История болезни хирургия киста поджелудочной железы

Ж- 0,16-0,4

Исследование крови: 27.03.03

Толерантность плазмы к гепарину-7мин. 20 сек.

Фибринолитическая активность-1 час 17 мин.

Общий анализ крови (26.03.03 г.):

VII. Дифференциальный диагноз:

Острый панкреатит необходимо дифференцировать с:

1. С прободной язвой желудка и 12-перстной кишки.

Для прободной язвы характерно: молодой возраст больного, язвенный анамнез, внезапные кинжальные боли, отсутствие рвоты, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.

Данных признаков у данного больного не выявлены

1. С острой механической кишечной непроходимостью.

Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде.

Данных признаков у данного больного не выявлены.

1. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжелое состояние с самого начала, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастает интоксикация.

Данных признаков у данного больного не выявлены

Для острого аппендицита характерно: начинается с острой боли в эпигастральной области — кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита.

Данных признаков у данного больного не выявлены.

1. С острым холециститом и приступом желчной колики.

Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь.

Данных признаков у данного больного не выявлены.

VIII. Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (на постоянные, интенсивные ноющие боли в верхнем отделе живота, преимущественно в эпигастрии и левой половине, иррадиирующие в спину, а также на тошноту, общую слабость), а также принимая во внимание данные о начале и дальнейшем развитии болезни (считает себя больным с 10.03.03, когда впервые появилась резкая внезапная боль схваткообразного характера, в эпигастральной области и левом подреберье, кроме того появились приступы тошноты и общая слабость11.03.03. боль усилилась, приняла разлитой характер (охватила всю полость живота)), данные Status praesens communis (язык обычной формы и величины, сухой, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы), принимая во внимание результаты специальных приемов исследования в Status localis (при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена, в проекции поджелудочной железы пальпируется образование (псевдокиста), симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный), а также основываясь на результатах дополнительных методов исследования (УЗИ (16.10.98 г.): Поджелудочная железа с неровным контуром, диффузно неоднородна, головка увеличена до 33 мм., отёчна. В паренхиме железы мелкие кальцинаты. В проекции сальниковой сумки жидкостное образование с размерами 60*23*30 мм., содержит мелкодисперсную взвесь, капсула четко не дифференцируется, мы можем поставить диагноз:

Острый панкреатит. Псевдокиста.

Провоцирующими факторами являются погрешности в диете: злоупотребление острой и жирной писчей, алкогольными напитками. Также повреждающее действие на ткань пожделудочной железы оказывают бактериальные токсины (при хронической очаговой инфекции — у данного больного хронический гастро-дуоденит), химические агенты и травмы. Причиной острого панкреатита может стать нарушение отткока секрета поджелудочной железы, обусловленное стенозирующим попиллитом, идиопатической гипертрофией мышц сфинктера большого дуоденального сосочка, неврогенной дискинезией папиллы.

Наибольшее распространение получила ферментативная теория патогенеза острого панкреатита.

Активация собственных ферментов поджелудочной железы в условиях повышенной функции, затруднённого оттока панкреатического секрета и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отёка и некроза являются наиболее характерным звеном в патогенезе острого панкреатита.

Этот процесс в поджелудочной железе идёт по типу цепной реакции и начинается обычно с выделения из повреждённых клеток железы цитокиназы. Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин. Панкреатический калликреин, активированный трипсином, действуя на кининоген, образует высокоактивный пептид – каллидин, который быстро превращается в брадикинин. Брадикинин может образовываться и непосредственно из кининогена. Под действием трипсина из различных клеток поджелудочной железы освобождаются гистамин и серотонин. Через лимфатические и кровеносные пути панкреатические ферменты попадают в общее кровяное русло. В крови трипсин активирует фактор Хагемана и плазминоген, тем самым, оказывая влияние на процессы гемокоагуляции и фибринолиза.

Первоначальные патологические изменения в поджелудочной железе и других органах проявляются выраженными сосудистыми изменениями: сужение, а затем расширение сосудов, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. Появляются серозный, серозно-геморрагический, геморрагический отёк и даже массивные кровоизлияния в железе и забрюшинной клетчатке.

В условиях нарушенного местного кровообращения, тканевого обмена и непосредственного действия на клетки ферментов возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы и окружающей её жировой ткани. Этому способствует тромбообразование, которое наиболее характерно для геморрагических форм панкреатита. Из разрушенных клеток освобождаются липазы. Последние, особенно фосфолипаза А, гидролизируют жиры и фосфолипиды, обусловливая жировой некроз поджелудочной железы, а распространяясь током крови и лимфы, вызывают стеатонекрозы отдалённых органов.

Общие изменения в организме обусловлены в начале ферментативной, а затем тканевой (из очагов некроза) интоксикацией. В связи с генерализованным воздействием на сосудистое русло вазоактивных веществ очень быстро возникают значительные расстройства кровообращения на всех уровнях: тканевом, органном и системном. Циркуляторные расстройства во внутренних органах приводят к дистрофическим, некробиотическим и даже явно некротическим изменениям в них, после чего развивается вторичное воспаление.

Значительная экссудация в ткани и полости, глубокие функционально-морфологические изменения внутренних органов и другие причины вызывают выраженные нарушения водно-электролитного, углеводного, белкового и жирового обмена.

Клинические проявления острого панкреатита зависят от многих факторов – от формы и периода заболевания, степени интоксикации, наличия и характера осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия проводимые на догоспитальном этапе или в стационаре, способствуют исчезновению или резкому ослаблению основных симптомов панкреатита, затрудняя тем самым его распознавание.

Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является интенсивная боль, как правило, выраженная в области собственно эпигастрии, по ходу поджелудочной железы, возникающая внезапно, появляющаяся нередко после пищевой перегрузки, часто иррадиирующая в спину, в правую, левую или обе лопатки, левый реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль нарастает постепенно, имеет схваткообразный характер и не очень интенсивна.

Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого панкреатита является повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно появляется сразу же вслед за болью (но может и предшествовать ей) и сопровождается, как правило, постоянной тошнотой. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная. Характерны «ножницы» – отставание температуры тела от частоты пульса.

В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое значение придают изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания встречается редко. Чаще характерна бледность кожных покровов. Появляющийся позже акро- и общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим поражением капилляров и характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда служит плохим прогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как и при других острых хирургических заболеваниях живота, отражает степень дегидратации организма. Живот вздут вначале только в эпигастральной области, по ходу поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде), а позже – на всем протяжении. Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекции поджелудочной железы (симптом Керта). Участие в защитной реакции мышц всего живота свидетельствует об осложнении панкреатита ферментативным, а затем и гнойным перитонитом, при котором одновременно находят положительным и симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие желчного пузыря в патологическом процессе и бывает положительным примерно у 32% больных. При исследовании периферической крови у 61-80% больных выявляется увеличение числа лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови влево, а у 54-82% — лимфопения. Значительно реже возникают изменения со стороны красной крови. Анемия связана с выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при увеличении проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием протеолитических ферментов.

Обязательным является определение суточного диуреза (при необходимости -– часового), показатели которого могут указывать на степень интоксикации. В моче выявляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия и другие патологические примеси.

Современная консервативная терапия острого панкреатита решает следующие задачи:

1. Ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в железе;
2. Борьба с шоком и восстановление гомеостаза;
3. Подавление экзокринной секреции и активности ферментов железы;
4. Борьба с токсемией;
5. Нормализация деятельности легких, сердца, почек, печени;
6. Профилактика и лечение осложнений.

В разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданы различные оперативные вмешательства, преследующие две основные цели:

• Купировать острый приступ болезни и не допустить летального исхода;
• Предупредить рецидив острого панкреатита после выписки больного из стационара.

Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается острое, жареное, бульоны, ограничение поваренной соли, ограничиваются жиры; исключается грубая клетчатка).

• для купирования болей применяют п/к р-р промедола (или смесь новокаина, димедрола, промедола), двусторонняя паранефральная блокада по А.А. Вишневскому, блокада круглой связки печени, введение ненаркотических анальгетиков.
• Церукал устраняют дискинезию панкреатических прото­ков, обладают противорвотным действием.

Церукал по 1 т х 3 раза в день

• Подавление активности ферментов поджелудочной железы:Калликреин-протеазные ингибиторы инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Контрикал 10000 ЕД на физ. растворе 200 мл в/в капельно N5 ежедневно

• Для компенсации электролитных нарушений используются солевые растворы:

«Дисоль» (натрия хлорида — 6 г, натрия ацетата — 2 г, воды для инъ­екций — до 1 л);

Дисоль 400 мл в/в капельно ежедневно

• Для борьбы с интоксикацией применяют также внутривенное капель­ное вливание 5% раствора глюкозы. Эти же мероприятия помогают справиться и с де­гидратацией. Для стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе Рибоксин — препарат гипоксантин-рибозида, является предшествен­ником АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов. Пирацетам – положительное влияние на обменные процессы, стимулирует о-в процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, повышение устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях.

• Периферические М-халинолитики: для купирования боли при обострении хронического панкреатита используют препараты, обладающие спазмолитической активностью, ликвидирующие спазм сфинктера Одди, восстанавливающие отток панкреатического сока, уменьшающие внутриорганное давление.

Платифиллин по 2 мл х 2 раза в/м

Гастроцепин 0,25 по 1т х 2 раза

Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганглионарных холинэргических нервов, которые становятся нечувствительны к действию ацетилхолина. Это приводит к снижению секреции желудка, внешней секреции поджелудочной железы, тонуса гладкой мускулатуры, спазмолитическому эффекту.

• Актовегин активирует клеточный метаболизм. При условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация), стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения.

Актовегин 2,0 в/м днём N 10

Показания к операции у данного больного в настоящее время нет, так как ещё не образовалась капсула, следовательно, некротические массы не достаточно хорошо отделены и вмешательство может привести к опорожнению содержимого в брюшную полость, что приведет к перитониту. В дальнейшем возможно оперативное вмешательство.

Жалобы на ноющие постоянные боли в верхней трети живота, общую слабость.

Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в левом подреберье, в проекции поджелудочной железы пальпируется образование (псевдокиста), симптомы Керте, Воскресенского, френикус слева, Мейо-Робсона положительный. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-16; тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-70 в минуту, АД-140/80. Симптомы раздражения брюшины и Пастернацкого отрицательные. Диурез-снижен.

Жалобы на резкие схваткообразные боли по всей поверхности живота с иррадиацией в спину, общую слабость, тошноту.

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Настроение подавленное. Живот напряженный болезненный при пальпации, в связи с болью глубокая пальпация не проводилась. Симптомы Керте, френикус слева положительные. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-76, ЧДД-20, АД-140/90. Симптом Пастернацкого отрицательный, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Диурез- снижен.

Жалобы на постоянные боли в верхней трети живота, слабой интенсивности, общую слабость. Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в верхнем отделе, в проекции поджелудочной железы пальпируется образование (псевдокиста), симптомы Керте, Воскресенского, френикус слева, Мейо-Робсона положительный. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18; тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-69 в минуту, АД-140/80. Симптомы раздражения брюшины и Пастернацкого отрицательные. Диурез-в пределах нормы.

Жалобы на постоянные боли в верхней трети живота, слабой интенсивности, общую слабость. Состояние без существенной динамики.

Жалобы на постоянные боли в верхней трети живота, слабой интенсивности, общую слабость. Общее состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в левом подреберье, в проекции поджелудочной железы пальпируется образование (псевдокиста), симптомы Керте, Воскресенского, френикус слева, Мейо-Робсона положительный. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-16; тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-70 в минуту, АД-140/80. Симптомы раздражения брюшины и Пастернацкого отрицательные. Диурез-в пределах нормы.

Больной 68 лет, доставлен в ОКБ бригадой СМП из новомичуринской ЦРБ 26.03.03 с жалобами на постоянные, интенсивные ноющие боли в верхнем отделе живота, преимущественно в эпигастрии и левой половине, иррадиирующие в спину, а также на тошноту, общую слабость.

Из истории заболевания известно, что 10.03.03. впервые появилась резкая внезапная боль схваткообразного характера, в эпигастральной области и левом подреберье, кроме того появились приступы тошноты и общая слабость. В первые сутки за медицинской помощью не обращался, но 11.03.03. боль усилилась, приняла разлитой характер (охватила всю полость живота) и Савин П.Н. обратился в Новомичуринскую ЦРБ, возникновение болей он ни с чем не связывает.Из объективных методов — при поверхностной пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется образование в проекции поджелудочной железы. Симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского, френикус слева положительные.

На УЗИ-признаки острого панкреатита.

На основании вышеозначенных данных был поставлен диагноз: острый панкреатит, псевдокиста поджелудочной железы. В результате проведённой медикаментозной терапии состояние больного несколько улучшилось, болевые ощущения стали менее сильными, удалось повысить диурез, поднять давление. В настоящее время больной продолжает лечение в стационаре. Рекомендуется проведение дальнейшего курса консервативной терапии до образования осумкованной полости, в дальнейшем хирургическое вскрытие и дренирование её.

1) Лекции по факультетской хирургии

2) М. И. Кузин и соавт. «Хирургические болезни» М, 1986

3) П. Н. Напалков и соавт. «Хирургические болезни» М, 1976

4) В. С. Савельев «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» М, 1976

источник

Петрозаводский Государственный университет

Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор

Клиническая история болезни

Сроки курации: 27.05.2004-02.06.2004

Петрозаводск 2004

Паспортные данные

Дата рождения: 03.06.1963 г. (Возраст 40 лет)

Пол: Мужской

Профессия: Грузчик, оптовая база

Образование: Средне-специальное

Семейное положение: Холост

Дата и час поступления в хирургическое отделение: 14.05.2004 г., 14.00

Основной диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Псевдокиста поджелудочной железы, острый период.

Сопутствующие заболевания: Эрозивный гастрит

Жалобы больного при поступлении и на момент начала курации

При поступлении больной предъявлял жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, отдающие в спину. Тяжесть в левом подреберье. Также больной предъявлял жалобы на тошноту.

На момент курации больной предъявляет жалобы на умеренные боли в верхних отделах живота.

Считает себя больным в течение месяца, когда впервые появились ноющие боли в верхнем отделе живота. Тошнота, рвоты не было. 12.05.2004 ночью почувствовал резкие, интенсивные боли в верхних отделах живота. Также больного беспокоила тошнота, рвоты не было. К врачу не обратился. Утром 14.05.2004 обратился за медицинской помощью по месту жительства. Для обследования и лечения направлен в Республиканскую больницу. Машиной «Скорой помощи» пациент доставлен в Республиканскую больницу 14.05.2004 в 14.00

Родился в 1963 году в городе С*****ви. Первый ребенок в семье. В школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ПТУ. Получил специальность сварщика. После службы в армии работал по профессии. С 1995 года постоянного места работы не имеет. Семейный анамнез: холост, детей нет. Наследственность: без особенностей. Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.

Условия работы оценивает как удовлетворительные, вредности в постоянном нарушении режима сна и питания. Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными.

Вредные привычки: Курит половину пачки сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, сон не нарушен, контактен. Телосложение правильное, нормостеническое. Характер оволосения — по мужскому типу. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно- жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей сохранён. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, в области сосцевидного отростка, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. При пальпации и перкуссии безболезненны. Суставы правильной конфигурации, безболезненны при пальпации. Движения активные, свободные. Мышцы развиты умеренно и равномерно, нормальной силы, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме — нормальный, ЧСС 76 уд/мин. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /80 мм рт. ст. При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.

При перкуссии: Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья по левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины Левая — на уровне 5 межреберья на 1,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре Конфигурация сердца не изменена.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания преимущественно брюшной.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника ослаблена.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 15 см.

2 размер (по передней срединной линии) – 13 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см.

Край печени ровный, гладкий, безболезненый.

Поджелудочная железа: Симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны c обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.

Щитовидная железа не увеличена.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.

Осмотр:живот симметричный с обеих сторон, не вздут, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Венозной сети и перистальтики не видно, послеоперационных рубцов нет, стрий нет, видимых объемных образований нет.

печень: размеры по Курлову: 15-13-8 см (N = 12/10-9-8 см)

селезенка: Продольный размер- 9 см

Пальпация:При поверхностной пальпации передняя брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.

Аускультация:Перистальтика кишечника ослаблена

Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.

Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб больного (жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, отдающие в спину. Тяжесть в левом подреберье. Также больной предъявлял жалобы на тошноту), данных анамнеза заболевания, результатов физикального обследования (передняя брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье, перистальтика кишечника ослаблена, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные, увеличение размеров печени) можно поставить предварительный диагноз:Острый панкреатит.

План обследования больного

1. клинический и биохимический анализ крови

3. Копрограмма: анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

3. Рентгенография брюшной полости (обзорная)

Данные дополнительных методов исследования

Биохимический анализ крови (17.05.2004)

Натрий – 141

Фибриноген – 6,4

Протромбиновый индекс – 68%

17. 05.2004:Группа крови B (III) Rh+

Исследование мочи на активность амилазы

Пищевод, кардия не изменены. В желудке много пищевых остатков, слизистая диффузно гиперемирована, на доступных осмотру участках антрального отдела единичные острые эрозии до 0,3 см под фибрином. Привратник проходим, слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение: Эрозивный гастрит

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (14.05.2004)

Печень: Правая доля – 154 мм., левая доля – 79 мм., неоднородной структуры за счет диффузных изменений, эхогенность паренхимы повышена.

Поджелудочная железа: Головка – 41 мм., тело – 29 мм., хвост – 20 мм., неоднородной структуры за счет чередования участков различной эхогенности, определяется резкое снижение эхогенности железы вдоль Вирсунгова протока и кзади от него. Из головки железы (от ампулярного отдела Вирсунгова протока) исходит жидкостное образование в форме головастика, хвостом исходящее из головки, размерами 123x77x90 мм (Объемом около 400 мл). Основная часть образования располагается под печенью, на границе правой и левой долей. Состояние Вирсунгова протока не оценить. Холедох в проксимальном отделе не расширен.

Стенка 12-перстной кишки в области прилегания к головке циркулярно утолщена до 4 мм, эхогенность ее снижена.

Почки, селезенка без видимых эхоструктурных изменений. Свободной жидкости в брюшной полости и в полости малого таза нет.

Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения в печени. Эхо-признаки острого деструктивного панкреатита с формированием псевдокисты. Эхопризнаки дуоденита.

Рентгенография органов брюшной полости (14.05.2004)

Чаши Клойбера, уровни не определяются. Свободный газ под диафрагмой не определяется. Умеренное количество газа во всех отделах ободочной кошки.

Диагноз:Острый деструктивный панкреатит.

Псевдокиста поджелудочной железы, острый период.

1) Жалоб:Жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, отдающие в спину. Тяжесть в левом подреберье. Также больной предъявлял жалобы на тошноту.

2) Anamnesis morbi: Считает себя больным в течение месяца, когда впервые появились ноющие боли в верхнем отделе живота. Тошнота, рвоты не было. 12.05.2004 ночью почувствовал резкие, интенсивные боли в верхних отделах живота. Также больного беспокоила тошнота, рвоты не было. К врачу не обратился. Утром 14.05.2004 обратился за медицинской помощью по месту жительства. Для обследования и лечения направлен в Республиканскую больницу. Машиной «Скорой помощи» пациент доставлен в Республиканскую больницу 14.05.2004 в 14.00

3) Анамнеза жизни: Условия работы оценивает как удовлетворительные, вредности в постоянном нарушении режима сна и питания. Вредные привычки: Курит половину пачки сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю.

4) Данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена, болезненна в эпигастральной области и правом подреберье, перистальтика кишечника ослаблена, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные, увеличение размеров печени.

5) Данных лабораторно-инструментальных исследований:

Исследование мочи на активность амилазы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (14.05.2004)

Печень: Правая доля – 154 мм., левая доля – 79 мм., неоднородной структуры за счет диффузных изменений, эхогенность паренхимы повышена.

Поджелудочная железа: Головка – 41 мм., тело – 29 мм., хвост – 20 мм., неоднородной структуры за счет чередования участков различной эхогенности, определяется резкое снижение эхогенности железы вдоль Вирсунгова протока и кзади от него. Из головки железы (от ампулярного отдела Вирсунгова протока) исходит жидкостное образование в форме головастика, хвостом исходящее из головки, размерами 123x77x90 мм (Объемом около 400 мл). Основная часть образования располагается под печенью, на границе правой и левой долей. Состояние Вирсунгова протока не оценить. Холедох в проксимальном отделе не расширен.

Стенка 12-перстной кишки в области прилегания к головке циркулярно утолщена до 4 мм, эхогенность ее снижена.

Почки, селезенка без видимых эхоструктурных изменений. Свободной жидкости в брюшной полости и в полости малого таза нет.

Консервативное лечение: для купирования болей применяют п/к р-р промедола (или смесь новокаина, димедрола, промедола), двусторонняя паранефральная блокада по А.А. Вишневскому. Для снятия спазма сфинктера Одди в/в р-р эуфиллина или папаверина. для борьбы с шоком и коллапсом гемотрансфузия, в/в капельные вливания альбумина, плазмы, полиглюкина, норадреналина или мезатона. Антиферментная терапия: в/в трасилол, ингибиторы протеаз. Для подавления желудочной и панкреатической секреции: п/к р-р атропина, постоянное отсасывание желудочного содержимого с помощью зонда, промывание желудка холодной водой, голодный режим в первые 2-3 дня. Для предупреждения вторичной инфекции — антибиотики.

Оперативное лечение Определение показаний к хирургическому лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблемой. Многие клиницисты показаниями к экстренной операции считают: 1) безуспешность консервативной терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации;

2) неуверенность в диагнозе и подозрение на острое заболевание органов брюшной полости, отличить которое от панкреатита не представляется возможным; 3) случаи, когда острый панкреатит осложнен холециститом и гнойным острым процессом (абсцесс, флегмона).

Больных оперируют с применением инкубационного наркоза. Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия. После новокаиновой блокады выполняют тщательную ревизию брюшной полости. Об остром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот, жировые некрозы на большом сальнике, брюшине, резкий отек или геморрагическое пропитывание корня брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинного пространства. Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник. При этом осматривается поджелудочная железа, черный цвет ее подтверждает диагноз панкреонекроза. Оперативное вмешательство должно быть минимальным по объему и малотравматичным.

Если обнаруживается отечная или геморрагическая форма панкреатита, под железу вводят 100-150 мл смеси растворов новокаина, метилурацила и ингибитора, подводят дренажи. В настоящее время все хирурги дополнительно накладывают холецистостомию. Брюшная полость зашивается до дренажей.

При некротическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы, дренируют двойным толстым дренажом без тампонов с обеспечением постоянной аспирации содержимого. Края желудочно-ободочной связки подшиваются к брюшине передней брюшной стенки. Швы на рану до дренажей.

При остром панкреатите, осложненном деструктивным холециститом, производят холецистэктомию с наружным дренированием холедоха для разгрузки его и Вирсунгова протока. При деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом, желтухой, показано дренирование грудного лимфатического протока [Кочнев О. С., 1978; Трунил, М. А., 1978]. Проводятся и другие, более сложные операции.

Хирургическая тактика при псевдокистах зависит от стадии формирования кисты. Марсупиализация кисты (т. е. вскрытие и вшивание стенки кисты в брюшную рану — операция Гуссен- Бауера) в настоящее время применяется редко, в основном при тяжелом состоянии больного или нагноении кисты. Простое дренирование проводится вскрытием кисты по возможности в самой нижней ее точке, т. е. лучше через брыжейку поперечной ободочной кишки. Наиболее часто производится внутреннее дренирование, которое заключается в анастомозировании кисты с каким-либо полым органом (желудком, двенадцатиперстной кишкой, тощей кишкой). При длительном существовании кисты, когда она становится подвижной, можно произвести иссечение ее, если киста не сообщается с крупным панкреатическим протоком. При расположении кисты в хвостовом отделе поджелудочной железы прибегают к резекции части органа вместе с кистой.

4) Sol. KCl 3%-100,0 мл в первые 4 дня, затем 50,0 мл

5) Sol. CaCl 1%-300,0 мл в первые 4 дня, затем 50,0 мл

6) Sol. NaCl 0,9%-1000,0 мл в первые 4 дня, затем 800,0 мл

7) Sol. Novocaini 0,25%-100,0 мл

10) Sol. Insulini 15 Ед. в первые 4 дня

12) Лечебно-диагностическая пункция псевдокисты поджелудочной железы (дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень))

Лечебно-диагностическая пункция псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень) от 27.05.2004:

Под контролем УЗИ, под местной анастезией (раствор Новокаина 0,5%-40 мл) доступом по срединной линии из эпигастральной области, через печень, выполнена лечебно-диагностическая пункция кисты поджелудочной железы. Получено около 5 мл. светло-коричневой прозрачной жидкости без запаха. Материал взят на цитологическое исследование. Всю жидкость эвакуировать не удалось. Манипуляция без осложнений.

Дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень) от 31.05.2004:

Под контролем УЗИ, под местной анастезией (раствор Новокаина 0,5%-40 мл) доступом по срединной линии из эпигастральной области, через печень, предпринята попытка дренирования кисты поджелудочной железы. Из полости кисты эвакуировано 150 мл. светло-коричневой прозрачной жидкости без запаха. Манипуляция без осложнений.

Контрольное УЗИ от 01.06.2004

При контрольном УЗИ – между печенью и кистой поджелудочной железы, в зоне пункции определяется тонкая полоска жидкости.

Киста поджелудочной железы 58х37х37 (объем 42 мл)

Заключение: Состояние после пункции поджелудочной железы.

27.05.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области живота. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Живот не вздут, умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные.

В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту. Физиологические отправления в норме.

28.05.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в эпигастральной области живота. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Живот не вздут, умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные.

В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 75 ударов в минуту. Физиологические отправления в норме.

01.06.2004Состояние относительно удовлетворительное. Активен. Жалоб нет. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Живот не вздут, умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 75 ударов в минуту. Физиологические отправления в норме.

02.06.2004 Состояние относительно удовлетворительное. Активен. Жалоб нет. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Живот не вздут, умеренно напряжен, болезненный в эпигастрии. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 72 ударов в минуту. Физиологические отправления в норме.

Поступил в РБ 14.05.2004 г. с диагнозом направления Острый панкреатит. Заболел за месяц до поступления, когда впервые появились ноющие боли в верхнем отделе живота. Тошнота, рвоты не было. 12.05.2004 ночью почувствовал резкие, интенсивные боли в верхних отделах живота. Также больного беспокоила тошнота, рвоты не было. К врачу не обратился. Утром 14.05.2004 обратился за медицинской помощью по месту жительства. Для обследования и лечения направлен в Республиканскую больницу. Машиной «Скорой помощи» пациент доставлен в Республиканскую больницу 14.05.2004 в 14.00

На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных поставлен Клинический диагноз: Острый деструктивный панкреатит.

Псевдокиста поджелудочной железы, острый период.

· Исследование мочи на активность амилазы

· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (14.05.2004)

Печень: Правая доля – 154 мм., левая доля – 79 мм., неоднородной структуры за счет диффузных изменений, эхогенность паренхимы повышена.

Поджелудочная железа: Головка – 41 мм., тело – 29 мм., хвост – 20 мм., неоднородной структуры за счет чередования участков различной эхогенности, определяется резкое снижение эхогенности железы вдоль Вирсунгова протока и кзади от него. Из головки железы (от ампулярного отдела Вирсунгова протока) исходит жидкостное образование в форме головастика, хвостом исходящее из головки, размерами 123x77x90 мм (Объемом около 400 мл). Основная часть образования располагается под печенью, на границе правой и левой долей. Состояние Вирсунгова протока не оценить. Холедох в проксимальном отделе не расширен.

Стенка 12-перстной кишки в области прилегания к головке циркулярно утолщена до 4 мм, эхогенность ее снижена.

Почки, селезенка без видимых эхоструктурных изменений. Свободной жидкости в брюшной полости и в полости малого таза нет.

Больному назначено лечение:

4) Sol. KCl 3%-100,0 мл в первые 4 дня, затем 50,0 мл

5) Sol. CaCl 1%-300,0 мл в первые 4 дня, затем 50,0 мл

6) Sol. NaCl 0,9%-1000,0 мл в первые 4 дня, затем 800,0 мл

7) Sol. Novocaini 0,25%-100,0 мл

10) Sol. Insulini 15 Ед. в первые 4 дня

12) Лечебно-диагностическая пункция псевдокисты поджелудочной железы (дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень))

· Лечебно-диагностическая пункция псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень) от 27.05.2004:

Под контролем УЗИ, под местной анастезией (раствор Новокаина 0,5%-40 мл) доступом по срединной линии из эпигастральной области, через печень, выполнена лечебно-диагностическая пункция кисты поджелудочной железы. Получено около 5 мл. светло-коричневой прозрачной жидкости без запаха. Материал взят на цитологическое исследование. Всю жидкость эвакуировать не удалось. Манипуляция без осложнений.

· Дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем УЗИ (доступ через печень) от 31.05.2004:

Под контролем УЗИ, под местной анастезией (раствор Новокаина 0,5%-40 мл) доступом по срединной линии из эпигастральной области, через печень, предпринята попытка дренирования кисты поджелудочной железы. Из полости кисты эвакуировано 150 мл. светло-коричневой прозрачной жидкости без запаха. Манипуляция без осложнений.

· Контрольное УЗИ от 01.06.2004

При контрольном УЗИ – между печенью и кистой поджелудочной железы, в зоне пункции определяется тонкая полоска жидкости.

Киста поджелудочной железы 58х37х37 (объем 42 мл)

Заключение: Состояние после пункции поджелудочной железы.

Проведенное лечение улучшило состояние больного, значительно уменьшился объем псевдокисты поджелудочной железы. Больной продолжает консервативное лечение в хирургическом отделении РБ им. Баранова В.А.

· М.И.Кузин. Хирургические болезни/М.:»Медицина»,2000.

· В.К. Гостищев Общая хирургия/М. Медицина 1998

· Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия/М.: Медицина, 1998.

· Машковский М.Д. «Лекарственные средства»/М: “Медицина”, 1993г.

источник