Медицинские стандарты помощи больным кистами яичников

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Доброкачественные новообразования яичников – группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки [1].

Название протокола: «Доброкачественные новообразования яичников»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
D27 — Доброкачественное новообразование яичника
Q50.5 -Эмбриональная киста широкойсвязки
N83.0 -Фолликулярная киста яичника.Киста граафова фолликула. Геморрагическая фолликулярная киста (яичника).
N83.1 -Киста желтого тела.Геморрагическая киста желтого тела
N83.2 -Другие и неуточненные кисты яичника — ретенционная киста, простая киста яичника

Сокращения, используемые в протоколе:
ДНЯ – доброкачественные новообразования яичников
ДП – дистопия почки
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНЯ – злокачественные новообразования яичников
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
МРТ – магнитно-резонансная томография

Дата разработки протокола: апрель 2013года

Категория пациентов: пациентки с новообразованиями яичников

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, хирурги, врачи общей практики, урологи, проктологи

Клиническая классификация: нет

К доброкачественным опухолям яичников относятся [2]:
— Эпителиальные опухоли: простая серозная (цистоаденома), муцинозная;
— Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные: фиброма, тека – клеточная и гранулезо-клеточная опухоль.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
1. Жалобы.
2. Специальное гинекологическое исследование.
3.УЗИ малого таза.

Дополнительные:
1. МРТ малого таза.
2. Эндоскопия – обследование ЖКТ у больных с новообразованиями яичников: эзофагогастроскопия — всем пациенткам, колоноскопия — по показаниям.
3. Онкомаркер СА-125.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: специфических клинических симптомов нет.

Физикальные данные: при вагинальном исследовании определяется образование в области придатков матки.

Лабораторные исследования: нормальное содержание онкомаркера СА 125 в крови.

Инструментальные исследования:
1. УЗИ образования яичника более 3 см различной структуры с наличием капсулы.
2. МРТ – образования яичников.
3. Эндоскопическое исследование ЖКТ (ззофагогастроскопия, колоноскопия) для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и сигмовидной кишок.
4. Рентгенологические – при невозможности провести колоноскопиюдопустимаирригоскопия.

Консультации специалистов

Показания для консультации специалистов:
— невозможность исключить острый аппендицит;
— дистопия почек;
— любые другие пороки мочевыводящих путей;
— внеорганные и костные опухоли таза;
— дивертикулез сигмовидной кишки.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: удаление доброкачественного новообразования яичника.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет
Медикаментозное лечение: нет
Другие виды лечения: нет

Оперативное лечение
Цель хирургического лечения зависят от возраста, репродуктивного статуса и гистотипа опухоли.
— В репродуктивном возрасте во время операции необходимо стремиться к сохранению ткани яичника и профилактики трубно-перитонеального бесплодия;
— В перименопаузе основная задача – радикальное лечение, позволяющее избежать рецидива и сохранить качество жизни.

Виды хирургического лечения
В репродуктивном возрасте — аднексэктомия; в перименопаузегистерэктомия с придатками, предпочтительно лапароскопическим доступом.
При доброкачественном новообразовании яичника резекция яичника допустима, однако необходима ревизия контрлатерального яичника и экстренная гистологическая диагностика.

Профилактические мероприятия
Доказана профилактическая роль длительного непрерывного применения КОК монофазного действия [8,9].

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение врача акушера-гинекологасогласно приказа МЗ РК № 885 от 26 декабря 2012 г. «Ведение больных с хроническими формами заболевания».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— частота случаев рака яичника в группе пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников;
— частота осложнений после оперативного лечения.

Показания для госпитализации

Плановая: доброкачественные опухоли яичников и кисты яичников, сохраняющиеся в течение 4-6 месяцев, или размером более 6 см в диаметре.

Экстренная: боли внизу живота при наличии доброкачественных опухолей яичников и кист яичников [3].

Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации: согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение.

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1) Стрижаков А.Н. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.:«Медицина», 2004. – С. 436 2) WHO classification of tumors. – Lyon: Iarcpress, 2003. 3) Howkins&Bourne;. «Shaw’s Textbook of Gynaecology».VG Padubidri and Shirish N Daftary, Elsevier, Fourteenth Edition, 2008. 4) Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, et al; Oral contraceptives for functional ovarian cysts // Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7; 9: CD006134. 5) Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al; Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society Radiology. 2010 Sep; 256(3):943 – 54. Epub. 2010. May 26. 6) Management of Suspected Ovarian Masses in Premenopausal Women, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (December 2011) 7) R. F. Medeiros, D. D. Rosa, M. C. Bozzetti, M. G. Fachel, S. Furness, and R. Garry. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour // Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2, no. 2, Article ID CD004751, 2009. 8) В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 809-822. 9) Beral V, Doll R, Hermon C, Peto R, Reeves G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23, 257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet. 2008 Jan 26; 371 (9609): 303-14. Doi 10.1016/SO140-6736(08)60167-1 10) Приказ МЗ РК № 885 от 26 декабря 2012 г. «Ведение больных с хроническими формами заболевания». 29 C.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Омарова Г.К. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова (КазНМУ).
Бегниязова Ж.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Жатканбаева Г.Ж. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Кудаманова А.Б. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.
Садуакасова Ш.М. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ. Сармулдаева Ш.К. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КазНМУ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: авторы подтверждают отсутствие скрытого конфликта интересов.

Рецензенты:
Мезинова Н.Н. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахстанско-российского медицинского университета
Исина Г.М. – д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его вступления в действие и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

источник

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 594н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЯИЧНИКОВ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условие оказания: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Код по МКБ X D27 Доброкачественное новообразование яичника

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр, консультация)
врача-акушера-гинеколога
первичный

Осмотр (консультация)
врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-колопроктолога
первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-терапевта первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-уролога первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

1.2. Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Цитологическое исследование
аспирата из полости матки

Цитологическое исследование
препарата тканей влагалища

Исследование уровня ракового
эмбрионального антигена в
крови

Исследование уровня антигена
аденогенных раков CA 19-9 в
крови

Исследование уровня антигена
аденогенных раков Ca 125 в
крови

Микроскопическое
исследование влагалищных
мазков

Определение основных групп
крови (A, B, 0)

Определение резус-
принадлежности

Определение подгруппы и
других групп крови меньшего
значения A-1, A-2, D, Cc, E,
Kell, Duffy

Проведение реакции
Вассермана (RW)

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусному
гепатиту C (Hepatitis C
virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-
1 (Human immunodeficiency
virus HIV 1) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-
2 (Human immunodeficiency
virus HIV 2) в крови

Исследование сосудисто-
тромбоцитарного первичного
гемостаза

Исследование коагуляционного
гемостаза

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

1.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое исследование
органов брюшной полости
(комплексное)

Ультразвуковое исследование
матки и придатков
трансабдоминальное

Ультразвуковое исследование
матки и придатков
трансвагинальное

Магнитно-резонансная
томография органов малого
таза

Компьютерная томография
органов малого таза у женщин

Пункция заднего свода
влагалища

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ежедневный осмотр врачом-
акушером-гинекологом, с
наблюдением и уходом
среднего и младшего
медицинского персонала в
отделении стационара

Суточное наблюдение
врачом-анестезиологом-
реаниматологом

Осмотр (консультация)
врача-физиотерапевта

2.2. Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Морфологическое
исследование препарата
тканей матки

Морфологическое
исследование препарата
тканей яичника

Морфологическое
исследование препарата
тканей маточной трубы

Цитологическое
исследование препарата
тканей яичников

Морфологическое
исследование препарата
тканей брюшины

Цитологическое
исследование аспирата
кисты

Исследование сосудисто-
тромбоцитарного первичного
гемостаза

Исследование
коагуляционного гемостаза

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

2.3. Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое
исследование матки и
придатков
трансабдоминальное

Ультразвуковое
исследование матки и
придатков трансвагинальное

2.4. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы
лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического
сопровождения

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое
исследование
интраоперационное

Раздельное диагностическое
выскабливание полости
матки и цервикального
канала

Оофорэктомия с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Сальпинго-оофорэктомия с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Субтотальная гистерэктомия
(ампутация матки)
лапаротомическая

Субтотальная гистерэктомия
(ампутация матки) с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Субтотальная гистерэктомия
(ампутация матки) с
придатками
лапаротомическая

Субтотальная гистерэктомия
(ампутация матки) с
придатками с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки)
лапаротомическая

Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки) с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки) с
придатками
лапаротомическая

Тотальная гистерэктомия
(экстирпация матки) с
придатками
лапароскопическая с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Резекция яичника
лапаротомическая

Резекция яичника с
использованием
видеоэндоскопических
технологий

Тотальная внутривенная
анестезия

Комбинированный
эндотрахеальный наркоз

2.5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской
реабилитации

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Переменное магнитное поле
при заболеваниях женских
половых органов

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Алкалоиды
белладонны,
третичные амины

Осмотические
слабительные
средства

Парентеральные
препараты
трехвалентного
железа

Железа
гидроксид
сахарозный комплекс

Кровезаменители и
препараты плазмы
крови

Растворы, влияющие
на водно-
электролитный
баланс

Меглюмина натрия
сукцинат

Натрия ацетат +
Натрия хлорид

Натрия лактата
раствор сложный
Кальция хлорид +
Натрия хлорид +
Натрия лактат>

Калия хлорид +
Натрия
гидрокарбонат +
Натрия хлорид

Антиаритмические
препараты, класс IB

Адренергические и
дофаминергические
средства

Комбинации
пенициллинов,
включая комбинации
с ингибиторами
бета-лактамаз

Амоксициллин +
Клавулановая
кислота

Цефалоспорины 1-го
поколения

Цефалоспорины 2-го
поколения

Цефалоспорины
третьего поколения

Цефалоспорины 4-го
поколения

Производные
уксусной кислоты и
родственные
соединения

Производные
пропионовой кислоты

Другие четвертичные
аммониевые
соединения

Другие препараты
для общей анестезии

Анальгетики со
смешанным
механизмом действия

Наименование
компонента крови

Усредненный показатель
частоты предоставления

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного
питания

Усредненный показатель
частоты предоставления

Основной вариант стандартной
диеты

Вариант диеты с механическим и
химическим щажением

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

источник

Перечень нормативных актов, вводящих в действие стандарты медицинской помощи при гинекологических заболеваниях, а также при беременности, родах и в послеродовом периоде

Гинекология

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 N 5

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным, нуждающимся в экстракорпоральном оплодотворении, культивировании и внутриматочном введении эмбриона при бесплодии трубного происхождения (при оказании высокотехнологичной помощи)».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.11.2006 N 765

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 681

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перекручиванием яичника, ножки яичника и маточной трубы».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 675

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с фолликулярной кистой яичника».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 670

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острыми воспалительными болезнями матки».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 N 265

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с женским бесплодием маточного происхождения и с женским бесплодием, связанным с отсутствием овуляции».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 N 258

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным доброкачественными новообразованиями мягких тканей забрюшинного пространства, другими доброкачественными новообразованиями тела матки, брюшными спайками, тазовыми перитонеальными спайками».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 N 257

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным эндометриозом».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 134

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с гиперстимуляцией яичника».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.02.2006 N 102

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденным отсутствием влагалища, стриктурой и атрезией влагалища».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.02.2006 N 70

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с влагалищно-толстокишечным свищем».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 218

«Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями женских тазовых органов, невоспалительными болезнями женских половых органов».

Беременность, роды, послеродовой период

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 683

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с послеродовым сепсисом».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 682

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с эклампсией».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 680

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с преждевременной отслойкой плаценты».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 676

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с внематочной (эктопической) беременностью».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 673

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с послеродовым кровотечением».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.09.2006 N 672

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с разрывом матки до начала родов, разрывом матки во время родов».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 N 267

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.04.2006 N 264

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным при поражениях плода (предполагаемых) в результате употребления лекарственных средств».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.04.2006 N 256

«Об утверждении стандарта медицинской помощи женщине с привычным невынашиванием беременности».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 133

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным с лейомиомой матки».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 132

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным с многоплодной беременностью».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.03.2006 N 131

«Об утверждении стандарта медицинской помощи беременным с доброкачественными новообразованиями яичника».

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2006 N 252

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при разрыве внутричерепных тканей и кровоизлиянии вследствие родовой травмы, других родовых травмах центральной нервной системы, внутричерепных нетравматических кровоизлияниях, судорогах новорожденного, тяжелой асфиксии, ишемии мозга, церебральной лейкомаляции, неонатальной коме».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 149

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме дыхательного расстройства у новорожденного».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 148

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при бактериальном cепсисе новорожденного».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 147

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания плода».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 146

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденной пневмонией».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 145

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 144

«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при гемолитической болезни плода и новорожденного».

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Современная концепция оказания помощи больным при апоплексии яичника и разрывах доброкачественных кист яичников

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И РОЛИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ АПОПЛЕКСИИ И

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ КИСТ ЯИЧНИКА.

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.

3.1. Клинико-статистическая характеристика состояния здоровья и репродуктивной системы женщин до оперативного вмешательства.

3.2. Характер оперативных вмешательств.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1.Анализ периферической крови на носительство аллелей PL — AI и PL — АП гена гликопротеина GP Ша.

4.2. Результаты иммунологического исследования методом «ЭЛИ-П-Тест-1».

4.3.Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов).

ГЛАВА У. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АЯ И РАЗРЫВА ПРОСТЫХ СЕРОЗНЫХ И ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Тер-Лвакимян, Армен Эдуардович, автореферат

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие в России происходят глубокие нарушения воспроизводства населения с увеличением общей смертности, ростом показателей материнской и младенческой смертности, резким снижением рождаемости. Эти процессы являются проявлением как неблагоприятной социальной трансформации современного общества, так и ухудшением экологической обстановки. Количество женщин в возрасте 2029 лет уменьшилось в 1997 г. по сравнению с 1991г. на 90 тыс. человек, или на 14,3%. С 1998 г. происходит постепенный рост числа женщин, который достиг в 2002 г. 585,3 тыс. человек, что объясняется вступлением в активный репродуктивный возраст девочек, рожденных в начале 80-х годов прошлого столетия [69]. Однако на этом фоне прослеживается массовое распространение малодетности, откладывание рождения первого ребенка. Тенденция откладывания рождения первого ребенка тесно связана с пересмотром норм брачного поведения. Все большую популярность стали приобретать неформальные брачные союзы, рождаемость в которых традиционно ниже, чем в юридически оформленных браках. Кроме того, в условиях неблагоприятной социально-экономической обстановки не каждая семья могла себе позволить рождение даже одного ребенка. В связи с этим в Москве, так же как и в России, сформировался новый тип репродуктивного поведения населения. Характерными его чертами является замена ориентации двухдетной семьи на однодетную, достаточно быстрое завершение генеративной функции (к тридцати годам) и использование супругами в течение всего остального репродуктивного периода контрацепции и искусственного прерывания беременности.

При таком низком и прогрессивно снижающемся уровне рождаемости особую остроту приобретает одна из самых злободневных проблем нашего общества — большое число абортов. Более 200 тыс. женщин в России прерывают первую беременность путем аборта, при этом половина всех прерываний беременностей (51,7%) приходится на женщин в оптимальном репродуктивном периоде [62].

Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства, характеризующейся резким падением коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений, прослеживается и оборотная сторона проблемы — это увеличение числа супружеских пар, страдающих инфертильностью. Частота бесплодного брака в России составляет 15-17%, это притом, что показатель, равный 15%, является критическим и проблема бесплодия приобретает государственное значение [44, 85]. Более того, каждые пять лет на 20% снижется количество женщин, способных родить ребенка. На 51-ой ежегодной сессии ВОЗ подобное состояние демографического процесса было охарактеризовано как «беспрецедентное для мирного времени». На долю трубно-перитонального бесплодия приходится до 65% из всех существующих причин. Надежды, возлагаемые на лапароскопические методики восстановления проходимости маточных труб, не оправдались в должной степени [70], поскольку в большинстве случаев имеет место неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы и, как следствие, эмпирический характер последующего лечения [36].

В сложившейся ситуации среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения. Острые гинекологическое заболевания, несмотря на все достижения современной науки, представляют угрозу здоровью и жизни женщины. Частота острых гинекологических заболеваний составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. Структура острых гинекологических заболеваний представлена следующим образом: внематочная беременность — 47%, острые воспалительные заболевания придатков матки — 24%, апоплексия яичника — 17%, перекрут придатков матки — 7%, миома матки с нарушением питания узла — 4%, перфорация матки как следствие различных внутриматочных манипуляций -1% [42].

Апоплексия яичника (АЯ) занимает второе место после внематочной беременности среди причин внутрибрюшного кровотечения. Несмотря на кажущуюся простоту и достаточно подробную изученность клинической картины АЯ, частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет 2,1%- 24% [15, 43]. На наш взгляд, это обусловлено не только квалификацией врачей, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием стандартов оказания качественной ургентной гинекологической помощи.

Проблема, сохранения репродуктивной функции женщин, а также улучшения качества жизни, приобрела в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, особенно в молодом возрасте. В настоящее время, несмотря на колоссальный прогресс в познании тонких механизмов репродукции, в том числе осознание генетической детерминированности ряда гинекологических заболеваний и нарушений, мы не встретили таких исследований при АЯ. Кроме того, отсутствуют сведения о причинах и механизмах повторной АЯ, а также влиянии перенесенной АЯ и проведенного лечения (консервативного и хирургического) на фертильность, а также течение беременности и родов.

Своевременная диагностика, правильное решение организационных вопросов, оказание современной квалифицированной помощи и оптимизация ведения послеоперационного периода являются залогом успешного лечения больных с острыми гинекологическими заболеваниями.

Цель исследования: оптимизация и совершенствование тактики ведения, улучшение репродуктивного здоровья женщин с АЯ и доброкачественными кистами яичника на основе разработки и внедрения современных лечебнодиагностических и реабилитационных технологий. Задачи исследования.

1. Изучить состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с АЯ и повторной АЯ.

2. Определить ведущие медико-биологические факторы риска острых гинекологических заболеваний, в том числе АЯ и разрыва кисты яичника, требующих неотложной хирургической помощи.

3. Выявить значение генетических факторов в генезе АЯ, фолликулярных кист и кист желтого тела яичника, а также эндометриоидных кист яичника (ЭКЯ).

4. Изучить иммунологические особенности организма пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ и разрыва кисты яичника.

5. Изучить состояние репродуктивного здоровья у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.

6. Сравнить состояние репродуктивного здоровья пациенток, подвергшихся консервативному и оперативному лечению, а также сопоставить результаты различных хирургических технологий лечения АЯ.

7. Изучить особенности течения беременности и родов у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.

8. Разработать алгоритм оптимального ведения послеоперационного периода и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного потенциала женщины, улучшение качества её жизни.

Научная новизна исследования.

Впервые: с помощью современных генетических методов исследования изучена аллельная принадлежность по гену вРШа при АЯ, повторной АЯ и разрыве кисты яичника (простой серозной, фолликулярной, кисты желтого тела, эндометриоидной); с помощью иммунологических методов исследования изучена реактивность иммунной системы у прооперированных женщин по поводу АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.

На основании изучения генетических, иммунных, гормональных особенностей расширены представления о патогенезе типичных нарушений репродуктивного здоровья после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.

Впервые изучены особенности течения беременности и родов, а также их исходы у женщин, прооперированных по поводу АЯ, повторной АЯ, разрыва кист яичника.

Впервые на основании клинико-анамнестических, гормональных, иммунных, генетических и ультразвуковых детерминант разработана и оптимизирована лечебная тактика, направленная на улучшение репродуктивного здоровья у данной категории больных.

Проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов оперативного лечения АЯ, повторной АЯ, разрыва доброкачественных кист яичника.

Полученная характеристика репродуктивного здоровья женщин после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ, разрыва доброкачественных кист яичника позволила предложить и внедрить в практику комплекс реабилитационных программ, способствующих сохранению и улучшению репродуктивного здоровья, что, в конечном счете, способствует государственной политике в области охраны материнства и детства.

Представленный комплекс реабилитационных программ может быть использован на федеральном уровне с его адаптацией к региональным и муниципальным особенностям. Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту.

1. АЯ как нозологическая единица имеет тенденцию к увеличению за последние восемь лет: в структуре острых гинекологических заболеваний они возросли с 3% в 1997 году до 17% в 2005 году. АЯ является следствием генетически детерминированной измененной структуры яичника (слабые межклеточные контакты, повышенная вероятность тромбообразования в сосудах яичника), ассоциированного с гинекологическими заболеваниями (хронический вялотекущий сальпингоофорит) и нарушениями (предменструальный синдром,, дисменорея), а также общим и генитальным инфантилизмом, умеренной гиперпролактинемией, гиперкортицизмом, метаболическим синдромом.

2. Повторные АЯ, составляя 21,6% от всех АЯ, являются следствием сочетания структурных изменений яичника, персистирующего воспалительного процесса (51,7%) и недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) (52,6%).

3. Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный измененный характер: гиперреактивность (66,8%) в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность (85,5%) при повторных АЯ.

4. АЯ, а в большей степени повторная АЯ, и разрыв ЭКЯ детерминированы интегриновыми генами, в частности, вРШа: при ЭКЯ все женщины (100%) являлись гомозиготами (РЬА1А1); в то время как достоверное увеличение носительства аллеля РЬАП при АЯ до 21,6%, а при повторной АЯ до 27,4% является генетической детерминантой разрыва яичниковой ткани. Разрыв простых серозных кист яичников обусловлен иными патогенетическими механизмами.

5. Репродуктивное здоровье женщин после перенесенной АЯ, в том числе пролеченной консервативно, характеризуется достоверным снижением фертильности как за счет уменьшения овариального резерва, так и сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего воспалительного процесса (45,6%), НЛФ (35,3%).

6. Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта, генетическом тестировании и рациональной контрацепции, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения АЯ; в 84,2% после оперативного лечения АЯ; в 42,4% после повторной АЯ; в 95,7% после разрыва простой серозной кисты; в 15,4% после разрыва ЭКЯ, а рациональная диспансеризация с ранних сроков беременности позволяет достичь уровня осложнений ранней гестации, соответствующего популяционным.

Заключение диссертационного исследования на тему «Современная концепция оказания помощи больным при апоплексии яичника и разрывах доброкачественных кист яичников»

1. Медико-биологическими факторами риска АЯ и повторной АЯ являются: репродуктивный период; отягощенный соматический анамнез — болезни мочевыделительной системы (17,8%), щитовидной железы (9,3%), ожирение (12,7%); нарушения менструальной функции по типу дисменореи и олигоменореи; оперативные вмешательства на органах брюшной полости; отсутствие применения гормональных контрацептивов; отягощенный гинекологический анамнез — хроническое воспаление матки и придатков (51,7%); гипоплазия матки (45,7%); доброкачественные заболевания шейки матки (38,1%), дисгормональные заболевания молочных желез (20,3%); первичное бесплодие (9,3%); высокая частота гинекологических нарушений — предменструальный синдром (51,7%); репродуктивные потери в анамнезе (22%); табакокурение.

2. Ведущим патогенетическим звеном АЯ и ЭКЯ следует считать комплекс иммунных и генетически детерминированных нарушений. Носительство аллеля PL-AI и абсолютная гипореактивность являются предикторами разрыва ЭКЯ. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител и носительство аллеля PL-All (21,6% при АЯ и 27,4% при повторной АЯ) являются факторами риска разрыва яичниковой ткани.

3. Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный измененный характер: гиперреактивность (66,8%) в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность (85,5%) при повторных АЯ и разрыве ЭКЯ (70,9%).

4. Одним из ведущих звеньев патогенеза АЯ является эндогенная гиперстимуляция яичника, обусловленная умеренной гиперпролактинемией и гиперкортицизмом.

5. Репродуктивное здоровье женщин после перенесенной АЯ характеризуется достоверным снижением фертильности, обусловленным высокой частотой сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего хронического воспалительного процесса яичников (45,6%) и НЛФ (35,3%).

6. Репродуктивное здоровье женщин после повторной АЯ характеризуется достоверным снижением фертильности как за счет уменьшения овариального резерва (36,8% женщин со скудным фолликулярным запасом), так и сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего хронического воспалительного процесса яичников (60,2%) и НЛФ (52,6%).

7. В послеоперационном периоде отмечается усугубление нарушенного репродуктивного здоровья женщин с разрывом ЭКЯ, характеризующегося прогрессивным снижением фолликулярного запаса (60% имеют скудный фолликулярный запас), ановуляцией (55%) на фоне высокой частоты сопутствующих гинекологических заболеваний (миома матки — 29,2%, аденомиоз — 39,1%, хронический сальпингоофорит — 49,1 %).

8. Все женщины, перенесшие АЯ, характеризуются пониженной фертильностью. При консервативном лечении АЯ бесплодие встречается у 27,8% женщин, в то время как после оперативного лечения — у 10,4%, как за счет увеличения частоты (43,6% против 37,7% соответственно) спаечного процесса органов малого таза, так и степени его выраженности (спаечный процесс Ш-1У степени диагностирован в 45,9% против 5,4% после оперативного лечения). Методом выбора лечебной тактики у женщин с легкой формой АЯ является эндоскопическое лечение (санация брюшной полости, малого таза), поскольку у этих женщин спаечный процесс органов малого таза встречался не только реже, но и менее выражен.

9. Беременность у женщин, перенесших АЯ, равно как и разрывы кист яичника, характеризуется достоверно большим числом осложнений в ранние сроки гестации: ранние репродуктивные потери (28,3% — 35,7%), в том числе неразвивающиеся беременности (12,1%-21,4%); угроза раннего самопроизвольного прерывания (60,4%-77,7%) при среднепопуляционной частоте осложнений беременности в поздние сроки. Родоразрешение женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, сопровождается достоверно большей частотой абдоминального родоразрешения (24,6%), в основном по совокупности относительных показаний (высокий перинатальный риск). 10. Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения АЯ; в 84,2% после оперативного лечения АЯ; в 42,4% после повторной АЯ; в 95,7% после разрыва простой серозной кисты; в 15,4% после разрыва ЭКЯ, а рациональная диспансеризация с ранних сроков беременности позволяет достичь уровня осложнений ранней гестации соответствующего популяционным. Практические рекомендации.

1. Неотложные оперативные вмешательства у женщин с острыми гинекологическими заболеваниями должны проводиться в гинекологических отделениях с круглосуточно организованной эндовидеохирургической помощью.

2. АЯ — показание для эндоскопической органосохраняющей операции. Предпочтительный объем оперативного вмешательства — ушивание и коагуляция яичника, удаление сгустков крови и санация брюшной полости. Резекция яичника производится при выраженных деструктивных изменениях в ткани яичника;

3. Женщинам, заинтересованным в реализации репродуктивной функции, необходимо проведение second-look лапароскопии в сроки через 4-5 месяцев после оперативного лечения на фоне контрацепции эстроген-гестагенными препаратами.

4. Пациенткам после АЯ, повторной АЯ и разрыва кист яичников в послеоперационном периоде рекомендовано определение реактивности иммунной системы методом ЭЛИ-П-Тест-1.

5. Повторная АЯ происходит у пациенток носительниц аллеля PLAII, с аномальной иммунореактивностью, нарушенным гормональным гомеостазом (умеренная гиперпролактинемия, гиперкортицизм). Пациенткам с АЯ в анамнезе, имеющим нарушения продукции эмбриотропных аутоантител и мультифолликулярным типом строения яичников, не планирующим беременность, необходимо рекомендовать длительное применение низкодозированных ОК во избежание повторного разрыва яичника.

6. Пациентки, прооперированные по поводу ЭКЯ, несмотря на проведение предложенного комплекса реабилитационных мероприятий, составляют группу высокого риска по формированию бесплодия. Выжидательный период у них не должен превышать 1,5 года, по истечению данного периода им необходимо рекомендовать прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям.

7. Пациенток, у которых беременность наступила после оперативного вмешательства на придатках, следует относить к группе высокого риска по развитию осложнений в ранние сроки гестации (ранние репродуктивные потери, угроза самопроизвольного выкидыша).

источник

Проблема реабилитации репродуктивного здоровья у женщин детородного возраста с кистами яичников продолжает оставаться актуальной как в связи с высокой частотой данной патологии [1, 5, 8, 11], так и с увеличением числа женщин, страдающих бесплодием [2, 3, 4].

Цель настоящего исследования — восстановление менструальной и репродуктивной функции у больных с ретенционными образованиями яичников — фолликулярными кистами яичников и кистами желтого тела.

Материалы и методы

В исследование были включены 345 женщин репродуктивного возраста с ретенционными образованиями яичников, среди которых 127 больных с фолликулярными кистами яичников и 166 с кистами желтого тела. Средний возраст больных в группах наблюдения составил 29,88 ± 8,41 лет, m = 0,75 (CI 95 % 28,41; 31,36) и 31,45 ± 8,89 года, m = 0,69 (CI 95 % 30,09; 32,81) (р = 0,11).

На первом этапе всем 345 больным с ретенционными образованиями было проведено тщательное клинико-лабораторное обследование, определение уровней СА-125, гормонального статуса, ультразвуковое исследование с доплерометрией (по показаниям выполнялась магнитно-резонансная томография), больным с бесплодием — оценка овариального резерва.

На втором этапе в неосложненных случаях при диагностике функционального яичникового образования размерами не более 5 см, с бессимптомным течением, характерными эхографическими признаками и визуализируемым периферическим кровотоком нами в течение 1-3 менструальных циклов проводилось консервативное лечение. Консервативная медикаментозная терапия при динамическом наблюдении была проведена среди 102 из 345 пациенток с ретенционными образованиями (29,56 % ± 0,02). Терапия подбиралась индивидуально и включала в себя современные противовоспалительные средства: антибиотики в зависимости от микрофлоры и чувствительности, нестероидные противовоспалительные препараты, а также препараты системной энзимотерапии и гормональные средства (комбинированные оральные контрацептивы, гестагены). При отсутствии противопоказаний 69 из 102 пациенток (67,65 % ± 0,05) под УЗИ контролем была проведена гормональная терапия монофазными оральными контрацептивами (новинет, регулон, микрогинон) в обычном циклическом режиме в течение 3 месяцев. При положительной динамике (уменьшении размеров образования или полной редукции) гормональную терапию продолжали в дальнейшем до 6 и более месяцев. Курс противовоспалительной терапии при наличии кисты с явлениями воспаления, как по данным лабораторного обследования, так и при наличии явных клинических признаков, был проведен 33 из 102 пациенток (32,35 % ± 0,05).

Больным с ретенционными образованиями размерами более 5 см в диаметре, с отрицательной динамикой или отсутствием положительной динамики после консервативной терапии (n = 293) было проведено хирургическое лечение с морфологическим исследованием удаленных тканей яичника.

На третьем этапе с целью восстановления менструальной и репродуктивной функции 163 прооперированным больным, давшим информированное согласие с учетом гистологического заключения и изменений гормонального статуса, была назначена комплексная патогенетическая терапия, включающая гормональные препараты, иммуномодулирующая (виферон) и системная энзимотерапия (вобензим) [6, 7, 10, 12]. Для проведения сравнительного анализа результатов лечения была сформирована группа сравнения (n = 51) — больные с аналогичными заболеваниями, оперированные лапароскопическим доступом и отказавшиеся по различным причинам от послеоперационной терапии. Средний возраст больных группы сравнения составил 33,0 ± 12,04 года, m = 1,68 (CI 95 % 29,61; 36,38;) (р = 0,051 и р = 0,32 по сравнению с группами наблюдения).

Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась при анализе следующих параметров: динамики жалоб больных, оценки менструальной и репродуктивной функции; объективных признаков заболевания (при физикальном и ультразвуковом исследованиях). Динамическое наблюдение за пациентками осуществлялось в течение 6-12 месяцев.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы обработки электронных таблиц Statistica 6.0 с использованием общепринятых параметрических и непараметрических статистических методов [9].

Обсуждение результатов

Больные фолликулярными кистами яичников чаще всего предъявляли жалобы на боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом, носящие тупой, ноющий характер (66,14 % ± 0,04), нарушения менструальной функции (54,33 % ± 0,04) — по типу альгоменореи (32,28 % ± 0,04) и полименореи (20,47 % ± 0,03), нерегулярные менструации (35,43 % ± 0,04), ациклические кровянистые выделения из половых путей (11,81 % ± 0,03). В 7,87 % ± 0,02 наблюдений отсутствовали субъективные симптомы. Бесплодием страдали 27,56 % ± 0,04 больных. Больные с кистами желтого тела чаще предъявляли жалобы на нарушения менструальной функции (46,98 % ± 0,04), в основном по типу альгоменореи (28,31 % ± 0,03), нерегулярные менструации (40,96 % ± 0,04), боли внизу живота, не связанные с менструальным циклом в (30,72 % ± 0,04), ациклические кровянистые выделения из половых путей (18,67 % ± 0,03). Бесплодие имело место у 18,07 % ± 0,03 больных.

При осложненном течении заболевания больных с фолликулярными кистами беспокоили острые боли внизу живота различной интенсивности (25,98 % ± 0,04), с иррадиацией болей в прямую кишку (22,05 % ± 0,04). Симптомы раздражения брюшины были обнаружены у 20,47 % ± 0,03, положительный френикус-симптомом — у 4,72 % ± 0,02 больных. Аналогичные жалобы имели место и у больных с кистами желтого тела. Острые боли беспокоили 53,01 % ± 0,04 больных, симптомы раздражения брюшины выявлены в 24,7 % ± 0,03 наблюдений.

При проведении диагностических мероприятий нами отмечена высокая точность ультразвуковой диагностики ретенционных образований. При сопоставлении данных трансвагинальной эхографии с результатами гистологического исследования в группе фолликулярных кист диагностическая точность составила 96,06 % ± 0,02 (122/127 случаев), в группе кист желтого тела — 96,99 % ± 0,01 (161/66 случаев) (р = 0,64).

При проведении цветового доплеровского картирования (ЦДК) ни в одном случае ретенционных новообразований внутриопухолевый кровоток выявлен не был. При спектральном анализе установлено, что кровоток в капсулах фолликулярных кист носил низкоскоростной среднерезистентный характер. В капсуле фолликулярных кист Vmax — 16,4 ± 0,01, m = 0,0008 (13,4-17,6) см/сек, PI — 1,04 ± 0,04, m = 0,003 (0,21-1,27), IR — 0,48 ± 0,06, m = 0,005 (0,35-1,01). Кровоток в капсулах кист желтого тела носил низкоскоростной высокорезистентный характер. В капсуле кист желтого тела Vmax — 25,4 ± 0,03, m = 0,003 (15,8-32,7) см/сек, PI — 0,86 ± 0,04, m = 0,003 (0,64-1,12),
IR — 0,43 ± 0,03, m = 0,002 (0,33-0,7). Использование ЦДК позволило значительно повысить точность диагностики с 93,73 % ± 0,02 до 98,42 % ± 0,01 при фолликулярных кистах яичников и до 97,59 % ± 0,01 при кистах желтого тела.

Определение концентрации СА-125 и СА-19-9 в сыворотке крови у обследованных больных производилось с целью определения возможности проведения оперативного лечения методом лапароскопии. Значения СА-125 у больных с фолликулярными кистами колебались в зоне низких величин — от 9,2 до 21,5 ЕД/мл. Среднее значение составило 15,8 ± 2,9 ЕД/мл, m = 0,26. У больных с кистами желтого тела показатели СА-125 составляли от 8,7 до 37,2 ЕД/мл, среднее значение равнялось 16,1 ± 8,3 ЕД/мл, m = 0,64. Значения СА-19-9 у пациенток с ретенционными кистами яичников колебались в зоне низких величин от 0,25 до 21,9 Ед/мл и не превышали дискриминационный показатель (37 ЕД/мл).

Детальный анализ гормонального профиля обследованных пациенток выявил нарушения в выработке как гонадотропных, так и половых гормонов. У пациенток с фолликулярными кистами яичников имеется сниженная секреция ЛГ (р

источник

приказом Министерства здравоохранения и

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗА ЯИЧНИКОВ

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Синдром поликистоза яичников

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Визуальное исследование в эндокринологии

Пальпация в эндокринологии

Визуальный осмотр общетерапевтический

Измерение толщины кожной складки (пликометрия)

Измерение частоты сердцебиения

Измерение артериального давления на периферических артериях

Внутримышечное введение лекарственных средств

Подкожное введение лекарственных средств и растворов

Взятие крови из периферической вены

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование уровня свободного тироксина (Т4) в крови

Исследование уровня тиреотропина в крови

Исследование уровня гонадотропинов в крови

Исследование уровня общего тестостерона в крови

Исследование уровня эстрогенов в крови

Исследование уровня глобулина, связывающего половые стероиды

Исследование уровня пролактина в крови

Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

Исследование уровня натрия в крови

Исследование уровня калия в крови

Исследование уровня общего билирубина в крови

Исследование уровня холестерина в крови

Исследование уровня липопротеидов крови

Исследование уровня триглицеридов в крови

Исследование уровня свободного кортизола в моче

Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

Описание и интерпретация компьютерных томограмм

Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм

Компьютерная томография головы с контрастированием структур головного мозга

Рентгенография всего черепа в одной или более проекциях

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

Ультразвуковое исследование матки и придатков

Ультразвуковое исследование надпочечников

Международное непатентованное наименование

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и

Средства, влияющие на кровь

Растворы и плазмозаменители

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: синдром поликистоза яичников

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь, хирургическое отделение

2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЁТА 10 ДНЕЙ

Сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии

Визуальный осмотр в эндокринологии

Пальпация в эндокринологии

Визуальный осмотр общетерапевтический

Исследование кристаллизации слизи шеечного канала

Измерение артериального давления на периферических артериях

Назначение лекарственной терапии при заболевании желез внутренней секреции

Назначение диетической терапии при заболеваниях желез внутренней секреции

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях желез внутренней секреции

Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения

Размещение тяжелобольного в постели

Перемещение тяжелобольного в постели

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

Уход за кожей тяжелобольного пациента

Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного

Уход за полостью рта тяжелобольного

Уход за сосудистым катетером

Катетеризация мочевого пузыря

Уход за внешним мочевым катетером

Оценка степени риска развития пролежней

Обучение близких уходу за тяжелобольным

Пособие при парентеральном введении лекарственных средств

Внутривенное введение лекарственных средств

Внутримышечное введение лекарственных средств

Подкожное введение лекарственных средств и растворов

Исследование уровня эритроцитов в крови

Исследование уровня лейкоцитов в крови

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

Исследование среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

Исследование оседания эритроцитов

Определение цветового показателя

Исследование глюкозы крови

Взятие крови из периферической вены

Исследование уровня креатинина в крови

Исследование уровня мочевины в крови

Исследование уровня общего белка в крови

Исследование уровня калия в крови

Исследование уровня натрия в крови

Исследование уровня общего кальция в крови

Исследование уровня сывороточного железа

Исследование уровня общего билирубина в крови

Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

Исследование уровня фибриногена в крови

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Исследование фибринолитической активности

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)

Тесты тубулярной реабсорбции

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

Ультразвуковое исследование почек

Ультразвуковое исследование печени

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Ультразвуковое исследование селезёнки

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Ультразвуковое определение жидкости в брюшной полости

Определение основных групп крови (А, В, 0)

Определение антител к Treponema pallidum

Определение антигена НBsAg Hepatitis B virus

Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Hepatitis C virus

Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1

Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2

Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка

Серологические реакции на различные инфекции, вирусы

Проба на совместимость перед переливанием крови

Определение подгруппы и других групп крови меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell, Duffy

Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных

Измерение центрального венозного давления

Исследование уровня кислорода крови

Исследование уровня углекислого газа в крови

Постановка очистительной клизмы

Пособие при дефекации тяжелобольного

Пособие при парентеральном введении лекарственных средств

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного

Приём (осмотр, консультация) врача-анестезиолога

Суточное наблюдение реанимационного больного

Исследования дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой

Гистологическое исследование удаленного новообразования желез внутренней секреции

Бактериологическое исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

Микробиологическое исследование крови на облигатные анаэробные микроорганизмы

Исследование уровня общего тестостерона в крови

Исследование уровня пролактина в крови

Исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови

Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови

Исследование уровня глобулина, связывающего половые стероиды

Цитологическое исследование аспирата кисты

Макроскопическое исследование удаленного операционного материала

Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов

Эластическая компрессия нижних конечностей

Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани

Применение пузыря со льдом

Назначение комплекса упражнений (лечебной физкультуры)

Микроскопическое исследование выделений из соска молочной железы

Международное непатентованное наименование

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны

Гонадотропины с фолликулостимулирующей активностью

Аналоги гонадотропин–релизинг гормона

Человеческий хорионический гонадотропин

Прочие средства, влияющие на эндокринную систему

Этинилэстрадиол + ципротерона ацетат

Стимуляторы продукции гонадотропных гормонов

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

Средства, влияющие на центральную нервную системы

Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему

Средства для профилактики и лечения инфекций

Средства, влияющие на органы дыхания

Средства для лечения почек и мочевыводящих путей

Средства, влияющие на кровь

Средства, влияющие на систему свертывания крови

Растворы и плазмозаменители

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания

Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия

Калия и магния аспарагинат

Растворы электролитные моно — и поликомпонентные

Средства для лечения аллергических реакций

Консервированная кровь человека и ее компоненты

источник