Киста ректовагинальной перегородки мкб 10

Параректальная дермоидная киста – это доброкачественная опухоль из группы тератом, расположенная в параректальном пространстве и содержащая в себе ткани, нетипичные для данной анатомической области. Представляет собой безболезненный узел в форме полусферы, может быть однокамерной или многокамерной. Возможна малигнизация или нагноение с последующим развитием абсцесса и формированием свища. Заболевание диагностируют на основании данных осмотра, ректального исследования, ректороманоскопии, КТ, МРТ, эндоректального УЗИ, проктофистулографии и других исследований. Лечение – хирургическое иссечение неоплазии и свищевых ходов.

Параректальная дермоидная киста (параректальная кистозная тератома, пресакральная дермоидная киста, каудальная киста) – доброкачественное новообразование параректальной зоны, происходящее из эмбриональных клеток и содержащее в себе ткани-производные одного, двух или трех зародышевых листков. Чаще всего в полости параректальной дермоидной кисты обнаруживаются производные эктодермы: волосы, участки многослойного ороговевающего эпителия, элементы и содержимое сальных и потовых желез. Характерен медленный рост и доброкачественное течение. При образовании крупных кист возможно сдавление близлежащих органов. Малигнизация наблюдается у 8% пациентов. Лечение осуществляют специалисты в области оперативной проктологии и онкологии.

Параректальная дермоидная киста относится к категории врожденных неоплазий, возникающих в результате нарушений эмбриогенеза. Причины таких нарушений пока остаются невыясненными. Существует гипотеза о связи между новообразованием и неправильным развитием близнецов, в результате которого один плод на каком-то этапе развития поглощается вторым, сохраняясь в организме выжившего близнеца в виде отдельных тканей, зачатков различных органов, частей туловища и конечностей.

Большинство параректальных дермоидных кист представляют собой относительно простые однокамерные образования, содержащие только производные эктодермы. Такие кисты называют однолистковыми (представленные тканями, происходящими из одного зародышевого листка). В группе однолистковых неоплазий выделяют дермоидные и эпидермальные кисты. Реже встречаются двухлистковые параректальные дермоидные кисты, включающие в себя производные эктодермы и мезодермы или эктодермы и эндодермы, еще реже – трехлистковые, содержащие производные всех трех зародышевых листков.

Наряду с однокамерными кистами в параректальной области могут обнаруживаться многокамерные и лентовидные узлы кистозного строения, а также тератоидные солидные узлы. С учетом особенностей расположения выделяют внутритазовые параректальные дермоидные кисты, новообразования, локализующиеся рядом с боковой стенкой прямой кишки, в пресакральном пространстве, в области ректовагинальной перегородки и за пределами полости таза (в зоне ягодиц и промежности).

Наиболее сложными с точки зрения проведения радикального оперативного вмешательства являются крупные многокамерные параректальные дермоидные кисты сложной формы. Кроме того, определенные проблемы в плане течения и эффективного лечения могут представлять осложнившиеся новообразования. Возможно озлокачествление неоплазии, нагноение параректальной дермоидной кисты с образованием тазового абсцесса и последующим формированием свища, нередко – с затеками и длинными извилистыми свищевыми ходами сложной конфигурации.

Образования данной локализации склонны к длительному бессимптомному течению. Клиническая симптоматика обычно возникает на фоне роста кисты, сопровождающегося сдавлением окружающих органов и тканей. Пациенты могут жаловаться на давящие боли в области ануса, крестца, копчика, промежности и нижней части живота. Возможно учащение дефекации и мочеиспускания. Некоторые больные с параректальной дермоидной кистой впервые обращаются к врачу в связи с обнаружением узла в перианальной зоне или зоне промежности.

При нагноении параректальной дермоидной кисты характер болевого синдрома меняется. Боли становятся интенсивными, распирающими, дергающими или пульсирующими. Отмечается слабость, разбитость, головная боль и повышение температуры тела. После формирования свища и опорожнения абсцесса состояние пациента с параректальной дермоидной кистой улучшается. В случае если свищ открывается в прямую кишку, в кишечном содержимом появляются примеси гноя, крови и слизи. При открытии хода в области промежности больные предъявляют жалобы на наличие свища с гнойным отделяемым.

При осмотре и пальпации промежности могут выявляться опухолевидное образование, свищевые отверстия и мацерация кожи. При проведении пальцевого ректального исследования прощупывается выбухание стенки кишки, обусловленное давлением кисты. После нагноения параректальной дермоидной кисты возможно формирование рубцовых сращений, снижающих подвижность и эластичность стенки кишечника. Могут выявляться рубцы и свищевые ходы. На перчатке после извлечения пальца из прямой кишки обнаруживаются патологические выделения.

Параректальная дермоидная киста диагностируется с учетом жалоб, данных осмотра промежности, пальцевого ректального исследования, ректороманоскопии, эндоректального и трансвагинального УЗИ, КТ и МРТ малого таза, фистулографии и других исследований. Осмотр промежности при подозрении на наличие неоплазии производят в положении на гинекологическом кресле и в коленно-локтевом положении. Ректальное исследование осуществляют в соответствии со стандартной методикой. На данном этапе обычно удается определить расположение, диаметр и консистенцию параректальной дермоидной кисты, наличие или отсутствие свищей и рубцовых изменений, а также наличие других заболеваний и патологических состояний (геморроя, анальной трещины и т. д.).

В ходе ректороманоскопии оценивают состояние слизистой прямой кишки, уточняют размер параректальной дермоидной кисты, локализацию и диаметр свищевых отверстий. Для определения направления и протяженности свищевых ходов выполняют проктофистулографию с использованием бариевой взвеси, которую вводят в прямую кишку при помощи клизмы. При проведении УЗИ, МРТ и КТ получают дополнительную информацию о состоянии сфинктеров прямой кишки, мягких тканей малого таза и т. д. Дифференциальную диагностику параректальной дермоидной кисты проводят с парапроктитом, остеомиелитом крестца и копчика, эпителиальным копчиковым ходом, злокачественными опухолями прямой кишки и некоторыми другими заболеваниями данной анатомической зоны.

Лечение оперативное. Из-за множества вариантов расположения, возможной сложной конфигурации опухоли, частого наличия рубцовых изменений, спаек с близлежащими органами и извилистых свищевых ходов радикальное иссечение параректальной дермоидной кисты представляет собой непростую задачу для хирурга-проктолога и должно проводиться в условиях специализированного отделения. Операцию выполняют в плановом порядке после соответствующего обследования. Противопоказанием являются тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Тактику хирургического вмешательства определяют с учетом локализации и размера параректальной дермоидной кисты. Опухоль может удаляться с использованием промежностного и парасакрального доступов, через влагалище или переднюю брюшную стенку. В большинстве случаев неоплазию вместе со свищами, затеками и свищевыми ходами иссекают одномоментно. В ходе операции мобилизуют прямую кишку, выделяют мышечно-фасциальные лоскуты для закрытия образовавшихся дефектов и т. д. Рану ушивают послойно, устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде больным с параректальной дермоидной кистой проводят перевязки, осуществляют антибиотикотерапию, назначают обезболивающие средства.

Прогноз зависит от размера и расположения параректальной дермоидной кисты, наличия или отсутствия осложнений. Неосложненные новообразования считаются прогностически благоприятными. В большинстве случаев после операции наступает полное выздоровление. При осложненных опухолях возможно недостаточно радикальное удаление, обусловленное рубцовыми изменениями и сложностью свищевых ходов. Меры профилактики отсутствуют, поскольку параректальные дермоидные кисты уже существуют на момент рождения.

источник

ДИ – доверительный интервал

ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

УЗИ — ультразвуковое исследование

Пресакральные (параректальные) кисты – врожденные аномальные структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки, т.н. «гистологическое попурри», и даже неполные паразитарные плоды.

Тератома — смешанная опухоль сложного строения. В этой опухоли могут наблюдаться ткани, происходящие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела пледа, а иногда и сам плод. Наличие в опухоли очагов эмбриональной ткани предполагает рост и озлокачествление тератомы, переход её в кератобластому.

Дермоидные кисты (дермоиды) относят к фиброэпителиальным образованиям или органоидным тератомам. Эти опухоли развивают­ся в виде кист, стенка которых состоит из соединительной ткани, которая с наружной стороны гладкая, с внутренней — шероховатая. Внутренний слой похож по строению на кожу. Он состоит из надко­жицы, многослойного эпителия, содержит сальные и потовые желе­зы, волосы, жировые включения.

Гемангиома — доброкачественная сосудистая опухоль, наблюда­ющаяся преимущественно в детском возрасте. Она характеризуется довольно быстрым ростом, особенно в первые месяцы жизни ребен­ка. При этом гемангиома разрушает окружающие ткани, приводя к косметическому, а нередко и функциональному дефекту. Встреча­ется довольно часто: она составляет 45,7% всех опухолей кожи и мягких тканей у детей. Различают капиллярные и кавернозные гемангиомы, а также смешанные, содержащие кроме ангиоматозного какой-то другой компонент.

1.1 Определение

Пресакральные (параректальные) кисты – врожденные аномальные структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки, т.н. «гистологическое попурри», и даже неполные паразитарные плоды [1, 2, 3, 4, 5, 6].

1.2 Этиология и патогенез

­­­­­­­­­В патогенезе воспалительного процесса, развивающегося в тератоидном образовании существенную роль играет вторичное инфицирование, что было подтверждено исследованиями, которыми была проведена микробиологическая оценка содержимого не осложненных кист при их пункции [7]. Полученные исследователями данные свидетельствуют о том, что даже в не осложненных воспалительными процессами кистах имеется потенциально патогенная флора эндогенного происхождения, которая может привести к возникновению и поддержанию нагноительного процесса в тератоме и окружающей клетчатке.

При гистологическом исследовании удаленных тератоидных образований в 75% случаев обнаруживалось воспаление различной степени выраженности в стенках кистозных образований. Редко встречались начальные стадии воспаления, характеризующиеся небольшими инфильтратами из нейтрофилов и лимфоцитов в зонах атрофированного и поврежденного на отдельных участках многослойного плоского эпителия. Значительно чаще наблюдалось резко выраженное воспаление, захватывающее стенку кисты практически на всем протяжении. При этом многослойный плоский эпителий был разрушен, и на его месте отмечалось развитие грануляционной ткани. Распространение инфильтрата отмечалось со стенки кисты на прилежащие ткани. Среди клеток инфильтрата обнаруживались гигантские клетки инородных тел и ксантомные клетки, при этом, в части случаев, воспалительный процесс носил хронический характер, о чем свидетельствовало отсутствие нейтрофилов и значительный склероз стенки кисты. Описываемые изменения имеют решающее значения в патогенезе ректальных свищей, осложняющих клиническое течение каудальных тератом [8]. На эти же обстоятельства в своих работах указывают многие другие авторы [9,10,11].

1.3 Эпидемиология

Распространенность заболевания у взрослых мало изучена. Так по данным клиники Мейо каудальная тератома встречается у каждого из 40 тыс. госпитализированных [12]. В среднем каудальная тератома обнаруживается у 1 из 35 – 40 тыс. новорожденных [8,9]. H.D. Head, T.D.Gerstein, R.W.Muir (1975) описали в мировой литературе 71 случай пресакральных образований у взрослых больных [13, 9]. D.A.Killen и J.M.Jackson (1964) считают, что 85-90% пресакральных тератоидных образований встречается у новорожденных, у взрослых же они редки [14].

1.4 Коды по МКБ-10

L05.0 — Пилоинидальная киста с абсцессом

L05.9 — Пилоинидальная киста без абсцесса

1.5 Классификация

Существуют различные классификации пресакральных кист, с помощью которых можно оценить сферу поражения параректальной области, объем и характер оперативного вмешательства.

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая пресакральные (параректальные) кисты по размеру, по этиологии (характеру зародышевых листков из которых они образованы) и по локализации. Классификация применяется в основном для определения тактики оперативного лечения [1, 2, 3, 15, 6].

1.5.1 Классификация по гистогенетическому признаку:

• Однолистковые (эктодермальные) образования:

• Собственно тератомы:

— двухлистковые тератоидные образования;

— трехлистковые тератоидные образования.

1.5.2 Классификация по макроструктуре:

• Тератоидные образования кистозного строения

• Тератоидные образования солидного строения.

1.5.3 Классификация по локализации:

— в пресакральном пространстве;

— у боковых стенок прямой кишки;

— в ректовагинальной перегородке. запирательный аппарат прямой кишки

• Внетазовая (подкожная клетчатка промежности, ягодиц)

1.5.4 Классификация по клиническому течению:

• Внетазовая (подкожная клетчатка промежности, ягодиц)

Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности заболевания, анализе результатов клинического и инструментального обследования пациента [1,8, 2, 3, 16, 17, 18, 11, 19].

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано обратить внимание на время и интенсивность жалоб пациента, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм области промежности и прямой кишки [20, 13, 18, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований – боли в области крестца и копчика, внизу живота, иногда появление опухолевидных образований в области промежности; выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию, мочеиспускание; лентовидный кал. Но наиболее частые жалобы пациентов при обращении к специалистам – это нагноение тератом, их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних свищей, нарушение кишечной проходимости.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса для оценки сохранности нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера [33,70].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Нормальный рефлекс сохранен тогда, когда при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна [20, 22].

• Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала для оценки тонуса и волевых усилий анального сфинктера, наличия и выраженности рубцовых изменений в анальном канале, участков, подозрительные в отношении наличия внутреннего свищевого отверстия [1,2,9]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: Далее проводят пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на наличие выбухания стенки прямой кишки, консистенцию образования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распространенность образования, подвижность или фиксацию слизистой прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание обращают на целостность слизистой прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которых косвенно может свидетельствовать консистенция образования. При обнаружении внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы анального жома, для точного определения отношения расположения внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы [1, 2,3,20,22].

Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у пациентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:

1. локализацию образования;

2. его размеры и консистенцию;

3. наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия, его отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;

4. диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений в его краях;

5. наличие рубцовых изменений в анальном канале;

6. функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и лонно-прямокишечной мышцы [1,2,3,20,22].

2.3 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. При наличии свища исследование позволяет оценить внешний вид внутреннего отверстия, его диаметр, характер отделяемого, наличие признаков хронического воспаления (грануляционная ткань). Обнаруживают признаки, характерные для наличия объемных образований в полости малого таза — нависание задней стенки прямой кишки на различных уровнях, смещение прямой кишки кпереди и сужение её просвета. Оценивают состояние слизистой оболочки прямой кишки. Так, у 55,4% пациентов, при осложненном течении заболевания с развитием прямокишечных свищей, дренирующих пресакральные кисты, имеются воспалительные изменения — гиперемия, отечность слизистой, контактная ранимость, сглаженность сосудистого рисунка. Воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки у этих пациентов обусловлен воздействием на слизистую отделяемым через свищевой ход содержимым кисты с вирулентной флорой [1, 2, 3, 20, 22].

• Рекомендуется проведение рентгенологических методов исследования (проктография, фистулография) для оценки размеров образования, формы и разветвленности свищевых ходов на всем их протяжении, наличия гнойных затеков и полостей, взаимоотношения свищевого хода и внутреннего отверстия свища с волокнами анального сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: Непосредственно перед выполнением фистулографии пациентам выполняют рентгенографию крестцово-копчикового отдела позвоночника для исключения таких патологических изменений, как незаращение дужек крестцовых позвонков, остеомиелит костей крестца [20,22, 23, 24]. Методика выполнения проктофистулографии: При наличии наружных отверстий свища: в прямую кишку вводят и заполняют бариевой взвесью аноконтрастор. В наружное отверстие шприцом вводят водорастворимое контрастное вещество (кардиотраст, верографин, урографин). Количество контрастного вещества зависит от величины и размеров контрастируемых полостей и затеков, протяженности свищевых ходов. Методика позволяет точно определить длину анального канала и верхнюю его границу, проходящую по верхнему краю лонно-прямокишечной мышцы; точно дифференцировать свищи ампулярного отдела прямой кишки от свищей, дренирующихся в анальный канал [1, 2, 3,25, 14]. При отсутствии наружных свищевых отверстий, то есть при неполном внутреннем свище: с помощью резинового катетера с множеством боковых отверстий, диаметром 0,2 см, расположенных по всей окружности резиновой трубки, вводят бариевую взвесь в прямую кишку под контролем зрения с помощью экрана. Небольшими вращательными движениями сопоставляют одно из отверстий на боковой поверхность катетера с внутренним отверстием в стенке анального канала или прямой кишки. В момент совпадения просветов отверстий на экране можно видеть поступление контраста во внутреннее отверстие свища и заполнение полости. Далее выполняют проктографию по методике двойного контрастирования. При высоком расположении внутреннего отверстия (выше уровня лонно-прямокишечной мышцы) выполняют проктофистулографию по методике двойного контрастирования. Для изучения пресакрального пространства рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях [1, 2, 26,25, 14]. На рентгенограммах кистозные образования проявляются расширением ретроректального пространства и смещением прямой кишки в противоположную от образования сторону, с дугообразным вдавлением её задней и заднебоковой стенки (симптом «кулис»). Стенка прямой кишки, покрывающая кисту, и стенки контрастированных кистозных полостей имеют четкий и ровный контур [27, 25, 14].

• Рекомендуется проведение компьютерной рентгеновской и магниторезонансной томографии максимально с целью получения максимально полной и точной информацию о размерах, структуре образования, взаимоотношении массы опухоли с органами малого таза и стенкой кишки, рубцовых и воспалительных изменениях в полости малого таза [28, 29, 11, 12, 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: исследования выполняют в положении больного на спине. Делают серию снимков срезов малого таза. Толщина среза – 0,4-0,6 см, ход (расстояние между срезами) составляет 10-20% от толщины среза. Выполняют снимки в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекции.

• Рекомендуется проведение эндоректального и трансвагинального ультрасонографического исследования. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: исследование выполняют в коленно-локтевом положении или положении больного на боку. Ректальный датчик диаметром 10 мм, частотой 7,5 МГц, на который предварительно герметично надет резиновый резервуар, вводят ректально на глубину 8-10 см. Затем производят заполнение резинового резервуара по окружности датчика физиологическим раствором до плотного соприкосновения стенок резервуара со стенками прямой кишки [29, 31, 32]. При исследовании оценивают органическое состояние внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки, толщину мышечного слоя, наличие рубцовых и воспалительных изменений в его массе, длину анального сфинктера. Затем оценивают стенку прямой кишки, толщину слизистого и мышечного слоев прямой кишки, наличие рубцов, воспалительных изменений. Последним этапом производят оценку структуры кистозного образования, его размеров, наличия или отсутствия дополнительных камер, гнойных ходов и полостей [22, 29, 31, 32].

2.4 Дифференциальная диагностика

Пресакральные кисты дифференцируют с острым или хроническим парапроктитами, эпителиальным копчиковым ходом, крестцово-копчиковыми хордомами, мезенхимомами, остеомиелитом крестца и копчика, менингоцеле, раком прямой кишки, однако при проведении всего комплекса указанных выше диагностических мероприятий удается достаточно точно установить верный диагноз.

Все выявленные опухолевые образования параректальной клетчатки подлежат обязательному хирургическому удалению, независимо от их размеров, локализации, наличия или отсутствия осложнений [33,34, 35, 36, 37, 10, 21].

Цель – радикальное удаление пресакральной (параректальной) кисты.

Показания к госпитализации – планируемое оперативное вмешательство.

3.1 Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах хирургами, имеющими опыт подобных операций. Вид хирургического вмешательства, а также выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации пресакральной (параректальной) кисты. Выбор способа завершения оперативного лечения зависит от наличия свищевых ходов и супралеваторного или инфралеваторного расположения внутреннего свищевого отверстия. Современная тактика хирургического лечения направлена на радикальное иссечение пресакральной кисты (ПК) вместе со всеми свищевыми ходами, затеками и ликвидацию внутреннего свищевого отверстия.

В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: парасакральный, промежностный, трансвагинальный, абдоминальный и комбинированный [3, 8, 38, 39, 34, 40, 41, 42, 43, 44]. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является наличие у пациентов тяжелых соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации.

• При локализации неосложненной кисты в пресакральном пространстве, начиная от уровня зубчатой линии и распространяющейся до 4-5 крестцовых позвонков, рекомендовано удаление кисты парасакральным доступом [1, 2, 3, 45, 26, 13, 46-49].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты, подразумевающие отсутствие рецидива кисты, наблюдаются у 96% пациентов [3,5,26,46,47,52].

Операция выполняется под перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом (вид анестезии определяется врачом-анестезиологом) в положении больного на правом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Разрез начинают от 2-3 крестцового позвонка, отступя 1,5-2,0 см от средней линии (вправо или влево в зависимости от расположения кисты) и далее по межъягодичной складке, во избежание повреждения сфинктера, не доходя 2-3 см до заднего прохода. Анокопчиковую связку пересекают у верхушки копчика, выделяют из окружающих тканей и удаляют копчик. Частично и бережно отсекают волокна большой ягодичной мышцы в местах их прикрепления к боковым стенкам крестца. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки и им выпячивают заднюю стенку прямой кишки в образовавшуюся рану. Далее, при непрерывном контроле указательным пальцем левой руки, производят мобилизацию задней и боковых стенок нижнего полюса кисты, затем мобилизуют ее переднюю поверхность, отделяя ее острым путем от задней стенки прямой кишки, стараясь не повредить последнюю, после этого заднюю стенку верхнего полюса. При значительных размерах ПК производят пункцию кисты и эвакуацию содержимого, что может облегчить в дальнейшем выделение кисты из окружающих тканей. Образовавшуюся на месте удаленной кисты операционную рану многократно промывают антисептическими растворами, например, хлоргексидином, бетадином, дренируют трубками, проведенными через контрапертуры справа и слева от нижнего края разреза и ушивают наглухо отдельными швами [1-3,46-48,50,51].

• При локализации кисты у боковых стенок прямой кишки в параректальной клетчатке рекомендовано удаление кисты промежностным доступом [53,54,43,49].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 84-96% пациентов [1, 2, 3,5 4]. Операция выполняется под перидуральной анестезией в положение больного на спине, как для литотомии или геморроидэктомии. Выполняют полуовальный разрез кожи в проекции прощупываемой опухоли. Под контролем зрения и пальца, введенного в прямую кишку, киста иссекается без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей [50,54,51]. Если киста дренируется в прямую кишку, целесообразно использование трансанального доступа.

• При локализации кисты в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища, размером не более 3-4 см рекомендовано удаление кисты ректовагинальной перегородки перинеальным (промежностным) доступом [31,49,55-58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступя от анального канала 1,5-2 см. Под контролем пальца, введенного во влагалище или в просвет прямой кишки, определяют нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки, который фиксируют зажимом Алиса и в дальнейшем выделяют острым путем из окружающей клетчатки, стараясь избежать как повреждения передней стенки прямой кишки, так и влагалища. Образовавшуюся рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.

• При локализации кисты в области средней трети влагалища, размеры которой превышают 5-7 см рекомендовано удаление кисты ректовагинальной перегородки трансвагинальным доступом. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией, производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции локализации кисты. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки острым путем выделяют кистозное образование из окружающих тканей. При необходимости, в случае пересечения передних порций леваторов последние ушиваются, а над ними ушивается отдельными швами задняя стенка влагалища.

• При тератомах больших размеров, находящихся в области заднего свода влагалища и с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной, рекомендованы комбинированный чрезбрюшинный или комбинированный абдоминальный и трансвагинальный доступы [32,47,57,59-62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 80-93% пациентов [6,47,62-64]. техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс кисты ректовагинальной перегородки. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку влагалища, так и переднюю стенку прямой кишки. В случае невозможности выделить нижний полюс кисты со стороны брюшной полости, не меняя положения больной со стороны влагалища производят его продольный разрез и выделяют нижний полюс кисты трансвагинально. Операция завершается ушиванием раны влагалища и раны передней брюшной стенки с подведением дренажа к ложу удаленного образования.

• При тератомах больших размеров, с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 3 крестцового позвонка, рекомендован комбинированный абдоминальный и парасакральный доступы [32,47,57,59-62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружающих тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку прямой кишки, так и собственную фасцию крестца. В случае невозможности выделения нижнего полюса кисты со стороны брюшной полости, больного, после наложения поддерживающих швов на лапаротомную рану, переводят в положение на правом боку с приведенными к животу ногами, выполняют парасакральный разрез, через который мобилизуют нижний полюс кисты. Операцию завершают восстановлением целостности тазовой брюшины, ушиванием лапаратомной раны и раны промежности с дренированием последней через контрапертуры.

• При удалении тератом больших размеров, с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 4 крестцового позвонка, рекомендован комбинированный абдоминальный доступ. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей. После удаления кисты восстанавливают целостность тазовой брюшины, ушивают лапаротомную рану.

3.2 Методы хирургического лечения пациентов с каудальными тератомами, дренирующимися в просвет кишки инфралеваторными свищами

3.2.1 Хирургическая тактика у пациентов с каудальными тератомами, осложненными инфралеваторными свищами с интрасфинктерным свищевым ходом

• Рекомендован промежностный доступ при параректальная (внетазовая) локализация кистозного образования, расположенного ниже уровня леваторов в ишиоректальной клетчатке, осложненная интрасфинктерным свищом [4,24,37,41,65,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: в положении больного для геморроидэктомии выполняют полуовальный разрез кожи в области промежности. Выделение образования из окружающих тканейвыполняют острым путем под контролем зрения. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия выполняют методом трансанального иссечения свища в просвет кишки с тщательным удалением всех рубцов по ходу свища. Вмешательство завершают подшиванием краев раны ко дну, либо тщательным послойным ушиванием раны. Ушивание раны выполняют в случае наличия минимальных воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки и удалении образования без вскрытия его просвета, при этом осуществляют дренирование латексным выпускником либо микроирригатором [50,65].

• Рекомендован парасакральный доступ при интрасфинктерном ходе свища и пресакральная (внутритазовая) локализация тератоидного образования [4,24,37,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Хорошие результаты отмечаются у 77,8% пациентов [4,24,65,67]. Выполняют иссечение кистозного образования парасакральным доступом с удалением копчика, трансанально — иссечение свища в просвет кишки с последующим выделением и иссечением свищевого хода на протяжении. При интимном спаянии свищевого хода с волокнами сфинктера, выполняют ушивание образовавшегося дефекта анального жома [1, 2, 3, 50]).

3.2.2 Хирургическая тактика у пациентов с каудальными тератомами, дренирующимися в просвет кишки транссфинктерным свищевым ходом

• Рекомендован промежностный доступ при транссфинктерном расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в параректальной клетчатке ниже уровня леваторов [65,66,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: выполняют иссечение кисты промежностным доступом с последующим иссечением свища в просвет кишки и сфинктеропластикой. Тщательно иссекают все рубцово-измененные ткани в области анального сфинктера, что позволяет произвести сшивание здоровых краев анального жома [53, 50].

• Рекомендован парасакральный доступ при транссфинктерном расположении свищевого хода и пресакральная локализация тератоидного образования [41,65,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: выполняют иссечение кисты парасакральным доступом (см. пункт 5.1), с удалением копчика, иссечение свищевого хода в просвет кишки с ушиванием сфинктера [50,53].

• Рекомендован трансректальный доступ при транссфинктерном расположении свищевого хода и подслизистая локализация тератоидного образования [41,65,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: выполняют иссечение кисты трансректальным доступом с последующей ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения лоскута слизистой прямой кишки в анальный канал [50,53].

• Рекомендован трансперинеальный доступ в сочетании со сфинктеролеваторопластикой при транссфинктерном расположении свищевого хода и локализация кистозного образования в ректовагинальной перегородке [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Хорошие результаты отмечаются в 91,3% случаев [53,5,659]. Однако в 8,7% случаев возможно развитие недостаточности анального сфинктера [67,70]. Выполняют иссечение кисты трансперинеальным доступом с иссечением свища и выполнением передней сфинктеролеваторопластики [50,53].

3.2.3 Хирургическая тактика при кистах, дренирующихся в просвет кишки экстрасфинктерным свищевым ходом

• Показания: параректальная или пресакральная локализация тератоидного образования и экстрасфинктерное расположение свищевого хода с локализацией внутреннего отверстия ниже уровня леваторов, в стенке анального канала на уровне зубчатой линии (инфралеваторный свищ) [65, 2, 3, 70].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Хорошие результаты отмечаются в 95% наблюдений [65, 70]. Выполняют иссечение тератоидного образования промежностным или парасакральным доступом с последующей ликвидацией внутреннего отверстия методом низведения полнослойного лоскута стенки прямой кишки. Метод заключается в том, что в зоне локализации внутреннего свищевого отверстия на расстоянии 2 см от переходной складки производят полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки. Острым путем отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут, несущий свищевое отверстие, от перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1,0-2,0 см выше зубчатой линии) таким образом, чтобы низводимый сегмент мог быть свободно перемещен до уровня перианальной кожи, а свищевое отверстие оказалось бы вне анального канала. Таким образом, формируется рана, сверху представленная дистальным отделом стенки прямой кишки, в то время как мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием, после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера, находится за пределами перианальной кожи. После тщательного гемостаза на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, после чего его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера, где и фиксируют узловыми кетгутовыми швами.

3.2.4 Методы лечения пресакральных кист, осложненных супралеваторными свищами прямой кишки

Хирургическое лечение больных с супралеваторными свищами включает в себя 2 основных этапа [34,71]:

1. Удаление тератоидного образования;

2. Ликвидация внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием дефекта стенки прямой кишки и дренированием раны.

Рекомендовано ушивание внутреннего свищевого отверстия при каудальных тератомах, осложненных супралеваторными свищами прямой кишки [65, 72, 66].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Данный метод способствует полному излечению и заживлению свища примерно у 93,7% пациентов, в то время как рецидив наблюдается лишь у 6,3 % пациентов [65,50, 72, 67, 70]. Иссечение пресакральной тератомы выполняют в положении пациента на правом боку парасакральным доступом с удалением копчика после удаления образования производят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки, таким образом, чтобы ушивание можно было выполнить без натяжения стенок кишки. Затем производят иссечение рубцов в краях отверстия. По боковым углам внутреннего отверстия накладывают швы-держалки. Производят ушивание дефекта кишечной стенки в поперечном направлении по типу формирования кишечного анастомоза в ?. Первый ряд – узловые швы через все слои с погружением краев внутреннего отверстия в просвет кишки, второй ряд – узловые мышечно-мышечные швы. Послеоперационную рану дренируют одним или двумя дренажами (в зависимости от объема), после чего производят тщательное послойное её ушивание, при сохраненных леваторах, выполняют сшивание их задних порций с укрытием анастомоза [50, 72]. В случае наличия выраженного рубцового или воспалительного процесса в области ушитого свищевого отверстия, операцию дополняют формированием разгрузочной сигмостомы, которая, в случае состоятельности швов на стенке прямой кишки, может быть закрыта через 1-2 месяца.

Послеоперационный период направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений [73].

• Рекомендовано промывание дренажей дважды в день капельно по 200 — 400 мл 0,2% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксид в физиологическом растворе, либо хлоргексидина биглюканат до «чистой воды». Промывание осуществляют в течение 5-7 суток, когда промывные воды становятся прозрачными, без примесей, после чего дренажи удаляют [73].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств- 4)

5.1 Профилактика

Параректальные (тератоидные) кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому профилактики их возникновения и роста в течение жизни человека не существует [74-76].

5.2 Диспансерное ведение

• Параректальные (тератоидные) кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому главное в лечение этой патологии радикальное хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде через 6-12 месяцев с целью диспансерного наблюдения рекомендовано выполнение ультразвукового исследование ректальным датчиком или МРТ-малого таза. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств — 4)

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр, сбор анамнеза при госпитализации

Выполнено осмотр промежности и пальцевое исследование прямой кишки при установлении диагноза

Выполнена рентгенография грудной клетки

Выполнено общий анализ крови, биохимический анализ, гемостазиограмма

Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) ректальным датчиком

Выполнено гистологическое исследование удаленного препарата

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ (Москва, 2013)

ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с пресакральными кистами (ПК). Актуальность этой проблемы связана с совершенствованием диагностических мероприятий, и, следовательно, увеличением числа верифицированных диагнозов ПК как в нашей стране, так и за рубежом [62, 75]. Существующие методики лечения этой группы пациентов предполагают длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения, что не удовлетворяет ни врача, ни пациента. Среди колоректальных хирургов не существует единого мнения в отношении тактики лечения больных с каудальными кистами [74, 78]. Каудальные кисты являются одним из врожденных пороков развития аноректальной области.
Все врожденные патологические процессы в крестцово-копчиковой области являются результатом неправильного развития на разных стадиях эмбриогенеза зародышевых зачатков и сложные, порой, химероподобные образования могут сформироваться из менее дифференцированных частей, подвергнувшихся аномалиям. Особую опасность для пациента и врача представляют тератомы больших размеров, а так же их осложнения (малигнизация, нагноение, образование тазовых абсцессов, свищевых ходов) [11, 25, 71, 79].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Пресакральные (параректальные) кисты – врожденные аномальные структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки, т.н. «гистологическое попурри», и даже неполные паразитарные плоды [1, 8, 9, 18, 71, 86].

КОД ПО МКБ
Класс — Болезни кожи и подкожной клетчатки(X1I).
Блок – инфекции кожи и подкожной клетчатки (L00-L08).
Код:
L05.0 –Пилоинидальная киста с абсцессом

Существуют различные классификации пресакральных кист, с помощью которых можно оценить сферу поражения параректальной области, объем и характер оперативного вмешательства.
В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая пресакральные (параректальные) кисты по размеру, по этиологии (характеру зародышевых листков из которых они образованы) и по локализации. Классификация применяется в основном для определения тактики оперативного лечения [1, 8, 9, 65, 86].

Классификация пресакральных кист [49, 63].
I. По гистогенетическому признаку:
1. Однолистковые (эктодермальные) образования:
— эпидермальные кисты;
— дермоидные кисты.
2. Собственно тератомы:
— двухлистковые тератоидные образования;
— трехлистковые тератоидные образования.

II. По макроструктуре:
А. Тератоидные образования кистозного строения
— однокамерная;
— многокамерная;
— лентовидная.
Б. Тератоидные образования солидного строения.

III. По локализации:
а) внутритазовые:
— в пресакральном пространстве;
— у боковых стенок прямой кишки;
— в ректовагинальной перегородке.
б) Внетазовая (подкожная клетчатка промежности, ягодиц).

IV. По клиническому течению:
а) неосложненное;
б) осложненное.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
При формулировании диагноза следует отразить гистогенетическую характеристику (о характере которой можно судить лишь при проведении пункционной биопсии или микроскопическом исследовании удаленного препарата), макроструктуру, локализацию и клиническое течение заболевания (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. Неосложненная однокамерная пресакральная дермоидная киста.
2. Неосложненная лентовидная эпидермальная киста ректовагинальной перегородки.
3. Пресакральная многокамерная тератома, осложненная формированием инфралеваторного (или иного) свища.

ДИАГНОСТИКА ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ ТЕРАТОИДНЫХ КИСТ
Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности заболевания, анализе результатов клинического и инструментального обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 3, 8, 9, 16, 41, 64, 82, 83]).

Выявляют жалобы больного, время их появления и интенсивность, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а так же травм области промежности и прямой кишки (УД 3b, СР C [26, 37, 64, 78]). Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований – боли в области крестца и копчика, внизу живота, иногда появление опухолевидных образований в области промежности; выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию, мочеиспускание; лентовидный кал. Но наиболее частые жалобы пациентов при обращении к специалистам – это нагноение тератом, их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних свищей, нарушение кишечной проходимости.

· Осмотр больного
Проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии, и в коленно-локтевом положении. При осмотре промежности особое внимание обращают на внешний вид кожных покровов, наличие и расположение наружных свищевых отверстий, следов мацерации, расчесов, каловых масс и рубцов, сформировавшихся в результате перенесенных ранее оперативных вмешательств; выявляют возможные сопутствующие заболевания этой области — анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации промежности обращают внимание на наличие пальпируемых опухолевидных образований, что особенно ценно при локализации кисты ниже уровня леваторов в параректальной клетчатке (УД 3b, СР C [26, 35, 64, 78]).

· Оценка анального рефлекса
Используется для оценки сохранности нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера. Нормальный рефлекс сохранен тогда, когда при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D [26, 35]) .

· Пальцевое исследование прямой кишки
Определяют тонус и волевые усилия анального сфинктера, наличие и выраженность рубцовых изменений в анальном канале, отмечают участки, подозрительные в отношении наличия внутреннего свищевого отверстия. Далее проводят пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на наличие выбухания стенки прямой кишки, консистенцию образования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распространенность образования, подвижность или фиксацию слизистой прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание обращают на целостность слизистой прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которых косвенно может свидетельствовать консистенция образования. При обнаружении внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы анального жома, для точного определения отношения расположения внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы [1, 8, 9, 26, 35]
Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у пациентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:
1. локализацию образования;
2. его размеры и консистенцию;
3. наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия и его отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;
4. диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений в его краях;
5. наличие рубцовых изменений в анальном канале;
6. функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и лонно-прямокишечной мышцы (УД 3a, СР C [1, 8, 9, 26, 35]).

Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. При наличии свища исследование позволяет оценить внешний вид внутреннего отверстия, его диаметр, характер отделяемого, наличие признаков хронического воспаления (грануляционная ткань). Обнаруживают признаки, характерные для наличия объемных образований в полости малого таза -нависание задней стенки прямой кишки на различных уровнях, смещение прямой кишки кпереди и сужение её просвета. Оценивают состояние слизистой оболочки прямой кишки. Так, у 55,4% пациентов, при осложненном течении заболевания с развитием прямокишечных свищей, дренирующих пресакральные кисты, имеются воспалительные изменения — гиперемия, отечность слизистой, контактная ранимость, сглаженность сосудистого рисунка. Воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки у этих пациентов обусловлен воздействием на слизистую отделяемым через свищевой ход содержимым кисты с вирулентной флорой (УД 3b, СР C [1, 8, 9, 26, 35]).

· Рентгенологические методы: проктография, фистулография
Выявляют размеры образования, форму и разветвленность свищевых ходов на всем их протяжении, наличие гнойных затеков и полостей, взаимоотношения свищевого хода и внутреннего отверстия свища с волокнами анального сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. Непосредственно перед выполнением фистулографии пациентам выполняют рентгенографию крестцово копчикового отдела позвоночника для исключения таких патологических изменений, как незаращение дужек крестцовых позвонков, остеомиелит костей крестца (УД 3a, СР C [26, 35, 38, 39]).
Методика выполнения проктофистулографии:
— при наличии наружных отверстий свища: в прямую кишку вводят и заполняют бариевой взвесью аноконтрастор. В наружное отверстие шприцом вводят водорастворимое контрастное вещество (кардиотраст , верографин, урографин). Количество контрастного вещества зависит от величины и размеров контрастируемых полостей и затеков, протяженности свищевых ходов. Методика позволяет точно определить длину анального канала и верхнюю его границу, проходящую по верхнему краю лонно- прямокишечной мышцы; точно дифференцировать свищи ампулярного отдела прямой кишки от свищей, дренирующихся в анальный канал (УД 3b, СР C [ 1, 8, 9, 46, 47]).
— при отсутствии наружных свищевых отверстий, то есть при неполном внутреннем свище: с помощью резинового катетера с множеством боковых отверстий, диаметром 0,2 см, расположенных по всей окружности резиновой трубки, вводят бариевую взвесь в прямую кишку под контролем зрения с помощью экрана. Небольшими вращательными движениями сопоставляют одно из отверстий на боковой поверхность катетера с внутренним отверстием в стенке анального канала или прямой кишки. В момент совпадения просветов отверстий на экране можно видеть поступление контраста во внутреннее отверстие свища и заполнение полости. Далее выполняют проктографию по методике двойного контрастирования. При высоком расположении внутреннего отверстия (выше уровня лонно- прямокишечной мышцы) выполняют проктофистулографию по методике двойного контрастирования. Для изучения пресакрального пространства рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях (УД 3b, СР C [1, 8, 9, 46, 47]).
На рентгенограммах кистозные образования проявляются расширением ретроректального пространства и смещением прямой кишки в противоположную от образования сторону, с дугообразным вдавлением её задней и заднебоковой стенки (симптом «кулис»). Стенка прямой кишки, покрывающая кисту, и стенки контрастированных кистозных полостей имеют четкий и ровный контур (УД 3b, СР C [43, 46, 47]).

· Компьютерная рентгеновская и магниторезонансная томография
Методика: исследования выполняют в положении больного на спине. Делают серию снимков срезов малого таза. Толщина среза – 0,4-0,6 см, ход (расстояние между срезами) составляет 10-20% от толщины среза. Выполняют снимки в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекции. (УД 2b, СР B [28, 44, 82, 84, 85]).
При этих исследованиях получают максимально полную и точную информацию о размерах, структуре образования, взаимоотношении массы опухоли с органами малого таза и стенкой кишки, рубцовых и воспалительных изменениях в полости малого таза (УД 2b, СР B [28, 44, 82, 84, 85]).

· Эндоректальное и трансвагинальное ультрасонографическое исследование.
Методика: исследование выполняют в коленно-локтевом положении или положении больного на боку. Ректальный датчик диаметром 10 мм, частотой 7,5 МГГц, на который предварительно герметично надет резиновый резервуар, вводят ректально на глубину 8-10 см. Затем производят заполнение резинового резервуара по окружности датчика физиологическим раствором до плотного соприкосновения стенок резервуара со стенками прямой кишки [44, 48, 77].
При исследовании оценивают органическое состояние внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки, толщину мышечного слоя, наличие рубцовых и воспалительных изменений в его массе, длину анального сфинктера. Затем оценивают стенку прямой кишки, толщину слизистого и мышечного слоев прямой кишки, наличие рубцов, воспалительных изменений. Последним этапом производят оценку структуры кистозного образования, его размеров, наличия или отсутствия дополнительных камер, гнойных ходов и полостей (УД 3a, СР C [35, 44, 48, 76]).

Пресакральные кисты дифференцируют с острым или хроническим парапроктитами, эпителиальным копчиковым ходом, крестцово-копчиковыми хордомами, мезенхимомами, остеомиелитом крестца и копчика, менингоцеле, раком прямой кишки, однако при проведении всего комплекса указанных выше диагностических мероприятий удается достаточно точно установить верный диагноз.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Все выявленные опухолевые образования параректальной клетчатки, независимо от их размеров, локализации, наличия или отсутствия осложнений, подлежат обязательному хирургическому удалению (УД 2b, СР B [3, 21, 27, 38, 63, 75, 78]).
Цель – радикальное удаление пресакральной (параректальной) кисты.
Показания к госпитализации – планируемое оперативное вмешательство.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ
Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах хирургами, имеющими опыт подобных операций. Вид хирургического вмешательства, а так же выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации пресакральной (параректальной) кисты. Выбор способа завершения оперативного лечения зависит от наличия свищевых ходов и супралеваторного или инфралеваторного расположения внутреннего свищевого отверстия. Современная тактика хирургического лечения направлена на радикальное иссечение ПК вместе со всеми свищевыми ходами, атеками и ликвидацию внутреннего свищевого отверстия. В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: парасакральный, промежностный, трансвагинальный, абдоминальный и комбинированный (УД 2b, СР B [2, 4, 12, 13, 21, 49, 50, 66, 72, 81]).
Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является наличие у пациентов тяжелых соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации.

Хорошие отдаленные результаты, подразумевающие отсутствие рецидива кисты, наблюдаются у 96% пациентов (УД 2a, СР B [2, 24, 29, 40, 53, 71]).

2. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ПРОМЕЖНОСТНЫМ ДОСТУПОМ
Показания: Выполняется пациентам с локализацией кисты у боковых стенок прямой кишки в параректальной клетчатке (УД 3a, СР B [6, 67, 72, 80]).
Методика: операция выполняется под перидуральной анестезией в положение больного на спине, как для литотомии или геморроидэктомии. Выполняют полуовальный разрез кожи в проекции прощупываемой опухоли. Под контролем зрения и пальца, введенного в прямую кишку, киста иссекается без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей [7, 67, 68].
Если киста дренируется в прямую кишку, целесообразно использование трансанального доступа. Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 96% пациентов (УД 2a, СР B [1, 8, 9, 67]).

3. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПЕРИНЕАЛЬНЫМ (ПРОМЕЖНОСТНЫМ) ДОСТУПОМ
Показания: Выполняется пациенткам с локализацией кисты в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища, размером не более 3-4 см (УД 2a, СР B [36, 48, 52, 73, 77, 80]).
Методика: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступя от анального канала 1,5-2 см. Под контролем пальца, введенного во влагалище или в просвет прямой кишки, определяют нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки, который фиксируют зажимом Алиса и в дальнейшем выделяют острым путем из окружающей клетчатки, стараясь избежать как повреждения передней стенки прямой кишки, так и влагалища. Образовавшуюся рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.

4. УДАЛЕНИЕ КИСТЫ РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ТРАНСВАГИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ.
Показания: Выполняется пациенткам с локализацией кисты в области средней трети влагалища, размеры которой превышают 5-7 см.
Методика: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией, производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции локализации кисты. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки острым путем выделяют кистозное образование из окружающих тканей. При необходимости, в случае пересечения передних порций леваторов последние ушиваются, а над ними ушивается отдельными швами задняя стенка влагалища.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 80-93% пациентов (УД 2a, СР B [20, 23, 52, 56, 87]).

6. УДАЛЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНОЙ КИСТЫ КОМБИНИРОВАННЫМ ДОСТУПОМ
Показания: При удалении тератом больших размеров, с локализацией верхнего полюса под
тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 3 крестцового позвонка, используют комбинированный абдоминальный и парасакральный доступы (УД 2a, СР B [14, 51, 52, 54, 60, 73, 76]).
Методика: Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку прямой кишки, так и собственную фасцию крестца. В случае невозможности выделения нижнего полюса кисты со стороны брюшной полости, больного, после наложения поддерживающих швов на лапаротомную рану, переводят в положение на правом боку с приведенными к животу ногами, выполняют парасакральный разрез, через который мобилизуют нижний полюс кисты. Операцию завершают восстановлением целостности тазовой брюшины, ушиванием лапаратомной раны и раны промежности с дренированием последней через контрапертуры.

7. УДАЛЕНИЕ ПРЕСАКРАЛЬНОЙ КИСТЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ
Показания: При удалении тератом больших размеров, с локализацией верхнего полюса под
тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 4 крестцового позвонка, используют комбинированный абдоминальный доступ.
Методика: Техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей. После удаления кисты восстанавливают целостность тазовой брюшины, ушивают лапаротомную рану.

8. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КАУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ДРЕНИРУЮЩИМИСЯ В ПРОСВЕТ КИШКИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ

8.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ С АУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ИНФРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ С ИНТРАСФИНКТЕРНЫМ СВИЩЕВЫМ ХОДОМ
8.1.1. ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП:
Показания: параректальная (внетазовая) локализация кистозного образования, расположенного ниже уровня леваторов в ишиоректальной клетчатке, осложненная интрасфинктерным свищом (УД 3b, СР C [5, 18, 39, 50, 59, 63]).
Методика: в положении больного для геморроидэктомии выполняют полуовальный разрез кожи в области промежности. Выделение образования из окружающих тканей выполняют острым путем под контролем зрения. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия выполняют методом трансанального иссечения свища в просвет кишки с тщательным удалением всех рубцов по ходу свища. Вмешательство завершают подшиванием краев раны ко дну, либо тщательным послойным ушиванием раны. Ушивание раны выполняют в случае наличия минимальных воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки и удалении образования без вскрытия его просвета, при этом осуществляют дренирование латексным выпускником либо микроирригатором (УД 3b, СР C [5, 7]).

8.1.2. ПАРАСАКРАЛЬНЫЙ ДОСТУП:
Показания: интрасфинктерный ход свища и пресакральная (внутритазовая) локализация тератоидного образования (УД 3b, СР C [18, 39, 59, 63]).
Методика: выполняют иссечение кистозного образования парасакральным доступом с удалением копчика, трансанально — иссечение свища в просвет кишки с последующим выделением и иссечением свищевого хода на протяжении. При интимном спаянии свищевого хода с волокнами сфинктера, выполняют ушивание образовавшегося дефекта анального жома (УД 3b, СР C [1, 8, 9, 7]).
Хорошие результаты отмечаются у 77,8% пациентов (УД 3b, СР C [5, 18, 39, 55]).

8.2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ С КАУДАЛЬНЫМИ ТЕРАТОМАМИ, ДРЕНИРУЮЩИМИСЯ В ПРОСВЕТ КИШКИ ТРАНССФИНКТЕРНЫМ СВИЩЕВЫМ ХОДОМ.
8.2.1. ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ДОСТУП:
Показания: транссфинктерное расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в параректальной клетчатке ниже уровня леваторов (УД 3b, СР C [5, 45, 59,]) .
Методика: выполняют иссечение кисты промежностным доступом с последующим иссечением свища в просвет кишки и сфинктеропластикой. Тщательно иссекают все рубцово измененные ткани в области анального сфинктера, что позволяет произвести сшивание здоровых краев анального жома. (УД 3b, СР C [6, 7]).

8.2.2. ПАРАСАКРАЛЬНЫЙ ДОСТУП:
Показания: транссфинктерное расположение свищевого хода и пресакральная локализация тератоидного образования. (УД 3b, СР C [5, 45, 50, 58].
Методика: выполняют иссечение кисты парасакральным доступом (см. пункт 5.1), с удалением копчика, иссечение свищевого хода в просвет кишки с ушиванием сфинктера. (УД 3b, СР C [6, 7]).

8.2.3. ТРАНСРЕКТАЛЬНЫЙ ДОСТУП:
Показания: транссфинктерное расположение свищевого хода и подслизистая локализация тератоидного образования (УД 3b, СР C [5, 45, 50, 58]).
Методика: выполняют иссечение кисты трансректальным доступом с последующей ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения лоскута слизистой прямой кишки в анальный канал. (УД 3b, СР C [6, 7]).

8.2.4. ТРАНСПЕРИНЕАЛЬНЫЙ ДОСТУП В СОЧЕТАНИИ СО СФИНКТЕРОЛЕВАТОРОПЛАСТИКОЙ:
Показания: транссфинктерное расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в ректовагинальной перегородке (УД 3b, СР C [45]).
Методика: выполняют иссечение кисты трансперинеальным доступом с иссечением свища и выполнением передней сфинктеролеваторопластики (УД 3b, СР C [6, 7]).
Хорошие результаты отмечаются в 91.3% случаев (УД 3b, СР C [5, 6, 7]). Однако в 8.7% случаев возможно развитие недостаточности анального сфинктера [55, 70].

Таким образом, формируется рана, сверху представленная дистальным отделом стенки прямой кишки, в то время как мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием, после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера, находится за пределами перианальной кожи. После тщательного гемостаза на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, после чего его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера, где и фиксируют узловыми кетгутовыми швами.
Хорошие результаты отмечаются в 95% наблюдений (УД 4, СР D [5, 70]).

9. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ КИСТ, ОСЛОЖНЕННЫХ СУПРАЛЕВАТОРНЫМИ СВИЩАМИ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Хирургическое лечение больных с супралеваторными свищами включает в себя 2 основных этапа (УД 3b, СР C [21, 31]):
1. Удаление тератоидного образования;
2. Ликвидация внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием дефекта стенки прямой кишки и дренированием раны.

9.1. МЕТОДИКИ УШИВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ.
Показания: каудальные тератомы, осложненных супралеваторными свищами прямой
кишки (УД 4, СР D [5, 15, 59]).
Методика: иссечение пресакральной тератомы выполняют в положении пациента на правом боку парасакральным доступом с удалением копчика После удаления образования производят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки, таким образом, чтобы ушивание можно было выполнить без натяжения стенок кишки. Затем производят иссечение рубцов в краях отверстия. По боковым углам внутреннего отверстия накладывают швы – держалки. Производят ушивание дефекта кишечной стенки в поперечном направлении по типу формирования кишечного анастомоза в ¾. Первый ряд – узловые швы через все слои с погружением краев внутреннего отверстия в просвет кишки, второй ряд – узловые мышечно-мышечные швы. Послеоперационную рану дренируют одним или двумя дренажами (в зависимости от объема), после чего производят тщательное послойное её ушивание, при сохраненных леваторах, выполняют сшивание их задних порций с укрытием анастомоза (УД 4, СР C [7, 15]). В случае наличия выраженного рубцового или воспалительного процесса в области ушитого свищевого отверстия, операцию дополняют формированием разгрузочной сигмостомы, которая, в случае состоятельности швов на стенке прямой кишки, может быть закрыта через 1-2 месяца.
Данный метод способствует полному излечению и заживлению свища примерно у 93,7% пациентов, в то время как рецидив наблюдается лишь у 6,3 % пациентов (УД 4, СР C [5, 7,15, 55, 70]).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Послеоперационный период направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений (УД 4, СР C [32]).
Дренажи промываются дважды в день капельно по 200 — 400 мл 0,2% раствором диоксидина в физиологическом растворе, либо хлоргексидином до « чистой воды». Промывание осуществляют в течение 5-7 суток, когда промывные воды становятся прозрачными, без примесей, после чего дренажи удаляют (УД 5, СР D [32]) .

ПРОГНОЗ
При радикальном хирургическом лечении неосложненных ПК прогноз в целом благоприятный, наступает полное выздоровление (УД 2b, СР B [30, 34, 43, 57, 58]). Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения ПК являются выраженные воспалительные изменения, наличие высоких супралеваторных свищей (УД 3b, СР C [8, 9, 57]).

ПРОФИЛАКТИКА
Параректальные тератоидные кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому профилактики их возникновения и роста в течении жизни человека не существует (УД 3b, СР C [10, 30, 33]).

1. Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России
   1. 1. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М. : Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с. 2. Живилов А.П. Клейн К.В. Лахин А.В. Кривошеев К.В. Бобринев С.И. Латышев Ю.П. Лечение тератом параректального пространства и крестцово- копчиковой области. Проблемы колопроктологии. Вып. 18, М. МНПИ, 2002:72-74. 3. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М. : Издательство БИНОМ, 2011. 737 с. 4. Кузьминов А.М. Волков М.В. Чубаров Ю.Ю. Обухов В.К. Минбаев Ш.Т. Хирургическая тактика у больных с пресакральными кистами. Проблемы колопроктологии. Вып. 17. М. МНПИ, 2000: 105-108. 5. Кузьминов А.М. Волков М.В. Чубаров Ю.Ю. Обухов В.К. Сравнительный анализ различных методов хирургического лечения ректальных свищей высокого уровня, дренирующих каудальные тератомы. Сб. Третий Конгресс Ассоциации Хирургов им Н.И. Пирогова. М. 2001 г., с. 138. 6. Кузьминов А.М. Параректальные тератоидные кисты в кн. Основы колопроктологии под ред. Акад. Воробьева Г.И. Ростов-на-Дону. 2001:405-412. 7. Никитин А.М. Волков М.В. Якушин А.В. Обухов В.К. Минбаев Ш.Т. Чубаров Ю.Ю. Хирургическое лечение ректальных свищей высокого уровня, дренирующих каудальные тератомы. Анналы хирургии. 1998, № 3, с. 32-36. 8. Федоров В.Д. Коплатадзе А.М. Каудальные тератомы у взрослых больных. Тбилиси, 1984. 9. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М. : Литтерра, 2012. 596 с. 10. Abubakar AM, Nggada HA, Chinda JY: Sacrococcygeal teratoma in Northeastern Nigeria: 18- years experience. Pediatr Surg Int 2005; 21(8): 645-648. 11. Ackerman L, Van Drunen M, Reyes CV: Case report 836: Malignant large cell lymphoma of sacrum. Skeletal Radiol 1994; 23(3): 232-235. 12. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR. Sacrococcygeal teratoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section Survey-1973. J Pediatr Surg. 1974;9(3):389–398. 13. Bakshi NA, Ross CW , Finn WG et al.: ALKpositive anaplastic large cell lymphoma with primary bone involvement in children. Am J Clin Pathol 2006; 125(1): 57-63. 14. Bax NM, van der Zee DC: The laparoscopic approach to sacrococcygeal teratomas. Surg Endosc 2004; 18(1): 128-130. 15. Bittmann S, Bittmann V: Surgical experience and cosmetic outcomes in children with sacrococcygeal teratoma. Curr Surg 2006; 63(1): 51-54. 14 16. Bohm B, Milsom JW, Fazio VW et al.: Our approach to the management of congenital presacral tumors in adults. Int J Colorectal Dis 1993; 8(3): 134-138. 17. Brindley GV: Sacral and Presacral Tumors. Ann Surg 1945; 121(5): 721-34. 18. Buchs N, Taylor S, Roche B: The posterior approach for low retrorectal tumors in adults. Int J Colorectal Dis 2007; 22(4): 381-385. 19. Bullard Dunn K. Retrorectal tumors. Surg Clin North Am. 2010 Feb;90(1):163-171. 20. Chen Y, Xu H, Li Y, et al. Laparoscopic resection of presacral teratomas. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(5):649–651. 21. Chirdan LB, Uba AF, Pam SD et al.: Sacrococcygeal teratoma: clinical characteristics and longterm outcome in Nigerian children. Ann Afr Med 2009; 8(2): 105-109. 22. Cho SH, Hong SC, Lee JH, et al. Total laparoscopic resection of primary Larde Retroperitoneal Teratoma Resemlbing an Ovarian Tumor in an Adult. J Minim Invasive Gynaecol. 2008;15:384–386. 23. Chwalinski M, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A. Anorectal teratoma in an adult woman. Int J Colorectal Dis. 2001;16(6):398–401. 24. Coco C, Manno A, Mattana C et al.: Congenital tumors of the retrorectal space in the adult: report of two cases and review of the literature. Tumori 2008; 94(4): 602-607. 25. Cody HS, 3rd, Marcove RC , Quan SH: Malignant retrorectal tumors: 28 years’ experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Dis Colon Rectum 1981; 24(7): 501-506. 26. Corman M.L. Colon and Rectal Surgery. Philadelphia : Lippincott, 1984. P.129-134. 27. Du F, Jin K, Hu X, Dong X, Cao F. Surgical treatment of retrorectal tumors: a retrospective study of a ten-year experience in three institutions. Hepatogastroenterology. 2012 Jul-Aug;59(117):1374-1377. 28. Fan M, Peng Q, Wang XY et al.: (CT and MRI manifestations of pediatric presacral tumors). Ai Zheng 2009; 28(4): 420-424. 29. Freier DT, Stanley JC, Thompson NW: Retrorectal tumors in adults. Surg Gynecol Obstet 1971; 132(4): 681-686. 30. Gabra HO, Jesudason EC , McDowell HP et al.: Sacrococcygeal teratoma – a 25-year experience in a UK regional center. J Pediatr Surg 2006; 41(9): 1513-1516. 31. Ghosh J, Eglinton T, Frizelle FA et al.: Presacral tumours in adults. Surgeon 2007; 5(1): 13-18. 32. Glasgow SC, Birnbaum EH, Lowney JK et al.: Retrorectal tumors: a diagnostic and therapeutic challenge. Dis Colon Rectum 2005; 48(8): 1581- 1587. 33. Golas MM, Gunawan B, Raab BW, et al. Malignant transformation of an untreated congenital sacrococcygeal teratoma: a amplification at 8q and 12p detected by comparative genomic hybrydyzation. Cancer Genet Cytogenet. 2010;197(1):95–98. 34. Graham DF, McKenzie WE. Adult pre-sacral teratoma. Postgraduate Medical Journal. 1979;55:52–53. 35. Grubor N, Krivokapic Z, Micev M. Presacral cysts, diagnosis, surgical treatment. Acta Chir Iugosl. 2000;47(4 Suppl 1):53-59. 36. Guillem P, Ernst O, Herjean M et al.: (Retrorectal tumors: an assessment of the abdominal approach). Ann Chir 2001; 126(2): 138-142. 37. Hjermstad BM, Helwig EB : Tailgut cysts. Report of 53 cases. Am J Clin Pathol 1988; 89(2): 139-147. 38. Ho KO , Soundappan SV, Walker K et al.: Sacrococcygeal teratoma: the 13-year experience of a tertiary paediatric centre. J Paediatr Child Health 2011; 47(5): 287-291. 39. Ho S.P. ,a J.S. Wang,a,* H.H. Tseng,a and T.M. Kingb Presacral Teratocarcinoma Presenting as Anal Fistula and Rectal Adenocarcinoma: A Unique Case Presentation and Literature Review Case Rep Oncol. 2012 Jan-Apr; 5(1): 84–90. 40. Hobson KG, Ghaemmaghami V, Roe JP et al.: Tumors of the retrorectal space. Dis Colon Rectum 2005; 48(10): 1964-1974. 41. Isaacs H, Jr: Congenital and neonatal malignant tumors. A 28-year experience at Children’s Hospital of Los Angeles. Am J Pediatr Hematol Oncol 1987; 9(2): 121-129. 42. Isbister WH, Al Sanea N. The cutting seton: an experience at King Faisal Specialist Hospital. Dis Colon Rectum. 2001 May;44(5):722-727. 43. Jao SW, Beart RW , Jr., Spencer RJ et al.: Retrorectal tumors. Mayo Clinic experience, 1960-1979. Dis Colon Rectum 1985; 28(9): 644-652. 44. Johnson AR, Ros PR, Hjermstad BM. Tailgut cyst: Diagnosis with CT and Sonography. Am J Roentgenol. 1986;147(6):1309–1311. 15 45. KanemitsuT, Kojima t, Jamamoto S, Koike A, Takeshide K, Naruse T. The transspincteric and trans sacral approaches for the surgical excisions of rectal presacral lesions. Surg Today 1993:23(10):860-866. 46. Keslar P, Buck J, Suarez E. From the archives of the AFIP. Radio Graphics.1994;14:607–620. 47. Kocaoglu M, Frush DP: Pediatric presacral masses. Radiographics 2006; 26(3): 833-857. 48. Krzysztof Szyllo and Natalia Lesnik Sacrococcygeal teratoma – case report and review of the literature Am J Case Rep. 2013; 14: 1–5. 49. Lev-Chelouche D, Gutman M, Goldman G et al.: Presacral tumors: a practical classification and treatment of a unique and heterogeneous group of diseases. Surgery 2003; 133(5): 473-478. 50. Li GD, Chen K, Fu D, Ma XJ, Sun MX, Sun W, Cai ZD. Surgical strategy for presacral tumors: analysis of 33 cases. Chin Med J (Engl). 2011 Dec;124(23):4086-4091. 51. Lin YH, Huang RL, Lai HC. Presacral teratoma in a Curarrino syndrome woman with an unreported insertion in MNX1 gene. Taiwan J Obstet Gynecol.2011;50(4):512–514. 52. Localio SA, Eng K, Ranson JHC. Abdominosacral approach for retrorectal tumors. Ann Surg, 1980, 191:555-560. 53. Ludwig K: Trans-Sacral Approaches for Presacral Cyst/Rectal Tumor. Operative Techniques in General Surgery 2005: 126-136. 54. Lukish JR, Powell DM. Laparoscopic ligation of the median sacral artery before resection of a sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg. 2004;39(8):1288–1290. 55. Lunniss PJ, Kamm MA, Phillips RKS. Factors affecting continence after surgery for anal fistula. Br J Surg 1994, 81:1382-1385. 56. Marinello FG, Targarona EM, Luppi CR et al.: Laparoscopic approach to retrorectal tumors: review of the literature and report of 4 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21(1): 10-13. 57. Mazreku A, Karaj A, Avdia I et al.: The presentation and management of presacral tumors. Acta Chir Iugosl 2010; 57(2): 55-59. 58. Messick CA, Londono JM, Hull T. Presacral tumors: how do they compare in pediatric and adult patients? Pol Przegl Chir. 2013 May 1;85(5):253-261. 59. Miles RM, Stewart GS. Sacrococcygeal teratomas in adults. Ann Surg, 1974, 179:676-683. 60. Negro F, Mercuri M, Ricciardi V et al.: Presacral epidermoid cyst. A case report. Ann Ital Chir 2006; 77(1): 75-77. 61. OCEBM Levels of Evidence Working Group. «The Oxford 2011 Levels of Evidence». Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 62. Pantoja E, Rodriguez-Ibanez I. Sacrococcygeal dermoids and ter-atomas: Historical review. Am J Surg, 1976, 132: 377-383. 63. Pappalardo G, Frattaroli FM, Casciani E et al.: Retrorectal tumors: the choice of surgical approach based on a new classification. Am Surg 2009; 75(3): 240-248. 64. Paramythiotis D, Papavramidis T, Michalopoulos A, et al. Chronic constipation due to presacral teratoma in a 36-year-old woman: a case report. J Med Case Rep.2010;4:23. 65. Park YJ. Multiple Presacral Teratomas in an 18-year-old Girl. J Korean Soc Coloproctol. 2011;27(2):90–93. 66. Paul PG, Pravinkumar T, Sheetal B. Sacrococcygeal neurofibroma: rare cause for chronic pelvic pain. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jul-Aug;19(4):517-520. 67. Pidala MJ, Eisenstat TE , Rubin RJ et al.: Presacral cysts: transrectal excision in select patients. Am Surg 1999; 65(2): 112-115. 68. Raney RB , Jr., Chatten J, Littman P et al.: Treatment strategies for infants with malignant sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg 1981; 16(4 Suppl 1): 573-577. 69. Rapport RL, 2nd, Ferguson GS: Dorsal approach to presacral biopsy: technical case report. Neurosurgery 1997; 40(5): 1087-1088. 70. Rintala R, Lahdenne P, Lindahl H, et al. Anorectal function in adults operated for a benign sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg, 1993, 28:1165-1167. 71. Roka YB, Koirala R, Bajracharya A, et al. Giant sacrococcygeal teratoma in an adult: case report. Br J Neurosurg. 2009;23(6):628–629. 72. Shapiro SA: Malignant sacrococcygeal teratoma. Med Pediatr Oncol 1980; 8(2): 171-175. 73. Sharpe LA, Van Oppen DJ. Laparoscopic removal of a benign pelvic retroperitoneal dermoid cyst. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(2):223–226. 74. Singer MA, Cintron JR, Martz JE et al.: Retrorectal cyst: a rare tumor frequently misdiagnosed. J Am Coll Surg, 2003; 196(6): 880-886. 16 75. Stewart RJ, Humphreys WG, Parks TG: The presentation and management of presacral tumours. Br J Surg 1986; 73(2): 153-155. 76. Tsutsui A, Nakamura T, Mitomi H, et al. Successful Laparoscopic Resection of a Sacrococcygeal Teratoma in an Adult. Report Case. Surg Today. 2011;41:572–575. 77. Ueda K, Tsunoda A, Nakamura A, Kobayashi H, Shimizu Y, Kusano M, Ohta H. Presacral epidermoid cyst: report of a case. Review. Surg Today. 1998; 28(6):665-668. 78. Uhlig BE , Johnson RL: Presacral tumors and cysts in adults. Dis Colon Rectum 1975; 18(7): 581- 589. 79. Urioste M, Garcia-Andrade Mdel C, Valle L, et al. Malignant degeneration of presacral teratoma in the Currarino anomaly. Am J Med Genet A.2004;128A(3):299–304. 80. Vega Menendez D, Quintans Rodriguez A, Hernandez Granados P et al.: (Tailgut cysts). Cir Esp 2008; 83(2): 53-60. 81. Wagner M, Zastrow R, Reasa DA. Presacral tumors: case report, review of the literature. Clin Anat. 1995;8(3):227-230. 82. Williams LS, Rojiani AM, Quisling RG, Mickle JP. Retrorectal cyst-hamartomas and sacral dysplasia: MR appearance. AJNR Am J Neuroradiol. 1998 Jun-Jul;19(6):1043-1045. 83. Wolpert A, Beer-Gabel M, Lifschitz O et al.: The management of presacral masses in the adult. Tech Coloproctol 2002; 6(1): 43-49. 84. Yang BL, Gu YF, Shao WJ et al.: Retrorectal tumors in adults: magnetic resonance imaging findings. World J Gastroenterol 2010; 16(46): 5822-5829. 85. Yang DM, Kim HC, Lee HL et al.: Squamous cell carcinoma arising from a presacral epidermoid cyst: CT and MR findings. Abdom Imaging 2008; 33(4): 498-500. 86. Yang DM, Yoon MH, Kim HS, Oh YH, Ha SY, Oh JH, Chung HS, Kim HS. Presacral epidermoid cyst: imaging findings with histopathologic correlation. Abdom Imaging. 2001 Jan-Feb;26(1):79-82. 87. Zoller S, Joos A, Dinter D et al.: Retrorectal tumors: excision by transanal endoscopic microsurgery. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99(9): 547-550.

РКИ — рандомизированное клиническое исследование
УЗИ — ультразвуковое исследование
УД — уровень доказательства
СР — степени рекомендации

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с пресакральными кистами служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствие с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение заболевания, классификацию, профилактику, диагностику, консервативное и хирургическое лечение, правила ведения периоперационного периода, а так же прогноз у больных с пресакральными кистами после предпринятого лечения.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [61] (Таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Настоящие методические рекомендации составлены Общероссийской Общественной Организацией «Ассоциация колопроктологов России». Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные методические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

источник