Кисты поджелудочной железы, этиология, виды, клиника, диагностика, лечение.
Киста поджелудочной железы — патологическая полость, возникшая в ткани поджелудочной железы (ПЖ), содержащие панкреатический секрет и тканевой детрит. Различают истинные кисты поджелудочной железы, выстланные изнутри эпителием, и ложные кисты, не имеющие эпителия и располагающиеся в паренхиматозной ткани.
Виды кист: 1.Врожденные кисты: (дермоидные кисты; тератоидные кисты; фиброзно-кистозная дегенерация; врожденные аденомы; поликистоз поджелудочной железы). 2. Воспалительные кисты:
(псевдокисты; ретенционные кисты).3. Травматические кисты.4. Паразитарные кисты:
эхинококкоз поджелудочной железы; цистицеркоз поджелудочной железы. 5. Неопластические кисты:
цистаденомы; цистаденокарциномы; кавернозные гемангиомы; кистозные эпителиомы.
Причины возникновения кисты острый и хронический панкреатит. Врожденные кисты являются следствием дизонтогенеза, могут быть одиночными и множественными, сочетаться с кистами печени, мозга, яичников, почек или быть самостоятельными. Врожденные кисты встречаются в виде панкреатического кистоза, фиб- розно-кистозного панкреатита, тератом разной величины — от горошины до куриного яйца. Травматические (посттравматические) кисты (истинные и ложные) образуются чаще всего в результате гематомы железистой ткани либо вследствие повреждения панкреатического протока. Паразитарные кисты поджелудочной железы являются чаще всего пузырчатой стадией развития эхинококка. Клиника. зависит от величины кисты, ее происхождения и сдавления окружающих органов. Кисты небольших размеров протекают иногда бессимптомно и обнаруживаются только во время операции, выполняемой по другому поводу. Больные могут отмечать при этом чувство вздутия живота, диспепсические явления. Позднее могут присоединиться потеря массы тела, ухудшение аппетита, упадок сил, тошнота, запоры. Чаще всего преобладают жалобы, связанные со сдавлением других органов — желчных путей, желудка, слезенки, толстой кишки. Может иметь место сдавление кистой поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки с появлением симптомов непроходимости, сдавление устья главного панкреатического протока с развитием приступов панкреатита. Кисту поджелудочной железы при прочих равных условиях характеризует триада признаков: боли в эпигастральной области, наличие опухолевидного образования в животе, синдром функциональной недостаточности поджелудочной железы. Боли носят неопределенный характер, иррадиируют в спину и левую лопатку; нередко боли носят характер приступов, заканчивающихся рвотой. Значительное место в клинике занимают диспепсические расстройства — отрыжка воздухом, отвращение к жирной пище, чередование запоров и поносов, метеоризм. Диагностика. Феномен длительной ферментативной активности после рецидива острого панкреатита. Обычно при правильном лечении через 4 — 6 дней наблюдается нормализация цифр активности ферментов в моче и крови больного. Если же высокие цифры амилазы отмечаются у больного 10—15 дней и более, есть основания предположить образование панкреатической кисты (псевдокисты). Рентгенологическая диагностика включает рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки, холеграфию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, ангиографию. Признаками кисты при гастродуоденографии являются оттеснение желудка кверху или книзу округлой тенью с гладкими контурами, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки, смещение вниз поперечной ободочной кишки. При небольших размерах кист может быть отмечена деформация в желудке типа дефекта наполнения. Целиакография — контрастирование сосудов ветвей чревного ствола, контурирующих кисту железы в виде округлого образования, окруженного мелкой сосудистой сетью. Селективная целиакография позволяет установить два основных признака панкреатической кисты: гиперваскуляризацию и оттеснение сосудов («кисть, держащая теннисный мяч»). Лечение панкреатических кист оперативное. Типы операций можно разделить на несколько групп: различные варианты частичного удаления кисты, полное удаление кисты (энуклеация), наружное дренирование и внутреннее дренирование кисты. Наиболее простой операцией является лапаротомия, вскрытие и опорожнение кисты, обработка ее внутренней поверхности спиртом, йодом, формалином или электрокоагуляцией и зашивание кисты либо ее дренирование. Наиболее радикальным способом хирургического лечения кисты является ее полное удаление — экстирпация, или цистэктомия. Радикальным способом лечения кист хвостовой части поджелудочной железы является ее резекция вместе с кистой. Эта операция позволяет ликвидировать основной этиопатогенетический фактор, вызвавший кисту. Имеется несколько методик производства этой операции, их принципиальное отличие состоит в основном в сохранении и удалении селезенки. Показанием к этой операции является кистозное перерождение поджелудочной железы или подозрение на малигнизацию. После вскрытия задней париетальной брюшины следует крайне осторожно (мешает киста) попытаться выделить поджелудочную железу из забрюшиниой клетчатки, стараясь не ранить селезеночную вену и левый надпочечник. Если киста исходит из хвостовой части железы и сращена с селезенкой и ее сосудами, ножку селезенки следует лигировать и пересекать на первых же этапах операции, что облегчает мобилизацию дистальной части железы. После удаления кисты вместе с селезенкой или без нее культю поджелудочной железы следует соответственно обработать. Рекомендуется в зияющее отверстие пересеченного главного панкреатического протока ввести тонкий полиэтиленовый катетер и сделать вирзунгографию. Если главный панкреатический проток проходим, культю железы ушивают с предварительной перевязкой протока и укутывают культю прядью сальника. Если проток непроходим или на его протяжении имеются множественные стриктуры, рекомендуется закончить операцию наложением панкреатокишечного анастомоза. Наружное дренирование панкреатической кисты должно применяться только в крайних случаях, у пожилых, ослабленных больных. Вместе с тем многие хирурги применяют его довольно широко в связи с простотой и хорошими исходами. Марсупиализация, состоит во вскрытии кисты, опорожнении ее и подшивании стенки кисты к брюшине на протяжении 5 — 7 см. Второй ряд швов фиксирует брюшину к коже живота. В полости оставляют дренаж, который периодически можно заменять или необходимо промывать. Как правило, на коже живота при этом развиваются эрозии, в центре которых функционирует длительно незаживающий панкреатический свищ. Операцией выбора есть наложение внутреннего анастомоза между кистой и изолированной петлей тощей кишки. Цистогастроанастомоз и анастомоз панкреатической кисты с двенадцатиперстной кишкой выполнялся в прошлые годы, в последнее время от него отказались. Имеется несколько вариантов цистоеюностомии, которые зависят от способа соединения кишки с полостью кисты и от метода выключения кишечной петли. Большинство хирургов анастомозируют кишечную петлю с кишкой бок в бок, для анастомоза применяют кишечную петлю, выключенную межкишечным анастомозом по Брауну либо У-образным анастомозом по Ру. После выделения кисты из сращений ее пунктируют троакаром и опорожняют. На расстоянии 25 см от связки Трейтца берут петлю тощей кишки и накладывают ряд швов через все слои стенки кисты и кишки. Вторым рядом швов соединяют стенку кисты с серозной и мышечной оболочками кишки, прокалывая стенку кисты насквозь. Далее накладывают межкишечное соустье. Можно дополнительно прошить приводящую петлю кишки между межкишечным и цистокишечным анастомозом аппаратом УКЛ-60 с целью предотвращения попадания кишечного содержимого в кисту. Отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы удовлетворительные, наиболее частыми осложнениями являются долго не заживающие панкреатические свищи.
Оперативное лечение ЖКБ, калькулезного холецистита.
Основные принципы лечения:В период ремиссии: Соблюдение диеты (исключение жирного, жаренного, острого).Ограничение физических нагрузок. Плановое хирургическое лечение.
В период обострения:Госпитализация в хирургическое отделение Постельный режим Голод
Дезинтоксикационная терапия Обезболивающие препараты, спазмолитики.
Лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства – лапаротомии, выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни — перфорации пузыря и перитоните. Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект — на коже живота остаются всего 3 — 4 небольших разреза длиной по 5 — 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 2-й — 3-й день. К работе пациент может приступить через 10 — 14 дней.Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнение желчнокаменной болезни, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости. Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот (урсосан, хенофальк), но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.
На сегодняшний день имеются три основные технологии:
1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа;
2) видеолапароскопическая холецистэктомия;
3) холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».
Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косых под-реберных разрезов Кохера, Федорова, Бивена—Герцена и т.п. при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.
К недостаткам метода относят: • операционную травму, ведущую к катаболической фазе послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; • значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности — послеоперационных вентральных грыж; • существенный косметический дефект; • длительный период послеоперационной реабилитации.
К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:
• малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);
• быстрая посленаркозная реабилитация больных;
• значительное снижение сроков пребывания в стационаре;
• меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);
• сокращение периода восстановления трудоспособности;
• хороший косметический эффект;
• снижение числа послеоперационных осложнений и летальности;
• меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов;
• снижение риска послеоперационного спайкообразования.
Видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ) чаще выполняется при неосложненных формах ЖКБ или в ранние сроки от развития осложнений (до 48 часов от развития острого холецистита). Более дорогостоящая и технически зависимая операция, выполняемая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). Показания: • хронический калькулезный холецистит;
• холестероз желчного пузыря, полипоз желчного пузыря; • асимптоматический холецистолитиаз;
• острый холецистит (до 48 часов от начала заболевания); • хронический бескаменный холецистит.
• выраженные сердечно-легочные нарушения;
• воспалительные изменения передней брюшной стенки;
• поздние сроки беременности;
• острый холецистит после 48 часов от начала заболевания;
• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и гепато-дуоденальной связки;
• билио-дигестивные и билиобилиарные свищи;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови;
• перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости.
Нежелательные реакции организма на пневмоперитонеум:
• тромботические осложнения — флеботромбозы в нижних конечностях с риском развития тромбоэмболии легочной аретерии, как следствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом;
• ограничение экскурсии легких при пневмоперитонеуме;
• рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счет ее перерастяжения;
• нарушение портального кровотока.
Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии.
Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции.
Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ):
• при выделении элементов шейки желчного пузыря необходимо отчетливо видеть стенку ОЖП;
• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;
• если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.
• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз, полипоз желчного пузыря;
• острый калькулезный холецистит;
• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;
• технические трудности при ВЛХЭ.
• необходимость ревизии органов брюшной полости;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови;
источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.
Общепринятая классификация отсутствует.
При описании используются следующие параметры:
1. Локализация:
— в головке пожелудочной железы (15%);
— в теле и хвосте (85%).
2. Число:
— единичная;
— множественные.
3. Размер:
— малые;
— большие ;
— гигантские.
4. Осложнения (см. соответствующем разделе).
Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:
1. Факт наличия диагноза панкреатита.
3. Компьютерная топография более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.
4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение.
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз).
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность.
1. Определение активности амилазы в динамике.
Обычно активность амилазы повышается через 2-12 часов после развития клинических проявлений и постепенно снижается спустя 3-5 суток. Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.
Повышение амилазы также может быть обусловлено другими поражениями. Например, заболеваниями слюнных желез, легких, фаллопиевых труб, желчного пузыря, тонкого кишечника, некоторых кист яичников; при опухолях легких, толстой кишки, яичников.
Повышение амилазы и липазы может развиваться в отсутствие клинических признаков острого панкреатита. К примеру, при всех заболеваниях, сопровождающихся повреждением стенки тонкой кишки (перфорация, инфаркт, непроходимость) или нарушением выведения ферментов с мочой (почечная недостаточность).
Макроамилаземия отмечается в случае соединения амилазы с IgA. Такие комплексы имеют крупный размер и не фильтруются почками, накапливаясь в крови. Таким образом, активность амилазы в крови остается высокой, а в моче — низкой. Также низким остается показатель клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.
2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.
1. Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.
2. Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота.
3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.
4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.
5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.
6. Желтуха — 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.
7. Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды. Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотёдки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.
источник
Истинные кисты представляют собой полости, наполненные жидкостью и выстланные изнутри эпителием. Могут быть врожденными, паразитарными, ретенционными или неопластическими. Большинство видов кист наблюдают не часто. Цистаденома и цистаденокарцинома принадлежат к относительно редкой патологии.
ЛОЖНЫЕ КИСТЫ, ИЛИ КИСТОИДЫ
Ложные кисты получили такое название, так как не имеют эпителиального слоя, выстилающего их просвет, и образованы фиброзной стенкой, окружающей панкреатический сок. Большинство их расположено в сумке малого сальника. Полагают, что к этиологическим факторам, как правило, относится деструкция протока, обусловленная панкреатитом алкогольного или билиарного генеза (75%), или травмой (25%).
Клинические проявления. Включают персистирующую боль, лихорадку, илеус, возникающие обычно спустя 2-3 нед после острого панкреатита или травмы. Боль, как правило, локализована в эпигастральной области или в спине. При физикальном обследовании можно выявить пальпируемое образование (75%). Отмечают тошноту, рвоту, желтуху, обусловленные сдавлением желчного протока. Активность амилазы в сыворотке крови обычно остается умеренно повышенной.
Диагностика. Диагостика включает применение компьютерной томографии и ультразвукового исследования. В применении РХПГ обычно нет необходимости.
Осложнения кист. Обусловлены вторичной инфекцией (14%), обструкцией пилорического отверстия желудка (3%), эрозией в соседние органы, разрывом (7%), кровоизлиянием в кисту (6%), обструкцией желчного протока (6%).
Лечение. Увеличенные кистоиды, существующие более 6 нед, должны быть подвергнуты лечению. Кисты должны созреть, обычно на это уходит 6 нед. Наиболее эффективно внутреннее дренирование, как правило, осуществляемое через цистогастростомию, но цистоеюностомия, цистодуодено-стомия и дистальная панкреатэктомия должны быть методами выбора. Внешний дренаж показан только для тонких, мелких кист или истинных абсцессов. Внутреннее дренирование может быть использовано при наличии инфицированных зрелых кист. Такая распространенная операция, как чрескожное дренирование, проводимое под контролем КТ-сканирования, может быть полезной в начальной стадии. Прорвавшиеся кисты и панкреатический асцит — показания для внутреннего дренирования. Созревшие бессимптомные кистоиды, диаметр которых равен или меньше 5 см, должны быть оставлены под наблюдением.
Этот асцит — результат деструкции панкреатических протоков или утечки содержимого из кистоидов. Начальная терапия включает применение общего парентерального питания и соматостатина. Заболевание, которое характеризуется персистирующим течением, диагностируют с помощью РХПГ. Затем осуществляют соответствующее хирургическое дренирование, резекцию или кишечное шунтирование.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кисты поджелудочной железы могут быть как врожденными, так и приобретенными. Врожденные кисты образуются в результате пороков развития железы и проявляются в детском возрасте. Следовательно, у данного пациента приобретенная киста поджелудочной железы. Среди приобретенных кист выделяют:
— ретенционные (возникают при стриктурах выводных протоков, обтурации их просвета камнями или опухолью);
— дегенерационные (образуются при панкреонекрозе, травме, опухолях, кровоизлияниях);
— пролиферационные (цистаденомы и цистаденокарциномы);
— паразитарные (эхинококк, цистицерк).
В зависимости от причины и механизмов образования, особенностей строения стенок выделяют ложные и истинные кисты. К истинным кистам относят врожденные, приобретенные ретенционные и пролиферативные. Истинные кисты больших размеров не достигают и являются чаще случайными находками на операции. Ложные кисты наблюдаются в 80% случаев всех кист. Они образуются после острого деструктивного панкреатита или травмы поджелудочной железы, которые сопровождаются очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлиянием за пределы ткани железы. Стенка ложной кисты – это уплотненная брюшина и фиброзная ткань и в отличие от истинной кисты не имеет внутри эпителиальной выстилки, а представлена грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью или некротическими тканями. Жидкость может быть серозным или гнойным экссудатом, с примесью крови и панкреатического сока.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Предложены различные методы хирургического лечения кист поджелудочной железы: вскрытие и ушивание кисты, наружный и внутренний дренаж, цистэктомия. В некоторых случаях при подозрении на злокачественное перерождение кисты производят резекцию железы вместе с кистой.
ВСКРЫТИЕ И УШИВАНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Операцию иногда производят при небольших кистах травматического происхождения, а также при эхинококковых кистах в расчете на облитерацию полости кисты после опорожнения и удаления ее хитиновой оболочки.
Для обнажения кисты после вскрытия брюшной полости рассекают желудочно-ободочную связку. Кисту вначале пунктируют троакаром, удаляют содержимое, а затем рассекают ее стенку у места прокола. Полость кисты протирают сухими марлевыми салфетками и частично иссекают ее стенки. После этого зашивают края стенки кисты вворачивающими швами. Стенку кисты подшивают П-образными швами к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
При этом методе лечения кист поджелудочной железы возможны рецидивы, так как иногда полость кисты сообщается с крупным панкреатическим протоком, вследствие чего он не получил широкого распространения.
НАРУЖНЫЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта операция показана при ложных кистах с плохо сформированной стенкой, осложненных нагноительным процессом, а также при иноперабильных опухолевидных кистах. Операцию производят также в тех случаях, когда при наличии кисты состояние больного не позволяет предпринять более обширное хирургическое вмешательство.
Наружное дренирование кист поджелудочной железы производят чрезбрюшинным или внебрюшинным способом.
Чрезбрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Кисту выделяют из окружающих сращений, операционное поле тщательно отгораживают марлевыми салфетками и пунктируют полость кисты между двумя наложенными швами-держалками. После эвакуации содержимого стенку кисты рассекают, края разреза захватывают зажимами, осторожно выделяют из окружающих тканей и частично иссекают. В полость кисты вводят марлевые тампоны и стенку ее подшивают узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и апоневрозу.
Если кисту невозможно подшить к ране передней брюшной стенки, то в полость ее вшивают резиновый дренаж, который окружают марлевыми тампонами. Для предупреждения попадания содержимого кисты в брюшную полость края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки.
Внебрюшинный способ дренирования кисты поджелудочной железы. Внебрюшинное дренирование кисты по А. В. Мартынову производят при локализации кисты в области тела или хвоста поджелудочной железы главным образом в тех случаях, когда содержимое кисты инфицировано.
Разрез кожи проводят вдоль нижнего края XII ребра слева. Послойно рассекают все ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку и обнажают кисту поджелудочной железы.
Стенку кисты рассекают и в полость ее вводят дренаж.
Этот способ имеет некоторые преимущества перед чрезбрюшинным: создается лучший отток содержимого кисты, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений.
ВНУТРЕННИЙ ДРЕНАЖ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эта операция имеет наибольшее распространение в хирургическом лечении кист поджелудочной железы. Однако ее не следует применять при нагноившихся кистах, кровотечении в полость кисты и подозрении на злокачественное перерождение ее стенки.
Сущность операции состоит в наложении соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой. Выбор того или иного соустья зависит от топографо-анатомических взаимоотношений кисты с окружающими органами.
Наиболее целесообразно накладывать соустье кисты с начальным отделом тонкой кишки, так как при соустье с желудком или двенадцатиперстной кишкой иногда возникают пептические язвы; кроме того, в полость кисты может забрасываться желудочное содержимое, что способствует ее нагноению (В.В. Виноградов).
Цистоэнтеростомия. После вскрытия брюшной полости обнажают кисту и отделяют стенку ее от окружающих сращений. Определив место наложения соустья, полость кисты пунктируют троакаром и удаляют содержимое. Цистоэнтероанастомоз можно наложить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для наложения анастомоза берут первую петлю тощей кишки, подводят ее к стенке кисты и фиксируют рядом узловых серозно-мышечных швов. Стенки кишки и кисты рассекают на протяжении 4—6 см и накладывают краевой непрерывный шов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Переднюю стенку анастомоза ушивают вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки или желудочно-ободочной связки — в зависимости от того, накладывался ли он впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты необходимо наложить межкишечный (брауновский) или Y-образный анастомоз.
УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Самым радикальным способом лечения кисты поджелудочной железы является полное ее удаление (экстирпация). Однако эта операция возможна при подвижной небольшой кисте, имеющей хорошо сформированные стенки.
Брюшную полость вскрывают верхним срединным, правым или левым углообразным разрезом. Широко рассекают желудочно-ободочную связку и оттягивают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу.
Обеспечив хороший доступ к кисте, выделяют ее из окружающих сращений, тщательно лигируя все кровоточащие сосуды. Иногда процесс выделения облегчается после удаления содержимого кисты.
Освобожденную из сращений кисту вывихивают в рану и на ее основание накладывают зажим. Под зажимом кисту частично остро, частично тупо отделяют от ткани железы, одновременно лигируя все кровоточащие сосуды. В некоторых случаях при хорошо сформированной стенке кисты производят субкапсулярное выделение ее.
Удалив кисту, приступают к обработке ее ложа. Для этого производят тщательный гемостаз и дефект тканей железы закрывают капсулой, париетальной брюшиной или сальником. К ложу кисты подводят марлевые тампоны или резиновый дренаж.
Рану брюшной стенки зашивают послойно.
Для облегчения техники удаления кисты поджелудочной железы А. В. Мельников предложил иссекать по возможности больше стенку кисты, а на оставшейся ее части полностью удалять весь внутренний слой. Удаление внутреннего слоя целесообразно производить после нанесения ряда перекрещивающихся разрезов (мостовидная резекция).
При кистах тела поджелудочной железы не исключена возможность полного замещения всей толщи ткани железы кистой. После удаления такой кисты головка и хвост железы остаются разделенными между собой. В таких случаях раневую поверхность проксимальной части железы ушивают и место швов перитонизируют сальником. Дистальный отдел железы можно также ушить и перитонизировать, но лучший эффект дает операция панкреатоеюностомии по типу конец в бок (3.Т. Сенчилло-Явербаум).
Иногда для радикального удаления кисты приходится резецировать часть поджелудочной железы. Однако выполнение этой сложной операции связано с большими трудностями и не всегда ведет к благоприятному результату. К ней прибегают только при злокачественном перерождении кисты.
источник
Кисты ПЖ представляют собой осумкованные полости или ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях, но непосредственно связанных с ней. Заболевание встречается в различных возрастных группах. Одинаково часто они наблюдаются и у мужчин, и у женщин. Кисты ПЖ — редкие заболевания.
Этиология и патогенез. Различают врожденные (дизонтогенетические) и приобретенные кисты, а также истинные и ложные кисты ПЖ.
Врожденные кисты образуются в результате пороков развития ткани ПЖ и ее протоковой системы.
Приобретенные кисты ПЖ бывают ретенционные, дегенерационные (постнекротические), пролиферационные и паразитарные. Ретенционные кисты развиваются в результате стриктуры крупных или малых выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета рубцами, камнями, опухолями и застоя в них секрета. Дегенерационные кисты образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях и опухолевом процессе. После некроза или воспаления ПЖ образованию кист способствуют склеротические изменения, препятствующие всасыванию секрета через лимфатические пути. Выше места закупорки протока образуется мешковидное расширение. Кисты достигают иногда размера детской головки [АА. Курыгин и соавт, 1998].
Пролиферационные кисты представляют собой полостные новообразования. К этим кистам относятся цистаденомы, цистаденокарциномы.
Паразитарные кисты образуются в результате заражения личинками паразитов (эхинококк, цистицерк).
К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты ПЖ, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Истинные кисты составляют 20 % всех кист ПЖ. В отличие от ложных они обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции.
Ложные кисты (псевдокисты, цистоиды) наблюдаются более часто (80 % всех кист). Они образуются после острого деструктивного панкреатита или травмы ПЖ, сопровождающихся очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Для выяснения патогенетического механизма возникновения кистозного образования важное значение имеет анамнез.
Патологическая анатомия. Истинные кисты в отличие отложных имеют соединительнотканную капсулу и эпителиальную выстилку на внутренней поверхности. Эти кисты составляют 20% всех кист ПЖ. В отличие от истинных стенки ложных кист представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань. Ложные кисты в отличие от истинных изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложных кист обычно заполнена серозной жидкостью с примесью крови и некротическими тканями. Характер жидкого содержимого бывает различным, иногда гнойным.
Экссудат содержит примесь измененной крови и сгустков, ПС (ферменты), продукты клеточного распада и нередко конкременты из углекислой и фосфорнокислой извести. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте ПЖ и достигать больших размеров. При ложных кистах количество содержимого может достигать 1-2 л и более. Ложные кисты больших размеров могут распространяться в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя печень кверху, а желудок книзу, в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок кверху, а поперечную ОК книзу, между листками брыжейки поперечной ОК, смещая последнюю кпереди, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную ОК кверху, а ТК кзади и вниз.
Кистаденомы представляют собой опухоли железистой ткани, способные вырабатывать секрет. Стенка этих кист выстлана цилиндрическим эпителием, образующим многочисленные сосочки. Под эпителием находится богатая сосудами соединительная ткань с участками врастающей в нее железистой ткани. Кистаденомы могут сливаться и образовывать многокамерные кистомы, достигающие большой величины и содержащие значительное количество (до нескольких литров) прозрачной или слегка мутноватой, богатой ферментами жидкости. Кистаденомы или характеризуются доброкачественным течением, или перерождаются в кистаденокарциному.
В ПЖ встречаются также врожденные дермоидные и эхинококковые кисты. Существенное значение имеют ложные кисты, развивающиеся в результате травматических кровоизлияний и некротических процессов в ПЖ Растущая киста внедряется между различными органами: желудком и поперечной ОК, желудком и печенью. Кисты, свешивающиеся на ножке, могут располагаться в нижнем отделе брюшной полости.
Клиника и диагностика. Небольшие кисты могут протекать без каких-либо симптомов и обнаруживаться только на секционном столе. Клинические симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает с давление и смещение соседних органов. Киста ПЖ может иметь разную синтоггию (рисунок 19). Относительно большие кисты вызывают ощущения тяжести в животе, постоянные или периодические тупые боли в верхней его половине, отдающие в спину и левую половину туловища.
Ложные кисты больших размеров проявляются болями в верхней половине живота, носящими иногда приступообразный характер, диспепсическими явлениями, нарушением общего состояния (слабость, похудение, периодическое повышение температуры тела), наличием пальпируемого опухолевидного образования в животе. Боли нередко носят приступообразный, распирающий и опоясывающий характер, из-за них больные вынужденно принимают согнутое или коленно-локтевое положение. Очень сильные боли возникают тогда, когда киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Иногда даже при огромных кистах боли выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений обычно отмечаются тошнота, рвота, неустойчивый стул и т.д.
При объективном исследовании отмечается наличие опухолевидного образования в верхней половине живота. При больших размерах кист они могут быть обнаружены уже при наружном осмотре. При пальпации в подложечной, околопупочной областях либо в правом или левом подреберье определяется образование овальной или округлой формы с четкими границами и гладкой поверхностью. Часто наблюдается постепенное, медленное течение. Иногда отмечается более острое прогрессирование процесса.
При этом киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождаясь осложнениями (кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, перекручивание ножки и злокачественное перерождение). Большие кисты прошупьгваются в виде флюктуирующей опухоли.
Кисты могут оказывать давление на желудок, ДПК и поперечную ОК и смещать их, сдавливать левый мочеточник (гидронефроз), ОЖП и крупные сосуды брюшной полости. Если киста приводит к атрофии ткани ПЖ, сочетается с панкреатитом или нарушает отток секрета, то наблюдается выпадение внешней секреции ПЖ. В таком случае диагностическое значение приобретают нарушения пищеварения и углеводного обмена, исследования дуоденального содержимого, ферментов крови и мочи.
Кисты, расположенные между печенью и желудком, могут быть приняты за эхииококкоз печени или увеличенный ЖЛ. При росте кисты влево она может симулировать кисту или опухоль левой почки, гидронефроз, быть принята за увеличенную селезенку. При расположении кисты в подложечной области ее легко принять за новообразование желудка, головку ПЖ или воспалительный инфильтрат в брюшной полости.
Диагноз ставится на основании данных клинического обследования и результатов специальных методов исследования. На постановку диагноза также влияет обнаружение флюктуирующей опухоли в верхней половине живота. ЛИ показывает небольшое повышение количества ферментов ПЖ в крови и моче, а иногда и уменьшение их в содержимом ДПК. В пунктате часто обнаруживают специфические ферменты.
При РИ с наложением пневмоперитонеума выявляют оттеснение желудка, поперечной ОК кпереди и кверху от обычного положения. Важное значение в диагностике кист ПЖ имеют КТ (рисунок 20) и УЗИ. С помощью этих методов обнаруживают заполненное жидкостью образование, связанное с ПЖ В неясных случаях диагноз уточняется пробной лапаротомией. Дифференциальную диагностику проводят с опухолью ПЖ, аневризмой аорты, опухолью забрюшиных лимфатических узлов, опухолью и кистой печени, гидронефрозом и опухолью почек, кистой брыжейки поперечной ОК.
Лечение только хирургическое. При больших кистах ПЖ выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция — резекция пораженного участка ПЖ или экстирпация кисты. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, указанные операции невыполнимы.
При псевдокистах ПЖ наиболее часто применяют дренирующие операции, их внутреннее дренирование. При кистах, расположенных в хвостовой части ПЖ, показана цистогастростомия (рисунок 21), которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке ПЖ, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию (создание анастомоза между кистой и ДПК). При гигантских кистах, исходящих из тела и головки ПЖ, накладывают анастомоз между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, выполняют операцию марсупиализации (наружное дренирование кисты подшиванием ее стенок к париетальной брюшине и коже).
В настоящее время этот тип операции применяют редко. Исход оперативных вмешательств по поводу кисты обычно благоприятный. Прогноз заболевания зависит от эффективности хирургического лечения и характера органических изменений в других органах брюшной полости. При ретенционных и ложных кистах ПЖ наиболее распространенным вмешательством является их внутреннее дренирование. При врожденной кисте железы или цистаденоме выполнение этой операции считается грубой тактической ошибкой. Избежать этой ошибки помогают данные анамнеза, комплексного дооперационного и ин-траоперационного исследования с выполнением УЗИ, КТ, рентгенологических и гистологических методов исследований [М.В.Данилов, 1995; А.А. Курытин и соавт, 1998].
При врожденных кистах ПЖ производят их иссечение, оставив соединительнотканную площадку на поверхности железы, и снимают эпителиальную выстилку либо проводят ее денатурацию спиртом или пучком лазера [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. При кистах ПЖ считается нецелесообразным длительно выжидать и откладывать оперативное лечение на более поздние сроки, так как при длительном откладывании оперативного вмешательства могут развиваться серьезные осложнения (разрыв кисты, нагноение ее полости и аррозивное кровотечение в просвет кисты), при наличии которых можно произвести лишь наружное дренирование кист, что нередко сопровождается послеоперационными осложнениями и дает неблагоприятные отдаленные результаты. Внутреннее дренирование осуществляется с просветом желудка, ДПК или ТК (см. рисунок 18).
Целесообразным считают использовать последний вариант, так как в этом случае возможно применять основные принципы внутреннего дренирования кисты: широкое сообщение для адекватного оттока содержимого кисты, наложение анастомоза у нижнего полюса кисты, выполнение его однородными узловыми швами, чтобы избежать деформации соустья. При выделении отрезка тощей кишки используют тот же принцип, что и при выполнении панкреатоеюноанастомоза. Анастомоз с просветом желудка считается опасным из-за попадания ЖС в просвет кисты, что может привести к возникновению кровотечения, остановить которое очень трудно.
Дренирование кист в ДПК обычно выполняют при локализации их в области головки и при небольших размерах кист. При этом операцию завершают проведением тонкого назогастродуоденального зонда через анастомоз в просвет кисты для осуществления санации полости кисты и рентгенологического контроля за ней. Зонд обычно удаляют через 7-Ю сут При возникновении кровотечения в просвет кисты (часто наблюдается при постнекротических кистах) показана срочная операция. После вскрытия кисты осушают ее полость и обнаруживают источники кровотечения. По возможности производят резекцию желудка со спленэктомией, так как может произойти прорезывание швов и возобновиться кровотечение.
Если невозможно произвести резекцию железы с кистой, то выполняют ушивание кровоточащего сосуда и дренирование полости кисты наружу, для того чтобы можно было осуществлять контроль. При небольших ретенционных кистах проводят их внутреннее дренирование с ДПК или ТК с одновременным дренированием протока ПЖ. В последнее время с развитием УЗИ и КТ появилась возможность производить пункционное дренирование постнекротических кист наружу под контролем указанных исследований [О.Б. Милонов и соавт, 1990; М.В. Данилов и соавт, 1996]. Появились сообщения и о применении эндоскопического метода внутреннего дренирования кист ПЖ через стенку желудка, которое выполняют термокоагуляционными катетерами.
Перейти к списку условных сокращений
источник
Истинные (с эпителиальной выстилкой) и ложные (псевдокисты).
Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически. Псевдокисты чаще экстрапанкреатически — в сальниковой сумке или в ретроперитонеальном пространстве.
1. После деструктивного панкреатита (постнекротические):
2. Посттравматические кисты.
По течению постнекротические:
1. острые (до 2-3 мес существования кисты);
3. хронические (более 6 мес).
3. большие – деформируют переднюю брюшную стенку.
3. Свищи наружные и внутренние.
4. Аррозивное кровотечение в полость кисты, при ее разрыве – в свободную брюшную полость, в просвет ЖКТ.
6. Нарушение проходимости выходного отдела желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки.
7. Регионарный портальный блок.
В патогенезе: при ОП псевдокисты образуются в результате скопления экссудата вокруг некротических тканей, при ХП псевдокисты возникают вследствие обтурации протоков поджелудочной железы.
1. Болевой синдром – тупые боли в эпигастрии, левом подреберье.
2. Пальпируемое опухолевидное образование.
3. Диспептические расстройства, слабость, потеря массы тела.
4. Симптомы, связанные с давлением кисты на другие органы.
5. Симптомы других осложнений со стороны кист.
Диагностика – УЗИ. Признаки острой кисты: толстая стенка, неровный контур, негомогенное содержимое. Признаки хронической кисты: тонкая стенка, ровный контур, гомогенное содержимое.
Ренгенодиагностика — косвенные признаки.
Смещение желудка кпереди, кверху и влево, сдавление антрального отдела, сужение нисходящего отдела и развертывание петли двенадцатиперстной кишки. Увеличивается ретрогастральное пространство.
· Острые кисты лечатся консервативно по общим принципам.
· Хронические кисты лечатся только хирургическим путем.
· Постнекротические кисты оперируются не ранее, чем через полгода с момента образования.
· Мелкие кисты могут регрессировать самопроизвольно.
2. Прогрессирующий рост кисты.
Методы операций при кистах.
· Наружное дренирование кист (при нагноении). Приводит к формированию панкреатического свища.
· Марсупиализация — при нагноении кисты больших размеров.
· Внутреннее дренирование кист:
— цистогастростомия, в т.ч. эндоскопическая.
— вскрытие и ушивание полости кисты.
— частичная резекция с ушиванием оставшейся стенки кисты.
— частичная резекция с наружным дренированием.
— мостовидная резекция по Мельникову.
— резекция части поджелудочной железы вместе с кистой.
· Пункционный метод – редко при небольших кистах.
Осложнения кист поджелудочной железы. Клиника. Лечебная тактика.
3. Свищи наружные и внутренние.
4. Аррозивное кровотечение в полость кисты, при ее разрыве – в свободную брюшную полость, в просвет ЖКТ.
6. Нарушение проходимости выходного отдела желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки.
7. Регионарный портальный блок.
Малигнизация
Рак поджелудочной железы
Первичный и вторичный. Головка поражается в 62-72%, тело и хвост — примерно в 24%. В клинике рака головки железы выделяют преджелтушный и желтушный периоды. Преджелтушный период: резкое снижение аппетита, быстрая потеря веса, периодически возникающие боли в животе, неустойчивый стул — все это связано с прекращением поступления панкреатического сока в 12п.к. Длительность 2-4 нед. Затем опухоль сдавливает общий желчный проток и развивается механическая желтуха. Боли постоянные, часто опоясывающие, усиливаются в лежачем положении. Рано и часто развивается асцит. Положительный с-м Курвуазье. Диагностика – УЗИ, дуоденография, иногда пальпирующаяся опухоль.
Лечение хирургическое, применяют паллиативные и радикальные операции. Паллиативные — билиодигестивные анастомозы:
— холецистоеюностомия в различных вариантах;
— холедохоеюностомия в различных вариантах;
К радикальным операциям относят
— дистальную резекцию поджелудочной железы.
Смертность после этих операций очень высокая.
Острая кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика.
Острая кишечная непроходимость – острое нарушение пассажа кишечного содержимого в результате различных причин.
По механизму возникновения:
§ смешанная (спаечная, инвагинационная).
1. Гиповолемия и дегидратация тканей — связаны с потерей большого количества воды (до 4 л в сутки), электролитов и белков (до 300 г в сутки). Потери: рвота, депо в приводящем отделе кишки, в отечной кишечной стенке и брыжейке, в брюшной полости в виде экссудата. Увеличивается синтез антидиуретического гормона и альдостерона. Результат — внутриклеточный ацидоз, гипокалиемия, метаболический внеклеточный алкалоз. В связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
2. Эндотоксикоз – развивается системная воспалительная реакция и абдоминальный сепсис. Развитие некроза кишки и гнойного перитонита становится вторым источником эндотоксикоза. В конечном итоге — полиорганная недостаточность.
3. Нарушения моторной и секреторно – резорбтивной функций кишечника. В ранней стадии перистальтика усиливается, в поздней — развивается полный паралич кишечника.
1. Начальная — острого нарушения кишечного пассажа. От 2 до 12 часов. Доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.
2. Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль становится постоянной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
3. Поздняя стадия – перитонита, терминальная, наступает через 36 ч.
1. Боль. Обтурация — схваткообразные. Странгуляция — постоянные интенсивные, вплоть до шока. Паралитическая — постоянные тупые боли.
2. Рвота — в ранних стадиях рефлекторная, в поздних — за счет переполнения кишечника содержимым. Каловая рвота.
§ симптом Склярова — «шум плеска».
§ симптом Валя — локальное вздутие с пальпирующейся растянутой петлей кишки.
§ симптом Шимана — западение живота в левой подвздошной области.
§ симптом Спасокукоцкого аускультативно «шум падающей капли».
§ симптом Обуховской больницы расширенная ампула прямой кишки с зиянием сфинктера.
§ симптом Цеге – Мантейфеля — малая вместимость дистального отдела при постановке сифонной клизмы. Удается ввести не более 500 мл воды.
2. Послеоперационные рубцы.
3. Вздутие – равномерное и неравномерное.
Лабораторно — сгущение крови, лейкоцитоз, дисбаланс электролитов.
§ Чаши Клойбера – при странгуляции через 1 ч, при обтурации через 3-5ч.
§ Симптом перистости — поперечная исчерченность кишки в форме пружины.
Пассаж бария – оценивают прохождение контраста по кишечнику. В норме до слепой кишки через 3-4 часа, до прямой кишки 12 часов. Задержка контраста более 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке дает основание заподозрить нарушение проходимости.
источник
Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.
Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.
Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.
Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.
Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.
При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.
Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).
Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.
В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.
Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).
Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.
Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.
Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.
Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.
Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.
Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.
Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.
Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.
Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).
Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.
Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.
В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.
Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.
Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.
источник