Лимфоузлы при кисте слюнной железы

Воспаление слюнных желез называется сиалоаденитом. Острый бактериальный сиалоаденит развивается при заносе инфекции гематогенно или по выводным протокам, а также при открытой травме. Многие вирусы (например вирус эпидемического паротита, грипп, цитомегаловирус) имеют тропность к железистой ткани, в том числе к паренхиме слюнных желез. При остром сиалоадените появляется болезненная припухлость в области слюнных желез, количество выделяемой слюны снижается. Как правило, при вирусных инфекциях страдают несколько слюнных желез.

При острых сиалоаденитах на УЗИ размеры пораженных желез увеличены; эхогенность паренхимы снижена, часто неоднородная за счет овальных гипоэхогенных участков; контур железы четкий и слегка выпуклый; кровоток часто усилен. Вероятно встретить увеличенные регионарные лимфоузлы с усиленным центральным кровотоком. Для острого сиалоаденита не характерны расширенные протоки, повышения эхогенность их стенок, гиперэхогенные включения в паренхиме железы.

Врожденное нарушение развития протоков и железистой ткани, слюннокамеднная болезнь, а также аутоиммунные заболевания способствует развитию хронического воспалительного процесса в слюнных железах. Независимо от причины различают три стадии хронического воспаления: начальную, клинически выраженную и позднюю. В каждой стадии существуют периоды обострения и ремиссии. При хроническом сиалоадените на УЗИ паренхима гипоэхогенная, неоднородная за счет точечных и линейных гиперэхогенных включений, контур неровный. В период обострения железа больших размеров, ее эхогенность значительно понижена. В период ремиссии размеры железы уменьшаются и несколько повышается ее эхогенность. Снижение эхогенности железы обусловлено отеком паренхимы, гиперплазией внутрижелезистой лимфоидной ткани. Гиперэхогенные включения появляются при замещении паренхимы фиброзной тканью. Вследствие выраженного фиброза на поздних стадиях железа уменьшается в размерах.

Синдром Шегрена — это хроническое аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее женщин старше 40 лет, когда лимфоциты и плазматические клетки интенсивно инфильтрируют и разрушают слюнные и слезные железы. Основные жалобы при синдроме Шегрена включают сухость во рту и кератоконъюнктивит, а так же артрит. Болезнь часто поражает все слюнные железы. При синдроме Шегрена на УЗИ слюнные железы увеличены, паренхима неоднородная за счет диффузно рассеянных множественных гипо- или анэхогенных очагов овальной формы; кровоток, как правило, усилен. Считается, что гипо- и анэхогенные очаги представляют собой лимфоцитарные инфильтраты на фоне неизмененной паренхимы. При наличии очагов размером более 2 см и быстром росте рекомендована биопсия.

Особой формой хронического сиаладенита является хронический склерозирующий сиаладенит или опухоль Кюттнера, когда появляется стойкая болезненная опухоль одной из слюнных желез. Это заболевание встречается редко и чаще поражает подчелюстную железу. При микроскопии определяются атрофия железистой ткани, плотный фиброз, лимфоцитарные инфильтраты перидуктально. В измененных протоках часто обнаруживают сиалолиты и слизистые пробки. Остается неясным, являются они причиной или следствием воспалительного процесса. Некоторые авторы предполагают, что густой секрет блокирует небольшие протоки, что приводит к воспалению, фиброзу, атрофии железистой ткани. Другие авторы указывают на аутоиммунный характер патологии. При опухоли Кюттнера на УЗИ в слюнной железе определяются диффузное поражение паренхимы: множественные округлые гипоэхогенные очаги. Реже встречается фокальное поражение: гипоэхогенный неоднородный очаг на фоне неизмененной паренхимы, что имитирует злокачественный процесс. Во всех сомнительных случаях рекомендуется биопсии. Хронический склерозирующий сиаладенит — это исключительно доброкачественное воспалительное заболевание. Часто пораженную железу приходиться удалять, никакого дополнительного лечения не требуется.

Сиалоз (сиалоаденоз) — это невоспалительное и незлокачественное, рецидивирующее, чаще безболезненное, обычно двустороннее увеличение слюнных желез. Причины сиалоза неясные. Сиалоз встречается у пациентов с эндокринными и аутоиммунными заболеваниями, циррозом печени, хроническим алкоголизмом, авитаминозами и др. При силозе на УЗИ определяются увеличенные гиперэхогенные слюнные железы, но без фокальных изменений и повышенного кровотока.

В околоушных железах имеется большое количество лимфатических узлов, которые собирают лимфу от верхней челюсти, губ, рта, щек, наружных отделов носа, верхнего и нижнего век, височной и лобной областей, наружного уха и тканей околоушно-жевательной области. Воспалительное заболевание в перечисленных областях вызывает реакцию лимфатических узлов околоушных желез. Воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов имитирует паротит. Ошибочная диагностика здесь недопустима, поскольку паротит и лимфаденит имеют различную тактику ведения и прогноз.

Важно. При бактериальных лимфаденитах через «входные ворота» инфекция лимфогенно проникает в регионарные лимфатические узлы. Вирусные инфекции гематогенно поражают лимфатические узлы нескольких анатомических областей.

На УЗИ при остром серозном лимфадените в пределах околоушной железы определяется анэхогенное образование овальной формы с четкими и слегка волнистыми контурами, часто с центральным кровотоком — воспаленный лимфатический узел. Воспалительный отек и инфильтрация окружающих лимфатический узел тканей (периаденит) приводят к развитию лимфогенного сиалоаденита (псевдосиалоаденит). Появляется болезненная разлитая припухлость и уменьшается количество слюны. На УЗИ при лимфогенном сиалоадените эхогенность паренхимы понижена, определяется почти анэхогенный лимфоузел; контур лимфатического узла часто четко не прослеживается, что не всегда указывает на разрушении его капсулы. При положительном исходе размер лимфатического узла уменьшается, повышается его эхогенность, контур становятся более четким.

Гнойный лимфаденит на УЗИ мало отличается от острого серозного лимфаденита — анэхогенный очаг овальной формы, но по мере увеличения интенсивности отраженного сигнала (регулятор GAIN) при гнойном расплавлении лимфатического узла в периферических отделах (пристеночно) появляются точечные включения средней эхогенности, в то время как центральные отделы лимфатического узла остаются без включений. Четкость контуров и овальная форма указывают на сохранность капсулы лимфатического узла при гнойном его расплавлении — это формирующийся абсцесс в слюнной железе. Анэхогенный участок неопределенной формы с нечеткими и неровными контурами при гнойном расплавлении лимфатического узла и его капсулы — это аденофлегмона слюнной железы.

Длительное поступление в лимфатические узлы низковирулентной флоры или неадекватная терапия острого серозного лимфаденита способны привести к хронизации воспалительного процесса. Увеличенный лимфатический узел при хроническом лимфадените на УЗИ гипоэхогенный, овальной формы с четкими контурами и (обязательно!) включениями высокой эхогенности в центре. Именно наличие эхогенных включений в центральных отделах лимфоузла — подтверждает существование хронического воспалительного процесса.

Слюнные камни чаще всего расположены в подчелюстной железе (60-90% случаев) и могут быть множественными. Околоушные железы поражаются в 10-20% случаев. Конкременты могут образовываться из-за нарушения обмена веществ. Поэтому нередко удается проследить наследственный характер заболевания. Достаточно характерным сочетание слюннокаменной болезни и хронического воспалительного процесса в железе.

Сиалилитиаз вызывает частичную или полную механическую непроходимость слюнного канала, что приводит к рецидивирующему набуханию слюнной железы во время еды и может осложняться бактериальной инфекцией. Сиалолиты в дистальной части подчелюстного протока можно пальпировать в основании рта.

Важно. У детей дошкольного возраста роль конкремента могут играть инородные тела поднижнечелюстных протоков, которые попадают в протоки через зияющие устья. Такими инородными телами часто являются ворсинки зубных щеток, деревянные щепки от карандашей, шелуха семечек, травинки и др.

Обызвествленные конкременты в протоке слюнной железы на УЗИ видны в виде гиперэхогенных точечных или линейных включений с выраженной дистальной акустической тенью. Проток проксимальнее конкремента, как правило, бывает расширен.

Только 20% сиалолитов рентгеноконтрастны. Необызвествленные конкременты в протоке слюнной железы на УЗИ видны как включения средней или высокой эхогенности без дистальной акустической тени. Пузырьки воздуха смешанные со слюной могут имитировать камни. Расширеный внутрижелезистый проток указывает на расположение гиперэхогенного включения именно внутри протока, а не в паренхиме железы.

Простые кисты нечасто встречаются в слюнных железах. Они могут быть врожденными или приобретенными. Некоторые приобретенные кисты развиваются из-за обструкции слюнных протоков в присутствии опухоли, камней или воспаления. Клинически они проявляются как безболезненная опухоль. На УЗИ простые кисты определяются как бессосудистые анэхогенные очаги с четким контуром и задним акустическим усилением.

Ретенционные кисты подъязычных желез расположены под языком с одной стороны от уздечки языка: иногда киста смещает уздечку, но никогда не переходит на противоположную сторону. При пальпации определяется мягкоэластичное безболезненное выбухание округлой или овальной формы с гладкой, слегка волнистой поверхностью. Будучи покрыты истонченной слизистой оболочкой, ретенционные кисты имеют характерный синюшный или голубоватый оттенок. На УЗИ небольшая ретенционная киста (размером до 2,0 см) видна как анэхогенное образование, с одной стороны от уздечки и фиброзной перегородки языка, наружный и передний контур отчетливо не определяются, так как в этих местах кисты прилегают к нижней челюсти. Ретенционные кисты растут медленно. Иногда они проникают через челюстно-подъязычную мышцу в поднижнечелюстную область. При больших размерах кисты стенка может быть повреждена при приеме твердой пищи (баранки, сухари, леденцы и т.д.). Если киста полностью опорожняется, то не может быть выявлена на УЗИ. Киста снова начинает увеличиваться по мере накопления в ней жидкости. В длительно существующих крупных ретенционных кистах часто имеется взвесь средней эхогенности.

Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями больших слюнных желез являются полиморфные аденомы и опухоли Вартина (аденолимфома, цистадениолимфома). Они растут медленно и могут протекать бессимптомно. Только на основании УЗИ окончательный диагноз поставит не представляется возможным.

Полиморфные аденомы чаще встречаются в околоушной железе (60%-90%) у людей на четвертом и пятом десятилетиях жизни, но могут возникать в любом возрасте. Полиморфная аденома (плеоморфная аденома, смешанная опухоль) — доброкачественная опухоль с хорошо выраженной фиброзной капсулой, обладает медленным экспансивным ростом, не склонна к озлокачествлению, метастазированию и рецидивам. Одно из существовавших ранее названий этой опухоли — фиброхондромиксоэпителиома — показывает, что эта опухоль развивается из двух зародышевых листков (мезо- и эктодермы). Полиморфная аденома весьма многолика и может быть представлена как однородными плотными массами сероватого цвета, так и кашицеобразными массами, участками ослизнения мягкой студенистой консистенции, хрящевыми тканями с островками окостенения. Полиморфная аденома слюнных желез на УЗИ выглядит округлым или овальным образованием пониженной или низкой эхогенности с четкими ровными или крупноволнистым контуром. Эхогенность полиморфной аденомы может быть от слегка пониженной до низкой и почти анэхогенной. Эхоструктура опухоли может быть однородной или содержит множество точечных включений высокой эхогенности, хаотично распределенных в объеме новообразования, или имеет крупные зоны с включениями средней эхогенности. Кровоток в полиморфной аденоме часто беден или отсутствует, но может быть в избытке.

Важно. После неудачной операции полиморфные аденомы могут рецидивировать мультифокально. Нелеченные плеоморфные аденомы могут подвергаться злокачественным изменениям спустя десятилетия.

Инфантильные гемангиомы — самая распространенная опухоль околоушной железы у младенцев. Как ифантильные гемангиомы других областей доброкачественная, появляется вскоре после рождения, быстро растет, спонтанно регрессирует через 18 месяцев. Хирургия обычно не требуется. На УЗИ в проекции околоушной железы находят дольчатое гипоэхогенное образование с четким контуром и чрезвычайной васкуляризацией.

Опухоль Вартина (аденолимфома, цистадениолимфома) составляет 5-10% всех доброкачественных новообразований слюнных желез, возникает чаще у мужчин на пятом и шестом десятилетиях жизни. В 10-60% случаев опухоли Вартина могут встречаться в двух или нескольких точках, нарастают и проявлятся в разное время. Опухоли Вартина протекают доброкачественно, крайне редко эпителиальный компонент может подвергаться злокачественной трансформации. Аденолимфомы состоят из двухслойного эозинофильного эпителия и лимфоидной стромы. Эпителий формирует различные железистые и папиллярные структуры: солидные, кистозные, дольчатые, сосочковые. Опухоли Вартина на УЗИ — это овальные гипоэхогенные очаги с четким контуром, часто содержат множественные анэхогенные области. Опухоли Вартина чаще гиперваскуляризованы, но могут также содержать только короткие сегменты сосудов.

Кистозная лимфангиома происходит из расширенных лимфатических сосудов при нарушении дренажа. Лимфангиомы являются не истинными опухолями, а пороками развития лимфатической системы. Лимфангиома околоушной железы проявляется наличием обширного безболезненного образования мягкоэластической консистенции без четких контуров. Цвет кожи над лимфангиомой остается обычным. Лимфангиома околоушной железы способна простираться на смежные области (височную, щечную и поднижнечелюстную), а также на верхнебоковые отделы шеи. Лимфангиомы увеличиваются при простудных заболеваниях. При этом лимфангиома становится более плотной и даже болезненной. Нередко наблюдается воспаление и даже нагноение лимфангиом, которое сопровождается увеличением объема, уплотнением, болезненностью, резко усиливающейся при пальпации, изменением цвета кожных покровов над лимфангиомой, местным и общим повышением температуры. Кистозная лимфангиома на УЗИ видна как анэхогенное полостное образование неправильной формы с четкими контурами, легко изменяющееся при надавливании. В полости лимфангиомы обычно бывают видны перегородки. Стенки кист относительно толстые, до 1-3 мм, могут содержать кровеносные сосуды, нервы, жировую ткань. Для воспаленной лимфангиомы на УЗИ характерна большая устойчивость полости к компрессии и выпуклостью наружного контура, перегородки становятся более толстыми и более заметными, а в кистозной жидкости появляются множественные точечные включения. При кровоизлиянии лимфангиома из анэхогенной становится гипоэхогенной.

В околоушной железе находятся собственные вены и транзитные венозные магистрали — поверхностная височная вена, занижнечелюстная вена, верхнечелюстная вена, поэтому из гемангиодисплазий в околоушных железах наиболее часто встречаются венозные дисплазии или изолированные флебоэктазы. Венозная дисплазия может распространяться за ее пределы. Расположенные в подкожной клетчатке и коже крупные венозные узлы создают характерную клиническую картину. Венозные дисплазии глубокого залегания проявляются безболезненной припухлостью мягкоэластической консистенции с нечеткими контурами. Характерным клиническим признаком венозной дисплазии является увеличение размеров этого образования при натуживании или плаче ребенка, а такжепри наклоне головы или в горизонтальном положении. В спокойном состоянии венозная дисплазия на УЗИ представлена участком пониженной эхогенности неопределенной формы с неровными и нечеткими контурами. При выполнении пробы Вальсальвы характеристики зоны изменений разительно меняются: ее эхогенность понижается, контуры становятся более четкими, а форма — более округлой. Этот прием позволяет уверенно дифференцировать венозную дисплазию от всех других заболеваний околоушной железы.

Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями в слюнных железах являются мукоэпидермоидная карцинома и аденоидная кистозная карцинома. Плоскоклеточная карцинома, рак ацинозных клеток и аденокарцинома встречаются реже. Злокачественные опухоли могут быстро расти, часто болезненные и могут вызвать паралич лицевого нерва.

Важно. Менее 30% очаговых поражений в околоушной железе являются злокачественными, тогда как почти 50% фокальных поражений подчелюстной железы злокачественны.

Злокачественные опухоли слюнных желез на УЗИ чаще неправильной формы с нечетким контуром, гипоэхогенные, неоднородной эхоструктуры, встречаются кистозные и объизвестленные участки. Однако злокачественные опухоли также могут быть однородными и с четким контуром. Доплер не позволяет достоверно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез. Однако обилие сосудов, высокая скорость систолического пикового потока и повышенный индекс внутриопухолевого сосудистого сопротивления должны вызывать настороженность. Метастазы в регионарных лимфоузлах указывает на злокачественность новообразования.

Важно. Туберкулез и актиномикоз больших слюнных желез часто неотличимы от злокачественных новообразований. При туберкулезном поражении слюнной железы на УЗИ определяется почти анэхогенный бессосудистый очаг, часто неоднородный за счет кистозных полостей и гиперэхогенных очагов. При актиномикозе на УЗИ определяется гипоэхогенный очаг с нечеткими границами.

Метастазы в слюнные железы чаще происходят от первичных опухолей в области головы и шеи. Меланома, спинцеллюлярный рак, рак молочной железы и рак легкого могут метастазировать в лимфатические узлы околоушной железы. Чрезвычайно редки метастазы от рака почек. На УЗИ метастазы, как правило, овальной или округлой формы с четкими контурами. Бывает трудно отличить множественные метастатические поражения от некоторых паттернов воспаления, например при синдроме Шегрена.

Лимфома слюнных желез обычно является одним из симптомов системного заболевания, например синдромом Шегрена или ревматоидный артрит. Клинически лимфома проявляются в виде безболезненной прогрессирующей опухоли. На УЗИ лимфома в слюнной железе определяется как одиночный, гипоэхогенный, однородный или неоднородный очаг, овальный или дольчатый, иногда содержит гиперэхогенные перегородки. Однако эти признаки не являются патогномоничными, и лимфома не может надежно дифференцироваться от других опухолей слюнных желез. Также может наблюдаться картина множественных гипоэхогенных очагов с усиленным кровотоком. Такая картина требует дифференциации от воспаления, синдрома Шегрена, гранулематозной болезни (например, саркоидоз) и гематогенных метастазов.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

источник

Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез составляют около 20 % всех ново­образований лица и челюстей.

Опухоли слюнных желез. По гистогенезу разли­чают эпителиальные и неэпителиальные опухоли слюнных желез. Эпителиальные опухоли являют­ся органоспецифическими и встречаются более чем в 98 % случаев всех новообразований слюн­ных желез.

Среди эпителиальных опухолей выделяют 2 груп­пы: доброкачественные — аденомы и злокачествен­ные — карциномы.

В приложении МКБ-С (1995) нозологические формы детализированы в зависимости от морфо­логического строения, что связано с их клиниче­ской картиной, приведено 15 доброкачественных опухолей и 18 злокачественных форм. Среди них наиболее часто встречаются из доброкачествен­ных опухолей: плеоморфная аденома, миоэпите-лиома (миоэпителиальная аденома), аденолимфо-ма — опухоль Уортина, онкоцитома, цистаденома, папиллярная цистаденома; из злокачественных — аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, ацинарно-клеточный рак, рак в плеоморфной аде­номе, аденокарцинома. Эти новообразования ло­кализуются как в больших, так и в малых слизи-сто-слюнных железах.

Неэпителиальные опухоли составляют не более 1,5 % всех опухолей слюнных желез, развиваются из соединительнотканных элементов стромы же­лезы, сосудов, нервов. По клинико-морфологиче-ской картине они идентичны опухолям мягких тканей других локализаций.

К опухолеподобным поражениям слюнных же­лез относят доброкачественное лимфоэпителиаль-ное поражение, сиалоаденоз, онкоцитоз и др.

Диагностика опухолей слюнных желез основы­вается главным образом на клинических и (редко) рентгенологических данных. Морфологическую верификацию осуществляют путем цитологиче­ского исследования пунктата опухоли, при сомни­тельном диагнозе рекомендуют тотальную био­псию. Открытую биопсию больших слюнных же­лез не применяют.

В дифференциальной диагностике используют контрастную сиалографию с йодолиполом или другими рентгеноконтрастными веществами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли определяется заполнение контрастной массой всех протоков железы различного порядка. Одна­ко в месте локализации опухоли они оттеснены в отличие от злокачественного новообразования, при котором отмечается дефект заполнения про­токов, и последние выглядят как бы оборванны­ми, срезанными. Кроме того, применяют метод двойного контрастирования — сиалографию с введением кислорода в окружающую клетчатку.

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачественная опухоль наиболее распро­страненная, встречается в 72 % случаев всех эпи­телиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит околоушная слюнная железа, на втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнече-люстная, подъязычная и малые слюные железы, железы губ, щеки, языка.

Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно (в течение нескольких лет) и может до­стигать большого размера (рис. 15.23). При лока­лизации аденомы в околоушной слюнной железе парез мимической мускулатуры лица не наблюда-

! более ваются 1Ы же-югиче-иягких

;новы-редко) гескую огиче-•омни-> био-_?гх же-

ется. При исследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто с буг­ристой поверхностью. Консистенция ее плотно-эластическая, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной желе­зы обычно не страдает. Плеоморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью ин­капсулирована, тогда опухолевые клетки проника­ют в прилегающую железистую ткань. Этим объ­ясняются рецидивы опухоли после экстракапсу-лярного удаления. Иногда рост опухоли значите­льно ускоряется (в течение 1 мес), может появить­ся боль. Такие симптомы характерны для озлока-чествления опухоли; в подобных случаях ее трак­туют как карциному в плеоморфной аденоме.

Диагноз опухоли уточняют цитологическим ис­следованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.

Макроскопически плеоморфная аденома пред­ставляет собой опухоль в тонкой просвечиваю­щейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе ме-зенхимоподобные участки, состоящие из миксо-идных или хрящеподобных структур, наличие ко­торых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.

Лечение хирургическое. При локализации опу­холи в поднижнечелюстной и подъязычной слюн­ных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тка­ней. Особенность операции на околоушной слюн­ной железе связана с разветвлением лицевого нер­ва в толще железы. Характер и объем оперативно­го вмешательства зависят от размера и расположе­ния опухоли. Во всех случаях необходимо иссе­кать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстра-капсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют ре­зекцию этого отдела. Если опухоль занимает сред­ний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части же­лезы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осу­ществляют двумя методами — Ковтуновича и Ре-дона. Операцию в первом случае начинают с об­нажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — с обнажения цент­рального ствола.

Рис. 15.23. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы.

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицево­го нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжа­ют в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. Отпрепаровывают кожно-жировой ло­скут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицево­го нерва определяют расположение средней вет­ви: она находится рядом с протоком околоуш­ной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из желе­зы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитя­ми-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. Приподнимая вет­ви нерва, Отпрепаровывают глубокий и глоточ­ный отделы железы и удаляют их вместе с опу­холью, по ходу перевязывают наружную сонную артерию (рис. 15.24).

При операции по методу Редона после отведе­ния кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную ар­терию. Затем находят ствол лицевого нерва в глу­бине раны между сосцевидным отростком и зад­ним краем ветви нижней челюсти. Определяют

Рис. 15.24. Паротидэктомия. а, б, в — этапы операции.

место разветвления нерва и отпрепаровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанному.

Операция, включающая удаление только повер­хностного слоя железы вместе с опухолью, распо­ложенной над ветвями лицевого нерва, носит на-

звание субтотальной резекции железы в плоскости расположения ветвей нерва.

В случае резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы прово­дят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступив вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить крае­вую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, т. р1а1узта и фасцию. Об­нажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Миоэпителиома по сравнению с предыдущей более агрессивна и может перейти в злокачественную форму.

Аденолимфома встречается в 4,5 % случаях, другие виды: онкоцитома, цистаденома и пр. составляют 3,3 %. По клинико-рентгенологической кар­тине сходны с плеоморфной адено­мой, однако рост их более медлен­ный. При пальпации поверхность гладкая, опухоль имеет выраженную капсулу.

При аденолимфоме больные не­редко отмечают периодическое уве­личение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реак­цией лимфоидного компонента стро-мы опухоли.

Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от плеоморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань.

Лечение аденом хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при плеоморфной аде­номе. При локализации в околоуш­ной слюнной железе, кроме резек­ции, иногда применяют экстракапсу-лярное удаление опухоли.

Мукоэпидермоидный рак. Для му-коэпидермоидного рака характерен местный инфильтративный рост. Ча­сто поражаются околоушная слюн­ная железа и малые слизисто-слюн-ные железы ретромолярной области и неба. Составляет около 8 % всех опухолей слюнных желез. Различают высокодифференцированный и низ­кодифференцированный варианты опухоли. Вы­сокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль клинически протекает как плеоморфная аденома, отличаясь от нее ограничением подвиж­ности и спаянностью с кожей. Крайне редко ме-

Рис. 15.25. Аде- Г нокистозная кар­цинома неба.

тастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злока­чественное течение, но отличается от рака срав­нительно медленным ростом (до 2—3 лет), мета-стазирует лимфогенным путем.

Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Мик­роскопически она характеризуется наличием кле­ток многослойного плоского эпителия и клеток, секретирующих слизь.

Лечение зависит от варианта опухоли. При вы­сокодифференцированной опухоли применяют оперативные методы по типу резекции железы, используемые для удаления плеоморфной адено­мы. Низкодифференцированная опухоль является радиочувствительной, лечение ее комбинирован­ное — предоперационная лучевая терапия с по­следующим хирургическим иссечением. По пока­заниям применяют операции на лимфатическом аппарате шеи.

Аденокистозная карцинома. Эта злокачествен­ная опухоль развивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба, реже — в около­ушной и др. Наблюдается примерно в 7 % случаев среди других ог.ухи/.^Ч слюнных желез.

Вначале опухоль медленно увеличивается, од­нако отмечаются нерезкие боли даже при ее небо­льшом размере, что объясняется ростом по пери-невральным щелям. Боли бывают самостоятель­ные или возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Сли­зистая оболочка, покрывающая опухоль, приобре­тает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической консистенции. В поздних стадиях возможно изъязвление ее поверхности (рис. 15.25). При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерной особенностью аденокистоз-ной карциномы является раннее метастазирова-ние гематогенным путем, в основном в легкие. Иногда отмечаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Макроскопически опухоль на разрезе представ­ляет собой плотную беловатого цвета ткань, как бы заключенную в капсулу. Однако последняя яв­ляется ложной и представляет собой инфильтри­рованную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопически состоит из клеток миоэ-пителиального типа, а также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки.

Лечение комбинированное — предоперацион­ная лучевая терапия с последующим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.

Аденокарцинома и другие виды карцином. Аде-нокарцинома — злокачественная опухоль, состав­ляет около 3 % от всех опухолей слюнных желез.

Рис. 15.26. Аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы.

Чаще поражает околоушную, реже поднижнече-люстную железы и небо. Опухоль с самого начала приобретает злокачественное течение и отличает­ся быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями, кожей, которая становится гиперемированной и циано-тичной (рис. 15.26). Возникает ранний паралич мимической мускулатуры. Постепенно присоеди­няются боли, происходит распад опухоли. В поло­вине случаев развиваются метастазы в регионар­ные лимфатические узлы. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны и гемато­генные метастазы.

Подобная клиническая картина наблюдается при эпидермоидной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полимор-

фной аденомы характерны ускорение роста ранее существующей опухоли и присоединение указан­ных симптомов.

Макроскопически аденокарцинома представля­ет собой плотную беловато-серого цвета ткань с кистозными включениями и участками распада. Микроскопически это злокачественная эпителиа­льная опухоль железистого строения.

Ациноклеточный рак рассматривается как вид высокодифференцированной аденокарциномы. Прогноз зависит от распространенности опухоли.

Лечение карцином комбинированное, включает предоперационную лучевую терапию и оператив­ное вмешательство в виде широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном очаге сочетают с удалением регионарных метаста­зов.

Опухолеподобные поражения слюнных желез. Такие поражения проявляются в виде увеличения желез и характеризуются клинической картиной, сходной с таковой опухолей. Различают доброка­чественное лимфоэпителиальное поражение, сиа-лоаденоз и онкоцитоз. При доброкачественном лимфоэпителиальном поражении отмечаются припухлость желез и сухость в полости рта. Гисто­логически определяется атрофия железистой па­ренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое поражение слюнных желез рассматривают как ре­активное — проявление аутоиммунного или рев­матоидного заболевания слюнных желез.

Сиалоаденоз характеризуется двусторонним по­ражением околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном существовании сиалоаденоз переходит в липоматоз желез. Гисто­логически отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы, атрофия прото­ков, отсутствие воспалительной инфильтрации.

При онкоцитозе наблюдается диффузное увели­чение желез. Гистологически определяют так на­зываемые онкоциты — клетки, являющиеся резу­льтатом возрастного изменения железистого эпи­телия и протоков. По МКБ-С, приложение 2, сре­ди опухолеподобных поражений перечислены та­кие как некротизирующаяся сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы), хронический склеро-зирующий сиалоаденит поднижнечелюстной же­лезы (опухоль Кютнера) и кистозно-лимфоидная гиперплазия при СПИДе. Лечение симптоматиче­ское.

Кисты слюнных желез. Кисты могут развивать­ся в больших и малых слюнных железах. Часто причиной возникновения кисты большой слюн­ной железы является травма одного из мелких вы­водных протоков, а малой железы — травма основного протока, ведущая к рубцеванию его и задержке секрета. Скапливающееся содержимое сдавливает железистую паренхиму, в результате чего она атрофируется и образуется полость, вы­полненная жидкостью. Киста наблюдается преи-

мущественно у лиц молодого и среднего возраста. Кисты малых желез составляют 95 % поражений данной локализации, а больших — 11 %. По час­тоте поражения на первом месте стоит малая слюнная железа губы, на втором — подъязычная железа, затем поднижнечелюстная и околоушная железы.

Слизистая ретенционная киста. Чаще такая кис­та образуется в малой слизисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация кисты на нижней губе связана с прикусыванием ее.

Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полушаровидного возвышения с четки­ми границами, диаметром от 0,5 до 2 см, с голубо­ватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличи­ем рубцовых изменений вследствие травмы. Паль-паторно киста эластической консистенции с зыб-лением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожне­нию ее с выделением прозрачной тягучей жидко­сти. При инфицировании содержимого возникает воспаление.

Патогистологически стенка кисты представляет собой соединительную ткань с грануляциями, пе­реходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным плоским эпителием.

Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференцировать от опухолей малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эласти­ческую консистенцию, иногда с бугристой повер­хностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее от кавернозной гемангиомы, для которой характерны багрово-си­нюшная окраска, симптом наполнения.

Лечение заключается в удалении кисты. Прово­дят два сходящихся полуовальных разреза слизи­стой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «мос­кита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпе­ля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов на слизистую оболочку.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Такая киста располагается, как правило, в перед-небоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной сли­зистой оболочкой либо просвечивающего голубо-

Рис. 15.27. Киста подъязычной слюнной железы (а,б).

ватым оттенком (рис. 15.27). Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название, ранула, («лягушачья опухоль») опреде­ляется видом кисты, ее сходст­вом с гортанным пузырем ля­гушки. Растет медленно, меся­цами, не причиняет боли. При достижении значительного раз­мера нарушается речь, затрудня­ется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Па-льпаторно киста часто представляет собой образо­вание с флюктуацией, иногда бывает более элас­тична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста сно­ва наполняется жидкостью и становится видимой.

Микроскопически кистозная жидкость содер­жит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.

Макроскопически оболочка кисты тонкая, го­лубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляци­онную ткань, связанную с междолевыми соедини­тельнотканными прослойками железы. Внутрен­няя выстилка оболочки редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.

Диагностика кисты подъязычной слюнной же­лезы обычно сложностей не представляет. Диффе­ренцировать ее следует от кисты поднижнечелю­стной слюнной железы, дермоидной кисты и со­судистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализующихся на дне полости рта.

Лечение. Учитывая тесную связь кисты с парен­химой железы, проводят полное удаление ее.

Рекомендованная ранее цистотомия имеет огра­ниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижний отдел дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подхо­дами: через разрез в поднижнечелюстном треуголь­нике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы. Эта киста встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треуго­льнике и представляет собой безболезненное об­разование мягкой консистенции. Растет медлен­но, выявляется случайно при обнаружении при-

пухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (т. ту1опуо!о!еиз) или огибает ее сзади и распро­страняется в верхний отдел дна рта. В этих случа­ях определяется также выбухание ее в подъязыч­ную область. Слюноотделительная функция желе­зы не страдает.

Диагностика кисты поднижнечелюстной слюн­ной железы иногда затруднительна. Для уточне­ния диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.

Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боко­вой кисты шеи, дермоидной кисты.

Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проекции рентгено­граммы позволяют определить соотношение кис­ты с железой.

Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.

Киста околоушной слюнной железы. Встречается редко, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, преимущественно в нижнем полю­се; увеличивается медленно. Обнаруживают ее ча­сто случайно.

Киста представляет собой ограниченную безбо­лезненную припухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличается от стенки кист других слюнных желез.

Кисту околоушной слюнной железы дифферен­цируют от органоспецифических опухолей, липо­мы, сосудистых опухолей железы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.

источник

Клиническое течение, диагностика и лечение опухолей околоушной слюнной железы (СЖ) тесно переплетаются со знанием лимфатической системы этого органа. Данной проблемой занимались многие анатомы и клиницисты в нашей стране и за рубежом. Совместно с анатомами школы Д.А. Жданова мы исследовали лимфатические сосуды околоушной СЖ путем введения в проток и в толщу СЖ массы Герота, раствора черной туши и синей эфирной массы.

Лимфатические капилляры образуют лимфатические сети, соединяющиеся в лимфатические сосуды, которые образуют сплетения в подкожной клетчатке, в органе и по ходу кровеносных сосудов. Лимфатические узлы располагаются по ходу поверхностных и глубоких лимфатических сосудов и принимают лимфу от тканей, органов и частей тела, в которых берут начало сосуды, и называются регионарными (рис. 1.12).

Рис. 1.12. Схема лимфатических узлов и сосудов головы и шеи по Rouviere: 1 — щечный лимфатический узел; 2 — поднижнечелюстные лимфатические узлы; 3 — подбородочные лимфатические узлы; 4 — цепь лимфатических узлов и яремный ствол; 5 — цепь лимфатических узлов и передний яремный ствол; 6 — нижние глубокие шейные лимфатические узлы; 7 — безымянная вена; 8 — правая подключичная вена; 9 — цепь надключичных лимфатических узлов и поперечный шейный ствол; 10 — цепь лимфатических узлов по ходу шейных нерав; 11 — верхние глубокие лимфатические узлы; 12 — затылочные лимфатические узлы; 13 — задние ушные лимфатические узлы; 14 — околоушные лимфатические узлы

Регионарные лимфатические узлы околоушной слюнной железы собирают лимфу от различных областей и органов головы и лица. От околоушных лимфатических узлов отходят лимфатические сосуды к глубоким шейным лимфатическим узлам, выносящим лимфу в правый и левый яремные лимфатические стволы.

Одна группа поверхностных лимфатических узлов околоушной СЖ располагается впереди ушной раковины, подкожно и над капсулой железы, у ее верхнего края. Они собирают лимфу от кожи лба, наружных отделов век, передних отделов теменной, височной областей и ушной раковины. От заднего края околоушной СЖ отходят очень короткие лимфатические сосуды к передним ушным лимфатическим узлам, расположенным впереди козелка ушной раковины (рис. 1.13). Обычно таких узлов — 2-3, их диаметр — до 3 мм.

Рис. 1.13. Лимфатические узлы у козелка ушной раковины (передние ушные) и у нижнего полюса околоушной слюнной железы. Показаны связи с поднижнечелюстными и глубокими шейными лимфатическими узлами

У детей размеры лимфатических узлов больше — 7-8 мм в диаметре. По форме узлы круглые, цвет их розовый. Выносящие сосуды этих узлов вступают в толще околоушной СЖ в глубокие околоушные лимфатические узлы. На уровне угла нижней челюсти выносящие сосуды этих узлов впадают в верхние глубокие шейные лимфатические узлы.

Рис. 1.14. Схематическое изображение пути лимфооттока вдоль наружной яремной вены. Пунктиром показаны лимфатические узлы, расположенные под фасцией, и лимфатические сосуды у края трапециевидной мышцы

Другой путь лимфооттока от околоушной СЖ идет вдоль наружной яремной вены (рис. 1.14). Он начинается околоушными лимфатическими узлами (в количестве 2-4), расположенными поверхностно вне капсулы железы и у нижнего полюса железы. Эти узлы имеют продолговатую форму и расположены у места формирования наружной яремной вены. Они соединяют лимфатическую систему околоушной слюнной железы с лимфатической системой полости рта. К ним подходят лимфатические сосуды, выносящие лимфу от передних ушных лимфатических узлов.

Количество лимфатических узлов у нижнего полюса околоушной СЖ обычно не превышает 4, хотя иногда их насчитывается 5-6. От них отходят несколько лимфатических сосудов диаметром от 1 до 8 мм, сопровождающих наружную яремную вену, что необходимо учитывать при мобилизации кожных лоскутов во время операции. Лимфатические сосуды, прерываемые иногда 2-4 мелкими «вставочными» лимфатическими узлами, впадают в поверхностные шейные лимфатические узлы.

Располагаются последние на уровне прободения наружной яремной веной поверхностной фасции шеи в количестве 3-4, реже — 6, имеют плоскую форму. Выходящие из них лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфатические узлы. Иногда от лимфатических сосудов и «вставочных» лимфатических узлов, сопровождающих наружную яремную вену, отходят лимфатические сосуды, проникающие в яремные лимфатические узлы, расположенные на уровне бифуркации общей сонной артерии.

Рис. 1.15. Отводящие поверхностные и глубокие лимфатические сосуды и лимфатические узлы околоушной слюнной железы

Глубокая группа лимфатических узлов околоушной СЖ располагается под капсулой и внутри железы. Один лимфатический коллектор составляют лимфатические узлы, расположенные интеркапсулярно и в поверхностной доле железы. Интеркапсулярные узлы принимают лимфу от основания носа, верхнего века, височной области и внутреннего слухового прохода. Лимфатические узлы внутри поверхностной доли принимают лимфу от внутреннего угла глаза, нижнего века и щеки.

Другой лимфатический коллектор интеркапсулярных лимфатических узлов расположен глубоко и сопровождает крупные сосуды (поверхностную височную артерию, позадичелюстную вену, наружную сонную артерию) и собирает лимфу от височной, позадиушной и латеральной областей головы. В глубокие околоушные лимфатические узлы направляются лимфатические сосуды от твердого и мягкого неба, носоглотки и полости носа, крылонебной и подвисочной ямок. От лимфатических узлов в толще околоушной СЖ лимфатические сосуды направляются по нижнему краю нижней челюсти под поверхностной фасцией шеи к лимфатическим узлам, расположенным сзади поднижнечелюстной слюнной железы в количестве 3-4, размерами до 10 мм (рис. 1.15).

У плодов, новорожденных и детей размеры узлов 20 мм в диаметре. От задней группы лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника лимфатические сосуды (1-2) направляются параллельно нижнему краю нижней челюсти, к лимфатическим узлам, расположенным впереди поднижнечелюстной СЖ. В месте перегиба лицевой артерии и вены через край нижней челюсти располагаются 1-2 лимфатических узла, принимающих лимфу от околоушной СЖ и других областей лица.

Рис. 1.16. Пути лимфооттока от околоушных лимфатических узлов к поднижнечелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам: 1,4 — передние ушные лимфатические узлы; 2 — подбородочные лимфатические узлы; 3 — поднижнечелюстные лимфатические узлы; 5 — задние ушные лимфатические узлы; 6 — затылочные лимфатические узлы; 7 — верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов (зоны добавочного нерва); 8 — поверхностные шейные лимфатические узлы по ходу наружной яремной вены; 9, 10 — предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы; 11 — бифуркационные лимфатические узлы; 12 — лимфатические узлы по ходу подключичной вены

От задней группы лимфатических узлов поднижнечелюстного пространства отходят 2 лимфатических сосуда к глубоким шейным лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены на уровне бифуркации общей сонной артерии (яремно-двубрюшные лимфатические узлы) (рис. 1.16). К данным узлам лимфатические сосуды подходят с обеих сторон заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 1.17). В толще поднижнечелюстной слюнной железы имеется 1-4 лимфатических узла диаметром 4-6 мм, располагающихся вдоль кровеносных сосудов.

Рис. 1.17. Схема оттока лимфы от лимфатических узлов поднижнечелюстного пространства к яремно-двубрюшным лимфатическим узлам

Второй глубокий путь оттока лимфы идет от нижнего полюса околоушной СЖ по крупным лимфатическим сосудам к яремно-двубрюшным лимфатическим узлам (рис. 1.18). Лимфатические сосуды (1-2) сопровождают наружную сонную артерию до бифуркации общей сонной артерии, располагаясь чаще по верхней и реже — по нижней поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Количество глубоких шейных лимфатических узлов на уровне деления общей сонной артерии бывает различным: от 2 до 8. Эту группу лимфатических узлов одни авторы называют верхними, другие — средними глубокими шейными лимфатическими узлами.

Рис. 1.18. Схематическое изображение глубокого пути оттока лимфы от нижнего полюса околоушной СЖ к яремно-двубрюшным лимфатическим узлам (заднее брюшко двубрюшной мышцы иссечено)

Располагаются лимфатические узлы по передней или наружной поверхности внутренней яремной вены. Отводящие лимфу сосуды направляются от них вниз к группе лимфатических узлов, расположенных вдоль вены на уровне лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 1.19). По международной классификации, это яремно-лопаточно-подъязычные лимфатические узлы, многие авторы называют их средними яремными лимфатическими узлами. Отсюда лимфатические сосуды направляются к венозному синусу. На их пути параллельно верхнему краю ключицы располагается цепочка лимфатических узлов.

Рис. 1.19. Схема расположения отводящих лимфатических сосудов к яремно-лопаточно-подъязычным лимфатическим узлам. Яремная цепь лимфатических узлов: 1 — верхняя группа; 2 — средняя группа; 3 — нижняя группа

От нижнезаднего края околоушной слюнной железы направляются лимфатические сосуды (обычно 2) вниз и латерально к надключичным лимфатическим узлам. Они проходят под грудино-ключично-сосцевидной мышцей в 15 мм книзу от основания сосцевидного отростка и на том же расстоянии от наружного края трапециевидной мышцы. По ходу этих лимфатических сосудов располагаются 2-4 «вставочных» мелких лимфатических узла.

Таким образом, для околоушной СЖ регионарными лимфатическими узлами являются: впередиушные лимфатические узлы вдоль наружной яремной вены (поверхностная группа), поднижнечелюстные и цепь глубоких шейных лимфатических узлов (глубокая группа). Основной отток лимфы происходит в основную цепь яремных лимфатических узлов.

Кроме того, важно знать, что отводящие лимфатические сосуды околоушной слюнной железы идут в четырех основных направлениях: 1) к впередиушным лимфатическим узлам; 2) вдоль наружной яремной вены; 3) к поднижнечелюстным лимфатическим узлам; 4) к глубоким шейным лимфатическим узлам, располагающимся на уровне бифуркации общей сонной артерии и лопаточно-подъязычной мышцы. Однако имеются лимфатические пути вдоль трапециевидной мышцы, позади заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Описанные особенности строения и топографии лимфатической системы околоушной СЖ легли в основу разработки методики радикальной операции при злокачественных опухолях этого органа. Отводящая лимфатическая система околоушной СЖ рассматривается как путь регионарного метастазирования.

источник