Международная гистологическая классификация опухолей кист челюстей

Кистами (эпителиальные, неэпителиальные) в медицине называют полости, образовавшиеся в тканях и наполненные тем или иным жидким содержимым.

Кисты являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей, которые обычно приходится различать между собой, а также с кистозной формой адамантиномы, фиброзной дисплазией или эозинофильной гранулемой челюсти и др.

В клинико-морфологической классификации первичных опухолей и опухолеподобных образований челюстей А. А. Колесова (1964) среди опухолеподобных образований (III одонтогенная группа) различают радикулярную кисту, фолликулярную кисту, одонтому твердую и цементому.

Другой классификацией одонтогенных опухолей, используемой многими специалистами до сих пор, считают морфологическую и генетическую классификацию И. И. Ермолаева (1964), который все одонтогенные новообразования делит на три основные группы: эпителиальные, соединительнотканные и смешанные. Каждая из этих групп имеет свои подгруппы.

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:
   • корневые;
   • зубосодержащие;
   • пародонтальные (условно).
2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:
   • первичные;
   • фолликулярные;
   • прорезывания (условно).
3. Адамантиномы.
4. Одонтогенные раки.

II. Одонтогенные образования соединительнотканной природы:

1. Одонтогенные фибромы.
2. Цементомы.
3. Одонтогенные саркомы.

III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительнотканной природы:

1. Мягкие одонтомы.
2. Твердые (обызвествленные) одонтомы (все разновидности, включая эмалевые капли).

Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И. И. Ермолаева, В. В. Паникаровского, А. И. Пачеса, Б. Д. Кабакова, В. М. Бенциановой и С. Я. Бальсевича (1975). Кисты челюстей представлены в разделе «Б. Опухолеподобные образования» и разделены на:

I. Эпителиальные:

1. Одонтогенные кисты:
   • первичная киста (примордиальная кератокиста);
   • киста прорезывания;
   • пародентальная (периодонтальная);
   • десневая;
   • зубосодержащая;
   • фолликулярная;
   • корневая (радикулярная).
2. Неодонтогенные кисты:
   • киста резцового канала (носонёбного протока);
   • глобуломаксиллярная киста (фиссуральная);
   • киста носогубная (носоальвеолярная, преддверия полости рта);
   • холестеатома.

II. Неэпителиальные:

• костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая).

В соответствии с морфологическими критериями и тканевой природой кисты челюстей разделены на подгруппы эпителиального и неэпителиального генеза. Некоторые типы кист челюстей наиболее близки к порокам развития зубообразовательных структур. В то же время, наряду с морфологическими обозначениями в терминологии этой классификации, также встречаются чисто топографо-анатомические обозначения или клинические представления, что не в полной мере отвечает понятию гистологической классификации, но в то же время упрощает ее и придает ей прикладное значение.

Международная гистологическая классификация опухолей (серии № 5, 6) разделяет кисты челюстей на три группы:

• неэпителиальные кисты (аневризмальная и простая костная киста);
• эпителиальные кисты;
• эволюционные (пороки развития челюстей и зачатков зубов) и кисты, обусловленные воспалительными изменениями в околозубных тканях.

Именно этой классификацией пользуются при подготовке к изданию учебной литературы.

В основу международной гистологической классификации опухолей положено три принципа, а именно:

• анатомическая локализация;
• гистологическая характеристика;
• характер течения процесса (доброкачественные или злокачественные новообразования).

Отметим, что в настоящее время не преодолены трудности классификации кист челюстей. Поэтому, рассматривая на страницах этой книги различные виды кист челюстей, придерживались положений Международной гистологической классификации опухолей, а также учитывали интересы практической стоматологии.

В клинической практике различают следующие виды кист челюстей:

I. Околозубные кисты:

• околокорневые (околоверхушечные, апикальные, радикулярные);
• резидуальные;
• околокоронковые (фолликулярные, кисты прорезывания);
• ретромолярные (пародентарные).

II. Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста).

III. Киста носонёбного канала (резцового отверстия).

V. Травматические (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты).

VI. Аневризмальная костная киста.

VII. Шаровидно-верхнечелюстная киста.

VIII. Носогубная (носоальвеолярная, внекостная) киста.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

источник

Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, челюстных кист и родственных поражений, по МГКО ВОЗ № 5, 1971 г.

2. Обызвествленная эпителиальная одонтогенная опухоль

3. Амелобластическая фиброма

4. Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома)

5. Обызвествленная одонтогенная киста

7. Амелобластическая фиброодонтома

11. Фиброма (одонтогенная фиброма)

а) доброкачественная цементобластома (истинная цементома)

б) цементирующаяся фиброма

в) периапикальная цементная дисплазия (периапикальная фиброзная дисплазия)

г) гигантоформная цементома (семейные множественные цементомы)

14. Меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенца (меланотическая прогонома, меланоамелобластома)

а) злокачественная амелобластома

б) первичная внутрикостная карцинома

в) другие карциномы, развивающиеся из одонтогенного эпите­лия, включая эпителий одонтогенных кист

а) амелобластическая фибросаркома (амелобластическая саркома)

б) амелобластическая одонтосаркома

А. Остеогенные новообразования

1. Оссифицирующаяся фиброма (фибро-остеома)

Б. Неопухолевые костные поражения

3. Центральная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточная репаративная гранулема)

4. Аневризмальная костная киста

(травматическая, геморрагическая костная киста)

А. Связанные с нарушением развития

а) первичная киста (кератокиста)

г) зубосодержащая (фолликулярная) киста

а) киста носо-небного (резцового) канала

б) шаровидно-верхнечелюстная киста

в) носо-губная (носо-альвеолярная) киста

Под амелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального происхождения, которые располагаются в толще челюсти и обладают способностью к инвазивному росту.

Встречаются амелобластомы чаще у больных среднего. Излюбленная локализуются на нижней челюсти в области ее угла и ветви, реже в области тела нижней или верхней челюсти.

Патанатомия. Макроскопически представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, без очагов обызвествления. Новообразование встречается в солидном (плотном) и кистозном вариантах. Плотная адамантинома состоит из соеденительнотканной стромы и эпителиальной паренхимы – которая в виде тяжей пронизывает строму, образуя ячейки в опухоли. При кистозной адамантиноме строма выражена менее значительно., определяются кистозные микрополости. Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернисто-клеточный варианты строения истинной амелобластомы.

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, при котором опухоль напоминает развивающийся эмалевый орган зубного зачатка, характеризуется наличием эпителиальных скоплений различной величины окруженных высокими цилиндрическими клетками.

Клиника. Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Первыми симптомами опухоли является прогрессирующая деформация лица, в последующем возникают боли в челюсти и зубах в области опухоли, зачастую интактных. Амелобластомы часто нагнаиваются, что способствует периодическому припуханию участка челюсти, развитию одонтогенных воспалительных заболеваний, формированию свищей с гнойным или геморрагическим отделяемым. При больших размерах опухоли формируются функциональные нарушения.

Объективно определяется веретенообразное утолщение челюсти, в начале заболевания кожа над опухолью в цвете не изменена, собирается в складку, но со временем кожа истончается вплоть до изъязвления. Пальпация безболезненная, опухоль обычно плотная и бугристая, костной консистенции. В полости рта слизистая оболочка в цвете не изменена, определяется деформация переходной складки, в некоторых случаях определяется утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Часто выявляется вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. При резорбции кортикальной пластинки возможен симптом флюктуации. Пунктат образования содержит жидкость жёлтого или коричневого цвета. Возможна подвижность зубов в области опухоли, при их удалении лунка зуба долго не заживает. При нагноении амелобластома клинически проявляет себя как банальный одонтогенный воспалительный процесс.

Возможны следующие варианты амелобластомы:

2. Одна костная полость, окруженная множеством более мелких полостей.

3. Ряд округлых полостей, в 1-2 из которых заключен зубной фолликул или сфор­мированный зуб.

5. Крупнопетлистая структура кости за счет множества мелких кист.

6. Несколько единич­ных крупных кистозных полостей.

7. Одна большая кистозная полость с неровными края­ми.

8. Одна большая полость, в которую обра­щены корни зубов (напоминает радикулярную кисту).

9. Одна большая киста, в которую обра­щена коронковая часть непрорезавшегося зуба. Этот вариант напоминает фолликулярную кис­ту.

Важнейшей рентгенологической чертой адамантином является различная степень прозрачно­сти тени полостей особенно четко выраженной в поликистозных адамантино­мах. Центральные отделы кистозных полостей прозрачнее, чем краевые. В однока­мерных адамантиномах удается видеть полоску полутени вдоль костных границ опухоли. Нередко отмечается резорбция корней зубов в области опухоли.

Дифференциальная диагностика проводится с кистами челюстей, остеобластокластомой, остеомой, одонтомой, эозинофильной гранулемой, хроническим остеомиелитом.

Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоровых тканей (отступить на 2см от рентгенологически видимых границ опухоли). Выскабливание опухоли исключается т.к. ведет к возникновению рецидива. В редких случаях при локализации в пределах альвеолярного отростка, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При распространении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей После проведения оперативного вмешательства на нижней челюсти показана одномоментная костная пластика дефекта.

источник

Опухоли, опухолеподобные образования. Классификация, принципы классификации воз. Современные представления о биологической сушности опухолей. Теории канцерогенеза.

Опухоли лица, челюстей, органов полости рта и шеи составляют, более 13% от всех других хирургических стоматологичес­ких заболеваний, имеют своеобразное течение, связанное с близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и пр., часто вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут привести к смертельному исходу.

Новообразования ЧЛО весьма многообразны, что связано с формированием органов лица и полости рта из различных тканевых структур. Здесь развиваются органоспецифические опухоли, которые исходят из тканей, характерных для данной области — одонтогенной, железистой (из слюнных желез), многослойного плоского эпителия слизистой оболочки полости рта, и органонеспецифические опухоли, возникающие из различных, не специфических структур этой локализации (мягкие или костные ткани, кожа).

Опухолевые заболевания представляют собой широко распро­страненной в природе патологию, характеризующуюся безудержным и относительно автономным рос­том и делением клеток в очаге заболева­ния. Рост опухоли происходит непосредственно из пер­вичного зачатка опухолевой ткани без вовлечения в процесс окру­жающих клеток. При озлокачествлении клетка передает свои свойства и способность к росту всем последующим поко­лениям клеток. При этом отмечается мета- или анаплазия тканей, инфильтративный рост опухоли и возможность метастазирования.

Опухоль, новообразование («neoplasma» от греч. «neos» — новый, «plasma» — образование) или бластома (от греч. «blastos» — росток) явля­ются общепринятыми синонимами, обозначаю­щими как доброкачественные, так и злокачест­венные онкологические процессы.

Для обозначения злокачественной опухоли введено понятие рак (от лат. — cancer) что обо­значает злокачественное образование эпители­ального происхождения; саркома (от греч. — «sarx» — мясо и «оmа» — опухоль) — злокачественное новообразование соединительнотканного проис­хождения; в зависимости от того, из какой именно мезодермальной ткани исходит саркома, принято различать остеосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы и т. д.

Если же злокачественная опухоль исходит из эпителиальной и соединительной ткани, ее на­зывают карциносаркомой.

От истинных опухолей необходимо отличать образования, которые лишь симптомом припух­лости, выпячиванием, деформацией органа на­поминают истинную неоплазму, а по своей сути являются проявлением воспалительного процес­са, кистообразования, гематом и т. п.

Классификация опухолей челюстно-лицевой области

По заданию Всемирной организации здраво­охранения (ВОЗ) специальным комитетом раз­работаны Международные гистологические классификации опухолей головы и шеи. Эти классификации предусматривают деление всех опухолей по их клиническому признаку на доб­рокачественные и злокачественные, а по гисто­генезу на следующие группы:

II — опухоли мягких тканей;

III — опухоли костей и хрящей;

IV — опухоли лимфоидной и кроветворной системы;

V — опу­холи смешанного генеза;

VII — неклассифицируемые опухоли;

VIII — опухолеподобные состояния.

А. И. Пачес (1983) справедливо делит все опу­холи на доброкачественные, промежуточные (местно-деструктирующие) и злокачественные.

Основные особенности доброкачественных и злокачественных опухолей

Доброкачественные опухоли отличаются от злокачественных следующим:

1). Некоторые из них бывают врожденными, т. к. являются след­ствием пороков развития

2). Растут медленно, достаточно четко отграничены от ок­ружающих здоровых тканей, иногда имеют капсулу.

3). Если локализуются в мягких тканях, то длительно сохраняют подвижность.

4). Как правило, не дают метастазов.

5). Гистологически имеют однородное строение, обладают тканевым атипизмом.

6). Способны озлокачествляться, при этом могут иметь один или несколько злокачественных аналогов

Основные особенности злокачественных опухо­лей:

1). В опухоли прогрессируют процессы анаплазии — образуются все ме­нее и менее дифференцированной ткани. Чем больше выражена анаплазия, тем более вы­ражена злокачественность опухоли.

2). Каждая анаплазированная (недифференцированная) клетка наследует свои свойства следующим по­колениям; при этом в каждой новой популяции степень анаплазии нарастает.

3). Чем более вы­ражена в опухоли дедифференциация, тем бы­стрее опухоль нарастает, тем больше становится ее масса

4). Опухоль способна давать метастазы и прорастать в соседние ткани; четкой границы между злокачественной опухолью и окружаю­щими здоровыми тканями проследить невоз­можно.

5). Функция злокачественных клеток носит «неорганизованный» характер и не сооб­разована с потребностями жизнедеятельности организма; например, у больных со злокачест­венными новообразованиями челюстно-лицевой области отмечается снижение клеточного и гумо­рального иммунитета: увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов А и G наряду с угнетением состояния клеточного иммунитета.

источник

Тема: «Виды новообразований ЧЛО. Международная гистологическая классификация опухолей. Одонтогенные кисты.»

Ознакомить студентов с международной гистологической классификацией опухолей. Рассмотреть виды новообразований ЧЛО. Познакомиться с особенностями клиники, диагностики и лечения одонтогенных кист челюстей.

— Познакомиться с международной гистологической классификацией опухолей (МГКО).

— Рассмотреть классификацию одонтогенных кист челюстей.

— Обсудить особенности клиники одонтогенных кист челюстей.

— Сформировать навыки обследования и диагностики одонтогенных кист челюстей.

— Рассмотреть особенности лечения одонтогенных кист челюстей.

— Студент должен знать применение МГКО.

— Студент должен знать особенности клиники.одонтогенных кист челюстей.

— Студент должен научиться навыкам обследования и диагностики больных с одонтогенными кистами челюстей.

— Студент должен знать особенности лечения больных с одонтогенными кистами челюстей.

Классификация. В основу МГКО положенны три принципа:

— деление новообразований на доброкачественные и злокачественные

В соответствии с локализацией опухолевого процесса созданы отдельные серии классификации. Три из них посвящены органоспецифическим опухолям ЧЛО:

Новообразования подразделяются также:

Истинными одонтогенными опухолями доброкачественной природы являются амелобластома, мягкая одонтома и одонтогенная фиброма.

К опухолевидным одонтогенным образованиям воспалительного или врожденного происхождения относят твёрдую одонтому, цементому.

По данным МГКО, термины «опухоль» и «новообразование» используются для обозначения аномальной массы ткани с избыточным разрастанием, некоординированным с ростом нормальной ткани и продолжается после прекращения действия причин, вызвавших его.

Клеточная пролиферация, неопластическая природа которой сомнительна, обозначается как опухолевидное разрастание, процесс или поражение.

Различают предрак в широком смысле, подразумевая все доброкачественные новообразования, хронические воспалительные процессы, гормональные и другие нарушения, являющиеся предпосылкой для развития злокачественной опухоли.

Предраки делят на две основные группы:

Различают предраковые состояния отдельно кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта.

Кроме перечисленных предраков, существую ряд патологических состояний, являющихся фоновыми, на основе которых иногда развивается рак

В зависимости от распространенности по системе TNM, в которой T – tumor – обозначает первичный очаг, N – nodus – метастазы в регионарные лимфотические узлы, M – metastasis – отдаленные гематогенные метастазы, развитие злокачественных опухолей делят на четыре стадии.

Рецидив злокачественного новообразования после проведенного хирургического лечения обозначают теми же символами, ставя перед ними «p» (pT, pN, pM). Устанавливая диагноз в истории болезни, врач должен указать развитие опухоли по системе TNM и определить стадию опухолевого поражения

Одонотогенные кисты разделяют на:

Киста представляет собой полое образование, выыстланное оболочкой, и заполненная жидкостью желтого или коричневого цвета, содержащие кристаллы холестерина. Оболочка сосотоит: наружного слоя – плотная соединительная ткань, среднего – ткань типа грануляционной, внутреннего – многослойный плоский эпителий. Чаще всего из-за анатомо-топографических особенностей челюстей, кисты растут в сторону преддверия рта. Киста, возникшая в результате гранулематозного переодонтита пердних зубов верхней челюсти, часто растёт в сторону грушевидного отверстия. В области премоляров и моляров верхней челюсти киста может расти также в направлении верхнечелюстной пазухи.

На нижней челюсти ввиду значительной плотности наружней и внутренней кортикальных пластинок киста растет между ними, разрушая губчатое вещество.

Увелечение околокорневой кисты происходит медленно в течение ряда лет. По мере роста кисты происходит резорбция, перестройка окружающей её костной ткани.

Истончённая кость при надавливании пружинит, иногда появляется крепитация, сиптом «пергаментного хруста».

Когда происходит рассасывание передней костной стенки кисты, при пальпации обнаруживается симптом флюктуации. Давление кисты на корни зубов вызывает изменение положения оси зубов. Корни веерообразно расходятся, а коронки сходятся.

При нагноении кист, проявляются клинические признаки острого воспаления.

С помощью рентгенограмм определяют локализацию, размер кисты, её взаимоотношение с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом и зубами.

Радикулярная киста – очаг деструкции с ровными и четкими краями округлой или овальной формы. В полости кисты находятся корни причинных зубов.

Фолликулярная киста — очаг деструкции кости с находящимся в нем ретенированным зубом или его зачатком.

Хирургическое лечение кист.

Цистотомия. Показания – большие размеры кист, их нагноение, опасность обнажения верхушек корней передних зубов, близость верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала.

Цистэктомия. Показания – небольшие размеры кист, расположенные в костных массивах. Предварительно производят депульпирование и пломбирование причнных зубов.

Цистотомию и цистэктомию производят под местном обезболиванием. Разрез дугообразный или трапецивиднеый со стороны преддверия рта. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута. Удаление передней костной стенки.

При цистотомии иссекают оболочку кисты и удаляют её содержимое. Верхушки корней резецируют, разрушенные зубы удаляют. Отпрепарированный слизисто-надкостничный лоскут вводят в кистозную полость и придавливают его йодоформным тампоном. Наличие эпителизированного входа в полость кисты определяет успех операции.. через 5-7 дней тампон удаляют, полость промывают и снова тампонируют в течение 2-3 х недель

При цистэктомии полностью вылущивают оболочку кисты по тем же принципам, резецирую корни причинных зубов, после чего на слизистую оболочку накладывают узловые швы. При обширных размерах кисты в полость можно вводить материалы стимулирующие костеобразование (коллапол).

При кистах больших размеров, заполняющх зщначительную часть верхнечелюстной пазухи, вначале операцию производят по тому же принципу, что и цистотомию, после этого иссекают перегодоку между кистой и верхнечелюстной пазухи, затем накладывают широкое соустье с нижним носовым ходом. Рану преддверия рта ушивают.

VI Преподавательские заметки:

1. Проверка базовых знаний студентов и представлений по данной теме лекции путём опрашивания

2. Изложение содержания лекции не просто в поддиктовку, а с применением наглядных пособий:

3. Закрепление изложенной темы лекции путем обсуждения случаев из практики. Приглашаются больные или волонтеры. Обсуждаются истории болезни.

4. Проверка усвояемости изложенного материала лекции путем выборочного опроса студентов, ролевой игры и т.д.

VII Раздаточный материал:

1. Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знания студентов
2. Листы с кратким содержанием лекции
3. Листы с уменьшинным изображением слайдов с подписанными названиями
4. Электронные материалы

VIII Оснащение лекции:

1. Необходимые для демонстрации технические средства обучения (TV-видео, кино или мультимедийный проектор, слайдоскоп)
2. Табличный материал, рисунки, плакаты
3. Больные (волонтеры), приглашенные на лекцию
4. Фантомы, муляжи

IX Самостоятельная работа студентов:

— Опухоли мягких тканей лица (фиброма, фиброматоз, эпулис, липома, ангиома)

— Опухоли и опухолеподобные поражения переферических нервов (нейрофибраматоз, травматическая невринома)

— Врожденные кисты и свищи лица и шеи

— Пути метастазирования злокачественных опухолей ЧЛО

— Методы операции на путях регионального метастазирования.

1. Принципы построения классфикации в медицине.

2. Какие принципы положены в основу МГКО.

3. Виды опухолей в соответствии с локализацией и клиникой по авторам (рабочая классфикация).

4. Этиология и патогенез одонтогенных кист.

5. Клинические проявления одонтогенных кист.

6. Методы диагностики одонтогенных кист.

7. С чем дифференцируют одонтогенные кисты.

8. Методы лечения одонтогенных кист.

XI Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Боровский Е.В. с соавторами. Стоматология. Руководство к практическим занятиям. М.: Медицина 1987 г
2. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. М.: Медицина 1998 г
3. Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. М.: 1998 г
4. Шаргородский А.Г. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица. М.: М 1999 г
5. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии .М.: М 1983 г

Дополнительная:

1. Бернадский Ю.М. Основы хирургической стоматологии. Киев 1998 г
2. Машкиллейсон А.А. Предрак красной каймы губ и СОПР. М.: М 1970 г
3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: М 1989 г
4. Рентгендиагностика заболеваний ЧЛО. Под редакцией Рабухиной. 1991 г
5. Шанин А.П. Опухоли кожи, их происхождение, клиника и лечение. Л.: М 1969 г

Тема: «Одонтогенные опухоли и опухолеподобные образования ЧЛО»

Ознакомить студентов с классификацией одонтогенных опухолей и опухолеподных одразований ЧЛО; особенностями диагностики, диспансерного наблюдения и лечения больных с одонтогенными опухолями и опухолеподобными образованиями ЧЛО.

— Обсудить вопросы этиологии одонтогенных опухей.

— Познакомиться с особенностями патогенеза одонтогенных опухолей.

— Обсудить клинические проявления одонтогенных опухолей.

— Обсудить вопросы этиологии различных опухолеподобных образований челюстей.

— Познакомиться с особенностями патогенеза различных видов опухолеподобных поражений кости.

— Научить дифференцировать опухолеподобные поражения ЧЛО.

— Ознакомить с методами лечения опухолеподобных образований челюстей.

— Студент должен знать вопросы этиологии и патогенеза одонтогенных опухолей.

— Студент должен знать клинические проявления одонтогенных опухолей

— Студент должен освоить диагностику одонтогенных опухолей

— Студент должен знать вопросы этиологии и патогенеза опухолеподобных поражений челюстей.

— Студент должен научиться дифференциальной диагностике различных видов опухолеподобных поражений челюстей.

— Студент должен знать методы ранней диагностики и лечения опухолеподобных поражений челюстей на современном уровне.

В челюстных костях, начиная с эмбрионального периода до глубокой старости, проиходит сложный процесс, приводящий к изменению формы, величины и внутреннего строения челюстного скелета. Изменения, совершающиеся в челюстях, чаще всего связаны с процессом развития зубов, их прорезыванием и ростом. Ввиду чего в челюстях встречаются такие опухоли, которые свойственны в основном этой части скилета.

Пертес объединил их под названием одонтогенных опухолей.

Амелобластома (адамантинома) – одонтогенная опухоль эпителиального происхождения. Она имеет мало общего со сформированной эмалью зуба. Чаще всего локализуется в области больших коренных зубов нижней челюсти, её угла и ветви. Морфологически различают два вида опухолей:

— кистозная (встречается чаще)

В области тела или ветви нижней челюсти появляется новообразование округлой формы, деформирующее кость. Челюсть резко утолщена, веретенообразно вздута. Наряду с этим происходит атрофия костной ткани, кортикальная пластинка истончается, а местами исчезает совсем.

Опухоль растет преимущественно наружу, в области нижних моляров возможно её распространение в язычную сторону. Н аверхней челюсти также растёт наружу или в сторону верхнечелюстной пазухи. Ввиду разрушения кортикальной пластинки при надавливании на неё может наблюдаться крепитация или флюктуация.

Амелобластома чаще безболезненна. Лишь при нагноении появляются признаки воспалительного процесса (отёк и инфильтрация мягких тканей, образование свищей с серозно-гнойным отделяемым). Появление указанных признаков нередко приводит к ошибочной диагностике. По мере роста опухоли могут смещаться и рассшатываться зубы, резорбироваться их корни. Это приводит к нарушению акта жевания.

В МГКО включена злокачественная амелобластома, но она встречается редко. При подозрении на злокачественность опухоли или озлокачествлении следует провести биопсию её с последующим гистологическим исследованием биоптата, а также тщательного изучения операционного материала.

В диагностике амелобластом большое значение придаётся рентгенографии. На рентгенограмме выявляются округлые полости разной величины, отделённые друг от друга костными перегородками. Полости могут соприкасаться, накладываться и сливаться друг с другом.

Дифференциальную диагностику амелобластомы следует проводить с одонтогенными кистами, остеокластомой, злокачественными опухолями.

Одонтогенные кисты локализуются в любои отделе верхней или нижней челюстей в пределах зубного ряда. На рентгенограмме челюсти в случае радикулярной кисты выявляется обычно одна полость и корень причинного зуба. При фолликулярных кистах, контуры зуба выявляются в центральной части кистозной полости. Для остеокластомы не характерна излюбленная локализация. При их пункции обнаруживается кровь или экссудат бурого цвета, что не характерно для амелобластомы.

Как правило, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, проводят морфологическую верификацию.

Одонтома – опухоль, представляющая собой конгломерат тканей зуба и пародонта. Основной тканью является дентиноподобное вещество, поэтому чаще распространены твёрдые одонтомы. В случае преобладания цементоподобной ткани, опухоль называют цементомой.

— простые одонтомы – возникают из тканей одного зубного зачатка и отличаются от нормального зуба нарушением топографических соотношений эмали, дентина и цемента. Могут быть полными (содержат все ткани зуба) и неполные.

— сложные – состоят из тканевых элементов нескольких зубов или зачатков.

Помимо твёрдых, различают мягкую одонтому, имеющая большое сходство с амелобластомой. Покрыта капсулой, сосотоящей из соединительной ткани. Рост опухоли длительный и безболезненный. По мере роста опухоли нарушается целостность кости и мягких тканей. В результате образуются патологические карманы – воспалительный процесс. Вторичные воспалительные процессы являются одним из диагностических признаков. На рентгенограмме: тень округло-овальной или неправильной формы, имеет дольчатую структуру, обрамленую шиповидными краями. Между окружающей костью имеется полоса просветления, при цементомах – однородная плотная тень.

Цементома – развивается из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связана с корнем одного или нескольких зубов. Встречается редко, имеет доброкачественное течение.

Различают: доброкачественную цементобластому (истинная цементома), цементирующуюся фиброму, переапикальную цементную дисплазию (переапикальную фиброзную дисплазию) и гигантоформную цементому (семейная и множественная цементома). Обнаруживают их часто в момент удаления зуба, которое осложняется переломом корня вследствие интимной связи его с патологически цементной тканью.

Первые две формы цементом носят характер опухоли. Переапикальная цементная дисплазия связана с нарушением цементообразования и протекает сходно с фиброзной дисплазией. Гигантоформная цементома является наследственным заболеванием, относится к пороку развития.

Одонтогенная фиброма является разновидностью внутрикостных фибром челюстных костей. Она состоит из соединительнотканной стромы и остатков зубообразовательного эпителия.

К опухолеподобным поражениям костей лица относят:

— генерализованная остеодисрофия Реклингаузена

-деформирующий остеит Педжета

Наиболее часто встречается фиброзная дисплазия. Её относят к порокам развития кости, когда из остеобластической мезенхимы продуцируются не нормальная костная и хрящевая ткань, а преимущественно волокнистая фиброзная ткань и отдельные примитивные костные включения. Фиброзная дисплазия проявляется в монооссальной и полиоссальной формах. Процесс локализуется преимущественно в челюстных костях с преобладанием монооссальной формы.

Ведущим симптомом является утолщение кости за счет разрастания остеоидной ткани. Рост чаще в вестибулярную сторону.

Одно из основных проявлений заболевания – симметричное припухание лица в области щек на уровне углов нижней челюсти – «херувизм». Течение безболезненное. Наиболее интенсивно патологические очаги возникают в 5-7 лет. С наступлением половой зрелости происходит стабилизация процесса и начинается интенсивное костеобразование в патологических очагах.

Синдром Олбрайта – одна из форм фиброзной дисплазии. Характеризуется триадой:

— раннее половое созревание

— интенсивная пигментация кожи различной локализации

— очаги разрежения костной ткани.

Страдают преимущественно женщины.

При полиоссальной форме с поражением костей лицевого скелета встречается костная львиность или леонтиас ( лео – лев). При этом мягкие ткани в патологический процес не вовлекаются.

Эозинофильная гранулёма – встречается редко, страдают мужчины. Жалобы : зуд, кровоточивость десен, постепенное расшатывание интактных зубов. При осмотре полости рта – атрофия зубодесневых сосочков, обножение корней зубов. Лунки удаленных зубов не заживают в отличие от пародонтоза. Боли усиливаются.

На рентгенограмме диффузное разрежение альвеолярного отростка и тела челюсти.

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (Реклингаузена) – обусловлено гиперфункцией околощитовидных желез. В результате наступает системная лакунарная резорбция костных элементов с последующим развитием фиброзной ткани. Кость резорбируется. Образуются примитивные костные балочки, возникает гигантоклеточное образование, в котором имеются серозные и кровяные кисты.

В крови – кальций увеличивается до 20 мг% (норма 10-12 мг%), а с мочой выделяется более 1000 мг в сутки ( в норме 180-200 мг).

Деформирующий остеит (болезнь Педжета) – костное опухолеподобное поражение, заключащееся в перстройке костной ткани. Старая кость резорбируется, образуется новая с участками обызвествления. Кость резко деформируется. Чаще встречается у мужчин старше 40 лет. Заболевание в начале протекает бессимптомно, однако за счет сдавление костей лица, возможно развитие невралгии, при деформации костей мозгового черепа, возникают головные боли.

Лечение опухолеподобных поражений лицевого скелета остается до конца не решенной проблемой.

При фиброзной дисплазии, эозинофильной горанулеме, производят выскабливание патологических очагов в кости. Больные эозинофильной гранулемой иногда проводят лучевую терапию с дозой до 15 Гр. У пациетов с болезнью Педжета хирургическое лечение проводят при эстетических и функциональных нарушениях. Лечение больных с гиперпаратиреоидной остеодистрофией осуществляет эндокринолог.

VI Преподавательские заметки:

1. Проверка базовых знаний студентов и представлений по данной теме лекции путём опрашивания

2. Изложение содержания лекции не просто в поддиктовку, а с применением наглядных пособий:

3. Закрепление изложенной темы лекции путем обсуждения случаев из практики. Приглашаются больные или волонтеры. Обсуждаются истории болезни.

4. Проверка усвояемости изложенного материала лекции путем выборочного опроса студентов, ролевой игры и т.д.

VII Раздаточный материал:

1. Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знания студентов
2. Листы с кратким содержанием лекции
3. Листы с уменьшинным изображением слайдов с подписанными названиями
4. Электронные материалы

VIII Оснащение лекции:

1. Необходимые для демонстрации технические средства обучения (TV-видео, кино или мультимедийный проектор, слайдоскоп)
2. Табличный материал, рисунки, плакаты
3. Больные (волонтеры), приглашенные на лекцию
4. Фантомы, муляжи

IX Самостоятельная работа студентов:

— Опухоли мягких тканей лица (фиброма, фиброматоз, эпулис, липома, ангиома)

— Опухоли и опухолеподобные поражения переферических нервов (нейрофибраматоз, травматическая невринома)

— Врожденные кисты и свищи лица и шеи

— Пути метастазирования злокачественных опухолей ЧЛО

— Методы операции на путях регионального метастазирования.

1. Этиология и патогенез одонтогенных опухолей.

2. Клинические проявления одонтогенных опухолей.

3. Методы диагностики одонтогенных опухолей.

4. С чем дифференцируют одонтогенные опухоли.

5. Фиброзная дисплазия челюстей, клинические разновидности, диагнос-тика, лечение.

6. Эозинофильная гранулёма челюстей, клинические формы, диагностика, лечение.

7. Болезнь Педжета, клиника, диагностика, лечение.

8. Этиология гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Диагностика. Лече-ние.

XI Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Боровский Е.В. с соавторами. Стоматология. Руководство к практическим занятиям. М.: Медицина 1987 г
2. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. М.: Медицина 1998 г
3. Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. М.: 1998 г
4. Шаргородский А.Г. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица. М.: М 1999 г
5. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии .М.: М 1983 г

Дополнительная:

1. Бернадский Ю.М. Основы хирургической стоматологии. Киев 1998 г
2. Машкиллейсон А.А. Предрак красной каймы губ и СОПР. М.: М 1970 г
3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: М 1989 г
4. Рентгендиагностика заболеваний ЧЛО. Под редакцией Рабухиной. 1991 г
5. Шанин А.П. Опухоли кожи, их происхождение, клиника и лечение. Л.: М 1969 г

источник

Кистами (эпителиальные, неэпителиальные) в медицине называют полости, образовавшиеся в тканях и наполненные тем или иным жидким содержимым.

Кисты являются наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей, которые обычно приходится различать между собой, а также с кистозной формой адамантиномы, фиброзной дисплазией или эозинофильной гранулемой челюсти и др.

В клинико-морфологической классификации первичных опухолей и опухолеподобных образований челюстей А. А. Колесова (1964) среди опухолеподобных образований (III одонтогенная группа) различают радикулярную кисту, фолликулярную кисту, одонтому твердую и цементому.

Другой классификацией одонтогенных опухолей, используемой многими специалистами до сих пор, считают морфологическую и генетическую классификацию И. И. Ермолаева (1964), который все одонтогенные новообразования делит на три основные группы: эпителиальные, соединительнотканные и смешанные. Каждая из этих групп имеет свои подгруппы.

I. Одонтогенные образования эпителиальной природы:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:
   • корневые;
   • зубосодержащие;
   • пародонтальные (условно).
2. Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:
   • первичные;
   • фолликулярные;
   • прорезывания (условно).
3. Адамантиномы.
4. Одонтогенные раки.

II. Одонтогенные образования соединительнотканной природы:

1. Одонтогенные фибромы.
2. Цементомы.
3. Одонтогенные саркомы.

III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительнотканной природы:

1. Мягкие одонтомы.
2. Твердые (обызвествленные) одонтомы (все разновидности, включая эмалевые капли).

Наиболее детальной можно назвать клинико-морфологическую классификацию опухолей и опухолеподобных образований челюстей, в разработке которой принимала участие рабочая группа в составе И. И. Ермолаева, В. В. Паникаровского, А. И. Пачеса, Б. Д. Кабакова, В. М. Бенциановой и С. Я. Бальсевича (1975). Кисты челюстей представлены в разделе «Б. Опухолеподобные образования» и разделены на:

I. Эпителиальные:

1. Одонтогенные кисты:
   • первичная киста (примордиальная кератокиста);
   • киста прорезывания;
   • пародентальная (периодонтальная);
   • десневая;
   • зубосодержащая;
   • фолликулярная;
   • корневая (радикулярная).
2. Неодонтогенные кисты:
   • киста резцового канала (носонёбного протока);
   • глобуломаксиллярная киста (фиссуральная);
   • киста носогубная (носоальвеолярная, преддверия полости рта);
   • холестеатома.

II. Неэпителиальные:

• костные кисты (аневризматическая, травматическая, геморрагическая).

В соответствии с морфологическими критериями и тканевой природой кисты челюстей разделены на подгруппы эпителиального и неэпителиального генеза. Некоторые типы кист челюстей наиболее близки к порокам развития зубообразовательных структур. В то же время, наряду с морфологическими обозначениями в терминологии этой классификации, также встречаются чисто топографо-анатомические обозначения или клинические представления, что не в полной мере отвечает понятию гистологической классификации, но в то же время упрощает ее и придает ей прикладное значение.

Международная гистологическая классификация опухолей (серии № 5, 6) разделяет кисты челюстей на три группы:

• неэпителиальные кисты (аневризмальная и простая костная киста);
• эпителиальные кисты;
• эволюционные (пороки развития челюстей и зачатков зубов) и кисты, обусловленные воспалительными изменениями в околозубных тканях.

Именно этой классификацией пользуются при подготовке к изданию учебной литературы.

В основу международной гистологической классификации опухолей положено три принципа, а именно:

• анатомическая локализация;
• гистологическая характеристика;
• характер течения процесса (доброкачественные или злокачественные новообразования).

Отметим, что в настоящее время не преодолены трудности классификации кист челюстей. Поэтому, рассматривая на страницах этой книги различные виды кист челюстей, придерживались положений Международной гистологической классификации опухолей, а также учитывали интересы практической стоматологии.

В клинической практике различают следующие виды кист челюстей:

I. Околозубные кисты:

• околокорневые (околоверхушечные, апикальные, радикулярные);
• резидуальные;
• околокоронковые (фолликулярные, кисты прорезывания);
• ретромолярные (пародентарные).

II. Первичная киста (кератокиста, примордиальная киста).

III. Киста носонёбного канала (резцового отверстия).

V. Травматические (простые, геморрагические или однокамерные костные кисты).

VI. Аневризмальная костная киста.

VII. Шаровидно-верхнечелюстная киста.

VIII. Носогубная (носоальвеолярная, внекостная) киста.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили

источник

Согласно Международной гистологической классификации одонтоген-ных опухолей, кист челюстей и смежных заболеваний (ВОЗ, 1971 г.), разли­чают кисты челюстей, формирующиеся в результате нарушения их разви­тия, и кисты воспалительной природы (радикулярные).

В группу кист, связанных с нарушением развития, включены одонто-генные (первичная киста — кератокиста, зубосодержащая — фолликуляр­ная киста, десневая киста и киста прорезывания) и неодонтогенные (киста носонебного канала и шаровидно-верхнечелюстная) фиссуральные кисты и носогубная киста.

Среди кист преобладают фолликулярные и радикулярные. Они в 3 раза чаще образуются на верхней челюсти.

Зубосодержащая (фолликулярная) киста является пороком развития зу-бообразовательного эпителия, встречается преимущественно на втором-третьем десятилетии жизни. На рентгенограмме определяется одиночный очаг деструкции ткани округлой или овальной формы диаметром 2 см и более с четко очерченными, иногда волнистыми контурами. Весь зачаток, коронка или часть ее, иногда два зачатка погружены в полость кисты (рис. ГО.353). Корни зубов на разной стадии формирования могут находиться вне кисты. Зуб в зубном ряду отсутствует, однако фолликулярная киста может развиться и из зачатка сверхкомплектного зуба. Экспансивно расту­щая киста вызывает смещение зачатков рядом расположенных зубов. Так, смещение зачатка третьего нижнего моляра кверху может служить косвен­ным признаком наличия фолликулярной кисты. Кисты вызывают выра­женную деформацию лица вследствие вздутия челюсти, кортикальные пластинки смещены, истончены, однако деструкция их отмечается редко.

Болевые ощущения при фолликулярной кисте, как правило, отсутству­ют, и ее обнаружение на рентгенограмме может явиться случайной наход­кой. Задержка прорезывания зуба иногда является единственным клини-

Рис. Ш.353. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Фолликулярная киста вокруг ретенированного (Т; радикулярные кисты у 5Т5Г Зачаток ГТ смешен.

чесюш признаком, позволяющим заподозрить патологаю. Боли появляют­ся при инфицировании кисты и давлении на чувствительные нервные окончания. Исключение составляют фолликулярные кисты, располагаю­щиеся в зоне молочных моляров, иногда сопровождающиеся болевыми ощущениями, возможно,- обусловленными давлением кисты на незащи­щенную пульпу резорбированного корня молочного зуба.

Взаимоотношения кист в области верхних моляров и премоляров с верхнечелюстной пазухой показаны на рис. Ш.354 и III.355.

Значительные трудности, возникающие при диагностике фолликуляр­ных кист верхней челюсти у детей, обусловлены тем, что интерпретацию рентгенологической картины затрудняют расположенные над молочными зубами зачатки постоянных зубов.

Радикулярная киста, являющаяся конечным этапом развития кистогра-нулемы, образуется вследствие пролиферации метаплазированного эпите­лия и превращения гранулематозной ткани в муциноподобное вещество. Она может образоваться и как осложнение эндодонтических мероприятий при проталкивании некротизированной пульпы в периодонт периапикаль-но, особенно при манипуляциях, проводимых под анестезией.

У детей в возрасте 7—12 лет радикулярные кисты чаще развиваются в об­ласти нижних моляров (в 2—3 раза чаще, чем на верхней челюсти), у взрос­лых поражается главным образом верхняя челюсть во фронтальном отделе.

Рост кисты происходит не столько за счет разрастания эпителия, сколько в результате увеличения внутриполостного давления. Отмечается увеличение кисты в объеме с рассасыванием и перестройкой окружающей костной ткани. Давление внутри кисты колеблется от 30 до 95 см вод. ст. В течение нескольких лет диаметр кисты достигает 3—4 см.

Радикулярная киста представляет собой полость, выстланную оболоч­кой и содержащую богатую холестерином жидкость. Наружный слой обо­лочки представлен плотной фиброзной соединительной тканью, внутрен­ний — многослойным плоским неороговеваюшим эпителием.

На рентгенограмме киста определяется в виде очага деструкции костной ткани округлой или овальной формы с четкими, ровными, иногда склерозиро-ванными контурами (рис. Ш.356, Ш.357). В отличие от гранулемы для ради-кулярной кисты характерно наличие склеротического ободка по контуру.

Рис. Ш.354. Ортопантомограмма. Фолликулярная киста верхней челюсти слева, оттесняющая дно верхнечелюстной пазухи и смещающая зачатки |45.

Рис. Ш.355. Рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции. Фолли­кулярная киста 11, проросшая в левую верхнечелюстную пазуху; пазуха затемнена, наружная стенка ее истончена.

Pic III.356. Внутриротовая рентгено­грамма вприкус. Радикулярная киста в области 2J с избыточным пломбировоч­ным материалом. Каналы корней 4321 запломбированы. Корень JJ не сформи­рован.

У больных с гранулемами, оставленными после удаления причинного зуба, может развиться остаточная (резидуальная) киста. Киста, расположен­ная у лунки удаленного зуба, обычно имеет эллипсовидную форму, диаметр ее не превышает 0,5 см. В дальнейшем киста вызывает деформацию челюс­ти и асимметрию лица. Резидуальные кисты чаще образуются на верхней челюсти у мужчин.

В связи с наличием признаков хронического воспаления в стенках кист, расположенных у корней верхних премоляров и моляров, они могут вызывать неспецифическую реакцию близко прилегающей к ним слизи­стой оболочки верхнечелюстной пазухи. Степень выраженности реакции слизистой оболочки зависит от толщины костной прослойки между ней и патологическим очагом у верхушки корня.

В зависимости от взаимоотношения между кистой и верхнечелюст­ной пазухой различают прилегающие, оттесняющие и проникающие кисты.

При прилегающих кистах между слизистой оболочкой и кистой видны неизмененная кортикальная пластинка альвеолярной бухты и кост­ная структура альвеолярного отростка. При оттесняющих кистах корти­кальная пластинка альвеолярной бухты пазухи смещена кверху, но це­лость ее не нарушена. На рентгенограмме проникающие кисты имеют вид полусферической тени с четким верхним контуром на фоне воздуха верх­нечелюстной пазухи, кортикальная пластинка альвеолярной бухты места­ми прерывается или отсутствует (рис. III.358). Значительную помощь при определении взаимоотношений между кистой и верхнечелюстной пазухой оказывают ортопантомограммы, боковые панорамные рентгенограммы и контактные внеротовые снимки в косой проекции.

Отличительное распознавание радикулярных кист верхней челюсти и ретенционных кист слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи сопряжено с определенными трудностями. На зонограммах и томограммах в лобно-но-совой проекции киста имеет вид тени овальной, сферической формы, иногда сужающейся к основанию, с четким контуром на фоне воздушной пазухи. Ретенционные кисты могут увеличиваться, остаются без изменений или подвергаются регрессии.

Для выявления взаимоотношения радикулярных кист с дном полости носа (см. рис. Ш.357) целесообразно выполнить прямые панорамные рент­генограммы.

При больших кистах верхней челюсти, прорастающих в мягкие ткани щеки, наиболее информативны рентгенограммы в косых тангенциальных проекциях.

Рис. Ш.358. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Ради-кулярная киста, проросшая в правую верхнечелюстную пазуху.

Кератокиста возникает как порок формирования зубного зачатка и ха­рактеризуется кератинизацией выстилающего полость многослойного оро-говевающего плоского эпителия. Она чаще локализуется за третьими ниж­ними молярами в области утла и ветви и имеет наклонность распростра­няться вдоль тела и в межальвеолярные перегородки, смещая корни зубов, но не вызывая их резорбции. Контуры полости ровные, четкие, склерози-рованные.

Развиваясь иногда вблизи формирующегося фолликула, киста отделена от него лишь соединительнотканной капсулой и по формальной рентгено­логической картине напоминает фолликулярную кисту. Окончательный диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Реци­дивы после операции возникают в 13—45 % случаев.

Киста носонебного канала относится к фиссуральным неодонтогенным кистам. Киста развивается из эмбриональных остатков пролиферирующего эпителия, иногда сохраняющегося в резцовом канале. Рентгенологически киста проявляется в виде очага разрежения костной ткани округлой или овальной формы с ровными четкими контурами. Киста расположена по средней линии в передних отделах твердого неба выше корней центральных резцов. Замыкающие кортикальные пластинки лунок и периодонтальные щели прослеживаются на фоне кисты.

12.8. Рентгенодиагностика доброкачественных одонтогенных опухолей

Различают одонтогенные и неодонтогенные доброкачественные опухо­ли челюстей. Среди одонтогенных новообразований чаще всего встречают­ся одонтомы и амелобластомы.

Одонтома — доброкачественная опухоль, состоящая из различных тка­ней зуба (эмаль, дентин, цемент, пульпа, фиброзная ткань), развивается преимущественно в возрасте до 20 лет. Обычно больные поступают на рентгенологическое исследование с жалобами на задержку прорезывания постоянных зубов. Иногда одонтомы обнаруживают случайно при рентге­нологическом исследовании по другому поводу.

Согласно классификации ВОЗ, различают составную и слож­ную одонтому. В составной одонтоме представлены все ткани зуба на разной стадии их формирования, в сложной Щ содержатся ^сформиро­ванные ткани зуба и мягкотканный компонент. Составные одонтомы в большинстве случаев локализуются на верхней челюсти во фронтальном отделе, сложные — преимущественно на нижней челюсти в области перво­го-второго моляров.

На рентгенограмме одонтомы имеют высокую интенсивность, состоят из множества очагов кальцификации неправильной формы, зубопо-добных фрагментов или зубов на разной степени формирования (рис. Ш.359).

Контуры одонтом четкие, иногда волнистые, фестончатые, по пери­ферии видна полоса просветления, обусловленная наличием капсулы (см. рис. Ш.359). При нагноении одонтомы контуры окружающей ткани становятся нечеткими, могут появляться свищевые ходы.

Одонтомы растут экспансивно, вызывая смещение, истончение корти­кальных пластинок челюсти, отек, асимметрию лица, склонны к прорезы­ванию в полость рта.

Амелобластома (адамантинома) — доброкачественная опухоль, разви­вающаяся из пролиферирующего одонтогенного эпителия, расположенного в соединительной ткани. Обычно ее диагностируют на 4—5-м десятилетии жизни. В 80 % случаев амелобластома развивается на нижней челюсти, в 20 % — на верхней. На нижней челюсти в 70 % случаев она локализуется в области моляров и ветви, в 20 % — премоляров и в 10 % — в зоне резцов.

На рентгенограммах амелобластома имеет вид поликистозного (многока­мерного) образования или одиночной кистозной полости (рис. Ш.360). Поликистозная амелобластома напоминает картину пузырей мыльной пены: состоит из множества очагов деструкции костной ткани округлой и овальной формы, отделенных друг от друга костными перегородками.

Картина многокамерности иногда обусловлена тем, что опухоль вдает­ся в губчатую и корковую части кости на различную глубину (рис. Ш.361).

Амелобластома вызывает деформацию нижней челюсти вследствие ее вздутия, при этом на отдельных участках челюсти отмечаются смещение, истончение и прерванность кортикальных пластинок. Зубы, находящиеся в зоне роста опухоли, смещены, корни их иногда резорбированы. Если нет вторичного воспалительного компонента, то реакция надкостницы отсутст­вует. Впечатление прерванности кортикальной пластинки челюсти может быть обусловлено не только деструкцией, но и смещением ее.

В опухоли могут располагаться один или несколько непрорезавшихся зубов. Нижнечелюстной канал смещается книзу.

Дифференциальная диагностика с другими кистозными поражениями челюстей, в частности с остеокластомой, возможна лишь на основании ре­зультатов гистологического исследования.

Из неодонтогенных опухолей наиболее часто встречаются остеомы, ос-теокластомы, гемангиомы.

Остеома— зрелая доброкачественная опухоль, развивающаяся из диф­ференцированной костной ткани. В зависимости от особенностей строения различают компактные, губчатые и смешанные остеомы.

Наиболее часто остеомы локализуются в околоносовых пазухах, обычно в лобной и решетчатой костях и на язычной поверхности нижней челюсти.

На рентгенограмме периферически расположенные остеомы имеют вид округлого костного образования на широком основании или узкой ножке, с четкими, ровными контурами исходящего из кости (рис. III.362, III.363). На стенках лобных и верхнечелюстных пазух они оп­ределяются в виде плотных костных масс, могут прорастать в смежные области (см. рис. Ш.362).

Множественные остеомы верхней и нижней челюстей иногда сочета­ются со сверхкомплектными зубами, полипозом толстой кишки.

Рентгенодиагностика остеом в большинстве случаев не вызывает за­труднений. При расположении их в задних отделах твердого неба и на язычной поверхностадередних отделов нижней челюсти возникали слож-

Рис. Ш.360. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо­ковой проекции. Солидная амелобластома в области угла и ветви. Венечный от­росток увеличен в объеме.

Рис. Ш.361. Рентгенограмма тела и ветви левой половины нижней челюсти в бо­ковой проекции. Кистозная амелобластома в области ветви.

ности при дифференциальной диагностике от небного и нижнечелюстно­го бугров (torus palatinus и torus mandibularis).

Остеокластом» (остеобластокластома, гигантоклеточная опухоль). На нижней челюсти остеокластомы локализуются значительно чаще (в 10 %

Рис. Ш.362. Рентгенограмма лицевого черепа в Рис. Ш.363. Рентгенограмма

подбородочно-носовой проекции. Губчатая остео- верхней челюсти в тангенци-

ма верхней челюсти, занимающая почти всю альной проекции. Губчатая ос-

левую верхнечелюстную пазуху; пазуха увеличена теома на широком основании.
в объеме за счет смещения наружной стенки.

всех случаев), чем в других отделах скелета. Их наиболее часто диагности­руют на 3-м десятилетии жизни; остеокластомы характеризуются сравни­тельно медленным ростом.

В зависимости от особенностей рентгенологической картины выделяют ячеистый, кистозный и литический варианты остео­кластом., При ячеистом варианте на фоне очагов деструкции выявляется ячеисто-трабекулярная структура — большое количество полостей различ­ной формы и величины, отделенных друг от друга тонкими костными пере­городками (рис. III.364).

Кистозная форма представлена кистовидной полостью округлой или овальной формы с четкими контурами. По мере роста опухоль вызывает вздутие и истончение кортикальных пластинок челюсти.

При литическом варианте, диагностика которого сопряжена с больши­ми трудностями, остеокластома определяется в виде одиночного краевого очага деструкции, иногда неравномерного по интенсивности, с довольно четкими контурами.

Контуры остеокластом на границе с непораженной костью видны хотя и достаточно хорошо, но не столь четко, как при радикулярных кистах. Ре­активный остеосклероз по краям опухоли отсутствует.

По мере роста остеокластомы отмечаются смещение, истончение и прерывистость коркового слоя, вздутие челюсти. Прерывистость коркового

Рис Ш.364. Рентгенограмма правой половины нижней челюсти в боковой проек­ции. Ячеистая форма остеокластомы тела челюсти.

слоя и прорастание в околочелюстные мягкие ткани и под слизистую обо­лочку не являются свидетельством агрессивности ее течения или озлока-чествления.

Новообразование вызывает деформацию челюсти, резорбцию корней, смешение и подвижность зубов. На верхней челюсти опухоль может про­растать в верхнечелюстную пазуху, глазницу, полость носа, вызывая дефор­мацию лица.

На верхней челюсти остеокластом а поражает преимущественно альвео­лярный отросток и представлена очагами деструкции неправильной формы с полициклическими контурами. Приводя к выпячиванию, истончению и прерыванию кортикальной пластинки челюсти, опухоль прорастает в око­лочелюстные мягкие ткани, вызывая деформацию лица.

Поскольку Вздутие происходит преимущественно в щечно-язычном на­правлении, для оценки состояния кортикальных пластинок информативны рентгенограммы нижней челюсти в аксиальной проекции.

К остеокластомам относят и локализующиеся на альвеолярном отрост­ке гигантоклеточные эпулиды, которые по мере роста вызывают образова­ние краевой костной деструкции (рис. III.365).

Остеокластому следует отличать от кератокисты, амелобластомы, мик-сомы, фиброзной дисплазии, внутрикостных гемангиом. Рентгенологичес­кая картина литической формы может напоминать таковую при остеоген-ной саркоме. Дифференциальная диагностика, особенно при опухолях, ло­кализующихся на верхней челюсти, возможна лишь на основании результа­тов гистологического исследования.

После лучевой терапии отмечается усиление репаративных процессов в виде утолщения кортикальных пластинок челюсти и костных балок. Вместе с тем ячеистая и кистозная формы могут превратиться в литическую, и даже ускоряется темп роста.

Рис. Ш.365. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Гигантоклеточный эпулид в переднем отделе. Первичная частичная адентия ГШ.

Гемангиома. Сосудистые опухоли — гемангиомы возникают в околоче­люстных мягких тканях или внутри кости и состоят из пролиферирующих кровеносных сосудов. Нижняя челюсть поражается чаще, среди больных больше женщин. Гемангиомы чаще выявляют между 10 и 20 годами.

Некоторые авторы относят гемангиому к дисэмбриобластическим опу­холям, возникающим как следствие врожденного порока развития сосудов. У детей первого года жизни врожденные гемангиомы иногда подвергаются обратному развитию. При гемангиомах околочелюстных мягких тканей на снимках иногда видны тени флеболитов и ангиолитов диаметром 5—6 мм. Гемангиомы, возникающие в околочелюстных мягких тканях, оказывая давление на кость, вызывают краевой блюдцеобразный дефект. У детей ге­мангиомы нарушают развитие челюстей и зачатков зубов.

Рентгенологическая картина гемангиом челюстей чрезвычайно поли­морфна: в виде единичной кистовидной полости с четкими или нечет­кими контурами или множественных очагов деструкции костной ткани различной формы и величины (картина «мыльных пузырей»).

При развитии гемангиом из сосудов нижнечелюстного канала выявля­ют очаг разрежения округлой или овальной формы по ходу канала.

Гемангиома может вызывать утолщение костных трабекул, как бы в виде лучей, расходящихся из одного центра (картина «колеса со спицами»; рис. Ш.366).

Внутрикостные гемангиомы по мере роста вызывают смещение и ис­тончение кортикальных пластинок, а в некоторых случаях могут привести к их разрушению. Периостальные наслоения, как правило, отсутствуют Зубы, расположенные в зоне роста опухоли, подвижны, корни их резорби-рованы. При надавливании на коронку зубы «утапливаются», а после пре­кращения давления занимают прежнее положение.

При удалении зубов, расположенных в зоне артериальной гемангиомы, могут возникать профузные кровотечения, угрожающие жизни.

Фиброзная дисплазия относится к опухолеподобным поражениям. В ос­нове патологического процесса лежит врожденный порок костеобразова-ния, возникающий как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде и

Рис III.366. Ортопантомограмма. Внутрикостная гемангиома в области нижней челюсти слева соответственно |45678, корни [У и часть коронки резорбированы.

характеризующийся нарушением перехода мезенхимальной ткани и ее про­изводных — соединительной и хрящевой тканей — в костную. Заболевание наиболее часто обнаруживают в период активного роста челюстных и лице­вых костей — в возрасте от 7 до 12 лет.

В зависимости от вовлечения одной или нескольких костей скелета раз­личают моно- и полиоссальную формы. Поражаются не только кости лице­вого и мозгового черепа, но и другие отделы скелета. Полиоссальная форма заболевания часто сочетается с различными эндокринными нарушениями.

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии разнообразна и от­ражает патологоанатомическую сущность процесса. В ранней стадии развития процесса определяется очаг разрежения костной ткани с чет­кими или нечеткими контурами.

Поражение челюстей чаще имеет монооссальный характер. На нижней челюсти участок разрежения, обычно расположенный в толще, имеет овальную или эллипсовидную форму. Верхняя челюсть поражается не­сколько чаще нижней, в процесс вовлекается глазница, может произойти облитерация верхнечелюстной пазухи. Увеличивается асимметрия лица, может нарушаться формирование и прорезывание зубов, происходит их смещение (рис. III.367, III.368). Возможна резорбция корней, однако зубы остаются неподвижными. Иногда замыкающие кортикальные пластинки лунок в зоне поражения отсутствуют. Деформация альвеолярного отростка происходит преимущественно в щечно-язычном направлении. Увеличение челюсти иногда сопровождается болями, что позволяет заподозрить хрони­ческий остеомиелит.

По мере созревания остеоидной ткани появляются очаги склероза, вначале обычно по периферии участка разрежения. В дальнейшем яв­ления кальцификации нарастают, очаги ее сливаются и на рентгено­грамме определяются в виде участков уплотнения высокой или сред­ней интенсивности (картина «матового стекла»), без четких границ переходящих в окружающую кость.

Рис.Ш.367. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Дву­сторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Рис. Ш.368. Ортопантомограмма. Двусторонняя фиброзная дисплазия нижней челюсти.

Иногда нарастание асимметрии лица прекращается только после 20 лет (к моменту полового созревания и прекращения роста костей).

Синдром Олбрайта включает триаду симптомов: одиночные или мно­жественные очаги фиброзной дисплазии в костях, преждевременное поло­вое созревание у девочек, пигментацию кожи. Увеличение очагов проис­ходит одновременно с ростом ребенка, в дальнейшем отмечается их ста­билизация. Рентгенологическая картина такая же, как при фиброзной дисплазии.

Херувизм — своеобразная форма дисплазии, при которой поражается только лицевой череп,— имеет наследственный характер. Заболевание про­текает медленно безболезненно в возрасте от 2 до 20 лет. Поражаются ниж­няя (преимущественно области углов и ветви) и верхняя (дно глазницы, бугор) челюсти (см. рис. Ш.367, II 1.368), при этом происходит смещение глазных яблок кверху, что придает лицу ребенка своеобразное выражение («лицо херувима»). Венечные отростки нижней челюсти, как правило, не вовлекаются в патологический процесс.

Заболевание начинается в возрасте 1 года — 2 лет, диагностируют его в 3 года — 5 лет; затем оно прогрессирует, а к 30 годам состояние больного стабилизируется. Лицо приобретает обычные очертания. Чаще заболевают мальчики. Очаг поражения состоит из васкуляризированной пролифери-рующей фиброзной ткани, содержащей большое количество многоядерных гигантских клеток. Течение заболевания обычно безболезненное. Кость вздута вследствие образования множества кистевидных полостей различной формы и величины, корковый слой истончен и на отдельных участках прерыва­ется. Встречается и монокистозная форма поражения. Отмечаются различ­ные аномалии развития зубов (дистопия и ретенция, нарушение формиро­вания зачатков зубов, резорбция корней).

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 2930 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник