Хронический панкреатит с кистами история болезни

Хронический панкреатит в фазе обострения, киста поджелудочной железы

Диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения.

3. Образование среднее специальное

7. Семейное положение: женат

9. Диагноз направившего учреждения: хронический панкреатит, обострение

10. Диагноз при поступлении: хронический панкреатит в фазе обострения, киста поджелудочной железы.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в области эпигастрия, усиливающиеся во время приема пищи, рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, похудание.

Родился в 1965 году в Рязани. Роды срочные, физиологиче-ские. До 1 года находился на грудном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Закончил школу. Женился в 1983 году, имеет ребенка. Жилищные условия нормаль-ные. Нервно-психическое состояние больного удовлетворительное. Работоспособность снижена. Повышенная утомляемость. Сон на-рушен из-за болей в области эпигастрия.

Вредные привычки: курит с 16 лет, злоупотребляет алкоголем.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмонии, бронхит, хро-нический атрофический гастрит.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственность: заболевания злокачественными новообра-зованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, са-харным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями у своих родственников отрицает.

Считает себя больным с февраля 2004 года, когда появились боль в области эпигастрия сразу после еды. Несколько раз была рвота, не приносящая облегчения. Обследовался в ЦРБ. Проведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: хронический токси-ческий гепатит. Эхо-признаки хронического деструктивного пан-креатита с явлением билиарной гипертензии. Поставлен диагноз: обострение хронического панкреатита, хронический гепатит. По экстренным показаниям больной доставлен в Рязань в ОКБ.

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение в постели активное, больной ориентирован в простран-стве и времени, адекватно отвечает на поставленные вопросы.

Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Под-кожная жировая клетчатка развита плохо. Периферические лимфа-тические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без па-тологии.

Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения, нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный тол-чок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая по средне-ключичной линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на правой руке- 120/80 мм.рт.ст, на левой- 125/75 мм.рт.ст. ЧСС 92 в минуту.

Система органов дыхания. Жалоб нет. Форма грудной клетки коническая. Межреберья без особенностей. Дыхание через нос сво-бодное. Бронхофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное оди-наковой интенсивности в симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.

Система органов пищеварения. Жалобы на боль в области эпигастрия, отсутствие аппетита, похудание за последние 2 месяца на 15 кг. Язык суховат, обложен белым налетом. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет. Живот обычной формы, симметричный, вздутий нет. При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия, левом подреберье. Дополнительные объемные образования не пальпируются. Шум плеска отсутствует. Печень увеличена, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. При аускультации живота выслу-шивается нормальная перистальтика. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное, частота до 5-6 раз в сутки. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических явлений нет.

Эндокринная система. Аппетит, жажда, диурез в норме. Щи-товидная железа не изменена.

Нервная система и органы чувств. Память не нарушена. Спит плохо из-за интенсивных болей в животе. Нервно-психический ста-тус без особенностей. Зрение, вкус, обоняние, слух не нарушены.

Оценка тяжести больного: состояние средней степени тяжести

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного (боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приема пищи, рвота, не приносящая об-легчения, похудание, отсутствие аппетита), анамнеза заболевания (появление болей в феврале, атрофический гастрит в анамнезе), данных УЗИ (хронический токсический гепатит, хронический дест-руктивный панкреатит с явлением билиарной гипертензии), данных объективных методов исследования (язык обложен белым налетом, болезненность при пальпации в эпигастральной области, увеличение печени) можно поставить предварительный диагноз: хронический панкреатит в фазе обострения? Язва желудка? Хронический гепатит.

План обследования больного

8. кровь на группу и резус-фактор

13. гастроскопия со взятием материала на исследование

Результату лабораторных и специальных методов иссле-дования

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Эритроциты 3-4 в поле зрения

4. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, нормальное положение ЭОС.

5. Кровь на ИФА: антител к ВИЧ не обнаружено

6. Кровь на RW: отрицательна

7. Кал на яйца глист: не обнаружено

При введении контраста заполняется Вирсунгов проток шириной 0,75 см. Заполнения контрастом холедоха получить не удалось.

13. Диастаза мочи от 27.03.04г.- 128 ед.

Остаточный азот 18,9 ммоль/л

13. Гастроскопия от 25.03.2004

Обезболивание: проводилась местная анестезия лидо-каином 2%- 2,0 мл

Пищевод свободно проходим, кардия смыкается не пол-ностью, желудок содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка с оча-гами атрофии в антральном отделе. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Слизистая оболочка нисходящей части двенадцатиперстной кишки, большой и малый дуоденальные соски гиперемированы, в устье фатерова соска име-ются сосочковые разрастания. Биопсия, мазок. При продвижении аппарата в постбульбарном отделе — у больного болезненные ощу-щения. Во время исследования фатерова соска поступления желчи в двенадцатиперстную кишку не отмечено.

Заключение: папиллит, дуоденит. Гастрит с очагами ат-рофии в антральном отделе. Недостаточность кардии. Контроль ре-зультатов биопсии.

Обезболивание не проводилось

По сравнению с ФГС от 25.03.2004 эндоскопическая кар-тина прежняя. Произведена канюлизация устья фатерова соска. При введении контраст поступает в расширенный вирсунгов проток. Попытка контрастировать холедох без результата.

Хронический панкреатит в стадии обострения следует дифференцировать с обострением язвенной болезни желудка. За обострение хронического панкреатита говорят данные объективного исследования, данные УЗИ, повышение диастазы мочи, лейкоцитоз. При гастроскопии не обнаружено язвенного дефекта.

Заключительный клинический диагноз

На основании предварительного диагноза и данных дополни-тельных методов обследования можно поставить заключительный клинический диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения, папиллит, дуоденит, гастрит с очагами атрофии, хронический токсический гепатит.

Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает сильная боль распирающего характера. Локализация боль разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы. Рвота неукротимая, не приносящая облег-чения. В начале заболевания температура нормальная или субфеб-рильная. Отмечается цианоз кожных покровов, может быть икте-ричность склер, тахикардия, снижение АД. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрии и болезненность по ходу поджелудочной железы. Довольно часто определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу. Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при развитии панкреатогенного ферментативного перитонита.

Заболевания желчевыводящих путей отмечают в 60% случаев. Причиной острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрез-мерное употребление богатых жирами продуктов, холецистит, хо-ледохолитиаз, дивертикулы двенадцатиперстной кишки.

В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген, переходящий в трипсин. Последний является актива-тором большей части проэнзимов: химотрипсина, эластазы, колла-геназы, фосфолипазы А. Фосфолипаза А освобождает из фосфоли-пидов клеточных мембран лизолецитин и лизокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. Трипсин выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и кинины. Активированные кинины обусловливают боль и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемического шока.

Планируется консервативное лечение.

29.03.2004. Жалобы на болезненность в области эпигастрия, отсутствие аппетита, плохой сон. Температура тела 37,20С. Объек-тивно: состояние средней степени тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца выслуши-вается правильный двучленный ритм. ЧСС 89 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Физиологические отправ-ления в норме.

Назначения: 1.гемодез + лазекс в/в

5. октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки

6. холод на эпигастральную область

31.03.2004. Жалобы сохраняются. Температура тела 37,30С. Объективно: состояние средней степени тяжести. Дыхание везику-лярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца выслушивается правильный двучленный ритм. ЧСС 89 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот немного вздут, болезненный в эпигастральной области, в левом ре-берно-позвоночном углу. Физиологические отправления в норме.

Назначения: 1.гемодез + лазекс в/в

5. октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки

6. холод на эпигастральную область

7. реланиум 5-10 мг за 30 минут до сна

Кухтенков Александр Михайлович 38 лет находился на лече-нии в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом: хронический панкреатит в стадии обострения. Поступил 22.03.2004 с жалобами на болезненность в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, рвоту, не приносящую облегчения. За время нахождения в стационаре было произведено: гастроскопия( заключение: дуоденит, папиллит, гастрит с очагами атрофии в антральном отделе), УЗИ органов брюшной полости( заключение: хронический дест-руктивный панкреатит с явлением билиарной гипертензии, диф-фузные изменения печени), ОАК от 24.03.04( эритроциты 4,0*1012,

гемоглобин 122, ЦП 0,91, лейкоциты 7,2*109, эозинофилы 2, палочкоядерные 1, сегментоядерные 53, лимфоциты 38, моноциты 6, СОЭ 37мм/час), ОАМ (цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1023, белок 0,066г/л, плоские ед., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 3-4 в поле зрения), Биохимия крови( общий белок 80 г/л, билирубин 12,0 ммоль/л, прямой 3,0 ммоль/л, непрямой 9,0 ммоль/л, мочевина 5,49, остаточный азот 18,9 ммоль/л, креатинин 0,07 ммоль/л, амилаза 26,6г/л). На фоне проводимого лечения ( гемодез + лазекс в/в, глюкоза + вит. С, В6 в/в, глюкоза + цефабол в/в, литическая смесь в/м, октреотид п/к по 50-100 мкг 2 раза в сутки, холод на эпигастральную область, реланиум 5-10 мг за 30 минут до сна) состояние больного улучшилось и он был выписан под амбулаторное наблюдение.

Неблагоприятный, так как возможны частые обострения с раз-витием панкреатогенного перитонита.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Всё для студента-медика .

Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.

Домашний адрес: _____________

Диагноз при поступлении: Хронический панкреатит. Обострение.

Клинический диагноз: Хронический панкреатит. Обострение.

Кожа: Бледно-розового цвета, сухая. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При движении бесшумные.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые.

Частота дыхательных движений 19 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует.

При пальпации грудная клетка безболезненна.

Выстояние верхушек легких над грудиной — слева и справа по 3 см.

Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева — на уровне остистого отростка С VII.

Ширина полей Кренига 6 см.

Окологрудинная -V междеберье

Среднеключичная — VI ребро

Перед. подмышеч. — VII ребро

Средн. подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Околопозвоночн. — оститс. отросток XI груд.позвонка

Передняя подмышеч. — VII ребро

Cредняя подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная линия — X ребро

Околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка

среднеключичная: правое — 5, левое —

среднеподмышечная: правое — 7, левое — 7

лопаточная: правое-6, левое — 6

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1,5 см. от среднеключичной линии кнутри.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая — 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

— правая — по левому краю грудины

— левая — 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.

Ритм тонов правильный. Число сердечных сокращений – 83 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные.

Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет.

Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 83 уд/мин. АД – 140/80 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ситковского слабоположительный.

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический.

Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена, носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.

Дополнительные методы обследования.

лейкоциты 6,6 *109 г/л (Э-6, П-6, С-64, Л-23, М-5)

эпителий 1-2 в поле зрения

эритроциты-1 в поле зрения

лейкоциты – 1 в поле зрения

ЭКГ от 18.03.13г.: (заключение) ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.

ФГС: от процедуры отказался

УЗИ от 18.03.13г.: Диффузные изменения в печени,диффузные изменения в поджелудочной железе.

Заключительный клинический диагноз:

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 в/в капельно

Cefozalini 1.0 – 3 раза в день

Lizinoprili 1 tab 1 раз в день

Aspicard 0.075 1 tab в день

Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.

Дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин.

Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.

Дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин.

Больной ______________ 1959 г.р. госпитализирован в хирургическое отделение 18.03.13 ,с жалобами на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи.

На основании жалоб больного(на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи), anamnesis morbi(Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились ноющие тянущие длительные боли а эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение в ВГЦКБ №2 после чего отмечал улучшение. Начало настоящего заболевания отмечает 4.03.13, когда снова начали беспокоить ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи. Начало заболевания связывает с погрешностями в диете и приёмом алкоголя. За помощью в течение двух недель не обращался, принимал обезболивающие препараты. Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен на прохождение лечения в ВГЦКБ №2), данных объективного обследования (язык обложен у корня, суховат, слабоположительный симптом Ситковского), из дополнительных методов (УЗИ: диффузные изменения в печени, диффузные изменения в поджелудочной железе) поставлен клинический диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения.

Пациенту было назначено следующее лечение:

Sol. Papavereni 2% 2,0 3 раза в день

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 в/в капельно

Cefozalini 1.0 – 3 раза в день

Lizinoprili 1 tab 1 раз в день

Aspicard 0.075 1 tab в день

Клинический диагноз: Хронический панкреатит. Обострение.

Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит, обострение

Клинический диагноз: Основной: Хронический холецистит, стадия обострения

Клинический диагноз: Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения

Клинический диагноз: Цирроз печени неуточненной этиологии. Синдром портальной гипертензии, декомпенсация. Кровотечение из расширенных вен пищевода ФОРАСА 2Б, асцит.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, умеренной биохимической активности, обострение

Клинический диагноз: Основной: Острый панкреатит

Клинический диагноз: Основной: Артериальная гипертония

Клинический диагноз: Основной: Дивертикулез толстой кишки Осложнения – нет Сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит

история болезни человека с гайморитом

список болезней на инвалидность

книгы по ортодонтии 2015-2017

бронхиальная астма история болезни

история болезни по пародонтиту

ортопедия реферат

асептика и антисептика скачать бесплатно

скачать книги александра клинга

amazon

презентации на тему артериальная гипертензия

презентация язвенной болезни желудка

При копировании материалов ссылка на сайт обязательна!

источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.

Профессия медсестра в костнотуберкулезном санатории

Дата и час поступления в клинику 3. 02. 97 г в плановом порядке

На разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: сердцебиение, слабость в ногах появляющиеся при физической нагрузке (подъем на 3 этаж, ходьба быстрым шагом). Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в неделю.

Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.

Считает себя больной с начала января 1990 года, когда впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота сопровождающиеся тошнотой, повторной рвотой не приносящей облегчения; общая слабость, быстрая утомляемость. В течение нескольких дней состояние не изменялось, в результате чего обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз острый панкреатит и она была госпитализирована в больницу Мечникова в отделение хирургии, где в свою очередь после проведенного исследования была обнаружена киста головки поджелудочной железы. В связи, с чем было проведено хирургическое вмешательство, в результате, которого киста была удалена. После операционный период протекал без особенностей, после выписки из стационара состояние больной нормализовалось, постепенно исчезли боли в области левого подреберья и при условии соблюдения рекомендаций диетологического характера данных ей при выписке. Хворая в течение всего периода времени после операции принимает ферментные препараты (фестал, дегистал) Пациентка вплоть до января 1997 года чувствовала себя полноценным человеком. В конце января появились жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, тяжесть в левом подреберье, субфебрильную температуру. Вновь обратилась к врачу и была госпитализирована в стационар с диагнозом острый панкреатит.

Родилась в 1922 году под Казанью в селе, была третьим ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания средней школы поступила в медицинское училище которое успешно закончила в 41 году, в качестве медсестры участвовала на полях сражений в Великой Отечественной войне. После Победы работала в г. Выборге по своей специальности в туберкулезном санатории, до выхода на заслуженный отдых.

Семейный анамнез: замужем с 1946 года имеет дочь

Наследственность: без особенностей.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начала в 23 года, работала в костнотуберкулезном диспансере медсестрой. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется эмоциональная постоянная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала

Эмоционально-нервно -психический анамнез : без особенностей.

3. 3. Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1985 г. умирает её мать, пациентка тяжело переживает утрату и в результате этого развился гипертонический криз сопровождающийся болями сжимающего характера в области сердца с иррадиацией в левую руку и левую половину шеи. Несчастная вновь попадает в стационар но на этот раз с другим диагнозом (ИБС стенокардия напряжения 1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1.). После проведённой терапии состояние улучшилось. И больная вновь вернулась к своим повседневным занятиям

Привычные интоксикации: отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови 2, резус положительная. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Страховой анамнез: больничный лист с 3 февраля 1997 года.

5. Объективное исследование состояния больного.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 167 см, вес 62 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Молочные железы без патологии

Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Правая по правому краю грудины в 4 межреберье

Верхняя на 4 ребре у левого края грудины

левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Правая левого края грудины в 4 межреберье

Верхняя у левого края грудины на 4 ребре

Левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины (при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным). Частота дыхания 20 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание обычной интенсивности.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание везикулярное.

При бронхофонии проведение голоса не изменено.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. На передней поверхности живота по белой линии виден рубец длинною 10 см., чуть бледнее общего фона кожи. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенкоположителен.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена.

ЖЕЛУДОК. границы не определяются.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.

Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнераотрицательный. Френикус симптомотрицательный.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Исследование на глубину 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Симптом Мейо-Робсона положителен.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

7. Предварительный клинический диагноз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. клинический и биохимический анализ крови

3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости

8.Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 3.02.97.

эритроциты 4.25 10 в 12 степени на литр

количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр

лейкоциты 2-4 в поле зрения

эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Данные инструментальных исследований

ЭКГ от 4.02.97: синусовый ритм, отклонение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка.

Фиброгастроскопия от 4.02.97:

Заключение: недостаточность кардии. Поверхностный гастрит.

Поджелудочная железа уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.

9. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита необходимо провести острым катаральным холециститом, пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью.

1. острый катаральный холецистит сопровождается интенсивными постоянными болями в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область, правую лопатку и надплечье, правую половину шеи. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым не приносящая больному облегчения. Температура повышается до субфебрильной, умеренная тахикардия до 100 ударов в минуту, иногда некоторое повышение АД. Язык влажный, может быть обложен белым налетом, живот участвует в акте дыхания при этом отмечается некоторое отставание правой половины в верхних отделах. При пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжения мышц брюшной стенки нет или выражено незначительно. Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. Иногда можно увеличенный умеренно болезненный желчный пузырь. Чаще всего катаральный холецистит провоцируют погрешности в диете, у нашей больной была похожая клиника, но на основании того, что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, а также боли нелокализованы в области желчного пузыря, а носят умеренно выраженный опоясывающий характер, также отсутствует рвота и т.д. данный диагноз можно исключить.

2. При пенетрирующей язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина: язвенный анамнез чаще свойственен этой категории больных, перед пенетрацией боли усиливаются, при пенетрации боли становятся менее правильными( теряется их связь с приёмом пищи, чаще это ночные боли), они имеют опоясывающий характер. На высоте болей возникает рвота в крови повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной железы( амилаза, диастаза мочи, трипсин, липаза и д.р.) Ренгенологически определяется неподвижность желудка в области пенетрации, симптом глубокой ниши выходящей за пределы органа. При ФГС выявляется язвенный дефект с пенетрацией в поджелудочную железу, при физика льном обследовании наблюдается местное напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность. У нашей пациентки очень похожа клиника, но т.к. боли сохраняют связь с приёмом пищи и самое главное нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно исключить.

При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе ( в начальном периоде заболевания), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер. Больные принимают вынужденное положение, живот у них вздут. Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита( симптом Валя и Кивуля). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера. Чего у нашей больной не наблюдается.

4. При панкреатите возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера, боль обычно постоянная. Заболевание провоцируется погрешностями диеты, интенсивность боли зависит от степени воспалительных явлений протекающих в железе(от средней интенсивности до очень жестоких болей) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям, язык обложен. У большинства больных температура субфебрильная, ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко. Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у нашей пациентки за исключением рвоты, что по видимому можно объяснить слабой выраженностью воспалительного процесса. В анамнезе операция по поводу удаления кисты поджелудочной железы.

На основании вышесказанного наиболее вероятен диагноз обострение хронического панкреатита.

На основании жалоб (на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру) на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни (перенесенная операция по поводу кисты головки поджелудочной железы в 90 г.), на основании объективного исследования(наличие в эпигастральной области при глубокой пальпации, болезненности средней интенсивности, наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.) на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр СОЭ 12 мм\ч сахар 11,3; УЗИ: поджелудочная железа уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.) ставится окончательный диагноз обострение хронического панкреатита.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. 1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдении всех диетологических рекомендаций и рекомендаций относительно образа жизни.

Основной теорией патогенеза острого панкреатита является ферментативная.

Основным доказательством этой теории является экспериментальное получение острого панкреатита введением ферментов поджелудочной железы как в протоки так и в ткань железы. При этом возникают изменения свойственные острому панкреатиту, в виде серозного, а затем геморрагического отека меж уточной ткани, некроза паренхимы, жирового некроза и лейкоцитарной инфильтрации.

В зависимости от места введения ферментов: внутрь протоков, в ткань железы, в за брюшинную клетчатку или внутрибрюшинно патологические изменения возникают не только в самой железе в виде очаговых или распространенных изменений, но и в брюшине, в забрюшинной клетчатке, печени и других системах и органах. Тяжесть этих изменений находится в прямой зависимости от характера и количества введенного субстрата.

Экспериментальные исследования подтверждают реальность ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, так как отмечается резкое повышение активности ферментов поджелудочной железы в крови, моче, лимфе грудного лимфатического протока в ранние сроки заболевания. Источником повышения активности панкреатических ферментов в различных жидкостях организма служит сама пораженная поджелудочная железа. Путями распространения активизированных ферментов в кровяное русло являются лимфатические пути, воротная вена и портокавальные анастомозы.

Активизация собственных ферментов в поджелудочной железе(трипсин, калликреин, эластаза, липаза, фосфолипаза и др.) начинается с выделения из поврежденных клеток железы цитокиназы. Поддействием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Под влиянием трипсина из различных клеток освобождается серотонин.Активизированный трипсином панкреатический калликреин, действует на кининоген, создает высокоактивный

пептид, который способен быстро превращаться в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Таким образом, возникает целая группа биологически активных веществ(трипсин, калликреин, кинины,гистамин, серотонин и др.). При остром панкреатите самыми ранними и типичными изменениями являются повреждения сосудов и нарушение кровотока на уровне микроваскулярного русла, связанные с действием вазоактивных веществ(трипсин, калликреин, кинины, гистамин и др.). При этом происходят изменения просвета сосудов, проницаемости сосудистой стенки н характера кровотока, особенно изменение капиллярного кровотока.

По данным электронной микроскопии прежде всего подвергается воздействию эндотелиальная выстилка внутренней оболочки сосудов, а позднее страдают и другие оболочки сосудов, что приводит к резкому повышению проницаемости сосудистой стенки и паралитическому состоянию сосудов.

Существенные нарушения микрогемоциркуляции возникают и в других органах(печень, почки и др.), но несколько позднее.

Повреждение эндотелия, резкое замедление кровотока, вплоть до полного стаза, и повышение. свертывающей функции крови служат причиной раннего образования тромбов прежде всего в мелких венозных сосудах. По данным гистологических исследований, тромбоз мелких сосудов поджелудочной железы обнаруживается у 50,7% больных, погибших в первые 7дней заболевания.

В условиях нарушенного местного кровообращения, изменения тканевого метаболизма возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. Этому способствует тромбообразование в сосудах, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита.

По мере последующей гибели клеток паренхимы железы появляется все большее количество активных ферментов, которые вызывают еще большее нарушение кровообращения в железе и появление новых очагов омертвения ацинарной ткани железы. Гибнет не только паренхима (железистая ткань) поджелудочной железы, но и жировая ткань. Возникает паренхиматозный и жировой некроз.

Паренхиматозный некроз, т. б. некроз ацинозных клеток, по своему происхождению является ишемическим и связан с действием- протеолитических; ферментов(эластаза и др.) и целой группы биологически активных веществ(калликреин, кинин, гистамин, серотонин, плазмин и др.), которые образуются под влиянием их. Этот вид некроза относится к разделу колликвационного и сопровождается относительно слабой перифокальной лейкоцитарной реакцией. Мертвые ткани паренхимы железы обладают свойством быстро расплавляться, образуя гноевидную серую массу с большим содержанием протеолитических ферментов, рассасываться и вызывать явления выраженной интоксикации.

Жировой некроз вызывается непосредственным действием на жировую ткань железы липолитических ферментов(липазы, фосфолипазы) и в наибольшей степени развивается в условиях лимфостаза, который по мере развития панкреатита нарастает. Жировой некроз относится к разделу сухого(коагуляционного). Он вызывает резко выраженную перифокальную лейкоцитарную реакцию, отчего объем и плотность железы при распространенных очагах стеатонекроза увеличивается. Ткани, подвергнувшиеся жировому некрозу, в асептических условиях не расплавляются и послужат источником интоксикации, но при наличии большой массы протеолитических ферментов(тканевых и микробных) они легко секвестрируются.

В клинической практике обычно встречаются смешанные виды некроза, но чаще с преобладанием того или другого. При выраженных геморрагических панкреатитах в железе преобладают паренхиматозный, а при рецидивирующих формах и липоматозе поджелудочной железы более выражен жировой некроз.

Помимо указанных, можно выделить некрозы асептические и инфицированные. При остром панкреатите значительно чаще встречаются асептические виды некроза, которые относительно легко инфицируются.

Для острого панкреатита характерно фазовое развитие местного патологического процесса. При прогрессирующих формах панкреатита первоначальная фаза серозного, а затем геморрагического отека сменяется фазой паренхиматозного и жирового некроза, после чего наступает фаза расплавления и секвестрации омертвевших участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Таким образом, эти три фазы и создают три периода развития болезни. Если периоду высокой гиперферментемии соответствуют выше представленные распространенные сосудистые изменения в поджелудочной железе и других органах и анатомических образованьях(сальник, брюшина, печень, почки, тонкая и толстая кишка и др.), то во время нормализация активности панкреатических ферментов в крови характерным для острого панкреатита, по данным В. И. Филина, является реактивное воспаление(второй период), за которым следует репаративный процесс(третий период).

Традиционное представление об остром панкреатите как об изолированном поражении поджелудочной железы следует считать глубоко ошибочным. При остром некротическом панкреатите выраженные патологические изменения возникают не только в самой поджелудочной железе(собственно панкреатит), но и в забрюшинной клетчатке вокруг железы(парапанкреатит), сальниковой сумке(оментобурсит), брюшине(перитонит), сальнике(оментит) и других образованиях(брыжейка тонкой кашки, круглая связка печени печеночно-дуоденальная связка и др.). Такое распространение патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве обусловлено действием ферментов поджелудочной железы и других биологически активных веществ.

Коротко о воспалительном процессе за пределами поджелудочной железы. Поражение забрюшинной клетчатки вокруг железы, т. е. парапанкреатит в первом периоде развития некротического панкреатита является по своему характеру серозно-геморрагическим со свежими очагами жирового некроза тогда как во втором периоде — инфильтративно-некротическим или гнойно-некротическим. Причиной возникновения инфильтративно-некротического парапанкреатита служат значительное пропитывание свернувшейся кровью и массивное поражение жировым некрозом забрюшинной клетчатки железы. Гнойный парапанкреатит развивается чаще всего на фоне инфильтративно-некротического в условиях гнойно-гнилостной инфекции.

При распространении гнойного парапанкреатита поражается вся левая или правая половина забрюшинного пространства с захватом даже тазовой забрюшинной клетчатки. Наиболее характерной чертой гнойного поражения забрюшинной клетчатки является очень большая частота секвестрации некротических очагов.

Под оментобурситом понимают воспаление брюшины, выстилающей стенки сальниковой сумки.

У больных острым панкреатитом могут развиваться три вида различного перитонита: ферментативный, асцит-перитонит, гнойный перитонит. У тучных людей массивные жировые некрозы большого сальника приводят к возникновению инфильтративно-некротического и гнойно-некротического оментита, а сальниковых отростков и связок — эпиплоита и лигаментита.

О распространенном характере поражения в брюшной полости при остром панкреатите говорят данные о частоте обнаружения очагов жирового некроза: в брыжейках тонкой и толстой кишки, сальнике, забрюшинной клетчатке боковых каналов.

При тяжелых формах геморрагического панкреатита в связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло биологически активных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстрой- ства во внутренних органах(легкие, сердце, печень, почки и др.) приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явным некротическим измене- ниям в них, после чего возникаем вторичное воспаление.

При остром панкреатите значительная экссудация в ткани и полости, многократная рвота, глубокие функциональные изменения во внутренних органах и другие причины приводят к выраженным обменным нарушениям. При тяжелых формах болезни страдают все виды обмена: водно-электролитный, углеводный, белковый, жировой.

Нарушение электролитного состава крови характерно для тяжелых форм панкреатита, выраженность его определяется временем от начала заболевания. При геморрагическом панкреанекрозе в первые часы заболевания встречается или гипокалиемии, или гипонатриемия, или гипокальциемии. Нередко возникают сочетанные нарушения.

Основными причинами гипокалиемии в начальных периодах развития панкреатита являются потеря калия с рвотными массами и выделение его в большом количестве вместе с транссудатом в ткани и полости. Об этом свидетельствует высокое содержание калия(до 7,5-8 мысль/л) в жидкости, накапливающейся при панкреатите в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, при резком снижении калия в плазме крови(3,5-3,1 при норме 4,5±1),5 ммоль/л).

Причиной гипокальциемии служат очаги жировых некрозов, в которых концентрация кальция достигает 362,5±37,5 ммоль/л(нормальная концентрация в плазме — 2,25-2,75 ммоль/л).

Разнообразные обменные нарушения, сочетающиеся с функциональной недостаточностью жизненно важных органов(сердце, легкие, печень, почки), приводят к выраженным изменениям в кислотно-щелочном равновесии. При отечной фазе панкреатита чаще наблюдается сдвиг в сторону метаболического алкалоза, а метаболический ацидоз встречается при некрозе н секвестрации поджелудочной железы.

Изменения в углеводном обмене, связанные в основном с поражением поджелудочной железы и печени, находят свое выражение в гипс- или гипер- гликемии. Однако у больных острым панкреатитом чаше отмечается гипер- гликемия, особенно при деструктивных изменениях в поджелудочной железе. В связи с гипергликемией у больных панкреатитом часто выявляется глюкозурия.

Белковый обмен, как показывают экспериментальные исследования, начинает страдать при тяжелых формах панкреатита уже в ранние сроки, т.е. через 2-6 ч от начала заболевания. Наступает диспротеинемия в виде гипо- альбуминемии и гиперглобулинемии, а потом развивается и гипопротеинемия.

Белковый обмен нарушается в большей мере в фазе некроза и секвестрации.

При остром панкреатите нарушается жировой обмен. Изучение функционального состояния печени показало повышенное содержание в крови липопротеидов и общего холестерина, особенно у больных с некротическим панкреатитом — от 10 до 32 г/л(при норме 3-6 г/л).

Топографическая близость и некоторая функциональная взаимосвязь надпочечников и поджелудочной железы, а также тяжелые изменения в организме при остром панкреатите приводят к очень раннему снижению функции надпочечников с падением в крови уровня кета- и кортикостероидов Это еще в большей мере усугубляет различные обменные нарушения(электролитов, углеводов, белков).

Если в очень раннем периоде развития острого панкреатита основной причиной тяжелого состояния больных наряду с обменными нарушениями является энзиматическая(ферментативная) эндогенная интоксикация, то в последующем тяжелые расстройства функций организма поддерживаются всасыванием в кровяное русло продуктов некроза и гнойно-гнилостного воспаления поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки(тканевая интоксикация). При длительном течении гнойно-некротического панкреатита у больных развивается иммунологическая депрессия.

Наличие тканевой эндогенной интоксикации при остром панкреатите доказывается положительными иммунологическими реакциями. Органоспецифические панкреатические антитела были выявлены при некротическом панкреатите у 70%, а при отеке поджелудочной железы у 37% больных.

В начальном периоде болезни в развитии патологических расстройств, помимо гуморальных, имеют значение и нервно-рефлекторные компоненты. Они обусловлены прежде всего непосредственной близостью к поджелудочной железе важных нервных образований, расположенных в забрюшинном пространстве(чревное сплетение и др.), на которое действуют патологические продукты железы.

Дыхательная недостаточность является частым ранним признаком острого панкреатита. Она развивается в 20-50% наблюдений в связи с наличием реактивного плеврального выпота, базальных ателектазов, легочных инфильтратов, пневмонии, эмпиемы плевры, отека легких, высокого стояния диафрагмы и ограничения ее подвижности, ретроперитонеального отека, пан- креатобронхиального, панкреатоплеврального свищей, тромбоэмболии ветвей легочных артерий и инфарктной пневмонии, чрезмерного переливания растворов. Респираторные осложнения являются причиной смерти в 5-72 «/о наблюдений(В. И. Филин). Механизм развития дыхательной недостаточности при панкреатите изучен недостаточно. Одни авторы главную роль отводят прямому воздействию панкреатических ферментов и вазоактивных пептидов на диафрагму, париетальную и висцеральную плевру, паренхиму и сосуды легких, другие придают большое значение изменениям системного и легочного кровотока — снижению артериального и перфузионного давления, развитию застойных явлений в малом круге кровообращения, внутрисосудистому » диссеминированному свертыванию крови, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, быстрому местному выделению в легких свободных жирных кислот, способных повреждать альвеолокапиллярную мембрану с последующей транссудацией жидкости в интерстициальную ткань альвеолы, развитием отека, снижением газообмена.

Исследования последних лет показывают, что основной причиной разен-. тая артериальной гипоксемии, по-видимому, является шунтирование крови»* справа налево в сосудах малого круга кровообращения. Нарушение кислородного баланса играет большую роль и в патогенезе ‘самого заболевания, так как в основе патогенетического механизма острого панкреатита лежат нарушения синтеза белка в ацинарных клетках и энзим- пая токсемия, расстройство всех звеньев системы транспорта кислорода. Развитие гипоксии в тканях разрушает механизмы, предотвращающие аутопере- варивание ткани поджелудочной железы и способствует переходу отечной стадии панкреатита в деструктивную, прогрессированию заболевания. Это обусловливает важность борьбы с артериальной гипоксемией еще в начальных стадиях заболевания.

Таким образом, при остром панкреатите вследствие воздействия ферментов поджелудочной железы и других биологически активных веществ(кинины, биологические амины и др.) и вызываемого ими нарушения местной(тканевой и органной) и общей геодинамики возникают патологические изменения в различных жизненно важных органах. Расстройства обмена веществ с накоплением значительного количества недоокисленных продуктов, являющихся следствием местных и общих патологических явлений, сами становятся причиной дальнейшего усугубления функционально-морфологических изменений в органах и системах. Период циркулярных расстройств в паренхиматозных органах(сердце, печень, почки), чему способствуют артериальная гипоксемия и дыхательная недостаточность, сменяется периодом тяжелых дистрофических и даже некротических процессов. Все это, а также возникающие осложнения(ателектаз легких, пневмония, ферментативный или гнойный плеврит, инфаркт миокарда, ферментативный перикардит, жировая дистрофия печени, перитониты, отек и рассеянные кровоизлияния в головном мозге и др.) вызывают сердечно-сосудистую, дыхательную, печеночную, почечную, мозговую(интоксикационный психоз) и другие виды тяжелой функциональной недостаточности.

Консервативное лечение острого панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты:

1. Торможение панкреатической секреции.: а) абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше; питание обеспечивают вливанием в’ вену- белковых, солевых и углеводных растворов с добавлением витаминов; б) отсасывание желудочного и дуоденального содержимого тонким зондом, введенным через нос, и промывание желудка холодной щелочной водой; оставляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и исключения стимуляции секреторной функции поджелудочной железы;*)) укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область;*) внутрижелудочная или толстокишечная. гипотермия. Для более эффективного охлаждения поджелудочной железы применяют специальные аппараты для постоянного промывания холодной водой(4-7°, 16-18°) желудка [Виноградов В. В. и соавт., 1965] или поперечной ободочной кишки [Романов А. И., 1970]; д) атропинизация по 0,5 мг 2-3 раза в день или введение эфедрина, папаверина 1-2 мл 20/0 раствора 2-3 раза в день или других спазмолитических средств, которые не только угнетают функцию поджелудочной железы, но и расслабляют сфинктер Одди. Больным с психическими нарушениями рекомендуется вместо атропина вводить скополамин(по 1 мл 0,050/0 под кожу). Для угнетения внешней функции поджелудочной железы можно применять бантин, бутилбромид, диамин и др.

2. Борьба с болью а) новокаиновая блокада. Хороший обезболивающий эффект оказывает поясничная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскомуили в любой другой модификации, обеспечивающей подведение теплового 0,25..% раствора новокаина в забрюшинное пространство. Новокаинизация не только снимает боль, но оказывает мощное противовоспалительное, ан- тиферментное, антигистаминное действие и повышает функцию надпочечников. Н. С. Макоха и соавт.(1976) при проведении забрюшинной новокаиновой блокады добавляют к новокаину ингибиторы; б) новокаиновая терапия. Введение 0,25%. раствора новокаина в больших дозах, до 600-800 мл, медленно — 20-30 капель в 1 мин. Внутривенное вливание раствора новокаина оказывает и угнетающее влияние на функцию поджелудочной железы, так как, включая сосудистые рецепторы, в значительной степени нейтрализуют стимулирующее действие секретина; в) применение промедола, анальгина; при отсутствии достаточного обезболивающего эффекта делают подкожные инъекции 2% раствора промедола по 1-2 мл через 3-4 ч(в первые сутки) или 50% раствор анальгина по 1 мл 3-4 инъекция в сутки. Нельзя применять морфин из-за его способности вызывать длительный спазм сфинктера Одди; г) нитроглицерин под язык, спазмолитики(папаверин, но-шпа 2% раствор по 2 мл; галидор 2,5% раствор по 2 мл, 2-3 раза).

2. Антиферментная терапия. Одной из самых важных задач является нейтрализация ферментов, устранение ферментативной терапии токсиемии дает хороший эффект оказывают внутривенные вливания ингибиторов.

Раньше широко применялись тразилол, цапал, инипрол и отечественный препарат пантрипин. В настоящее время используется контрикал, гордокс. Контрикал — суточная доза от 80000 до 1200ПЭБДв физиологическом растворе. Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата, а затем перейти на медленное капельное вливание контрикала. Гордокс вначале лечения вводится внутривенно медленно в большой дозе 500000 ЕД, а затем по 50000 ЕД в час в виде длительной капельной инфузии. В последующие дни после улучшения клинической картины и лабораторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД.

К ингибирующим средствам относится эпсилонкапроновая кислота..Она обладает выраженным кровоостанавливающим действием, что хорошо дополняет ее действие при геморрагических панкреатитах и выраженном снижении свертывания крови. Препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе поЗОО-400мл.

Антитрипсиновым действием обладает советский синтетический препарат пентоксил. Он угнетает развитие воспалительного отека и предупреждает образование некрозов, а также повышает иммунологическую реактивность организма. Препарат дается по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 10-14 дней и редко вызывает побочные явления. Применяется он и при тяжелых формах острого панкреатита.

Сходен по действию с пентоксилом препарат метилурацил [который можно применять внутрь (по 0,25-0,5 3 раза в день.после еды), вводить внутримышечно(по 100-150 мл 0,8% раствора, приготовленного на 0,250/0 растворе новокаина) и внутривенно(по 100-200 мл 0,5% раствора капельно 2раза в сутки). Оба препарата обладают ингибирующим механизмом через свои основные свойства непосредственно оказывать противовоспалительные действия, анаболизирующее и т. д. Метилурацил угнетает альтерацию и экссудацию, стимулирует процессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени [Русаков В. И., 1971]. Комплексное применение контрикала и метилурацила повышает эффективность лечения острого панкреатита и сокращает показания к хирургическому вмешательству. Своевременно начатое комплексное лечение больных

в большинстве случаев предупреждает переход отека в некроз.

Кроме того, вводится 4% раствор амидопирина по 10 мл внутримышечно.

Антиферментное действие оказывают плазма, альбумин, которые вводят внутривенно по 200-250 мл.

Противопоказанием к применению ингибиторов протеиназ являются тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Необходимо антиферментную терапию проводить под контролем коагулограммы.

4. Коррекция водно-электролитного баланса. Объем инфу- зионно’Э»*тераг1Яйт1роводитей под контролем определения ОЦК и ее компонентов, а введение жидкости — ЦВД, диуреза и содержания электролитов а).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутки; б) 5% раствор глюкозы 1500 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара; в) 10 мл 10% раствора хлористого кальция на протяжении 5-6 суток болезни; г) сухая плазма или 10% альбумин 100 мл; д) гемодез-400 мл медленно, капельно, внутривенно.

5. 5. Противошоковая терапия и повышение защитных реакций организма

основаны на введении: а) реополиглючоина или полиглюкина до 1000 мл внутривенно; б)200-300 мл 10% раствора альбумина* в) 125 мл гидрокортизона струйно в вену(суточная доза З00-бОО мг); г) 2-Змг норадреналина в сутки; переливании крови, лучше свеже цитратной(тяжелым больным желательно наладить прямое переливание крови 200-500мл).

6. Антиаллергическая терапия сводится к применению десенсибилизирующих средств, которые обладают и антигистаминным действием: а) 2%.раствора димедрола по 1-2 мл 2 раза в сутки внутримышечно; б) 2,5% раствора пипольфена по 1-2 мл внутримышечно; в)25°/о раствора сернокислой магнезии по 10 мл 1 раз в сутки; г) 10% раствора хлористого кальция 10 мл; д) 2% раствора супрастина по 1 мл в мышцу или вену.

7. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической. инфекцией. Проводимое комплексное лечение острого панкреатита является мощным фактором в борьбе с инфекцией. С начала заболевания в течение 3-4 дней необходимо назначение небольших доз антибиотиков тетрациклинового ряда(не более ЮОООО ЕД в сутки пенициллина и стрептомицина). При признаках инфекции эти препараты назначаются в больших дозах(до 10-15 млн. ЕД пенициллина).

8. Неспецифическая дезинтаксионная терапия. При выраженной интоксикации хороший эффект дает метод форсированного диуреза [Ковальчук В. И., 1972]: а) предварительная водная нагрузка раствором Рингера- Локка от750 до 1500 мл и 500 мл 370 раствора бикарбоната натрия; б) введение ман- нитола из расчета 1,0 на 1 кг массы больного струйно или частыми, каплями; если позволяет давление, сочетать с 20 мл 2,4.% раствора эуфиллина.

В).коррекция электролитного и белкового баланса: 1000 мл 5% раствора глюкозы+50 мл 10% раствора хлористого натрия-1-20 мл 10% раствора хлористого калия плюс 200 мл 1 о/о раствора хлористого кальция.

9. В последнее время во Всесоюзном научном центре хирургии в Москве(директор — академик Б. В. Петровский) разработан способ лечения острого панкреатита с применением гипербарической оксигенации(ГКО). При этом после внутривенного переливания 1,5-2 л растворов, улучшающих реологические свойства крови(реополиглюкина, полиглюкина, альбумина, желатиноля), и водно-электролитных растворов проводится сеанс ГБО. После сеанса продолжаются инфузионная терапия и медикаментозное лечение. Сеансы ГБО проводятся ежедневно до купирования болевого синдрома, ликвидации энзимной токсемии, абдоминальных и других осложнений. Число сеансов зависит от тяжести течения заболевания. При легком течении процесса эффект наступает после 4-5 сеансов, при тяжелом — после 5-8. В случаях шока в первые 2-3 дня проводится по 2 сеанса в день с интервалом 6-8 ч, длительность курса 8-11 сеансов и более.

Анализ полученных результатов показал, что применение ГБО в комплексном лечении способствует облегчению течения острого панкреатита, улучшает функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек и др. органов и сокращает сроки лечения, способствует нормализации газообмена, ликвидации и профилактике осложнений, снижает послеоперационную летальность. Абсолютных противопоказаний к применению ГБО нет.

10. Проводится симптоматическая кардиальная терапия.

11. Диетотерапия при остром панкреатите разработана Г. Н. Акжигитовым и Е. В. Олейниковой(1971). Авторы назначали больным белково-углеводную диету. Диетотерапия проводилась в два периода. В первые дни после голодания назначался щадящий панкреатический стол(стол 1-п), который затем заменялся столом 2-п. Стол 1-п содержит 50 г белков, 25 г жиров и 200 г углеводов(1225 кал.). Стол 2-п состоит из 100 г белков, 50 г жиров и 400 г углеводов(2450 кал.).

Схема питания: голод 3-4 дня от начала заболевания, при этом разрешается пить боржоми. На 4-7-й день назначается стол 1-п при легком течении заболевания; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении. Стол 2-п назначается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжелом течении заболевания.

МЕНЮ. 1. Супы вегетарианские, овсяная, манная, гречневая каши, рисовая запеканка, макароны с тертым сыром, пудинг творожный. Гарниры: картофельное пюре, тушеная свекла, морковь, цветная капуста.

2. Отварные мясо и птица(или в виде паровых котлет), докторская колбаса,рыба: треска, судак), яичный белок, омлет, суфле, творог, простокваша.

«2. Фрукты ягоды некислых сортов, соки, кисели, желе, чай с молоком,.щелочные минеральные воды(боржоми, ессентуки). Хлеб вчерашней выпечки, изделия из не сдобного теста. Исключаются продукты, вызывающие брожение и повышенную секрецию(капуста, клюква, соленья, маринады, сметана, блюда из бобовых, жирные и жареные блюда).

Опыт большинства хирургов показывает, что интенсивное, комплексное консервативное лечение острого панкреатита дает быстрый положительный эффект, задерживает развитие болезни, исключает переход отечной формы панкреатита в деструктивную и только небольшое количество больных нуждается в раннем оперативном лечении(80/0).

В тех случаях, когда проводимая в течение 12-24 ч консервативная терапия безуспешна, В. С. Савельев с соавт.(1973), 0. С. Кочнев, И. А. Ким, Ф. А. Давлеткильдеев(1978) рекомендуют лапароскопическое дренирование брюшной полости с проведением фракционного перитонеального диализа. Для этой цели применяется раствор, в состав которого входят: раствор Рингера — Локка(1000-1500 мл), 0,25% раствор новокаина(500 мл), сульфат канамицина(2,0), гепарин(1000 ЕД), контрикал(20000 ЕД), гидрокортизон(50 мг). За сутки осуществляется 2-3 сеанса на протяжении 3-4 сут. Желательно ла- пароскопическое дренирование брюшной полости дополнять канюляцией и пролонгированной блокадой круглой связки печени.

Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают: 1) безуспешность консервативной.терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание’ органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным; 3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом(абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно — накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока [Кочнев О. С., 1978; Трунил, М. А., 1978]. Проводятся и другие, более сложные операции.

Хирургическая тактика при псевдокистах зависит от стадии формирования кисты. Марсупиализация кисты(т. е. вскрытие и вшивание стенки кисты в брюшную рану-операция Гуссен- Бауера) в настоящее время применяется редко, в основном при тяжелом состоянии больного или нагноении кисты. Простое дренирование проводится вскрытием кисты по возможности в самой нижней ее точке, т. е. лучше через брыжейку поперечной ободочной кишки. Наиболее часто производится внутреннее дренирование, которое заключается в анастомозировании кисты с каким-либо полым органом(желудком, двенадцатиперстной кишкой, тощей кишкой). При длительном существовании кисты, когда она становится подвижной, можно произвести иссечение ее, если киста не сообщается с крупным панкреатическим протоком. При расположении кисты в хвостовом отделе поджелудочной железы прибегают к резекции части органа вместе с кистой.

Результаты лечения. Результаты консервативного и хирургического лечения острого панкреатита на сегодня не вполне удовлетворительны. По данным литературы общая летальность * при остром панкреатите составляет от 4 до 15 */о [Алексеев А. А., *1974; Гуляев А. В., Крылов Л. Б., 1974; Виноградов В. В. и соавт., 1974; Шалимов А. А. и соавт., 1978], при деструктивных формах панкреатита независимо от метода лечения — 50-85.Савельев В. С., 1978; Филин В. И. и соавт., 1978; Маят В. С. соавт.1979]. Своевременная госпитализация больных и строгое выполнение программы комплексного лечения должны привести к снижению общей летальности.

Профилактика. Предупреждение развития острого воспаления поджелудочной железы должно строиться на учете полиэтиологичности факторов, которые приводят к развитию данного заболевания.

С улучшением благосостояния советских людей, с появлением изобилия различных продуктов питания и алкогольных напитков некоторая часть населения злоупотребляет алкоголем и избыточным питанием. Это способствует развитию панкреатита.

Регулярное питание с ограничением жирной пищи: жирного мяса, рыбы, сметаны, кремов, сдобы, копченостей и т. д. является одним из основных условий предупреждения не только острого панкреатита, но и других желудочно-кишечных заболеваний. Алкоголь, особенно при систематическом употреблении его, пагубно воздействует на поджелудочную железу, вызывая в ней необратимые патологические изменения. Вот почему еще в далекие времена врачам хорошо была известна «поджелудочная железа алкоголиков». Борьба с алкоголизмом — не только борьба за здоровый быт, но и борьба за здоровье трудящихся.

Таким образом, отказ от обильной пищи и алкогольных напитков, усиливающих панкреатическую секрецию и воздействующих неблагоприятно на паренхиму поджелудочной железы, необходимо считать основным профилактическим мероприятием острого панкреатита.

В этиологии острого панкреатита большое значение имеют заболевания желчного пузыря и желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д. следовательно, предупреждение этих заболеваний приведет к профилактике острого панкреатита.

В целях профилактики острого панкреатита необходимо стремиться создавать наиболее благоприятные условия на работе и дома, исключающие нервно-психические пере возбуждения. Разумное отношение к окружающему, оптимизм в жизни, желание правильно понять сотрудника и близкого человека и оказать им в сложной ситуации необходимую помощь — залог предупреждения многих болезней и, в частности, панкреатита.

Население должно знать, что внезапное появление болей в животе с быстрым нарастанием тяжелого состояния(коллапс, шок) требует немедленного обращения за помощью и врачу

Рекомендуется для профилактики болезней вообще и острого панкреатита в частности ведение разумного образа жизни, чередование работы с отдыхом, использование отпуска в санаторно-курортных условиях, а также занятия спортом.

13. План лечения курируемого больного.

Планируется :консервативное лечение больного, при его неэффективности рекомендуется операция.

3.02.94 Температура вечером 37.3, температура утром 36,8

Жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру.

Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет.

Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.

4.02.97 Температура вечером 37.5, утром 36.9.

Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 130\90.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.

Назначения: УЗИ остальное без изменений.

6.02.97. Температура вечером 37.2, утром 36.4

Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм.рт.ст.

Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту, ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.

Назначения: анализ крови на сахар.

7.02.97. Температура вечером 36.8, утром 36.5

Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм.рт.ст.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.

8.02.97. Температура вечером 37.4 Утром 36.8

Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет.

Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 130\90.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке, ритмичные удовлетворительных характеристик. Выслушивается систолический шум над аортой. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен.

Назначения: рекомендуется консультация у эндокринолога.

11.02.97. Температура вечером 37.3 Утром 36.8

Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности, симптом Чухриенко положителен. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет.

15. Эпикриз пациент ФИО поступила в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 3 февраля 1997 года с жалобами на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру.

Считает себя больной с начала января 1990 года, когда впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота сопровождающиеся тошнотой, повторной рвотой не приносящей облегчения; общая слабость, быстрая утомляемость. В течении нескольких дней состояние не изменялось, в результате чего обратилась в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз острый панкреатит и она была госпитализирована в больницу Мечникова в отделение хирургии, где в свою очередь после проведенного исследования была обнаружена киста головки поджелудочной железы. В связи с чем было проведено хирургическое вмешательство в результате которого киста была удалена. После операционный период протекал без особенностей, после выписки из стационара состояние больной нормализовалось, постепенно исчезли боли в области левого подреберья и при условии соблюдения рекомендаций диетологического характера данных ей при выписке. Хворая в течении всего периода времени после операции принимает ферментные препараты(фестал, дегистал) Пациентка вплоть до января 1997 года чувствовала себя полноценным человеком. В конце января появились жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, тяжесть в левом подреберье, субфебрильную температуру. Вновь обратилась к врачу и была госпитализирована в стационар с диагнозом острый панкреатит.

В клинике на основании клинических данных: на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни (перенесенная операция по поводу кисты головки поджелудочной железы в 90 г.), на основании объективного исследования (наличие в эпигастральной области при глубокой пальпации, болезненности средней интенсивности, наличие специфических симптомов: Мейо-Робсона, Махова, Чухриенко.) на основании данных лабораторных и инструментальных исследований(количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр СОЭ 12 мм\ч сахар 11,3; УЗИ: поджелудочная железа уменьшенных размеров, повышенной эхогенности.) ставится окончательный диагноз обострение хронического панкреатита.

Было решено вести больную консервативно. т.к. абсолютных показаний к хирургическому вмешательству у данной пациентки нет. Больная готовиться к выписке из стационара.

Диагноз: обострение хронического панкреатита.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. 1 ф.к. Г.Б.2., Н.К.1

источник