Кисты околоносовых пазух клинические рекомендации

Кисты верхнечелюстных пазух — одно из наиболее часто встречающихся за­болеваний в оториноларингологической практике. Кисты часто являются случай­ной находкой при рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух. M.M.Paparella (1967), обследовавший 500 здоровых лиц, нашел кисты верх­нечелюстных пазух у 9,6%, a R.H.AIlard et al.(1981), проанализировавшие 1080 па­норамных рентгенограмм, — у 8,7%. При обследовании пациентов с патологией околоносовых пазух кисты верхнечелюстных пазух выявляются с еще большей час­тотой, например, по данным И.А. Морозова (1964), а также Е.Н. Мануйлова и В.Н. Щечкина — примерно у 18% таких больных.

Часто кисты верхнечелюстных пазух никак не проявляют себя клинически, но при больших размерах они могут вызывать головную боль из-за давления оболочки кисты на стенки пазухи и сопровождаться затруднением носового дыхания. В то же время, размеры кисты далеко не всегда коррелируют с выраженностью вы­зываемой ей симптоматики. Например, бессимптомными могут быть крупные кис­ты, расположенные в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, тогда как неболь­шая киста, находящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй ветви тройничного нерва, часто вызывает головную боль.

М.И.Кадымова (1972) выделяет три вида кист околоносовых пазух: истинные или ретенционные, одонтогенные и лимфангиэктатические, некоторые авторы ста­вят отдельно холестероловые кисты. Первые могут образовываться в любом отделе пазухи, а одонтогенные, как правило, локализуются на ее дне, в альвеолярной бух­те.

Несмотря на важное место, которое занимают кисты околоносовых пазух и структуре ЛОР-патологии, сообщения о современных методах их лечения, появив­шиеся за последние 20 лет, на удивление малочисленны. Большинство ринохирургов нашей страны при операции по поводу кисты верхнечелюстной пазухи традиционно использует наружный доступ — классический метод Калдуэлла-Люка, либо его щадящие варианты, предполагающие наложение небольшого трепанационного отверстия и сохранение здоровой слизистой оболочки (Г.П.Захарова, 1993).

Предпринимались лишь отдельные попытки разработать более щадящие и в то же время надежные способы эндоназальных вмешательств. Б.В.Шеврыгин и Т.П.Мчедлидзе (1988) для удаления кисты через нижний носовой ход применили острую ложку-цистотом с подключенным к ней отсосом. А.В.Староха (1988) также выполнял это вмешательство через нижний носовой ход, формируя из его стенки подвижный костно-слизистый лоскут. Киста удалялась специальными ложками под контролем эндоскопа. В.С.Козлов (1994, 1997) осуществляет операцию на верхнечелюстной пазухе через переднюю стенку, пунктируя ее троакаром с надетой на него воронкой.

Развитие эндоскопической ринохирургии дает возможность более щадящего удаления кист верхнечелюстной пазухи. Традиционными стали методы эндоскопи­ческого удаления кисты после пункции в области собачьей ямки или через нижний носовой ход, или через расширенное соустье в среднем носовом ходе (Г.Э.Тимен, С.И.Куишаренко, 1995; H.Staramberger, 1991: T.Hadar ct al., 1994). Стандартной методикой является пункция и последующее удаление оболочки кисты через про­свет гильзы троакара.

Недостатком стандартной техники является то, что все манипуляции произ­водятся через гильзу троакара, внутренний диаметр которой составляет всего 4 мм. При этом хирург вынужден либо удалять оболочку кисты очень мелкими фрагмен­тами при помощи оптических биопсийных щипцов, либо пользоваться щипцами с большим размером губок, но делая это без контроля зрения, вводя в пазуху эндо­скоп и щипцы поочередно. И тот и другой вариант связаны со значительным удлинением времени операции и часто сопровождаются неполным удалением обо­лочки кисты и последующим рецидивом. Это является типичным примером той недопустимой ситуации, когда уменьшение инвазивности вмешательства приводит к снижению его эффективности и увеличивает процент рецидивов.

Существуют различные модификации эндоскопического метода удаления кист верхнечелюстной пазухи. Комбинируя эндоназальный подход с пункцией че­рез лицевую стенку, хирург получает возможность эндоскопически контролиро­вать манипуляции изогнутыми щипцами, введенными в пазуху через соустье, на­ложенное в среднем или нижнем носовом ходе (В.Н.Красножен, 1996).

Возможен и обратный вариант, когда прямые щипцы вводятся через не­большое отверстие в передней стенке пазухи, а их действия контролируют 30° или 70° эндоскопом через расширенное соустье в среднем носовом ходе.

Вопрос о выборе рационального хирургического доступа при различных ло­кализациях кисты разработан недостаточно. Не существует единого мнения в во­просе о том, нужно ли вообще оперировать кисты верхнечелюстных пазух, или же такие пациенты подлежат динамическому наблюдению. Нет конкретных рекомен­даций по поводу того, нужно ли дренировать пазуху после подобного вмешатель­ства, а если да, то как: накладывать ли соустье в нижнем или в среднем носовом ходе или вводить в пазуху катетер для промывания в послеоперационном периоде (В.Н.Красножен, 1996:В.В.Лонский, 1996).

источник

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ

Кисты околоносовых пазух – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в современной отоларингологической практике. По классификации болезней кистозные патологии относятся к хроническим формам синуситов. Поэтому наиболее частые причины появления кист в околоносовых пазухах – это длительно текущие ринологические заболевания, ведущие к блоку естественных соустий околоносовых пазух. Также кисты околоносовых синусов могут быть следствием полученных травм (бытовых, спортивных, огнестрельных и так далее) или развиваться при хроническом воздействии различных аллергенов. Кистозные образования могут формироваться в различных назальных синусах. При этом их размеры варьируются от небольших, еле различимых на компьютерной томографии, до огромных, приводящих к существенной деформации лицевых зон, образований. Более того, кисты существенно отличаются друг от друга по структуре, содержимому и механизму формирования. Что такое киста назального синуса? Внутренняя поверхность околоносовых пазух выстлана слизистой тканью, усеянной железами, которые вырабатывают секрет для увлажнения носовых отделов. Каждая железа имеет проток, через который секрет эвакуируется сначала в околоносовой синус и оттуда – в назальные ходы. Кисты формируются при обструкции (закупорке) выводного протока железы. При этом образование слизистого секрета не прекращается, в результате чего формируются небольшие шаровидные емкости с тонкими и эластичными стенками, внутри заполненные жидкостью.

По внутреннему содержимому принято разделять кисты околоносовых синусов на:

• слизистые;
• гнойные;
• серозные;
• пневматизированные (заполненные воздухом).

Наиболее часто жидкость, скапливающаяся в шаровидных образованиях, имеет слизистый характер (мукоцеле). Более редко образуются гнойные кисты (пиоцеле), еще реже – серозные (гидроцеле). Образования, заполненные воздухом (пневмоцеле), встречаются крайне редко и только в лобных пазухах. Симптомы кист околоносовых пазух. Клинические проявления кистозных патологий зависят от места локализации образования, его размера и типа содержимого. Тем не менее, следует заметить, что заболевание может протекать и бессимптомно в течение длительного периода, пока киста не выйдет за пределы назальной пазухи. Например, кисты околоносовых синусов, формирующиеся в результате бытовой травмы, дают о себе знать только спустя несколько лет или даже десятилетий. При этом пациент, зачастую, уже и не помнит о том, когда и каким образом была нарушена целостность слизистых оболочек носа.

• постоянные или периодические головные боли;
• припухлость кожных покровов в зоне развития патологии;
• болезненность и чувство «распирания» в пораженной пазухе.

При более поздних сроках первые симптомы заболевания могут выражаться в смещении глазного яблока и ухудшении зрения. Поэтому некоторые пациенты, страдающие кистами околоносовых пазух, обращаются не к отоларингологу, а к офтальмологу, при кистах ячеек решетчатого лабиринта у больных наблюдаются патологические изменения в слезовыводящих путях, что приводит к слезотечению. Таким образом, симптомы заболевания разнообразны и проявляются в зависимости от места расположения кисты, ее размеров, длительности течения заболевания и так далее.

Диагностика кистозных образований околоносовых пазух. Поскольку заболевание протекает бессимптомно на первых этапах развития патологии, огромное значение имеет своевременная диагностика кист назальных синусов. В современной отоларингологической практике применяется несколько методов выявления кистозных образований:

• пункция;
• рентгенограмма;
• компьютерная томография;
• эндоскопическое исследование.

В современной клинической практике наиболее точные данные о кистах околоносовых пазух можно получить при проведении КТ или эндоскопического исследования. Благодаря компьютерной томографии удается в среднем на 95% процентов правильно распознать характер кистозных образований, их размер и степень влияния на соседствующие анатомические структуры. При этом только КТ позволяет определить малейшие признаки костной деструкции, которые невозможно выявить при других клинических методах исследования. Для большинства заболеваний существует альтернатива: консервативное или хирургическое лечение. При наличии же у пациента кисты в пазухе, лечение возможно только хирургическое, т.е. проводится операция по удалению кисты. Однако, сразу же отметим, что не все кисты подлежат удалению, и, следовательно оперативное лечение проводится только при наличии показаний, которые определяет врач. Поэтому, дорогие пациенты, если у Вас обнаружили кисту – не паникуйте, а просто обратитесь за консультацией к квалифицированному ЛОР-хирургу, предварительно проведя компьютерную томографию придаточных пазух носа. А вот выбор оперативного подхода, т.е. как будет проведена операция и будет ли она проведена – решает врач.

Остеомы околоносовых пазух. Остеома – это доброкачественная опухоль, происходящая из костной ткани. В околоносовых пазухах остеомы встречаются нередко, чаще всего в лобной пазухе – в 80% случаев. Гораздо реже они обнаруживаются в решетчатых, еще реже в верхнечелюстных и клиновидных пазухах. Как остеома лобной пазухи себя проявляет? В большинстве случаев никак. Часто остеому обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании в связи с другим заболеванием. Однако в некоторых случаях (это зависит от расположения внутри пазухи) остеома может мешать оттоку слизи из лобной пазухи в нос, вследствие чего может развиться фронтит и появиться боль в области ее локализации. Иногда остеома может распространяться из лобной пазухи в глазницу. В таком случае могут появиться глазные симптомы: двоение в глазах, боль в глазнице, снижение зрения и др. Опасно распространение остеомы лобной пазухи внутрь полости черепа. Это может привести к развитию менингита, абсцесса мозга и других осложнений. Диагноз устанавливается рентгенологически, на основании данных компьютерной томографии (КТ) или рентгеновского снимка околоносовых пазух.

Остеома лобной пазухи на КТ

Поскольку остеомы растут очень медленно, то при отсутствии жалоб со стороны пациента рекомендуется наблюдение – периодически повторять КТ 1 раз в полгода. Если имеются жалобы(боль), или остеома распространяется на глазницу или полость черепа, необходимо оперативное лечение. Вид и объем операции зависит от размера и локализации остеомы. Остеомы крайне редко появляются повторно, поэтому дальнейшего врачебного наблюдения, как правило, не требуется.

Мы выполняем:

1. Эндоскопическое удаление остеом околоносовых пазух
2. При невозможности эндоскопического доступа возможен наружный доступ

Консервативного (нехирургического) лечения остеомы лобной пазухи не существует.

источник

Кисты околоносовых пазух (ОНП) наиболее распространенное негнойное заболевание пазух. У 8–10% практически здоровых лиц выявляются кисты.

Киста доброкачественное образование, представляет собой тонкостенный мешок, заполненный жидкостью. Чаще всего кисты образуются в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Значительно реже встречаются кисты лобных и клиновидных пазух.

Часто кисты существуют бессимптомно и являются случайной находкой при выполнении компьютерной или магниторезонансной томографии черепа, при подготовке пациентов к протезированию зубов.

Наиболее частым симптомом является головная боль. Наиболее характерна боль в проекции верхнечелюстной пазухи, которая может усиливаться или появляться на фоне респираторных заболеваний. Головная боль возникает в результате механического давления кистозной жидкости на нервные волокна слизистой оболочки пазухи. Выраженность ее не зависит от размеров кисты. Чаще всего это тупая распирающая боль или ощущение тяжести в проекции пазухи или зубов верхней челюсти. Она может усиливаться на фоне простудных заболеваний. Характерна локализация боли при кистах лобных пазух —в области лба, клиновидных пазух — затылок или опоясывающие. Реже отмечается заложенность носа на стороне кисты. В ряде случаев из стенки кисты вырастает полип, который выходит в полость носа и блокирует носовое дыхание. Редко на фоне больших кист происходит истончение и разрушение стенок пазухи и присоединение симптомов раздражения ветвей тройничного нерва (невралгия), слезотечения.

На формирование кист оказывает влияние ряд факторов, таких как аллергия, воспаление, проблемы с зубами верхней челюсти.

Диагностика кист на современном этапе не представляет сложностей. Классически выполняется компьютерная томография, которая может быть дополнена магниторезонансной томографией, ультразвуковым исследованием пазух, а также эндоскопическим осмотром полости носа, который выполняется с помощью жесткого или гибкого эндоскопа.

Компьютерная томограмма в диагностике кист должна быть минимум в двух проекциях. Мультиспиральная компьютерная томография позволяет построить двух- и трехмерное изображения. Также в практику внедряется виртуальная эндоскопия. Этот метод позволяет получить эндоскопическую картину внутриносовых структур и полости ОНП, основанную на анализе данных компьютерной томографии.

Лечение кист только хирургическое.
Операция показана при наличии жалоб. Киста, являющаяся случайной находкой, подлежит наблюдению и рентгенологическому контролю. Отдельную категорию представляют пациенты, которым предстоит протезирование зубов верхней челюсти, особенно при подготовке ортодонтических операций, таких как синуслифтинг,имплантация. При формировании полипа из стенки кисты показано не только удаление полипа, но и кисты из пазухи. В противном случае будет быстрый рецидив полипа и повторные операции.

У больных со стойкими головными болями, которым диагностирована киста пазухи, решение о тактике лечения принимается совместно ЛОР врачом и неврологом.

Существует несколько подходов к удалению кист. Классический — из-под губы, через переднюю стенку пазухи с наложением большего или меньшего, щадящего, отверстия и удаления кисты с сохранением слизистой пазухи. Проведение «радикальной» операции с удалением слизистой оболочки пазухи при кистах не является обоснованным. Наиболее физиологическим и щадящим является эндоскопический. При этом подходе киста удаляется через естественное соустье без внешних разрезов. При определенных локализациях кист используется дополнительное отверстие, которое формируется с помощью троакара без долота и молотка в передней стенке пазухи или в нижнем носовом ходе.

Эндоскопический подход позволяет избежать таких серьезных послеоперационных осложнений как невралгия тройничного нерва, минимизировать операционную травму, реактивный отек мягких тканей щеки, сократить время пребывания больного в стационаре. А также, что немаловажно, сохранить физиологию полости носа и околоносовых пазух.

После операции больные проводят в стационаре 1–2 ночевки. В послеоперационном периоде, учитывая, что кисты нередко развиваются на фоне аллергии, пациентам рекомендуется курс внутриносовых местных гормонов продолжительностью 1–3 месяца.

На консультацию к профессору А.С. Лопатину можно записаться по телефону: 8 499 241-13-63, поликлиника № 1 УД Президента РФ, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 26/28 (ближайшие станции метро: «Смоленская», «Арбатская», «Кропоткинская»).

источник

Киста околоносовой пазухи (ОНП) представляет собой небольшую шаровидную емкость с тонкими и эластичными стенками, изнутри заполненную жидкостью, при этом в большинстве случаев кистозные образования формируются в верхнечелюстных пазухах (ВЧП). Согласно признанной специалистами классификации кисты подразделяются на четыре вида: истинные (ретенционные, секреторные), ложные (кистоподобные образования, лимфангиэктотические, гидроцеле, несекреторные псевдокисты), одонтогенные, эмбриогенные (врожденные). В ОНП значительно чаще встречаются ложные кисты.

Истинные кисты образуются из желез слизистой оболочки пазух, выводные протоки которых обтурируются, просвет железы заполняется густым содержимым, растягивается и превращается в кисту. По мнению большинства авторов, ложные кисты — это не что иное, как локальный отек слизистой оболочки ОНП, причиной которого могут быть нервные и сосудистые нарушения, как проявление местной аллергической реакции, когда в результате увеличения концентрации медиаторных веществ повышается проницаемость сосудов, развивается отек в подэпителиальном слое, с дальнейшим образованием кисты. Спорным остается вопрос о патогенетической роли инфекционного фактора в формировании ложных кист. Одни авторы считают, что псевдокисты являются следствием инфекционно-воспалительного процесса, без участия аллергического фактора, другие таким воздействием также считают инфекцию, которая при определенных условиях может становиться сенсибилизирующим фактором.

Микроскопическое исследование стенок ложных кист выявило, что эпителиальный покров представлен мерцательным цилиндрическим эпителием. Эпителий может быть подвержен метаплазии или пролиферации с участками десквамации и образованием полипозных структур. В покровном эпителии слизистой оболочки ложных кист нередко обнаруживаются большое количество бокаловидных клеток в состоянии гиперсекреции. Строма кист представлена соединительной тканью с резко выраженным отеком межуточной ткани, наличием выраженного лимфостаза. В зависимости от давности формирования ложных кист соединительная ткань стромы может быть плотной или разрыхленной. По мнению большинства авторов, характерным гистоморфологическим проявлением ложных кист является резко выраженный отек стромы с множеством клеток воспалительного ряда — эозинофилов, тучных и плазматических клеток, лимфоцитов, полинуклеаров. Типичным является также наличие значительных изменений в стенках кровеносных сосудов в виде разрыхления, набухания или альтерации. В эпителии сосудов отмечаются набухание и дискомплексация с выходом форменных элементов крови из просвета сосудов. В части случаев в стенке ложной кисты обнаруживаются кристаллы холестерина, белковое пропитывание. Сроки клинического течения ложных кист гистоморфологически проявляются тем, что в стенке образования у одних преобладает выраженный отек стромы, в других – отмечается фиброз, а часть кистоподобных образований носит смешанный характер.

Одним из основных клинических проявлений ложных кист ВЧП является головная боль, которая встречается у более 80% больных. Чаще она тупая, неинтенсивная, усиливающаяся после переутомления к вечеру. Головная боль локализируется в области лба, причем при односторонних кистах преимущественно на стороне кисты, при двусторонних кистах — в середине лба (по данным некоторых авторов, ложные кисты ВЧП могут протекать длительное время скрыто, без головной боли). Больные предъявляют также ряд жалоб, характерных для аллергического поражения полости носа и ОНП: попеременное закладывание то одной, то другой половины носа; затрудненное носовое дыхание, обусловленное не за счет кисты, а отеком носовых раковин или наличием сопутствующих внутриносовых аномалий. Больные в своих жалобах отмечают также недомогание, разбитость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна и аппетита.

Для диагностики ложных кист ОНП, кроме субъективных признаков болезни, используются множество параклинических методов обследований. При кистоподобных образованиях считается целесообразным назначать пункцию верхнечелюстной (гайморовой) пазухи и рентгенографию ОНП, в том числе и контрастную. При нативной рентгенографии не представляется возможным оценить состояние слизистой оболочки синусов. Метод контрастной рентгенографии околоносовых пазух дает объективную оценку состояния слизистой оболочки пораженной пазухи, состояния стенок пазухи, а также позволяет судить о размерах и локализации соустья, анатомических особенностях структуры пазух.

В неясных случаях для уточнения топики кисты и решения вопроса оперативного подхода к патологическому очагу используются и такие методы обследования, как ультразвуковая эхолокация ОНП, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндосокпия. КТ обладает значительно большими разрешающими способностями при исследовании патологии околоносовых пазух, чем рентгенодиагностика. Этот метод дает возможность создать образ пространственного строения пазух. Предельно четко регистрируется разница плотности тканей — кости, слизистой оболочки, жидкости. В отличие от КТ, метод МРТ дает хорошую дифференцировку мягких тканей, что позволяет различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризованную и опухолевую ткань. Ультразвуковая эхолокация основана на регистрации УЗ-волн, отраженных от границ биологических тканей. В диагностике кист околоносовых пазух возможности УЗ-волн ограничены, так как нельзя получить информацию о кистах, не имеющих контакта с передней стенкой пазухи, кроме того малые кисты часто выпадают из поля озвучивания.

В связи с утвердившимся мнением о преимущественном значении аллергического фактора в генезе ложных кист в программу их лечния включают гипосенсибилизирующие препараты. Например, А.И. Васильев, А.Г. Лихачев (1963) в этих целях рекомендует использовать адренокортикотропный гормон (АКТГ) и кортизон. Лечение проводилось по схеме: по 5 ЕД АКТГ 4 раза в сутки внутримышечно в течение 2 недель; по 2,0 мл кортизона внутримышечно в течение 2 недель. М.И. Кадымова (1966), Ю.Б. Исхаки (1972) рекомендуют антигистаминные препараты: супрастин, диазолин, пипольфен в течение 2 — 4 недель. Ряд авторов применяют метод специфической иммунотерапии (СИТ). Сообщений о современных консервативных методах лечения ложных кист в научной литературе крайне мало (эта проблема фактически не обсуждается). Современные исследователи допускают хирургическое лечение (удаление, в т.ч. эндоскопическое) ложных кист при упорной головной боли, увеличении размеров кисты в динамике наблюдения, а также в условиях отсутствия эффекта от консервативного, в том числе антиаллергического, лечения.

источник

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Гурьев Игорь Савельевич. Диагностика, морфогенез и хирургическое лечение кист околоносовых пазух : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.04 / Гурьев Игорь Савельевич; [Место защиты: Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования].- Москва, 2004.- 99 с.: ил.

ГЛАВА 1. Обзор литературы 9

1.Распространенность, клинические проявления кист околоносовых пазух 9

1.2. Морфология и морфогенез истинных кист околоносовых пазух 12

1.3. Морфология и морфогенез лимфангиэктатических кист околоносовых пазух 21

1.4. Диагностика кист околоносовых пазух 24

1.5. Лечение кист околоносовых пазух 28

ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования 32

2.1. Клиническая характеристика больных с кистами околоносовых пазух 32

2.2. Методы клинического и лабораторного исследования 34

ГЛАВА III .Результаты собственных исследований 38

3.1.Кисты верхнечелюстных пазух 38

3.1.1. Результаты вирусологического исследования 44

3.1.2. Эндоскопическое исследование полости носа и верхнечелюстной пазухи 45

3.1.3.Особенности движения секрета в верхнечелюстной пазухе 76

3.3. Кисты клиновидной пазухи 89

3.4.Патоморфология и морфогенез кист околоносовых пазух 96

Практические рекомендации 119

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух в последнее десятилетия прочно заняли первое место в общей структуре заболеваемости ЛОР — органов как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях [3.92]. Отмечен существенный рост числа заболеваний носа и околоносовых пазух как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей ЛОР — заболеваемости, который ежегодно увеличивался на 1,5 — 2% и достиг 52,7% [99]. Актуальность изучения проблемы синуситов обусловлена еще и тем, что она выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхоле-гочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете [77]. Кисты околоносовых пазух — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в клинической практике. По классификации синусита, принятой в г. Уфе в 1997 г., кисты относятся к хронической форме синусита [92].

Кисты верхнечелюстных пазух являются весьма распространенным заболеванием, не редко представляющим собой случайные клинические находки при рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух [16,73]. В то же время о локализации кист в лобной и клиновидной пазухах имеются единичные сообщения [10, 14, 32, 131, 151]. Особенно трудна диагностика кист клиновидной пазухи, так как, известные рентгологические укладки не позволяют их диагностировать. Проблема диагностики кист околоносовых пазух была разрешена с внедрением в практику компьютерной томографии [32, 95,110, 217].

Характер головной боли и жалобы общего порядка не зависят от размеров кисты. Бессимптомными могут быть крупные кисты, расположенные в нижних отделах верхнечелюстной пазухи, тогда как, небольшая киста, нахо-

дящаяся на верхней стенке, в области прохождения второй ветви тройничного нерва, часто вызывает головную боль [16, 54].

Вопросам морфогенеза кист околоносовых пазух до настоящего времени посвящены лишь единичные исследования [17, 27, 40, 86]. В зарубежной литературе основное внимание уделяется одонтогенным и дисонтогенетиче-ским кистам [200].

Несмотря на важное место, которое занимают кисты околоносовых пазух в оториноларингологической практике вопросу о их современных методах хирургического лечения в последние годы посвящено лишь небольшое количество работ. Внедрение в практику микроскопической и эндоскопической техники дало возможность оперирующему врачу детально анализировать все эндоназальные анатомические структуры, оценивая их взаимоотношение и роль в развитие патологического состояния [64, 77, 94, 211, 221]. С анатомических позиций полость носа является наиболее сложно устроенным органом, функциональное значение многих эндоназальных анатомических образований до сегодняшнего дня не вполне ясно.

До развития эндоскопической ринохирургии большинство ринохирур-гов при операции по поводу кист верхнечелюстных пазух использовали традиционный наружный доступ — операцию Колдуэлла-Люка или его щадящие варианты. С появлением эндоскопических методов риносинусохирургии начали выполняться различные варианты эндоназальных и экстраназальных вмешательств с целью удаления кист верхнечелюстной пазухи: после пункции клыковои ямки, через нижний носовой ход, после расширения соустья в среднем носовом ходе, методом задней фонтанеллотомии [16, 38, 49, 64, 148, 165, 211]. Однако отсутствуют работы, обобщающие опыт лечения большого числа больных с кистами околоносовых пазух. Также недостаточно сообщений и о современных методах хирургического лечения кист клиновидной и лобной пазух [92].

Не существует единого мнения о послеоперационном ведении пациентов с кистами околоносовых пазух.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является выяснение этиологии и морфогенеза кист околоносовых пазух, совершенствование методов их клинической диагностики и хирургического лечения.

Для решения поставленной цели были намечены следующие задачи:

выяснить частоту кистозных поражений в структуре общей заболеваемости околоносовых пазух;

изучить состояние транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

изучить анатомические особенности эндоназальных структур при кистах околоносовых пазух;

провести морфологическое исследование кист околоносовых пазух;

разработать щадящие хирургические вмешательства при кистах околоносовых пазух;

дать оценку эффективности хирургического лечения кист околоносовых пазух.

В работе впервые изучены особенности перемещения секрета по поверхности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; доказан факт частого кистозного поражения клиновидной пазухи; установлена частота кист околоносовых пазух в структуре общей их заболеваемости; выявлено существование латентной вирусной инфекции в эпителиальном слое слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; описаны анатомические особенности эндоназальных структур и среднего носового хода при кистах околоносовых пазух; определены особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья; изучены особенности па-то- и морфогенеза кист околоносовых пазух; разработаны щадящие варианты эндоскопического оперативного лечения при кистах верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух для широкого практического применения; дана

ОЦеНКа эффеКТИВНОСТИ МеТОДОВ ХИрурГИЧеСКОГО ЛеЧеНИЯ КИСТ ОКОЛОНОСОВЫХ

пазух; проанализированы отдаленные результаты эффективности их использования.

На основании анализа эндоскопической картины полости носа и латеральной стенки среднего носового хода обоснована нецелесообразность разрушения анатомических структур среднего носового хода и формирования большого соустья в верхнечелюстную пазуху. Усовершенствована и упрощена методика хирургического подхода в верхнечелюстную пазуху через клы-ковую ямку с целью удаления кисты. Предложен минимально травматичный экстраназальный подход с целью удаления кист лобной пазухи. Установлен факт частого кистозного поражения клиновидной пазухи и даны рекомендации по их выявлению.

Разработанные методики диагностики и лечения кист околоносовых пазух внедрены в практику работы ЛОР — отделений Курской обл.больницы, Курской гор. больницы №1, МСЧ № 124 г. Курчатов, МСЧ Стойленского ГОК г. Старый Оскол, Белгородской областной больницы, больницы скорой медицинской помощи г. Орла.

Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского научного общества оториноларингологов 25/П-1999г.; 27/Ш-2000г.; 29/У-2002г.; на IX съезде оториноларингологов Украины в г. Киеве 18/10-2000г.; на 1 Российской конференции аудиологов и ринологов в г. Курске 8/У 1-2001г.; на 2 Всероссийском симпозиуме «Морфологические и экономические проблемы пульмонологии» в г. Саратове 12/09-200ІГ.; на ХУ1

съезде оториноларингологов России в г. Сочи; на конференции, посвященной десятилетию Российского общества ринологов в г. Курске 16/У-2002г.

По материалам исследований опубликовано в печати 10 научных работ.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

методика исследования транспортной функции слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и особенности движения секрета;

способ хирургического подхода через клыковую ямку с целью удаления кист верхнечелюстной пазухи;

способ вскрытия лобной пазухи через переднюю стенку при кистоз-ных поражениях;

особенности патоморфологии и морфогенеза кист околоносовых пазух.

Наиболее полно морфологические особенности кист околоносовых пазух до настоящего времени представлены в монографии М.И. Кадымовой [54]. Автором предложена классификация кист околоносовых пазух, которая является актуальной до сегодняшних дней: 1) истинные или ретенционные кисты; 2) ложные или кистоподобные, образования; 3) зубные кисты; 4) кисты, связанные с пороками развития.

Произведенные исследования показали, что в околоносовых пазухах в большинстве случаев образуются именно ложные кисты, которые в силу их гистологического строения названы лимфангиэктатическими. Из 100 оперированных кист, лишь в 9 случаях они были ретенционными, а в остальных лимфангиэктатическими [54].

При гистологическом исследовании стенка истинной кисты снаружи и изнутри выстлана мерцательным цилиндрическим эпителием, состоит из соединительной ткани с наличием грубых коллагеновых волокон, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками. Наличие двусторонней эпителиальной выстилки отличает ее от лимфангиэктатических (ложных кист). Присутствие эозинофилов в стенке кисты свидетельствует о наличии у больных аллергического компонента.

Внутренний эпителий, выстилающий полость кисты, под давлением секрета может метаплазироваться в кубический [22, 126], мальпигиев [187], плоский, а местами отторгаться [11].

Истинные кисты образуются в результате некроза, экссудации и гиперсекреции желез, обусловленных воспалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Происходит растяжение выводных протоков и концевых отделов желез некротизированными массами. В некоторых случаях образованию кист предшествует перетяжка протоков слизистых желез разросшейся соединительной тканью. Просвет железы заполняется густым содержимым, растягивается и превращается в кисту. Расширение протоков желез ведет к атрофии их перегородок и преобразованию малых желез в большие [142, 185].

Однако, для возникновения кист недостаточно лишь механической закупорки желез. Главным фактором является повреждение ресничек, продвигающих секрет из железистых протоков. При воспалении железы реснички не функционируют, секрет остается в железах или протоках и сгущается, приводя их к закупорке и дилатации. Киста, образовавшаяся таким образом, растет до тех пор, пока давление внутри ее не становится равным давлению окружающей поддерживающей ткани [171].

Образование кист предполагается при отечной форме воспаления верхнечелюстной пазухи. Жидкость, находящаяся в полости пазухи, вызывает раздражение слизистой оболочки и усиление выделения секрета в ее полость в еще большем количестве. При вертикальном положении больного выпот начинает рассасываться с верхнемедиального угла. В области дна пазухи дольше всего находится жидкость, которая вызывает давление на слизистую оболочку и в дальнейшем рубцовые изменения желез [132].

Истинные кисты образуются из желез слизистой оболочки пазух, локализуются они чаще всего на нижней стенке верхнечелюстных пазух. Наибольшее число желез содержит верхнечелюстная пазуха, меньше всего лобная [54].

В литературе долгое время оставался спорным вопрос о наличии желез в слизистой оболочке околоносовых пазух. Одна группа авторов считала, что слизистая оболочка околоносовых пазух человека совершенно лишена желез, другая, во всех случаях находила железы в собственном слое слизистой оболочки околоносовых пазух [31, 209].

Однако, более точные сведения о распределении, форме и количестве желез в слизистой оболочке околоносовых пазух были получены только в 50-60-е годы. С помощью гистологических методов и метода макромикроскопии установлено, что все околоносовые пазухи в собственном слое слизистой оболочки содержат значительное количество желез. Наиболее богата железами слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи [43, 61, 133, 145, 146].

Количество и морфология желез зависит от возраста организма. Закладка желез в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи происходит на четвертом месяце развития зародыша. В это время в слизистой оболочке определяются зачатки желез в виде железистых почек, железистых ямок.

Основными методами диагностики кист околоносовых пазух являются рентгенологические [147].

Показаниями к гайморографии являются хронические гаймориты, осложненные полипозом и в некоторых случаях — кистами, катарально-отечная форма хронического гайморита. При рентгенографии околоносовых пазух применяется ряд специальных проекций, которые делают исследуемые пазухи лучше обозримыми: подбородочно- носовая, лобно-носовая, подбородоч-но-теменная, боковые и др. [132].

Метод контрастной рентгенографии околоносовых пазух, дающий объективную оценку состояния слизистой оболочки пораженной пазухи, является наиболее широко распространенным и доступным [70, 96, 135]. Для контрастирования околоносовых пазух с 1988 г. используются водорастворимые препараты (верографин, йодамид, триомбрин, тразограф, триомбраст, омни-пак, урографин), в которые для повышения вязкости добавляется один из синтетических полимеров. Метод контрастирования позволяет судить о размерах и локализации соустья, анатомических особенностях структуры пазух [ПО].

Диагностическую ценность имеет томографическое исследование околоносовых пазух. Томограммы выполняются в носо-лобной, носо— подбородочной и боковой проекциях, глубина исследования составляет 0-4 см. Томографическое исследование верхнечелюстных пазух целесообразно при предположительном диагнозе кисты пазухи. Томография в боковой проекции на глубине альвеолярной бухты пазухи позволяет подтвердить наличие кисты как объемного образования в двух проекциях и провести дифференциальную диагностику внутрипазушной от внепазушной кисты [110].

В выявлении одонтогенных хронических гайморитов подчеркивается роль томографического исследования околоносовых пазух [220]. Наряду с достоинствами томография имеет существенные недостатки. Отмечается трудоемкость и длительность томографического исследования при относительно большой лучевой нагрузке [58], а так же существует мнение о нецелесообразности использования томографии при диагностике синуситов [30].

Для получения данных, имеющих важное значение для уточнения причины воспаления верхнечелюстных пазух, уточнения диагноза при кистах и кистовидных образованиях верхнечелюстных пазух, осуществления диффе ренциальной диагностики злокачественных новообразований и доброкачественных процессов служит пантомография [136].

Компьютерная томография обладает значительно большими разрешающими способностями при исследовании патологии околоносовых пазух, чем рентгенодиагностика. Компьютерная томография дает возможность создать образ пространственного строения пазух. Предельно четко регистрируется разница плотности тканей — кости, слизистой оболочки, жидкости. При этом достаточно четко можно дифференцировать на КТ влитую в пазуху жидкость (физиологический раствор, воду) и гнойное отделяемое — определяются два слоя [99, ПО].

Компьютерная томография менее информативна в отношении состояния костных структур по сравнению с рентгенографией: на хорошо выполненной рентгенограмме прослеживается структура кости и ее изменения; на КТ кость определяется интенсивно «темной»; структура ее не определяется, только абсолютно точно диагностируется отсутствие костных структур в местах естественного соустья с пазухой или там, где кость разрушена патологическим процессом. Оценивать состояние слизистой оболочки пазухи следует по всем срезам, строя пространственное изображение пазухи.. Это относится ко всем пазухам, особенно пазухам решетчатой кости, поскольку отдельные клетки могут располагаться на разных уровнях [95, 99].

Ретенционная киста на КТ имеет вид однородного мягко тканного патологического образования с выпуклой поверхностью и широким основанием. Схожую с ретенционной кистой картину и денситометрические характеристики (от 20 до 40 Н) имеет полип. Дифференциальная диагностика этих двух патологических образований, однако, не имеет принципиального клинического значения [110].

При иммунофлюоресцентном исследовании мазков- отпечатков со слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у больных с кистами мы обнаружили антигены вирусов гриппа, парагриппа, аденовируса и респираторно-синцитиального (РС)-вируса.

Результаты вирусологического исследования представлены в табл. №5 На основании анализа полученных результатов установлено, что вирусные антигены в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух обнаружены у 64 из 86 больных, из них у 3 исследовались обе пазухи. Наиболее часто выявлялся PC-вирус, аденовирус и вирус гриппа, а также встречались сочетания двух вирусных антигенов.(табл. 5)

Уже в начале XX века было доказано, что вирусы обладают аллергизи-рующими свойствами и с момента внедрения в организм вызывают состояние нарастающей сенсибилизации. В настоящее время к числу экзоаллерге-нов инфекционного происхождения отнесены не только вирусы, но и продукты их взаимодействия с тканями. При воздействии их на организм возникает гиперчувствительность замедленного типа [1, 18, 56]. Имеющиеся данные подтверждают, что вирусы являются одним из представителей экзоал лергенов, но они обладают выраженными способностями вызывать и образование эндоаллергенов.

Таким образом, обнаружение вирусного антигена в клетках респираторного эпителия свидетельствует о вирусоносительстве или латентной вирусной инфекции, природа которой и механизмы возникновения до сегодняшнего дня не вполне ясны.

Всем больным с кистами верхнечелюстной пазухи производилось эндоскопическое исследование полости носа в эндоскопической перевязочной или в операционной перед началом операции. Перед эндоскопическим исследованием производилась аппликационная анестезия поверхности слизи стой оболочки носа 3% раствора дикаина или 10% раствором лидокаина, в который добавлялся с целью достижения сосудосуживающего эффекта 0,1% раствор адреналина. После этого производился тщательный осмотр полости носа, при этом особое внимание обращали на носовые раковины, перегородку носа, остиомеатальный комплекс, латеральную стенку среднего носового хода, носоглотку. Осмотр производили с помощью эндоскопов Хопкинса с оптикой 0, 30, 70 с одновременной записью эндоскопической картины на видеомагнитофон.

При наличии большого зияющего соустья верхнечелюстной пазухи и достаточной визуализации ее стенок и кисты производилось ее эндоназальное удаление, которое было выполнено 5 больным. Мы никогда не расширяли соустья пазухи, так как считаем, что расширение соустья за счет удаления значительного участка медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, покрытой здоровой слизистой оболочкой, ведет не только к потере функционально ценной части органа, но и создает чрезмерно большое соустье пазухи с полостью носа, что, по нашему мнению , не физиологично для синуса.

Поэтому удаление кист верхнечелюстной пазухи у 323 больных производилось нами после пункции ее через лицевую стенку троакаром с канюлей фирмы Шторц или фирмы Азимут с насаженной на нее ушной воронкой №4, у которой конец срезан под углом. 10, и края имеют мелкие зазубринки (рис.4,5).

Методика эндоскопии верхнечелюстной пазухи после введения троакара через клыковую ямку описана в 1978 году N. Draff [161]. В зарубежных руководствах по эндоскопической хирургии для удаления кист и объемных образований из верхнечелюстной пазухи рекомендуется пользоваться двумя канюлями, через одну из которых вводятся щипцы, через вторую — эндоскоп, контролирующий расположение кисты и щипцов. Однако, канюля стандартного троакара, введенная в пазуху, слишком узка для того, чтобы выполнять какие-либо манипуляции инструментами в полости синуса.

От общего числа пролеченных больных с кистами верхнечелюстных пазух формирование АХП отмечено примерно у 9,9% пациентов.

Следует отметить, что у всех больных с АХП выявлялись больших размеров соустье или несколько различных размеров соустий в задней фонтанелле, что приводит к избыточному воздухообмену пазухи с полостью носа. Аномалии полости носа, большие соустья в задней фонтанелле, нарушения аэродинамики в полости носа и неадекватный функциональным возможностям воздухообмен являются морфолого-функциональными предпосылками, способствующими формированию АХП [35].

У одного оперированного нами больного 26 лет, у которого рентгенологически определялось объемное образование в левой верхнечелюстной пазухе, напоминающее кисту (рис. 28), во время операции обнаружен комок густой слизи округлой формы (рис.29 а,б).При исследовании микрофлоры выявлен сапрофитирующий стафилококк. Гнойного содержимого в пазухе не было. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи визуально была не изменена. Хотя в баклаборатории не было выявлено грибковой флоры, тем не менее, можно предполагать, что у больного начало формироваться грибковое тело.

У одного больного наблюдалась оссифицированная киста верхнечелюстной пазухи. Оссификация представляет собой активный ферментативно клеточный процесс, связанный с деятельностью щелочной фосфатазы, способной расщеплять эстеразы фосфорной кислоты. Образующиеся при этом фосфорнокислые соединения кальция и магния определяют физическую и химическую сторону этого процесса. Ферментативная активность остеобластов, т. е. клеток, участвующих в новообразовании костного вещества, сводится к продукции щелочной фосфатазы, которая гидролизует сложные фосфорные соединения, доставляемые кровью в зону оссификации [28].

Известковый и фосфорный обмен тесно связан с общим обменом веществ, с питанием человека, с состоянием желудочно-кишечного тракта, костной системы, почек и т.д. Обызвествлению может подвергаться любой субстрат: клетки, межклеточное основное вещество, волокна, бактерии, белок.

Причина задержки тканями солей остается неясной, как и самой локализации процесса, ее очаговости и избирательности. В патологии различают три формы обызвествления: дистрофическое, метастатическое, метаболиче-ское. При метаболическом обызвествлении не отмечается признаков нарушения кальциевого обмена, нет связи с какой-либо локализацией извести или разрушением известкового депо, т.е. костной системы, поэтому никаких признаков нарушения кальциевого обмена не отмечается. Кровь, моча и кал в отношении содержания кальциевого обмена остаются нормальными [28].

Случаи оссификации кисты верхнечелюстной пазухи представляют большую редкость. В работах обобщающих опыт лечения значительного числа больных с кистами верхнечелюстной пазухи , не содержится описания случаев их оссификации. Описан случай кисты верхнечелюстной пазухи, на одной из стенок которой прослеживалась костная ткань в виде тонких пластинок, наблюдение случая полной оссификации кисты, исходящей из нижней стенки верхнечелюстной пазухи [106, 134]. В обоих случаях для удаления кист была произведена радикальная операция на пазухах.

Приводим еще одно описание наблюдаемого нами случая оссификации кисты верхнечелюстной пазухи. Больной Н., 65 лет, житель г. Старый Оскол 25.10.98 г. проходил медосмотр в МСЧ Стойленского ГОКа. Жалоб не предъявлял, однако оториноларинголог при проведении передней риноскопии обратил внимание на скопление значительного количества слизи в общем и нижнем носовых ходах справа, в связи с чем назначил рентгенографию околоносовых пазух. На рентгенограмме обнаружено интенсивное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. 27.10.98 больному была выполнена КТ в аксиальной проекции (рис.ЗО).В правой верхнечелюстной пазухи определялось округлое образование, заполнявшее большую часть пазухи с гиперденсивным (300 ед. Н) ободком по периферии, наружная костная стенка пазухи в нижнем отделе разрушена. На основании данных рентгенологического исследования высказано предположение о кисте верхнечелюстной пазухи, покрытой костной оболочкой.

Рис. 30 . КТ околоносовых пазух больного Н. В правой ВЧП определяетя округлое образование с гиперденсивным ободком по периферии. 29.10.98 больной госпитализирован.Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Анализы крови и мочи в норме. Рентгеноскопия органов грудной клетки — без патологических изменений. При передней риноскопии отмечаетсяi небольшое искривление перегородки носа в хрящевом отделе вправо, носовые раковины не увеличены, носовое дыхание свободное, на дне полости носа — скудное количество слизистого секрета.

В тот же день произведена операция удаления кисты. В мягкие ткани лицевой стенки ВЧП введено 3 мл 1% раствора новокаина, после чего произведена пункция пазухи в области собачьей ямки троакаром фирмы «Karl Storz» с надетой на него ушной воронкой №4. После удаления троакара все последующие манипуляции производились через ушную воронку. В связи с тем, что передняя стенка кисты и лицевая стенка ВЧП тесно соприкасались, троакар сразу проник в просвет кисты, которая была заполнена жидкостью янтарного цвета. После аспирации секрета под контролем эндоскопов с углом зрения 0 и 30 щипцами Блексли удалена оболочка кисты, которая имела значительную плотность и толщину с усилием отделялась от ее основной оболочки. Затем произведена перфорация костной оболочки кисты в верхнемедиальном отделе. В просвете пазухи отделяемого не было, слизистая оболочка не изменена, рассматривалось соустье в задней фонтанелле диаметром 4-5 мм. Костная оболочка постепенно фрагментирована щипцами Блексли и удалена. При удалении основания кисты использовалась костная ложка.

При гистологическом исследовании установлено, что стенка кисты представлена фиброзной тканью, в которой определяются железы, клеточные инфильтраты представлены лимфоцитами, плазматическими клетками, что свидетельствует о хроническом воспалительном процессе в ее стенке. Внутренняя выстилка кисты представлена метаплазированным многослойным плоским эпителием. Фиброзная часть кисты покрыта костной тканью.

источник

Киста околоносовых пазух — это патологическое образование в виде сферы с эластичными стенками и жидким содержимым. Чаще всего образуются кисты верхнечелюстных пазух (80%), немного реже — решетчатого лабиринта (15%) и крайне редко — киста клиновидной и лобной пазух (5%).

1. По характеру содержимого пазухи:

• С серозным содержимым — гидроцеле,
• Со слизистым — мукоцеле,
• С гнойным — пиоцеле.

1. Ретенционные кисты — истинные кисты, формирующиеся в результате полной или частичной непроходимости выводных протоков желез, вырабатывающих слизь. Причинами их непроходимости являются: отек, закупорка, рубцы или гиперплазия. Железа продолжает функционировать и вырабатывать секрет. Со временем стенки растягиваются, она переполняется и закрывает просвет пазухи. Истинные кисты имеют выстилку из эпителия слизистой оболочки.
2. Ложные кисты — это кистоподобные образования, происхождение которых до конца не изучено. Обычно они возникают у мужчин. Возможными причинами псевдокист являются: воздействие аллергенов или инфекционных агентов, а также патология верхних зубов. Ложные кисты образуются в толще слизистой и не имеют эпителиальной выстилки.
3. Одонтогенная киста формируется вокруг воспаленного корня верхнего зуба и заполнена гноем. Они бывают радикулярными и фолликулярными. Первые образуются около воспаленного корня кариозного зуба, постепенно прорастают через атрофированную костную ткань челюсти и проникают в пазуху. Вторые возникают из фолликула воспаленного молочного зуба.

Кисты образуются в носовых пазухах в результате местных воспалительных процессов инфекционной или аллергической природы. Среди них выделяют:

1. Хронический ринит различной этиологии,
2. Гайморит,
3. Хронический полипозный риносинусит,
4. Аллергические реакции,
5. Искривление перегородки носа,
6. Периодонтит.

Железы околоносовых пазух вырабатывают секрет, который выходит на поверхность слизистой по выводным протокам. Отек и другие признаки воспаления способствуют утолщению слизистой и нарушают проходимость выводных протоков.

Пазуха перестает полноценно сообщаться с полостью носа. Слизь, продуцируемая железой, не находит выхода, накапливается, давит на стенки, которые постепенно растягиваются.

Киста гайморовой пазухи часто протекает бессимптомно и обнаруживается во время общего осмотра и обследования пациента. Клинические признаки начинают появляться у больных по мере разрастания новообразования и становятся выраженными, когда киста полностью закрывает просвет носовой пазухи.

Симптомы заболевания напоминают клинику острого гнойного гайморита:

• Болезненные ощущения в области пораженной пазухи, усиливающиеся при наклонах вперед;
• Чувство давления, тяжести и напряженности около глазницы;
• Боль в щеке, иррадиирующая в скулы и зубы;
• Вязкая слизь, стекающая по задней стенке глотки;
• Отечность щеки;
• Дискомфорт в области лба и челюсти;
• Асимметрия лица;
• Заложенность носа с больной стороны при отсутствии других признаков простуды;
• Постоянная или приступообразная головная боль;
• Симптомы интоксикации.

Киста на рентгенограмме представляет собой затемнение округлой формы на фоне светлой пазухи.

Значимыми симптомами патологии также являются: снижение остроты зрения и двоение в глазах. У больных происходит смещение глазного яблока и ограничивается его подвижность. В некоторых случаях зрительные симптомы становятся основными, а киста довольно долго никак не проявляется.

Клиника одонтогенной кисты имеет свои особенности и характеризуется более тяжелым течением и выраженностью симптоматики. В редких случаях у больных повышается температура и появляются признаки интоксикации.

На фоне кисты часто обостряется гнойный гайморит, который проявляется следующими риноскопическими признаками: гиперемией и отечностью слизистой, наличием гноя в носовых ходах.

При отсутствии своевременного лечения болезнь прогрессирует, что приводит к отеку носовых раковин и образованию полипов в носу. Острые респираторные инфекции ухудшают течение заболевания и провоцируют нагнаивание новообразования.

1. Деформация костей черепа,
2. Нагноение новообразования,
3. Нарушение зрения — диплопия.

Киста ОНП способствует частым обострениям хронического гнойного гайморита.

Кисты, содержащие жидкость, как правило, не малигнизируются (клетки не приобретают нормальную или патологически измененную ткань).

Диагностические мероприятия, проводимые для выявления кисты в носовой пазухе и ее последующего лечения:

• Изучение жалоб больного и клинической симптоматики,
• Риноскопия,
• Рентгенография,
• Компьютерная томография,
• Магнитно-резонансная томография,

• Эндоскопическое исследование,

Если у больного отсутствуют симптомы заболевания, то лечение патологии не проводят, а ограничиваются динамическим наблюдением.

Рассмотрим алгоритм лечения кист верхнечелюстной пазухи (по А.С. Лопатину и В.С. Нефедову). Если обнаружена киста в передненижних отделах верхнечелюстной пазухи, то производят щадящее ее вскрытие через переднюю стенку. Если обнаружены: киста на задней, верхней и латеральной стенках или киста в передненижних отделах + внутриносовая патология, тогда осуществляют проведение резекции крючковидного отростка и идентификацию естественного отверстия верхнечелюстной пазухи. Если обнаруживается соустье диаметром 4 мм и более, тогда производят удаление кисты эндоназальным доступом. Если обнаруживается соустье диаметром менее 4 мм, тогда производят заднюю фонтанеллотомию, а затем осуществляют удаление кисты эндоназальным доступом. Если обнаруживается дополнительное отверстие в задней фонтанелле, то производят объединение естественного и дополнительного отверстий в одно, а затем также осуществляют удаление кисты эндоназальным доступом. Если естественное соустье блокировано, то осуществляют его расширение, а затем удаляют кисту эндоназальным доступом. В любом из рассмотренных вариантов, если не удается удалить кисту эндоназальным доступом, производят щадящее вскрытие верхнечелюстной пазухи через переднюю стенку.

Эндоскопическая операция — на сегодняшний день самый быстрый, эффективный, малотравматичный и безопасный способ лечения данной патологии. Проводят операцию под ЭТН (общий наркоз), через естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Для этого используется специальная эндоскопическая техника.

1. Отсутствие разрезов, швов и рубцов на лице,
2. Короткий реабилитационный период,
3. Отсутствие неврологических осложнений

Гайморотомия — операция с экстраназальным доступом и вскрытием пазухи со стороны её передней стенки. Основной недостаток операции — высокая травматичность.

источник

УДК 616.21
ББК 56
В68

Волов Н.В. ЛОР-сопровождение стоматологических больных (практические рекомендации).— Самара:
Издательство СНЦ, 2018. — 36 с.

• Предисловие
• Компьютерная томография челюстно-лицевой области на дентальном компьютерном томографе (низкодозном, узкофокусном томографе)
• Необходимость ЛОР-сопровождения
• Примеры патологических состояний верхней челюсти с применением КТ диагностики
• Распространенное и локальное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
• Острый и хронический гайморит
• Хронический гайморит
• Полипозно-гнойный синуит
• Ретенционная киста
• Радикулярная киста
• Резидуальная киста
• Носогубная киста
• Радикулярная и ретенционая киста
• Аплазия верхнечелюстной пазухи
• Молчащий синус
• Грибковое тело пазухи
• Инородные тела (пломбы, корни, импланты, гуттаперча, зигомы)
• Ороантральная стома
• Добавочные перегородки пазух
• Переломы верхней челюсти
• Синуслифтинг (с имплантацией), осложненный гайморитом
• Алгоритм ведения пациентов в Амбулаторном центре №1 с заболеваниями носа и околоносовых пазух:
• ЛОР-помощь на этапе подготовки к стоматологическим вмешательствам
• Специализированная помощь при осложнениях
• Заключение

После защиты моей кандидатской диссертации в 2004 году стало ясно, что я ничего не понимаю в проблемах носа и околоносовых пазух (тема диссертации была посвящена околоносовым пазухам). Поэтому мне пришлось пройти переподготовку по эндоскопической ринохирургии в Казанском государственном медицинском университете.

Эндоскопическая ринохирургия значительно расширила объем выполняемых вмешательств и сделала мою профессиональную работу более легкой, а результаты более предсказуемыми. Чем больше я видел пациентов, тем очевиднее становился тот факт, что среди них преобладают больные со смешанной патологией — ЛОР- и стоматологического профиля.

Несмотря на соседство отделения оториноларингологии (где мне выпала честь заведовать) и хирургической стоматологии в клиниках СамГМУ, проблемы зубов и челюстей представлялись мне «темным лесом». Поэтому я поступил в очную клиническую ординатуру на кафедру челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Во время обучения стали отчетливо просматриваться сложные вопросы для стоматологов, границы их некомпетентности в вопросах оториноларингологии. Именно проблемы на стыке двух специальностей стали для меня основными. Изучая мировой опыт на зарубежных конференциях, диссекционных курсах, мастер-классах, я обратил внимание на то, что мои коллеги имеют по две и три специальности, каждая их которых гармонично дополняет другую.

Два образования — оториноларингология и челюстно-лицевая хирургия позволяют непредвзято судить о тактике ведения стоматологических больных с сопутствующей ЛОР-патологией и оториноларингологических больных с проблемами стоматологического характера.

В этой работе я выражаю свое мнение (а также мнение многих моих коллег) и не претендую на академизм. Ниже приведенные материалы раскрывают наиболее распространенные ситуации, с которыми сталкивается практикующий стоматолог. Комментарии к снимкам отражают только важные, на мой взгляд, моменты.

Работа призвана улучшить взаимопонимание оториноларингологов и стоматологов для повышения качества лечения больных.

Компьютерная томография челюстно-лицевой области на дентальном компьютерном томографе (низкодозном, узкофокусном томографе)

Новейшим среди появившихся методов рентгенологической диагностики заболеваний челюстно-лицевой области является трехмерная дентальная компьютерная томография (КТ) или челюстно-лицевая компьютерная томография.

Данный метод исследования существенно расширяет возможности рентгенологической диагностики. Низкодозный, узкофокусный томограф позволяет визуализировать анатомические структуры и патологические изменения корней и каналов зубов, околоносовых пазух и диаметр выводных отверстий, полости носа, носослезных каналов, стенок глазниц, структур среднего и внутреннего уха в трех проекциях: фронтальной, сагитальной и трансверзальной — а также провести анализ объемного изображения.

Значимыми преимуществами дентального КТ перед общеклиническим КТ в исследованиях челюстно-лицевой области являются:

• толщина «срезов» составляет 0,1 мм у дентального против 1 мм у общеклинического, что повышает информативность на порядок;
• доза радиационного облучения дентального томографа в десятки раз ниже, чем общеклинического;
• программное обеспечение системы компьютерной дентальной томографии приспособлено для решения проблем, связанных именно с челюстно-лицевой областью;
• существует режим «фильтрации» рентгеновских теней от металлических конструкций — коронок, мостов, имплантов.

Рутинные, плоскостные рентгенологические исследования не всегда передают истинную картину процессов, происходящих в челюстно-лицевой области. Нередко за тенями корней зубов скрыты патологические изменения, находящиеся со стороны полости рта или в области бифуркации корней, не определяются трещины корней, радикулярные кисты, локализующиеся на лингвальной поверхности. Дентальная КТ крайне необходима для планирования сложных операций на челюстях, имплантации зубов и контроля качества их установки.

Наш опыт использования трехмерной дентальной компьютерной томографии свидетельствует о высокой информативности данной методики в оториноларингологии, терапевтической и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии, офтальмологии, а также о возможности повышения качества и эффективности лечения.

Основная масса стоматологических больных не нуждается в консультации оториноларинголога. Однако есть ситуации, когда требуется сопровождение ринохирурга как на этапе диагностики, подготовки к стоматологическим манипуляциям, так и в процессе лечения. Комплексный подход не только повышает качество лечения, но и дает больному шанс на выздоровление.

На мой взгляд, по частоте обращаемости первое место занимают одонтогенные гаймориты. Лечение или удаление зубов могут не помочь купировать воспаление в пазухе. Поэтому в данном случае необходимо совместное ведение пациента.

На втором месте, по наблюдениям сотрудников Амбулаторного центра №1, стоят «находки» при рентгенологическом обследовании или Компьютерной томографии зубов и челюстей: инородные тела, кисты, мицетомы. Методы эндоскопической малоинвазивной хирургии позволяют нам амбулаторно удалить найденные объекты с кратчайшими сроками реабилитации.

Третье место занимают пациенты, готовящиеся к плановым и дорогостоящим стоматологическим вмешательствам: имплантация, синуслифтинг, ортогнатические операции. Участие ринохирурга позволяет уменьшить риски послеоперационных осложнений.

Решение вопроса о сложном удалении часто требует участия ЛОР-врача. Нередки случаи обращения пациентов с устойчивыми жалобами на боль зубов и челюстей, при обследовании которых патологии не обнаруживалось.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи требует вмешательства ринохирурга. Основной причиной незарастания ороантральной стомы является отсутствие полноценного дренажа через естественное соустье.

Нельзя не отметить группу пациентов с жалобами на неприятный запах изо рта. Возможная причина этого — хронический тонзиллит, при котором применяются консервативные и оперативные методы лечения.

Распространенное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи встречается достаточно часто и свидетельствует об аллергическом отеке или перенесенном в ближайшее время ОРВИ. Утолщение слизистой оболочки может наблюдаться после перенесенного двустороннего гайморита, баротравмы. Необходимо обратить внимание на наличие патологических выделений в носу, определить диаметр естественных соустий.

Рис 1. Распространенное утолщение слизистой оболочки

При нормальной проходимости соустий и отсутствии патологического отделяемого в среднем носовом ходе, незначительная отечность слизистой не является противопоказанием к хирургическому вмешательству на верхней челюсти.

Рис 2. Локальное утолщение слизистой оболочки

Локальное утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи требует более внимательного отношения. Односторонний процесс характеризует нарушение аэродинамики соответствующей стороны или реактивный отек слизистой над воспаленным корнем зуба, опорожнившаяся киста верхнечелюстной пазухи.

Рис 3. Левосторонний острый гнойный гайморит

Острый гайморит встречается довольно часто как после перенесенной ОРВИ, баротравмы, так и после стоматологических манипуляций. Этот диагноз ставится при наличии патологического процесса до 2-х месяцев. К острому одностороннему процессу может привести блокада естественного соустья верхнечелюстной пазухи инородным телом или стенками радикулярной кисты. Встречаются случаи воспаления пазух после травм (нагноившийся гематосинус). При остром гайморите необходимо лечение у оториноларинголога.

Рис 4. Правосторонний хронический одонтогенный гайморит

Одно- и двусторонние поражения верхнечелюстных пазух могут быть связаны как с процессом одонтогенного, так и риногенного характера. О давности процесса можно судить по местным признакам. Воспаление в верхнечелюстной пазухе со временем вызывает утолщение костных стенок верхнечелюстных пазух, неровности ее внутренней поверхности. Чаще, в отличие от острого гайморита, процесс не сопровождается болевым синдромом. Требуется лечение пациента с участием ринохирурга-эндоскописта.

Рис 5. Двусторонний полипозно-гнойный гайморит

Процесс хронический. Определяются полипы в носовых ходах и синусах, присутствуют гнойные выделения. Нарушается дренаж пазух. Этот диагноз является противопоказанием для плановых хирургических вмешательств на верхней челюсти с целью протезирования, увеличения альвеолярного отростка и изменения прикуса. Только после проведения комплексного лечения, полной санации верхнечелюстных пазух и восстановления проходимости естественных соустий возможно проведение стоматологических операций. Нужно помнить о том, что при лечении таких больных оториноларингологами используются глюкокортикостероиды, которые могут оказать отрицательное влияние на остеосинтез при имплантации в ранние сроки после лечения полипоза.

Рис 6. Ретенционная киста правой верхнечелюстной пазухи

Ретенционные кисты в большей части наблюдений являются случайными находками и клинически себя не проявляют. Показанием к удалению кисты являются рецидивы синуитов, размеры кисты больше половины объема пазухи, подготовка к синуслифтингу. Классический метод удаления кист Колдуэлла-Люка с приходом эндоскопических методик заменяется щадящими вариантами.

Нами используется четыре методики, соответствующие принципам функциональной хирургии околоносовых пазух: эндоназальные три доступа и экстраназальная микрогайморотомия. Эндоскопические методы удаления инородных тел наиболее оправданы в связи с их малой травматичностью.

Рис 7. Гигантская радикулярная киста

Наиболее привычная ситуация для стоматологов. Решение вопроса о тактике ведения пациента с такой патологией находится полностью в компетенции врача-стоматолога. В случаях, когда кисты вызывают гаймориты, ЛОР-врачи просят об удалении зуба. Стремление любой ценой спасти зуб приводит к хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, однако я наблюдал несколько случаев, когда после лечения воспаление не только купировалось, но и восстанавливался трабекулярный рисунок кости на месте кисты.

Резидуальные кисты встречаются не так часто, как остальные. Такие кисты образовываются после удаления зуба с радикулярной кистой, при недостаточном кюретаже лунки. Полость в альвеолярном отростке продолжает увеличиваться в объемах, достигая больших размеров, достигая нижнего носового хода. Разрушение окружающих тканей, вызываемое ростом кисты, требует хирургической коррекции. Полость таких кист выстлана мерцательным эпителием, схожим с эпителием верхнечелюстной пазухи, поэтому суть операции состоит в том, чтобы объединить полость кисты с поверхностью пазухи, максимально удалив стенки кисты. Недостаточное удаление стенок кисты может привести к образованию синехий и добавочных перегородок в полости пазухи.

Рис 9. Носогубная киста справа

Носогубная киста встречается крайне редко, что вызывает ошибки в диагностике и тактике лечения. Киста располагается в верхней части альвеолярного отростка, ближе к дну носа. Киста неодонтогенного характера, зачатками которой являются эктопические очаги эпителия носослезного канала. Ведущие жалобы — сглаживание носогубной складки, боль и припухлость в области основания крыла носа, затруднение носового дыхания со стороны поражения. Оперативное лечение проводится ринохирургами, хирургами-стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами.

Рис 10. Киста радикулярная и ретенционная киста

Комбинация двух кист может свидетельствовать о вторичности ретенционной кисты, образовавшейся вследствие реактивного отека слизистой в области больного зуба. При больших размерах кист (радикулярной и ретенционной) перспективно их удаление через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, восстановление дренажной функции естественного соустья, а вторым этапом — удаление причинного зуба. Такая последовательность снижает риск возникновения стойкой ороантральной стомы.

Рис 11. Аплазия левой верхнечелюстной пазухи

Рис 12. Молчащий синус справа

Крайне редко встречающаяся патология, на которую первыми обратили внимание офтальмологи. Пазуха как будто «съеживается», все стенки подтягиваются внутрь, глазное яблоко опускается («тонущий глаз»). Полость заполнена содержимым. Возникновение клапанного механизма в области остиомеатального комплекса приводит к стягиванию стенок вовнутрь. Нарушается кровоснабжение глаза. Лечение хирургическое — инфундибулотомия с ревизией пазухи.

Рис 13. Грибковое тело слева (мицетома)

Грибковые гаймориты встречаются чаще, чем это представлялось до появления КТ. Полость пазухи заполняется содержимым (без уровня), поверхность объекта неправильной формы, внутри грибкового тела определяются кальцинаты, пузырьки воздуха. Лечение больных с мицетомами исключительно хирургическое. Попытки консервативного медикаментозного лечения обречены на провал. Только локальное уничтожение мицетом с последующим введением в пазуху антисептиков позволяет добиться устойчивого результата.

Рис 14. Пломбировочный материал слева

Рис 15. Корень зуба справа

Осложнения, вызванные стоматологическими манипуляциями, встречаются достаточно часто. Уровень подготовки стоматолога и его опыт не связаны с частотой осложнений. Большая зависимость определяется в связи с количеством выполняемых операций. Анатомические особенности дна гайморовой пазухи, хрупкость корня удаляемого зуба и т.д. детерминируют осложнения. Однако для врача и для пациента это является малоутешительным фактом.

Нами отработана до совершенства техника удаления инородных тел с применением минимально инвазивной эндоскопической методики. Время операции составляет не более 10 минут (включая анестезию). Дальнейшее амбулаторное лечение проходит в течение 5 дней. На пятые сутки мы отмываем сгусток крови через естественное соустье, к этому времени место разреза (5 мм) уже закрывается. Использование эндоскопических методик позволяет решить проблему «наименьшей кровью», что положительно сказывается на отношении пациента к ситуации.

Рис 18. Ороантральная стома справа

Проблема перфорации дна верхнечелюстных пазух является предметом научных дискуссий и вызывает страдания пациента. Я достаточно критически отношусь к манипуляциям по «принуждению» лоскута прижиться механической поддержкой. Основная причина неудач при закрытии ороан-тральной стомы, на мой взгляд, это отсутствие адекватного дренажа в полость носа. Создавая хорошую вентиляцию пазухи и эвакуацию содержимого в нос (первым этапом), мы получаем гарантированное восстановление дна верхнечелюстной пазухи после пластики стомы (вторым этапом).

Рис 19. Добавочные перегородки обеих пазух

Верхнечелюстные пазухи могут иметь перегородки (септы), соответствующие разным плоскостям. Перегородки околоносовых пазух рассматриваются как норма. Однако при развитии синуита добавочные перегородки играют роль «чемодана с двойным дном» и существенно затрудняют процесс выздоровления. При хронизации воспалительного процесса показано объединение полостей пазухи.

Рис 20. Перелом верхней челюсти справа, гемосинус справа

Переломы верней челюсти практически всегда сопровождаются кровоизлиянием в пазуху — гемосинус (син. гематосинус). При хорошем дренаже сгусток может самостоятельно выйти из верхнечелюстной пазухи в течение месяца. Смещение костей, отек слизистой оболочки могут вызвать блокаду естественного соустья. В этом случае сгусток начинает нагнаиваться на 5-8 сутки, что приводит к посттравматическому гаймориту. Для предупреждения воспалительных осложнений необходимо эвакуировать кровь в первые несколько дней. Удаление сгустка осуществляется под контролем эндоскопа через естественное соустье.

Рис 21. Синуслифтинг, имплантация слева, осложненные гайморитом

Пренебрежение помощью оториноларинголога заканчивается печально. На этапе подготовки пациента к операции не определены функциональные характеристики естественного соустья и состояния верхнечелюстной пазухи, и в итоге происходит гнойное поражение пазухи с расплавлением костного материала (материал «плавает»). Маловероятно, что данный имплант удастся сохранить, и существует опасность формирования ороантральной стомы. Для выхода из сложившейся ситуации требуется эндоскопическая инфундибулотомия с катетеризацией верхнечелюстной пазухи и курсом лечения синуита.

• Консультация оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга.
• Компьютерная томография носа и околоносовых пазух, верхнего зубного ряда.
• Анализы крови.
• Консультация терапевта перед хирургическими манипуляциями.
• Консервативное или оперативное лечение.

Блокада естественного соустья реактивным отеком происходит в тех случаях, когда в области остиомеатального комплекса имеются образования, сужающие его: шипы и гребни перегородки носа, буллезные средние носовые раковины,

гипертрофированные клетки решетчатого лабиринта, крупный крючковидный отросток, полипы, кисты, инородные тела.

Рис 22. Гребень перегородки носа

Рис 23. Полипозно-гноиный гаймороэтмоидит справа

Рис 24. Буллезная средняя носовая раковина справа. Кисты обеих верхнечелюстных пазух

Рис 25. Инородное тело, блокирующее естественное соустье. Ретенционная киста справа

Для восстановления нормального дренажа и вентиляции верхнечелюстной пазухи проводятся следующие мероприятия:

• курс санации носа и околоносовых пазух;
• расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи (инфундибулотомия);
• коррекция формы перегородки носа;
• частичная резекция средней носовой раковины;
• передняя этмоидотомия;
• удаление кист верхнечелюстных пазух (эндо- и экстраназальным доступом).

• Консерватиный курс лечения синуита
• Инфундибулотомия
• Хирургия верхнечелюстной пазухи
• Пластика ороантральной стомы
• Этмоидотомия
• Фронтотомия

Из перечисленных услуг чаще всего выполняются операции на верхнечелюстных пазухах. Нами используются следующие варианты эндоскопических микрогайморотомий:

Через естественное соустье в среднем носовом ходе — максимально щадящая техника. Этот вариант эффективен при удалении крупных кист, густого гнойного содержимого, инородных тел, локализованных в области соустья.

Через нижний носовой ход — инфрамеатальный доступ используется при локализации процесса на дне или нижней части внутренней стенки пазухи. Участок кости под нижней носовой раковиной надламываем и отодвигаем в полость носа, а по окончании операции возвращаем обратно.

Прелакримальный доступ выполняется достаточно редко при сопутствующем дакриоцистите.

Экстраназальный доступ осуществляется через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи — разрез в преддверии рта приблизительно 5 мм, перфорация кости выполняется троакаром с воронкой. Существенным преимуществом этого доступа является то, что пазуха оказывается в прямой зоне видимости. Таким методом можно воспользоваться при больших объемах операции и узости носовых ходов.

Все перечисленные варианты малотравматичны и не требуют наркоза и госпитализации. Время операции не превышает 10 минут, после чего проводится амбулаторный курс санации. На 4-й день необходимо промыть пазуху через естественное соустье для удаления кровяного сгустка.

Пластика ороантральной стомы выполняется вторым этапом после восстановления дренажной функции естественного соустья. Такая последовательность позволяет 100% гарантировать восстановление дна верхнечелюстной пазухи.

Этмоидо- и фронтотомия выполняется в запущенных случаях одонтогенных гайморитов, усугубившихся этмоидитом и фронтитом. Под контролем эндоскопа под местной анестезией раствором ультракаина удаляем крючковидный отросток, пораженные клетки решетчатого лабиринта, открываем носолобный канал. Синусы промываем растворами антисептиков. Медикаментозное лечение в течение 5-7 дней.

Современная медицина предъявляет все более высокие требования к оказанию медицинской помощи. На вооружении у врачей появляются точные неинвазивные методы диагностики. Вместе с тем все большую популярность приобретают щадящие, минимально травматичные, функциональные хирургические техники.

Обследование зубов и челюстей на компьютерном томографе позволяет определить не только патологию стоматологического характера, но и получить информацию о сопутствующей ЛОР-патологии. Комплексный подход к лечению пациентов с проблемными околоносовыми пазухами дает хорошие результаты как при устранении предрасполагающих к осложнениям факторов, так и при лечении осложнений, то есть на всех этапах лечения больного стоматологического профиля.

Эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух произвела переворот в лечении ринологических больных. FESS (functional endoscopic sinus surgery), функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух, в настоящее время является золотым стандартом во всем мире. «Классические» методы лечения заболеваний околоносовых пазух уходят в далекое прошлое.

Четкая постановка целей и задач перед оториноларингологом (ринохирургом) является важным моментом при направлении стоматологического больного на консультацию. С другой стороны, необходимо понимать, что просто консультация ЛОР-врача может оказаться «справкой терапевта в бассейн». По-настоящему полезным будет сотрудничество стоматолога и ринохирурга.

Представленная работа направлена на улучшение понимания общих проблем медицинской помощи населению и способов их решения.

источник