Хирургическое лечение непаразитарных кист печени

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении непаразитарных кист печени. Выполняют минилапаротомию в зависимости от места локализации кисты. Длина вертикального подреберного доступа не более 5 см. Визуально уточняют локализацию, характер и размеры кисты. Определяют оптимальный вид операции. Выполняют или краевую резекцию печени, или фенестрацию кисты с цистооментопексией, или пункцию кисты со склерозированием, или пункцию с окклюзией, или вылущивание кисты. Способ позволяет уменьшить инвазивность хирургических операций.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для малоинвазивного оперативного лечения непаразитарных кист печени.

Известен способ хирургического лечения непаразитарных кист печени с использованием традиционной широкой лапаротомии. Способ включает в себя обеспечение доступа к месту локализации кисты путем лапаротомии и выполнение того или иного оперативного приема. Существует около 70 видов доступов при операциях на печени [1]. Такое большое их количество обусловлено различной локализацией и характером патологического процесса, а также объемом предполагаемого оперативного вмешательства. Использование широкой лапаротомии различной локализации обеспечивает возможность выполнения любого оперативного приема — от простой пункции кисты до резекции печени с образованием. Такой способ хирургического лечения непаразитарных кист печени используется более века, отработан многими хирургами и предоставляет возможность лечения непаразитарных кист печени при любой их локализации. Однако способ сопряжен с обширным повреждением тканей передней брюшной стенки, что обуславливает возможность развития тяжелых послеоперационных осложнений, длительный послеоперационный период, необходимость использования в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, немалый процент формирования послеоперационной грыжи. В итоге снижается эффективность лечения непаразитарных кист.

Известен малоинвазивный способ хирургического лечения непаразитарных кист печени с использованием пункции под контролем ультрасонографии или компьютерной томографии [2,3]. Способ включает в себя выполнение доступа к месту локализации кист путем чрескожной пункции и введение в полость кисты склерозирующего вещества или ее дренирование. Способ малоинвазивен, прост и может быть использован в амбулаторных условиях, однако не позволяет производить визуальные наблюдения очага поражения и ограничивает возможность выбора оптимального оперативного приема, что приводит к снижению эффективности лечения. Область применения данного способа резко ограничена возможностью использования небольшого числа оперативных приемов, таких как пункция и пункция со склерозированием, а также невозможностью его применения в случаях развития спаечного процесса в зоне предстоящей операции у пациентов, ранее уже перенесших оперативные вмешательства. Кроме того, при таком способе лечения имеется вероятность повреждения полых органов, а при локализации кист в хирургически «опасных» сегментах печени (I, VIII) пункция опасна повреждением жизненно важных трубчатых структур (воротная вена, нижняя полая вена, крупные желчные протоки).

Наиближайшим аналогом предлагаемого способа является лапароскопический способ оперативного лечения непаразитарных кист печени [4]. Способ заключается в том, что осуществляют доступ к месту локализации кисты путем выполнения нескольких небольших (1-2 см) разрезов брюшной стенки и через эти разрезы вводят лапароскоп и инструменты, посредством которых осуществляют оперативный прием в условиях пневмо- или карбоксиперитонеума. Несмотря на малую степень механического повреждения тканей и хороший косметический эффект, способ обладает рядом существенных недостатков. Во-первых, в связи с необходимостью создания пневмо- или карбоксиперитонеума возрастает его инвазивность, что приводит к ограниченному применению способа при лечении пожилых больных и пациентов с тяжелой соматической патологией, а также невозможности использования способа при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Во-вторых, способ не позволяет производить визуальные наблюдения очага поражения и ограничивает возможность выбора оптимального вида оперативного приема. Все это снижает эффективность лечения.

Изобретение направлено на решение задачи повышения эффективности лечения непаразитарных кист печени за счет уменьшения инвазивности проведения хирургических операций при одновременном обеспечении возможности выбора оптимального вида оперативного приема.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения непаразитарных кист, включающем обеспечение доступа к месту локализации кист и выполнение оперативного приема, предлагается обеспечивать доступ к месту локализации кист путем минилапаротомии, которую производят в одном из отделов верхнего этажа брюшной полости в зависимости от места локализации кист, после выполнения минилапаратомии уточнять путем визуальных наблюдений локализацию, размеры и характер кист и по результатам визуальных наблюдений определять оптимальный вид оперативного приема. При этом оптимальный вид оперативного приема может быть определен из ряда, включающего краевую резекцию печени, фенестрацию кисты с цистооментопексией, пункцию со склерозированием, пункцию с окклюзией, вылущивание кисты.

Способ является малоинвазивным по сравнению с широкой лапаротомией и лапароскопией. Под инвазивностью понимается вся совокупность факторов, воздействующих на организм во время операции — длительность наркоза, длительность операции, степень механического повреждения тканей.

В предлагаемом способе обеспечение доступа к месту локализации кист путем минилапаротомии приводит к уменьшению инвазивности за счет отсутствия необходимости создания пневмо- или карбоксиперитонеума и в тоже время обеспечивает условия для визуальных наблюдений.

Проведение визуальных наблюдений дает возможность выбрать вид оперативного приема, оптимальный в данной ситуации.

Возможность выбора оптимального вида оперативного приема из ряда, включающего краевую резекцию печени, фенестрацию кисты с цистооментопексией, пункцию со склерозированием, пункцию с окклюзией и вылущивание, позволяет расширить область применения способа, тем самым повысить эффективность лечения.

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией по одной из известных методик, например, с помощью ультразвуковой диагностики, получают предварительные данные о месте локализации кисты и характере патологического процесса. В зависимости от предварительных данных о месте локализации кист выполняют минилапаротомию в одном из отделов верхнего этажа брюшной полости. При этом производят вертикальный подреберный продольный разрез тканей передней брюшной стенки длиной 4-5 см одним из известных доступов: переднеаксиллярный справа при локализации кисты в V, VI сегментах и на нижней поверхности VII сегмента; среднеключичный справа — при кистах IV, V сегментов; трансректальный справа — при поражении I, IV сегментов и серповидной и круглой связок печени; срединный под мечевидным отростком — при локализации кист в III сегменте или нижней поверхности II сегмента; трансректальный слева — при поражении II сегмента или края левой доли печени. Далее с помощью крючков и зеркал, к одному из которых крепится волоконный световод, а все крючки к кольцевидному кронштейну, осуществляют экспозицию операционного поля по традиционной методике.

Пространственные соотношения в операционной ране определяются хорошо известными параметрами, из которых основными являются длина раны, глубина раны, угол операционного действия. Длина раны при минилапаротомии (4-5 см) мало ограничивает свободу манипулирования инструментами в ее глубине. Глубина доступа сравнительно невелика и в большинстве наблюдений не превышает 10 см. В зоне доступности всегда имеется край доли печени, диафрагмальная поверхность всех сегментов органа, за исключением VIII и VII, подпеченочное пространство, прилежащие органы (в зависимости от локализации доступа). Операционное пространство, высвобождаемое данным образом, по объему приближается к таковому при обычной широкой лапаротомии. Угол операционного действия варьируется от 20 o до 80 o .

После визуализации кисты, верификации ее размеров и глубины залегания в органе, выбирают оптимальный вид оперативного приема для данной конкретной ситуации. В зависимости от вида оперативного приема, область операции дренируется силиконовым дренажем на 1-2 суток, рана послойно ушивается.

Пример 1. Больной Б., 17 лет поступил в клинику 7.07.97 г. с диагнозом «большая непаразитарная киста VI сегмента печени». 10.07.97 г. проведена операция, краевая резекция VI сегмента печени. Под эндотрахеальным наркозом подреберным вертикальным переднеаксиллярным доступом справа длиной 4 см послойно вскрыта брюшная полость. При визуальной оценке выявлено краевое расположение непаразитарной кисты VI сегмента печени, размером 6х5х7 см. Последняя пункционно опорожнена, выполнена краевая резекция сегмента в виде клина, гепатизация раны печени. Под печень установлен трубчатый дренаж через отдельный прокол в правом подреберье, рана послойно ушита. Дренаж удален на 2-е сутки, швы сняты на 6-е сутки. Выздоровление.

Пример 2. Больной Н., 72 лет поступил в клинику 16.10.97 г. с диагнозом «непаразитарная киста IV сегмента печени», 21.10.97 г. проведена операция: вылущивание кисты. Под эндотрахеальным наркозом подреберным вертикальным среднеключичным доступом справа длиной 5 см послойно вскрыта брюшная полость. Визуально выявлена киста IV сегмента печени 5х7х7 см, на 2/3 выступающая над поверхностью органа. В связи с поверхностным расположением произведено вылущивание кисты, коагуляция ее ложа. К месту операции установлен трубчатый дренаж через отдельный прокол в правом подреберье, послойно ушита рана. Дренаж удален на 2-е сутки, швы сняты на 6-е сутки. Выздоровление.

Пример 3. Больная Д., 51 года поступила в клинику 20.02.98 г. с диагнозом «большая непаразитарная киста левой доли печени», 26.02.98 г. проведена операция: фенестрация кисты с цистооментопексией. Под эндотрахеальным наркозом подреберным вертикальным трансректальным доступом слева длиной 4 см послойно вскрыта брюшная полость. Визуально выявлена непаразитарная киста на границе II и III сегментов печени 5х6х6 см. В связи с определением глубокого залегания в паренхиме печени выполнена фенестрация кисты с фиксированием в ее полости пряди большого сальника. Рана послойно ушита. Швы сняты на 5-е сутки. Выздоровление.

Пример 4. Больная М., 65 лет поступила в клинику 15.12.97 г. с диагнозом «непаразитарная киста 1 сегмента печени», 24.12.97 г. проведена операция: пункционная окклюзия кисты биологическим полимером «РАБРОМ». Под эндотрахеальным наркозом подреберным вертикальным трансректальным доступом справа длиной 4 см послойно вскрыта брюшная полость. Визуально, после отведения влево печеночно-двенадцатиперстной связки, выявлена непаразитарная киста 1 сегмента печени, находящаяся в воротах органа. В связи с опасностью манипуляций в области ворот печени киста опорожнена через длинную тонкую иглу. Получено до 25 мл жидкости. Через ту же иглу введено 20 мл клея «РАБРОМ», игла удалена через 5 минут после отвердевания полимера. На рану наложены швы. Швы сняты на 5-е сутки, выздоровление.

Пример 5. Больная А., 49 лет поступила в клинику 17.03.98 г. с диагнозом «большие непаразитарные кисты III и IV сегментов печени». 20.03.98 г. выполнена операция: пункция и склерозирование кист печени. Под эндотрахеальным наркозом срединным доступом под мечевидным отростком длиной 4 см послойно вскрыта брюшная полость. Визуально выявлена непаразитарная киста III сегмента печени 8х7х8 см и киста круглой связки у места ее впадения в печень 8х9х9 см. В связи с большим размером кист выполнена аспирация содержащейся в них жидкости, в полость кист введен чистый этанол с экспозицией 10 минут, после чего спирт удален. На рану наложены швы. Швы сняты на 5-е сутки. Выздоровление. Больная осмотрена на ультрасонографе через 6 месяцев, рецидива кист не выявлено.

Предлагаемым способом были прооперированны 28 больных с непаразитарными кистами печени, проходивших лечение в 1997-1998 годах в клинике общей хирургии лечебного факультета Новосибирского Медицинского института. Женщин было 26, мужчин 2. Возраст больных варьировался от 17 до 72 лет. Продолжительность операции колебалась от 20 минут до 1,0 часа. Осложнений и летальных исходов не было. Среднее время пребывания больных в стационаре после операции составило 4,8 дня. Структура оперативных пособий, выполненных из минидоступа, представлена ниже
Вид операции — Число больных
Краевая резекция печени — 3
Фенестрация кисты с цистооментопексией — 5
Пункция со склерозированием — 5
Пункция с окклюзией — 14
Вылущивание кисты — 1
Всего — 28
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества. Во-первых, за счет малой инвазивности сокращается как время проведения операции, так и время послеоперационного пребывания больного в стационаре по сравнению с лапароскопическим пособием. Во-вторых, за счет обеспечения визуального контроля исключаются интраоперационные осложнения, возможные при других способах, появляются возможности выбора оптимального для данной ситуации вида оперативного приема и лечения данным способом непаразитарных кист печени практически любой локализации. В итоге повышается эффективность лечения непаразитарных кист печени.

Источники информации
1. Хирургия печени и желчных путей. — Под ред. Альперовича Б. И., Томск, 1997,-608 с.

2. Абдуллаев А.Г. Возможности современных методов диагностики и хирургического лечения кист печени//Хирургия.-1990.-N 8.- С. 157-163.

3. Полысалов В.Н., Олещук Н.В. Пункционное склерозирующее лечение непаразитарных кист печени//Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1997.-N 5.-С. 78-80.

4. Стрекаловский В.И., Вишневский А.В., Старков Ю.Г. и др. Особенности методики и техники лапароскопического лечения истинных непаразитарных кист печени//Анналы хирургической гепатологии. — 1997. — Т. 2.- Приложение.-С 227-228.

Способ хирургического лечения непаразитарных кист печени, включающий обеспечение доступа к месту локализации кист и выполнение оперативного приема, отличающийся тем, что доступ к месту локализации кист обеспечивают с помощью минилапаротомии, которую производят в одном из отделов верхнего этажа брюшной полости в зависимости от места локализации кист путем выполнения продольного вертикального подреберного доступа длинной не более 5 см, после выполнения минилапаротомии уточняют путем визуальных наблюдений локализацию, размеры и характер кист, по результатам визуальных наблюдений определяют оптимальный вид оперативного приема из ряда, включающего краевую резекцию печени, фенестрацию кисты с цистооментопексией, пункцию со склерозированием, пункцию с окклюзией, вылущивание кисты.

источник

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ ( ХИРУРГИЯ )

Непаразитарные кисты печени обнаруживают на аутопсии в 0,15—1,86 % случаев (Е. Л. Файн, И. И. Финкель, 1958).

Мы наблюдали 50 больных с непаразитарными кистами пече­ни, среди которых было 77 женщин и 73 мужчины в возрасте от 8 до 67 лет.

Этиология и патог енез. Выделяют несколько причин возникнове­ния непаразитарных кист (Б. В. Петровский и соавт., 1972). Истинные кисты происходят из зачатков желчных ходов, остатка зародышевой ткани вследствие нарушения процессов развития и дифференциации. Y . Nakanuma и соавторы (1984) считают, что множественные кисты в области ветвей воротной вены происходят из околопротоковых желез. Одной из причин образования кист являются внутрипеченочные нарушения циркуляции в ветвях во­ротной вены. Образуются замкнутые полости, внутри которых скап­ливается жидкость, продуцируемая клетками эпителиальной вы­стилки. Посттравматические кисты формируются после разрывов печени без повреждения фиброзной оболочки. Скопившиеся кровь и желчь рассасываются, однако если остаточная полость имеет большие размеры, смыкания окружающих участков паренхимы не происходит.

Кисты связок печени могут образовываться вследствие инвагинации и отшнурования участка брюшины с формированием замкнутой полости.

Причиной образования кист может быть также наличие оста­точных полостей после эхинококкотомии, эхинококкэктомии и дру­гих вмешательств (В. С. Шапкин, 1970).

Преимущественно врожденный характер некоторых кист под­тверждается тем, что они нередко сочетаются с аналогичными кистами почек, поджелудочной железы и других органов.

Течение заболевания может быть различным. Посттравматические кисты в большинстве случаев со временем осложняются нагноением содержимого или аррозией сосудов. По мере роста мно­жественных врожденных кист происходит дегенерация значитель­ного объема паренхимы печени, что сопровождается снижением функциональных возможностей органа вплоть до развития печеночно- почечной недостаточности. Однако до настоящего времени остаются невыясненными факторы, регулирующие интенсивность роста кист.

Патологическая анатомия . Абсолютное большинство кист печени относится к истинным, у которых внутренняя поверхность выст­лана однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием. Ложные кисты такой выстилки не имеют.

Иногда между кистами выявляются дольки околопротоковых желез, которые в норме расположены по ходу крупных внутрипеченочных желчных протоков ( Y . Nakanuma и соавт., 1984).

Во всех врожденных кистах печени выявляются аберрантные желчные протоки. Это дало повод считать, что образование кист является результатом обструкции и гиперплазии желчных про­токов.

Вместе с тем, поскольку выявленные в стенках кист желчные протоки являются междолевыми, не способными к инволюции, считают, что они возникают вследствие нарушения развития эм­бриональной ткани.

Содержимое множественных кист — прозрачная жидкость без цвета и запаха. Некоторые авторы описывают содержимое кист как жидкость коричнево-зеленого цвета ( F . Schulz , J . Funovics , 1980). Единичные кисты могут быть заполнены желеподобной мас­сой, а при нагноении кисты сливкообразным гноем.

В содержимом кист иногда находят холестерин, билирубин, фибрин, муцин, эпителиальные клетки.

Кисты могут локализоваться в различных долях и сегментах печени. Они располагаются в глубине или у поверхности, могут выпячиваться из печени и даже связываться с печенью только тон­кой перемычкой («ножкой»). Часть кист находится в связках печени.

Диаметр кист — от 1—2 мм до 25 см и более. Соответственно размерам объем кист может достигать 10—16 л (В С Шапкин 1970).

Кисты могут быть как одиночными, так и множественными. Хотя четких доказательств патогенетических различий множест­венных кист и поликистоза нет, мы, как и некоторые другие авто­ры, различаем эти два состояния. Множественными считаем такие кисты, которые располагаются в одном или нескольких сегментах печени, однако часть сегментов остается непораженной. Поликистозом печени называем такое состояние, когда кисты имеются в каждом анатомическом сегменте органа.

Непаразитарные кисты печени сочетались с желчнокаменной болезнью у 7 больных, с опухолью поджелудочной железы — у 3, с циррозом печени — у 3, с опухолью желчных протоков — у 2, с забрюшинными опухолями — у 2, с опухолью толстой кишки — у 2, с поликистозом яичников — у 1, с миомой матки—у 1, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — у 1, с аневриз­мой аорты — у 1 больного. Холангиоклеточный рак печени развил­ся на фоне поликистоза у 1 больного.

Клиника . Клинически проявлялись одиночные кисты диаметром 7—8 см, а также множественные кисты при поражении не менее 20 % объема паренхимы печени.

Типичными признаками были ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической на­грузки. Постоянную боль в надчревной области и правом подре­берье ощущали 3 больных поликистозом печени, а также 4 боль­ных с посттравматическими кистами. Для последних характерно было указание на перенесенную травму за 3—10 мес до появле­ния жалоб.

Повышение температуры тела до субфебрильной отмечали 17 больных.

Кисты пальпировались в виде множественных мелких узлов, расцененных как цирротически измененная печень у 4 больных. Поликистоз печени был принят за опухоль у 2 больных. Равно­мерное увеличение печени отмечено у 5 больных, асцит обнару­жен у 2.

Клинические признаки сопутствующих заболеваний были ярко выражены у 19 больных.

В табл. 7 приведены симптомы непаразитарных кист печени (В. С. Шапкин, 1970).

Вспомогательные исследования. Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови при непаразитарных кистах печени отражали нарушения функции печени и были неспецифич­ными для данного заболевания. Кроме того, на результаты этих исследований оказывали влияние сопутствующие болезни.

Радионуклидное сцинтисканирование обнаружило очаговые из­менения паренхимы печени у 5 из 16 обследованных больных, в остальных наблюдениях установлено диффузное уменьшение на­копления радионуклида.

Ультразвуковое сканирование выявило кисты у 93 из 127 об­следованных больных (рис. 27).

Не были диагностированы кисты диаметром менее 5 мм.

Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет обнаружить кисты печени как участки аваскуляризации по нарушению симметрии деления внутрипеченочных артериаль­ных ветвей, извитости и истончению артерий ( A . A . Arianoff и соавт., 1979).

Лапароскопия выявила кисты печени у 2 обследованных нами больных. Показанием к выполнению лапароскопии в обоих на­блюдениях послужило подозрение на метастатическое поражение печени.

Другие методы — рентгенологическое исследование желудка, выделительная урография — обнаруживают косвенные признаки увеличения печени и (или) кистозного поражения почек.

Классификация. Б. В. Петровский и соавторы (1972) разли­чают следующие виды непаразитарных кист печени.

1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени:

а) с пора­жением только печени;

б) с поражением почек и других органов.

2. Солитарные, истинные кисты печени:

а) простые солитарные кисты печени;

б) многокамерная цистаденома печени;

В последних двух группах авторы раз­личают истинные и ложные кисты.

Мы считаем нецелесообразным объединение в одной группе с кистами цистаденом и дермоидных кист, поскольку по своей сути они являются опухолями.

Накопление клинического опыта показало, что кистоподобная трансформация желчных протоков происходит не вследствие ре-тенционного расширения протоков из-за нарушения оттока желчи, а является врожденной аномалией (см. главу «Аномалии разви­тия желчевыводящей системы»). Поэтому, с нашей точки зрения, более оправдано рассмотрение кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков как отдельной нозологической еди­ницы.

Учитывая изложенное, предлагаем следующую классификацию непаразитарных кист печени.

I . По строению стенки кисты:

а) одиночные, б) множественные, в) поликистоз печени.

III . По клиническому течению:

а) неосложненные, б) ослож­ненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом стенки, портальной гипертензией, механической желтухой, пече­ночной недостаточностью).

Диагностика. Точный диагноз до операции удается установить лишь при выявлении множественных кист во время лапароскопии, ультразвуковой эхолокации или компьютерной томографии. В остальных случаях обычно ограничиваются выявлением очаго­вой патологии печени как показания к хирургическому лечению, а точный диагноз устанавливают во время операции.

Нередко кисты печени небольших размеров, особенно одиноч­ные, обнаруживаются во время вмешательств, выполняемых по по­воду других заболеваний органов брюшной полости. По нашим данным, удельный вес таких кист составляет 35,8 %.

Дифференциальная диагностика . Непаразитарные кисты пече­ни необходимо дифференцировать с опухолями, паразитарными кистами, абсцессами печени и кистозной трансформацией желчных протоков. Окончательная дифференциация проводится в резуль­тате прицельной пункции образований под контролем ультразву­кового исследования с последующим цитологическим исследова­нием или во время операции.

Хирургическое лечение. Четких показаний к хирургическому лечению непаразитарных кист печени до настоящего времени не существует. С одной стороны, возможность появления таких ослож­нений, как нагноение, кровотечение в полость кисты, особенно час­то отмечаемых при ложных кистах, требует раннего выявления и хирургического лечения этой патологии. С другой стороны, тот факт, что нередко (по нашим данным, в 35,8 %) кисты длитель­ное время протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются во время оперативных вмешательств по поводу других заболева­ний, свидетельствует о возможности доброкачественного клиниче­ского течения болезни, особенно истинных кист.

Широкое внедрение в клиническую практику метода ультра­звуковой эхотомографии позволило верифицировать эхографическую семиотику непаразитарных кист. М. Н. Новикова (1986), В. Е. Медведева и соавторы (1990) установили, что неосложнен­ные врожденные кисты имеют правильную круглую форму, четко определяемые стенки и акустически «беззвучное» содержимое, а нагноившиеся кисты характеризуются наличием эхогенного со­держимого повышенной акустической плотности. Трудности при ультразвуковом исследовании возникают и в случаях определения врожденных кист общего желчного протока, которые эхографически не отличаются от полостей печени.

Проведенные указанными авторами исследования, а также дан­ные С. 3. Мовсесяна и соавторов (1990) показали, что применение чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени позволяет определить не только наличие кисты, но и характер ее содержи­мого. Учитывая отсутствие осложнений после пункций под конт­ролем, авторы применили этот метод в лечебных целях, а именно: проводили декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

В клинике КНИИКЭХ за период с 1986 по 1990 г. прицельные пункции под контролем ультразвукового исследования проведены 73 больным с непаразитарными кистами печени и 13 с поликисто-зом печени (В. Е. Медведев и соавт., 1990). Обобщение получен­ных результатов позволило нам унифицировать показания к таким чисто диагностическим и лечебным манипуляциям, как декомпрес­сия кисты, склерозирующая и антибактериальная терапия. Уста­новлено, что стойкий терапевтический эффект при использовании чрескожного пункционного метода с последующим склерозирова­нием кист получен в тех случаях, когда диаметр полости не пре­вышал 6 см.

После лечения пункционным методом у 71,4 % больных исче­зает необходимость в оперативном вмешательстве. Так, повторное эхографическое исследование регистрирует стабильное уменьше­ние полостей до 7з по сравнению с прежним объемом, значитель­ное улучшение общего состояния и данных клинико-лабораторных исследований.

Принцип антибактериальной терапии при прицельных чрескожных пункциях нагноившихся кист под контролем эхографии заклю­чается в полной аспирации гноя, промывании полости растворами антисептиков и введении антибиотиков в дозе, соответствующей суточной.

При первой пункции мы использовали антибиотики широкого спектра действия, а при последующих — чувствительные к высе­янной микрофлоре.

При проведении склерозирующей терапии единичных кист пе­чени с помощью чрескожных прицельных пункций под контролем эхографии после полной эвакуации содержимого в полость вводи­ли 96 % этиловый спирт в количестве, соответствующем 1/3 объема аспирированной жидкости. Этиловый спирт использовали ввиду выраженного склерозирующего действия и отсутствия аллергиче­ских реакций при его применении.

Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа под контролем ультра­звукового исследования, мы считаем этот метод лечения методом выбора, а к оперативному вмешательству прибегаем в случаях: а) осложнений (кровотечение, разрыв кисты); б) многокамерных кист; в) трудности дифференциальной диагностики малигнизации кист; г) неэффективности пункций вследствие связи кист между собой при поликистозе.

Предложено несколько методов оперативного вмешательства при непаразитарных кистах печени.

Вскрытие и иссечение свободных стенок кисты (фенестрация кист) целесообразны при поликистозе. Выступающие из паренхи­мы печени стенки кист иссекают. Соприкасающиеся между собой стенки поверхностно и глубоко расположенных в паренхиме печени кист также иссекают. Мелкие сосуды и желчные протоки, расположенные вблизи стенок кист и поврежденные во время опе­рации, ушивают отдельными швами. Брюшную полость зашивают наглухо. Такая операция выполнена нами у 10 больных. В ранний послеоперационный период от нарастающей печеночно-почечной недостаточности умерла 1 больная, у которой одномоментно фенестрировали более 100 кист печени и почек.

Признаки печеночно-почечной недостаточности отмечены в послеоперационный период еще у 4 больных после вскрытия боль­ших кист. Сецернируемая жидкость из вскрытых кист накапли­валась в брюшной полости в течение 2—3 нед, затем происходило всасывание ее, асцит исчезал. Если же во время операции произ­водили дренирование брюшной полости, то истечение по дренажу жидкости усугубляло проявления печеночной недостаточности, а тенденции к уменьшению объема жидкости не отмечено даже за 4 нед дренирования. Лишь после удаления дренажа асцит посте­пенно исчезал.

Наш опыт свидетельствует о том, что фенестрация множествен­ных кист печени противопоказана больным, у которых до опера­ции имеются признаки печеночно-почечной недостаточности.

Вскрытие и наружное дренирование показано при лечении еди­ничных посттравматических кист, осложненных нагноением содер­жимого или разрывом стенки кисты. Техника выполнения опера­ции такая же, как и при одноименной операции по поводу абсцес­са печени. Дренирование непаразитарных кист печени выполнено нами у 5 больных без летальных исходов. Такой метод лечения оказался также эффективным при нагноившихся кистах связок печени (2 больных).

Вскрытие и тампонада полости кисты большим сальником мо­гут быть рекомендованы для лечения неосложненных ложных кист печени. Сущность операции заключается в том, что после вскрытия и опорожнения полости кисты ее выполняют прядью большого сальника на сосудистой ножке. Сальник фиксируют к печени от­дельными кетгутовыми швами. Обязательное условие при выпол­нении подобной операции — отсутствие связи полости кисты с про­светом желчных протоков.

Марсупиализация кисты, которую мы выполнили 3 больным, имеет те же недостатки, что и при лечении эхинококкоза печени.

Цистоэнтероанастомоз с заглушкой приводящей петли с меж­кишечным соустьем применен нами у 3 больных с большими лож­ными кистами печени. Послеоперационный период осложнился нагноением, развившимся в полости кисты, что и привело к леталь­ному исходу. Причины неудовлетворительных результатов цисто-энтеростомии, с нашей точки зрения, следующие. Операция вы­полнима только в тех случаях, когда стенка кисты достаточно плотна и пригодна для наложения швов. Однако именно из-за этого спадения стенок и ликвидации полости в послеоперационный период не происходит, что создает условия для скопления и застоя содержимого. Поступающая из кишечника микрофлора обусловли­вает возникновение и быстрое прогрессирование гнойного воспа­ления.

Учитывая изложенное, цистоэнтеростомию как метод лечения непаразитарных кист считаем неприемлемым.

Энуклеацию (вылущивание) кист производят так же, как и при лечении эхинококкоза печени. Нами выполнено подобное вмеша­тельство у 7 больных. По эффективности энуклеация не имеет пре­имуществ перед резекцией печени с удалением кисты, однако технически значительно сложнее. Учитывая это, считаем выполне­ние энуклеации непаразитарных кист печени допустимым только в тех случаях, когда удаление капсулы не представляет труднос­тей. Для лечения непаразитарных кист, расположенных в связках печени, энуклеацию считаем операцией выбора.

Резекция печени с удалением кисты показана при: 1) ложных кистах, осложненных кровотечением в полость кисты; 2) больших истинных кистах, поражающих 2—3 сегмента печени; 3) единич­ных истинных кистах. Техника резекции печени такая же, как и при лечении опухолей. В клинике КНИИКЭХ выполнено 15 резек­ций печени по поводу непаразитарных кист печени, в том числе 3 анатомические и 12 атипичных.

В клинике разработана следующая методика операции при по-ликистозе печени (рис. 28).

После лапаротомии и ревизии брюш­ной полости фенестрировали все поверхностно расположенные кисты по диафрагмальной поверхности печени производили пло­скостную резекцию ее, удаляя пластинку паренхимы толщиной до 0 5 см на поверхности 30—40 см 2 . Большой сальник делили на три пряди. Одну из них фиксировали отдельными кетгутовыми швами к раневой поверхности печени в области резекции. Две другие использовали для выполнения операции Оппеля—Шалимова: иссе­кали париетальную брюшину вдоль восходящей и нисходящей обо­дочных кишок и фиксировали сальник к брюшной стенке.

Цель операции — не только иссечь наиболее крупные кисты и таким образом уменьшить давление на окружающую паренхиму, но и стимулировать регенераторные процессы в самой печени. По описанной методике оперировали 8 больных, хорошие отдаленные результаты отмечены у 7.

Общее число операций, выполненных в клинике КНИИКЭХ по поводу непаразитарных кист печени, представлено в табл. 8.

Наш опыт свидетельствует о том, что непаразитарные кисты печени встречаются нередко, выбор метода лечения их зависит от конкретных обстоятельств.

Специфические гранулемы печени возникают при туберкулезе, третичном сифилисе, актиномикозе, бруцеллезе, туляремии (И. Л. Брегадзе, В. С. Шапкин, 1972). Симптомы заболевания неспецифичны, больных обычно оперируют с подозрением на опу­холь печени. Истинный диагноз устанавливают во время операции, после гистологического исследования ткани «опухоли». Удаление гранулемы избавляет больного от симптомов, связанных со сдав­лением самой печени и окружающих органов. Операцию выполня­ют по принципам резекции печени при злокачественных новообра­зованиях. В послеоперационный период назначают специфическое медикаментозное лечение.

источник

С внедрением в медицинскую практику высокоинформативных неинвазивных методов диагностики значительно возросла частота выявления очаговых образований печени. А с появлением более точных данных о характере доброкачественных заболеваний печени и открылись новые возможности для дифференциальной диагностики и выбора метода их лечения [1, 2]. Хотя клинические проявления бывают только у 10-16% больных при прогрессировании болезни [4], осложнения наблюдаются у 5% больных. Большие кисты центрального расположения и массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии [9]. В литературе описан случай, когда киста сдавила нижнюю полую вену с её локальным тромбозом [7]. Из осложнений непаразитарных кист отмечают кровоизлияния в брюшную полость, нагноение кист и формирование цистобилиарных свищей [5,8]. При клинических проявлениях непаразитарных кист печени пациенты могут отмечать чувство тяжести или боли в правом подреберье и эпигастральной области, дискомфорт в животе после приёма пищи, изжогу, отрыжку, потерю аппетита, тошноту [3,6]. Следовательно, данная проблема достаточно актуальна в современной хирургии.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения больных с непаразитарными кистами печени путем разработки индивидуальной хирургической тактики и дифференцированного использования традиционных и малоинвазивных методов в хирургии.

Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов хирургического лечения 148 больных с непаразитарными кистами печени за период с 2000 по 2010 год, находившиеся в Мурманской областной клинической больнице им П.А. Баяндина и в клинике кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета.

Мужчин было 17 (11,5%) , женщин — 131 (88,5%). Возраст больных составил от 25 лет до 83 лет, средний возраст 58 ± 1,2 лет. Большинство больных госпитализировались в стационар в плановом порядке 143 (96,6%), и 5 (3,4%) пациентов в экстренном порядке, в двух случаях причина экстренной госпитализации клиника абсцедирования кист, и трём пациенткам с гигантскими кистами потребовалась срочная госпитализация в связи с резко выраженной клинической картиной.

По характеру происхождения у 145 (97,9%) кисты были истинными серозными. У 3 (2,1%) — выявлена посттравматическая фибринозная киста. Локализация кист — в правой доле 81 (54,7%), в левой доле — 44 (29,7%), в обеих долях — 23 (15,6%).

Множественные кисты были у 6 (4,1%) больных. Единичные кисты — у 117 (79,1%), а у 25 (16,8%) пациентов наблюдалось по две солитарные кисты.

При множественных кистах их размеры колебались от 0,3 до 15 см. Диаметр солитарных кист находился в пределах от 3 до 30 см.

Среди всех госпитализированных в клинику больных у 72 (48,6%) имелась сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта. 45,2% случаев сочетаются с желчно-каменной болезнью и у 5 (3,4%) больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы была выявлена у 49 (33,1%) больных. Легочная патология была выявлена у 7 (4,7%) больных (5 — с хроническим бронхитом и 2 — с бронхиальной астмой). Патология со стороны почек и мочевыводящей системы — у 8 (5,4%) пациентов. У 5 (3,5%) больных были выявлены грыжи различной локализации (2 — пупочная грыжа, 1 — паховая и 2 — послеоперационная вентральная грыжа). Без сопутствующих заболеваний было 7 (11%) больных.

Всем поступившим пациентам производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Основными симптомами были ноющие боли в правом подреберье — у 84 (56,8%) больных, чувство тяжести в верхних отделах живота — у 52 (35,1%).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось всем пациентам. Компьютерная томография (КТ) для уточнения предполагаемого диагноза исключения паразитарной диагностики потребовалась 10 больным с идиопатическими кистами печени. Проведенная КТ подтвердила диагноз кисты печени у 9 больных, в 1 наблюдении окончательный диагноз выставлен не был и при диагностической лапароскопии в последующем констатирован поликистоз печени. Радиоизотопное исследование печени использовано у 18 больных в диагностике идиопатических кист печени. При этом «холодные» очаги выявлены у 11 (61,1%) пациентов, причем у 2 больных выполненное ранее УЗИ не обнаруживало в печени очаговых образований. Диффузно-неравномерное поглощение радиоизотопа установлено в 6 (33,3%) случаях, а отсутствие патологии в печени констатировано у 1 (5,6%) больного (множественные кисты в дальнейшем выявлены при УЗИ и подтверждены при лапароскопии). При проведении сцинтиграфического исследования у больных с очаговыми поражениями менее 5 см в диаметре была очень высокая вероятность получения ошибочного заключения или ложноотрицательного результата, что связано с перекрытием изображения таких очагов интенсивным сигналом от расположенной над и под ними нормально функционирующей паренхимой печени.

Если при наличии очагового образования более 5 см в диаметре четкий дефект накопления радиоизотопа был получен в 73,3% случаев, то при мелких одиночных и множественных очагах чаще выявляется диффузно неравномерное накопление препарата.

Больные разделены на две группы: I группа — 85 (57,4%) пациентов, которым оперативное лечение не выполнялось, и II группу составили 63 (42,6%) больных, которым выполнено хирургическое лечение: 19 (30,2%) пациентам выполнялись лапаротомные доступы, 23 (36,5%) больным операция выполнялась лапароскопическим методом и 21 (33,3%) — выполнялись лечебно-диагностические пункции под контролем УЗИ. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом.

В своей работе нами проведен анализ качества жизни (КЖ) и отдаленные результаты у больных, перенесших операцию и не оперированных больных. Для оценки показателей КЖ нами было проведено тестирование пациентов с использованием русскоязычной версии рекомендованного ВОЗ общего опросника SF-36 (Short Form) и специализированного опросника GPRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale. Больные самостоятельно заполняли анкеты, затем проводили подсчет баллов для каждого больного, в каждой точке исследования с дальнейшим анализом динамики состояния пациентов. Структура анкеты позволяет проанализировать компоненты физического здоровья: состояние физического здоровья; ограничение повседневной деятельности из-за проблем физического здоровья; влияние боли на ежедневную активность; общее восприятие здоровья и компоненты психического здоровья: энергичность; слабость; ограничение в социальной активности; ограничение в повседневной активности из-за эмоциональных проблем; психическое здоровье.

Результаты исследования и их обсуждение

Обследование больных с непаразитарными кистами печени в целом должно решать следующие задачи:

В результате исследования выявлено, что идиопатические кисты печени малого размера (менее 5 см) не имеют клинической симптоматики. При увеличении размеров кист более 10 см в диаметре появляется болевой синдром у 88% больных, который носит характер тупых ноющих болей в правом подреберье.

Исходя из поставленных задач, с учетом результатов полученных при анализе данных обследования пациентов, нами были разработаны показания к различным методам оперативного лечения больных непаразитарными кистами печени.

Показаниями к лапаротомии у 5 больных мы считали внутрипеченочное расположение кист, локализацию их вблизи крупных сосудов (например, признаки сдавления нижней полой вены), невозможность исключить паразитарный характер поражения (3 больных), нагноение кист (2 больных), наличие сопутствующей патологии желчного пузыря и желчных протоков, требовавшей «открытого» вмешательства (9 больных).

В 2 случаях была выполнена атипичная резекция левой доли печени, в 3 случаях резекция кист, в 5 — иссечение выступающих стенок кист, дренирование и тампонада остаточной полости сальником, в 8 — вскрытие кисты и дренирование полости, из них в 1 случае после вскрытия кисты остаточная полость была ушита и дренирована, и в одном случае был наложен цистоэнтероанастомоз. При этом у 9 больных были выполнены симультанные операции одновременно с вмешательствами на желчном пузыре и желчных протоках: холецистэктомия — 8 наблюдений, из них холедохолитотомия с дренированием по Керу — 4 случая, холецистостомия — 1 случай. Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 60,0 до 5000,0 мл. В среднем 1,300 ± 275,6 мл.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 6 (31,6%) больных, что достоверно больше, чем при лапароскопическим доступе (р = 0,05 по Фишеру). В двух случаях на 2 сутки после операции было выявлено кровотечение из послеоперационной раны. При ревизии обнаружен кровоточащий сосуд, который был прошит. У одного больного сформировался поддиафрагмальный абсцесс. У одной больной в послеоперационном периоде была диагностирована и пролечена пневмония, и у одного развился острый панкреатит, потребовавший инфузионной терапии. У одной больной в послеоперационном периоде была выявлена тромбоэмболия легочной артерии.

Наименее длительная температурная реакция, а также наиболее быстрое восстановление показателей крови наблюдалось у больных после резекций кист печени или иссечения выступающей части стенки кисты. Наиболее длительно сохраняющие­ся проявления воспалительного процесса (температура, лейкоцитоз, повышение СОЭ) наблюдались у больных после вскрытия и дренирования кист. Длительное сохранение изменений со стороны показателей крови у больных, перенесших симультанные операции, было обусловлено в основном вмешательством на желчных протоках (например, дренированием холедоха по Керу). Аналогичная зависимость наблюдается и при сравнении продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре. Наименьший послеоперационный период (12 суток) отмечался при иссечении выступаюшей стенки кисты. При резекциях кист послеоперационный период составил в среднем 14,5 суток, при атипичных резекциях левой доли — 15,5 сут., при вскрытии кисты и дренировании — 19,5. В среднем оперированные лапаротомным доступом больные были выписаны в удовлетворительном состоянии через 16,9 суток после операции.

Оперативное вмешательство с использованием эндовидео-хирургического метода заключалось в иссечении выступающей стенки кисты, тампонаде остаточной полости сальником и дренировании брюшной полости. В 17 случаях из 23 осуществлены симультанные операции иссечения кист печени и холецистэктомии.

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у одного больного после иссечения кист правой и левой долей печени возник тромбофлебит левой стопы, который потребовал выполнения на 11 сутки после эндовидеохирургического вмешательства выполнения операции Троянова-Транделенбурга. Все 23 оперированных эндовидеохирургическим методом выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 6-7 суток после операции (от 1 до 21 суток — у больного с тромбофлебитом левой стопы в послеоперационном периоде).

При пункционном лечении у всех больных в качестве склерозанта использовали 96%-й этанол. У 11 пациентов потребовалось выполнение дренирования. Дренаж в полости кисты находился до 3 недель. Все 21 пациент выписан в удовлетворительном состоянии в среднем через 6-5 дней. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 1 больной. Рана зажила вторичным натяжением в течение 6-7 суток. При сравнении результатов исследования выявлено значительно лучшие показатели средних сроков госпиталиазции при использовании лапараскопической методики и пункциях под контролем УЗИ.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что КЖ пациентов по опроснику SF-36, которым не выполнялось оперативное лечение, ниже по всем показателям, чем у пациентов, которым проводились оперативные вмешательства. И существенно снижено по шкалам: социальное функционирование PF — 19%, психическое здоровье (SF) — 25%. При исследовании КЖ пациентов по опроснику GRSR были получены неудовлетворительные результаты по шкале «Абдоминальная боль» — ниже на 8%, «Диспептический синдром» — 19%. Следовательно, больных непаразитарными кистами печени необходимо ставить на диспансерный учёт и динамическое наблюдение, а также выработать чёткие показания для оперативного лечения данной патологии.

Непаразитарные кисты печени малого размера (менее 5 см) не имеют клинической симптоматики. При увеличении размеров кист более 10 см в диаметре появляется болевой синдром у 88% больных.

Идиопатические кисты печени в 45,2% случаев сочетаются с желчно-каменной болезнью. Выполнение в таких случаях симультанных операций (холецистэктомия + иссечение кист печени) не утяжеляет течение послеоперационного периода и не удлиняет длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре. Критерием выбора тактики оперативного лечения служили размеры кисты, ее локализацию по отношению к воротам печени и краю паренхимы. На настоящий момент основным показанием к лапаротомии служит наличие примеси желчи в полости кисты, в остальных случаях показана лапароскопия либо лечебно-диагностическая пункция под контролем УЗИ. Пункция под контролем УЗИ является операцией выбора при наличии абсцедирования кисты и локализации кисты близко к воротам печени. Лапараскопическая операция предпочтительнее при больших размерах кисты, более 15 см и с ее расположением в доступных сегментах печени и выбуханием непосредственно из паренхимы печени.

Внедрение индивидуальной лечебной тактики ведения больных с непаразитарными кистами печени позволяет своевременно выявить данную патологию и выбрать адекватный путь ведения больных с определением методики лечения. Оперативное лечение идиопатических кист печени с использованием методов эндовидеохирургии и лечебно диагностической пункции под контролем УЗИ в большинстве случаев, позволяет осуществить адекватный объем вмешательства и сопровождается меньшей операционной травмой.

источник

Заболевание встречается достаточно часто (около 1—2%, по данным ау­топсии). Выделяют врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) кисты печени; они могут быть солитарными и множественными. Врожден­ные кисты изнутри выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием; приобретенные — слоем волокнистой соединительной ткани. Термин «солитарные» кисты не совсем удачен, так как они могут быть и множествен­ными, существенно отличаясь от поликистоза печени (при последнем забо­левании всегда наблюдается поражение обеих долей печени).К истинным кистам относят так называемые солитарные кисты, поликистоз печени, дермоиды, ретенционные кисты и цистаденомы. Поликистоз печени является врожденным, генетически детерминированным заболе­ванием. Более чем у половины больных поликистоз печени сочетается с кистозными изменениями в почках, поджелудочной железе, легких.Ложные кисты образуются после ранее перенесенной травмы печени и являются следствием организации подкапсульных или интрамуральных ге­матом.

Клиническая картина и диагностика. Наличие в печени не паразитарных кист не вызывает клинических проявлений. По достижении больших разме­ров кисты могут вызывать умеренные боли в правом подреберье и опреде­ляться при пальпации. Клинические симптомы поражения печени проявляются,в основном при развитии осложнений. К наиболее частым осложне­ниям относят разрыв кисты, нагноение, кровоизлияние в ее просвет, малигнизацию, перекрут кисты, располагающейся на «ножке». Редко возникает обтурационная желтуха при сдавлении кистой магистральных желчных про­токов. В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении большей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеноч­ной недостаточности, а при наличии сопутствующего поликистоза почек — и почечной недостаточности. В этом случае прогноз заболевания неблаго­приятный.Диагноз ставят на основании комплекса инструментальных исследова­ний. Применяют те же способы, что и при других очаговых поражениях пе­чени. При ультразвуковом исследовании солитарная киста выглядит как анэхогенное образование округлой или овальной формы с ровными четки­ми контурами (рис. 12.3). Для поликистоза печени характерны множественые анэхогенные округлой формы обра­зования, локализующиеся в обеих долях печени (рис. 12.4). При компьютерной томографии солитарная киста печени выявляется в виде образования с четки­ми контурами низкой рентгеновской плотности.

В ряде случаев довольно трудно диф­ференцировать непаразитарную кисту печени от эхинококковой. В этих случа­ях весьма ценными являются серологи­ческие пробы на эхинококкоз.

Лечение. Основные способы лечения небольших солитарных кист — пункция или дренирование под контролем ульт­развукового исследования или компью­терной томографии с последующим вве­дением в просвет склерозирующего рас­твора (96% этилового спирта, 87% рас­твора глицерина). Это необходимо для индуцирования асептического некроза внутренней эпителиальной выстилки и последующей облитерации полости кис­ты. При больших и гигантских кистах, вызывающих компрессию внутренних органов, выполняют резекцию печени вместе с кистой или энуклеацию кисты, формирование внутреннего анастомоза (цистоеюностомия). В последние годы эти операции выполняются достаточно редко, так как даже при гигантских кистах (более 20 см в диаметре) возможно эффектив­ное применение склерозирующеи терапии под контролем ультразвукового исследования. Летальность при этом вмешательстве равняется нулю, а частота послеопераци­онных осложнений составляет менее 0,5%.

При поликистозе печени и реальной угрозе развития пече­ночной недостаточности при­меняют операцию фенестрации кист — иссечение части стенок кист с последующей деструкци­ей их внутренних оболочек электроножом или расфокуси­рованным лучом лазера. Целью операции является уменьшение сдавления печеночной парен­химы кистами и предупрежде­ние ее дальнейшей атрофии.

источник

Кисты печени являются полостными образованиями доброкачественной природы и могут быть как единичными, так и множественными. Наиболее часто встречаются серозные кисты, реже – дермоидные, ретенционные и др. В настоящее время существует две теории, которые объясняют появление данных образований. Первая теория гласит, что кисты – это результат нарушения внутриутробного развития, в результате которого теряется связь между междольковыми и внутридольковыми канальцами. Вторая теория связывает появление кист с генетическими факторами. Этим объясняется наследственная предрасположенность к заболеванию.

В клинической картине можно выделить три стадии, для каждой из которых свойственна различная симптоматика:

1. Латентная стадия. Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений ввиду небольшого размера кист (до 5 см). В этом случае не нарушается функция печени, следовательно, никаких симптомов не наблюдается.
2. Неосложненная стадия. По мере увеличения диаметра кисты начинают проявляться характерные признаки, свойственные для многих заболеваний печени. К ним относятся боль в правом боку, ощущение тяжести и давления в животе, плохой аппетит, тошнота, общее недомогание.
3. Осложненная стадия. Осложнения могут развиваться в тех случаях, когда размеры кисты превышают 10 см. В таких случаях повышается вероятность осложнений, среди которых можно отметить кровоизлияние в полость кисты, механическая желтуха, кишечная непроходимость, асцит, инфекционные осложнения, печеночная недостаточность и др. У каждого из данных состояний имеется свой набор симптомов, которые укажут на тот или иной вид патологии.

Непаразитарные кисты печени необходимо отличать от других заболеваний, которые имеют схожие проявления. Поэтому для постановки точного диагноза врач не будет опираться только на жалобы и осмотр пациента, а назначит комплексное обследование.

Обычно для визуализации кисты достаточно назначить УЗИ или КТ печени. Данные методы диагностики позволяют достоверно выявить объемное образование, изучить его структуру, определить размер и локализацию. Однако для получения дополнительной информации о состоянии здоровья пациента, врач может назначить другие методы исследования, среди которых можно отметить:

• Общий и биохимический анализы крови.
• Серологические и иммунологические тесты.
• Холангиограмма.
• Обзорная рентгенография.
• Радионуклидные методы исследования.

В ряде случаев может быть показана диагностическая лапароскопия, особенно когда требуется выполнить прицельную биопсию. Несмотря на то, что процедура является инвазивной и требует общего наркоза, информативность ее очень высока и в ряде случаев такая операция оказывается полностью оправданной.

Устранить непаразитарные кисты печени можно только хирургическим способом. Если выявлены новообразования небольшого размера, то лечение не проводится. Пациент регулярно проходит профилактическое обследование и только при активном росте кисты либо выявлении осложнений ему проводят операцию. Среди методов хирургического лечения предпочтение отдается малоинвазивным чрескожным вмешательствам, радиоволновой абляции и др. В редких наблюдениях, когда имеется локальное замещение кистами сегмента или доли, возможно более радикальное лечение – резекция доли или сегмента печени.

источник

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, особенно при наличии солитарных (одиночных) кист небольшого размера.
Могут отмечаться такие симптомы, как:

• постоянные умеренные тупые боли в правом подреберье, в редких случаях боль может отдавать в левую руку или лопатку;
• диспептические явления — возможны при значительном размере кисты;
• повышение температуры тела, озноб и общая слабость — наблюдаются в случае нагноения кисты;
• механическая желтуха (пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер (белков глаз) вследствие повышения в крови и тканях уровня билирубина (желчного пигмента (красящего вещества)), возникшего из-за непроходимости желчных протоков (ходов, по которым движется желчь)) – отмечается в случае расположения кисты близко к желчному протоку.

Гистологически (с точки зрения тканевого состава) выделяют 2 вида непаразитарных кист печени:

• врожденные (истинные) кисты (имеющиеся при рождении) изнутри покрыты кубическим или цилиндрическим эпителием (тканью, выстилающей полости внутренних органов),
• ложные (приобретенные) кисты (возникшие в течение жизни) выстланы изнутри слоем волокнистой соединительной ткани (ткани, выполняющей опорную функцию).

По количеству кист различают:

• солитарные (одиночные) кисты,
• множественные кисты (поликистоз) –более 2-х кист.

• Истинные кисты образуются в результате нарушения формирования желчных ходов (трубчатых образований, по которым движется желчь (жидкость, вырабатываемая печенью)).
• Ложные кисты образуются в результате механических повреждений ткани печени (травм, операций).

Врач гастроэнтеролог поможет при лечении заболевания

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб пациента (когда (как давно) появились боль в правом подреберье, тошнота и рвота, вздутие живота, отрыжка, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
• Лабораторные данные:
  • Общеклинический анализ крови: в случае нагноения кисты отмечается повышение содержания в крови лейкоцитов (белых клеток крови), скорости оседания эритроцитов (красных клеток крови) — лабораторного показателя, указывающего на наличие воспаления в организме (СОЭ).
  • Биохимический анализ крови: может отмечаться повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) – фермента печени (белка, ускоряющего химические процессы в организме), – что свидетельствует о повреждении ткани печени.
• Инструментальные данные.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости – неинвазивное (без проникновения через кожу или слизистые оболочки) исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. Позволяет выявить наличие кист, их размеры и количество.
  • Рентгенологическое исследование брюшной полости – проводится преимущественно для выявления таких признаков заболевания, как изменение контуров печени, смешение диафрагмы (дыхательной мышцы). В некоторых случаях в ходе исследования находят сами кисты, при условии, что в их стенках откладывается значительное количество солей.
  • Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – метод, позволяющий сканировать различные органы послойно с использованием рентгеновского излучения. КТ применяется для выявления изменения контура печени, наличия кист, их размеров и количества.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – диагностический метод, применяющийся, в основном, для выявления патологических (отсутствующих в норме) процессов в мягких тканях (мышцах, внутренних органах). Позволяет выявить наличие кист, их размеры и количество.
  • Чрескожная пункция (прокол) кисты с последующим цитологическим (клеточным) и бактериологическим исследованием материала. Применяется для того, чтобы подтвердить непаразитарный характер кисты (то есть, тот факт, что киста вызвана не паразитом (организмом, существующим за счет других)).
• Возможна также консультация терапевта.

Выделяют консервативное (безоперационное) и хирургическое лечение заболевания, а также общие рекомендации.

• Общие рекомендации.
  • Диетотерапия — стол №5 по Певзнеру (диета с повышенным содержанием легкоусвояемого белка, витаминов и минеральных веществ и ограничением жиров (особенно животных)).
  • Отказ от употребления алкоголя.

• Консервативное лечение проводится с целью устранения симптомов заболевания.
  • Анальгетические (обезболивающие) и противорвотные препараты – применяются для устранения/облегчения боли, тошноты и рвоты.
  • Гепатопротекторы (препараты, защищающие ткань печени от повреждения) — применяются для нормализации функций печени (выработки желчи (жидкости, участвующей в пищеварении), накопления питательных веществ, обезвреживания токсинов (ядов) и т.д.).
• Хирургическое лечение.
  • Для лечения небольших солитарных (одиночных) кист используется пункция (прокол) и дренирование (удаление жидкости) кисты с последующим введением склерозирующего раствора (специального состава, который способствует слипанию стенок и последующему рассасыванию кисты).
  • При кистах больших размеров, вызывающих компрессию (сдавление) внутренних органов, выполняют резекцию (удаление части) печени вместе с кистой или энуклеацию (вылущивание) кисты.

источник