Киста с эффектом дистального псевдоусиления

Многие задаются вопросом «Киста печени: что это такое и лечение». В данной статье мы постараемся рассказать о данной патологии подробно, с особым акцентом на КТ и МРТ диагностику.

Итак, кисты печени (код по мкб 10 — K76.8) делят на:

Приобретенные образования, исходя из причины возникновения кисты печение подразделяются на:

Кисты печени, которые развиваются вследствие закупорки желчных протоков, называются простыми. Они встречаются у 5-14% взрослого населения и часто являются диагностической находкой при лучевых исследованиях. Простые кисты могут быть:

Множественные кисты нередко сочетаются с кистами почек.

При УЗИ неосложненные простые кисты выглядят как четкие, округлые, анэхогенные образования, имеющие ряд специфических признаков: это эффект усиления дальней стенки, дистальное псевдоусиление эхосигнала, эффект боковых теней.

При КТ простые кисты печени тоже имеют типичную картину. На КТ они имеют вид круглых, однородных по структуре образований с очень четкими и ровными краями. Однако если срез компьютерной томограммы проходит ближе к полюсу кисты, граница ее будет представляться нечеткой вследствие эффекта усреднения, обусловленного включением в толщину среза паренхимы органа и жидкости (фото КТ смотрите выше). Капсула простой кисты печени, как правило, не определяется. Денситометрический показатель простых кистозных образований находится в диапазоне от 0 до 10 единиц шкалы Хаунсфилда (HU), то есть соответствует жидкости. Маленькие образования могут показывать значения плотности более 20 ед. HU, что также объясняется усреднением данного показателя за счет включения в срез прилежащей части печеночной паренхимы. В таких случаях, для дифференциальной диагностики рекомендуется применение более тонких срезов. Иногда киста печени может вызывать локальное нарушение оттока желчи вследствие сдавливания расположенных рядом желчных протоков (фото КТ смотрите ниже).

На серии КТ в 4 сегменте печени определяется простая киста, которая вызывает локальное нарушение оттока желчи. Стрелкой обозначены расширенные внутрипеченочные желчные протоки.

Трудности в диагностике кист печени возникают в случаях их атипии, которая проявляется:

или внутренним кровоизлиянием в кистозное образование, при этом денситометрический показатель содержимого возрастает более 20 ед. HU,
или наличием множественных перегородок и утолщениям стенки.

Для дифференцирования простых кист печени от кистевидных метастазов и цистаденокарциномы необходимо контрастное усиление. Простая киста не окрашивается, тогда как при злокачественных кистевидных образованиях наблюдается накопление препарата в мягкотканых компонентах опухоли. Нагноение простой кисты печени редкое осложнение, но в случаях его возникновения в структуре появляется неоднородность, плотность увеличивается, капсула утолщается и становится хорошо различимой.

К травматическим кистам печени относятся:

Для диагностики гематомы печени очень важна анамнестическая связь с травмой. При повреждении органа на компьютерных томограммах можно видеть линию разрыва (фото КТ выше). Кровь чаще скапливается под капсулой. В этом случае гематома имеет вид ограниченного, линзообразной формы скопления жидкости с плотностью более 60 HU (фото КТ ниже).

Подкапсулярная гематома печени, подострая стадия. На КТ под капсулой левой доли печени определяется линзообразное скопление крови, денситометрический показатель которой от 40 до 65 ед. HU.

В течение 2-3 суток после травмы денситометрический показатель излившейся крови сохраняется на высоком уровне. В дальнейшем, по мере лизирования крови, денситометрический показатель гематомы неравномерно снижается, и в отдаленном периоде он соответствует показателю от жидкости. Гематому с лизированной кровью трудно отличить от простой кисты печени.

Паренхиматозная гематома печени. На КТ и 8 сегменте определяется скопление крови, имеющий средний денситометрический показатель 60 ед. HU. По периферии гематомы начинается лизирование излившейся крови. Гематома вызывает локальное нарушение оттока по внутри печеночным желчным протокам (стрелки).

Диагностика гематомы, сформировавшейся в глубине паренхимы печени, в острый период также не представляет сложность, поскольку свежая кровь дает характерную КТ картину — ограниченное, равномерное повышение плотности. Лизирование крови в паренхиматозной гематоме наступает от периферии к центру (фото КТ выше). Вместе с тем не все гематомы превращаются в травматические кисты печени. Процесс инволюции гематомы может идти по нескольким путям. В одних случаях, как было показано выше, преобладают процессы лизиса с превращением содержимого гематомы в однородную жидкость. Параллельно образуется ложная капсула. Этот путь развития превращает гематому в вариант серомы, которая мало отличается от простой кисты печени. В других — происходит организация скопившейся крови. В гематоме развивается соединительная ткань, в нее прорастают сосуды, наблюдается уменьшение размеров и изменение внутренней структуры до солидной. Процесс заканчивается рубцеванием вплоть до появления участков кальцинации. Такое развитие больше характерно для внутрипеченочной гематомы. И если исследование проводится в стадии рубцевания гематомы, ее диагностика может представлять большую сложность. В этом случае при КТ гематома проявляется участком пониженной плотности с неровными и нечеткими контурами и симулирует образование печени. По мере организации гематомы и прорастания в нее сосудов сходство с образованием еще больше увеличивается. Контрастное усиление также не вносит ясность, поскольку при контрастном усилении в структуре гематомы в артериальную фазу можно наблюдать сосудистую сеть, а в венозную фазу — активное накопление контрастного вещества молодой соединительной тканью. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет анамнез и очень важно наблюдение за динамикой процесса. Относительно быстрая динамика картины, в течение двух недель, наблюдаемая любым методом визуализации, является убедительным признаком паренхиматозной гематомы.

При МРТ исследовании интенсивность сигнала будет зависеть от давности гематомы. В остром периоде наблюдается высокий сигнал в Т₂ взвешенном изображении и низкий сигнал в Т₁ В дальнейшем, интенсивность сигнала в постепенно возрастает, а в Т₂ не меняется (фото МРТ ниже).

То же наблюдение, что на фото КТ закрытой травмы печени (смотрите выше). MPT в T1 (а) и в Т2 (б) последовательностях (пояснения в тексте).

К осложнениям гематомы можно отнести продолжающееся кровотечение и нагноение. При продолжающемся кровотечении наблюдается увеличение размеров гематомы, а в ее содержимом постоянно наблюдается жидкость и нити фибрина (последние отчетливо определяются при УЗИ). При нагноении гематомы формируется типичная картина абсцесса печени.

Билома печени образуется из-за повреждения желчного протока и, как следствие, скопления желчи в ткани органа. Она имеет мало дифференциальных признаков, отличающих ее от серомы или простой кисты. Хотя, стоит отметить, что билома печени может увеличиваться, в связи с чем необходим периодический мониторинг ее размеров, чтобы не допустить разрыва данного патологического образования.

Встречающиеся в средних широтах паразитарные кисты печени чаще имеют эхинококковую природу.

Дифференциальная диагностика эхинококковых кист печени не должна вызывать затруднении: наличие капсулы является убедительным признаком кисты паразитарной природы (смотрите фото КТ и МРТ).

Эхинококк печени II типа. На КТ в 5 сегменте печени определяется многокамерная киста, разделенная толстыми перегородками.

При МРТ во всех последовательностях лучше визуализируется капсула паразитарной кисты, перегородки, внутреннее содержимое и очаги отсева (фото МРТ ниже).

Эхинококк печени на МРТ.
А — Т2 взвешенное изображение в коронарной плоскости.
Б — Т2 взвешенное изображение и аксиальной плоскости. В VIII сегменте печени определяется многокамерная киста. Отчетливо прослеживаются утолщенные перегородки и капсула, а также дочерние кистозные образования, характерные для паразита.

Альвеококковые кисты печени на территории РФ встречаются реже. Они отличаются более агрессивным ростом. Они имеют склонность к распространению путем инвазии в прилежащие структуры и органы. На КТ альвеококковая киста отличается более толстой капсулой, при этом ее внутренняя поверхность неровная. В капсуле могут содержаться кальцинаты. Важным отличительным признаком кистозного образования альвеококковой природы является относительно однородная и плотная внутренняя структура. денситометрический показатель которой достигает 40 ед. HU.

По указанным признакам альвеококковая киста печени может симулировать образование другой природы. Применение внутривенного контрастного усиления решает вопросы дифференциальной диагностики: содержимое паразитарной кисты не накапливает контрастное вещество (фото МРТ смотрите выше).

Лечение кисты печение осуществляется только хирургическим путем (смотрите видео выше). Консервативно проводится только медикаментозная поддерживающая и симптоматическая терапия.

Итак, из статьи стал ясен ответ на вопрос: «Киста печени: что это такое и лечение?». Для более углубленных знаний советуем обратиться к другим статьям по хирургии на нашем сайте.

источник

Дисплазии характеризуются нарушением симметричности, размеров конфигурации молочных желез и обуславливаются гипертрофическими, гиперпластическими и гипопластическими процессами. Гипертрофия молочной железы диагностируется при увеличении объема молочной железы более чем на 50%. Выраженность гипертрофии оценивается по размерам грудной железы в высоту и по увеличению ее в передней проекции. Гипертрофия молочных желез может быть двусторонней и односторонней. Необходимость в эхографической оценке возникает при односторонней гипертрофии молочной железы для исключения опухолевой этиологии процесса.

Увеличение молочной железы за счет разрастания всех формирующих ее компонентов является истинной гипертрофией. Как правило, этот процесс связан с повышенным содержанием половых гормонов. Частным примером является физиологическая асимметричная гипертрофия одной из молочных желез у девочек в возрасте 8-9 лет. На эхограммах отмечается увеличение размеров органа без нарушения эхоструктуры.

Увеличение молочной железы за счет разрастания жирового компонента является жировой (ложной) гипертрофией. При этом на эхограмме увеличенной молочной железы преобладает жировой компонент в виде множественных гипоэхогенных структур, формирующих весь массив увеличенной ткани молочной железы. Этот вид гипертрофии характерен для инволютивных процессов.

Истинную и ложную гипертрофии следует дифференцировать со специфическими процессами разрастания соединительной ткани и отека в молочных железах после повторных рожистых воспалений. При этом толщина кожных покровов измененной молочной железы увеличена.

На эхограмме железы определяется чередование гиперэхогенных фиброзных структур и участков железистой ткани несколько сниженной эхогенности.

Дисгормональные гиперплазии молочной железы

Дисгормональные гиперплазии характеризуются различной степенью выраженности гиперпластических процессов в молочных железах. Условно их можно подразделить на:

гиперплазии протокового эпителия за счет увеличения терминальных канальцевых разветвлений и числа клеточных слоев стенки протока;
склероз соединительной ткани.

Склероз соединительной ткани является тяжелой формой преждевременной инволюции молочной железы и приводит к развитию кист (многочисленных микрокист или одной кисты, иногда значительного размера), выраженному фиброзу тканей. Эти процессы характеризуют диффузную дисгормональную гиперплазию (диффузную фиброзно-кистозную мастопатию). При эхографии отмечается утолщение стенок, увеличение просвета, неровность контуров протоков. Часто определяются карманообразные расширения в виде гипоэхогенных зон по ходу главной оси протока. Эти выпячивания протоков трудно дифференцировать с кистами. При дисгормональных гиперплазиях паренхима может приобретать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов среди менее эхогенных железистых структур. Нередко позади участков фиброза появляется акустическая тень, которая не позволяет четко дифференцировать структуры, расположенные ниже. Диффузные формы дисгормональных гиперплазий требуют динамического контроля и лечения, направленного на нормализацию гормонального фона.

Нередко в понятие «дисгормональные гиперплазии» включают и такие патологические процессы (известные своим риском перерождения в рак), как аденоз, аденоматоз, внутриканальцевые папилломы и атипическая гиперплазия. Все они являются вариантами узловой гиперплазии (узловой фиброзно-кистозной мастопатии). Эхография узловых форм дисгормональных гиперплазии характеризуется появлением единичных или множественных участков сниженной эхогенности без четких контуров и границ, нередко причудливой формы. По данным ультразвукового исследования нельзя четко отдифференцировать участок аденоза от ранней стадии рака молочной железы. Согласно решению Американского съезда патологоанатомов (1968 г.) все виды узловых гиперплазий должны иметь морфологическую верификацию. Для определения характера изменений проводят пункцию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим или гистологическим исследованием.

Кисты — это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний молочной железы. Типичным для возникновения кист является возраст менструирующих женщин (между 35 и 50 годами). С наступлением менопаузы кисты обычно регрессируют, но они могут появиться и даже увеличиваться в размерах в период менопаузы на фоне гормональной терапии эстрогенами, стероидами, при приеме препаратов, снижающих давление, производных дигиталиса. Размеры кист могут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см. Кисты могут быть как односторонними, так и двусторонними; единичными и множественными. Чаще встречаются множественные двусторонние кисты. Близко расположенные кисты молочной железы имеют тенденцию к слиянию, объединению в единую полость. Этот процесс можно проследить при динамическом наблюдении — на месте нескольких близко расположенных кист формируется многокамерное кистозное образование с перегородками; позднее в связи с лизисом перегородок образуется однокамерная киста. Период регрессии перегородок обычно длится несколько месяцев. Наиболее часто кисты образуются в терминальной части млечного протока (галактофора 1 порядка). Некоторые авторы выделяют микрокисты (меньше 3 мм в диаметре) со слабым риском перерождения в рак и более крупные кисты (более 3 мм) — с большим риском перерождения. Кисты молочной железы могут иметь типичные признаки жидкостьсодержащих образований, характерные для кист других локализаций:

округлую или овальную форму;
сжимаемость;
отсутствие отражений от внутреннего содержимого;
дистальное усиление;
четкую дифференциацию внутреннего и наружного контуров;
яркую заднюю стенку;
двусторонние боковые акустические тени.

При наличии всех вышеперечисленных эхографических признаков точность ультразвуковой диагностики кист составляет от 98 до 100%.

Эхографический признак дистального псевдоусиления позади кисты в молочной железе определяется не всегда.

Дистальное псевдоусиление отсутствует:

при маленьких размерах кист;
позади кист, расположенных среди структур, имеющих высокую эхогенность;
позади кист, расположенных вблизи грудной мышцы;
при выраженности фиброзной капсулы кист.

При округлой форме кисты отмечаются боковые акустические тени. Нередко в кисте определяются видимые эхоструктуры, появление которых обуславливается неправильной настройкой аппаратуры. Необходима регуляция и подстройка общего усиления и зоны фокуса в каждом конкретном случае. Очень поверхностно расположенные кисты бывает необходимо исследовать с использованием специальной силиконовой прокладки или водной насадки. Режим компрессии позволяет определить сжимаемость или напряжение стенок кисты. Изменение плоскости положения датчика дает возможность оценить состояние внутреннего и наружного контура стенок кисты и выявить внутриполостные разрастания. Кистозные образования молочной железы не всегда имеют идеальную округлую форму и ровные контуры. Это связано со степенью наполненности кисты и внутренним давлением на ее стенки. Многокомпонентные структуры молочной железы имеют большую упругость, что требует для расправления стенок достаточного давления со стороны содержимого кисты. Форма ненаполненной кисты может быть разнообразной: от округлой до неправильной, сплюснутой, полигональной.

Гиперэхогенное изображение внутреннего содержимого.

Эхографические признаки кисты:

Округлая или овальная форма.
Четкие ровные контуры.
Анэхогенная эхоструктура без отражений.
Дистальные акустические эффекты — может определяться эффект дистального псевдоусиления, боковые акустические тени.
Влияние компрессии на форму образования — выраженное изменение формы.
Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — нет изменений.

Для атипичных кист характерно утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего содержимого. Наиболее часто атипичное строение имеют:

длительно существующие кисты;
рецидивирующие кисты;
кисты, содержащие кальций.

Длительное существование кисты нередко сопровождается воспалительным процессом, что характеризуется появлением отражений от внутренней структуры, разной степенью утолщения стенок, невыраженностью эффекта дистального псевдоусиления. Ультразвуковое изображение атипичных кист без дистального усиления практически невозможно отличить от изображения солидного объемного образования. Только перемещение структур внутри кисты при боллотации может указать на жидкостную природу образования. При очень густом содержимом эти перемещения становятся практически неразличимыми для глаза, и тогда характер изменений в молочной железе можно установить только с помощью аспирации под контролем ультразвука.

Геморрагический секрет, как и содержимое инфицированной кисты, характеризуется появлением внутренних отражений. Стенки такой кисты чаще утолщены. Атипичная киста может иметь гиперэхогенные включения в полости за счет содержания кальцификатов. Кальцинация стенок кисты мешает оценить структуру кисты за счет появления акустической тени. Атипичность кист может быть обусловлена и внутриполостными разрастаниями. Внутриполостные разрастания в 75% случаев имеют доброкачественную природу и обычно являются папилломами. 20% составляют злокачественные опухоли. Оставшиеся 5% составляют другие изменения в стенке кисты. Сочетание рак-киста очень редкое (0,5% от всех раков молочной железы), но при наличии внутриполостных вегетации его всегда надо иметь в виду.

Выявление атипичных кист предполагает совершенно другую тактику ведения больных, чем при наличии простых кист. Пункционная биопсия под контролем ультразвука с цитологическим исследованием является обязательной при выявлении атипичной кисты.

Эхографические признаки атипичной кисты:

Округлая или овальная форма.
Четкие контуры (ровные или неровные).
Однородная эхоструктура с внутренними отражениями различной интенсивности.
Дистальные акустические эффекты — может быть выражен эффект дистального псевдоусиления, боковые акустические тени.
Влияние компрессии на форму образования — выраженное изменение формы.
Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Галактоцеле — это киста, которая образуется в молочной железе в период беременности или лактации и содержит молоко. Галактоцеле формируется в результате обструкции одного или нескольких млечных протоков. Стаз молока может очень быстро привести к маститу и абсцессу. Продолжающее существовать и после окончания периода лактации галактоцеле трансформируется в шоколадную кисту. Пальпация галактоцеле на фоне увеличенной лактирующей железы бывает затруднена. В связи с этим формирование галактоцеле может быть ошибочно расценено как уплотнение ткани молочной железы на фоне мастита. При УЗМ галактоцеле визуализируется в виде кисты с эхогенным содержимым или в виде дилатированного (шарообразного) млечного протока с хорошо выраженным эффектом дистального псевдоусиления.

Эхографические признаки галактоцеле

Округлая или овальная форма.
Четкие ровные контуры.
Гипоэхогенная или анэхогенная эхоструктура.
Дистальные акустические эффекты — может определяться дистальное псевдоусиление, боковые акустические тени.
Влияние компрессии на форму образования — различная степень изменения формы.
Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Сальные (себорейные), или эпидермальные, кисты могут достигать размеров до 1,5 см, что делает возможным их диагностику при помощи ультразвука. Это образование содержит маслянистый секрет, сало и в ряде случаев может кальцифицироваться. Подкожное расположение образования позволяет правильно поставить диагноз. Ультразвуковая картина соответствует округлому или овальному объемному образованию с большим количеством отражений средней и низкой интенсивности. Эффект дистального псевдоусиления может быть как выражен, так и не определяться. Часто отмечаются боковые акустические тени.

Эхографические признаки себорейных кист

Округлая или овальная форма.
Четкие ровные контуры.
Гипоэхогенная или анэхогенная эхоструктура.
Дистальные акустические эффекты — может определяться дистальное псевдоусиление, боковые акустические тени.
Влияние компрессии на форму образования — различная степень изменения формы.
Изменение внутренней структуры образования на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Расширение млечных протоков молочной железы

Расширение млечных протоков молочной железы может протекать латентно. Клиническим проявлением расширения главных и долевых протоков могут быть дискомфортные ощущения в молочных железах, обычно в околососковой области, а также выделения из соска различного характера. Есть несколько ситуаций, при которых дилатация протоков является отражением естественного физиологического состояния:

в период лактации и на фоне беременности;
во 2 фазе менструального цикла (как отражение гормонального статуса половых гормонов).

Причиной патологического расширения млечных протоков могут быть воспалительные процессы на фоне трещин соска и внутрипротокового мастита. Дилатация млечных протоков может происходить за счет нарушения процессов физиологической резорбции протоковым эпителием. В результате этого в просвете протока скапливается жидкий секрет. Единичные расширения главных выводных протоков в области млечного синуса могут выявляться в различные периоды жизни женщины. Как разновидность протоковой инволюции дилатация млечных протоков встречается после 50 лет.

Изображение атипичного млечного протока. При эхографии определяются множественные расширенные млечные протоки, диаметр которых превышает 2,5-3,0 мм. Стенки протоков могут быть ровными или извитыми с карманообразными расширениями. Утолщение или неровность стенки протока могут быть обусловлены деформацией его снаружи или разрастанием по внутреннему контуру. Млечные протоки, расположенные вблизи кист в виде вытянутых анэхогенных структур, могут сами имитировать кисты.

Определение гиперэхогенной структуры по внутреннему контуру.

При обтурации просвета протока опухолью может выявляться расширение его дистальных отделов. Содержимое дилатированной части протока будет анэхогенным при наличии жидкости и гипоэхогенным при внутрипротоковом распространении опухолевых масс. Эхография позволяет выявить не только стойкие расширения протоков, но и преходящие или функциональные дилатации протоков.

Выявление дилатированных (более 2,5 мм) млечных протоков в первую фазу менструального цикла может свидетельствовать о «дисфункциональной молочной железе». Такая картина имеет место при различных дисфункциональных и воспалительных процессах органов малого таза, щитовидной железы, на фоне приема контрацептивов и т.д. Эти же изменения можно выявить у женщин с такими клинически определяемыми состояниями, как мастозы, масталгии, фиброзно-кистозная мастопатия. При проведении адекватного лечения заболеваний матки и яичников, а также заболеваний печени (нарушение утилизации эстрогенов) наблюдается исчезновение эхографических признаков расширения протоков. Если на фоне проводимой терапии не отмечается нормализации размеров протоков, то говорят не о дисфункциональной дилатации, а о стойком расширении млечных протоков, имеющем уже органический характер. Стойкая дилатация протоков, как правило, сочетается с деформацией окружающих их тканей и является признаком диффузной дисгормональной гиперплазии. Выявление дилатированных протоков в молочной железе у женщины в глубокой менопаузе может служить косвенным признаком гормонопродуцирующей опухоли яичников или эндометрия.

Острое воспаление молочной железы (мастит)

Воспаление тканей молочной железы, независимо от природы процесса, объединяет большую группу заболеваний под названием маститы. Воспалительным процессом поражается одна или несколько долек молочной железы, крайне редко в процесс вовлекается вся железа. Воспаление может быть следствием стаза молока, трещин соска, может возникать на фоне эктазии млечных протоков у женщин с диабетом и на фоне снижения иммунитета, а также без видимой причины. Наиболее частые симптомы воспалительного процесса в молочной железе — это уплотнение, боль и припухлость, местное повышение температуры и эритема, слабость, озноб и лихорадка и/или выделения из соска. Различают диффузную и очаговую форму мастита с исходом в абсцесс.

При остром воспалении рентгеновская маммография демонстрирует неспецифическое затемнение, характерное для отека и инфильтрации, иногда сопровождающееся утолщением кожи и потерей прозрачности подкожной клетчатки. Невозможность проведения компрессии молочной железы из-за выраженного болевого синдрома снижает диагностическое значение рентгеновской маммографии.

Диффузная форма мастита характеризуется утолщением кожи, возрастанием эхогенности подкожной клетчатки и паренхимы с потерей четкости их дифференциации. Утолщенная кожа может быть гипо- или гиперэхогенной. Её толщина превышает толщину кожных покровов симметричного участка в контрлатеральной молочной железе. Нередко по периферии измененной ткани определяются дилатированные млечные протоки (до 3-4 мм в диаметре). Сдавливание протоков может привести к формированию галактоцеле. Вовлеченные в воспалительный процесс млечные протоки (протоковый мастит) характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. На фоне воспаления может хорошо визуализироваться подкожная сеть многочисленных дилатированных лимфатических сосудов в виде разнонаправленных анэхогенных трубчатых структур. Эти эхографические изменения молочной железы неспецифичны, поскольку могут сопровождать как мастит, так и отечно-инфильтративную форму рака молочной железы. Ни при РМ, ни при эхографии нельзя дифференцировать диффузное воспаление и отечно-инфильтративную форму рака молочной железы. Однако на 1 — 2 день после приема антибиотиков при диффузной форме мастита отмечается значительное улучшение ультразвуковой дифференцировки тканей молочной железы.

Для узловой формы мастита характерно формирование абсцесса. Большинство абсцессов формируется позади соска. Однако очаг воспаления может располагаться под кожей, внутри молочной железы, перед грудной мышцей. Формирование абсцесса сопровождается различными болевыми ощущениями, покраснением и напряжением кожи, пальпаторным выявлением образования.

В зависимости от возраста абсцесса ультразвуковая картина будет различной. Так, на этапе формирования капсулы по периферии диффузно измененных тканей начинает определяться сначала гипоэхогенная зона отека, затем фрагментарно гиперэхогенные участки капсулы. К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса также изменяется и становится более неоднородной с появлением анэхогенных участков — зон некроза и гнойного расплавления, гиперэхогенных зон — участков детрита. Динамическое наблюдение за развитием мастита позволяет исключить значительное количество ненужных хирургических вмешательств.

При длительно протекающих хронических воспалительных процессах в молочной железе появляются гиперэхогенные линейные структуры. Появление этих структур может быть объяснено процессами фиброзирования тканей молочной железы или визуализацией стенок тонких сосудов. Воспалительный процесс в молочных железах обычно сопровождается реакцией со стороны лимфатических узлов. УЗИ молочных желез имеет гораздо более высокую чувствительность по сравнению с РМ в выявлении полости абсцесса. К тому же ультразвуковое исследование может определять распространенность воспалительного процесса, предупреждать возникновение фистулы еще до очевидных кожных проявлений. С помощью эхографии можно наблюдать различные этапы мастита до их разрешения. Эхография также используется для проведения диагностической и лечебной аспирации абсцессов, при заборе цитологического материала у больных с неясными очаговыми изменениями в молочной железе. Рентгеновская маммография при вялотекущих процессах назначают через 1 — 2 нед после начала лечения для исключения злокачественной опухоли.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

источник

К преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относятся неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, и высокая информативность получаемых данных.

Ультразвук в природе открыл Л. Спалланцани в 1793 г. Метод ультразвукового исследования разработан отечественным ученым С.Я. Соколовым (1928). Последующими работами была доказана безвредность применения ультразвука в медицине. Первые попытки использовать ультразвук с целью диагностики в гастроэнтерологии отмечены более полувека назад [Bannaski, Fischer, 1958].

Систематическое применение ультразвуковых исследований при заболевании органов пищеварительной системы началось в начале восьмидесятых годов прошлого века. За небольшой промежуток времени УЗИ усовершенствовалось от одномерной эхографии и простого линейного сканирования, дающих очень небольшой объем информации, до сложного сканирования, использования серой шкалы и приборов, работающих в реальном масштабе времени.

Дальнейшее совершенствование компьютерных технологий обогатило метод ультразвуковой диагностики. В клиническую практику внедрена трехмерная эхография, допплерография, эхоконтрастная ангиография. Все шире применяются эндоскопические ультразвуковые исследования.

Использование в медицинской практике ультразвукового метода диагностики позволило не только визуализировать внутренние органы и их структурные элементы, но в ряде случаев оценить гемодинамические параметры и функциональное состояние.

Ультразвуковое сканирование печени и ее магистральных сосудов проводится датчиком конвексного формата в частотном диапазоне 3,5-6 МГц.

Исследование печени осуществляют чаще в положении пациента на спине либо на левом боку. Последняя позиция обычно способствует улучшению визуализации правой доли печени за счет смешения ее в брюшную полость из-под реберной дуги. Нередко сканирование печени проводят со спины в положении больного лежа на животе или сидя, что позволяет лучше визуализировать тканевые структуры S7-S8 правой доли печени. В сложных для визуализации случаях показано исследование печени в вертикальном положении пациента.

Цель УЗИ — изучение всех отделов печени и ее анатомических образований. Для этого используют сочетание возможных доступов сканирования (сагиттальных, фронтальных, косых, межреберных), позволяющих осуществить полноценный осмотр печени.

Характеристика выявленных при УЗИ очаговых поражений печени основывается на следующих показателях:
— количество;
— локализация;
— размеры;
— контуры;
— толщина капсулы (если таковая есть);
— однородность структуры;
— эхогенность;
— наличие акустических артефактов.

Для оценки операбельности процесса имеют значение перифокальные изменения печеночной паренхимы, расположение очаговых поражений печени по отношению к магистральным сосудам печени и элементам портальных и кавальных ворот, показатели кровотока в очаге поражения и гемодинамические изменения в печени.

Печеночные кисты подразделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные кисты, как правило, бывают результатом наследственно обусловленного нарушения развития или окклюзии внутри-печеночных желчных протоков. В большинстве случаев они содержат желчь или межтканевую жидкость. Встречаются простые солитарные и множественные кисты (поликистоз печени). Локализуются в любых отделах печени, но чаще страдает правая доля. При больших размерах могут вызывать увеличение печени, в редких случаях — изменение внутренней структуры органа, нарушение желчеоттока и печеночной гемодинамики.

Простая киста печени при ультразвуковом исследовании представлена анэхогенным очаговым образованием различной формы и размера, имеет четко обозначенную тонкую капсулу. Характеризуется рядом специфических акустических артефактов:
— эффект дистального псевдоусиления тканей;
— эффект усиления задней стенки;
— эффект боковых теней;
— эффект реверберации (повторяющиеся искаженные изображения передней стенки в полости кисты).

Исследование в цветовом и спектральном допплеровском режимах показывает, что в стенке простой кисты кровоток отсутствует. Простая киста может содержать внутренние источники эха, осадочные структуры (детрит) и перегородки, образовавшиеся в результате кровоизлияний или инфекции. Появление в полости кисты перегородок с вегетациями либо солидного компонента с регистрируемым внутренним кровотоком при цветовой допплерографии является основанием предполагать малигнизацию кисты.

Поликистоз печени у взрослых — врожденное аутосомнодоминантное заболевание. Кисты множественные, разных размеров, обычно поражают печень целиком. Вызывают увеличение и деформацию печени. Нарушают эхоструктуру органа, при этом печеночные пробы обычно остаются нормальными. Поликистоз приводит к изменению сосудистого рисунка печени, что более демонстративно при цветовой допплерографии.

Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны таковым простых кист.

Поликистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа. 25—50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев. Пациентам с подозрением на поликистоз печени необходимо также обследование почек.

Приобретенные кисты вторично связаны с паразитарной инвазией, травмой или воспалением.

Паразитарные кисты печени в основном обусловлены гидатидным эхинококкозом. Это жидкость содержащее образование, окруженное толстой капсулой. В стенке образования выделяют два слоя: внутренний (зародышевый эпителий), в котором созревают дочерние клетки, и наружный (воспалительный). Симптомы заболевания в значительной степени обусловлены сдавлением растущей кистой паренхимы печени, кровеносных сосудов и желчных путей. Характерны дистрофические изменения паренхимы печени в окружности гидатидного пузыря с разрастанием соединительной ткани, кальцинозом и обширным периваскулярным фиброзом.

Эхинококковые кисты в зависимости от основных этапов развития могут быть представлены 4 типами ультразвуковых изображений [ЯрошкинаТ.Н., 1991].

1-й тип соответствует картине непаразитарной кисты.

Представляет собой инкапсулированное эхонегативное образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Толщина капсулы достигает 3—4 мм, что может служить дифференциально-диагностическим признаком эхинококковых и простых кист. В полости отдельных образований возможно накопление осадочных структур.

2-й тип обусловлен наличием дочерних кист внутри материнской. Визуализируется как эхонегативное образование 1-го типа с множественными внутренними перегородками.

3-й тип отражает гибель паразитарной кисты. Ультразвуковая картина может быть представлена 2 вариантами:
а) встречается на начальном этапе деструктивных изменений в эхинококковой кисте. Характеризуется смешанным изображением. Соответствует эхоскопической картине паразитарной кисты 2-готипас эхогенными участками, обусловленными накоплением гноевидной жидкости, и с гиперэхогенными внутренними включениями неправильной формы в виде смятых пленок или пластинок, появившимися в результате отражения ультразвуковых волн от стенок погибших внутренних кист; б) указывает на генерализованный деструктивный процесс в паразитарной кисте.

Визуализируется как округлое или овальное четко отграниченное от паренхимы печени гиперэхогенное образование, грубозернистое или хаотически тяжистое, обусловленное гибелью дочерних кист.

Частичное обызвествление стенки кисты может быть при всех типах ультразвукового изображения.

Гибель паразитарной кисты может сопровождаться двухконтурностью изображения стенки в результате отслойки мембраны. Полная отслойка внутренней мембраны капсулы характеризуется появлением в полости кисты эхогенного образования в виде смятой пленки.

Осложнением деструктивных изменений в стенке паразитарной кисты, доступных ультразвуковой диагностике, может быть прорыв содержимого кисты в просвет желчных протоков с развитием билиарной гипертензии либо в брюшную полость с развитием перитонита.

Из сосудистых осложнений при гидатидном эхинококкозе развивающихся в результате внешней компрессии, следует выделить портальную гипертензию и синдром нижней полой вены. Сдавление кровеносных сосудов растущим образованием в ряде случаев приводит к их тромбозу и возникновению инфаркта печени.

Отличительным дифференциально-диагностическим признаком эхинококковой кисты при динамическом исследовании является увеличение ее размеров в относительно короткие сроки.

Следует избегать пункций эхинококковых кист под контролем ультразвукового исследования в связи с вероятностью обсеменения брюшной полости и развития анафилактического шока.

Дифференциальная диагностика с кистами, гемангиомами смешанного типа, первичным раком печени, альвеококкозом (кистозная форма). В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или спиральная компьютерная томография.

Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) поражает преимущественно печень человека. Ему свойствен инфильтративный рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Паразитарные узлы могут быть одиночными и множественными, с поражением одной или обеих долей печени.

Первым симптомом становится гепатомегалия, что объясняется не только растущими паразитарными узлами, но и компенсаторной гипертрофией непораженной паренхимы органа. Развивающаяся желтуха наряду с печеночным генезом часто обусловлена механической обструкцией желчных протоков. Узлы альвеококка могут сдавливать и прорастать магистральные сосуды печени, распространяться на окружающие печень органы и ткани. Изредка увеличивается селезенка за счет развития коллатерального кровотока на фоне медленного роста паразита. Прорастание в нижнюю полую вену в ряде случаев приводит к метастазированию в легкое, реже — в мозг.

Ультразвуковая картина паразитарных узлов может быть представлена 4 типами изображения, различия между которыми базируются на особенностях роста альвеококка и его патоморфологических изменениях на разных стадиях развития (ЯрошкинаТ.Н., 1991].

• 1-й тип. Объемное образование неправильной формы чаще с нечеткими неровными контурами, однородное, гиперэхогенное. Повышение эхогенности паразитарной ткани обусловлено множеством мельчайших альвеол с большой площадью поверхностей стенок, отражающих ультразвуковые волны, в сочетании с выраженным фиброзным замещением паренхимы печени в зоне поражения.

б) объемное образование (вариант 3а) с наличием внутри зоны некроза тканевого фрагмента неправильной формы, соответствующего структуре и плотности паразитарной ткани, смещаемого или фиксированного к стенке на небольшом протяжении. Этот вариант изображения альвеолярного эхинококка соответствует наличию секвестра в полости распада паразитарной ткани.

• 4-й тип. Включения каменистой плотности (одиночные или множественные) на фоне неизмененной паренхимы печени.

Сочетание разных типов ультразвуковых изображений альвеококка у одного больного при множественном поражении печени позволяет с уверенностью диагностировать заболевание.

Наибольшие сложности вызывает дифференциальная диагностика альвеококка с первичным раком печени, гемангиомами, абсцессами печени.

Одним из осложнений описторхоза является формирование кист печени. Ультразвуковая картина этих паразитарных кист описана в разделе очаговых поражений печени, обусловленных описторхозной инвазией.

источник

Болезненное нагрубание груди за несколько дней до менструации является, как правило, следствием доброкачественной патологии — фиброзно-кистозной мастопатии. Мнение о дисгормональной природе данной патологии разделяют многие ученые. Эти влияния определяют сложные взаимодействия гормонов яичников, коры надпочечников и гипофиза.

Доброкачественные опухоли растут, раздвигая окружающие ткани. Они не распространяются за пределы молочной железы и не поражают другие органы и ткани. Обычно они легко излечиваются.

Доброкачественные опухоли могут иметь различную форму, консистенцию и размер.

· Киста — это наполненная жидкостью тонкостенная опухоль. Обычно определяется как эластичное или туго-эластичное, округлой формы образование с четкими границами.

· Фиброаденома — это опухоль из соединительной ткани и железистого эпителия железы. На ощупь опухоли похожи на твердые шарики с четкими границами, подвижные и безболезненные.

· Внутрипротоковая папиллома. В кистозно расширенных крупных протоках, располагающихся вблизи соска и за ареолой, могут возникать папилломатозные разрастания эпителия. Эти образования вызывают самопроизвольные серозные или кровянистые выделения из соска.

· Мастит — наиболее часто возникающий в период лактации и кормления воспалительный процесс в груди.

Патологоанатомическая картина. Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери-и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны — от микроскопических до гигантских (листовидная опухоль молочной железы).

Клиническая картина и диагностика.

1. Фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциальной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложения кальция. При гистологическом исследовании отмечаются разные составляющие повышенного риска малигнизации, особенно у молодых женщин.

Фиброаденома (аденофиброма) — доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном (90%) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям.

Различают периканаликулярную, интраканаликулярную и смешанную фиброаденому.

симптомы — это одиночное образование. В 10-20% фиброаденомы бывают множественными, часто двусторонними. Примерно в половине случаев опухоль располагается в верхнем наружном квадранте. Размеры фиброаденомы обычно не превышают 2-3 см. Форма ее чаще овальная.

Эхографически фиброаденома — это солидное образование с четкими ровными контурами. При сдавливании датчиком отмечается симптом «соскальзывания» — смещение опухоли в окружающих тканях, что подтверждает раздвигающий характер роста фиброаденомы. В зависимости от размеров фиброаденомы ультразвуковая картина имеет свои особенности. Так, при размерах до 1 см отмечается правильная округлая форма, однородная внутренняя структура пониженной эхогенности. Контуры ровные, четкие или нечеткие. Гиперэхогенный ободок по периферии отмечается примерно в 50% случаев. Фиброаденома молочной железы симптомы — более 2 см чаще имеют неправильную округлую форму, четкий ровный или неровный контур. Чем больше размеры и длительность существования фиброаденомы, тем чаще определяется гиперэхогенный ободок, обусловленный дегенерацией окружающих тканей. Более чем в половине случаев отмечается неоднородность внутренней структуры на фоне общего снижения эхогенности. В 25% случаев отмечаются микро- и даже макрокальцинаты. Нередко определяются жидкостьсодержащие включения. Гигантской называют фиброаденому более 6 см. Эта опухоль характеризуется медленным развитием и появлением больших коралловидных петрификатов с выраженной акустической тенью. По эхогенности фиброаденома может быть гипоэхогенной, изоэхогенной и гиперэхогенной. Выявляемость фиброаденом с помощью эхографии зависит от эхогенности окружающих тканей.

Гипоэхогенная фиброаденома плохо дифференцируется в молочной железе с повышенным содержанием жировой ткани. В то же время хорошо отграниченная и выделяющаяся на фоне окружающих тканей гипо- или изоэхогенная жировая долька может имитировать фиброаденому.

Отграниченная зона фиброза или склерозирующего узлового аденоза может также имитировать фиброаденому.

Узи изображение фиброаденома молочной железы может маскировать, особенно у молодых, хорошо отграниченную злокачественную опухоль (чаще медуллярный рак).

Дегенеративные изменения в структуре фиброаденомы в виде акустических теней позади кальцинатов, неоднородность внутренней структуры, неровность контуров могут имитировать симптомы рака молочной железы у женщин старшего возраста.

Фиброаденомы при наличии крупных кальцинатов хорошо дифференцируются при рентгеновской маммографии. При отсутствии кальцинатов рентгеновская маммография не может отличить симптомы фиброаденомы молочной железы от кисты.

Важным диагностическим критерием при эхографии может стать оценка васкуляризации опухоли. Васкуляризация определяется примерно у 36,0% фиброаденом (средний возраст женщин составил 38,5 лет). Выявленные сосуды располагались по периферии узлов в 67,0-81,1%, по всему узлу — в 13,6%, неравномерное распределение сосудов было выявлено лишь в одном случае (4,6%).

Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают. В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют. Фиброаденомы больших размеров (около 5 см в диаметре), наблюдающиеся иногда у молодых женщин, подлежат удалению и срочному гистологическому исследованию. По клиническим данным фиброаденому почти невозможно отличить от гамартомы. В таких случаях опухоль подлежит удалению.

2.Листовидная опухоль молочной железы является разновидностью периканаликулярной фиброаденомы. Она имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет. Часто она спаяна с кожей, быстро увеличивается в размерах. При достаточно больших размерах опухоли появляются истончение и синюшность кожи над ней. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Лечение. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения. Объем операции зависит от размеров опухоли. При малых размерах производят секторальную резекцию, при новообразованиях диаметром более 8—10 см — простую мастэктомию. Удаленная опухоль подлежит срочному гистологическому исследованию. При злокачественном перерождении производят радикальную мастэктомию по Пейти. Дальнейшее лечение определяется данными гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.

3.Аденома, гамартома молочной железы встречаются редко. Обе опухоли плотные, имеют округлую форму, их трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Уточнение диагноза возможно лишь после гистологического исследования макропрепарата. гамартома — это редкая доброкачественная опухоль молочной железы. Она может располагаться как в самой железе, так и на расстоянии от нее. Ультразвуковое изображение гамартомы очень вариабельно и зависит от количества жира и фиброгландулярной ткани в виде гипоэхогенных и эхогенных участков. Эффект дистального псевдоусиления или ослабления определяется в зависимости от структуры опухоли. При рентгеновской маммографии определяется хорошо отграниченное инкапсулированное образование с неоднородной структурой

3.Кровоточащая молочная железа. Патологическое выделение кровянистого содержимого из соска наблюдается при внутрипротоковой папилломе, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких.

Клиническая картина и диагностика. Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся сильными болями в молочной железе.

Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания.

Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического исследования вьделении из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы.

4.Липома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани. Истинные липомы представляют собой узел зрелой жировой ткани, окруженный соединительнотканной капсулой. При пальпации в молочной железе определяется мягкое подвижное образование. Ультразвуковая картина липомы напоминает жировую ткань молочной железы — гипоэхогенная, однородная, сжимаемая. При наличии фиброзных включений структура липомы менее однородная, с гиперэхогенными включениями, может выявляться гиперэхогенный ободок. Липому бывает трудно выделить в молочной железе с повышенным содержанием жировой ткани. При эхографии липому надо дифференцировать с фиброаденомой, с очень контрастной жировой долькой или иными жировыми включениями.

Аденолипома, фиброаденолипома являются вариантом фиброаденомы и представляют собой инкапсулированную опухоль, состоящую из жировой, фиброзной ткани и эпителиальных структур. Аденолипомы могут достигать больших размеров. При эхографии аденолипомы имеют неоднородную структуру с гипо- и гиперэхогенными включениями.

Фиброангиолипома может быть очень эхогенной. У пожилых женщин выявляется прозрачное образование в плотной фиброзной капсуле. Отсутствие капсулы не позволяет дифференцировать липому от окружающей жировой клетчатки. Опухоль может достигать больших размеров.

Папилломатоз — это неопластическое папиллярное разрастание внутри млечного протока. Эти папиллярные разрастания представляют собой доброкачественную пролиферацию некоторых клеток протокового эпителия. Чаще всего они возникают в возрасте 40-45 лет в виде единичного включения внутри концевого протока или в млечном синусе. Большинство солитарных внутрипротоковых папиллом являются доброкачественными. Единичные внутрипротоковые папилломы проявляются в виде образований, которые трудно дифференцировать с фиброаденомой. Они редко бывают более 1 см.

Эхографическое изображение внутрипротоковой папилломы может быть четырех типов:

o специфическое (многополостное и крапчатое изображение).

Узи изображение внутрипротокового типа папилломы может быть в виде изолированного расширения протока или солидного образования округлой формы, различной эхогенности, без эффекта дистального ослабления на фоне изолированного расширения протока.

Внутрикистозный тип может быть представлен узи изображением кисты с солидными включениями по внутреннему контуру. Солидный компонент может быть различных размеров и эхогенности.Солидный тип характеризуется наличием образования солидной структуры небольших размеров (максимальный размер — 9 мм) с соединяющимся или близкорасположенным дилатированным млечным протоком. Большинство солидных образований имеют заднее усиление; никогда не бывает акустической тени. Характерны высокие показатели соотношения П и ПЗ.

Диффузный внутрипротоковый папилломатоз характерен для поражения концевых, периферических млечных протоков. Являясь заболеванием молодых женщин, имеет второе название — ювенильный папилломатоз. В 40% случаев он сопровождается атипической гиперплазией эпителиальных клеток подозрительного гистологического характера. Вот почему при диффузном папилломатозе высок риск возникновения рака молочной железы. Эхографическая картина ювенильного папилломатоза

характеризуется наличием плохо отграниченной неоднородной массы без эффекта дистального ослабления, с небольшими анэхогенными участками по краям или вокруг образования. При ультразвуковом исследовании необходимо оценивать ровность и четкость как наружного, так и внутреннего контура, при выявлении кистозного расширения — взбалтываемость содержимого. Маммография не информативна. Галактография является главным методом визуализации внутрипротоковых образований. Введением контраста удается обнаружить не только обтурацию, но и очень маленький дефект стенки протока. Появились данные о проведении эхогалактографии с ультразвуковой оценко

источник

Дисплазии характеризуются нарушением симметричности, размеров конфигурации молочных желез и обуславливаются гипертрофическими, гиперпластическими и гипопластическими процессами. Гипертрофия молочной железы диагностируется при повышении объема молочной железы более чем на 50%. Выраженность гипертрофии оценивается по размерам грудной железы в высоту и по повышению ее в передней проекции. Гипертрофия молочных желез возможно двусторонней и односторонней. Необходимость в эхографической оценке появляется при односторонней гипертрофии молочной железы для исключения опухолевой этиологии процесса.

Повышение молочной железы за счет разрастания всех формирующих ее компонентов есть подлинной гипертрофией. В большинстве случаев, данный процесс связан с повышенным содержанием половых гормонов. Частным примером есть физиологическая асимметричная гипертрофия одной из молочных желез у девочек в возрасте 8-9 лет. На эхограммах отмечается повышение размеров органа без нарушения эхоструктуры.

Повышение молочной железы за счет разрастания жирового компонента есть жировой (фальшивой) гипертрофией. Наряду с этим на эхограмме увеличенной молочной железы преобладает жировой компонент в виде множественных гипоэхогенных структур, формирующих целый массив увеличенной ткани молочной железы. Данный вид гипертрофии характерен для инволютивных процессов.

Подлинную и фальшивую гипертрофии направляться дифференцировать со специфическими процессами разрастания соединительной ткани и отека в молочных железах по окончании повторных рожистых воспалений. Наряду с этим толщина кожных покровов поменянной молочной железы увеличена.

На эхограмме железы определяется чередование гиперэхогенных фиброзных структур и участков железистой ткани пара сниженной эхогенности.

Дисгормональные гиперплазии молочной железы

Дисгормональные гиперплазии характеризуются разной степенью выраженности гиперпластических процессов в молочных железах. Условно их возможно подразделить на:

гиперплазии протокового эпителия за счет повышения терминальных канальцевых разветвлений и числа клеточных слоев стены протока;
склероз соединительной ткани.

Склероз соединительной ткани есть серьёзной формой преждевременной инволюции молочной железы и ведет к формированию кист (бессчётных микрокист либо одной кисты, время от времени большого размера), выраженному фиброзу тканей. Эти процессы характеризуют диффузную дисгормональную гиперплазию (диффузную фиброзно-кистозную мастопатию). При эхографии отмечается утолщение стенок, повышение просвета, неровность контуров протоков. Довольно часто определяются карманообразные расширения в виде гипоэхогенных территорий по ходу основной оси протока. Эти выпячивания протоков тяжело дифференцировать с кистами. При дисгормональных гиперплазиях паренхима может покупать более высокую эхогенность за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов среди менее эхогенных железистых структур. Часто сзади участков фиброза появляется акустическая тень, которая не разрешает четко дифференцировать структуры, расположенные ниже. Диффузные формы дисгормональных гиперплазий требуют динамического контроля и лечения, направленного на нормализацию гормонального фона.

Часто в понятие «дисгормональные гиперплазии» включают и такие патологические процессы (известные своим риском перерождения в рак), как аденоз, аденоматоз, внутриканальцевые папилломы и атипическая гиперплазия. Все они являются вариантами узловой гиперплазии (узловой фиброзно-кистозной мастопатии). Эхография узловых форм дисгормональных гиперплазии характеризуется возникновением единичных либо множественных участков сниженной эхогенности без четких контуров и границ, часто причудливой формы. Согласно данным ультразвукового изучения запрещено четко отдифференцировать участок аденоза от ранней стадии рака молочной железы. В соответствии с решению Американского съезда патологоанатомов (1968 г.) все виды узловых гиперплазий должны иметь морфологическую верификацию. Для определения характера трансформаций выполняют пункцию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим либо гистологическим изучением.

Кисты — это одно из чаще всего видящихся болезней молочной железы. Обычным для происхождения кист есть возраст менструирующих дам (между 35 и 50 годами). С наступлением менопаузы кисты в большинстве случаев регрессируют, но они смогут появиться а также возрастать в размерах в период менопаузы на фоне гормональной терапии эстрогенами, стероидами, при приеме препаратов, снижающих давление, производных дигиталиса. Размеры кист смогут быть от нескольких миллиметров до 5-6 см. Кисты смогут быть как односторонними, так и двусторонними; единичными и множественными. Чаще видятся множественные двусторонние кисты. Близко расположенные кисты молочной железы имеют тенденцию к слиянию, объединению в единую полость. Данный процесс возможно проследить при динамическом наблюдении — на месте нескольких близко расположенных кист формируется многокамерное кистозное образование с перегородками; позднее в связи с лизисом перегородок образуется однокамерная киста. Период регрессии перегородок в большинстве случаев продолжается пара месяцев. Чаще всего кисты образуются в терминальной части млечного протока (галактофора 1 порядка). Кое-какие авторы выделяют микрокисты (меньше 3 мм в диаметре) со не сильный риском перерождения в рак и более большие кисты (более 3 мм) — с громадным риском перерождения. Кисты молочной железы смогут иметь обычные показатели жидкостьсодержащих образований, характерные для кист других локализаций:

округлую либо овальную форму;
сжимаемость;
отсутствие отражений от внутреннего содержимого;
дистальное усиление;
четкую разделение внутреннего и наружного контуров;
броскую заднюю стенку;
двусторонние боковые акустические тени.

При наличии всех перечисленных выше эхографических показателей точность ультразвуковой диагностики кист образовывает от 98 до 100%.

Эхографический показатель дистального псевдоусиления сзади кисты в молочной железе определяется не всегда.

Дистальное псевдоусиление отсутствует:

при мелких размерах кист;
сзади кист, расположенных среди структур, имеющих высокую эхогенность;
сзади кист, расположенных вблизи грудной мускулы;
при выраженности фиброзной капсулы кист.

При округлой форме кисты отмечаются боковые акустические тени. Часто в кисте определяются видимые эхоструктуры, появление которых обуславливается неправильной настройкой аппаратуры. Нужна регуляция и подстройка неспециализированного усиления и территории фокуса в каждом конкретном случае. Весьма поверхностно расположенные кисты не редкость нужно изучить с применением особой силиконовой прокладки либо водной насадки. Режим компрессии разрешает выяснить сжимаемость либо напряжение стенок кисты. Изменение плоскости положения датчика позволяет оценить состояние внутреннего и наружного контура стенок кисты и распознать внутриполостные разрастания. Кистозные образования молочной железы не всегда имеют совершенную округлую форму и ровные контуры. Это связано со степенью наполненности кисты и внутренним давлением на ее стены. Многокомпонентные структуры молочной железы имеют громадную упругость, что требует для расправления стенок достаточного давления со стороны содержимого кисты. Форма ненаполненной кисты возможно разнообразной: от округлой до неправильной, сплюснутой, полигональной.

Гиперэхогенное изображение внутреннего содержимого.

Эхографические показатели кисты:

Округлая либо овальная форма.
Четкие ровные контуры.
Анэхогенная эхоструктура без отражений.
Дистальные акустические эффекты — может определяться эффект дистального псевдоусиления, боковые акустические тени.
Влияние компрессии на форму образования — выраженное изменение формы.
Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — нет трансформаций.

Для атипичных кист характерно утолщение стенок и наличие отражений от внутреннего содержимого. Чаще всего атипичное строение имеют:

длительно существующие кисты;
рецидивирующие кисты;
кисты, которые содержат кальций.

Долгое существование кисты часто сопровождается воспалительным процессом, что характеризуется возникновением отражений от внутренней структуры, различной степенью утолщения стенок, невыраженностью результата дистального псевдоусиления. Ультразвуковое изображение атипичных кист без дистального усиления фактически нереально отличить от изображения солидного объемного образования. Лишь перемещение структур в кисты при боллотации может указать на жидкостную природу образования. При весьма густом содержимом эти перемещения становятся фактически неразличимыми для глаза, и тогда темперамент трансформаций в молочной железе возможно установить лишь посредством аспирации под контролем ультразвука.

Геморрагический секрет, как и содержимое инфицированной кисты, характеризуется возникновением внутренних отражений. Стены таковой кисты чаще утолщены. Атипичная киста может иметь гиперэхогенные включения в полости за счет содержания кальцификатов. Кальцинация стенок кисты мешает оценить структуру кисты за счет появления акустической тени. Атипичность кист возможно обусловлена и внутриполостными разрастаниями. Внутриполостные разрастания в 75% случаев имеют доброкачественную природу и в большинстве случаев являются папилломами. 20% составляют злокачественные опухоли. Оставшиеся 5% составляют другие трансформации в стенке кисты. Сочетание рак-киста весьма редкое (0,5% от всех раков молочной железы), но при наличии внутриполостных вегетации его неизменно нужно иметь в виду.

Выявление атипичных кист предполагает совсем другую тактику ведения больных, чем при наличии несложных кист. Пункционная биопсия под контролем ультразвука с цитологическим изучением есть обязательной при выявлении атипичной кисты.

Эхографические показатели атипичной кисты:

Округлая либо овальная форма.
Четкие контуры (ровные либо неровные).
Однородная эхоструктура с внутренними отражениями разной интенсивности.
Дистальные акустические эффекты — возможно выражен эффект дистального псевдоусиления, боковые акустические тени.
Влияние компрессии на форму образования — выраженное изменение формы.
Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Галактоцеле — это киста, которая образуется в молочной железе в период беременности либо лактации и содержит молоко. Галактоцеле формируется в следствии обструкции одного либо нескольких млечных протоков. Стаз молока может весьма быстро привести к маститу и абсцессу. Продолжающее существовать и по окончании окончания периода лактации галактоцеле трансформируется в шоколадную кисту. Пальпация галактоцеле на фоне увеличенной лактирующей железы не редкость затруднена. Вследствие этого формирование галактоцеле возможно ошибочно расценено как уплотнение ткани молочной железы на фоне мастита. При УЗМ галактоцеле визуализируется в виде кисты с эхогенным содержимым либо в виде дилатированного (шарообразного) млечного протока с хорошо выраженным эффектом дистального псевдоусиления.

Эхографические показатели галактоцеле

Округлая либо овальная форма.
Четкие ровные контуры.
Гипоэхогенная либо анэхогенная эхоструктура.
Дистальные акустические эффекты — может определяться дистальное псевдоусиление, боковые акустические тени.
Влияние компрессии на форму образования — разная степень трансформации формы.
Изменение внутренней структуры на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Сальные (себорейные), либо эпидермальные, кисты могут быть около размеров до 1,5 см, что делает вероятным их диагностику при помощи ультразвука. Это образование содержит маслянистый секрет, сало и во многих случаях может кальцифицироваться. Подкожное размещение образования разрешает верно поставить диагноз. Ультразвуковая картина соответствует округлому либо овальному объемному образованию с громадным числом отражений средней и низкой интенсивности. Эффект дистального псевдоусиления возможно как выражен, так и не определяться. Довольно часто отмечаются боковые акустические тени.

Эхографические показатели себорейных кист

Округлая либо овальная форма.
Четкие ровные контуры.
Гипоэхогенная либо анэхогенная эхоструктура.
Дистальные акустические эффекты — может определяться дистальное псевдоусиление, боковые акустические тени.
Влияние компрессии на форму образования — разная степень трансформации формы.
Изменение внутренней структуры образования на фоне компрессии — отражения от внутреннего содержимого становятся более упорядоченными.

Расширение млечных протоков молочной железы

Расширение млечных протоков молочной железы может протекать латентно. Клиническим проявлением расширения основных и долевых протоков смогут быть дискомфортные ощущения в молочных железах, в большинстве случаев в околососковой области, и выделения из соска разного характера. Имеется пара обстановок, при которых дилатация протоков есть отражением естественного физиологического состояния:

в период лактации и на фоне беременности;
во 2 фазе менструального цикла (как отражение гормонального статуса половых гормонов).

Обстоятельством патологического расширения млечных протоков смогут быть воспалительные процессы на фоне трещин соска и внутрипротокового мастита. Дилатация млечных протоков может происходить за счет нарушения процессов физиологической резорбции протоковым эпителием. В следствии этого в просвете протока скапливается жидкий секрет. Единичные расширения основных выводных протоков в области млечного синуса смогут выявляться в разные периоды жизни дамы. Как разновидность протоковой инволюции дилатация млечных протоков видится по окончании 50 лет.

Изображение атипичного млечного протока. При эхографии определяются множественные расширенные млечные протоки, диаметр которых превышает 2,5-3,0 мм. Стены протоков смогут быть ровными либо извитыми с карманообразными расширениями. Утолщение либо неровность стены протока смогут быть обусловлены деформацией его снаружи либо разрастанием по внутреннему контуру. Млечные протоки, расположенные вблизи кист в виде вытянутых анэхогенных структур, смогут сами имитировать кисты.

Определение гиперэхогенной структуры по внутреннему контуру.

При обтурации просвета протока опухолью может выявляться расширение его дистальных отделов. Содержимое дилатированной части протока будет анэхогенным при наличии жидкости и гипоэхогенным при внутрипротоковом распространении опухолевых масс. Эхография разрешает распознать не только стойкие расширения протоков, но и преходящие либо функциональные дилатации протоков.

Выявление дилатированных (более 2,5 мм) млечных протоков в первую фазу менструального цикла может свидетельствовать о «дисфункциональной молочной железе». Такая картина имеет место при разных дисфункциональных и воспалительных процессах органов малого таза, щитовидной железы, на фоне приема контрацептивов и т.д. Эти же трансформации возможно распознать у дам с этими клинически определяемыми состояниями, как мастозы, масталгии, фиброзно-кистозная мастопатия. При проведении адекватного лечения болезней матки и яичников, и болезней печени (нарушение утилизации эстрогенов) отмечается исчезновение эхографических показателей расширения протоков. В случае если на фоне проводимой терапии не отмечается нормализации размеров протоков, то говорят не о дисфункциональной дилатации, а о стойком расширении млечных протоков, имеющем уже органический темперамент. Стойкая дилатация протоков, в большинстве случаев, сочетается с деформацией окружающих их тканей и есть показателем диффузной дисгормональной гиперплазии. Выявление дилатированных протоков в молочной железе у дамы в глубокой менопаузе может служить косвенным показателем гормонопродуцирующей опухоли яичников либо эндометрия.

Острое воспаление молочной железы (мастит)

Воспаление тканей молочной железы, независимо от природы процесса, объединяет многочисленную группу болезней называющиеся маститы. Воспалительным процессом поражается одна либо пара долек молочной железы, очень редко в процесс вовлекается вся железа. Воспаление возможно следствием стаза молока, трещин соска, может появляться на фоне эктазии млечных протоков у дам с диабетом и на фоне понижения иммунитета, и без видимой обстоятельства. Наиболее нередкие симптомы воспалительного процесса в молочной железе — это уплотнение, боль и припухлость, местное увеличение температуры и эритема, слабость, озноб и лихорадка и/либо выделения из соска. Различают диффузную и очаговую форму мастита с финалом в абсцесс.

При остром воспалении рентгеновская маммография демонстрирует неспецифическое затемнение, характерное для отека и инфильтрации, время от времени сопровождающееся утолщением кожи и утратой прозрачности подкожной клетчатки. Невозможность проведения компрессии молочной железы из-за выраженного болевого синдрома снижает диагностическое значение рентгеновской маммографии.

Диффузная форма мастита характеризуется утолщением кожи, возрастанием эхогенности подкожной клетчатки и паренхимы с утратой четкости их дифференциации. Утолщенная кожа возможно гипо- либо гиперэхогенной. Её толщина превышает толщину кожных покровов симметричного участка в контрлатеральной молочной железе. Часто по периферии поменянной ткани определяются дилатированные млечные протоки (до 3-4 мм в диаметре). Сдавливание протоков может привести к формированию галактоцеле. Вовлеченные в воспалительный процесс млечные протоки (протоковый мастит) характеризуются наличием гипоэхогенного гнойного содержимого. На фоне воспаления может хорошо визуализироваться подкожная сеть бессчётных дилатированных лимфатических сосудов в виде разнонаправленных анэхогенных трубчатых структур. Эти эхографические трансформации молочной железы неспецифичны, потому, что смогут сопровождать как мастит, так и отечно-инфильтративную форму рака молочной железы. Ни при РМ, ни при эхографии нельзя дифференцировать диффузное воспаление и отечно-инфильтративную форму рака молочной железы. Но на 1 — 2 сутки по окончании приема антибиотиков при диффузной форме мастита отмечается большое улучшение ультразвуковой дифференцировки тканей молочной железы.

Для узловой формы мастита характерно формирование абсцесса. Большая часть абсцессов формируется сзади соска. Но очаг воспаления может размешаться под кожей, в молочной железы, перед грудной мышцей. Формирование абсцесса сопровождается разными болевыми ощущениями, покраснением и напряжением кожи, пальпаторным выявлением образования.

В зависимости от возраста абсцесса ультразвуковая картина будет разной. Так, на этапе формирования капсулы по периферии диффузно поменянных тканей начинает определяться сперва гипоэхогенная территория отека, после этого фрагментарно гиперэхогенные участки капсулы. К моменту завершения формирования абсцесса четко визуализируется гиперэхогенная капсула разной толщины. Внутренняя структура абсцесса кроме этого изменяется и делается более неоднородной с возникновением анэхогенных участков — территорий некроза и гнойного расплавления, гиперэхогенных территорий — участков детрита. Динамическое наблюдение за развитием мастита разрешает исключить большое количество ненужных хирургических вмешательств.

При длительно протекающих хронических воспалительных процессах в молочной железе появляются гиперэхогенные линейные структуры. Появление этих структур возможно растолковано процессами фиброзирования тканей молочной железы либо визуализацией стенок узких сосудов. Воспалительный процесс в молочных железах в большинстве случаев сопровождается реакцией со стороны лимфатических узлов. УЗИ молочных желез имеет значительно более высокую чувствительность если сравнивать с РМ в выявлении полости абсцесса. К тому же ультразвуковое изучение может определять распространенность воспалительного процесса, давать предупреждение происхождение фистулы еще до очевидных кожных проявлений. Посредством эхографии возможно замечать разные этапы мастита до их разрешения. Эхография кроме этого употребляется с целью проведения диагностической и лечебной аспирации абсцессов, при заборе цитологического материала у больных с неясными очаговыми трансформациями в молочной железе. Рентгеновская маммография при вялотекущих процессах назначают через 1 — 2 нед по окончании начала лечения для исключения злокачественной опухоли.

источник