Киста клиновидной кости мкб 10

Костная киста – это полость в костной ткани, возникающая вследствие нарушений местного кровообращения и активации ферментов, разрушающих органическое вещество кости. На начальных стадиях протекает бессимптомно или сопровождается незначительными болями. Нередко первым признаком патологического процесса становится патологический перелом. Длительность заболевания составляет около 2 лет, в течение второго года киста уменьшается в размере и исчезает. Диагноз выставляется на основании рентгенографии. Лечение обычно консервативное: иммобилизация, пункции, введение лекарственных препаратов в полость кисты, ЛФК, физиотерапия. При неэффективности производится резекция с последующей аллопластикой.

Костная киста – заболевание, при котором в костной ткани образуется полость. Причины возникновения неизвестны. Обычно болеют дети и подростки. Существует два вида кист: солитарные и аневризмальные, первые втрое чаще наблюдаются у мальчиков, вторые обычно выявляются у девочек. Сама по себе киста не представляет угрозы для жизни и здоровья больного, однако может вызывать патологические переломы и иногда становится причиной развития контрактуры близлежащего сустава. При аневризмальной кисте в позвонке возможно появление неврологической симптоматики. Лечение костных кист осуществляют ортопеды-травматологи.

Формирование костной кисты начинается с нарушения кровообращения на ограниченном участке кости. Из-за нехватки кислорода и питательных веществ участок начинает разрушаться, что приводит к активации лизосомных ферментов, расщепляющих коллаген, гликозаминогликаны и другие протеины. Образуется наполненная жидкостью полость с высоким гидростатическим и осмотическим давлением. Это, а также большое количество ферментов в жидкости внутри кисты, приводит к дальнейшему разрушению окружающей костной ткани. В последующем давление жидкости уменьшается, активность ферментов снижается, из активной киста превращается в пассивную и со временем исчезает, постепенно замещаясь новой костной тканью.

Чаще страдают мальчики 10-15 лет. Вместе с тем, возможно и более раннее развитие – в литературе описан случай солитарной кисты у 2-месячного ребенка. У взрослых людей костные кисты выявляются чрезвычайно редко и обычно представляют собой остаточную полость после перенесенного в детстве не диагностированного заболевания. Как правило, полости возникают в длинных трубчатых костях, первое место по распространенности занимают костные кисты проксимального метафиза бедренной и плечевой кости.

Течение болезни на начальных этапах в большинстве случаев бессимптомное, иногда пациенты отмечают незначительную припухлость и незначительные нестойкие боли. У детей в возрасте младше 10 лет иногда наблюдается припухлость, могут развиваться контрактуры соседнего сустава. При больших кистах в области проксимального диафиза бедра возможна хромота, при поражении плечевой кости – дискомфорт и неприятные ощущения при резких движениях и поднимании руки.

Причиной обращения к врачу и первым симптомом солитарной костной кисты нередко становится патологический перелом, возникающий после незначительного травматического воздействия. Иногда травму и вовсе не удается выявить. При осмотре больного с начальными стадиями заболевания местные изменения не выражены. Отека нет (исключение – отек после патологического перелома), гиперемии нет, венозный рисунок на коже не выражен, местная и общая гипертермия отсутствует. Может выявляться незначительная атрофия мышц.

При пальпации пораженного участка в ряде случаев удается обнаружить безболезненное булавовидное утолщение с костной плотностью. Если киста достигает значительных размеров, при надавливании стенка кисты может прогибаться. При отсутствии перелома активные и пассивные движения в полном объеме, опора сохранена. При нарушении целостности кости клиническая картина соответствует перелому, однако симптомы выражены менее ярко, чем в случае обычного травматического повреждения.

В последующем отмечается стадийное течение. Вначале киста локализуется в метафизе и соединяется с зоной роста (фаза остеолиза). При полостях большого размера кость в месте поражения «вздувается», могут развиваться повторные патологические переломы. Возможно формирование контрактуры близлежащего сустава. Через 8-12 месяцев киста из активной превращается в пассивную, теряет связь с ростковой зоной, постепенно уменьшается в размерах и начинает смещаться к метадиафизу (фаза отграничения). Через 1,5-2 года от начала заболевания киста оказывается в диафизе и клинически никак не проявляется (фаза восстановления). При этом из-за наличия полости прочность кости в месте поражения снижается, поэтому на данном этапе также возможны патологические переломы. Исходом становится либо небольшая остаточная полость, либо ограниченный участок остеосклероза. Клинически наблюдается полное выздоровление.

Для уточнения диагноза выполняют рентгенологическое исследование пораженного сегмента: рентгенографию бедренной кости, рентгенографию плечевой кости и т. д. На основании рентгенологической картины определяют фазу патологического процесса. В фазе остеолиза на снимке обнаруживается бесструктурное разрежение метафиза, соприкасающееся с зоной роста. В фазе отграничения на рентгенограммах видна полость с ячеистым рисунком, окруженная плотной стенкой и отделенная от зоны роста участком нормальной кости. В фазе восстановления на снимках выявляется участок уплотнения костной ткани или небольшая остаточная полость.

Встречается реже солитарной. Обычно возникает у девочек 10-15 лет. Может поражать кости таза и позвонки, реже страдают метафизы длинных трубчатых костей. В отличие от солитарной костной кисты, как правило, возникает после травмы. Формирование полости сопровождается интенсивными болями и прогрессирующим отеком пораженной области. При осмотре выявляется местная гипертермия и расширение подкожных вен. При локализации в костях нижних конечностей отмечается нарушение опоры. Заболевание нередко сопровождается развитием контрактуры близлежащего сустава. При костных кистах в позвонках появляются неврологические нарушения, обусловленные сдавление спинномозговых корешков.

Различают две формы аневризмальных костных кист: центральную и эксцентрическую. В течении болезни выделяют такие же фазы, как и при солитарных кистах. Клинические проявления достигают максимума в фазе остеолиза, постепенно уменьшаются в фазе отграничения и исчезают в фазе восстановления. На рентгенограммах в фазе остеолиза выявляется бесструктурный очаг с внекостным и внутрикостным компонентом, при эксцентричных кистах внекостная часть по размеру превышает внутрикостную. Надкостница всегда сохранена. В фазе отграничения между внутрикостной зоной и здоровой костью образуется участок склероза, а внекостная зона уплотняется и уменьшается в размере. В фазе восстановления на рентгенограммах обнаруживается участок гиперостоза или остаточная полость.

Лечение осуществляют детские ортопеды, в небольших населенных пунктах – травматологи или детские хирурги. Даже если перелом отсутствует, рекомендуют разгрузить конечность, используя костыли (при поражении нижней конечности) или подвесив руку на косыночную повязку (при поражении верхней конечности). При патологическом переломе накладывают гипс сроком на 6 недель. Для того чтобы ускорить созревание опухолевидного образования, выполняют пункции.

Содержимое кисты удаляют, используя специальные иглы для внутрикостной анестезии. Затем осуществляют множественную перфорацию стенок для снижения давления внутри кисты. Полость промывают дистиллированной водой или физраствором для удаления продуктов расщепления и ферментов. Потом выполняют промывание 5% раствором е-аминокапроновой кислоты для нейтрализации фибринолиза. На заключительном этапе в полость вводят апротинин. При большой кисте у больных старше 12 лет возможно введение триамцинолона или гидрокортизона. При активных кистах процедуру повторяют 1 раз в 3 недели, при закрывающихся – 1 раз в 4-5 недель. Обычно требуется 6-10 пункций.

В ходе лечения регулярно осуществляют рентгенконтроль. При появлении признаков уменьшения полости пациента направляют на ЛФК. При неэффективности консервативной терапии, угрозе сдавления спинного мозга или риске значительного разрушения кости показано хирургическое лечение – краевая резекция пораженного участка и аллопластика образовавшегося дефекта. В активной фазе, когда киста соединена с зоной роста, операции проводят только в крайних случаях, поскольку возрастает риск повредить ростковую зону, что чревато отставанием роста конечности в отдаленном периоде. Кроме того, при контакте полости с ростковой зоной увеличивается риск развития рецидивов.

Прогноз обычно благоприятный. После редуцирования полости наступает выздоровление, трудоспособность не ограничивается. Отдаленные последствия кист могут быть обусловлены образованием контрактур и массивным разрушением костной ткани с укорочением и деформацией конечности, однако при своевременном адекватном лечении и соблюдении рекомендаций врача такой исход наблюдается редко.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Киста кости – это полость в твердой форме соединительной ткани, чаще всего развивающаяся в детском возрасте, без явных клинических признаков вплоть до патологического перелома из-за разрушения костной ткани.

Киста кости относится к большой группе остеодистрофических патологий костной системы организма. Более 70 лет назад многие врачи связывали костную кисту с остеобластокластомой, затем киста перешла в разряд самостоятельной нозологической единицы и сегодня относится к опухолеподобным заболеваниям кости. В эту группу входят такие остеодистрофические патологии:

Хондроматоз.
Cysta ossea solitaria (osteocystoma) — cолитарная киста кости.
Cysta ossea aneurysmatica — аневризмальная киста кости.
Внутрикостный ганглий (юкстакортикальная киста).
Эозинофильная гранулема кости.

В международной классификации болезней МКБ 10 киста кости находится в классе М 85 – «Другие нарушения плотности и структуры кости», и обозначена таким образом:

М85.4 – единичная (солитарная) киста кости.
М85.5 – аневризмальная киста кости.
М85.6 – другие кисты костей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Статистические данные по поводу костной кисты таковы:

Среди всех доброкачественных новообразований кисту кости диагностируют в 55-60% случаев.
СКК – солитарная киста диагностируется у 75-80% больных.
АКК – аневризмальная киста определяется в 20-25% случаев.
70-75% костных кист сопровождаются патологическими переломами.
Простые солитарные кисты чаще всего поражает лиц мужского пола – 60-65%.
Аневризмальные кисты чаще диагностируются у девочек – 63%.
Возраст больных от 2 до 16 лет. У взрослых пациентов костные кисты диагностируются редко.
Простые солитарные кисты в 85% развиваются в трубчатых костях.
Локализация солитарных кист в плечевых костях – 60%.
Локализация солитарного новообразования в бедренных костях – 25%.
Локализация аневризмальных кист в трубчатых костях – 35-37%.
Локализация аневризмальных кист в позвонках – 35%.
Формирование аневризмальных новообразований в костях таза – 25%.
Костные кисты в 65-70% случаев формируются в костях верхних конечностей.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [55 years old in a large cancer screening trial — American Journal of Obstetrics & Gynecology» target=»_blank» rel=»noopener noreferrer»>15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Оба вида кистозных образований в костной ткани в МКБ-10 определены как опухолеподобная патология кости неуточненной этиологии.

Причины кисты кости изучались давно, сохранилась информация о клинических наблюдениях подобных заболеваний, датируемых XVII-м веком. В XIX-м веке Рудольф Вихров впервые описал кисту кости как распадающуюся энхондрому, позднее в 1942-м году кисты кости разделились на виды – юношеская простая киста и аневризмальная киста. Терминологически кистозное костное новообразование определено в классификации, но является постоянной темой для врачебных дискуссий. Одна группа врачей считает, что киста – это сугубо рентгенологическое понятие, скорее симптом, чем отдельная патология. По их убеждению кистозное образования является следствием системного дистрофического поражения костной ткани. Другие теории также имеют право на существование, хотя аналогично первой не обоснованы достоверными клиническими, статистическими данными. Например, одна из версий, касающихся этиологии кисты, рассматривает формирование доброкачественной опухоли как результата трансформации гигантоклеточных опухолей. Есть и теория о травматической этиологии, объясняющая появление кисты вследствие солидного повреждения костной ткани. В настоящее время общепринятой версией считается теория дистрофических изменений кости, обусловленных нарушением гемодинамики. В свою очередь кровообращение может быть нарушено как травмой, так и общим воспалительным процессом организма. Последние наблюдения отечественных хирургов, ортопедов позволяют говорить о локальной дисфункции внутрикостной гемодинамики, активизации ферментации, разрушении глюказаминогликанов, коллагеновых волокон и белковых структур. В результате этой патологической цепочки повышается осмотическое и гидростатическое давление в полости кисты, разрушается костная ткань, которая не выдерживает динамической нагрузки. Таким образом, в зоне роста кости нарушается процесс дисплазии, изменяется оссификация, формируется патологическая гиперваскуляризация метафизарной части и тканей кости, образуется киста.

Столь большие разногласия приводят к тому, что неясные, неуточненные причины кисты кости не позволяют объективно классифицировать виды, типы, активность новообразований, соответственно, исключается возможность составления единого алгоритма лечения подобных патологий.

Обобщая, можно выделить несколько наиболее достоверных вариантов, объясняющих этиологию развития костной кисты:

Системный дистрофический процесс, вызванный нарушением кровоснабжения костной ткани, в результате чего поглощение костной ткани (резорбция) преобладает над процессом остеогенеза (костеобразования).
Нарушение определенного этапа в эмбриональном развитии, когда есть аномалия закладки клеток метафиза костной ткани. Metaphysis – это структурная часть костной ткани, за счет которой кость способна расти в детском и подростковом возрасте.
Хроническая травматизация кости.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Клинические проявления, симптомокомплекс опухолей костной ткани, состоит из трех основных признаков:

Наличие или отсутствие выраженных болей.
Собственно опухоли, которую можно пропальпировать, первично определить ее плотность и предполагаемые размеры.
Наличие или отсутствие нарушений функций конечностей и двигательной активности в целом.

Симптомы кисты кости зависят от вида опухоли, скорости ее развития, локализации и способности распространяться на окружающие ткани, структуры.

И простая солитарная киста кости (ССК), и аневризмальная имеют общие этиопатогенетические причины, однако их симптоматика различна так же, как и рентгенологические визуальные показатели. Общие симптомы кисты кости касаются таких проявлений и признаков:

Киста дебютирует клиническими проявлениями на фоне общего здоровья ребенка.
Костная киста начинает проявляться болевыми ощущениями при падении, резких движениях.
Киста может спровоцировать патологический перелом в той зоне, в которой периодически ощущалась боль.

[30], [31], [32], [33]

Костная киста нижней конечности чаще всего диагностируется у детей в возрасте от 9 до 14 лет и определяется как фиброзный остеит бедра или большеберцовой кости. В 50% случаев первым клиническим симптомом, который невозможно не заметить, является патологический перелом. Рентгенологически киста в кости ноги подтверждается в виде снимка, показывающего характерное расширение костной ткани с отчетливо просматриваемой зоной резорбции посредине. Патологический очаг имеет четкие границы, особенно если отсутствует реакция со стороны надкостной плевы (периоста). Костная киста ноги относится к доброкачественным опухолевидным новообразованиям и благоприятным исходом в 99% случаев. Деструкция костной ткани развивается спонтанно, процесс начинается с преходящих болей и незначительной припухлости в зоне развития кисты.

Симптомы кисты кости ноги могут быть такими:

Преходящие боли в зоне кисты в течение длительного времени.
Нарушение опорной функции ноги, боль при ходьбе.
Возможна ротация ноги наружу при патологическом переломе.
В области перелома всегда наблюдается отечность.
При переломе осевая нагрузка на ногу провоцирует сильную боль.
Пальпация зоны перелома вызывает болевые ощущения.
Симптом «прилипшей пятки» отсутствует.

В клинической ортопедической практике нередки случаи самопроизвольного восстановления кости в течение 2-3-х лет. Однако, если киста сопровождается патологическим переломом, на месте сращения кости остается кистозная полость, которая склонна к рецидивирующему развитию. Тем не менее, хирурги отмечают парадоксальное явление: перелом может ускорить фиброзное восстановление костной ткани, так как способствует уменьшению размеров полости кисты. Часто именно патологический перелом является своеобразной терапией собственно кистозного образования, а травму лечат стандартно, как и все другие виды переломов. При таком развитии кисты кости ноги требуется динамическое наблюдение, при котором главным методом обследования является рентген. При благоприятном течении процесса восстановления снимки показывают медленную, но неуклонную облитерацию полости кисты. В более сложных случаях, когда разрушение кости прогрессирует, кисту выскабливают. Далее назначается симптоматическое лечение, в том числе с помощью инъекционных стероидов. Своевременное лечение кисты костной ткани нижней конечности позволяет избежать рецидивирующих переломов и патологического укорочения ноги в результате деформации костной ткани.

[34], [35], [36], [37], [38]

Аstragalus seu talus, таранная кость входит в структуру голеностопного сустава, в который также входит и большеберцовая кость. Киста таранной кости чаще всего диагностируется у молодых людей, реже у детей младше 14 лет, что отличает эту патологию от многих других кист костной ткани. Общеизвестно, что СКК и АКК – это типичные заболевания, связанные с дисплазией ростковой зоны кости, развивающейся в детском возрасте. Однако специфика таранной кости заключается в том, что она практически полностью отвечает за процесс ходьбы и принимает на себя весь вес человека в движении. Таким образом, эта кость часто подвергаясь нагрузке, становится довольно уязвимой зоной, особенно при наличии остеопатологий или недостаточности кальция в кости.

Таранная кость передает нагрузку на пятку, среднюю зону стопы, поэтому часто ее патологии проявляются симптоматикой в костях этих зон.

Клинические признаки кисты таранной кости:

Начало развития кисты протекает скрыто.
Активная киста таранной кости проявляется в виде усиливающихся болей, которые становятся интенсивными при длительной ходьбе или беге.
Киста таранной кости может спровоцировать перелом голеностопа.

Как правило, такая опухоль определяется как доброкачественная, однако ее надлежит удалять как можно раньше в целях предупреждения патологических переломов.

Киста визуализируется как субхондральное новообразования с четкими контурами. Опухоль не распространяется на сустав, но может ограничивать его подвижность.

Локализация кисты в таранной кости считается не очень благоприятной из-за частых рецидивов патологии даже при тщательно проведенной операции. Высокий риск осложнений связан со специфическим анатомическим строением таранной кости и ее интенсивного кровоснабжения. Нарушение кровотока, как в момент патологического перелома, так и во время неизбежной операции у взрослых пациентов может привести к аваскулярному некрозу и даже к инвалидизации пациента. Кроме того, таранная кость окружена другими костными тканями – пяточной, ладьевидной, костью лодыжки, поэтому и определение точного месторасположения кисты или перелома, и оперативный доступ очень затруднен. Операция поп поводу кисты astragalus seu talus считается одной из самых сложных среди всех оперативных техник по удалению костных кист, сложным является и процесс приживания трансплантатов. Время восстановления, реабилитации после проведения хирургического вмешательства на таранной кости может затянуться на 2-3 года. В 5-10% случаев лечение заканчивается инвалидизацией пациента, в основном это относится к больным старше 45 лет.

[39], [40], [41], [42], [43]

Metatarsus, плюсневая кость, — это соединение пяти мелких трубчатых костей, довольно коротких и хрупких по сравнению с другими костями стопы. Каждая из пяти частей плюсневой кости в свою очередь состоит из основания, тела и головки, самая выдающаяся вперед, длинная – это вторая плюсневая кость, самая короткая и крепкая – первая. Именно в них чаще всего и формируется костная киста, хотя по статистике такие опухолевидные образования в этих частях стопы диагностируются ранней редко и, скорее их путают с другими заболеваниями кости. По структуре плюсневые кости очень похожи на пястные, но все же визуально выглядят более узкими и сдавленными по бокам, хотя при всей своей хрупкости они успешно амортизируют нашу походку, помогают выдерживать статические нагрузки веса тела.

Диагностика кисты плюсневой кости очень затруднительна в силу различных причин:

Редкие случаи заболевания и отсутствие статистически, клинически подтвержденной информации о таких патологиях.
Схожесть симптоматики кисты metatarsus и других опухолевидных образований в этой зоне.
Часты патологические переломы плюсневой кости при наличии остеопатии.
Отсутствие единых диагностических дифференциальных критериев.

Ошибки в обследовании и диагностике СКК или АКК плюсневой зоны встречаются довольно часто и являются одной из причин высокого процента инвалидизации пациентов. Кроме того есть описания малигнизации костной кисты metatarsus, когда запущенный процесс или рецидивирование самопроизвольного перелома приводит к озлокачествлению опухоли. Диагностика должна быть тщательной и включать в себя кроме сбора анамнеза и стандартного рентгенологического обследования еще КТ, УЗИ, сцинтиграфию, гистологию. Консервативное лечение кисты плюсны не приносит результата, поэтому ее чаще всего оперируют. Единственной возможностью избежать операции может стать неосложненный перелом, после которого киста спадается и исчезает. Но такие случаи могут быть только у немногих пациентов, преимущественно в возрасте до 12 лет. Лечение взрослых больных гораздо сложнее и травматичнее. Киста подвергается резекции, костный дефект заполняется аалопластичным материалом.

[44], [45], [46], [47]

Manus – верхняя конечность, рука состоит из таких анатомических частей:

Аngulum membri superioris — плечевой пояс, который в свою очередь состоит из таких структурных частей:
- Лопатка.
- Ключица.
- Articulatio acromioclavicularis — акромиально-ключичный сустав.
- Humerus — плечевая кость.
Предплечье:
- Ulna – парная локтевая кость.
- Radius – парная лучевая кость.
Кисть:
- Запястье, состоящее из 8 костей.
- Ладьевидная, трехгранная, полулунная, гороховидная кости – проксимальный уровень.
- Трапециевидная, головчатая, крючковидная кости – дистальный уровень кисти.
Пястье, состоящее из 5 костей.
Пальцы – кости фаланг.

Киста кости руки преимущественно локализуется в плечевом поясе, гораздо реже кистозная дисплазия отмечается в предплечье или в костях кисти. Это обусловлено тем, что СКК и АКК предпочитают формироваться в метафизарных отделах трубчатых длинных костей, мелкие и короткие костные структуры просто не обладают нужной полостной шириной для развития опухолей и не способны интенсивно и быстро удлиняться в период интенсивного роста человека – детский и подростковый возраст. Клинические случаи диагностики солитарных кист в дистальных фалангах пальцев взрослых пациентов, описанные в медицинской литературе можно считать редкостью и скорее всего, такие определения ошибочны. Довольно часто костные кисты трудно отделить от схожих по симптоматике остеобластокластом или хондром. Точная диагностика и дифференциация возможно только при проведение КТ или МРТ, что не всегда доступно пациентам.

Рентгенологически костная киста выглядит как светлый участок округлой формы в метафизе кости, опухоль имеет четкие границы, включения, как правило, отсутствуют, кортикальный слой значительно уменьшается, часто вздувается. Гистологический анализ стенки образования показывает слабоваскуляризированную соединительную ткань с признаками кровоизлияния при аневризмальной кисте или без них при определении солитарной кисты.

Процесс развития кисты в кости руки всегда сопровождается очаговой деструкцией, рассасывание костного вещества. Постепенно увеличиваясь, киста смещается в сторону диафиза, не затрагивая плечевой сустав, не вызывая изменения периоста и каких либо признаков воспаления в целом.

Симптоматика кистозного образования в верхней конечности неспецифична, больной может чувствовать периодический дискомфорт при вращательных движениях руки, поднимая руку вверх, занимаясь спортом. Опухоль редко проявляется визуальными признаками, только киста большого размера может выглядеть как явная припухлость.

Наиболее типичным симптомом, точнее свидетельством о запущенности процесса, является патологический перелом. Чаще всего перелом локализован в предплечье, спровоцировать его может как физическая нагрузка ( подъем тяжести), так и падение, ушиб. Патологический перелом или надлом кости быстро срастается, при это происходит уменьшение полости кисты, она исчезает.

Диагностируется киста на кости руки с помощью рентгена, остеосцинтиграфии, компьютерной томографии и УЗИ. Лечение при своевременной диагностике и небольшом размере кисты проводится консервативным путем, с помощью иммобилизации верхней конечности и пунктирования. При отсутствии положительной динамики в течение 1,5-2-х месяцев кисту удаляют хирургическим путем. Также операция показана, если после патологического перелома киста не уменьшается. Ее необходимо удалить, чтобы избежать повторного рецидивирующего перелома руки.

Прогноз кисты в кости руки у детей в целом благоприятен, специфика детского организма в том, что способности к самокоррекции и репарации в этом возрасте очень высоки. У взрослых процесс восстановления, реабилитации руки длится намного дольше, повреждения мышечной ткани при операции могут спровоцировать некоторые ограничения в функциях верхней конечности. Кроме того существует риск отторжения костного имплантанта, введенного в резекционный дефект. Для полного вживления аллопластического материала или аутотрансплантанта требуется от 1,5 до 3-х лет.

[48], [49], [50], [51]

В прошлом столетии солитарную простую кисту считали конечной стадией формирования гигантоклеточной костной опухоли. В настоящее время солитарная киста кости согласно МКБ-10 считается самостоятельной нозологической единицей. Заболевание чаще всего касается детей и подростков, неслучайно его еще называют ювенильной костной кистой.

Cysta ossea solitaria или солитарная киста кости диагностируется чаще, чем аневризмальное новообразование. В 65-70% солитарная киста выявляется в детском возрасте у мальчиков и выглядят как доброкачественное однокамерное образование, локализующееся преимущественно в плечевом поясе или в тазобедренных костях.. Симптомы простой кисты кости неспецифичны, часто манифестацией клинического признака и поводом обращения к врачу становится патологический перелом. Статистически среди пациентов с солитарной костной кистой (СКК) преобладают мальчики в возрасте от 9 до 15 лет. У взрослых пациентов солитарная киста не встречается, таким образом, установленный диагноз СКК у лиц старше 40 лет можно считать ошибкой, связанной с недостаточной дифференциацией доброкачественных костных опухолей.

Локализация и симптоматика солитарной кисты кости:

Преобладающей зоной развития СКК являются трубчатые длинные кости – зона плечевого пояса, бедренные кости. Локализация простой кисты в мелких коротких костях не типична и требует тщательной дифференциации от хондромы, саркомы, ганглия.
СКК развивается бессимптомно в течение длительного периода, порой до 10 лет.
Косвенными признаками развития солитарной кисты могут стать преходящие болевые ощущения в зоне расположения опухоли.
В зоне развития кисты, если она увеличивается до 3-5 сантиметров и более, возможна небольшая видимая припухлость.
Характерным признаком сформировавшейся крупной кисты является патологический самопроизвольный перелом, неосложненный смещением.
При первичном осмотре и пальпации киста прощупывается как безболезненное уплотнение.
Надавливание на стенку новообразования вызывает прогибание разрушенного костного участка.
Объем движения киста не ограничивает, исключением может стать киста бедренной кости, которая провоцирует перемежающуюся хромоту.

.Солитарная костная киста развивается в рамках клинических стадий:

Активное развитие кисты вызывает видимое на рентгеновском снимке утолщение кости, может спровоцировать патологический перелом, обездвиживание поврежденного сустава. Активная стадия длится от полугода до 1 года.
Пассивная стадия развития кисты начинается с момента смещения опухоли в центр кости, при этом киста значительно уменьшается в размерах, спадается. Эта стадия также может протекать бессимптомно и длиться от 6 до 8 месяцев.
Стадия восстановления кости начинается с момента прекращения роста костной системы, спустя 1,5-2 года от начала активной стадии. Тем не менее, деструктивные поражения кости остаются и могут по-прежнему быть провоцирующим фактором патологического перелома. Перелом в свою очередь способствует закрытию полости кисты и компенсаторному заместительному механизму заполнения полости костной тканью.

Юношеская солитарная киста кости чаще всего лечится консервативным методом и иммобилизацией поврежденной зоны. Если такой способ не дает результатов и заболевание прогрессирует, кисту удаляют хирургическим путем, проводится резекция в пределах неповрежденных тканей с обязательной алло или аутопластикой.

Лечение пациентов старше 16-18 лет в 90% хирургическое, так как обнаружение кисты в этом возрасте свидетельствует о ее длительном развитии и значительном разрушении кости, что является огромным риском множественных рецидивирующих переломов.

АКК или аневризмальная киста кости в хирургической практике встречается довольно редко, но сложность ее лечения обусловлена не единичными диагнозами, а скорее до конца неуточненной этиологией. Кроме того, АКК чаще всего выявляют в позвоночнике, что само по себе говорит о серьезности заболевания и риске осложнений со стороны спинного мозга. Аневризмальная киста большого размера или многокамерная опухоль, локализованная в костной ткани позвонка, может вызвать парезы и параличи, а также имеет склонность к малигнизации.

ААК – это значительное, обширное поражение костной ткани, киста выглядит как многокамерная, реже однокамерная полость, наполненная кровяным экссудатом, стенки могут быть с вкраплениями мелких костных частей. До середины прошлого века аневризмальная опухоль не была выделена как самостоятельное заболевание и считалась разновидностью остеобластокластомы. Сегодня АКК диагностируется как доброкачественная опухоль, отягощенная множественными осложнениями при локализации в зоне позвоночника.

Специфика развития аневризмальной кисты состоит в том, что она очень агрессивна в отличие от солитарной опухоли. Быстрый рост и увеличение ее размеров порой напоминает злокачественный процесс, однако ААК очень редко малигнизирует и довольно успешно оперируется при своевременном выявлении. Чаще всего ААК диагностируется у детей в период интенсивного роста — 6 до 15-16 лет, по некоторым сведениям аневризмальные опухоли преобладают у девочек, хотя эта информация противоречива и не подтвержденная достоверной статистикой. Излюбленная локализация ААК – это шейный и грудной отдел позвоночного столба, иногда она формируется в костях тазобедренного сустава, в поясничной зоне и крайне редко в пяточной кости. ААК больших размеров может захватывать сразу несколько позвонков – до 5, что осложняется параличами, в том числе необратимыми.

Симптомы ААК – аневризмальной опухоли кости:

Начало может протекать без клинических признаков, бессимптомно.
По мере увеличения кисты ребенка беспокоят преходящие ноющие боли в зоне повреждения кости.
Боль усиливается при физической нагрузке, напряжении, могут беспокоить в ночное время.
В зоне формирования кисты отчетливо видна припухлость.
Киста, расположенная возле сустава, ограничивает объем его движений.
Аневризмальная опухоль в бедренной кости вызывает хромоту, нарушает опорную функцию.
Киста большого размера провоцирует парезы и частичные параличи, которые дебютируют на первый взгляд без видимой объективной причины.
Спровоцировать ускорение развития кисты могут травмы или ушибы.

ААК может иметь такие формы развития:

Центральная ААК – локализация по центру кости.
Эксцентрическая ААК – увеличивающаяся киста захватывает близлежащие ткани.

Неосложненная аневризмальная костная опухоль может закрываться самостоятельно после патологического перелома, однако такие случаи встречаются очень редко, чаще всего ААК приходится оперировать. Наиболее сложными считаются операции по удалению кисты на позвонке, так как хирург работает с очень уязвимой и опасной зоной — позвоночным столбом и множественными нервными окончаниями. После удаления ААК требуется очень длительный восстановительный период, реабилитационные мероприятия, кроме того аневризмальные кисты склонны к рецидивированию даже в случае тщательно проведенной операции. Риск рецидивов очень велик, по статистике 50-55% больных, прошедших через оперативное лечение вновь попадают к хирургу. Единственным способом снизить опасность рецидивов может стать постоянный врачебный контроль и регулярно проводимое обследование костной системы.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Симптомы кисты кости в зависимости от ее вида:

Солитарная, юношеская костная киста чаще всего диагностируется у мальчиков — в 60-65% случаев. У взрослых пациентов ССК встречается крайне редко и может считаться запущенным дистрофическим процессом, не диагностированным длительный период. Наиболее характерно солитарная киста проявляется в возрасте от 9 до 16 лет, когда у ребенка начинается процесс интенсивного роста. Излюбленным местом локализации ССК считаются длинные трубчатые кости, как правило, это метафиз бедра или плечевой кости. Начало патологии протекает латентно, бессимптомно, изредка ребенок может предъявлять жалобы на периодические боли в кости или припухлость в зоне развития кисты. В 60-70% случаев первым явным признаком ССК является патологический перелом, спровоцированный легкой травмой – слабым ушибом или простым падением. Когда трубчатая кость поражена кистозным новообразованием, она утолщается и имеет своеобразную булавовидную форму в зоне развития кисты. Пальпация кости не вызывает болезненных ощущений, давление на стенку кисты показывает некоторый прогиб в зоне размягчения костной ткани. Сустав, конечность не теряют подвижности, своих функций, единственной проблемой для двигательной активности бедренной кости или кости голеностопа может стать утрата надлежащего чувства опоры. Развитие простой костной кисты протекает по определенным стадиям:
1. Активная стадия развития, которая длится около года и характеризуется вздутием, разрежением метафиза, что соответствует рентгенологической картине, показывающей явный процесс остеолиза – полного разрушения кости без компенсаторного замещения другими тканями. При этом отчетливо ощущается ограничение подвижности близлежащего сустава, контрактура, могут быть рецидивирующие патологические переломы кости.
2. Активная фаза постепенно переходит в скрытую, пассивную стадию. Особенно это характерно для развития кисты, не сопровождающейся переломами и болевыми ощущениями. Киста может захватывать метадиафиз, постепенно смещаясь дальше от зоны роста, уменьшаясь в размерах. Солитарная киста в пассивной стадии всегда бессимптомна и может находиться в латентном состоянии до полугода.
3. Стадия восстановления костной ткани. Латентная солитарная киста медленно перемещается в диафиз, это происходит в течение полутора-двух лет. Все это время в костной ткани происходит разрушение, однако оно не проявляется клинически, исключением может стать внезапный перелом на фоне полного здоровья и отсутствия травматического фактора – падения или ушиба. Переломы также не ощущаются как сильные, травматические и в зависимости от локализации могут переноситься ребенком в буквальном смысле слова – на ногах. Срастаясь, места перелома способствуют сужению полости кисты, уменьшению ее размеров. В клинической ортопедической практике такое явление называют восстановлением на месте. В зоне костной кисты может остаться уплотнение или очень маленькая полость. Тем не менее, процесс восстановления кости завершается, в целом от дебюта развития солитарной кисты до ее уменьшения проходит около 2-х лет.
Аневризмальная киста чаще всего диагностируется у девочек, новообразование развивается в костной ткани различной структуры и локализации – в трубчатых костях, в позвоночнике, в тазовых или бедренных костях, крайне редко – в пяточной кости. У девочек аневризмальная киста клинически проявляется в пубертатном периоде, перед первым менструальным циклом вплоть до полной стабилизации гормональной системы. В это время изменяется не только гормональный фон, но и система свертывания крови, что в значительной степени влияет на кровоснабжение костной ткани. В возрасте от 11 до 15 лет чаще всего диагностируются АКК бедренной кости. Для аневризмальной кисты в отличие от солитарной характерно очень острое, клинически проявленное начало, симптомы которого могут быть такими:

Болевые ощущения, приступообразные, локализованные в месте развития кисты.
Видимая отечность, припухлость кости.
Уплотнение, которое отчетливо прощупывается.
Местная гипертермия, возможно покраснение кожных покровов в зоне расположения кисты.
Расширение венозных сосудов в месте, где развивается АКК.
При патологических переломах позвонка в острой стадии возможны парезы или частичные параличи.
После острой стадии симптомы кисты кости стихают, процесс стабилизируется, но разрушение ткани продолжается.
Рентгенологически стабилизация острого периода выглядит как значительная резорбция костной ткани, в центре очага находится капсула, включающая в свои границы сгустки фибринозных тканей, остатки процесса кровоизлияния.
АКК в костях таза может достигать огромных размеров – до 20 сантиметров в диаметре.
В течение стабилизационного периода (6-8 недель) возможно обызвествление костной ткани, поэтому такая форма кисты называется оссифицирующая субпериостальная аневризмальная киста.
При аневризмальной кисте, развивающейся в позвоночнике, возможно видимое обширное уплотнение, вздутие кости. Кроме того у ребенка формируется компенсаторное напряжение мышц, которое усугубляет болевой симптом.
Для поражения позвоночника характерна специфическая компенсаторная поза – опора рук на бедра, кости таза, часто дети в сидячем положении стараются поддерживать голову руками. Все это свидетельствует о нарушении нормальной опорной функции позвоночного столба.

В целом симптомы АКК развиваются в рамках клинически определенных фаз:

I – резорбция и остеолиз.
II – ограничение подвижности.
III – фаза восстановления.

Период развития аневризмальной кисты кости от дебюта заболевания до последней фазы может длиться от года до трех лет. Также для АКК характерны рецидивы, по оценкам хирургов-патологов они достигают 30-50% от всех выявленных случаев.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

источник

Доброкачественная, редко встречающаяся опухоль. В зависимости от строения различают компактную, губчатую и смешанную остеомы.

Компактные остеомы преимущественно поражают фронтальные и решетчатые синусы (75%), синус клиновидной кости и кости свода черепа (4%). Губчатые и смешанные остеомы чаще всего локализуются в плечевых и бедренных костях.

Клинически опухоль, как правило, протекает бессимптомно. Только при поражениях костей черепа и значительных размерах образования возможны головные боли и функциональные нарушения. Клиническое течение остеом медленное. Рост их происходит в основном за счет апофизарного прироста костной ткани по их периферии наподобие периостального костеобразования, обусловливающего в норме рост кости в толщину.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием патологического очага округлой формы, спаянного с костью широким основанием. Образование имеет нормальную структуру костной ткани. Микроскопически опухоль имеет губчатую, трабекулярную архитектонику. Видно активное костеобразование с трансформацией в пластинчатую кость. Пластинчатая кость состоит из слоев зрелого матрикса с плотными коллагеновы-ми волокнами.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с остеохондромой, экзостозами, оссифицирующим миозитом, параоссальной остеомой.

Часто встречающаяся опухоль остеогенного происхождения и своеобразного течения.

По данным Schajowicz (1981), остеоидная остеома составляет 9-11% всех доброкачественных опухолей скелета.

В отдельную нозологическую форму остеоидная остеома выделена H. Jaffe в 1935 г. Заболевание превалирует у лиц молодого возраста от 11 до 20 лет.

Чаще всего опухоль поражает бедренную и большеберцовую кости (50%), из них в 65-80% случаев бывает расположена в метафизарных отделах длинных костей. В 10-15% наблюдений выявляют поражения позвоночника, из них в 90% случаев — поражение задних элементов, а в 10% — тел позвонков.

Клинические проявления остеоидной остеомы достаточно специфичны. Характерны ноющие боли различной интенсивности, усиливающиеся в ночное время. Боли можно купировать приемом анальгетиков. Нередко боли носят иррадиирующий характер, что затрудняет поиск локализации патологии.

При внутрисуставном расположении опухоли выявляют стойкие синовиты суставов. В большинстве случаев определяют локальную болезненность в пораженном сегменте. При длительном заболевании формируется гипотрофия мягких тканей конечности.

Анализ рентгенологических изменений показывает, что в зависимости от локализации целесообразно выделять губчатую, кортикальную и субпериостальную остеоидную остеому.

В рентгенологическом отображении остеоидной остеомы характерно наличие очерченного очага остеолитической деструкции, чаще овальной формы, величиной до 1 см. При расположении опухоли в кортикальной части длинных костей видна хорошо развитая зона перифокального склероза. Склеротические изменения при губчатых остеоидных остеомах выражены в меньшей степени либо отсутствуют. Структура очага различается по плотности от гомогенного просветления до интенсивного с наличием тонкого ободка просветления по окружности. Внутри «гнезда» опухоли могут присутствовать включения, напоминающие секвестр при остеомиелите.

КТ оказывает существенную помощь в поиске остеоидных остеом, особенно в случаях, когда верифицировать опухоль традиционными лучевыми методами исследований не удается. Особое значение КТ имеет в диагностике опухоли при сложных локализациях — позвоночник, кости таза, лопатка.

Микроскопически «гнездо» остеоидной остеомы представляет собой сплетение беспорядочно расположенных костных трабекул примитивного строения, лишенных волокнистости, имеющих гомогенный вид. Остеоидные, слабо обызвествленные или совсем не обызвествленные балочки окружены остеогенной тканью, состоящей из круглых или вытянутых клеток остео-бластического типа или остеокластов, плотно прилегающих к балочкам.

Дифференциальную диагностику остеоидных остеом следует проводить с остеобластомой, хроническим склерозирующим остеомиелитом Гарре, абсцессом Броди, посттравматическим периоститом.

Остеобластома (гигантская остеоидная остеома, остеогенная фиброма)

Малоизвестная широкому кругу врачей опухоль, часто не разделяется с остеоидной остеомой. В то же время эта опухоль имеет определенные различия в течении процесса, морфологическом строении и, следовательно, в тактике хирургического лечения. Опухоль выделена в отдельную нозологическую форму в 1956 г. американскими исследователями H. Jaffe и L. Lichtenstein.

Наиболее частая локализация остеобластомы — позвоночник (40% случаев); задние элементы (60%); задние элементы с распространением на тело (25%); непосредственно тело позвонка (15% случаев). Реже страдают метафизарные отделы длинных костей скелета (30%), кости стопы (15%), таз (5%).

Для остеобластомы характерно подострое начало заболевания с постоянной тенденцией к нарастанию клинической симптоматики, связанной с ростом опухоли и распространением ее на окружающие структуры. Основной симптом опухоли — боль, часто в ночное время, с возможной иррадиацией в смежный сегмент.

При локализации опухоли в позвоночнике присутствует напряжение мышц спины (мышечный валик на стороне, противоположной патологическому очагу).

Достаточно часто выявляют поясничную ригидность и сглаженность физиологических изгибов позвоночника. Возможны нарушения неврологического статуса при раздражении оболочек или корешков спинного мозга.

Внутрисуставная локализация опухоли сопровождается явлениями выраженного синовита и контрактур, что становится причиной назначения неадекватных, а порой и вредоносных, методов лечения.

Рентгенологическая семиотика в зависимости от стадии течения остеобластомы может быть различной. По данным Н.В. Кочергиной (2005), в начальном периоде опухоль проявляется очагом остеолитической деструкции с нечеткими и неровными контурами. Деструкция имеет тенденцию к заметному прогрессированию. К концу первого года заболевания процесс стабилизируется, начинает развиваться остеосклероз. В этот период возможно локальное вздутие. Затем происходит прогрессирование остеосклероза, приобретающего доминирующее значение. КТ оказывает существенную помощь в визуализации и оценке структуры опухоли, определении истинных ее границ и взаимоотношений с окружающими тканями.

Микроскопически остеобластома имеет схожие с остеоидной остеомой проявления, но с более интенсивным образованием остеоида и васкуляри-зацией. Присутствуют многочисленные многоядерные гигантские клетки (остеобласты). При агрессивной остеобластоме выявляют эпителиоидные остеобласты.

Дифференциальную диагностику остеобластом следует проводить с остеоидной остеомой, остеосаркомой, аневризмальной кистой кости и хроническим остеомиелитом.

Довольно часто встречающаяся доброкачественная опухоль.

Хондрома составляет 4% всех случаев первичных костных опухолей. Опухоль может быть локализована в кости центрально (энхондрома) или периферически (периостальная экхондрома). Такое деление следует признать относительным, так как энхондрома с ростом может трансформироваться в периостальную опухоль. Хондрому встречают как в детском возрасте, так и у взрослых.

Чаще всего страдают короткие трубчатые кости кистей и стоп (60%), метафизы бедра (17%), плечевой кости (7%), кости таза (3%).

Как и все первичные доброкачественные новообразования, хондрома характеризуется солитарным очагом в одной кости. Множественные хондромы сопровождают диспластический системный процесс скелета — дисхондроплазию (болезнь Оллье). Длительное время хондромы существуют бессимптомно. С последующим ростом опухоли и вздутием коркового слоя могут появиться боли и чувство неудобства в пораженной конечности. В результате разрастаний хондром на кистях и стопах образуются деформации костей, существенно нарушающие функции сегментов.

Рентгенологически энхондромы проявляются веретенообразным вздутием кости с резким истончением коркового слоя, который местами может не определяться. Очаг опухоли не отличается гомогенностью. Присутствуют участки обызвествления, имеющие глыбчатый характер различной протяженности и интенсивности.

Юкстакортикальная хондрома у основания может иметь костный козырек, переходящий в невидимую границу опухоли в мягких тканях, создаваемую надкостницей. Структура опухоли иногда имеет крапчато-сетчатый рисунок.

Микроскопически выявляют дольки зрелого гиалинового хряща с просветленным межклеточным матриксом (мало коллагена). Дольки разделены нормальными костномозговыми пространствами. Признаки кальцификации встречают часто, по типу энхондральной оссификации.

Дифференциальную диагностику хондром проводят с хондросаркомой, периостальной остеомой, остеохондромой, аневризмальной кистой кости.

Синонимы: экзостоз, костно-хрящевой экзостоз

Достаточно распространенная опухоль, встречающаяся у лиц молодого возраста.

До сих пор продолжаются дискуссии по поводу опухолевой или диспластической природы этого образования. Большинство зарубежных исследователей относят множественные экзостозы к аномалии хондрогенеза, а монооссальные образования — к истинным опухолям скелета. Этот фактор может быть поставлен под сомнение тем, что интенсивность роста экзостозов напрямую зависит от интенсивности роста пациента, а автономный рост опухоли бывает сигналом к перерождению экзостоза во вторичную хондросаркому. Однако, придерживаясь Международной классификации, следует рассматривать эту нозологию в разделе доброкачественных хрящеобразующих опухолей.

Наиболее часто остеохондромы поражают метафизы длинных костей (70%), реже — кости стопы (10%), кости таза, лопатку и позвоночник (20%).

Заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно, только при значительных размерах экзостоз может вызывать у пациента некоторый дискомфорт. Описаны редкие случаи сдавления опухолью сосудисто-нервных образований.

Рентгенологические признаки указывают на наличие костной части опухоли и хрящевой ее части с разной степенью выраженности обызвествления и окостенения.

Микроскопическая картина опухоли представлена хрящевой «шапочкой», содержащей базальную поверхность вместе с энхондральной оссификацией. Опухоль имеет слизистую сумку, стенка которой выстлана синовиальной оболочкой.

Дифференциальную диагностику остеохондромы проводят с остеомой и периостальной хондромой.

Впервые хондробластома (эпифизарная хондробластома) была описана Codman в 1931 г. В отдельную нозологическую форму выделена в 1942 г. H. Jaffe и L. Lichtenstein.

Хондробластома преимущественно поражает больных во втором десятилетии жизни, т.е. в период полового созревания. Однако возможно развитие этой опухоли и в более позднем возрасте.

Опухоль чаще поражает эпифизарные отделы длинных костей: головку бедренной кости и большой вертел (23%), дистальный эпифиз бедренной кости (20%), головку плечевой кости (18%), проксимальный отдел большеберцовой кости (17%), кости кисти и стопы (10%).

В клинической картине хондробластомы превалирует болевой синдром, усиливающийся после физической нагрузки. Учитывая внутрисуставную локализацию опухоли, практически всегда отмечают ограничение движений в пораженном суставе, связанное с болевым синдромом. Интенсивность болевого синдрома и выраженность контрактуры зависят от степени деструкции эпифиза. Опухоль поражает эпифиз и распространяется на метафизарный отдел кости, происходит разрушение зоны роста с последующим формированием деформаций и укорочения конечности.

Очаг деструкции литического характера обычно расположен эксцентрически, имеет округлую или овальную форму, размеры от 1,5 до 5,0 см. От смежных отделов кости очаг отграничен полоской склероза. Очаг просветления имеет неоднородное строение из-за наличия участков глыбчатого обызвествления. Эксцентрическое расположение очага приводит к истончению и вздутию кортикального слоя.КТ позволяет оценить структурные изменения на ранних стадиях развития опухоли, истинные размеры образования и состояние суставного хряща, что имеет большое значение в выборе метода хирургического лечения.

Микроскопически определяют компактные клеточные массы, представленные однотипными округлыми клетками с крупными ядрами, остеокластоподобные клетки, в межклеточном матриксе — очаги хондромной ткани с элементами обызвествления.

Дифференциальную диагностику чаще всего проводят с туберкулезным оститом, остеобластомой, гигантоклеточной опухолью, хондросаркомой.

Хондромиксоидная фиброма (фибромиксоидная хондрома)

Очень редко встречающаяся хрящеобразующая опухоль. Выделена в отдельную нозологическую форму в 1948 г. H. Jaffe и L. Lichtenstein из группы хондросарком.

Наиболее частая локализация опухоли — проксимальный отдел большеберцовой кости (60%), короткие трубчатые кости кистей и стоп (25%), кости таза (8%), в остальных случаях происходит поражение диафизов длинных костей.

Клиническая картина опухоли зависит от возраста пациента. В детском возрасте характерны болевой синдром, ограничение движений в близлежащих суставах, мышечная атрофия, гиперемия области поражения. У взрослых пациентов опухоль протекает, как правило, бессимптомно.

Рентгенологически в метафизе или метадиафизе определяют эксцентрично расположенный очаг деструкции однородной, реже трабекулярной, структуры. Деструкция окружена ободком остеосклероза. Нередки случаи разрушения опухолью коркового слоя и выхода опухоли в мягкие ткани.

Микроскопически определяют ткань дольчатого строения с повышенной кле-точностью в краях долек, опухолевые клетки вытянутой или звездчатой формы, встречают остеокластоподобные клетки.

Дифференциальную диагностику следует проводить с гигантоклеточной опухолью, аневризмальной кистой, десмопластической фибромой, фиброзной дисплазией.

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома, остеобластокластома)

В большинстве случаев остеобластокластома — доброкачественная опухоль, однако в 1-1,5% случаев встречают первично-злокачественные формы, а в 10-25% наблюдений диагностируют вторично-злокачественные опухоли (Бурдыгин В.Н., 1997; Махсон Н.Е., 1998). В некоторых случаях происходит метастазирование опухоли (без морфологических признаков малигнизации последней) в легкие, кости, подкожную клетчатку. Агрессивный характер опухоли подтверждают частые рецидивы заболевания и метастазы даже через несколько лет после операции.

У детей выявляют крайне редко. Составляет 5% всех первичных костных опухолей. В 75% случаев заболевание диагностируют у лиц 20-40-летнего возраста. Исторические сведения Более чем 100-летняя история изучения гигантоклеточной опухоли претерпела смену взглядов на это заболевание. Новообразование описывали под разными названиями — местный фибринозный остит, местная фибринозная остеодистро-фия, юношеская кистозно-фиброзная остеодистрофия, гигантоклеточная фиброма (Виноградова Т.П., 1973; Волков М.В., 1974).

Длительное время к гигантоклеточным опухолям относили аневризмальные кисты как конечную стадию опухолевого процесса. Это неверное суждение, поскольку доказана различная природа этих заболеваний (Бережный А.П.).

Частая и типичная локализация опухоли — метаэпифизы длинных костей конечностей — 75% случаев (в 50-65% случаев — в костях, формирующих коленный сустав), реже позвоночник (7%), кости кистей и стоп (5%), кости таза (4%).

Клинические проявления гигантоклеточной опухоли не отличаются какой-либо специфичностью. Первым признаком заболевания обычно бывают боли в зоне опухоли с иррадиацией в сустав. Формируется опухолевидное образование, болезненное при пальпации. Пораженный сегмент становится деформированным. Определяют локальную гиперемию, кожа становится блестящей, с выраженным сосудистым рисунком. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.

Рентгенологически выделяют литическую и ячеистую формы опухоли.

• При первой формируется обширный литический очаг деструкции с разрушением коркового слоя и выходом опухоли в мягкие ткани (рис. 13-13). Опухоль возникает эксцентрично в метафизе кости, распространяется на эпифиз, доходя до суставного хряща, но не прорастает его. Граница между очагом и здоровой костью не прослеживается. Эта форма заболевания отличается наиболее агрессивным типом течения.

• Ячеистая форма гигантоклеточной опухоли проявляется ячеисто-трабе-кулярным рисунком очага вследствие частичного сохранения костных балок.

Относительно редкое заболевание, доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой жировой ткани без признаков атипичности.

Клиническая картина и диагностика

Опухоль чаще поражает метаэпифизы длинных трубчатых костей. Рентгенологическая картина характеризуется образованием полости вместо губчатой кости в метаэпифизарной зоне.

Клинически опухоль себя практически не проявляет, как правило, она бывает случайной находкой при рентгенологическом обследовании пораженного сегмента кости.

При КТ можно определить плотность ткани, выполняющую полость, и при соответствии показателей жировой ткани диагноз может быть установлен точно.

Доброкачественная фиброзная гистиоцитома

Определение и общие сведения

Доброкачественная фиброзная гистиоцитома кости — редкая доброкачественная опухоль, имеющая гистологическое строение, идентичное неоссифицируемой фиброме (в самостоятельную форму выделена на основании клинических данных). Встречается в возрасте от 15 до 60 лет. Наиболее частая локализация — диафизы или эпифизы длинных костей, кости таза, ребра, реже — кости позвоночника, черепа, ключица, надколенник.

В опухоли встречаются крупные поля гистиоцитов с пенистой цитоплазмой и гигантские многоядерные клетки. Вследствие этого опухоль иногда обозначают такими терминами, как «ксантома», «ксантофиброма» или «фиброзная ксантома».

Рентгенологически — хорошо ограниченное литическое повреждение без признаков оссификации, со склерозированными краями; при больших повреждениях может разрушаться кортикальный слой.

Макроскопически плотная ткань от красновато-коричнового до желтоватого цвета. Гистология, идентична неоссифицируемой фиброме.

Хирургическое. Исход благоприятный.

Гемангиома — редкая доброкачественная опухоль неостеогенного происхождения.

Частота гемангиомы среди других опухолей не превышает 1-2% (Adler, 1983). Клиническая картина

Наиболее частой локализацией гемангиом бывает позвоночник (28%), затем идут кости черепа (20%), длинные кости, кости таза, стопы, лопатка.

Зависит от локализации опухоли. При поражении длинных костей достаточно рано появляются боли, припухлость, деформации пораженных сегментов. Гемангиомы позвонков длительное время протекают бессимптомно и часто бывают рентгенологической находкой. При патологическом переломе может развиться компрессия спинного мозга или его корешков.

Рентгенологически гемангиома проявляется в виде очага рарефикации, имеющего округлую или овальную форму, иногда без четких границ. На фоне деструкции выступают костные перекладины, образующие лучистый рисунок, что характерно в большей степени для тел позвонков. При локализации гемангиом в длинных костях опухоль проявляется мелкими очагами литической деструкции овальной формы. Определяют вздутие и истончение коркового слоя.

Микроскопически опухоль представлена кавернозными полостями, заполняющими костномозговые пространства. В просветах кавернозных сосудов образуются сгустки, подвергающиеся организации.

Гломусная опухоль (гломангиома)

Доброкачественная опухоль, развивающаяся из нейроартериальных гломусов с преимущественным разрастанием сосудов артериовенозных анастомозов.

Опухоль поражает преимущественно дистальные фаланги пальцев кистей и стоп.

Клинически опухоль проявляется резкими болями, усиливающимися при надавливании в зоне патологического очага. Из-за небольших размеров опухоли (до 1 см) клинически определить ее не всегда удается. Чаще она бывает расположена под ногтевой пластиной, иногда деформируя последнюю.

Рентгенологически при типичной локализации опухоли определяют краевую деструкцию фаланги с гладкими контурами. В редких случаях формируется фрагментированная бугристость.

Определенную помощь в поисках гломусной опухоли могут оказать КТ и МРТ.

Микроскопически опухоль состоит из конгломерата щелевидных сосудов, между их стенками расположены эпителиоидные гломусные клетки и нервные волокна.

Дифференциальную диагностику следует проводить с костным панарицием, подногтевым экзостозом, остеоидной остеомой.

источник