Кисты свищи поджелудочной железы лечение

Свищами поджелудочной же лезы называют патологические сообщения протоков железы с внешней средой или внутренними органами.

Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, когда свищ сообщается с полым органом (желудком, тонкой или толстой кишкой). Они могут быть полными и неполными.

При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

наружные свищи поджелудочной железы наиболее часто возникают после открытой травмы живота или после операции на железе, сочетающейся со вскрытием ее протоков. Внутренние свищи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и прободение кисты поджелудочной железы).

для наружных свищей поджелудочной железы характерно выделение панкреатического сока через наружное отверстие свища. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище (встречается редко) за сутки выделяется до 1 1,5 л сока, при неполных–нередко всего несколько капель. В зависимости от выраженности деструктивных и воспалительных изменений в железе и в стенках свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо панкреатический сок, содержащий примесь крови и гноя.

При неполных свищах вследствие выделения наружу большого количества панкреатического сока очень быстро развивается мацерация кожи. Значительная потеря панкреатического сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жирового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-щелочного состояния. Часто эти потери ведут к обезвоживанию, истощению, адинамии, а в тяжелых случаях – к коматозному состоянию.

При внутренних свищах выделение пакреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелых патофизиологических изменений, свойственных наружным свищам, не бывает.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается путем исследования содержания в отделяемом свища панкреатических ферментов. Для уточнения диагноза следует применять фистулографию. Если при фистулографии контраст заполняет протоки поджелудочной железы, диагноз не вызывает сомнений.

неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения, которое включает мероприятия, направленные на улучшение общего состояния, борьбу с истощением и обезвоживанием.

Для снижения секреторной активности железы назначают цитостатики, спазмолитики и специальную диету, ограничивающую выделение панкреатического сока (богатую белками и бедную углеводами).

Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждение ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который осуществляют аспирацию содержимого и промывают свищ слабым раствором молочной кис лоты для инактивации протеолитических ферментов. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения в течение нескольких месяцев.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Наиболее распространенными типами операций являются: иссечение свища, вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с одномоментной резекцией пораженного патологическим процессом дистального отдела поджелудочной железы

источник

Тема: Хирургическое лечение хронического панкреатита.

Тарасенко В.С.

Лекция № 10. 22.02.2005.

КТ, ЯМР: смотрим гормонально активная или неактивная.

Если гормонально активная, то оперативное лечение:

-эндоскопически метод (введен в 1995 году)

-открытый лапаротомный доступ: когда выходим на надпочечник, при его пальпации происходит выделение гормонов→ ↑ АД и может быть инсульт, поэтому необходимо найти и перевязать центральную вену, артерию, и затем удалить надпочечник с опухолью.

Острый панкреатит – панкреатопатия Бесс описал в 1869 году.

Даже если больной не перенес острого деструктивного панкреатита, он может страдать хроническим панкреатитом.

1). 2/3 – 75% — случаев хронического панкреатита развивается в результате осложнения ЖКБ – холедохолитиаз, стриктуры БДС.

Происходит развитие внутрипротоковой гипертензии и заброс желчи в ГПП (главный панкреатический проток) + добавочный проток (если есть)→ передается на дуктоацинарные связи→ воспаление ПЖ.

2). В 1977 году Уоррен доказал, что если в течение длительного времени употреблять алкоголь, то в ПЖ развиваются морфологические изменения сходные с таковыми при хроническом панкреатите.

Алкоголь воздействует на секрецию HCl, дуоденальную секрецию и панкреатическую.

Вырабатываются: секретин, панкреозимин, стимулирующие секрецию ПЖ→ происходит активация фосфолипазы А, тканевых фосфолипаз (липазная стадия), амилазы, трипсиноген→трипсин (трипсиновая).

На БДС оказывает морфиноподобный эффек→ спазм сфинктера Одди, увеличение давления в ЖВП и ГПП (ДПП), снижение объема желчи поступающего в дуоденум → далее как описано выше – аутолиз железы собственными ферментами (острые проявления заболевания).Секрет становится более густым (↑белки), токсическое действие на клетки протоковой системы – вплоть до деформации протоков.

-интраоперационные→ Острый панкреатит→ Хронический панкреатит.

-прямая: колото-резаные ранения.

4). ЯБЖ и 12ПК. При язве происходит гиперсекреция HCl, которая активирует выработку секретина, панкреозимина→ стимуляция панкреатической секреции (активация ферментов ПЖ).

5). Дуденостаз (ХНДП)- хроническая непроходимость 12ПК. В области связки Трейца – кишка образует острый угол – при ХНДП нарушается эвакуация химуса – химус попадает в Вирсунгов проток или в холедох→ активация ферментов ПЖ.

-нарушения функции ПЖ – гиперпаратиреоидизм — ↑ СаI₂→ трипсиноген→ трипсин→ стимуляция ПЖ →хронический или острый панкреатит.

— нарушения белково-углеводно-жирового обмена.

— гормональная терапия (длительная) – стероидный панкреатит-диабет.

7). Ангиогенные нарушения системной гемодинамики→ гипоксия.

8). Контактно-пенетрирующие язвы желудка.

1. Разрастание соединительно-тканных структур→ замещение ими ацинарной ткани → уменьшение объема функциональных клеток.
2. Нарушение нормальной структуры выводных протоков – Вирсунгов, Санториниев – развитие стриктур, кальциноз, расширение протоковой системы до 15-20 мм.
3. Кальциноз как в протоках так и в тканях: образование мелких кист вокруг кальцинатов → формирование больших кист→ еще большее нарушение оттока.

Морфологически железа увеличивается в размерах. Гистологически: уменьшение инкреторного аппарата в островках Лангерганса.

Выделяют 4 основные клинико-морфологические формы:

1. Хронический индуративный панкреатит.
2. Хронический псевдокистозный панкреатит.
3. Хронический псевдотуморозный панкреатит.
4. Хронический калькулезный панкреатит.

1. Боль с иррадиацией в правый, в левый бок, спину, усиливаются при приеме (как при остром панкреатите, во время обострения хронического).
2. Ощущение гиперестезии.

— точка Дежардена — на 10 см выше пупка, по ходу правой прямой мышцы живота.

— точка Кача-Губергрица (наружный край левой прямой мышцы живота, на 4-6 см выше пупка).

— точка Маллет-Ги (ниже левой реберной дуги, по прямой мышце живота).

3. У 25 % больных при пальпации живота по Гротту — положение, стоя, с наклоном вперед на 45 ◦ , можно пропальпировать болезненную ПЖ (поперечная болезненность Керте).

4. Расстройства пищеварения – больные зачастую отказываются от пищи, т.к. прием пищи вызывает боль. Расстройство стула – профузный понос чередующийся с запорами, кал сероватого цвета, плохо смывается из-за избыточного содержания мышечных волокон и жира – креато- и стеаторея→ (6-10%) у больных возникает экзокринная недостаточность ПЖ.

5. Синдром билиарной гипертензии – с-м Курвуазье – безболезненный, увеличенный ЖП из-за нарушение эвакуации желчи (признаки механической желтухи при билиарном происхождении панкреатита) – невысокие цифры билирубина – преходящая желтуха.

6. Симптомы в случае обострения – в пользу острых проявлений: с-м Керте, Мерфи, Мейо-Робсона, Пикарского – это свидетельствует о холецистопанкреатите.

Цветные симптомы появляются только при геморрагическом панкреонекрозе вследствие активации калекреин-кининовой системы.

Внешне-секреторная функция: α-амилаза, липаза крови, трипсин.

Панкреозиминовый тест с 3-х канальным зондом:

1 – канал – содержимое желудка

2 – канал – содержимое 12ПК

3 – канал – секрет из ПЖ, определяют дебит и содержание бикарбонатов.

При хроническом панкреатите:

Определение переваривающей способности ПЖ – тест Шмидта:

-Дают больному: Б-105 гр, Ж-135 гр, У- 180 гр.

-Копрологическое исследование: — креаторея, — стеаторея.

Определение инкреторной функции ПЖ: сахарная нагрузка на тощак – проба Штаубе-Трауготта:

-наблюдение подъема сахарной кривой, если выше 11.2 ммоль/л, то можно говорить о скрытой инсулярной недостаточности.

— если через 90 минут еще один подъем, то можно говорить об инкреторной недостаточности, если плато то N. (см рисунок).

УЗИ – выясняем состояние паренхимы ПЖ: анэхогенные участки изменения ткани, кисты, конкременты, гипертензия, расширение протоков.

Rö-скопия желудка – выявление дефектов наполнения на задней стенке желудка (псевдоопухоль), при отдавливании задней стенки желудка ПЖ-ой – с-м Кейза.

Симптом кулис – отдавливание контура 12ПК увеличенной головкой ПЖ.

Симптом Фростберга – вдавление в виде:ﻉ

в области БДС – отдавливается внутренний контур 12ПК.

Дуоденография: в/м 1 мл 1% р-ра метацина – гипотония, релаксирована, при тугом её наполнении:

— расширение контуров по большому и малому радиусам

— вдавление или дефект наполнения по медиальному контуру кишки

— нарушение эвакуации при дуоденостазе

ЧЧПХ – чрезкожно-черезпеченочная холангиография.

ЭРХПГ – можно выявить изменения БДС.

Фистулография – клинические проявления ПХЭС – оставленный конкремент в БДС – с-м обтекания.

Ангиография: — мезентерикография; — целиакография – обеднение сосудистого рисунка ПЖ.

ФГДС с осмотром БДС – смотриместь ли поступление желчи.

Радиоизотопный метод – архаичный – представляет собой исторический интерес, проводился с радиоактивным йодом, селеном.

ЯМР и КТ – с введением в/в водорастворимых контрастов.

В фазу ремиссии – профилактическое лечение направленное против обострений.

1 степень – обострения 1-2 раза в год

2 степень – обострения еженедельно

3 степень – обострение после каждого приема пищи + сахарный диабет.

Диета + заместительная терапия + спазмолитики + фестал, мексаза, панкреатин, мезим, креон.

1. операции на желчном пузыре и ЖВП:

— ликвидация стриктур БДС – ЭПСТ (эндоскопическая папилло-сфинктеротомия), ТПСТ (трансдуоденальная папилло-сфинктеротомия)

2. Корпорокаудалная резекция ПЖ с наложением билиодигестивных анастомозов (по Финстереру, по Виноградову):

-холедохо-еюно-анастомоз на изолированной по Ру кишке.

-холедохо-еюно-анастомоз на петле с Брауновским энтеро-энтеро-анастомозом.

3 ПДР –панкреатодуоденорезекция –

— резекция головки ПЖ + холедох + желудок + дуоденоэктомия + наложение анастомозов:

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

20% истинные кисты – содержат панкреатический сок.

80% ложные кисты – нет эпителиальной выстилки, содержат тканевой детрит, или геморрагическое содержимое, или гной.

1. Врожденная кистозно-фиброзная дегенерация Дандштайнера-Фанкони-Андерса + дыхательная недостаточность.
2. Приобретенные: — ретенционные

— пролиферативные: цистаденома, цистаденокарцинома→ малигнизация.
КЛИНИКА

Различают 3 периода: 1. бессимптомный

Во 2 периоде возникает симптоматика со стороны рядом расположенных органов и тканей (см. с-м Кейза), непроходимость 12ПК, толстокишечная непроходимость, изменения со стороны системы желчевыведения, ферментативная недостаточность. Если имеет место нагноение кисты, то признаки воспаления. Так как 80% ложные кисты, постнекротические кисты – выделяют стадии их образования по Карагюляну:

1 — стадия – до 1.5 месяцев, лечение их консервативное. Патоморфологически в кисте: секвестры, гной, грануляционная ткань. Лечение: антибиотики, сандостатин, 5-фторурацил, октриотид.

2 – стадия – до 3 месяцев, патоморфологически в кисте: тонкие нити фибрина, грануляционная ткань. Лечение консервативное.

3 – стадия – с 3-х месяцев до года. Патоморфологически в кисте: уплотнение кисты, ограничивается капсулой. В эту стадию лечение хирургическое.

4 – стадия — >1 года, хирургическое лечение абсолютно показано т.к. есть опасность развития цистаденомы, цистаденокарциномы с безудержным метастазированием.

Со стороны других органов:

— сегментарная портальная гипертензия, при вовлечении в процесс корпорокаудального отдела ПЖ.

— аррозивные кровотечения: селезеночная вена, верхняя брыжеечная вена

1. наружное дренирование кисты при наличии в ней – секвестров, детрита, гноя, грануляционной ткани, некротических масс.
2. внутреннее дренирование кисты (если нет вышеперечисленного содержимого кисты):

— цисто-гастро-анастомоз по Юрашу: панкреатический сок поступает из кисты в желудок.

— цисто-еюно-анастомоз – У-образный на отключенной кишке по Ру, диаметр анастомоза должен быть не менее 5 см, выполняется если киста связана с главным панкреатическим протоком, есть светлый, слегка опалесцирующий панкреатический сок.

3. цистэктомия + панкреато-еюно-анастомоз по Пьюстоу.

4. Малоинвазивные вмешательства – металлический буж на 5-6 дней в области желудка→ некроз задней стенки желудка→ гастро-цисто-анастомоз.

СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

-«чистые» с выделением панкреатического сока

-наружные (в брюшную стенку)

-внутренние (открытые в желудок, 12ПК, ободочную кишку)

С минимальной клиникой – гнойные осложнения кожи – пиодермиты, мацерации.

С выраженной клиникой: диспротеинемия, гипопротеинемия, нарушения водно-электролитного обмена (К + , Cl + ), эксикоз.

Консервативное: а/б-терапия, санация свища. Пломбировочная терапия – быстротвердеющие смолы на основе цианкрилатов – КЛ-3, МК-8, ЭМИНИЛ-3М, РАБРОМ. Вводят в наружный свищевой ход под давлением и Rö-контролем с контрастом – ликвидация свищевого хода.

Если есть связь свищевого хода с главным панкреатическим протоком – только хирургическое лечение.

1. Иссечение свищевого хода – трудновыполнимо – сначала прокрашиваем индигокармином, метиленовым синим – прокрашенные ткани иссекаем.

2. Продольная ПЕС (панкреато-еюно-стомия) по Пьюстоу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9470 — | 7505 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Свищи поджелудочной железы представляют собой каналы, сообщающиеся между постнекротической полостью или протоковой системой железы и другими полостями, органами или поверхностью тела. Их ширина неравномерная, а стенки образуются из фиброзной ткани. Примерно в 70-80 % случаев свищи располагаются в области тела или хвоста железы, и только у 30 % пациентов – из головки органа.

Почему появляются свищи в поджелудочной железе? Какими они бывают? Как проявляются? К каким осложнениям могут приводить? Какие методы применяются для диагностики и лечения этих патологических образований?

Вызывать развитие панкреатических свищей могут следующие сочетающиеся со вскрытием ее протока причины:

• острые деструктивные процессы при панкреатите;
• травмы железы (ножевые, огнестрельные, возникающие во время операций на органах желудочно-кишечного тракта или при биопсии поджелудочной).

Способствовать образованию этих патологических сообщений могут следующие факторы:

• затрудняющие отток поджелудочного сока в просвет двенадцатиперстной кишки причины (конкремент или стеноз фатерова сосочка);
• наружное дренирование ложа железы, сальниковой сумки или кисты органа.

Панкреатические свищи классифицируются специалистами по многим параметрам.

В зависимости от места локализации свищевого хода выделяют:

• наружные свищи – свищевой ход сообщается с окружающей средой;
• внутренние свищи – свищевой ход сообщается с органом или полостью;
• смешанные – свищевой ход сообщается и с окружающей средой, и с внутренними органами.

В зависимости от количества ходов свищ бывает одноканальным или многоканальным.

В зависимости от причин развития свищи бывают:

• постнекротические;
• посттравматические;
• свищи после наружного дренирования кист.

По присутствию инфекции свищ может быть инфицированный и неинфицированный. В зависимости от строения свищевых сообщений свищ бывает неразветвленный или разветвленный. По характеру своего течения панкреатические свищи бывают постоянные или рецидивирующие.

Характер симптомов панкреатических свищей зависит от вида патологического хода, причин его возникновения и стадии развития (период образования, функционирования или осложнений).

Во время образования свищевого хода у больного появляются жалобы на боли, возникающие в эпигастральной области или левом подреберье. Нередко они носят опоясывающий характер. На фоне болевого синдрома у пациента возникают расстройства пищеварения, повышается температура, изменяется картина крови и в области органа прощупывается уплотнение. Развитие всех этих проявлений вызывается поступлением панкреатического сока в окружающие ткани, инфицированием забрюшинной клетчатки, изменениями в паренхиме железы и соседних тканях и органах.

После начала функционирования свища характерные проявления возникают только при наружных сообщениях. У больного появляется свищевое отверстие, из которого выделяется панкреатический секрет, раздражающий кожные покровы и вызывающий их мацерацию и изъязвление. Объем отделяемого из свищевого отверстия зависит от вида свища и может составлять от 0,5 до 1,5 л в сутки. После приема пищи количество секрета увеличивается. Если кроме панкреатического свища у больного присутствуют дигестивные или/и биллиарные свищи, то объем выделяемого секрета может достигать 3 л.

Из неосложненных наружных свищей поджелудочной выделяется бесцветное отделяемое, в котором обнаруживается большое количество трипсина и амилазы. При гнилостных или гнойных процессах в состав секрета входят примеси гноя, крошкообразные включения и кровь.

Осложнения при панкреатических свищах развиваются вследствие утраты панкреатического сока и угнетения функций железы, вызывающимися атрофическими и фиброзными изменениями в паренхиме органа. Все эти нарушения приводят к расстройству пищеварения, нарушению всех обменных процессов и кислотно-основного состояния. В результате больные сильно истощаются, становятся адинамичными, у них может развиваться обезвоживание и коматозное состояние. При эрозии сосудов у больного возникают кровотечения.

Наружный панкреатический свищ выявляется по характерным внешним проявлениям и присутствию в анамнезе больного тяжело протекающего панкреатита, травм или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или других органах пищеварительной системы. Отделяемое отправляется на биохимический анализ и в нем обнаруживается амилаза и трипсин. Для уточнения деталей заболевания больному назначаются следующие исследования:

• фистулография;
• ультрасонография;
• ретроградная панкреатохолангиография;
• КТ.

Внутренние панкреатические свищи выявляются при диагностике других заболеваний, так как они никак не проявляются внешне.

Во многих случаях для устранения панкреатического свища бывает достаточно консервативного лечения. Его цели направляются:

• на подавление внешнесекреторной активности железы и деактивацию ее ферментов;
• санацию наружного свищевого хода и устранение повреждений кожных покровов вокруг наружного отверстия свища;
• коррекцию нарушений жирового, углеводного и белкового обмена и водно-электролитного равновесия;
• соблюдение диеты с ограничением углеводов и увеличения объема белков;
• терапию сопутствующих заболеваний.

Санация наружного свищевого хода проводится при помощи его промывания антисептическими растворами и введения антибиотиков. Поврежденная кожа вокруг хода обрабатывается присыпками, пастами, мазями и защищается специальным клеем или полимерными пленками.

Хирургическое лечение панкреатических свищей показано в следующих клинических случаях:

• отсутствие эффективности консервативной терапии на протяжении 3 месяцев;
• сообщение свищевого хода с плохо дренирующимися полостями парапанкреатической клетчатки;
• затруднения в оттоке панкреатического секрета;
• прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений в железе.

В зависимости от клинического случая для устранения свища могут проводиться следующие хирургические операции:

• панкреатофистулодигестивный анастомоз;
• иссечение свищевого хода с лигированием его основания;
• пломбировка свищевого хода и панкреатического протока;
• иссечение свища с удалением железы и формированием панкреатоеюноанастомоза;
• иссечение свища с удалением поджелудочной железы.

Решение о необходимости хирургического лечения должно приниматься вовремя, так как затягивание консервативной терапии может приводить к различным осложнениям:

• гнойные процессы и формирование кист в поджелудочной железе;
• острый панкреатит с осложненным течением;
• кровотечение из свища;
• малигнизация (озлокачествление) свища.

При появлении после панкреатита или травм поджелудочной железы болей в эпигастрии или области левого подреберья, возникновении наружных отверстий с раздражающим кожу отделяемым следует обратиться к гастроэнтерологу. После проведения обследования больного (анализа свищевого отделяемого, фистулографии, ультрасонографии, КТ и др.) врач назначит лечение. При неэффективности консервативной терапии пациенту рекомендуется хирургическое лечение у абдоминального хирурга.

Свищи поджелудочной железы представляют собой патологические ходы, сообщающие панкреатические протоки с внутренними органами или внешней средой. Основными причинами их формирования становятся травмы и воспалительно-деструктивные изменения в железе. Лечение панкреатических свищей должно начинаться как можно раньше, так как их осложненное течение приводит к сильному истощению больного, коматозному состоянию и кровотечениям. Нередко добиваться устранения таких свищевых ходов удается при помощи консервативной терапии. При неэффективности этих мероприятий и в тяжелых случаях выполняется хирургическая операция.

источник

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Кисты и свищи поджелудочной железы»

В литературе, а также в учебных программах по частной хи­рургии существует не вполне корректная тенденция считать по­лостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудоч­ной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем, не менее трех четвертей полостных образований (псев­докисты) и практически все свищи поджелудочной железы явля­ются проявлениями панкреатита и представляют собой резуль­тат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естествен­ного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из-за Рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой си­стемы.

Кисты поджелудочной железы

Ложные кисты поджелудочной железы не имеют эпителиаль­ной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная обо­лочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах — некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреати­ческим секретом. Таким образом, ложные кисты поджелудочной железы, связанные с хроническим панкреатитом и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к поджелу­дочной железе, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.

Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, являются, как правило, также ложными и пред­ставляют собой результат перехода острого панкреатита травма­тического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонек­роза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением панкреатического протока.

Истинные кисты поджелудочной железы, характеризующие­ся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную ано­малию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожден­ными кистами или поликистозом почек или печени) или же быть ретенционными, то есть связанными с нарушением оттока секре­та железы и накоплением последнего в расширяющихся вывод­ных протоках. Типичной формой этого вида кист является так называемый кистозный фиброз поджелудочной железы, представ­ляющий собой проявление редкой системной генетически детер­минированной болезни — муковисцидоза. Для этого крайне тя­желого врожденного заболевания характерно резкое увеличение вязкости секрета всех слизистых желез организма больного. В поджелудочной железе патологически вязкий секрет слизис­тых желез мелких выводных протоков практически полностью закупоривает последние, в результате чего формируются множе­ственные ретенционные кисты, а ацинарная ткань железы посте­пенно замещается фиброзной. Этот процесс начинается во внут­риутробном периоде и в дальнейшем приводит к полному прекращению внешнесекреторной функции железы. Ретенцион­ные кисты иного генеза, по-видимому, встречаются еще реже. Нельзя, впрочем, исключить, что различные авторы трактуют ки­сты поджелудочной железы, выстланные эпителием, в одних слу­чаях как ретенционные, а в других как врожденные аномалии.

Некоторые полостные образования поджелудочной железы являются по своей природе эпителиальными опухолями различ­ной степени злокачественности. Их называют кистомами (цистомами, цистаденомами) или пролиферирующими кистами (см. пособие «Опухоли поджелудочной железы»).

Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образова­ния поджелудочной железы могут иметь паразитарное происхож­дение (эхинококковые кисты).

Таким образом, среди полостных образований поджелудочной железы, обычно именуемых кистами, собственно кисты или ис­тинные кисты составляют очень небольшую часть.

Эти образования, несмотря на их гетерогенность, все же имеют ряд общих черт, представляющих клинический интерес. Так, форма их в большинстве случаев приближается к шарообразной, и в за­висимости от диаметра «кисты» можно подразделить на мелкие (до 3 см), средние (3-5 см), крупные (5-10 см) и очень крупные или гигантские (более 10 см). Разумеется, эта градация не явля­ется общепринятой и в литературе имеются и другие подразделе­ния.

В зависимости от числа полостных образований можно раз­личать единичные и множественные «кисты».

По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту. Кроме того, они бывают собственно панкреати­ческими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клет­чатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.

В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные «кисты» поджелудочной железы. Ослож­нения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с ХП.

Клинические проявления полостных образований поджелудоч­ной железы также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятно­сти, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.

Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами паль-1 пируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах, боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).

При пальпации живота в верхнем его отделе может опреде­ляться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малобо­лезненное образование, располагающееся в зависимости от лока­лизации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.

При контрастном рентгенологическом исследовании желудоч­но-кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних по­лых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширени­ем ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечноободочной кишки.

Высокой информативностью отличается ультразвуковое ис­следование, при котором обнаруживается округлое эхонегатив-ное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних раз­меров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полос­ти, производимом по другому поводу.

Ценным, хотя и более дорогим методом диагностики панкреа­тических кист является компьютерная томография, дополняю­щая УЗИ. Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования поджелудочной железы от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего, почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через пере­днюю брюшную стенку для исследования их содержимого (био­химический анализ, в том числе на ферменты поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка, микробиологичес­кое исследование).

Клинические проявления кист и кистоподобных образований поджелудочной железы различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными на­питками или же страдает холелитиазом (нередко — так назы­ваемый постхолецистэктомический синдром). Небольших разме­ров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятель­ное патологическое состояние, а считаются компонентом поло­стной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезнен­ны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляют­ся признаки общей воспалительной реакции (температура, иног­да ознобы, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).

Истинные кисты, представляющие собой врожденную анома­лию поджелудочной железы, как правило, бессимптомны до дос­тижения ими значительных размеров, нередко бывают множе­ственными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени.

Ретенционные кисты при кистозном фиброзе поджелудоч­ной железы (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом по­ражения поджелудочной железы в данном случае является пре­кращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста иобычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфек­цией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая по­вышенное содержание хлоридов в поте ребенка.

Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упо­миналось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за нали­чия в ней дочерних эхинококковых пузырей.

Лечение кист поджелудочной железы

Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований поджелудочной железы подлежит оперативному лечению. Наибо­лее сложной задачей является лечение ложных кист, являющих­ся проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направлен­ные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше.

источник

В литературе, а также в учебных программах по частной хирургии существует уже рассматривавшаяся не вполне корректная тенденция считать полостные образования, а также свищи, исходящие из поджелудочной железы, самостоятельными формами патологии этого органа. Между тем не менее трех четвертей полостных образований (псевдокисты, ложные кисты) и практически все свищи ПЖ являются проявлениями панкреатита и представляют собой результат вначале осумкования, а затем вялотекущего гнойного расплавления крупных очагов панкреонекроза и нарушений естественного оттока секрета железы в двенадцатиперстную кишку из‑за рубцовых и инфильтративных изменений в зоне протоковой системы. Поэтому при изложении материала по кистам и свищам ПЖ, к сожалению, неизбежно частичное повторение положений, излагавшихся в разделе, посвященном ХП.

Рис. 161. Пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция. 1 – гепатикоэнтероанастомоз;

2 – сохраненный привратник;

3 – панкреатоэнтероанастомоз; 4 – заглушенная культя тощей кишки.

Кисты поджелудочной железы

Ложные кисты ПЖ, как упоминалось выше, не имеют эпителиальной выстилки, свойственной истинным кистам, их фиброзная оболочка покрыта изнутри грануляционной тканью различной степени зрелости, а содержимое, как правило, представляет собой остатки панкреонекроза (при парапанкреатических кистах – некротизированной забрюшинной клетчатки) в состоянии различной степени деградации и гнойного расплавления, перемешанные с панкреатическим секретом. Таким образом, ложные кисты ПЖ, связанные с ХП и составляющие большую часть полостных образований, относящихся к ХП, чаще всего являются по своей сути хроническими вялотекущими абсцессами. Асептическое течение ложных кист наблюдается относительно редко.

Кисты, которые в большинстве классификаций называются травматическими, являются, как правило, также ложными и представляют собой результат перехода острого панкреатита травматического происхождения в хроническую форму. Так же, как и ложные кисты другого происхождения, они обычно связаны с осумкованием и медленным расплавлением очагов панкреонекроза, а в ряде случаев также и с механическим повреждением панкреатического протока.

Истинные кисты ПЖ, характеризующиеся внутренней эпителиальной выстилкой, встречаются гораздо реже ложных. Они могут представлять собой врожденную аномалию, то есть порок развития железы (по аналогии с врожденными кистами или поликистозом почек или печени) или же быть ретенционными, то есть связанными с нарушением оттока секрета железы и накоплением последнего в расширяющихся выводных протоках. Типичной формой этого вида кист является так называемый кистозный фиброз ПЖ, представляющий собой проявление редкой системной генетически детерминированной болезни – муковисцидоза. Для этого крайне тяжелого врожденного заболевания характерно резкое увеличение вязкости секрета всех слизистых желез организма больного. В ПЖ патологически вязкий секрет слизистых желез мелких выводных протоков практически полностью закупоривает последние, в результате чего формируются множественные ретенционные кисты, а ацинарная ткань железы постепенно замещается фиброзной. Этот процесс начинается во внутриутробном периоде и в дальнейшем приводит к полному прекращению внешнесекреторной функции железы. Ретенционные кисты иного генеза, по‑видимому, встречаются еще реже. Нельзя, впрочем, исключить, что различные авторы трактуют кисты ПЖ, выстланные эпителием, в одних случаях как ретенционные, а в других как врожденные аномалии.

Некоторые полостные образования поджелудочной железы являются по своей природе эпителиальными опухолями различной степени злокачественности. Их называют кистомами (цистомами, цистаденомами) или пролиферирующими кистами.

Наконец, в чрезвычайно редких случаях полостные образования поджелудочной железы могут иметь паразитарное происхождение (эхинококковые кисты).

Таким образом, среди полостных образований ПЖ, обычно именуемых кистами, собственно кисты, или истинные кисты, составляют очень небольшую часть.

Эти образования, несмотря на их гетерогенность, все же имеют ряд общих черт, представляющих клинический интерес. Так, форма их в большинстве случаев приближается к шарообразной, и в зависимости от диаметра кисты можно подразделить на мелкие (до 3 см), средние (3–5 см), крупные (5‑10 см) и очень крупные, или гигантские (>10 см). Разумеется, эта градация не является общепринятой и в литературе имеются и другие подразделения.

В зависимости от числа полостных образований можно различать единичные и множественные кисты.

По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту Кроме того, они бывают собственно панкреатическими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клетчатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.

В зависимости от наличия осложнений различают неосложненные и осложненные кисты ПЖ. Осложнения (разрыв кисты, формирование свищей, кровотечение и др.) почти всегда связаны с ХП.

Клинические проявления полостных образований поджелудочной железы также имеют ряд общих черт, что, по всей вероятности, послужило основанием к их искусственному объединению в хирургической литературе.

Поскольку многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами пальпируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести при приеме пищи, отрыжка, изжога).

При пальпации живота в верхнем его отделе может определяться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малоболезненное образование, располагающееся в зависимости от локализации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.

При контрастном рентгенологическом исследовании желудочно‑кишечного тракта иногда выявляется смещение соседних полых органов: желудка, двенадцатиперстной кишки с расширением ее «подковы» (при локализации кисты в головке), поперечноободочной кишки.

Высокой информативностью отличается ультразвуковое исследование, при котором обнаруживается округлое эхонегативное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних размеров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости, производимом по другому поводу.

Ценным, хотя и более дорогим, методом диагностики панкреатических кист является КТ, дополняющая УЗИ (рис. 162, 163).

Оба этих метода помогают дифференцировать кистоподобные образования ПЖ от кистозного или опухолевого поражения других рядом расположенных органов, прежде всего почек и надпочечников. Под контролем УЗИ или КТ осуществляется и диагностическая пункция кист через переднюю брюшную стенку для исследования их содержимого (биохимический анализ, в том числе на ферменты ПЖ, цитологическое исследование осадка, микробиологическое исследование).

Рис. 162. Ультразвуковое исследование. Псевдокиста поджелудочной железы

Рис. 163. Компьютерная томография. Псевдокиста поджелудочной железы

Клинические проявления кист и кистоподобных образований ПЖ различного происхождения имеют свои особенности. Так, для наиболее часто встречающихся ложных кист характерен острый панкреатит, перенесенный в прошлом, или анамнез ХП, текущего с периодическими обострениями. Большинство этих больных злоупотребляет алкогольными напитками или же страдает холелитиазом (нередко – т. н. постхолецистэктомический синдром). Небольших размеров псевдокисты обычно не рассматриваются как самостоятельное патологическое состояние, а считаются компонентом полостной формы ХП. Крупные и гигантские кисты в большинстве случаев определяются пальпаторно и, как правило, болезненны, особенно в периоды обострений, когда патологическое образование может увеличиться в размерах. При этом появляются признаки общей воспалительной реакции (температура, иногда озноб, недомогание, слабость, острофазовые изменения белой крови, увеличение СОЭ).

Истинные кисты, представляющие собой врожденную аномалию ПЖ, как правило, бессимптомны до достижения ими значительных размеров, нередко бывают множественными и могут сочетаться с кистозным поражением почек или печени.

Ретенционные кисты при кистозном фиброзе ПЖ (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом поражения ПЖ в данном случае является прекращение ее внешней секреции и соответствующие нарушения пищеварения, которые начинаются с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфекцией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая повышенное содержание хлоридов в поте ребенка.

Клиника пролиферирующих (опухолевых) кист рассмотрена в пособии, посвященном новообразованиям ПЖ.

Эхинококковые кисты ПЖ встречаются почти исключительно у жителей южных регионов и, как уже упоминалось, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из‑за наличия в ней дочерних эхинококковых пузырей.

Лечение кист поджелудочной железы

Подавляющее большинство кист и кистоподобных образований ПЖ подлежит оперативному лечению. Наиболее сложной задачей является лечение ложных кист, являющихся проявлением ХП, поскольку в данном случае меры, направленные только на устранение полостного образования, чаще всего не приводят к цели, а хирургическое лечение основного заболевания связано с трудностями, которые рассматривались выше.

Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в которых, за редким исключением, течет инфекционно‑воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов) (рис. 164), причем могут использоваться системы для постоянного или периодического промывания псевдокисты антисептическими растворами.

В прошлом рекомендовалось также рыхлое заполнение полости тампонами с мазью Вишневского. После вскрытия гигантских ложных кист рекомендовалось также подшивать края их фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки для отграничения дренируемой полости кисты от свободной брюшной полости. Этот прием называется цистостомией, или марсупиализацией, кисты (от лат. marsupium – сумка кенгуру). В дальнейшем у части больных, у которых полость не имеет стойкого сообщения с панкреатическим протоком, она может постепенно облитерироваться. В части же случаев, как уже упоминалось в разделе о лечении ХП, полость сохраняется и формируется панкреатический свищ, для устранения которого необходимо обеспечение беспрепятственного оттока панкреатического секрета в желудочно‑кишечный тракт (см. ниже).

С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой ПЖ, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия с выключенным из пищеварения участком тощей кишки (рис. 165, 166)).

Рис. 164. Наружное дренирование ложной парапанкреатической кисты.

Рис. 165. Наложение цистогастроанастомоза

Рис. 166. Наложение цистоеюноанастомоза.

Однако в последнее время эти вмешательства осуществляются все реже, поскольку патологическое сообщение между протоком поджелудочной железы и псевдокистой бывает узким, может периодически закрываться и не обеспечивать ликвидации протоковой гипертензии, характерной для ХП. Кроме того, при цистогастро– и цистодуоденостомии возможен заброс в кисту желудочного содержимого, что поддерживает инфицированность полости и препятствует ее облитерации. Поэтому основным современным методом лечения псевдокист является их наружное дренирование с наложением широкого панкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей (операция Пьюстау‑I) при наличии протоковой панкреатической гипертензии.

При редко встречающихся истинных кистах ПЖ рекомендуется их оперативное удаление, часто требующее резекции части железы, в которой располагается киста (кисты).

В последнее время появились сообщения о пункционном лечении кист под контролем УЗИ или КТ с повторным их опорожнением и введением склерозирующих растворов. Впрочем, в данном случае всегда трудно исключить наличие пролиферирующих (опухолевых) кист, безусловно, требующих оперативного удаления вместе с частью железы в пределах здоровых тканей, а лечение ложных кист при ХП таким образом часто неэффективно, так как

1) неустраненная протоковая гипертензия, являющаяся причиной образования хронических кист, приводит к их быстрому рецидиву; 2) нередко кисты содержат секвестры, которые можно удалить только оперативным путем.

Кисты паразитарного (эхинококкового) происхождения оперируют по обычным для этого заболевания правилам (вскрытие фиброзной капсулы, опорожнение и последующее удаление хитиновой оболочки). В принципе возможна и «идеальная» эхинококкэктомия, в том числе с резекцией части железы. Однако сколько‑нибудь значительный опыт в лечении паразитарных панкреатических кист отсутствует ввиду крайней редкости соответствующих поражений.

Для заполнения полостей, остающихся после удаления больших по размеру кист различного происхождения, некоторые авторы используют пластику лоскутом большого сальника на питающей ножке.

Свищи поджелудочной железы

Свищом ПЖ называется патологическая связь протоковой системы железы с внешней средой (наружный свищ) или внутренними полыми органами, или серозными полостями (внутренний свищ). Ряд вопросов, связанных с панкреатическими свищами, рассматривался при изложении материала по ХП и кистам ПЖ, поскольку, как уже неоднократно подчеркивалось, речь в данном случае идет о различных проявлениях одной патологии. Кроме того панкреатические свищи бывают полными (терминальными) и неполными (Т‑образными) (рис. 167, 168).

Существует два основных фактора, являющихся причиной формирования и поддержания панкреатических свищей: 1) незавершенность отторжения панкреонекроза, 2) нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который происходит выделение за пределы организма (отторжение) продуктов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока.

Рис. 167. Фистулограмма. Наружный терминальный свищ поджелудочной железы. 1 – свищевой ход; 2 – панкреатический проток в дистальной части ПЖ

Рис. 168. Фистулограмма. Наружный боковой свищ поджелудочной железы.

1 – в свищевой ход введена трубка; 2 – панкреатический проток прослеживается на всем протяжении и контрастное вещество свободно проходит в 12ПК

Панкреатические свищи, как уже упоминалось, принято подразделять на 1) наружные и 2) внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреатического секрета через кожу из глубоко расположенной ПЖ практически невозможен, наружные свищи всегда формируются лишь после операций по поводу панкреатита (острого или хронического, а также после вмешательств, связанных с травмой ПЖ. Внутренние свищи, напротив, обычно возникают спонтанно в результате естественного отторжения инфицированных очагов панкреонекроза и окружающего их гноя, часто содержащего панкреатический секрет, в соседние полые органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечно‑ободочная кишка). Иногда в результате достаточного дренирования через внутренний свищ может наблюдаться ремиссия или даже клиническое излечение полостной формы ХП. В других случаях через образовавшееся патологическое сообщение может происходить уже упоминавшееся кровотечение из аррозированных сосудов ПЖ в желудочно‑кишечный тракт. При прорыве очага из ПЖ или панкреатической клетчатки через диафрагму в плевральную полость возникает плеврит (чаще левосторонний), в этиологии которого может преобладать ферментативный или инфекционный фактор. Прорыв хронического гнойного очага в свободную брюшную полость вызывает возникновение перитонита, также преимущественно инфекционного или же ферментативного.

Происхождение панкреатических свищей, связанных с травмой, бывает различным. В одних случаях, когда происходит ушиб железы без нарушения анатомической целости органа, развивающийся острый, а затем ХП может привести к образованию свищей по тем же закономерностям, что и панкреатит другого генеза. Если же при травме происходит разрыв железы в результате прямого воздействия ранящего снаряда или же тяжелого закрытого повреждения живота, механизм свища бывает иным. Современная хирургическая тактика при таких повреждениях состоит, прежде всего, в отказе от попыток восстановления анатомической целости железы. Наиболее рациональным считается эвакуация обычно массивной забрюшинной гематомы, гемостаз и удаление нежизнеспособных размозженных тканей поврежденного органа, после чего оба конца разорванного или рассеченного панкреатического протока тонкими трубками дренируются наружу. Одновременно тем или иным способом дренируется и парапанкреатическая клетчатка. Такое вмешательство, если не исключает, то, во всяком случае, ограничивает тяжесть травматического панкреатита и предупреждает истечение панкреатического сока в забрюшинное пространство и свободную брюшную полость. Оно оказывается спасительным для больного в остром периоде травмы, но неизбежно ведет к формированию панкреатического свища или свищей, подлежащих оперативному закрытию в поздние сроки.

Иногда панкреатические свищи могут быть обусловлены операционной травмой, не связанной с панкреатитом. Примером этому могут служить свищи, формирующиеся при недостаточности панкреатикоеюноанастомоза после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака. Нельзя забывать, однако, что и в этом случае причиной недостаточности анастомоза и последующего свища чаще всего является травматический панкреатит в торцевой части культи ПЖ.

Клинические проявления наружных панкреатических свищей – несложны. Их устья обычно формируются в лапаротомной ране, заживающей после операций на ПЖ, или же в небольших дополнительных ранах брюшной стенки, через которые выводились дренажи. При истечении панкреатического сока развивается ферментативный дерматит.

Для уточнения диагноза, а также для определения калибра и направления свищевого хода обычно применяется фистулография (см. рис. 167, 168). Количество жидкости, вытекающей через свищ, должно учитываться и отражаться в истории болезни. Бывает целесообразным также лабораторный анализ отделяемого (определение ферментов поджелудочной железы, цитологическое исследование осадка и т. д.).

По характеру течения наружные панкреатические свищи можно разделить на: 1) склонные к спонтанному заживлению; 2) стойкие, или персистирующие; 3) рецидивирующие. Если в процессе функционирования свища происходит полное отторжение поддерживающего его некротического субстрата, а отток панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку не нарушен или же постепенно восстанавливается, отделяемое из свища становится все более скудным и происходит его спонтанная ликвидация в течение нескольких недель или месяцев. Если же причина или причины, поддерживающие свищ, продолжают существовать, формируется стойкий свищ, не склонный к заживлению. При небольшом количестве отделяемого наружное отверстие свища может периодически закрываться и даже эпителизироваться. Однако после накопления значительного количества отделяемого, обычно содержащегося в увеличивающейся по объему ложной кисте, и/или обострения инфекционного процесса свищ рецидивирует. Обычно этому предшествуют боли, инфильтрация в области рубца и повышение температуры. Описанный цикл может повторяться неопределенно долго.

Внутренние панкреатические свищи при благоприятном течении основного процесса могут ничем себя не проявлять и оставаться недиагностированными вплоть до появления осложнений, например, кровотечения в желудочно‑кишечный тракт. Их удается распознать при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки по затекам контраста в направлении поджелудочной железы или же при гастродуоденоскопии. Эндоскопическое контрастирование главного панкреатического протока (РХПГ), как уже говорилось, является не всегда безопасным из‑за возможности обострения ХП.

При подозрении на наличие панкреатикоплеврального свища целесообразно исследовать плевральный экссудат на амилазу.

Лечение свищей поджелудочной железы

Оперативное лечение показано при наличии стойких или рецидивирующих наружных панкреатических свищей. Оно должно быть направлено, в первую очередь, на устранение причин, способствовавших возникновению свища и поддерживающих его персистенцию. Главными из этих причин, как уже неоднократно упоминалось, являются затруднения оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и незавершенность отторжения инфицированного панкреонекроза, причем у многих, если не у большинства, больных эти причины действуют совместно. Отсюда следует, что лечение панкреатических свищей, так же как и лечение ложных панкреатических кист, неотделимо от лечения ХП. В соответствии со сказанным, операция по поводу свища должна состоять отнюдь не в иссечении свищевого хода, а в создании хорошего доступа к ПЖ через желудочно‑ободочную связку, ревизии железы, вскрытии и опорожнении полостей (ложных кист), содержащих гной и остатки неотторгшегося панкреонекроза, с последующим дренированием. Если при ревизии устанавливается, что свищ исходит из главного панкреатического протока или сообщается с ним, проток широко вскрывается и формируется панкреатикоеюноанастомоз. При наличии гнойных кист проток дренируется наружу, а свищ после этого или закрывается самостоятельно, или выполняется второй этап операции. Чаще всего формируется продольный панкреатикоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей (операция Puestow‑I) (см. рис. 165–166). Эта операция, фактически превращает наружный свищ в надежно функционирующий внутренний. В случаях, когда источником свища является дистальная часть панкреатического протока или дистально расположенная ложная киста ПЖ, иногда приходится прибегать к ампутации хвоста железы с наложением дистального панкреатикоеюноанастомоза по Пьюстау‑II (Puestow‑II).

Внутренние панкреатические свищи при сообщении с серозными полостями (грудной, брюшной) являются объектом диагностики или хирургического лечения. В клинике с ними приходится сталкиваться, главным образом, при возникновении связанных с ними осложнений (например, кровотечения из сосудов ПЖ в просвет желудочно‑кишечного тракта). Иногда не диагностированный ранее внутренний свищ выявляется и устраняется во время оперативного вмешательства по поводу ХП или сопутствующих ему патологических состояний (панкреатическая или парапанкреатическая псевдокиста, панкреатический свищ). При этом элементом вмешательства, как правило, должно быть обеспечение внутреннего или (временно) наружного оттока из зоны патологических изменений в железе, поддерживавших внутренний свищ, или радикальное удаление этой зоны (например, дистальная резекция железы).

Тестовые задания для самоконтроля

Выберите один или несколько правильных ответов .

1. При обострении хронического панкреатита в моче повышается:

2. Для клинической картины хронического панкреатита характерны: 1) желтуха;

5) дизурические расстройства.

3. У больного хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью при копрологическом исследовании обнаруживают: 1) лейкоциты;

4. Современным методом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы является: 1) определение уровня амилазы в крови;

2) определение уровня эластазы в кале;

3) определение уровня трипсина в крови;

4) определение уровня липазы в крови;

5) дуоденальное зондирование.

5. Снижение уровня эластазы в кале свидетельствует о: 1) внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы;

2) внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

3) нарушении иннервации поджелудочной железы;

4) нарушении трофики поджелудочной железы;

5) панкреатогенном сахарном диабете.

6. Для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита имеет смысл применять: 1) УЗИ брюшной полости;

4) внутривенную холецистохолангиографию;

5) пероральную холецистографию.

7. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатико‑графии (ЭРХПГ) у больных хроническим панкреатитом может быть выявлено: 1) расширение главного панкреатического протока;

2) расширение супрадуоденального отдела; общего желчного протока;

3) расширение двенадцатиперстной кишки;

4) расширение пузырного протока;

5) сужение терминального отдела общего желчного протока.

8. Нормальными размерами поджелудочной железы по данным узи являются: 1) головка – до 38 мм; тело – до 35 мм; хвост – до 30 мм;

2) головка – до 35 мм; тело – до 38 мм; хвост – до 32 мм;

3) головка – до 29 мм; тело – до 20 мм; хвост – до 26 мм;

4) головка – до 35 мм; тело – до 20 мм; хвост – до 30 мм;

5) головка – до 25 мм; тело – до 18 мм; хвост – до 22 мм.

9. Наиболее информативным исследованием при проведении дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита является: 1) УЗИ брюшной полости;

4) тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ или КТ;

10. При наличии наружного панкреатического свища: 1) кожа вокруг свища мацерирована;

2) может быть потеря массы тела;

3) до образования свища была операция; на органах брюшной полости;

4) всегда имеется и наружный желчный свищ;

5) кожа вокруг свища не изменена.

11. Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика псевдотуморозного хронического панкреатита и: 1) рака головки поджелудочной железы;

12. При хроническом билиарном панкреатите необходимо: 1) выполнить резекцию поджелудочной железы;

2) наложить панкреатикоеюноанастомоз;

3) выполнить гастропанкреатодуоденальную резекцию;

4) выполнить холецистэктомию и санировать желчные пути (при необходимости);

5) осуществлять динамическое наблюдение за больным.

13. При панкреатической гипертензии и расширении главного панкреатического протока более 5 мм следует: 1) выполнить резекцию поджелудочной железы;

2) наложить панкреатикоеюноанастомоз;

3) выполнить гастропанкреатодуоденальную резекцию;

4) удалить желчный пузырь и санировать желчные пути (при необходимо сти);

5) сделать стволовую ваготомию.

14. Операцией выбора при хроническом билиарном панкреатите, обусловленном стенозом большого дуоденального сосочка, является: 1) холецистэктомия;

3) эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

4) трансдуоденальная папиллосфинктеротомия;

15. Киста поджелудочной железы или парапанкреатическая киста является ложной, потому что она: 1) имеет размер менее 5 см;

2) часто сообщается с панкреатическим протоком;

3) не имеет эпителиальной выстилки;

4) имеет эпителиальную выстилку;

16. В пользу сообщения парапанкреатической кисты с протоком поджелудочной железы свидетельствует: а) расширение главного панкреатического протока более 4 мм;

6) сдавление желудка извне;

в) повышение уровня амилазы в содержимом кисты;

г) быстрое увеличение кисты после пункции;

д) сообщение кисты с главным панкреатическим протоком при цистографии.

17. При хроническом панкреатите с протоковой панкреатической гипертензией операцией выбора является: 1) операция типа Гартмана;

4) дистальная резекция желудка;

18. При нагноившейся ложной кисте поджелудочной железы следует: 1) выполнить резекцию поджелудочной железы вместе с кистой;

2) наложить цистодигестивный анастомоз;

3) дренировать кисту наружу;

4) выполнить энуклеацию кисты;

5) лечить больного консервативно.

19. Панкреатические свищи бывают: 1) полными (терминальными) и неполными (Т‑образными);

2) наружными и внутренними;

4) врожденными и приобретенными;

20. При наружном панкреатическом свище наиболее информативными исследованиями являются: 1) УЗИ брюшной полости;

21. Для диагностики обострения хронического панкреатита информативно: 1) определение уровня амилазы в моче;

2) определение уровня амилазы в крови;

3) ультразвуковое исследование поджелудочной железы;

4) исследование функции внешнего дыхания;

5) проведение мониторирования ЭКГ.

22. Наиболее частыми этиологическими факторами хронического панкреатита являются: 1) употребление алкоголя;

3) травма поджелудочной железы;

5) наличие паразитов в протоках поджелудочной железы.

23. Под влиянием этилового спирта происходит: 1) повышение вязкости панкреатического сока, вследствие чего образуются белковые преципитаты в протоках поджелудочной железы;

2) понижение вязкости панкреатического сока;

3) вязкость панкреатического сока не изменяется;

4) вязкость панкреатического сока не имеет значения в патогенезе алкогольного хронического панкреатита;

5) подавление внешней панкреатической секреции.

24. Хронический панкреатит может осложняться: 1) острым панкреонекрозом;

3) нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки;

5) портальной гипертензией.

25. Боль при хроническом панкреатите; 1) связана с нарушением оттока панкреатического сока;

2) не связана с нарушением оттока панкреатического сока;

4) не связана с приемом пищи;

5) связана с вовлечением в рубцово‑воспалительный процесс забрюшинных нервных сплетений.

источник