Клинические стадии развития кист средостения

2. Кисты средостения. Классификация. Локализация. Клинические стадии развития и клинические симптомы. Диагностика. Принципы лечения.

Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты

с полостью перикарда говорят о его дивертикуле Течение заболевания

бессимптомное, как правило, его выявляют при про филактическом флюорографическом

обследовании. При больших размерах кисты или сдавлении сердца в дивертикуле

могут возни нарушения сердечной деятельности аритмии, кардиалгии Лечение

оперативное — удаление кисты.

Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются у 5—8% больных с опухолями средостения.

Эти новообразования возникают вслед нарушения эмбриогенеза. Дермоидные

кисты развиваются из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой

волок соединительной ткани. В полости этих кист часто обнару­живаю

бурую, вязкую жидкость, элементы кожи, волосы. У 10% больных выявляют кальцинаты

Тератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе

несколько различ по строению тканей, а по степени дифференцировки клеток

могут быть доброкачественными и злокачественными (у 10 20% больных) Хотя эти

заболевания врожденные, их обычно диаг ностируют у больных только в зрелом

возрасте при появлении болей или «компрессионного синдрома». У 95% больных эти

опу расположены в переднем средостении. Лечение оперативное — удаление

Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (7—8% опу средостения).

Появляются в период внутриутробного раз и формируются из дистопированных

зачатков кишечного или бронхиального эпителия.

Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани

легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам,

обычно позади бифурка трахеи Клиническая симптоматика возникает по

достижении кистами большие размеров. Наиболее характерные симптомы подавления

дыхательных путей — сухой кашель, одышка, стридороз-ное дыхание.

Рентгенологически выявляется округлая тень, при к трахее. Особенно

хорошо она видна при пневмомедиастинографии. Редко киста имеет связь с просветом

дыхательных путей и тогда при рентгенографии в ее просвете виден уровень

жидкости, а при введении жидкого контрастного вещества в брон дерево

оно заполняет полость кисты. Лечение хирурги — иссечение кисты Показания

к нему возникают вследствие опасности нагноения кисты, перфорации ее стенки с

развитием медиастинита, пиопневмоторакса, кровотечения Из стенки кисты может

начаться рост злокачественной опухоли.

Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов пер кишечной трубки,

локализуются в нижних отделах заднего средостения, примыкая к пищеводу. По

микроскопическому строению кисты могут напоминать стенку желудка пищевода,

тонкой кишки. В связи с тем что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана

желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления

стенки, кровотечение из язв и перфорация их Кроме того, энтерогенные кисты могут

подвер нагноению с последующим прорывом их в полость пери, плевры,

полых органов средостения. Наиболее информатив способ диагностики —

пневмомедиастинография. При этом вы связь патологического образования с

трахеей, бронхами, пищеводом. В связи с реальной возможностью развития

ослож показано оперативное лечение — удаление кисты.

Мезенхимальные опухоли наблюдают у 4—7% больных с опу средостения.

Развиваются из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелий

сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего наблюдают липомы.

Излюбленная их локализация — правый кардиодиафрагмальный угол. На

рентге определяется гомогенное образование, примыкающее к тени сердца.

При проведении дифференциального диагноза с опу легкого, кистой перикарда

наиболее информативны искус пневмоторакс и пневмомедиастинография. При

исполь последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование

(липома) со всех сторон окружено газом и не имеет связи с перикардом и .

диафрагмой. Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в

основном бессимп-томно, по мере роста могут достигать очень больших размеров,

вызывая при этом симптомы сдавления органов средостения. Ле хирургическое

Лимфомы встречаются в 35% больных с опухолями средо и у 20—25% больных со

всеми злокачественными ново средостения. Лимфомы развиваются из

медиасти-нальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация лимфом —

переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы

любого отдела средостения. Все три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и

лимфограну характеризуются злокачественным течением. Симптомы

за обусловлены вначале интоксикацией общее недомогание, слабость,

субфебрильная или фебрильная температура тела, похудание, кожный зуд (см. раздел

«Заболевания селезенки»). При больших пакетах лимфатических узлов наблюдаются

сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавления органов средостения. В

диагностике наиболее информативны рентгеноло исследование,

медиастиноскопия, парастернальная медиа- м стинотомия с биопсией лимфатического

узла. Хирургическое ле показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда

процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более

поздних стадиях заболевания применяют луче терапию и химиотерапию.

Вторичные опухоли средостения — метастазы злокачественных опухолей органов

грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Наиболее часто

возникают при раке легкого, пищевода, проксимального отдела желудка. Клинически

протекают чаще всего бессимптомно. На первое место выходят симптомы основного

заболевания и общие признаки ракового процесса. Лишь при достижении метастазами

больших размеров возникают различ компрессионные синдромы — чаще всего

синдром верхней по вены, синдром Горнера. Принципы диагностики аналогичны

таковым при первичных опухолях средостения. Наличие метастазов опухоли в

средостении существенно снижает эффективность хирур лечения и его

целесообразность. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

3. Опухоли средостения. Классификация. Локализация. Особенности клинического течения доброкачественных и злокачественных опухолей. Диагностика. Принципы лечения. Тимома средостения.Неврогенные опухоли находятся на первом месте (20% от всех опухолей средостения)

возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация — заднее

сре Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочки.

Нейролеммомы—из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы — из

симпатического ствола и содержат как ган глиозные клетки, так и нервные волокна.

Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные

феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по

строению аналогичны опухолям синокаротидной зоны, содержат хромаффинные клетки,

часто обладают гормональной активностью, проявляющейся гипертонией с частыми

кризами. У половины больных эти опухоли являются злокачественными.

Злокачественные неврогенные опухоли представляют собой также нейробластомы

(симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионей-робластомы, нейрогенные саркомы).

Отличительной особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы

сдавления спинного мозга при росте части опухоли в спинномозговой канал по типу

«песочных часов», с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные

опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной

борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При

злокачественных опухолях часто выявляют геморрагический выпот в плевральной

полости на сто поражения. До операции получить клеточные элементы опу,

как правило, не удается из-за трудности пункции опухоли заднего средостения.

Лечение: хирургическое—удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте

опухоли по типу «песочных часов» дополнительно резецируют дужки нескольких

позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала.

Внутригруднои зоб — самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения.

На его долю приходится 10—15% всех опухолей средостения. В 15—20% случаев узел

расположен в заднем средостении. Внутригрудной зоб наблюдается преимущест­венн

у женщин (у 75%) в возрасте около 40 лет. Этот вид зоба относят к аберрантному

зобу, развивающемуся из дистопирован-ного зачатка щитовидной железы. У

подавляющего большинства больных зоб располагается в правых отделах средостения.

Клинически заболевание может проявиться сдавлением трахеи, крупных сосудов,

нервов. Иногда наблюдают симптомы тиреоток-сикоза. У некоторых больных верхний

полюс внутригрудного зоба доступен пальпации, особенно при натуживании больного

при гло. При рентгенологическом исследовании определяют округлую тень с

четкими контурами, смещение трахеи, пищевода в проти сторону.

Наиболее информативно для диагностики — сканирование с I. В ткани щитовидной

железы, расположенной загрудинно, накапливается изотоп, что проявляется на

сканограмме. В связи с «компрессионным синдромом», возможностью малигнизации

показано оперативное лечение — удаление зоба шей или трансстернальным

Тимомы встречаются у 10—12% больных с опухолями сре, а среди всех

опухолей и кист переднего средостения они составляют 20%. Тимомы встречаются в

основном у людей зрелого возраста. Термин «тимома» является собирательным и

включает в себя несколько разных типов опухолей — лимфоэпителиомы,

веретеноклеточные и гранулематозные тимомы, тимолипо-мы и др. По степени

дифференцировки клеток они могут быть доброкачественными (у 50—65% больных) и

Однако гистологическое понятие «доброкачест тимома» не всегда

соответствует характеру ее роста, так как отмечены случаи инфильтрирующего

ро доброкачественных тимом с врастанием их в соседние органы. Мужчины и

женщины заболевают одинаково часто. У 1/3 больных тимомы протекают бессимптомно.

В клинике заболевания, кроме I «компрессионного синд», выявляют боли в

грудной клетке, сухой кашель, одышку, арегенераторную анемию,

агаммаглобулинемию, кушингоидный синдром. У 10—50% больных с тимомами выявляют

резкую слабость ске мускулатуры и преобладание наруше жевания,

глотания, речи, дыхания, разви мышечной гипотро. Для миастении

характерно уменьшение слабости после введе больному антихолинэстеразных

Наиболее информативным методом диагностики считают пневмо медиастинографию, при

которой выявляют опухолевый узел, ис из вилочковой железы. У детей из

вилочковой железы могут развиваться кисты, которые длительное время про­текаю

бессимптомно Возможна гиперплазия вилочковой железы, которая возникает в

основном в детском и молодом возрасте и часто сопровождается миастенией.

Этиология и патогенез этого заболевания полностью еще не раскрыты, но тем не

менее выявлена четкая взаимосвязь ги вилочковой железы и миастении

Удаление вилочковой железы или вилочковой железы вместе с опухолью у 70—75%

больных приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния.

Кисты перикарда являются пороком развития (7% опухолей средостения) Наиболее

частая их локализация — правый или ле (реже) кардиодиафрагмальный угол.

источник

К новообразованиям средостения принято относить не только истинные опухоли, но и различные по происхождению, локализации и течению милы и опухолевидные образования. В условиях клиники новообразования целесообразно разделить на четыре группы: 1) опухоли (доброкачественные и злокачественные) и кисты из тканей, эмбриологически присущих средостению, — так называемые первичные опухоли и кисты средостения; 2) загрудинный и внутригрудной зоб (доброкачественный и злокачественный); 3) метастазы рака других органов; 4) псевдоопухолевые заболевания: поражения лимфатических узлов при туберкулезе и эхинококкозе, лимфатические, менингеальные и другие кисты.

Для обозначения локализации новообразований средостения его обычно условно делят двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, проведенными через бифуркацию трахеи. Таким образом, различают передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы средостения. Большие опухоли и кисты могут располагаться в нескольких отделах.

При злокачественных опухолях бессимптомный период гораздо короче. Клинические симптомы новообразований средостения зависят от многих факторов — темпов роста и величины опухоли или кисты, их локализации, степени сдавления или прорастания соседних образований и т. д. Симптомы целесообразно сгруппировать в два основных синдрома новообразовании средостения — компрессионный и иейроэндокринный. Различают также симптомы специфические для некоторых отдельных новообразований.

В случаях длительно растущих, больших, преимущественно доброкачественных опухолей под влиянием их давления постепенно возникают асимметрия грудной клетки, деформация позвоночника, узурацпя ребер, позвонков, грудины, расширение межпозвоночных отверстий. При злокачественных опухолях компрессионный синдром в основном проявляется сдавлением органов средостения. Обычно раньше сдвливаются вены, в первую очередь плечеголовные и верхняя полая (синдром верхней полой вены). У больных появляются боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, шеи и верхней половины туловища, которые резко усиливаются при наклоне вперед.

Подкожные вены шеи и груди набухают, давление в венах верхних конечностей повышается до 300—350 мм вод. ст. Иногда наблюдается не только сдавление вен, но и их прорастание опухолью и тромбоз. При сдавлении новообразованием средостения трахеи и бронхов возникают кашель и одышка, а затем и стридорозное дыхание. В случаях славления пншсвода нарушается глотание и затрудняется прохождение пиши. При сдавлении или прорастании опухолью диафрагмального нерва выявляется высокое стояние парализованной половины диафрагмы, а при поражении возвратного гортанного нерва — осиплость голоса и паралич половины гортани.

Сдавленно или разрушение пограничного симпатического ствола вызывает синдром Гориера — опушение верхнего века, сужение зрачка, западение глазного яблока. Сдавление спинного мозга неврогенными опухолями, имеющими форму «песочных часов», ведет к расстройствам функции спинного мозга вплоть до грубых нарушении чувствительности, парапареза, параплегии, нарушений мочеиспускания и дефекации.

К нейроэндокринным нарушениям относится поражение суставов, напоминающее ревматоидный полиартрит (синдром Мари — Бамбергера). Наблюдаются различные изменения сердечного ритма, стенокардия. В случаях злокачественных опухолей средостения в одной или обеих плевральных полостях нередко появляется выпот, который имеет серозный или геморрагический характер. Гораздо реже наблюдается хилоторакс.

Таким образом, клинические симптомы новообразований средостения могут быть весьма многообразны. Однако даже при их наличии, т. е.. как правило, при относительно больших опухолях и кистах в поздних стадиях болезни, диагностика новообразований средостения основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Особенно велика роль рентгенологических методов для распознавания опухолей и кист средостения в ранних стадиях — до появления клинических симптомов.

источник

Медиастинальные кисты (рис. 16.3) встречаются достаточно часто, на их долю приходится около 20% от всех новообразований средостения, более 75% из них протекают без какой-либо клинической симптоматики.

Бронхогенные кистынаблюдаются у 30—35% больных с кистозными но­вообразованиями средостения, они формируются в период внутриутробного развития плода и развиваются из дистопированных участков бронхиального эпителия. Макроскопически они имеют вид тонкостенных образований, со­держащих прозрачную, реже бурую жидкость. При микроскопическом ис­следовании в стенке кисты определяются хрящевая ткань, слизистые желе­зы, гладкомышечные и соединительнотканные волокна. Малигнизация на­блюдается очень редко. Изнутри киста выстлана цилиндрическим или рес­нитчатым эпителием. Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средо­стении, так и в ткани легкого. В средо­стении они чаще всего тесно прилежат к трахее и главным бронхам, обычно поза­ди бифуркации трахеи.

Клинические проявления возникают лишь при кистах значительных разме­ров. Появляются сухой кашель, одышка, тупая боль в грудной клетке, стридороз-ное дыхание, обусловленные сдавленн­ей дыхательных путей. Рентгенологиче­ски выявляется округлая тень с четкими ровными контурами, примыкающая к трахее или главным бронхам. В редких случаях киста имеет сообщение с про­светом дыхательных путей, и тогда на рентгенограмме определяют округлую тень с уровнем жидкости и газом над ним. При бронхографии контрастное вещество может заполнять полость кисты. Компьютерная томография выявляет округлое образование низкой рентгеновской плотности.

Лечение хирургическое — иссечение кисты. Оперативное лечение необ­ходимо в связи с возможностью нагноения кисты и перфорации ее стенки. Прогноз благоприятный.

Кисты перикардасоставляют около 30% среди всех случаев медиастинальных кист и являются пороком внутриутробного формирования перикардиального целома, в связи с чем их еще называют целомическими. Мак­роскопически они представлены тонкостенными образованиями с ровными контурами, микроскопическая структура соответствует строению нормаль­ного перикарда. Если имеется сообщение кисты с полостью перикарда, то в этом случае правильнее называть такое заболевание дивертикулом пери­карда. Клинические проявления возникают редко, при больших кистах, сдав­ливающих сердце или легкое. При дивертикуле перикарда возможны нару­шения ритма сердца, иногда кардиалгия. При крупных кистах, вызывающих сдавление окружающих органов, показано оперативное лечение — удаление кисты. Бессимптомные кисты небольших размеров либо наблюдают в дина­мике под контролем рентгенологического или компьютерно-томографиче­ского исследования, либо лечат с помощью чрескожной пункции под кон­тролем ультразвукового исследования и склерозирования абсолютным спиртом. Прогноз благоприятный.

Энтерогенные кистывстречаются реже, чем бронхогенные и целомиче-ские кисты перикарда. Они развиваются из дорсальных отделов первичной кишечной трубки и локализуются преимущественно в заднем средостении вблизи пищевода. Энтерогенные кисты имеют более толстую, чем у брон-хогенных кист, стенку, содержат вязкую беловатую слизистую жидкость. Изнутри они могут быть выстланы пищеводным, желудочным или кишеч­ным эпителием.

Клинические проявления возникают лишь при больших размерах кист и их осложнениях (наиболее частые — нагноения и изъязвления стенки кисты, если внутренняя ее выстилка представлена желудочным эпителием). Изъ­язвление стенки кисты может привести к внутреннему кровоизлиянию или перфорации в просвет пищевода или главных бронхов. Крупные неосложненные кисты проявляются симптомами сдавления пищевода или дыха­тельных путей. Основными способами диагностики являются рентгеногра­фия грудной клетки и компьютерная томография. В связи с достаточно вы­соким риском развития осложнений этим больным показано оперативное лечение. Прогноз благоприятный.

Кисты вилочковой железыдиагностируются чаще у детей и лиц молодого возраста. Врожденные кисты образуются при незаращении тимофарингеального протока и скопления в его просвете содержимого, приобретенные кисты — при распаде доброкачественных тимом. Наиболее типичная локализация — верхнее и переднее средостение, они редко дости­гают значительных размеров, поэтому обычно протекают бессимптомно. Лишь крупные кисты могут вызывать компрессионный синдром. Описаны случаи их малигнизации.

Лечение хирургическое — удаление кисты. Прогноз благоприятный.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Бронхологическое исследование позволяет решить вопросы о возможном прорастании или сдавлении трахеи и бронхов, уплощении картины, и осуществить, при определенных условиях, биопсию путем прямого взятия материала из дыхательных путей или транстрахеобронхиальной пункции.

Эзофагоскопия. Определение возможного сдавления, отклонения, прорастания пищевода и взятие прямой биопсии. Способствует диагностике дивертикулов пищевода.

Трансторакальная пункция новообразования (под контролем УЗИ, КТ) позволяет верифицировать морфологический диагноз.

Прескаленная биопсия при определении увеличенных лимфоузлов в области передней лестничной мышцы также способствует установлению диагноза.
При отсутствии возможности гистологической верификации диагноза вышеуказанными методами применяются парастернальная медиастинотомия и торакоскопия.

Парастернальная медиастинотомия выполняется под наркозом путем рассечения мягких тканей вдоль II или II—III ребер (по методу Stemmer J. и соавт., 1971). Удаляется хрящ субперихондрально на протяжении в среднем 6 см. Внутренняя грудная артерия и вена перевязываются и пересекаются либо, по методу J.Stemmer и соавт., отодвигаются. Плевра отодвигается латерально и открывается средостение.

При расположении новообразования под медиастинальной плеврой и отсутствии выраженных спаек в плевральной полости применение торакоскопии позволяет осуществить гистологическую верификацию опухоли, а при видеоторакоскопии и определенных условиях (небольшие размеры, отсутствие тесной связи с жизненно важными органами и др.) возможно удаление образования.

• Определение новообразования средостения:
-многоплоскостная рентгеноскопия, двух- или трехплоскостная рентгенография с контрастированием пищевода;
-компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;
-бронхоскопия.

При неопределенности диагноза:

• трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, КТ, МРТ;

• торако- или стернотомия с диагностической и лечебной целями.

При опухолях и кистах средостения необходимо проводить дифференциальный диагноз:

• между различными образованиями средостения;
• между опухолями и кистами средостения с псевдоопухолевыми заболеваниями в средостении;
• опухолей средостения с вторичными новообразованиями средостения;
• с рядом заболеваний органов дыхания: обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой.

В дифференциальной диагностике между различными опухолями и кистами средостения необходимо учитывать сложность дооперационной дифференциальной диагностики различных опухолей и кист средостения; целесообразность их хирургического удаления, за исключением, лимфом и следовательно необходимости операции в сложных случаях; при подозрении на лимфому, тяжелых сопутствующих заболеваний, необходимо применение тонкоигольной аспирационной биопсии, а при ее неэффективности торакоскопии, медиастиноскопии.

В то же время в ряде случаев клиническая симптоматика облегчает дифференциальную диагностику. Например, дифференцировать тимому с лимфомой трудно, но задача решается при наличии миастенического синдрома. Последний иногда наблюдается при саркоидозе и нейробластоме.

При лимфогранулематозе в отличие от других опухолей средостения имеется симптомокомплекс, включающий периодические повышения температуры до 38°, лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ, кожный зуд. Иногда выявляются группы увеличенных периферических лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика с заболеваниями сердца осуществляется на основе соответствующей клинической симптоматики (ангинозные загрудинные боли, нарушение ритма). В дифференцировке могут помочь данные ЭКГ, КТ, эхокардиография.

Аневризму крупных сосудов удается отличить от опухолей и кист средостения, благодаря характерному шуму над аневризмой, определяемой пульсации.
Уточняется диагноз с помощью ангиографии, МРТ с болюсным контрастированием сосудов.

В ряде случаев развивающееся стридорозное дыхание, экспираторная одышка, принимаемые за признаки обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, может быть симптомами опухоли и кист средостения, что может быть установлено при применении лучевых методов диагностики.

Многообразие форм опухолей и кист средостения, трудности их диагностики из-за преимущественно сходной клинической и параклинической семиотики, при разном гистогенезе образований, сложности в морфологической верификации диагноза, риск нарушений функций жизненно важных структур со стороны расположенного среди них новообразования в замкнутом пространстве средостения требует определения оптимального, максимально универсального подхода к тактике лечения с учетом особенностей каждой формы новообразования.

Хирургический метод лечения является приоритетным при всех формах опухолей и кист средостения, за исключением лимфом, при которых тактика требует индивидуализации в зависимости от особенностей процесса. При лимфомах приоритетным методом лечения является химиолучевой метод.

При злокачественных опухолях средостения хирургический метод лечения может сочетаться с лучевым методом, химиотерапией, иммунотерапией, симптоматическим лечением.

Показанием к хирургическому лечению являются наличие доброкачественных и злокачественных опухолей и кист средостения, независимо от наличия клинической симптоматики, локального или местно-распространенного характера, за исключением лимфом. При сдавлении пищевода удаление кисты позволяет восстановить его проходимость (рис. 14).

Хирургический метод применим при неврогенных опухолях, целомических кистах перикарда, бронхогенных и энтерогенных кистах, радиорезистентных опухолях (лейомиосаркома, фибросаркома, злокачественная шваннома, хондросаркома).

Выбор тактики при медиастинальных лимфомах зависит от объема образования и инвазии опухоли в органы и ткани средостения. При локализованных медиастинальных лимфомах возможно вначале удалить опухоль хирургическим путем, а затем применить химиолучевую терапию.

Это позволяет устранить синдром сдавления органов средостения, повысить точность морфологического диагноза, эффективность химиолучевой терапии, уменьшить интоксикацию. При прорастании лимфомы в окружающие органы и ткани, генерализации процесса целесообразно сразу начинать химиолучевое лечение.

Рис. 1. Дермоидная киста средостения и забрюшинного пространства со сдавлением пищевода: а — эзофагографня (боковая проекция, до операции); 6 — КТ (до операции)

Рис. 2. Дермоидная киста средостения и забрюшинного пространства со сдавлением пищевода: в — рентгенография пищевода и желудка после удаления кисты

При радиочувствительных опухолях (эпителиальных и лимфоидных тимомах, ангиосаркомах, липосаркомах, рабдомиосаркомах) лечение комбинированное (удаление опухоли в сочетании с лучевой терапией).

Противопоказания к хирургическому лечению, связанные с характером опухоли средостения:

• выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление выше 200 мм вод. ст.),
• генерализация злокачественного процесса, включая раковый плеврит, перикардит, метастазы отдаленные органы, лимфатические узлы;
• прорастание пищевода, трахеи, главных бронхов
• невозможностью их резекции.

Противопоказания к хирургическому лечению, обусловленные состоянием важнейших систем и органов:

• выраженная недостаточность кровообращения,
• печеночная и почечная недостаточность;
• тяжелые формы коронарной недостаточности;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• нарушение мозгового кровообращения.

• открытые операции (при неинвазивных новообразованиях; метод выбора при инвазивных опухолях);
• видеоторакоскопические операции (применяются при доброкачественных опухолях и кистах);
• миниторакоскопия с видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкачественных новообразованиях);
• малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозирующих растворов).

При образованиях, расположенных в верхнем перед-нем средостении, доступом выбора служит срединная (продольная, вертикальная) стернотомия. Она целесообразна при опухолях вилочковой железы, особенно с инвазией в окружающие ткани и органы. При неинвазивных небольших опухолях и кистах средостения в этой зоне стернотомия может быть выполнена от ярем-ной вырезки грудины до уровня четвертых реберных хрящей.

Удаление неинвазивных образований, расположенных в нижнем переднем средостении целесообразно осуществлять через переднюю или переднебоковую торакотомию. Подход к среднему средостению обеспечивает боковая торакотомия, к заднему средостению — боковая и задняя торакотомия.

Загрудинный зоб может быть удален через типичный чресшейный доступ, но при загрудинном удалении рака щитовидной железы — целесообразнее средняя стернотомия. При внутригрудном зобе, аденоме щитовидной железы разумнее применить торакотомию.

В ряде случаев требуется комбинированный доступ. При аденоме нижнего полюса щитовидной железы, распространившейся сзади, а затем вниз паравертебрально до аорты, затем между трахеей и пищеводом, перешедшей на правую сторону, под верхней полой веной, корнем легкого до уровня нижней легочной вены, удаление ее осуществимо из боковой торакотомии и чресшейного доступов.

Невринома гантельного типа с внутригрудным и спинальным компонентом требует торакотомии и ламинэктомии.

Объемы операций при опухолях и кистах средостения следующие: радикальное удаление образования, расширенное радикальное удаление образования (с окружающими тканями), комбинированное радикальное удаление образования (с резекцией пораженных органов и структур), условно-радикальное удаление образования (при инвазивных опухолях удаление видимой части опухоли), декомпрессия средостения (невозможность радикального удаления высокочувствительных опухолей к химиолучевой терапии), эксплоративная операция, межсосудистые анастомозы для уменьшения выраженности синдрома сдавления верхней полой вены.

При злокачественных опухолях средостения 3-лет-няя выживаемость колеблется по данным литературы от 68% до 88% (Демидов В.П., 1973; Ганул В.Л. и соавт., 1986), 5-летняя выживаемость чрезвычайно варьирует. По данным К. Baztez (1975) никто не дожил до 5-летнего срока после лечения, а по данным L. Macet (1975) — 12%, И.П. Дедкова с соавт. (1982) — 36,6%, Н.Т. Волковой (1970) — 48%, J. Borelly et al. (1985) — 54%, В.Л. Ганул и соавт. (1986) — 73,3%, В. Maggi et al. (1986) — 79%.

источник

Кисты средостения – многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию. Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии. Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др.

Кисты средостения составляют от 14 до 18,5% всей медиастинальной патологии. К кистами средостения относят полостные образования различного генеза, происходящие из разнородных тканей и объединенные анатомо-топографическими особенностями расположения. Преимущественно обнаруживаются у пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Кроме кист, в средостении могут развиваться истинные доброкачественные и злокачественные опухоли: тимомы, тератомы, липомы, нейрогенные опухоли, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы злокачественных опухолей различных органов и др. Проблема диагностики и лечения кист средостения относится к числу наиболее сложных и актуальных разделов пульмонологии и торакальной хирургии.

Под средостением (mediastinum) понимают сложное в анатомическом отношении пространство, расположенное в грудной полости. Спереди границами средостения служат грудина, позадигрудинная фасция и реберные хрящи; сзади — предпозвоночная фасция, передняя поверхность грудного отдела позвоночника и шейки ребер; по бокам — листки медиастинальной плевры; снизу – диафрагма; сверху — условная горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Т.о., в медиастинальном пространстве выделяют 3 отдела (переднее, среднее и заднее средостение) и 3 этажа (верхнее, среднее и нижнее средостение).

В средостении сосредоточены жизненно важные органы и анатомические образования (крупные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические протоки, бифуркация трахеи и главные бронхи, пищевод, перикард и др.). Поэтому компрессия или инвазия этих структур может сопровождаться различными по проявлениям и нередко угрожающими жизни симптомокомплексами. Кисты средостения могут выявляться в любых отделах и этажах медиастинального пространства.

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований — целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) – в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%). Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета.

Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см. Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы.

Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа. Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда — пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Энтерокистомы являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев. Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу. Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Кистозные тератомы содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения. Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии. Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке. При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание. В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза, бронхоэктазов, медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией. У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной – от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность. Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ. Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

• Рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях.
• Томографическая диагностика. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.
• Эхография. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения. В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.
• Бронхологическое обследование. При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии и бронхографии.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям:

• Биопсия. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.
• Диагностические операции. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

1. Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.
2. Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.
3. Пункционная аспирация. У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Опухоли средостения – собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей и объединенных в одну нозологическую форму лишь благодаря единым анатомическим границам. [1,2,3,4] (УД – А)

Название протокола: Опухоли средостения.

Код протокола:

Код(ы) МКБ — 10:
С 37.0 Злокачественные новообразования вилочковой железы
С 38 Злокачественные новообразования сердца, средостения и плевры

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, кардиохирурги, онкогематологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Эпителиальные опухоли:
· Тимома;
1. Тип А (веретеноклеточный, мозговой);
2. Тип АВ (смешанный);
3. Тип В1(лимфоцитарный);
4. Тип В2 (кортикальный);
5. Тип В3 (эпителиальный).
· Микронодулярная тимома);
· Метапластическая тимома;
· Склерозирующая тимома;
· Липофиброаденома.
Рак вилочковой железы (включая нейроэндокринные, эпителиальные опухоли тимуса):
· Плоскоклеточный рак;
· Базалиоидный рак;
· Мукоэпидермоидный рак;
· Лимфоэпителиомаподобный рак;
· Карциносаркома ;
· Светло клеточный рак;
Аденокарцинома:
· Папиллярная аденокарцинома;
· Карцинома с t транслокацией;
Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома (карциноид):
· Типичный карциноид;
· Атипичный карциноид;
Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома:
· Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
· Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома;
· Недифференцированная карцинома.
Смешанные эпителиальные включая нейроэндокринные карциномы:
Герминогенные опухоли средостения;
Одного гистологического типа:
· Семинома;
· Эмбриональная карцинома;
· Опухоль желточного мешка;

Хориосаркома :
· Тератома взрослая;
· Тератома невзрослая.
Более одного гистологического типа:
· Полиэмбриома;
Герминогенные опухоли средостения с соматическим типом озлокачествления;
Герминогенные опухоли средостения ассоциированные с гематологическим озлокачествлениями;
· Медиастинальная лимфома и гемопоэтические неоплазмы;
· Б-клеточные лимфомы;
· Первичная Б-клеточная лимфома;
· Экстранодулярная тимусная Пограничная Б-клеточная лимфома MALT типа;
· Б-клеточная лимфома Б-клеточная лимфома клеточная лимфома;
Т – клеточные лимфомы:
· Предшественник Т-лимфобластной лимфомы;
· Предшественник Т-лимфобластной лейкемии.
Ходжкинская лимфома средостения:
· Серой зоны между Ходжкинскими и неХоджкинскими лимфомами;
· Гистиоцитарные,дендритические опухоли;
· Лангергансоклеточный гистиоцитоз;
· Лангергансоклеточная саркома;
· Гистиоцитарная саркома;
· Злокачественный гистиоцитоз;
· Фолликулярная дендритические опухоли;
· Фолликулярная дендритические саркома;
· Интердигититационная дендритические опухоли;
· Интердигититационная дендритические саркома;
· Миелоидная саркома и острая миелоидная лейкемия.
Мезенхимальные опухоли тимуса и средостения
· Тимолипома;
· Липома средостения;
· Липосаркома;
· Солирная фиброма;
· Синовиальная саркома;
· Сосудистый неоплазмоз;
· Рабдомиосаркома;
· Лейомиоматозная опухоль;
· Опухоли периферических нервов;
· Редкие опухоли средостения;
· Эктопированные опухоли тимуса;
· Эктопированные тиреоидные опухоли;
· Эктопированные паратиреоидные опухоли.

ТNМ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ [5] (УД-А)
Т –первичная опухоль;
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО – нет доказательств первичной опухоли;
Т1 – Опухоль полностью инкапсулирована;
Т2 – Опухоль переходит на перикапсулярную ткань;
Т3 – Опухоль переходит на соседние структуры такие как:
· перикард;
· медиастинальная плевра;
· грудная стенка;
· легкие;
· магистральные сосуды.
Т4-Опухоль с плевральной или перикардиальной диссеминацией;
N-региональные л/узлы:
NХ- недостаточно данных для оценки л/узлов;
NО-нет региональных метастазов;
N1-Метастазы в передние медиастинальные л/узлы;
N2- Метастазы в другие внутри грудные л/узлы исключая передние медиастинальные л/узлы;
N3 Метастазы в лестничные и надключичные л/узлы.

Классификация тимом по степени выраженности инвазивного роста [5] (УД — А).
I стадия (Т1N0М0) – полностью инкапсулированная опухоль без инвазии в медиастинальную жировую клетчатку;
II стадия (Т2N0М0) – инфильтрация в пределах жировой клетчатки средостения;
III стадия (Т3N0М0) – инфильтрация медиастинальной плевры или перикарда, или прилежащих органов:
а) отсутствие инвазии крупных сосудов;
б) инвазия крупных сосудов.
IV стадия
а) опухоль с имплантатами по плевре и перикарду Т4N0М0;
б) опухоль с лимфогенными метастазами Т1-4N1-2М0;
в) опухоль с гематогенными метастазами Т1-4N0-2М1;
Доброкачественными считают только инкапсулированные тимомы без имплантатов или метастазов.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза
· Общее физикальное обследование
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
· Фибробронхоскопия диагностическая
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем
· Трепанобиопсия опухоли средостения
· Цитологическое исследование
· Гистологическое исследование

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов
· УЗИ плевры и плевральной полости
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
· Фиброэзофагоскопия
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием
· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови)
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)
· Общий анализ мочи
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
· Фибробронхоскопия диагностическая
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов
· Спирография
· Электрокардиографическое исследование
· ЭХО кардиография (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов
· УЗИ плевры и плевральной полости
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем
· Трепанобиопсия опухоли средостения
· Фиброэзофагоскопия
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов)
· Цитологическое исследование
· Гистологическое исследование

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
жалобы и анамнез
Клинические проявления в зависимости от стадии и локализации:
· боли за грудиной
· синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса)
· одышка при физической нагрузке
· осиплость голоса
· слабость
· потливость по ночам
· субфебрильная температура
· похудание
Анамнез: часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.
При более поздних стадиях наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения.
Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва — высоким стоянием купола диафрагмы.
Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных венозных стволов и, в первую очередь, верхней полой вены (синдром верхней полой вены). У больных появляются боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. При сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка. Сдавление пищевода может вызвать дисфагию.

Физикальное обследование:
· ассиметричность грудной клетки;
· синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса);
· цианоз или полнокровие лица (плетора);
· тахипное.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование;
Неврогенная опухоль — от 2-3 до 25 см. Форма полуокруглая. Тень однородная, интенсивность ее зависит от размеров, очертания четкие и ровные, иногда волнистые. Широко примыкает к позвоночнику. В боковой проекции тень неврогенной опухоли в подавляющем большинстве случаев накладывается на тень позвоночника. При многопроекционном исследовании выясняется, что опухоль не отводится от позвоночника и располагается в реберно-позвоночном желобе. Неврогенная опухоль обычно не смещается при дыхании.

Лимфомы — Неравномерное расширение тени средостения с полициклическими контурами, свидетельствующее о наличие конгломератов увеличенных медиастинальных лимфоузлов.

Опухоли тимуса — доброкачественная опухоль вилочковой железы на рентгенограмме представляет собой тень овоидной или грушевидной формы, контур слегка волнистый, четкий; ассиметричное положение, слева или справа от срединной линии. Злокачественные опухоли тимуса рентгенологически проявляются тенью с бугристыми, неровными краями, распространение двухстороннее.

Целомическая киста перикарда — от 3 до 20 см. Форма полукруглая или полуовальная. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью сердца и не дифференцируется. Примыкает к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе.

· Трепанобиопсия из опухоли средостения
При цитологическом исследовании материала — увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек. При гистологическом исследовании материала — крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно – плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток.

· Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов
При цитологическом исследовании материала – увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек.

Показания для консультации специалистов:
· Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
· Консультация нефролога – при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы.
· Консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

источник