Киста яичника дифференциальная диагностика с раком

Пульсационный индекс. ПИ в ДО составил 0,86, а в ЗО — 0,49 (P Рисунок 67

Максимальная скорость внутриопухолевого артериального кровотока (МАС)
Доброкачественные опухоли — 14 см/с
Злокачественные опухоли — 30 см/с

Средняя (или усредненная по времени) скорость артериального кровотока (САС). Средний показатель в ДО составил 8,6 см/с, а в ЗО — 19,4 см/с (P Рисунок 70

Максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока (МСВ)
Доброкачественные опухоли — 3,5 см/с
Злокачественные опухоли — 8,6 см/с

Допплерометрия может эффективно помочь и в уточнении диагноза метастазов при раке яичников (рис. 74-77)

Мы очень серьезно оцениваем роль метода и в выявлении рецидивов рака яичников после комплексного лечения, который позволяет различать рецидивы от инфильтратов неопухолевой этиологии. В большинстве рецидивов удалось обнаружить кровоток с высокой скоростью и низкой резистентностью кровотока (рис. 78- 80).

Разработанные допплерографические критерии малигнизации могут использоваться и при диагностике опухолей Крукенберга (рис. 81).

Наиболее эффективное использование допплерографии для дифференциальной диагностики ДО и ЗО возможно при помощи разработанного нами мультилокусного анализа внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов. Показатель МАС для дифференциальной диагностики нужно оценивать только в артериальном локусе с максимальной скоростью в опухоли; показатель ИР в артериальном локусе с минимальным индексом резистентности в опухоли; показатель МВС в венозном локусе с максимальной скоростью в опухоли. В сосуде с высокой МАС, как правило, определяется высокий ИР, и наоборот, для сосуда с низким ИР типична и низкая МАС. Мы назвали выявленную особенность «доминированием одного патологического признака в одном сосуде». Мы встречали артериальные сосуды в опухолях 2-й группы, в которых определялась и высокая МАС и низкий ИР, однако это было лишь в немногочисленных случаях. Пренебрежение вышеназванными правилами легко приведет к диагностической ошибке и незаслуженной недооценке метода (рис. 82-84).

С целью использования допплерометрических показателей внутриопухолевого кровотока для дифференциальной диагностики опухолей яичников мы разработали пороговые значения показателей. Это: МАС 19.0 см/с; САС 11.0 см/с; МВС 5.0 см/с; ПИмин 0.67; ИРмин 0.44. При относительно невысокой диагностической точности пороговых значений отдельных допплерометрических показателей, наибольшую точность дало их сочетание (сочетание означает, что предположение о малигнизации высказывается при наличии хотя бы одного из 5-ти пороговых значений, вне зависимости от того, каковы величины других допплерометрических параметров). При этом точность диагностики достигает 91-94%.

На основании вышеперечисленных критериев нами также разработана шкала балльной оценки опухолей яичников (рис. 85-87).

Результаты наших исследований, посвященных указанной проблеме, подробно изложены в ряде публикаций [14-24]. Ниже мы суммируем основные из них.

• При цветовой допплерографии злокачественное образование яичника от доброкачественного отличает: большее количество сосудов в опухоли; преимущественно центральное расположение зон васкуляризации в образовании; наличие множественных цветовых локусов в перегородках и солидных папиллярных разрастаниях опухоли.
• В целом для доброкачественных опухолей яичников характерны низкая скорость и высокая резистентность артериального внутриопухолевого кровотока, а для злокачественных — высокая скорость и низкая резистентность.
• В новообразованиях яичников важной особенностью внутриопухолевого кровотока является монотонность значений допплерометрических показателей в доброкачественных опухолях (допплерометрический мономорфизм) и значительная вариабельность этих показателей в злокачественных опухолях (допплерометрический полиморфизм).
• Для доброкачественных новообразований не характерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от возраста больных, гистотипов и размеров опухолей, а также локализации внутриопухолевых цветовых локусов.
• Для доброкачественных новообразований характерно повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока при гнойно-некротическом воспалении, что может быть причиной ложноположительных результатов при диагностике рака яичников.
• Для злокачественных новообразованиях не характерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от возраста больных и гистотипов опухолей.
• Для злокачественных новообразований характерно увеличение скорости артериального и венозного кровотока, а также снижение резистентности артериального кровотока с увеличением размеров опухолей;
• Для злокачественных новообразований характерно снижение резистентности артериального кровотока от периферии к центру опухоли;
• Для злокачественных новообразований характерно снижение скорости артериального и венозного кровотока, а также понижение резистентности артериального кровотока с возрастанием стадии онкопроцесса;
• Для злокачественных новообразований характерно увеличение скорости и снижение резистентности артериального кровотока с уменьшением степени дифференцированности;
• Для злокачественных новообразований характерна более высокая максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока по сравнению с доброкачественными новообразованиями
• Для эффективной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников оптимально сочетанное использование разработанных пороговых значений МССА 19.0 см/с и (или) ИРмин. 0.44 и (или) МСВК 5.0 см/с (точность 93.8%).
• » Отсутствие внутриопухолевого кровотока позволяет с высокой вероятностью предположить отсутствие злокачественного процесса.

1. Мешкова И. Е., Троик Е. Б., Веснин А. Г. Эхографическая диагностика ранних стадий (I,II стадий) рака яичников. Диагностика и лечение опухолей : Сб. науч. тр. СПб. 1997. C. 20-24.
2. Нечаева И.Д. Опухоли яичников // Ленинград. М. 1987. С. 65.
3. Stein S.M., Laifer-Narin S., Johnson M.B. et al. Differentiation of benign and malignant adnexal masses: relative value of gray-scale, color Doppler, and spectral Doppler sonography // Am. J. Roentgenol. 1995. Vol. 164. № 2. P. 381-386.
4. Ferrazzi E., Zanetta S., Dordoni D. et al. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses: comparison of five scoring systems in a multicenter study // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1997. V.10. N.3. P.192-204.
5. Alkazar J., Jurado M., Ruiz J. Use of a logistic model to predict adnexal malignancy based on patient age, sonography, color doppler and CA 125 levels // Book of Abstracts of Sixth World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Washington, DC. 1997. P.142.
6. Pardo J., Yitzhak M., Kaplan B. Et al. The importance of early TVS in the hysterectomy patients // management // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1998. V.12. Suppl.1. P.28.
7. Новикова Е. Г., Востров А. Н., Трофимова Е. Ю. Ошибки ультразвуковой диагностики у онкогинекологических больных // Рос. онкол. журн: 1999. N 1. C. 24-27.
8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // Ленинград. Медицина. 1989. С. 48.
9. Conway C., Zalud i., Dilena M. et al. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection // Book of Abstracts of 7th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Washington, DC. 1997. P.A97.
10. Osmers R.G.W. Preoperative evaluation of ovarian cysts // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1995. V.6. Suppl.2. P.32.
11. Osmers R.G.W. Ultrasound in postmenopausal women // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996. V.8. Suppl.1. P.199.
12. Osmers R.G., Osmers M., von Maydell B., Wagner B., Kuhn W. Evaluation of ovarian tumors in postmenopausal women by transvaginal sonography // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. Mar. V.
13. N.1. P. 81-88.
14. Folkman J. Tumor angiogenesis // Adv. Cancer. Res. 1985. V.43. P.175-182.
15. Буланов М.Н., Зыкин Б.И. Низкорезистентный кровоток в нормальных яичниках и доброкачественных новообразованиях матки и яичников — казуистика или повседневная реальность? // Ультразвуковая диагностика. 1997. №2. С.9.
16. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование яичников // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997. С. 132-174.
17. Boulanov M.N., Zykin B.I., Mitjkov V.V. Velocity of intratumoral venous bloodflow in benign and malignant ovarian tumors // Program of 7th Congress on Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. P. 145.
18. Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Митьков В.В. Первый опыт изучения скорости внутриопухолевого венозного кровотока в новообразованиях яичников с помощью трансвагинальной цветовой допплерографии в сочетании с импульсной допплерометрией. // Ультразвуковая диагностика. 1997. №4. С.9.
19. Boulanov M., Zykin B. and Novikova T. Intratumoral blood flow in benign and malignant ovarian tumors — our experience // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1998. V.12. Suppl.1. .P.178.
20. Буланов М.Н. Значение трансвагинальной цветовой допплерографии в сочетании с импульсной допплерометрией для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 1999. С. 1-18.
21. Буланов М.Н. Значение трансвагинальной цветовой допплерографии в сочетании с импульсной допплерометрией для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 1999.
22. Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.И. Допплерография в диагностике рака яичников // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. М. 1999. № 4. С. 35-39.
23. Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.И. Допплерография в диагностике рака яичников. II. Показатели внутриопухолевого кровотока в зависимости от особенностей гистотипа и размеров новообразования // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. М. 2000. № 3. С. 41.
24. Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Опухоли яичников // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000. С. 99-106.
25. Буланов М.Н., Зыкин Б.И., Новикова Т.И. Допплерография в диагностике рака яичников. III. Показатели внутриопухолевого кровотока в зависимости от локализации внутриопухолевых сосудов // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. М. 2001. № 3. С.173-180.

Copyright © 2000-2006 «Искра Медикал Корпорейшн», Буланов М.Н.

источник

Определение и виды кистом

Среди эпителиальных доброкачественных опухолей женских половых органов часто встречаются кистомы яичников.

Термином «кистома» определяют истинную доброкачественную опухоль яичника. Различают две формы кистом из эпителиальных элементов: псевдомупинозные и серозные (с мерцательным эпителием). Первую форму кистом называют также железистой — cystadenoma proliferum glandulare или blastoma epitheliae pseudomucosum. Вторую форму кистом (сероз­ных) называют также сосочковой — cystadenoma papillare или цилиоэпителиальной — blastoma cilioepitheliae.

Серозные кистомы (цилиоэпителиальные кистомы) (рис. 1)

Слева: двусторонняя серозная кистома яичника; справа – серозная кистома (сосочковый слой)

Отличительной особенностью серозной кистомы является выстилающий эпителий. По строению эпителий серозных кистом напоминает трубный или поверхностный эпителий яичника. Почти всегда удается обнаружить клетки мерца­тельного эпителия. Кистомы чаще бывают односторонни­ми и однокамерными. Величина их различна: от несколь­ких сантиметров до 30 см и более в диаметре. Содержимое кистомы представляет собой серозную жидкость соломен­ного цвета.

Сецернирующая серозная кистома чаще обнаруживает­ся в возрасте после 45 лет. Нередко отмечаются боли в нижних отделах живота и пояснице. Гормональной актив­ностью опухоль не обладает, менструальный цикл часто не нарушен. При относительно больших размерах опухоли возникают дизурические явления, иногда асцит.

При обнаружении на внутренней или наружной поверх­ности серозной кистомы сосочковых разрастаний эти опу­холи относят к папиллярным кистомам. Сосочковые образования могут заполнить всю полость кистомы, прорастать ее стенку с обсеменением брюшины, что созда­ет картину прогрессирующего рака яичника.

Кистомы часто бывают двусторонними и сопровождают­ся асцитом. По классификации ВОЗ, папиллярные кисто­мы относят к пограничным между доброкачественными и злокачественными опухолями яичника. При микроскопи­ческом исследовании обращают внимание на выраженные признаки пролиферации эпителия, что проявляется его многофазностью. Сосочковые кистомы относятся к предраковым заболеваниям яичника. Злокачественные превра­щения пролиферирующих серозных кистом наблюдаются в 40-50% случаев.

Муцинозные кистомы (псевдомуцинозные кистомы) (Рис. 2).

Слева – многокамерная псевдомуцинозная кистома; справа – ее микроскопическое строение

Муцинозная кистома — эпителиальная доброкачественная опухоль яичника. Опухоль отличается характером высти­лающего эпителия, который напоминает эпителий шеечного канала — высокий цилиндрический.

Этот вид кистомы встречается во все возрастные перио­ды жизни женщины, но преимущественно в 50 лет.

Чаще всего это многокамерное образование круглой или овальной формы, с узловатой поверхностью вследствие отпочковывания дочерних кистозных полостей, эластической консистенции, обычно одностороннее. Рост опухоли проис­ходит по эвертирующему типу (центрифугально). Растет кистома быстро и может достигать гигантских размеров. В полостях опухоли имеется густое слизеобразное содержи­мое (псевдомуцин), составной частью которого являются гликопротеиды. Больные с псевдомуцинозной кистомой, когда она достигает значительных размеров, обычно ощу­щают тяжесть внизу живота. При бимануальном исследо­вании в области придатков матки находят образование овальной формы, эластической консистенции, значитель­ных размеров. Асцит возникает редко.

Пролиферирующая псевдомуцинозная кистома может рассматриваться как предраковый процесс. Опухоль мно­гокамерная, наружная поверхность ее гладкая, на внутрен­ней имеются сосочковые разрастания. Клиническое тече­ние заболевания мало чем отличается от проявлений обычных псевдомуцинозных кистом. Злокачественное пре­вращение псевдомуцинозных кистом наблюдается у каж­дой третьей больной.

Проявления заболевания зависят от степени гиперэстрогении и возраста женщины. Обычно отмечаются боли внизу живота, увеличение его объема.

У девочек при этих опухолях нередко наблюдается преждевременное половое созревание, возникают маточ­ные кровотечения, рано появляются вторичные половые признаки: оволосение на лобке и в подмышечных впади­нах, увеличение молочных желез. Наружные половые органы соответствуют по своему развитию более старше­му возрасту.

У молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями.

При возникновении гранулезоклеточной опухоли в по­стменопаузе возникают маточные кровотечения.

При гинекологическом исследовании обращает на себя внимание отсутствие атрофических изменений наружных половых органов, матка слегка увеличена, в области при­датков определяется одностороннее, тугоэластическое под­вижное образование.

Наиболее часто наблюдаются следующие осложнения: 1) перекручи­вание ножки опухоли; 2) сращение опухоли с соседними органами и инфицирование ее; 3) прорыв опухоли в соседние органы, разрыв ее стенки; 4) злокачественное превращение (малигнизация) опухоли.

Перекручивание ножки кистомы(рис. 3)

Возникает довольно часто, особенно при наличии благоприятствущих условий: боль­шая подвижность опухоли, небольшие ее размеры, значительное растя­жение передней брюшной стенки (отвислый живот), беременность, после­родовой период. Наиболее часто перекручивание ножки кистомы происхо­дит у девочек и девушек.

Моменты, непосредственно обусловливающие перекручивание ножки кистомы, точно не известны. Возможно, что ее перекручивание возникает при внезапном выскальзывании опухоли из малого таза в большой, при поднятии значительной тяжести, при резком повороте туловища больной (прыжок, физкультурное упражнение, окончание родового акта). Если перекручивание ножки опухоли происходит постепенно и кровоснабжение ее не нарушается, не возникает никаких болезненных симптомов и пере­кручивание ножки опухоли диагностируется только во время операции.

При внезапном перекручивании ножки опухоли на 180° и больше прежде всего нарушается проходимость вен; просвет артерий сохраняет­ся; ток крови в тонкостенных венах резко нарушается или совсем пре­кращается; возникает венозная гиперемия. При дальнейшем перекручи­вании ножки опухоли резко нарушается ее кровоснабжение и питание. Та­кое перекручивание сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой, вздутием кишечника, учащением пульса. При резких болевых ощущени­ях и значительном кровоизлиянии в полость опухоли отмечается картина шока с падением артериального давления и явлениями обескровливания. Температура тела вначале не изменяется; в последующие дни она стано­вится субфебрильной (всасывание крови, некротических масс), иногда по­вышается до 38-39°С. Через несколько часов (реже через сутки) после начала приступа острые болевые ощущения ослабевают, но не исчезают. При исследовании определяется напряжение брюшных стенок над опу­холью, ограничение ее подвижности, увеличение размеров опухоли, бо­лезненность мри попытке сместить ее. Повышение температуры и особен­но наличие гектической температуры, резкое учащение пульса, изменения со стороны крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы белой кро­ви влево) указывают на инфицирование опухоли.

Сращение с соседними органами и инфицирование опухоли.

Возникновению сращений благоприятствуют перекру­чивание ножки опухоли и связанные с этим нарушение питания, кровоиз­лияние в стенку опухоли, слущивание эпителия.

Перекручивание ножки опухоли и образование сращений способству­ют развитию редкого в настоящее время осложнения — инфицирования опухоли.

Прорыв содержимого опухоли в свободную брюш­ную полость или вскрытие опухоли в соседние органы (мочевой пу­зырь, кишечник, влагалище).

Возникают при отсутствии своевременной диагностики и лечения нагноившейся кистомы яичника. Подобное ослож­нение встречается в настоящее время крайне редко.

Разрыв опухоли — очень редкое осложнение у больных детородного и старческого возраста, однако у детей подобное осложнение встречается нередко. Причины его различны: чаще всего травма, падение, реже неос­торожное исследование. Самопроизвольный разрыв кистомы может воз никнуть при нагноении, опухоли, наличии тонкостенной опухоли и очень быстром росте ее, чрезмерном накоплении жидкого содержимого опухоли.

При разрыве стенки опухоли обычно возникают острые боли в животе и клинические симптомы шока; реже наблюдаются симптомы острого внутреннего кровотечения вследствие разрыва сосудов, питающих опу­холь; размеры опухоли внезапно уменьшаются или она совсем не опреде­ляется. Гораздо реже разрыв неинфицированной кистомы не сопровожда­ется столь яркими симптомами и обнаруживается только при операции.

Разрыв стенки кистомы создает опасность дальнейших осложнений, а именно: а) имплантации элементов опухоли (при серозной кистоме); б) метастазирования (при злокачественной опухоли); в) образование (развитие) псевдомиксомы брюшины.

Злокачественное превращение (малигнизация) опухоли— очень опасное осложнение кистомы. Наиболее часто малигнизируются цилиоэпителиальные кистомы, реже — псевдому-пинозные. Злокачественное превращение, кистомы яичника у девочек на­блюдается крайне редко.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика кистом основывается на данных анамнеза, клини­ческой картине заболевания и обнаружении опухоли яич­ника.

Своевременная диагностика опухоли яичника чрез­вычайно важна, так как от правильно и своевременно поставленного ди­агноза зависит решение вопроса о необходимости оперативного удаления опухоли.

Небольшая кистома яичника представляет собой опухоль, обычно рас­положенную в крестцовой впадине кзади и сбоку от матки. Форма опу­холи овоидная или округлая, консистенция эластическая (в отличие от дермоида, который имеет плотную консистенцию), поверхность гладкая, иногда бугристая (многокамерная кистома). При смещении опухоли не­редко удается определить ножку ее и отделить опухоль от матки. В ряде случаев нельзя ограничиться лишь методами влагалищного и прямоки­шечного исследования, но надо использовать и общепринятые методы диагностики опухолей органов брюшной полости (осмотр, пальпация, пер­куссия), а в ряде случаев и методы рентгенологического (газовая рентге-нопельвиография, биконтрастная рентгенопельвиография и эндоскопия), и урологического (цистоскопия, катетеризация мочеточников, пиелография) исследования.

Если опухоль определяется в малом тазу, то при недостаточно четком отграничении ее от матки необходимо исключить возможность маточной и внематочной беременности или миомы матки. Кроме того, нужно дифференцировать кистому яичника от воспалительных процессов труб, яичников, брюшины, клетчатки, туберкулеза и дистопии органов (почки, селезенка).

Чтобы исключить беременность (нормальную и патологическую — в ретрофлектированной матке, внематочную), надо прежде всего учесть данные анамнеза, отсутствие менструаций, наличие ощущений, свойст­венных беременности, болей, кровянистых выделений из матки (при па­тологической беременности) и проверить наличие изменений, свойствен­ных беременности (секреция молочных желез, пигментация околососко­вых кружков, лица, срединной линии тела, цианоз слизистой оболочки влагалища, шейки матки, увеличение и изменение консистенции матки). В сомнительных случаях целесообразно произвести биологическую реак­цию Ашгейма-Цондека и повторно осмотреть больную через 10-12 дней.

После исключения маточной беременности необходимо принять во внимание возможность внематочной (чаще всего трубной) беременности, прогрессирующей или прервавшейся. При дифференциальной диагности­ке нужно учитывать данные анамнеза (нарушение менструаций, болевые ощущения, явления анемизации) и объективного исследования — непра­вильную форму и нечеткие границы увеличенной маточной трубы, тестоватую консистенцию и малую ее подвижность.

Необходимо далее провести дифференциальное распознавание между кистомой яичника и миомой матки. Миомы матки часто множественны, плотной консистенции, хорошо определяется переход шейки матки в те­ло, узлы различной величины и формы. Некоторое значение имеет также проба с пулевыми щипцами, наложенными на влагалищную часть шейки матки, и зондирование ее. При наличии изолированного субсерозного уз­ла на ножке дифференциальная диагностика может представлять извест­ные трудности. Правильный диагноз облегчается, если у больной отмеча­ется гиперполименорея, опухоль плотной консистенции, с бугристой по­верхностью. Кистома яичника обычно имеет тугоэластическую (реже плотную — дермоидная киста) консистенцию. Поверхность опухоли глад­кая, иногда слегка неровная (многокамерная кистома); нарушений менст­руального цикла, как правило, не наблюдается.

Дифференциальная диагностика в затруднительных слу­чаях облегчается применением лапароскопии, гинекографии, ультразвука.

После исключения беременности или миомы матки следует дифферен­цировать кистому яичника от воспалительного процесса в маточных тру­бах. Из данных анамнеза важны при воспалительных процессах указания на связь заболевания с началом половой жизни, абортом, родами. Неред­ко больные указывают на повторные обострения, бесплодие (вторичное или первичное). В острой стадии воспалительного процесса с образовани­ем экссудата в клетчатке малого таза или в маточно-прямокишечном уг­лублении брюшины общее состояние нарушено, температура повышена, пульс учащен, определяется лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При наличии экссудата в маточно-прямокишечном углублении обнаруживается выпя­чивание заднего свода влагалища. При боковом или заднем параметрите (исследование через прямую кишку) инфильтрат сливается со стенками таза, имеет языкообразную форму. В хрониче­ской стадии воспалительного процесса при организации экссудата кон­систенция его плотная, поверхность часто неровная, подвижность отсутст­вует или резко ограничена. Яичник при воспалительном процессе лишь незначительно увеличен, болезнен, обычно окружен сращениями. Воспа­ление яичников большей частью является двусторонним.

При диагнозе кистомы яичника желательно также определить, являет­ся ли она псевдомуцинозной или цилиоэпителиальной, однако дифферен­циальная диагностика этих опухолей нередко бывает затруднительной. При наличии двусторонних бугристых опухолей яичников и асцита всегда следует подумать о диагнозе рака яичников.

Клиническая симптоматология различных осложнений кистом (пере­кручивание ножки опухоли, инфицирование, прорыв стенки) описана вы­ше. Наличие соответствующих симптомов позволяет распознавать эти ос­ложнения.

Дифференциация внутрисвязочно расположенной кистомы яичника от паровариальной кисты нередко бывает затруднительна. Правильная диаг­ностика облегчается, если удается определить неизмененный яичник от­дельно от кисты.

Диагноз ожирения брюшной стенки устанавливается на основании об­щего ожирения и тщательной пальпации.

Опухоли органов брюшной полости, обладающие подвижностью, могут исходить из матки, яичника, сальника, брыжейки, кишечника. При по­становке диагноза нужно учитывать указание больной на место (эпигастральная, мезогастральная или гипогастральная область), где впервые бы­ла обнаружена опухоль, и направление ее дальнейшего роста. Важно об­ращать внимание на то, в каком направлении легче (или труднее) сместить опухоль. Так, опухоль яичника с недлинной ножкой ограниченно смещается кверху и затем возвращается в исходное положение; опухоль почки, наоборот, трудно смещается книзу и легко перемещается в подре­берную область. Подробнее эти вопросы разбираются в руководствах по хирургии.

При очень больших опухолях, выполняющих всю брюшную полость, точное распознавание, откуда исходит опухоль, нередко представляет большие трудности. Пункция опухоли с целью уточнения диагноза не ре­комендуется ввиду опасности диссеминирования элементов опухоли, ра­нения кишечника, угрозы инфекции. Как крайняя мера при невозможно­сти точного определения характера опухоли показано диагностическое чревосечение. Диагностика облегчается применением лапароскопии, гинекографии, ультразвука. В хронической стадии воспалительного процесса при организации экссудата консистенция его плотная.

При распознавании больших кистом яичника, верхняя граница которых находится выше плоскости входа в малый таз, необходимо прежде всего исключить: 1) беременность; 2) асцит; 3) значительное ожирение пе­редней брюшной стенки, а также опухоли других органов брюшной поло­сти (кишечника, сальника) и забрюшинных органов.

Чтобы исключить беременность, требуются: тщательно собранный анамнез, осмотр (пигментация лица, сосков и срединной линии живота), пальпация (прощупывание головки, мелких частей плода) и аускультация (сердцебиение, движение плода). В затруднительных случаях производят реакцию Ашгейма-Цондека и рентгенографию (контуры скелета плода). Производят электрокардиографию плода и ультразвуковое исследование.

Асцит часто возникает вследствие декомпенсации сердечно-сосудистой системы, цирроза печени, болезни почек.

Эти заболевания должны быть исключены путем тщательного опроса и исследования.

Живот в случае асцита при положении больной на спине имеет лягу­шачью форму—растянут в стороны, тогда как при кистоме форма живота куполообразная. При перкуссии у больных с ас­цитом определяется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота; если на поверхность жидкости всплывает (при длинной брыжей­ке) кишечник, то мы определяем тимпанический звук в эпи-, а иногда в мезогастральной области; граница этого звука имеет книзу выпуклые очертания и переходит в область притупления (над жидкостью).

При перкуссии над опухолью яичника определяется только тупой звук, без зоны прояснения, а в окружности опухоли — тимпанит. При ас­ците отчетливо определяется флюктуация и смещение зоны тупого тона в зависимости от перемены положения тела больной. При кистоме флюктуация жидкости выражена неясно; смещения границ звука при перемене положения больной (если опухоль неподвижна) не наблюдается.

У молодых женщин при наличии доброкаче­ственного процесса допустимо удаление опухоли с дальней­шим активным наблюдением за больной. В пре- или по­стменопаузе показано удаление матки с придатками. При злокачественной гранулезоклеточной опухоли, как прави­ло, производят полное удаление матки с придатками и ре­зекцию сальника. Химиотерапию (тиофосфамид) предпоч­тительнее назначать в III и IV стадиях ракового процесса. Прогноз следует ставить весьма осторожно из-за срав­нительно частого злокачественного превращения.

Существенными мероприятиями с целью раннего выявления доброкачественных опухолей яичников является санитарно-просветительская работа среди женщин и гинекологические осмотры всех женщин не реже 2 раз в год.

Что подразумевает термин «кистома»?

Какие основные формы кистом существуют?

Каковы характерные гистологические отличия основных форм кистом?

В какие возрастные периоды наиболее часто встречаются основные формы кистом?

Каковы клинические проявления кистомы в зависимости от возраста больной?

Что характерно для данных гинекологического обследования при кистоме?

Каковы наиболее частые осложнения кистомы?

Какие клинические проявления сопутствуют перекручиванию ножки кистомы?

Что характерно для сращения кистомы с соседними органами?

Какое осложнение может развиться при отсутствии своевременной диагностики и лечения нагноившейся кистомы яичника?

На чем основывается диагностика кистом?

С какими заболеваниями прежде всего проводится дифференциальная диагностика при кистоме яичника?

Что необходимо, чтобы исключить беременность при распознавании больших кистом?

Как различается форма живота при асците и большой кистоме?

В чем заключается лечение кистом в зависимости от возраста больной?

Все тесты имеют пять вариантов ответа, из которых правильным является один. Правильный вариант подчеркнут

1. Различают по строению следующие основные формы кистом яичника:

а. железистые и сосочковые;

б. псевдомупинозные и серозные;

в. односторонние и двусторонние;

г. эпителиальные и плоскоклеточные;

2. Папиллярные кистомы (разновидность серозных) относят к опухолям:

в. пограничным между доброкачественными и злокачественными;

г. возможны варианты а и б;

3. Муцинозная кистома чаще всего встречается в возрасте:

4. Клинические проявления кистомы зависят в наибольшей степени от:

а. степени гиперэстрогении;

б. гистологической формы опухоли;

д. верно все перечисленное.

5. Среди осложнений кистомы не встречается:

а. перекручи­вание ножки опухоли;

б. сращение опухоли с соседними органами и инфицирование ее;

в. прорыв опухоли в соседние органы, разрыв ее стенки;

г. развитие рефлекторной сердечной недостаточности;

6. К условиям, благоприятствующим развитию перекрута ножки кистомы не относятся:

а. боль­шая подвижность опухоли;

б. небольшие размеры опухоли;

в. значительное растя­жение передней брюшной стенки;

г. беременность, после­родовой период;

7. Разрыв стенки опухоли может клинически проявляться:

а. острыми болями в животе и симптомами шока;

б. симптомами острого внутреннего кровотечения;

в. внезапным уменьшением размеров опухоли;

г. отсутствием клинической симптоматики;

8. Разрыв стенки кистомы создает опасность дальнейших осложнений, кроме:

а. имплантации элементов опухоли;

б. метастазирования при злокачественной опухоли;

в. образования псевдомиксомы брюшины;

9. Заболевания включенные в алгоритм диф. диагностики при кистоме, кроме:

а. внематочная беременность;

в. нормальная беременность;

д. все перечисленные входят в алгоритм.

10. При распознавании больших кистом яичника, необходимо прежде всего исключить:

в. значительное ожирение пе­редней брюшной стенки;

д. верно все перечисленное.

11. При лечении кистомы яичника у беременной целесообразно:

а. диспансерное наблюдение;

в. хирургическое лечение после срочных родов;

12. Адекватным объемом операции при кистоме яичника у женщины в постменопаузе лет является:

в. удаление матки с придатками;

г. удаление матки без придатков;

Задача №1. В гинекологический стационар бригадой СМП доставлена больная А. 54 лет с жалобами на боли внизу живота, возникшие остро с иррадиацией в ключицу, тенезмы, повышение температуры тела до 38.2˚С, плохое отхождение газов. Объективно: бледная, пульс 110/мин, А/Д 100/65 мм.рт.ст., язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, напряжен, глубокой пальпации не доступен. Влагалищное исследование так же затруднено ввиду резкой болезненности и напряженности передней брюшной стенки, угадывается не увеличенная матка и опухоль в области придатков справа в диаметре до 20 см, задний свод нависает, болезненный. При пункции получено серозно-геморрагическое содержимое до 20 мл.

Диагноз основного заболевания?

Какое осложнение возникло?

1. Кистома правого яичника.

3. Боль,дскомфорт; тенезмы; сухость во рту; гипертермия; нарушение пищеварения, кровообращения, сердечной деятельности; риск развития осложнений;

4. Срочное оперативное лечение: лапаротомия, удаление матки с придатками.

Задача №2. В гинекологический стационар бригадой СМП доставлена больная Б. 31 года с жалобами на острые боли внизу живота, возникшие на фоне физической нагрузки, сухость во рту, повышение температуры до 37,5˚С. Менструальная функция не нарушена (последняя менструация в срок 10 дней назад). Вагинально: шейка коническая, зев закрыт, тело матки не увеличено, придатки справа кпереди от матки пальпируется опухоль, исходящая от яичника, неоднородной консистенции, резко болезненная, до 10 см в диаметре, слева – без особеннотей. Своды глубокие, безболезненные.

Диагноз основного заболевания?

Какое осложнение возникло?

Боль, дискомфорт; сухость во рту; гипертермия; нарушение, кровообращения, сердечной деятельности; риск развития осложнений;

Оперативное лечение: лапаротомия, аднексэктомия без раскручивания ножки кистомы. При подозрении на малигнизацию – цитологическое исследование и при подтверждении диагноза рака яичника – расширение операции – НАМ с придатками, резекция большого сальника, лимфаденэктомия парааортальных л/у.

Бохман Я.В. Руководство по онкогеникологии. — М.: Медицина, 1989.

Василевская Л.Н. и др. Гинекология. — Ростов-н/Д.: Феникс, 2002. — 576 с.

Дуда Вл.И. и др. Гинекология. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002.

Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А.Стрижакова. — М.: Медицина, 2000.

источник