Киста не накапливающая контрастный препарат

Выделяют две основные категории кист почки: простые и сложные кисты почки. Простая киста почки состоит из одной камеры, заполненной жидкостью. Простая киста почки достаточно распространена и риск ее озлокачествления невысок. Второй вид – сложная киста почки. Понятие «сложная киста почки» включает в себя кисты, имеющие ряд признаков, делающих их потенциально опасными с точки зрения развития ракового процесса. Сложные кисты могут быть многокамерными, с измененными стенками, кальцификацией и перегородками.

Классификация кист почек – классификация Bosniak

Упрощенно классификацию кист почки Bosniak можно представить следующим образом:

BosniakI: простая киста почки

BosniakII: минимально осложненная киста почки

BosniakIIF: вероятнее всего доброкачественная киста почки, но требуется дополнительное обследование

BosniakIII, IV: кисты почки, которые требуют обязательного хирургического лечения.

BosniakIV тип кисты почки – это неизбежно злокачественное новообразование, а среди кист, относящихся к III типу по Bosniak, 80-90% являются злокачественными.

«Игнорировать», «Наблюдать», «Удалять»

Таким образом, классификация кист почек по Bosniak предусматривает деление кист почек в зависимости от риска перерождения кисты почки в рак по их морфологическим признакам, определяемым при компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Степень по классификации Bosniak определяет тактику обследования и лечения кисты почки. Поэтому классификацию кист почек по Bosniak можно представить и в таком виде:

BosniakIIF→ «наблюдать и обследовать»

Сейчас более подробно рассмотрим признаки кист почек, на которых основана классификация Bosniak. Несмотря на то, что наиболее точным методом дифференцировки кист почек является гистологическое исследование, существует ряд признаков, которые помогают отличить простую кисту почки от сложной, и предположить злокачественное это новообразование или нет.

Таким образом, существуют следующие признаки, определяемые при визуализирующих методах исследования и позволяющие установить, что киста почки НЕ является простой:

• Кальцификация
• Повышенная плотность кисты почки
• Наличие в полости кисты перегородок (септ)
• Многокамерность кисты почки
• Накопление контраста кистой почки
• Узелковые уплотнения стенки и перегородок кисты почки
• Утолщение стенки и перегородок кисты почки

Кальцификация

Описание характера кальцификации кисты почки имеет немаловажное значение для классификации кисты почки.

Повышенная плотность кисты почки

При компьютерной томографии (КТ) повышенной плотностью считается плотность кисты почки>20 HU (единиц Хоунсфильда). При магнитно-резонансной томографии (МРТ) объектами с повышенной плотностью считаются все образования, имеющие большую интенсивность сигнала, чем вода при Т1-взвешенном изображении. Повышенная плотность или интенсивность сигнала свидетельствует о наличии в полости кисты геморрагического содержимого (крови) или о высоком содержании белков в жидкостном компоненте кисты.

Наличие в полости кисты перегородок (септ)

источник

Кистозное перерождение шишковидного тела, как патологию, впервые описал A.W.Campbell в 1899 году.

До широкого внедрения в клиническую практику современных диагностических средств были описаны лишь единичные случаи кист шишковидного тела.

Ситуация заметно изменилась за последние два десятилетия.

В 1989 году P.Klein and L.J.Rubinstein ив 1991 году R.Oeckler and W.Feiden описали по 7 случаев симптоматических кист шишковидного тела. В работе J.S.Fain проанализировано уже 24 таких наблюдения.

Доброкачественные кисты шишковидного тела небольших размеров являются часто встречаемой патологией у взрослых и диагностируются с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или при аутопсии. В основном кисты шишковидного тела протекают бессимптомно и выявляются случайно.

Асимптоматические кисты шишковидного тела часто имеют размеры в несколько миллиметров и, в основном обнаруживаются при аутопсии у взрослых пациентов в 25-40% случаев. По сравнению с мелкими кистами, кисты больших размеров встречаются редко.

Частота выявления кист шишковидного тела с помощью МРТ, по данным G.B.Lum, A.C.Mamourian, достигает от 1,4 до 4,3%. Различие в частоте встречаемости кист шишковидного тела при аутопсии и при МРТ объясняется тем, что МРТ реже обнаруживает микроскопические кисты.

Обычно наблюдение за больными с кистой шишковидного тела в динамике не обнаруживает изменения в размерах кисты или в состоянии больных. Описаны лишь единичные наблюдения разрыва стенок и коллапса кисты, протекавших бессимптомно. В редких случаях возможны кровоизлияния в кисту шишковидного тела.

Это предположение подкрепляется данными разных авторов, которые находили в содержимом кист продукты распада крови. Несмотря на то, что шишковидное тело имеет хорошую васкуляризацию, объяснить причину кровоизлияний трудно. Только в двух опубликованных наблюдениях были выявлены причины кровоизлияния в кисту шишковидного тела: в одном — сосудистая микромальформация, а в другом — антикоагулянтная терапия.

Как отмечалось выше, большинство кист шишковидного тела являются бессимптомными и обнаруживаются случайно. В настоящее время считается, что эти образования являются доброкачественными, и пациенты могут наблюдаться в течение многих лет без изменения размеров кист или неврологической картины.

Этиопатогенез кист шишковидного тела до настоящего времени остается неясным.

По J.A.Kappers существуют три теории, которые рассматривают возникновение кисты как следствие:

1) расширения имеющей эмбриональное происхождение cavum pineale. По мере увеличения этой полости, происходит дегенерация выстилающей ее стенки эпендимы. В итоге, стенка сформировавшейся в толще шишковидного тела кистозной полости остается выстланной только сетью глиальных волокон;
2) недостаточного кровоснабжения шишковидного тела и дегенеративных изменений в нем;
3) дегенерации пинеалоцитов, обусловленных неизвестной причиной.

Таким образом, можно предполагать, что киста шишковидного тела имеет разное происхождение — дисэмбриогенетическое в тех случаях, когда киста формируется в юном возрасте, или дегенеративное, если она образуется у взрослых или пожилых.

Поскольку манифестация болезни нередко происходит во время беременности, можно предположить, что в патогенезе кист шишковидного тела определенную роль играют гормональные нарушения.

В наш материал включены 4 больных с кистами шишковидного тела — 3 женщины и один мужчина. Возраст больных варьировал от 9 до 33-х лет (медиана — 20 лет). Гидроцефальное расширение желудочков было отмечено только в одном случае.

Размеры кисты варьировали от 15 до 33 мм.

Интересно отметить, что перед удалением кисты одна из этих больных, с диагнозом опухоль пинеальной области, по месту жительства была облучена в дозе 36 Гр.

По данным J.S.Fain, у больных с клинически проявляющимися кистами шишковидного тела обнаруживались типичные признаки повышения внутричерепного давления, гидроцефалия, обусловленная обструкцией водопровода мозга или задних отделов третьего желудочка. В единичных случаях выявлены глазодвигательные, проводниковые чувствительные и двигательные нарушения. Некоторые авторы наличие головных болей объясняют компрессией кистой вены Галена.

M.R.Fetell проанализировал 53 случая доброкачественных кист шишковидного тела. Окклюзионная гидроцефалия была обнаружена в 9,4% случаях. В остальных наблюдениях течение было бессимптомным или отмечались головные боли и другие неспецифичные симптомы поражения пинеальной области. Симптоматичными явились кисты, превышавшие в диаметре 2 см.

В нашей серии больных с кистами шишковидного тела ведущими в клинической картине оказались симптомы повышения внутричерепного давления — головные боли с тошнотой и рвотой, головокружение. Легкая среднемозговая симптоматика была обнаружена только в одном случае.

При КТ исследовании содержимое кист шишковидного тела, как правило, имеет плотность ликвора (рис.175), в редких случаях при кровоизлияниях плотность в полости кисты может быть повышена. Стенка кисты обычно накапливает контрастное вещество. Хорошая визуализация внутренних вен, смещение кальцификата шишковидного тела или наличие в кисте уровня жидкости может помочь в диагностике этих образований.

Рис.175. Киста шишковидного тела. КТ с контрастным усилением (а) выявляет кольцевидное образование с тонкой, частично кальцифицированной капсулой, локализованное и области расположения шишковидного тела. МРТ в режиме Т1 с контрастным усилением (б) выявляет округлое образование с низким сигналом и тонкой капсулой, которая накапливает контрастное вещество.

При МРТ киста шишковидного тела выглядит как изоинтенсивное с ликвором образование с тонкой капсулой. При внутривенном введении парамагнитного контрастного вещества отмечается его накопление капсулой (рис.176).

Рис.176. Киста шишковидного тела. МРТ после введения контрастного вещества (а) выявляет небольших размеров кисту шишковидного тела, капсула которой накапливает контрастное вещество. Содержимое кисты по сигнальным характеристикам мало отличается от ликвора. МРТ в аксиальной (б), сагиттальной (в) и фронтальной (г) плоскостях через 40 мин. после введения контраста выявляет повышение сигнала за счет диффузии контрастного вещества из кровеносного русла в кисту.

Контрастирование капсулы кисты шишковидного тела (да и самого шишковидного тела) объясняется отсутствием гематоэнцефалического барьера в этой анатомической структуре головного мозга.

Кистозные пинеоцитомы могут иметь сигнальные MP характеристики, подобные кистам шишковидного тела, но они отличаются от последних более гетерогенной структурой, трабекулярным строением (рис, 177). Следует подчеркнуть, что отличить кисту шишковидного тела от кистозной пиниоцитомы — трудная и не всегда решаемая задача.

Рис.177. Киста шишковидного тела (а) и кистозная пинеоцитома (б).

При кистах шишковидного тела показания к хирургическому лечению возникают лишь в ситуациях, сопровождающихся:

а) окклюзионной гидроцефалией,
б) периодическими гипертензионными приступами у больных с нормальной желудочковой системой.

Если в первом случае легко принимать решение в пользу хирургии, то во втором случае следует тщательно обследовать больного с целью исключения другой патологии, например, дегенеративного заболевания позвоночника на уровне шейных позвонков с нарушением кровообращения в вертебро-базилярном бассейне. Ситуация несколько упрощается в тех случаях, когда появляются легкие симптомы компрессии среднего мозга в виде нарушения глазодвигательных функций.

Для лечения симптоматичных кист шишковидного тела применяются три вида операции:

1) удаление,
2) шунтирующая операция,
3) стереотаксическая аспирация содержимого кисты. Предпочтение отдается прямому удалению кисты.

Наш опыт лечения кист шишковидного тела показывает, что опорожнение кисты и иссечение ее стенок являются эффективным и безопасным методом. Достаточно отметить, что среди более 20 прооперированных больных с кистой шишковидного тела только у двоих было отмечено временное ухудшение состояния, связанное с небольшим локальным кровоизлиянием (данные до 2003 года включительно).

Для удаления кист шишковидного тела показан инфратенториальный супрацеребеллярный доступ, как наименее травматичный и легко выполнимый (рис.178,179).

Рис.178. Удаление кисты шишковидного тела инфратенториальным супрацеребеллярным доступом.

МРТ в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях больного с кистой шишковидного тела. Контрольная МРТ через 3 недели после удаления кисты (в). Интраоперационные фотографии этапов хирургического вмешательства

Прогноз после удаления кист шишковидного тела хороший. Рецидивы после иссечения стенок кист не отмечаются.

Рис.179. Удаление кисты шишковидного тела инфратенториальным супрацеребеллярным доступом. МРТ до (а) и после (б) удаления кисты шишковидного тела.

источник

Методы, используемые для диагностики кист почек, включают:

Диагностика любого заболевания, в том числе и кисты почки, начинается с беседы с врачом.

Семейный анамнез и анамнез заболевания нередко позволяет врачу не только заподозрить наличие у пациента кисты почки, но и предположить его этиологию (наследственное это заболевание или приобретенное).

Физикальное обследование – подразумевает под собой ряд мероприятий (перкуссия, пальпация, аускультация и др.), предпринимаемых врачом для диагностики заболевания. Данные методики являются субъективными, т.е. основанными на восприятии и навыках врача. Тем не менее, во время осмотра врач может получить важную информацию, которая поможет поставить диагноз.

Почка – орган, расположенный в забрюшинном пространстве, который можно пропальпировать у худощавых людей. Нередко киста почки размером 10 см и более доступна пальпации в области живота и поясницы.

Рутинные анализы включают в себя общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Как правило, в анализах у пациентов с неосложненной кистой почки не выявляется никаких изменений. Иногда в анализе мочи может определяться незначительно повышенное содержание эритроцитов и лейкоцитов, вызванное сдавлением почечной паренхимы кистой. В случае развития осложнений кисты почки в анализах крови и мочи происходят значительные изменения. При инфицировании кисты в анализе крови определяется повышенное содержание лейкоцитов и изменение формулы крови, а в общем анализе мочи выявляется много лейкоцитов, могут присутствовать бактерии. Изменения анализа мочи при разрыве кисты характеризуется макро- или микрогематурией (наличием крови в моче).

Визуализирующие методы диагностики кисты почки: ультразвуковое исследование, внутривенная пиелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Важным аспектом обследования при простых кистах почек является их дифференциальная диагностика с раком почки.

Диагностику простых кист почек начинают с ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства (почек). Ультразвуковая диагностика кисты почки – неинвазивная методика исследования органов и тканей с использованием ультразвуковых волн.

Ультразвуковые признаки простой кисты почки:

• округлое эхонегативное образование с тонкой стенкой и четким контуром;
• отсутствие перегородок, утолщений и кальцификаций стенки кисты и др.

При подозрительных и сомнительных признаках, найденных при ультразвуковой диагностике кисты почки, необходимо проведение диагностики кисты почки с помощью компьютерной томографии.

Компьютерная томография кисты почки

Компьютерная томография (КТ) – серии рентгеновских снимков, выполняемых в различных плоскостях, для получения послойных изображений исследуемого органа. Серию полученных снимков органа можно сравнить с буханкой нарезанного хлеба. Доктор имеет возможность изучить каждый срез исследуемого органа по отдельности. Особое значение для дифференциальной диагностики кист почек и рака почки имеет проведение контрастирования во время КТ-исследования. Для этого внутривенно вводят специальное контрастное вещество и через определенный промежуток времени, когда контраст достигает почки, выполняют исследование.

Компьютерная томография кисты почки является самым точным методом дифференциальной диагностики простой кисты почки и рака почки.

КТ-признаки доброкачественной кисты почки:

• округлое образование с тонкой гладкой стенкой и четкой границей;
• гомогенное (однородное) содержимое кисты с плотностью менее 20 HU (единиц Хоунсфильда);
• отсутствие накопления контрастного вещества в кисте или ее стенке.

Выделяют следующие настораживающие КТ-признаки кисты почки:

• Кальцификация – отложение кальция в стенке или перегородках кисты.
• Повышенная плотность кисты почки. В норме при компьютерной томографии плотность доброкачественной кисты почки равна плотности воды и не превышает 20 HU. Исключение составляют гиперденсивные кисты почки, плотность которых может превышать 20 HU за счет содержания в них повышенного количества белка или геморрагического компонента.
• Наличие в полости кисты септ (перегородок).
• Утолщение и/ или узелковые уплотнения стенки и перегородок кисты.
• Многокамерность – наличие нескольких полостей в кисте почки.
• При применении компьютерной томографии в диагностике кист почек используется контрастное вещество. Данное исследование называется болюсная компьютерная томография. После введения контраста плотность почечной паренхимы увеличивается, а простой кисты почки – нет. Кроме того, в отличие от рака почки киста почки четко отграничена от паренхимы почки и имеет тонкую стенку. Накопление контраста кистой почки — это повышение плотности кисты после внутривенного введения контрастного вещества. Повышение плотности более чем на 10-15HU после введения контраста является настораживающим признаком и может свидетельствовать о наличии тканевого компонента в кисте.

На основании выявляемых при компьютерной томографии морфологических признаков разработана классификация кист почек Bosniak. Классификация Bosniak предусматривает деление кист почек на категории в зависимости от риска озлокачествления и определяет необходимый объем обследования и дальнейшего лечения.

Bosniak I: доброкачественная киста почки . Риск перерождения в рак (малигнизации) менее 2%. КТ-признаки: киста с тонкой стенкой, без отложения кальция, перегородок и тканевых компонентов в полости кисты, плотность до 20 HU, не накапливает контрастное вещество.

Bosniak II: минимально осложненная киста почки. Риск малигнизации 0-14%. КТ-признаки: киста с тонкой стенкой толщиной менее 1 мм, не накапливает контраст, может содержать 1-2 тонкие септы, небольшие очаги кальцификации.

Bosniak IIF: сюда входят кисты почек, которые невозможно отнести ко II или III категории. Вероятность озлокачествления 20%. Такие кисты требуют более детального обследования. КТ-признаки: кисты с незначительно повышенной плотностью и/или утолщенной гладкой стенкой и перегородками, узловая кальцификация, отсутствие накопления контраста.

Bosniak III: кисты с тенденцией к озлокачествлению. Вероятность малигнизации 30-60%. КТ-признаки: многокамерное образование с множественными утолщенными неоднородными перегородкам и стенкой, выраженной узловой кальцификацией.

Bosniak IV: практически в 100% случаев является злокачественным новообразованием. КТ-признаки: киста, имеющая все признаки кисты III категории и накапливающая контрастное вещество.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) простой кисты почки

Магнитно-резонансная томография – это техника, использующая магнитное поле и радио-волны для получения изображений исследуемого органа. При этом получают серию детальных снимков, как при компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) простой кисты почки не имеет превосходства в сравнении с УЗИ в комплексе с КТ, поэтому не является рутинным методом исследования, и используется для диагностики кист почек у пациентов с нарушенной функцией почек или аллергией на контрастное вещество, используемое при компьютерной томографии. МРТ позволяет выявлять все те же признаки кист почек, что и компьютерная томография. Кроме того, магнитно-резонансная томография обладает более высокой разрешающей способностью при выявлении некоторых признаков (перегородок, очагов утолщения и повышения плотности), но с другой стороны кальцификация определяется хуже, чем при компьютерной томографии.

Внутривенная пиелография, также называемая экскреторной урографией, — рентгенологическое исследование мочевой системы. Во время проведения исследования внутривенно (в вену руки) вводится контрастное вещество. Через определенный промежуток времени, когда контраст попадает в почки, выполняется ряд снимков, позволяющих доктору изучить дренажную систему почки.

Нефросцинтиграфия

Нефросцинтиграфия – радиоизотопный метод диагностики.

На представленном рисунке видна нормальная функционирующая почка, вторая почка уменьшена в размере и не накапливает радиоизотопы (не функционирует).

Нефросцинтиграфия позволяет оценить функцию почки. При проведении данного исследования внутривенно вводятся радиоизотопы, которые, накапливаясь в почке, излучают энергию в форме гамма-лучей. Гамма-лучи улавливаются гамма-камерой, соединенной с компьютером, который оценивает процент поглощенной тканями радио-энергии и отображает полученные данные в виде специальной картинки – нефросцинтиграммы.

Таким образом, нефросцинтиграфия позволяет оценить влияние кисты на функцию почки. Причем отклонение в функции почки оценивается в процентном соотношении. Особенно важно это для кистозных заболеваний, ассоциированных с образованием множества кист в почке.

Наличие множественных кист почек может значительно влиять на функциональную активность почечной паренхимы и приводить к развитию почечной недостаточности.

Кроме того нефросцинтиграфия помогает решить вопрос о необходимости проведения и объеме оперативного вмешательства.

Аспирация и биопсия кисты почки

Биопсия кисты почки может проводиться в случае обнаружения при компьютерной томографии сложной кисты, относящейся к III категории по Bosniak, и невозможности исключения злокачественного процесса. Есть мнение, что лучше выполнять биопсию кисты почки во избежание ненужной операции удаления кисты, которая может быть доброкачественной. Однако такая тактика в настоящее время применяется в исключительных случаях, так как наряду с положительными моментами биопсии кисты почки имеется высокий риск развития осложнений в результате данной процедуры.

Некоторые медицинские центры сообщают о высокой чувствительности (до 70%) аспирации содержимого кисты почки с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. Энзим CA9 – новый маркер рака почки, обнаруживаемый в содержимом злокачественных кист.

источник

Почечная киста – капсула из соединительной ткани, которая чаще всего заполнена серозной жидкостью. Существует несколько разновидностей таких почечных новообразований. Они бывают сложные и простые. Простые кистозные образования встречаются чаще всего, редко дают осложнения, хорошо лечатся и имеют минимальный риск злокачественного перерождения. К категории сложных кист относится несколько разновидностей кистозных новообразований почек, которые имеют несколько характерных признаков, указывающих на опасность их злокачественного перерождения. Так сложные кистозные полости могут быть многокамерными, кальцифицированными, с изменёнными и утолщёнными стенками и перегородками. Для определения вероятности их перерождения в раковые опухоли существует специальная классификация.

Полная классификация кист почек по Bosniak выглядит таким образом:

1. Первая категория – это простая киста. Она имеет округлую форму, тонкие стенки и не нуждается в постоянном наблюдении. Эти неосложнённые доброкачественные кистозные образования почек хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании, на КТ и МРТ. Они встречаются у большинства пациентов и обычно никак не проявляются и не требуют особого лечения. Краткие характеристики для классификации:

• без перегородок, узловых образований, твёрдых элементов внутри полости и кальцификации;
• контрастное вещество не накапливают;
• риск перерождения – 0 %.

1. Вторая категория – это доброкачественные кистозные новообразования с минимальными осложнениями (изменениями). Они состоят из нескольких тонких перегородок толщиной не более 1 мм. В перегородках и стенках могут обнаруживаться мелкие кальцификаты. Обычно размеры этих кист не более 3 см. Вторая категория патологий, как правило, не перерождается в злокачественную опухоль и нуждается в наблюдении за развитием кисты посредством УЗИ. Краткие характеристики:

• тонкие перегородки;
• незначительная кальцификация стенок капсулы и перегородок;
• контрастное вещество не накапливают;
• риск перерождения – 0-5 %.

Категория IIF – это тоже доброкачественные образования, содержащие большее количество перегородок, чем кисты второй категории

1. Категория IIF – это тоже доброкачественные образования, содержащие большее количество перегородок, чем кисты второй категории. Их перегородки и стенки могут быть незначительно утолщены, а также могут содержать узелковые отложения кальция. Поскольку в составе опухоли нет тканевого компонента, она практически никогда не будет накапливать контрастное вещество при инструментальном исследовании. Размеры этих патологий могут превышать 30 мм. Данная категория нуждается в постоянном динамическом наблюдении. Для их лечения не требуется оперативное вмешательство. Среди этой категории только 2-10 % случаев – образования, которые трансформировались в раковые опухоли. Характеристики для классификации:

• множественные перегородки;
• контраст не накапливают;
• есть незначительное утолщение стенок капсулы и перегородок;
• узелковые кальцификаты.

1. Третья категория – это самая неопределённая группа новообразований, поскольку имеет тенденцию к злокачественному перерождению. При радиологическом исследовании фиксируется нечёткий контур, также видны утолщённые перегородки. Структура неоднородная из-за наличия участков с кальциевыми отложениями. Предрасполагающими факторами к злокачественному перерождению могут быть инфекционные заболевания и травмы почек. В любом случае показано оперативное лечение. В данной категории 50 % кистозных новообразований перерождаются в злокачественные опухоли. Краткие характеристики для классификации:

• накапливают контрастное вещество;
• нечёткие контуры;
• утолщённые стенки;
• выраженная кальцификация;
• неоднородные участки.

1. К четвёртой категории относят кисты, которые в большинстве случаев (80-90 %) злокачественно перерождаются. Обычно это твёрдая масса (с некротическим либо кистозным компонентом) или полость со значительным количеством жидкого содержимого. Контур образования может быть бугристым и неровным. Поскольку в составе кисты присутствует тканевый компонент, местами она может накапливать контрастное вещество. Это косвенно указывает на перерождение (малигнизацию). Данная категория требует немедленного оперативного лечения. Краткие характеристики:

• для них характерны все признаки третьей категории;
• накапливают контраст;
• присутствует тканевый компонент.

Важно: чтобы определить контрастирование кистозных новообразований почек на КТ, проводится сравнение контрастности органа по шкале Хаусфилда, в которой используются единицы HU. Нужно сравнить снимки до и после процесса введения контрастного вещества. Доказательством контрастирования считается изменение контрастности на 15 HU единиц.

Кисты почек, классификация которых рассмотрена выше, делятся на несколько категорий по морфологическим признакам в зависимости от риска их злокачественного перерождения. Эти признаки определяются при проведении МРТ или КТ. Классификация по Bosniak определяет тактику лечения и наблюдения за новообразованием. Именно поэтому данную классификацию можно представить в таком виде:

• 1 и 2 категория по Bosniak – игнорирование;
• 2F категория по Bosniak – обследовать и наблюдать;
• 3 категория по Bosniak – удалять.

Внимание: самым точным методом дифференциальной диагностики кист является гистологическое исследование.

Несмотря на вышесказанное, существует ряд признаков, по которым можно отличить сложную кисту от простой и предположить её злокачественное перерождение. Вот эти признаки:

1. Кальцификация.
2. Перегородки в полости кистозного новообразования.
3. Повышенная плотность капсулы и перегородок.
4. Многокамерность.
5. Накопление контрастного вещества.
6. Утолщение перегородок и капсулы кистозного образования.
7. Узелковые уплотнения в самой капсуле и её перегородках.

В зависимости от присутствия тех или иных признаков выбирается тактика лечения и наблюдения

В зависимости от присутствия тех или иных признаков выбирается тактика лечения и наблюдения:

1. При незначительном отложении кальция патологию можно игнорировать. При кальцификации в виде узелков за кистой нужно наблюдать. При неоднородном отложении кальция в утолщённых стенках прибегают к удалению.
2. При компьютерной томографии почечных кист за повышенную плотность принимается показатель выше 15-20 HU. При МРТ объектами повышенной плотности принято считать те, которые имеют интенсивность сигнала выше, чем у воды. Это может указывать на наличие геморрагического содержимого или высокую концентрацию белка. Гомогенные кисты, которые не полностью находятся внутри почки и имеют размер меньше 30 мм можно игнорировать. Большие кисты (более 3 см) и те, что находятся внутри почки, нужно наблюдать. Гетерогенные и плохо визуализирующиеся образования удаляют.
3. При тонких и ровных перегородках толщиной менее 1 мм кисту можно игнорировать. Наблюдать необходимо кистозные образования с перегородками толщиной больше 1 мм. Удаляются новообразования с неоднородными, толстыми перегородками, содержащими узловые включения.
4. Главный признак злокачественного перерождения – накопление кистой контрастного вещества, поэтому любое кистозное образование с таким признаком обязательно удаляется. При усилении плотности кисты после введения контраста не более чем на 10 HU, новообразование можно игнорировать. Если интервал усиления плотности составляет 10-15 единиц, за опухолью наблюдают. При усилении плотности больше чем на 15 единиц образование удаляют.
5. Все многокамерные новообразования почек обязательно подлежат удалению.
6. Капсулы с мелкими узелковыми уплотнениями, не накапливающими контрастное вещество, можно только наблюдать. Все остальные кистозные новообразования удаляются хирургическим путём.
7. Утолщение стенок по причине инфицирования требует тщательного наблюдения. Все остальные образования с утолщёнными стенками подлежат удалению.

источник

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Простая (солитарная) киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, развивающееся в паренхиме почки, четко отделенное от основной паренхимы фиброзной капсулой (которая выстлана плоскоклеточным или кубическим эпителием), содержащее, как правило, серозную жидкость. По данным разных авторов, простая киста почки встречается от 1,8 до 50% случаев [1-4]. С использованием в клинической практике УЗИ и КТ количество обнаруженных солитарных кист почек значительно возросло у обследуемых больных с урологической патологией. Простые кисты почек наблюдаются чаще в возрасте 50 лет и старше, встречаются чаще у мужчин, чем у женщин в соотношении от 3:2 до 2:1.

Считается, что удобной в клинической практике является следующая классификация простой кисты почки: 1) врожденная или приобретенная; 2) односторонняя или двусторонняя; 3) одиночная или множественная; 4) серозная, геморрагическая или инфицированная; 5) интрапаренхимная, кортикальная, окололоханочная, субкапсулярная.

Общеприняты три основные теории патогенеза простой кисты почки.

1. Ретенционно-воспалительная. Киста развивается в результате обструкции канальцевых и мочевых путей, а также воспаления, в том числе, возникающего в период внутриутробной жизни.
2. Пролиферативно-неопластическая. Киста возникает как следствие избыточной пролиферации почечного эпителия (уротелия) с нередким злокачественным превращением.
3. Эмбриональная. Киста развивается в результате дефектного соединения между фильтрационной и секреторной частями метанефронов и экскреторной ткани мезонефральных протоков (вольфов проток).

Большинство простых кист почек протекают бессимптомно и выявляются случайно при обследовании взрослого человека. В других же ситуациях на фоне аномалии структуры паренхимы почки развиваются различные заболевания и осложнения.

Боли в поясничной области встречаются у 66,3-90,8% пациентов, обычно носят тупой характер и объясняются повышением внутрипочечного давления или натяжением сосудисто-нервного сплетения по ходу почечной ножки, либо острым нарушением оттока мочи из чашечнолоханочной системы.

Следующим симптомом является гематурия, обусловленная повышением венозного давления в форникальных венах, вследствие скручивания или даже перегиба вены через почечную артерию (при запрокидывании верхнего полюса с кистозным образованием кпереди), а также в результате расстройства гемодинамики (при торзии сосудистой ножки) вследствие патологической подвижности почки. Данный симптом, по мнению разных авторов, встречается в 18-64,2% случаев.

Пальпируемое опухолевидное образование определяется у 7,6-52% пациентов, а пиурия при сочетании кистозных образований с пиелонефритом — у 56,3-78,8%.

Мнения о влиянии простых кист на функциональное состояние почек противоречивы. Одни авторы считают, что наличие кистозного образования сопровождается нарушением экскреторной функции почки, другие — отрицают это влияние.

Некоторые авторы полагают, что наличие кистозного образования приводит к артериальной гипертензии, которая обусловлена увеличивающейся выработкой ренина. Данный симптом встречается у 7,1-44% пациентов и чаще всего при поликистозе почек.

Простые кисты почек могут осложняться инфицированием в 1,48-51% случаев, кровоизлиянием — 0,44-31% или разрывом стенки кисты в 0,89-18% случаев.

На фоне аномалий развития почек различные заболевания (хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз) встречаются в два раза чаще, при этом многократно возрастает угроза присоединения таких грозных осложнений, как хроническая почечная недостаточность и нефрогенная гипертония.

Лабораторные методы исследования (анализ крови, мочи) в диагностике кистозных заболеваний почек позволяют получить информацию о функциональном состоянии почек, выявить наличие воспалительного процесса в мочевыделительной системе.

При наличии более информативных методов диагностики традиционные рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография, ретроградная пиелография) уже не могут удовлетворять современным требованиям диагностики простых кист почек. Они должны рассматриваться как вспомогательные методы, позволяющие уточнить некоторые анатомо-функциональные особенности почек, определить наличие или отсутствие нарушения оттока мочи из почки, сопутствующих урологических патологических изменений.

Благодаря высокой информативности ультрасонография стала одним из ведущих методов выявления простой кисты почки. УЗИ позволяет выявить кистозный характер объемного образования, оценить четкость контуров, определить размеры и локализацию, уточнить взаимоотношения с прилегающими органами. В 90% наблюдений этот метод дает возможность определения дальнейшей тактики в отношении больного. Кроме того, УЗИ является одним из надежных методов контроля за безопасностью выполнения диагностических и лечебных пункций кист почек. Данный метод неинвазивен, экономически выгоден, не причиняет неудобств больному, легко выполним, обычно не требует подготовки больного, не зависит от функционального состояния почек, не подвергает риску облучения, позволяет проводить динамическое наблюдение и скрининг [1-16].

КТ почек — наиболее точный метод диагностики кист почек. Является методом выбора для решения вопроса о возможном онкологическом процессе, оценки состояния кровоснабжения образования, определения размеров, контуров, распространении образования внутри и вне почки. КТ позволяет получить высоко информативное прямое изображение структуры почек и имеющихся новообразований, в сравнительном аспекте судить об их форме и величине, определить значения «плотности» разных участков тканей [1-13, 15, 16].

Преимущества КТ проявляются при выполнении так называемой «методики усиления», которая заключается во внутривенном введении водорастворимых йодсодержащих контрастных препаратов. В отличие от кист, злокачественные новообразования накапливают рентгеноконтрастный препарат, при этом плотность опухоли увеличивается более чем на 5-15Н.

Диагностические пункции кист почек следует применять при получении противоречивых результатов от предыдущих методов обследования. Кроме того, диагностическая часть пункционного метода при простой кисте почки закономерно переходит непосредственно в лечебное воздействие и в подавляющем большинстве случаев заканчивается введением в полость кисты склерозирующих веществ [1, 3, 4, 8, 12].

Первая категория — простая солитарная киста почки. При УЗИ простая киста почки представляется в виде эхонегативного образования округлой или овальной формы. Характерны отсутствие визуализации стенок и внутренних структур в образовании, четкие ровные непрерывные контуры. Возможно наличие эффекта дорсального усиления соответственно объему кисты (рис. 1).

а) Образование имеет округлую форму, четкие ровные контуры. Стенка не видна, внутренние структуры и перегородки отсутствуют.

источник

Роль мультидетекторной компьютерной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике кистозных образований почек

Дата публикации: 02.09.2013 2013-09-02

Статья просмотрена: 5246 раз

Степаненко Н. А. Роль мультидетекторной компьютерной томографии в диагностике и дифференциальной диагностике кистозных образований почек // Молодой ученый. — 2013. — №9. — С. 91-97. — URL https://moluch.ru/archive/56/7705/ (дата обращения: 02.07.2019).

Киста почки — одно из наиболее часто встречающихся поражений почки. МДКТ является методом, который дает возможность определить характеристики, оценить кистозные образования почек в соответствии с классификацией Bosniak и провести дифференциальную диагностику выявленных изменений, что является ключевым для выбора оптимальной тактики ведения пациента и объема оперативного вмешательства. Однакоатипичные и сомнительные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой, решить которую может совершенствование алгоритма обследования таких больных.

Renal cyst — one of the most common kidney lesions. MDCT is a technique that makes it possible to determine the characteristics, to assess renal cystic formation in accordance with the Bosniak classification and differential diagnosis of changes detected, which is the key to select the optimal strategy of management of the patient and the extent of surgical intervention. But, atypical and doubtful renal cysts are difficult diagnostic problem, solve it can improve the algorithm of inspection of such patients.

Введение. Простая киста почки — доброкачественное тонкостенное объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Простые кисты встречаются в 2 раза чаще у женщин, и их количество увеличивается с возрастом [1]. Примерно в 10−15 % случаев почечно-клеточный рак может быть представлен кистозной жидкостной структурой с неоднородным содержимым, что обусловлено распадом опухоли, внутренним ростом кисты, переросшей в опухоль (мультилокулярная карцинома, кистаденокарцинома) и наличием злокачественных новообразований в кисте. И приблизительно 5–7 % объемных образований почек нельзя четко охарактеризовать с помощью современных методов визуальной диагностики [2]. К ним можно отнести образования, которые не являются ни простыми почечными кистам, ни солидными структурами. Эти неопределенные образования могут быть как злокачественной, так и доброкачественной природы. Задача врача состоит в дифференциальной диагностике осложненной кисты со злокачественным поражением почки (рак в кисте) и простой кисты почки для выбора тактик лечения: при наличии опухоли — оперативное лечение, наличии кисты — динамическое наблюдение.

В настоящее время нет определенных алгоритмов диагностики и дифференциации кистозных форм рака почки и осложненных кист почек, в связи с чем требуются изучение и выработка подходов к диагностике и лечению этой категории больных. Кистозные образования, с учетом трудностей при дифференциальнойдиагностике доброкачественных кист и кистоподобных форм рака почки, оценивались по классификации Bosniak, [3, 4] которыйпредложил классификацию атипичных кистозных образований почки. Эта классификация основана на данных компьютерной томографии и предполагает определенную лечебно-диагностическую тактику:

Рис. 1. Кисты почек по классификации Bosniak.

Bosniak — 1 (простая доброкачественная киста) —0 % малигнизации:

1.Чаще единичная. 2.Округлая. 3.Нет утолщений, кальцификациистенки и тканевого компонента. 4.Нет накопления контрастирующего препарата. 5.Водосодержащая. 6.Меткий и ровный контур, прилежащий к паренхиме. 7.Не требуют наблюдения.

Рис. 2. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: простая киста правой почки.

В дополнение к классическим простым почечным кистам (категория I) он ввел понятие «минимально осложненной» кисты (категория II), которая не требует хирургического лечения.

Bosniak — П (минимально сложная киста) — 0 % малигнизации:

1.Одна или две перегородки. 2.Тонкостенная (до 1 мм). 3.Мелкоочаговая кальцификация стенок или перегородок. 4.Нет накопления контрастирующего препарата (возможно минимально визуализируемое накопление, но не измеримое). 5.Возможно белковое или геморрагическое содержимое (гиперденсные), но не более 3 см в диаметре. Кардинальной особенностью кист II категории по Bosniak является отсутствие контрастного усиления внутреннего содержимого, стенок и внутриполостных перегородок.

Рис. 3. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: минимально сложная киста левой почки (белковая)

Наиболее часто трудности возникают с дифференциальной диагностикой жидкостных образований категории II и III, определением тактики лечения больных с кистами категории II в связи с неоднозначностью данных обследования.

Bosniak — IIF — особая категория (F— от англ. «follow—uр» — дословно последующие действия (наблюдение)). В эту категорию входят кисты, имеющие более сложное строение, но не входящие в категории Bosniak I и Bosniak II — 5 % малигнизации: 1.Большее число тонкостенных перегородок. 2.Минимальное, но равномерное утолщение стенок и/или перегородок.3. Стенки и/или перегородки могут иметь кальцификацию,которая может быть утолщенной или даже узловой, но без явного накопления контрастного препарата. 4.Кисты категории Bosniak — II, которые имеют минимальное усиление тонкостенной равномерной перегородки. 5.Гиперденсныекисты, расположенные интраренально, размерами более 3 см в диаметре, но не накапливающие контрастный препарат.

Рис. 4. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: сложная киста правой почки — гиперденсная киста, пристеночно содержит кальцинат.

Bosniak — III (сомнительные кисты) — 50 % малигнизации:

1.Утолщенная стенка. 2.Неравномерная по толщине или распространенности кальцификация. 3.Многокамерность. 4.Множественные перегородки. 5.Стенки и перегородки могут явно накапливать контрастное вещество. 6.Белковое или геморрагическое содержимое. 7. Требуют комплексной хирургической оценки.

Рис. 5. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: сомнительная киста правой почки — большое количество тонкостенных перегородок, которые явно накапливают контрастный препарат.

Bosniak — IV (явно злокачественная киста)- 90–100 % малигнизации:

1.Неравномерные или накапливающие толстые стенки.2.Накапливающий или большой узел в стенке. 3.Явный тканевой компонент в кисте. 4.Показание для хирургического лечения.

Рис. 6. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: явно злокачественная киста левой почки — неравномерные и накапливающие толстые стенки.

Многие из кистозных образований почек являются случайными находками на КТ. Большинство из них — простые почечные кисты, и нет необходимости в их дальнейшем наблюдении. Однако осложненные кисты, некоторые из которых являются злокачественными, требуют хирургического вмешательства, в то время как другие — динамического наблюдения. Необходимо отметить, что четких представлений о морфологических вариантах кистозного рака почки (рак в стенке кисты, кистозная трансформация ПКР) нет, как нет и четких критериев дифференциальной диагностики образований II и III категорий по Bosniak, а также определенных рекомендаций в отношении их ведения и объема хирургического вмешательства.

Цель исследования: Изучитьдиагностическую информативность МДКТ в выявлении и дифференциальной диагностике кистозных образований почек и разработать алгоритм их диагностического сопровождения.

Материалы и методы. С целью определения спектра КТ признаков кистозных образований и корреляции полученных данных с результатами гистологических исследований или динамических наблюдений, нами ретроспективно проанализированы данные МСКТ 231 больного (118 — мужчин и 113 женщин), у которых были случайно выявлены простые и минимально сложные кисты почек, а также 21 больного (11 — мужчин и 10 женщин) с атипичными кистозными массами почек. Средний возраст больных составил 55,8 ±1,07 года (от 30 до 75 лет), размер выявленных кист — от 0,3 до 4,0см.

Всем больным проводилось МДКТ брюшной полости и малого таза с в/в болюсным усилением (сканер — Toshiba Activion16) c толщиной среза 1 мм и реконструкцией 3мм. Для в\в контрастирования использовались неионные контрастные вещества с концентрацией йода 300–350 мг/мл объемом 100–150мл, вводимые в локтевую вену с помощью автоматического инжектора со скоростью 4,0 мл/сек. Для получения полной диагностической картины проводилось 4 фазы сканирования: нативная (НатФ), артериальная (АФ), нефрографическая (НФ) и экскреторная (ЭФ), а при необходимости — также и отсроченное сканирование.

Результаты. Исследование проводилось во все четыре фазы контрастирования — доконтрастные КТ-изображения дают важную информацию о наличии жировой ткани, кровоизлияний, кальцинатов и наличии жидкостного компонента, в артериальную фазу визуализируется сосудистый компонент и соотношение образования с сосудистой ножкой почки, нефрографическая фаза дает представление о накоплении контрастного вещества в стенке, перегородках или в мягкотканом компоненте образования, и экскреторная фаза для определения связи кистозных структур с полостной системой, что особенно важно при парапельвикальных кистах, которые могут симулировать гидронефроз (Рис. 7.), а также при дивертикулах чашечек и лоханки, которые в экскреторную фазу выполняются контрастным веществом (Рис. 8.).

Рис. 7. МДКТ в нативную и экскреторную фазы: А — в нативную фазу четко визуализируется жидкостные образования в проекции полостных систем обеих почек, контур полостной системы правой почки не деформирован, следовательно, нельзя исключить гидронефроз. Б- в экскреторную фазу четко дифференцируется контрастированная полостная система и окружающие ее кисты.

Рис. 8. МДКТ в нативную и экскреторную фаз: В верхнем сегменте правой почки определяется кистозной плотности образование, которое в экскреторную фазу (Б) гомогенно выполняется контрастным препаратом.

Показатели плотности оценивались на до- и постконтрастных изображениях. При этом значения единиц Хаунсфилда от кист со сложным содержимым было выше, чем от паренхимы, и варьировало в пределах +40+90HU.

Характеристика и оценка выявленных кистозных образований проводилась на основании радиологической классификации кист по Bosniak. У пациентов с простыми и минимально сложными кистами гистопатологическая корреляция была проведена у 32, прооперированных по поводу сопутствующей патологии. Она показала 100 % чувствительность метода при простых кистах почки, вне зависимости от размеров кисты и глубины расположения в паренхиме. В остальных случаях у пациентов с простыми и минимально сложными кистами хирургическое лечение пациентов не проводилось, все образования были выявлены случайно и размер их не превышал 4см. Вместе с тем, следует отметить, что по даным литературы процент злокачественности при I категории может составить 4,7 % [5]. Однако, эти данные, безусловно, не являются объективными в связи с тем, что такие кисты представляют собой самую многочисленную группу кистозных образований почки и выявляются почти у 12 % людей [5]. Учитывая этот факт, дальнейшее динамическое наблюдение в обследованной группе больных проводилось лишь у пациентов с сопутствующей патологией.

Для проведенного исследования наибольший интерес представляли пациенты с сомнительными образованиями: из 21 пациента с атипичными кистозными массами, в возрасте от 15 до 75 лет, у 8 был поставлен диагноз сложная киста — Bosniak IIf (первая группа), у 8 пациентов — Bosniak III (вторая группа) и у 5 пациентов (третья группа) были выявлены явно злокачественные кисты (Bosniak IY). В связи с тем, что по данным литературы частота злокачественных образований в IIf категории составляет до 24,2 %, а в III категории до 53,6 % [6], дифференциальная диагностика таких кист является принципиально важным моментом. Наличие перегородок в кистозном образовании, их толщина являлись важной информацией для оценки в целом. На основе этих данных с использованием классификации Bosniak возможно было соотнести выявленную кисту к той или иной категории. В некоторых случаях, при небольших размерах кистозного образования, количество перегородок было настолько большим, что они практически сливались в одну структуру (Рис. 9). При анализе КТ изображений они определялись у 17 пациентов, из которых в 9 случаях они были множественные, при этом визуализировались они как утолщенные или неравномерно утолщенные (от 0,2см до 1,0см), что более типично для III категории.

Рис. 9. МДКТ в нативную и артериальную фаз:в проекции верхнего сегмента правой почки образование жидкостной плотности, с нервными бугристыми контурами, содержащее в своей структуре множественные перегородки, которые при в/в усилении интенсивно накапливают контрастное вещество.

В связи с этим, еще одним, и наиболее важным, фактором в оценке выявленных структур являлось контрастирование и комплексный анализ до- и постконтрастных изображений. Усиление значительно утолщенных стенок или перегородок в кистозном образовании отмечалось при кистах III категории, хотя они могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Категорию III давали нам основание предположить утолщение или неровность стенки. Кальциноз стенок кисты был характерен для пациентов второй группы и выявлен у 6 пациентов.

Рис. 10. МДКТ во все 4 фазы контрастирования: Образование повышенной плотности, которое при в/в усилении не накапливает контрастное вещество, содержащее в структуре стенки кальцинаты, которые наиболее отчетливо визуализируются в нативную фазу.

Кистозные образования IY категории расценивались, как опухоль, при наличии мягкотканого компонента. Он был выявлен у 5 пациентов и после внутривенного контрастирования давал выраженное накопление контрастного препарата. Этим пациентам проводилось оперативное лечение — в трех случаях радикальная нефрэктомия, и в двух случаях органосохраняющие операции. По результатам патогистологического исследования у всех пациентов в структуре стенки кисты был выявлен почечно-клеточный рак. У 1 пациента (Рис. 11) была проведена радикальная нефрэктомия по поводу сложной кисты (Bosniak III), однако по данным гистологического исследования признаков ПКР в ее структуре не выявлено, но выявлено в структуре стенки минимально сложной кисты, которая располагалась в той же почке и была расценена на КТ как киста Bosniak II. Оно представляло собой образование до 3,0см, которое в своей структуре содержало тонкую перегородку. Киста и опухоль были расположены в 3 см друг от друга.

Рис. 11. МДКТ в нефрографическую фазу: А. В среднем сегменте правой почки визуализируется многокамерное, с неровными контурами, жидкостное образование, стенки которого неравномерны — от 0,1см до 0,4см, и интенсивно накапливают контрастное вещество при в/в усилении. Б. В среднем сегменте по латеральному контуру определяется округлой формы, с четкими контурами и жидкостной плотности, образование, содержащее в своей структуре единичную тонкую перегородку.

Ни в одном наблюдении не отмечено регионарного или отдаленного метастазирования.

Кроме того, ни в одном из представленных наблюдении не выявлялось явного накопления контрастного препарата в кисте. Однако следует отметить, что при небольших размерах образования нельзя исключить эффект «псевдоусиления» от окружающей паренхимы. С учетом высокой мягкотканевой контрастности, МРТ является более информативной в таких случаях и рекомендуется для сопоставления КТ-МРТ данных с целью дифференциальной диагностики.

Пациенты первой и второй группы находились под наблюдением от 8 мес. до 2 лет. За это время ни один из них не умер вследствие данного заболевания. У 1-го пациента первой группы отмечено увеличение размеров кисты до 0,4см за 8 месяцев, по данным МДКТ — интрапаренхиматозное образование плотностью до +54+90 ед.Н, при в/в усилении контрастное вещество не накапливающее, содержащее кальцинат в стенке до 0,4см, общим размером до 3,2см, по результатам патогистологического исследования — геморрагическая киста. У остальных пациентов признаков прогрессирования болезни не выявлено. С учетом размеров образований (0,8–4,0см) и отсутствия динамики оперативное лечение не проводилось. Однако ввиду бессимптомного течения, а также трудностей дифференциальной диагностики образований II и III категорий по Bosniak нами предложен алгоритм лучевого сопровождения больных.

Алгоритм диагностики и сопровождения кистозных почечных образований

Данные первичного МДКТ исследования НатФ

Диагностический алгоритм

Жидкостное объемное образование с гомогенным содержимым с/без деформации наружного контура почки без эффекта усиления (Bosniak I) и объемное образование с гомогенным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak II

МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования. В дальнейшем не требует динамического наблюдения.

Объемное образование с жидкостным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak II-F и Bosniak III (в случае выбора тактики наблюдения)

МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования. УЗИ-контроль каждые 6 мес в течение 2-х лет, а в дальнейшем, при отсутствии динамики, каждые 12 месяцев. При изменении характеристик или размеров опухоли по УЗИ — показана МДКТ в фазах НатФ + НФ + ЭФ (в случае планирования оперативного вмешательства — во все 4 фазы исследования).

Объемное образование с жидкостным содержимым с или без деформации наружного контура почки, расцененное по данным МДКТ как Bosniak IV

МДКТ с в/в усилением во все 4 фазы исследования, для уточнения характера распространения процесса с последующим решением об оперативном лечении.

Вывод. Таким образом, МДКТ является высокоинформативным методом диагностики и позволяет не только выявлять, но и характеризовать кистозные образования почек. Однако, несмотря на активное использование современных методов обследования, атипичные почечные кисты остаются сложной диагностической проблемой, и в настоящее время все еще невозможно четко дифференцировать новообразования II и III категорий по Bosniak, и как следствие — точно идентифицировать ПКР. Уточнение алгоритма обследования таких больных, с учетом совершенствования аппаратуры и методик МДКТ, позволит значительно уменьшить риски диагностического процесса, как в настоящее время, так и в будущем, что будет способствовать выбору правильной тактики лечения и повышению качества жизни таких пациентов.

1. Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al.The natural history of simple renal cysts.// J Urol 2002;167(1):21−3.

2. Rankin S. C., Webb J. A. B., Reznek R. H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // B.J. U. Int. -2000. — Vol. 26. — Supl.1. — P. 48–57.

3. M. A. Bosniak The small (≤3.0?cm) renal parenchymal tumor: detection, diagnosis, and controversies //Radiology, vol. 179, no. 2, pp. 307–317, 1991.

4. David D. Casalino, Frank H. Miller, Paul Nikolaidis, Nency A. Hammond Genitourinary Imaging cases pp.61–72, 2010.

5. Terada N., Ichioka K., Matsuta Y. et al. The natural history of simple renal cysts//J.Urol. — 2002. — Vol. 167. — P. 21–23.

6. Siegel C. L., McFarland E. G., Brink J. A. et al. CT of cystic renal masses.

источник

Пациентка 64 лет, обратилась с жалобами на болезненность в мезогастральной области, по данному УЗИ абдоминальное: объемное образование правой почки.

• 

Был-бы ребенок однозначно высказался-бы в пользу опухоли Вильмса. В данном случае гипернефрома?

Солитарное кистовидное образование правой почки с неравномерно утолщенными стенками, у узлами в капсуле, накапливающими контраст. Фасция Гарота справа тяжистая. По классификации — киста 4-й категории, крайне велика возможность малигнезации. Может, показалось вовлечение парааортальных лимфоузлов?

На мой взгляд, публикации поражений таких размеров…. Это скорее для студентов. Наверняка киста и пальпаторно определялась. Специалистам должны быть интереснее случаи на пределе возможностей метода.

Что «дал» анализ мочи. Может быть мочу «сеяли»?

Что за известковые включения на фоне патологически измененной почки?

Уточненная лучевая диагностика и лечение

кистовидных образований почек

А.Л. Юдин, Н.И. Афанасьева, И.В. Смирнов, О.М. Курзанцева

Кафедра лучевой диагностики факультета усовершенствования врачей РГМУ

В 1986 г. M.A. Bosniak создал “рабочую” классификацию кистовидных образований почек, которая позволяет предположить доброкачественность или злокачественность кистозных образований при распределении их по радиологическим критериям на 4 основные категории. Образования I и II категорий являются заведомо доброкачественными и поэтому нуждаются в динамическом наблюдении или, по показаниям, в лечебной пункции со склеротерапией под контролем УЗИ или КТ. Образования III категории могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, а образования IV категории – кистозные почечноклеточные раки.

Кистовидные образования I категории являются простыми доброкачественными кистами. Это наиболее распространенные образования. Простая киста почки на компьютерных томограммах выглядит как гомогенное округлое образование без видимой капсулы, четко отграниченное от нормальной паренхимы, с однородной, относительно низкой плотностью, близкой к плотности воды (0…+20 Н). При внутривенном контрастировании плотность, размеры и форма образования не изменяются

Вторая категория – доброкачественные кистозные образования, минимально осложненные кисты (complicated – сложные, осложненные), но вызывающие некоторые сомнения по результатам лучевой диагностики. Чаще всего это кисты после кровоизлияний или воспалений, имеющие более сложную структуру, чем простые кисты. Первым критерием, заставляющим отнести образование к II категории, является визуализация стенки кисты при КТ. Наличие перегородки – второй не менее важный и самостоятельный симптом. Для II категории кист характерно наличие единичных, тонких, ровных перегородок толщиной 1 мм и меньше, примыкающих к стенкам кист без видимого утолщения. При КТ с контрастированием невидимая до этого перегородка может накапливать контрастный препарат и становиться видимой. Важным дифференциальным критерием кистовидных образований II и III категорий является характер отложений кальция.

Наличие кальцинатов в кисте всегда тревожный знак ее возможного озлокачествления. Но несмотря на это, маленькие кальцинаты линейной формы могут встречаться в стенке или перегородке доброкачественных кист. Размеры и форма кальцинатов особенно важны для дифференциальной диагностики.Если все другие радиологические признаки, полученные при УЗИ и КТ, определяют кисту как доброкачественное образование, то наличие единичного кальцината в солитарной перегородке в виде тонкого очага линейной формы (без наличия участков тканевой плотности в образовании) не противоречит определению данной кисты как сложной, но не злокачественной, и позволяет отнести ее ко II категории. Единичные кальцинаты в виде очагов линейной формы могут располагаться в кисте также и пристеночно. Если при этом сохранены все остальные признаки простой кисты почки, то образование можно считать доброкачественным.

Ко II категории M.A. Bosniak относит и образования повышенной КТ-плотности (в частности геморрагические кисты). Здесь особенное значение имеет КТ с контрастированием. Кисты (в отличие от опухолей) не накапливают контрастное вещество и не изменяют своей плотности. При КТ “с усилением” кисты не накапливают контрастный препарат, а в опухолях показатели плотности возрастают на 20 Н и более. Ангиомиолипомы при КТ имеют показатели плотности,характерные для жировой ткани.

Третья категория – более сложные кистовидные образования, которые демонстрируют какие-либо радиологические признаки злокачественности. Некоторые из этих образований оказываются доброкачественными (например, сложные кисты, мультилокулярная кистозная нефрома, геморрагические кисты), другие злокачественными (почечные кистозно-клеточные карциномы). Одним из критериев, которые заставляютотнести кистовидное образование почки к III категории, является повышение плотности ее стенки. При КТ у кистовидного образования выявляется плотная (вплоть до обызвествления) стенка по всему периметру кисты, хотя образование может сохранять некоторые признаки простой кисты почки. Следующим критерием является характер отложения кальцинатов. Если при КТ в образовании определяется большое количество кальцинатов, расположенных глыбками (как на периферии образования, так и в центре), если из-за этого стенки и перегородки становятся утолщенными, неправильной формы, то данное образование следует отнести к III категории. Наличие множественных перегородок толщиной более 1 мм, видимых утолщений в месте прикрепления перегородок к стенкам кисты позволяет также отнести данное образование к третьей категории. Большое количество тонких перегородок в образовании определяет его как сложную кисту. Такие образования крайне сложно дифференцировать как доброкачественные или злокачественные, но они чаще по КТ-картине выглядят как злокачественные. При КТ определяется негомогенное многокамерное образование округлой или неправильной округлой формы, возможно с капсулой. Плотность образования неоднородная, пониженная относительно паренхимы, в полости образования видно большое количество перегородок.

IV категория – поражения явно злокачественные, обычно кистозные почечно-клеточные карциномы. Основными симптомами кистозной опухоли при КТ являются: неправильная форма кисты, негомогенность структуры образования с участками некроза, деформация почки, нечеткая граница между кистой и паренхимой почки, плотностные показатели могут быть выше, чем в кистах (+20 … +40 Н), т.е. близкие к плотности почечной паренхимы. Капсула имеет неравномерную толщину, часто обызвествлена по периферии. Возможна визуализация дополнительных фокусов образования (кажущееся увеличение образования в размерах и изменение его конфигурации) после введения контрастного вещества. Но самым важным симптомом является увеличение плотности внутреннего содержимого после внутривенного введения контрастного вещества. Часто на серии срезов удается выявить эндофитные гребневидные фестончатые разрастания, выступающие в просвет кистозной полости. Особенно хорошо этот мягкотканый васкуляризированный компонент опухоли проявляется при внутривенном контрастировании

источник