Лучевая диагностика кист челюстно лицевой области

Согласно Международной гистологической классификаuии ВОЗ

— кисты челюстей , формирующиеся в ре зультате нарушений дифференциации

тканей (первичная киста — кераток иста, зубосодержащая

— фолликулярная киста, десневая киста, киста

— кисты воспалительной природы (радикулярные).

2. Неодонтогенные фиссуральные кисты (киста носонебного канал

а, шаровидно-верхнечелюстная, носогубная киста).

По Международной гистологической классификации ВОЗ, разли-

•шют следующ ие новообразования челюстей:

— одантогенные и неодонтоrенные;

— доброкачественные и злокачественные;

11.1. ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кератокиста (первичная киста) возникает как порок формирован

ия зубного зачатка и характеризуется наличием творожистой массы

вследствие кератипизации выстилающего полость многослойного

ороговевающего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими

нижними молярами в области угла и ветви нижней челюсти и

имеет наклонность распространяться вдоль тела и Б межальвеолярные

перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции.

Контуры полости ровные, четкие , склерозированные.

Неравномерное истончение и даже прерванность коркового слоя

челюсти имитирует многокамерное образование, напоминающее амелобластому.

Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста

отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по рентгенологической

картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный

диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования.

Рецидивы после операции возникают Б 13- 15% случаев. Зубосодержащая (фолликулярная) киста — является nороком развития

зубаобразовательного эпителия, встречается преимуществен но

на втором-третьем десятилетии жизни. Киста имеет тонкую

соединительнотка иную оболочку, пекрытую многослойным плоским

эпителием, и содержит желтоватую прозрачную жидкость. На рентгенограмме

определяется одиночный очаг деструкции костной ткани

округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными,

иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка

или часть ее, иногда два зачатка поrружены в полость кисты. Корни

зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты.

Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может

развиться и из зачатка сверхкомnлектного зуба. Экспансивно растущая

киста вызывает смешение зачатков рядом расположенных зубов.

Фолликулярная киста у третьего нижнего моляра может вовлекать

всю коронку или только заднюю часть ее , распространяется в ветвь и

смещает зуб книзу. Вариантом фолликулярной кисты, часто наблюдающейся

при прорезывании >, является киста прорезывания.

Дифференциальный диагноз с амелобластомой разрешается

лишь на основании гистологического и >).

Перестройка костной структуры вызывает рассасывание отдельных

костных балок и утолщение сохранившихся с образованием сетчатого

или лучеобразного рисунка (картина «колеса со спицами•>).

Опухоль вызывает деформацию нижней челюсти за счет вздутия

в щечна-язычном направлении. Кортикальная пластинка вначале

оттесняется растущей опухолью, истончается, а затем прерывается

на отдельных участках. Деформация челюсти с бугристым контуром

особенно хорошо нидна на рентгенограммах вприкус.

При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала

выявляют очаг разрежения округлой или овальной формы по ходу

канала. Периостальные наслоения, как правило, отсутствуют. Зубы,

расположенные в зоне роста опухоли, подвижны, корни их резорбированы.

При надавливании на коронку зубы утапливаются, а после

прекращения давления занимают прежнее положение.

При удалении зубов, расположенных в зоне гемангиомы,

могут возникать профузные кровотечения, угрожающие жизни.

Встречаются упорные кровотечения из канала при лечении зуба.

Для определения распространенности гемангиомы производится

В зависимости от вовлечения одного или нескольких костей скелета

различают м оно- и полиоссальную формы. Поражаются не только

кости липевого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета.

Полиоссальная форма заболевания часто сочетается с различными

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и

отражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии

развития определяется очаг разрежения костной ткани с четкими

или нечеткими контурами. Поражение челюстей чаще имеет монооссальный

характер. На нижней челюсти участок разрежения, обычно

расположенный в толще, имеет овальную или эллипсавидную форму.

Верхняя челюсть поражается несколько чаще нижней, в пропесс вовлекается

глазница, может произойти облитераuия верхнечелюстной пазухи.

Увеличивается асимметрия лица, может нарушаться формирование

и прорезыванне зубов, происходит их смещение. Возможна резорбция

корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие

кортикальные пластинки лунок в зоне поражения отсутствуют, деформаuия

альвеолярного отростка происходит преимушественно в щечнаязычном

направлении . Увеличение челюсти иногда сопровождается

болями, что позволяет заподозрить хронический остеомиелит.

В большинстве случаев диагноз устанавливают на основании клиника-

рентгенологических данных, лишь в сомнительных случаях

требуется открытая биопсия. По мере созревания остеаидной ткани

появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии участка

разрежения. В дальнейшем явления кальцификаuии нарастают, очаги

сливаются и на рентгенограмме определяются в виде участков уплотнения

высокой или средней интенсивности (картина ),

без четких граниu, переходящих в окружающую кость. Иногда

нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет (к

моменту полового созревания и л рекращения роста костей).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: 1) одиночные

или множественные очаги фиброзной дисплазии в костях; 2) преждевременное

половое созревание у девочек ; 3) пигментация кожи.

Увеличение очагов происходит одновременно с ростом ребенка, в__ дальнейшем отмечается их стабилизация. Рентгенологическая картина

такая же, как при фиброзной дисплазии.

Херувизм — своеобразная форма дисплазии, при которой поражается

только лицевой череп, имеет наследственный характер.

Заболевание протекает медленно, безболезненно, в возрасте от 2 до

20 лет. Поражаются нижняя (преимущественно области углов и ветви)

и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти, при этом происходит смещение

глазных яблок кверху, что придает липу ребенка своеобразное

выражение «лицо херувима>>. Венечные отростки нижней челюсти,

как правило, не вовлекаются в патологический процесс.

Заболевание начинается в возрасте l-2 лет, диагностируют его в

3-5 лет, затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного

стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают

мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной

пролиферирующей фиброзной ткани, содержащей большое количество

многоядерных гигантских клеток. Течение заболевания обычно

безболезненное. Кость вздута вследствие образования множества

кистевидных полостей различной формы и величины, корковый

слой истончен и на отдельных участках прерывается. Встречается и

монокистазная форма поражения. Отмечаются различные аномалии

развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формирования

зачатков зубов, резорбция корней).

11.6. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

В зависимости от гистологических особенностей различают:

1) эпителиальные раковые опухоли, развивающиеся из эпителия

слизистой оболочки альвеолярного отростка, твердого неба, околочелюстных

2) соединительноткаиные опухоли — саркомы (остеогенные, хондросаркомы,

Среди опухолей преобладает рак, на долю сарком приходится не

более lO %. Метастазы в челюстях возникают при аденокарциномах

молочной, щитовидной и предстательной желез, гипернефроме.

Теперь перейдем к рассмотрению наиболее значимых нозологических

Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Из слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи развиваются преимущественно

плоскоклеточные формы рака. Иногда на внутриротовых контактных__ рентгенограммах премоляров и моляров обнаруживают деструкцию

кортикальной пластинки альвеолярной бухты, что должно привлечt.

внимание врача. Разрушение хорошо определяется на ортопантомо граммах,

боковых панорамных рентгенограммах, внеротовых косых и

внутриротовых контактных снимках, КТ.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса различают

внутрипазушную фазу и фазу, когда опухоль выходит за ее

пределы. Возможности рентгенологического выявления опухоли во

внутрипазушной фазе ограниченны. Практически пока не произойдет

деструкция костных стенок пазухи, рентгенологически невозможно

предположить наличие злокачественного процесса.

Вследствие нарушения оттока из пазухи и присоединения вторичного

воспалительного процесса происходит ее затемнение, имеющее,

как правило, диффузный характер. Вередко рак обнаруживают случайно

после морфологического исследования материала, полученного

при выполнении оперативнш’О вмешательства по поводу предполагаемого

Прорастание опухоли в костные стенки пазухи проявляется вначале

их истонченнем (стенки не имеют обычной интенсивности),

а затем их очаговой и полной деструкцией. В дальнейшем опухоль

выходит за пределы пазухи и определяется в виде мягкотканой тени в

прилежащих к пазухе полостях (глазнице, полости носа, решетчатом

лабиринте, крылонебной и подвисочной ямках). Прорастание опухоли

в мягкие ткани щеки хорошо определяется на полуаксиальных и

аксиальных рентгенограммах черепа в виде симптома мягкотканой

сопровождающей тени, расположенной параллельна нижнеглазничному

краю. Периостальные реакции отсутствуют.

Рентгенологические симптомы рака слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи заключаются в ее затемнении, деструкции костных

стенок , проявлении мягкотканой тени.

Информативна КТ, особенно для оценки очаговой деструкции

костной стенки и распространения опухоли в крылонебную и подвисочную

МРТ позволяет выявить рак слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи на ранней стадии до выраженных деструктивных изменений

костных стенок и отличить от сопровождающего воспалительного

проuесса. В поздней стадии на МРТ четко определяется распространение

новообразования и наличие вторичного воспалительного процесса

в клетках решетчатого лабиринта.__ Аденокистозные карциномы из мелкихслизистыхжелез на рентгенограмме

вначале представлены в виде округлой формы пристеночной

тени на широком основании с ровным, четким контуром. Возникают

сложности отличительного распознавания с ретенционной кистой.

В дальнейшем при заполнении опухолью пазухи или при присоединении

обструктивного синусита пазуха равномерно затемнена. Ввиду

медленного роста опухоль вызывает смещение стенок (пазуха увеличена

в объеме), истончение, в дальнейшем происходит деструкция

МРТ и КТ позволяют своевременно выявить рецидивы опухоли

после проведеиной лучевой терапии и комбинированного лечения.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков. Челюсти поражаются

вторично вследствие прорастания раковых опухолей слизистой

оболочки альвеолярных отростков, твердого неба и прилежащих

отделов (ротоглотки, дна полости рта, языка). Опухоль локализуется

преимущественно по краю альвеолярного отростка. При прорастании

опухоли в кость исчезает замыкающая кортикальная пластинка

и возникает краевая деструкция альвеолярного отростка. В дальнейшем

очаг деструкции приобретает форму буквы «У>> — глубина

поражения преобладает над распространением в переднезаднем

направлении. Контуры очага деструкции нечеткие, >.

В результате разрушения костной ткани межзубных перегородок

и замыкающих кортикальных пластинок лунок зубы, лишенные

костной основы, как бы висят в воздухе. Реже по мере роста опухоли

происходит разрушение только щечных или язычных отделов кости.

На первых этапах на рентгенограмме определяется как бы смазанный

рисунок костной ткани, что иногда расценивают как плохое

Прорастание опухоли в передний отдел полости носа хорошо определяется

на прямых панорамных рентгенограммах. При вовлечении

в патологический процесс верхнечелюстной пазухи в области премоляров

и моляров исчезает изображение кортикальной пластинки

дна на том или ином протяжении. Этот симптом, определяемый и на

внутриротовых контактных рентгенограммах, более отчетливо виден

на ортопантомограммах и боковых панорамных рентгенограммах.

Прорастание рака в верхнечелюстную пазуху часто сопровождается

присоединением вторичного воспаления, что проявляется в виде ее

равномерного затемнения на рентгенограмме. Рак слизистой оболочки

твердого неба встречается редко.__ Оценить состояние костной ткани, особенно в начальных стадиях

опухолевого проuесса, сложно. На боковой рентгенограмме челюстио-

лицевой области вследствие суммации теней неизмененных отделов

твердого неба невозможно определить начальные деструктивные

изменения. При более выраженном процессе отмечается снижение

интенсивности тени, образуемой твердым небом.

На границе твердого и мягкого неба возникают аденокистозные

карпиномы из мелких слюнных и слизистых желез, вызывающие при

своем росте деструкuию твердого неба.

Остеоrенная саркома (остеосаркома). Челюсти поражаются в 3-6%

всех случаев остеагеиных сарком скелета. Среди больных 15% составляют

дети, преимущественно мальчики и юноши в возрасте от lO до

25 лет. Чаще поражается нижняя челюсть. Остеогенная саркома развивается

внутри кости из костеобразующей соединительной ткани.

Саркома нижней челюсти вначале проявляется в виде безболезненного

утолщения. Зубы в зоне роста опухоли расшатываются, после

удаления лунки не заживают. Метастазирует гематогенно в легкие и

По рентгенологической картине различают следующие виды сарком:

В начальной стадии на рентгенограмме определяется одиночный

очаг деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими

контурами. Распространяясь и разрушая корковый слой, опухоль

отслаивает и смещает надкостницу. Для выявления периостальных

наслоений пораженный участок кости должен быть выведен при рентгенографии

в краеобразующее положение (рентгенограммы в тангенциальной

проекции). Периодонтальные щели зубов, расположенных в

зоне роста опухоли, расширены.

При остеопластической форме саркомы с выраженным костеобразованием

видны бесnорядочно расположенные бесформенные сливающиеся

и проецирующиеся друг на друга очаги уплотнения.

При смешанном варианте имеют место также очаги деструкции

и участки уплотнения, при остеолитических саркомах nроисходит

лишь д еструкпил костной ткани.

Характерным видом периостальных наслоений являются так

называемые сnикулы — тонкие игольчатые разрастания, идущие

перпендикулярно поверхности кости, возникающие в результатеобызвествления адвентициального слоя сосудов надкостницы, перфорирующих

корковый слой кости. Нейротрофические нарушения,

сопровождающие развитие опухоли, вызывают остеалороз прилегающих

к новообразованию отделов кости.

Типичная рентгенологическая картина, позволяющая предположить

диагноз остеагеиной саркомы, встречается крайне редко.

Как правило, диагноз устанавливается на основании биопсии, иногда

повторной. Дифференциальный диагноз проводят с остеомиелитом,

саркомой Юинга, метастазами рака.

Хонnросаркома — злокачественная опухоль из малодифференцир

ованных хрящевых клеток, чаще развивается у мужчин в возрасте

20-60 лет (преимущественно на четвертом десятилетии жизни) в

переднем отделе верхней челюсти. Излюбленная локализация на

нижней челюсти- область премоляров, подбородочный отдел, венечный

и мыщелковый отростки. Боль в зубах подчас является первым

признаком опухоли, а затем возникает их смещение и подвижность.

Рентгенологически опухоль вначале определяется в виде очага

деструкции с бугристыми, нечеткими контурами. В дальнейшем,

начиная с периферических отделов, на его фоне появляются беспорядочные

очаги обызвествления. В зоне опухоли отмечается резорбция

При прорастанин коркового слоя может возникать периостальная

рсакuия в виде спикул, рост опухоли ускоряется, происходит

распространение в мягкие ткани, образуется внекостный компонент.

Возникает необходимость дифференциальной диагностики с

остсогенной саркомой, остеокластомой, оссифицируюшей фибромой,

фиброзной дисплазией, разрешаемой лишь на основании гистологического

Ретикулосаркома. Развиваясь внутри тела нижней челюсти или в

стенке верхнечелюстной пазухи из ретикулярной соединительной

ткани, опухоль в дальнейшем прорастает в пазуху и околочелюстные

мягкие ткани. Встречается в возрасте 20-40 лет, чаще у мужчин.

Рентгенологически выявляются очаги деструкции костной ткани,

обычноснечеткими контурами, в сочетании с участками остеосклероза.

Очаги деструкции без четких границ переходят в окружающую

костную ткань, и их сравнивают по внешнему виду с тканью,

изъеденной молью, картина иногда напоминает пчелиные соты:

множество очагов деструкции костной ткани, преимущественно

округлой формы, сливающихся между собой и образующих более__ крупные очаги. Надкостница реагирует на рост опухоли образованием

Метастазирует лимфогенно в регионарные лимфатические узлы

и гематогенно в кости (позвоночник) и легкие. Отмечается несоответствие

между выраженными рентгенологическими изменениями и

сравнительно скудными клиническими симmомами. Отличительнос

распознавание с остеомиелитом, остеогенной саркомой, саркомой

Значительные трудности возникают при диагностике саркомы

Юинга, которая развивается преимущественно у детей и подростков.

Начальные признаки саркомы Юинга напоминают клинические проявления

остеомиелита, диагноз устанавливают лишь после гистологического

Саркома Юинrа- внутрикостно возникающая опухоль. Встречается

редко, преимущественно в возрасте 10-20 лет, в длинных трубчатых

костях. В литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные

саркоме Юинга верхней и нижней челюстей .

Гистогенез опухоли до настоящего времени неясен. Одни авторы

считают, что опухоль возникает из эндотелия кровеносных и лимфатических

сосудов , другие — из мезенхимальных структур костного

Начало заболевания напоминает клиническую картину остеомиелита:

деформация челюсти , покраснение слизистой оболочки

над опухолью, боли, повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная

скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При пораженин нижней

челюсти боли возникают при жевании.

Рентгенологическая картина нехарактерна: различной величины

и формы очаги деструкции костной ткани с неровными контурами,

сливающиеся между собой. При вовлечении коркового слоя и

надкостницы появляется луковичная периостальная реакция. При

дальнейшем росте корковый слой разрушается, пальпаторно определяется

плотная опухоль. Веретенообразного утолщения, что отмечается

в длинных трубчатых костях , при саркоме нижней челюсти не

наблюдается. Могут быть патологические переломы. Исследование

препаратов после резекuии свидетельствует, что распространение

процесса значительно больше, чем это определялось рентгенологически.

Саркома Юинrа длинных трубчатых костей метастазирует в легкие

и в кости, в частности в кости основ ания черепа, саркомы челюстно-__ лицевой области — в легкие и позвонки. Метастазы в регионарные

лимфатические узлы при саркомах челюстей не встречаются.

Дифференциальный диагноз проводят с остеомиелитом, метастазами

рака в челюсти, злокачественной лимфомой, осте01·енной саркомой

и ретикулосаркомой. Окончательный диагноз устанавливают

лишь после гистологического исследования. Косвенно подтверждает

диагноз быстрая ответная реакция опухоли на проводимую лучевую

Метастазы злокачественных опухолей в челюсти. Метастазы злокачественных

опухолей в челюсти встречаются у больных раком легких,

молочной железы, желудочно-кишечного тракта, почек, предстательной

железы, яичек, щитовидной железы. Чаще метастазы распространяются

в нижнюю челюсть в области премоляров и моляров. Контуры

очага деструкции могут быть четкими при медленно растущих новообразованиях

или нечеткими при быстром росте. Иногда метастазы

обнаруживаются раньше, чем диагностируется первичная опухоль.

При обнаружении на рентгенограмме у онкологических больных

очага деструкции костной ткани, особенно с нечеткими контурами,

в первую очередь следует исключить возможность злокачественного

источник

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. 1. Назовите рентгенологические признаки одонтогенной кисты, прорастающей

1 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ВОПРОСЫ К КОМПЬЮТЕРНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ 1. Назовите рентгенологические признаки одонтогенной кисты, прорастающей в ВЧС: 1) дополнительная округлая тень с четким верхним контуром в нижних отделах ВЧС, деструкция нижней стенки синуса; 2) при контрастной синусографии определяется округлый дефект наполнения в нижних отделах ВЧС; 3) связанный с зубом очаг деструкции распространяется на стенку ВЧС; 4) дополнительная тень неправильной формы в медиальных отделах ВЧС, деструкция стенки синуса; 5) горизонтальный уровень в нижних отделах ВЧС; 6) очаг деструкции округлой формы в центре ВЧС; 7) очаг деструкции округлой формы в нижних отделах ВЧС. 2. Перечислите рентгенологические признаки воспаления радикулярной кисты: 1) увеличение размеров очага деструкции и потеря правильноcти формы; 2) нечеткость контуров очага деструкции; 3) уменьшение размеров очага деструкции и склерозирование контура; 4) неровность контуров очага деструкции; 5) линейный периостит; 6) очаги деструкции вокруг кисты; 7) образование свища. 3. Какое из перечисленных образований чаще локализуется за последними молярами? 1) кератокиста; 2) парадентальная киста; 3) аневризматическая костная киста; 4) остеобластокластома; 5) радикулярная киста; 6) глобуломаксиллярная киста; 7) боковая периодонтальная киста. 4. Назовите кисты, развивающиеся на фоне воспалительного процесса: 1) радикулярная киста; 2) резидуальная киста;

2 3) парадентальная киста; 4) киста резцового канала; 5) глобуломаксиллярная киста; 6) боковая периодонтальная киста; 7) кератокиста. 5. Перечислите неэпителиальные кисты: 1) травматическая киста; 2) латентная киста; 3) аневризматическая киста; 4) боковая периодонтальная киста; 5) киста резцового канала; 6) глобуломаксиллярная киста; 7) назоальвеолярная киста. 6. Назовите одонтогенные кисты, обусловленные нарушениями развития: 1) кератокиста; 2) фолликулярная киста; 3) боковая периодонтальная киста; 4) радикулярная киста; 5) киста резцового канала; 6) глобуломаксиллярная киста; 7) аневризматическая киста. 7. Назовите неодонтогенные кисты, обусловленные нарушениями развития: 1) киста резцового канала; 2) глобуломаксиллярная киста; 3) срединная киста НЧ; 4) кератокиста; 5) травматическая киста; 6) боковая периодонтальная киста; 7) латентная киста. 8. Согласно МКБ-10 раздел «Болезни пульпы и периапикальных тканей» включает: 1) корневая киста; апикальная и боковая; 2) корневая киста; остаточная; 3) корневая киста; воспалительная парадентальная; 4) киста резцового канала; 5) глобуломаксиллярная киста; 6) боковая периодонтальная киста; 7) кератокиста. 2

3 9. Согласно МКБ-10 раздел «Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов» включает: 1) киста при прорезывании зубов; 2) фолликулярная (одонтогенная) киста; 3) боковая периодонтальная киста; 4) глобуломаксиллярная киста; 5) средненебная киста; 6) носонебная (резцового канала) киста; 7) кератокиста. 10. Согласно МКБ-10 раздел «Другие кисты челюстей» включает: 1) аневризматическая киста; 2) геморрагическая киста; 3) глобуломаксиллярная киста; 4) средненебная киста; 5) носонебная (резцового канала) киста; 6) кератокиста; 7) фолликулярная киста. 11. Перечислите основные рентгенологические признаки кисты: 1) очаг деструкции округлой формы, D > 1,5 см, контуры четкие, ровные; 2) очаг деструкции округлой формы, D > 1,5 см, контуры нечеткие, ровные; 3) очаг остеопороза с четкими контурами, D > 1 см; 4) очаг деструкции с волнистыми контурами с обращенной внутрь полости коронкой зуба; 5) очаг затемнения, D > 1 см, примыкающий к корню зуба; 6) очаг деструкции, округлой формы с нечеткими контурами; 7) очаг остеолиза округлой формы с неровными нечеткими контурами. 12. рентгеносемиотика костных кистозных образований: 1) очаг деструкции округлой формы, D > 1,5 см; 2) контуры очага четкие, ровные; 3) очаг остеопороза округлой формы, D > 1,5 см; 4) очаг затемнения округлой формы, D > 1,5 см; 5) очаг остеонекроза округлой формы, D > 1,5 см; 6) контуры нечеткие, ровные; 7) контуры нечеткие, волнистые. 13. Укажите признаки возможного воздействия радикулярной кисты на корни соседних зубов: 1) киста обходит корни; 2) киста включает корни в полость; 3) смещение корней; 3

4 4) рассасывание корней; 5) девиация и узурация корней; 6) узурация корней, включенных в полость; 7) киста не влияет на корни соседних зубов. 14. Продолжающийся рост кисты может вызвать в прилежащих костных объектах и зубах: 1) смещение; 2) сдавление; 3) узурация; 4) резорбция; 5) атрофия; 6) остеопороз; 7) периостит. 15. Какие методы рентгенодиагностики показаны для выявления кист в НЧ? 1) ОПТГ; 2) внутриротовая контактная рентгенография; 3) внеротовая рентгенография в прямой и боковой проекциях; 4) КЛКТ; 5) внутриротовая окклюзионная рентгенография; 6) рентгенография черепа в аксиальной проекции; 7) КТ. 16. Какие методы рентгенодиагностики показаны для выявления кист в ВЧ? 1) ОПТГ; 2) внутриротовая окклюзионная рентгенография; 3) КЛКТ; 4) внутриротовая контактная рентгенография; 5) УЗИ; 6) КТ; 7) внеротовая рентгенография в прямой и боковой проекциях. 17. Какие методы диагностики показаны для выявления кист области шеи? 1) УЗИ; 2) МРТ; 3) КТ; 4) фистулография; 5) КЛКТ; 6) ОПТГ; 7) рентгенография в прямой и боковой проекции. 4

5 18. Назовите основные рентгенологические симптомы фолликулярной кисты: 1) очаг деструкции с волнистыми контурами с обращенной внутрь полости коронкой зуба; локализация чаще в области моляров; 2) очаг деструкции с четкими контурами, D > 1 см, с разрушением компактной стенки лунки «причинного» зуба; 3) очаг деструкции с полициклическими контурами однородной структуры, примыкающий к непрорезавшемуся моляру; 4) дополнительная тень с четкими контурами, неоднородной структуры, окружена ободком просветления; 5) очаг деструкции с четкими волнистыми контурами в области отсутствующего последнего моляра; 6) очаг деструкции округлой формы с четким волнистым контуром, внутри содержит сформированный моляр. 19. Перечислите основные рентгенологические признаки радикулярной кисты: 1) очаг деструкции с четкими контурами, D > 1,5 см, разрушение стенки лунки «причинного» зуба на верхушке; 2) очаг затемнения с четкими контурами, D > 1,5 см, прилежит к корню зуба; 3) очаг деструкции в области моляров с волнистыми контурами, внутри полости коронка зуба; 4) очаг просветления, D > 1,5 см, примыкающий к корню зуба, с костными включениями; 5) небольших размеров очаг деструкции, округлой формы с четкими контурами, прилежащий к боковой поверхности коронки зуба; 6) очаг остеопороза с нечеткими контурами, D > 1,5 см, в области верхушки корня; 7) очаг остеосклероза с четкими контурами, D > 1,5 см, в области верхушки «причинного» зуба. 20. Синоним боковой корневой кисты это: 1) боковая радикулярная киста; 2) боковая периодонтальная киста; 3) боковая периапикальная киста; 4) апикальная радикулярная киста; 5) парадентальная киста; 6) кератокиста; 7) боковая киста шеи. 5

6 21. Перечислите основные рентгенологические признаки боковой периодонтальной кисты: 1) очаг деструкции с четкими контурами округлой формы, небольших размеров, прилежащий к боковой поверхности корня живого зуба; 2) локализация НЧ, между клыком и премоляром; 3) локализация НЧ, между премолярами; 4) локализация ВЧ, между клыком и премоляром; 5) очаг деструкции с четкими контурами, небольших размеров, в области верхушки «причинного» зуба; 6) локализация НЧ, между премоляром и моляром; 7) очаг деструкции с четкими контурами, небольших размеров, прилежащий к боковой поверхности корня «причинного» зуба. 22. Назовите наиболее типичную локализацию боковых периодонтальных кист: 1) между клыком и премоляром или двумя премолярами НЧ; 2) между премолярами ВЧ или НЧ; 3) между центральными резцами НЧ; 4) между клыком и премоляром или двумя премолярами ВЧ; 5) между премоляром и моляром или двумя молярами НЧ; 6) между молярами ВЧ. 23. Назовите наиболее частую локализацию фолликулярных кист: 1) в области третьих моляров НЧ; 2) в области клыков ВЧ; 3) в области премоляров НЧ; 4) в области резцов ВЧ; 5) в области клыков НЧ; 6) в области премоляров ВЧ. 24. Какие рентгенологические методы позволяют выявить носонебную кисту? 1) внутриротовая рентгенография центральных резцов ВЧ; 2) внутриротовая рентгенография твердого неба; 3) панорамная томография; 4) КЛКТ; 5) рентгенография НЧ в прямой проекции; 6) панорамная рентгенография; 7) интерпроксимальная внутриротовая рентгенография. 25. Какой диаметр резцового канала на рентгенограмме свидетельствует о наличии носонебной кисты? 1) более 7 мм; 2) более 1 см; 3) более 1,5 см; 6

7 4) более 2 см; 5) более 70 мм; 6) более 10 мм; 7) более 15 мм. 26. Укажите преимущественное направление роста радикулярной кисты в НЧ: 1) вдоль оси кости; 2) перпендикулярно оси кости; 3) равномерно во всех направлениях; 4) только в лингвальном направлении; 5) к краю альвеолярного отростка; 6) в направлении нижнего края челюсти; 7) в направлении угла. 27. Укажите преимущественное направление роста радикулярной кисты в ВЧ: 1) в верхнечелюстной ВЧС; 2) к краю альвеолярного отростка; 3) вдоль оси альвеолярного отростка; 4) равномерно во всех направлениях; 5) в направлении к полости носа; 6) в направлении твердого неба; 7) в направлении к мягкому небу. 28. Укажите патологический процесс, отличающийся на рентгенограмме наиболее выраженным просветлением в челюсти: 1) радикулярная киста; 2) адамантинома; 3) остеобластокластома; 4) остеома; 5) остеохондрома; 6) ангиома; 7) одонтома. 29. Какие кисты чаще выявляются в молодом возрасте: 1) парадентальная; 2) глобуломаксиллярная; 3) киста прорезывания; 4) фолликулярная киста; 5) кератокиста; 6) кисты шеи; 7) киста резцового канала; 8) кератокиста. 7

8 30. Какие кисты чаще выявляются после 40 лет? 1) киста резцового канала; 2) латеральная периодонтальная киста; 3) фолликулярная киста; 4) парадентальная; 5) глобуломаксиллярная; 6) киста прорезывания; 7) кистозная амелобластома. 31. Рентгенологически можно выявить осложнения кист челюстей: 1) патологический перелом; 2) воспаление; 3) прорастание в полость носа; 4) прорастание в ВЧС; 5) оттеснение и резорбция стенок нижнечелюстного канала; 6) озлокачествление; 7) расшатывание зубов. 32. Диагноз радикулярной кисты ошибочен, если рентгенологически выявляется: 1) компактная стенка лунки прослеживается; 2) твердые ткани зуба не изменены; 3) компактная стенка лунки разрушена на верхушке; 4) компактная стенка лунки разрушена на уровне края альвеолы; 5) верхушка корня резорбирована; 6) верхушка корня узурирована; 7) дефекты эмали и дентина на глубину до 1 / 2 расстояния до полости коронки. 33. Рентгеносемиотика глобуломаксиллярной кисты: 1) локализация между 2 и 3 зубами ВЧ; 2) компактные стенки лунок не изменены; 3) очаг деструкции грушевидной формы, контуры четкие; 4) локализация между 3 и 4 зубами ВЧ; 5) очаг деструкции овоидной формы, контуры четкие; 6) локализация между 2 и 3 зубами НЧ; 7) деструкция кортикальной стенки лунки корня зуба. 34. Рентгенологические признаки носонебной кисты: 1) локализация по центральной линии твердого неба между центральными резцами; 2) компактные стенки лунок не изменены; 3) очаг просветления округлой формы, контуры четкие; 4) локализация между резцами ВЧ слева или справа; 8

9 5) локализация по центральной линии твердого неба на уровне моляров; 6) деструкция кортикальной стенки лунки корня зуба; 7) очаг остеопороза округлой формы, контуры четкие. 35. Рентгенологические признаки срединной небной кисты: 1) локализация по центральной линии твердого неба на уровне моляров; 2) компактные стенки лунок зубов не изменены; 3) очаг деструкции округлой формы, контуры четкие; 4) локализация по центральной линии твердого неба между центральными резцами; 5) очаг деструкции грушевидной формы, контуры четкие; 6) деструкция кортикальной стенки лунки корня зуба; 7) форма очага деструкции овальная. 36. Рентгенологические признаки срединной кисты НЧ: 1) локализация по срединной линии НЧ; 2) компактные стенки лунок зубов не изменены; 3) очаг деструкции округлой или овальной формы, контуры четкие; 4) локализация по центральной линии твердого неба между центральными резцами; 5) очаг деструкции грушевидной формы, контуры четкие; 6) деструкция кортикальной стенки лунки в области верхушки корня зуба; 7) выбухание кортикальной пластинки по нижнему краю челюсти. 37. Рентгенологические признаки срединной кисты шеи: 1) локализация по срединной линии шеи от корня языка до перешейка щитовидной железы; 2) на обзорных рентгенограммах не визуализируется; 3) при фистулографии депо контраста округлой или овальной формы; 4) на обзорных рентгенограммах округлое или овальное затемнение; 5) локализация по срединной линии шеи на уровне тела языка; 6) локализация по срединной линии шеи от перешейка щитовидной железы до яремной ямки; 7) выбухание кортикальной пластинки по нижнему краю челюсти. 38. Рентгенологические признаки первичной (керато) кисты: 1) локализация в альвеолярном отростке в месте отсутствующего зуба; 2) очаг деструкции округлой формы с ровным четким склеротическим контуром; 3) корни зубов в области кисты включены, резорбированы; 4) локализация в альвеолярном отростке вокруг коронки 3-го моляра; 9

10 5) очаг деструкции округлой формы с ровными нечеткими контурами; 6) локализация в альвеолярном отростке в области дистопированного 3-го моляра; 7) дефекты коронок зубов в обл. кисты. 39. Рентгенологические признаки аневризматической кисты: 1) очаг деструкции округлой формы с четким склеротическим контуром; 2) часто множественные перегородки, фестончатая граница; 3) локализация чаще в боковых отделах тела НЧ; 4) зубы на уровне кисты смещены, корни резорбированы; 5) «вздутие» кости; 6) зубы в области кисты интактны; 7) очаг деструкции округлой формы с ровными четкими контурами. 40. Рентгенологические признаки травматической (солитарной) кисты: 1) очаг деструкции округлой формы с четким склеротическим контуром; 2) локализация чаще в боковых отделах тела НЧ; 3) зубы на уровне кисты не изменены; 4) «вздутие» кости; 5) зубы в области кисты интактны; 6) линия перелома на фоне очага деструкции; 7) часто множественные перегородки, фестончатая граница. Правильные ответы 1 1, 2, , 2, , 2, 3, 4, 5 2 1, , , , 2, 3, , , 2, 3 4 1, 2, , 2, 3, 4, , 2, 3, , 2, 3 5 1, 2, , 2, , 2, 3 6 1, 2, , 2, 3, , 2, 3 7 1, 2, , 2, 3, , 2, 3 8 1, 2, , 2, 3 9 1, 2, 3, 4, 5, , 2, 3, 4, 5, , 2, 3, 4, , , 2, , 2, 3 10

источник

Рентгенологический метод исследования является распространенным, доступным методом, характеризующимся простотой исполнения, дешевизной. Он позволяет выявить кисту, определить ее
размеры, локализацию, соотношение с зубами.
Признаком наличия кистозной полости является образование округлой или овальной формы достаточно однородной структуры с четкими ровными контурами. При лучевой диагностике радикулярной кисты удается проследить связь кистозной полости с верхушкой
корня зуба. Нередко корень зуба проникает в полость кисты. В структуре фолликулярной кисты всегда определяется коронковая часть непрорезавшегося, как правило, полностью сформированного зуба. На рентгенограммах изучаются такие симптомы: форма и размер кистозной полости, локализация, состояние кортикальных пластин челюсти, однородность структуры, наличие внутриполостных перегородок, степень деструкции костей и состояние зубов в проекции кисты. Контактные внутриротовые рентгенограммы обладают достаточной информативностью для определения кист небольших размеров и оценки состояния пародонта. При кистах больших размеров они не дают полной информации о рентгенологических признаках, а что особенно важно, не позволяют в полной мере оценить окружающие области, например верхнечелюстной синус. На рентгенограмме происходит суммация теней различных образований челюстно-лицевой области, что создает трудности при изучении рентгенограмм Радиовизиография с последующим компьютерным анализом оптической плотности изображения является диагностически значимым методом для оценки плотности костной ткани. Ее проводят для контроля процесса остеорегенерации в области костного дефекта после оперативного вмешательства.

Основной методикой рентгеновского исследования челюстно-лицевой области является ортопантомография (ОПТГ), которая совершенствуется, переходя на цифровой способ получения изображения. На ОПТГ отображается панорамный рентгеновский снимок зубочелюстной системы пациента, на котором видны верхняя и нижняя челюсти, развёрнутые в плоскости, корни, каналы зубов, имеющиеся имплантаты, ортопедические конструкции, пломбы, а также пародонтальные щели, гайморовы пазухи, носовые
ходы, височно-нижнечелюстные суставы, нижнечелюстной канал.

Методика оправдана для предварительных скрининговых исследований широких масс населения, поэтому активно используется при диспансеризации. Ортопантомография превосходит стандартные рентгеновские снимки и позволяет дифференцировать кисты одонтогенного и риногенного происхождения, оценивать окружающие структуры лицевого отдела головы. Однако ОПТГ имеет ряд ограничений — изображение является плоскостным, что не дает возможности оценить распространение кистозного процесса и состояние окружающих структур, а также не в полной мере дает информацию о состоянии корневых каналов.

Компьютерный томограф позволяет на основании стандартных изображений в аксиальной плоскости моделировать изображения лицевого отдела головы в любых произвольных проекциях для улучшения пространственной визуализации. Современные компьютерные томографы, имеют высокую разрешающую способность за счет возможности создания тонких срезов тканей. С применением оптической денситометрии удается определить структуру костной ткани в очаге деструкции, структуру содержимого кистозной полости, объективно оценить динамику восстановления костной ткани в патологическом очаге в процессе лечения. На компьютерном томографе с использованием трехмерной реконструкции можно установить «причинный» зуб, определить форму, истинные размеры кисты, направление ее роста и характер взаимоотношения с окружающими тканями. С помощью КТ может быть проведена дифференциальная диагностика между одонтогенной интрасинусальной кистой и истинной кистой пазухи путем выявления костной перегородки, отделяющей полость истинной кисты от полости пазухи, отсутствию связи с корнями зубов. МСКТ высокоэффективна в диагностике кист, но несет значительную лучевую нагрузку. МСКТ также требует оптимизации алгоритмов обследования и интерпретации полученных изображений в контексте стоматологической и челюстно-лицевой специфики с акцентом на определенные анатомические структуры. Перспективным направлением лучевой диагностики являются конусно-лучевые компьютерные томографы. Трехмерная конусно-лучевая компьютерная томография значительно увеличила возможности дифференциальной диагностики в специализированной амбулаторной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В основе конусно-лучевых томографов используется рентгеновский луч конусной формы. Рентгеновский луч проходит через ограниченный объем ткани, с размером ребра куба не более 15 сантиметров, в итоге получается первичное трехмерное изображение высокого разрешения при минимальной дозе облучения. Конусно-лучевой томограф дает цифровое изображение высокого разрешения изучаемого объекта в трех плоскостях. С помощью конической формы луча толщина среза может быть установлена от 0,125 мм до 2 мм. При этом лучевая нагрузка на пациента в 6–10 раз меньше, чем при проведении стандартной спиральной компьютерной томографии.

Разрешающая способность у конусно-лучевого компьютерного томографа при визуализации корневых каналов зубов и костных структур альвеолярных частей не имеет аналогов. Конусно-лучевой компьютерный томограф позволяет проводить реконструкцию срезов под любым углом к зубной дуге. Благодаря этому лучевой диагност получает более полноценную и четкую визуализацию изображения. При лучевой диагностике патологии лицевого отдела головы особое внимание следует уделять оценке целостности костных стенок полости носа и верхнечелюстной пазухи, состоянию слизистой оболочки ЛОР-органов, наличию или отсутствию патологических соустий между полостью рта и носовой полостью через свищевой ход. Точность визуализации вышеперечисленных признаков влияет на выбор тактики лечения и прогноз в послеоперационном периоде.

источник

Рентгенодиагностика опухолей и кист челюстей

Методы рентгенологического исследования являются основными в диагностике опухолей ЧЛО. Они позволяют определить локализацию и распространенность опухолей, иногда возможно проведение дифференциальной диагностики.

Одонтогенные новообразования челюстей

Околокорневая (радикулярная) киста чаще встречается на верхней челюсти, возникает из околокорневых эпителиальных гранулем. Клинически в развернутой стадии болезни отмечается асимметрия лица, смещение зубов, иногда – патологический перелом или острое воспаление десны.

На рентгенограммах у верхушки кариозного или дипульпированного зуба выявляется очаг деструкции костной ткани с ровными, четкими контурами, овальной или округлой формы. Для радикулярной кисты характерно наличие склеротического ободка по ее контуру. Верхушка корня зуба погружена в полость кисты.

По мере роста киста вызывает веерообразное расхождение корней соседних зубов. На нижней челюсти радикулярная киста растет в щечно-язычном направлении или вдоль губчатого слоя. На верхней челюсти киста растет в небно-вестибулярном направлении. Околокорневые кисты, возникающие у верхних центральных резцов, могут прорастать в полость носа. Иногда трудно дифференцировать радикулярные кисты верхней челюсти с ретенционными кистами слизистой оболочки гайморовых пазух. Последние имеют вид овальной или сферической тени на фоне воздушной пазухи с четким верхним контуром.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста является пороком развития зубочелюстной системы. Развиваясь в детском и юношеском возрасте и имея непосредственную связь с фолликулами зубов, она может смещать их, задерживать их прорезывание и тем самым приводить к дефектам зубного ряда.

На рентгенограммах фолликулярные кисты обозначаются в виде округлого, четко очерченного дефекта костной ткани. Внутри этой костной полости или в ее стенке содержатся зубы или зубные зачатки, находящиеся на разных стадиях развития.

Иногда в полости кисты может содержаться только коронка зуба, а корень м/б вне ее. У детей с фолликулярными кистами верхней челюсти, расположенные над молочными зубами зачатки постоянных зубов, затрудняют интерпретацию рентгенологической картины. В этих случаях установлению диагноза помогает рентгенография в косых проекциях и ортопантомография, которые позволяют получить неискаженное изображение всей кисты и определить ее взаимоотношение с пазухой и рядом расположенными зубами.

Одонтома – это доброкачественная опухоль, состоящая из элементов зуба. Различают твердые одонтомы, содержащие твердые ткани (кость, эмаль, дентин, цемент) и мягкие, содержащие пульпу, фиброзную и эпителиальную ткань.

Одонтомы встречаются относительно редко. На верхней челюсти они локализуются в области резцов и моляров, на нижней – в области моляров, угла и ветви. Клинически одонтом могут ничем себя не проявлять и быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

На рентгенограммах одонтома выявляется как тень высокой интенсивности, неправильной или округлой формы, с четкими, волнистыми краями. Интенсивность тени м/б различной в зависимости от степени обызвествления, а сама тень неоднородна. Вокруг опухоли видна узкая полоса просветления, обусловленная соединительнотканной капсулой. При присоединении воспалительного процесса расширяется эта полоса просветления, контуры ее теряют четкость.

Амелобластома (адамантинома) — доброкачественная опухоль, сформированная из эпителия эмалевого органа зубного зачатка, десны или периодонта, у больных встречается в возрасте до 40 лет. Характеризуется медленным, безболезненным ростом, рецидивирует после оперативных вмешательств и имеет склонность к озлокачествлению. Различают две клинико-морфологические разновидности амелобластом – массивная (солидная) и кистозная (многокамерная).

На рентгенограммах массивная форма амелобластомы напоминает радикулярную кисту, но отличается от нее неправильными полицикличными контурами.

Многокамерная Амелобластома на рентгенограммах выявляется в виде множественных кистовидных очагов деструкции костной ткани, разных размеров, овальной формы, отделенных тонкими перегородками. На снимках создается картина «пузырей мыльной пены». Отмечается также вздутие кости, истончение и прерывистость коркового слоя, рассасывание корней зубов. При локализации опухоли в нижней челюсти могут возникать патологические переломы.

Миксома – доброкачественное новообразование из фиброзной ткани, локализующееся преимущественно в толще нижней челюсти.

На рентгенограммах Миксома выявляется в виде крупного очага разрежения костной ткани, неправильно округлой формы с четкими полицикличными контурами, разделенного костными перегородками на отдельные участки просветления. Для проведения дифференциальной диагностики с другими новообразованиями проводится биопсия.

Доброкачественные неодонтогенные опухоли

Остеома – ограниченное разрастание костной ткани, связанное с нарушением процесса остеогенеза. Различают внутрикостную остеому, локализующуюся в толще кости и экзофитную остеому, растущую на ее поверхности (экзостоз). По строению остеомы бывают компактными, губчатыми и смешанными.

На рентгенограммах остеомы выявляются как тени высокой интенсивности в виде дополнительного костного образования неправильной округлой формы, сидящего на ножке или на широком основании, имеющего четкие и ровные контуры. Локализацией экзофитных остеом являются гайморовы пазухи и край нижней челюсти. Внутрикостные остеомы выявляются как тени высокой интенсивности округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами.

Гемангиома – сосудистая опухоль, возникающая в результате врожденного порока развития сосудов в околочелюстных мягких тканях или внутри кости.

На рентгенограммах картина гемангиом разнообразна. Опухоль видна в виде кистовидной полости с четкими или нечеткими контурами.

Различимы множественные очаги деструкции костной ткани (картина «мыльных пузырей»). Опухоль м/б представлена в виде утолщенных костных трабекул, лучеобразно расходящихся из одного центра, — картина «колеса со спицами». Отмечается вздутие кости, подвижность зубов, резорбция корней. Периостальные изменения отсутствуют. Возможно выявление теней ангиолитов в мягкотканой части опухоли.

Остеобластокластома – опухоль, построенная из элементов костеобразовательной мезенхимы (остеокластов и остеобластов). Чаще поражается нижняя челюсть, опухоль характеризуется медленным течением, может малигнизироваться. Отмечаются вздутие кости, резорбция корней, рассасывание и смещение зубов.

На рентгенограммах выявляются два варианта ОБК – ячеистый и литический. При ячеистом варианте костная структура опухоли состоит из различной формы полостей, отделенных костными перегородками. Отмечается истончение и разрушение коркового слоя. Литическая форма проявляется крупной полостью, имеющей четкие полициклические контуры. Рост опухоли приводит к деформации лица, разрушению костных стенок околоносовых пазух и орбит.

Фиброзная дисплазия – врожденный порок костеобразования. Порок может проявиться как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде глубоким нарушением нормального костеобразования. Наиболее часто заболевание обнаруживается в период активного роста челюстных и лицевых костей – в возрасте 7 – 12 лет. Различают монооссальную и полиоссальную форму фиброзной дисплазии, которая часто сочетается с различными эндокринными нарушениями.

Рентгенологическая картина разнообразна. На ранней стадии развития процесса определяется очаг деструкции костной ткани с четкими или нечеткими контурами. Поражение челюстей носит монооссальный характер. На нижней челюсти участок разрежения – овальный или эллипсоидный. Верхняя челюсть поражается чаще нижней, в процесс вовлекается глазница; может наступить облитерация гайморовой пазухи.

Возникает болезненно нарастающая асимметрия лица, что может нарушать прорезывание зубов, происходит их смещение; возможна резорбция корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие кортикальные пластинки альвеол в зоне поражения отсутствуют. Деформация альвеолярного отростка происходит преимущественно в щечно-язычном направлении.

Излюбленной локализацией патологического процесса на нижней челюсти являются области моляров и премоляров, клыка, ветви и передних отделов; на верхней – зона премоляров и моляров, скуловая кость и стенки гайморовой пазухи. По мере созревания остеоидной ткани появляются очаги склероза. В дальнейшем нарастают явления кальцификации, которые не рентгенограммах выявляются в виде участков уплотнения высокой или средней интенсивности (картина «матового стекла»), без четких границ, переходящих в окружающую кость. Нарастание асимметрии прекращается после 20 лет.

Злокачественные опухоли челюстей

Злокачественные опухоли челюстей по своему происхождению разделяются на опухоли эпителиальной природы и соединительнотканные. Эпителиальные опухоли представлены раковыми образованиями, исходящими из слизистой оболочки альвеолярных отростков, твердого неба, гайморовых пазух, слюнных желез. К соединительнотканным опухолям относятся саркомы (остеогенные, ретикулосаркомы, хондросаркомы и др.).

Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи характеризуется скрытым течением на начальных стадиях опухолевого процесса. Больные в большинстве случае поступают для специализированного лечения в3 и 4-ой стадиях, когда определяется опухолевая деструкция костных образований черепа.

Исходная локализация опухоли в гайморовой пазухе имеет значение для распространения опухолевого роста. Выделяют «верхнее-наружно-передние опухоли», прорастающие в решетчатый лабиринт, орбиту, скуловую кость, носоглотку, и «нижне-внутренне-задние опухоли», распространяющиеся в полость носа, полость рта, ретромаксиллярное пространство, на альвеолярные отростки и твердое небо.

На рентгенограммах в прямой (носо-подбородочной) и боковой проекциях определяется деструкция костных стенок гайморовой пазухи (верхней, нижней, внутренней, наружной), альвеолярного отростка, твердого неба; интенсивное затемнение пораженной гайморовой пазухи, которая выполнена опухолевыми массами и содержит жидкость. Кроме этого определяются тени опухолевой ткани, прорастающей в полость носа, орбиту, в мягкие ткани щеки (в аксиальной проекции).

Наиболее информативен в диагностике опухолей ЧЛО метод КТ. Он позволяет точно определять локализацию и распространение опухоли, ее структуру (плотность), деструкцию костных стенок, сопутствующие воспалительные изменения, оценивать эффективность проведенного лечения.

Радионуклидные исследования с туморотропными РФП позволяют проводить дифференциальную диагностику опухолей, определять их локализацию и распространение, оценивать эффективность лечения, выявлять рецидивы и метастазы.

Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого неба поражает костную ткань челюстей вторично по мере распространения опухоли из слизистой оболочки на предлежащие участки верхней и нижней челюсти.

На рентгенограммах определяется краевая деструкция альвеолярного отростка, при прогрессировании опухолевого процесса очаг деструкции распространяется вглубь, иногда с полным разрушением тела челюсти и патологическим переломом. Контуры очага деструкции нечеткие, «изъеденные» («раковая костоеда»). Вследствие разрушения межзубных перегородок и замыкающих пластинок альвеол зубы расшатываются, смещаются и как бы «висят в воздухе». Как правило, опухолевый рост у этих больных вызывает сильные боли в пораженной челюсти. Лучше всего поражение челюстей выявляется на боковых и тангенциальных рентгенограммах, томограммах и ортопантомограммах. Очень эффективно применение КТ и остеосцинтиграфии.

Опухоли слюнных желез и регионарных лимфоузлов могут прорастать в костную ткань нижней челюсти. Этот процесс выявляется на рентгенограммах в виде зон деструкции.

Остеогенная саркома чаще поражает нижнюю челюсть, возникает внутри кости из костеобразующей соединительной ткани. Различают остеобластические, остеолитические и смешанные формы остеосарком.

На рентгенограммах выявляется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами. Характерным является развитие игольчатого периостита. При остеобластическом варианте в кости определяются очаги уплотнения, сливающиеся между собой. В смежных с опухолевой деструкцией участках кости выявляется остеопороз.

источник

Трехмерная радиодиагностика при травме челюстно-лицевой области. Лучевая диагностика височно-нижнечелюстного сустава. Трехмерная визуализация кист челюстей. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области. (Семинары, Рентгенология)

• Главная →
• Обучение по стоматологии →
• Семинары →
• Трехмерная радиодиагностика при травме челюстно-лицевой области. Лучевая диагностика височно-нижнечелюстного сустава. Трехмерная визуализация кист челюстей. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области.

Программа семинара:

Трехмерная радиодиагностика при травме зубов и травме челюстно-лицевой области.

Особенности визуализации и сравнение степени информативности двух- и трехмерных снимков. Острая травма зубов. Современная классификация ОТЗ по Andreason et al. 2007. Трехмерная визуализация различных вариантов ОТЗ. Отдаленные последствия острой травмы зуба. Периапикальные изменения после травмы — временные (ТАВ) и требующие вмешательства. Современные концепции курации ОТЗ. Одонтоклазия или индуцированная травмой резорбция твердых тканей зуба — современная классификация и визуализация проявлений. Внутренняя, наружная, цервикальная инвазивная, замещающаяся и преэруптивная резорбция диагностика курабельности поражения. Диагностика состояния зачатков зубов после острой травмы молочных. Гипоплазия и диляцерация. Проявления хронической травмы. КТ признаки трещины витального зуба. Повреждение невитальных зубов. 2d и 3d диагностика продольной фрактуры корня

Лучевая диагностика височно-нижнечелюстного сустава.

Сравнение степени информативности известных методов радиодиагностики. Типичные заблуждения при оценке состояния ВНЧС. КТ сустава — особенности метода, преимущества и недостатки. Как смотреть и что можно увидеть на компьютерной томограмме. Анатомия и трехмерная радиоанатомия сустава. Принципы виртуального позиционирования при трехмерном исследовании ВНЧС. Состояние нормы, отклонения от нормы, компенсированные состояния и болезни сустава в трехмерном отображении. Современнаф классификация поражений сустава в 3D. МРТ ВНЧС и КТ ВНЧС — в чем разница и что где можно распознать. Острая травма мыщелкового отростка и отдаленные последствия травмы. Субхондральные эрозии, остеофиты и опухоли области ВНЧС. Односторонняя мыщелковая гипоплазия и мандибулярная элонгация. Ремоделяция сустава при деформации прикуса. Остеоартроз — как это на самом деле выглядит, пять признаков на КТ

Трехмерная визуализация кист челюстей.

Принципы виртуального позиционирования кист и новообразований в программе КТ. Современная классификация и дифдиагностика. Кисты и псевдокисты, воспалительные и невоспалительные, одонтогенные и неодонтогенные. Этиология, локализация и радиосемиотика воспалительных радикулярных кист. Популярные мифы и легенды о кистах. Признаки репарации воспалительных кист после эндодонтического лечения. Коллапс кист в трехмерном отображении. Дифдиагностика радикулярной кисты с хроническим периапикальным, абсцессом, ретенционной кистой и цементодисплазией.

Невоспалительные одонтогенные кисты челюстей.

Зубные и околозубные кисты у детей, этиология и разнообразие проявлений, последствия несвоевременной и неверной диагностики. Фоликулярная, зубосодержащая или киста прорезывания? Визуализация кист в сменном прикусе — как это необходимо делать, чтобы не совершать ошибок. Одонтогенные кисты взрослых. Кератокиста — киста или опухоль? Этиология, патогенез, топография и радиосемиотика других кист челюстей. Кистоподобные образования. Редкие кисты челюстей.

Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области.

Цементодисплазия — локальная, фокальная и генерализованная. Дифдиагностика цементодисплазии с осложнением кариеса. Костная и фиброзная дисплазия. Локальные фациальные дисплазии. Варианты проявления фиброзной остео-цементодисплазии в разных участках ЧЛО. Дифдиагностика с опухолью и остеомиелитом. «Что это за пятна на снимке?» — диагностика остеом и остеопоротических дефектов нижней челюсти. Доброкачественные опухоли — характерные признаки и радиосемиотика. Фибромы, гигантоклеточные опухоли, миксома, шваннома, амелобластома, и другие опухоли в трехмерном и двухмерном отображении. Доброкачественные и злокачественные опухоли исходящие из тканей периодонта — общие признаки и отличая от обычного пародонтита. Гистиоцитоз Х или эозинофильная гранулема. «Добро» и «зло» — как отличить и можно ли отличить по снимку. Характерные признаки злокачественных новообразований. Остеосаркома, миеломная болезнь, рак челюсти, метастазы в челюстно-лицевую область — как это выглядит в 3D. Редкие новообразования челюстнолицевой области — что нужно увидеть на КТ, чтобы не пропустить болезнь.

источник

Согласно Международной гистологической классификации одонтоген-ных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний (ВОЗ, 1971 г.), разли­чают кисты челюстей, формирующиеся в результате нарушения их разви­тия, и кисты воспалительной природы (радикулярные).

В группу кист, связанных с нарушением развития, включены одонто-генные (первичная киста — кератокиста, зубосодержащая — фолликуляр­ная киста, десневая киста и киста прорезывания) и неодонтогенные (киста носонебного канала и шаровидно-верхнечелюстная) фиссуральные кисты и носогубная киста.

Среди кист преобладают фолликулярные и радикулярные. Они в 3 раза чаще образуются на верхней челюсти.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста является пороком развития зу-бообразовательного эпителия, встречается преимущественно на втором-третьем десятилетии жизни. На рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции ткани округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными, иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка или часть ее, иногда два зачатка погружены в полость кисты (рис. ГО.353). Корни зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты. Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может развиться и из зачатка сверхкомплектного зуба. Экспансивно расту­щая киста вызывает смещение зачатков рядом расположенных зубов. Так, смещение зачатка третьего нижнего моляра кверху может служить косвен­ным признаком наличия фолликулярной кисты. Кисты вызывают выра­женную деформацию лица вследствие вздутия челюсти, кортикальные пластинки смещены, истончены, однако деструкция их отмечается редко.

Болевые ощущения при фолликулярной кисте, как правило, отсутству­ют, и ее обнаружение на рентгенограмме может явиться случайной наход­кой. Задержка прорезывания зуба иногда является единственным клини-

Рис. Ш.353. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Фолликулярная киста вокруг ретенированного (Т; радикулярные кисты у 5Т5Г Зачаток ГТ смешен.

чесюш признаком, позволяющим заподозрить патологаю. Боли появляют­ся при инфицировании кисты и давлении на чувствительные нервные окончания. Исключение составляют фолликулярные кисты, располагаю­щиеся в зоне молочных моляров, иногда сопровождающиеся болевыми ощущениями, возможно,- обусловленными давлением кисты на незащи­щенную пульпу резорбированного корня молочного зуба.

Взаимоотношения кист в области верхних моляров и премоляров с верхнечелюстной пазухой показаны на рис. Ш.354 и III.355.

Значительные трудности, возникающие при диагностике фолликуляр­ных кист верхней челюсти у детей, обусловлены тем, что интерпретацию рентгенологической картины затрудняют расположенные над молочными зубами зачатки постоянных зубов.

Радикулярная киста, являющаяся конечным этапом развития кистогра-нулемы, образуется вследствие пролиферации метаплазированного эпите­лия и превращения гранулематозной ткани в муциноподобное вещество. Она может образоваться и как осложнение эндодонтических мероприятий при проталкивании некротизированной пульпы в периодонт периапикаль-но, особенно при манипуляциях, проводимых под анестезией.

У детей в возрасте 7—12 лет радикулярные кисты чаще развиваются в об­ласти нижних моляров (в 2—3 раза чаще, чем на верхней челюсти), у взрос­лых поражается главным образом верхняя челюсть во фронтальном отделе.

Рост кисты происходит не столько за счет разрастания эпителия, сколько в результате увеличения внутриполостного давления. Отмечается увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой окружающей костной ткани. Давление внутри кисты колеблется от 30 до 95 см вод. ст. В течение нескольких лет диаметр кисты достигает 3—4 см.

Радикулярная киста представляет собой полость, выстланную оболоч­кой и содержащую богатую холестерином жидкость. Наружный слой обо­лочки представлен плотной фиброзной соединительной тканью, внутрен­ний — многослойным плоским неороговеваюшим эпителием.

На рентгенограмме киста определяется в виде очага деструкции костной ткани округлой или овальной формы с четкими, ровными, иногда склерозиро-ванными контурами (рис. Ш.356, Ш.357). В отличие от гранулемы для ради-кулярной кисты характерно наличие склеротического ободка по контуру.

Рис. Ш.354. Ортопантомограмма. Фолликулярная киста верхней челюсти слева, оттесняющая дно верхнечелюстной пазухи и смещающая зачатки |45.

Рис. Ш.355. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Фолли­кулярная киста 11, проросшая в левую верхнечелюстную пазуху; пазуха затемнена, наружная стенка ее истончена.

Pic III.356. Внутриротовая рентгено­грамма вприкус. Радикулярная киста в области 2J с избыточным пломбировоч­ным материалом. Каналы корней 4321 запломбированы. Корень JJ не сформи­рован.

У больных с гранулемами, оставленными после удаления причинного зуба, может развиться остаточная (резидуальная) киста. Киста, расположен­ная у лунки удаленного зуба, обычно имеет эллипсовидную форму, диаметр ее не превышает 0,5 см. В дальнейшем киста вызывает деформацию челюс­ти и асимметрию лица. Резидуальные кисты чаще образуются на верхней челюсти у мужчин.

В связи с наличием признаков хронического воспаления в стенках кист, расположенных у корней верхних премоляров и моляров, они могут вызывать неспецифическую реакцию близко прилегающей к ним слизи­стой оболочки верхнечелюстной пазухи. Степень выраженности реакции слизистой оболочки зависит от толщины костной прослойки между ней и патологическим очагом у верхушки корня.

В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюст­ной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты.

При прилегающих кистах между слизистой оболочкой и кистой видны неизмененная кортикальная пластинка альвеолярной бухты и кост­ная структура альвеолярного отростка. При оттесняющих кистах корти­кальная пластинка альвеолярной бухты пазухи смещена кверху, но це­лость ее не нарушена. На рентгенограмме проникающие кисты имеют вид полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верх­нечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты места­ми прерывается или отсутствует (рис. III.358). Значительную помощь при определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой оказывают ортопантомограммы, боковые панорамные рентгенограммы и контактные внеротовые снимки в косой проекции.

Отличительное распознавание радикулярных кист верхней челюсти и ретенционных кист слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи сопряжено с определенными трудностями. На зонограммах и томограммах в лобно-но-совой проекции киста имеет вид тени овальной, сферической формы, иногда сужающейся к основанию, с четким контуром на фоне воздушной пазухи. Ретенционные кисты могут увеличиваться, остаются без изменений или подвергаются регрессии.

Для выявления взаимоотношения радикулярных кист с дном полости носа (см. рис. Ш.357) целесообразно выполнить прямые панорамные рент­генограммы.

При больших кистах верхней челюсти, прорастающих в мягкие ткани щеки, наиболее информативны рентгенограммы в косых тангенциальных проекциях.

Рис. Ш.358. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Ради-кулярная киста, проросшая в правую верхнечелюстную пазуху.

Кератокиста возникает как порок формирования зубного зачатка и ха­рактеризуется кератинизацией выстилающего полость многослойного оро-говевающего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими ниж­ними молярами в области утла и ветви и имеет наклонность распростра­няться вдоль тела и в межальвеолярные перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции. Контуры полости ровные, четкие, склерози-рованные.

Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по формальной рентгено­логической картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Реци­дивы после операции возникают в 13—45 % случаев.

Киста носонебного канала относится к фиссуральным неодонтогенным кистам. Киста развивается из эмбриональных остатков пролиферирующего эпителия, иногда сохраняющегося в резцовом канале. Рентгенологически киста проявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Киста расположена по средней линии в передних отделах твердого неба выше корней центральных резцов. Замыкающие кортикальные пластинки лунок и периодонтальные щели прослеживаются на фоне кисты.

12.8. Рентгенодиагностика доброкачественных одонтогенных опухолей

Различают одонтогенные и неодонтогенные доброкачественные опухо­ли челюстей. Среди одонтогенных новообразований чаще всего встречают­ся одонтомы и амелобластомы.

Одонтома — доброкачественная опухоль, состоящая из различных тка­ней зуба (эмаль, дентин, цемент, пульпа, фиброзная ткань), развивается преимущественно в возрасте до 20 лет. Обычно больные поступают на рентгенологическое исследование с жалобами на задержку прорезывания постоянных зубов. Иногда одонтомы обнаруживают случайно при рентге­нологическом исследовании по другому поводу.

Согласно классификации ВОЗ, различают составную и слож­ную одонтому. В составной одонтоме представлены все ткани зуба на разной стадии их формирования, в сложной Щ содержатся ^сформиро­ванные ткани зуба и мягкотканный компонент. Составные одонтомы в большинстве случаев локализуются на верхней челюсти во фронтальном отделе, сложные — преимущественно на нижней челюсти в области перво­го-второго моляров.

На рентгенограмме одонтомы имеют высокую интенсивность, состоят из множества очагов кальцификации неправильной формы, зубопо-добных фрагментов или зубов на разной степени формирования (рис. Ш.359).

Контуры одонтом четкие, иногда волнистые, фестончатые, по пери­ферии видна полоса просветления, обусловленная наличием капсулы (см. рис. Ш.359). При нагноении одонтомы контуры окружающей ткани становятся нечеткими, могут появляться свищевые ходы.

Одонтомы растут экспансивно, вызывая смещение, истончение корти­кальных пластинок челюсти, отек, асимметрию лица, склонны к прорезы­ванию в полость рта.

Амелобластома (адамантинома) — доброкачественная опухоль, разви­вающаяся из пролиферирующего одонтогенного эпителия, расположенного в соединительной ткани. Обычно ее диагностируют на 4—5-м десятилетии жизни. В 80 % случаев амелобластома развивается на нижней челюсти, в 20 % — на верхней. На нижней челюсти в 70 % случаев она локализуется в области моляров и ветви, в 20 % — премоляров и в 10 % — в зоне резцов.

На рентгенограммах амелобластома имеет вид поликистозного (многока­мерного) образования или одиночной кистозной полости (рис. Ш.360). Поликистозная амелобластома напоминает картину пузырей мыльной пены: состоит из множества очагов деструкции костной ткани округлой и овальной формы, отделенных друг от друга костными перегородками.

Картина многокамерности иногда обусловлена тем, что опухоль вдает­ся в губчатую и корковую части кости на различную глубину (рис. Ш.361).

Амелобластома вызывает деформацию нижней челюсти вследствие ее вздутия, при этом на отдельных участках челюсти отмечаются смещение, истончение и прерванность кортикальных пластинок. Зубы, находящиеся в зоне роста опухоли, смещены, корни их иногда резорбированы. Если нет вторичного воспалительного компонента, то реакция надкостницы отсутст­вует. Впечатление прерванности кортикальной пластинки челюсти может быть обусловлено не только деструкцией, но и смещением ее.

В опухоли могут располагаться один или несколько непрорезавшихся зубов. Нижнечелюстной канал смещается книзу.

Дифференциальная диагностика с другими кистозными поражениями челюстей, в частности с остеокластомой, возможна лишь на основании ре­зультатов гистологического исследования.

Из неодонтогенных опухолей наиболее часто встречаются остеомы, ос-теокластомы, гемангиомы.

Остеома— зрелая доброкачественная опухоль, развивающаяся из диф­ференцированной костной ткани. В зависимости от особенностей строения различают компактные, губчатые и смешанные остеомы.

Наиболее часто остеомы локализуются в околоносовых пазухах, обычно в лобной и решетчатой костях и на язычной поверхности нижней челюсти.

На рентгенограмме периферически расположенные остеомы имеют вид округлого костного образования на широком основании или узкой ножке, с четкими, ровными контурами исходящего из кости (рис. III.362, III.363). На стенках лобных и верхнечелюстных пазух они оп­ределяются в виде плотных костных масс, могут прорастать в смежные области (см. рис. Ш.362).

Множественные остеомы верхней и нижней челюстей иногда сочета­ются со сверхкомплектными зубами, полипозом толстой кишки.

Рентгенодиагностика остеом в большинстве случаев не вызывает за­труднений. При расположении их в задних отделах твердого неба и на язычной поверхностадередних отделов нижней челюсти возникали слож-

Рис. Ш.360. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо­ковой проекции. Солидная амелобластома в области угла и ветви. Венечный от­росток увеличен в объеме.

Рис. Ш.361. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо­ковой проекции. Кистозная амелобластома в области ветви.

ности при дифференциальной диагностике от небного и нижнечелюстно­го бугров (torus palatinus и torus mandibularis).

Остеокластом» (остеобластокластома, гигантоклеточная опухоль). На нижней челюсти остеокластомы локализуются значительно чаще (в 10 %

Рис. Ш.362. Рентгенограмма лицевого черепа в Рис. Ш.363. Рентгенограмма

подбородочно-носовой проекции. Губчатая остео- верхней челюсти в тангенци-

ма верхней челюсти, занимающая почти всю альной проекции. Губчатая ос-

левую верхнечелюстную пазуху; пазуха увеличена теома на широком основании.
в объеме за счет смещения наружной стенки.

всех случаев), чем в других отделах скелета. Их наиболее часто диагности­руют на 3-м десятилетии жизни; остеокластомы характеризуются сравни­тельно медленным ростом.

В зависимости от особенностей рентгенологической картины выделяют ячеистый, кистозный и литический варианты остео­кластом., При ячеистом варианте на фоне очагов деструкции выявляется ячеисто-трабекулярная структура — большое количество полостей различ­ной формы и величины, отделенных друг от друга тонкими костными пере­городками (рис. III.364).

Кистозная форма представлена кистовидной полостью округлой или овальной формы с четкими контурами. По мере роста опухоль вызывает вздутие и истончение кортикальных пластинок челюсти.

При литическом варианте, диагностика которого сопряжена с больши­ми трудностями, остеокластома определяется в виде одиночного краевого очага деструкции, иногда неравномерного по интенсивности, с довольно четкими контурами.

Контуры остеокластом на границе с непораженной костью видны хотя и достаточно хорошо, но не столь четко, как при радикулярных кистах. Ре­активный остеосклероз по краям опухоли отсутствует.

По мере роста остеокластомы отмечаются смещение, истончение и прерывистость коркового слоя, вздутие челюсти. Прерывистость коркового

Рис Ш.364. Рентгенограмма правой половины нижней челюсти в боковой проек­ции. Ячеистая форма остеокластомы тела челюсти.

слоя и прорастание в околочелюстные мягкие ткани и под слизистую обо­лочку не являются свидетельством агрессивности ее течения или озлока-чествления.

Новообразование вызывает деформацию челюсти, резорбцию корней, смешение и подвижность зубов. На верхней челюсти опухоль может про­растать в верхнечелюстную пазуху, глазницу, полость носа, вызывая дефор­мацию лица.

На верхней челюсти остеокластом а поражает преимущественно альвео­лярный отросток и представлена очагами деструкции неправильной формы с полициклическими контурами. Приводя к выпячиванию, истончению и прерыванию кортикальной пластинки челюсти, опухоль прорастает в око­лочелюстные мягкие ткани, вызывая деформацию лица.

Поскольку Вздутие происходит преимущественно в щечно-язычном на­правлении, для оценки состояния кортикальных пластинок информативны рентгенограммы нижней челюсти в аксиальной проекции.

К остеокластомам относят и локализующиеся на альвеолярном отрост­ке гигантоклеточные эпулиды, которые по мере роста вызывают образова­ние краевой костной деструкции (рис. III.365).

Остеокластому следует отличать от кератокисты, амелобластомы, мик-сомы, фиброзной дисплазии, внутрикостных гемангиом. Рентгенологичес­кая картина литической формы может напоминать таковую при остеоген-ной саркоме. Дифференциальная диагностика, особенно при опухолях, ло­кализующихся на верхней челюсти, возможна лишь на основании результа­тов гистологического исследования.

После лучевой терапии отмечается усиление репаративных процессов в виде утолщения кортикальных пластинок челюсти и костных балок. Вместе с тем ячеистая и кистозная формы могут превратиться в литическую, и даже ускоряется темп роста.

Рис. Ш.365. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Гигантоклеточный эпулид в переднем отделе. Первичная частичная адентия ГШ.

Гемангиома. Сосудистые опухоли — гемангиомы возникают в околоче­люстных мягких тканях или внутри кости и состоят из пролиферирующих кровеносных сосудов. Нижняя челюсть поражается чаще, среди больных больше женщин. Гемангиомы чаще выявляют между 10 и 20 годами.

Некоторые авторы относят гемангиому к дисэмбриобластическим опу­холям, возникающим как следствие врожденного порока развития сосудов. У детей первого года жизни врожденные гемангиомы иногда подвергаются обратному развитию. При гемангиомах околочелюстных мягких тканей на снимках иногда видны тени флеболитов и ангиолитов диаметром 5—6 мм. Гемангиомы, возникающие в околочелюстных мягких тканях, оказывая давление на кость, вызывают краевой блюдцеобразный дефект. У детей ге­мангиомы нарушают развитие челюстей и зачатков зубов.

Рентгенологическая картина гемангиом челюстей чрезвычайно поли­морфна: в виде единичной кистовидной полости с четкими или нечет­кими контурами или множественных очагов деструкции костной ткани различной формы и величины (картина «мыльных пузырей»).

При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала выявля­ют очаг разрежения округлой или овальной формы по ходу канала.

Гемангиома может вызывать утолщение костных трабекул, как бы в виде лучей, расходящихся из одного центра (картина «колеса со спицами»; рис. Ш.366).

Внутрикостные гемангиомы по мере роста вызывают смещение и ис­тончение кортикальных пластинок, а в некоторых случаях могут привести к их разрушению. Периостальные наслоения, как правило, отсутствуют Зубы, расположенные в зоне роста опухоли, подвижны, корни их резорби-рованы. При надавливании на коронку зубы «утапливаются», а после пре­кращения давления занимают прежнее положение.

При удалении зубов, расположенных в зоне артериальной гемангиомы, могут возникать профузные кровотечения, угрожающие жизни.

Фиброзная дисплазия относится к опухолеподобным поражениям. В ос­нове патологического процесса лежит врожденный порок костеобразова-ния, возникающий как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде и

Рис III.366. Ортопантомограмма. Внутрикостная гемангиома в области нижней челюсти слева соответственно |45678, корни [У и часть коронки резорбированы.

характеризующийся нарушением перехода мезенхимальной ткани и ее про­изводных — соединительной и хрящевой тканей — в костную. Заболевание наиболее часто обнаруживают в период активного роста челюстных и лице­вых костей — в возрасте от 7 до 12 лет.

В зависимости от вовлечения одной или нескольких костей скелета раз­личают моно- и полиоссальную формы. Поражаются не только кости лице­вого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета. Полиоссальная форма заболевания часто сочетается с различными эндокринными нарушениями.

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и от­ражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии развития процесса определяется очаг разрежения костной ткани с чет­кими или нечеткими контурами.

Поражение челюстей чаще имеет монооссальный характер. На нижней челюсти участок разрежения, обычно расположенный в толще, имеет овальную или эллипсовидную форму. Верхняя челюсть поражается не­сколько чаще нижней, в процесс вовлекается глазница, может произойти облитерация верхнечелюстной пазухи. Увеличивается асимметрия лица, может нарушаться формирование и прорезывание зубов, происходит их смещение (рис. III.367, III.368). Возможна резорбция корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие кортикальные пластинки лунок в зоне поражения отсутствуют. Деформация альвеолярного отростка происходит преимущественно в щечно-язычном направлении. Увеличение челюсти иногда сопровождается болями, что позволяет заподозрить хрони­ческий остеомиелит.

По мере созревания остеоидной ткани появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии участка разрежения. В дальнейшем яв­ления кальцификации нарастают, очаги ее сливаются и на рентгено­грамме определяются в виде участков уплотнения высокой или сред­ней интенсивности (картина «матового стекла»), без четких границ переходящих в окружающую кость.

Рис.Ш.367. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Дву­сторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Рис. Ш.368. Ортопантомограмма. Двусторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Иногда нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет (к моменту полового созревания и прекращения роста костей).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: одиночные или мно­жественные очаги фиброзной дисплазии в костях, преждевременное поло­вое созревание у девочек, пигментацию кожи. Увеличение очагов проис­ходит одновременно с ростом ребенка, в дальнейшем отмечается их ста­билизация. Рентгенологическая картина такая же, как при фиброзной дисплазии.

Херувизм — своеобразная форма дисплазии, при которой поражается только лицевой череп,— имеет наследственный характер. Заболевание про­текает медленно безболезненно в возрасте от 2 до 20 лет. Поражаются ниж­няя (преимущественно области углов и ветви) и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти (см. рис. Ш.367, II 1.368), при этом происходит смещение глазных яблок кверху, что придает лицу ребенка своеобразное выражение («лицо херувима»). Венечные отростки нижней челюсти, как правило, не вовлекаются в патологический процесс.

Заболевание начинается в возрасте 1 года — 2 лет, диагностируют его в 3 года — 5 лет; затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной пролифери-рующей фиброзной ткани, содержащей большое количество многоядерных гигантских клеток. Течение заболевания обычно безболезненное. Кость вздута вследствие образования множества кистевидных полостей различной формы и величины, корковый слой истончен и на отдельных участках прерыва­ется. Встречается и монокистозная форма поражения. Отмечаются различ­ные аномалии развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формиро­вания зачатков зубов, резорбция корней).

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 2928 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник