Гладкостенная серозная киста яичника (гладкостенная цилеоэпителиальная кистома) составляет 11% от всех опухолей яичников и 45% — от числа всех цистаденом (Бычков В.И. и др., 1969; Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 2002).
Поданным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), возраст больных с этими опухолями колебался от 15 лет до 71 года (в основном от 30 до 50 лет) и составил в среднем 42,4 года.
В большинстве случаев опухоль односторонняя, двухсторонняя локализация отмечена только в 6, 7% наблюдений (Петрова Е.Н., ФриновскийB.C., 1962).
Макроскопически — поверхность опухоли гладкая. Форма ее круглая или овальная. Чаще опухоль однокамерная, реже — она имеет двухили многокамерное строение. Величина цистаденом различна: от нескольких миллиметров до 30 см в диаметре. Очень больших размеров они достигают лишь в отдельных случаях (в единичных наблюдениях их содержимое составляет 20 л). Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета, в которой могут быть обнаружены мелкие мерцающие кристаллы (Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
При микроскопическом исследовании установлено, что выстилающий стенку опухоли эпителий однорядный, чаше кубический, реже цилиндрический. Эпителий на отдельных участках стенки может терять реснички и уплощаться, а местами на большом протяжении — отсутствовать. В некоторых наблюдениях эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных случаях морфологически гладкостенные серозные кисты яичников бывает трудно отличить от функциональных кист и муцинозных цистаденом (Петрова Е.Н., Фриновский B.C., 1962; Бычков В.И. и др., 1969; Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
В большинстве случаев какая-либо симптоматика при гладкостенных серозных кист яичников отсутствует. Иногда больные обращаются к врачу после того, как сами замечают увеличение живота или прощупают опухоль. В ряде случаев могут отмечаться боли внизу живота, пояснице или крестце. При больших кистах яичников иногда наблюдаются запоры и учащенное мочеиспускание (Петрова Е.Н., Фринов-ский B.C., 1962; Бычков В.И. и др., 1969). Асцит при гладкостенных серозных кистах яичников наблюдается только при очень больших размерах опухоли. По данным В.И.Бычкова и соавт. (1969), он встретился в 1,4%, Н.Д.Селезневой, Б.И.Железнова (1982) — в 1,6% наблюдений. Малигнизация (озлокачествление) опухоли отмечается в 1,4% случаев (Бычков В.И. и др., 1969).
Данные литературы (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994; Гус А.И., 1996; Зыкин Б.И. и др., 1997; Полякова Ю.В., 1999; и др.) свидетельствуют, что гладкостенные серозные кисты яичников на сканограммах изображаются как полностью анэхогенные жидкостные образования с гладкой внутренней поверхностью. Приблизительно в 20% опухолей определялись перегородки. Толщина их капсулы и перегородок составляла около 1 мм.
Проведенные эхографические исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев гладкостенные кисты яичников бывают односторонними. Двухсторонняя их локализация отмечена только в 5,2% наблюдений. Величина опухоли колебалась в широких пределах. Минимальный размер опухоли в наших наблюдениях составил 0,4 см в диаметре и максимальный — 32 см. Однако в подавляющем большинстве наблюдений (82%) их величина колебалась от 5 до 16 см.
Форма опухоли небольших размеров в основном круглая, больших — чаще овальная. Небольших размеров кисты яичников (до 6 см в диаметре) обычно располагались сзади и сбоку от матки. Значительных размеров опухоли при отсутствии спаечного процесса, как правило, локализовались выше дна матки.
Толщина стенки образования обычно составляет около 0,1 см. Внутренняя их поверхность была ровная, гладкая. В 0,9% наблюдений определялся кальциноз стенки опухоли. На сканограммах это проявлялось локальным утолщением стенки и повышением ее эхогенности. В 22,4% опухолей определялись перегородки. В основном они были единичными, реже — множественными.
В большинстве случаев внутреннее содержимое гладкостенных цистаденом — однородное и анэхогенное. Однако приблизительно в 1/3 наблюдений внутри цистаденом определялась взвесь. Характерной особенностью взвеси при гладкостенных киста яичниках являлось ее смещение при перкуссии образования. В основном взвесь была низкоэхогенной и мелкодисперсной. Однако в остальных случаях выявлялась гиперэхогенная взвесь. В единичных наблюдениях гиперэхогенная взвесь, осевшая на заднюю стенку кисты яичников, могла создавать впечатление наличия пристеночных папиллярных новообразований. В подобных случаях следует рекомендовать пациентке лечь на некоторое время на живот, а затем быстро повернуться на спину. При наличии взвеси проведенное сразу после поворота женщины на спину повторное исследование может зафиксировать ее медленное смещение от передней по направлению к задней стенке образования. Проведение указанной процедуры обычно способствует правильной оценке внутреннего содержимого образования.
Папиллярная серозная киста яичника (папиллярная кистома) наблюдается реже гладкостенных серозных цистаденом. По данным Е.Н.Петровой и В.С.Фриновского (1962), они составили 7, 8% от всех опухолей яичников и 34,8% — от числа всех цистаденом.
По результатам исследований Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), возраст больных с этой опухолью колебался от 15 до 74 лет (в среднем 43,6 года).
Величина папиллярных серозных цистаденом в целом меньше гладкостенных и, по данным В.И.Бычкова и соавт. (1969), колебалась от 1,4 до 20 см в диаметре. Однокамерные образования имели место в 61,1% наблюдений, двухкамерные — в 9% и многокамерные — в 29,9%. Чаше опухоль была односторонней; двустороннее ее расположение констатировано в 32% случаев.
Содержимое папиллярных цистаденом в отличие от гладкостенных нередко вязкое, мутное, иногда гноевидное, что, по мнению В.И.Бычкова и соавт. (1969), может быть объяснено явлениями дистрофии и распада некоторых сосочков.
Основной особенностью этих цистаденом является наличие папиллярных разрастаний. Они располагаются неравномерно на стенках отдельных камер и могут возникать не в каждой из них. Своим видом папиллярные разрастания напоминают цветную капусту или коралловые кустики. Множественные очень мелкие папиллы придают поверхности стенки бархатный вид. В некоторых опухолях папиллярные разрастания в более мелких камерах выполняют всю ее полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы в основном мягкие, нежные. Однако на тех участках, где происходит отложение извести, они очень плотные, твердые. В ряде случаев папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли и обсеменять париетальную брюшину и соседние органы. Такой рост папилл, по данным Е.Н.Петровой и В.С.Фриновского (1962), имел место в 20% наблюдений, диссеминация сосочков по брюшине констатирована в 0,8% случаев (Бычков В.И. и др., 1969). Диссеминация сосочков по брюшине, по мнению Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), не свидетельствует о злокачественности папиллярных цистаденом. Они рассасываются после удаления основной опухоли и даже после пробной лапароскопии.
При микроскопическом исследовании установлено, что папиллы древовидно разветвляются; их форма в основном удлиненная. Они имеют соединительнотканную основу, состоящую из рыхлой ткани с проходящими в ней капиллярами. Более короткие сосочки обладают толстой соединительнотканной основой. Эпителиальный покров сосочков одноядерный и характеризуется большим сходством с трубным эпителием. Так же, как и в трубном эпителии, в эпителии, покрывающем папиллы, различают четыре основных вида клеток: реснитчатые (мерцательные), секреторные, вставочные (штифтиковые) и интраэпителиальные пузырчатые (базальные). Некоторые папиллярные кисты яичников отличаются очень богатым ветвлением тонких сосочков, почти лишенных соединительнотканной основы, покрытых местами многоядерным, нередко атипичным эпителием. Такие пролиферирующие папиллярные кисты яичников часто рассматриваются как особенно склонные к переходу в рак (Петрова Е.Н., 1962; Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982).
Клиническое течение папиллярных цистаденом, особенно на ранних стадиях заболевания, часто бессимптомное. Основные клинические проявления заболевания: боли в животе, увеличение размеров живота, дизурические явления. Довольно часто при папиллярных киста яичниках отмечался асцит. При этом обращает на себя внимание, что при двусторонних опухолях он встречался приблизительно в 5 раз чаще, чем при односторонних: соответственно 28,5 и 5,6% (Селезнева Н.Д., Железное Б.И., 1982). Одним из наиболее серьезных осложнений папиллярной кисты яичников является ее способность перехода в рак. По сводным данным Е.Н.Петровой, В.С.Фриновского (1962); Н.Д.Селезневой, Б.И.Железнова (1982), частота их малигнизации может достигать 50%.
В настоящее время эхография является ведущим методом в диагностике папиллярных цистаденом. По данным
А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1994), папиллярные кисты яичников на сканограммах изображаются в виде одноили многокамерных образований округлой формы с плотной капсулой и многослойными пристеночными уплотнениями, отображающими сосочковые разрастания. Величина опухолей колебалась от 7,5 до 13 см. В ряде случаев внутри папиллярных цистаденом визуализировалась мелкодисперсная эхопозитивная взвесь. В.И.Зыкин и соавт. (1997) считают, что для папиллярных цистаденом характерны наличие сосочковых разрастаний и многокамерность. Папиллярные разрастания на эхограмах выявляются в виде пристеночных структур различных размеров повышенной эхогенности. Перегородки, как правило, единичные и имеют вид тонких эхогенных линейных структур.
В наших наблюдениях папиллярные кисты яичников в основном определялись круглой, реже овальной формы образования. Их размеры колебались от 1,8 до 12 см в диаметре. Однако в основном они составляли 3,5-7 см в диаметре. В подавляющем большинстве случаев опухоли были односторонними, двусторонняя их локализация отмечена только в 6% наблюдений. В основном папиллярные кисты яичников располагались сбоку от матки. Локализация их позади матки или над ней отмечена в меньшем числе наблюдений.
В подавляющем большинстве случаев опухоль была однокамерной, двухкамерность образования отмечена в 15,2% наблюдений. Толщина стенок и перегородок опухоли колебалась от 1 до 2 мм. В единичных случаях отмечался кальциноз стенки опухоли, что проявлялось на сканограммах выраженным повышением ее эхогенности. В большинстве наблюдений (80,2%) в полости опухоли определялось различное количество мелкодисперсной взвеси, которая смещалась при перкуссии образования.
Наиболее характерным признаком папиллярных серозных цистаденом является наличие на ее внутренней поверхности плотных пристеночных разрастаний. В основном разрастания были множественными; единичные папиллярные разрастания констатированы только в 1/4 наблюдений. Величина папиллярных разрастаний колебалась от 0,2 до 1,7 см. В основном форма разрастаний была круглой. Однако если они плотно примыкали друг к другу, то внутренняя поверхность опухоли становилась как бы бахромчатой. Одной из основных особенностей папиллярных разрастаний являлось губчатость их внутреннего строения. Исчезновение губчатости, что наблюдалось при небольших размерах образования, свидетельствовало об их склерозе или кальцинозе.
Наш опыт применения эхографии показывает, что папиллярные серозные кисты яичников необходимо прежде всего дифференцировать со зрелыми тератомами, гидросальпинксом и раком яичника.
Основные различия зрелых тератом и серозных папиллярных цистаденом состоят в том, что при тератомах плотный пристеночный компонент (дермоидный бугорок) имеет более высокую эхогенность и является единичным, в то время как при киста яичниках папиллярные разрастания чаще бывают множественными.
Выполненные нами исследования показывают, что плотные пристеночные компоненты в ряде случаев встречаются при гидросальпинксе. Они представляют собой складки трубы. Однако при этом следует иметь в виду, что складки выявляются в основном только при небольшом гидросальпинксе (до 3 см в диаметре) и их высота не превышает 0,5-0,7 см. К тому же необходимо учитывать, что если гидросальпинкс в большинстве случаев имеет удлиненную или овальную форму, то при киста яичниках она либо круглая, либо умеренно овальная.
Нередко при применении эхографии могут возникать определенные трудности при дифференциации папиллярных серозных цистаденом и рака яичников. При этом следует иметь в виду, что если в опухоли определяется только один плотный компонент, то круглая его форма в основном наблюдается при папиллярной цистаденоме и удлиненная — при раке яичников. При наличии множественных пристеночных разрастаний ровность внутренней поверхности образования чаще свидетельствует о раке яичника и ее бахромчатость — о доброкачественном процессе. Наряду с этим следует иметь в виду, что если при папиллярной цистаденоме толщина патологических разрастаний обычно не превышает 2 см, то при раке яичников она может достигать значительно больших размеров.
Поверхностная серозная папиллома (поверхностный папилломатоз, энвертирующая папиллярная кистома) — редкая опухоль яичника.
Согласно гистологической классификации ВОЗ (1977), поверхностная папиллома относится к группе эпителиальных серозных новообразований яичника. Источником опухоли является поверхностный эпителий яичников, происходящий из целомического эпителия половых складок эмбриона. Существует две гипотезы, объясняющие происхождение поверхностных папиллом. Согласно одной из них, эта опухоль возникает из папиллярной серозной кисты яичников вследствие разрыва ее капсулы с последующим выворотом стенки образования. В результате этого папиллярные разрастания смещаются на поверхность яичника. Другая гипотеза рассматривает поверхностную серозную папиллому как самостоятельную первичную опухоль. По мнению М.Ф.Глазунова (1961), каждая из этих гипотез имеет право на существование.
Макроскопически опухоль напоминает цветную капусту и имеет папиллярное строение. В патологический процесс может вовлекаться либо вся поверхность яичника, либо какая-то его часть. В отдельных случаях на разрезе опухоли могут быть обнаружены мелкие кистозные полости, заполненные папиллярными разрастаниями. Гистологически поверхностная серозная папиллома яичника схожа с папиллярной серозной цистаденомой.
По данным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), при поверхностной папилломе значительно чаще, чем при папиллярной цистаденоме, встречается двустороннее поражение яичников, отмечаются боли, наблюдается асцит.
Следует отметить, что в ряде случаев эпителиальный компонент серозной поверхностной папилломы яичника может подвергаться озлокачествлению. Если это происходит, то в патологический процесс вовлекается брюшина малого таза. Несмотря на то что размеры серозной поверхностной папиллярной карциномы могут не превышать 5 см в диаметре, возможно раннее появление отдаленных метастазов (Fox H., 1976).
Проведенные нами исследования позволили выделить два варианта эхографического изображения поверхностной се розной папилломы яичника. При первом варианте на сканограммах отмечается локальное увеличение расстояния от фолликулярного аппарата до наружной поверхности яичника до 0,5 см и более, в то время как на других участках оно остается нормальным и составляет 0,3—0,4 см. Наряду с этим обращает на себя внимание также несколько большая губчатость тканей в зоне утолщения по сравнению с другими участками яичника. При втором варианте поверхностная серозная папиллома на сканограммах определяется как различных размеров опухолевое образование губчатой структуры средней эхогенности и высокой проводимости. Одной из характерных особенностей данной опухоли является то, что она непосредственно примыкает к одному из яичников, в то время как сами яичники в своем эхографическом изображении остаются нормальными.
Муцинозная киста яичника (муцинозная кистома, муцинозная кистаденома) — довольно часто встречающаяся опухоль яичника. По данным Н.Д.Селезневой и Б.И.Железнова (1982), она составляет 14,7% по отношению ко всем опухолям яичников.
Возраст больных с муцинозной цистаденомой в основном колеблется от 21 года до 60 лет, составляя в среднем 42,5 года. Чаще опухоль односторонняя; двусторонняя локализация отмечена только в 5,1% наблюдений. Опухоль часто бывает больших размеров — 15-30 см, изредка достигая в диаметре 50 см (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Муцинозные кисты яичников почти всегда многокамерные. Однокамерность наблюдается в 7,3-10,9% случаев. Наружная и внутренняя поверхность стенок гладкая. Стенки большей частью тонкие, но местами их толщина может достигать 5-10 мм. Камеры выполнены сиропообразным, тягучим (прозрачным или мутным) желеобразным содержимым, представляющим собой муцин. При наличии многих камер содержимое их может быть относительно серозным (Петрова Е.Н., Фриновский B.C., 1962).
Весьма характерным для муцинозных цистаденом является их способность к образованию слизи (муцина), которую раньше относили к гликопротеинам. Согласно современным представлениям, слизь содержит гликопротеины и гетерогликаны.
Выстилающий стенку кисты яичников эпителий одноядерный, высокий цилиндрический, с базальнорасположенным ядром и имеет сходство с эпителием цервикального канала. Иногда в муцинозных киста яичниках обнаруживается кубический или уплощенный эпителий.
Папиллярные разрастания в муцинозных киста яичниках наблюдаются редко. Частота их возникновения колеблется от 0,4 до 15%. В основном они наблюдаются в постменопаузе.
При небольших размерах опухоли она обычно клинически ничем себя не проявляет. При значительных ее размерах отмечается увеличение живота. В ряде случаев могут отмечаться боли внизу живота, запоры, дизурические явления.
Озлокачествление опухоли наблюдается у 7,6% больных (Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Проведенные нами исследования показали, что небольшие муцинозные кисты яичников (до 6 см в диаметре) в основном располагаются сбоку и сзади от матки, а больших размеров образования (свыше 7 см) — выше ее дна. Толщина капсулы опухоли составляла 1-2 мм. В большинстве опухолей имелись множественные перегородки толщиной 1-2 мм. Часто перегородки были множественными и нередко располагались на каких-то отдельных участках кистозной полости. В ряде случаев множественные перегородки формировали образование наподобие пчелиных сот. В отдельных наблюдениях при компактном расположении перегородок создавалось ложное впечатление их утолщения или даже наличия плотного компонента.
Одной из наиболее характерных признаков муцинозной кисты яичников является наличие в ее полости средней или высокой эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси. Однако следует иметь в виду, что взвесь выявляется только в относительно больших образованиях, диаметр которых превышает 6 см. Аналогичное явление отмечается и при многокамерных киста яичниках — взвесь определяется только в больших камерах, в то время как небольшие остаются полностью однородными и анэхогенными.
Следует отметить, что в единичных случаях взвесь при муцинозных киста яичниках располагается не диффузно, а собирается как бы в виде гиперэхогенного комка, в связи с чем может создаваться ложное впечатление наличия в кистозной полости плотного образования. Для уточнения характера этого образования необходимо произвести перкуссию опухоли. Фрагментация этого образования после перкуссии опухоли будет указывать на наличие муцинозной кисты яичников.
В отдельных наблюдениях при больших размерах муцинозной кисты яичников может наблюдаться асцит.
Наш опыт применения эхографии свидетельствует, что муцинозные кисты яичников следует дифференцировать с эндометриоидными кистами, зрелыми тератомами и серозными киста яичниками.
При дифференциации эндометриоидных кист и муцинозных цистаденом необходимо иметь в виду, что первые из двух указанных образований, как правило, располагаются позади дна матки, а вторые часто локализуются выше ее дна; величина эндометриоидных кист обычно не превышает в диаметре 9 см, тогда как муцинозные кисты яичников могут иметь значительно большие размеры; в случае эндометриоидных кист мелкодисперсная взвесь в них определяется независимо от размеров образования, в то время как при муцинозных киста яичниках она выявляется только в тех случаях, когда диаметр опухоли превышает 6 см.
Обращает на себя внимание то, что в единичных случаях взвесь при зрелых тератомах и муцинозных киста яичниках может казаться практически полностью идентичной. Чтобы установить различие этой взвеси, мы рекомендуем просмотреть ее при большом увеличении работы прибора. При этом можно обратить внимание на то, что если при зрелых тератомах взвесь может иметь треугольную форму (акустический феномен «хвоста кометы»), то при муцинозных киста яичниках ее форма будет либо круглой, либо прямоугольной.
Наибольшие трудности, как показали наши исследования, представляет дифференциация серозных и муцинозных цистаденом. Наиболее характерными признаками муцинозных цистаденом является наличие в кистозной полости множественных перегородок и несмещаемой мелкодисперсной взвеси, а в случае серозных цистаденом — папиллярных разрастаний. Однако в связи с тем, что первые два из указанных признаков наблюдаются обычно при относительно больших опухолях, а последний встречается приблизительно только в 1/3 наблюдений, то правильная нозологическая диагностика отдельных видов цистаденом является относительно небольшой.
Данные об информативности эхографии в диагностике цистаденом немногочисленны. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (1994) установили, что правильный диагноз серозных цистаденом при ультразвуковом сканировании составил 65% и муцинозных — 80%. Существенно лучшие результаты (95,6%) в выявлении цистаденом были получены Ю.В.Поляковой (1999), а возможность дифференциации серозных и муцинозных цистаденом, по ее данным, составила 87%.
Использование предложенных нами критериев позволило правильно поставить диагноз цистаденом в 95,1% наблюдений. В то же время точность дифференциации серозных и муцинозных цистаденом оказалась существенно ниже и составила 68%. Последнее, с нашей точки зрения, было обусловлено тем, что при обследовании небольших цистаденом в них отсутствуют специфические акустические признаки, характерные для отдельных видов данной опухоли.
Чрезвычайно важным является выбор тактики ведения и лечения больных с киста яичниками яичников. В связи с тем что рак яичников в подавляющем большинстве случаев (в 80-85%) является вторичным и возникает на фоне доброкачественных образований (в основном серозных и муцинозных цистаденом), то подавляющее большинство исследователей высказываются за безотлагательное их удаление. Однако следует иметь в виду, что многие из таких больных бывают пожилого или старческого возраста и имеют тяжелые соматические заболевания, в связи с чем оперативное вмешательство у них часто бывает связано с повышенным риском.
Многолетние скрининговые исследования, проведенные В.Н.Демидовым и С.П.Красиковой (1990), показали, что если образование имеет небольшие размеры (до 7 см в диаметре), четкие и ровные контуры, полностью однородную и анэхогенную внутреннюю структуру, то возможно динамическое наблюдение. Обязательному удалению, по мнению этих авторов, подлежат образования яичников, имеющие солидное, солидно-кистозное строение, множественные перегородки, фрагментарные их утолщения, плотные пристеночные компоненты, нечеткие и неровные контуры, а также содержащие несмещаемую мелкодисперсную взвесь или в случае быстрого и внезапного их увеличения. Помимо этого следует обращать внимание на показатели онкомаркеров, а также скорость роста патологического образования.
Проведенные нами ранее исследования (Демидов В.Н., Красикова СП., 1990) показали, что скорость роста серозных цистаденом колебалась от 0 до 1,4 см/год и муцинозных — от 0 до 2,1 см в год, составляя в среднем соответственно 0,55 и 1,02 см в год.
Представленные данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев кисты яичников вообще прекращают расти. Последнее обусловлено тем, что в некоторых случаях эпителий этих опухолей подвергается атрофии и слущиванию (Бычков В.И. и др., 1969), в связи с чем кисты яичников морфологически превращаются как бы в простые серозные кисты.
При обнаружении у пожилой женщины гладкостенного жидкостного образования повторное ультразвуковое исследование следует произвести через 2 мес. При этом, если скорость роста серозной или муцинозной кисты яичников не превышает средних значений, характерных для данного патологического образования, то можно воздержаться от хирургического лечения. Последующие исследования, с нашей точки зрения, следует проводить 1 раз в полгода.
Папиллярные кисты яичников подлежат обязательному хирургическому лечению в связи с их высокой потенциальной опасностью злокачественного перерождения. Однако у некоторых тяжелых соматических больных риск неблагоприятных последствий операции может быть выше этой гипотетической потенциальной опасности. В подобных случаях при выборе тактики ведения больных следует ориентироваться на показатели онкомаркеров, скорость роста образования, а также наличие или отсутствие кровотока в плотном компоненте опухоли. Так, по на ши м данным (Липатенкова Ю.И., Демидов
В.Н., Адамян Л.В., 1999), отсутствие при допплерографии кровотока в плотном компоненте опухоли в 75,6% свидетельствовало о доброкачественном характере образования.
В настоящее время вопрос о методе лечения гладкостенных цистаденом остается дискуссионным. Данные литературы, суммированные М.В.Медведевым и Н.А.Алтынником (1997), свидетельствуют, что многие авторы считают возможным производить их пункционную биопсию. Однако опыт нашей работы указывает на нецелесообразность проведения данной хирургической процедуры. Это обусловлено тем, что, вопервых, жидкостное содержимое вновь быстро накапливается; во-вторых, при наличии муцинозных цистаденом в случае попадания их содержимого в брюшную полость нельзя исключить возможности возникновения миксомы брюшины; втретьих, при спадении кистозной полости ликвидируются благоприятные условия для наблюдения за появлением папиллярных разрастаний, которые, как известно, обладают высокой потенциальной способностью к злокачественному перерождению.
В последнее время в гинекологии широкое распространение получила хирургическая лапароскопия как менее травматичный метод хирургического лечения. Мы считаем, что небольшие кисты яичников должны удаляться с помощью данной процедуры, в то время как при значительных размерах указанных образований предпочтение следует отдавать лапаротомии.
Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о том, что эхография является ценным методом, использование которого позволяет не только с большой точностью поставить диагноз цистаденом яичника, но и опреде лить наиболее рациональную тактику ведения и лечения больных.
Псевдомиксома брюшины (ложный слизневик) — редко встречающееся заболевание. В большинстве случаев псевдомиксома брюшины наблюдается у пожилых женщин — старше 50 лет. Н.Д.Селезнева и Б.И.Железнов (1982) наблюдали псевдомиксому брюшины у 15 больных. У 13 она возникла после разрыва капсулы муцинозной кисты яичников, у 1 после ее пункции и у 1 — после оперативного удаления опухоли.
Характерных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз псевдомиксомы брюшины, нет. В значительном числе случаев больные обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением размера живота. Живот принимает шарообразную форму, которая сохраняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечается притупление звука по всему животу. Это объясняется тем, что желатинообразные массы при пседомиксоме не переливаются, как при асците. Иногда при пальпации живота прослушивается характерный «коллоидный треск» или «хруст» (Петербургский Ф.Е., 1958; Селезнева Н.Д., Железнов Б.И., 1982).
Больные при псевдомиксоме брюшины жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Затем появляются отеки и развивается кахексия. СОЭ повышается до 40-60 мм/час, возникает моноцитоз, увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов, развивается лимфопения. Больные умирают при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности вследствие нарастающей интоксикации.
Отсутствие характерных симптомов заболевания приводит к тому, что псевдомиксома брюшины до операции почти никогда не диагностируется. Из наблюдавшихся Н.Д.Селезневой и Б.И.Железновым (1982) 15 больных псевдомиксома была заподозрена до операции только у одной после пункции передней брюшной стенки. У остальных больных ставили диагноз цирроза печени и опухоли яичника.
При псевдомиксоме брюшины показана немедленная радикальная операция с удалением внутренних половых органов, резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, а также освобождение брюшной полости от студенистых масс. После операции показано длительное наблюдение за больной, а в случае возникновения рецидива — повторное оперативное вмешательство.
Прогноз жизни при псевдомиксоме брюшины часто неблагоприятный. Так, Н.Д.Селезнева и Б.И.Железнов (1982) указывают, что из 13 больных, выписанных из клиники после операции (2 умерло в послеоперационном периоде), 9 умерло вследствие прогрессирования заболевания и 4 выздоровели (срок наблюдения 9-11 лет).
Проведенные нами исследования свидетельствуют, что применение эхографии в значительном числе случаев может способствовать правильной диагностике псевдомиксомы брюшины.
При проведении эхографии следует иметь в виду, что псевдомиксома брюшины возникает в двух случаях: 1) после хирургического удаления муцинозной кисты яичников и 2) при спонтанном разрыве стенки одной из камер опухоли.
Проведенные нами исследования позволили выделить 3 варианта эхографического изображения псевдомиксомы брюшины. При первом варианте псевдомиксома представляет собой чаще неправильной формы однокамерное жидкостное образование, содержащее различное количество несмещаемой мелкодисперсной взвеси. При втором варианте в полости образования определяются единичные или множественные перегородки; его содержимое также представлено несмещаемой мелкодисперсной взвесью. При третьем варианте вся брюшная полость заполнена жидким содержимым, т.е. на сканограммах отмечается картина, аналогичная той, которая наблюдается при асците. Основное отличие двух этих патологических состояний состоит в том, что если при асците при перкуссии живота отмечается выраженное смещение кишечника, то при псевдомиксоме в связи с высокой вязкостью содержимого брюшной полости этого не наблюдается. Единственный способ лечения данной патологии — хирургический.
Таким образом, представленные нами данные свидетельствуют о том, что применение эхографии может способствовать существенному повышению точности диагностики псевдомиксомы брюшины.
источник
Параовариальная киста – опухолеподобное полостное образование, формирующееся из придатка яичника. Параовариальная киста может протекать бессимптомно или вызывать периодические боли в животе и пояснице; иногда киста сопровождаться нарушением менструального цикла и бесплодием. Осложнениями могут служить нагноение пароовариальной кисты, перекрут ножки, разрыв капсулы. Диагностируется параовариальная киста с помощью влагалищного исследования и УЗИ. Лечение заключается в вылущивании кисты с сохранением яичника и маточной трубы.
Параовариальная киста располагается интралигаментарно, в пространстве, ограниченном листками широкой маточной связки, между яичником и фаллопиевой трубой. Это однокамерное полостное образование, возникающее при нарушении эмбриогенеза из канальцев рудиментарного образования — околояичникового придатка (параовария). Параовариальная киста обычно выявляется в период половой зрелости, в возрасте от до 20 до 40 лет, реже – в пубертате. В гинекологии параовариальные кисты встречаются в 8-16% среди всех выявляемых дополнительных образований яичников.
Параовариальная киста представляет собой гладкостенное образование овальной или округлой формы, тугоэластической консистенции, расположенное сбоку или над маткой. Стенки параовариальной кисты тонкие (1- 2 мм) и прозрачные, внутри имеют выстилку из однорядного плоского, кубического и цилиндрического эпителия. Паровариальная киста заключает в себе однородную по характеру, прозрачную водянистую жидкость с большим количеством белка и малым содержанием муцина.
Вдоль верхнего полюса параовариальной кисты проходит расширенная маточная труба; у задне-нижней поверхности располагается яичник. Кровоснабжение полостного образования осуществляется сосудами брыжейки, фаллопиевой трубы и собственными сосудами стенки кисты. Ножка параовариальной кисты образована листком широкой связки, иногда – собственной связкой яичника и маточной трубой.
Параовариальная киста малоподвижна, растет медленно и длительно может иметь незначительные размеры. Увеличение кисты происходит вследствие накопления содержимого и растяжения ее стенок. Средние размеры симптомных параовариальных кист – 8-10 см; в редких случаях величина кисты может достигать головки новорожденного. Параовариальные кисты никогда не малигнизируются.
Увеличению и росту параовариальной кисты могут способствовать воспаления яичника и придатка матки (оофориты, аднекситы), эндокринные заболевания (в т. ч., гипотиреоз), раннее половое развитие, неоднократное хирургическое прерывание беременности, ИППП, бесконтрольная гормональная контрацепция, инсоляция (загар в солярии или под солнцем), локальная гипертермия (горячие общие ванны, прогревания). Тенденция к увеличению параовариальной кисты наблюдается в период беременности.
Параовариальные кисты небольших размеров (диаметром 0,5-2,5 см) не имеют клинической симптоматики. Симптомы обычно появляются, когда параовариальная киста достигает размеров 5 и более см. При росте кисты наблюдаются периодические ноющие или распирающие боли в боку и крестце, не связанные с менструацией и овуляцией, усиливающиеся при активности и нагрузке и спонтанно купирующиеся.
Сдавливание мочевого пузыря или кишечника вызывает дизурические расстройства, запоры или часты позывы к дефекации; может отмечаться диспаурения и увеличение живота. В некоторых случаях на фоне параовариальных кист развиваются нарушение менструального цикла и бесплодие. При осложненных вариантах параовариальной кисты (перекруте ножки, разрыве капсулы) развивается симптоматика острого живота.
Обнаружение параовариальной кисты чаще происходит во время планового УЗИ или консультации гинеколога, иногда – при выполнении диагностической лапароскопии по поводу бесплодия. При бимануальном гинекологическом исследовании сбоку или над маткой пальпируется одностороннее безболезненное опухолеподобное образование, имеющее гладкие контуры, эластическую консистенцию, ограниченную подвижность.
В процессе трансвагинального УЗИ определяется округлое или овоидное тонкостенное образование с однородным анэхогенным содержимым, реже — с мелкодисперсной взвесью внутри. Эхоскопическим критерием параовариальной кисты служит визуализация интактного яичника. Параовариальную кисту дифференцируют с внематочной беременностью, кистой яичника, истинными опухолями яичника.
В отличие от функциональных ретенционных образований яичника (кисты желтого тела, фолликулярной кисты) параовариальные кисты самостоятельно не исчезают. Бессимптомная параовариальная киста малых размеров может быть оставлена под динамическое наблюдение. Однако в связи с тем, что параовариальные кисты диагностируются у пациенток репродуктивного возраста, нередко осложняются и не всегда правильно дифференцируются, в их отношении предпочтительна хирургическая тактика – энуклеация кисты. Также плановое удаление параовариальной кисты требуется перед планированием беременности или ЭКО.
Удаление параовариальной кисты, как правило, производится в ходе оперативной лапароскопии, реже — лапаротомии. При неосложненном течении параовариальной кисты в ходе операции рассекается передний листок широкой маточной связки, и киста вылущивается из интралигаментарного пространства. Яичник и маточную трубу при энуклеации параовариальной кисты сохраняют. После удаления параовариальной кисты благодаря ретракционным свойствам деформированная маточная труба сокращается и принимает прежнюю форму. В исключительных случаях возможно проведение прицельной пункции параовариальной кисты с аспирацией серозного содержимого и одномоментным введением в нее спирта, способствующего облитерации полости.
При интенсивной физической нагрузке, резких изменениях положения тела, чрезмерной инсоляции или локальном гипертермическом воздействии параовариальная киста может осложняться перекрутом ножки, нагноением содержимого, разрывом капсулы.
При перекруте ножки кисты происходит пережатие маточной связки, нервных и сосудистых стволов, нередко – маточной трубы. В этом случае развивается некроз параовариальной кисты, который сопровождается резким ухудшением самочувствия: схваткообразными болями по всему животу, не снимающимися приемом анальгетиков; напряжением переднем брюшной стенки, задержкой газов, тахикардией, падением АД, бледностью кожи, липким холодным потом.
Нагноение параовариальной кисты бывает вызвано лимфогенным или гематогенным заносом болезнетворной микрофлоры. Данное осложнение проявляется лихорадкой с t° до 38-39 ºС, интоксикацией, резкой разлитой болезненностью в животе, рвотой. При разрыве параовариальной кисты отмечаются общие явления шока, резкие боли, признаки внутреннего кровотечения. Все осложнения параовариальной кисты требуют экстренного оперативного вмешательства в объемах, диктуемых клинической ситуацией (например, оофорэктомия, аднексэктомия).
Зачатие на фоне параовариальной кисты вполне вероятно, однако, с увеличением матки и ее выходом за пределы малого таза возрастают риски перекрута ножки кисты. Ведение беременности у пациенток с параовариальной кистой требует постоянного динамического отслеживания состояния образования.
После хирургического лечения параовариальной кисты рецидивов не отмечается, поскольку рудиментные ткани, из элементов которых формируется образование, целиком удаляются. Современная гинекология рекомендует планировать беременность не ранее, чем через 3-4 менструальных цикла после проведенной операции.
источник
При наличии фолликулярной кисты в области яичника выявляется чаще однокамерное жидкостное образование округлой формы, рядом с которым обычно определяется неизмененная ткань органа, а при улътрасонографии позади кисты определяется характерный эффект дорсального усиления ультразвука.
В отдельных случаях в яичнике может определяться несколько фолликулярных кист, или же двухкамерная фолликулярная киста.
Размеры фолликулярных кист варьируют в пределах 30-100 мм. Стенки их тонкие, наружные и внутренние контуры ровные.
При лапароскопии фолликулярная киста яичника определяется в виде опухолевидного жидкостного образования яичника размером до 10 см, округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью и тонкой стенкой.
Кисты желтого тела по эхоструктуре сходны с самим желтым телом, обычно не превышают 7-8 см в диаметре, имеют толстые стенки и гипоэхогенное содержимое.
В целом кисты желтого тела, в отличие от фолликулярных кист, могут иметь чрезвычайно полиморфную эхоструктуру от мелкосетчатого образования средней эхогенности до кисты с однородным и анэхогенным содержимым в сочетании с множественными или единичными неправильной формы перегородками.
Нередко в полости кисты желтого тела определяются пристеночные включения высокой эхогенности, имеющие неправильную форму.
Обратное развитие кисты желтого тела до полного исчезновения продолжается 2-3 месяца.
Эндометриоз яичников (эндометриоидная гетеротопия) относится к генитальному эндометриозу, к его наружной форме. Макроскопически эндометриоз яичников имеет вид изолированных или сливающихся с окружающей тканью очагов (узлов, гнезд) округлой, удлиненной или неправильной формы, полости которых содержат темную густую или стекловидную жидкость.
Эндометриоз яичников может иметь вид:
- мелких, точечных очагов эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине маточно-прямокишечного углубления;
- односторонней эндометриоидной кисты диаметром не более 5-6 см;
- мелких очагов эндометриоза на брюшине малого таза и спаечного процесса вокруг придатков;
- эндометриоидных кист обоих яичников (диаметр более 5-6 см) и/или очагов эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженного спаечного процесса;
- двусторонних кист больших размеров с переходом процесса на соседние органы.
Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающими тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое цвета дёгтя или шоколада.
В процессе накопления содержимого возможно возникновение перфораций стенки кисты. Микроскопически определяются все детали и особенности строения гетеротопий, основными из которых являются наличие однослойного цилиндрического эпителия (с ресничками на поверхности некоторых клеток) и цитогенной стромы разной степени выраженности, идентичных эндометрию. Трубчатые железы эндометриоидных гетеротопий в предменструальном периоде хотя и становятся извитыми, секреторная деятельность их незначительна, а количество гликогена в железистом эпителии весьма ограничено.
При томографии эндометриоидная киста определяется как однокамерное образование с жидкостным содержимым.
Форма таких кист округлая, толщина стенки неодинакова в различных участках.
Толщина стенки зависит от длительности существования кисты и определяется объемом пристеночных сгустков крови.
Ультрасонографически в полости кисты определяется неоднородная жидкость с множественными гиперэхогенными включениями.
Сливаясь друг с другом эти включения формируют мелкоячеистую структуру жидкостного образования, что обусловлено организацией тромботических масс и скоплением отторгнутого при менструации эпителия.
Нередко встречаются эндометриодные кисты, при ультразвуковом исследовании которых определяются неровные контуры и внутренние перегородки, а также гипоэхогенное содержимое. В трети всех случаев у девушек и молодых женщин с недавно сформированной патологической полостью эхопозитивных элементов в просвете эндометриоидной кисты не обнаруживается.
При лапароскопии эндометриоидная киста яичника выглядит как опухолевидное образование, с плотной белесоватой или синеватой капсулой, сквозь нее просвечивают участки сине-багрового цвета.
Часто выявляются спайки эндометриоидной кисты с задней поверхностью матки, маточными трубами, брюшиной малого таза. При проколе кисты изливается содержимое цвета шоколада или дегтя. На поверхности эндометриоидной кисты, как правило, определяются эндометриоидные гетеротопии (размером до 3-5 мм).
Поликистозные (склерокистозные) яичники — патология структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. Выделяют первичные («истинные», болезнь поликистозных яичников) и вторичные поликистозные яичники, или синдром поликистозных яичников. Болезнь поликистозных яичников: первичные поликистозные яичники, склерокистозные яичники, синдром Штейна-Левенталя. Основным макроскопическим признаком является двустороннее увеличение яичников, в 2-6 раз превышающее их нормальные размеры, с наличием множественных, кистозно-атрезирующихся фолликулов. Поверхност яичника сглажена, без следов овуляции, капсула плотная, резко утолщенная (фолликулярные кисточки сквозь нее иногда не просвечивают), белесоватая с перламутровым оттенком.
На капсуле расположены мелкие, древовидно ветвящиеся сосуды. На разрезе определяется плотная сероватая строма, в которой ближе к периферии расположены в ряд многочисленные мелкие фолликулярные кисточки. Для гистологической картины характерны: склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с утолщением; гиперплазия стромы; кистозная атрезия фолликулов; гиперплазия (иногда с лютеинизацией) тека-клеток кистозно-атрезирующихся фолликулов.
Синдром поликистозных яичников при вторичных поликистозных яичниках (на фоне надпочечниковой гиперандрогении): размеры их, как правило, не достигают такой величины, как при первичных, а само увеличение носит асимметричный характер. Капсула не столь резко утолщена (о чем свидетельствуют просвечивающие сквозь нее фолликулярные кисточки) и, как видно, при микроскопическом исследовании, неравномерно. Отмечается также нерезко выраженная гиперплазия стромы, атрезирующиеся фолликулы, белые, иногда желтые тела.
Возможность наступления овуляции и беременности на фоне надпочечниковой гиперандрогении и чрезвычайная редкость гиперпластических процессов в эндометрии, для которого характерны пролиферация или черты нерезко выраженной атрофии, являются основным отличием первичных поликистозных яичников от вторичных.
При первой стадии склерокистоза яичников определяется лишь двустороннее утолщение их капсулы в виде гиперэхогенного ободка по периферии овариальной ткани.
Во второй фазе склерокистоза яичников основными ультрасонографическими данными становятся признаки поликистозных изменений на фоне увеличения мозгового вещества органа.
Серозная цистаденома — доброкачественная опухоль яичника, обычно односторонняя. Представляет собой полупрозрачное кистозное образование, достигающее размера 20 см, гладкое с поверхности.
На разрезе имеет белесоватый вид, состоит из одной или нескольких кист, содержащих серозную жидкость.
Кисты выстланы разнородным по виду эпителием, вероятно, герминативного происхождения, местами напоминающим трубный и цервикальный эпителий.
При наличии сосочковых разрастаний эпителия говорят о папиллярной цистаденоме. Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная кистома) — доброкачественная эпителиальная опухоль, обычно односторонняя. Может достигать очень больших размеров и массы до 30 кг и бывает как однокамерная, так и многокамерная, со сглаженной наружной и внутренней поверхностями.
Микроскопически кисты выстланы высоким призматическим эпителием со слизистой дифференциацией, напоминающим эпителий кишки и сецернирующим слизь (мукоид). Иногда образуются сосочковые выросты эпителия, выступающие в просвет кисты — сосочковая муцинозная цистаденома.
В некоторых случаях стенка кисты разрывается, ее содержимое изливается в брюшную полость и развивается псевдомиксома брюшины. При этом возможна имплантация клеток кисты по брюшине, а большое количество выделяемой ими слизевидной массы накапливается в брюшной полости.
Приблизительно 80% муцинозных опухолей доброкачественные и только 5-10% — злокачественные.
Цистаденома при лапароскопии определяется в виде одностороннего округлого однокамерного образования яичника, расположенного позади и сбоку от матки.
Образование имеет тугоэластичную консистенцию, подвижно. Стенка может быть полупрозрачной, с голубоватым оттенком, с просвечивающей сосудистой сетью.
Наиболее распространенным вариантом серозной цистаденомы является однокамерная киста.
Жидкостное образование может располагаться довольно высоко от уровня дна матки, отдельно от других анатомических структур малого таза. В более чем половине случаев простые серозные кисты смещаются при локальной компрессии или перемене положения тела. Форма такой кисты, как правило, округлая, стенки утолщены от 1 до 4-5 мм, их толщина одинакова на всем протяжении, наружные и внутренние контуры четкие, ровные.
Локализация, форма и размеры папиллярных цистаденом яичников аналогичны таковым при серозных цистаденомах. Отличительным признаком папиллярных цистаденом является неодинаковая толщина стенки кисты в различных отделах. Наружный контур жидкостного образования при этом остается четким и ровным.
Характерным признаком папиллярных кист является также наличие рентгено- или эхо-позитивных включений в полости жидкостного образования, которые определяются на одной из стенок кисты, выступают в ее просвет и на фоне жидкостного содержимого отчетливо визуализируются.
При лапароскопии папиллярная цистаденома имеет различную окраску от голубоватого до белесовато-серого. Стенки тонкие, нормальная ткань яичника отсутствует, сосудистый рисунок значительно выражен, имеются локальные расширения сосудов.
Типичным признаком муцинозных цистаденом является их многокамерный характер.
Множественные, относительно небольшие кисты располагаются внутри более крупных кистозных образований. Кистозные полости содержат многочисленные перегородки различной толщины. В одном кистозном образовании яичника могут встречаться элементы как муцинозной, так и папиллярной цистаденомы.
Серозная цистаденокарцинома — эпителиальная злокачественная опухоль, одна из частых форм рака яичника. Макроскопически представлена многоузловым мультилакунарным образованием с коричневато-желтой или бронзово-белой пестрой поверхностью среза. Размеры ее узлов варьируют от мелких до более крупных.
При гистологическом исследовании преобладающими являются сосочковые разрастания, покрытые анаплазированным эпителием.
Нередко возникают очаги солидного или аденоматозного строения. Папиллярная серозная цистаденокарцинома может содержать маленькие округлые слоистые минеральные включения — псаммомные тельца, наличие которых свидетельствует о дистрофической кальцификации опухоли.
Опухолевые клетки нередко прорастают стенку кисты и распространяются по ее поверхности, переходя на брюшину. Гиперхромные клетки образуют железистые, солидные, криброзные структуры; характерен некроз ткани опухоли.
Эндометриоидная аденокарцинома — солидное, узловатое, разделенное перегородками новообразование на разрезе — бронзово-белого цвета.
Светлоклеточная аденокарцинома — многокамерное кистозное образование от коричневатого до серо-голубого цвета, обычно содержащее прозрачную или слегка мутноватую вязкую жидкость.
Иногда, в случаях опухоли смешанного типа гистологически представлена как областями светлоклеточной карциномы, так и областями папиллярной серозной цистаденокарциномы.
При цистаденокарциноме яичника томография выявляет признаки мультицентрического роста опухоли: относительно крупные размеры солидного компонента кисты, неправильную форму опухолевого узла, его выраженную бугристость, неровность контуров, неоднородную структуру с преобладанием участков низкой плотности.
В отдельных случаях определяется экстракистозный компонент опухоли с нечетким неровным контуром.
Злокачественные папиллярные разрастания могут занимать почти весь объем кистозной полости, при этом солидный компонент такой цистоаденокарциномы, как правило, крупнобугристый, с нечеткими контурами.
При развитии рака из муцинозной цистаденомы однозначных томографических признаков ее озлокачествления определенное время может не наблюдаться. К косвенным признакам рака в муцинозной цистаденоме относятся крайне большие размеры многокамерного кистозного образования, форма которого не является округлой, папиллярные массы полностью заполняют просвет одной из камер кисты или сливаются в единый солидный конгломерат.
Опухоли стромы полового тяжа возникают из эмбриональной ткани половых желез или из овариальной стромы.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) — доброкачественная опухоль, чаще односторонняя. Представляет собой узел с бугристой поверхностью вследствие наличия множественных некрупных кистозных полостей. На разрезе ткань опухоли серо-желтая, с очагами кровоизлияний.
Источником опухолевого роста является гранулеза. Основным элементом опухоли являются мелкие округлые клетки, имеющие базофильное ядро и тонкий ободок цитоплазмы и располагающиеся в виде солидных гнезд, трабекулярных и аденоматозных структур.
Опухоль гормонально-активна, что кроме клинических признаков высокого содержания эстрогенов, проявляется железисто-кистозной гиперплазией эндометрия.
Гранулезоклеточная опухоль злокачественная (рак) — сохраняет способность к выработке эстрогенов, но клетки утрачивают свой мономорфизм, становятся полиморфными. Текома — доброкачественная опухоль, нередко односторонняя, диаметр ее достигает 20-30 см, плотная, желтого цвета.
Чаще наблюдается после 50 лет. Опухоль может быть гормонально-неактивной, тогда она по строению напоминает фиброму.
Состоит из переплетающихся пучков, веретенообразных клеток.
Гормонально-активная текома продуцирует эстрогены. При этом иногда возникает гиперплазия и децидуальное превращение слизистой оболочки матки, а клетки текомы накапливают липиды, становятся округлыми, светлыми, напоминающими эпителий. Располагаются диффузно или гнездами, а между ними появляется хорошо развитая сеть капилляров.
Текома злокачественная — редкая опухоль, характеризующаяся клеточным атипизмом, состоит из круглых, веретенообразных и полиморфного вида клеток, напоминающих саркоматозные. Не всегда гормонально-активна.
источник
Что такое киста яичника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Климанов А. Ю., гинеколога со стажем в 17 лет.
Киста яичника (греч. «kystis» — мешок, пузырь) — одно из наиболее распространенных доброкачественных гормонозависимых непролиферирующих образований, представляющих собой полость с жидкостным содержимым. Кистозные образования различны по этиологии, морфологии, клинической картине заболевания, а также тактике их лечения.
По данным различных авторов, каждая третья женщина репродуктивного возраста сталкивалась с подобной проблемой. Часто встречаются кисты яичников и у девочек в возрасте 12-15 лет (55,8% случаев). [1] Кисты яичников не склонны к малигнизации (озлокачествлению), их рост обусловлен увеличением и накоплением жидкостного содержимого в полости, что и отличает их от кистом.
Условно можно выделить две группы: функциональные кисты (фолликулярные, текалютеиновые, кисты желтого тела) и истинные (кистомы — серозные, муцинозные, эндометриодные, тератомы и редкие).
Анатомия женской репродуктивной системы
Генезис кисты яичника определяется рядом факторов:
- гормональные дисфункции;
- ранний возраст менархе;
- нарушение менструального цикла;
- стимуляция овуляции при подготовке к программе ЭКО, заболевания яичников воспалительного характера (сальпингоофориты и офориты);
- гипотериоз;
- метаболический синдром;
- хирургические вмешательства (операции и аборты).
Также к группам риска возникновения кист яичников можно отнести наследственную предрасположенность, тяжелые и вредные условия труда, психоэмоциональное перенапряжение, нарушение питания (строгие монодиеты). Однако в большинстве случаев, причины появления кист яичников неизвестны.
Зачастую пациентки даже не догадываются о наличии кист из-за их слабой симптоматики. Нередко женщины узнают о своем диагнозе на плановом профилактическом осмотре или при обследовании по поводу другого заболевания. Но все же можно выделить ряд симптомов, указывающих на развитие кисты яичника:
- изменение менструального цикла;
- болевой синдром вне менструации;
- болезненные ощущение при половом акте;
- лабильность настроения (так называемый предменструальный синдром). [2]
Фолликулярные кисты носят, как правило, односторонний характер появления и имеют бессимптомное течение. В размерах такие кисты могут быть от 3х до 8 см, хорошо пальпируются при влагалищном исследовании. В большинстве случаев через 2 месяца наступает спонтанное разрешение кисты.
Симтоматика лютеиновых кист также выражена недостаточно, часто их развитие протекает в течение 2-3 месяцев, после чего происходит их самостоятельный регресс. Однако они могут вызывать задержку менструации, иногда пациентки отмечают появление болей внизу живота тянущего характера, чувство дискомфорта. Выявление кисты желтого тела во время беременности не представляет опасности для пациентки, к 18-20 неделям, как правило, такие кисты подвергаются инволюции.
Несмотря на достаточно благополучное течение заболевания, могут наблюдаться осложнения, сопровождающиеся картиной острого живота: сильной и резкой болью, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры, тошнотой.
На данный момент патогенетические аспекты кист яичников вызывают много споров. Функциональные кисты относятся к гормонозависимым образованиям, которые развиваются из граафовых пузырьков под воздействием на яичники стимуляции гонадотропина (также при ранней активации гипоталамо-гипофизарной системы) или на фоне воспалительных заболеваний, в кистозно-атрезирующем фолликуле происходит накопление жидкости.
Механизм появления лютеиновых кист сопряжен и с увеличением выработки гонадотропного гормона, однако это не является основным фактором; воспалительные процессы в яичниках затрудняют отток жидкости в связи с тем, что нарушаются функции лимфатической и кровеносной систем. Помимо этого, наличие у пациенток в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем, также увеличивает вероятность возникновения кист яичников. [3] [4]
Функциональные:
- фолликулярные кисты, возникающие в первую фазу цикла из доминантного фолликула. Полость таких кист имеет гладкую поверхность и тонкие стенки, нередко возможно образование сразу нескольких фолликулярных кист, однако они всегда состоят из одной камеры, не имеющей перегородок.
- киста желтого тела образуется из не подвергшегося инволюции желтого тела, в котором может происходить скопление серозной или геморрагической жидкости. КЖТ имеют утолщенные стенки, могут определяться полные или неполные перегородки.
Геморрагические кисты образуются вследствие разрыва фолликулярной кисты или кисты желтого тела и кровоизлиянием внутрь их.
- эндометриоидные кисты формируются в результате разрастания эндометрия в яичнике. Стенки таких кист имеют неравномерную васкуляризацию, а также очаги кровоизлияний, [5] содержимое эндометриоидных кист имеет характерный «шоколадный» оттенок;
- дермоидные кисты — полости с полужидким содержимым, в составе которой заключены компоненты эмбриональных зародышевых листов, соединительнотканные производные: волосы, кожа, в некоторых случаях зачатки зубов. Такие кисты не склонны к быстрому росту;
Истинные:эпителиальные опухоли, развивающиеся из эпителиальных компонентов яичника. Встречаются доброкачественные, пограничные и злокачественные
- муцинозные — относятся к доброкачественным эпителиальным опухолям. Такие кисты могут достигать значительных размеров и иметь не одну камеру. Содержимое кисты представлено секретом эпителия — муцином. Полости муцинозных кист имеют неровную поверхность.
- серозные — также относятся к группе доброкачественных эпителиальных опухолей; капсульная поверхность выстлана серозным эпителием.
- герминогенные опухоли происходят из первичных половых клеток, часто достигают довольно крупных размеров, в 5% случаев являются злокачественными. [6]
Наиболее частыми осложнениями ретенционных кист являются разрывы кист яичников, апоплексия, перекруты ножки кисты, кровоизлияния в полость кисты, а также их предперфорация. [7] Все осложнения кисты яичников необходимо дифференцировать с патологиями, имеющими картину острого живота: острый аппендицит, перфорация полого органа, внематочная беременность.
Апоплексия яичника — состояние, сопровождающееся нарушением целостности тканей яичника, в результате которого происходит кровоизлияние жидкости в брюшную полость. Причинами может послужить интенсивная физическая нагрузка, половой акт, беременность. [8] При апоплексии яичника основными жалобами пациенток являются боли внизу живота, иногда с иррадиацией в прямую кишку, кровянистые выделения из половых путей, общая слабость, повышение температуры, сухость во рту, тошнота, учащенное мочеиспускание. [9] В зависимости от формы апоплексии проводят консервативное или оперативное лечение. При развитии данного состояния необходима консультация специалиста!
Ножка, на которой располагается киста, соединяет ее с тканью яичника. Если ножка несколько удлиненная, может случится ее перекрут, вследствие чего развиваются ишемические явления, обусловленные сдавлением сосудов и нервов. Пропустить такое состояние сложно, так как оно сопровождается продолжительной острой болью и требует незамедлительной госпитализации в стационар для хирургического вмешательства, иначе может развиться перитонит.
Развитие воспаления в брюшной полости в результате разрыва кисты может привести к сепсису и нарушению нормального функционирования внутренних органов. Иногда разрывы кист больших размеров приводят к удалению яичника. Данное осложнение также требует незамедлительного оперативного вмешательства, так как помимо опасности возникновения перитонита существует риск развития кровотечения.
Ультразвуковое исследование органов малого таза является наиболее простым и высокоинформативным методом диагностики различных кист яичников.
При диагностике кист яичников не стоит полагаться только на инструментальные методы исследования, необходимо провести подробный сбор анамнестических данных, жалоб, особенностей менструального цикла пациентки, установление дня цикла, а также проведения теста на беременность в случае задержки, для исключения внематочной локализации плодного яйца. При бимануальном исследовании стоит обратить внимание на наличие, а также подвижность и болезненность патологических образований в проекции яичников.
Безусловно, проведение ультразвуковой диагностики трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками позволит не только выявить локализацию кисты, но и определить ее структуру, размеры, характер жидкостного содержимого, определить тактику лечения пациентки. Особенностью фолликулярных кист при ультразвуковом исследовании является тонкостенная капсула с отсутствием сосочков внутренней стороны капсулы. [10] Диагностировать кистозные образования у беременных женщин значительно труднее, ввиду увеличения размеров матки на соответствующих сроках беременности, поэтому ультразвуковое исследование стоит проводить с ЦДК и доплерометрией. [11]
При выявлении кист у пациенток пожилого возраста, имеющих тяжелые соматические заболевания, с целью лечения применяется пункционная биопсия. [12]
В сложных случаях дифференциальной диагностики кист яичников с злокачественными образованиями имеет смысл проведение магнитно-резонансной томографии, [13] а также определение онкомаркера СА-125.
Диагностическая лапароскопия позволяет не только провести визуальную оценку состояния органов малого таза, но и при необходимости расширить объем операции и удалить кисту, отправив ее содержимое на дальнейшее гистологическое исследование.
В большом проценте случаев в отношении пациенток с функциональными кистами яичников стоит использовать выжидательную тактику, учитывая при этом размер кисты, ее локализацию, возможные осложнения, а также возраст пациентки и необходимость сохранения репродуктивной способности. Консервативное лечение возможно при неосложненном характере кист, препаратами выбора являются двухфазные контрацептивы, витамины группы В и аскорбиновая кислота. [14] Пациентам рекомендуется диетотерапия, лечебная гимнастика, рефлексотерапия. [15]
Абсолютными показаниями к оперативному лечению функциональных кист яичников являются их осложнения: разрывы кисты и перекрут ножки кисты яичника, относительным — апоплексия яичника (геморрагическая форма). В целях предупреждения развития онкопатологии истинные кисты всегда подвергаются хирургическому лечению.
Объемы хирургического вмешательства во многом будут предопределяться возрастом пациентки, репродуктивным статусом, а также типом кисты, ее размерами и локализацией. Передовые лапароскопические технологии позволяют провести операции с минимальной травматизацией даже пациенткам с кистами яичников больших размеров, а также во время беременности на различных сроках. [16]
У пациенток репродуктивного возраста предпочтение отдается органосохраняющим операциям, основным методом остается энуклеация кисты яичника, то есть рассечение тканей яичника без повреждения самого органа. Капсула кисты удаляется без ее вскрытия, что предотвращает обсеменение брюшной полости содержимым кисты. В случае, если технически данную процедуру провести не представляется возможным, проводится иссечение кисты яичника в пределах здоровых тканей. У пациенток в постменопаузальном периоде одинаково часто встречаются как доброкачественные, так и злокачественные образования яичников, поэтому рационально проведение аднексэктомии — радикального удаления яичника вместе с трубой. После проведенной операции все полученные материалы обязательно отправляются на исследование для установления гистотипа образования яичника.
Раз в год каждая женщина должна проходить профилактический осмотр у врача-гинеколога, ведь многие заболевания зачастую имеют бессимптомное течение или же сопровождаются незначительными клиническими проявлениями. Именно к таким патологиям относится киста яичника.
При функциональных кистах яичника достаточно благоприятный прогноз при их своевременном выявлении, динамическом наблюдении и правильно подобранной терапии. В ряде случаев кисты имеют склонность к рецидивам. [17]
Надежных профилактических мероприятий не существует, однако имеется ряд исследований, доказывающих снижение развития функциональных кист на фоне непрерывного приема монофазных комбинированных оральных контрацептивов. [18]
источник