Киста верхнечелюстной пазухи дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гайморита в связи с особенностями терапевтической тактики при различной этнологии заболевания, а также при поражении верхнечелюстной пазухи невоспалительного характера имеет важное значение. Прежде всего следует дифференцировать одонтогенный и риногенный гайморит. При этом нужно иметь в виду, что одонтогенный гайморит всегда односторонний и не сопровождается катаральными изменениями в носу и глотке. Он, как правило, бывает первично хроническим. При осмотре полости рта иногда можно обнаружить свищевой ход, соединяющий лунку удаленного зуба с верхнечелюстной пазухой.

При одонтогенном гайморите боль в основном локализуется в области альвеолярного отростка, тогда как при риногенном гайморите она имеет диффузный характер и распространяется на всю половину лица. Хронический гайморит, сочетающийся с явлениями периостита или остеомиелита передней стенки челюстной пазухи, почти всегда бывает одонтогенным. Гной при одонтогенном гайморите жидкий или сливкообразный, обильный, зловонный, без примеси слизи. Консервативное лечение без экстракции больного зуба оказывается неэффективным. Дефект наполнения на нижней стенке пазухи при контрастной профильной гайморограмме является важным рентгенологическим признаком одонтогенного гайморита. По данным наблюдений, постоянно высокий (в среднем 8000 клеток в 1 мм куб.) лейкоцитоз в суточном количестве промывной жидкости из верхнечелюстной пазухи при хроническом гайморите является достоверным признаком одонтогенного гайморита при дифференциальной диагностике гайморита.

Гайморит грибкового происхождения, частота которого в условиях широкого применения антибиотиков постоянно увеличивается, отличается некоторым своеобразием клинической картины и требует специфического терапевтического подхода. Грибковый гайморит с самого начала имеет вялое, затяжное течение. Из субъективных жалоб на первое место выступают заложенность одной или обеих половин носа, периодическая головная боль, чувство тяжести в голове. Выделения из носа нерегулярные и характер их зависит от природы гриба-возбудителя. При риноскопии отмечается бледность или синюшность слизистой оболочки, как при аллергическом рините. Окончательный диагноз устанавливают на основании комплексного микологического исследования пунктата верхнечелюстной пазухи.

Холестеатома верхнечелюстной пазухи встречается редко. В литературе имеются сообщения в виде казуистических наблюдений. Чаще всего холестеатома, а точнее — псевдохолестеатома развивается при одонтогенном гайморите. Гистологически псевдохолестеатома представляет собой скопление бесструктурной некротической массы творожистого гноя, спущенных клеток эпителия и кристаллов холестерина. Больные жалуются на головную боль и наличие зловонных выделений из одной половины носа. Холестеатома часто сопровождается рассасыванием костных стенок челюстной пазухи. Чаще всего холестеатома является находкой при гайморотомии.

Кисты верхнечелюстной пазухи бывают ретенционными, или истинными, и лимфангиэктатическими, или ложными. В одних случаях они протекают бессимптомно, в других сопровождаются упорной головной болью и другими рефлекторными расстройствами. Часто отмечается затруднение носового дыхания на стороне пораженной полости. Многие авторы указывают на отсутствие параллелизма между величиной кисты и степенью субъективных расстройств больного.

Кисты верхнечелюстных пазух легко распознаются при рентгенологическом исследовании. На простой обзорной гайморограмме киста определяется в виде нежной, строго полуокруглой тени, чаще на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а на контрастной рентгенограмме виден соответствующей формы дефект наполнения.

Иногда приходится дифференцировать кисты верхнечелюстных пазух с серозным гайморитом. Транссудат челюстной пазухи при серозном ее воспалении и содержимое лимфангиэктатических кист по внешнему виду аналогичны. Больше того, их биохимический состав тоже одинаков. Разница лишь в том, что при микроскопическом исследовании содержимого кист не выявляются клетки цилиндрического эпителия, так как ложные кисты не имеют внутренней эпителиальной выстилки; в транссудате верхнечелюстной пазухи обнаруживается много слущенных эпителиальных клеток. Кроме того, содержимое кист отличается более интенсивным янтарным цветом и в нем чаще обнаруживаются кристаллы холестерина.

Исключительно большое значение имеет ранняя диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи, так как только в этот период лечение может быть наиболее эффективным. Но раннее распознавание опухоли бывает затруднительным в связи с тем, что первичное поражение верхнечелюстных пазух опухолевым процессом характеризуется длительным латентным периодом. Наличие у больного выделений гноя из одной половины носа, затруднения носового дыхания, периодического носового кровотечения и неврологической боли должны насторожить врача в отношении возможного опухолевого процесса. При наличии небольшой опухоли в верхнечелюстной пазухе при риноскопии не выявляется каких-либо патологических изменений. Американские врачи подчеркивают важность онкологической настороженности в тех случаях, когда повторная полипотомия носа сопровождается массивным кровотечением. Они рекомендуют подвергать гистологическому исследованию удаленные полипы во всех случаях. Ценные дифференциально-диагностические сведения в ранний период развития опухолевого процесса может дать повторное цитологическое исследование пунктата верхнечелюстной пазухи. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе с целью получения материала для гистологического исследования рекомендуется производить пункцию крупной иглой с последующим отсасыванием содержимого. В случае сомнительных результатов прибегают к вскрытию верхнечелюстной пазухи с целью биопсии опухоли.

Изредка встречающееся кистовидное растяжение верхнечелюстной пазухи (мукоцеле) по внешним проявлениям может напоминать опухолевый процесс. Заболевание вызывается закупоркой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи с последующим накоплением отделяемого слизистой оболочки. Обычно больные обращаются с жалобами на постепенно увеличивающуюся асимметрию лица. Головная боль, как правило, отсутствует. Диагноз мукоцеле окончательно устанавливают на основании пункции и контрастной рентгенографии.

Из доброкачественных опухолей верхнечелюстных пазух чаще других встречается остеома, которая растет медленно и в начальный период не проявляется. Остеома чаще встречается у молодых мужчин. Клинические проявления остеомы зависят от места ее расположения. При увеличении опухоль может узурировать носовую стенку верхнечелюстной пазухи и прорасти в полость носа и в клетки решетчатого лабиринта. Рентгенологическая диагностика остеомы не представляет трудностей.

В заключение следует сказать, что современная оториноларингология располагает большим арсеналом довольно совершенных средств и приемов для дифференциальной диагностики гайморита, при умелом использовании которых можно с большой долей достоверности не только обнаружить патологический процесс в верхнечелюстной пазухе, но и определить его клиническую форму, что является залогом рационального лечения.

источник

Воспалительные процессы, развившиеся в слизистой оболочке гайморовой пазухи (одонтогенные, риногенные, травматические гаймориты), ретенционные кисты слизистой оболочки, злокачественные опухоли, а также околокорневые кисты, вросшие в гайморову пазуху, имеют ряд общих симптомов (головные боли, гнойные выделения из носа периодически затрудненное дыхание через нос, а также боли в зубах — одонтальгии), которые обусловливают трудности диагностики этих заболеваний.

В клинику челюстно-лицевой хирургии за 4 года было направлено 117 больных одонтогенным гайморитом, из них ошибочным диагнозом — 36 человек. С диагнозом хронического одонтогенного гайморита поступило 5 больных, в клинике у них диагностировали рак верхней челюсти. В 8 случаях был поставлен диагноз: околокорневая киста. В действительности оказалось, что это были ретенционные кисты слизистой оболочки гайморовой пазухи. У 2 больных, направленных с диагнозом невралгии II ветви тройничного нерва, диагностированы ретенционные кисты слизистой оболочки гайморовой пазухи. У 21 больного, поступившего с диагнозом одонтогенного гайморита, диагностирован риногенный гайморит.

На основании анализа приведенных диагностических ошибок можно отметить, что труднее всего дифференцировать одонтогенные и риногенные гаймориты. Для одонтогенных гайморитов характерными клиническими признаками являются наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренные головные боли или отсутствие их, наличие перфорационного отверстия в области дна гайморовой пазухи, выделение гноя в полость рта, изолированность поражения слизистой оболочки пазухи преимущественно в области ее дна, а также анамнестические данные.

Общее состояние организма больных одонтогенным гайморитом, особенно при хроническом течении заболевания, значительно не нарушается в отличие от больных риногенным гайморитом. При риногенных гайморитах отмечаются изменения состояния организма (повышается температура, ускорена РОЭ), в воспалительный процесс вовлекаются придаточные пазухи носа и гайморит в большинстве случаев бывает двусторонним. Этим объясняются частота и интенсивность головных болей. Все эти клинические признаки, а также дополнительное рентгенологическое исследование позволяют отдифференцировать одонтогенный гайморит от риногенного.

Значительно легче проводить дифференциальную диагностику с травматическими гайморитами. Характерные анамнестические данные, а также часто наблюдаемая деформация верхней челюсти с соответствующей стороны позволяют безошибочно поставить диагноз. При травматических гайморитах превалирует поражение со стороны кости, что ведет к изменениям в слизистой оболочке гайморовой пазухи.

Длительные головные боли, иррадиирующие в глаз, висок, а также зубные боли (одонтальгии), гнойное или сукровичное отделяемое из одной половины носа, длительно не заживающие лунки удаленных зубов с пышными грануляциями могут наблюдаться при злокачественных новообразованиях гайморовой пазухи. При увеличении опухоли и прорастании ее в носовую полость затрудняется носовое дыхание и нарушается обоняние. Головные боли отмечаются и у больных с ретенционными кистами слизистой оболочки гайморовой пазухи, иногда настолько интенсивные, что часто врачи, неправильно дифференцируя заболевание, лечат их как больных с невралгией тройничного нерва. Врачи-отоларингологи, получив при пункции жидкость соломенного цвета или слегка мутноватую и не исследуя ее, а также не проводя осмотра зубов, направляют больных с неправильным диагнозом — одонтогенная киста — к стоматологу.

Сходность клинических симптомов при ретенционной кисте слизистой оболочки гайморовой пазухи и одонтогенном гайморите, околокорневой кисте и невралгии II ветви тройничного нерва усложняют дифференциальную диагностику.

При одонтогенных гайморитах отмечается отечность щеки в связи с вовлечением в воспалительный процесс костной ткани, чего не наблюдается при риногенных гайморитах. Припухлость щеки также отмечается при злокачественных новообразованиях и не только в поздней стадии, когда опухоль, разрушая кость, начинает прорастать в мягкие ткани.

Слизистая оболочка носа при риногенных гайморитах всегда воспалена, так как в ней чаще начинается воспаление. При одонтогенных гайморитах, как правило, отсутствуют воспалительные процессы в носу. Поражение слизистой оболочки носа может возникать вторично как результат раздражающего влияния гнойного экссудата, выделяющегося из среднего носового хода.

При ретенционных кистах слизистой оболочки гайморовой пазухи, а также в раннем периоде развития злокачественных заболеваний в ней слизистая оболочка носа не изменяется. Лишь в более поздней стадии, когда опухоль прорастает в носовую полость, при риноскопии можно заметить деформацию стенки носа и рост грануляций из среднего носового хода.

В случаях риногенных гайморитов воспаление в основном локализуется в слизистой оболочке пазух и хронический процесс длится годами. Больные не обращаются за помощью, и только неоднократные обострения приводят их к врачу. При одонтогенных гайморитах в воспалительный процесс вовлекается не только слизистая, но и кость, нередко гайморит сочетается с другими одонтогенными заболеваниями (хронический остеомиелит, околокорневые кисты).

В случаях одонтогенных гайморитов пункция гайморовой пазухи с целью диагностики применяется исключительно редко. Рентгенологические данные (резорбция костной ткани альвеолярного отростка в области дна гайморовой пазухи, перфорационное отверстие, наличие причинного зуба и др.) являются решающими и основными в диагностике заболеваний.

При риногенных гайморитах пункция гайморовой пазухи является основной диагностической и лечебной манипуляцией. Цитологическое исследование промывных вод помогает уточнить характер патологического процесса в гайморовой пазухе.

В клинической практике нами применялась методика дифференциальной диагностики с учетом указанных особенностей течения одонтогенных, риногенных и травматических гайморитов, ретенционных кист слизистой оболочки гайморовой пазухи и злокачественных новообразований, а также рентгенологических методов исследования. Как дополнительный метод исследования использовали послойное рентгенологическое исследование придаточных полостей носа. С помощью метода томографии можно уточнить локализацию и протяженность воспалительного процесса в гайморовой пазухе, наличие перфорации дна пазухи, нарушение целостности костных стенок в начальной стадии злокачественных новообразований, чего нельзя обнаружить на обычных рентгенограммах. На томограммах выявляются детали, которые имеют важное значение для решения вопроса о хирургическом лечении.

Томография является ценным методом при наличии ретенционных кист слизистой оболочки гайморовой пазухи, так как нет определенных и точных данных о клиническом течении их.

Учитывая, что одонтогенные кисты, врастающие в гайморову пазуху, могут иметь также маловыраженную клиническую картину, решающим для дифференциальной диагностики и в подобных случаях бывает томография. По рентгенограмме придаточных полостей носа не всегда можно судить о наличии ретенционной кисты, о границах ее, часто можно спутать ретенционную кисту с околокорневой. Тогда проводят послойное исследование, благодаря которому уточняются границы кисты, состояние слизистой оболочки гайморовой пазухи и отношение зубов к кистозной полости.

При ретенционной кисте слизистой оболочки гайморовой пазухи контуры ее правильной сферической формы и по интенсивности тени не отличаются от всей кисты. Свободный отдел гайморовой пазухи при наличии такой кисты остается воздухоносным и в сравнении с противоположной пазухой имеет такую же интенсивность просветления. При ретенционных кистах слизистой оболочки не обнаруживаются деструктивные изменения в альвеолярном отростке и периапикальных тканях зубов, прилегающих к гайморовой пазухе. В случаях же одонтогенной кисты всегда имеется связь с причинным зубом и деструктивные изменения в кости. Очертания округлой формы при одонтогенных кистах несколько меняются из-за набухания слизистой оболочки гайморовой пазухи, прилежащей к кисте, а костная перегородка между кистой и остаточным отделом пазухи способствует более интенсивному затемнению по краю кистозного выпячивания.

Сложность диагностики воспалительных заболеваний гайморовой пазухи подтверждается тем фактом, что больные часто лечатся у многих специалистов — у стоматологов, отоларингологов, но должного эффекта лечение не дает.

Очень часто боли невралгического характера проявляются при ранних формах злокачественных новообразований гайморовой пазухи, и неправильно установленный диагноз с последующим лечением может оказаться роковым.

Злокачественные заболевания, исходящие из слизистой оболочки гайморовой пазухи, нередко путают с хроническим гайморитом, подвергая больных нерадикальному оперативному вмешательству, что впоследствии приводит не к выздоровлению, а к бурному росту опухоли.

Даже томографическим методом исследования в начальной стадии заболевания при злокачественных опухолях, исходящих из слизистой оболочки гайморовой пазухи, без уловимой деструкции костной ткани диагностировать заболевание трудно.

Следовательно, клинические наблюдения подтверждают необходимость тщательного обследования больных одонтогенным гайморитом с учетом дифференциальной диагностики других заболеваний гайморовой пазухи и обязательным использованием послойного рентгенологического исследования.

источник

История болезни
Киста правой верхнечелюстной пазухи. Хронический ринит вазомоторный ринит, нейровегетативная форма. Искривление перегородки носа

Место работы, профессия: секретарь.

Дата обращения в стационар, поликлинику: март 2003, госпитализирована 6.10.2003.

Диагноз при поступлении: Искривление перегородки носа.

2. Жалобы: затруднение носового дыхания обеими половинами носа на вдохе и выдохе, частые простудные заболевания, наличие постоянного отделяемого слизистого характера из полости носа, ощущения «тяжёлой» головы, снижение обоняния, утомляемость.

3. Анамнез заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, детские инфекции. ВИЧ, гепатит, туберкулёз, венерические заболевания – отрицает. В 1993 году – аппендэктомия (на 7 день выписана домой). Гемотрансфузий не было. Профессиональных вредностей нет.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция (крапивница) на введение пенициллина.

Наследственный анамнез: врождённая непереносимость Фруктозы (диспептические явления).

4. Больной себя считает с января 2002 года, когда впервые отметила появление затруднение носового дыхания, отделяемого слизистого характера из полости носа. По поводу указанных жалоб неоднократно получала симптоматическое лечение ( Нафтизин 0,1%, Супрастин 0,025 г., Витамины «Компливит») эффект от которого был непродолжителен ( симптомы купировались не полностью и кратковременно, сосудосуживающие препараты интраназально принимала 8-10 раз в день, в течение многих месяцев).

В марте 2003 года в связи с неэффективностью получаемого лечения, обратилась другую в поликлинику, где была предложена госпитализация в ЛОР отделение в плановом порядке.

6 октября 2003 года была госпитализирована в ЛОР отделение Клинического Центра ММА им И. М. Сеченова для обследования и решения вопроса о лечении.

5. Данные объективного обследования больного

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Кожные покровы обычной окраски, подкожный жировой слой развит умеренно, отеков нет. Частота дыхания: 18 в минуту, ритм правильный. Пульс: 78 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Физиологические отправления в норме. Рабочее АД 120/80 мм.рт.ст.

Нос и околоносовые пазухи:

При осмотре: наружный нос правильной формы. Припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается. При пальпации и поколачивании болезненности не выявлено. Пальпация проекции точек выхода 1 ой , 2 ой и 3 ей ветвей V пары черепномозгоых нервов безболезненна, крепитации нет. Обоняние, со слов больной сохранено, но его чувствительность понижена (больной различает только резкие запахи). Проба с ваткой: на момент курации носовое дыхание ослаблено,через правый носовой ход более затруднено, чем через левый.

При передней риноскопии: слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечна, пятен Воячека не наблюдается. Просветы, средних и нижних носовых ходов справа и слева резко сужены за счет отека слизистой оболочки носовых раковин, поверхность слизистой оболочки на носовых раковинах покрыта тягучим, слизистым отделяемым, также отмечается скопления отделяемого на дне носовой полости. Перегородка носа: подвывих четырехугольного хряща, искривление вправо, в нижних отделах перегородки носа справа костный гребень незначительных размеров. За счет этих изменений имеется более выраженное сужение общего носового хода справа.

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, патологических изменений нет. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены. Зубы санированы, язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, без патологических изменений.

Ротовая часть глотки (фарингоскопия): Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется.

Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Регионарные лимфатические узлы (позадижнечелюстные) не пальпируются.

Носовая часть глотки (задняя риноскопия): Свод и хоаны свободны. Стекания гноя по задней стенки глотки нет. Глоточная миндалина розовая, не увеличена. Сошник по срединной линии. Задние концы носовых раковин не увеличены, слизистая оболочка гиперемирована, отёчна. Дифференцируется устья слуховых труб.

2. Глоточное отверстие слуховой трубы

Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия): Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета. Язычная миндалина бледно-розового цвета, нормальных размеров. Грушевидные синусы свободны.

Дыхание осуществляется свободно. Дисфония, охриплость не определяются. Кожа передней поверхности шеи не изменена, гортань нормальной формы, при пальпации гортань пассивно подвижна, хрящи гортани гладкие, плотно-эластической консистенции, симптом крепитации положительный.

При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпаловидных хрящей, межчерпалоидного пространства, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована, без высыпаний. Края голосовых складок беловатого цвета, движения их симметричны. Ширина голосовой щели = 5 мм. Во время фонации голосовые складки смыкаются полностью. Подскладочное пространство, трахея не видны.

Регионарные лимфатические узлы (прегортанные, парагортанные, претрахеальные, паратрахеальные) не пальпируются.

Гортань при дыхании Гортань при фонации

AD:Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.

AS: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна.

При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается, патологического отделяемого нет. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено.

1. Задняя складка молоточка

2. Передняя складка молоточка

4. Латеральный отросток молоточка

Заключение: Нарушений звуковосприятия и звукопроведения не выявлено.

— Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет.

— Пальценосовая проба – в норме.

— Пальцепальцевая проба – в норме.

— В позе Ромберга нарушений координации нет.

— Прямая походка не изменена.

— Фланговая походка не нарушена.

— Дисдиадохокинез не выявлен.

— Фистульная проба (не проводилась).

Заключение: вестибулярных расстройств нет, возбудимость вестибулярного аппарата нормальная, симметричная.

7. Дополнительные исследования.

Общий клинический анализ крови: Патологических отклонений не выявлено

Рентгенография околоносовых пазух: На рентгенограмме в носолобной проекции определяется гомогенное шаровидное затемнение правой гайморовой пазухи. В левой верхнечелюстной, лобных, клиновидной пазухах, а также в клетках решетчатого лабиринта патологических изменений не обнаружено.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: Киста правой верхнечелюстной пазухи.

Сопутствующее заболевание: Хронический ринит вазомоторный ринит, нейровегетативная форма.

Фоновое заболевание: Искривление перегородки носа.

Диагноз «киста правой верхнечелюстной пазухи:

Данных рентгенографии околоносовых пазух в носолобной проекции.

Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная форма» поставлен на основании:

Жалоб больной (постоянные обильные выделения из носа слизистого характера, постоянная заложенность обеих половин носа).

Данных передней риноскопии (слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечна, пятен Воячека не наблюдается. Просветы, средних и нижних носовых ходов справа и слева резко сужены за счет отека слизистой оболочки носовых раковин, поверхность слизистой оболочки на носовых раковинах покрыта тягучим, слизистым отделяемым, также отмечается скопления отделяемого на дне носовой полости).

Диагноз «Искривление перегородки носа» поставлен на основании:

Жалоб больной ( на затруднение носового дыхания больше справа).

Данных передней риноскопии (подвывих четырехугольного хряща, искривление вправо, в нижних отделах перегородки носа; справа костный гребень незначительных размеров).

Диагноз «киста правой верхнечелюстной пазухи» следует дифференцировать с:

1 Опухолью верхнечелюстной пазухи. Опухолевые поражения обычно встречаются у пожилых людей (60-65 лет). Мужчины подвержены данному заболеванию в 2 раза чаще женщин. Опухоль обыкновенно имеет экспансивный рост, сопровождающийся разрушением костных структур (чаще всего верхней стенки – «бумажной пластинки»). При пункции верхнечелюстной пазухи поражённой опухолью обычно получают гемморрагическое отделяемое.

2 Полип верхнечелюстной пазухи. Полип обыкновенно имеет неправильную форму на рентгенограмме. Полип обыкновенно проникает через Hiatus sinus maxillaris в полость носа (средний носовой ход). При пункции верхнечелюстной пазухи с полипом обычно получают кровь. Полип на рентгенограмме дает характерное гроздевидное затемнение.

Учитывая приведенные данные, а также данные диагностической пункции ( при первом проколе не было получено отделяемого, при «поисковом» пунктировании было получено прозрачное отделяемое, желтоватого цвета, слегка опалесцирующее) можно с большой долей вероятности утверждать, что у больной имеет место быть именно «киста правой верхнечелюстной пазухи(Киста носового синуса J 34.1». Для окончательного подтверждения диагноза необходимо: 1. Провести цитологическое исследование содержимого кисты; 2. Провести гистологическое исследование оболочки кисты и слизистой верхнечелюстной пазухи.

Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная форма» следует дифференцировать с:

1 Вазомоторным аллергическим ринитом. Обычно имеет длительный аллергический анамнез, явления купируются при прекращении контакта с аллергеном. Гипосенсибилизирующие средства обычно полностью купируют симптомы. В общем клиническом анализе отмечается эозинофилия (как и в отделяемом из носа).

2 Гиперпластическим ринитом. Симптомы общие для всех ринитов. Отличительная особенность отрицательная адреналиновая проба.

3 Хронического гипертрофического ринита. Симптомы общие для всех ринитов. Отличительная особенность – гипертрофия отдельных участков, или всей носовой раковины.

4 Хронического атрофического ринита. Обычно атрофический процесс затрагивает и глотку, и пищевод. В анамнезе работа на вредном производстве. Больные жалуются на сухость в носу. Характерны расширенные носовые ходы, атрофичная слизистая оболочка, перфорации перегородки носа, вязкое отделяемое желтого цвета.

Учитывая приведенные данные, а также данные лабораторных и инструментальных методов исследования, анамнез можно с большой долей вероятности утверждать, что у больной имеет место быть именно «Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная форма».

Диагноз «Искривление перегородки носа» следует дифференцировать с:

1 Специфическим поражением хрящей носа (сифилитическая гумма, очаг туберкулёза). Анамнестических и лабораторных данных подтверждающих не получено (RW – отрицательно, рентгенография грудной клетки – без патологии).

Учитывая приведенные данные, а также данные лабораторных и инструментальных методов исследования, анамнез можно с большой долей вероятности утверждать, что у больной имеет место быть именно «Искривление перегородки носа».

План лечения, рецептура, описание операции.

Учитывая, что основное заболевание «киста правой верхнечелюстной пазухи» и сопутствующее заболевание «Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная форма» скорее свего развились в следствии перенесённого и не разрешившегося полностью «Острого катарального ринита» на фоне «Искривления перегородки носа» больной показано комплексное, поэтапное лечение.

Режим сна и бодрствования.

Полноценное и сбалансированное по белкам, углеводам и витаминам питание, с применением поливитаминов.

D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.

D. S. По 1 таблетке 2 раз в день.

Сосудосуживающее средство, для интраназального применения.

Rp.: Sol. Naphthizini 0,1% 10 ml

D. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день в каждый носовой ход).

Угнетение рефлексогенных зон слизистой оболочки носа путём смазывания 10% раствором нитрата серебра.

Диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи.

После тщательной анемизации раствором Нафтизина 0,1%, и местной аппликационной анестезии раствором Тримекаина 10% слизистой оболочки нижнего и среднего носовых ходов, под контролем зрения в свод нижнего носового хода пункционной иглой Куликовского в направлении латерального края глазницы перфорируют медиальную стенку верхнечелюстной пазухи. При пункции получено отделяемое желтоватого цвета, опалесцирующее. На второй день (8.10)после пункции больная почувствовала значительное облегчение, явления хронического ринита практически полностью купировались. Для обеспечения радикальности лечения больной показано удаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Удаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи возможно с помощью эндовидеохирургического метода. В области клыковой ямки накладывается отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи толстой иглой, в отверстие вводится эндоскоп для осмотра слизистой оболочки. Затем проводится инструментальное удаление слизистой оболочки (со взятием гистологического материала), контрольный осмотр.

При сохранении затруднения носового дыхания справа (несмотря на проводимое лечение) больной может быть рекомендовано вмешательство на перегородке носа (септопластика).

Операция подслизистой резекции носовой перегородки.

После инфильтрационной анестезии производят вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа и надхрящницы до хряща вблизи преддверия носа от спинки вниз до дна полости носа, отступив примерно 0,5 см от переднего хряща. Через тот же разрез рассекают хрящ, отслаивают распатором слизистую оболочку с надхрящницей, раздвигают их в обе стороны, чтобы хрящ остался между створками зеркала Киллиана, и резерцируют хрящевую и искривленную костную часть перегородки. Во избежание западения носа вдоль перегородки оставляют полоску хряща шириной около 3-4 мм. Для сближения отслоенных листков слизистой и надхрящницы их укладывают на прежнее место и тампонируют обе половины носа. Тампоны извлекают через 1-2 сут.

Для выздоровления – благоприятный.

Для трудовой деятельности – благоприятный.

Московская Медицинская Академия имени И. М. Сеченова

источник

В первую очередь следует дифференцировать заболевание от невралгии тройничного нерва, при которой боли носят «жгучий» характер и появляются внезапно. Их появление может спровоцировать стрессовая ситуация или выход из теплого помещения на улицу, где температура гораздо ниже. Боли носят приступообразный характер, выражены при пальпации волосистой части головы, часто сопровождаются парестезиями и гипестезиями половины лица. Надавливание на точки, где выходят ветви тройничного нерва, вызывает резкую боль в отличие от гайморита.
Когда в клинической симптоматике доминирует локальная головная боль, а выделения из носа отсутствуют, решающим элементом дифференциальной диагностики становится анемизация слизистой оболочки среднего носового хода, после которой в полости носа появляется экссудат или «полоска гноя», что свидетельствует о блоке естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи.

Кисты верхнечелюстной пазухи бывают ретенционными, или истинными, и лимфангиэктатическими, или ложными. В одних случаях они протекают бессимптомно, в других сопровождаются упорной головной болью и другими рефлекторными расстройствами. Часто отмечается затруднение носового дыхания на стороне пораженной полости. Многие авторы указывают на отсутствие параллелизма между величиной кисты и степенью субъективных расстройств больного.

Кисты верхнечелюстных пазух легко распознаются при рентгенологическом исследовании. На простой обзорной гайморограмме киста определяется в виде нежной, строго полуокруглой тени, чаще на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а на контрастной рентгенограмме виден соответствующей формы дефект наполнения.

Иногда приходится дифференцировать кисты верхнечелюстных пазух с серозным гайморитом. Транссудат челюстной пазухи при серозном ее воспалении и содержимое лимфангиэктатических кист по внешнему виду аналогичны. Больше того, их биохимический состав тоже одинаков. Разница лишь в том, что при микроскопическом исследовании содержимого кист не выявляются клетки цилиндрического эпителия, так как ложные кисты не имеют внутренней эпителиальной выстилки; в транссудате верхнечелюстной пазухи обнаруживается много слущенных эпителиальных клеток. Кроме того, содержимое кист отличается более интенсивным янтарным цветом и в нем чаще обнаруживаются кристаллы холестерина.

Исключительно большое значение имеет ранняя диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи, так как только в этот период лечение может быть наиболее эффективным. Но раннее распознавание опухоли бывает затруднительным в связи с тем, что первичное поражение верхнечелюстных пазух опухолевым процессом характеризуется длительным латентным периодом. Наличие у больного выделений гноя из одной половины носа, затруднения носового дыхания, периодического носового кровотечения и неврологической боли должны насторожить врача в отношении возможного опухолевого процесса. При наличии небольшой опухоли в верхнечелюстной пазухе при риноскопии не выявляется каких-либо патологических изменений. Американские врачи подчеркивают важность онкологической настороженности в тех случаях, когда повторная полипотомия носа сопровождается массивным кровотечением. Они рекомендуют подвергать гистологическому исследованию удаленные полипы во всех случаях. Ценные дифференциально-диагностические сведения в ранний период развития опухолевого процесса может дать повторное цитологическое исследование пунктата верхнечелюстной пазухи. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе с целью получения материала для гистологического исследования рекомендуется производить пункцию крупной иглой с последующим отсасыванием содержимого. В случае сомнительных результатов прибегают к вскрытию верхнечелюстной пазухи с целью биопсии опухоли.

Изредка встречающееся кистовидное растяжение верхнечелюстной пазухи (мукоцеле) по внешним проявлениям может напоминать опухолевый процесс. Заболевание вызывается закупоркой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи с последующим накоплением отделяемого слизистой оболочки. Обычно больные обращаются с жалобами на постепенно увеличивающуюся асимметрию лица. Головная боль, как правило, отсутствует. Диагноз мукоцеле окончательно устанавливают на основании пункции и контрастной рентгенографии.

Из доброкачественных опухолей верхнечелюстных пазух чаще других встречается остеома, которая растет медленно и в начальный период не проявляется. Остеома чаще встречается у молодых мужчин. Клинические проявления остеомы зависят от места ее расположения. При увеличении опухоль может узурировать носовую стенку верхнечелюстной пазухи и прорасти в полость носа и в клетки решетчатого лабиринта. Рентгенологическая диагностика остеомы не представляет трудностей.

В заключение следует сказать, что современная оториноларингология располагает большим арсеналом довольно совершенных средств и приемов для дифференциальной диагностики гайморита, при умелом использовании которых можно с большой долей достоверности не только обнаружить патологический процесс в верхнечелюстной пазухе, но и определить его клиническую форму, что является залогом рационального лечения.

Этиология и патогенез.

Возбудителями заболевания часто являются представители кокковой микрофлоры, в частности стрептококки. В последние годы появились сообщения о выделении в качестве возбудителей трех условно-патогенных микроорганизмов: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catharrhalis. Часто стали высевать грибы, анаэробы, вирусы. Отмечают также образование различного вида агрессивных ассоциаций, повышающих вирулентность возбудителей.

Патогенез хронического гайморита

Нижняя стенка пазухи образована альвеолярным отростком; у значительного количества людей в просвет пазухи выступают корни зубов 4 или 5, которые у части из них даже не покрыты слизистой оболочкой. В связи с этим воспалительный процесс из полости рта нередко распространяется в просвет верхнечелюстной пазухи.
Основную роль играет та или иная степень обструкции естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, что вызывает нарушение дренажа и аэрации ее слизистой оболочки. Немаловажное значение имеет нарушение носового дыхания, связанное с деформациями перегородки носа, синехиями, аденоидами и др. Развитию заболевания способствуют повышение агрессивности патогенных микроорганизмов, формирование их ассоциаций (бактериально-бактериальных, бактериально-вирусных, вирусно-вирусных), снижение скорости мукоцилиарного транспорта в просвете пазухи и полости носа. Кроме того, предрасполагающим фактором считают неполное излечение от острого ринита, когда воспалительные явления слизистой оболочки полости носа распространяются на структуры остиомеатального комплекса, особенно при патологии строения составляющих его структур. Это нарушает движение воздуха и мукоцилиарный транспорт, способствует формированию синусита. Гайморит нередко сопровождается вовлечением в воспалительный процесс близлежащих околоносовых пазух (решетчатых и лобных). В настоящее время считают, что в развитии синусита, в том числе и верхнечелюстного, играют роль факторы аллергии, состояние общего и местного иммунитета, нарушения микроциркуляции слизистой оболочки, вазомоторного и секреторного компонентов, значительное нарушение сосудистой и тканевой проницаемости.

План лечения.

2. анемизация, катетеризация через естественное соустье

3. Антибиотики гр. Пеницилинов (амоксиклав)

4. Сосудосуживающие (нафтизин,санорин)

Больная Ямалиева Дина Басировна 4 июня 1959 года рождения с 14.02.2013 находится на стационаром лечении в оториноларингологическом отделение ГКБ № 13 . Диагноз при поступлении: хроническое левостороннее воспаление верхнечелюстной пазухи, стадия обострения. На основании жалоб

на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух.

в 1977 году после переохлаждения перенесла острый левосторонний верхнечелюстной синусит, в 1979 году наружная левосторонняя гайморотомия. В последующем 1994,1995,1997,2005,2010 года периодические обострения хронического левостороннего верхнечелюстного синусита. Обострения заболевания на фоне простудных реакций, настоящее обострение началось 1 неделю назад, после переохлаждения, когда появились симптомы — слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух.

выражено слева : отечность мягких тканей лица, болезненность верхнечелюстных пазух, их гиперемия, затрудненное дыхание через нос , слизисто – гнойное отделяемое, при передней риноскопии – слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление слизистого секрета.

Результатов лабораторных и инструментальных исследований:

Рентгенография придаточных пазух носа: В верхнечелюстной пазухе слева тотальное затемнение.

В общем анализе крови изменения характерные для воспалительной реакции.

2. анемизация, катетеризация через естественное соустье

3. Антибиотики гр. Пеницилинов (амоксиклав)

4. Сосудосуживающие (нафтизин,санорин)

D.S. 2 таб/2 раза в день per os .

D.S. по 2 капле 3 раза в день

D.S. 2 раза в день per по 1 таблетке per os

2. рациональный режим труда и отдыха

3. соблюдение диеты и своевременный прием лекарственных препаратов

5. избегать переохлаждений, простудных заболеваний

7. санаторно-курортное лечение

Список использованной литературы:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства, М. 1995

2. В.К. Лепахин, Белоусов Ю.Б. , В.С. Моисеев. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств, М. 1988.

3. Справочник практического врача под ред. Воробьева А.И., М. 1992.

4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, М. 1995.

5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Учебное издание.

Курск: — КГМУ, Москва, «Литера», 1997. – 512 с.

6.Оториноларингология /Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана – СПБ, 2001.-472 с.

7.Клинические лекции по отиатрии. Под ред. Н.А. Арефьевой, Уфа, 2003.

8.справочник по оториноларингологии для врачей общей практики (В.В. Дисколенко, Г.В. Лавренова, Е.Ю. Глухова, А.Н. Александров, С.А. Климанцев) под редакцией М.С. Плужникова СПб: Издательство «Диалог» 2002.

источник

История потянула на 7 баллов. ГОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА Кафедра ЛОР-болезней Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Вишняков В.В. Преподаватель: нужное вписать ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ухин Горл Носович Диагноз: Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. Куратор: Москва 2010 Общие данные Ухин Горл Носович 28 лет (02.04.1981) г. Москва ул. академика Анохина 11.01.2010г. Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. Жалобы больного При поступлении в стационар: Пациент жалуется на заложенность правой половины носа, периодические слизистые выделения из носа. На момент осмотра: Пациент жалуется на слабую головную боль, нарушение чувствительности кожи носа, на отек носа. История настоящего заболевания В 2006г. при прохождении диспансеризации в КДЦ №6 г.Москвы были выявлены: искривление носовой перегородки, клинически проявлявшее себя нарушением носового дыхания, и киста правой верхнечелюстной пазухи. Пациенты было предложено хирургическое лечение, от которого пациент отказался. При прохождении очередной диспансеризации в КДЦ №:6 г.Москвы в 2009г. было выявлено увеличение кисты правой верхнечелюстной пазухи. Пациенту было предложено хирургическое лечение по удалению кисты и исправлению кривизны перегородки, для прохождения которого 11.01.10г. пациент поступил в ЛОР-отделение ГКБ №50. История жизни больного Единственный ребенок в семье. Беременность протекала без осложнений, родился в срок. Рос и развивался наравне со сверстниками. Бытовые условия хорошие. Производственных вредностей нет. В детстве болел краснухой, ОРВИ. В 14 лет перенес операцию по удалению острого аппендицита. Аллергия на домашнюю пыль. Аллергию на лекарственные средства отрицает. Курил в течение 5 лет. 7 лет назад бросил. Вредные привычки, инфекционные болезни отрицает. Травмы и переломы, в т.ч. мягких тканей и костей головы, отрицает. Настоящее состояние больного Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы: телесного цвета. Видимые слизистые: обычной окраски, влажные. Подкожножировая клетчатка умеренно развита. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы: Не пальпируются. Нервная система: Сознание ясное. Неврологических расстройств не выявлено. Парезов и параличей нет. Менингеальной и очаговой симптоматики не наблюдается. Ориентирован во времени и месте. Дыхательная система: ЧДД 17 в 1 минуту. Везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Голосовое дрожание и бронхофония в норме. Пищеварительная система: Язык розовый, влажный, без налета. Поверхностная пальпация живота безболезненная. Пальпируется сигмовидная кишка: размер не увеличен, безболезненна, эластична. Границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме. Мочевыделительная система: Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный. Эндокринная система: Масса тела в границах нормы. Мышечной слабости нет. Сила и тонус мыщц сохранены, симметричны. Щитовидная железа: не увеличена, плотная, безболезненная. ЛОР-статус Нос и околоносовые пазухи: Осмотр и пальпация. Форма наружного носа не изменена. Места проекции передних и нижних стенок лобных и передней стенки верхнечелюстных пазух не изменены, безболезненны. Места выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненны. Носовое дыхание: затруднение дыхание справа. Обоняние сохранено. Данные передней риноскопии. Преддверие носа свободное, перегородка носа s-образно искривлена. Слизистая розово-красная, влажная. Носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные. Ротоглотка: Рот открывается свободно. Слизистые оболочки губ, щек, твердого и мягкого неба, десен и языка нормального цвета, влажные. Небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины не увеличены. Патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Лимфоидные гранулы не определяются. Глоточный рефлекс сохранен. Зубная формула: Носоглотка: Данные задней риноскопии: свод носоглотки свободен, Слизистая розовая, влажная. Хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны. Гортаноглотка: Язычная миндалина не увеличена. В валекуллах отделяемого нет. Слизистая оболочка задней и боковой стенок глотки розовая, влажная. Грушевидные синусы свободны. Гортань: При осмотре шеи: гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей не выражен. Данные непрямой ларингоскопии: Надгортанник обычной формы. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок бледно-розового цвета. Голосовые связки перламутрово-серые. При фонации подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая. Подкладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное. Уши: AD: Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Отделяемого нет. Mt: перламутро-серого цвета, перфорации нет. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток и рукоятнка молоточка, световой конус, передние и задние складки. AS: Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Отделяемого нет. Mt: перламутро-серого цвета, перфорации нет. Определяются опознавательные знаки: короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки. АКУМЕТРИЯ AD AS — Субъективный шум — 6м Шепотная речь 6м 6м 6 м 61 с С 128 (норма 55 с) В 58 с 29 с С 128 (норма 25 с) К 31 с 34 с С 2048 (норма 30 с) 35 с + (положительный) R + (положительный) Wнорма Sch норма + (положительный) F + (положительный) + (положительный) B + (положительный) + (положительный) G + (положительный) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Слуховая функция не нарушена ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ Правая сторона Левая сторона — Субъективные ощущения — нет Спонтанный нистагм нет нет Спонтанное отклонение рук нет выполняет Пальценосовая проба выполняет выполняет Указательная проба выполняет устойчив Поза Ромберга устойчив устойчив Спонтанное падение при поворотах головы устойчив выполняет Прямая походка выполняет выполняет Фланговая походка выполняет нет Проба на адиадохокинез нет нет Фистульная проба нет ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Статокинетическая функция не нарушена. ТОНАЛЬНАЯ АУДИОМЕТРИЯ Заключение: патологии звукопроводимости и звуковосприятия не выявлено. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ ИССЛЕДОВАНИЙ: 1. Анализ крови: WBC 4,9 RBC 5,46 (↑) HGB 172 HCT 49,1 MCV 89,4 MCH 31,5 (↑) MCHC 350 PLT 269 MPV 6,4 (↑) PDW 16,2 2. Б/х крови: Калий – 5,23 ммоль/л Натрий – 142 ммоль/л Кальций – 1,16 ммоль/л Мочевина – 10,8 ммоль/л (↑) Креатинин – 105 Ед/л Холестерин – 6,96 ммоль/л (↑) АСТ – 32 Е/Л АЛТ – 37 Е/Л КФК – 171 Е/Л (↑) ЛДГ – 360 Е/Л Общий билирубин – 8,14 мкмоль/л Протромбиновый индекс – 86% МНО – 1,06 АЧТВ – 11 сек. Тромбиновое время – 17 сек. 3. Серологические исследования Группа крови: В(III) Rh (+) RW отр., ВИЧ отр., Hbs-Ag отр., Hcv отр 4. Анализ мочи: Глюкоза отр. Протеин отр. Билирубин отр. Уробилиноген норм. Реакция 5.5 Относит.плотность 1.015. Кровь отр. Кетоновые тела отр. Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Эпит.плоский единичный в п/зр. Лейкоциты единичные в препарате Эритроциты единичные в препарате Цилиндры не обнаружено Соли не обнаружено Слизь обнаружена в значительном количестве Бактерии не обнаружены 5. Рентгенография органов грудной клетки: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: патологии не выявлено 6. КТ околоносовых пазух. Околоносовые пазухи сформированы правильно, с четкими контурами. В нижнем отделе правой верхнечелюстной пазухи, в области 16, 17 зубов, определяется жидкостное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 20х15х21мм. Аналогичное образование меньших размеров – 7х3мм, видно также на передней стенке правой верхнечелюстной пазухи. Локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Пневматизация клеток решетчатой кости не нарушена. Основная пазуха вдается в носовую перегородку в заднем отделе. Наличия жидкости в придаточных пазухах не определяется. Костных деструктивных изменений стенок не выявлено. Носовая перегородка отклонена вправо, неравномерное утолщение ее слизистой в переднем отделе слева, имеется костный шип на носовой перегородке. Гипертрофия левой нижней носовой раковины, носовые ходы слева сужены. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ признаки кист правой верхнечелюстной пазухи, локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Искривление носовой перегородки, костный шип на носовой перегородке. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб: Заложенность носа и нарушение носового дыхания, слизистые выделения Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. 2) Анамнеза: Нарушение носового дыхания и слизистые выделения. Выявление при диспансеризации в 2006г. искривления перегородки и кисты верхнечелюстной пазухи. При диспансеризации спустя 3 года диагностировано увеличение кисты. 3) Настоящее состояние. ЛОР-статус: По данным передней риноскопии: перегородка носа s-образно искривлена. 4) Данные КТ околоносовых пазух: КТ признаки кист правой верхнечелюстной пазухи, локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Искривление носовой перегородки, костный шип на носовой перегородке. Диагноз: Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 1) Полип верхнечелюстной пазухи. Как правило, полипы верхнечелюстной пазухи являются проявлением хронического гайморита, анамнестические данные на это не указывают. Полип на КТ выглядит, как «ягода», а не как полостное образование. 2) Гранулема. При КТ гранулема в ряде случаев трудно отличима от кисты. а) Если воспалительная гранулема возникла из-за воспаления корня зуба, то в анамнезе имело бы место поражение зубов, а в клинической картине присутствовали интоксикационный и болевые синдромы. б) Если имеет место гранулема туберкулезного воспаления, то с высокой долей вероятности на рентгенографии органов грудной клетки отмечались бы первично-измененные участки легочной ткани. 3) Рак. Группа опухолей эпителиальной природы, при расположении в пазухах быстро прорастают в соседние органы и поздно метастазируют в лимфатические узлы. При исследовании пациента не выявлено увеличение лимфатических узлов, нет изменений со стороны соседних органов. На КТ рак имеет вид бугристого образования в просвете пазухи, прорастающего костные стенки. 4) Остеома. На КТ остеома имеет такую же плотность, как и костная ткань. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Режим общий Диета №15 Схема лечения: Оперативное лечение: Подслизистая резекция перегородки носа, правосторонняя гайморотомия. Рецепты: Фенозепам 1табл. на ночь перед операцией. Нацеф 1,0г, разведенный на новокаине в/м 2 раза в день 7 дней. Диазолин 0,1г 2 раза/день в течение 7 дней. Кеторол 30 мг при болях после операции. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ Ухин Г.Н., поступил в отделение 11.01.2010г. Диагноз: Искривление перегородки носа. Киста правой верхнечелюстной пазухи. Жалобы: Заложенность правой половины носа. Слизистые выделения из носа. Анамнез: В 2006г. при прохождении диспансеризации в КДЦ №6 г.Москвы были выявлены: искривление носовой перегородки, клинически проявлявшее себя нарушением носового дыхания, и киста правой верхнечелюстной пазухи. В 2009г. было выявлено увеличение кисты правой верхнечелюстной пазухи. Поступил в ГКБ №50 для прохождения хирургического лечения по удалению кисты и исправлению кривизны перегородки. ЛОР-статус: При передней риноскопии выявлено s-образное искривление перегородки носа. Носовое дыхание затруднено справа. Данные дополнительных исследований: Рентгенография грудной клетки: без патологии Рентгенография (КТ) околоносовых пазух: КТ признаки кист правой верхнечелюстной пазухи, локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Искривление носовой перегородки, костный шип на носовой перегородке. ЭКГ: без особенностей Общий анализ крови: в пределах нормы Общий анализ мочи: в пределах нормы Группа крови: В(III) Rh (+) Кровь на: RW отр., ВИЧ отр., Hbs-Ag отр., Hcv отр. Заключение терапевта: противопоказаний к оперативному вмешательству нет Показания к операции: жалобы на заложенность носа, данные КТ околоносовых пазух, данные осмотра. Цель операции: улучшение носового дыхания Планируемое оперативное пособие: подслизистая резекция перегородки носа, правосторонняя гайморотомия. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ: Подслизистая резекция перегородки носа. 12.01.10г. 11:00-12:00 Под местной анестезией Sol. Ultracaini 7 амп. произведен разрез слизистой перегородки носа в преддверии носа слева до хряща. Распатором слизистая с надхрящницей и надкостницей отсепарована от хряща и кости слева. После разреза хряща отсепарована слизистая с надхрящницей и надкостницей справа, выраженный рубцовый процесс справа в области искривления. Искривленные отделы четырехугольного хряща резецированы окончатым выкусывателем, искривленные участки костной части перегородки также удалены выкусываетлем. При помощи долота и молотка сбит костный гребень на всем протяжении. Листки слизистой уложены по средней линии. Кровотечение адекватное. Произведена передняя тампонада обеих половин полости носа пальчиковыми тампонами. Правосторонняя гайморотомия. 12.01.10г. 12:00-12:30 Под местной анестезией Sol. Ultracaini 2 амп. разрез слизистой по переходной складке под верхней губой справа, мягкие ткани щеки отсепарованы, обнажена собачья ямка. В области собачьей ямки при помощи долота и молотка вскрыта правая верхнечелюстная пазуха. Киста из пазухи удалена, отправлена на гистологическое исследование. На разрез под верхней губой наложены кетгутовые швы №4. Больной в удовлетворительном состоянии переведен в палату в сопровождении медсестры. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ 13.01.10г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, головную боль, дискомфорт в носу. Температура 36,8. АД 120/70 мм рт.ст., Ps 76 ударов в минуту. Местно: тампоны в носу состоятельны, кровотечения нет. Проведено подтягивание тампонов. 14.01.10г. Состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, дискомфорт в носу. Температура 36,6. АД 120/75 мм рт.ст., Ps 72 ударов в минуту. Местно: тампоны в носу состоятельны, кровотечения нет. Проведено удаление тампонов, гемостаз, туалет и анемизация оболочки полости носа. 15.01.10г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура 36,6. АД 125/70 мм рт.ст., Ps 74 ударов в минуту. Местно: слизистая носа немного отечна, кровотечения нет. Проведено: туалет и анемизация оболочки полости носа. ПРОГНОЗ Прогноз для жизни и трудовой деятельности – благоприятный. РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА Повышение защитных сил организма путем закаливания: занятия физкультурой и спортом, прогулки на свежем воздухе, водные процедуры, лечение заболеваний носа, ведущих к нарушению носового дыхания. В случае возникновения сильного насморка запрещается сильное сморкание, способствующее попаданию слизи в верхнечелюстные пазухи. Больному стоит избегать переохлаждений. Пациенту стоит регулярно проходить обследование у ЛОР-врача. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Больной Ухин Г.Н., поступил 11.01.10г. в ЛОР-отделение 50 КГБ с диагнозом киста правой верхнечелюстной пазухи, искривление перегородки носа. Пациент жаловался на заложенность правой половины носа, периодические слизистые выделения из носа. В 2006г. при диспансеризации была выявлена киста правой верхнечелюстной пазухи, которая, как показал осмотр в 2009г., увеличилась в размерах. При передней риноскопии выявлено s-образное искривление перегородки носа. На КТ выявлены признаки кист правой верхнечелюстной пазухи, локальное утолщение слизистой в нижнем отделе левой верхнечелюстной пазухи, искривление носовой перегородки, костный шип на носовой перегородке. 12.01.10г. были проведены операции: подслизистая резекция перегородки носа, правосторонняя гайморотомия. Послеоперационный период проткал без осложнений. Результаты лечения удовлетворительные, пациент отмечает исчезновение беспокоивших его симптомов. Пациенту рекомендовано: повышение защитных сил организма, профилактика переохлаждений и наблюдение у ЛОР-врача.

источник

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с амелобластомой(адамантиномой) вызывается тем обстоятельством, что при его локализации в альвеолярном отростке отмечается утолщение этой части верхнечелюстной кости. При появлении амелобластомы первым ее клиническим признаком

также является вздутие пораженного участка альвеолярного отростка верхней челюсти. С этого момента, как указывают Н. М. Михельсон и

Л. О. Варшавский (1955), возникает необходимость в дифференцировании злокачественной опухоли от амелобластомы.

Отличие рака указанной локализации от амелобластомы выражается в быстром росте раковой опухоли, наличии болей в области зубов и их расшатанности. Амелобластома растет чрезвычайно медленно, и иногда требуются годы, чтобы она достигла больших размеров. Болевого симптома при амелобластоме не отмечается. Расшатанность зубов наблюдается крайне редко, обычно после нагноения опухоли. При большой величине амелобластомы ее костная стенка истончается и прогибается под давлением пальца, что сопровождается появлением «пергаментного хруста». Поражение лимфатических узлов отсутствует. Значительно отличается и рентгенологическая картина амелобластомы от таковой при раковом поражении, о чем уже указывалось раньше.

Необходимость дифференциальной диагностики рака альвеолярного отростка с остеобластокластомой обусловливается теми же общими признаками, т. е. наличием деформации альвеолярного отростка.

Отличие рака альвеолярного отростка от остеобластокластомы в том, что, помимо уже приведенных отличительных признаков при амелобластоме, которые свойственны и остеобластокластоме, локализующейся в альвеолярном отростке, она обычно встречается у детей и лиц молодого возраста и значительно реже у пожилых людей.

При этом длительное течение заболевания, отсутствие выделения из носа, болевого симптома отличает остеобластокластому от раковой опухоли. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенологическое обследование.

Окончательный диагноз устанавливается на основании данных

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с одонтогенными кистамипроводится в связи с наличием их общего признака — деформации альвеолярного отростка, которая по мере роста этих образований и заполнения ими верхнечелюстной пазухи может проявляться в выпячивании передней стенки пазухи и соответствующей боковой стенки носа.

Отличие раковой опухоли альвеолярного отростка от одонтогенных кист состоит в том, что раковая опухоль не вызывает значительного утолщения этой части верхней челюсти, вызывает боли в области зубов, довольно быстро приводит к разрушению костной ткани и к расшатанности зубов с последующим образованием язвы. При распространении в сторону глазницы

опухоль вызывает экзофтальм и нарушение зрения. Отмечаются выделения из носа с примесью сукровицы.

Одонтогенные кисты проявляются более четким вздутием альвеолярного отростка, которое при дальнейшем развитии кисты распространяется на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и выпячивает ее. Но даже при значительных размерах киста, как правило, не распространяется в сторону глазницы, не вызывает экзофтальма и не приводит к нарушению зрения.

Кроме того, при одонтогенной кисте не отмечаются боли в зубах, их расшатанность, не наблюдаются сукровичные выделения из носа. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет нормальный цвет. Пробная пункция через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в области переходной складки преддверья полости рта при одонтогенной кисте позволяет получить тягучую жидкость янтарного цвета. При раковой опухоли в пунктате будет либо кровь, либо отсутствие содержимого.

На рентгенограммах как при кисте, так и при раке отмечается затенение верхнечелюстной пазухи, но при кисте оно будет иметь четкие границы и связь с зубом — наличие обращенного в кисту корня зуба (при радикулярной кисте) или коронки (при фолликулярной кисте). При раке затенена вся верхнечелюстная пазуха, выявляется деструкция ее стенок.

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти от остеомы проводится потому, что последняя нередко встречается на верхней челюсти, локализуясь на передней ее поверхности и на скуловой кости. Реже она располагается в верхнечелюстной пазухе. При развитии остеомы в результате утолщения пораженной части верхней челюсти возникает ее деформация.

Располагаясь в верхнечелюстной пазухе, она при дальнейшем росте в сторону глазницы может вызвать смещение глазного яблока кнаружи и нарушить зрение, при росте в сторону носа — привести к выпячиванию его наружной стенки, а при росте в сторону нёбных отростков — к выпячиванию твердого нёба. Указанные симптомы встречаются также и при раке

Отличие рака верхней челюсти от остеомы в более быстром росте опухоли, отсутствии четких границ, появлении выделенийиз носа с примесью крови, расшатанности зубов. Остеома же растет чрезвычайно медленно.

Располагаясь широким основанием на поверхности кости, она четко отграничена от окружающих костных тканей. Кровянисто-гнойные выделения при ней не наблюдаются. Расшатанности зубов не отмечается. Даже при значительной величине остеомы слизистая оболочка верхней челюсти не изменяется, не прорастает опухолью и не изъязвляется.

На рентгенограмме при остеоме выявляется новообразованная костная ткань, имеющая гомогенную структуру с четкими контурами.

Необходимость дифференциальной диагностики рака верхней челюсти с фибромой иногда возникает в связи с наличием таких общих симптомов, как деформация верхней челюсти, нарушение носового дыхания, обильные выделения из носа.

Отличие рака верхней челюсти от фиброматозных разрастаний полости носа и верхнечелюстной пазухи в том, что при раке верхней челюсти обычно отмечаются самопроизвольные боли и расшатанность зубов, выделения из носа носят сукровично-гнойный характер. На рентгенограмме выявляются

интенсивное затенение верхнечелюстной пазухи без четких границ и деструкция костной ткани. При фиброматозных разрастаниях в полости носа и в верхнечелюстной пазухе болей и расшатанности зубов не отмечается. Выделения из носа имеют слизисто-гнойный характер без примеси крови. На рентгенограмме определяется ровная четко выраженная граница опухоли, отделяющая ее от стенок верхнечелюстной пазухи.

В затруднительных случаях вопрос о характере опухоли решается на основании данных биопсии.

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи обусловливается следующими их общими симптомами: продолжительностью заболевания, наличием в области верхней челюсти ноющих болей, затруднением носового дыхания, гнойными выделениями из носа.

Отличие рака верхней челюсти от хронического воспаления верхнечелюстной пазухи в том, что при раке отмечаются деформация верхней челюсти в результате выпячивания передней стенки верхнечелюстной пазухи, расшатанность зубов, выделение из носа гноя с примесью сукровицы.

При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи отсутствует деформация верхней челюсти, не отмечается расшатанности зубов, гной выделяется в большем количестве, чем при раке и без примеси сукровицы. Пробный прокол указывает на наличие в пазухе гноя. На рентгенограмме отсутствуют признаки разрушения костных стенок верхнечелюстной пазухи, что обычно наблюдается при раке.

Необходимость дифференциальной диагностики рака твердого нёба с сифилитической гуммойопределяется наличием ряда сходных признаков. Так, при инфильтративной форме рака, исходящего из слизистой оболочки твердого нёба, новообразование вначале представляется в виде безболезненногоинфильтрата, покрытого нормальной слизистой оболочкой. При гуммозном поражении твердого нёба вначале также отмечается ограниченный безболезненный инфильтрат синюшно-красного цвета. В дальнейшем, как при раке, так и при третичном сифилисе, инфильтраты распадаются с образованием язв. При этом края язв в том и другом случае плотные.

Отличие раковой язвы твердого нёба от сифилитической гуммы в том, что раковая язва, как уже указывалось, имеет кратерообразные, развороченные края, покрытые зернистой, легко кровоточащей тканью. Она быстро распространяется по протяжению, захватывает мягкое нёбо, альвеолярный отросток, вызывая расшатанность зубов.

Гуммозная же язва имеет правильную круглую или овальную форму, окружена валиком инфильтрата синюшно-красного цвета. Дно ее покрыто налетом желто-серого цвета. При зондировании определяется некротизированная кость, которая в последующем секвестрируется с образованием перфорационного отверстия, соединяющего полость рта с полостью носа.

Гуммозная язва не имеет тенденции к распространению по протяжению, не вызывает расшатывания зубов. Выделения из носа обычно отсутствуют. На рентгенограмме отмечаются признаки утолщения и уплотнения костной ткани за счет периостальных наслоений.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник