Лучевая диагностика одонтогенных кист челюстей

Следующие виды одонтогенных кист и некоторые связанных с ними поражений будут здесь представлены : 1) Корневая киста, 2) Резидуальная киста, c) Парадентальная и челюстные инфицированные щечные кисты, 3) Челюстная Инфицированная Щечная Киста, 4) Боковая периодонтальная киста, 5) Железистая одонтогенная киста, 6) Одонтогенная кератокиста ,7) Синдром Горлина

Киста может быть определена как мягкая патологическая полость в пределах кости или в мягких тканях, со стенками, покрытыми соединительной тканью. Полость, в пределах области рта, почти всегда выстлана эпителием. Некоторые кисто-подобные повреждения, без эпителиальной выстилки, также могут наблюдаться в челюстно-лицевой области. Полость кисты обычно содержит жидкость, кератин или продукты распада клеток.

В этом схематичном рисунке, стрелка А указывает на соединительно-тканную стенку, которая ограничивает кисту. Стрелки B указывают на различные типы эпителия, который может выстилать кисту, развивающуюся в пределах полости рта. Важно помнить, что дифференцированный эпителий в норме в кости не встречается. Поэтому, при лечении этих кист, весь эпителий должен быть удален, чтобы предотвратить рецидив.

Радикулярная киста
(Периапикальная киста, апикальная киста, корневая киста) наиболее часто встречающаяся киста корневых поверхностей зубов, также названа периапикальной или апикальной кистой. Около 60 % всех кист челюстей — радикулярные или резидуальные кисты. Корневые кисты могут образоваться в периапикальной области любых зубов, в любом возрасте, но редко появляются в молочном прикусе. Эта киста классифицируется как воспалительная, потому что в большинстве случаев является последствием некроза пульпы при кариесе, и связанным с этим периапикальным ответом воспалительного характера. Другими причинами могут быть: любые причины, способствующие некрозу пульпы типа трещины зуба и некачественные реставрации. Первая линия защиты при некрозе пульпы- в периапикальной области — формируется гранулема. Гранулема — высоко васкуляризированная ткань, содержащая богатый инфильтрат иммунологических клеток, таких как лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, и т.д.

Стрелка A на обоих изображениях, указывает на начальный процесс кариеса, который уже затронул дентин. Стрелка B указывает на ограниченную область воспалительной реакции в коронковой пульпе, как ответ на кариес. Эпителиальные клетки Malassez — остатки влагалища Hertwigа, которых очень много в периапикальной области всех зубов. Эти эпителиальные клетки являются производными эктодермы, из которой развивается зачаток зуба, и они сохраняют свой эмбриональный метапластический потенциал. Поэтому, они могут дифференцироваться в любой тип эпителия, при наличии надлежащего стимула. Эти клетки играют главную роль в формировании корневых кист. Посреди богатой сосудами области, обеспеченной периапикальной гранулемой, клетки Malassez пролиферируют и в конечном счете формируются большую трехмерную клеточную массу . Из-за непрерывного роста, внутренние клетки лишены должного питания, и они подвергаются колликвационному некрозу. Это способствует формированию полости, которая расположена в центре гранулемы, вызывая корневую кисту. Радиологическое изображение корневой кисты бывает пери- или параапикальным: образование круглой или овальной формы, рентгенопрозрачное разного размера, с хорошо очерченными и рентгеноконтрастными краями. Другие повреждения, типа: гранулемы, опухоли различного происхождения и некоторые болезни кости могут также давать подобную рентгенологическую картину. Поэтому, периапикальная рентгенопрозрачность не может автоматически считаться кистой. Несколько изучений указали, что нельзя полагаться на рентгенографический размер периапикального просветления, для того, чтобы установить диагноз киста это или гранулема, если очаг не более 2 см в диаметре. Редко корневые кисты стимулируют резорбцию корня затронутого зуба.

Это — типичный пример апикального просветления на рентгенограмме. Заметьте хорошо очерченную полость с отмеченной рентгеноконтрастной границей. Биопсия доказала , что это корневая киста. Заметьте соответствующий корням первого нижнего моляра.

Это — другой пример корневой кисты возникшей в результате некроза пульпы. Заметьте большую периапикальную рентгенопрозрачность, которая расположена очень близко к полости носа.

Периапикальные просветления- частая находка в зубах подвергшихся эндодонтическому лечению. Микроскопическое исследование тех просветлений может дать ответ что это: или это остатки гранулемы, коллагеновый шрам как последствие эндодонтического лечения или корневая киста. Как говорилось ранее, не возможно, основываясь только на рентгенограммах, установить правильный диагноз. Установлено, что около 10 % периапикальных просветлений на рентгенограмме в эндодонтически леченных зубах- кисты.

Эти рентгенограммы иллюстрируют примеры периапикальных просветлений. Диагноз корневой кисты или гранулемы может быть сделан только после гистологической экспертизы повреждения. Размер этих просветлений не показатель для диагностики, т.к. любое повреждение может давать вариаций в размере, отраженном количестве поглощенной кости в результате давления, создаваемым увеличивающимся процессом в кости. Островки ороговевающего эпителия, которые развились от одонтогенных остатков Malassez, могут также быть в периапикальной гранулеме без превращения в кисту. Врачи-эндодонты относят эти гранулемы к » бухтообразным кистам «. Окончательно корневая киста формируется зрелой коллагеновой соединительнотканной стенкой. Эта соединительная ткань — строма большинства кист, образующихся в челюстно-лицевой области. Избыточное количество фибробластов, основной клетки соединительной ткани, может быть обнаружено в пределах кистозной стенки и характеризуется темным окрашенным ядром в центре цитоплазмы (центры кристаллизации). Фибробласты замечены в пределах волнообразных волокон коллагена. Стенка, в целом, представляет собой воспалительный инфильтрат различной интенсивности. Лимфоциты — вообще наиболее видные клетки в инфильтрате и характеризуются темно-окрашенным ядром, которое занимает большую часть цитоплазмы. Плазматические клетки также присутствуют в большом количестве в стенках кист и главным образом замечены в хронических кистах. Плазматические клетки считаются «фабриками» иммуноглобулинов. Другие результаты гистологического исследования кистозной стены): Эритроциты (Стрелка 1) и области внутритканевого кровоизлияния, случайные спикулы дистрофии кости, многоядерные гигантские клетки и кристаллы холестерина.

Это гистологические срезы одной и той же кисты. Слева — небольшое увеличение, где Стрелка 1 указывает кровоизлияние в пределах кистозной полости, а Стрелка 2 указывает капилляр в пределах соединительной стенки. Справа — более сильное увеличение , демонстрирует многослойный плоский ороговевающий эпителий кисты. Также заметьте подлежащий слой соединительной ткани. Полость корневой кисты вообще выстлана многослойным ороговевающим эпителием, эти кисты могут быть выстланы дыхательным эпителием, особенно, если они расположены рядом с верхнечелюстной пазухи. Иногда корневые кисты могут быть выстланы эпителием продуцирующим слизь на верхней или нижней челюсти. Слизистый эпителий — результат перерождения эпителиальных клеток Malassez, которые являются мультипотенциальными.

На рентгенограмме представлен боковой резец с кариозной полостью, где ранее была пломба, поставленная 4 года назад, и недавно выпавшая. Пациент связывает случаи болевых ощущений в этом зубе также как и изменения в периапикальной области. Она также заявляет, что приблизительно 2 года назад был эпизод набухания и интенсивной боли в этой же области. Было проведено лечение антибиотиками. Дальнейшее лечение не проводилось, т.к. пациентка не приходила на осмотр. Отмечается кариес с дистальной стороны зуба и большое периапикальное просветление. В этом боковом резце проводилось эндодонтическое лечение, и на основе биопсии, и на основе данных гистологического исследования был поставлен диагноз — радикулярная киста.

У корня центрального резца также отмечается небольшое периапикальное просветление. Заметьте некачественное эндодонтическое лечение.Пациент не предъявлял никаких жалоб, связанных с этим зубом. Просветление на рентгене может быть либо киста, либо гранулема, или остаточный шрам. Корневые кисты вообще бессимптомные, если они вторично не инфицируются, в этом случае они будут сопровождаться болью, припухлостью и другими воспалительно — инфекционными признаками . Корневые кисты могут изменяться в размере от 0.5 до 2 сантиметров и более в диаметре. Когда киста достигает крупных размеров, это может привести к внутриротовой или лицевой асимметрии и иногда даже парестезии из-за сдавления нервов. Иногда большая киста может разрушать кортикальную пластинку кости, а также способна внедряться в верхнечелюстную пазуху или полость носа. Около 60 % всех корневых кист развиваются в верхней челюсти и редко распространяются на твердое небо. Пациенты с чрезвычайно большими корневыми кистами подвержены риску спонтанных переломов кости.

Эта рентгенограмма 39 летнего мужчины, который предъявлял жалобы на тупую боль в области первого правого моляра на нижней челюсти. Моляр был подвергнут эндодонтическому лечению, была поставлена коронка 3 года назад. По данной рентгенограмме эндодонтическое лечение кажется не качественным, т.к. канал заполнен не полностью. В этом случае большое периапикальное просветление могло быть вызвано более чем одним этиологическим фактором. В дополнение к не качественному эндодонтическому лечению имеется резорбция альвеолярной кости в различных точках.. Гистологическое исследование, после хирургического удаления установило диагноз периапикальной кисты.

Эта рентгенограмма моляра у которого имеется отклоняющийся в сторону канал в корне, что определило боковую локализацию периапикального процесса. ЭОД определило, что зуб девитализирован. Зуб в конечном счете удалили и фотография справа показывает моляр с массой мягкой ткани прикрепленной к медиальному корню. Биопсия массы мягкой ткани установила, что это киста. Тщательное изучение извлеченного моляра показало, что канал в медиальном корне открывается сбоку, а не в апексе. Поэтому, киста была апикальной, с параапикальной локализацией.

Лечение корневой кисты — хирургическая экстерпация. Когда пораженный зуб удаляют, киста чаще всего присоединена к корню. Если киста была вторично инфицирована, кистозная стенка может иметь толстые коллагеновые связки, глубоко внедренные в кость. Когда это происходит, части кисты могут остаться на дне полости после экстракции зуба. Мягкий кюретаж рекомендуется после экстракции для того, чтобы удалить любые возможные остатки кистозных клеток.

Резидуальная киста
Резидуальная киста возникает как последствие неправильной хирургической экстирпации корневой кисты. Ее клинические и гистологические характеристики идентичны корневой кисте. Рентгенологически это будет проявляться как рентгенопрозрачность различного размера в области предыдущей экстракции зуба.

Эта большая резидуальная киста существовала много лет на нижней челюсти у 67-летнего мужчины. Стрелка А указывает на расположение челюстного канала. Стрелка B указывает на расширение лабиальной кортикальной пластинки произведенное кистой. Стрелка C указывает на остаток корня.

Рентгенограмма слева показывает хорошо очерченное просветление с четкой рентгеноконтрастной границей. Это повреждение не связано с соседним премоляром. Заметьте крышу кисты, повышает уровень верхнечелюстной пазухи. После хирургического удаления и биопсии, было доказано, что данный процесс являлся кистой. Эта киста развилась вследствии кариеса в первом моляре на верхней челюсти. Тот моляр удалили и части кисты остались в пределах кости. Эти остатки вызвали так называемую остаточную(резидуальную) кисту. Поэтому, любая киста должна быть тщательно удалена, дабы избежать рецидивов. Рентгенограмма справа — другой пример резидуальной кисты. Важно помнить, что на рентгене это повреждение — рентгенопрозрачно, и что рентгенографически дифференциальный диагноз может включать различные процессы, которые могут иметь вид просветления типа: неодонтогенные доброкачественные опухоли (такие как: гемангиомы, невриномы, и т.д.), одонтогенные доброкачественные опухоли (такие как: одиночная амелобластома, адамантинома, и т.д.), или другие повреждения, первично возникшие в кости, подобно гистиоцитозу Лангерганса . Поэтому биопсии принадлежит главенствующая роль в установке диагноз.

Парадентальная киста
Парадентальная киста является воспалительной кистой, которая развивается на боковой поверхности корня зуба. Гистологически парадентальная киста не может быть отдифференцирована от радикулярной кисты. Некоторые авторы относят эту кисту к воспалительной периодонтальной кисте или к коллатеральной кисте. Эта киста имеет редкую локализацию и должна быть рентгенологически дифференцирована от латеральной кисты. Лечение-хирургическое вылущивание, и киста не рецидивирует.

Стрелки указывают на край парадентальной кисты, сращенная с дистальной стенкой 3-го моляра на нижней челюсти. Эти кисты также рассматриваются как кисты воспалительной этиологии.

источник

Московский государственный медико- стоматологический институт

Реферат выполнила интерн кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников Керимова Эльнара Расуловна.

Московский государственный медико- стоматологический институт

Одонтогенные кисты челюстей являются весьма распространенной патологией. В настоящее время хирургическое лечение данной патологии является наиболее эффективным, что не маловажно, т.к. все околокорневые одонтогенные кисты являются очагами хронической инфекции, оказывающей неблагоприятное воздействие на организм.

В данном реферате пойдет речь об этиологии, патогенезе, методах диагностики, показаниях и методиках хирургического лечения.

Одонтогенные кисты — внутрикостные полостные ретенционные образования, появление которых обусловлено либо нарушением развития зубного фолликула, либо хроническим воспалительным процессом в пародонте.

Эпителий, выстилающий полость кисты, происходит из остатков зубообразующей эпителиальной пластинки (островки Маляссе) под воздействием хронического воспаления или из эпителия зубного фолликула. Между эпителиальной выстилкой и костной тканью имеется соединительнотканная прослойка.

Составными элементами кисты являются : оболочка, состоящая из соединительнотканной части и эпителиальной выстилки и полость.

Полость одонтогенной кисты заполнена жидким или полужидким содержимым- скапливающимися продуктами жизнедеятельности эпителиальной выстилки в виде коллоидов и кристаллоидов ( в частности, кристаллов холестерина)

Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки ведет к повышению онкотического давления, что сопровождается увеличением гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость, происходит остеолиз, что ведет к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти.

В этом схематичном рисунке, стрелка А указывает на соединительно-тканную стенку, которая ограничивает кисту. Стрелки B указывают на различные типы эпителия, который может выстилать кисту, развивающуюся в пределах полости рта.

По морфо- и патогенезу, а также локализации различают следующие виды одонтогенных кист:

1) Кисты, образующиеся из эпителия зубообразующей пластинки ( радикулярные)

А) апекальная киста- периодонтальная киста, охватывающая верхушку корня зуба

Б)латеральная периодонтальная киста, прилежащая или охватывающая боковую поверхность корня прорезавшегося зуба

В) резидуальная киста, оставшаяся после удаления зуба

2) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или фолликула

3) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или остравков Маляссе

Определяется видом, размерами кисты, наличием или отсутствием осложнений в виде нагноения, возникновения патологического перелома челюсти.

Жалобы при кистах небольшого размера, как правило, отсутствуют, и обнаружение кисты является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу заболеваний соседних зубов.

При увеличении размеров кисты может возникать деформация челюсти и у пациентов возникают жалобы на выбухание слизистой оболочки. В случае, когда киста исходит от зубов верхней челюсти, увеличиваясь в размерах, она оттесняет верхнечелюстную пазуху, вызывая хроническое воспаление выстилающей ее слизистой оболочки и, как следствие, возможны жалобы на головную боль чувство тяжести в средней зоне лица. Прорастание кисты в нижний носовой ход сопровождается затруднением носового дыхания.

При локализации кисты в нижней челюсти возможна компрессия нижнего альвеолярного нерва. Следствием этого могут возникать жалобы на онемение кожи и слизистой в области угла рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка. При значительном увеличении размеров кисты возможно возникновение патологического перелома.

При обследовании возможно обнаружении деформации челюсти, при пальпации наличие симптома «пергаментного хруста» (симптом Дюпюитрена).

Чаще поводом для обращения к врачу является обострение заболевания – нагноение кисты, сопровождаемое болью – самым лучшим мотиватором необходимости лечения.

Клинические симптомы при обострении.

При обследовании больных с нагноившейся кистой выявляется асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может как в полном объеме, так и ограниченное в случаях нагноения кист, исходным пунктом которых явились третьи моляры. При внутриротовом осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки над местом локализации кисты, возможна отслойка периоста гноем, что будет сопровождаться симптомом флюктуации. Перкуссия причинного зуба, как правило, болезненная. Также может наблюдаться подвижность причинного зуба.

При сборе анамнеза больные с одонтогенными околокорневыми кистами обычно указывают на проведенное ранее эндодонтическое лечение «причинного» зуба, после чего отмечалось стихание болей. Часть отмечает периодическое обострение заболевания, которое проходило после проведения внутриротового разреза.

Основное место в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.

При кистах верхней челюсти элементами рентгенологического исследования являются:

1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.

Позволяет оценить степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка (при снижении высоты на 1/3 и ниже проведение зубосохраняющей операции нецелесообразно). Состояние канала корня зуба, степень и качество его пломбирования. Наличие отломков инструментов в канале, наличие перфораций. Взаимоотношение кисты с корнями соседних зубов. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти.

Позволяет оценить сразу обе челюсти, возможна оценка состояния верхнечелюстных пазух.

3) Обзорная рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции.

Для оценки состояния верхнечелюстных пазух. Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи

Однако, в случае наличия больших кист проникающих или оттесняющих верхнечелюстную пазуху, лучшим из методов лучевой диагностики следует признать компьютерную томограмму, позволяющую наиболее точно оценить состояние верхнечелюстной пазухи, ее соотношение с кистой, локализацию кисты (щечная, небная)

При рентгенологическом исследовании нижней челюсти применяются:

1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.

3) Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции.

4) Компьпьютерная томограмма.

Из других методов диагностики следует отметить электроодонтодиагностику, применяемую с целью установить витальность зубов, прилежащих к кисте. При повышении порога электровозбудимости зубов, прилежащих к кисте, свыше 60мА рекомендуется их эндодонтическое лечение.

Цитологическое и гистологическое исследование.

При подозрении на малигнизацию обязательно проведение цитологического исследования пунктата кисты и гистологическое исследование удаленного образования.

Наиболее часто встречающиеся виды кист челюстей.

Наиболее часто локализуется в области боковых резцов, несколько реже – в зоне центральных резцов, премоляров, первых моляров.

До появления деформации челюсти клиническая картина околокорневой кисты аналогична клинической картине, наблюдаемой при хроническом периодонтите, — периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба, усиливающиеся при накусывании.

Зуб имеет глубокую кариозную полость, пломбу или покрыт коронкой, перкуссия его может вызывать боль. У ряда ольных в области альвеолярного отростка на уровне проекции корня причинного зуба выявляется свищевой ход или рубец. Данные электроодонтометрии указывают на некроз пульпы зуба: порог болевой чувствительности превышает 100мА.

При рентгенологическом исследовании, поимо выявления околокорневой кисты в виде просветления округлой или овальной формы, окружающей корень зуба, важно оценить состояние самого причинного зуба, в частности степень разрушения связочного аппарата (периодонта), состояние канала корня, которое может характеризоваться следующими признаками:

— канал корня не запломбирован;

— канал корня заломбирован не до верхушки;

— канал корня запломбирован до верхушки с выведением пломбировочного материала;

— в канале корня находится обломок инструмента;

— перфорация стенки корня зуба;

— добавочное ответвление от основного канала;

В случае удаления причинного зуба без удаления оболочки кисты формируется резидуальная киста.

Рентгенологически эта киста выглядит как четко отграниченное округлое просветление костной ткани, локализующееся в непосредственной близости к

источник

МЕТОДИЧКА Современная лучевая диагностика одонтогенных кист верхней челюсти. Авторы А.Т. Шакирова, И.И. Камалов, И.Г. Ямашев. КГМ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Методические рекомендации для практических врачей

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

врач — рентгенолог А.Т.Шакирова, зав. каф. лучевой диагностики и лучевой терапии, д.м.н., проф., чл- корр. ЕА АМН, заслуж. деятель науки РТ И.И.Камалов,

зав. каф. челюстно-лицевой хирургии КГМА, д.м.н., проф. И.Г.Ямашев

зам. гл. врача по диагностике РМДЦ МЗ РТ, доцент, д.м.н. Тухбатуллин М.Г.

зав. каф. ортопедической стоматологии КГМУ, д.м.н. Миргазизов М.З.

Современная лучевая диагностика одонтогенных кист верхней челюсти А.Т. Шакирова, И.И. Камалов, И.Г. Ямашев. — Казань, КГМУ, 2000 — 11 с.

На основании данных литературы и собственного опыта составителей методических указаниях дана сравнительная оценка информативности диагносгической возможности различных лучевых методов исследований одонтогенных кист верхней челюсти, проведена сравнительная характеристика рентгенологического и компьютерно-томографического методов, разработан алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхней челюсти.

Казанский государственный медицинский университет, 2000

Рентгенодиагностике кист верхнечелюстных пазух посвящено достаточно много работ [Миронюк В.А., 1965, 1967; Файзуллин М.Х„ 1969; Рабухина Н.А., Чупринина Н.М., 1991], в том числе значительное число публикаций из них посвящено диагностике околокорневых кист [Дмитриева B.C., 1969; Ямашев И.Г., 1973; Foksell К, Sorvari Т.Е, Оksala Е 1974, Spranger, 1973>. Несмотря на это довольно часто наблюдаются диагностические ошибки при них [Ермолаев И.И., 1964, Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., 1977]. Последнее обусловлено некоторыми особенностями клинического течения кист челюстей и недостаточной рентгенологической семиотикой их. Это касается особенно кист, прорастающих в верхнечелюстную пазуху. Проблема объективной оценки характера и динамики развития таких одонтогенных кист является сложной и недостаточно изученной. Вместе с тем, в выявлении характера возникновения одонтогенных кист, оценки их течения и особенностей репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде значительное место занимают лучевые методы исследования [Марус В. А., 1964; Пинус Р.Б., 1968; Корытный Д.А., 1972; Brannon R, 1977].

Лучевые методы диагностики одонтогенных кист верхней челюсти

Одонтогенные кисты верхней челюсти, в том числе и кисты, прорастающие в верхнечелюстную пазуху, изучаются с помощью внутриротовых рентгеновских снимков (дентальный, снимок небной пластинки) рентгенограмм лицевого черепа, выполненных в прямой (лобно-носовой, подбородочно-носовой) я аксиальной проекциях, и томограмм.

Внутриротовые рентгеновские снимки (дентальный, снимок небной пластинки) производятся по показаниям на дентальных аппаратах.

Упакованную рентгенографическую пленку размером 2х3 см или 3х4 см вводят в полость рта и устанавливают гак, чтобы исследуемый зуб был в центре. Больной фиксирует пленку пальцем, либо специальным пленкодержателем. Центральный пучок излучения направляют перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью рентгенографической пленки, через его верхушку

При производстве снимка небной кости упакованная рентгенографическая пленка размером 6х8 см прикладывается к небной кости, а рентгеновский луч направляется перпендикулярно на рентгеновскую пленку через корень носа.

С целью получения снимка в лобно-носовом положении больной укладывается вниз лицом, чтобы лоб и кончик носа прикасались к кассете, размером 18х24 см. Кассета располагается продольно к длиннику с гола. Голова пациента находится на кассете симметрично, без наклонов в ту или иную сторону. Центральный рентгеновский луч направляется через сагиттальную плоскость на уровне глазной щели. При правильной укладке больного на снимке получается одинаковый промежуток между изображениями

вертикальных ветвей нижней челюсти и наружными поверхностями альвеолярных отростков верхних челюстей.

При снимке в подбородочно-носовом положении (передний полуаксиальный снимок) кассета (размером 18х24 см) располагается параллельно длиннику стола. Больной в положении сидя или лежа на животе касается поверхности кассеты подбородком и кончиком носа. При этом центральный луч проходит через сагиттальную плоскость черепа на высоте глазной щели.

Для выявления одонтогенных кист верхней челюсти, прорастающих в верхнечелюстную пазуху, производят специальный снимок придаточных полостей носа в подбородочно-носовом положении. Для этого кассету, размером 18х24 см располагают под углом 10-12 градусов вдоль длинника стола. Положение больного и центрация луча такие же, как при типичном подбородочно-носовом положении. С кассетой соприкасается только подбородок обследуемого. Рот больного при этом должен быть открытым.

При аксиальном снимке больной укладывается на живот с максимально вытянутым вперед подбородком и шеей. Кассета размером 18х24 см подводится под нижнюю челюсть, что облегчается предварительным укладыванием кассеты на подставку высотой 8-10 см. Сагиттальная плоскость черепа находится перпендикулярно к поверхности кассеты. Центральный луч направляется на брегму под небольшим углом (10 — 12 градусов) в кранио-каудальном направлении. Таккой снимок удобнее производить в сидячем положении больного.

Томограммы лицевого черепа во фронтальной плоскости при продольном направлении рентгеновской трубки производятся на глубине от 0 до 4 см через каждые 2 см.

При томографическом исследовании лицевого черепа в боковом положении больного при продольном ходе луча обязательным условием является следующее. Сагиттальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола, при этом рука больного на стороне укладки отводится назад. Томографическая ось центрируется на высоте нижнего края глазницы. Томографическую глубину, проходящую через середину носовой полости, считают нулевой. Томографические срезы производятся на глубине 2, 3, 4, 5 см.

Контрастное исследование непосредственно одонтогенных кист производят путем пункции с отсасыванием содержимого и последующим введением контрастного вещества. Контрастирование верхнечелюстной пазухи производят только в том случае, когда имеет место прорастание кисты в пазуху. Тупым крючком или зубоврачебным зеркалом поднимается верхняя губа. На высоте выпячивания иглой достаточного диаметра, одетой на пустой 10-граммовый шприц, производится прокол слизистой оболочки. Кончик иглы вместе со слизистой оболочкой сдвигается несколько в сторону, а затем продвигается через оболочку кисты в полость. Этот прием необходим для предотвращения вытекания жидкости из полости после извлечения иглы. Рядом таким же образом вкалывается вторая инъекционная игла без шприца. Отсасывается содержимое кисты. В шприц набирается слегка подогретый

иодолипол и вводится в полость кисты через оставленную в ней иглу. Наличие второй иглы обеспечивает свободную циркуляцию воздуха, что способствует легкости выведения кистозной жидкости и введения контрастного вещества, а также избавляет пациента от болезненных ощущений. Иглы извлекаются. Тщательно вытираются капли иодолипола, попавшие на слизистую оболочку и зубы. После наполнения кисты контрастным веществом производится рентгенограмма в двух взаимно перпендикулярных проекциях — фронтальной и боковой.

Рентгеновское компьютерно-томографическое исследование выполняют в аксиальной и фронтальной плоскостях с шагом томографа 5 мм и толщиной среза 5 мм. Для получения изображения во фронтальной плоскости пациента укладывают на живот с максимально отведенной вперед нижней челюстью. Гентри направляют на необходимый индивидуально подобранный угол в каудальном или проксимальном направлении.

Магнитно-резонансно-томографическое исследование. Обычно используются аксиальная и коронарная проекции, для более точной оценки отдельных состояний добавляются парасагиттальные срезы. Каждая проекция выполняется в спин-эховой последовательности с получением T1- и T2-взвешенных изображений. Исследование проводится толщиной среза 5 мм и таком же шаге томографировапия.

Рентгенологическая и компьютерно-томографическая характеристика одонтогенных кист верхней челюсти

Клинико-экспериментальные наблюдения показали, что обычные рентгенологические исследования недостаточны для полноценной диагностики одонтогенных кист [Бардах Я.М. 1956, Марус В.А. 1964, Гуляева М.Г. 1969, Воробьев Ю.И., Котельников М.В. 1985, Рабухина НА., Чупрынина Н.М. 1991]. В результате проекционных наложений кисты переднего отдела верхней челюсти неизбежно накладываются на верхнечелюстную пазуху. Учитывая особенности расположения латеральных резцов с небным наклоном верхушки, на рентгенограмме кисты от них выявляются только на дентальных снимках. На экстраоральных снимках кисты от латеральных резцов не выявляются, так как плоскость зуба не попадает по ходу рентгеновского луча. Кисты малых размеров, располагающиеся около боковых зубов, теряются на фоне дна верхнечелюстной пазухи, а большие сливаются с ее верхней стенкой. Таким образом, на обычных рентгенограммах иногда трудно бывает решить вопрос о местоположении кисты, особенно при присоединившемся воспалительном процессе. В связи с этим томографический метод исследования при одонтогенных кистах все больше завоевывает признание.

Рентгенологически радикулярная киста представляется в виде овального или округлого дефекта костной ткани с резкими границами. В начальной фазе своего развития радикулярная киста ничем не отличается от обыкновенной гранулемы, но при дальнейшем росте дефект костной ткани принимает большие размеры, распространяется на область нескольких зубов, смещает и раздвигает их корни.

Фолликулярная киста представляет иную рентгенологическую картину. На фоне очага разрежения кости с четкими ровными контурами всегда визуализируется либо вполне сформированный непрорезавшийся зуб, либо зубной зачаток в разных стадиях своего развития.

Наиболее часто такие кисты возникают из фолликулов клыков, очень редко из фолликулов резцов. По мере роста кисты, связанный с ней непрорезавшийся зуб смещается в толщу челюстной кости и теряет свою вертикальную ориентацию. Фолликулярные кисты большей частью содержат по одному комплектному зубу, который отсутствует в зубном ряду- В тех случаях, когда в полости кисты наблюдается несколько зубов, некоторые из них оказываются сверхкомплектными. В зависимости от характера связи зуба с полостью кисты, а также от строения и числа зубов, находившихся в них, различают околокоронковые, околозубные и многозубные фолликулярные кисты.

Нагноение радикулярных кист приводит к изменению их рентгенологической картины. В этих случаях, контуры кисты представляются размытыми, нечеткими, а интенсивность просвещения костного дефекта становится значительно меньше выраженной, чем при ненагноившихся кистах. При этом у некоторых больных в окружности кисты отмечаются участки деструкции костной ткани.

Особый интерес представляет рентгенологическая картина околокорневых кист, врастающих в верхнечелюстную пазуху. Разрушив нижнюю стенку пазухи и продолжая расти в ней, киста на фоне пневматизированной пазухи выявляется в виде интенсивной гомогенной теки с верхним полукруглым контуром. При заполнении кистой просвета пазухи, последняя представляется гомогенно затемненной на всем протяжении.

По мере заполнения просвета пазухи киста растягивает и истончает ее стенки. Если она исходит от передних зубов, изменения вначале претерпевают передние и медиальные стенки верхнечелюстной пазухи. Кисты коренных зубов деформируют в основном наружную и задние ее стенки. Костные стенки пазухи становятся выпуклыми, размеры ее увеличиваются, и она становится раздутой. Затем стенки резко истончаются, контуры их на рентгенограммах прерываются на ограниченных участках, и, наконец, исчезают. В связи с тем, что кисты, прорастающие в верхнечелюстную пазуху чаще исходят от коренных зубов, то на рентгенограмме в первую очередь исчезает нижний отдел наружной стенки и задняя стенка пазухи (наружная линия перекреста Гинзбурга), определяемых на аксиальном снимке черепа. Подобные изменения передней и задней стенок пазухи находят свое отражение на краниограмме лицевого черепа при подбородочно-носовой укладке. Прежде наблюдаемое гомогенное затемнение пазухи приобретает пятнистый характер — на фоне затемнения появляются нечетко контурированные участки просветления. Иногда киста рентгенологически проявляется интенсивной кольцевидной тенью на фоне верхнечелюстной пазухи.

При дальнейшем росте кисты в сторону верхнечелюстной пазухи образуется костная перегородка между одонтогенной кистой и уменьшенным просветом верхнечелюстной пазухи, происхождение которой до сих пор остается невыясненным. При проведении обследований было установлено, что дефекты в тех или иных костных стенках верхнечелюстной пазухи обнаруживаются даже в тех случаях, когда киста еще занимает незначительную часть объема верхнечелюстной пазухи, т.е. когда большая часть объема пазухи остается свободной. Несмотря на это, киста не распространяется в полость пазухи, а истончает и перфорирует ее костные стенки. Причиной этому является костная перегородка, которую удается обнаружить довольно часто во время оперативного вмешательства. Возникшая костная перегородка изменяет условия роста кисты, и последняя начинает оказывать давление на другие костные стенки верхнечелюстной пазухи, расположенные ниже и лишенные надкостницы, вызывая в них атрофические изменения.

Более полно взаимоотношение корней зубов с кистозной полостью определяется на томограмме, произведенной в сагиттальной или косой проекциях. На томограммах, благодаря размазыванию теней костных образований, находящихся выше и ниже исследуемого слоя, получается изолированное изображение интересующей области. Томограммы являются особенно ценными при исследовании верхнечелюстных пазух, на которых удавалось выявить даже незначительное прорастание кисты и четко определяются все описанные изменения. На томограмме отчетливо видно, что нижняя стенка правой верхнечелюстной полости выпячивается, но целостность ее не нарушается, реактивных изменений со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, прилежащей к кисте, не обнаруживается. Преимущество томографического исследования заключается в определении истинного соотношения между кистой и верхнечелюстной пазухой.

Томограмма позволяет также точно установить локализацию кисты и степень истончения костных стенок. Наиболее трудна рентгеновская диагностика околокорневых кист, развивающихся в области боковых зубов верхней челюсти. Если клыки еще можно выявить, то премоляры четко не выявляются как на внутриротовых, так и на экстраоральных снимках, так как являются краеобразующими.

Томограммы способствуют определению кисты в верхнечелюстной пазухе, состояние прилежащей к ней слизистой оболочки, степень истончения стенок верхнечелюсной пазухи. Более детальное изучение всех выше перечисленных признаков, выявляемых на продольных томограммах, дополняются компьютерно-томографическим исследованием.

Информативность рентгенологического исследования верхнечелюстной пазухи значительно повышается при их контрастировании. Введение водорастворимого контрастного препарата в верхнечелюстную пазуху позволяет определить состояние их стенок, форму и величину просвета, выявить кисту, провести дифференциальную диагностику различных видов кис г, определить утолщение слизистой оболочки, скорость оттока содержимого из пазухи и проследить за динамикой процесса при проведении лечения. Для рентгенографии больших размеров кист верхней челюсти также целесообразно использовать рентгеноконтрастное исследование, так как наложение суммационных теней затрудняет интерпретацию снимка.

Планирование хирургического лечения и определение его результатов зависят от точного определения степени распространения патологического процесса, деструктивных изменений костных стенок верхнечелюстной пазухи при прорастании кисты в нее. Все выше описанные параметры и оценка послеоперационного периода становятся более достоверными только в случаях применения компьютерной томографии.

Плотность кист по шкале Хаунсвилда составляет от 27 до 63 ед.Н и зависит от содержимого (серозного, гнойного, холестеатомного). Приближение плотности кисты к 40 ед.Н с наличием пузырьков воздуха указывает в пользу гнойного процесса. При небольших размерах одонтогенных кист характерным признаком является формирование костного ободка вокруг кисты и непосредственная связь ее с корнями зубов, представленных на компьютерно-томографических изображениях в виде дефекта костной ткани в области альвеолярной бухты, примыкающего к верхушке корня пораженного зуба ( или к месту отсутствующего зуба). Внедрение одонтогенных кист в верхнечелюстную пазуху происходит с разрушением нижней стенки пазухи и внедрением кисты в ее полость. Киста на фоне пневматизированной пазухи выявляется в виде интенсивной гомогенной тени с полукруглым четким контуром. При заполнении кистой пазухи, последняя представлялась гомогенно затемненной, и только у некоторых больных остается неправильной треугольной формы просветления в области верхнелатерального и верхнемедиального отделов пазухи, которые потом исчезают. При этом затемнение пазухи становится таким, как при выпотном гайморите. При кистах, исходящих от передних зубов, первоначальным изменениям подвергаются переднемедиальная стенка пазухи. Кисты же коренных зубов деформируют, в основном, наружную и задние стенки, что выявляется на РКТ. Динамика компьютерно-томографических исследований показала, что начальная стадия внедрения кисты в пазуху сопровождается истончением нижней стенки пазухи, с последующей деструкцией ее. Помимо деструкции стенок верхнечелюстной пазухи при больших размерах кист на компьютерной томограмме отмечается еще деструкция альвеолярных и небных отростков. При увеличении размеров кисты в процесс вовлекаются чаще всего передне-наружная стенка пазухи, далее медиальная и только потом задняя. При очень больших размерах кист имеет место разрушение нижней, передней и наружной стенок, вплоть до полного исчезновения нижних отделов наружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя стенка, в основном, истончается. В наших наблюдениях разрушений задней стенки верхнечелюстной пазухи не отмечалось.

С целью оценки диагностических возможностей РКТ и МРТ в диагностике одонтогенных киcт и их последствий была проведена корреляция их. В результате проведенных исследований нами выработан алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхней челюсти.

Алгоритм современных лучевых методов исследования при одонтогенных кистах верхней челюсти, прорастающих в верхнечелюстную пазуху.

При подозрении на одонтогенную кисту, прорастающую в верхнечелюстной синус, обследование больных начинают с обзорной рентгенографии лицевого черепа в подбородочно-носовом положении, позволяющей выявить одонтогенные кисты, исходящие из определенных зубов. Даже по обычному снимку имеется возможность провести дифференциальную диагностику фолликулярной и радикулярной кисты. Для радикулярной кисты были характерны следующие признаки, округлый или овальный дефект костной ткани с резкими границами. По периферии выявляется ободок костной ткани, имеющий четкие контуры и небольшую толщину. В полости кисты может находиться корень одного или нескольких зубов. Пульпа «причинного» зуба, как правило, полностью некротезирована; рентгенологически фолликулярная киста напоминает радикулярную. Однако если последняя располагается в области верхушки зуба, то первая включает в себя коронку не прорезавшегося, но вполне сформировавшегося или сверхкомплектного зуба.

В последующем по показаниям проводят рентгеноконтрастное исследование с целью определения объема одонтогенной кисты, заполняющей верхнечелюстную пазуху, локализацию и место ее формирования К современным компьютерно-томографическим исследованиям прибегают в осложненных случаях одонтогенных кист, а именно при истончениях стенок верхнечелюстных пазух и деформациях ее, при прорастаниях одонтогенной кисты в верхнечелюстную пазуху и при воспалигельном процессе содержимого кисты. Компьютерно-томографическое исследование позволяет выбрать метод лечения (консервативное или оперативное) и при оперативном вмешательстве определить тактику-стратегию лечения.

Таким образом, в заключение можно отметить, что РКТ является ведущим методом лучевой диагностики осложненных одонтогенных кист, позволяющим выявлять динамику их развития. В свою очередь, компьютерно-томотрафическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между одонтогенными и ретенционными кистами, полипами, остеомами, воспалительными процессами придаточных пазух с выпотеванием жидкости. РКТ позволяет определить состояние стенок верхнечелюстной пазухи (истончение, деформация, деструкция с поражением смежных органов (элементы верхней челюсти, носовая полость)). Целенаправленное исследование одонтогенных кист позволяет выявлять и другие патологические изменения верхнечелюстной пазухи Компьютерно-томографическое исследование способствует определению объема оперативного вмешательства, тактики производства операции и контролю в послеоперационном периоде.

МРТ показана в тex случаях, когда после проведения РКТ возникает потребность в дополнительной информации, так как она облегчает дифференцирование между опухолевым и воспалительным процессом. Мультиплинарность методики обеспечивает их лучшую пространственную ориентировку. МРТ не имеет преимуществ перед РКТ в диагностике синуситов, вместе с тем она рекомендуется при опухолях (в частности, для выявления их внутричерепного распространения).

источник

Согласно Международной гистологической классификации одонтоген-ных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний (ВОЗ, 1971 г.), разли­чают кисты челюстей, формирующиеся в результате нарушения их разви­тия, и кисты воспалительной природы (радикулярные).

В группу кист, связанных с нарушением развития, включены одонто-генные (первичная киста — кератокиста, зубосодержащая — фолликуляр­ная киста, десневая киста и киста прорезывания) и неодонтогенные (киста носонебного канала и шаровидно-верхнечелюстная) фиссуральные кисты и носогубная киста.

Среди кист преобладают фолликулярные и радикулярные. Они в 3 раза чаще образуются на верхней челюсти.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста является пороком развития зу-бообразовательного эпителия, встречается преимущественно на втором-третьем десятилетии жизни. На рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции ткани округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными, иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка или часть ее, иногда два зачатка погружены в полость кисты (рис. ГО.353). Корни зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты. Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может развиться и из зачатка сверхкомплектного зуба. Экспансивно расту­щая киста вызывает смещение зачатков рядом расположенных зубов. Так, смещение зачатка третьего нижнего моляра кверху может служить косвен­ным признаком наличия фолликулярной кисты. Кисты вызывают выра­женную деформацию лица вследствие вздутия челюсти, кортикальные пластинки смещены, истончены, однако деструкция их отмечается редко.

Болевые ощущения при фолликулярной кисте, как правило, отсутству­ют, и ее обнаружение на рентгенограмме может явиться случайной наход­кой. Задержка прорезывания зуба иногда является единственным клини-

Рис. Ш.353. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Фолликулярная киста вокруг ретенированного (Т; радикулярные кисты у 5Т5Г Зачаток ГТ смешен.

чесюш признаком, позволяющим заподозрить патологаю. Боли появляют­ся при инфицировании кисты и давлении на чувствительные нервные окончания. Исключение составляют фолликулярные кисты, располагаю­щиеся в зоне молочных моляров, иногда сопровождающиеся болевыми ощущениями, возможно,- обусловленными давлением кисты на незащи­щенную пульпу резорбированного корня молочного зуба.

Взаимоотношения кист в области верхних моляров и премоляров с верхнечелюстной пазухой показаны на рис. Ш.354 и III.355.

Значительные трудности, возникающие при диагностике фолликуляр­ных кист верхней челюсти у детей, обусловлены тем, что интерпретацию рентгенологической картины затрудняют расположенные над молочными зубами зачатки постоянных зубов.

Радикулярная киста, являющаяся конечным этапом развития кистогра-нулемы, образуется вследствие пролиферации метаплазированного эпите­лия и превращения гранулематозной ткани в муциноподобное вещество. Она может образоваться и как осложнение эндодонтических мероприятий при проталкивании некротизированной пульпы в периодонт периапикаль-но, особенно при манипуляциях, проводимых под анестезией.

У детей в возрасте 7—12 лет радикулярные кисты чаще развиваются в об­ласти нижних моляров (в 2—3 раза чаще, чем на верхней челюсти), у взрос­лых поражается главным образом верхняя челюсть во фронтальном отделе.

Рост кисты происходит не столько за счет разрастания эпителия, сколько в результате увеличения внутриполостного давления. Отмечается увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой окружающей костной ткани. Давление внутри кисты колеблется от 30 до 95 см вод. ст. В течение нескольких лет диаметр кисты достигает 3—4 см.

Радикулярная киста представляет собой полость, выстланную оболоч­кой и содержащую богатую холестерином жидкость. Наружный слой обо­лочки представлен плотной фиброзной соединительной тканью, внутрен­ний — многослойным плоским неороговеваюшим эпителием.

На рентгенограмме киста определяется в виде очага деструкции костной ткани округлой или овальной формы с четкими, ровными, иногда склерозиро-ванными контурами (рис. Ш.356, Ш.357). В отличие от гранулемы для ради-кулярной кисты характерно наличие склеротического ободка по контуру.

Рис. Ш.354. Ортопантомограмма. Фолликулярная киста верхней челюсти слева, оттесняющая дно верхнечелюстной пазухи и смещающая зачатки |45.

Рис. Ш.355. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Фолли­кулярная киста 11, проросшая в левую верхнечелюстную пазуху; пазуха затемнена, наружная стенка ее истончена.

Pic III.356. Внутриротовая рентгено­грамма вприкус. Радикулярная киста в области 2J с избыточным пломбировоч­ным материалом. Каналы корней 4321 запломбированы. Корень JJ не сформи­рован.

У больных с гранулемами, оставленными после удаления причинного зуба, может развиться остаточная (резидуальная) киста. Киста, расположен­ная у лунки удаленного зуба, обычно имеет эллипсовидную форму, диаметр ее не превышает 0,5 см. В дальнейшем киста вызывает деформацию челюс­ти и асимметрию лица. Резидуальные кисты чаще образуются на верхней челюсти у мужчин.

В связи с наличием признаков хронического воспаления в стенках кист, расположенных у корней верхних премоляров и моляров, они могут вызывать неспецифическую реакцию близко прилегающей к ним слизи­стой оболочки верхнечелюстной пазухи. Степень выраженности реакции слизистой оболочки зависит от толщины костной прослойки между ней и патологическим очагом у верхушки корня.

В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюст­ной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты.

При прилегающих кистах между слизистой оболочкой и кистой видны неизмененная кортикальная пластинка альвеолярной бухты и кост­ная структура альвеолярного отростка. При оттесняющих кистах корти­кальная пластинка альвеолярной бухты пазухи смещена кверху, но це­лость ее не нарушена. На рентгенограмме проникающие кисты имеют вид полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верх­нечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты места­ми прерывается или отсутствует (рис. III.358). Значительную помощь при определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой оказывают ортопантомограммы, боковые панорамные рентгенограммы и контактные внеротовые снимки в косой проекции.

Отличительное распознавание радикулярных кист верхней челюсти и ретенционных кист слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи сопряжено с определенными трудностями. На зонограммах и томограммах в лобно-но-совой проекции киста имеет вид тени овальной, сферической формы, иногда сужающейся к основанию, с четким контуром на фоне воздушной пазухи. Ретенционные кисты могут увеличиваться, остаются без изменений или подвергаются регрессии.

Для выявления взаимоотношения радикулярных кист с дном полости носа (см. рис. Ш.357) целесообразно выполнить прямые панорамные рент­генограммы.

При больших кистах верхней челюсти, прорастающих в мягкие ткани щеки, наиболее информативны рентгенограммы в косых тангенциальных проекциях.

Рис. Ш.358. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Ради-кулярная киста, проросшая в правую верхнечелюстную пазуху.

Кератокиста возникает как порок формирования зубного зачатка и ха­рактеризуется кератинизацией выстилающего полость многослойного оро-говевающего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими ниж­ними молярами в области утла и ветви и имеет наклонность распростра­няться вдоль тела и в межальвеолярные перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции. Контуры полости ровные, четкие, склерози-рованные.

Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по формальной рентгено­логической картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Реци­дивы после операции возникают в 13—45 % случаев.

Киста носонебного канала относится к фиссуральным неодонтогенным кистам. Киста развивается из эмбриональных остатков пролиферирующего эпителия, иногда сохраняющегося в резцовом канале. Рентгенологически киста проявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Киста расположена по средней линии в передних отделах твердого неба выше корней центральных резцов. Замыкающие кортикальные пластинки лунок и периодонтальные щели прослеживаются на фоне кисты.

12.8. Рентгенодиагностика доброкачественных одонтогенных опухолей

Различают одонтогенные и неодонтогенные доброкачественные опухо­ли челюстей. Среди одонтогенных новообразований чаще всего встречают­ся одонтомы и амелобластомы.

Одонтома — доброкачественная опухоль, состоящая из различных тка­ней зуба (эмаль, дентин, цемент, пульпа, фиброзная ткань), развивается преимущественно в возрасте до 20 лет. Обычно больные поступают на рентгенологическое исследование с жалобами на задержку прорезывания постоянных зубов. Иногда одонтомы обнаруживают случайно при рентге­нологическом исследовании по другому поводу.

Согласно классификации ВОЗ, различают составную и слож­ную одонтому. В составной одонтоме представлены все ткани зуба на разной стадии их формирования, в сложной Щ содержатся ^сформиро­ванные ткани зуба и мягкотканный компонент. Составные одонтомы в большинстве случаев локализуются на верхней челюсти во фронтальном отделе, сложные — преимущественно на нижней челюсти в области перво­го-второго моляров.

На рентгенограмме одонтомы имеют высокую интенсивность, состоят из множества очагов кальцификации неправильной формы, зубопо-добных фрагментов или зубов на разной степени формирования (рис. Ш.359).

Контуры одонтом четкие, иногда волнистые, фестончатые, по пери­ферии видна полоса просветления, обусловленная наличием капсулы (см. рис. Ш.359). При нагноении одонтомы контуры окружающей ткани становятся нечеткими, могут появляться свищевые ходы.

Одонтомы растут экспансивно, вызывая смещение, истончение корти­кальных пластинок челюсти, отек, асимметрию лица, склонны к прорезы­ванию в полость рта.

Амелобластома (адамантинома) — доброкачественная опухоль, разви­вающаяся из пролиферирующего одонтогенного эпителия, расположенного в соединительной ткани. Обычно ее диагностируют на 4—5-м десятилетии жизни. В 80 % случаев амелобластома развивается на нижней челюсти, в 20 % — на верхней. На нижней челюсти в 70 % случаев она локализуется в области моляров и ветви, в 20 % — премоляров и в 10 % — в зоне резцов.

На рентгенограммах амелобластома имеет вид поликистозного (многока­мерного) образования или одиночной кистозной полости (рис. Ш.360). Поликистозная амелобластома напоминает картину пузырей мыльной пены: состоит из множества очагов деструкции костной ткани округлой и овальной формы, отделенных друг от друга костными перегородками.

Картина многокамерности иногда обусловлена тем, что опухоль вдает­ся в губчатую и корковую части кости на различную глубину (рис. Ш.361).

Амелобластома вызывает деформацию нижней челюсти вследствие ее вздутия, при этом на отдельных участках челюсти отмечаются смещение, истончение и прерванность кортикальных пластинок. Зубы, находящиеся в зоне роста опухоли, смещены, корни их иногда резорбированы. Если нет вторичного воспалительного компонента, то реакция надкостницы отсутст­вует. Впечатление прерванности кортикальной пластинки челюсти может быть обусловлено не только деструкцией, но и смещением ее.

В опухоли могут располагаться один или несколько непрорезавшихся зубов. Нижнечелюстной канал смещается книзу.

Дифференциальная диагностика с другими кистозными поражениями челюстей, в частности с остеокластомой, возможна лишь на основании ре­зультатов гистологического исследования.

Из неодонтогенных опухолей наиболее часто встречаются остеомы, ос-теокластомы, гемангиомы.

Остеома— зрелая доброкачественная опухоль, развивающаяся из диф­ференцированной костной ткани. В зависимости от особенностей строения различают компактные, губчатые и смешанные остеомы.

Наиболее часто остеомы локализуются в околоносовых пазухах, обычно в лобной и решетчатой костях и на язычной поверхности нижней челюсти.

На рентгенограмме периферически расположенные остеомы имеют вид округлого костного образования на широком основании или узкой ножке, с четкими, ровными контурами исходящего из кости (рис. III.362, III.363). На стенках лобных и верхнечелюстных пазух они оп­ределяются в виде плотных костных масс, могут прорастать в смежные области (см. рис. Ш.362).

Множественные остеомы верхней и нижней челюстей иногда сочета­ются со сверхкомплектными зубами, полипозом толстой кишки.

Рентгенодиагностика остеом в большинстве случаев не вызывает за­труднений. При расположении их в задних отделах твердого неба и на язычной поверхностадередних отделов нижней челюсти возникали слож-

Рис. Ш.360. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо­ковой проекции. Солидная амелобластома в области угла и ветви. Венечный от­росток увеличен в объеме.

Рис. Ш.361. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо­ковой проекции. Кистозная амелобластома в области ветви.

ности при дифференциальной диагностике от небного и нижнечелюстно­го бугров (torus palatinus и torus mandibularis).

Остеокластом» (остеобластокластома, гигантоклеточная опухоль). На нижней челюсти остеокластомы локализуются значительно чаще (в 10 %

Рис. Ш.362. Рентгенограмма лицевого черепа в Рис. Ш.363. Рентгенограмма

подбородочно-носовой проекции. Губчатая остео- верхней челюсти в тангенци-

ма верхней челюсти, занимающая почти всю альной проекции. Губчатая ос-

левую верхнечелюстную пазуху; пазуха увеличена теома на широком основании.
в объеме за счет смещения наружной стенки.

всех случаев), чем в других отделах скелета. Их наиболее часто диагности­руют на 3-м десятилетии жизни; остеокластомы характеризуются сравни­тельно медленным ростом.

В зависимости от особенностей рентгенологической картины выделяют ячеистый, кистозный и литический варианты остео­кластом., При ячеистом варианте на фоне очагов деструкции выявляется ячеисто-трабекулярная структура — большое количество полостей различ­ной формы и величины, отделенных друг от друга тонкими костными пере­городками (рис. III.364).

Кистозная форма представлена кистовидной полостью округлой или овальной формы с четкими контурами. По мере роста опухоль вызывает вздутие и истончение кортикальных пластинок челюсти.

При литическом варианте, диагностика которого сопряжена с больши­ми трудностями, остеокластома определяется в виде одиночного краевого очага деструкции, иногда неравномерного по интенсивности, с довольно четкими контурами.

Контуры остеокластом на границе с непораженной костью видны хотя и достаточно хорошо, но не столь четко, как при радикулярных кистах. Ре­активный остеосклероз по краям опухоли отсутствует.

По мере роста остеокластомы отмечаются смещение, истончение и прерывистость коркового слоя, вздутие челюсти. Прерывистость коркового

Рис Ш.364. Рентгенограмма правой половины нижней челюсти в боковой проек­ции. Ячеистая форма остеокластомы тела челюсти.

слоя и прорастание в околочелюстные мягкие ткани и под слизистую обо­лочку не являются свидетельством агрессивности ее течения или озлока-чествления.

Новообразование вызывает деформацию челюсти, резорбцию корней, смешение и подвижность зубов. На верхней челюсти опухоль может про­растать в верхнечелюстную пазуху, глазницу, полость носа, вызывая дефор­мацию лица.

На верхней челюсти остеокластом а поражает преимущественно альвео­лярный отросток и представлена очагами деструкции неправильной формы с полициклическими контурами. Приводя к выпячиванию, истончению и прерыванию кортикальной пластинки челюсти, опухоль прорастает в око­лочелюстные мягкие ткани, вызывая деформацию лица.

Поскольку Вздутие происходит преимущественно в щечно-язычном на­правлении, для оценки состояния кортикальных пластинок информативны рентгенограммы нижней челюсти в аксиальной проекции.

К остеокластомам относят и локализующиеся на альвеолярном отрост­ке гигантоклеточные эпулиды, которые по мере роста вызывают образова­ние краевой костной деструкции (рис. III.365).

Остеокластому следует отличать от кератокисты, амелобластомы, мик-сомы, фиброзной дисплазии, внутрикостных гемангиом. Рентгенологичес­кая картина литической формы может напоминать таковую при остеоген-ной саркоме. Дифференциальная диагностика, особенно при опухолях, ло­кализующихся на верхней челюсти, возможна лишь на основании результа­тов гистологического исследования.

После лучевой терапии отмечается усиление репаративных процессов в виде утолщения кортикальных пластинок челюсти и костных балок. Вместе с тем ячеистая и кистозная формы могут превратиться в литическую, и даже ускоряется темп роста.

Рис. Ш.365. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Гигантоклеточный эпулид в переднем отделе. Первичная частичная адентия ГШ.

Гемангиома. Сосудистые опухоли — гемангиомы возникают в околоче­люстных мягких тканях или внутри кости и состоят из пролиферирующих кровеносных сосудов. Нижняя челюсть поражается чаще, среди больных больше женщин. Гемангиомы чаще выявляют между 10 и 20 годами.

Некоторые авторы относят гемангиому к дисэмбриобластическим опу­холям, возникающим как следствие врожденного порока развития сосудов. У детей первого года жизни врожденные гемангиомы иногда подвергаются обратному развитию. При гемангиомах околочелюстных мягких тканей на снимках иногда видны тени флеболитов и ангиолитов диаметром 5—6 мм. Гемангиомы, возникающие в околочелюстных мягких тканях, оказывая давление на кость, вызывают краевой блюдцеобразный дефект. У детей ге­мангиомы нарушают развитие челюстей и зачатков зубов.

Рентгенологическая картина гемангиом челюстей чрезвычайно поли­морфна: в виде единичной кистовидной полости с четкими или нечет­кими контурами или множественных очагов деструкции костной ткани различной формы и величины (картина «мыльных пузырей»).

При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала выявля­ют очаг разрежения округлой или овальной формы по ходу канала.

Гемангиома может вызывать утолщение костных трабекул, как бы в виде лучей, расходящихся из одного центра (картина «колеса со спицами»; рис. Ш.366).

Внутрикостные гемангиомы по мере роста вызывают смещение и ис­тончение кортикальных пластинок, а в некоторых случаях могут привести к их разрушению. Периостальные наслоения, как правило, отсутствуют Зубы, расположенные в зоне роста опухоли, подвижны, корни их резорби-рованы. При надавливании на коронку зубы «утапливаются», а после пре­кращения давления занимают прежнее положение.

При удалении зубов, расположенных в зоне артериальной гемангиомы, могут возникать профузные кровотечения, угрожающие жизни.

Фиброзная дисплазия относится к опухолеподобным поражениям. В ос­нове патологического процесса лежит врожденный порок костеобразова-ния, возникающий как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде и

Рис III.366. Ортопантомограмма. Внутрикостная гемангиома в области нижней челюсти слева соответственно |45678, корни [У и часть коронки резорбированы.

характеризующийся нарушением перехода мезенхимальной ткани и ее про­изводных — соединительной и хрящевой тканей — в костную. Заболевание наиболее часто обнаруживают в период активного роста челюстных и лице­вых костей — в возрасте от 7 до 12 лет.

В зависимости от вовлечения одной или нескольких костей скелета раз­личают моно- и полиоссальную формы. Поражаются не только кости лице­вого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета. Полиоссальная форма заболевания часто сочетается с различными эндокринными нарушениями.

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и от­ражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии развития процесса определяется очаг разрежения костной ткани с чет­кими или нечеткими контурами.

Поражение челюстей чаще имеет монооссальный характер. На нижней челюсти участок разрежения, обычно расположенный в толще, имеет овальную или эллипсовидную форму. Верхняя челюсть поражается не­сколько чаще нижней, в процесс вовлекается глазница, может произойти облитерация верхнечелюстной пазухи. Увеличивается асимметрия лица, может нарушаться формирование и прорезывание зубов, происходит их смещение (рис. III.367, III.368). Возможна резорбция корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие кортикальные пластинки лунок в зоне поражения отсутствуют. Деформация альвеолярного отростка происходит преимущественно в щечно-язычном направлении. Увеличение челюсти иногда сопровождается болями, что позволяет заподозрить хрони­ческий остеомиелит.

По мере созревания остеоидной ткани появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии участка разрежения. В дальнейшем яв­ления кальцификации нарастают, очаги ее сливаются и на рентгено­грамме определяются в виде участков уплотнения высокой или сред­ней интенсивности (картина «матового стекла»), без четких границ переходящих в окружающую кость.

Рис.Ш.367. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Дву­сторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Рис. Ш.368. Ортопантомограмма. Двусторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Иногда нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет (к моменту полового созревания и прекращения роста костей).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: одиночные или мно­жественные очаги фиброзной дисплазии в костях, преждевременное поло­вое созревание у девочек, пигментацию кожи. Увеличение очагов проис­ходит одновременно с ростом ребенка, в дальнейшем отмечается их ста­билизация. Рентгенологическая картина такая же, как при фиброзной дисплазии.

Херувизм — своеобразная форма дисплазии, при которой поражается только лицевой череп,— имеет наследственный характер. Заболевание про­текает медленно безболезненно в возрасте от 2 до 20 лет. Поражаются ниж­няя (преимущественно области углов и ветви) и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти (см. рис. Ш.367, II 1.368), при этом происходит смещение глазных яблок кверху, что придает лицу ребенка своеобразное выражение («лицо херувима»). Венечные отростки нижней челюсти, как правило, не вовлекаются в патологический процесс.

Заболевание начинается в возрасте 1 года — 2 лет, диагностируют его в 3 года — 5 лет; затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной пролифери-рующей фиброзной ткани, содержащей большое количество многоядерных гигантских клеток. Течение заболевания обычно безболезненное. Кость вздута вследствие образования множества кистевидных полостей различной формы и величины, корковый слой истончен и на отдельных участках прерыва­ется. Встречается и монокистозная форма поражения. Отмечаются различ­ные аномалии развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формиро­вания зачатков зубов, резорбция корней).

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 2929 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник