Хронический калькулезный панкреатит киста головки

Киста поджелудочной железы, имеет широкое распространение среди людей молодого возраста. Как объясняют факт врачи гастроэнтерологи, связано это с увеличенной заболеваемостью панкреатитом острой или хронической формы среди разных слоев населения. По общей статистике, 70% пострадавших от панкреатита граждан, имеют кистозную патологию, которая является осложнением заболевания.

Так как отсутствует общее мнение, какие именно новообразования стоит относить к панкреатическим образованиям, а также отсутствие общей системы классификаций, которая показывает протекание заболевания, появляется сложность назначения стандартной терапии. Точного определения данной патологии не существует, что приносит определенные трудности. Поэтому была разработана общая классификация болезни. Что входит в общее понятие возникновения этих наростов на поджелудочном органе и их причины возникновения:

• повреждение органа поджелудочной железы;
• проблемы с пропускной возможностью панкреатического сока;
• полное нарушение циркуляции и правильной работы поврежденного органа.

Киста поджелудочной железы — новообразование на стенках железы, которое имеет в своем содержимом панкреатическую жидкость или гнойное выделение, образовавшиеся в результате повреждения органа. Симптомы новообразования вплотную зависят от размера очага поражения, причины возникновения патологии и дискомфортного состояния организма. Для выявления заболевания применяют диагностические мероприятия:

Эти диагностические мероприятия оценят размеры очага и природу возникновения.

Лечение патологии предусматривает проведение хирургического вмешательства, внутреннего и наружного дренажа, а также иссякание части пораженного органа железы, но этот метод доктора используют только при острой необходимости при угрозе жизни для пациента. Поджелудочная железа человека имеет свое индивидуальное строение:

Основным местом возникновения новообразований в поджелудочном органе является тело, хвост и в меньшей степени головка. Киста хвоста пораженной железы или киста на головке органа, способствуют развитию ракового состояния, онкологической патологии. Поэтому при обнаружении проблемы, в первую очередь устраняют причину.

Поджелудочный орган человека осуществляет очень важный процесс для организма, он, расщепляя еду, способствует ее быстрому всасыванию и пополнению организма полезными микроэлементами, содержащимися в еде (белки, углеводы, полезные микроэлементы, жиры). Эти вещества необходимы человеку и принимают непосредственное участие в жизни тканей организма, сосудов, кожного покрова. Недостаточный объем веществ, при патологии железы, влечет сбой в работе органов ЖКТ и всего организма

Зарождение кистообразных уплотнений – последствие повреждения органа поджелудочной железы и ее тканей. Получается, что поврежденные края ткани, обрастают новым слоем тканевого составляющего, так как организм старается купировать пораженный участок от здоровой части поджелудочной железы. При этом, возникновение провоцирует проблемы свободного передвижения панкреатического сока, а это становится причиной некроза и приступа панкреатита. Помимо этого, само нарастание новой ткани на поврежденную некрозом ткань, создает капсульную оболочку, которая заполняется жидкостным секретом. Со временем патология увеличивается в размере и объеме, что приводит к последующим проблемам и перекрытию каналов панкреатического сока.

Существуют причины и критерии появления очага новообразования:

• врожденная патология;
• камни в желчном пузыре и ее протоках;
• панкреатиты различных форм (острые, хронические, алкогольные);
• некроз тканей органа;
• травмы;
• побочных заболеваний (сахарный диабет, избыточный вес);
• паразитарное поражение органа.

Возникающие кисты, имеют свою общепринятую классификацию, которой пользуются для обозначения патологии и устанавливают после проведения диагностических мероприятий. Установление и понимание ее клинической картины протекания, дает возможность назначить правильное лечение болезни.

На практике существует два вида классификации кисты поджелудочной железы. К первому относят отличительные черты строения. Это такие как:

Ложная киста появляется после перенесенного заболевания, а истинная является врожденной, она содержит железистую основу эпителия. А также классифицируются еще по месту своего проявления на поджелудочной железе и делятся на три категории:

• киста, возникшая на теле органа;
• киста хвоста;
• киста головки.

Существует еще характерная классификация новообразований:

• предраковые;
• доброкачественные;
• злокачественные новообразования.

Картина возникновения и протекания патологии, имеет существенные отличия от размера кисты, места очага возникновения, причины появления. При панкреатите новообразования могут не вызывать явной симптоматики и иметь размер до 4 сантиметров, что не приносит определенные неудобства внутренним органам человека. Это свойственно патологии кисты хвоста. Новообразование не оказывает негативное влияние на нервные узлы, из-за этого пострадавшие не чувствуют какие-либо неудобства. О появлении болезни, многие узнают в случайном порядке при определенном диагностировании, что становится для них неприятным сюрпризом. Что касается больших новообразований, то основным симптомом служит болевое состояние, и после перенесенных хронических болезней поджелудочной или получение травм железы.

Сильный болевой порог происходит в период возникновения псевдокисты при остром панкреатите, но может еще проявляться и в момент обострения хронической формы воспаления, так как происходят деструктивные изменения в тканях и работе органа. Через некоторое время, болевой синдром уменьшается, боль с острой фазы переходит в тупую и ноющую. У пострадавшего остается ощущение дискомфортного состояния. Правда, бывают и приступы острого режущего болевого удара, причина этому проблемы с проводимостью панкреатической жидкости (гипертензия). Резкая боль говорит о возможном разрыве кисты, что сопровождается постепенным увеличением температуры и проявлением симптомов интоксикации организма.

Киста поджелудочной железы имеет иногда сильные симптомы, и лечение требует срочного хирургического вмешательства. При острых приступах панкреатита, а также при подозрении на возникшее новообразование на органе поджелудочной – затягивание обращения в клинику в 90% приводит к смертельному исходу. Поражение каждой части органа, имеют свою симптоматику воздействия на организм:

1. Киста хвоста воспаленной поджелудочной железы, проходит без явной симптоматики и не сказывается на состоянии общего организма.
2. Киста тела – меняет местонахождение желудка и кишки.
3. Киста головки – воздействует на 12-типерстную кишку и передавливает ее, что приводит к сбою ее работы.

Самый неприятный болевой синдром проявляется при сдавливании кистой поджелудочного органа солнечного сплетения. В этот период пострадавший испытывает сильную горячую боль, передающуюся в спинной отдел тела. При этом на проявление болевого состояния влияет одежда и легкое прикосновение. Кисты, возникшие на поджелудочной железе, требуют срочного лечения, а в некоторых случаях для купирования болевого состояния, применяют анальгетики наркотического действия. А также о появлении патологии новообразований на поджелудочной железе говорят такие факторы:

• периодическая тошнота;
• рвотные рефлексы;
• жидкий стул (понос);
• сильная потеря веса;
• нарушение сна.

По внешним признакам при осмотре области живота больного проявится асимметрия с выпиранием определенных участков, где расположен очаг возникновения кисты. Но для того, чтобы проверить поджелудочную этого недостаточно. С помощью лабораторных исследований, наблюдается незначительное повышение кровяных клеток лейкоцитов, увеличенное СОЭ, повышение билирубина. А также при сильном повреждении поджелудочной, происходит концентрация ферментов, но это больше подчеркивает стадию панкреатита и тяжесть воспаления.

В некоторых случаях, развивается сильный сахарный диабет.

Также выявляется и визуализацией при проведении УЗИ, что дает возможность определить степень и размер новообразования. При нагноении очага, получаемый эхосигнал неравномерный, при малигнизации – контуры органа неоднородны.

Киста хвоста и ее проявление патологии поджелудочной железы, хорошо выявляет МРТ, КТ. Информация развернута и показывает размер патологического изменения, расположение образования, чистоту протоков. Как дополнительное средство диагностики применяют сцинтиграфию, где патология проявляется визуально «холодными участками органа».

Для более точного решения о проводимом лечении используют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Этот метод раскрывает связь новообразования и протоков поджелудочной, что дает возможность начать точечное лечение патологии. Основной минус этой диагностики – риск инфицирования. Метод является подходящим, для определения способа проведения хирургического вмешательства.

Основной момент это правильно определить метод данной операции, но для этого проводят полный вид диагностических мероприятий. Как лечить возникшую кисту поджелудочной железы? Существуют такие виды операций:

• склерозирование (с помощью специальной жидкости, которую вводят в очаг);
• дренирование пункционное;
• иссякание и удаление кисты возникшей на поджелудочной железе поврежденного органа.

При втором варианте хирургического вмешательства, происходит удаление новообразований и устанавливается дренаж, что создает возможность постоянному оттоку жидкости. В некоторых случаях, приходится удалять часть поджелудочной. Когда у пострадавшего выявляется большая киста в одиночном виде, то удаление кисты на пораженной поджелудочной железе, дает возможность использовать лапароскопический вид операции. В новообразование вводят длинную иглу, через которую удаляют жидкость с новообразования.

После такого вмешательства, проводят обезболивание с помощью анальгетиков, улучшают работу органа ферментативными препаратами. Основной и немаловажный прием – диетическое питание, но данное действие применяется после 48-часового лечения голодом. Широко применяют методы Восточной и народной терапии, что зарекомендовало себя с наилучшей стороны. Использование народных методов лечения согласовывается с лечащим доктором.

Что касается применений лекарственных препаратов для терапевтических мероприятий кисты поджелудочной железы, то медикаментозное лечение применяется очень редко.

Киста железы в 70% способна вызвать осложнение для пострадавшего человека, и прогноз излечения мал, так как после проведенных операций она способна снова образоваться на поврежденном месте. Такое развитие событий в последнее время набирает определенный процент последствий. Во многом это зависит от правильности ведения жизни, соблюдение правил употребления еды и ее качества, отсутствием вредных губительных привычек.

Страшный прогноз при лечении, это когда возникает разрыв патологического образования на поджелудочной железе, так как это провоцирует инфицирование организма и возникновение перитонита. При отсутствии лечения, перерастание здоровых клеток ткани в патологические раковые образования.

Возникающая патология – не редкое заболевание, но часто выявляется только в случайном порядке. Так как в определенных стадиях, не создает проблем, но в зачастую бывает, что выявление происходит только при ее развитии, когда терапия уже необходима только с хирургическим вмешательством. Поэтому следите за здоровьем и ежегодно проходите полное обследование организма и внутренних органов на предмет патологий.

источник

В международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) собственно к проблеме хронического панкреатита (ХП) относятся следующие рубрики:

К 86 Другие болезни поджелудочной железы

кистозно-фиброзная болезнь (Е, В)

панкреатическая стеаторея (К 903)

К 86.0 Алкогольный хронический панкреатит

К 86.1 Другие формы хронического панкреатита

К 86.2 Киста поджелудочной железы

К 86.3 Псевдокисты поджелудочной железы

К 86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы

К 90.1 Панкреатическая стеаторея

Хронический панкреатит является гетерогенным заболеванием и характеризуется структурными или функциональными изменениями ткани поджелудочной железы, которые сохраняются несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора и приводят к экзокринной и эндокринной недостаточности.

Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются отек, воспаление и очаговые некрозы поджелудочной железы, которые развиваются на фоне стриктур панкреатических протоков, белковых пробок и кальцинатов, псевдокист, возникающих в исходе острого панкреатита. Эти изменения приводят к нарушению тока панкреатического сока, внутрипротоковой гипертонии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов, интралобулярному и перилобулярному фиброзу поджелудочной железы.

Частота выявления хронического панкреатита на аутопсии варьирует от 0,04 до 5%.

Причины хронического панкреатита

Группа высокого риска

Удвоение панкреатического протока

Группа потенциального риска

Патогенез хронического панкреатита не ясен. Наиболее широко обсуждается теория «окислительного стресса» – накопление в ацинарных клетках продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, вызывающих повреждение клеток, воспаление, синтез цитокинов, белков острой фазы. Предполагают также роль врожденного или приобретенного дефекта синтеза литостатина, приводящего к преципитации белка и кальция и обструкции мелких протоков с последующим перидуктальным воспалением и фиброзом. Причиной хронического алкогольного панкреатита считают прямое токсическое и метаболическое действие этанола, сопровождающееся отложением липидов в поджелудочной железе, липонекрозами, фиброзом и атрофией органа. Рецидивы очаговых некрозов и воспаление в поджелудочной железе ведут к рубцеванию и фиброзу.

Вслед за латентной (субклинической) стадией различной продолжительности развиваются повторные атаки болевого абдоминального синдрома и формируется панкреатическая недостаточность. Болевой синдром- наиболее постоянный признак острого и хронического панкреатита (70 – 80% случаев).

Варианты хронического панкреатита

Идеопатический (ювенильный и старческий)

Удвоение панкреатического протока

Марсельско-Римская классификация XII (1989)

— хронический кальцифицирующий панкреатит

— хронический обструктивный панкреатит

— хронический фиброзно-индуративный панкреатит

— хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Для практических целей более удобна рабочая систематизация XII основанная на клинико-лабораторных показателях и данных, полученных с помощью УЗИ и КТ (Ивашкин В. Т. с соавт., 1990).

1. По этиологии
   1. Билиарнозависимый
   2. Алкогольный
   3. Дисметаболический
   4. Инфекционный
   5. Идиопатический
2. По основным клиническим проявлениям
   1. Болевой
   2. Диспептический (гипосекреторный)
   3. Астеноневротический
   4. Латентный
   5. Сочетанный
3. По морфологии
   1. Интерстициально-отечный
   2. Паренхиматозный
   3. Фиброзно-склеротический (индуратиный)
   4. Гиперпластический (псевдотуморозный)
   5. Кистозный

IV. По характеру клинического течения

3. С постоянно присутствующей симптоматикой XII

1. Нарушение оттока желчи (билиарная гипертензия)
2. Воспалительные изменения, вызванные при участии повреждающего действия панкреатических ферментов: парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, абсцесс, киста, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит, реактивный гепатит, дуоденальная КН.
3. Эндокринные нарушения: «панкреатогенный» сахарный диабет, гипогликемические состояния и т. д.
4. Портальная гипертензия (подпеченочная форма).
5. Интерстициально-отечный вариант ХП. Короткий анамнез, редкие, но бурные обострения как при ОП со значительными изменениями амилазы.
6. Паренхиматозный (иногда называемый рецидивируемым). Анамнез около 10 лет, регулярное чередование периодов обострения и ремиссии. Абдоминальные боли в период обострения более яркие, как и ферментативные отклонения (умеренные). Более чем у ½ отмечаются симптомы нарушения внешнесекреторной функции ПЖ (стеатотрея, полифекалея, послабление стула), которые относительно легко купируются ферментативными препаратами.
7. Фиброзно-склеротический (индуративный). Характеризуется длительным анамнезом, сильными болями с трудом уступающими лекарственной терапии, признаками внешнесекреторной недостаточности ПЖ, признаками, требующими систематической заместительной терапии, симптомами нарушения пищеварения в толстой кишке, астеновегетативными нарушениями. Проявления болезни отличаются постоянством, что не всегда позволяет провести четкую грань между периодами обострения и ремиссии. Амилазный тест имеет относительно низкое информативное значение (у ½ ХП). По данным УЗИ и КТ размеры ПЖ либо диффузно, либо локально уменьшены, повышена эхогенность, контуры органа нечетки, неровные, выявляются часто обызвествления, расширения протоковой системы.
8. Гиперпластический (псевдотуморозный). Наиболее редкая форма ХП, протекает длительно, более выражено, симптомы внешнесекреторной недостаточности, амилазный тест положителен более 1/2. По УЗИ и КТ обнаруживаются резко увеличенные участки железы. Эхоструктура этих участков неоднородная. Нередко визуализируются очаги расширенных панкреатических протоков. Для дифференциальной диагностики с опухолью: динамическое наблюдение за опухолью – отсутствие роста минимум в течении 6-12 месяцев и опухолевых клеток в пунктате свидетельствует против карциномы.
9. Кистозный панкреатит. Встречается в 2 раза чаще, чем гиперпластический, но гораздо реже, чем другие формы панкреатита. Образование мелких (до 15 мм) кист на фоне ХП придает особое своеобразие течению этого заболевания. Болевой синдром чаще умеренный, кроме периода образования кист. При УЗИ и КТ железа или отдельные ее участки увеличены, контуры чаще волнистые. Наряду с жидкостными образованиями, встречаются включения высокой плотности. Нередко обнаруживается расширение в потоковой системе.

В клинической картине хронического панкреатита выделяются 3 периода:

I – начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В этот период основным проявлением являются боли разной интенсивности и локализации в правой верхней половине живота при поражении головки поджелудочной железы; в эпигастральной области при преимущественном поражении тела ПЖ и в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы; опоясывающий характер болей связан с парезом поперечной ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым;

II – это стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (как правило, после 10 лет течения). В этот период боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), который определяет клинику этого периода; боли становятся менее «выразительными» и их может не быть;

III – осложненный вариант течения хронического панкреатита (в любом периоде). Он характеризуется изменением привычного варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, их иррадиация, динамика под влиянием лечения. Более «упорно» представлен и диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата поджелудочной железы с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов – так гиперемилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.

Для выбора способа операции при ХП Б. М. Доценко с соавт. (1988) предложена классификация в основу которой положены морфологические данные – изменения в протоковой системе органа (данные эндоскопической и субоперационной панкреатографии), состояние паренхимы органа (данные ультрасонографии и субоперационной ревизии).

I. Паренхиматозная форма ХП, возникающая после отечной формы ОП, а также в результате нарушения микроциркуляции в органе (алкогольная интоксикация, эндокринопатии). Характеризуется прогрессирующим воспалительно-дегенеративным поражением паренхимы и ее протоков 4 – 7 порядков, главный панкреатический проток остается неизменным (ГПП) так же как и протоки низших порядков. При неэффективности консервативной терапии этим больным показано «неирогуморальное отключение ПЖ» – денервация органа и выключение 12 п. кишки от пищетока.

II. Протоковый панкреатит – характеризуется грубой деформацией ГПП, возникающей после деструктивного панкреатита или травмы ПЖ. 0 операцией выбора является широкая панкреатоеюностомия.

III. Папиллопанкреатит – характеризуется равномерным расширением ГПП, адекватным вмешательством является папиллосфинктеротомия или папиллосфинктеропластика.

IV. Панкреатит головки ПЖ – при нем отток секрета от тела и хвоста ПЭ не нарушен. Уплотнение головки ПЖ (с желтухой или без нее), развивается на фоне воспалительных изменений в билиарной системе, следует расценивать как холангиогенный панкреатит головки ПЖ. Оперативное лечение состоит в санации билиарной системы и временном или постоянном дренировании общего желчного протока. При опухолевом генезе – операция типа.

V. Выраженные изменения как паренхимы, так и протоковой системы ПЖ соответствуют конечной стадии всех вариантов течения ХП – ЦИРРОЗ ПЖ. Оперативное лечение – резекция органа.

Ведущая роль в клинической картине XII принадлежит формированию следующих синдромов:

— болевой абдоминальный синдром

Условно выделяют несколько вариантов абдоминального синдрома при XII

язвенно-подобный (голодные или ранние боли, ночные боли)

по типу левосторонней почечной колики

синдром правого подреберья (в 30 – 40% случаев желтухой)

дисмоторный (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой)

распространенный (без четкой локализации)

— синдром недостаточности экскреторной функции ПЖ

— синдром внутрисекреторной недостаточности ПЖ

Важную роль в диагностике ХП имеют инструментальные, лабораторные и функциональные методы исследования.

Наиболее информативным и неинвазивным считается ультразвуковое исследование (УЗИ). Чувствительность УЗИ при ХП достигает 85%, до 90% определяет кистозные изменения ПЖ, а при дифференциации ХП и опухоли – 60%.

— компьютерная томография (КТ)

Признаки ХП, выявляемые с помощью КТ:

увеличение органа и с его деформацией

расширение панкреатического протока

фокальные изменения плотности ткани ПЖ

Выполнение КТ необходимо в 15 – 20% случаев обращений по поводу уточнений диагноза ХП.

— «Золотым стандартом» диагностики ХП является Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Ее основной целью является уточнение состояния протоков ПЭ и желчных протоков. Этот метод позволяет выявить: стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые пробки или цепь озер.

— обычные рентгеновские снимки в 30% обнаруживают кальцинаты ПЖ

увеличение разворота 12-перстной кишки

изменение рельефа слизистой, вдавление внутреннего контура нисходящего отдела и верхнего контура нижней горизонтальной части 12-перстной кишки

симптом обратной тройки (Е)

сужение нисходящего отдела кишки

усиление или обеднение сосудистого рисунка, чередование сужения и расширения кровеносных сосудов, увеличение или уменьшение части или всей железы в паренхиматозную фазу.

— при подозрении на рак прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ.

Лабораторные методы исследования при ХП:

— исследование «уклоненных ферментов» в крови (трипсин, липаза, амилаза, ингибитор трипсина)

— холецистокинин – панкреазиминовый, прозериновый тесты (в норме содержание ферментов увеличивается в 1,6 – 1,8 раза и через 2 часа возвращается к норме)

Выраженность гиперферментемии и активности ферментов в моче нарастает параллельно с отеком ПЖ.

— изучение ферментативной активности ПЖ по состоянию переваривающей способности ее секрета (копрограмма). Признаками стеатореи является увеличение содержания в испражнениях нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. На наличие креатореи указывает увеличение содержания в каловых массах мышечных волокон, которые, в отличие от нормальных условий, оказываются малоизмененными с сохранением поперечнополосатым рисунком и острыми концами.

— определение эластазы в кале. Тест получил признание в последние годы. Данный метод основан на использовании высокоспецифичных моноклональных антител к панкреатической эластазе (ПЭ). Специфичность и метода – 90%. Содержание ПЭ при ХП снижается до уровня менее 150 мкг/г.

К прямым методам исследования экзокринной функции ПЭ относятся

— дуоденальное зондирование с определением дебита гидрокарбонатов и ферментов в базальных условиях и при стимуляции железы хлористоводородной кислотой или пентогастрином (2-х канальный зонд). В норме продукция ферментов увеличивается более чем 2,5 – 3 раза, при ХП остается прежней или возрастает менее чем 2 раза.

Для исследования инкреторной функции ПЖ используют определение в крови и моче, как исходного, так и после функциональной нагрузки глюкозы (глюкозотолерантный тест), радиоиммунологическое определение гормонов – инсулина, С – пептида, а также глюкагона.

Основные задачи терапии ХП

— исключение провоцирующих факторов

— облегчение болевых ощущений

— коррекция экзо- и эндокринной недостаточности

Таблица 1. Сравнение острого и хронического панкреатита.

источник

Выделяют две основные формы заболевания: хронический рециди-вирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обо­стрения болезни в виде острого панкреатита, и первично-хронический панкреатит.

Этиология и патогенез. В этиологии хронического реци-дивирующего панкреатита ведущую роль играют заболевания желчного пузыря и желчных путей (желчнокаменная болезнь), алкоголизм, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (га­стрит со сниженной или повышенной секреторной функцией желудка, язвенная болезнь, дивертикулы периампулярной зоны двенадцатипер­стной кишки), нарушения белкового и жирового обменов (белковая недостаточность, гиперлипидемия, ожирение), острые и хронические инфекционные заболевания, эндогенная интоксикация при тяжелых заболеваниях внутренних органов, цитотоксическое действие экзоген­ных ядов (в том числе некоторых лекарственных препаратов — чаще всего стероидных гормонов), гиперпаратиреоз и травма поджелудочной железы.

Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различной этиологии происходит замещение эпителиаль­ной ткани поджелудочной железы соединительной тканью с последу­ющим развитием фиброза и склероза, что может приводить к умень­шению или увеличению размеров поджелудочной железы. Особое место занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при кото­ром отмечают отложение солей кальция в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При облитерации ее мелких выводных протоков вследствие воспалительного или скле-розирующего процесса у некоторых больных формируются кисты. Та­ким образом, выделяют четыре клинико-морфологические формы хро­нического панкреатита: 1) хронический индуративный; 2) ложноопу-

холевый; 3) ложиокистозиый; 4) калькулезный (в том числе вирсун­голитиаз).

Клиническая картина и диагностика. Ведущими сим­птомами хронического панкреатита являются тупые боли в эпигаст-ральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага поражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешности в диете, диспепсические расстрой­ства (тошнота, рвота скудным количеством желудочного содержимого), чередование запоров с поносами (при выраженной внсшнссекреторной недостаточности поджелудочной железы), обтурационная желтуха, свя­занная со сдавлением терминального отдела общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы и обусловленная нару­шением пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку при сочетанием холедохолитиазе, рубцовой стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Часто наблюдается снижение мас­сы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточностью поджелу­дочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьше­нием объема потребляемой больными пищи из-за боязни усиления болей после еды.

При объективном исследовании в фазе обострения заболевания можно выявить симптомы, характерные для острого панкреатита. В фа­зе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы, у худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы производят в трех поло­жениях: лежа на спине с подложенным под нее валиком, стоя с наклоном туловища вперед на 45° и лежа на левом боку. При пре­имущественном поражении головки поджелудочной железы и сдавле-нии терминального отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желтухой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) определяется положительный симптом Мейо — Робсона.

Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголити-азе) отмечают увеличение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов поджелудочной железы в крови и моче обыч­но не изменена, поэтому в данных ситуациях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липо-литических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. При копрологическом исследовании обычно выявляют кре-аторею и стеаторею. Примерно у 25% больных отмечают признаки нарушения толерантности к глюкозе по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой. У больных с калькулезным панкреатитом частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80%. В случае ложнокистозной и туморозной формах при обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелудочной железы. При исследовании две­надцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релак­сационная дуоденография) определяют косвенные симптомы хрониче­ского панкреатита: развернутую вертикальную ветвь («подкову») две­надцатиперстной кишки, вдавление или дефект наполнения по ее медиальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в данной зоне. При ультразвуковом исследовании и компьютерной то­мографии обычно выявляют увеличение того или иного отдела под­желудочной железы. Следует отметить, что указанные изменения не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого пораже­ния поджелудочной железы. С этой целью используют прицельную пункцию железы под контролем УЗИ или компьютерной томографии с последующим морфологическим исследованием биопсийного матери­ала. При ретроградной панкреатохолангиографии у некоторых больных выявляют расширение главного протока поджелудочной железы, обус­ловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом. Значи­тельно чаще определяют сужение и деформацию протока поджелу­дочной железы.

Лечение. Основным методом лечения неосложненного хрониче­ского панкреатита является консервативный. Назначают диету с ис­ключением жирной, жареной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т.п.). Лекарственная терапия направлена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотиче­ских анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. Необходимо также обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (диета, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод). При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокис­лот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии). У больных с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудоч­ной железы назначают препараты, содержащие ее ферменты (панк­реатин, панзинорм, фестал и т. п.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению других заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцати-

перегной кишки. При обострении хронического панкреатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите.

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не под­дающиеся комплексному консервативному лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического вмешательства. В ходе операции хирург опре­деляет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока поджелудочной железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ультразвуковое иссле­дование поджелудочной железы и желчных путей, интраоперационную холангиографию. При необходимости выполняют вирсунгографию по­сле предварительной пункции протока поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования.

При небольших по протяженности стриктурах терминального от­дела протока поджелудочной железы выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья протока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика). При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значитель­ным расширением его просвета дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выполняют продольную панкреатоею-ностомию. При этой операции рассекают в продольном направлении проток поджелудочной железы от ее головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

У больных с тяжелыми формами болевого хронического панкреа­тита, не поддающимися длительному консервативному лечению, вы­полняют резекцию поджелудочной железы или панкреатодуоденальную резекцию.

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин. Понятие кисты поджелудочной железы является собиратель­ным. Различают следующие виды кист.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в ре­зультате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее прото-ковой системы.

II. Приобретенные кисты: I) ретенционные, развивающиеся в ре­зультате стриктуры выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета конкрементами, опухолями; 2) дегенерационные, возни­кающие вследствие некроза ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолевом процессе; 3) пролиферационные — до-565 лостные опухоли, к которым относятся цистаденомы, цистаденокар-циномы; 4) паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.

Патологоанатомическая картина. В зависимости от при­чины и механизмов образования кист, особенностей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и циста-денокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты явля­ется наличие эпителиальной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют 20% всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист истинные обычно не достигают больших размеров и нередко являются случайными находками во время опе­рации.

Ложные кисты составляют около 80% всех кист поджелудочной железы. Они образуются после острого панкреонекроза или травмы поджелудочной железы, которые сопровождались очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Стенки ложной кисты пред­ставляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и некротическими тка­нями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или гнойный экссудат, содержащий большую примесь измененной крови и сгустков, излившегося панкреатического сока. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте пожделудочной железы и достигать больших размеров. Объем содержимого при ложной кисте нередко составляет 1—2 л и более. Ложная киста больших размеров может располагаться в различных направлениях: вперед и вверх в сторону сальниковой сумки, оттесняя печень кверху, а желудок книзу; в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок квер­ху, а поперечную ободочную кишку — книзу; между листками бры­жейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди, и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную обо­дочную кишку кверху, а тонкий кишечник кзади и вниз.

Клиническая картина и диагностика. Кисты неболь­ших размеров могут клинически не проявляться. Симптомы заболе­вания появляются в тех случаях, когда киста достигает больших размеров и вызывает сдавление и смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист служат боли в верхней половине живота, диспепсические явления, нарушения об­щего состояния — слабость, похудание, периоды повышения темпе­ратуры тела, наличие пальпируемого опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть тупыми и постоянными или приступообразными. Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные вынуждены принимать согнутое или коленно-локтевое поло­жение. Особенно сильными боли бывают в том случае, когда киста оказывает давление на чревное сплетение. Однако даже при гигантских кистах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. На­иболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул.

При объективном исследовании выявляют опухолевидное образо­вание. Кисту больших размеров можно обнаружить уже при первичном • осмотре. Наружные ее границы четкие, форма округлая или овальная, поверхность гладкая. В зависимости от локализации кисты пальпиру­емое опухолевидное образование определяют в подложечной, около­пупочной областях, в правом или левом подреберье.

Наблюдают как постепенное, медленно прогрессирующее течение заболевания, так и более острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями.

К наиболее частым осложнениям относят кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы с развитием перитонита, наружные и внут­ренние свищи, расстройства, причиняемые (давлением соседних орга­нов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на данных клинического обследования и специальных методов исследования. Кро­ме незначительного повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании вы­являют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.

Дифференциальная диагностика. При дифференциаль­ной диагностике кист поджелудочной железы необходимо исключить опухоли поджелудочной железы, аневризму аорты, опухоли забрю-шинных лимфатических узлов, опухоли и кисты печени, гидронефроз и опухоли почек, ‘кисты брыжейки ободочной кишки.

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. При боль­ших кистах поджелудочной железы выбор метода операции опреде­ляется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная опе­рация — резекция пораженного участка поджелудочной железы или экстирпация кисты возможна лишь при небольших истинных кистах, локализующихся в основном в дистальных ее отделах. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, подобные операции невыполнимы.

Наиболее часто при ложных кистах применяют различные дрени­рующие операции. При гигантских кистах, исходящих из тела и головки поджелудочной железы, показано наложение анастомоза меж­ду кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При кистах хвостовой части железы показана чрезжелудочная цистогастротомия, которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке поджелудочной железы, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию — созда­ние анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой. При септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, показана марсу пиализация — наружное дренирование кисты путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже. В настоящее время этот тип операций применяют редко. После оперативного лечения благо­приятные результаты получают в 90—95% случаев.

Свищи поджелудочной железы — патологические сообщения ее протоков с внешней средой или внутренними органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внут­ренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах ос­новная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после открытой травмы живота или после операции на поджелудочной железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изме­нений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы),

Патологоанатомическая картина. Панкреатические сви­щи представляют собой неравномерно суженный канал, стенки которого образованы фиброзной тканью. Своим основанием свищ сообщается с протоком поджелудочной железы. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают различного рода морфоло­гические изменения, которые. привели к его образованию (некроз, воспаление, киста, опухоль).

Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатиче­ского сока через их наружное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при неполных — нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности де­структивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с содержанием примеси крови и гноя. Вследствие выделения боль­шого количества панкреатического сока очень быстро развивается ма­церация кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния боль­ного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обменов, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния. Часто эти потери ведут к обезвожива­нию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях — к коматозному состоянию.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока проис­ходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые патофизиологические изменения, свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представ­ляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулогрзфии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев. Оно включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, ликви­дацию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секре­торной активности поджелудочной железы назначают цитостатические и спазмолитические средства, а также специальную диету, богатую белками и бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреа­тического сока. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промы­вают свищ слабым раствором молочной кислоты для инактивации протеолитических ферментов.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вши­вание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, ис­сечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологиче­ским процессом дистального отдела поджелудочной железы.

Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 1053 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

При панкреатитах возможны 2 типа кист:
• кисты, образованные в результате некроза паренхимы ПЖ и не имеющие эпителиальной выстилки (псевдокисты);
• кисты, образованные вследствие обструкции протоков и имеющие эпителиальную выстилку (ретенционные кисты).

Гистологически псевдокиста характеризуется как кистозное образование, образуемое в ПЖ на фоне острого воспаления, не имеющее исходно собственных стенок и содержащая панкреатический сок или жидкость, богатую амилазой.

С клинической точки зрения наиболее адекватна широко используемая Атлантская классификация перипанкреатических жидкостных образований, возникающих при ОП.

• Остро возникшие жидкостные образования при ОП, располагающиеся в ПЖ или около неё, не имеющие, как правило, собственных стенок, содержащие панкреатический сок. Стенками остро возникших псевдокист могут быть протоки ПЖ, парапанкреатическая клетчатка, соседние с ПЖ органы. Со временем из фиброзной или грануляционной ткани образуется стенка псевдокисты, псевдокиста переходит в хроническую стадию.

• Хронические псевдокисты также содержат панкреатический сок, окружены стенкой из фиброзной или грануляционной ткани.

• Абсцесс ПЖ — ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, образуемое в результате очагового панкреонекроза, нагноения кисты или псевдокисты.

Чрезвычайно важный момент в Атлантской классификации — разделение острых и хронических псевдокист. Однако принципы дифференцирования не совсем ясны, поскольку в этой классификации термины «острые» и «хронические» характеризуют в большей степени панкреатит, ассоциированный с псевдокистой, а не непосредственно механизм, время возникновения и клиническую картину кисты.

Достаточно удобно с клинической точки зрения подразделение кист на острые (существуют до 2—3 мес), подострые (3—6 мес) и хронические (более 6 мес). В зарубежной литературе интерпретация этих терминов иная: острыми псевдокистами называют те, которые развились после некроза ткани ПЖ, причём срок существования такой псевдокисты четко не определён.

Хроническими кистами считают такие, которые развились вследствие нарушения оттока из вирсунгова протока, т.е. ретенционные. Ретенционные кисты обычно развиваются на фоне обструктивного ХП, могут быть следствием рубцового стеноза сфинктера Одди, блока панкреатического протока конкрементом, опухолью фатерова соска и др. Эти кисты чаще локализованы в головке ПЖ, их содержимое серозное, прозрачное. При ХП могут развиваться не только ретенционные кисты, но и псевдокисты.

Это происходит в тех случаях, когда повышенное внутрипротоковое давление приводит не к расширению, а к повреждению протоков с истечением секрета ПЖ за пределы протоковой системы. В результате снижается внутрипротоковое давление и ограничивается зона распространения панкреонекроза. В некотором роде это компенсаторный процесс.

На клинические проявления псевдокист ПЖ оказывают влияние их размер, локализация, расположение по отношению к другим органам брюшной полости, а также обострение ХП. В 10—20% случаев кисты ПЖ протекают бессимптомно: кисты небольшого размера (менее 5 см в диаметре) не оказывают давления на соседние органы и нервные сплетения. В остальных случаях появляется болевой синдром. При наличии острой псевдокисты в период её формирования боли носят интенсивный характер, это «хвост» ОП или обострения ХП. В дальнейшем интенсивность проявления болевого абдоминального синдрома снижается, боли становятся тупыми, некоторые больные отмечают лишь чувство дискомфорта в эпигастрии или подреберьях. Ретенционная киста при ХП, как правило, протекает безболезненно.

Постепенно развиваются неприятные ощущения, тяжесть, дискомфорт в эпигастрии и подреберьях при отсутствии в анамнезе травмы или ОП. Однако на фоне тупых болей в животе при острых и хронических кистах возможно периодическое появление приступов резких болей, сходных с «панкреатической коликой» и связанных с выраженной гипертензией в системе протоков ПЖ. Приступы болей могуг протекать по типу жёлчной колики при сдавлении холедоха кистой и выраженном повышении давления в жёлчевыводящих путях. Кроме того, сильные боли возможны при развитии осложнений (разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость кисты и др.).

Если киста оказывает давление на солнечное сплетение, то боли становятся постоянными, жгучими, с максимальной точкой болезненности под мечевидным отростком, иррадиируют в спину, в грудную клетку. Пациенты в таких случаях принимают вынужденное коленно-локтевое положение и избегают любого давления на эпигастральную область, так как боль усиливается даже от тесной одежды. Такие боли купируются только наркотическими анальгетиками.

Из диспептических явлений характерны тошнота, рвота (ею часто заканчивается приступ болей), вздутие живота, чередование запоров и поносов (неустойчивый стул).

Прогрсссируюшая потеря массы тела н общая слабость обычно связаны с мальабсорбцией при снижении экзокринной функции ПЖ, реже причиной похудания может быть ситофобия, вторичный сахарный диабет, малигнизация кисты. Иногда больные жалуются на субфебрилитет.

Развитие синдрома сдавления соседних органов при панкреатических кистах происходит чаще, чем при других заболеваниях ПЖ. С этим синдромом связаны жалобы на желтушность кожи, зуд (сдавление холедоха), отёки на ногах (сдавление воротной вены), одышку (высокое стояние диафрагмы, прорыв кисты в плевральную полость), задержку мочи (сдавление мочеточников). Возможна частичная или полная кишечная непроходимость из-за сдавления кистой просвета кишечника.

При осмотре живота при больших кистах ПЖ изредка выявляют асимметрию, выпячивание в зоне расположения кисты. Лабораторные исследования не играют большой роли в диагностике кист ПЖ. Возможен умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, при нарушении оттока жёлчи — повышение концентрации билирубина, активности щелочной фосфатазы. При формировании острой кисты на фоне ОП или обострения ХП после купирования болевого синдрома более двух недель определяют гиперферментемию, гиперамилазурию. В дальнейшем концентрация ферментов в крови и моче зависит от течения панкреатита. Эндокринная функция ПЖ при кистах снижается редко. Вторичный сахарный диабет развивается у 5—7% больных.

Окончательно не решён вопрос о целесообразности проведения ЭРХПГ. С одной стороны, это исследование даёт важную информацию о наличии или отсутствии связи кисты с протоковой системой ПЖ, что принципиально для выбора тактики лечения. С другой стороны, при проведении исследования велика опасность инфицирования кисты. Проводить ЭРХПГ следует только при необходимости и лишь для выбора варианта операции, когда вопрос о хирургическом вмешательстве уже решён. Ведущее место в диагностике и мониторинге за псевдокистами занимают УЗИ, КТ и МРТ. Вспомогательную роль играет сцинтиграфия ПЖ, при которой киста определяется как «холодная» зона.

Наиболее частые осложнения кист — кровоизлияния, деструкция и инфицирование. Возможны желтуха, стеноз ДПК и образование свищей. Лечение кист комплексное, включает терапию ХП, а также хирургическое иссечение, левостороннюю и панкреатодуоденальную резекцию ПЖ с удалением кистозно-изменённого отдела органа, чрескожное и эндоскопическое дренирование. Иногда наблюдают самостоятельную регрессию кист.

Наружное дренирование неосложнённых кист проводят только в случаях псевдокист, не сообщающихся с панкреатическим протоком. При кистах, сообщающихся с протоковой системой, показано внутреннее дренирование их в варианте цистогастро-, цистодуодено- или цистоеюностомии. Наименее предпочтительна цистогастростомия, так как пищевые массы могут попадать через такой анастомоз и вызывать нагноение кисты, часто развиваются пептические язвы с кровотечениями, нередко происходит рубцевание соустья после спадания кисты.

Резекцию ПЖ производят при множественных интрапанкреатических кистах в левой части органа. Цистэктомия показана при кистах небольшого размера с хорошо сформированной капсулой, не имеющих обширных сращений с окружающими органами. Срочные и неотложные операции производят при осложнённых кистах ПЖ.

При длительном течении рецидивирующего ХП, прогрессирующем фиброзе ПЖ и постнекротических рубцовых изменениях, при наличии крупных кист возможно нарушение кровотока в селезёночной вене (иногда в воротной вене) с развитием венозного тромбоза и регионарного портального блока. При тяжёлом ОП возможно возникновение спонтанных тромбозов в системе воротной вены на фоне системного изменения коагуляционного потенциала крови.

При обследовании выявляют изолированное варикозное расширение вен желудка, спленомегалию, дилатацию и тромбоз селезёночной вены при нормальной морфологической картине и функции печени. При разрыве вен возможны профузные желудочно-кишечные кровотечения (4-41%). Как правило, регионарная портальная гипертензия приводит к изменениям в селезенке от минимальных, улавливаемых лишь при гистологическом исследовании, до гематомы, некроза, абсцесса и разрыва органа. Другое осложнение регионарного портального блока — массивный асцит вследствие сужения или тромбоза воротной вены.

У больных алкогольным ХП возможен смешанный портальный блок, проявляющийся сочетанием внутрипечёночной блокады на фоне алкогольного цирроза печени с окклюзией селезёночной вены, обусловленной грубыми анатомическими изменениями ПЖ.

У пациентов с тромбозами воротной вены системное применение препаратов, улучшающих реологические свойства крови (гепарин, антиагреганты, активаторы фибринолиза), далеко не всегда эффективно. Наличие портального катетера позволяет проводить регионарную тромболитическую терапию прямыми активаторами фибринолиза с использованием «стратегии малых доз».

источник

Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.

Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

источник