Как отличить кисту от парапроктита

Определение

Причины возникновения

Симптомы, клиническое течение

Осложнения

Диагностика

Лечение

ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Достаточно проста диагностика подкожного парапроктита. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть — это поздний симптом. Несмотря на то что диагноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала. При этом нужно не только установить связь гнойника с кишкой, найти пораженную крипту, но и помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. Введение пальца в кишку следует делать осторожно по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Таким образом, диагноз острого подкожного парапроктита можно поставить на основании клинической картины, наружного осмотра, пальпации и пальцевого исследования прямой кишки. Ано-, ректороманоскопия, сфинктерометрия и другие исследования обычно не проводятся в связи с тем, что инструментальные исследования при остром парапроктите очень болезненны.

Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляются выраженная асимметрия ягодиц, сглаживание перианальных складок. Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и тупой постоянной боли в прямой кишке и тазу, усиливающейся при дефекации, но без видимых на глаз изменений в области заднего прохода, следует выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. К концу 1-й недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, местно отмечается повышение температуры. Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита — наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удается достичь верхнюю границу этого инфильтрата), усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство или идти вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки, и если дренаж достаточный, может наступить выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и зачастую диагностируется поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства — тазовая брюшина, нижняя граница — мышцы, поднимающие задний проход. От кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки два клетчаточных пространства — подкожное и ишиоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, т. е. в поздней стадии.

Уже в начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее — выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Следует отметить, что при пельвиоректальном парапроктите верхний полюс гнойника пальцем обычно не достигается даже при положении больного на корточках. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Зачастую необходимости в применении инструментальных методов диагностики нет. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.

Эндоскопическая картина при тазово-прямокишечном парапроктите имеет особенности: слизистая оболочка ампулярного отдела кишки над областью инфильтрации гиперемирована, сосудистый рисунок усилен, сетчатый. В поздней стадии, когда инфильтрат выбухает в просвет кишки, слизистая оболочка над ним гладкая, ярко-красного цвета, контактно кровоточит. Если произошел прорыв гноя в просвет кишки, при надавливании тубусом ректоскопа на стенку кишки в месте инфильтрации выделяется гной. Увидеть отверстие в кишке при этом удается не всегда.

Ультрасонография открыла большие возможности в диагностике парапроктита. Исследование позволяет установить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих тканях, применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты.

И все-таки основными в диагностике острого пельвиоректального парапроктита на сегодняшний день остаются оценка клинической картины и данные пальцевого исследования прямой кишки.

Разновидностью пельвиоректального парапроктита считается позадипрямокишечный, или ретроректальный. Особенностью клинической картины при локализации воспаления в ретроректальном пространстве является выраженный болевой синдром с самого начала заболевания. И при этой форме парапроктита важнейшим диагностическим методом является пальцевое исследование прямой кишки. Гнойник располагается позади прямой кишки выше заднепроходно-копчиковой связки, исследование обычно очень болезненно. Нередко при этой форме парапроктита четко определяется пораженная задняя крипта.

Межмышечный парапроктит возникает при распространении гноя в пространство между внутренним и наружным сфинктером. Диагностируется он не так часто. Дело в том, что при наружном осмотре видимых изменений не бывает, процесс локализуется в стенке анального канала. Локализацию и границы инфильтрата можно определить с помощью пальпации большим пальцем со стороны перианальной кожи и указательным пальцем, введенным в кишку. Плотный и очень болезненный инфильтрат указывает на наличие межмышечного парапроктита. Зачастую в такой ситуации ставится диагноз инфильтративного парапроктита и начинается консервативная терапия. Как правило, через сутки гной распространяется на другие клетчаточные пространства и больной оперируется уже по поводу абсцесса.

Конечно, бывает так, что консервативная терапия оказывается эффективной и инфильтративный парапроктит разрешается. Но опыт показывает, что если в воспалительный процесс было вовлечено межсфинктерное пространство, вскоре болезнь вновь заявит о себе.

Итак, мы обсудили вопросы диагностики гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах: в подкожном, подслизистом, ишиоректальном, пельвиоректальном и ретроректальном, межмышечном. Установили, что зачастую правильно проведенное пальцевое исследование позволяет своевременно поставить диагноз. Лишь в отдельных случаях, особенно при запущенных и осложненных воспалительных процессах, приходится прибегать к инструментальным методам исследования.

Уже упоминалось о том, что гнойник — это только часть патологического процесса при остром парапроктите. Есть еще пораженная крипта, куда открываются протоки воспаленных анальных желез, и есть гнойный ход, по которому гной распространился на клетчаточные пространства. Иногда уже во время первого осмотра при пальцевом исследовании прямой кишки удается пропальпировать пораженную крипту. Но более достоверные сведения получают в операционной, когда можно не только пропальпировать область всех крипт, но и, введя красящий раствор (метиленовый синий с добавлением перекиси водорода) в полость абсцесса, увидеть окрашивание заинтересованной крипты. Гнойный ход тоже чаще выявляется уже при операции. Если процесс острый, нет рубцов, свидетельствующих о предшествующем воспалении, пропальпировать даже поверхностный ход удается не всегда. Чаще всего гнойный ход проходит через подкожную порцию наружного сфинктера, и можно иногда через перианальную кожу пропальпировать тяж, идущий от подкожного абсцесса к прямой кишке. Очень редко гнойный ход располагается строго кнутри от наружного жома.

Если же гнойный ход проходит через поверхностную, а тем более глубокую, порцию анального сфинктера, пропальпировать его, как правило, невозможно. При остром парапроктите ход еще не окружен рубцовой тканью, диаметр его невелик — 1—2 мм, зондом удается пройти по нему, если ход располагается достаточно поверхностно. При высоком расположении хода зондом можно сделать ложный ход.

После проведенного первичного осмотра мы можем сформулировать диагноз острого парапроктита с указанием локализации гнойника в клетчаточном пространстве, ориентировочно в ряде случаев предположить локализацию пораженной крипты и гнойного хода по отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный. Интрасфинктерный гнойный ход бывает очень редко, чаще всего мы имеем дело с транссфинктерным ходом, он может пронизывать сфинктер на разных уровнях. По клинической картине мы можем судить о возбудителе парапроктита. Как правило, процесс вызывается ассоциацией микроорганизмов и налицо классические симптомы воспаления: боль, отек, гиперемия, гной.

Сведения, получаемые нами при первом осмотре пациента, дополняются в дальнейшем при проведении операции. Но здесь могут быть затруднения. Так, если локализацию гнойника и распространенность воспаления по параректальным клетчаточным пространствам действительно можно установить описанными выше методами, то локализацию гнойного хода определить бывает очень трудно. Использование допплеро-, контрастной абсцессографии не дало желаемого эффекта. Наиболее перспективным для обнаружения гнойного хода зарекомендовало себя ультразвуковое исследование с использованием ректального датчика.

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при ишио-, пельвиоректальном парапроктите, т. е. при высоком расположении гнойника. При подкожном парапроктите иногда возникает сомнение: не является ли этот гнойник абсцедирующим фурункулом, нагноившейся атеромой? Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроходному отверстию, поскольку инфицирование идет из просвета кишки.

Отличить банальный парапроктит от нагноившейся тератомы (дермоидные и эпидермоидные кисты, солидные тератомы с наличием кистозных полостей) непросто. Следует иметь в виду, что нагноившаяся, но не вскрывшаяся киста не имеет связи с просветом прямой кишки, кисты часто имеют хорошо выраженную оболочку, четкие границы. Содержимое кист (кроме гноя) необычно для банальных гнойников — оно студнеобразное, творожистое или замазкообразное. Если киста опорожнилась в просвет кишки, то это отверстие, как правило, выше уровня крипт, в то время как при парапроктите имеется пораженная крипта, являющаяся входными воротами для инфекции из просвета кишки.

Дифференциально-диагностические различия между пелъвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства выявляются при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после оперативных вмешательств по поводу них. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное и бидигитальное исследования через прямую кишку и влагалище. По наблюдениям профессора А. М. Аминева, «при бимануальном исследовании через прямую кишку и брюшную стенку у больных с абсцессом малого таза свести-сопоставить концы пальцев через толщу тканей никогда не удается. Если при бимануальном исследовании через прямую кишку у мужчин и через влагалище у женщин удается свести-сопоставить концы пальцев хотя бы не по средней линии, а в боковых отделах таза, то нужно считать, что у больного не абсцесс дугласова пространства, а тазово-прямокишечный парапроктит». В современных условиях чаще всего применяется ультразвуковое исследование, позволяющее достаточно точно определить локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку оперативный доступ для дренирования абсцесса при парапроктите отличается от такового при абсцессе дугласова кармана.

Острый парапроктит встречается как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознать это удается, применив пальцевое исследование прямой кишки.

Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, нужно исключить злокачественный процесс. При этом уместно применить все необходимые методы исследования: проктографию и рентгенографию крестца и копчика, ультрасонографию, биопсию.

источник

Многие годы пытаетесь вылечить ГЕМОРРОЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить геморрой просто принимая каждый день.

Прямая кишка осуществляет в организме человека очень важную функцию: она освобождает пищеварительный тракт от переваренной пищи и выводит токсичные продукты. В ходе своей работы орган испытывает существенные нагрузки и нередко подвергается повреждениям, что существенно увеличивает риск развития различных проктологических заболеваний, как, например, киста или грыжа прямой кишки и некоторых других.

Хотя заболеваний прямой кишки (многозначный термин: Кишечник — орган в анатомии) не так уж и мало, симптомы у них схожие. К общим признакам относят:

Для лечения геморроя наши читатели успешно используют Proctonol. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

болевые ощущения в заднем проходе;
зуд, ощущение чего-то инородного в прямой кишке;
нарушения стула;
метеоризм;
различные анальные выделения.

Все вышеописанные симптомы являются достаточной причиной для похода к врачу.

Только проктолог проведя ряд инструментальных и лабораторных исследований сможет правильно поставить диагноз и назначить необходимое лечение.

У заболевания несколько названий: грыжа кишечника, выпадение прямой кишки, грыжа промежности, ректоцеле. Патология развивается из-за того, что тазовые мышцы ослабевают. Это нарушает фиксацию прямой кишки (многозначный термин: Кишечник — орган в анатомии), из-за чего она начинает выпадать из анального отверстия. При этом у больного проявляются все вышеописанные симптомы.

У женщин иногда развивается прямокишечная грыжа: дистальный отдел прямой кишки выпадают во влагалище.

Чтобы диагностировать патологию, достаточно простого проктологического осмотра, а вот для выбора тактики лечения потребуются более точные исследования, например, УЗИ с трехмерной реконструкцией и лабораторные анализы.

Если симптомы и проведенное обследование говорят о том, что заболевание еще не приобрело запущенную форму, достаточно будет укрепить мышечно-связочный корсет с помощью физиолечения, а также лечебной физкультуры.

Однако большая часть случаев не обходится без хирургического вмешательства, в результате которого прямую кишку вправляют на место.

Патология, которой подвержены не только взрослые, но и дети, поскольку в большинстве случаев киста является врожденным пороком.

Кисты, как правило, локализуются в позадипрямокишеечном пространстве, из-за чего диагностика заболевания (это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз) (это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз) сильно затруднена. Чтобы ее диагностировать проводят ректороманоскопию.

Рост кист приводит к сдавливанию просвета прямой кишки, из-за чего затрудняется дефекация, каловые массы выходят полосками в виде лент. Другие симптомы при этом могут вовсе отсутствовать.

Лечится киста только хирургическим путем. Чем раньше больному провели операцию по удалению кисты, тем меньше шанс рецидивов и развития возможных осложнений.

Полипы – это новообразования доброкачественного характера, возникающие как на внутренних, так и на внешних стенках прямой кишки. Большинство специалистов уверены, что они совершенно безвредны, однако диспансерное наблюдение, а еще лучше – удаление при их обнаружении все-таки не помешает, поскольку это исключит возможность развития такого серьезного заболевания, как колоректальный рак.

Как правило, какие-либо симптомы при образовании и росте полипов отсутствуют и их обнаруживают совершенно случайно на профилактическом осмотре. Их можно увидеть и даже удалить при помощи колоноскопии, эндоскопического метода с местным обезболиванием. Поскольку полипы склонны к рецидивам, после удаления обязателен регулярный осмотр проктолога.

Растут они как по одиночке, так и целыми группами, внешне напоминают грибы, фото которых можно отыскать в сети. Иногда полип отрывается со своей ножки, при этом нередко происходит кишечное кровотечение. Если полип крупного размера, он перекрывает просвет прямой кишки, из-за чего развивается кишечная непроходимость, а если у полипа длинная ножка, она может перекручиваться, когда проходят каловые массы, в результате чего у больного возникнают такие симптомы, как болевые ощущения и кровянистые выделения.

Воспалительный процесс в жировой ткани, при котором образуются гнойники. Причиной заболевания является инфицирование вредоносными бактериями (кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, анаэробными бактериями). Возникает как следствие других патологий: анальных трещин, кишечных травм, геморроя, цистита, уретрита, простатита.

Парапроктит бывает острый и хронический. Первый развивается в результате инфекций, проникающих через крипты заднего прохода, а второй – это запущенная форма невылеченного острого заболевания.

Если есть такие симптомы, как каловые массы с примесью гноя и крови, это говорит о том, что гнойник перешел в свищ. Главная же опасность парапроктита состоит в том, что гнойник может вскрыться в брюшную полость и спровоцировать развитие перитонита.

Лечить заболевание рекомендуют только хирургическим путем, консервативная терапия будет неэффективна.

Прямая (одно из фундаментальных понятий геометрии) (одно из фундаментальных понятий геометрии) кишка – орган, где злокачественные образования возникают довольно часто. В зависимости от отдела, который поражен опухолью, разделяют рак анальный, проксимальный и ампульный.

Развитие опухолей провоцирую следующие факторы:

генетика;
запоры;
нарушения в питании;
хронические воспалительные процессы.

Основным признаком заболевания являются выделения из анального отверстия в виде слизи, крови, гноя, кусочков эпителия. Другие симптомы схожи со всеми раковыми патологиями.

Современная медицина располагает всеми возможностями для успешной борьбы с этим недугом при условии, что выявлен он своевременно.

Согласно статистическим данным, лишь у малого числа больных заболевания прямой кишки провоцируют генетические факторы. В основном болезни развиваются из-за того, что люди выбирают вредные привычки взамен здоровой жизни. Правильное питание и физическая активность уже существенно снижают риск возникновения как воспалительных, так и онкологических заболеваний.

Внимание! По этическим соображениям все фотографии заменены на черно-белые схемы.

Свищ (его ещё называют фистулой) – это патологический канал между двумя полыми органами, либо полым органом, опухолевым, воспалительным очагом и поверхностью тела или его полостью. Свищ прямой кишки у 80 – 98% пациентов является последствием острого парапроктита, хотя не исключены и другие причины его возникновения.

Очень часто при остром парапроктите гнойник, расположенный в параректальной клетчатке, вскрывается самостоятельно. При этом его содержимое выходит наружу, самочувствие больного значительно улучшается, и кажется, что заболевание (это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни, и его способности поддерживать свой гомеостаз) прошло само собой.

Но остаётся воспалённая анальная крипта в стенке кишки. Через неё инфекция из просвета кишечника постоянно попадает в параректальное клетчаточное пространство, поддерживая в нём воспалительный процесс. При этом расплавляются окружающие ткани, и отделяемое очага выходит на поверхность тела через образовавшийся канал.

Свищ существует, пока сохраняется воспаление, поэтому образовавшиеся таким образом свищи рассматриваются как хронический парапроктит.

Аналогично формируется фистула, если гнойник был вскрыт и дренирован хирургическим путём, но не было проведено радикальной операции. В этом случае также остаётся воспалённая крипта и ход, по которому инфекция из кишки попадает в параректальную клетчатку.

В редких случаях свищи прямой кишки возникают как осложнение после оперативного лечения геморроя – геморроидэктомии или геморроидопексии. Такое возможно при захвате мышечных волокон во время ушивания краёв слизистой с последующим присоединением инфекции и развитием воспаления в стенке кишки.

Выделяют ещё посттравматические свищи, которые формируются после различных травм с воспалением в повреждённом участке кишки.

Прямокишечные свищи подразделяются на несколько видов. Они могут быть полными, неполными и внутренними.

У полных свищей всегда есть два отверстия – внутреннее, расположенное в анальной крипте и открывающееся в просвет кишки, и наружное на поверхности кожи, чаще всего рядом с анусом.

Для неполного свища характерно наличие только внутреннего отверстия на поверхности слизистой. Большинство авторов утверждают, что неполная фистула (Фистула — патологическое или искусственно созданное отверстие в теле) – это временное явление, всего лишь стадия формирования полного свища, поскольку рано или поздно происходит расплавление окружающих тканей, и свищевой ход отрывается наружу.

При внутренних свищах оба отверстия, и входное, и выходное, находятся в стенке прямой кишки.

По расположению свищевого хода относительно наружного прямокишечного сфинктера свищи делят на внутрисфинктерные, внесфинктерные и чрезсфинктерные.

Внутрисфинктерные, или подкожно-подслизистые, или краевые свищи – самая простая разновидность прямокишечных фистул. Они обычно имеют прямой свищевой ход без рубцов и открываются наружным отверстием рядом с анусом. Внутреннее отверстие такого свища (или фистула (от лат. fistula «трубка») — канал, соединяющий полости тела (в том числе патологические) или полые органы с внешней средой или между собой) расположено на поверхности кишечной крипты.

Ход чрезсфинктерного свища идёт на разной глубине через внешний сфинктер прямой кишки. Эта разновидность свищей имеет одну особенность: чем выше залегает ход по отношению к сфинктеру, тем он больше разветвляется, тем чаще в параректальной клетчатке образуются гнойные затёки, а вокруг свища формируется рубцовая ткань. Рубцы могут захватывать и сам сфинктер, приводя к его деформации и нарушениям функции.

Третья разновидность прямокишечных свищей, внесфинктерный свищ, отличается тем, что его внутреннее отверстие располагается на поверхности кишечной крипты, а сам ход идёт достаточно высоко, не затрагивая, а огибая наружный жом. Такие фистулы обычно формируются при локализации гнойного очага в тазово-прямокишечном, подвздошно-прямокишечном и позадипрямокишечном клетчаточных пространствах, а их частота составляет 15 – 20% от общего числа случаев заболевания.

Для внесфинктерных свищей (или фистула (от лат. fistula «трубка») — канал, соединяющий полости тела (в том числе патологические) или полые органы с внешней средой или между собой) типичны извитость и достаточно большая протяжённость хода, образование гнойных затёков и формирование рубцов вокруг канала свища, а также появление новых наружных отверстий при повторных обострениях процесса. Возможен и переход воспаления на клетчаточное пространство противоположной стороны с образованием подковообразного свища.

Наличие гнойных затёков и рубцов по ходу внесфинктерной фистулы имеет значение для выбора метода операции при лечении такого свища. В связи с этим существует классификация, выделяющая 4 степени сложности внесфинктерных свищей:

I степень – вокруг узкого внутреннего отверстия рубцов нет, ход свища прямой, в параректальной клетчатке (волокна — компоненты пищи, не перевариваемые пищеварительными ферментами организма человека, но перерабатываемые полезной микрофлорой кишечника) нет ни гнойных затёков, ни инфильтратов
II степень – появляются рубцы вокруг внутреннего отверстия, но инфильтратов и гнойников (Гнойник — абсцесс; Гнойник — гмина в Польше; Гнойник — деревня в Польше) в клетчатке нет
III степень – вход в канал свища узкий, без рубцов, в клетчатке есть воспалительные инфильтраты и гнойники
IV степень – входное отверстие широкое, вокруг него множественные рубцы, в параректальной клетчатке есть инфильтраты и гнойники

Не имеет особого значения, как расположен свищ прямой кишки – симптомы заболевания схожи при разных его формах.

Течение заболевания обычно волнообразное, с чередованием периодов обострения и ремиссии.

При отсутствии активного воспаления больного беспокоит гнойное, серозно-гнойное или кровянистое отделяемое из отверстия на коже вблизи ануса. Оно может быть скудным, имеет неприятный запах, и, как правило, раздражает ткани вокруг заднепроходного отверстия. Общее самочувствие больного при этом особо не страдает.

При недостаточном дренаже и скоплении экссудата в канале свища может быть тупая боль в прямой кишке, усиливающаяся во время стула. Но после него болевые ощущения, наоборот, уменьшаются, поскольку улучшается отток из свища.

Когда процесс обостряется, и в параректальной клетчатке образуется гнойник (Гнойник (Гнойник — абсцесс; Гнойник — гмина в Польше; Гнойник — деревня в Польше) — абсцесс; Гнойник — гмина в Польше; Гнойник — деревня в Польше), появляются жалобы, характерные для острого процесса: повышение температуры, интенсивные боли в области таза, прямой кишки, низа живота, нарушения стула и мочеиспускания, общее недомогание, слабость, головная боль.

Как только гнойник вскрывается, и его содержимое выходит наружу, состояние больного улучшается, воспалительный процесс затихает, и заболевание вновь переходит в стадию ремиссии. И так продолжается годами, пока свищ (или фистула (от лат. fistula «трубка») — канал, соединяющий полости тела (в том числе патологические) или полые органы с внешней средой или между собой) не будет устранён хирургическим путём.

Нередко после обострений на коже могут появляться новые наружные отверстия свища, что особенно характерно для внесфинктерных фистул (Фистула — патологическое или искусственно созданное отверстие в теле).

Для постановки диагноза заболевания, который обычно не вызывает затруднений, используют несколько методов:

опрос больного позволяет выявить характерные жалобы
при внешнем осмотре области ануса обнаруживается одно или несколько наружных отверстий свища
при ощупывании мягких тканей вокруг заднепроходного отверстия и исследовании прямой кишки (многозначный термин: Кишечник — орган в анатомии) пальцем можно ощутить ход свища, особенно при его подкожном или подслизистом расположении
зондирование специальным зондом, введённым через наружное отверстие, позволяет определить направление свища и его входное отверстие. Этот метод наиболее информативен при краевых фистулах, имеющих прямой и короткий канал
проба с красителями делается всем больным со свищами и помогает установить его тип – полный или неполный. Для этого через тонкий катетер в наружное отверстие свища вводится метиленовая синька. Если свищ полный, то краска попадает в прямую кишку и окрашивает находящийся в ней тупфер. При неполной фистуле окрашивания не происходит
ректороманоскопия даёт возможность выявить воспаление в слизистой кишки, а также опухоли, геморроидальные узлы и трещины
фистулография – это дополнительный рентгенологический метод обследования, который используется не при всех свищах, а только при подозрении на чрезсфинктерную или внесфинктерную фистулу. Больному ставится клизма с бариевой взвесью, а затем делается рентгеновский снимок
ультрасонография – ультразвуковой метод, который тоже достаточно информативен при наличии прямокишечных свищей
сфинктерометрия позволяет оценить функцию сфинктеров прямой кишки

Прямокишечные свищи нужно дифференцировать от других заболеваний, при которых также образуются наружные отверстия на коже вокруг ануса. Это могут быть кисты параректально расположенной клетчатки, остеомиелит костей таза, эпителиальный копчиковый ход.

Кроме того, в отличие от банального хронического парапроктита, свищи могут возникать при некоторых специфических процессах, например, при туберкулёзе, актиномикозе, болезни Крона.

Пока сохраняются условия для распространения инфекции, будет поддерживаться хроническое воспаление, а значит, будет существовать и прямокишечный свищ. Поэтому у всех без исключения больных с диагнозом свищ прямой кишки (многозначный термин: Кишечник — орган в анатомии) лечение должно состоять не только в устранении фистулы, но и в удалении воспалённой крипты.

Единственный эффективный метод борьбы с прямокишечными свищами – это операция, а вот какую технику выбрать, будет зависеть от нескольких моментов:

от типа свища по отношению к наружному жому прямой (одно из фундаментальных понятий геометрии) кишки (многозначный термин: Кишечник — орган в анатомии)
от наличия рубцов по ходу свищевого канала, вокруг входного отверстия и в стенке прямой кишки
от воспалительных изменений параректальной клетчатки, наличия в ней гнойников и инфильтратов

Существует несколько методик операции, но в основе всех их лежит иссечение свища прямой кишки. При необходимости в предоперационном периоде проводится интенсивная антибиотикотерапия для устранения воспалительных инфильтратов в параректальной клетчатке.

Не стоит тратить время на лечение свища прямой кишки народными средствами, поскольку это принесёт лишь временное облегчение, не решив проблему кардинально.

Длительно существующая фистула (Фистула — патологическое или искусственно созданное отверстие в теле), особенно с частыми обострениями, нередко приводит к явлениям хронической интоксикации и нарушению общего состояния больного.

Повторяющийся воспалительный процесс способствует образованию рубцов в тканях, окружающих свищевой ход, в стенке прямой (одно из фундаментальных понятий геометрии) кишки, анальном канале и сфинктере. Это приводит к их деформации и развитию недостаточности сфинктера.

Но самым серьёзным, хоть и не частым последствием прямокишечных свищей может быть их малигнизация, то есть, злокачественное перерождение. Поэтому лечение при этой патологии должно проводиться обязательно, и только квалифицированными проктологами в условиях специализированного колопроктологического отделения.

источник

Парапроктит — одно из самых часто встречаемых проктологических заболеваний, на которое приходится от 20 до 40% всех случаев патологий прямой кишки. Па частоте распространенности парапроктит занимает четвертое место после таких проктологических заболеваний, как геморрой, колит и анальные трещины. Преимущественно данную патологию обнаруживают у взрослых, при этом мужчины болеют чаще женщин.

Выделяют следующие типы парапроктита:

по этиологии: специфический, посттравматический и банальный;
по характеру воспаления: хронический, острый и инфильтративный;
по локализации затеков и гнойников: подслизистый, подкожный, ишиоректальный, ретроректальный, пельвиоректальный;
по расположению свища в кишке: задний, боковой и передний;
по локализации патологического процесса: глубокий и поверхностный;
по отношению свищевого хода к сфинктеру: транссфинктерный, интрасфинктерный, экстрасфинктерный.

Основными причинами появления и развития парапроктита являются:

снижение иммунитета;
различные хронические заболевания;
истощение;
инфекции пищеварительного тракта;
расстройства стула, а также такие проктологические заболевания, как папиллит, криптит, геморрой, анальная трещина, проктит.

Тем не менее, ведущее место в этиологии заболевания все же отводится проникновению инфекции в параректальную клетчатку. Основными путями проникновения такой инфекции являются: анальные железы, слизистая оболочка кишки, пораженные воспалением соседние органы, лимфогенные и гематогенные пути.

Некоторые исследователи также полагают, что парапротктит является одним из осложнений болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Кроме того, распространение гнойного воспаления по прямой кишке наблюдается при таких болезнях, как туберкулез позвоночника, остеомиелит костей таза, болезнях уретры и предстательной железы.

Болезнь зачастую начинается очень остро. Сразу же после короткого периода недомогания, головной боли и слабости больные начинают чувствовать усиливающуюся боль в прямой кишке, тазу и промежности, которая сопровождается ознобом и повышенной температурой. Состояние здоровья больного и сложность проявления симптомов заболевания зависят преимущественно от расположения патологии, ее характера и распространенности. Например, если гнойник локализован в подкожной клетчатке, то симптомы болезни проявляются довольно остро, что вынуждает больного обратиться за помощью к врачу.

Тяжелее всего симптомы парапроктита проявляются при пельвиоректальной форме заболевания, когда гнойник локализован в тазу. Сначала преобладают преимущественно общие симптомы вроде озноба, боли в тазу и суставах, головной боли. Период проявления таких симптомов может колебаться в промежутке 10-12 дней. По истечению этого времени появляются более выраженные симптомы: задержка стула, сильная боль в прямой кишке и тазу, выраженная интоксикация. В некоторых случаях у больных наблюдается прорыв гноя в прямую кишку.

Поскольку хронический парапроктит является последствием недолеченной острой формы заболевания, его симптомы такие же, однако отличаются меньшей выраженностью. Для хронического парапроктита характерным является возникновение свищей, которые проявляются обильными выделениями в промежность. При этом такие выделения вызывают дискомфорт и зуд. Зачастую болевой синдром отсутствует. Однако во время дефекации боль может возникать, после чего постепенно угасать. Симптомы хронического парапроктита проявляются несистематично, постоянно то исчезая, то вновь возвращаясь с обострением.

Для диагностики врачу достаточно будет данных, полученных во время опроса, а также физикального обследования. К наиболее характерным клиническим признакам болезни, которые помогают максимально точно установить диагноз, относят следующие: гнойное воспаление, местная болезненность, лихорадка. Назначается анализ крови, который в случае наличия заболевания покажет признаки гнойного воспаления: повышение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофилезом. Стоит отметить, что некоторые диагностические методики противопоказаны из-за их болезненности. К таким методам можно отнести пальцевое исследование заднего прохода, а также ректороманоскопию и аноскопию.

Для максимально точной постановки диагноза используют дополнительные методы диагностики. Дифференциальная диагностика парапроктита используется, чтобы отличить его от других патологий. Сначала нужно исключить такие похожие заболевания, как опухоль прямой кишки, нагноившуюся тератому околопрямокишечной клетчатки, абсцесс дугласова пространства.

Нередко острый парапроктит встречается в качестве осложнения распадающейся опухоли. Распознать такой процесс позволяет пальцевое обследование прямой кишки. В ходе дифференциальной диагностики стоит также исключить злокачественные процессы. Сделать это можно такими методами исследования, как биопсия, ультрасонография, проктография, рентгенография копчика и крестца.

Для диагностирования хронического парапроктита используют следующие методики: осмотр анального прохода и промежности, а также их пальцевое исследование. В случае обнаружения свища применяют также зондирование его хода. Кроме того, использует такие инструментальные методики диагностики, как аноскопия, ректороманоскопия, фистулография. Последний метод применяется, если свищ расположен достаточно высоко, колеблется в канале зонд или есть сильные выделения.

В ходе диагностики хронического парапроктита необходимо дифференцировать параректальный свищ от эпителиального копчикового хода, кисты околопрямокишечной клетчатки, свищей, которые возникают при остеомиелите терминальных отделов позвоночника и болезни Крона. Для того чтобы максимально точно дифференцировать диагноз, используют данные анамнеза, рентгенографию малого таза, лабораторные исследования.

К наиболее тяжелым осложнениям острого парапроктита можно отнести: поражение воспалением клетчатого пространства таза, гнойное расплавление стенок прямой кишки и попадание гноя в параректальную область, что становится причиной распространения инфекции. Возможно попадание гноя в уретру и брюшную область. Обычно осложнения возникает, если больной слишком поздно обратился к врачу. Например, если больной с банальной формой парапроктита долгое время не реагирует на его симптомы, болезнь может усугубиться вплоть до распространения гнилостного процесса. Не менее тяжелыми осложнениями острого парапроктита считаются прорыв гноя из пораженной области через кожу промежности или прорыв гнойника во влагалище и просвет прямой кишки.

Если хронический парапроктит не лечить в течение продолжительного времени, состояние здоровья больного будет постепенно ухудшаться. В частности, хроническое течение заболевания может привести к формированию рубцовых изменений, а также деформации прямой кишки и анального канала. В свою очередь деформация сфинктера становится причиной подтекания кишечного содержимого, тонической недостаточности сфинктеров, частичного смыкания анального прохода.

Еще одним тяжелым осложнением хронического парапроктита считается появление на стенках анального прохода рубцов, а также снижение их эластичности. Зачастую после вскрытия гнойника хирургическим способом без удаления при этом гнойникового хода, начинают формироваться свищи прямой кишки. В отдельных случаях свищ не формируется, но очаг воспаления остается, что становится причиной рецидива патологии.

Лечение острого парапроктита с помощью исключительно консервативных методов неэффективно, поэтому используются хирургические методики. При этом операция должно быть сделана сразу же после постановки диагноза, поскольку она причисляется к разряду неотложных. Важное значение имеет вид анестезии, необходимо эффективное обезболивание, а также полная релаксация. Зачастую применяются следующие виды обезболивания: внутривенный наркоз, сакральную и перидуральную анестезию. Стоит отметить, что местная анестезия при данном диагнозе считается нецелесообразной в связи с опасностью распространения инфекции и недостаточном обезболивании. К основным задачам, которые выполняет во время хирургического вмешательства, относят: вскрытие гнойника, его дренирование, поиск воспаленный крипты и гнойного хода, а также их ликвидация.

Если операция проводится в неспециализированной клинике, выполняется только вскрытие и дренирование. Более сложные и радикальные операции выполняются исключительно в колопроктологических отделениях. Выполнять сложные операции без необходимых знаний и навыков категорически не рекомендуется, так как это может привести к тому, что вместе с гнойным ходом будет удалена часть наружного сфинктера, в следствие чего возникнет его недостаточность. У нас на сайте вы найдете клиники, которые специализируются на проведении такого рода операций. К наиболее радикальными операциям, которые используют для лечение острого парапроктита, можно отнести вскрытие, дренирование абсцесса, а также:

иссечение воспаленной крипты и рассечение гнойного прохода;
иссечение воспаленной крипты и сфинктеротомия;
проведение лигатуры;
перемещение участка слизистой оболочки кишки для того чтобы остановить инфицирование, которое распространяется из просвета прямой кишки.

Острый парапроктит является тяжелым заболеванием, поэтому его лечение считается довольно непростой задачей, требует много времени и опыта.

Наиболее благоприятный прогноз для больного при лечении подкожных воспалений, а также поверхностного расположения гнойного хода. В этом случае применяется операция рассечения гнойного хода в просвет кишки и удаление воспаленной крипты. Однако если гнойный ход расположен достаточно высоко, что зачастую бывает при пельвиоректальной и ишиоректальной формах заболевания, выбор методики операции оказывается достаточно затруднительным.

Стоит отметить, что в отдельных случаях оперативное вмешательство становится невозможным. В частности, назначать операцию не рекомендуется, если у больного ослаблен организм, обнаружено тяжелое заболевание органов или он находится в старческом возрасте. Во всех этих случаях целесообразно сначала произвести лечение патологии с помощью консервативных методов, улучшить состояние здоровья пациента, после чего произвести операцию. Иногда после парапроктита у больного происходит смыкание свищевых ходов между собою, что делает проведение операции невозможным. Поэтому оперативное вмешательство откладывают, пока свищевой ход не станет открытым.

Благоприятный прогноз при лечении острого парапроктита вполне возможен. Однако для этого потребуется своевременные диагностика и лечение. Поэтому крайне важно, чтобы больной обратился к врачу сразу же после выявления первых симптомов заболевания. В ином случае, если заболевание не лечить на протяжении длительного времени, могут возникнуть тяжелые осложнения для здоровья пациента. В частности, игнорирование симптомов патологии может привести к формированию свищей и перетеканию заболевания в острую форму.

После хирургического вмешательства, в ходе которого были иссечены свищи, наступает полное выздоровление больного. Однако стоит отметить, что иссечение свищей, расположенных достаточно высоко, может оказаться проблематичным. В некоторых случаях свищевые ходы становятся причиной распространению гнойного воспаления в труднодоступные зоны малого таза, что в итоге становится причиной частичного удаления инфекции и, как следствие, рецидива заболевания. Если во время операции абсцесс был только вскрыт без удаления его связи с просветом кишки, полное выздоровление маловероятно. Связано это с тем, что у больного образовывается свищ прямой кишки, после чего через некоторое время происходит рецидив заболевания.

источник

При других локализациях абсцессов (ишиоректальных, подслизистых) заболевание протекает так же остро, но с более бурной клинической картиной.

Острый парапроктит у больных с заболеваниями крови. Парапроктит встречается в 3–8% случаев у пациентов с лейкемией, гранулоцитопенией, лимфомами и часто развивается в финальной стадии болезни. Микробная флора обычно отличается от банальной, но чаще всего также неспецифична. Характерно обилие некрозов, вялые грануляции, отсутствие гноя и флюктуации. Эффективность местного лечения невысока. Около половины этих больных умирает в течение месяца после появления перианальной инфекции от гнойно-септических осложнений.

Диагностика подкожного, подслизистого и ишиоректального парапроктита обычно не представляет затруднений. Данных анамнеза, осмотра перианальной области и результатов пальцевого исследования прямой кишки, а также ректороманоскопии может оказаться вполне достаточно, чтобы поставить правильный диагноз. Внимание обращается на классические симптомы воспаления: боль, отёк, гиперемию, наличие рубцовых деформаций и свищевых ходов. Уточнить размеры и локализацию гнойной полости позволяет трансректальное УЗИ, всё более широко используемое в колопроктологической практике. Пельвиоректальный парапроктит может оказаться трудным для диагностики. Для его обнаружения могут потребоваться компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также пункция под ультразвуковым контролем.

Диагноз анаэробного парапроктита может быть поставлен клинически на основании динамики развития болезни и характерных внешних признаков и подтверждён при микроскопии, газовой хроматографии и бактериологическом исследовании гноя и биоптата стенки гнойной полости.

При дифференциальной диагностике острого парапроктита следует иметь в виду ряд распространенных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, а также органов малого таза и костей, его образующих, при которых наблюдается формирование гнойных очагов.

Острый подкожный парапроктит иногда ошибочно принимают за фурункул или карбункул ягодицы, рожу, флегмону ягодичной области. Следует исключить такие заболевания, как простатит, аднексит, острый аппендицит, остеомиелит костей таза, бартолинит, нагноение эпителиальных копчиковых ходов и кист.

При высокой локализации гнойного очага и бурной реакции организма на развивающуюся инфекцию больные с острым парапроктитом могут лечиться в терапевтическом стационаре с диагнозами: грипп, пневмония, острое респираторное заболевание, дизентерия. Иногда парапроктит приходится дифференцировать с нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, распадающейся опухолью прямой кишки или параректальной области.

Каждому из перечисленных заболеваний соответствует определенная клиническая картина, имеющая отличия от острого парапроктита.

Фурункулы, карбункулы локализуются в области ягодиц редко (особенно карбункулы). Обычно очаг воспаления ограничен по площади, всегда расположен на плотном основании и возвышается над уровнем кожи. В центре имеются гнойный стержень при фурункуле и множественные стержни при карбункуле. Нередко обнаруживается паховый лимфаденит и лимфангоит. Общая реакция организма и симптомы интоксикации могут быть слабо выражены, и на первый план выступают местные проявления. Основное отличие указанных заболеваний от острого парапроктита – отсутствие какой-либо связи наблюдаемого процесса с прямой кишкой. При бактериологическом исследовании гноя чаще всего выявляется стафилококк, а не кишечная флора.

Флегмона ягодиц в силу выраженной подкожной жировой клетчатки развивается медленно с вовлечением в воспалительный процесс значительной площади. Микрофлора внедряется через кожные покровы, вызывая в последующем гнойное расплавление клетчатки. Заболевание характеризуется высокой местной и общей температурной реакцией, обширным, плотным болезненным инфильтратом, выраженной гиперемией кожи. Сомнения хирурга в отношении острого парапроктита рассеиваются при выяснении начала и динамики заболевания и особенно при исследовании прямой кишки.

Абсцесс предстательной железы проявляет себя болями в надлобковой области, выраженными дизурическими расстройствами. Внешних признаков заболевания в начальной стадии нет. При прорыве гноя в окружающую клетчатку развивается тазовая флегмона. Ввиду особенностей анатомического строения малого таза (фасции и клетчаточные пространства) прорыв гноя происходит, как правило, в сторону промежности. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет болезненность в области предстательной железы, увеличение её в размерах, отмечается также болезненная пальпация области промежности.

Параметрит, сальпингоофорит нередко возникают на фоне заболеваний, передающихся половым путём, или длительного использования внутриматочной спирали и могут привести к гнойному воспалению клетчатки малого таза. Тщательно собранный анамнез, указывающий на заболевание женской половой сферы, вагинальное и ректальное исследование позволяют избежать диагностической ошибки.

При бартолините гнойный процесс локализуется в области половой губы, вызывая локальные боли. Характеризуется покраснением и припухлостью половых губ в начале заболевания и размягчением инфильтрата в более поздние сроки. Иногда инфильтрат достигает промежности и может распространяться на заднюю стенку влагалища. Связь с прямой кишкой отсутствует. Пальцевое исследование влагалища и прямой кишки позволяет поставить правильный диагноз.

Дифференциально-диагностические различия между пельвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства выявляются при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после оперативных вмешательств по поводу них. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное исследование через прямую кишку и влагалище, а также ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, позволяющие достаточно точно определить локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку оперативный доступ для дренирования абсцесса при парапроктите (промежностный) отличается от такового при абсцессе дугласова кармана (чаще лапаротомный или трансвагинальный).

Остеомиелит крестца, гематогенный или вторичный, обусловленный распространением воспалительного процесса с нагноившихся пресакральных кист, иногда манифестирует воспалительным инфильтратом промежности с абсцедированием и прорывом гнойника наружу или в просвет прямой кишки. В этих случаях дифференциальная диагностика может оказаться затруднительной, и окончательный диагноз устанавливается только на основании данных магнитно-резонансного исследования или компьютерной томографии (рис. 10).

Рис. 10. Компьютерная томограмма остеомиелита крестца: у данной пациентки клиническая картина симулировала острый парапроктит

источник

Основные факторы возникновения гнойного процесса в параректальной клетчатке: ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции. Причины возникновения острого и хронического парапроктита.

Зондирование свища дает возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введенного в кишку. Грубые манипуляции неуместны, так как это не только очень болезненно, но и опасно из-за возможности сделать ложный ход.

Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы.

При наличии интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного свища зонд идет по направлению к анальному каналу. Если же свищевой ход высокий, то зонд идет вверх, параллельно прямой кишке. По толщине мостика тканей между пальцем, введенным в кишку, и зондом можно судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректороманоскопия, которая нужна для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличии других заболеваний (новообразования, воспалительные заболевания и др.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транс- или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, необходимо дополнить обследование фистулографией. Рентгенологическое исследование с применением бариевой клизмы обычно используется в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит от других заболеваний.

Выше была упомянута необходимость оценки функции анального сфинктера, особенно при длительном существовании свища и повторных операциях по поводу него. При этом наиболее информативным методом исследования является сфинктерометрия.

Конечно, у больных со свищами прямой кишки иногда приходится проводить и другие дополнительные исследования при подозрении на наличие конкурирующих заболеваний, а также дифференциальную диагностику для выявления сопутствующих заболеваний других органов и систем. Но основными методами диагностики при наличии свища прямой кишки являются: наружный осмотр, пальпация, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, проба с краской, зондирование хода, ано-, ректороманоскопия, фистулография при высоких свищах, обильных выделениях и баллотировании зонда.

Большую помощь в топической диагностике свищевого хода оказывает ультрасонография.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интра-, транс- и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Самые простые свищи — это интрасфинктерные свищи. Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования, как правило, не требуются.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще чем экстрасфинктерные. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже — через глубокую порцию.

Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

В 15—20 % наблюдений отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т. е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишио-, пельвио- и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую — возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.

Экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности. При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. При второй степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке. При третьей степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс. При четвертой степени сложности у них широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, ультрасонографией, а также определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования необходимы для того, чтобы отличить хронический парапроктит от других заболеваний, могущих быть причиной свищей.

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.

Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом случае в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда нет связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки. При этом зонд и краска не выявляют эту связь — ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки — возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда — замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий. На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства. Большую помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.

Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.

Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного заболевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв-трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

Редко бывает озлокачествление свища прямой кишки; при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию элементы самого хода.

Лечение хронического парапроктита

Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, т. е. наличие свища является прямым показанием к операции. Конечно, существуют противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного консервативного лечения, то операция становится возможной.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:

1. рассечение свища в просвет прямой кишки;

2. иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

3. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

4. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

5. иссечение свища с проведением лигатуры;

6. иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Выбор метода операции определяется следующими факторами:

1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;

3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе методики операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.

Прогноз. Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями.

Понятие и основные причины возникновения, факторы развития парапроктита как бактериального воспаления околопрямокишечной клетчатки. Предпосылки перехода данного патогенного процесса в хроническую фазу. Этиология и патогенез заболевания, лечение.

презентация [3,8 M], добавлен 22.06.2014

История развития и причина возникновения заболевания. Объективное исследование сердечнососудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной систем. Обоснование предварительного диагноза и лабораторные исследования. Операция вскрытия острого парапроктита.

история болезни [29,9 K], добавлен 20.06.2010

Этиология, патогенез и симптоматика острого гнойного ишиоректального парапроктита. Анамнез жизни, настоящее состояние больного, постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения. Показания и противопоказания к оперативному вмешательству.

история болезни [32,8 K], добавлен 23.06.2011

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.

история болезни [24,3 K], добавлен 26.09.2012

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: острый подслизистый парапроктит. Показания и подготовка к операции.

история болезни [443,4 K], добавлен 22.05.2013

Жалобы пациента на боль в области промежности, повышение температуры, общую слабость, озноб, потерю аппетита. Анамнез заболевания и жизни. План обследования, данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Окончательный диагноз – парапроктит.

история болезни [43,6 K], добавлен 20.02.2011

Система органов дыхания, осмотр и пальпация. Перкуссия живота больного. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско. Протокол операции, вскрытие парапроктита, санация пельвиоректального пространства справа.

история болезни [24,0 K], добавлен 19.09.2011

Расположение гнойников при остром парапроктите околопрямокишечной клетчатки. Клиника болезни. Виды мастита, его причины и симптомы. Функции, значение и классификация гнойных заболеваний кисти руки. Пути распространения инфекции. Признаки тендовагинита.

презентация [136,9 K], добавлен 12.02.2015

Общая характеристика и формы бронхита. Этиология и факты, влияющие на появление и развитие острого и хронического бронхита. Патологическая анатомия, клиническое течение и симптомы острого и хронического бронхита. Профилактика и лечение заболеваний.

реферат [26,0 K], добавлен 07.06.2010

Физические и химические причины возникновения пульпита. Характеристика симптомов заболевания, особенности его острой и хронической форм. Виды хронического пульпита. Ликвидация очага воспаления в пульпе и устранение боли. Основные методы лечения.

реферат [21,6 K], добавлен 17.12.2012

источник