Микрохирургическая фенестрация арахноидальной кисты отзывы

Воспользуйтесь поиском на сайте:

Здравствуйте, Павел.
Вряд ли арахноидальная киста является причиной приступов.

Здравствуйте, Анастасия.
Не все поддается лечению, к сожалению. Я уже писала здесь, что операция на головном мозге в некоторых случаях (имеется в виду анатомическое расположение опухоли) связана с колоссальным риском, и потому ее делают лишь тогда, когда терять уже нечего, когда однозначно без операции человек обречен. Вот почему предписано наблюдение — если киста проявит склонность к росту, придется идти на риск.
Медикаментозная терапия, видимо, неэффективна в данном случае, а принимать что попало только для самоуспокоения, что лечение идет, не слишком разумно.
Насчет сказанного врачами, что молодой человек станет овощем — очень сомневаюсь. Если они так действительно сказали, то лучше подыскать других врачей.

Здравствуйте, Сайдимханов.
Методы лечения кисты описываются в статье — если не помогает консервативное лечение, возможно, показана операция. Но принимает решение о возможности ее проведения только врач, причем тот, который имеет возможность консультировать вас очно.

Здравствуйте. Обращаться нужно к неврологу, и раз киста ни при чем, нужно найти то, что служит причиной таких симптомов.

Добрый день, Мария.
К сожалению, может оказаться и так, что эффективного лечения вашего заболевания пока не существует. В тяжелых случаях назначается операция, но поскольку она связана с рисками, то ее делают тогда, когда не делать нельзя. Думаю, вам стоит съездить на консультацию в Москву, в специализирован ный неврологический центр, и проконсультиров аться со специалистом.

Добрый день Надежда!
В феврале этого года нашему сыны сделали МРТ и обнаружили кисту 7 х 4 см.
У него немного выворачивало левую ногу и руку, были расширены зрачки.
Провели лечение в платной клинике, состояние здорово улучшилось.
На сегодняшний день ситуация следующая.
С 7 ноября 2016 стали наблюдаться судороги в паховой зоне правой ноги.
23.11.2016 консультировали сь у врача-нейрохиру рга самарской областной клинической больнице, им. В.Д.Середавина. Дополнительно сделали компьютерную томографию головного мозга. По мнению нейрохирурга киста напряжена. Было предложено медикаментозное лечение с последующим операционным вмешательством в виде установки шунта. 5 декабря 2016 года назначена встреча с зав. отделением нейрохирургии клинической больнице, им. В.Д.Середавина для принятия решения о необходимости проведения операции(шунтир ования).
Прошу Вас дать рекомендации о необходимости выполнения операции и возможных вариантов.
В данный момент принимаем назначенные препараты. судороги не наблюдаются.

Добрый день Надежда!
В феврале этого года нашему сыны сделали МРТ и обнаружили кисту 7 х 4 см.
У него немного выворачивало левую ногу и руку, были расширены зрачки.
Провели лечение в платной клинике, состояние здорово улучшилось.
На сегодняшний день ситуация следующая.
С 7 ноября 2016 стали наблюдаться судороги в паховой зоне правой ноги.
23.11.2016 консультировались у врача-нейрохирурга самарской областной клинической больнице, им. В.Д.Середавина. Дополнительно сделали компьютерную томографию головного мозга. По мнению нейрохирурга киста напряжена. Было предложено медикаментозное лечение с последующим операционным вмешательством в виде установки шунта. 5 декабря 2016 года назначена встреча с зав. отделением нейрохирургии клинической больнице, им. В.Д.Середавина для принятия решения о необходимости проведения операции(шунтирования).
Прошу Вас дать рекомендации о необходимости выполнения операции и возможных вариантов.
В данный момент принимаем назначенные препараты. судороги не наблюдаются.

Добрый день, Дмитрий.
Лечение, предложенное вашему сыну, выглядит обоснованным на основании той информации, которую вы предоставили. Ничего более конкретного я вам сказать не смогу — дистанционно, по интернету давать какие бы то ни было рекомендации и комментировать лечение, назначенное врачами, имеющими возможность наблюдать полную клиническую картину и изучать результаты обследования, попросту невозможно. Полагаю, они знают что делают, и лечение будет успешным.

источник

Арахноидальная киста головного мозга, являющаяся самым распространенным видом кист мозга, имеющееся у 4% населения, представляет собой наполненный ликвором (цереброспинальной, или спинномозговой жидкостью) мешочек, расположенный в арахноидальной оболочке мозга. В месте кисты ткань арахноидальной оболочки разделяется на два слоя с накоплением между ними жидкости.

Важно помнить, что киста не является опухолью и в большинстве случаев либо протекает бессимптомно или с небольшими проявлениями и очень редко требует оперативного вмешательства.

Первичные, образовавшиеся в период внутриутробного развития;
Вторичные, возникшие, возникающие как следствие ранения или травмы, протекающих в мозгу воспалительных процессов или кровотечений.

Прогрессирующие. Для этого типа кист характерно постепенное усиление симптомов, связанных с тем, что увеличивающаяся в объеме киста наращивает свое давление на мозг.
Замершие. Эти образования отличаются стабильностью и обычно не доставляют беспокойств, часто протекают без симптомов и часть выявляются лишь случайно при проведении томографии мозга, вызванной другими причинами.

В зависимости от места расположения и размеров кисты могут проявляться один или несколько симптомов:

Головная боль;
Тошнота и рвота;
Вялость, в том числе чрезмерная усталость или нидостаток энергии;
Приступы;
Задержки развития;
Гидроцефалия, вызванная нарушением естественной циркуляции спинномозговой жидкости;
Проблемы со стороны эндокринной системы, например, ранее начало полового созревания;
Непроизвольная тряска головой;
Проблемы со зрением.

Чем больше киста, тем больше симптомов будет проявляться, будет возрастать их частота и сила. При длительном и сильном сдавливании может привести к необратимым изменениям тканей мозга. При чрезмерной компрессии и разрыве оболочек кисты возможно наступление смерти пациента.

Кисты, протекающие без каких бы то ни было проявлений, могут быть выявлены только случайно. В случае наличия неврологических проявлений врач в первую очередь анализирует жалобы больного. Однако проявления могут говорить только о том, что существуют какие-то сбои в работе головного мозга, но не позволяют классифицировать проблему. Гематомы, опухоли мозга, расположенные внутри мозга кисты имеют такую же симптоматику. Для более точной постановки диагноза врач может назначить электроэнцефалографию, эхоэнцефалографию или реоэнцефалографию. Недостатком этих методов является то, что они не дают информации ни о точном местоположении образования, ни о его природе.

Главной целью любого лечения арахноидальной кисты является отвод жидкости и снижение давления на ткани мозга.

На сегодняшний день наиболее точным методом диагностики, позволяющим с высокой степенью точности отличить арахноидальную кисту от опухоли или гематомы, являются компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ).

Шунтирование. При этом методе хирург устанавливает в кисту трубку (шунт) по которому жидкость отводится в другие части организма (например, брюшную полость), где она всасывается другими тканями.
Фенестрация. В этом случае в черепе пациента и стенках кисты создаются отверстия для дренирования и обеспечения нормального потока спинномозговой жидкости.
Игольная аспирация и соединение при помощи отверстий внутренней части кисты с субарахноидальным пространством для отвода в него жидкости.

Несмотря на то, что КТ позволяет точно определить размеры и расположение кисты, наиболее точную и полную информацию об образовании дает МРТ. Обычно для диагностики арахноидальной кисты проводится МРТ-сканирование с введением в кровоток пациента контраста. При этом опухоли мозга имеют свойство накапливать контраст, а кисты не впитывают его из кровеносных сосудов, что очень четко видно на МРТ.

Также МРТ-сканирование позволяет отличить кисту от кровоизлияний, гематом, гигром, абсцессов и других заболеваний со сходной симптоматикой. Кроме того, МРТ дает возможность выявить кисту даже в тех случаях, когда у пациента еще нет никаких проявлений, а сама киста имеет размеры всего в несколько миллиметров.

Несмотря на то, что МРТ-диагностика с применением контрастного вещества дает врачу необходимую информацию, риск ошибки все же существует. Связан он в первую очередь с отсутствием у врача остаточного опыта интерпретации результатов МРТ и выявления кист. От таких ошибок не застрахован ни один пациент и случаются они как в крупных городах, так и в небольших населенных пунктах. В этой ситуации единственной возможностью исключить ошибку или как минимум в разы снизить ее вероятность является получение второго мнения от высококвалифицированного специалиста

Национальная телерадиологическая сеть (НТРС) предлагает вам возможность получить консультации ведущих специалистов страны в области МРТ-диагностики, имеющих богатый опыт анализа томографических снимков различных заболеваний. Для получения консультации вам достаточно просто загрузить результаты сканирования на наш сервер и уже через сутки вы получите мнение, альтернативное мнению вашего врача.

Возможно оно будет таким же как первое медицинское заключение, возможно будет отличаться от него, но второе мнение совершенно точно позволит вам свести риск ошибочного диагноза и неправильного лечения практически к нулю.

источник

1. Меликян А.Г., Коршунов А.Е., Кушель Ю.В. Гидроцефалия и церебральные кисты // Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии. Под редакцией акад. А.Н. Коновалова. М., ИП «Т.А. Алексеева», 2012. Гл. 21. — С. 411-423.

2. Ростовцев Д.М. Особенности хирургического лечения арахноидальных кист головного мозга у детей: Автореф. дис.. канд.мед.наук / ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, СПб., 2008.

3. Самочерных К.А., Хачатрян А.В., Ким А.В., Иванов И.В. Особенности хирургической тактики при арахноидальных кистах большого размера // Креативная хирургия и онкология. — 2011, № 1; С. 77-82.

4. Ciricillo S.F., Cogen P.H., Harsh G.R., Edwards M.S. Intracranial arachnoid cysts in children. A comparison of the effects of fenestration and shunting // J Neurosurg. — 1991. — Vol. 74 (2). — P. 230-235.

5. Duz B., Kaya S., Daneyemez M., Gonul E. Surgical management strategies of intracranial arachnoid cysts: a single institution experience of 75 cases // Turk Neurosurg. — 2012. — Vol. 22 (5). — P. 591-598.

6. El-Ghandour N.M. Endoscopic cyst fenestration in the treatment of uniloculated hydrocephalus in children // J Neurosurg Pediatr. — 2013. — Vol. 11 (4). — P. 402-409.

7. Fewel M.E., Levy M.L., McComb J.G. Surgical treatment of 95 children with 102 intracranial arachnoid cysts // Pediatr. Neurosurg. — 1996. — Vol. 25 (4). — P. 165-173.

8. Gangemi M., Seneca V., Colella G., Cioffi V., Imperato A., Maiuri F. Endoscopy versus microsurgical cyst excision and shunting for treating intracranial arachnoid cysts // J. Neurosurg. Pediatr. — 2011. — Vol. 8 (2). — P. 158-164.

9. Greenberg, Mark S. Handbook of Neurosurgery // Thieme, 2006. — P. 94-96.

10. Inamasu J., Ohira T., Nakamura Y., Saito R., Kuroshima Y., Mayanagi K., Ohba S., Ichikizaki K. Endoscopic ventriculocystomy for non-communicating hydrocephalus secondary to quadrigeminal cistern arachnoid cyst // Acta Neurol. Scand. 2003. — Vol. 107 (1). — P. 67-71.

11. Harsh G.R. 4th, Edwards M.S., Wilson C.B. Intracranial arachnoid cysts in children // J. Neurosurg. — 1986. — Vol. 64 (6). — P. 835-842.

12. Hinojosa J., Esparza J., Mucoz M.J., Valencia J. Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts // Neurocirugia (Astur). — 2001. — Vol. 12 (6). — P. 82-88.

13. Kang J.K., Lee K.S., Lee I.W., Jeun S.S., Son B.C., Jung C.K., Park Y.S., Lee S.W. Shunt-independent surgical treatment of middle cranial fossa arachnoid cysts in children // Childs Nerv. Syst. — 2000. — Vol. 16 (2). — P. 111-116.

14. Lee E.J., Ra Y.S. Clinical and neuroimaging outcomes of surgically treated intracranial cysts in 110 children // J. Korean Neurosurg. Soc. — 2012. — Vol. 52 (4). — P. 325-533.

15. Levy M.L., Wang M., Aryan H.E., Yoo K., Meltzer H. Microsurgical keyhole approach for middle fossa arachnoid cyst fenestration // Neurosurgery. — 2003. — Vol. 53(5).

16. Mattox A., Choi J.D., Leith-Gray L., Grant G.A., Adamson D.C. Guidelines for the management of obstructive hydrocephalus from suprasellar-prepontine arachnoid cysts using endoscopic third ventriculocystocisternostomy // Surg. Innov. — 2010. — Vol. 17 (3). — P. 206-216.

17. Pradilla G., Jallo G. Arachnoid cysts: case series and review of the literature // Neurosurg. Focus. — 2007. — Vol. 15 (22).

18. Raffel C., McComb J.G. To shunt or to fenestrate: which is the best surgical treatment for arachnoid cysts in pediatric patients? // Neurosurgery. — 1988. — Vol. 23 (3). — P. 338-342.

19. Tamburrini G., D’Angelo L., Paternoster G., Massimi L., Caldarelli M., Di Rocco C. Endoscopic management of intra and paraventricular CSF cysts // Childs Nerv. Syst. — 2007. — Vol. 23 (6). — P. 645-651.

20. Tamburini G., Del Fabbro M., Di Rocco C. Sylvian fissure arachnoid cysts: a survey on their diagnostic workout and practical management // Childs Nerv. Syst. — 2008. — Vol. 24. — P. 593-604.

источник

Арахноидальные кисты (АК) или так называемые лептоменингеальные кисты – это врожденные доброкачественные внутричерепные объемные образования, которые возникают в процессе внутриутробного развития в результате расщепления арахноидальной оболочки, поэтому на самом деле это интраарахноидальные кисты, стенки которых выстланы клетками (паутинной оболочки мозга), способными к активной ликворопродукции (в редких случаях они могут быть истинными глионевральными или эпендимарными кистами). АК не сообщаются с желудочковой системой, но связаны с арахноидальными цистернами. Их содержимым, как правило, является обычная цереброспинальная жидкость (арахноидальные кисты впервые описаны Р. Брайтом в 1831 году как серозные кисты арахноидальной оболочки).

Также возможно формирование приобретенной АК, стенки которой формируются рубцовым коллагеном вследствие различных заболеваний (менингиты, агенезия мозолистого тела) либо вследствие травм и оперативных вмешательств (ушибы, сотрясения, механические повреждения внешних оболочек мозга).

Клинические проявления АК зависят от локализации кисты, и зачастую степень клинических проявлений не соответствует значительным размерам некоторых кист. Нарушая ликвороциркуляцию, они проявляются синдромом внутричерепной гипертензии различной степени выраженности, эпилептическими припадками или иными неврологическими (в т.ч. очаговыми) симптомами (АК напоминают медленно текущий неопухолевый объемный процесс головного мозга, а также продолженный рост внутримозговых опухолей).

По локализации выделяют две группы АК: кисты полушарий мозга (к которым относятся арахноидальные кисты боковой щели мозга, конвекситальной поверхности мозга и парасагиттальные арахноидальные кисты) и срединно-базальные кисты (к которым относят супраселлярные и интраселлярные арахноидальные кисты, арахноидальные кисты четверохолмной цистерны, охватывающей цистерны, арахноидальные кисты мостомозжечкогового угла). АК могут быть малыми — до 30 мл (оказывающие локальное воздействие на ткани мозга: раздражение, выпадение), средними — до 70 мл (вызывающие местные и отдаленные признаки выпадения), крупными — более 70 мл (вызывающие не только ограничение резервных пространств, но деформацию и дислокацию мозга) [см. рис. №1 и рис. №2].

АК встречаются у 1,1% популяции, у мужчин вдвое чаще, чем у женщин, составляют 1% всех внутричерепных объемных образований и в половине случаев располагаются в проекции cильвиевой щели. 80% подобных кист не имеют клинических проявлений и не требуют никакого лечения. Как правило, они являются случайными находками на КТ или МРТ. Если симптомы все же возникают, то обычно это проявления в виде внутричерепной гипертензии (чаще всего головные боли). Эти симптомы неспецифичны и присутствуют в 18% случаев АК. Другие, еще более редкие (1 — 2% случаев) проявления включают в себя нарушение когнитивных функций и поведения (деменция, галлюцинации, изменения личности).

У детей при отсутствии очаговой неврологической симптоматики и симптомов гипертензионно-гидроцефального синдрома в бессимптомный период течения заболевания особую важность приобретает нейропсихологическая диагностика состояния высших психических функций как ранних признаков нарушенного цереброгенеза, поскольку наличие АК в развивающемся мозге приводит к реорганизации систем функционального взаимодействия мозговых структур и к нарушению протекания психических процессов.

Большинство АК, выявленных случайно (например, плановая НСГ или КТ/МРТ, выполненные по другим причинам) и не требуют активного лечения. Необходимость в оперативном вмешательстве возникает лишь тогда, когда АК имеет клинические проявления (нарастание общемозговой и очаговой неврологической симптоматики). Разгоревшиеся с приходом новых хирургических технологий споры относительно наиболее эффективного метода лечения продолжаются до сих пор. Сторонники малотравматичных вмешательств предлагают проводить имплантацию шунтирующих систем, причем в ряде случаев применяются бесклапанные системы. На современном этапе наиболее часто используется способ лечения АК больших размеров путем кистоперитонеостомии. Пункционно устанавливают интракраниальную часть шунтирующей системы в полость кисты, дистальную же часть шунтирующей системы погружают в брюшную полость. Однако совершенно очевидно, что данная методика за своей кажущейся простотой несет множество негативных последствий в виде дисфункций шунтирующих систем: гиподренаж, разобщение, гипердренаж, шунт-инфекции.

В настоящее время во всем мире преобладает тенденция по возможности избегать шунтирующих операций из-за гипердренирования и частых ревизий шунтов в отдаленные сроки. Вместо этого используют микрохирургическую или эндоскопическую фенестрацию стенок кист для их сообщения с базальными цистернами и субарахноидальными пространствами. Традиционная хирургическая тактика заключается в проведении краниотомии с широкой фенестрацией стенок кист. Преимуществами открытого хирургического вмешательства является хорошая визуализация и возможность безопасного и точного манипулирования в непосредственной близости с магистральными сосудами и важными нервными структурами (стволовые отделы головного мозга, черепно-мозговые нервы). При необходимости микрохирургическое вмешательство может быть дополнено эндоскопической ассистенцией.

Другим, менее травматичным методом лечения арахноидальных кист являются эндоскопическая фенестрация стенок кисты и соединение кистозной полости с близлежащими арахноидальными цистернами, желудочками головного мозга, конвекситальными субарахноидальными пространствами. Современные нейроэндоскопические технологии вносят значительный вклад в уменьшение инвазивности вмешательства и снижение частоты послеоперационных осложнений, не уступая по эффективности открытым вмешательствам. Однако ввиду того, что при эндоскопических вмешательствах манипуляционные возможности ограничены, в ряде случаев может потребоваться переход к открытой операции.

источник

Операция на арахноидальную кисту

Арахноидальная киста состоит из скопившегося ликвора, это спинномозговая жидкость, влияющая разрушительным образом на головной мозг и его деятельность (ликворная киста). В статье мы выясним размеры арахноидальной кисты, когда требуется операция.

Причинами появления арахноидальной кисты могут быть как факторы врожденные, связанные с внутриутробным развитием, приемом беременной неподходящих препаратов, так и приобретенные (влияние болезни, негативное воздействие от полученного травмирования и патологические последствия). Большая половина людей с таким диагнозом могут спокойно прожить жизнь, не подозревая о наличии у себя такой патологии как арахноидальная киста.

Ратроцеребеллярный вид располагается в дальней зоне головного мозга и может разрушительно влиять на его ткани, что является источником порождения отмирания клеток. Его появлению предшествуют такие факторы, как инсульт, энцефалит, нарушенное кровоснабжение головного мозга и прочие обстоятельства. Локализуется в толще головного мозга, где ранее на месте погибло серое вещество.

Оба вида кист: арахноидальную и ратроцеребеллярную в головном мозге относят к доброкачественным опухолевым новообразованиям, и протекает их развитие бессимптомно.

Проявление симптомов, прежде всего, зависит от локализации и объема кистозного новообразования. При оказании давления кисты, связанной с увеличенным ее размером, на какую-либо зону головного мозга, у больного возникают:

резкая боль в голове;
головокружения, что внезапно появляются;
резке приступы тошноты и рвотные реакции;
состояние постоянной усталости;
сонливость, галлюцинации;
расстройство координации движений;
нарушения зрения и слуха;
наличие судорог и припадков.

Среди первостепенных симптомов отличаются – судороги, галлюцинации, частичный паралич тела, дезорганизация функционирования психики. При наличии таковых следует немедленно обратиться за специализированной помощью и пройти полное обследование для назначения дельнейшего лечения.

Для этого организовывается лабораторное исследование, применяются инструментальные методы диагностики, магнитно-резонансная томограмма, компьютерная томография с контрастированием, доплерография сосудов.

Также к методам диагностики относят неврологический осмотр врача, сдачу анализов, в том числе и крови, измерение артериального давления.

Норма касается состояния отсутствия кисты, если же есть арахноидальная киста, не важно, какого она размера, это уже аномалия. Арахноидальная киста может достигать различных величин, однако, сильно она расти не может – из-за оказания давления жидкости самого мозга происходит противодействие сжиманию.

При диагностировании кистозного новообразования небольшого размера (1-2 мм) проводится наблюдение за изменениями в объеме, растет ли арахноидальная киста. Обычно это на начальной стадии её развития. К средним размерам кисты относятся объемы около 0,9-1 см, а более серьезные, тяжелые ее состояния – более 1 см и до 12 см.

В ситуации, когда арахноидальная киста имеет постоянный размер и не увеличивается у взрослых людей, нет необходимости в проведении операции по ее удалению. Врач назначает определенные рекомендации и последующее постоянное ежегодное обследование с целью наблюдения за изменениями в кисте.

Арахноидальное новообразование большого размера имеет врожденный характер и формируется еще у плода совместно с центральной нервной системой. Небольшие объемы арахноидальной кисты характерны в случаях приобретения у взрослых, увеличения за счет скопившейся внутри нее жидкости.

Если при наблюдении замечаются изменения в размере, она растет, начинает проявляться ее симптоматика, то хирургическое вмешательство просто неотложно необходимо. Необходимость оперирования заключается также в негативных последствиях таких факторов, как: увеличенного давления внутри черепа, кровоизлияний в мозг, судорог, разрыва самой кисты.

Оперирование проводится несколькими методами:

Способом пункции удаляют содержимое кисты. Это возможно при помощи вводимой через отверстие небольшого размера в черепе иглы.
Метод шунтирования – проводится через специальную трубочку, по которой происходит отток жидкости из кисты в брюшную полость.
Метод фенестрации – с помощью различного эндоскопического метода производится иссечение стенок кистозного образования для ее удаления.
Также проводят нейрохирургическую операцию.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему: Гибкая эндоскопия в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист

Автореферат диссертации по медицине на тему Гибкая эндоскопия в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист

Кащеев Алексей Алексеевич

ГИБКАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СПИНАЛЬНЫХ АРАХНОИДИТОВ И АРАХНОИДАЛЬНЫХ КИСТ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН

доктор медицинских наук Гуща Артем Олегович

им. А.Я. Кожевникова ГБОУ ВПО

«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

доктор медицинских наук, ГБУ здравоохранения г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2014г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д001.025.01 при ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко», а также на сайте http://www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

диссертационного совета Д 001.025.01 доктор медицинских наук, профессор .

Черекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Точные сведения о частоте спинальных арахноидитов и арахноидальных кист в литературе отсутствуют. Тем не менее, по мнению Warnke JP, Tschabitscher M. с соавт. (2007), частота развития этих заболеваний может оказаться значительной за счет вторичного развития арахноидитов на фоне специфических и неспецифических инфекций центральной нервной системы и позвоночника. Кроме того, с каждым годом в мире неуклонно растет число оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге, увеличивается доля позвоночно-спинномозговых травм среди населения. Эти факторы также могут служить в роли пусковых механизмов спинального арахноидита и арахноидальных кист. Остается нерешенной проблема идиопатической сирингомиелии, заболеваемость которой, по мнению Klekamp J. и Samii M., может составлять до 1 на 20000 человек, а в качестве одной из возможных причин рассматривается адгезивный спинальный арахноидит.

Популяция пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами неоднородна, однако в ней высока доля больных с тяжелым неврологическим дефицитом, приводящим к инвалидизации, резко нарушающей их социально-бытовую адаптацию и трудоспособность.

В настоящее время единого подхода к хирургическому лечению пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами нет.

В 1930 г. Vincent с соавт. впервые предложили использовать для оперативного лечения арахноидальных спаек менингорадикулолиз и пластику ТМО. Для открытого хирургического лечения идиопатических кистозных и слипчивых процессов, приводивших к сирингомиелии, в разные годы применялся менингорадикулолиз, а также комбинированные методы -менингорадикулолиз, дополненный кистоперитонеальным,

люмбоперитонеальным и сирингоперитонеальным шунтированием,

сирингоцистерностомией и другими методами. Однако отмечено (Manchikanti L., Osenbach RK), что частота регресса симптоматики после шунтирующих вмешательств не превышает 45%; в то же время, существует значительный риск нарастания симптоматики.

Наибольший опыт хирургического лечения спинальных арахноидитов, арахноидальных кист и сирингомиелии, связанной с этими состояниями, обобщен Klekamp J, Samii М с соавт. в 1997-2002 гг. Они указывают, что операция должна быть направлена на причину патологического процесса, и выполнена как можно менее инвазивным образом.

Тем не менее, данные, приводящиеся Klekamp с соавт., свидетельствуют об удручающих результатах хирургического лечения. Так, при анализе 121 открытой операции (менингорадикулолиз) по поводу сирингомиелии, проведенных в двух клинических центрах США и Германии с 1976 г. по 1995 г., выяснилось, что частота рецидива спаек составляет 83% при диффузных арахноидитах и 45% — при ограниченных. При этом более половины рецидивов приходились на 1 год после проведенного вмешательства, а частота нарастания послеоперационной неврологической симптоматики составляла 17% и 22%, соответственно. Частота рецидива сирингомиелитических кист на фоне экстрамедуллярного спаечного процесса после ликворошунтирующих вмешательств составила для распространенных и локальных форм заболевания 92% и 100%, соответственно. Н. A. Wilkinson (2007) отмечает, что спустя 1 год после операции положительные результаты сохраняются только у 50% больных.

Высокая частота неуспешного хирургического лечения спинальных арахноидитов и кист обуславливает необходимость поиска новых минимально инвазивных методов помощи пациентам.

Текалоскопия (thecaloscopy) — это минимально инвазивная манипуляция, основанная на введении гибкого эндоскопа в дуральный мешок.

Первые экспериментальные работы по введению ригидного эндоскопа в субарахноидальное пространство были проведены Burman с соавт. в 1931 г.

Pool (США) в 1938 г. сообщил о группе пациентов, которым он производил диагностическую миелоскопию, однако использование эндоскопа большого диаметра (почти 8 мм) в значительной части случаев привело к нарастанию проводниковых расстройств и даже параплегии.

По морфометрическим данным Shimoji К. с соавт., для введения в субдуральное спинальное пространство эндоскоп должен обладать диаметром не более 4 мм, а для безопасных манипуляций диаметр должен быть еще меньше — 3 мм и менее. Такие ультратонкие эндоскопы начали появляться на рынке только в 1980-х гг.

Первым упоминанием о применении субарахноидальной эндоскопии в лечебных целях является статья Uchiyama с соавт. 1998 г. Авторы сообщили о 18 эндоскопических операциях, проведенных у пациентов в возрасте от 7 до 69 лет с 1987 г. с различными патологиями, включая кистозные и слипчивые процессы после позвоночно-спинномозговой травмы и корешковые болевые синдромы различного генеза. Части больных был успешно осуществлен эндоскопический адгезиолиз с применением эндоскопа толщиной 1,4 мм без использования манипуляционных инструментов.

Важным моментом в развитии технологии стал июнь 2001 г., когда Warnke JP, Tschabitscher M., Nobles A. (Клиника Парацельс, Цвиккау, Германия) опубликовали статью о применении ультратонкого эндоскопа в визуализации структур субарахноидального пространства поясничного отдела. Они впервые применили термин «текалоскопия» (thecaloscopy) в качестве названия гибкой эндоскопии субдурального пространства. Одновременно указанными авторами была создана Международная Исследовательская Группа Текалоскопии (International Study Group for Thecaloscopy).

На настоящий момент Warnke JP с соавт. и International Study Group for Thecaloscopy имеют наибольший опыт по клиническому применению текалоскопии в хирургическом лечении арахноидальных кист и спинальных арахноидитов (часто объединяемых термином «arachnopathies»). С 2001 г. по 2010 г. авторы опубликовали в общей сложности 5 статей, посвященных

экспериментальным и клиническим исследованиям гибкой эндоскопии. Они выделили и описали основные анатомические ориентиры и эндоскопическую картину спинального субарахноидального пространства, позиционировали метод как безопасный и обладающий высокими визуализационными возможностями. Авторы сообщают о 35 хирургических вмешательствах. При их выполнении применялся гибкий эндоскоп с рабочей поверхностью диаметром 2,8 мм производства Karl Storz Inc. Операции производились пациентам со спинальными арахноидитами и спинальными кистами различного генеза.

Warnke с соавт. добились успешного обзора структур субарахноидального пространства у всех 35 больных. Спектр вмешательств варьировал от диагностической эксплорации до разделения спаек под прямым контролем зрения. Серьезных интра- и послеоперационных осложнений зафиксировано не было; авторы отметили 1 случай менингита и несколько случаев развития постпункционной головной боли.

Uwe Мах Mauer с соавт. в 2011 г. представили результаты 31 текалоскопического вмешательства по поводу спинальных арахноидитов. В заключении авторы отметили, что частота клинически значимых рецидивов спаек в их группе составила 14% (срок наблюдения 2 года), а частота нарастания неврологического дефицита — 13%. Несмотря на ряд методологических ограничений (небольшая выборка), это исследование впервые поставило вопрос о преимуществе текалоскопического адгезиолиза перед микрохирургическим вмешательством.

Таким образом, текалоскопия представляет собой новейшую методику, мировой опыт практического использования которой до настоящего момента весьма ограничен, а описания в литературе единичны и в основном носят характер демонстраций клинических случаев и их небольших серий. Это обуславливает важность дальнейшего изучения текалоскопии.

Кроме того, практическая актуальность работы заключается в том, что она касается принципиально нового и малоисследованного метода гибкой

эндоскопии в спинальной хирургии. Любые новые знания в данной области позволят нам обобщить имеющиеся в настоящее время подходы, применить их практически, и, возможно, найти новые приложения этой технологии в лечении широкого спектра заболеваний и состояний.

Цель исследования: Описать в клиническом исследовании и внедрить в практику метод гибкой эндоскопии (текалоскопии) в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист. Задачи исследования:

1) Описать неврологический и клинико-рентгенологический симптомокомплекс пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами.

2) Разработать показания и противопоказания к применению текалоскопии для хирургического лечения слипчивых и кистозных процессов в спинальном субарахноидальном пространстве.

3) Описать хирургическую технику текалоскопических вмешательств, особенности оперативного доступа, возможные проблемы и осложнения;

4) Оценить ранние и отсроченные результаты текалоскопических операций, эффективность и безопасность метода, провести сравнение результатов эндоскопических и открытых способов лечения.

5) Проанализировать возможности гибкой эндоскопии для видеоассистенции и хирургического лечения экстрамедуллярных объемных образований, эпидуральных спаечных процессов, хронических болевых синдромов.

На основании методов исследования впервые в отечественной литературе разработана и подробно описана хирургическая техника гибкой эндоскопии спинального субарахноидального пространства (текалоскопия), предложены показания и противопоказания к лечению слипчивых (адгезивных) арахноидитов и арахноидальных кист с применением гибкой эндоскопии.

Произведена оценка безопасности и эффективности данной технологии, ее ранних и отсроченных результатов, а также возможностей и перспектив развития метода для инвазивной диагностики и лечения различных заболеваний и состояний в спинальной нейрохирургии.

В работе приведено подробное описание технического обеспечения, хирургической технологии и методологии текалоскопии, ее возможностей для инвазивной визуализации и хирургических манипуляций, эндоскопическая картина при различных патологических состояниях структур спинального субарахноидального пространства, возможные проблемы и осложнения метода.

Дана эпидемиологическая, клиническая и клинико-рентгенологическая характеристика исследуемой группы пациентов с адгезивными арахноидитами и арахноидальными кистами, приведен алгоритм дооперационного обследования, проанализирована частота и выраженность различных неврологических и МР-симптомов и синдромов, разработаны показания и противопоказания к применению гибкой эндоскопии для хирургического лечения данных нозологий.

Применение текалоскопии в хирургическом лечении пациентов исследуемой группы позволило снизить инвазивность хирургических операций, значимо уменьшить выраженность ведущих неврологических синдромов после операции, улучшить качество жизни больных в раннем и отсроченном периодах, способствовало ранней активизации пациентов и их социально-бытовой реабилитации.

Приведенный в исследовании опыт применения гибкой эндоскопии для инвазивной диагностики и хирургического лечения различных заболеваний и состояний в спинальной нейрохирургии свидетельствует о значительных перспективах практического применения технологии.

Методика текалоскопии, описанная в работе, может быть успешно внедрена во всех нейрохирургических стационарах, оснащенных аппаратурой и

инструментарием для фиброскопии или видеоэндоскопии, при условии адекватной подготовки оперирующего хирурга и операционной бригады.

Результаты научной работы внедрены в практику нейрохирургического отделения ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих всероссийских и международных научных мероприятиях: Международной Конференции Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ «International Conference on Recent Advantages in Neurotraumatology-2010», (Санкт-Петербург, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» («Цивьяновские чтения») (Новосибирск, 2010); X Юбилейной Научно-Практической Конференции «Поленовские чтения-2011» (Санкт-Петербург, 2011); Сибирском Международном Нейрохирургическом Форуме (Новосибирск, 2012); Международном Симпозиуме «Syringomyelia 2010 International Symposium» (Берлин, Германия, 2010); Международном Конгрессе «EANS Young Neurosurgeons СМЕ Meeting» (Инсбрук, Австрия, 2011); 14-м Европейском Нейрохирургическом Конгрессе «14th European Congress of Neurosurgery -EANS-2011» (Рим, Италия, 2011); Международном Симпозиуме «Syringomyelia 2013 International Symposium» (Сидней, Австралия, 2013); 15-м Всемирном Нейрохирургическом Конгрессе «15th WFNS World Congress of Neurosurgery» (Сеул, Южная Корея, 2013), на заседании проблемной комиссии нейрохирургического отделения ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН 02.06.2014 г.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 5 из которых — в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК («Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко», «Анналы клинической и экспериментальной неврологии», «Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова»),

По материалам диссертационной работы оформлен патент «Способ лечения спинальных арахноидитов и арахноидальных кист» (Гуща А.О., Кащеев A.A., Арестов С.О., 2013): заявка на изобретение № 2013126557 от 10.06.2013 находится на стадии экспертизы по существу.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Гибкая эндоскопия спинального субарахноидального пространства (текалоскопия) может эффективно применяться в спинальной нейрохирургии, в том числе для инвазивной визуализации и хирургического лечения больных со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами;

2) Применение гибкой эндоскопии в спинальной хирургии позволяет производить операции с минимальной травматичностью, уменьшать продолжительность вмешательств, объем доступа и интраоперационной кровопотери;

3) Ранние и отсроченные результаты текалоскопических вмешательств при спинальных арахноидитах и арахноидальных кистах демонстрируют преимущества эндоскопических вмешательств перед открытыми;

4) Возможности минимально инвазивной визуализации и хирургических манипуляций, обеспечиваемые текапоскопией, позволяют использовать данный метод при экстрамедуллярных объемных образованиях, эпидуральных спаечных процессах, хронических болевых синдромах.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, приложения и список

литературы. Работа иллюстрирована 78 таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит 77 источников, в том числе 29 отечественных, 48 — зарубежных.

Материалы и методы исследования

В клиническое исследование гибкой эндоскопии в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист нами было включено 42 пациента, оперированных с ноября 2009 г. по май 2013 г. включительно. 33 из них было прооперировано в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН, 9 — в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. Каждый пациент перед проведением операции подписывал Форму заявления об информированном согласии и получал Информационный листок пациента о проведении оперативного вмешательства, утвержденные Локальным Этическим Комитетом ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН (протокол заседания Этического Комитета №12/12 от 10.10.2012 г.).

Из 42 пациентов 19 (45,2%) составили женщины, а 23 (54,8%) — мужчины (Рисунок 1). Возраст оперированных больных колебался от 22 до 69 лет; средний возраст равнялся примерно 47 годам (46,76 ± 12,51 лет).

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу

Срок от развития первых симптомов варьировал от 6 месяцев до 18 лет; средний срок от начала заболевания составил 4,7 лет (4,73 ± 3,8 лет).

Информация об этиологических факторах спинальных арахноидитов приведена на рисунке 2.

Рисунок 2. Этиологические факторы арахноидитов в исследуемой популяции пациентов

Сбор жалоб и анамнеза, а также неврологический осмотр, проводился независимо двумя специалистами — нейрохирургом и неврологом. Оценка клинического состояния пациентов также осуществлялась при помощи шкал и опросников: выраженности болевого синдрома (визуально-аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 10 с оценкой среднесуточного уровня боли на момент опроса), двигательных нарушений (2 раздел Шкалы Ограничения Способностей J.F. Kurtzke (Incapacity Status Scale) — тест на прохождение расстояния в 50 метров [около 160 шагов]), чувствительных нарушений (ВАШ от 0 до 10 с оценкой среднесуточной выраженности онемения). Также проводилась оценка качества жизни больных (5-направленая оценка профиля здоровья с выражением результатов тестирования в виде единого цифрового значения (Балл Состояния Здоровья) по Европейскому Опроснику Качества Жизни EuroQol). Эти шкалы заполнялись пациентом при госпитализации, при выписке и через 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы PASW Statistics 18. Уровень значимости (р) принимали равным 0,05 при всех сравнениях.

В качестве основного инструментального метода обследования пациентов нами применялось МРТ (индукция магнитного поля не менее 1,5 Тл), включая режим МР-миелографии, в том числе с ЗО-реконструкцией. При необходимости проводились также другие инструментальные и лабораторные методы исследования пациентов.

На основании клинико-неврологической картины заболевания, данных инструментальных и лабораторных исследований, мы разработали следующие показания и противопоказания к хирургическому лечению с применением технологии гибкой эндоскопии (текалоскопии).

Адгезивные спинальные арахноидиты и/или арахноидальные спинальные

кисты различного генеза, подтвержденные при МРТ, вызывающие проводниковую и/или корешковую симптоматику (имеющую причинно-следственную и топическую связь с результатами МРТ), которая стойко нарушает качество жизни пациента и не поддается консервативной терапии и реабилитационному лечению;

— Сирингомиелия и гидромиелия, связанные с адгезивными процессами в субарахноидальном пространстве спинного мозга;

— Посттравматические экстрамедуллярные интрадуральные и экстрадуральные кисты;

— Экстрамедуллярные объемные образования (биопсия и видеоассистенция при удалении).

Противопоказания к применению:

— Тяжелые соматические заболевания, обуславливающие высокий операционно-анестезиологический риск;

— Активный воспалительный процесс в оболочках спинного мозга или позвоночника (острый экссудативный арахноидит, гнойный эпидурит, спондилодисцит и т.д.), подтверждаемый клинико-лабораторными параметрами;

— Выраженные иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию;

— Психические заболевания и состояния, препятствующие пониманию плана лечения;

Наличие выраженного и стабильного положительного эффекта от консервативного и реабилитационного лечения.

Техническое обеспечение метода текалоскопии

Для проведения хирургических вмешательств мы использовали гибкие эндоскопы производства компании Karl Storz (Германия). Гибкий нейроэндоскоп для проведения текалоскопии представляет собой устройство с «нулевой» оптикой (Рисунок 3). Диаметр рабочей поверхности с атравматичным концом составляет 2,8 мм, при этом она имеет источник света, видеокамеру для трансляции изображения или диодную оптическую систему, а также 1 рабочий канал диаметром 1,2 мм (Рисунок 4). Эндоскоп оснащен системой бесступенчатого отклонения на 270° (направления «вверх» и «вниз») (Рисунок 5). Длина двух возможных комплектаций эндоскопа составляет 40 см и 70 см.

Рисунок 3. Общий вид текалоскопа (фиброскопа)

Рисунок 4. Манипуляционные каналы текалоскопа (диаметр 1,2 мм)

Рисунок 5. Дистальный конец гибкого эндоскопа (видеоэндоскопа) и механизм бесступенчатого отклонения на 270°

Рабочий канал может использоваться для ирригации во время оперативного вмешательства, а также введения под контролем зрения манипуляционных инструментов, позволяющих разделять спайки и брать биопсию. Комплектация нейроэндоскопа включает в себя двое манипуляционных инструментов (биопсийных щипцов) длиной 100 мм и диаметром 1 мм с гибкими подвижными браншами (Рисунок 6 и рисунок 7).

Рисунок 6. Биопсийные щипцы для осуществления текапоскопических вмешательств (длина 100 мм, диаметр 1 мм)

Рисунок 7. Сравнительный размер манипуляционных инструментов и дистального конца текалоскопа (диаметр рабочей поверхности 2,8 мм, диаметр манипуляционных инструментов 1,2 мм)

В ходе исследования нами последовательно использовались два типа гибких эндоскопов: фиброскопы и гибкие нейровидеоэндоскопы («chip-on-the-tip»), оснащенные миниатюрной видеокамерой, совместимой с технологией IMAGE1 формата FULL-HD, а также интегрированным источником света LED. Важнейшими преимуществами последнего является высокое качество и четкость изображения с улучшенным разрешением деталей, а также автоматическая фокусировка и экспозиция (Рисунок 8, рисунок 9).

Рисунок 8. Изображение, получаемое при использовании фиброскопа. Справа -то же изображение в увеличенном формате: виден феномен «фасеточной визуализации»

Рисунок 9. Изображение, получаемое при использовании видеоэндоскопа с технологией «сЫр-опЧЬе-йр» (РЬЕХ-ХС). Справа — то же изображение в увеличенном формате: феномен «фасеточной визуализации» отсутствует

Хирургическая техника текалоскопических вмешательств

Текалоскопические вмешательства проводятся нами в положении пациента лежа на животе под эндотрахеальным наркозом. В качестве операционного доступа применяются ламинэктомия, интерламинэктомия или флавотомия. Перед текалоскопическим этапом операции возможно осуществление микрохирургической диссекции спаек, облегчающей введение гибкого эндоскопа (Рисунок 10, рисунок 11).

Рисунок 10. Данные МРТ-исследования: Протяженная экстрамедуллярная экстрадуральная посттравматическая киста на уровне ТЬ9-ТЫ1. Оперативный доступ осуществляется в месте наибольшего диаметра кисты (отмечено стрелкой)

Рисунок 11. Микрохирургическая диссекция спаек перед текалоскопическим этапом у той же пациентки (интраоперационное фото)

Мы выделяем следующие основные хирургические приемы вмешательств с применением текалоскопии:

1) Минимально инвазивная эндоскопическая визуализация. Текалоскопия позволяет достоверно убедиться в наличии тех или иных морфологических изменений (спайки, кисты и пр.) (Рисунок 12), ревизовать обширные пространства субарахноидального пространства по длиннику и поперечнику (Рисунок 13), уточнить топографический характер спаек и кист (Рисунок 14), протяженность, возможность и способ их эндоскопического или микрохирургического устранения.

Рисунок 12. Видеоэндоскопия. Дорсальное субдуральное пространство грудного отдела на уровне ТЫ0-ТЫ1. 1 — Арахноидальная оболочка; 2 -твердая мозговая оболочка; 3 — спинномозговой корешок; 4 — арахноидальная спайка; 5 — корешковая артерия (возможно, артерия Адамкевича)

Рисунок 13. Интраоперационная рентгенография. Стрелкой отмечен дистальный конец гибкого эндоскопа, находящийся в вентральном субарахноидальном пространстве

Рисунок 14. Видеоэндоскопия. Вентральное субарахноидальное пространство на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. 1 — Арахноидальная киста (указана на МРТ стрелкой), 2 — спинномозговой корешок, 3 — твердая мозговая оболочка

2) Интратекальная декомпрессия. При помощи текалоскопии возможно минимально инвазивно осуществить манипуляции по устранению фиксации спинного мозга и его корешков спайками.

3) Эндоскопическая фенестрация. Манипуляции по восстановлению ликвороциркуляции (пассажа спинномозговой жидкости) сводятся к эндоскопическому бужированию субарахноидального и субдурального

пространств, т.е. к фенестрации стенок кист и спаек (Рисунок 15). Основной клинический смысл фенестрации сводится к устранению «масс-эффекта» и связанной с ним компрессионной неврологической симптоматики. Интратекальная декомпрессия и фенестрация спаек и кист могут производиться как в дорсальном, так и в вентральном отделах спинального субарахноидального пространства.

Рисунок 15. Интраоперационное фото. Разделение арахноидальных спаек: а -Спайки, фиксирующие корешки спинного мозга; б — Захват спайки (биопсийные щипцы в разомкнутом виде); в — Интратекальная декомпрессия; г — Спайка фенестрирована.

4) Интрамедуллярная декомпрессия. При текалоскопии возможно минимально минимально инвазивное разделение спаек, формирующих сирингомиелитическую полость (Рисунок 16). Поскольку данный прием требует проведения миелотомии, он осуществляется только у ограниченной категории пациентов с напряженными сирингомиелитическими кистами, оказывающими выраженный масс-эффект.

Рисунок 16. МРТ и интраоперационное фото. Интрамедуллярная фиброскопия у пациентки с напряженной сирингомиелитической кистой. 1 — Спинной мозг, выстланный эпендимой; 2 — спайка центрального канала; 3 — расширенный центральный канал

5) Эндоскопическая видеоассистенция. В тех случаях, когда удаление кисты по тем или иным причинам производится микрохирургическим путем, текалоскопия позволяет уточнить интраоперационную тактику действий хирурга, увеличить их безопасность и снизить продолжительность операции.

6) Эндоскопическая биопсия. Текалоскопия позволяет производить минимально инвазивный забор образцов тканей для гистологического, иммуногистохимического и прочих исследований. Возможна биопсия спаек и кист для уточнения характера их структуры и происхождения, а также экстрамедуллярных опухолей.

При анализе симптоматики пациентов учитывались ведущие неврологические и совокупность признаков, выявляемых при MPT (МР-синдромы). Следует отметить, что у одного и того же пациента, учитывая полиморфность спинальных арахноидитов и кист, возможно сочетание нескольких или даже всех синдромов одной группы.

Частота встречаемости ведущих неврологических и MP-синдромов в исследуемой группе пациентов представлена на рисунках 17 и 18.

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,(JU% 20,00% 10,00% 0,00%

источник

В клиниках Израиля осуществляется лечение всех типов кист, развивающихся в головном мозге, в том числе арахноидальных, коллоидных, дермоидных, эпидермоидных, опухолеассоциированных, а также кист шишковидной железы. В своей практике израильские неврологи и нейрохирурги сталкиваются с большим количеством пациентов, страдающих от кист мозга, что позволило им накопить бесценный опыт и разработать эффективные протоколы терапии.

Лечение кисты головного мозга в Израиле предусматривает интегративный и комплексный подход. Каждый случай рассматривается отдельно многопрофильной командой врачей, специализирующихся в неврологии, нейрохирургии, нейрорентгенологии, неврологии, реабилитационной медицине и др.Основными целями междисциплинарной команды врачей являются:

Своевременная постановка точного диагноза.
Составление терапевтического протокола, включающего как стандартные, так и экспериментальные методы лечения.
Информирование пациента и его родственников о каждом этапе терапии.
Оптимизация качества жизни пациента.

Обратите внимание на другие 17 клиник Израиля, которые работают и помогают пациентам по направлению Нейрохирургия

Диагностический процесс в местных клиниках начинается с изучения истории болезни пациента и физического осмотра. Основными инструментами в диагностике являются КТ и МРТ. Для того чтобы дифференцировать опухоль, применяется метод рентгенконтрастирования. В отличие от кист, опухоли способны накапливать в себе контрастное вещество. Киста на КТ или МРТ-изображении выглядит, как мешочек, заполненный жидкостью.

После подтверждения диагноза пациент направляется к неврологу или нейрохирургу для дальнейшего обследования. Очень важно понять, что именно стало причиной образования кисты. Провоцирующими факторами могут быть нарушение церебрального кровообращения, инфекция или аутоиммунные заболевания. Дополнительно назначаются микроскопические тесты. Они необходимы для определения типа опухоли, например, чтобы отличить эпителиальную кисту от арахноидальной. Это играет роль в выборе наиболее оптимальной тактики лечения. Некоторые кисты не нуждаются в агрессивном лечении, в то время как другие требуют оперативного удаления.

Выбор терапевтической схемы в значительной степени зависит от типа кисты. Бессимптомные новообразования, которые иногда называют псевдокистами, требуют активного мониторинга с периодическими проверками КТ и МРТ для контроля их роста. Кисты, которые вызывают симптомы, нуждаются в более серьезном лечении. Новообразования, расположенные в жизненно важных областях мозга, а также провоцирующие хронические симптомы, снижающие качество жизни пациента, нуждаются в хирургическом удалении. В клиниках Израиля кисты могут быть удалены с применением различных хирургических техник. К ним относятся:

Дренирование. Содержимое кисты может выводиться либо в субдуральное пространство, либо в брюшную полость. При этом реабсорбция жидкости не приносит какого-либо вреда. Израильские нейрохирурги часто используют этот метод, чтобы ослабить давление кисты на ткани мозга и снизить выраженность симптомов.
Эндоскопическая фенестрация. Доступ к операционному полю обеспечивается через небольшое отверстие. Учитывая то, где расположена киста, прокол делается в затылочной области или операция проводится через нос. С помощью эндоскопа и миниатюрных хирургических инструментов нейрохирург вскрывает кисту. Затем, если это возможно, стенки кисты удаляются и сосуды коагулируются. Это минимально инвазивное лечение кисты мозга в Израиле, отзывы о котором доказывают его высокую эффективность.
Стандартная фенестрация. Это операция по удалению кисты с предварительной краниотомией (вскрытием черепной коробки). Несмотря на то что операция кажется сложной и опасной, иногда ее проведение является более целесообразным, так как дает возможность хирургу получить непосредственный доступ к новообразованию и в полном объеме удалить его ткани. Подобные вмешательства в Израиле проводятся опытнейшими нейрохирургами с применением современных операционных микроскопов и систем нейронавигации.

Варианты лечения могут различаться в зависимости от типа образования, от этого же, соответственно, будет варьироваться и стоимость лечения кисты головного мозга в Израиле.

Дермоидная и эпидермоидная кисты. Чаще всего удаляются хирургически вместе с оболочкой. Эти кисты склонны к росту, поэтому если их не лечить, в дальнейшем они могут привести к неврологическим симптомам.
Арахноидальная киста. Иногда врачи ограничиваются прокалыванием кисты с помощью иглы. Содержимое изливается в субарахноидальное пространство или извлекается с помощью шприца. Если капсулу кисты не удалить, она заполняется снова. Поэтому чаще всего ее удаляют хирургическим путем.
Коллоидная киста. Эти новообразования часто вызывают накопление избыточного ликвора, что создает опасное давление на головной мозг. Шунт или дренажная трубка в определенных случаях используются для снижения давления. Коллоидные кисты часто расположены в глубоких тканях мозга и трудно поддаются хирургическому удалению. Израильские хирурги проводят микрохирургические операции, позволяющие удалить кисту вместе с капсулой и не повредить здоровые мозговые ткани.
Шишковидные кисты. Часто не вызывают симптомов. Как правило, требуют только наблюдения.

Существует большое количество типов кист мозга, и методы их лечения существенно различаются. В зависимости от сложности и объема лечения варьируется и его стоимость. Однако в целом цены на медицинские услуги в медцентрах Израиля будут на 30-50% ниже, чем в клиниках США и Европы. На данный момент в стране идет активное развитие отрасли медицинского туризма, поэтому для пациентов из-за рубежа создаются комфортные условия и оказывается всесторонняя поддержка сотрудниками международного отдела клиник, которые помогают организовать лечение.

источник

Арахноидальная киста головного мозга — заполненное цереброспинальной жидкостью образование, располагающееся между дупликатурой арахноидальной оболочки. Может иметь врожденную и вторичную природу. Зачастую протекает латентно, без клинических проявлений. При увеличении объема киста дебютирует симптомами внутричерепной гипертензии, судорожными пароксизмами и очаговым неврологическим дефицитом. Диагностируется в основном по данным МРТ головного мозга. При нарастании клинических симптомов требуется хирургическое лечение — дренирование кисты, ее фенестрация, иссечение или шунтирование.

Арахноидальная киста головного мозга представляет собой ограниченное скопление цереброспинальной жидкости (ликвора) в толще покрывающих головной мозг оболочек. Свое название киста получила в связи с локализацией в арахноидальной церебральной оболочке. В месте образования кисты арахноидальная оболочка утолщена и имеет дупликатуру, т. е. разделяется на два листка, между которыми накапливается цереброспинальная жидкость. Как правило, кисты имеют малый объем, но при скоплении в них большого количества ликвора, они оказывают компрессионное воздействие на подлежащую кору головного мозга. Это приводит к манифестации клинических проявлений интракраниального (внутричерепного) объемного образования.

Арахноидальная киста головного мозга может иметь различное месторасположение. Наиболее часто такие кисты находятся в области мостомозжечкового угла, сильвиевой борозды и над турецким седлом (супраселлярно). По имеющимся данным около 4% населения имеют арахноидальные кисты, но далеко не у всех они дают какие-либо клинические проявления. Более подвержены возникновению кист лица мужского пола.

Этиологическая классификация учитывает происхождение арахноидальных церебральных кист. По своему происхождению они могут быть первичными, или врожденными, и вторичными, или приобретенными. Первичные кисты относятся к аномалиям развития головного мозга, вторичные возникают как следствие травматических повреждений, воспалительных процессов или кровотечений, происходящих в церебральных оболочках.

Морфологически выделяют простые и сложные арахноидальные кисты. В первом случае полость кисты выслана клетками арахноидальной оболочки, имеющими способность продуцировать цереброспинальную жидкость. Во втором случае в структуру кисты входят и другие ткани, например, глиальные элементы. Морфологическая классификация арахноидальных кист не имеет актуального значения в практической неврологии, в то время как этиологическая классификация обязательно учитывается при постановке развернутого диагноза.

Клинически арахноидальные кисты подразделяют на прогрессирующие и замершие. Прогрессирующие кисты отличаются нарастанием неврологической симптоматики, обусловленным увеличением объема кисты. Замершие кисты не увеличиваются в размерах и обычно имеют латентное течение. Определение вида арахноидальной кисты в соответствии с данной классификацией имеет первостепенное значение для выбора адекватной тактики лечения.

Врожденные арахноидальные кисты формируются вследствие нарушений в процессе внутриутробного развития головного мозга. К факторам, обуславливающим их образование, относятся различные вредоносные воздействия на плод, происходящие в период беременности. Это могут быть внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, герпес, цитомегалия и др.), интоксикации (профессиональные вредности, алкоголизм, курение, наркомания, прием фармпрепаратов с тератогенным эффектом), радиоактивное облучение, перегревание (посещение беременной женщиной сауны или бани, избыточная инсоляция, привычка принимать горячие ванны). Кисты, локализующиеся в арахноидальной оболочке, зачастую отмечаются у пациентов с синдромом Марфана и гипогенезией мозолистого тела.

Приобретенные арахноидальные кисты возникают после черепно-мозговых травм (сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга), а также могут являться следствием операций на головном мозге. Формирование вторичной кисты возможно после перенесенного менингита, арахноидита или менингоэнцефалита. Образование арахноидальной кисты может наблюдаться после разрешения субарахноидального кровоизлияния или субдуральной гематомы. Факторы, способные спровоцировать формирование арахноидальной кисты, могут также вызвать прогрессирующий рост объема ранее существующего в арахноидальной оболочке небольшого субклинического кистозного образования за счет гиперпродукции и скопления в нем цереброспинальной жидкости.

В большинстве случаев арахноидальная киста головного мозга имеет незначительный объем и никак не проявляет себя клинически. Врожденная киста может быть случайной находкой при выполнении нейросонографии через родничок или МРТ головного мозга в связи с другой интракраниальной патологией. Возможен ее клинический дебют при инфекционном, сосудистом или травматическом поражении головного мозга.

При увеличении количества находящегося внутри кисты ликвора и соответственно размеров самой кисты появляются симптомы повышенного внутричерепного давления и очаговые неврологические проявления, характер которых зависит от места расположения кисты. Пациента беспокоят головные боли (цефалгии), периодическое головокружение, шум в ушах, ощущение «тяжелой головы», иногда — чувство «пульсации» в голове, неустойчивость ходьбы.

С нарастанием объема кисты происходит усугубление указанной симптоматики. Цефалгия приобретает постоянный и интенсивный характер, сопровождается тошнотой, давлением на глазные яблоки, рвотой. Возможны развитие тугоухости (падения слуха), понижение остроты зрения, двоение или возникновение «пятен» в полях зрения, онемение тех или иных конечностей, вестибулярная атаксия, дизартрия. Могут отмечаться гемипарезы — снижение мышечной силы в руке и ноге одной половины тела. Нередки эпизоды возникновения судорожных приступов и синкопальных состояний (обмороков). В отдельных случаях наблюдается галлюцинаторный синдром. У детей появляется задержка психического развития.

Усугубление неврологической симптоматики свидетельствует о дальнейшем росте размеров арахноидальной кисты и прогрессирующем сдавлении головного мозга. Значительное увеличение объема кисты опасно возможностью ее разрыва, влекущего за собой смерть пациента. Длительное существование церебральной компрессии приводит к необратимым дегенеративным процессам в мозговых тканях с формированием стойкого неврологического дефицита.

Клиника арахноидальной кисты не имеет специфичных проявлений и соответствует клинической картине, общей для большинства объемных образований головного мозга. К последним относятся внутримозговые и оболочечные гематомы, первичные и метастатические опухоли мозга, абсцесс головного мозга, внутримозговая киста. Осмотр невролога и первичное неврологическое обследование (электроэнцефалография, реоэнцефалография и эхо-энцефалография) позволяют установить наличие интракраниального образования с внутричерепной гипертензией и существующую судорожную активность головного мозга. Для уточнения характера объемного образования и его локализации необходимо проведение МРТ, СКТ головного мозга или КТ.

Оптимальным диагностическим методом для распознавания арахноидальных кист выступает МРТ головного мозга с контрастированием. Использование контрастных веществ позволяет отдифференцировать кисту от опухоли головного мозга. Основным критерием арахноидальной кисты, отличающим ее от опухоли, является отсутствие способности накапливать контраст. При помощи МРТ проводится дифференциальная диагностика с субдуральной гематомой, субарахноидальным кровоизлиянием, субдуральной гигромой, абсцессом, инсультом, энцефалитом и др. церебральными заболеваниями.

Замершие арахноидальные кисты с субклиническим течением не нуждаются в терапии. Пациентам рекомендовано наблюдение невролога и ежегодное прохождение МРТ для динамического контроля размеров кисты. Прогрессирующие арахноидальные кисты, кисты, сопровождающиеся эпилепсией и/или значительным повышением внутричерепного давления, не купируемым консервативными методами терапии, подлежат хирургическому лечению. Для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения арахноидальной кисты и выборе оптимального способа его осуществления проводится консультация нейрохирурга.

При наличии кровоизлияния в область арахноидальной кисты и при ее разрыве показано полное иссечение кисты. Однако такой метод лечения является высоко травматичным и требует длительного восстановительного периода. Поэтому при отсутствии осложнений предпочтение отдается эндоскопическому вмешательству с т. н. фенестрацией кисты. Операция проводится через фрезевое отверстие и заключается в аспирации содержимого кисты с последующим созданием отверстий, соединяющих полость кисты с желудочком мозга и/или субарахноидальным пространством. В некоторых случаях применяют шунтирующую операцию — кистоперитонеальное шунтирование, в результате которой цереброспинальная жидкость из полости кисты оттекает в брюшную полость, где всасывается. Недостатком подобных операций является вероятность нарушения проходимости шунта.

Арахноидальная киста головного мозга может иметь самое различное течение. Во многих случаях она бессимптомно существует на протяжении всей жизни пациента. Опасность представляют прогрессирующие арахноидальные кисты. При запоздалой диагностике они могут служить причиной инвалидизирующего неврологического дефицита и даже летального исхода. Своевременное проведение хирургического лечения кисты, как правило, приводит к выздоровлению. Осложнением может явиться рецидив кисты.

Профилактика врожденных арахноидальных кист, как и предупреждение прочих пороков внутриутробного развития, включает корректное ведение беременности и соблюдение беременной специального охранительного режима, исключающего вредные воздействия на плод. Профилактикой приобретенных арахноидальных кист выступает правильное и своевременное лечение травм, воспалительных и сосудистых церебральных заболеваний.

источник