, чему обычно предшествует закупорка наружного отверстия, эпителиальный копчиковый ход сначала проявляется болезненным уплотнением на коже в области межъягодичной складки (важно знать, что иногда, особенно при длительном отсутствии адекватного лечения, свищевые ходы могут приобретать причудливые формы и появляться за пределами указанной области (рис. 2).

Рисунок 2. Редкая форма ЭКХ с наличием множественных свищей в перианальной области.

(стрелками указаны множественные вторичные свищевые отверстия, образовавшиеся в результате длительно существующей хронической формы заболевания).

Важно! Возникновение подобной формы возможно при несвоевременном и/или неадекватном хирургическом лечении.

При отсутствии адекватного лечения болезненные ощущения нарастают и уплотнение превращается в полноценный абсцесс (гнойник). Далее обычно существует три варианта развития заболевания:

гнойник продолжает увеличиваться и заставляет обратиться к врачам в экстренном порядке
гнойник самостоятельно спонтанно дренируется в имеющийся свищевой ход, что проявляется истечением гноя в области межъягодичной складки. При этом болезненные ощущения и температура тела постепенно снижаются и пациент может расценить это, как излечение, и в дальнейшем не обратиться к врачу.
кожа над гнойником разрушается острым воспалительным процессом и абсцесс самопроизвольно «прорывается» наружу. После опорожнения гнойного очага болезненные ощущения резко снижаются, температура тела нормализуется.

В последних двух случаях значительное облегчение состояния приводит многих пациентов к мысли об отсутствии необходимости дальнейшего лечения. Однако несмотря на то, что в большинстве случаев кожная рана со временем заживает, сама причина воспалительного процесса – гнойная полость с элементами внедрившегося волоса – сохраняется в мягких тканях, и создаются предпосылки для нового скопления гнойного отделяемого и процесс повторяется.

Важно! При любом из вариантов течения заболевания необходимо, как можно раньше, обратиться к проктологу для оценки необходимости дальнейшего лечения и исключения более серьезных заболеваний данной области.

Долгое время механизм заболевания оставался загадкой для врачей, однако в 50-х годах прошлого столетия было найдено объяснение почему развивается данное заболевание, и оно до сих пор удивляет как молодых врачей, так и пациентов. Межьягодичная складка имеет несколько особенностей: она предрасположена к потливости, большую часть времени сдавлена нижним бельем и верхней одеждой, труднодосягаема для самостоятельного осмотра. При ходьбе между сведёнными ягодицами возникает своеобразный «насосный» эффект. Волос, попавший в межьягодичную складку, под действием этого эффекта внедряется в толщу кожного покрова, затем в подкожную клетчатку, где и образуется инфицированная полость (рис. 3Плохая предрасполагает к развитию местного воспалительного процесса в межъягодичной складке, что облегчает возможность внедрения волос в толщу кожного покрова.

а)б)

в)

Рисунок 3. Механизм образования ЭКХ.

а. Схема движения ягодиц при ходьбе с формированием эффекта вакуумного насоса;

б. Фотография начального этапа внедрения волоса в кожу межьягодичной складки.

в. Схема развития воспалительного процесса (стрелкой указан абсцесс)

Примерно в половине случаев заболевание длительное время протекает бессимптомно. Единственным проявлением может быть наличие одного или нескольких отверстий или ямочек на коже межъягодичной складки, из которого иногда виден пучок волос.

Важно! Отсутствие других симптомов часто является причиной позднего выявления заболевания, или выявления его, как случайной находки, при осмотрах по поводу других проблем.

В просвет кожного канала, сформированного ранее внедрением волоса, попадают микроорганизмы с поверхности кожи или из области заднего прохода, что неизбежно приводит к развитию хронического, рецидивирующего (повторяющегося) воспаления и формированию абсцесса.

При воспалении ЭКХ наиболее часто возникают следующие симптомы:
Боли в области крестца и копчика;
Покраснение и уплотнение кожи в области межьягодичной складки или чуть с боку от нее;
Кровянистые или гнойные выделения из отверстий эпителиального копчикового хода;
Повышение температуры тела;
Появление дополнительных (вторичных) отверстий вдоль или рядом с межъягодичной складкой;
Выделения из дополнительно образовавшихся отверстий;
Общая слабость;
Невозможность вести обычную физическую и трудовую активность(рис.4).

Рисунок 4. Абсцесс эпителиального копчикового хода

(стрелками указаны первичные отверстия, расположенные в межъягодичной складке. Область предполагаемого абсцесса ограничена оранжевой линией).

Заболевание в 4 раза чаще возникает у мужчин, чем женщин. ЭКХ относится к группе не часто встречающихся болезней и выявляется лишь у 26 из 100.000 человек. В основном, болеют молодые люди трудоспособного возраста от 15 до 30 лет. По статистике, чаще всего ЭКХ встречается у арабов и кавказских народов, реже у афроамериканцев.

Факторами риска развития ЭКХ являются:

избыточное оволосение
избыточная масса тела
недостаточное внимание к гигиене области копчика
сидячий образ жизни
ношение тесной и узкой одежды (штанов, юбок)

Еще одной формой заболевания является рецидив (повторное развитие) эпителиального копчикового хода, который возникает через некоторое время (от 1 года и более) после ранее перенесенного радикального хирургического лечения эпителиального копчикового хода.

Важно! В группе риска возникновения рецидива ЭКХ находятся как пациенты, которым ранее было выполнено оперативное вмешательство в недостаточном объеме, так и пациенты, у которых развилось нарушение процесса заживления послеоперационной раны.

В случае возникновения рецидива ЭКХ показано повторное хирургическое лечение, которое в свою очередь становится более сложным, в связи с развитием рубцового процесса в зоне вмешательства, увеличивается срок госпитализации, ухудшается косметический эффект.

Диагноз эпителиальный копчиковый ход устанавливается после сопоставления данных, полученных от пациента и его осмотра с результатами инструментальных методов обследования. Вам необходимо будет подробно рассказать специалисту о том, когда появились первые жалобы, какие Вы замечали изменения в этой области до момента обращения, вспомнить были ли эпизоды нагноения и самопроизвольного вскрытия ЭКХ. Врач обязательно проведет осмотр межъягодичной складки и прилежащей ягодичной области. В некоторых случаях, при распространенном процессе или нетипичном течении заболевания может понадобиться пальцевое исследование прямой кишки. Отнеситесь с пониманием к этому простому исследованию, ведь нам важно, чтобы диагноз был установлен правильно.

Инструментальные исследования оказывают большую помощь врачам в установке диагноза и определении степени распространенности процесса, особенно это касается абсцедирующего течения ЭКХ и рецидивных форм заболевания.

К инструментальным методам относятся:

1. УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области. Этот метод диагностики позволяет оценить размеры, распространенность процесса, наличие связи между гнойными полостями, выявить глубоко расположенные абсцессы, определение которых при помощи осмотра и ощупывания этой области невозможно. УЗИ позволяет хирургу заранее определится с объемом оперативного вмешательства, спланировать методику закрытия кожного дефекта после удаления ЭКХ (рис.5).

Рисунок 5. УЗ-картина эпителиального копчикового хода в проекции межъягодичной складки

(при УЗ-исследовании мягких тканей, непосредственно под кожей, в толще подкожно-жировой клетчатки

определяется неоднородное образование размерами 25х32 мм с ровными четкими контурами с

включениями).

2. Фистулография — введение в сформировавшийся ход контрастного вещества и выполнение рентгеновского исследования. Этот метод позволяет определить направление гнойных ходов, связь их с первичным ходом и позволяет хирургу также более детально спланировать операцию.

В некоторых сложных случаях могут понадобиться дополнительные обследования:

Аноскопия — осмотр анального канала с помощью аноскопа — специального оптического прибора для безболезненного осмотра самого конечного отдела пищеварительного тракта. Данное исследование позволяет визуально оценить слизистую оболочку прямой кишки и анального канала. Аноскопия в большинстве случаев необходима для проведения дифференциальной диагностики ЭКХ с заболеваниями анального канала и прямой кишки.
МРТ(магнитно-резонансная томография) органов малого таза – исследование, позволяющее получить детальное изображение интересующей области в различных проекциях, в частности малого таза и области крестца. Этот метод более дорогостоящий по сравнению с УЗИ, но позволяет точно поставить диагноз в сложных случаях ЭКХ, при рецидивах заболевания, наличии сочетанных заболеваний.

Дополнительные исследования помогут специалистам отличить сложные прямокишечные свищи от новообразований крестца и мягких тканей крестцово-копчиковой области, нарушений эмбрионального развития, в случае, если ультразвукового исследования будет недостаточно для установления диагноза (рис.6).

Рисунок 6. МРТ- изображение осложненного эпителиального копчикового хода.

(на МРТ в боковой проекции определяется изменение подкожно-жирового слоя на уровне крестца и копчика с образованием полости).

Некоторые другие заболевания могут иметь сходные с ЭКХ проявления, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Фурункул представляет собой воспаление мягких тканей вокруг волосяного фолликула. Сначала появляется уплотнение и покраснение ткани вокруг волоса. Затем формируется стержень белого цвета, вокруг которого сохраняется зона гиперемии. Абсцесс ЭКХ может быть похож на фурункул, однако отличительной особенностью будет являться наличие первичных отверстий в межъягодичной складке (рис.7).

Рисунок 7. ЭКХ с формирующимся абсцессом ( стрелкой указано первичное отверстие. Зона формирующегося абсцесса ограничена оранжевой линией).

Наружное свищевое отверстие чаще всего расположено на коже рядом с анусом (на перианальной коже). При наличии внутреннего свищевого отверстия, которое располагается в анальном канале, его можно определить с помощью пальцевого исследования прямой кишки или при фистулографии. При ЭКХ отсутствует связь хода с прямой кишкой, что подтверждается зондированием и или при МРТ-исследовании, а при наружном осмотре заметны первичные отверстия копчикового хода.

Пресакральные тератомы могут иметь так называемый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальцевом исследовании. В то же время эпителиальный копчиковый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Окончательным методом, позволяющим точно поставить диагноз в таких случаях должна быть МРТ.

Простая инфицированная рана в интересующей области может возникнуть, если у пациента была травма крестцово-копчиковой области, операция по поводу свища прямой кишки или иссечение эпителиального копчикового хода. В этой ситуации также принципиальное значение имеет наличие первичных отверстий ЭКХ, данные о течении заболевания, наличие информации о каких-либо вмешательствах в указанной области.

Определяющим фактором в выборе способа лечения ЭКХ является форма заболевания. Случайно выявленная бессимптомная форма заболевания не требует сиюминутного срочного оперативного лечения. С целью профилактики развития острого воспаления пилонидальной кисты при бессимптомной форме заболевания необходимо проводить ежедневные гигиенические мероприятия, избегать травматических воздействий на область ЭКХ и ношения тесной и узкой одежды, удалить волосы (с помощью периодического бритья или эпиляции) в области межьягодичной борозды и ягодиц. Тем не менее, такие профилактические мероприятия не гарантируют отсутствие развития осложнений ЭКХ.

На начальных стадиях формирования абсцесса ЭКХ (стадия инфильтрации) когда только начинают появляться первые симптомы (нарастающая болезненность в области крестца и копчика, отек тканей в области межъягодичной складки, незначительное повышение температуры) возможно остановить воспалительный процесс применением антибиотиков и удалением внедрившегося пучка волос.

Важно! Даже если симптомы не носят выраженного характера и развиваются медленно, необходимо в кратчайшие сроки проконсультироваться у специалиста для исключения более опасных заболеваний и правильного планирования лечения!

Проведение лечения следует доверять только опытному специалисту, так как не всегда бывает просто найти грань между абсцессом (это состояние требует обязательного хирургического лечения!) и так называемым инфильтратом, когда хирургическое лечение неэффективно. Иногда визуального осмотра и пальпации бывает недостаточно для определения стадии воспалительного процесса. Тогда на помощь специалисту приходит ультразвуковое исследование мягких тканей, которое позволяет определить дальнейшую тактику лечения.

Важно! Во всех более тяжелых случаях, при других формах заболевания, показано хирургическое лечение.

При возникновении острого абсцесса ЭКХ показано срочное хирургическое лечение, которое направлено в первую очередь на эвакуацию гноя и скорейшее облегчение состояния пациента.

Основным радикальным методом лечения ЭКХ – то есть методом, направленным на полное удаление источника воспалительного процесса, является хирургический. В зависимости от распространенности заболевания выполняют различные виды оперативных вмешательств. Существует более 50 различных методик для лечения ЭКХ. Такое большое количество возможных способов хирургического лечения связано с тем, что в настоящее время отсутствует оптимальный способ, который можно было бы назвать «золотым стандартом» лечения для всех пациентов с экх. В каждом случае выбор техники оперативного вмешательства должен быть индивидуален: должны учитываться несколько факторов — клиническая картина заболевания, стадия заболевания и обширность поражения, возможность временного ограничения физической активности в послеоперационном периоде.

Важно! После некоторых операций будет необходимо строго избегать сидения в течение 2-3 недель для правильного заживления раны. Это необходимо учитывать при согласовании метода хирургического лечения с врачом. Врач всегда может предложить несколько альтернативных методик.

Выбрать лучший способ поможет сделать специалист, который владеет и использует в своей практике несколько наиболее эффективных методик.

В случае развития острого абсцесса ЭКХ в большинстве случаев потребуется последовательное выполнение двух операций. Лечение гнойного очага ЭКХ следует проводить в специализированном колопроктологическом стационаре. Его основная цель обеспечить полноценную эвакуацию гнойного содержимого, купировать воспалительные явления в окружающих мягких тканях, предотвратить дальнейшее распространение гнойного процесса.

Важно! Даже такой простой этап, как вскрытие абсцесса ЭКХ, может значительно усложнить второе (основное) хирургическое вмешательство при несоблюдении простых правил.

Разрез должен быть небольших размеров и располагаться как можно ближе к средней линии (межъягодичной складке). Во время второй операции рубец от ранее выполненного разреза необходимо будет удалить единым блоком с основным объемом ткани ЭКХ. Чем больше будет первичный рубец, тем больше тканей нужно будет удалить при второй операции. В тоже время, не следует делать слишком маленький разрез, так как залогом успешного выздоровления является адекватное дренирование гнойно-воспалительного очага (рис.8).

Рисунок 8. Этапы хирургического лечения абсцесса ЭКХ

а) местная анестезия

б) разрез над местом наибольшей флюктуации и эвакуация гнойного отделяемого со взятием материала на определение микроорганизма, вызвавшего воспаление.

Правильно выполненное вскрытие абсцесса приводит к исчезновению боли, температуры и улучшению самочувствия. Однако окончательно воспалительные процессы (изменения в окружающих тканях) после первого этапа оперативного вмешательства (вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ) стихают обычно в течение 1-2 недель.

После успешного проведения первого этапа хирургического лечения, который будет сопровождаться уменьшением проявлений острого воспаления и, по сути, являться «симптоматической операцией», не менее важным является проведение второго этапа — радикальной операции, направленной на полное удаление пилонидальной кисты с пораженным участком кожи и подкожной жировой клетчатки и последующим пластическим этапом для достижения хорошего косметического результата.

Важно! При остром воспалении именно двухэтапное лечение является наиболее эффективным и быстро приводит к восстановлению трудоспособности. Несмотря на улучшения состояния после вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ, крайне необходимо провести вторую радикальную операцию, поскольку каждое последующее воспаление будет вовлекать в процесс все больше количество неизмененных тканей!

При незначительных размерах гнойного очага и высоком уровне профессионализма хирурга иногда возможно одноэтапное радикальное лечение острого ЭКХ.

Длительно существующие воспалительные изменения приводят к стойкому болевому синдрому и длительным срокам нетрудоспособности, нарушению качества жизни, возникновению осложнений и рецидивов после второго этапа хирургического лечения, усложняют выполнение радикальной операции. Оптимально выполнять вторую (радикальную) операцию спустя 3-4 недели после вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ.

В настоящее время существует большое количество различных радикальных операций для удаления ЭКХ, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Все виды оперативных вмешательств можно разделить на 2 большие группы

малоинвазивные методики
радикальное хирургическое лечение с ушиванием раны наглухо.

К малоинвазивным методикам относится, например, синсуэктомия и лазерная деструкция ЭКХ. Преимуществом данных методик является то, что после их выполнения не наступает значительного ограничения физической активности, возможен возврат к трудовой деятельности в тот же день после выполненного оперативного вмешательства. Недостатком является: возможность выполнения только при небольших размерах ЭКХ (выбор объема и возможности выполнения определяет врач после выполненного УЗИ).

а) Синусэктомия

В случае наличия у пациента только первичных ходов, а так же при отсутствии затеков и дополнительных ходов или ответвлений, согласно дополнительным методам обследования возможно проведение малоинвазивной операции – синусэктомии. Эта операция подразумевает собой очень экономное иссечение эпителиальных ходов с помощью скальпеля с оставление кожных мостиков между первичными ходами. Это позволяет максимально быстро вернуться к работе, получив отличный косметический результат (рис.9).

а) вид послеоперационной раны после синсуэктомии

б) внешний вид послеоперационного рубца после через 3 недели после синусэктомии

б) Лазерная абляция ЭКХ (диодный лазер)

Суть операции состоит в обработке первичных ходов ЭКХ при помощи лазера. Это позволяет разрушить ходы ЭКХ и предотвратить развитие осложнений этого заболевания. Для операции используется лазер с определенной длиной волны в непрерывном режиме. В ходы ЭКХ луч лазера доставляется с помощью светодиода (рис.10). Мощность лазера может составлять от 1,5 до 3 Вт. Общая длительность работы составляет от 5 до 25 минут и зависит от стадии болезни, длины копчикового хода. Благодаря способности концентрировать своё действие только на поражённых тканях, процедура является малоинвазивной, сопровождается минимальным болевым синдромом. Помимо этого, лазер обладает коагулирующим свойством, тем самым он позволяет минимизировать возможность возникновения кровотечения из затронутых сосудов.

Рисунок 10. Лазерная абляция ходов ЭКХ.

Радикальное хирургическое иссечение с ушиванием раны наглухо.

Такая операция, пожалуй, самая распространенная в России, предполагает более обширное иссечение эпителиального синуса/хода с пластикой дефекта местными тканями. Существует множество мнений о том, насколько эта операция эффективна и безопасна. В руках опытного хирурга, как правило, вероятность рецидива при данном виде вмешательства не превышает 3-5% и легко переносится пациентами. Основным отрицательным моментом данной технологии является необходимость ограничить подвижность и исключить сидение после операции на период от нескольких дней о нескольких недель.

Вид оперативного вмешательства окончательно определяется после осмотра и получения результатов УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области и, в случае необходимости, дополнительных методов обследования.

В нашей клинике разработана авторская методика (патент), предполагающая создание фасциально-мышечных лоскутов для закрытия послеоперационной раны. Суть методики заключается в перемещении собственных мягких тканей и создании прочного фасциального каркаса (фасция – прочная оболочка, покрывающая мышцы нашего организма) в области вмешательства, что снижает подвижность краев раны, ускоряя заживление. Именно натяжение и чрезмерная нагрузка на послеоперационную рану — основной фактор неудовлетворительных результатов лечения. Эта методика позволяет добиться максимально быстрого восстановления больного при минимальных разрезах кожи, низкой частоты осложнений и хорошего косметического результата, так как послеоперационный рубец располагается в межъягодичной складке и остается практически незаметным после операции(рис.11).

а) первичные отверстия ЭКХ, расположенные в межъягодичной складке

б) вид раны после иссечения ЭКХ с последующим выполнением пластики кожно-фасциальными лоскутами (наложены единичные узловые швы на рану. Послеоперационный рубец расположен в межъягодичной борозде, что обеспечивает хороший косметический эффект).

в) вид послеоперационного рубца через 3 недели после операции.

2. Операция по иссечению ЭКХ с пластикой по Каридакису

В 1976 году армейский хирург G.E.Karydakis предложил технику операции для радикального лечения эпителиального копчикового хода. Суть операции заключалась в том, что радикальное иссечение всех пораженных тканей происходит из разреза, несколько смещенного от срединной линии, расположенного рядом с межъягодичной бороздой. Операция сопровождается небольшим процентом рецидивов и послеоперационных осложнений. Однако ее недостатком является наличие послеоперационного рубца вне ягодичной борозды, что обеспечивает худший косметический дефект (рис.12).

Рисунок 12. Схема выполнения операции по иссечению ЭКХ с пластикой по Каридакису

3. Операция по иссечению ЭКХ с пластикой по Баском

Американский хирург Джон Баском предложил два вида операции при различных стадиях заболевания: при наличии острого воспаления ЭКХ — Bascom I и для радиального лечения заболевания — Bascom II. Радикальная операция, предложенная автором одна из наиболее спорных в лечении ЭКХ. Методика предполагает удаление только незначительных участков кожи (с сохранением подкожной клетчатки), содержащей первичные отверстия ЭКХ. Иссечение же крупной пилонидальной кисты при ее наличии выполняется из разреза, выполненного в стороне от срединной складки.

Рисунок 13. Схема операции по иссечению ЭКХ с пластикой по Баском.

4. Марсупилизация

Еще одной, ранее популярн, методикой хирургического лечения ЭКХ является метод марсупилизации, который предполагает иссечение свищевого хода единым блоком с кожей и подкожно-жировой клетчаткой с последующим подшиванием кожных краев ко дну раны. Однако, в настоящее время данная методика практически не используется в связи с длительным реабилитационным периодом и неудовлетворительными косметическими результатами (рис14).

Основной проблемой заживления раны после иссечения ЭКХ является наличие широкого дефекта мягких тканей. Подкожная клетчатка в области крестца плотно фиксирована к подлежащему апоневрозу и фасциям, поэтому при закрытии дефекта оставшимися мягкими тканями создается натяжение, что сопровождается в послеоперационном периоде высоким риском расхождения краев раны, длительным заживлением.

Проблема закрытия образовавшегося дефекта местными тканями с пластикой кожными лоскутами особенно важна при хронических и рецидивирующих формах заболевания.

Существуют различные формы и виды кожно-подкожных лоскутов (Z, V-Y- образных, Limberg-flap) для закрытия дефекта, возникшего после удаления ЭКХ. Возможность и необходимость применения того или иного вида пластики определяет врач на основании данных осмотра, особенностей операции, объема удаленных тканей, желания пациента.

Рисунок 14. Варианты закрытия послеоперационного раневого дефекта после иссечения ЭКХ

а) пластика по Лимбергу

б) Z-образная пластика.

Подводя итог обзора хирургических методов лечения следует сказать, что выбор вида операции неомненно является прерогативой хирурга, однако сегодня это решение принимается совместно с пациентом..При обсуждении плана оперативного вмешательства (объема оперативного вмешательства) конкретно в Вашем случае, хирург должен предложить Вам различные современные инструменты( приспособления), необходимые при операции, рассказав при этом преимущества и недостаки их использования. Если в разговоре с Вами хирург не пытается обсудить разные подходы к лечению конкретно Вашего ЭКХ, а предлагает безальтернативный метод, то это зачастую свидетельствует о том, что в его арсенале нет места другим методикам.

В такой ситуации Вы вправе обратиться к другому врачу за «вторым» мнением. Необходимо особенно тщательно подходить к выбору как хирурга, так и учреждения для хирургического лечения в случае, когда имеется места сложный или рецидивный ЭКХ, когда лечение часто сопряжено в обширным иссечением тканей в области крестца.

Накануне вечером перед госпитализацией в стационар для хирургического лечения необходимо выполнить бритье крестцово-копчиковой и, в случае необходимости, ягодичной области. Возможен вариант выполнения лазерной (александритовым или диодным лазером) или фотоэпиляции за несколько дней до госпитализации. Однако, последние два метода малоэффективны для удаления светлых волос. Еще одним методом удаления волос является электроэпиляция, она отличается большей болезненностью, но подходит для всех типов волос. Эффект после процедур, возможно, будет достигнут не сразу, поэтому лучше их выполнять заранее — за 14 дней до операции. Бритье, как альтернатива эпиляции, займет у Вас меньше времени и средств, но в тоже время возможны повреждения кожи, которые могут стать источником инфекции. Другой специальной подготовки к операции не требуется, достаточно будет отказаться от приема пищи и жидкостей за 8 часов до операции.

Период времени, требующийся для полного восстановления после операции как правило не больше 3 недель, однако в редких случаях может достигать 1 – 3 месяца. Продолжительность периода нетрудоспособности редко превышает 21 день, а применение современных хирургических технологий позволяет перевести оперированного пациента на амбулаторный режим долечивания уже на 1-2 сутки после операции. Вам нужно быть готовым в тому, что после операции в области послеоперационной раны на несколько дней будет установлен дренаж для активного удаления, отделяемого из раны в течение нескольких дней. В стационаре, а затем на амбулаторном этапе Вам будут выполняется перевязки для контроля заживления раны. Лечащий врач и медицинский персонал подробно расскажет, какого режима труда и отдыха следует придерживаться в ближайшем послеоперационном периоде. В редких случаях на несколько дней будут назначены антибактериальные препараты. Также может потребоваться контроль заживления раны с помощью ультразвукового исследования.

Несмотря на радикальность проводимых операций, всегда остается риск развития рецидива заболевания. Для снижения этого риска рекомендуется:

соблюдение правил личной гигиены и особенностей ухода за послеоперационной раной, которые будут озвучены медицинским персоналом;
бритье крестцово-копчиковой области в течение 3 месяцев после операции;
ограничение сидения в течение 2 недель и интенсивных физических нагрузок в течение 2 месяцев после операции.
своевременные визиты к лечащему врачу в ранние послеоперационные сроки

источник