Лучевая диагностика одонтогенные кисты челюстей

Следующие виды одонтогенных кист и некоторые связанных с ними поражений будут здесь представлены : 1) Корневая киста, 2) Резидуальная киста, c) Парадентальная и челюстные инфицированные щечные кисты, 3) Челюстная Инфицированная Щечная Киста, 4) Боковая периодонтальная киста, 5) Железистая одонтогенная киста, 6) Одонтогенная кератокиста ,7) Синдром Горлина

Киста может быть определена как мягкая патологическая полость в пределах кости или в мягких тканях, со стенками, покрытыми соединительной тканью. Полость, в пределах области рта, почти всегда выстлана эпителием. Некоторые кисто-подобные повреждения, без эпителиальной выстилки, также могут наблюдаться в челюстно-лицевой области. Полость кисты обычно содержит жидкость, кератин или продукты распада клеток.

В этом схематичном рисунке, стрелка А указывает на соединительно-тканную стенку, которая ограничивает кисту. Стрелки B указывают на различные типы эпителия, который может выстилать кисту, развивающуюся в пределах полости рта. Важно помнить, что дифференцированный эпителий в норме в кости не встречается. Поэтому, при лечении этих кист, весь эпителий должен быть удален, чтобы предотвратить рецидив.

Радикулярная киста
(Периапикальная киста, апикальная киста, корневая киста) наиболее часто встречающаяся киста корневых поверхностей зубов, также названа периапикальной или апикальной кистой. Около 60 % всех кист челюстей — радикулярные или резидуальные кисты. Корневые кисты могут образоваться в периапикальной области любых зубов, в любом возрасте, но редко появляются в молочном прикусе. Эта киста классифицируется как воспалительная, потому что в большинстве случаев является последствием некроза пульпы при кариесе, и связанным с этим периапикальным ответом воспалительного характера. Другими причинами могут быть: любые причины, способствующие некрозу пульпы типа трещины зуба и некачественные реставрации. Первая линия защиты при некрозе пульпы- в периапикальной области — формируется гранулема. Гранулема — высоко васкуляризированная ткань, содержащая богатый инфильтрат иммунологических клеток, таких как лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, и т.д.

Стрелка A на обоих изображениях, указывает на начальный процесс кариеса, который уже затронул дентин. Стрелка B указывает на ограниченную область воспалительной реакции в коронковой пульпе, как ответ на кариес. Эпителиальные клетки Malassez — остатки влагалища Hertwigа, которых очень много в периапикальной области всех зубов. Эти эпителиальные клетки являются производными эктодермы, из которой развивается зачаток зуба, и они сохраняют свой эмбриональный метапластический потенциал. Поэтому, они могут дифференцироваться в любой тип эпителия, при наличии надлежащего стимула. Эти клетки играют главную роль в формировании корневых кист. Посреди богатой сосудами области, обеспеченной периапикальной гранулемой, клетки Malassez пролиферируют и в конечном счете формируются большую трехмерную клеточную массу . Из-за непрерывного роста, внутренние клетки лишены должного питания, и они подвергаются колликвационному некрозу. Это способствует формированию полости, которая расположена в центре гранулемы, вызывая корневую кисту. Радиологическое изображение корневой кисты бывает пери- или параапикальным: образование круглой или овальной формы, рентгенопрозрачное разного размера, с хорошо очерченными и рентгеноконтрастными краями. Другие повреждения, типа: гранулемы, опухоли различного происхождения и некоторые болезни кости могут также давать подобную рентгенологическую картину. Поэтому, периапикальная рентгенопрозрачность не может автоматически считаться кистой. Несколько изучений указали, что нельзя полагаться на рентгенографический размер периапикального просветления, для того, чтобы установить диагноз киста это или гранулема, если очаг не более 2 см в диаметре. Редко корневые кисты стимулируют резорбцию корня затронутого зуба.

Это — типичный пример апикального просветления на рентгенограмме. Заметьте хорошо очерченную полость с отмеченной рентгеноконтрастной границей. Биопсия доказала , что это корневая киста. Заметьте соответствующий корням первого нижнего моляра.

Это — другой пример корневой кисты возникшей в результате некроза пульпы. Заметьте большую периапикальную рентгенопрозрачность, которая расположена очень близко к полости носа.

Периапикальные просветления- частая находка в зубах подвергшихся эндодонтическому лечению. Микроскопическое исследование тех просветлений может дать ответ что это: или это остатки гранулемы, коллагеновый шрам как последствие эндодонтического лечения или корневая киста. Как говорилось ранее, не возможно, основываясь только на рентгенограммах, установить правильный диагноз. Установлено, что около 10 % периапикальных просветлений на рентгенограмме в эндодонтически леченных зубах- кисты.

Эти рентгенограммы иллюстрируют примеры периапикальных просветлений. Диагноз корневой кисты или гранулемы может быть сделан только после гистологической экспертизы повреждения. Размер этих просветлений не показатель для диагностики, т.к. любое повреждение может давать вариаций в размере, отраженном количестве поглощенной кости в результате давления, создаваемым увеличивающимся процессом в кости. Островки ороговевающего эпителия, которые развились от одонтогенных остатков Malassez, могут также быть в периапикальной гранулеме без превращения в кисту. Врачи-эндодонты относят эти гранулемы к » бухтообразным кистам «. Окончательно корневая киста формируется зрелой коллагеновой соединительнотканной стенкой. Эта соединительная ткань — строма большинства кист, образующихся в челюстно-лицевой области. Избыточное количество фибробластов, основной клетки соединительной ткани, может быть обнаружено в пределах кистозной стенки и характеризуется темным окрашенным ядром в центре цитоплазмы (центры кристаллизации). Фибробласты замечены в пределах волнообразных волокон коллагена. Стенка, в целом, представляет собой воспалительный инфильтрат различной интенсивности. Лимфоциты — вообще наиболее видные клетки в инфильтрате и характеризуются темно-окрашенным ядром, которое занимает большую часть цитоплазмы. Плазматические клетки также присутствуют в большом количестве в стенках кист и главным образом замечены в хронических кистах. Плазматические клетки считаются «фабриками» иммуноглобулинов. Другие результаты гистологического исследования кистозной стены): Эритроциты (Стрелка 1) и области внутритканевого кровоизлияния, случайные спикулы дистрофии кости, многоядерные гигантские клетки и кристаллы холестерина.

Это гистологические срезы одной и той же кисты. Слева — небольшое увеличение, где Стрелка 1 указывает кровоизлияние в пределах кистозной полости, а Стрелка 2 указывает капилляр в пределах соединительной стенки. Справа — более сильное увеличение , демонстрирует многослойный плоский ороговевающий эпителий кисты. Также заметьте подлежащий слой соединительной ткани. Полость корневой кисты вообще выстлана многослойным ороговевающим эпителием, эти кисты могут быть выстланы дыхательным эпителием, особенно, если они расположены рядом с верхнечелюстной пазухи. Иногда корневые кисты могут быть выстланы эпителием продуцирующим слизь на верхней или нижней челюсти. Слизистый эпителий — результат перерождения эпителиальных клеток Malassez, которые являются мультипотенциальными.

На рентгенограмме представлен боковой резец с кариозной полостью, где ранее была пломба, поставленная 4 года назад, и недавно выпавшая. Пациент связывает случаи болевых ощущений в этом зубе также как и изменения в периапикальной области. Она также заявляет, что приблизительно 2 года назад был эпизод набухания и интенсивной боли в этой же области. Было проведено лечение антибиотиками. Дальнейшее лечение не проводилось, т.к. пациентка не приходила на осмотр. Отмечается кариес с дистальной стороны зуба и большое периапикальное просветление. В этом боковом резце проводилось эндодонтическое лечение, и на основе биопсии, и на основе данных гистологического исследования был поставлен диагноз — радикулярная киста.

У корня центрального резца также отмечается небольшое периапикальное просветление. Заметьте некачественное эндодонтическое лечение.Пациент не предъявлял никаких жалоб, связанных с этим зубом. Просветление на рентгене может быть либо киста, либо гранулема, или остаточный шрам. Корневые кисты вообще бессимптомные, если они вторично не инфицируются, в этом случае они будут сопровождаться болью, припухлостью и другими воспалительно — инфекционными признаками . Корневые кисты могут изменяться в размере от 0.5 до 2 сантиметров и более в диаметре. Когда киста достигает крупных размеров, это может привести к внутриротовой или лицевой асимметрии и иногда даже парестезии из-за сдавления нервов. Иногда большая киста может разрушать кортикальную пластинку кости, а также способна внедряться в верхнечелюстную пазуху или полость носа. Около 60 % всех корневых кист развиваются в верхней челюсти и редко распространяются на твердое небо. Пациенты с чрезвычайно большими корневыми кистами подвержены риску спонтанных переломов кости.

Эта рентгенограмма 39 летнего мужчины, который предъявлял жалобы на тупую боль в области первого правого моляра на нижней челюсти. Моляр был подвергнут эндодонтическому лечению, была поставлена коронка 3 года назад. По данной рентгенограмме эндодонтическое лечение кажется не качественным, т.к. канал заполнен не полностью. В этом случае большое периапикальное просветление могло быть вызвано более чем одним этиологическим фактором. В дополнение к не качественному эндодонтическому лечению имеется резорбция альвеолярной кости в различных точках.. Гистологическое исследование, после хирургического удаления установило диагноз периапикальной кисты.

Эта рентгенограмма моляра у которого имеется отклоняющийся в сторону канал в корне, что определило боковую локализацию периапикального процесса. ЭОД определило, что зуб девитализирован. Зуб в конечном счете удалили и фотография справа показывает моляр с массой мягкой ткани прикрепленной к медиальному корню. Биопсия массы мягкой ткани установила, что это киста. Тщательное изучение извлеченного моляра показало, что канал в медиальном корне открывается сбоку, а не в апексе. Поэтому, киста была апикальной, с параапикальной локализацией.

Лечение корневой кисты — хирургическая экстерпация. Когда пораженный зуб удаляют, киста чаще всего присоединена к корню. Если киста была вторично инфицирована, кистозная стенка может иметь толстые коллагеновые связки, глубоко внедренные в кость. Когда это происходит, части кисты могут остаться на дне полости после экстракции зуба. Мягкий кюретаж рекомендуется после экстракции для того, чтобы удалить любые возможные остатки кистозных клеток.

Резидуальная киста
Резидуальная киста возникает как последствие неправильной хирургической экстирпации корневой кисты. Ее клинические и гистологические характеристики идентичны корневой кисте. Рентгенологически это будет проявляться как рентгенопрозрачность различного размера в области предыдущей экстракции зуба.

Эта большая резидуальная киста существовала много лет на нижней челюсти у 67-летнего мужчины. Стрелка А указывает на расположение челюстного канала. Стрелка B указывает на расширение лабиальной кортикальной пластинки произведенное кистой. Стрелка C указывает на остаток корня.

Рентгенограмма слева показывает хорошо очерченное просветление с четкой рентгеноконтрастной границей. Это повреждение не связано с соседним премоляром. Заметьте крышу кисты, повышает уровень верхнечелюстной пазухи. После хирургического удаления и биопсии, было доказано, что данный процесс являлся кистой. Эта киста развилась вследствии кариеса в первом моляре на верхней челюсти. Тот моляр удалили и части кисты остались в пределах кости. Эти остатки вызвали так называемую остаточную(резидуальную) кисту. Поэтому, любая киста должна быть тщательно удалена, дабы избежать рецидивов. Рентгенограмма справа — другой пример резидуальной кисты. Важно помнить, что на рентгене это повреждение — рентгенопрозрачно, и что рентгенографически дифференциальный диагноз может включать различные процессы, которые могут иметь вид просветления типа: неодонтогенные доброкачественные опухоли (такие как: гемангиомы, невриномы, и т.д.), одонтогенные доброкачественные опухоли (такие как: одиночная амелобластома, адамантинома, и т.д.), или другие повреждения, первично возникшие в кости, подобно гистиоцитозу Лангерганса . Поэтому биопсии принадлежит главенствующая роль в установке диагноз.

Парадентальная киста
Парадентальная киста является воспалительной кистой, которая развивается на боковой поверхности корня зуба. Гистологически парадентальная киста не может быть отдифференцирована от радикулярной кисты. Некоторые авторы относят эту кисту к воспалительной периодонтальной кисте или к коллатеральной кисте. Эта киста имеет редкую локализацию и должна быть рентгенологически дифференцирована от латеральной кисты. Лечение-хирургическое вылущивание, и киста не рецидивирует.

Стрелки указывают на край парадентальной кисты, сращенная с дистальной стенкой 3-го моляра на нижней челюсти. Эти кисты также рассматриваются как кисты воспалительной этиологии.

источник

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. 1. Назовите рентгенологические признаки одонтогенной кисты, прорастающей

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ВОПРОСЫ К КОМПЬЮТЕРНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ 1. Назовите рентгенологические признаки одонтогенной кисты, прорастающей в ВЧС: 1) дополнительная округлая тень с четким верхним контуром в нижних отделах ВЧС, деструкция нижней стенки синуса; 2) при контрастной синусографии определяется округлый дефект наполнения в нижних отделах ВЧС; 3) связанный с зубом очаг деструкции распространяется на стенку ВЧС; 4) дополнительная тень неправильной формы в медиальных отделах ВЧС, деструкция стенки синуса; 5) горизонтальный уровень в нижних отделах ВЧС; 6) очаг деструкции округлой формы в центре ВЧС; 7) очаг деструкции округлой формы в нижних отделах ВЧС. 2. Перечислите рентгенологические признаки воспаления радикулярной кисты: 1) увеличение размеров очага деструкции и потеря правильноcти формы; 2) нечеткость контуров очага деструкции; 3) уменьшение размеров очага деструкции и склерозирование контура; 4) неровность контуров очага деструкции; 5) линейный периостит; 6) очаги деструкции вокруг кисты; 7) образование свища. 3. Какое из перечисленных образований чаще локализуется за последними молярами? 1) кератокиста; 2) парадентальная киста; 3) аневризматическая костная киста; 4) остеобластокластома; 5) радикулярная киста; 6) глобуломаксиллярная киста; 7) боковая периодонтальная киста. 4. Назовите кисты, развивающиеся на фоне воспалительного процесса: 1) радикулярная киста; 2) резидуальная киста;

3) парадентальная киста; 4) киста резцового канала; 5) глобуломаксиллярная киста; 6) боковая периодонтальная киста; 7) кератокиста. 5. Перечислите неэпителиальные кисты: 1) травматическая киста; 2) латентная киста; 3) аневризматическая киста; 4) боковая периодонтальная киста; 5) киста резцового канала; 6) глобуломаксиллярная киста; 7) назоальвеолярная киста. 6. Назовите одонтогенные кисты, обусловленные нарушениями развития: 1) кератокиста; 2) фолликулярная киста; 3) боковая периодонтальная киста; 4) радикулярная киста; 5) киста резцового канала; 6) глобуломаксиллярная киста; 7) аневризматическая киста. 7. Назовите неодонтогенные кисты, обусловленные нарушениями развития: 1) киста резцового канала; 2) глобуломаксиллярная киста; 3) срединная киста НЧ; 4) кератокиста; 5) травматическая киста; 6) боковая периодонтальная киста; 7) латентная киста. 8. Согласно МКБ-10 раздел «Болезни пульпы и периапикальных тканей» включает: 1) корневая киста; апикальная и боковая; 2) корневая киста; остаточная; 3) корневая киста; воспалительная парадентальная; 4) киста резцового канала; 5) глобуломаксиллярная киста; 6) боковая периодонтальная киста; 7) кератокиста. 2

9. Согласно МКБ-10 раздел «Кисты, образовавшиеся в процессе формирования зубов» включает: 1) киста при прорезывании зубов; 2) фолликулярная (одонтогенная) киста; 3) боковая периодонтальная киста; 4) глобуломаксиллярная киста; 5) средненебная киста; 6) носонебная (резцового канала) киста; 7) кератокиста. 10. Согласно МКБ-10 раздел «Другие кисты челюстей» включает: 1) аневризматическая киста; 2) геморрагическая киста; 3) глобуломаксиллярная киста; 4) средненебная киста; 5) носонебная (резцового канала) киста; 6) кератокиста; 7) фолликулярная киста. 11. Перечислите основные рентгенологические признаки кисты: 1) очаг деструкции округлой формы, D > 1,5 см, контуры четкие, ровные; 2) очаг деструкции округлой формы, D > 1,5 см, контуры нечеткие, ровные; 3) очаг остеопороза с четкими контурами, D > 1 см; 4) очаг деструкции с волнистыми контурами с обращенной внутрь полости коронкой зуба; 5) очаг затемнения, D > 1 см, примыкающий к корню зуба; 6) очаг деструкции, округлой формы с нечеткими контурами; 7) очаг остеолиза округлой формы с неровными нечеткими контурами. 12. рентгеносемиотика костных кистозных образований: 1) очаг деструкции округлой формы, D > 1,5 см; 2) контуры очага четкие, ровные; 3) очаг остеопороза округлой формы, D > 1,5 см; 4) очаг затемнения округлой формы, D > 1,5 см; 5) очаг остеонекроза округлой формы, D > 1,5 см; 6) контуры нечеткие, ровные; 7) контуры нечеткие, волнистые. 13. Укажите признаки возможного воздействия радикулярной кисты на корни соседних зубов: 1) киста обходит корни; 2) киста включает корни в полость; 3) смещение корней; 3

4) рассасывание корней; 5) девиация и узурация корней; 6) узурация корней, включенных в полость; 7) киста не влияет на корни соседних зубов. 14. Продолжающийся рост кисты может вызвать в прилежащих костных объектах и зубах: 1) смещение; 2) сдавление; 3) узурация; 4) резорбция; 5) атрофия; 6) остеопороз; 7) периостит. 15. Какие методы рентгенодиагностики показаны для выявления кист в НЧ? 1) ОПТГ; 2) внутриротовая контактная рентгенография; 3) внеротовая рентгенография в прямой и боковой проекциях; 4) КЛКТ; 5) внутриротовая окклюзионная рентгенография; 6) рентгенография черепа в аксиальной проекции; 7) КТ. 16. Какие методы рентгенодиагностики показаны для выявления кист в ВЧ? 1) ОПТГ; 2) внутриротовая окклюзионная рентгенография; 3) КЛКТ; 4) внутриротовая контактная рентгенография; 5) УЗИ; 6) КТ; 7) внеротовая рентгенография в прямой и боковой проекциях. 17. Какие методы диагностики показаны для выявления кист области шеи? 1) УЗИ; 2) МРТ; 3) КТ; 4) фистулография; 5) КЛКТ; 6) ОПТГ; 7) рентгенография в прямой и боковой проекции. 4

18. Назовите основные рентгенологические симптомы фолликулярной кисты: 1) очаг деструкции с волнистыми контурами с обращенной внутрь полости коронкой зуба; локализация чаще в области моляров; 2) очаг деструкции с четкими контурами, D > 1 см, с разрушением компактной стенки лунки «причинного» зуба; 3) очаг деструкции с полициклическими контурами однородной структуры, примыкающий к непрорезавшемуся моляру; 4) дополнительная тень с четкими контурами, неоднородной структуры, окружена ободком просветления; 5) очаг деструкции с четкими волнистыми контурами в области отсутствующего последнего моляра; 6) очаг деструкции округлой формы с четким волнистым контуром, внутри содержит сформированный моляр. 19. Перечислите основные рентгенологические признаки радикулярной кисты: 1) очаг деструкции с четкими контурами, D > 1,5 см, разрушение стенки лунки «причинного» зуба на верхушке; 2) очаг затемнения с четкими контурами, D > 1,5 см, прилежит к корню зуба; 3) очаг деструкции в области моляров с волнистыми контурами, внутри полости коронка зуба; 4) очаг просветления, D > 1,5 см, примыкающий к корню зуба, с костными включениями; 5) небольших размеров очаг деструкции, округлой формы с четкими контурами, прилежащий к боковой поверхности коронки зуба; 6) очаг остеопороза с нечеткими контурами, D > 1,5 см, в области верхушки корня; 7) очаг остеосклероза с четкими контурами, D > 1,5 см, в области верхушки «причинного» зуба. 20. Синоним боковой корневой кисты это: 1) боковая радикулярная киста; 2) боковая периодонтальная киста; 3) боковая периапикальная киста; 4) апикальная радикулярная киста; 5) парадентальная киста; 6) кератокиста; 7) боковая киста шеи. 5

21. Перечислите основные рентгенологические признаки боковой периодонтальной кисты: 1) очаг деструкции с четкими контурами округлой формы, небольших размеров, прилежащий к боковой поверхности корня живого зуба; 2) локализация НЧ, между клыком и премоляром; 3) локализация НЧ, между премолярами; 4) локализация ВЧ, между клыком и премоляром; 5) очаг деструкции с четкими контурами, небольших размеров, в области верхушки «причинного» зуба; 6) локализация НЧ, между премоляром и моляром; 7) очаг деструкции с четкими контурами, небольших размеров, прилежащий к боковой поверхности корня «причинного» зуба. 22. Назовите наиболее типичную локализацию боковых периодонтальных кист: 1) между клыком и премоляром или двумя премолярами НЧ; 2) между премолярами ВЧ или НЧ; 3) между центральными резцами НЧ; 4) между клыком и премоляром или двумя премолярами ВЧ; 5) между премоляром и моляром или двумя молярами НЧ; 6) между молярами ВЧ. 23. Назовите наиболее частую локализацию фолликулярных кист: 1) в области третьих моляров НЧ; 2) в области клыков ВЧ; 3) в области премоляров НЧ; 4) в области резцов ВЧ; 5) в области клыков НЧ; 6) в области премоляров ВЧ. 24. Какие рентгенологические методы позволяют выявить носонебную кисту? 1) внутриротовая рентгенография центральных резцов ВЧ; 2) внутриротовая рентгенография твердого неба; 3) панорамная томография; 4) КЛКТ; 5) рентгенография НЧ в прямой проекции; 6) панорамная рентгенография; 7) интерпроксимальная внутриротовая рентгенография. 25. Какой диаметр резцового канала на рентгенограмме свидетельствует о наличии носонебной кисты? 1) более 7 мм; 2) более 1 см; 3) более 1,5 см; 6

4) более 2 см; 5) более 70 мм; 6) более 10 мм; 7) более 15 мм. 26. Укажите преимущественное направление роста радикулярной кисты в НЧ: 1) вдоль оси кости; 2) перпендикулярно оси кости; 3) равномерно во всех направлениях; 4) только в лингвальном направлении; 5) к краю альвеолярного отростка; 6) в направлении нижнего края челюсти; 7) в направлении угла. 27. Укажите преимущественное направление роста радикулярной кисты в ВЧ: 1) в верхнечелюстной ВЧС; 2) к краю альвеолярного отростка; 3) вдоль оси альвеолярного отростка; 4) равномерно во всех направлениях; 5) в направлении к полости носа; 6) в направлении твердого неба; 7) в направлении к мягкому небу. 28. Укажите патологический процесс, отличающийся на рентгенограмме наиболее выраженным просветлением в челюсти: 1) радикулярная киста; 2) адамантинома; 3) остеобластокластома; 4) остеома; 5) остеохондрома; 6) ангиома; 7) одонтома. 29. Какие кисты чаще выявляются в молодом возрасте: 1) парадентальная; 2) глобуломаксиллярная; 3) киста прорезывания; 4) фолликулярная киста; 5) кератокиста; 6) кисты шеи; 7) киста резцового канала; 8) кератокиста. 7

30. Какие кисты чаще выявляются после 40 лет? 1) киста резцового канала; 2) латеральная периодонтальная киста; 3) фолликулярная киста; 4) парадентальная; 5) глобуломаксиллярная; 6) киста прорезывания; 7) кистозная амелобластома. 31. Рентгенологически можно выявить осложнения кист челюстей: 1) патологический перелом; 2) воспаление; 3) прорастание в полость носа; 4) прорастание в ВЧС; 5) оттеснение и резорбция стенок нижнечелюстного канала; 6) озлокачествление; 7) расшатывание зубов. 32. Диагноз радикулярной кисты ошибочен, если рентгенологически выявляется: 1) компактная стенка лунки прослеживается; 2) твердые ткани зуба не изменены; 3) компактная стенка лунки разрушена на верхушке; 4) компактная стенка лунки разрушена на уровне края альвеолы; 5) верхушка корня резорбирована; 6) верхушка корня узурирована; 7) дефекты эмали и дентина на глубину до 1 / 2 расстояния до полости коронки. 33. Рентгеносемиотика глобуломаксиллярной кисты: 1) локализация между 2 и 3 зубами ВЧ; 2) компактные стенки лунок не изменены; 3) очаг деструкции грушевидной формы, контуры четкие; 4) локализация между 3 и 4 зубами ВЧ; 5) очаг деструкции овоидной формы, контуры четкие; 6) локализация между 2 и 3 зубами НЧ; 7) деструкция кортикальной стенки лунки корня зуба. 34. Рентгенологические признаки носонебной кисты: 1) локализация по центральной линии твердого неба между центральными резцами; 2) компактные стенки лунок не изменены; 3) очаг просветления округлой формы, контуры четкие; 4) локализация между резцами ВЧ слева или справа; 8

5) локализация по центральной линии твердого неба на уровне моляров; 6) деструкция кортикальной стенки лунки корня зуба; 7) очаг остеопороза округлой формы, контуры четкие. 35. Рентгенологические признаки срединной небной кисты: 1) локализация по центральной линии твердого неба на уровне моляров; 2) компактные стенки лунок зубов не изменены; 3) очаг деструкции округлой формы, контуры четкие; 4) локализация по центральной линии твердого неба между центральными резцами; 5) очаг деструкции грушевидной формы, контуры четкие; 6) деструкция кортикальной стенки лунки корня зуба; 7) форма очага деструкции овальная. 36. Рентгенологические признаки срединной кисты НЧ: 1) локализация по срединной линии НЧ; 2) компактные стенки лунок зубов не изменены; 3) очаг деструкции округлой или овальной формы, контуры четкие; 4) локализация по центральной линии твердого неба между центральными резцами; 5) очаг деструкции грушевидной формы, контуры четкие; 6) деструкция кортикальной стенки лунки в области верхушки корня зуба; 7) выбухание кортикальной пластинки по нижнему краю челюсти. 37. Рентгенологические признаки срединной кисты шеи: 1) локализация по срединной линии шеи от корня языка до перешейка щитовидной железы; 2) на обзорных рентгенограммах не визуализируется; 3) при фистулографии депо контраста округлой или овальной формы; 4) на обзорных рентгенограммах округлое или овальное затемнение; 5) локализация по срединной линии шеи на уровне тела языка; 6) локализация по срединной линии шеи от перешейка щитовидной железы до яремной ямки; 7) выбухание кортикальной пластинки по нижнему краю челюсти. 38. Рентгенологические признаки первичной (керато) кисты: 1) локализация в альвеолярном отростке в месте отсутствующего зуба; 2) очаг деструкции округлой формы с ровным четким склеротическим контуром; 3) корни зубов в области кисты включены, резорбированы; 4) локализация в альвеолярном отростке вокруг коронки 3-го моляра; 9

5) очаг деструкции округлой формы с ровными нечеткими контурами; 6) локализация в альвеолярном отростке в области дистопированного 3-го моляра; 7) дефекты коронок зубов в обл. кисты. 39. Рентгенологические признаки аневризматической кисты: 1) очаг деструкции округлой формы с четким склеротическим контуром; 2) часто множественные перегородки, фестончатая граница; 3) локализация чаще в боковых отделах тела НЧ; 4) зубы на уровне кисты смещены, корни резорбированы; 5) «вздутие» кости; 6) зубы в области кисты интактны; 7) очаг деструкции округлой формы с ровными четкими контурами. 40. Рентгенологические признаки травматической (солитарной) кисты: 1) очаг деструкции округлой формы с четким склеротическим контуром; 2) локализация чаще в боковых отделах тела НЧ; 3) зубы на уровне кисты не изменены; 4) «вздутие» кости; 5) зубы в области кисты интактны; 6) линия перелома на фоне очага деструкции; 7) часто множественные перегородки, фестончатая граница. Правильные ответы 1 1, 2, 3 11 1 21 1, 2, 3 31 1, 2, 3, 4, 5 2 1, 2 12 1, 2 22 1 32 1, 2 3 1 13 1, 2, 3, 4 23 1, 2 33 1, 2, 3 4 1, 2, 3 14 1, 2, 3, 4, 5 24 1, 2, 3, 4 34 1, 2, 3 5 1, 2, 3 15 1, 2, 3 25 1 35 1, 2, 3 6 1, 2, 3 16 1, 2, 3, 4 26 1 36 1, 2, 3 7 1, 2, 3 17 1, 2, 3, 4 27 1 37 1, 2, 3 8 1, 2, 3 18 1 28 1 38 1, 2, 3 9 1, 2, 3, 4, 5, 6 19 1 29 1, 2, 3, 4, 5, 6 39 1, 2, 3, 4, 5 10 1, 2 20 1 30 1, 2, 3 40 1, 2, 3 10

источник

МЕТОДИЧКА Современная лучевая диагностика одонтогенных кист верхней челюсти. Авторы А.Т. Шакирова, И.И. Камалов, И.Г. Ямашев. КГМ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Методические рекомендации для практических врачей

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

врач — рентгенолог А.Т.Шакирова, зав. каф. лучевой диагностики и лучевой терапии, д.м.н., проф., чл- корр. ЕА АМН, заслуж. деятель науки РТ И.И.Камалов,

зав. каф. челюстно-лицевой хирургии КГМА, д.м.н., проф. И.Г.Ямашев

зам. гл. врача по диагностике РМДЦ МЗ РТ, доцент, д.м.н. Тухбатуллин М.Г.

зав. каф. ортопедической стоматологии КГМУ, д.м.н. Миргазизов М.З.

Современная лучевая диагностика одонтогенных кист верхней челюсти А.Т. Шакирова, И.И. Камалов, И.Г. Ямашев. — Казань, КГМУ, 2000 — 11 с.

На основании данных литературы и собственного опыта составителей методических указаниях дана сравнительная оценка информативности диагносгической возможности различных лучевых методов исследований одонтогенных кист верхней челюсти, проведена сравнительная характеристика рентгенологического и компьютерно-томографического методов, разработан алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхней челюсти.

Казанский государственный медицинский университет, 2000

Рентгенодиагностике кист верхнечелюстных пазух посвящено достаточно много работ [Миронюк В.А., 1965, 1967; Файзуллин М.Х„ 1969; Рабухина Н.А., Чупринина Н.М., 1991], в том числе значительное число публикаций из них посвящено диагностике околокорневых кист [Дмитриева B.C., 1969; Ямашев И.Г., 1973; Foksell К, Sorvari Т.Е, Оksala Е 1974, Spranger, 1973>. Несмотря на это довольно часто наблюдаются диагностические ошибки при них [Ермолаев И.И., 1964, Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., 1977]. Последнее обусловлено некоторыми особенностями клинического течения кист челюстей и недостаточной рентгенологической семиотикой их. Это касается особенно кист, прорастающих в верхнечелюстную пазуху. Проблема объективной оценки характера и динамики развития таких одонтогенных кист является сложной и недостаточно изученной. Вместе с тем, в выявлении характера возникновения одонтогенных кист, оценки их течения и особенностей репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде значительное место занимают лучевые методы исследования [Марус В. А., 1964; Пинус Р.Б., 1968; Корытный Д.А., 1972; Brannon R, 1977].

Лучевые методы диагностики одонтогенных кист верхней челюсти

Одонтогенные кисты верхней челюсти, в том числе и кисты, прорастающие в верхнечелюстную пазуху, изучаются с помощью внутриротовых рентгеновских снимков (дентальный, снимок небной пластинки) рентгенограмм лицевого черепа, выполненных в прямой (лобно-носовой, подбородочно-носовой) я аксиальной проекциях, и томограмм.

Внутриротовые рентгеновские снимки (дентальный, снимок небной пластинки) производятся по показаниям на дентальных аппаратах.

Упакованную рентгенографическую пленку размером 2х3 см или 3х4 см вводят в полость рта и устанавливают гак, чтобы исследуемый зуб был в центре. Больной фиксирует пленку пальцем, либо специальным пленкодержателем. Центральный пучок излучения направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью рентгенографической пленки, через его верхушку

При производстве снимка небной кости упакованная рентгенографическая пленка размером 6х8 см прикладывается к небной кости, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно на рентгеновскую пленку через корень носа.

С целью получения снимка в лобно-носовом положении больной укладывается вниз лицом, чтобы лоб и кончик носа прикасались к кассете, размером 18х24 см. Кассета располагается продольно к длиннику с гола. Голова пациента находится на кассете симметрично, без наклонов в ту или иную сторону. Центральный рентгеновский луч направляется через сагиттальную плоскость на уровне глазной щели. При правильной укладке больного на снимке получается одинаковый промежуток между изображениями

вертикальных ветвей нижней челюсти и наружными поверхностями альвеолярных отростков верхних челюстей.

При снимке в подбородочно-носовом положении (передний полуаксиальный снимок) кассета (размером 18х24 см) располагается параллельно длиннику стола. Больной в положении сидя или лежа на животе касается поверхности кассеты подбородком и кончиком носа. При этом центральный луч проходит через сагиттальную плоскость черепа на высоте глазной щели.

Для выявления одонтогенных кист верхней челюсти, прорастающих в верхнечелюстную пазуху, производят специальный снимок придаточных полостей носа в подбородочно-носовом положении. Для этого кассету, размером 18х24 см располагают под углом 10-12 градусов вдоль длинника стола. Положение больного и центрация луча такие же, как при типичном подбородочно-носовом положении. С кассетой соприкасается только подбородок обследуемого. Рот больного при этом должен быть открытым.

При аксиальном снимке больной укладывается на живот с максимально вытянутым вперед подбородком и шеей. Кассета размером 18х24 см подводится под нижнюю челюсть, что облегчается предварительным укладыванием кассеты на подставку высотой 8-10 см. Сагиттальная плоскость черепа находится перпендикулярно к поверхности кассеты. Центральный луч направляется на брегму под небольшим углом (10 — 12 градусов) в кранио-каудальном направлении. Таккой снимок удобнее производить в сидячем положении больного.

Томограммы лицевого черепа во фронтальной плоскости при продольном направлении рентгеновской трубки производятся на глубине от 0 до 4 см через каждые 2 см.

При томографическом исследовании лицевого черепа в боковом положении больного при продольном ходе луча обязательным условием является следующее. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола, при этом рука больного на стороне укладки отводится назад. Томографическая ось центрируется на высоте нижнего края глазницы. Томографическую глубину, проходящую через середину носовой полости, считают нулевой. Томографические срезы производятся на глубине 2, 3, 4, 5 см.

Контрастное исследование непосредственно одонтогенных кист производят путем пункции с отсасыванием содержимого и последующим введением контрастного вещества. Контрастирование верхнечелюстной пазухи производят только в том случае, когда имеет место прорастание кисты в пазуху. Тупым крючком или зубоврачебным зеркалом поднимается верхняя губа. На высоте выпячивания иглой достаточного диаметра, одетой на пустой 10-граммовый шприц, производится прокол слизистой оболочки. Кончик иглы вместе со слизистой оболочкой сдвигается несколько в сторону, а затем продвигается через оболочку кисты в полость. Этот прием необходим для предотвращения вытекания жидкости из полости после извлечения иглы. Рядом таким же образом вкалывается вторая инъекционная игла без шприца. Отсасывается содержимое кисты. В шприц набирается слегка подогретый

иодолипол и вводится в полость кисты через оставленную в ней иглу. Наличие второй иглы обеспечивает свободную циркуляцию воздуха, что способствует легкости выведения кистозной жидкости и введения контрастного вещества, а также избавляет пациента от болезненных ощущений. Иглы извлекаются. Тщательно вытираются капли иодолипола, попавшие на слизистую оболочку и зубы. После наполнения кисты контрастным веществом производится рентгенограмма в двух взаимно перпендикулярных проекциях — фронтальной и боковой.

Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование выполняют в аксиальной и фронтальной плоскостях с шагом томографа 5 мм и толщиной среза 5 мм. Для получения изображения во фронтальной плоскости пациента укладывают на живот с максимально отведенной вперед нижней челюстью. Гентри направляют на необходимый индивидуально подобранный угол в каудальном или проксимальном направлении.

Магнитно-резонансно-томографическое исследование. Обычно используются аксиальная и коронарная проекции, для более точной оценки отдельных состояний добавляются парасагиттальные срезы. Каждая проекция выполняется в спин-эховой последовательности с получением T1- и T2-взвешенных изображений. Исследование проводится толщиной среза 5 мм и таком же шаге томографировапия.

Рентгенологическая и компьютерно-томографическая характеристика одонтогенных кист верхней челюсти

Клинико-экспериментальные наблюдения показали, что обычные рентгенологические исследования недостаточны для полноценной диагностики одонтогенных кист [Бардах Я.М. 1956, Марус В.А. 1964, Гуляева М.Г. 1969, Воробьев Ю.И., Котельников М.В. 1985, Рабухина НА., Чупрынина Н.М. 1991]. В результате проекционных наложений кисты переднего отдела верхней челюсти неизбежно накладываются на верхнечелюстную пазуху. Учитывая особенности расположения латеральных резцов с небным наклоном верхушки, на рентгенограмме кисты от них выявляются только на дентальных снимках. На экстраоральных снимках кисты от латеральных резцов не выявляются, так как плоскость зуба не попадает по ходу рентгеновского луча. Кисты малых размеров, располагающиеся около боковых зубов, теряются на фоне дна верхнечелюстной пазухи, а большие сливаются с ее верхней стенкой. Таким образом, на обычных рентгенограммах иногда трудно бывает решить вопрос о местоположении кисты, особенно при присоединившемся воспалительном процессе. В связи с этим томографический метод исследования при одонтогенных кистах все больше завоевывает признание.

Рентгенологически радикулярная киста представляется в виде овального или округлого дефекта костной ткани с резкими границами. В начальной фазе своего развития радикулярная киста ничем не отличается от обыкновенной гранулемы, но при дальнейшем росте дефект костной ткани принимает большие размеры, распространяется на область нескольких зубов, смещает и раздвигает их корни.

Фолликулярная киста представляет иную рентгенологическую картину. На фоне очага разрежения кости с четкими ровными контурами всегда визуализируется либо вполне сформированный непрорезавшийся зуб, либо зубной зачаток в разных стадиях своего развития.

Наиболее часто такие кисты возникают из фолликулов клыков, очень редко из фолликулов резцов. По мере роста кисты, связанный с ней непрорезавшийся зуб смещается в толщу челюстной кости и теряет свою вертикальную ориентацию. Фолликулярные кисты большей частью содержат по одному комплектному зубу, который отсутствует в зубном ряду- В тех случаях, когда в полости кисты наблюдается несколько зубов, некоторые из них оказываются сверхкомплектными. В зависимости от характера связи зуба с полостью кисты, а также от строения и числа зубов, находившихся в них, различают околокоронковые, околозубные и многозубные фолликулярные кисты.

Нагноение радикулярных кист приводит к изменению их рентгенологической картины. В этих случаях, контуры кисты представляются размытыми, нечеткими, а интенсивность просвещения костного дефекта становится значительно меньше выраженной, чем при ненагноившихся кистах. При этом у некоторых больных в окружности кисты отмечаются участки деструкции костной ткани.

Особый интерес представляет рентгенологическая картина околокорневых кист, врастающих в верхнечелюстную пазуху. Разрушив нижнюю стенку пазухи и продолжая расти в ней, киста на фоне пневматизированной пазухи выявляется в виде интенсивной гомогенной теки с верхним полукруглым контуром. При заполнении кистой просвета пазухи, последняя представляется гомогенно затемненной на всем протяжении.

По мере заполнения просвета пазухи киста растягивает и истончает ее стенки. Если она исходит от передних зубов, изменения вначале претерпевают передние и медиальные стенки верхнечелюстной пазухи. Кисты коренных зубов деформируют в основном наружную и задние ее стенки. Костные стенки пазухи становятся выпуклыми, размеры ее увеличиваются, и она становится раздутой. Затем стенки резко истончаются, контуры их на рентгенограммах прерываются на ограниченных участках, и, наконец, исчезают. В связи с тем, что кисты, прорастающие в верхнечелюстную пазуху чаще исходят от коренных зубов, то на рентгенограмме в первую очередь исчезает нижний отдел наружной стенки и задняя стенка пазухи (наружная линия перекреста Гинзбурга), определяемых на аксиальном снимке черепа. Подобные изменения передней и задней стенок пазухи находят свое отражение на краниограмме лицевого черепа при подбородочно-носовой укладке. Прежде наблюдаемое гомогенное затемнение пазухи приобретает пятнистый характер — на фоне затемнения появляются нечетко контурированные участки просветления. Иногда киста рентгенологически проявляется интенсивной кольцевидной тенью на фоне верхнечелюстной пазухи.

При дальнейшем росте кисты в сторону верхнечелюстной пазухи образуется костная перегородка между одонтогенной кистой и уменьшенным просветом верхнечелюстной пазухи, происхождение которой до сих пор остается невыясненным. При проведении обследований было установлено, что дефекты в тех или иных костных стенках верхнечелюстной пазухи обнаруживаются даже в тех случаях, когда киста еще занимает незначительную часть объема верхнечелюстной пазухи, т.е. когда большая часть объема пазухи остается свободной. Несмотря на это, киста не распространяется в полость пазухи, а истончает и перфорирует ее костные стенки. Причиной этому является костная перегородка, которую удается обнаружить довольно часто во время оперативного вмешательства. Возникшая костная перегородка изменяет условия роста кисты, и последняя начинает оказывать давление на другие костные стенки верхнечелюстной пазухи, расположенные ниже и лишенные надкостницы, вызывая в них атрофические изменения.

Более полно взаимоотношение корней зубов с кистозной полостью определяется на томограмме, произведенной в сагиттальной или косой проекциях. На томограммах, благодаря размазыванию теней костных образований, находящихся выше и ниже исследуемого слоя, получается изолированное изображение интересующей области. Томограммы являются особенно ценными при исследовании верхнечелюстных пазух, на которых удавалось выявить даже незначительное прорастание кисты и четко определяются все описанные изменения. На томограмме отчетливо видно, что нижняя стенка правой верхнечелюстной полости выпячивается, но целостность ее не нарушается, реактивных изменений со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, прилежащей к кисте, не обнаруживается. Преимущество томографического исследования заключается в определении истинного соотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой.

Томограмма позволяет также точно установить локализацию кисты и степень истончения костных стенок. Наиболее трудна рентгеновская диагностика околокорневых кист, развивающихся в области боковых зубов верхней челюсти. Если клыки еще можно выявить, то премоляры четко не выявляются как на внутриротовых, так и на экстраоральных снимках, так как являются краеобразующими.

Томограммы способствуют определению кисты в верхнечелюстной пазухе, состояние прилежащей к ней слизистой оболочки, степень истончения стенок верхнечелюсной пазухи. Более детальное изучение всех выше перечисленных признаков, выявляемых на продольных томограммах, дополняются компьютерно-томографическим исследованием.

Информативность рентгенологического исследования верхнечелюстной пазухи значительно повышается при их контрастировании. Введение водорастворимого контрастного препарата в верхнечелюстную пазуху позволяет определить состояние их стенок, форму и величину просвета, выявить кисту, провести дифференциальную диагностику различных видов кис г, определить утолщение слизистой оболочки, скорость оттока содержимого из пазухи и проследить за динамикой процесса при проведении лечения. Для рентгенографии больших размеров кист верхней челюсти также целесообразно использовать рентгеноконтрастное исследование, так как наложение суммационных теней затрудняет интерпретацию снимка.

Планирование хирургического лечения и определение его результатов зависят от точного определения степени распространения патологического процесса, деструктивных изменений костных стенок верхнечелюстной пазухи при прорастании кисты в нее. Все выше описанные параметры и оценка послеоперационного периода становятся более достоверными только в случаях применения компьютерной томографии.

Плотность кист по шкале Хаунсвилда составляет от 27 до 63 ед.Н и зависит от содержимого (серозного, гнойного, холестеатомного). Приближение плотности кисты к 40 ед.Н с наличием пузырьков воздуха указывает в пользу гнойного процесса. При небольших размерах одонтогенных кист характерным признаком является формирование костного ободка вокруг кисты и непосредственная связь ее с корнями зубов, представленных на компьютерно-томографических изображениях в виде дефекта костной ткани в области альвеолярной бухты, примыкающего к верхушке корня пораженного зуба ( или к месту отсутствующего зуба). Внедрение одонтогенных кист в верхнечелюстную пазуху происходит с разрушением нижней стенки пазухи и внедрением кисты в ее полость. Киста на фоне пневматизированной пазухи выявляется в виде интенсивной гомогенной тени с полукруглым четким контуром. При заполнении кистой пазухи, последняя представлялась гомогенно затемненной, и только у некоторых больных остается неправильной треугольной формы просветления в области верхнелатерального и верхнемедиального отделов пазухи, которые потом исчезают. При этом затемнение пазухи становится таким, как при выпотном гайморите. При кистах, исходящих от передних зубов, первоначальным изменениям подвергаются переднемедиальная стенка пазухи. Кисты же коренных зубов деформируют, в основном, наружную и задние стенки, что выявляется на РКТ. Динамика компьютерно-томографических исследований показала, что начальная стадия внедрения кисты в пазуху сопровождается истончением нижней стенки пазухи, с последующей деструкцией ее. Помимо деструкции стенок верхнечелюстной пазухи при больших размерах кист на компьютерной томограмме отмечается еще деструкция альвеолярных и небных отростков. При увеличении размеров кисты в процесс вовлекаются чаще всего передне-наружная стенка пазухи, далее медиальная и только потом задняя. При очень больших размерах кист имеет место разрушение нижней, передней и наружной стенок, вплоть до полного исчезновения нижних отделов наружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя стенка, в основном, истончается. В наших наблюдениях разрушений задней стенки верхнечелюстной пазухи не отмечалось.

С целью оценки диагностических возможностей РКТ и МРТ в диагностике одонтогенных киcт и их последствий была проведена корреляция их. В результате проведенных исследований нами выработан алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхней челюсти.

Алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхней челюсти, прорастающих в верхнечелюстную пазуху.

При подозрении на одонтогенную кисту, прорастающую в верхнечелюстной синус, обследование больных начинают с обзорной рентгенографии лицевого черепа в подбородочно-носовом положении, позволяющей выявить одонтогенные кисты, исходящие из определенных зубов. Даже по обычному снимку имеется возможность провести дифференциальную диагностику фолликулярной и радикулярной кисты. Для радикулярной кисты были характерны следующие признаки, округлый или овальный дефект костной ткани с резкими границами. По периферии выявляется ободок костной ткани, имеющий четкие контуры и небольшую толщину. В полости кисты может находиться корень одного или нескольких зубов. Пульпа «причинного» зуба, как правило, полностью некротезирована; рентгенологически фолликулярная киста напоминает радикулярную. Однако если последняя располагается в области верхушки зуба, то первая включает в себя коронку не прорезавшегося, но вполне сформировавшегося или сверхкомплектного зуба.

В последующем по показаниям проводят рентгеноконтрастное исследование с целью определения объема одонтогенной кисты, заполняющей верхнечелюстную пазуху, локализацию и место ее формирования К современным компьютерно-томографическим исследованиям прибегают в осложненных случаях одонтогенных кист, а именно при истончениях стенок верхнечелюстных пазух и деформациях ее, при прорастаниях одонтогенной кисты в верхнечелюстную пазуху и при воспалигельном процессе содержимого кисты. Компьютерно-томографическое исследование позволяет выбрать метод лечения (консервативное или оперативное) и при оперативном вмешательстве определить тактику-стратегию лечения.

Таким образом, в заключение можно отметить, что РКТ является ведущим методом лучевой диагностики осложненных одонтогенных кист, позволяющим выявлять динамику их развития. В свою очередь, компьютерно-томотрафическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между одонтогенными и ретенционными кистами, полипами, остеомами, воспалительными процессами придаточных пазух с выпотеванием жидкости. РКТ позволяет определить состояние стенок верхнечелюстной пазухи (истончение, деформация, деструкция с поражением смежных органов (элементы верхней челюсти, носовая полость)). Целенаправленное исследование одонтогенных кист позволяет выявлять и другие патологические изменения верхнечелюстной пазухи Компьютерно-томографическое исследование способствует определению объема оперативного вмешательства, тактики производства операции и контролю в послеоперационном периоде.

МРТ показана в тex случаях, когда после проведения РКТ возникает потребность в дополнительной информации, так как она облегчает дифференцирование между опухолевым и воспалительным процессом. Мультиплинарность методики обеспечивает их лучшую пространственную ориентировку. МРТ не имеет преимуществ перед РКТ в диагностике синуситов, вместе с тем она рекомендуется при опухолях (в частности, для выявления их внутричерепного распространения).

источник

Московский государственный медико- стоматологический институт

Реферат выполнила интерн кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников Керимова Эльнара Расуловна.

Московский государственный медико- стоматологический институт

Одонтогенные кисты челюстей являются весьма распространенной патологией. В настоящее время хирургическое лечение данной патологии является наиболее эффективным, что не маловажно, т.к. все околокорневые одонтогенные кисты являются очагами хронической инфекции, оказывающей неблагоприятное воздействие на организм.

В данном реферате пойдет речь об этиологии, патогенезе, методах диагностики, показаниях и методиках хирургического лечения.

Одонтогенные кисты — внутрикостные полостные ретенционные образования, появление которых обусловлено либо нарушением развития зубного фолликула, либо хроническим воспалительным процессом в пародонте.

Эпителий, выстилающий полость кисты, происходит из остатков зубообразующей эпителиальной пластинки (островки Маляссе) под воздействием хронического воспаления или из эпителия зубного фолликула. Между эпителиальной выстилкой и костной тканью имеется соединительнотканная прослойка.

Составными элементами кисты являются : оболочка, состоящая из соединительнотканной части и эпителиальной выстилки и полость.

Полость одонтогенной кисты заполнена жидким или полужидким содержимым- скапливающимися продуктами жизнедеятельности эпителиальной выстилки в виде коллоидов и кристаллоидов ( в частности, кристаллов холестерина)

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки ведет к повышению онкотического давления, что сопровождается увеличением гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость, происходит остеолиз, что ведет к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти.

В этом схематичном рисунке, стрелка А указывает на соединительно-тканную стенку, которая ограничивает кисту. Стрелки B указывают на различные типы эпителия, который может выстилать кисту, развивающуюся в пределах полости рта.

По морфо- и патогенезу, а также локализации различают следующие виды одонтогенных кист:

1) Кисты, образующиеся из эпителия зубообразующей пластинки ( радикулярные)

А) апекальная киста- периодонтальная киста, охватывающая верхушку корня зуба

Б)латеральная периодонтальная киста, прилежащая или охватывающая боковую поверхность корня прорезавшегося зуба

В) резидуальная киста, оставшаяся после удаления зуба

2) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или фолликула

3) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или остравков Маляссе

Определяется видом, размерами кисты, наличием или отсутствием осложнений в виде нагноения, возникновения патологического перелома челюсти.

Жалобы при кистах небольшого размера, как правило, отсутствуют, и обнаружение кисты является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу заболеваний соседних зубов.

При увеличении размеров кисты может возникать деформация челюсти и у пациентов возникают жалобы на выбухание слизистой оболочки. В случае, когда киста исходит от зубов верхней челюсти, увеличиваясь в размерах, она оттесняет верхнечелюстную пазуху, вызывая хроническое воспаление выстилающей ее слизистой оболочки и, как следствие, возможны жалобы на головную боль чувство тяжести в средней зоне лица. Прорастание кисты в нижний носовой ход сопровождается затруднением носового дыхания.

При локализации кисты в нижней челюсти возможна компрессия нижнего альвеолярного нерва. Следствием этого могут возникать жалобы на онемение кожи и слизистой в области угла рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка. При значительном увеличении размеров кисты возможно возникновение патологического перелома.

При обследовании возможно обнаружении деформации челюсти, при пальпации наличие симптома «пергаментного хруста» (симптом Дюпюитрена).

Чаще поводом для обращения к врачу является обострение заболевания – нагноение кисты, сопровождаемое болью – самым лучшим мотиватором необходимости лечения.

Клинические симптомы при обострении.

При обследовании больных с нагноившейся кистой выявляется асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может как в полном объеме, так и ограниченное в случаях нагноения кист, исходным пунктом которых явились третьи моляры. При внутриротовом осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки над местом локализации кисты, возможна отслойка периоста гноем, что будет сопровождаться симптомом флюктуации. Перкуссия причинного зуба, как правило, болезненная. Также может наблюдаться подвижность причинного зуба.

При сборе анамнеза больные с одонтогенными околокорневыми кистами обычно указывают на проведенное ранее эндодонтическое лечение «причинного» зуба, после чего отмечалось стихание болей. Часть отмечает периодическое обострение заболевания, которое проходило после проведения внутриротового разреза.

Основное место в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.

При кистах верхней челюсти элементами рентгенологического исследования являются:

1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.

Позволяет оценить степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка (при снижении высоты на 1/3 и ниже проведение зубосохраняющей операции нецелесообразно). Состояние канала корня зуба, степень и качество его пломбирования. Наличие отломков инструментов в канале, наличие перфораций. Взаимоотношение кисты с корнями соседних зубов. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти.

Позволяет оценить сразу обе челюсти, возможна оценка состояния верхнечелюстных пазух.

3) Обзорная рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции.

Для оценки состояния верхнечелюстных пазух. Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи

Однако, в случае наличия больших кист проникающих или оттесняющих верхнечелюстную пазуху, лучшим из методов лучевой диагностики следует признать компьютерную томограмму, позволяющую наиболее точно оценить состояние верхнечелюстной пазухи, ее соотношение с кистой, локализацию кисты (щечная, небная)

При рентгенологическом исследовании нижней челюсти применяются:

1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.

3) Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции.

4) Компьпьютерная томограмма.

Из других методов диагностики следует отметить электроодонтодиагностику, применяемую с целью установить витальность зубов, прилежащих к кисте. При повышении порога электровозбудимости зубов, прилежащих к кисте, свыше 60мА рекомендуется их эндодонтическое лечение.

Цитологическое и гистологическое исследование.

При подозрении на малигнизацию обязательно проведение цитологического исследования пунктата кисты и гистологическое исследование удаленного образования.

Наиболее часто встречающиеся виды кист челюстей.

Наиболее часто локализуется в области боковых резцов, несколько реже – в зоне центральных резцов, премоляров, первых моляров.

До появления деформации челюсти клиническая картина околокорневой кисты аналогична клинической картине, наблюдаемой при хроническом периодонтите, — периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба, усиливающиеся при накусывании.

Зуб имеет глубокую кариозную полость, пломбу или покрыт коронкой, перкуссия его может вызывать боль. У ряда ольных в области альвеолярного отростка на уровне проекции корня причинного зуба выявляется свищевой ход или рубец. Данные электроодонтометрии указывают на некроз пульпы зуба: порог болевой чувствительности превышает 100мА.

При рентгенологическом исследовании, поимо выявления околокорневой кисты в виде просветления округлой или овальной формы, окружающей корень зуба, важно оценить состояние самого причинного зуба, в частности степень разрушения связочного аппарата (периодонта), состояние канала корня, которое может характеризоваться следующими признаками:

— канал корня не запломбирован;

— канал корня заломбирован не до верхушки;

— канал корня запломбирован до верхушки с выведением пломбировочного материала;

— в канале корня находится обломок инструмента;

— перфорация стенки корня зуба;

— добавочное ответвление от основного канала;

В случае удаления причинного зуба без удаления оболочки кисты формируется резидуальная киста.

Рентгенологически эта киста выглядит как четко отграниченное округлое просветление костной ткани, локализующееся в непосредственной близости к

источник

Согласно Международной гистологической классификаuии ВОЗ

— кисты челюстей , формирующиеся в ре зультате нарушений дифференциации

тканей (первичная киста — кераток иста, зубосодержащая

— фолликулярная киста, десневая киста, киста

— кисты воспалительной природы (радикулярные).

2. Неодонтогенные фиссуральные кисты (киста носонебного канал

а, шаровидно-верхнечелюстная, носогубная киста).

По Международной гистологической классификации ВОЗ, разли-

•шют следующ ие новообразования челюстей:

— одантогенные и неодонтоrенные;

— доброкачественные и злокачественные;

11.1.ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Кератокиста (первичная киста) возникает как порок формирован

ия зубного зачатка и характеризуется наличием творожистой массы

вследствие кератипизации выстилающего полость многослойного

ороговевающего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими

нижними молярами в области угла и ветви нижней челюсти и

имеет наклонность распространяться вдоль тела и Б межальвеолярные

перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции.

Контуры полости ровные, четкие , склерозированные.

Неравномерное истончение и даже прерванность коркового слоя

челюсти имитирует многокамерное образование, напоминающее амелобластому.

Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста

отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по рентгенологической

картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный

диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования.

Рецидивы после операции возникают Б 13- 15% случаев. Зубосодержащая (фолликулярная) киста — является nороком развития

зубаобразовательного эпителия, встречается преимуществен но

на втором-третьем десятилетии жизни. Киста имеет тонкую

соединительнотка иную оболочку, пекрытую многослойным плоским

эпителием, и содержит желтоватую прозрачную жидкость. На рентгенограмме

определяется одиночный очаг деструкции костной ткани

округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными,

иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка

или часть ее, иногда два зачатка поrружены в полость кисты. Корни

зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты.

Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может

развиться и из зачатка сверхкомnлектного зуба. Экспансивно растущая

киста вызывает смешение зачатков рядом расположенных зубов.

Фолликулярная киста у третьего нижнего моляра может вовлекать

всю коронку или только заднюю часть ее , распространяется в ветвь и

смещает зуб книзу. Вариантом фолликулярной кисты, часто наблюдающейся

при прорезывании >, является киста прорезывания.

Дифференциальный диагноз с амелобластомой разрешается

лишь на основании гистологического и

»дной из сторон корня интактного (витального) зуба. Очаг деструк

ии имеет форму груши с сужением в области межзубной перегородки

и с расширением к верхушке корня .

Наиболее часто встречается радикулярная киста, являюшалея

конечным этапом развития кистогранулемы, образуется вследствие

нролиферации метаплазированного эпителия и иревращения грануJiематозной

ткани в муциноподобное вещество. Она может образоваться

как осложнение эндодонтических мероприятий при проталкивании

некротизированной пульпы в периодсит периапикально,

особенно при манипуляциях, проводимых под анестезией. Эпителий

может возникать из островков Малоссэ, расположенных в периодонталь

У детей в возрасте 7-12летрадикулярные кисты чаще развиваются

в области нижних моляров (в 2-3 раза чаще, чем на верхней челюсти),

у взрослых поражается главным образом верхняя челюсть во фронтальном

отделе. На нижней челюсти большинство кист возникают в

Рост кист происходит не столько за счет разрастания эпителия,

сколько в результате увеличения вн утриполостного давления.

Отмечается увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой

окружающей костной ткани. Давление внутри кисты колеблется

от 30 до 95 см. вод. ст. В течение нескольких лет диаметр кисты

достигает 3-4 см. Радикуляриал киста представляет собой полость,

выстланную оболочкой и содержащую богатую холестерином жидкость.

Наружный слой оболочки представлен плотной фиброзной

соединительной тканью, внутренний — многослойным плоским

На рентгенограмме киста определяется перапикально в виде очага

деструкции костной ткани округлой или овальной формы с четкими,

ровными, иногда склерозираванными контурами . В отличие от гранулемы,

для радикулярной кисты характерно наличие склеротического

ободка по контуру. Вместе с тем надежно отличить радикулярную кисту

от гранулемы по рентгенологическим данным невозможно. При присоединении

вторичного воспалительного процесса (нагноившаяся киста)

четкость 疎痘g蕗i痘gконтуров нарушается, могут появляться свищевые ходы.

Верхушка корня зуба, обычно поражениого кариесом с некротизированной

пульпой или леченного по поводу пульпита, пери — одонтита, иногда после травмы зуба погружена в полость кисты.

Резорбции корней, как правило, нет. По мере медленного экспансивного

роста киста вызывает смещение кортикальных пластинок: на

нижней челюсти nреимущественно в щечна-язычном направлении,

на верхней — в небно-вестибулярном. Иногда киста растет вдоль

губчатого слоя нижней челюсти, не вызывая ее деформации и неприятных

Направление роста кисты в определенной степени обусловлено

особенностями анатомического строения нижней челюсти. При

кистах, расположенных до третьих нижних моляров, деформация

происходит преимущественно в щечном направлении, так как кортикальная

пластинка с этой стороны тоньше, чем с язычной . При

распространении кисты за третий моляр вздутие чаще происходит в

язычную сторону, где пластинка тоньше.

В результате вздутия кости возникает асимметрия лица. В зависимости

от состояния оттесненной кортикальной пластинки при пальпации

этой области отмечается симптом пергаментного хруста (при

резком истончении пластинки) или флюктуации (при прерванности

пластинки). Киста вызывает смещение и раздвигание корней рядом

расположенных зубов (дивергенция корней и конвергенция коронок).

Положение причинного зуба обычно не изменяется. При дефекте зубного

ряда в этой области коронки веерообразно наклоняются друг к

другу. Размеры кисты редко превышают 1 , 5-2см в диаметре.

У больных с гранулемами, оставленными после удаления причинного

зуба, может развиться остаточная (резидуальная) киста. Киста,

расположенная у лунки удаленного зуба, обычно имеет элипсавидную

форму, диаметр ее не превышает 0,5 см. В дальнейшем киста вызывает

деформацию челюсти и асимметрию лица. Резидуальные кисты чаще

образуются на верхней челюсти у мужчин.

В связи с наличием признаков хронического воспаления в стенках

кист, расположенных у корней верхних иремоляров и моляров, возможно

появление неспецифической реакции близко прилегающей к

ним слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, воспаление окружающих

тканей. Степень выраженности реакции слизистой оболочки

зависит от толщины костной прослойки между ней и патологическим

очагом у верхушки корня. На нижней челюсти вследствие вовлечения

в воспалительный процесс нижнего луночкового нерва отмечается

симптом Венсана (онемение половины нижней губы). Киста больших

размеров может привести к патологическому перелому.__ В зависимости от взаимоотношения .между кистой и верхнечелюстIIОй

пазухой различают: прилегающие, оттесняющие и проникающие

При прилегающих кистах между слизистой оболочкой и кистой,

видна неизмененпая кортикальная пластинка альвеолярной бухты и

костная структура альвеолярного отростка.

При оттесняющих кистах кортикальная пластинка альвеолярной

бухты пазухи смещена кверху, но целость ее не нарушена.

На рентгенограмме проникающие кисты имеют вид полусферической

тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верхнечелюстной

пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты местами

прерывается или отсутствует.

Значительную помощь при определении взаимоотношений между

кистой и верхнечелюстной пазухой оказывают ортопантомограммы,

боковые паисрамные рентгенограммы и контактные внеротовые

снимки в косой проекции, а также 3D-компьютерная ортапаито мография

и СКТ. Информативна также цистография с заполнением

полости кисты неионным контрастом.

Отличительное распознавание радикулирных кист верхней челюсти

и ретенционных кист слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

сопряжено с определенными трудностями. На зонаграммах и томограммах

в лобно-носовой проекции ретенционная киста имеет вид

тени овальной , сферической формы, иногда сужающейся к основанию,

с четким контуром на фоне воздушной пазухи. Ретенционные

кисты могут УIJеличиваться, оставаться без изменения или подвергаться

регрессии. Для выявления взаимоотношения радикулирных

кист с дном полости носа целесообразно выполнить прямые панорамные

11.2.НЕОДОНТОГЕННЫЕ ФИССУРАЛЬНЫЕ КИСТЫ

Киста носопебного (резцового) канала относится к фиссуральным

неодонтогенным кистам. Киста развивается из эмбриональных

остатков пролиферирующего эпителия, иногда сохраняющегося в

резцовом канале. Рентгенологически киста проявляется в виде очага

разрежения костной ткани округлой или овальной формы с ровными,

четкими контурами. Киста расположена по средней линии в передних

отделах твердого неба выше корней центральных резцов. Замыкающие

кортикальные пластинки лунок и периодонтальные щели прослежи -__ ваются на фоне кисты. Протекает бессимптомно и подчас являетсJJ

случайной рентгенологической находкой.

Шаровидно-верхнечелюсmая (rлобуломаксиллярная) киста относится

к фиссуральным кистам и располагается на верхней челюсти

между боковым резцом и клыком. Не редко является случайной рентгенологической

находкой. Оболочка кисты с признаками хронического

воспаления выстлана многослойным кубическим или мерцательным

На рентгенограмме между верхним боковым резцом и клыком

определяется очаг деструкции костной ткани с ровными четкими

контурами, распространяющийся на межзубную перегородку и расширяющийся

выше корня (форма груши). Четко прослеживаются

замыкающие кортикальные пластинки лунок и nериодонтальные

щели вокруг корней зубов. Возникает необходимость отличительного

распознавания с радикулярной кистой у бокового резца. Диагноз

ставят на основании всего комплекса клинико-рентгенологических и

Солитарная (геморрагическая, травматическая) костная киста протекает,

как nравило, бессимптомно и является случайной рентгенологической

находкой. Полагают, что это результат некроза кости из-за

травмы вследствие возникновения интрамодулярной неорганизованной

На рентгенограмме у верхушек питактных зубов определяется

неnравильной формы очаг деструкции с ровными контурами, корковый

слой челюсти истончен, но не прерывается.

11.3.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

Различают одантогенные и неодонтш·енные доброкачественные

опухоли челюстей. Среди одантогенных новообразований чаше всего

встречаются одонтuмы и амелобластомы.

Одонтома — доброкачественная опухоль, состоящая из различных

тканей зуба (эмаль, дентин, цемент, nульпа, фиброзная ткань).

Пациенты поступают на рентгенологическое исследование с жалобами

на задержку nрорезывания постоянных зубов. Иногда одонтомы

обнаруживаются случайно nри рентгенологическом исследовании по

другому поводу.__ Согласно классификаuии ВОЗ, различают составную и сложную

В составной одонтоме представлены все ткани зуба на разной

стадии их формировании, в сложной — конгломерат твердых тканей .

Составные одонтомы в большинстве случаев локализуются на верхr-

rей челюсти во фронтальном отделе, сложные — преимущественно на

rшжней челюсти в области первого- второго моляров.

На рентгенограмме одонтомы имеют высокую интенсивность,

состоят из множества очагов кальцификации неправильной формы,

зубаподобных фрагментов или зубов на разной стадии формирования.

Контуры одонтом четкие, иногда волнистые, фестончатые, по

псриферии видна полоса просветления, обусловленная наличием

капсулы. При нагноении одонтомы контуры окружающей ткани становятся

нечеткими, могут появляться свищевые ходы.

Одонтомы растут медленно, экспансивно, вызывая смещение,

истончение и разрушение кортикальных пластинок челюсти, вздутие,

асимметрию лица, склонны к прорезыванию в полость рта.

Амелобластома (адаманmпома) — доброкачественная местноинвазивная

опухоль, развиваюшаяся из пролиферирующего одантогенного

эпителия клеток эмалевого органа зубного зачатка, расположенного в

соединительной ткани . Обычно ее диагностируют на четвертомпятом

десятилетии жизни. В 80 % случаев амслобластома развивается

на нижней челюсти, в 20 % — на верхней. На нижней челюсти н 70 %

случаев она локализуется в области моляров и ветви, в 20 % — иремоляров

На рентгенограммах амелобластома чаще имеет вид поликистазнаго

(многокамерного) образования, реже, одиночной кистазной

полости (солидная форма). Поликистазная амелобластома напоминает

картину пузырей мыльной пены: состоит из множества очагов

деструкции костной ткани, округлой и овальной формы, отделенных

друг от друга костными перегородками. Картина многокамерности

иногда обусловлена тем, что опухоль вдается в губчатую и корковую

части кости на различную глубину.

Амелобластома растет медленно, вызывает деформацию нижней

челюсти вследствие ее вздутия, при этом на отдельных участках

челюсти отмечаются смещение, истончение и прерванность кортикальных

пластинок. Зубы, находящиеся в зоне роста опухоли,

смещены, корни их иногда резорбированы. Если нет вторичноr·о

воспалительного компонента, то реакuия надкостницы отсутствует.__ Впечатление прерванности кортикальной пластинки челюсти может

быть обусловлено не только деструкцией, но и ее смещением. В опухоли

могут располагаться один или несколько непрорезавшихся зубов.

Нижнечелюстной канал смещается книзу.

Озлокачествление амелобластом происходит в 1,5-4% случаев.

Усиливаются боли, ускоряется рост опухоли, исчезают перегородки

между отдельными костными полостями, контуры очагов становятся

неровными, изъеденными, возникает патологический перелом.

Амелобластома может возникать в результате неопластической

перестройки стенки одантогенной кисты.

В зависимости от гистологического строения различают несколько

вариантов амелобластом: фолликулярные, плексиформные, акантоматозные,

базально-клеточные и rранулярно-клеточные. Базальноклеточные

амелобластомы по гистологическому строению сходны с

базально-клеточными раками кожи .

Дифференциальная диагностика с другими кистозными Поражениями

челюстей, в частности с остеокластомой и кератоки стой, возможна

лишь на основании результатов гистологического исследования.

Миксома — доброкачественная опухоль, не имеющая капсулы и

обладающая агрессивным местным инфильтратявным ростом. Чаще

встречаются в возрасте 10-30 лет. У детей характеризуется быстрым

ростом и напоминает по клиническому течению злокачественные

Рентгенологически определяются множественные очаги деструкции

костной ткани различной формы и величины, периферические

контуры нечеткие (картина напоминает поликистозную амелобластому).

Зубы в зоне роста опухоли смещены, подвижны, верхушки корней

резорбированы. Миксомы могут разрушать кортикальную пластинку

челюсти и прорастать в мягкие ткани. При наличии соединительнотканных

и хрящевых компонентов ставят диагноз миксофибромы,

11.4.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ

Остеома — зрелая доброкачественная опухоль, развивающаяся из

дифференцированной костной ткани. В зависимости от особенностей

строения различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Наиболее часто остеомы локализуются на стенках околоносовых

пазух, обычно в лобной и решетчатой костях и на язычной поверхности

На рентгенограмме периферические расположенные остеомы

имеют вид округлого костного образования на широком основании

или на узкой ножке, с четкими, ровными контурами, исходящего

из кости. На стенках лобных и верхнечелюстных пазух они опреде ляются

в виде плотных костных масс, могут прорастать в смежные

Множественные остеомы верхней и нижней челюстей иногда сочетаются

со сверхкомплектными зубами, полипозам толстой кишки.

Рентгенологическая диагностика остеом в большинстве случаев не

вызывает затруднений. При расположении их в задних отделах твердого

неба и на язычной поверхности передних отделов нижней челюсти

возникают сложности при дифференциальной диагностике от

небного и нижнечелюстного бугров (torus pa/atinus и torus mandibularis).

Внутрикостные остеомы обычно имеют компактное строение. Иногда

возникает необходимость отличительного распознавания с остатками

корней после удаления зубов.

Остеокластома (остеобластокластома, rиrантоклеточная опухоль).

На нижней челюсти остеокластомы локализуются значительно чаще

(в lO % всех случаев), чем в других отделах скелета. Их наиболее часто

диагностируют на третьем десятилетии жизни. Остеокластомы характеризуются

сравнительно медленным безболезненным ростом.

В зависимости от особенностей рентгенологической картины выделяют

ячеистый, кистозный и литический варианты остеокластом.

При ячеистом варианте на фоне очагов деструкции выявляется

ячеисто-трабекулярная структура — большое количество полостей

различной формы и величины, отделенных друг от друга тонкими

Киапозная форма представлена кистовидной полостью округлой

или овальной формы с четкими контурами. Контуры остсокластом на

границе с непораженной костью хотя и видны достаточно хорошо, но

не столь четко, как при радикулирных кистах. Реактивный остеосклероз

по краям опухоли отсутствует. По мере роста опухоль вызывает

вздутие и истончение кортикальных пластинок челюсти. Чаще отмечается

у детей и лиц молодого возраста.

При литическом варианте, диагностика которого сопряжена с большими

трудностями, остеокластома определяется в виде одиночНОI’О__ краевого очага деструкции, иногда неравномерного по интенсивности,

с довольно четкими контурами. Характерен быстрый рост.

По мере роста остеокластомы вызывают смещение, истончение и

прерывистость коркового слоя, вздутие челюсти.

Новообразование вызывает деформацию челюсти, резорбцию верхушек

корней, смещение и подвижность зубов. Поскольку вздутие

происходит преимущественно в щечна-язычном направлении, для

опенки состояния кортикальных пластинок информативны рентгенограммы

нижней челюсти в аксиальной проекции. На верхней

челюсти опухоль может прорастать в верхнечелюстную пазуху, глазницу,

На верхней челюсти остеокластома поражает nреимущественно

альвеолярный отросток и nредставлена очагами деструкпии неправильной

формы с полициклическими контурами. Приводя к выпячиванию,

истончению и nрерыванию кортикальной пластинки челюсти,

опухоль прорастает в околочелюстные мягкие ткани, вызывая

К остеокластомам относят и локализующиеся на альвеолярном

отростке гигантаклеточные эпулисы (наддесневик), которые по

мере роста вызывают образование краевой костной деструкции.

Встречаются преимущественно у женщин в возрасте 30-40 лет.

Остеокластому следует отличать от кератокисты, амелобластомы,

миксомы, фиброзной дисплазии, внутрикостных гемангиом.

Рентгенологическая картина литической формы может напоминать

таковую при остеогенной саркоме. Дифференциальная диагностика

разрешается лишь после цитологического или гистологического

После лучевой терапии остеокластом отмечается усиление репаратинных

пропессов в виде утолщения кортикальных пластинок челюсти

и костных балок. Вместе с тем ячеистая и кистазная формы могут

превратиться в литическую и ускоряется темп их роста.

fеманrиома. Сосудистые опухоли гемангиомы возникают в околочелюстных

мягких тканях или внутри кости и состоят из пролиферирующих

кровеносных сосудов. Нижняя челюсть поражается чаще,

среди больных больше женщин. Гемангиомы выявляют преимущественно

Некоторые авторы относят гемангиому к дисэмбриобластическим

опухолям, возникающим как следствие врожденного порока развития

сосудов. У детей первого года жизни врожденные гемангиомы иногда__ подвергаются обратному развитию. При гемангиомах околочелюстных

мягких тканей на снимках иногда видны тени флеболитов и

ангиолитов диаметром 5-6 мм. Гемангиомы, возникающие в околочелюстных

мягких тканях, оказывая давление на кость, вызывают

краевой блюдцеобразный дефект. У детей гемангиомы нарушают развитие

челюстей и формирование зубов.

Рентгенологическая картина гемангиом, возникающих из сосудов

внутри челюстей, чрезвычайно полиморфна: в виде единичной

кистевидной полости с четкими или нечеткими контурами или множественных

очагов деструкции костной ткани различной формы и

Перестройка костной структуры вызывает рассасывание отдельных

костных балок и утолщение сохранившихся с образованием сетчатого

или лучеобразного рисунка (картина «колеса со спицами•>).

Опухоль вызывает деформацию нижней челюсти за счет вздутия

в щечна-язычном направлении. Кортикальная пластинка вначале

оттесняется растущей опухолью, истончается, а затем прерывается

на отдельных участках. Деформация челюсти с бугристым контуром

особенно хорошо нидна на рентгенограммах вприкус.

При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала

выявляют очаг разрежения округлой или овальной формы по ходу

канала. Периостальные наслоения, как правило, отсутствуют. Зубы,

расположенные в зоне роста опухоли, подвижны, корни их резорбированы.

При надавливании на коронку зубы утапливаются, а после

прекращения давления занимают прежнее положение.

При удалении зубов, расположенных в зоне гемангиомы,

могут возникать профузные кровотечения, угрожающие жизни.

Встречаются упорные кровотечения из канала при лечении зуба.

Для определения распространенности гемангиомы производится

В зависимости от вовлечения одного или нескольких костей скелета

различают м оно- и полиоссальную формы. Поражаются не только

кости липевого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета.

Полиоссальная форма заболевания часто сочетается с различными

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и

отражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии

развития определяется очаг разрежения костной ткани с четкими

или нечеткими контурами. Поражение челюстей чаще имеет монооссальный

характер. На нижней челюсти участок разрежения, обычно

расположенный в толще, имеет овальную или эллипсавидную форму.

Верхняя челюсть поражается несколько чаще нижней, в пропесс вовлекается

глазница, может произойти облитераuия верхнечелюстной пазухи.

Увеличивается асимметрия лица, может нарушаться формирование

и прорезыванне зубов, происходит их смещение. Возможна резорбция

корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие

кортикальные пластинки лунок в зоне поражения отсутствуют, деформаuия

альвеолярного отростка происходит преимушественно в щечнаязычном

направлении . Увеличение челюсти иногда сопровождается

болями, что позволяет заподозрить хронический остеомиелит.

В большинстве случаев диагноз устанавливают на основании клиника-

рентгенологических данных, лишь в сомнительных случаях

требуется открытая биопсия. По мере созревания остеаидной ткани

появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии участка

разрежения. В дальнейшем явления кальцификаuии нарастают, очаги

сливаются и на рентгенограмме определяются в виде участков уплотнения

высокой или средней интенсивности (картина ),

без четких граниu, переходящих в окружающую кость. Иногда

нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет (к

моменту полового созревания и л рекращения роста костей).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: 1)одиночные

или множественные очаги фиброзной дисплазии в костях; 2) преждевременное

половое созревание у девочек ; 3) пигментация кожи.

Увеличение очагов происходит одновременно с ростом ребенка, в__ дальнейшем отмечается их стабилизация. Рентгенологическая картина

такая же, как при фиброзной дисплазии.

Херувизм — своеобразная форма дисплазии, при которой поражается

только лицевой череп, имеет наследственный характер.

Заболевание протекает медленно, безболезненно, в возрасте от 2 до

20 лет. Поражаются нижняя (преимущественно области углов и ветви)

и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти, при этом происходит смещение

глазных яблок кверху, что придает липу ребенка своеобразное

выражение «лицо херувима>>. Венечные отростки нижней челюсти,

как правило, не вовлекаются в патологический процесс.

Заболевание начинается в возрасте l-2 лет, диагностируют его в

3-5 лет, затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного

стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают

мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной

пролиферирующей фиброзной ткани, содержащей большое количество

многоядерных гигантских клеток. Течение заболевания обычно

безболезненное. Кость вздута вследствие образования множества

кистевидных полостей различной формы и величины, корковый

слой истончен и на отдельных участках прерывается. Встречается и

монокистазная форма поражения. Отмечаются различные аномалии

развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формирования

зачатков зубов, резорбция корней).

11.6.ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

В зависимости от гистологических особенностей различают:

1) эпителиальные раковые опухоли, развивающиеся из эпителия

слизистой оболочки альвеолярного отростка, твердого неба, околочелюстных

2) соединительноткаиные опухоли — саркомы (остеогенные, хондросаркомы,

Среди опухолей преобладает рак, на долю сарком приходится не

более lO %. Метастазы в челюстях возникают при аденокарциномах

молочной, щитовидной и предстательной желез, гипернефроме.

Теперь перейдем к рассмотрению наиболее значимых нозологических

Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Из слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи развиваются преимущественно

плоскоклеточные формы рака. Иногда на внутриротовых контактных__ рентгенограммах премоляров и моляров обнаруживают деструкцию

кортикальной пластинки альвеолярной бухты, что должно привлечt.

внимание врача. Разрушение хорошо определяется на ортопантомо граммах,

боковых панорамных рентгенограммах, внеротовых косых и

внутриротовых контактных снимках, КТ.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса различают

внутрипазушную фазу и фазу, когда опухоль выходит за ее

пределы. Возможности рентгенологического выявления опухоли во

внутрипазушной фазе ограниченны. Практически пока не произойдет

деструкция костных стенок пазухи, рентгенологически невозможно

предположить наличие злокачественного процесса.

Вследствие нарушения оттока из пазухи и присоединения вторичного

воспалительного процесса происходит ее затемнение, имеющее,

как правило, диффузный характер. Вередко рак обнаруживают случайно

после морфологического исследования материала, полученного

при выполнении оперативнш’О вмешательства по поводу предполагаемого

Прорастание опухоли в костные стенки пазухи проявляется вначале

их истонченнем (стенки не имеют обычной интенсивности),

а затем их очаговой и полной деструкцией. В дальнейшем опухоль

выходит за пределы пазухи и определяется в виде мягкотканой тени в

прилежащих к пазухе полостях (глазнице, полости носа, решетчатом

лабиринте, крылонебной и подвисочной ямках). Прорастание опухоли

в мягкие ткани щеки хорошо определяется на полуаксиальных и

аксиальных рентгенограммах черепа в виде симптома мягкотканой

сопровождающей тени, расположенной параллельна нижнеглазничному

краю. Периостальные реакции отсутствуют.

Рентгенологические симптомы рака слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи заключаются в ее затемнении, деструкции костных

стенок , проявлении мягкотканой тени.

Информативна КТ, особенно для оценки очаговой деструкции

костной стенки и распространения опухоли в крылонебную и подвисочную

МРТ позволяет выявить рак слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи на ранней стадии до выраженных деструктивных изменений

костных стенок и отличить от сопровождающего воспалительного

проuесса. В поздней стадии на МРТ четко определяется распространение

новообразования и наличие вторичного воспалительного процесса

в клетках решетчатого лабиринта.__ Аденокистозные карциномы из мелкихслизистыхжелез на рентгенограмме

вначале представлены в виде округлой формы пристеночной

тени на широком основании с ровным, четким контуром. Возникают

сложности отличительного распознавания с ретенционной кистой.

В дальнейшем при заполнении опухолью пазухи или при присоединении

обструктивного синусита пазуха равномерно затемнена. Ввиду

медленного роста опухоль вызывает смещение стенок (пазуха увеличена

в объеме), истончение, в дальнейшем происходит деструкция

МРТ и КТ позволяют своевременно выявить рецидивы опухоли

после проведеиной лучевой терапии и комбинированного лечения.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков. Челюсти поражаются

вторично вследствие прорастания раковых опухолей слизистой

оболочки альвеолярных отростков, твердого неба и прилежащих

отделов (ротоглотки, дна полости рта, языка). Опухоль локализуется

преимущественно по краю альвеолярного отростка. При прорастании

опухоли в кость исчезает замыкающая кортикальная пластинка

и возникает краевая деструкция альвеолярного отростка. В дальнейшем

очаг деструкции приобретает форму буквы «У>> — глубина

поражения преобладает над распространением в переднезаднем

направлении. Контуры очага деструкции нечеткие, >.

В результате разрушения костной ткани межзубных перегородок

и замыкающих кортикальных пластинок лунок зубы, лишенные

костной основы, как бы висят в воздухе. Реже по мере роста опухоли

происходит разрушение только щечных или язычных отделов кости.

На первых этапах на рентгенограмме определяется как бы смазанный

рисунок костной ткани, что иногда расценивают как плохое

Прорастание опухоли в передний отдел полости носа хорошо определяется

на прямых панорамных рентгенограммах. При вовлечении

в патологический процесс верхнечелюстной пазухи в области премоляров

и моляров исчезает изображение кортикальной пластинки

дна на том или ином протяжении. Этот симптом, определяемый и на

внутриротовых контактных рентгенограммах, более отчетливо виден

на ортопантомограммах и боковых панорамных рентгенограммах.

Прорастание рака в верхнечелюстную пазуху часто сопровождается

присоединением вторичного воспаления, что проявляется в виде ее

равномерного затемнения на рентгенограмме. Рак слизистой оболочки

твердого неба встречается редко.__ Оценить состояние костной ткани, особенно в начальных стадиях

опухолевого проuесса, сложно. На боковой рентгенограмме челюстио-

лицевой области вследствие суммации теней неизмененных отделов

твердого неба невозможно определить начальные деструктивные

изменения. При более выраженном процессе отмечается снижение

интенсивности тени, образуемой твердым небом.

На границе твердого и мягкого неба возникают аденокистозные

карпиномы из мелких слюнных и слизистых желез, вызывающие при

своем росте деструкuию твердого неба.

Остеоrенная саркома (остеосаркома). Челюсти поражаются в 3-6%

всех случаев остеагеиных сарком скелета. Среди больных 15% составляют

дети, преимущественно мальчики и юноши в возрасте от lO до

25 лет. Чаще поражается нижняя челюсть. Остеогенная саркома развивается

внутри кости из костеобразующей соединительной ткани.

Саркома нижней челюсти вначале проявляется в виде безболезненного

утолщения. Зубы в зоне роста опухоли расшатываются, после

удаления лунки не заживают. Метастазирует гематогенно в легкие и

По рентгенологической картине различают следующие виды сарком:

В начальной стадии на рентгенограмме определяется одиночный

очаг деструкции костной ткани неправильной формы с нечеткими

контурами. Распространяясь и разрушая корковый слой, опухоль

отслаивает и смещает надкостницу. Для выявления периостальных

наслоений пораженный участок кости должен быть выведен при рентгенографии

в краеобразующее положение (рентгенограммы в тангенциальной

проекции). Периодонтальные щели зубов, расположенных в

зоне роста опухоли, расширены.

При остеопластической форме саркомы с выраженным костеобразованием

видны бесnорядочно расположенные бесформенные сливающиеся

и проецирующиеся друг на друга очаги уплотнения.

При смешанном варианте имеют место также очаги деструкции

и участки уплотнения, при остеолитических саркомах nроисходит

лишь д еструкпил костной ткани.

Характерным видом периостальных наслоений являются так

называемые сnикулы — тонкие игольчатые разрастания, идущие

перпендикулярно поверхности кости, возникающие в результатеобызвествления адвентициального слоя сосудов надкостницы, перфорирующих

корковый слой кости. Нейротрофические нарушения,

сопровождающие развитие опухоли, вызывают остеалороз прилегающих

к новообразованию отделов кости.

Типичная рентгенологическая картина, позволяющая предположить

диагноз остеагеиной саркомы, встречается крайне редко.

Как правило, диагноз устанавливается на основании биопсии, иногда

повторной. Дифференциальный диагноз проводят с остеомиелитом,

саркомой Юинга, метастазами рака.

Хонnросаркома — злокачественная опухоль из малодифференцир

ованных хрящевых клеток, чаще развивается у мужчин в возрасте

20-60 лет (преимущественно на четвертом десятилетии жизни) в

переднем отделе верхней челюсти. Излюбленная локализация на

нижней челюсти- область премоляров, подбородочный отдел, венечный

и мыщелковый отростки. Боль в зубах подчас является первым

признаком опухоли, а затем возникает их смещение и подвижность.

Рентгенологически опухоль вначале определяется в виде очага

деструкции с бугристыми, нечеткими контурами. В дальнейшем,

начиная с периферических отделов, на его фоне появляются беспорядочные

очаги обызвествления. В зоне опухоли отмечается резорбция

При прорастанин коркового слоя может возникать периостальная

рсакuия в виде спикул, рост опухоли ускоряется, происходит

распространение в мягкие ткани, образуется внекостный компонент.

Возникает необходимость дифференциальной диагностики с

остсогенной саркомой, остеокластомой, оссифицируюшей фибромой,

фиброзной дисплазией, разрешаемой лишь на основании гистологического

Ретикулосаркома. Развиваясь внутри тела нижней челюсти или в

стенке верхнечелюстной пазухи из ретикулярной соединительной

ткани, опухоль в дальнейшем прорастает в пазуху и околочелюстные

мягкие ткани. Встречается в возрасте 20-40 лет, чаще у мужчин.

Рентгенологически выявляются очаги деструкции костной ткани,

обычноснечеткими контурами, в сочетании с участками остеосклероза.

Очаги деструкции без четких границ переходят в окружающую

костную ткань, и их сравнивают по внешнему виду с тканью,

изъеденной молью, картина иногда напоминает пчелиные соты:

множество очагов деструкции костной ткани, преимущественно

округлой формы, сливающихся между собой и образующих более__ крупные очаги. Надкостница реагирует на рост опухоли образованием

Метастазирует лимфогенно в регионарные лимфатические узлы

и гематогенно в кости (позвоночник) и легкие. Отмечается несоответствие

между выраженными рентгенологическими изменениями и

сравнительно скудными клиническими симmомами. Отличительнос

распознавание с остеомиелитом, остеогенной саркомой, саркомой

Значительные трудности возникают при диагностике саркомы

Юинга, которая развивается преимущественно у детей и подростков.

Начальные признаки саркомы Юинга напоминают клинические проявления

остеомиелита, диагноз устанавливают лишь после гистологического

Саркома Юинrа- внутрикостно возникающая опухоль. Встречается

редко, преимущественно в возрасте 10-20 лет, в длинных трубчатых

костях. В литературе встречаются лишь единичные публикации, посвященные

саркоме Юинга верхней и нижней челюстей .

Гистогенез опухоли до настоящего времени неясен. Одни авторы

считают, что опухоль возникает из эндотелия кровеносных и лимфатических

сосудов , другие — из мезенхимальных структур костного

Начало заболевания напоминает клиническую картину остеомиелита:

деформация челюсти , покраснение слизистой оболочки

над опухолью, боли, повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная

скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При пораженин нижней

челюсти боли возникают при жевании.

Рентгенологическая картина нехарактерна: различной величины

и формы очаги деструкции костной ткани с неровными контурами,

сливающиеся между собой. При вовлечении коркового слоя и

надкостницы появляется луковичная периостальная реакция. При

дальнейшем росте корковый слой разрушается, пальпаторно определяется

плотная опухоль. Веретенообразного утолщения, что отмечается

в длинных трубчатых костях , при саркоме нижней челюсти не

наблюдается. Могут быть патологические переломы. Исследование

препаратов после резекuии свидетельствует, что распространение

процесса значительно больше, чем это определялось рентгенологически.

Саркома Юинrа длинных трубчатых костей метастазирует в легкие

и в кости, в частности в кости основ ания черепа, саркомы челюстно-__ лицевой области — в легкие и позвонки. Метастазы в регионарные

лимфатические узлы при саркомах челюстей не встречаются.

Дифференциальный диагноз проводят с остеомиелитом, метастазами

рака в челюсти, злокачественной лимфомой, осте01·енной саркомой

и ретикулосаркомой. Окончательный диагноз устанавливают

лишь после гистологического исследования. Косвенно подтверждает

диагноз быстрая ответная реакция опухоли на проводимую лучевую

Метастазы злокачественных опухолей в челюсти. Метастазы злокачественных

опухолей в челюсти встречаются у больных раком легких,

молочной железы, желудочно-кишечного тракта, почек, предстательной

железы, яичек, щитовидной железы. Чаще метастазы распространяются

в нижнюю челюсть в области премоляров и моляров. Контуры

очага деструкции могут быть четкими при медленно растущих новообразованиях

или нечеткими при быстром росте. Иногда метастазы

обнаруживаются раньше, чем диагностируется первичная опухоль.

При обнаружении на рентгенограмме у онкологических больных

очага деструкции костной ткани, особенно с нечеткими контурами,

в первую очередь следует исключить возможность злокачественного

Дата добавления: 2015-06-27 ; Просмотров: 1705 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник