Околокорневая киста образуется из эпителиальной гранулемы, возникающей у верхушки корня в результате хронического (пролиферативного) перицементита. Содержащиеся в гранулеме тяжи эпителия обладают свойством расщепляться и таким образом создавать щелевидные полости (А. В. Рывкинд); образованию полостей способствует также и обрастание эпителием отдельных участков грануляционной ткани. В результате дегенерации и гибели грануляций, отчасти и самого эпителия, возникает ряд мелких полостей, которые, сливаясь, образуют единую полость — кисту.
Перицемент инфицированного корня зуба, послужившего причиной образования кисты, тесно связан с оболочкой последней, верхушка корня, почти как правило, в большей или меньшей степени погружена в полость кисты.
Гранулему, в которой наряду с небольшой полостью сохранилась еще и часть грануляционной ткани, называют кисто-гранулемой.
Этиология и патогенез. Ряд авторов возражает против отнесения околокорневых кист к бластоматозным образованиям, по скольку они происходят из грануляционного воспалительного очага. Однако сформированная киста не является простым воспалительным разрастанием, а представляет собой дифференцированную опухоль. Предшествовавший кисте воспалительный процесс с образованием гранулемы только подтверждает роль длительных, в том числе и воспалительных раздражений в этиологии и патогенезе новообразований.
Вопрос об источнике появления в гранулеме эпителия остается до «сих пор не разрешенным. Попытки Гравица (Gravitz) объяснить проникновение эпителия десны по свищевому ходу в случаях прорыва гноя при нагноившейся гранулеме опровергнуты исследованиями Н. А. Астахова, показавшего, что в срезах выпиленных им кусков челюстей у трупов никаких следов тяжей эпителия между десной и кистой не было.
Остается спорным утверждение Шустера (Schuster) и И. Г. Лукомского о проникновении в гранулему вегетаций эпителия слизистой оболочки десны, поскольку гранулемы обычно расположены в глубине кости.
Единичные случаи обнаружения мерцательного эпителия в кистах по соседству с гайморовой полостью подтверждают известные положения о возможности прорастания эпителия а подлежащие, патологически измененные ткани, чего, однако, нельзя сказать о костной ткани.
Подкупающая своей простотой теория Маляссе (Malassez) об активизации воспалительным процессом остаточного эпителия (debris epitheliaux) от зубообразовательной пластинки также вызывает возражение.
Несмотря на то, что Н. А. Астахов и ряд других исследователей подтверждают теорию Маляссе, многие считают ее необоснованной, утверждая, что обнаруживаемые островки эпителия Маляссе представляют собой эндотелий мельчайших сосудов, попавших в микроскопические срезы (Н. Н. Несмеянов, А. Л. Козырева и др.). В последнее время вновь выдвигаются доказательства в пользу теории Маляссе (В. И. Стецула).
Клиника. Местом образования кисты может явиться любой участок челюсти, где располагаются зубы. Растет киста обычно медленно, годами, безболезненно и долгое время незаметно для больного.
Позднее на соответствующей челюсти возникает припухлость и асимметрия лица. При обследовании ощущается полушаровидное плотное возвышение. Слизистая оболочка над опухолью представляется натянутой и истонченной, через нее отчетливо просвечивают мелкие кровеносные сосуды.
Увеличение размеров кисты происходит за счет накопления в ее полости продуктов расщепления клеточных элементов и транссудата из сосудов оболочки кисты.
Начальная стадия образования кисты (период кистогранулемы) иногда сопровождается продуктивными реактивными явлениями со стороны надкостницы в виде образования периостальных наслоений (аппозиции) кости.
Разрастаясь, киста оказывает давление на окружающую костную ткань, в результате чего кость истончается (атрофия от давления) и становится податливой при пальпаций. Прогибаясь, она дает характерный хруст, подобный хрусту пергаментной бумаги. Признак «пергаментного хруста» впервые описан Дюпюитреном (Dupuytren). В местах полного рассасывания кости ощущается флюктуация.
При истончении костной стенки кисту удается пунктировать и отсосать шприцем ее содержимое. Полученная жидкость имеет желтовато-светлый опалесцирующий вид, иногда буроватую окраску. В ней содержится холестерин, кристаллы которого хорошо видны под микроскопом, а при высыхании жидкости — и простым глазом. Содержимое кисты, обычно стерильно, однако оно может инфицироваться из прилегающего к кисте корневого канала зуба или со стороны полости рта при отсутствии костной стенки. В таких случаях рано или поздно нагнаивается и может осложниться остеомиелитом челюсти и флегмоной.
Увеличение размеров кисты происходит большей частью в сторону преддверия полости рта (рис.177,178). На верхней челюсти киста не редко прорастает в гайморову полость и суживает ее размеры до щелевидиого пространства (рис. 179). Киста в таких случаях может оставаться внешне незаметной. Кисты в области верхних центральных резцов обычно растут в сторону дна носовой полости, вызывая ее выбухание; кисты, исходящие от боковых резцов, чаще обнаруживаются-на твердом небе в виде выпячивания.
Большая киста на нижней челюсти может занимать значительную-часть подбородка, тела и ветви. Кисты тела нижней челюсти, разрастаясь, смещают заключенный в нижнечелюстном канале сосудисто-нервный пучок. Несмотря на это, в отличие от остеомиелита и злокачественных опухолей этой локализации чувствительность тканей, иннервируемых нижнечелюстным нервом, не нарушается. В случае же нагноения содержимого кисты может появиться нарушение чувствительности тканей, иннервируемых нижним луночковым нервом, — симптом Венсана.
Киста может быть величиной с горошину, куриное яйцо и больше.
Нередко зубы, расположенные рядом с опухолью, оказываются смещенными; корни их при этом расходятся веерообразно, коронки наклонены друг к другу (конвергируют).
Как правило, зубы в зоне кисты имеют пониженную электровозбудимость. По Л. Р. Рубину, здоровый зуб реагирует на ток от 2 до 6 μА. Когда зуб реагирует на ток меньше 2 μА, это указывает на состояние раздражения пульпы; реакция на ток больше 6 μА говорит о пониженной реактивности зуба. Отсутствие реакции на ток в 100 μА свидетельствует о полной гибели нервов пульпы зуба.
На рентгеновском снимке киста челюсти представляется в виде округлого или овального дефекта кости с четко очерченными ровными краями. Корни зубов, находящихся в границах кисты, проецируются как бы погруженными в ее полость. На самом деле это не всегда так: корни часто оказываются отодвинутыми за пределы кисты и прикрыты ее капсулой, что имеет существенное значение при выборе метода оперирования кист (рис. 180, 181, 182).
Для точного определения границ и размеров кисты пользуются; контрастной рентгенодиагностикой. Для этого после отсасывания шприцем жидкости полость кисты заполняют йодолиполом или другим контрастным веществом, применяемым в рентгенологии (рис. 183, 184).
источник
Владельцы патента RU 2326648:
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении радикулярных кист челюсти. Для этого сначала корневые каналы пломбируют пастой на основе эвгенола, окиси цинка, йодоформа сухого и линкомицина гидрохлорида в соотношении 3:3:1:1. Затем производят трепанацию кортикальной пластинки и удаление оболочки кисты с последующей обработкой костной полости ультразвуком через 0,05% мирамистин в течение 5 минут ультразвуковым аппаратом УЗ-102 с интенсивностью воздействия 0,05-0,4 Вт/см 2 в импульсном режиме. В подготовленную костную полость вносят пломбу-жгут «Коллост» и смесь остеопластического геля «Коллост» с линкомицином гидрохлоридом в соотношении 2:1, и прикрывают мембраной «Коллост». От полости рта образовавшуюся рану изолируют пленкой «Диплен-дента» с линкомицином. Способ позволяет ускорить процесс заживления раны за счет обеспечения полной остеоинтеграции и ангиоостеогенеза имплантированного материала.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологи.
Околоверхушечные (радикулярные) кисты — опухолевые образования, причиной возникновения которых является воспалительный процесс в периодонте зуба. Проникновение в кисту вирулентных микроорганизмов вызывает нагноение с возможным распространением гноя в окружающие ткани и развитием острых воспалительных процессов.
Известен способ лечения радикулярной кисты. Методика известна под названием «цистэктомия» [1].
Однако в данной методике заживление костной раны после удаления оболочки кисты происходит под кровяным сгустком, что приводит к его инфицированию, развитию воспаления и в дальнейшем к удалению зуба. Методика предполагает обязательную резекцию верхушек корней соседних зубов или удаление «причинного» зуба.
Известен способ хирургического лечения хронического гранулематозного периодонтита [2].
Данная методика предусматривает резекцию верхушки корня зуба, ретроградное пломбирование, промывание раны антисептиками, но не предполагает использования остеопластических материалов, обеспечивающих восстановление костной ткани, биорезорбируемых мембран и изоляции раны от полости рта, что приводит к воспалению и потере зуба.
Известен способ неоперативного лечения околокорневых кист челюстей [3].
Однако предлагаемая методика чресканального доступа к кисте не дает возможности удалить оболочку кисты и, главное, не предусматривает удаление инфицированной костной ткани периодонта, которая и является основной причиной прогрессирования заболевания.
Наиболее близким по технической сущности является способ хирургического лечения околокорневых кист челюстей с использованием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности без резекции верхушек корней [4].
Операция выполняется по традиционной схеме. После трапециевидного разреза и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута перфорируется кортикальная пластинка челюсти в проекции верхушки «причинного» зуба. Удаляется оболочка кисты и инфицированная костная ткань. Способ предусматривает заполнение костной полости гидроксиапатитом ультравысокой дисперсности «Остим-100», что способствует стимулированию остеорепаративного процесса в ране.
Однако пастообразная форма имплантируемого в костную полость материала не выполняет форму дефекта, что приводит к прорастанию фиброзной ткани внутрь раны. Материал резорбируется на протяжении длительного времени, возможны послеоперационные воспалительные осложнения. Методикой не предусмотрена изоляция раны от полости рта.
Задача изобретения — удаление радикулярной кисты без резекции верхушек корней, эффективное восстановление дефекта костной ткани, уменьшение послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается путем использования антибактериальной пасты для пломбирования корневых каналов содержащей эвгенол, окись цинка, йодоформ сухой и линкомицина гидрохлорид в соотношении 3:3:1:1, ультразвукового аппарата УЗ-102 для снижения вирулентности микрофлоры, активизации трофики и регенерации костной ткани, пломбы-жгута «Каллост», смеси геля «Коллост» и линкомицина в соотношении 2:1, закрытием дефекта мембраны «Коллост», слизисто-надкостничным лоскутом, изоляцией пленки «Диплен-дента» с линкомицином от полости рта, с удалением швов на 7-е сутки.
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАДИКУЛЯРНОЙ КИСТЫ ЧЕЛЮСТИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ
Проводят рентгенологическое исследование, включая ортопантомограммы. Корневые каналы зуба пломбируют антибактериальной пастой до верхушек корней. Паста готовится следующим образом: на стеклянной пластине смешивают эвгенол, окись цинка, йодоформ сухой и линкомицина гидрохлорид в соотношении 3:3:1:1. Под местным обезболиванием, отступив от зубодесневого края 3 мм, производят дугообразный или трапециевидный разрез. Распатором отслаивают полный слизисто-надкостничный лоскут, основанием, обращенным к переходной складке. Фиссурным бором, с охлаждением стерильным физраствором, проводят трепанацию кортикальной пластинки, формируют трепанационное окно. Узким распатором выделяют оболочку кисты, начинают движение инструментом от края костного дефекта и постепенно освобождают ее от стенок костной полости. После мобилизации проводят удаление оболочки кисты. Костную полость обрабатывают ультразвуком через 0,05% раствор мирамистина в течение 5 минут, используют волновод от аппарата УЗ-102 с интенсивностью воздействия 0,05-0,4 Вт/см 2 в импульсном режиме, что способствует снижению вирулентности микрофлоры, отека, боли, активирует трофику и регенерацию поврежденных тканей. В подготовленную костную полость вносят пломбу-жгут «Коллост» (ЗАО «БиоФАРМАХОЛДИНГ) и биокомпозицию геля «Коллост» с линкомицином гидрохлоридом на 1/2 объема костной раны. Композицию готовят следующим образом: на стеклянной пластине путем смешивания порошка линкомицина с гелем «Коллост» в соотношении 2:1 до получения однородной массы. Рану прикрывают мембраной «Коллост», предварительно замочив ее в стерильном 0,9% растворе NaCl или физрастворе в течение 20 минут. Для оттока экссудата, после укладки мембраны поверх костной раны, ее перфорируют зондом. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и ушивают узловыми швами из «Капроага» (ЗАО Полистом). Рану изолируют пленкой «Диплен-дента» с линкомицином (ф.Норд-Ост). Швы снимают через 7 дней.
По данной методике прооперировано 72 пациента в возрасте от 22 до 60 лет, в том числе 40 женщин и 32 мужчины. Способ показал свою высокую эффективность, выраженную в снижении количества воспалительных осложнений и рецидивов заболевания на 55% по сравнению с другими методиками, быстром восстановлении структуры костной ткани, с характерным костным рисунком, прорастанием в имплантатированный материал сосудов и нервов.
ПРИМЕРЫ КОНКРЕТНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
1. Больной Т., 40 лет, амб./к. №1882. Диагноз. Хронический гранулирующий периодонтит 11, 21 зуба. Радикулярная киста в области 11 и 21 зубов.
Проведено хирургическое лечение по вышеописанной методике. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 7 сутки. На рентгенограмме, выполненной через 3 месяца, отмечается формирование костного рисунка, повторяющего структуру собственной костной ткани, через 6 месяцев — видимой границы между имплантированным «Коллостом» и костной тканью периодонта нет.
2. Больная У., 38 лет, амб./к. №1906. Диагноз. Хронический гранулематозный периодонтит 23, 24 зуба. Радикулярная киста.
Проведено хирургическое лечение по вышеописанной методике. На рентгенограмме через 6 месяцев границы между собственной костной тканью и имплантированным остеогенным материалом не прослеживается, перкуссия безболезненная, подвижности зуба нет.
3. Больной А., 35 лет, амб./к. №2217. Диагноз. Хронический гранулематозный периодонтит 15 зуба. Радикулярная киста.
Лечение. Проведено оперативное лечение по вышеописанной методике. Назначен курс антибактериальной, десенсибилизирующей и лазеротерапии. Послеоперационное течение без особенностей. На рентгенограмме, выполненной через 5 месяцев, виден трабекулярный рисунок новообразованной кости, идентичный нативному по рентгенопрозрачности и структуре.
4. Больная З. 37 лет, амб./к. №2803. Диагноз: Хронический периодонтит, радикулярная киста нижней челюсти в области 21, 22, 23 зуба.
Проведена операция хирургического лечения околокорневой кисты с использованием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности «Остим-100» без резекции верхушек корней.
Однако послеоперационное течение осложнено воспалительной реакцией с выраженным отеком по переходной складке, рана дополнительно дренирована для выпуска экссудата, заживление медленное, швы сняты на 12 сутки. На контрольной рентгенограмме через 6 месяцев отчетливо видна граница неизмененной костной ткани и имплантированного гидроксиапатита. Через 12 месяцев остеопластический материал не резорбирован, на рентгенограмме прослеживается граница перехода материала и собственной костной ткани.
Предлагаемый способ позволяет ускорить процесс заживления раны (в среднем, в 1,5-2 раза) по сравнению с традиционными способами, уменьшить болевую реакцию, исключить рецидивирование заболевания, добиться полной остеоинтеграции и ангиоостеогенеза имплантированного материала уже через 6 месяцев, снизить количество послеоперационных осложнений на 55% по сравнению с другими методами, сохранить устойчивость зуба и возможность его использования для протезирования.
1. Бажанов Н.Н. Стоматология. М.: Медицина, 1984. — 272 с. С.71-73.
2. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск: Белмедкнига, 1998. — 416 с.: илл. с.90-92.
3. Овруцкий Г.Д., Лившиц Ю.Н., Лукиных Л.М. Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей. М.: Медицина, 1999. — 118 с.
4. Григорьянц Л.А., Зуев Д.В., Бадалян В.А., Белова Е.Ю., Копецкий И.С. Хирургическое лечение околокорневых кист челюстей с использованием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности без резекции верхушек корней. Клиническая стоматология. — 1997. №3. — С.54-58.
Способ лечения радикулярной кисты челюсти, включающий пломбирование корневых каналов, отличающийся тем, что корневые каналы пломбируют пастой на основе эвгенола, окиси цинка, йодоформа сухого и линкомицина гидрохлорида в соотношении 3:3:1:1, после удаления оболочки кисты костную полость обрабатывают ультразвуком через 0,05% мирамистин в течение 5 мин ультразвуковым аппаратом У3-102 с интенсивностью воздействия 0,05-0,4 Вт/см 2 в импульсном режиме, затем вносят пломбу-жгут «Коллост» и смесь остеопластического геля «Коллост» с линкомицином гидрохлоридом в соотношении 2:1, и прикрывают мембраной «Коллост», рану от полости рта изолируют пленкой «Диплен-дента» с линкомицином.
источник
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАДИКУЛЯРНЫХ КИСТ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ
Кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.
Заведующий кафедрой, профессор Дробышев А.Ю.
Аснина С.А. Кокота Н.Б. Дробышев А.Ю. Иванова Е.С.
Резюме. Целью хирургического вмешательства при кистах челюстных костей является сохранение зубов и восстановление их функции. В статье описаны методы оперативного вмешательства, с использованием биокомпозиционных материалов для решения поставленных задач.
Ключевые слова: радикулярная киста, направленная регенерация, ретроградное пломбирование, биокомпозиционный материал.
Введение. Радикулярные кисты челюстных костей, составляют от 7 до 12% среди всех заболеваний челюстно-лицевой области. Главной задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, восстановление их функции.
Среди операций, выполняемых хирургами-стоматологами в амбулаторных условиях, операции по поводу радикулярных кист челюстей занимают второе место после удаления зуба (М.М. Соловьев и соавт.,2004).
Рост кисты обусловлен рядом факторов: давлением скопившегося экссудата, разрастанием грануляционной ткани и дифференцировкой её элементов и наконец, разрастанием эпителия, выстилающего полость кисты (Г.Д.Овруцкий и соавт.,1999). Направление роста кисты зависит от плотности костной ткани и расположения корней причинного зуба, по отношению к вестибулярной кортикальной пластинки челюсти. Как правило, костная ткань истончена в области щечного корня зубов 1.4, 2.4, щечных корней зубов 1.6 и 2.6. В области этих зубов кисты имеют тенденцию разрушать кортикальную пластинку и выходить за пределы костной ткани, под надкостницу. Такие радикулярные кисты называются «субпериостальными» кистами.
Клинически субпериостальная киста имеет вид шаровидного новообразования на уровне причинного корня.
Рис. 1. Субпериостальная киста переднего щечного корня зуба 1.6
При рентгенологическом обследовании обнаруживается чаще расширение периодонтальной щели, или незначительное разрежение костной ткани в области верхушки корня причинного зуба.
Рис. 2. Ортопантомограмма больного Л. Видимых изменений в области верхушки переднего щечного корня зуба 1.6 не прослеживается.
После инфильтрационной анестезии, отступив от новообразования 3-5 мм, делается дугообразный разрез, и отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Костная ткань над оболочкой отсутствует.
а
б
в
г
д
е
Рис. 3. Этапы оперативного вмешательства: а. Слизисмто-надкостничный лоскут отслоен; б. Зонд входи в канал переднего щечного корня на 3 мм.; в. Обтурация переднего щечного корня зуба 1.6 цементом «Adhesor fine»; г. Мембрана «Остеопласт»; д. Рана ушита кетгутом; е. Повязка «Septopac».
Стрелкой указана оболочка кисты. Величина костного дефекта соответствует размерам кисты. После удаления оболочки кисты, корень резецируется под углом 30 градусов, для лучшего похода к каналу.
При зондировании обнаружено отсутствие пломбировочного материала в канале. Расширяется вход в канал, сформированная полость пломбируется цементом.
Для направленной регенерации костной ткани использована рассасывающая мембрана «Остеопласт». После мобилизации лоскут уложен на место, ушит кетгутом. Операция заканчивается наложением повязки.
После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, часто обнаруживается отсутствие вестибулярной кортикальной пластинки на всем протяжении корня. Как правило, такие зубы подлежат удалению. Для сохранения зуба необходимо заполнять послеоперационную костную полость биокомпозиционным материалом, и использовать резорбируемую мембрану для направленной регенерации костной ткани.
У пациента А. зуб 4.4 является опорой в ортопедической конструкции, канал зуба запломбирован до верхушки.
Рис. 4. Фрагмент ортопантомограммы пациента А. Радикулярная киста нижней челюсти в области зуба 4.4.
Для сохранения зуба 4.4 планируется операция цистэктомия с заполнением костного дефекта биолкомпозиционным материалом.
а
б
в
г
Рис. 5. Этапы операции: а. Удалена оболочка кисты. Вестибулярная кортикальная пластинк полностью отсутствует; б. Костная полость заполнена биокомпозиционным материалом.; в. Резорбируемая мембрана «Остеопласт»; г. Операция закончена. Швы — кетгут.
Оболочка кисты удалена полностью, кость у верхушки корня обработана шаровидным бором. Резекция корня зуба 4.4 не показана. Для предотвращения врастания слизистой в костную полость необходимо использовать резорбируемую мембрану. Как видно из рисунков пациенту проведена операция цистэктромия, без резекции корня зуба 4.4. Послеоперационный дефект заполнен биокомпозиционным материалом «Остеопласт-К», использована резорбируемая мембрана «Остеопласт».
Заключение. Главной задачей хирургического лечения околокорневых кист челюстей является сохранение зубов, расположенных в зоне кисты, и восстановление их функции. После удаления околокорневых кист остаются костные полости, которые снижают прочность челюстных костей и могут вызывать функциональные и эстетические нарушения. Кроме того, при стандартном оперативном вмешательстве имеет место сокращение кровяного сгустка, заполняющего костный дефект, что приводит к инфицированию костной полости и последующим осложнениям.
Проблеме профилактики послеоперационных воспалительных осложнений после цистэктомии в литературе уделено недостаточно внимания. Использование биокомпозиционных материалов для заполнения костного дефекта после хирургического вмешательства является основным методом в профилактике послеоперационных осложнений. Регенерация костной ткани процесс длительный, при отсутствии вестибулярной кортикальной пластинки слизисто-надкостничный лоскут стремиться заполнить имеющееся пространство, что препятствует восстановлению кости. Заполнение костного дефекта биокомпозиционным материалом и использование резорбируемой мембраны способствует направленной регенерации костной ткани.
1. Основной задачей цистэктомии является не только сохранить, подлежащий ранее удалению зуб, но и восстановить его функцию.
2. Резекция верхушки корня в вестибулярную сторону под углом в 30 градусов показана при необходимости ретроградного пломбирования корня.
3. Заполнение послеоперационного костного дефекта биокомпозиционным материалом является методом профилактики послеоперационных осложнений.
4. При отсутствии кортикальной пластинки для направленной регенерации костной ткани необходимо использовать резорбируемую мембрану.
1. Абдалов Х.Б. //Повышение эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита//. Автореф. дис. к.м.н.,М.,1990.с.15.
•2. Аснина С.А., Агапов В.С., Воложин А.И., Белозеров М.Н., //Хирургическое лечение хронических очагов воспаления в тканях периодонта. // Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С-Петербург, 2000,с.2
3. Аснина С.А., Иванова Р.С., Емельянова Е.А. //Хирургическое лечение очагов одонтогенной инфекции в тканях периодонта//. Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова. М. 2001, 168-170.
4. Боровский Е.В., Жохова Н.С. //Эндодонтическое лечение//. М.,1997..с.63.
5. Г.Д. Овруцкийц, Ю.Н. Лившиц, Л.М. Лукиных. «Неоперативное лечение околокорневыз кист челюстей», М. 1999г.
•6. М.М. Соловьев, Г.М.Семенов, Д.В.Галецкий «Оперативное лечение одонтогенных кист», С-П-,2004г.
источник
Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием. Псевдокиста лишена эпителиальной выстели.
Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенноэо происхождения. Одонтогенные кисты делятся на: радикулярные (апикальные, латеральные, сублериостальные, резидуальные), фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.
Неодонтогенные кисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуло-максиллярные (шаровидно-верхнечелюстные) и носоальвеолярные (носогубные).
Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии хронического воспалительного процесса в периапекальных тканях. Почти одинаково часто они обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее число кист обнаруживается в возрасте от 20 до 50 лет. Радикулярные кисты на верхней челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, соответственно: 56% (на верхней) и 44% (на нижней челюсти).
Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных островков Маляссе. При воздействии воспалительного процесса, происходит пролиферация эпителиальных клеток, располагающихся в околокорневой гранулеме с последующим образованием кисты. Либо, под влиянием химических веществ образующихся при воспалении, в эпителиальном пролифирате, формируются микроскопические полости, которые постепенно наполняются кистозным содержимым и сливаясь формируют кистозное образование.
Радикулярные кисты склонны к медленному, экспансивному росту, вызывая при этом атрофию челюстной кости. При длительно существующей кисте возможно формирование костного дефекта и прорастание кисты в мягкие ткани.
Клиника. Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области «периодонтитного» или ранее леченого зуба, а так же зуба подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба (резидуальная киста).
Для начального периода развития кисты характерным является отсутствие каких либо клинических симптомов, за исключением симптомов характерных для периодонтита( при его обострении). Киста растет медленно, в течение многих месяцев и даже лет. На нижней челюсти первые признаки деструкции костной ткани обнаруживаются на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, они характеризуются пролабированием кисты под слизистую оболочку и ее выбухание.
Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается
В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.
Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не изменяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При пальпации костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), в случав отсутствия кости — флюктуацию. При наличии значительного дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное окно. Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение) коронок рядом расположенных зубов.
Перкуссия «причинного» зуба дает тупой звук. ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты выявляет снижение электровозбудимости (пульпа реагирует на ток силой более 6-8 мА) вследствие сдавления кистой нервных окончаний.
Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области кисты и другими симптомами. Нагноение радикулярной кисты в основном протекает по типу одонтогенного восполительного заболевания (периоститы реже остеомиелита) сопровождаться регионарным лимфаденитом, гнойно-воспалительными процессами в мягких тканях. Развиваясь на верхней челюсти, киста может вызвать хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, или эмитировать клинику одонтогенного гайморита. Перехода в злокачественную форму корневой кисты не наблюдалось.
Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием одного гомогенного участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами. В кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель отсутствует. Корень причинного зуба, находящегося в полости кисты не подвергается рассасыванию. Взаимоотношение корней зубов с кистой может быть самое различное. Принято деление кист на следующие виды: прилегающую к дну верхнечелюстной пазухи, оттесняющую ее или проникающую в пазуху.
Патологическая анатомия. Оболочка кисты образованна соединительной тканью плотно прилегающей к кости, а изнутри имеется эпителиальная выстилка построенного по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В редких случаях, кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке кисты, практически всегда обнаруживаются участки гиперплазии, эрозии или некроза части или всей оболочки, что объясняется наличием воспалительного процесса. Характерным для радикулярных кист является наличие в кистозном содержимом и стенках свободного холестерина.
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами кист челюстей и с кистозными формами опухолей челюстных костей (амелобластома, остеобластома).
Лечение радикулярных кист хирургическое или консервативно-хирургическое. В план лечения входит удаление кисты и причинного зуба (по показаниям). В случае сохранения причинного зуба необходимо провести пломбирование корневого канала до апекса не рассасывающимся пломбировочным материалом. Интактные зубы обращенные в полость кисты также необходимо запломбировать.
Цистэктомия это радикальная операция, заключающаяся в полном удалении оболочки кисты с последующим ушиванием операционной раны наглухо.
Показаниями к цистэктомии являются:
1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов,
2) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти,
3) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа
4) киста прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.
Методика операции. Производят разрез с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка трапециевидной, угловой или дугообразной формы. Выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием обращенным к переходной складке. Латеральные границы лоскута должны быть не менее 0,5 см от границ кистозной полости, что обеспечить адекватный доступ к челюстной кости и исключит совпадение линии швов и границ костной полости. Производится трепанация наружной кортикальной пластинки челюсти, размеры костного окна должны соответствовать границам кистозной полости. Затем вылущивается оболочка кисты, резецируются верхушки зубов обращенные в косную полость, сглаживаются острые края. Костный дефект заполняется остеотропным препаратом или кровяным сгустком. Лоскут укладывается на прежнее место и ушивается наглухо.
Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором резецируется наружная стенка кисты и прилегающая к ней кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта.
1) больные пожилого возраста, ослабленные истощенные больные (из-за низкого потенциала регенерации костной ткани).
2) Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нежелательна или невозможна длительная травматичная (радикальная) операция.
3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти,
4) детский возраст, в виду невозможности полного вылущивания оболочки кисты без травмирования зачатков зубов.
5) киста в области которой располагается несколько интактных зубов, оттесняющая гайморову пазуху.
Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного зуба», остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после цистотомии остаются прикрытыми ее оболочкой.
Методика операции. Выкраивают дугооблазный слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тщательно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость кисты и тампонируется йодоформной турундой. Каждую неделю проводят замену йодоформного тампона. Через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и превращается в добавочную бухту полости рта.
Пластическая цистэктомия — это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона.
Применяется при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При воспалительном осложнении цистэктомии — нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно.
Ораназальная цисэтомия – показана при кистах проникающих в гайморову пазуху. Принцип операции заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты соединяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (делается риностома).
источник
«Хороший хирург не тот, кто сделал много операций, а тот, кто отказался от ненужных,» — так однажды сказал Пешков Николай Васильевич, один из докторов, оказавших наибольшее влияние на мое хирургическое мировоззрение.
Знаете, я с ним согласен. Несмотря на то, что хирургическая стоматология не такая обширная, как полостная хирургия, которой занимался доктор Пешков, а в свете современных технологий — еще и безопасная, безболезненная и высокоэффективная. Любая операция, будь то удаление зуба или сложнейшая остеопластика, всего лишь метод лечения, относиться к которому следует с умом и осторожностью.
Например, мы с Вами много говорили о зубосохраняющих операциях — резекции верхушки корня и цистэктомии. Однако, это не единственные методы лечения корневых кист зубов. Иногда нам удается избежать операции даже при относительно больших околокорневых новообразованиях.
Вот, например, работа нашего доктора, Макарова Артура Владимировича. Пациент обратился примерно два месяца назад, с проблемами в области 36 зуба. Мы делаем прицельный снимок и видим следующее:
Зуб ранее лечен резорцин-формалиновым методом около десяти лет назад. Каналы зуба запломбированы чуть хуже, чем очень плохо. На зубе стоит гигантская пломба с анкерным штифтом. В области медиального корня — большая гранулема, размером около 4 мм. Я обозначил ее границы пунктиром, чтобы было более понятно. Зуб периодически болит, но в момент обращения острой боли нет.
Казалось бы, идеальная хирургическая ситуация — хватай скальпель и набрасывайся на пациента. Однако, есть несколько нюансов:
— Цистэктомия и резекция верхушек корней многокорневых зубов — штука неблагодарная.
— Зуб надо готовить к операции, перелечивать каналы.
— Гранулема имеет размытые границы, что говорит о более-менее активном воспалительном процессе.
Поскольку каналы зуба все равно нужно перепломбировать, мы принимаем решение попытаться вылечить эту гранулему без операции. Это удается примерно в 82% случаев по статистике нашей клиники. НО! Эта работа, как и лечение хронического периодонтита вообще, негарантийная. Другими словами, мы всегда предупреждаем пациента, что есть вероятность неблагоприятного исхода и, возможно, нам все же придется делать операцию РВК, а то и удалять зуб вообще.
Итак, Артур Владимирович снимает старую пломбу, удаляет анкерный штифт, проходит и расширяет корневые каналы, пломбирует их специальной пастой:
Снимок сделан сразу после пломбирования каналов. Часть пасты выходит за верхушку корня. Этот пломбировочный материал обладает противовоспалительным свойством, вызывает регресс кисты и ускоряет регенерацию окружающих тканей.
После пломбирования каналов зуб закрывается временной пломбой и оставляется в покое примерно на месяц.
В этой работе есть пара важных моментов:
1. Необходимым условием проведения такого лечения является проходимость и возможность качественной обработки всех корневых каналов. Если это невозможно сделать, следует проводить оперативное лечение с ретроградным пломбированием каналов.
2. Все лечение должно проходить под контролем не только терапевта, но и хирурга. Нередки случаи, когда после пломбирования каналов возникает периостит, в этом случае необходимо проведение периостотомии, назначение антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Через месяц мы приглашаем пациента, делаем контрольный снимок:
Мне кажется, регресс кисты очевиден. Следовательно, лечение идет успешно, прогноз благоприятный. Через некоторое время мы можем приступать к пломбированию каналов гуттаперчей и реставрации зуба культевой штифтовой вкладкой и коронкой.
Но самое главное — это обычная работа стоматолога-терапевта! Другими словами, в ней нет ничего уникального, так лечат зубы большинство квалифицированных стоматологов. Ну а остальные. разве они Вас интересуют?
А вообще, уважаемые коллеги, если у Вас есть интересные работы — давайте демонстрировать их в блогах. Пишите и присылайте свои случаи, мы можем совместно о них рассказывать. Ведь, чем больше знает пациент — тем лучше и для него, и для нас.
Спасибо за внимание. С уважением, Станислав Васильев.
источник
Радикулярные (околокорневые) кисты – это завершающая стадия хронического периодонтита. Выясним, что это такое.
В большинстве случаев периодонтит особо не беспокоит человека, за исключением ощущения тяжести, слабой пульсирующей боли и дискомфорта в области больного зуба. В некоторых случаях у корня зуба на десне локализуется небольшая отечность или свищ, откуда периодически выделяется жидкость. Внешне, больной зуб намного темнее остальных.
Кисту можно обнаружить при появлении небольшой выпуклости на челюсти или в случае нагноения жидкой субстанции в полости кисты. Если рост кисты продолжается без видимой клинической картины и симптоматики, а также физических ощущений пациента, процесс может быть опасен разрушением костной ткани челюсти. Если киста локализована на верхней челюсти, она может прорасти вверх в гайморову пазуху и в носовую полость. Рост кисты на нижней челюсти может спровоцировать перелом челюстной кости. Спонтанное проникновение в полость кисты патогенной микрофлоры вызывает образование гноя, распространяющегося на костные ткани в окружении, что впоследствии служит возникновению остеомиелита.
На рентгеновских снимках гранулематозный периодонтит представляется неким автономным новообразованием прямо вверху больного зуба. Тело по цвету темнее других тканей, круглое или слегка вытянутое по форме, а по размеру может варьировать от совсем маленького до 7 мм в радиусе. Это новообразование называется гранулема или кистогранулема – исходные стадии в процессе образования кисты, размером до 0,5 см. Полость кисты наполнена жидкостью, которую вырабатывает стенка кисты. В свою очередь, стенка представляет собой достаточно тонкий слой активных клеток.
Киста может развиться по многим причинам. Чаще всего это недобросовестно вылеченный зуб, когда плохо прочищают каналы и неправильно пломбируют корень зуба. Другой причиной может быть травма, или предрасположенность организма человека к патологическим новообразованиям.
Радикулярная киста способна «зреть» на протяжении нескольких лет, разрушая и вытесняя околозубные ткани. В стоматологии встречались кисты огромных размеров. Но по-настоящему серьезные проблемы вызывает нагноение субстанции, находящейся в полости кисты. Немедленно возникают воспаления, боли, разрушаются ткани соседних зубов, которые постепенно теряют свою функциональность и тоже начинают болеть.
Околокорневую кисту можно вылечить двумя способами – цистэктомией, считающейся радикальным методом и цистотомией, классифицирующейся как отсроченный метод.
- Цистэктомия предполагает хирургическое удаление кисты вместе с оболочкой. Больной зуб удаляют, а в некоторых случаях срезают его верхушку, на которой локализуется киста. Есть и другие способы удаления кисты на многокорневых и однокорневых зубах, в зависимости от характера кисты, ее местоположения и категории самого зуба.
- Цистотомия – процедура менее травматичная и представляет собой проделывание сквозного отверстия из полости кисты, во избежание образования внутри полости давления. В большинстве случаев данная операция проводится на кистах очень больших размеров, чтоб при удалении ее радикальных способом не нанести вред соседним тканям, зубам и деснам. Для предотвращения зарастания отверстия в него вставляют обтуратор (разновидность небного протеза), который периодически уменьшают, чтоб околозубные ткани беспрепятственно занимали свои прежние места. С течением времени киста значительно уменьшается в размерах, что очень удобно для проведения цистэктомии. Однако цистотомия в наши дни достаточно редкое явление, поскольку обтуратор может находиться во рту пациента около года, а это «долгоиграющая» и малоприятная перспектива.
В случаях, когда зуб удаляют с кистой, восстановительные мероприятия, по типу вживления имплантата, следует проводить не ранее, чем через полгода. Костную полость после операции заполняют специальным составом, стимулирующим быстрое восстановление костной ткани.
источник
Вопрос анализа послеоперационных дефектов, для создания наиболее оптимальных условий для формирования костной ткани после зубосохраняющих операций, остается актуальным и по сей день.
Радикулярные кисты являются последним этапом развития хронического периодонтита. Обычно больные не предъявляют жалоб на боли. Лишь при развитии кист относительно больших размеров больные могут жаловаться на деформацию альвеолярного отростка челюсти, смещение зубов. Отметим, что среди пациентов, поступающих в стоматологические стационары, больные с околокорневыми кистами составляют около 8 %. Около половины из них (46 %) — это больные с нагноившимися кистами челюстей. Причем радикулярные кисты встречаются чаще в верхней (63 %) и значительно реже в нижней (34 %) челюсти, одинаково часто локализуются с правой и левой стороны челюсти [1, 2, 4].
Операции по поводу околокорневых кист челюстей по-прежнему относятся к наиболее часто встречающимся хирургическим вмешательствам в стоматологической практике [2, 9]. Морфологически киста представляет осумкованную полость, внутренняя поверхность которой выстлана многослойным плоским эпителием эпидермального типа, расположенного в 4-12 рядов. Эпителий часто образует вегетации с образованием широкой петлистой сети. Подлежащая ткань состоит из волокнистой соединительной ткани с концентрическим расположением волокон. Полость кисты содержит прозрачную опалесцирующую желтоватую жидкость с кристаллами холестерина. Капсула кисты содержит значительное количество нервных волокон. В стенках костного дефекта после оперативного вмешательства отмечается угнетение репаративных процессов вследствие развития в них воспаления, а окружающие ткани становятся очагами хронической инфекции. Следовательно образование кровяного сгустка в костной полости создает угрозу его инфицирования и развития воспалительных осложнений, частота которых остается высокой [1, 9]. Это диктует необходимость поиска новых методов и средств реабилитации этих больных.
В настоящее время широко известно применение в клинике различных остеопластических материалов [5, 6, 7, 9]. Каждый из них достаточно эффективен, но вероятность отторжения препарата все же высока [9, 8]. Результаты клинических исследований различных авторов [1, 5, 7] свидетельствуют об эффективности оптимизации процессов регенерации в костных дефектах, заполненных материалом Bio-Oss. Для изготовления препаратов используется ксеноматериал: минеральная доля костей и коллаген. Однако тот факт, что данный материал обладает кинетикой резорбции, сужает рамки его применения [3, 9].
По нашему мнению наиболее эффективным методом профилактики послеоперационных осложнений будет выступать санация стенок костного дефекта методом внутрикостного лаважа.
Цель исследования. Обосновать эффективность использования внутрикостного лаважа лекарственных препаратов при хирургическом лечении околокорневых кист челюстей
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 136 пациентов, оперированных по поводу околокорневых кист челюстей. Мужчин было 52 (38,23%), женщин — 84 (61,77%) человек. Возраст больных колебался от 17 до 57 лет (Таблица).
Наиболее часто локализацию околокорневых кист мы наблюдали в области резцов, клыков и премоляров обеих челюстей: на верхней челюсти у 93 (68,38%), на нижней челюсти у 43 (31,62%) пациентов. Такую статистику мы связываем с наиболее частым желанием пациентов сохранить именно эти группы зубов, а также с техническими сложностями выполнения цистэктомии в области моляров.
источник
Этиология и патогенез одонтогенных кист челюстей;
Классификация одонтогенных кист;
Наиболее часто встречающиеся виды кист челюстей;
Одонтогенные кисты челюстей являются весьма распространенной патологией. В настоящее время хирургическое лечение данной патологии является наиболее эффективным, что не маловажно, т.к. все околокорневые одонтогенные кисты являются очагами хронической инфекции, оказывающей неблагоприятное воздействие на организм.
В данном реферате пойдет речь об этиологии, патогенезе, методах диагностики, показаниях и методиках хирургического лечения.
Одонтогенные кисты — внутрикостные полостные ретенционные образования, появление которых обусловлено либо нарушением развития зубного фолликула, либо хроническим воспалительным процессом в пародонте.
Эпителий, выстилающий полость кисты, происходит из остатков зубообразующей эпителиальной пластинки (островки Маляссе) под воздействием хронического воспаления или из эпителия зубного фолликула. Между эпителиальной выстилкой и костной тканью имеется соединительнотканная прослойка.
Составными элементами кисты являются : оболочка, состоящая из соединительнотканной части и эпителиальной выстилки и полость.
Полость одонтогенной кисты заполнена жидким или полужидким содержимым- скапливающимися продуктами жизнедеятельности эпителиальной выстилки в виде коллоидов и кристаллоидов ( в частности, кристаллов холестерина)
Накопление продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки ведет к повышению онкотического давления, что сопровождается увеличением гидростатического давления в полости кисты. Как следствие увеличивается давление на окружающую кость, происходит остеолиз, что ведет к увеличению объема костной полости (росту кисты) и деформации челюсти.
В этом схематичном рисунке, стрелка А указывает на соединительно-тканную стенку, которая ограничивает кисту. Стрелки B указывают на различные типы эпителия, который может выстилать кисту, развивающуюся в пределах полости рта.
По морфо- и патогенезу, а также локализации различают следующие виды одонтогенных кист:
1) Кисты, образующиеся из эпителия зубообразующей пластинки ( радикулярные)
А) апекальная киста- периодонтальная киста, охватывающая верхушку корня зуба
Б)латеральная периодонтальная киста, прилежащая или охватывающая боковую поверхность корня прорезавшегося зуба
В) резидуальная киста, оставшаяся после удаления зуба
2) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или фолликула
3) Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или остравков Маляссе
Определяется видом, размерами кисты, наличием или отсутствием осложнений в виде нагноения, возникновения патологического перелома челюсти.
Жалобы при кистах небольшого размера, как правило, отсутствуют, и обнаружение кисты является случайной находкой при рентгенологическом исследовании по поводу заболеваний соседних зубов.
При увеличении размеров кисты может возникать деформация челюсти и у пациентов возникают жалобы на выбухание слизистой оболочки. В случае, когда киста исходит от зубов верхней челюсти, увеличиваясь в размерах, она оттесняет верхнечелюстную пазуху, вызывая хроническое воспаление выстилающей ее слизистой оболочки и, как следствие, возможны жалобы на головную боль чувство тяжести в средней зоне лица. Прорастание кисты в нижний носовой ход сопровождается затруднением носового дыхания.
При локализации кисты в нижней челюсти возможна компрессия нижнего альвеолярного нерва. Следствием этого могут возникать жалобы на онемение кожи и слизистой в области угла рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка. При значительном увеличении размеров кисты возможно возникновение патологического перелома.
При обследовании возможно обнаружении деформации челюсти, при пальпации наличие симптома «пергаментного хруста» (симптом Дюпюитрена).
Чаще поводом для обращения к врачу является обострение заболевания – нагноение кисты, сопровождаемое болью – самым лучшим мотиватором необходимости лечения.
Клинические симптомы при обострении.
При обследовании больных с нагноившейся кистой выявляется асимметрия лица вследствие отека околочелюстных мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Открывание рта может как в полном объеме, так и ограниченное в случаях нагноения кист, исходным пунктом которых явились третьи моляры. При внутриротовом осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки над местом локализации кисты, возможна отслойка периоста гноем, что будет сопровождаться симптомом флюктуации. Перкуссия причинного зуба, как правило, болезненная. Также может наблюдаться подвижность причинного зуба.
При сборе анамнеза больные с одонтогенными околокорневыми кистами обычно указывают на проведенное ранее эндодонтическое лечение «причинного» зуба, после чего отмечалось стихание болей. Часть отмечает периодическое обострение заболевания, которое проходило после проведения внутриротового разреза.
Основное место в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.
При кистах верхней челюсти элементами рентгенологического исследования являются:
1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.
Позволяет оценить степень резорбции костной ткани альвеолярного отростка (при снижении высоты на 1/3 и ниже проведение зубосохраняющей операции нецелесообразно). Состояние канала корня зуба, степень и качество его пломбирования. Наличие отломков инструментов в канале, наличие перфораций. Взаимоотношение кисты с корнями соседних зубов. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти.
Позволяет оценить сразу обе челюсти, возможна оценка состояния верхнечелюстных пазух.
3) Обзорная рентгенограмма черепа в носоподбородочной проекции.
Для оценки состояния верхнечелюстных пазух. Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи
Однако, в случае наличия больших кист проникающих или оттесняющих верхнечелюстную пазуху, лучшим из методов лучевой диагностики следует признать компьютерную томограмму, позволяющую наиболее точно оценить состояние верхнечелюстной пазухи, ее соотношение с кистой, локализацию кисты (щечная, небная)
При рентгенологическом исследовании нижней челюсти применяются:
1) Внутриротовая контактная рентгенограмма.
3) Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции.
4) Компьпьютерная томограмма.
Из других методов диагностики следует отметить электроодонтодиагностику, применяемую с целью установить витальность зубов, прилежащих к кисте. При повышении порога электровозбудимости зубов, прилежащих к кисте, свыше 60мА рекомендуется их эндодонтическое лечение.
Цитологическое и гистологическое исследование.
При подозрении на малигнизацию обязательно проведение цитологического исследования пунктата кисты и гистологическое исследование удаленного образования.
Наиболее часто встречающиеся виды кист челюстей.
Наиболее часто локализуется в области боковых резцов, несколько реже – в зоне центральных резцов, премоляров, первых моляров.
До появления деформации челюсти клиническая картина околокорневой кисты аналогична клинической картине, наблюдаемой при хроническом периодонтите, — периодически появляющиеся болевые ощущения в области причинного зуба, усиливающиеся при накусывании.
Зуб имеет глубокую кариозную полость, пломбу или покрыт коронкой, перкуссия его может вызывать боль. У ряда ольных в области альвеолярного отростка на уровне проекции корня причинного зуба выявляется свищевой ход или рубец. Данные электроодонтометрии указывают на некроз пульпы зуба: порог болевой чувствительности превышает 100мА.
При рентгенологическом исследовании, поимо выявления околокорневой кисты в виде просветления округлой или овальной формы, окружающей корень зуба, важно оценить состояние самого причинного зуба, в частности степень разрушения связочного аппарата (периодонта), состояние канала корня, которое может характеризоваться следующими признаками:
— канал корня не запломбирован;
— канал корня заломбирован не до верхушки;
— канал корня запломбирован до верхушки с выведением пломбировочного материала;
— в канале корня находится обломок инструмента;
— перфорация стенки корня зуба;
— добавочное ответвление от основного канала;
В случае удаления причинного зуба без удаления оболочки кисты формируется резидуальная киста.
Рентгенологически эта киста выглядит как четко отграниченное округлое просветление костной ткани, локализующееся в непосредственной близости к
Чаще причиной возникновения ее является радикулярная киста временного зуба. Увеличиваясь в размерах, киста захватывает формирующийся постоянный зуб. Приводя к ретенции и дистопии последнего, а при полном включении зачатка постоянного зуба в кисту происходит его гибель.
Также не исключён вариант включения ретинированного зуба в полость кисты, исходящей от постоянного зуба.
Первичная киста (кератокиста)
Развивается в основном в нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается незаметно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний.
Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости. Поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты (рис. 3). Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе характерных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует дифференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается выраженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Проводится открытая биопсия с обязательным иссечением костной ткани и оболочки ее кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно является первым этапом хирургического лечения кисты. Макроскопическипервичная одонтогенная киста представляет единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой грязно-белого цвета. Микроскопически она характеризуется тонкой фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плоским эпителием. Лечение хирургическое. Так как киста способна к рецидивированию и озлокачествлению, показано при сохранении костных стенок полное удаление ее оболочки. В других случаях применяют двухэтапный метод операции.
Эта киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти. Клинические симптомы фолликулярной кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из фолликулярной кисты. Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретенированного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке. Фолликулярную кисту необходимо дифференцировать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты. Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2–3 клетки. Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции.
Существует два основных вида оперативных вмешательств по поводу одонтогенных кист челюстей:
цистотомия – удаление (иссечение) части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения ( с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты — это повышение гидростатического давления. Некоторые авторы ( М.М. Соловьев, Г.М. Семенов, 2004г) называют этот способ цистостомией, а под операцией цистотомии понимают рассечение стенки кисты с целью эвакуации ее содержимого. Эту операцию производят по экстренным показаниям при остром гнойном воспалительном процессе;
цистэктомия — удаление всей эпителиально-соединительнотканной выстилки (оболочки кисты) костной полости. Операцию завершают сближением краев раны слизистой оболочки альвеолярного отростка ( закрытый способ ведения костной раны) либо костную полость заполняют тампоном ( открытый способ).
-это полное одномоментное удаление кисты вместе с ее оболочкой.
1) Киста, как следствие порока развития одонтогенного эпителия;
2) Киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов;
3) Обширная киста, при которых отсутствуют зубы в ее зоне и сохранен достаточный объем костной ткани
(для верхней челюсти — кисты прилегающие или оттесняющие верхнечелюстную пазуху без явлений воспаления пазухи).
Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А. И, Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. Однако, если киста располагается близко к шейке зуба, сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), и его удаляют. Либо, если киста исходит от одного из корней возможно проведение операции цистэктомии с ампутацией корня или гемисекции зуба. Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэктомией зубы должны быть депульпированы и вылечены.
Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки. Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5–0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкостницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах. Над кистой в проекции верхушки причинного зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты. При наличии костной узуры последнюю расширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты, которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем причинного зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают.
После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты.
При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование амальгамой либо специальным цементом (ProRoot MTA). Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала. После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в заживлении раны. Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др. В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловатыми швами из кетгута, иногда из шелка. Наружно накладывают давящую повязку – «мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4–5 дней. Назначают обезболивающие, антигистаминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6–7 дней. Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости больших размеров рентгенографическое обследование в течение длительного времени (до 1–2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3–4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2-3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют. Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо и приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают разрывы ее, и поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное обследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву.
-это метод хирургического лечения кисты, при котором удаляют переднюю стенку кисты и сообщают ее полость с преддверием или с собственно полостью рта.
Показания к проведению цистотомии:
1) Киста, в полость которой проецируется 3 и более интактных зубов, на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель;
2) Сопутствующие заболевания;
3) Большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;
4) Обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти.
Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только причинного зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.
Операцию осуществляют под местной анестезией. Так же как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта. При сохранении причинного зуба основание лоскута может быть (что желательно) обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня.
После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта.
При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта. Кистозную полость промывают, слизисто-надкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей. Некоторые авторы фиксируют швами ввернутый лоскут к оболочке кисты, применяют и подшивание кистозной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия полости рта. Цистотомия со стороны неба в случаях костного дефекта его заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон. Через 6–8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют до 3, реже 4 раз. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. В некоторых случаях прибегают к изготовлению обтуратора из самотвердеющей пластмассы. В противном случае разрастание костной ткани и слизистой по краю отверстия приведет к закрытию сообщения. Обтуратор, по мере нарастания костной ткани стачивают фрезой, не уменьшая, однако, его диаметра. Сроки заживления, особенно при больших послеоперационных полостях, до 1,5–2 лет. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем на 5–6 дней.
Осложнения при оперативном лечении кист челюстей.
Осложнения во время операции.
1. Кровотечения, угрожающие жизни пациента. Кровотечения из мягких тканей останавливают тампонадой марлевым тампоном. В случае травмы нижней альвеолярной артерии осуществляют тампонаду нижнечелюстного канала.
2. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи. В этом случае проводят цистосинусотомию с последующим тщательным ушиванием раны мягких тканей.
3. Перелом челюсти. С целью профилактики данного осложнения следует до оперативного вмешательства наложить индивидуальную проволочную шину. В случае возникновения перелома необходимо произвести шинирование челюстей и обеспечить полноценный дренаж полости кисты. Назначение антибактериальной терапии. Окончательное удаление кисты произвести после консолидации отломков челюсти.
1.Воспалительная реакция. После операции цистэктомии в случае несоблюдения пациентом рекомендаций ( прием антибактериальных препаратов) возможно нагноение послеоперационной раны. В этом случае необходимо удалить швы, промыть костную полость и ввести йодоформную турунду. Далее ведение раны по типу цистотомии.
2. Парестезии являются следствием травмы нервов. В послеоперационном периоде пациент отмечает онемение в зоне иннервации соответствующего нерва. Лечение: применяют физио- и витаминотерапию.
3. Ороантральное или ороназальное сообщение. Для предотвращения необходимо герметичное ушивание краев раны, соблюдение пациентом рекомендаций ( не чихать, не курить).
Не смотря на то, что хирургическое лечение одонтогенных кист челюстей является эффективным, следует помнить, что болезнь легче предупредить, чем лечить.
источник