Киста с дистальным эффектом усиления

Многие задаются вопросом «Киста печени: что это такое и лечение». В данной статье мы постараемся рассказать о данной патологии подробно, с особым акцентом на КТ и МРТ диагностику.

Итак, кисты печени (код по мкб 10 — K76.8) делят на:

Приобретенные образования, исходя из причины возникновения кисты печение подразделяются на:

Кисты печени, которые развиваются вследствие закупорки желчных протоков, называются простыми. Они встречаются у 5-14% взрослого населения и часто являются диагностической находкой при лучевых исследованиях. Простые кисты могут быть:

Множественные кисты нередко сочетаются с кистами почек.

При УЗИ неосложненные простые кисты выглядят как четкие, округлые, анэхогенные образования, имеющие ряд специфических признаков: это эффект усиления дальней стенки, дистальное псевдоусиление эхосигнала, эффект боковых теней.

При КТ простые кисты печени тоже имеют типичную картину. На КТ они имеют вид круглых, однородных по структуре образований с очень четкими и ровными краями. Однако если срез компьютерной томограммы проходит ближе к полюсу кисты, граница ее будет представляться нечеткой вследствие эффекта усреднения, обусловленного включением в толщину среза паренхимы органа и жидкости (фото КТ смотрите выше). Капсула простой кисты печени, как правило, не определяется. Денситометрический показатель простых кистозных образований находится в диапазоне от 0 до 10 единиц шкалы Хаунсфилда (HU), то есть соответствует жидкости. Маленькие образования могут показывать значения плотности более 20 ед. HU, что также объясняется усреднением данного показателя за счет включения в срез прилежащей части печеночной паренхимы. В таких случаях, для дифференциальной диагностики рекомендуется применение более тонких срезов. Иногда киста печени может вызывать локальное нарушение оттока желчи вследствие сдавливания расположенных рядом желчных протоков (фото КТ смотрите ниже).

На серии КТ в 4 сегменте печени определяется простая киста, которая вызывает локальное нарушение оттока желчи. Стрелкой обозначены расширенные внутрипеченочные желчные протоки.

Трудности в диагностике кист печени возникают в случаях их атипии, которая проявляется:

1. или внутренним кровоизлиянием в кистозное образование, при этом денситометрический показатель содержимого возрастает более 20 ед. HU,
2. или наличием множественных перегородок и утолщениям стенки.

Для дифференцирования простых кист печени от кистевидных метастазов и цистаденокарциномы необходимо контрастное усиление. Простая киста не окрашивается, тогда как при злокачественных кистевидных образованиях наблюдается накопление препарата в мягкотканых компонентах опухоли. Нагноение простой кисты печени редкое осложнение, но в случаях его возникновения в структуре появляется неоднородность, плотность увеличивается, капсула утолщается и становится хорошо различимой.

К травматическим кистам печени относятся:

Для диагностики гематомы печени очень важна анамнестическая связь с травмой. При повреждении органа на компьютерных томограммах можно видеть линию разрыва (фото КТ выше). Кровь чаще скапливается под капсулой. В этом случае гематома имеет вид ограниченного, линзообразной формы скопления жидкости с плотностью более 60 HU (фото КТ ниже).

Подкапсулярная гематома печени, подострая стадия. На КТ под капсулой левой доли печени определяется линзообразное скопление крови, денситометрический показатель которой от 40 до 65 ед. HU.

В течение 2-3 суток после травмы денситометрический показатель излившейся крови сохраняется на высоком уровне. В дальнейшем, по мере лизирования крови, денситометрический показатель гематомы неравномерно снижается, и в отдаленном периоде он соответствует показателю от жидкости. Гематому с лизированной кровью трудно отличить от простой кисты печени.

Паренхиматозная гематома печени. На КТ и 8 сегменте определяется скопление крови, имеющий средний денситометрический показатель 60 ед. HU. По периферии гематомы начинается лизирование излившейся крови. Гематома вызывает локальное нарушение оттока по внутри печеночным желчным протокам (стрелки).

Диагностика гематомы, сформировавшейся в глубине паренхимы печени, в острый период также не представляет сложность, поскольку свежая кровь дает характерную КТ картину — ограниченное, равномерное повышение плотности. Лизирование крови в паренхиматозной гематоме наступает от периферии к центру (фото КТ выше). Вместе с тем не все гематомы превращаются в травматические кисты печени. Процесс инволюции гематомы может идти по нескольким путям. В одних случаях, как было показано выше, преобладают процессы лизиса с превращением содержимого гематомы в однородную жидкость. Параллельно образуется ложная капсула. Этот путь развития превращает гематому в вариант серомы, которая мало отличается от простой кисты печени. В других — происходит организация скопившейся крови. В гематоме развивается соединительная ткань, в нее прорастают сосуды, наблюдается уменьшение размеров и изменение внутренней структуры до солидной. Процесс заканчивается рубцеванием вплоть до появления участков кальцинации. Такое развитие больше характерно для внутрипеченочной гематомы. И если исследование проводится в стадии рубцевания гематомы, ее диагностика может представлять большую сложность. В этом случае при КТ гематома проявляется участком пониженной плотности с неровными и нечеткими контурами и симулирует образование печени. По мере организации гематомы и прорастания в нее сосудов сходство с образованием еще больше увеличивается. Контрастное усиление также не вносит ясность, поскольку при контрастном усилении в структуре гематомы в артериальную фазу можно наблюдать сосудистую сеть, а в венозную фазу — активное накопление контрастного вещества молодой соединительной тканью. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет анамнез и очень важно наблюдение за динамикой процесса. Относительно быстрая динамика картины, в течение двух недель, наблюдаемая любым методом визуализации, является убедительным признаком паренхиматозной гематомы.

При МРТ исследовании интенсивность сигнала будет зависеть от давности гематомы. В остром периоде наблюдается высокий сигнал в Т₂ взвешенном изображении и низкий сигнал в Т₁ В дальнейшем, интенсивность сигнала в постепенно возрастает, а в Т₂ не меняется (фото МРТ ниже).

То же наблюдение, что на фото КТ закрытой травмы печени (смотрите выше). MPT в T1 (а) и в Т2 (б) последовательностях (пояснения в тексте).

К осложнениям гематомы можно отнести продолжающееся кровотечение и нагноение. При продолжающемся кровотечении наблюдается увеличение размеров гематомы, а в ее содержимом постоянно наблюдается жидкость и нити фибрина (последние отчетливо определяются при УЗИ). При нагноении гематомы формируется типичная картина абсцесса печени.

Билома печени образуется из-за повреждения желчного протока и, как следствие, скопления желчи в ткани органа. Она имеет мало дифференциальных признаков, отличающих ее от серомы или простой кисты. Хотя, стоит отметить, что билома печени может увеличиваться, в связи с чем необходим периодический мониторинг ее размеров, чтобы не допустить разрыва данного патологического образования.

Встречающиеся в средних широтах паразитарные кисты печени чаще имеют эхинококковую природу.

Дифференциальная диагностика эхинококковых кист печени не должна вызывать затруднении: наличие капсулы является убедительным признаком кисты паразитарной природы (смотрите фото КТ и МРТ).

Эхинококк печени II типа. На КТ в 5 сегменте печени определяется многокамерная киста, разделенная толстыми перегородками.

При МРТ во всех последовательностях лучше визуализируется капсула паразитарной кисты, перегородки, внутреннее содержимое и очаги отсева (фото МРТ ниже).

Эхинококк печени на МРТ.
А — Т2 взвешенное изображение в коронарной плоскости.
Б — Т2 взвешенное изображение и аксиальной плоскости. В VIII сегменте печени определяется многокамерная киста. Отчетливо прослеживаются утолщенные перегородки и капсула, а также дочерние кистозные образования, характерные для паразита.

Альвеококковые кисты печени на территории РФ встречаются реже. Они отличаются более агрессивным ростом. Они имеют склонность к распространению путем инвазии в прилежащие структуры и органы. На КТ альвеококковая киста отличается более толстой капсулой, при этом ее внутренняя поверхность неровная. В капсуле могут содержаться кальцинаты. Важным отличительным признаком кистозного образования альвеококковой природы является относительно однородная и плотная внутренняя структура. денситометрический показатель которой достигает 40 ед. HU.

По указанным признакам альвеококковая киста печени может симулировать образование другой природы. Применение внутривенного контрастного усиления решает вопросы дифференциальной диагностики: содержимое паразитарной кисты не накапливает контрастное вещество (фото МРТ смотрите выше).

Лечение кисты печение осуществляется только хирургическим путем (смотрите видео выше). Консервативно проводится только медикаментозная поддерживающая и симптоматическая терапия.

Итак, из статьи стал ясен ответ на вопрос: «Киста печени: что это такое и лечение?». Для более углубленных знаний советуем обратиться к другим статьям по хирургии на нашем сайте.

источник

Одним из основных проявлений дисгормональной гиперплазии ткани молочной железы является кистозная дегенерация. Эпителиальные клетки претерпевают апокриновую трансформацию и секретируют жидкость, которая не может быть полностью абсорбирована в протоковой системе. В результате чего млечные ходы и ацинусы расширяются, образуя множественные полости — кисты, заполненные жидким содержимым.

Клинически характерны боли, нагрубание и уплотнение ткани молочных желез перед менструацией, возможны выделения из соска молозивного характера (в 10% случаев). При пальпации определяется большее или меньшее количество мелких образований плотно-эластической консистенции, плотность которых уменьшается при пальпации в горизонтальном положении больной (симптом Кёнига).

Кисты могут иметь разные размеры и различную локализацию. При мастопатии они обычно множественные и не представляют трудностей для дифференцирования с карциномой. Иногда в молочной железе развивается солитарная киста, которую трудно отличить от опухоли Использование сонографии позволяет дифференцировать жидкость содержащие образования от солидных.

В рентгенологическом изображении киста дает однородную тень, по плотности приближающуюся к железистой ткани молочной железы, округлой или оваль ной формы с четкими ровными контурами. Вокруг кист часто определяется частичный или полный ободок просветления (Рис.34а,б). Редко в капсулах кист встречается кальциноз, имеющий форму полумесяца.

Пальпаторные и рентгенологические размеры кист совпадают. На маммог-раммах невозможно отличить кисту от фиброаденомы. Необходимо использовать дополнительно УЗ-исследование и/или аспирационную биопсию. Более 95% кист не имеют разрастаний по капсуле. Приблизительно 2% крупных кист могут содержать внутрикистозные разрастания доброкачественной и злокачественной природы (Рис.35а,б).

Рис.34а,б а — рентгенограмма левой молочной железы в косой проекции: на фоне грубой диффузной фиброзно-кистозной мастопатии определяются множественные округлые образования умеренной плотности.

б — сонограмма той же молочной железы: множественные анэхогенные образования с четкими ровными контурами, гомогенной структуры. Дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. Множественные кисты молочной железы.

Рис.35а,б Рак молочной железы из стенки кисты.

а,б — сонограммы молочной железы: определяются атипичные кисты без четких контуров, с неоднородным содержимым. Солидные разрастания из капсулы кисты в ткань МЖ (а) и в полость кисты (б).

УЗ-исследование дает точный диагноз кисты практически в 96 — 100% не зависимо от размера. Большинство простых кист имеет гладкие стенки, четкие контуры, анэхогенное содержимое, дистальное усиление сигнала, симметричные боковые акустические тени (Рис.36а,б,в,г).

При отсутствии тугого наполнения киста сжимается под компрессией датчиком (Рис.37а,б).

В редких случаях трудности связаны с атипическими кистами, которые заполнены густым, желеобразным содержимым (Рис.38а,б).

При выявлении на УЗИ неоднородности содержимого кисты, либо пристеночных разрастаний, необходима пункция с последующим цитологическим исследованием.

Любые разрастания по внутренней капсуле кисты являются показаниями к секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

Для простых кист характерно отсутствие признаков усиленной васкуляризации как в приносящих сосудах, так и в паренхиме молочных желез. Локального усиления кровотока в области типичных кист не обнаруживается.

Рис.36а,б,в,г На серии сонограмм молочной железы представлена варианты множественных типичных кист различного размера: с анэхогенным содержимым, с четкими ровными контурами, с дистальным усилением сигнала и симметричными боковыми акустическими тенями.

Рис.37а,б На сонограммах молочной железы определяются слабо наполненные кисты неправильной формы, сжимаемые под компрессией датчиком.

Рис.38а,б На сонограммах молочной железы визуализируется анэхогенное образование с размытыми нечеткими контурами, неоднородным хлопьевидным содержимым: шероховатость по задней поверхности кисты (б), дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени. Киста с неоднородным содержимым.

источник

Дисплазии характеризуются нарушением симметричности, размеров конфигурации молочных желез и обуславливаются гипертрофическими, гиперпластическими и гипопластическими процессами. Гипертрофия молочной железы диагностируется при увеличении объема молочной железы более чем на 50%. Выраженность гипертрофии оценивается по размерам грудной железы в высоту и по увеличению ее в передней проекции. Гипертрофия молочных желез может быть двусторонней и односторонней. Необходимость в эхографической оценке возникает при односторонней гипертрофии молочной железы для исключения опухолевой этиологии процесса.

Увеличение молочной железы за счет разрастания всех формирующих ее компонентов является истинной гипертрофией. Как правило, этот процесс связан с повышенным содержанием половых гормонов. Частным примером является физиологическая асимметричная гипертрофия одной из молочных желез у девочек в возрасте 8-9 лет. На эхограммах отмечается увеличение размеров органа без нарушения эхоструктуры.

Увеличение молочной железы за счет разрастания жирового компонента является жировой (ложной) гипертрофией. При этом на эхограмме увеличенной молочной железы преобладает жировой компонент в виде множественных гипоэхогенных структур, формирующих весь массив увеличенной ткани молочной железы. Этот вид гипертрофии характерен для инволютивных процессов.

Истинную и ложную гипертрофии следует дифференцировать со специфическими процессами разрастания соединительной ткани и отека в молочных железах после повторных рожистых воспалений. При этом толщина кожных покровов измененной молочной железы увеличена.

На эхограмме железы определяется чередование гиперэхогенных фиброзных структур и участков железистой ткани несколько сниженной эхогенности.

Дисгормональные гиперплазии молочной железы

Дисгормональные гиперплазии характеризуются различной степенью выраженности гиперпластических процессов в молочных железах. Условно их можно подразделить на:

1. гиперплазии протокового эпителия за счет увеличения терминальных канальцевых разветвлений и числа клеточных слоев стенки протока;
2. склероз соединительной ткани.

Склероз соединительной ткани является тяжелой формой преждевременной инволюции молочной железы и приводит к развитию кист (многочисленных микрокист или одной кисты, иногда значительного размера), выраженному фиброзу тканей. Эти процессы характеризуют диффузную дисгормональную гиперплазию (диффузную фиброзно-кистозную мастопатию). При эхографии отмечается утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков. Часто определяются карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока. Эти выпячивания протоков трудно дифференцировать с кистами. При дисгормональных гиперплазиях паренхима может приобретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов среди менее эхогенных железистых структур. Нередко позади участков фиброза появляется акустическая тень, которая не позволяет четко дифференцировать структуры, расположенные ниже. Диффузные формы дисгормональных гиперплазий требуют динамического контроля и лечения, направленного на нормализацию гормонального фона.

Нередко в понятие «дисгормональные гиперплазии» включают и такие патологические процессы (известные своим риском перерождения в рак), как аденоз, аденоматоз, внутриканальцевые папилломы и атипическая гиперплазия. Все они являются вариантами узловой гиперплазии (узловой фиброзно-кистозной мастопатии). Эхография узловых форм дисгормональных гиперплазии характеризуется появлением единичных или множественных участков сниженной эхогенности без четких контуров и границ, нередко причудливой формы. По данным ультразвукового исследования нельзя четко отдифференцировать участок аденоза от ранней стадии рака молочной железы. Согласно решению Американского съезда патологоанатомов (1968 г.) все виды узловых гиперплазий должны иметь морфологическую верификацию. Для определения характера изменений проводят пункцию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим или гистологическим исследованием.

Кисты — это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний молочной железы. Типичным для возникновения кист является возраст менструирующих женщин (между 35 и 50 годами). С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют, но они могут появиться и даже увеличиваться в размерах в период менопаузы на фоне гормональной терапии эстрогенами, стероидами, при приеме препаратов, снижающих давление, производных дигиталиса. Размеры кист могут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см. Кисты могут быть как односторонними, так и двусторонними; единичными и множественными. Чаще встречаются множественные двусторонние кисты. Близко расположенные кисты молочной железы имеют тенденцию к слиянию, объединению в единую полость. Этот процесс можно проследить при динамическом наблюдении — на месте нескольких близко расположенных кист формируется многокамерное кистозное образование с перегородками; позднее в связи с лизисом перегородок образуется однокамерная киста. Период регрессии перегородок обычно длится несколько месяцев. Наиболее часто кисты образуются в терминальной части млечного протока (галактофора 1 порядка). Некоторые авторы выделяют микрокисты (меньше 3 мм в диаметре) со слабым риском перерождения в рак и более крупные кисты (более 3 мм) — с большим риском перерождения. Кисты молочной железы могут иметь типичные признаки жидкостьсодержащих образований, характерные для кист других локализаций:

• округлую или овальную форму;
• сжимаемость;
• отсутствие отражений от внутреннего содержимого;
• дистальное усиление;
• четкую дифференциацию внутреннего и наружного контуров;
• яркую заднюю стенку;
• двусторонние боковые акустические тени.

При наличии всех вышеперечисленных эхографических признаков точность ультразвуковой диагностики кист составляет от 98 до 100%.

Эхографический признак дистального псевдоусиления позади кисты в молочной железе определяется не всегда.

Дистальное псевдоусиление отсутствует:

• при маленьких размерах кист;
• позади кист, расположенных среди структур, имеющих высокую эхогенность;
• позади кист, расположенных вблизи грудной мышцы;
• при выраженности фиброзной капсулы кист.

При округлой форме кисты отмечаются боковые акустические тени. Нередко в кисте определяются видимые эхоструктуры, появление которых обуславливается неправильной настройкой аппаратуры. Необходима регуляция и подстройка общего усиления и зоны фокуса в каждом конкретном случае. Очень поверхностно расположенные кисты бывает необходимо исследовать с использованием специальной силиконовой прокладки или водной насадки. Режим компрессии позволяет определить сжимаемость или напряжение стенок кисты. Изменение плоскости положения датчика дает возможность оценить состояние внутреннего и наружного контура стенок кисты и выявить внутриполостные разрастания. Кистозные образования молочной железы не всегда имеют идеальную округлую форму и ровные контуры. Это связано со степенью наполненности кисты и внутренним давлением на ее стенки. Многокомпонентные структуры молочной железы имеют большую упругость, что требует для расправления стенок достаточного давления со стороны содержимого кисты. Форма ненаполненной кисты может быть разнообразной: от округлой до неправильной, сплюснутой, полигональной.

Гиперэхогенное изображение внутреннего содержимого.

Эхографические признаки кисты:

• Округлая или овальная форма.
• Четкие ровные контуры.
• Анэхогенная эхоструктура без отражений.
• Дистальные акустические эффекты — может определяться эффект дистального псевдоусиления, боковые акустические тени.
• Влияние компрессии на форму образования — выраженное изменение формы.
• Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — нет изменений.

Для атипичных кист характерно утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего содержимого. Наиболее часто атипичное строение имеют:

• длительно существующие кисты;
• рецидивирующие кисты;
• кисты, содержащие кальций.

Длительное существование кисты нередко сопровождается воспалительным процессом, что характеризуется появлением отражений от внутренней структуры, разной степенью утолщения стенок, невыраженностью эффекта дистального псевдоусиления. Ультразвуковое изображение атипичных кист без дистального усиления практически невозможно отличить от изображения солидного объемного образования. Только перемещение структур внутри кисты при боллотации может указать на жидкостную природу образования. При очень густом содержимом эти перемещения становятся практически неразличимыми для глаза, и тогда характер изменений в молочной железе можно установить только с помощью аспирации под контролем ультразвука.

Геморрагический секрет, как и содержимое инфицированной кисты, характеризуется появлением внутренних отражений. Стенки такой кисты чаще утолщены. Атипичная киста может иметь гиперэхогенные включения в полости за счет содержания кальцификатов. Кальцинация стенок кисты мешает оценить структуру кисты за счет появления акустической тени. Атипичность кист может быть обусловлена и внутриполостными разрастаниями. Внутриполостные разрастания в 75% случаев имеют доброкачественную природу и обычно являются папилломами. 20% составляют злокачественные опухоли. Оставшиеся 5% составляют другие изменения в стенке кисты. Сочетание рак-киста очень редкое (0,5% от всех раков молочной железы), но при наличии внутриполостных вегетации его всегда надо иметь в виду.

Выявление атипичных кист предполагает совершенно другую тактику ведения больных, чем при наличии простых кист. Пункционная биопсия под контролем ультразвука с цитологическим исследованием является обязательной при выявлении атипичной кисты.

Эхографические признаки атипичной кисты:

• Округлая или овальная форма.
• Четкие контуры (ровные или неровные).
• Однородная эхоструктура с внутренними отражениями различной интенсивности.
• Дистальные акустические эффекты — может быть выражен эффект дистального псевдоусиления, боковые акустические тени.
• Влияние компрессии на форму образования — выраженное изменение формы.
• Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Галактоцеле — это киста, которая образуется в молочной железе в период беременности или лактации и содержит молоко. Галактоцеле формируется в результате обструкции одного или нескольких млечных протоков. Стаз молока может очень быстро привести к маститу и абсцессу. Продолжающее существовать и после окончания периода лактации галактоцеле трансформируется в шоколадную кисту. Пальпация галактоцеле на фоне увеличенной лактирующей железы бывает затруднена. В связи с этим формирование галактоцеле может быть ошибочно расценено как уплотнение ткани молочной железы на фоне мастита. При УЗМ галактоцеле визуализируется в виде кисты с эхогенным содержимым или в виде дилатированного (шарообразного) млечного протока с хорошо выраженным эффектом дистального псевдоусиления.

Эхографические признаки галактоцеле

• Округлая или овальная форма.
• Четкие ровные контуры.
• Гипоэхогенная или анэхогенная эхоструктура.
• Дистальные акустические эффекты — может определяться дистальное псевдоусиление, боковые акустические тени.
• Влияние компрессии на форму образования — различная степень изменения формы.
• Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Сальные (себорейные), или эпидермальные, кисты могут достигать размеров до 1,5 см, что делает возможным их диагностику при помощи ультразвука. Это образование содержит маслянистый секрет, сало и в ряде случаев может кальцифицироваться. Подкожное расположение образования позволяет правильно поставить диагноз. Ультразвуковая картина соответствует округлому или овальному объемному образованию с большим количеством отражений средней и низкой интенсивности. Эффект дистального псевдоусиления может быть как выражен, так и не определяться. Часто отмечаются боковые акустические тени.

Эхографические признаки себорейных кист

• Округлая или овальная форма.
• Четкие ровные контуры.
• Гипоэхогенная или анэхогенная эхоструктура.
• Дистальные акустические эффекты — может определяться дистальное псевдоусиление, боковые акустические тени.
• Влияние компрессии на форму образования — различная степень изменения формы.
• Изменение внутренней структуры образования на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Расширение млечных протоков молочной железы

Расширение млечных протоков молочной железы может протекать латентно. Клиническим проявлением расширения главных и долевых протоков могут быть дискомфортные ощущения в молочных железах, обычно в околососковой области, а также выделения из соска различного характера. Есть несколько ситуаций, при которых дилатация протоков является отражением естественного физиологического состояния:

1. в период лактации и на фоне беременности;
2. во 2 фазе менструального цикла (как отражение гормонального статуса половых гормонов).

Причиной патологического расширения млечных протоков могут быть воспалительные процессы на фоне трещин соска и внутрипротокового мастита. Дилатация млечных протоков может происходить за счет нарушения процессов физиологической резорбции протоковым эпителием. В результате этого в просвете протока скапливается жидкий секрет. Единичные расширения главных выводных протоков в области млечного синуса могут выявляться в различные периоды жизни женщины. Как разновидность протоковой инволюции дилатация млечных протоков встречается после 50 лет.

Изображение атипичного млечного протока. При эхографии определяются множественные расширенные млечные протоки, диаметр которых превышает 2,5-3,0 мм. Стенки протоков могут быть ровными или извитыми с карманообразными расширениями. Утолщение или неровность стенки протока могут быть обусловлены деформацией его снаружи или разрастанием по внутреннему контуру. Млечные протоки, расположенные вблизи кист в виде вытянутых анэхогенных структур, могут сами имитировать кисты.

Определение гиперэхогенной структуры по внутреннему контуру.

При обтурации просвета протока опухолью может выявляться расширение его дистальных отделов. Содержимое дилатированной части протока будет анэхогенным при наличии жидкости и гипоэхогенным при внутрипротоковом распространении опухолевых масс. Эхография позволяет выявить не только стойкие расширения протоков, но и преходящие или функциональные дилатации протоков.

Выявление дилатированных (более 2,5 мм) млечных протоков в первую фазу менструального цикла может свидетельствовать о «дисфункциональной молочной железе». Такая картина имеет место при различных дисфункциональных и воспалительных процессах органов малого таза, щитовидной железы, на фоне приема контрацептивов и т.д. Эти же изменения можно выявить у женщин с такими клинически определяемыми состояниями, как мастозы, масталгии, фиброзно-кистозная мастопатия. При проведении адекватного лечения заболеваний матки и яичников, а также заболеваний печени (нарушение утилизации эстрогенов) наблюдается исчезновение эхографических признаков расширения протоков. Если на фоне проводимой терапии не отмечается нормализации размеров протоков, то говорят не о дисфункциональной дилатации, а о стойком расширении млечных протоков, имеющем уже органический характер. Стойкая дилатация протоков, как правило, сочетается с деформацией окружающих их тканей и является признаком диффузной дисгормональной гиперплазии. Выявление дилатированных протоков в молочной железе у женщины в глубокой менопаузе может служить косвенным признаком гормонопродуцирующей опухоли яичников или эндометрия.

Острое воспаление молочной железы (мастит)

Воспаление тканей молочной железы, независимо от природы процесса, объединяет большую группу заболеваний под названием маститы. Воспалительным процессом поражается одна или несколько долек молочной железы, крайне редко в процесс вовлекается вся железа. Воспаление может быть следствием стаза молока, трещин соска, может возникать на фоне эктазии млечных протоков у женщин с диабетом и на фоне снижения иммунитета, а также без видимой причины. Наиболее частые симптомы воспалительного процесса в молочной железе — это уплотнение, боль и припухлость, местное повышение температуры и эритема, слабость, озноб и лихорадка и/или выделения из соска. Различают диффузную и очаговую форму мастита с исходом в абсцесс.

При остром воспалении рентгеновская маммография демонстрирует неспецифическое затемнение, характерное для отека и инфильтрации, иногда сопровождающееся утолщением кожи и потерей прозрачности подкожной клетчатки. Невозможность проведения компрессии молочной железы из-за выраженного болевого синдрома снижает диагностическое значение рентгеновской маммографии.

Диффузная форма мастита характеризуется утолщением кожи, возрастанием эхогенности подкожной клетчатки и паренхимы с потерей четкости их дифференциации. Утолщенная кожа может быть гипо- или гиперэхогенной. Её толщина превышает толщину кожных покровов симметричного участка в контрлатеральной молочной железе. Нередко по периферии измененной ткани определяются дилатированные млечные протоки (до 3-4 мм в диаметре). Сдавливание протоков может привести к формированию галактоцеле. Вовлеченные в воспалительный процесс млечные протоки (протоковый мастит) характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. На фоне воспаления может хорошо визуализироваться подкожная сеть многочисленных дилатированных лимфатических сосудов в виде разнонаправленных анэхогенных трубчатых структур. Эти эхографические изменения молочной железы неспецифичны, поскольку могут сопровождать как мастит, так и отечно-инфильтративную форму рака молочной железы. Ни при РМ, ни при эхографии нельзя дифференцировать диффузное воспаление и отечно-инфильтративную форму рака молочной железы. Однако на 1 — 2 день после приема антибиотиков при диффузной форме мастита отмечается значительное улучшение ультразвуковой дифференцировки тканей молочной железы.

Для узловой формы мастита характерно формирование абсцесса. Большинство абсцессов формируется позади соска. Однако очаг воспаления может располагаться под кожей, внутри молочной железы, перед грудной мышцей. Формирование абсцесса сопровождается различными болевыми ощущениями, покраснением и напряжением кожи, пальпаторным выявлением образования.

В зависимости от возраста абсцесса ультразвуковая картина будет различной. Так, на этапе формирования капсулы по периферии диффузно измененных тканей начинает определяться сначала гипоэхогенная зона отека, затем фрагментарно гиперэхогенные участки капсулы. К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса также изменяется и становится более неоднородной с появлением анэхогенных участков — зон некроза и гнойного расплавления, гиперэхогенных зон — участков детрита. Динамическое наблюдение за развитием мастита позволяет исключить значительное количество ненужных хирургических вмешательств.

При длительно протекающих хронических воспалительных процессах в молочной железе появляются гиперэхогенные линейные структуры. Появление этих структур может быть объяснено процессами фиброзирования тканей молочной железы или визуализацией стенок тонких сосудов. Воспалительный процесс в молочных железах обычно сопровождается реакцией со стороны лимфатических узлов. УЗИ молочных желез имеет гораздо более высокую чувствительность по сравнению с РМ в выявлении полости абсцесса. К тому же ультразвуковое исследование может определять распространенность воспалительного процесса, предупреждать возникновение фистулы еще до очевидных кожных проявлений. С помощью эхографии можно наблюдать различные этапы мастита до их разрешения. Эхография также используется для проведения диагностической и лечебной аспирации абсцессов, при заборе цитологического материала у больных с неясными очаговыми изменениями в молочной железе. Рентгеновская маммография при вялотекущих процессах назначают через 1 — 2 нед после начала лечения для исключения злокачественной опухоли.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

источник

К преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относятся неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, и высокая информативность получаемых данных.

Ультразвук в природе открыл Л. Спалланцани в 1793 г. Метод ультразвукового исследования разработан отечественным ученым С.Я. Соколовым (1928). Последующими работами была доказана безвредность применения ультразвука в медицине. Первые попытки использовать ультразвук с целью диагностики в гастроэнтерологии отмечены более полувека назад [Bannaski, Fischer, 1958].

Систематическое применение ультразвуковых исследований при заболевании органов пищеварительной системы началось в начале восьмидесятых годов прошлого века. За небольшой промежуток времени УЗИ усовершенствовалось от одномерной эхографии и простого линейного сканирования, дающих очень небольшой объем информации, до сложного сканирования, использования серой шкалы и приборов, работающих в реальном масштабе времени.

Дальнейшее совершенствование компьютерных технологий обогатило метод ультразвуковой диагностики. В клиническую практику внедрена трехмерная эхография, допплерография, эхоконтрастная ангиография. Все шире применяются эндоскопические ультразвуковые исследования.

Использование в медицинской практике ультразвукового метода диагностики позволило не только визуализировать внутренние органы и их структурные элементы, но в ряде случаев оценить гемодинамические параметры и функциональное состояние.

Ультразвуковое сканирование печени и ее магистральных сосудов проводится датчиком конвексного формата в частотном диапазоне 3,5-6 МГц.

Исследование печени осуществляют чаще в положении пациента на спине либо на левом боку. Последняя позиция обычно способствует улучшению визуализации правой доли печени за счет смешения ее в брюшную полость из-под реберной дуги. Нередко сканирование печени проводят со спины в положении больного лежа на животе или сидя, что позволяет лучше визуализировать тканевые структуры S7-S8 правой доли печени. В сложных для визуализации случаях показано исследование печени в вертикальном положении пациента.

Цель УЗИ — изучение всех отделов печени и ее анатомических образований. Для этого используют сочетание возможных доступов сканирования (сагиттальных, фронтальных, косых, межреберных), позволяющих осуществить полноценный осмотр печени.

Характеристика выявленных при УЗИ очаговых поражений печени основывается на следующих показателях:
— количество;
— локализация;
— размеры;
— контуры;
— толщина капсулы (если таковая есть);
— однородность структуры;
— эхогенность;
— наличие акустических артефактов.

Для оценки операбельности процесса имеют значение перифокальные изменения печеночной паренхимы, расположение очаговых поражений печени по отношению к магистральным сосудам печени и элементам портальных и кавальных ворот, показатели кровотока в очаге поражения и гемодинамические изменения в печени.

Печеночные кисты подразделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные кисты, как правило, бывают результатом наследственно обусловленного нарушения развития или окклюзии внутри-печеночных желчных протоков. В большинстве случаев они содержат желчь или межтканевую жидкость. Встречаются простые солитарные и множественные кисты (поликистоз печени). Локализуются в любых отделах печени, но чаще страдает правая доля. При больших размерах могут вызывать увеличение печени, в редких случаях — изменение внутренней структуры органа, нарушение желчеоттока и печеночной гемодинамики.

Простая киста печени при ультразвуковом исследовании представлена анэхогенным очаговым образованием различной формы и размера, имеет четко обозначенную тонкую капсулу. Характеризуется рядом специфических акустических артефактов:
— эффект дистального псевдоусиления тканей;
— эффект усиления задней стенки;
— эффект боковых теней;
— эффект реверберации (повторяющиеся искаженные изображения передней стенки в полости кисты).

Исследование в цветовом и спектральном допплеровском режимах показывает, что в стенке простой кисты кровоток отсутствует. Простая киста может содержать внутренние источники эха, осадочные структуры (детрит) и перегородки, образовавшиеся в результате кровоизлияний или инфекции. Появление в полости кисты перегородок с вегетациями либо солидного компонента с регистрируемым внутренним кровотоком при цветовой допплерографии является основанием предполагать малигнизацию кисты.

Поликистоз печени у взрослых — врожденное аутосомнодоминантное заболевание. Кисты множественные, разных размеров, обычно поражают печень целиком. Вызывают увеличение и деформацию печени. Нарушают эхоструктуру органа, при этом печеночные пробы обычно остаются нормальными. Поликистоз приводит к изменению сосудистого рисунка печени, что более демонстративно при цветовой допплерографии.

Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны таковым простых кист.

Поликистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа. 25—50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев. Пациентам с подозрением на поликистоз печени необходимо также обследование почек.

Приобретенные кисты вторично связаны с паразитарной инвазией, травмой или воспалением.

Паразитарные кисты печени в основном обусловлены гидатидным эхинококкозом. Это жидкость содержащее образование, окруженное толстой капсулой. В стенке образования выделяют два слоя: внутренний (зародышевый эпителий), в котором созревают дочерние клетки, и наружный (воспалительный). Симптомы заболевания в значительной степени обусловлены сдавлением растущей кистой паренхимы печени, кровеносных сосудов и желчных путей. Характерны дистрофические изменения паренхимы печени в окружности гидатидного пузыря с разрастанием соединительной ткани, кальцинозом и обширным периваскулярным фиброзом.

Эхинококковые кисты в зависимости от основных этапов развития могут быть представлены 4 типами ультразвуковых изображений [ЯрошкинаТ.Н., 1991].

1-й тип соответствует картине непаразитарной кисты.

Представляет собой инкапсулированное эхонегативное образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Толщина капсулы достигает 3—4 мм, что может служить дифференциально-диагностическим признаком эхинококковых и простых кист. В полости отдельных образований возможно накопление осадочных структур.

2-й тип обусловлен наличием дочерних кист внутри материнской. Визуализируется как эхонегативное образование 1-го типа с множественными внутренними перегородками.

3-й тип отражает гибель паразитарной кисты. Ультразвуковая картина может быть представлена 2 вариантами:
а) встречается на начальном этапе деструктивных изменений в эхинококковой кисте. Характеризуется смешанным изображением. Соответствует эхоскопической картине паразитарной кисты 2-готипас эхогенными участками, обусловленными накоплением гноевидной жидкости, и с гиперэхогенными внутренними включениями неправильной формы в виде смятых пленок или пластинок, появившимися в результате отражения ультразвуковых волн от стенок погибших внутренних кист; б) указывает на генерализованный деструктивный процесс в паразитарной кисте.

Визуализируется как округлое или овальное четко отграниченное от паренхимы печени гиперэхогенное образование, грубозернистое или хаотически тяжистое, обусловленное гибелью дочерних кист.

Частичное обызвествление стенки кисты может быть при всех типах ультразвукового изображения.

Гибель паразитарной кисты может сопровождаться двухконтурностью изображения стенки в результате отслойки мембраны. Полная отслойка внутренней мембраны капсулы характеризуется появлением в полости кисты эхогенного образования в виде смятой пленки.

Осложнением деструктивных изменений в стенке паразитарной кисты, доступных ультразвуковой диагностике, может быть прорыв содержимого кисты в просвет желчных протоков с развитием билиарной гипертензии либо в брюшную полость с развитием перитонита.

Из сосудистых осложнений при гидатидном эхинококкозе развивающихся в результате внешней компрессии, следует выделить портальную гипертензию и синдром нижней полой вены. Сдавление кровеносных сосудов растущим образованием в ряде случаев приводит к их тромбозу и возникновению инфаркта печени.

Отличительным дифференциально-диагностическим признаком эхинококковой кисты при динамическом исследовании является увеличение ее размеров в относительно короткие сроки.

Следует избегать пункций эхинококковых кист под контролем ультразвукового исследования в связи с вероятностью обсеменения брюшной полости и развития анафилактического шока.

Дифференциальная диагностика с кистами, гемангиомами смешанного типа, первичным раком печени, альвеококкозом (кистозная форма). В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или спиральная компьютерная томография.

Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) поражает преимущественно печень человека. Ему свойствен инфильтративный рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Паразитарные узлы могут быть одиночными и множественными, с поражением одной или обеих долей печени.

Первым симптомом становится гепатомегалия, что объясняется не только растущими паразитарными узлами, но и компенсаторной гипертрофией непораженной паренхимы органа. Развивающаяся желтуха наряду с печеночным генезом часто обусловлена механической обструкцией желчных протоков. Узлы альвеококка могут сдавливать и прорастать магистральные сосуды печени, распространяться на окружающие печень органы и ткани. Изредка увеличивается селезенка за счет развития коллатерального кровотока на фоне медленного роста паразита. Прорастание в нижнюю полую вену в ряде случаев приводит к метастазированию в легкое, реже — в мозг.

Ультразвуковая картина паразитарных узлов может быть представлена 4 типами изображения, различия между которыми базируются на особенностях роста альвеококка и его патоморфологических изменениях на разных стадиях развития (ЯрошкинаТ.Н., 1991].

• 1-й тип. Объемное образование неправильной формы чаще с нечеткими неровными контурами, однородное, гиперэхогенное. Повышение эхогенности паразитарной ткани обусловлено множеством мельчайших альвеол с большой площадью поверхностей стенок, отражающих ультразвуковые волны, в сочетании с выраженным фиброзным замещением паренхимы печени в зоне поражения.

б) объемное образование (вариант 3а) с наличием внутри зоны некроза тканевого фрагмента неправильной формы, соответствующего структуре и плотности паразитарной ткани, смещаемого или фиксированного к стенке на небольшом протяжении. Этот вариант изображения альвеолярного эхинококка соответствует наличию секвестра в полости распада паразитарной ткани.

• 4-й тип. Включения каменистой плотности (одиночные или множественные) на фоне неизмененной паренхимы печени.

Сочетание разных типов ультразвуковых изображений альвеококка у одного больного при множественном поражении печени позволяет с уверенностью диагностировать заболевание.

Наибольшие сложности вызывает дифференциальная диагностика альвеококка с первичным раком печени, гемангиомами, абсцессами печени.

Одним из осложнений описторхоза является формирование кист печени. Ультразвуковая картина этих паразитарных кист описана в разделе очаговых поражений печени, обусловленных описторхозной инвазией.

источник

С внедрением в урологию и нефрологию ультразвукового метода исследования, значительно чаще стали выявлять жидкостные образования почек [1, 2, 5, 14, 16]. Использование компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило почти у 50 % пациентов диагностировать кисты почек. В настоящее время описаны характерные ультразвуковые и томографические признаки солитарной кисты почек — жидкостное образование с четкими, ровными контурами, анэхогенным содержимым, эффектом дистального усиления (рис. 1). Наличие в кистах плотных перегородок, накапливающих контрастные препараты, неровность стенок являются признаками злокачественной опухоли почки.

Рис. 1. Солитарная киста нижнего сегмента почки.

Основным методом диагностики жидкостных образований почек на сегодняшний день является УЗИ. Большинство жидкостных образований почек представлены солитарными кистами, требующими активных методов лечения лишь при размерах более 5 см, нарушении уро- или гемодинамики органа. Другая большая группа жидкостных образований почек представлена множественными кистами почечного синуса и парапельвикальными кистами. Больные данными заболеваниями нуждаются только в динамическом УЗ наблюдении. В некоторых случаях дифференциальная диагностика кист почечного синуса с расширенной чашечно-лоханочной системой имеет определенные трудности [1, 4, 5] (рис. 2). Весьма информативным и надежным методом дифференциальной диагностики при данных состояниях является фармакоультразвуковое исследование с введением диуретиков. При этом кисты не изменяют своей формы и размеров на фоне расширения чашечно-лоханочной системы. С целью определения состояния кровотока почек применяется эходопплерография сосудов почек.

Рис. 2. Киста почечного синуса.

Значительно больше сложностей возникает в обследовании пациентов с жидкостными образованиями, имеющими нетипичную УЗ картину, при подозрении на рак в кисте. Злокачественный процесс в кисте по данным различных авторов, составляет от 0,1 до 10 %. При обследовании данной группы пациентов необходимо прибегать к КТ или МРТ почек.

Лечение простых кист почек чаще всего сводится к их пункции с эвакуацией содержимого и склерозированием стенок [3, 8, 9, 11]. Открытые оперативные методы в настоящее время используются лишь при осложненных и злокачественных кистах. В последние годы активно разрабатываются и внедряются лапароскопические (ретроперитонеоскопические) методы лечения кист почек [12].

В урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова в течение 2001-2003 гг. обследовано 122 пациентов с жидкостными образованиями почек. У 56 — выявлены множественные кисты почечного синуса. Всем пациентам выполнено УЗИ органов мочевой системы. Больным с кистами почечного синуса и парапельвикальными кистами с целью дифференциальной диагностики с расширенной чашечно-лоханочной системой проводилось фармакоультразвуковое исследование почек (проба с лазиксом) [1]; 60 пациентам выполнена экскреторная урография.

В 75 наблюдениях применена спиральная компьютерная томография (СКТ) почек с контрастированием и последующей трехмерной реконструкцией полученных изображений.

Показаниями к выполнению компьютерной томографии явились подозрения на рак почки (14), дифференциальная диагностика расширенной чашечно-лоханочной системы, жидкостных образований забрюшинного пространства уриномы, кисты надпочечников (6), пороков развития почек и мочевых путей (15). У 12 пациентов кисты почек случайно выявлены при компьютерной томографии по поводу других заболеваний мочеполовой системы.

20 пациентам выполнена магнитно-резонансная томография, из них — 6 в связи с подозрением на рак почки, 5 по причине непереносимости рентгеноконтрастных препаратов, в 3 наблюдениях — у беременных. У 6 больных использована модификация магнитно-резонансной томографии — магнитно-резонансная урография, что позволило с высокой степенью достоверности дифференцировать расширенную чашечно-лоханочную систему и кисты почек [14, 17, 18, 21].

Всем пациентам проведено эходопплерографическое исследование почек. Отмечено, что выраженные нарушения гемодинамики почки могут наблюдаться и при отсутствии клинической симптоматики и являются показаниями к оперативному лечению [13, 19].

УЗИ, являясь первым диагностическим методом обследования урологических больных, практически во всех наблюдениях позволяет получить существенную информацию о состоянии почек и мочевых путей, выявить жидкостное образование почки, определить его характеристики.

Экскреторные урограммы в основном были выполнены амбулаторно до консультации в клинике. В 28 (46,7 %) наблюдениях выявлены изменения: оттеснение чашечек, удлинение их шеек, девиация верхней трети мочеточника, расширение и деформация лоханки. В 32 (53,3 %) наблюдениях на экскреторных урограммах никаких изменений отмечено не было.

Применение компьютерной томографии позволяет получить полную информацию о состоянии паренхимы почки, верхних мочевых путей, расположении, форме кист, соотношении их с чашечно-лоханочной системой почки и магистральными сосудами. Вместе с тем результаты сравнительного анализа показали, что нативная фаза компьютерной томографии в обследовании кист почечного синуса практически не имеет преимуществ перед ультразвуковым исследованием, так как без контрастирования достаточно трудно отличить скопления жидкостных элементов без четких границ в проекции почечного синуса от чашечно-лоханочной системы. В связи с этим мы рекомендуем выполнение компьютерной томографии с контрастным усилением. Необходимо также отметить, что компьютерная томография не всегда позволяет выявить перегородки в полости кисты, определяемые при УЗИ. В нашем исследовании было 2 подобных наблюдения.

Магнитно-резонансная томография может быть использована при неэффективности или противопоказаниях к выполнению рентгеноконтрастных исследований. На магнитно-резонансных томограммах без контрастирования можно получить послойное изображение почки, элементов чашечно-лоханочной системы, структур почечного синуса. Метод не связан с лучевой нагрузкой, что является его важным преимуществом для определенной категории больных. Магнитно-резонансная томография с контрастированием позволяет выявить участки повышенного накопления парамагнитных препаратов (магнивист, омнискан) в стенках и перегородках жидкостных образований, что является признаком повышенной, патологической васкуляризации — злокачественного процесса (рис. 3).

Рис. 3. Жидкостное образование левой почки, интенсивно накапливающее парамагнитный препарат, предположительно опухоль.

Магнитно-резонансная урография — ценный метод дифференциальной диагностики кист и расширенной чашечно-лоханочной системы, в определенных случаях может рассматриваться как альтернатива экскреторной урографии (рис. 4).

Рис. 4. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента справа, гидронефроз.

В 5 наблюдениях компьютерная томография не позволила однозначно опровергнуть или подтвердить наличие рака в кисте, в 2 — вообще не были выявлены перегородки в полости кисты, видимые при УЗИ. Из них в 4 случаях магнитно-резонансная томография с контрастированием позволила выявить признаки повышенного накопления парамагнитного препарата в стенках и перегородках кисты, признаки патологического кровотока в стенках кисты, оценены магнетические свойства жидкости, заполняющей полость кисты, что позволило уточнить характер образования в почке и определить дальнейшую тактику лечения.

52 пациентам с клинической симптома тикой, нарушениями гемо- и уродинамики почки выполнена пункция кисты под УЗ контролем с последующим склерозированием стенок. Пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны домой через 1-2 дня. Рецидив кист отмечен у 8 (15,4 %) в течение 6 месяцев после операции, из них у 5 обнаружены кисты менее 3 см бессимптомного течения и не требовавшие повторной пункции, в 3 наблюдениях манипуляция повторена. В одном случае возникло нагноение кисты, потребовавшее экстренной операции — резекции купола кисты, дренирования забрюшинного пространства. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, пациент выписан на 10-е сутки.

В 15 (12,3 %) наблюдениях при УЗИ высказано предположение о наличии злокачественного процесса; 13 (86,7 %, n=15) пациентам этой группы выполнена спиральная компьютерная томография почек с контрастированием (рис. 5). В 6 (40 %, n=15) наблюдениях полученная при компьютерной томографии информация оказалась недостаточной, в связи с чем применена магнитно-резонанстная томография. На основании результатов комплексного обследования, с использованием УЗИ, СКТ, у 9 пациентов убедительных данных на наличие опухоли почки выявлено не было. Данная группа находится под динамическим наблюдением, УЗИ проводится каждые 6 месяцев, компьютерная томография — ежегодно.

В 2 (1,64 %) наблюдениях при УЗИ и компьютерной томографии в почках обнаружено множество жидкостных образований различного размера, с плотными перегородками, интенсивно накапливающими контрастные препараты, в связи с чем заподозрена кистозная форма почечноклеточного рака. В 4 (3,28 %) наблюдениях выявлены кисты с перегородками, неровными стенками, накапливающими контрастные препараты — картина, подозрительная на рак в кисте. В одном наблюдении при УЗИ выявлено образование почки жидкостной плотности, с плотными стенками — заподозрена саркома почки. При СКТ образование интенсивно накапливало рентгеноконтрастный препарат. При последующей операции и гистологическом исследовании выявлена ангиолейомиолипома (0,82 %).

Из 15 пациентов 6 оперированы: 4 нефрэктомии, 1 резекция почки, 1 энуклеорезекция почки. При гистологическом исследовании полученного материала в 3 (2,46 %) наблюдениях выявлен рак в кисте, 1 (0,82 %) — кистозная форма рака почки. В одном при гистологическом исследовании картина соответствовала мультилокулярной кисте почки (0,82 %), в одном наблюдении выявлена ангиолейомиолипома (0,82 %). В 1 наблюдении наличие рака почки не вызывало сомнений, однако ввиду тяжелого интеркур рентного фона от выполнения операции было решено воздержаться, пациент направлен в онкологическое учреждение для симптоматического лечения.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что проблема жидкостных образований почек весьма актуальна, и, несмотря на существующий арсенал современных методов обследования, диагностика этих заболеваний в ряде случаев весьма затруднительна.

УЗИ является основным методом первичного обследования пациентов с жидкостными образованиями почек. В ситуациях, требующих уточнения полученной информации, целесообразно прибегать к СКТ и МРТ почек.

Ввиду низкой информативности экскреторной урографии мы не рекомендуем ее в обследовании больных кистами почек. Магнитно-резонансная томография с контрастированием является методом более информативным, чем УЗИ и КТ, особенно при выявлении признаков злокачественного роста.

Частота выявления рака в кисте, по нашим данным, составила 3,28 %. Признаки возможного злокачественного процесса в кисте при УЗИ являются показанием к уточняющей диагностике и нефрэктомии или резекции почки.

Большинство пациентов кистами почек не требуют лечения и могут длительно наблюдаться. Опыт нашей клиники и данные литературы показывают, что пункционный метод лечения остается основным и ведущим в лечении этой категории пациентов.

1. Аляев Ю.Г, Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. Москва: Изд. Р. Валент. 2001. С 192.
2. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Пороки развития почки и мочеточников/ М.: Наука. 1988.
3. Ахметов Н.Р. Хирургическое лечение солитарных кист почек/Дис. . к.м.н. Уфа, 2000.
4. Буйлов В.М., Турзин В.В. Соно- и урографическая диагностика кист почечных синусов. / Тезисы докладов 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М. 1991, 121 с.
5. Демидов В.Н., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика кист почек. /Клиническая медицина. 1981. N7. С. 68-70.
6. Аопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почек. М.: Медицина. 1982. 140 с.
7. Аопаткин Н.А., Аюлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. Киев: Здоровья. 1987. 416 с.
8. Сафиуллина З.Х. Пункционные методы лечения паразитарных кист почек и печени под контролем ультразвуковой томографии. /Автореферат дис. . к.м.н., Уфа. 1996. 26 с.
9. Brunken С, Pfeiffer D, TauberR. [Long term outcome after percutaneous sclerotherapy of renal cysts with pol >

Легкость и удобство в новом объеме.
У постели пациента, в операционной или на спортивной площадке — всегда готов к использованию.

источник

Авторы: Carrie B. Betel, Phyllis Glanc

яичник, киста, ультразвук, визуализация, низкий злокачественный потенциал

Достижения в области ультрасонографии, включая датчики с более высокой частотой и рутинное использование трансвагинальной ультрасонографии, привели к увеличению частоты выявления кистозных поражений яичников. К счастью, эти успехи также привели и к увеличению разрешающей способности, которая позволяет охарактеризовать примерно 90% новообразований придатков только с помощью ультрасонографии. В этой статье описывается ультразвуковая техника и особенности патологии яичников. Также обсуждаются и другие методы визуализации, которые имеются в арсенале для характеристики поражения яичников. Затем в статье оцениваются различные кистозные поражения яичников, включая пограничные опухоли. Также обсуждаются клинические соображения и возможное лечение. Эта статья ограничена только внутренней патологией яичников. Экстраовариальные кистозные поражения и поражения во время беременности не обсуждаются, однако читатель может обратиться к другим литературным источникам за дополнительной информацией.

Тщательная методика проведения сонографии имеет большое значение для точной характеристики поражений яичников. Трансабдоминальное сканирование обеспечивает более широкое поле зрения для больших поражений и способно визуализировать яичники, которые лежат выше или латерально в области таза. Однако трансвагинальная ультрасонография является основой сонографической оценки. Любое поражение должно быть визуализировано целиком, по крайней мере, в двух плоскостях. Ткань яичника, которая окружает зону поражения, для подтверждения её овариального происхождения, должна быть четко идентифицирована.

В многочисленных исследованиях проводились попытки составить список сонографических критериев, которые могли бы точно прогнозировать злокачественность, но ни один из них не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью для подтверждения или исключения злокачественного процесса. Существует большое количество схожих визуальных характеристик между доброкачественными и злокачественными поражениями. В конечном итоге было показано, что техника субъективного распознавания характера поражений лучше, чем балльные системы оценки, при исследовании патологии придатков с чувствительностью от 88% до 100%, специфичностью от 62% до 96%, положительной прогностической значимостью 99% и отрицательной прогностической значимостью 73%.

Морфологические признаки в серой шкале являются определяющими характеристиками при дифференциальной оценке доброкачественных или злокачественных поражений. Особенности, которые указывают на злокачественный процесс, включают: утолщенная и неровная стенка или перегородка (> 3 мм), папиллярные разрастания (> 3 мм). Однако утолщение стенок или перегородки можно наблюдать и при многих доброкачественных состояниях, таких как эндометриоз, абсцесс и доброкачественные опухоли.

Доплерография может быть качественной или количественной и используется в качестве дополнения к ультрасонографии в оттенках серого. При качественной доплеровской оценке, в злокачественных опухолях из-за неоангиогенеза определяется централизованный цветной поток в твердых компонентах и перегородках. Однако и в этом случае подобное наблюдается и с доброкачественными поражениями. В исследование Stein и его коллег изучалось наличие внутреннего цветового потока в 170 опухолях придатков. При этом определена чувствительность 77%, специфичность 69%, отрицательная прогностическая значимость 89% и положительная прогностическая значимость – 49%. При качественной доплеровской оценке, злокачественные опухоли имели более низкий индекс пульсации (ИП), более низкий резистивный индекс (РИ) и более высокую скорость. Это связано с более низким сопротивлением, что зависит от степени развития неоваскуляризации и аномальных артериовенозных шунтов. Пороговые значения, которые предлагаются для определения опухоли, как злокачественной, включают РИ – менее 0,4, ИП – менее 1,0, максимальная скорость – более 15 см/с и отсутствие диастолической впадины. Однако при этом определяется частичное совпадение параметров, из-за которого не может быть четко задано определенное числовое пороговое значение. Например, в одном исследование было показано, что 6 из 8 злокачественных поражений имели РИ более 0,4. Злокачественные новообразования могут иметь высокий ИП или РИ из-за образования сосудистых опухолевых тромбов, сосудистого стеноза, аневризматической дилатации и аномального разветвления сосудов.

Вспомогательные сонографические особенности, которые могут прогнозировать малигнизацию, включают вовлечение в процесс прилегающих органов таза и боковых стенок, асцит, лимфаденопатию и увеличение перитонеальных, брыжеечных или оментальных лимфоузлов. Доступно немного информации о роли 3-х мерной ультрасонографии, но она может иметь значение для определения источника происхождения очага поражения. Ультрасонография с контрастными микропузырьками может быть эффективна для обнаружении неоваскуляризации, которая связана с раком яичников на ранней стадии и проявляется в злокачественных опухолях яичников в виде большого пикового усиления, более длительного времени элиминации и увеличения сосудистого объема.

Чувствительность компьютерной томографии (КТ) для обнаружения и характеристики опухолей придатков более низкая, чем для ультрасонографии. КТ имеет чувствительность 90%, специфичность 89%, положительное прогностическое значение 78%, отрицательное прогностическое значение 95% и точность 89%. КТ превосходит ультрасонографию при оценке распространенности патологического процесса и в выявлении мелких перитонеальных имплантатов и лимфаденопатии. КТ также может обнаруживать макроскопические участки жировой ткань, что позволяет характеризовать дермоиды. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является эффективным дополнением к ультрасонографии из-за ее повышенной тканевой специфичности и более широкого поля зрения. МРТ может дифференцировать жировую ткань, кровь и простую жидкость, при этом может решать диагностические проблемы, когда ультрасонография неинформативна. Этот метод может обнаруживать яичник, когда он не определяется при ультрасонографии, особенно в случаях нарушенной анатомии, что эффективно для определения источника развития патологического процесса. Чувствительность МРТ изображений составляет от 91% до 100%, а специфичность от 78% до 93%.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой F18 не рекомендуется для первичного выявления рака яичников. Метод имеет чувствительность от 74% до 100%, а специфичность от 81% до 100%. Преимущество данного метода заключается в планировании лечения, последующем наблюдении и выявлении рецидивов заболевания. Ложноотрицательные результаты определяются в пограничных и высокодифференцированных опухолях, в то время как ложноположительные результаты регистрируются при гидросальпинксе, фибромах и эндометриомах.

Простые кисты яичников являются анэхогенными и тонкостенными, с дистальным акустическим усилением и не содержат твердых компонентов (рис. 1).

Рис. 1. Простая киста яичника у 28-летней женщины. Стрелка указывает на окружающую паренхиму яичника, что говорит о внутриовариальном расположении. По данным доплерографии внутренний кровоток не определяется (изображения не показаны).

Как правило, наличие одной тонкой ( 10 см и у пожилых женщин).

Многочисленные статьи были посвящены простым кистам у женщин в постменопаузе. Первоначально такие кисты считались патологическими, но, поскольку разрешение ультразвуковых устройств улучшается, и эти кисты стали определяться чаще, их значение было переоценено. В настоящее время в нескольких исследованиях установлено, что простые кисты встречаются у 10-20% женщин в постменопаузе и не связаны с заместительной гормональной терапией или временем от момента менопаузы.

Исследование 1769 бессимптомных женщин в постменопаузе показало, что 6,6% (116 женщин) имели простые кисты размером менее 5 см. Из них 24% кист исчезли самостоятельно, 59% кист сохранялись и 17% пациенток пропали из поля зрения. Из 27 кист, которые исчезли, 56% исчезли через 6 месяцев, а остальные в течение последующих двух лет. Из персистирующих кист, 26% подверглись хирургическому вмешательству, при этом 67% из них были серозными цистаденомами.

В другом исследовании под наблюдением находилось 3259 простых однокамерных кист у 2763 женщин в возрасте от 50 лет со средним временем наблюдения – 6,3 года. Из них 69% (2261) исчезли самостоятельно (66% в течение 3 месяцев). Не было зарегистрировано случаев рака яичников, который бы развился в одной из этих кист. Исследователи пришли к выводу, что однокамерные кисты имеют чрезвычайно низкий потенциал развития злокачественных новообразований (

Желтые тела – это остатки доминантного фолликула после овуляции. Обычно они односторонние и размером меньше 3 см. Их сонографические особенности включают наличие внутренних эхо-сигналов, толстой мелкозубчатой стенки и периферическую васкуляризацию (которая называется огненным кольцом) (рис. 2).

Рис. 2. Желтое тело у 28-летней женщины. На сонограмме в оттенках серого (A) показана правосторонняя киста яичника с внутренним эхо-сигналом (стрелка). Цветная доплерограмма (B) показывает окружающее «огненное кольцо» (двойная стрелка).

Внутреннее кровоизлияние может способствовать увеличению размера до 5 см и более. Эти кисты обычно регрессируют в течение 14-16 недель от момента их образования. В идеале, ультрасонография женщин в пременопаузе должна выполняться в 5-9 дни менструального цикла (до овуляции), чтобы свести к минимуму появление подобных изменений.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (известный также как синдром Штейна—Левенталя) представляет собой эндокринное расстройство, которое диагностируется при биохимическом или патогистологическом исследовании. Сонографически, яичник может быть нормальным, однако наличие данной патологии предлагается в том случае, если яичники увеличены и содержат несколько небольших, менее сантиметра фолликулов. В одном исследовании 28 пациенток в возрасте от 17 до 39 лет с биохимическими признаками, характерными для СПКЯ, средний объем яичников был увеличен до 14 см3 (против нормального 9,8 см3). Однако нормальный размер яичников был выявлен у 29,7% женщин. Со времени появления первоначальных ультрасонографических критериев для диагностики поликистозных яичников, которые были описаны в 1986 году, они постоянно усовершенствовались. По Роттердамским критериям от 2003 года поликистозным яичник считался в случае наличия 12 или более фолликулов, размером между 2 и 9 мм и/или увеличенного объема яичников (> 10 мл). Наличие одного яичника, который соответствует этому описанию, позволяет поставить диагноз поликистозного яичника. Дополнительные характеристики, представленные в различных вариациях, включают признак периферического расположения фолликулов и гиперэхогенную центральную строму. Наиболее свежее определение СПКЯ, опубликованное обществом Androgen Excess и PCOS, включает гиперандрогенизм (клинический или биохимический), дисфункцию яичников (олигоановуляцию и/или поликистозные яичники) и исключение связанных с ними расстройств. Синдром Штейн-Левенталя характеризуется триадой: аменорея, гирсутизм и ожирение. Эти пациенты подвержены риску рака эндометрия из-за повышенного уровня эстрогена. Они также имеют повышенный риск развития опухолей яичников с частотой от 4,6% до 17,0%.

Синдром гиперстимуляции яичников наблюдается у пациентов, которые получают препараты для индукции овуляции. Это состояние приводит к двустороннему увеличению поликистозных яичников (рис. 3) и может сопровождаться асцитом и плевральным выпотом.

Рис. 3. Синдром гиперстимуляции яичников у 35-летней женщины. Правый яичник (А) визуализирован при трансабдоминальном исследовании, а левый яичник (В) – при трансвагинальном. Оба яичника содержат множественные кисты.

Кровоизлияние обычно встречается внутри желтого тела, но иногда появляются в физиологической кисте. Сонографическая картина кист варьирует, в зависимости от длительности присутствия в них крови, и в большинстве случаев они выявляются при сканировании. Обычно наблюдаются внутренние эхо-сигналы, иногда необходимо увеличить сонографическое усиление для получения незначительных эхо-сигналов. Часто определяются внутренние нитеподобные структуры, которые связаны с фибрином. В отличие от перегородок, они многочисленны, тонкие, слабые отражают ультразвук и не пересекают всю кисту. Их визуальное проявление описывается как «сетка», «кружева» или «паутина». Сгусток внутри может имитировать твердый компонент. Однако в сгустках не определяется васкуляризация, они имеют вогнутые границы или наличие углов из-за ретракции тромба (Рис. 4).

Рис.4. Геморрагическая киста у 33-летней женщины. Киста правого яичника с внутренней эхогенной областью на сонограмме в оттенках серого, что соответствует сгустку крови (A); стрелка указывает на вогнутый край, характерный для сгустка крови. На цветной доплерограмме (B) показана внутренняя васкуляризация.

Сгусток крови также может иметь желеобразное движение при компрессии датчиком. Могут также определяться уровень жидкость-жидкость, периферический сосудистый поток и утолщенные стенки. Геморрагические кисты обычно проходят в течение 8 недель. Значимость визуализации характерных особенностей кровоизлияния внутрь очага поражения заключается в том, что оно практически всегда встречается при доброкачественных процессах. Хотя геморрагическая киста часто считалась сложной для диагностики патологией, специфические сономорфологические особенности позволяют поставить специфический диагноз в 90% случаев геморрагических кист.

Эндометриоз определяется как наличие функциональной ткани эндометрия вне полости матки. Очаговое кистозное поражение называется эндометриомой. Заболеваемость составляет от 5 до 10%, причем преимущественно у женщин детородного возраста. Протяженность патологического процесса не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. Множественность поражений помогает подтвердить диагноз, причем яичник является наиболее распространенным местом. Приблизительно в 50% случаев процесс является двусторонним.

Сонографическая картина эндометриомы вариабельна. Классически – это однокамерное или многокамерное кистозное поражение, с аваскулярным гомогенным низкочастотным внутренним эхосигналом. Такие признаки определяются примерно в 95% эндометриом (рис. 5). Эхогенные внутристеночные очаги выявляются в 36% случаев эндометриом, возможно, это внутристеночные пустоты от растворившегося холестерина (рис. 6).

Рис.5. Эндометриома у 41-летней женщины (А) с внутренним низкоуровневым эхо-сигналом (стрелка). Эндометриома у 28-летней женщины (B) с внутренним низкоуровневым эхо-сигналом и эхогенным внутристеночным узелком (стрелка). На цветной доплерограмме (С) внутренняя васкуляризация не определяется.

Рис.6. Эндометриома у 36-летней женщины. В эндометриоме определяются низкоуровневые эхо-сигналы и эхогенные внутристеночные очаги (стрелки).

В одном исследование было показано, что отношение правдоподобия эндометриомы при кистозном поражении с низкоуровневым эхо-сигналом составляет 5, увеличивается до 8 при отсутствии неопластических признаков и возрастает до 48, когда определяется многокамерность или эхогенные внутристеночные образования. Менее характерно анэхогенное кистозное поражение, в котором определяется уровень жидкость-жидкость или перегородка, или которое включает внутренние кальцификаты. Твердые узелки визуализируются в 4-20% эндометриом, которые представляют собой тромбоз или ткань эндометрия (см. рис. 5B и C). При этом на доплерограмме определяется кровоток, если в узле присутствует ткань эндометрия. Сканирование в режиме реального времени с мануальной компрессией может быть эффективным для определения таких вторичных признаков развития спаек, как заднее смещение и фиксированное положение органов малого таза.

Сонографическая картина может перекликаться с геморрагической кистой, дермоидом или кистозным неопластическим процессом. Последующая ультрасонография через 6-12 недель у женщин в пременопаузе эффективна для дифференциальной диагностики от геморрагической кисты.

МРТ может подтвердить диагноз, потому что эндометриоидные очаги выглядят достаточно яркими на Т1-взвешенных изображениях (даже с сатурацией жировой ткани) и темными на Т2-взвешенных изображениях (которые называются T2-затенением). МРТ значительно эффективнее при оценке распространенности поражения, из-за более широкого поля зрения, и при обнаружении небольших эндометриоидных очагов. Чувствительность, специфичность и точность МРТ составляют 90%, 98% и 96% соответственно.

Малигнизация достаточно редкое явления и встречается от 0,6% до 0,8% женщин с эндометриозом. Патогенез до конца неясен, однако возможно, процесс развивается в результате длительного воздействия эстрогена. Наиболее распространенными гистологическими типами являются эндометриоидная и язвенная карцинома. Около 75% случаев являются внутриовариальными. Эта патология чаще всего встречается у женщин старше 45 лет, о размер поражений более 9 см. Следует обратить на это внимание, когда определяются васкуляризированные внутристеночные узелки или в случае быстрого увеличения патологического процесса. На МРТ изображении может исчезать T2-затенение из-за разведения геморрагической жидкости опухолевым секретом. Иногда во время беременности эндометриомы могут стать децидуализированными, что приводит к развитию васкуляризированных внутристеночных узелков, которые имитируют картину злокачественных новообразований. Эта децидуализация обусловлена увеличением уровня прогестерона, что вызывает гипертрофию стромальных клеток эндометрия.

Дермоиды, также называются зрелыми кистозными тератомами, являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью яичников у молодых женщин и зачастую определяются случайно. Эти опухоли составляют 20% опухолей яичников у взрослых, 50% у детей и 95% опухолей зародышевых клеток. Другие опухоли зародышевых клеток обсуждаются в этой статье далее. Хотя эти опухоли и наблюдаются чаще всего у женщин репродуктивного возраста, они также могут определяться у девочек и женщин в постменопаузе. Дермоиды развиваются из зародышевых клеток зрелых тканей эктодермального, эндодермального и мезодермального слоев.

Сонографически, 88% дермоидов представляют собой однокамерную кисту, а в 10% имеют двустороннюю локализацию. Кистозное поражение может содержать жировую ткань, очаги кальцификации, узел Рокитанского или дермоидную сеть (рис. 7А).

Рис. 7. Дермоид в левом яичнике у 28-летней женщины (крестики), с классическими признаками (A). Среди них определяется эхогенный узел Рокитанского (стрелка), акустическая тень (двойная стрелка) и дермоидная сетка (наконечник стрелки). В дермоиде у 75-летней женщины (B) определяется уровень жидкость-жидкость (большая стрелка). (C) КТ изображение с контрастным усилением у той же 75-летней пациентки демонстрирует макроскопический жировой очаг в дермоиде (изогнутая стрелка).

Макроскопический очаг жировой ткани определяется в 93% дермоидов, а очаги кальцификации в 56%. Очаги кальцификации чаще всего является зубом или костью, зубы выявляются в 31% случаев. Признак кальцификации не является специфичным, поскольку он также может визуализироваться при злокачественных новообразованиях. Узел Рокитанского (или дермоидная пробка) представляет собой внутристеночный узел, состоящий из жировой ткани, волос, компонентов сальной железы и очага кальцификации. Этот узел зачастую имеет высокоэхогенную текстуру с акустическим затенением. Гипехогенность имеет положительное прогностическое значение в 98% и определяется в 58% тератом. Затенение развивается в результате внутренней кальцификации, имеет положительное прогностическое значение в 96% и наблюдается в 86% тератом. Дермоидная сеть визуализируется в виде внутренних гиперэхогенных линий и точек. Эта характеристика имеет положительное прогностическое значение в 98% и наблюдается в 61% тератом. Уровни жир-жидкость, с эхогенным жиром в свободном положении, выявлялись при ультрасонографии с положительным прогностическим значением 60% и наблюдались у 8% тератом (см. рис. 7B). В одном клиническом наблюдении описываются множественные эхогенные плавающие шарики, которые при патогистологическом исследовании представляли собой десквамативные образования кератина. Геморрагические кисты также могут быть эхогенными, но не формируют акустическое затенение.

При диагностике дермоида ультрасонография имеет чувствительность 58% и специфичность 99%. КТ может обнаруживать зоны кальцификации и жир внутри кисты (см. Рис. 7C). В то же время, 15% дермоидов не содержат жира, жировые очаги могут не определяться из-за усреднения по объему с окружающей жировой тканью, в свою очередь липолеиомиомы также содержат жир. На МРТ изображениях макроскопическая внутренняя жировая ткань определяется в виде яркого очага на T1-взвешенных последовательностях, и затуханием сигнала на последовательностях с частотно-селективной сатурацией жира. Артефакт химического сдвига наблюдается в 62%-87% случаев. Дермоиды бывают двусторонними в 10%.

Осложнения встречаются редко и включают в себя: разрыв, перекрут, малигнизацию, инфекцию (1%) и аутоиммунную гемолитическую анемию (

Общий риск развития у женщины овариального рака составляет 1,8%. Опухоли яичника классифицируются Всемирной организацией здравоохранения гистологически как: опухоли из клеток поверхностного эпителия, герминоклеточные и стромальные опухоли. Также встречаются метастазы и другие редкие патологические состояния, такие как: карциносаркома, эмбриональная нейроэндокринная опухоль и лимфома. Герминоклеточные и стромальные опухоли клеток являются преимущественно доброкачественными. Большинство опухолей имеют смешанное кистозное и солидное строение. Однако некоторые из них преимущественно солидной (твердой) структуры, а именно: опухоль Бреннера, дисгерминома, гранулезоклеточные опухоли, стромально-клеточные опухоли, метастазы и лимфомы.

Эпителиальные (или поверхностно-эпителиальные) опухоли яичников включают 90% раковых заболеваний яичников в западном мире и классифицируются как серозные (60%), муцинозные (10%), эндометриоидные (15%), светлоклеточные (мезонефроидные 5%), опухоль Бреннера (также называемая переходной, 5%), смешанный эпителиальный и недифференцированный рак (8%). Тип клеток при эпителиальном раке может быть доброкачественным, пограничным или злокачественным. Пик развития эпителиальных опухолей – шестое-седьмое десятилетие. Эти опухоли преимущественно кистозного строения, однако часто содержат внутренние перегородки и узелки.

Серозные опухоли являются наиболее распространенным доброкачественным и злокачественным новообразованием яичников. Они составляют 25% доброкачественных новообразований яичников и до 50% случаев рака яичников. Из них 60% являются доброкачественными, 15% пограничными и 25% злокачественными.

Серозные цистаденомы являются доброкачественными. Они представляют собой четко отграниченные, крупные кистозные образования и в 20% случаев являются двусторонними. Эти поражения зачастую однокамерные с перегородками и папиллярными выростами.

Серозные цистаденокарциномы являются злокачественными. Эти поражения также кистозной структуры с перегородками и папиллярными выростами, но чаще всего имеют более сложное строение, чем их доброкачественные аналоги (рис. 8).

Рис. 8. Серозная цистаденокарцинома у 56-летней женщины. Сонограмма при трансабдоминальном сканировании кисты правого яичника с папиллярными выростами.

Около 50% цистаденокарцином являются двусторонними. Более 90% пациенток имеют повышенный уровень антигена 125 (CA 125). Большинство пациенток обращаются за медицинской помощью с запущенной стадией заболевания.

Эти опухоли встречаются реже, чем серозные опухоли. Они составляют до 20% всех опухолей яичников, 41% доброкачественных новообразований яичников и 10% злокачественных опухолей яичников. Из них 80% являются доброкачественными, 10% – пограничными и 5% – злокачественными. Эти опухоли являются обычно односторонними, приблизительно 2%-5% являются двусторонними.

Муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные кисты. Перегородки гладкие и тонкие. Внутренние камеры могут быть эхогенными при ультрасонографии и иметь гиператтенуацию (гиперослабление) на КТ. При МРТ камеры имеют различную интенсивность сигнала на T1- и T2-взвешенных изображениях из-за различного внутреннего содержания белка, муцина и крови. Такая картина напоминает вид витражного стекла.

Муцинозная цистаденокарцинома имеет похожее строение, однако имеет большое количество папиллярных выростов. В целом, данный вид опухоли содержит меньше твердых компонентов, чем серозные опухоли (рис. 9).

Когда эти опухоли метастазируют или разрываются, может иметь место развитие перитонеальной псевдомиксомы, при этом муциновые опухолевые имплантаты начинают развиваться на перитонеальных поверхностях. Это состояние обычно определяется в пограничных или злокачественных муцинозных опухолях.

Рис. 9. Муцинозная цистаденокарцинома у 41-летней женщины. Правый яичник замещен большим кистозным образованием с внутренними перегородками и камерами (А). Цветная доплерограмма показывает артериальную васкуляризацию в перегородке (B). КТ с контрастным усилением (С) того же пациента также показывает большое кистозное поражение с внутренними перегородками (стрелка).

Эндометриоидные опухоли составляют 17,5% случаев рака яичников. Эти опухоли почти всегда злокачественные и редко бывают доброкачественными или пограничными. Они являются двусторонними в 25% случаев. Они могут развиваться из клеток поверхностного эпителия или эндометриомы. Эти опухоли связаны с гиперплазией эндометрия или раком в 20-33% случаев. Эндометриоидные опухоли имеют вариабельную визуальную картину и могут быть смешанными кистозно-солидными, или полностью солидными.

Светлоклеточные опухоли составляют 7,4% случаев рака яичников. Эти опухоли почти всегда злокачественные. Около 75% определяются в 1 стадии заболевания, тогда отмечается хороший прогноз с 50-процентной выживаемостью в течение 5 лет. Светлоклеточные опухоли имеют вариабельную визуальную картину, часто представляют собой однокамерную кисту с внутристеночным узелком.

Опухоли Бреннера составляют менее 3% эпителиальных опухолей яичников и часто обнаруживаются случайно. Эти опухоли редко являются злокачественными и обычно носят односторонний характер. Это небольшие, твердые, четко отграниченные опухоли, также могут иметь обширную аморфную зону внутренней кальцификации. В 20% опухоли Бреннера связаны с ипсилатеральными муцинозными кистозными опухолями, и, таким образом, визуальная может определяться картина солидного или кистозного образования. Внутренняя фиброзная строма генерирует низкий Т2 сигнал при проведении МРТ.

Недифференцированная карцинома имеет клеточную дифференциацию, которая недостаточна для её точной характеристики. Эти опухоли при их обнаружении обычно обширны и связаны с плохим прогнозом.

Цистаденофибромы представляют собой подгруппу эпителиальных новообразований яичников, которые обычно являются доброкачественными. Они представляют собой многокамерные кистозные образования с перегородками и твердыми компонентами (рис. 10). Узлы могут иметь низкий Т2 сигнал при проведении МРТ из-за наличия фиброзного компонента.

Рис. 10. Цистаденофиброма у 71-летней женщины. На сонограмме определяются внутренние солидные компоненты в пределах кистозного поражения.

Герминогенные опухоли (опухоли зародышевых клеток) включают тератомы, дисгерминомы, хориокарциномы, эндодермальные синусовые опухоли, эмбриональные карциномы и опухоли смешанных зародышевых клеток. Тератомы яичника подразделяются на зрелые тератомы, незрелые тератомы и монодермальные тератомы. Герминогенные опухоли составляют от 15% до 20% всех новообразований яичников, при этом 95% из них представляют собой зрелые тератомы, которые обсуждаются в разделе «Дермоид». Помимо тератом, герминогенные опухоли наблюдаются у детей и молодых людей с высокой вероятностью малигнизации. Помимо зрелых тератом, опухоли зародышевых клеток представляют собой крупные, преимущественно плотные новообразования, которые могут иметь внутренние кистозные компоненты. При некоторых из них определяются повышенные уровни сывороточного а-фетопротеина (АФП) и уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Незрелые тератомы (также известные как злокачественные тератомы) составляют менее 1% тератом и чаще всего встречаются у подростков и молодых женщин. Они состоят из незрелых или эмбриональных тканей, являются злокачественными и часто диагностируются уже в запущенной стадии и с плохим прогнозом. Половина пациенток имеет повышенный уровень АФП. Эти опухоли в основном солидной структуры с внутренними кистозными зонами и жиром и имеют довольно крупный размер (12-25 см) (рис. 11).

Рис. 11. Незрелая тератома у 28-летней женщины, которая была беременна (гестационный возраст 22 недели). Определяется эхогенное твердое образование с небольшими кистозными участками (А). На цветной доплерограмме определяется внутренняя васкуляризация по артериальному типу (B).

Незрелые тератомы могут содержать кальцификаты, которые представляют собой хрящ или кость (в отличие от дермоидов, для которых кальцификаты обычно представляют собой зубы). Эти опухоли связаны со зрелыми тератомами, которые определяются в том же яичнике в 26% случаев и в контралатеральном яичнике в 10% случаев. При проведении химиотерапии, незрелые тератомы могут подвергаться процессу созревания, тогда они выглядят похожими на зрелую тератому, что называется ретроконверсией.

Монодермальные тератомы – это тератомы с преобладанием одного тканевого типа, которые включают в себя: струму яичников, карциноид яичников и опухоль из невральных клеток. Струма яичников является тератомой, которая преимущественно содержит ткань щитовидной железы. Из них 95% являются доброкачественными и 5% вызывают тиреотоксикоз. Из 5% злокачественных опухолей, чаще всего определяется папиллярный рак щитовидной железы. При этом новообразования обычно большого размера (> 6 см) и встречаются у пожилых женщин. Карциноид яичников определяется как твердое новообразование, которое может быть представлено островковыми клетками (инсулярными), трабекулярными или муцинозными. Эти опухоли диагностируются у женщин в пременопаузе и в постменопаузе, и обычно являются доброкачественными, однако имеют злокачественный потенциал (

Другие опухоли зародышевых клеток обычно представляют собой односторонние новообразования, преимущественно солидной структуры с внутренними кистозными или некротическими компонентами. Дисгерминома составляет менее 2% случаев рака яичников. Это наиболее распространенная злокачественная опухоль яичников у детей, подростков и молодых женщин (80% пациентов, которые обращаются за помощью, в возрасте до 30 лет). Хориокарцинома составляет менее 1% опухолей яичников и является агрессивным процессом с повышенным уровнем ХГЧ в сыворотке. Процесс может развиваться как эктопический (первоначальный) или гестационный. Эндодермальная синусовая опухоль (также называемая опухолью желточного мешка) является редкой злокачественной герминогенной опухолью. Она протекает агрессивно, зачастую с повышенным уровнем АФП и связана с плохим прогнозом.

Стромальные опухоли происходят из клеток стромы («поддерживающих» клеток яичника) и составляют 8% новообразований яичников. Они включают в себя гранулезоклеточные опухоли, фибромы и опухоли Сертоли-Лейдига. Две трети этих опухолей вырабатывают гормоны, многие из которых имеют явные эндокринные проявления. Эти проявления включают в себя: нерегулярные менструальные циклы, меноррагию, аменорею и гиперплазию эндометрия. Гранулезноклеточные опухоли и текомы проявляются гиперэстрогенизмом, тогда как опухоли Сертоли-Лейдига проявляются гиперандрогенизмом.

Гранулезоклеточные опухоли являются наиболее распространенными злокачественными стромальными опухолями и составляют от 1% до 2% всех опухолей яичников и 70% всех стромальных опухолей яичников. Выделяют опухоли, характерные для взрослых (95%) и ювенильные опухоли. Эти поражения имеют вариабельную структуру. Зачастую это многокамерные образования с перегородками, которые также могут быть и солидными (рис. 12).

Рис. 12. Гранулезоклеточная опухоль у 59-летней женщины. Опухоль имеет солидную структуры с небольшими кистозными участками. Определяется внутренняя васкуляризация (изображение не показано).

Более 95% образований являются односторонними. Аномалии эндометрия, такие как гиперплазия, наблюдаются в 80% случаев из-за продукции эстрогена и в 10%. определяется при раке эндометрия Эти опухоли имеют хороший прогноз, но могут повторяться даже через 25 лет.

Фибромы, текомы и фибротекомы – это солидные внутриовариальные образования, которые развиваются из стромальных половых клеток. Они почти всегда доброкачественные и составляют от 4% до 5% от всех образований яичников. Фибромы состоят из фибробластов и коллагена, тогда как компоненты текомы включают поверхностные клетки, жировую и фиброзную ткань. Фибромы зачастую выявляются случайно у женщин среднего возраста и, как правило, носят односторонний характер, хотя они могут быть двусторонними при синдроме базально-клеточного невуса. Текомы продуцируют эстроген, что может привести к гиперплазии и раку эндометрия. Однако это встречается реже, чем при гранулезоклеточных опухолях. Сонографически текомы выглядят как солидные образования яичников с дистальным акустическим ослаблением (рис. 13 и 14).

Рис. 13. Фиброма в левом яичнике 46-летней женщины. Определяется выраженное акустическое затенение.

Рис.14. Фибротекома у 55-летней женщины – частично кистозно-солидное образование с внутренними толстыми перегородками и твердыми узелками.

Они могут включать небольшой кистозный компонент. Дистальное акустическое ослабление наблюдается в 18%-52% фибром. При проведении МРТ текомы имеют однородный низкий сигнал на взвешенных T1- и T2 изображениях с умеренным усилением. Синдром наблюдается в 1% фибромы и проявляется триадой: доброкачественная опухоль яичников (обычно фиброма), асцит и плевральный выпот. Этот синдром может имитировать рак яичников, но все симптомы проходят после резекции опухоли. Ложный синдром Мейгса – это асцит и плевральный выпот, связанный со зрелой тератомой, лейомиомой, цистаденомой или злокачественной опухолью яичника.

Опухоли Сертоли-Лейдига составляют менее 1% опухолей яичников. Они являются наиболее распространенными вирилизирующими новообразованиями. Половина являются гормонально неактивными, 30% являются вирилизирующими, а небольшое количество – гиперэстрогенными. Три четверти пациентов в возрасте менее 30 лет. Эти опухоли часто определяются как односторонние солидные мелкие образования, однако также могут содержать кисты. Только 1,5% из них являются двусторонними. Опухоли Сертоли-Лейдига обычно доброкачественные, но могут также метастазировать или рецидивировать после удаления (20%).

Опухоли с низким злокачественным потенциалом также называются пограничными или атипичными пролиферативными опухолями и являются злокачественными. Эти опухоли составляют от 15% до 20% эпителиальных новообразований яичников с распространенностью от 1,5 до 2,5 на 100 000 женщин в год. Эти опухоли обычно определяются у белых женщин репродуктивного возраста, при этом женщины несколько моложе, чем в случае со злокачественными опухолями яичников. В целом, треть всех злокачественных новообразований яичников у женщин моложе 40 лет являются пограничными опухолями. В одном исследовании медиана возраста при постановке диагноза составляла 39 лет, 69% пациенток были моложе 45 лет. Симптомы патологии неспецифичны, а 16% и вовсе являются бессимптомными на момент постановки диагноза. Уровень СА 125 может незначительно увеличиваться.

Хотя эти опухоли обычно имеют серозное или муцинозное строение, также встречаются эндометриоидные, светлоклеточные и опухоли Бреннера. В одном исследовании было установлено, что 60% опухолей были серозными, 37% – муцинозными и 3% другой структуры (из которых 4 из 10 были эндометриоидными).

Гистологически определяется клеточная пролиферация и умеренная ядерная атипия, но ключом к диагнозу является отсутствие стромальной инвазии.

Наиболее распространенным является серозный подтип. Эти опухоли распространяются медленно за счет перитонеальной имплантации и региональной лимфаденопатии. Гистологически, в 90% случаев она являются типичными, а в 10% – микропапиллярными. Одна треть поражений – двусторонние. Они представляют собой сложные кистозные образования с тонкими перегородками и твердыми компонентами (рис. 15).

Рис. 15. Пограничная серозная опухоль у 23-летней женщины. Как правый (A), так и левый (B) яичник имеют опухоли, которые имеют кистозную структуру с внутренним твердым компонентом. Цветная доплерография (C) демонстрирует артериальный тип кровотока в твердом компоненте правого яичника (в левом яичнике также выявлен кровоток, изображение не показано).

Муцинозный подтип при гистологическом исследовании в 90% имеет кишечное происхождение и в 10% развивается из мюллеровых протоков. Кишечный подтип обычно носит односторонний характер и в 17% случаев может сопровождаться перитонеальной псевдомиксомой. Мюллеров подтип является двусторонним в 40% и сопровождается эндометриомами от 20 % до 30% случаев. Такое образование представляет собой однокамерную или многокамерную кисту с перегородками и твердыми компонентами, может быть похожим на серозный подтип, но зачастую намного большего размера (рис. 16). При Мюллеровом подтипе, как правило, определяется меньше камер.

Рис. 16. Пограничная муцинозная опухоль у 38-летней женщины. 2 года назад была удалена пограничная серозная опухоль слева (изображений нет). Левый яичник содержит кистозную опухоль с внутренним солидным узелком (А). Цветная доплерография демонстрирует артериальный тип кровотока в твердом компоненте (B).

В целом, данный тип опухолей имеет менее сложное строение, чем злокачественные опухоли яичников и немного более сложное, чем цистаденомы. Granberg и его коллеги показали, что папиллярные разрастания наблюдаются в 20% доброкачественных, 62% пограничных и 92% злокачественных эпителиальных опухолей яичников, при этом доброкачественные разрастания меньше в размере и менее многочисленны. Возможно наличие асцита.

КТ и МРТ эффективны в диагностике перитонеальных имплантатов. Эти опухоли не определяются при ПЭТ.

Эти опухоли являются подгруппой эпителиальных раков с более благоприятным прогнозом. Более 75% диагностируются на 1-й стадии с 5-летней выживаемостью более 95%. При серозном подтипе опухолей, на момент обращения за медицинской помощью, 70% образований находятся в 1-й стадии, ограниченной яичником, со 100% выживаемостью. При муцинозном подтипе, 82% опухолей ограничиваются яичником на момент обращения, с выживаемостью от 99% до 100%. При этом 18% пациенток имеют запущенную стадию с 50%-ной смертностью.

Существует некоторая неопределенность в отношении того, являются ли эти опухоли предшественниками карцинома яичников. Было высказано предположение, что эти опухоли являются предшественниками низкодифференцированного серозного или муцинозного рака яичников, поскольку они зачастую имеют общую мутацию KRAS или BRAF генов, тогда как высокодифференцированные опухоли, обычно, возникают de novo в результате мутацию гена p53. В одном ретроспективном исследовании, пограничные и высокодифференцированные карциномы с одинаковой KRAS мутацией находились в одном и том же новообразовании яичника в 2 из 210 случаев серозной карциномы, что указывает на общий источник развития этих поражений.

Метастазы яичников составляют 5% опухолей яичников и 10% раков яичников. Наиболее распространенными источниками происхождения метастазов являются: молочная железа, лимфатические узлы, таз и желудочно-кишечный тракт (желудок, желчные пути, поджелудочная железа, ободочная кишка. Крукенберговские опухоли представляют собой метастазы в яичники, состоящие из заполненных муцином перстневидных клеток, обычно антрального рака желудка, а также толстой кишки, аппендикса, молочной железы и реже желчного пузыря, желчных протоков, шейки матки и мочевого пузыря.

Эти опухоли зачастую являются двусторонними. Они могут быть солидными, частично кистозными или почти полностью кистозными, также могут напоминать первичные раки яичника (рис. 17). Метастазы лимфомы большие, двусторонние и в основном солидные без кистозных зон или кальцификатов (рис. 18).

Рис.17. Метастазы яичников из первичного рака толстой кишки у 61-летней женщины.

Рис. 18. Метастаз лимфомы яичника у 55-летней женщины.

Факторы риска развития рака яичников связаны с увеличенным количеством овуляций и включают неспособность к деторождению, раннее менархе, позднюю менопаузу, возраст более 50 лет (постменопаузальный) и дисгенез половых желез. Эндометриоз увеличивает риск до 30%, возможно из-за воспаления. Использование пероральных противозачаточных таблеток (ППТ) снижает риск, в том числе до беременности и лактации. Риск снижается от 30 до 40% при любом предшествующем использовании ППТ и затем на 10-12% с каждым годом использования. Эффект начинается в течение нескольких месяцев использования и может продолжаться более 10 лет после прекращения лечения. Перевязка труб уменьшает риск на 40%-70%. Этот эффект, вероятно, связан с уменьшением объема сосудистого питания яичника или блокирования возможных ретроградных менструаций, которые вызывают воспаление.

Менее 10% случаев рака яичников связаны с известной генетической мутацией, как правило, BRCA1 или BRCA2. Для женщин с этими мутациями риск заболеть в течении жизни составляет 39-46% для BRCA1, и 12 %- 20% для BRCA2. Существует также повышенный риск развития у пациенток с наследственным неполипозным колоректальным раком.

Симптомы при этом неспецифичны и могут включать абдоминальную и тазовую боль, чувство распирания, учащенное мочеиспускание, раннее насыщение и запор.

CA 125 является сывороточный онкомаркер, который повышается примерно у 80% пациентов с раком яичников, но только у 50% пациентов со стадией 1. Он определяется в 69% муцинозных опухолей. Однако ложноположительные результаты наблюдаются у при доброкачественных процессах, особенно у женщин в пременопаузе, включая беременность, эндометриоз, фибромы, заболевания печени, доброкачественные кисты яичников и другие злокачественные опухоли (толстой кишки, матки, фаллопиевых труб, желудка, поджелудочной железы). Таким образом, этот маркер более эффективен у женщин в постменопаузе, а также для мониторинга ответа на терапию и повторного лечения рецидивов.

Когда киста яичника при проведении первичной ультрасонографии четко не может быть определена как простая или доброкачественная, существует несколько вариантов дальнейшей тактики. Они включают: краткосрочное динамическое наблюдение, МРТ визуализацию или хирургическую вмешательство. Знанием особенностей патогенеза и сонографических признаков наиболее характерных кистозных поражений яичников помогает определить, можно ли от данного патологического процесса ожидать спонтанного излечения, или требуется срочные дополнительные исследования.

Общество радиологов и специалистов ультразвуковой диагностики недавно опубликовало рекомендации относительно тактики лечения бессимптомных кист придатков матки у небеременных женщин (как в пременопаузальном, так и в постменопаузальном периоде), что также отражено в этой статье.

В попытке уменьшить количество контрольных исследований, исследователи говорят о том, что простая киста размером менее 5 см у женщины в пременопаузе не нуждается в дальнейшем наблюдении. Для простой кисты от 5 до 7 см, которая почти наверняка доброкачественная, рекомендуется ежегодное динамическое наблюдение. Если была идентифицирована простая киста размером более 7 см, рекомендуется проведение МРТ или хирургической диагностической процедуры. Последней рекомендацией признается ограничение ультрасонографии в характеристике более крупных пораженийя.

У женщин в постменопаузе, в связи с большим распространением небольших простых кист, те из них, которые составляют 1 см или менее, не нуждаются в повторном наблюдении. При кистах размером от 1 до 7 см рекомендовано ежегодное наблюдение для подтверждения стабильности процесса, хотя они также, почти наверняка, доброкачественные. Как и у пациенток в пременопаузе, киста размером более 7 см требует дальнейшего исследования с помощью МРТ или хирургической диагностической процедуры. Это исследование также рекомендуется, когда киста полностью не может быть охарактеризована при ультрасонографии.

Более 70% кист у женщин в пременопаузе проходят в течение 6-недельного периода. Кроме того, период 6 недель гарантируют то, что женщина будет в другой фазе менструального цикла, предпочтительно в фолликулярной фазе (дни 3-10).

Если для сложной кисты убедительно подтверждена ее геморрагическая природа, проведение последующего наблюдения не требуется, если размер киста не превышает 5 см. В этом случае уместным является краткосрочное наблюдение через 6-12 недель. Если сложная киста четко определяется как эндометриома, рекомендуется ежегодный контрольный осмотр. При классическом дермоиде, необходимо первоначальное регулярное наблюдение на протяжении 6-12-месяцев, для подтверждения стабильности процесса.

Поэтому, когда вы не уверены, краткосрочное наблюдение должно являться первым шагом. Если кистозное поражение четко не дифференцируется, но имеет признаки доброкачественного поражения, тогда проводится динамическое наблюдения от 6 до 12 месяцев, для оценки самостоятельного излечения. Если киста сохраняется или имеет подозрительный внешний вид, следует прибегнуть к проведению МРТ или хирургической диагностической процедуры.

Трансвагинальная ультрасонография является основным методом визуализации, который используется для характеристики кистозных поражений яичников, и зачастую является самодостаточным методом диагностики. Этот метод приобретает большое значение в условиях значительного увеличения частоты выявления таких поражений. Большинство этих поражений являются доброкачественными. Однако важно идентифицировать патологию, которая может быть злокачественной, и помнить, что некоторые образования являются злокачественными опухолями с низким злокачественным потенциалом. Знания патогенеза кистозных поражений яичников, характерных визуальных особенностей и опубликованных рекомендаций позволяют проводить лечение для большинства встречающихся поражений. При оценке пациентки необходимо учитывать все клинические факторы. Весь комплекс данных может помочь врачу, который интерпретирует сонограмму, демистифицировать диагностику и лечение неизвестного кистозного поражения яичника, что, в свою очередь, позволяет проводить более четкую дифференциальную диагностику и применять специфическое лечению.

источник