Непаразитарные кисты печени показания к операции

С внедрением в медицинскую практику высокоинформативных неинвазивных методов диагностики значительно возросла частота выявления очаговых образований печени. А с появлением более точных данных о характере доброкачественных заболеваний печени и открылись новые возможности для дифференциальной диагностики и выбора метода их лечения [1, 2]. Хотя клинические проявления бывают только у 10-16% больных при прогрессировании болезни [4], осложнения наблюдаются у 5% больных. Большие кисты центрального расположения и массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии [9]. В литературе описан случай, когда киста сдавила нижнюю полую вену с её локальным тромбозом [7]. Из осложнений непаразитарных кист отмечают кровоизлияния в брюшную полость, нагноение кист и формирование цистобилиарных свищей [5,8]. При клинических проявлениях непаразитарных кист печени пациенты могут отмечать чувство тяжести или боли в правом подреберье и эпигастральной области, дискомфорт в животе после приёма пищи, изжогу, отрыжку, потерю аппетита, тошноту [3,6]. Следовательно, данная проблема достаточно актуальна в современной хирургии.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения больных с непаразитарными кистами печени путем разработки индивидуальной хирургической тактики и дифференцированного использования традиционных и малоинвазивных методов в хирургии.

Материал и методы исследования

В основу исследования положен анализ результатов хирургического лечения 148 больных с непаразитарными кистами печени за период с 2000 по 2010 год, находившиеся в Мурманской областной клинической больнице им П.А. Баяндина и в клинике кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета.

Мужчин было 17 (11,5%) , женщин — 131 (88,5%). Возраст больных составил от 25 лет до 83 лет, средний возраст 58 ± 1,2 лет. Большинство больных госпитализировались в стационар в плановом порядке 143 (96,6%), и 5 (3,4%) пациентов в экстренном порядке, в двух случаях причина экстренной госпитализации клиника абсцедирования кист, и трём пациенткам с гигантскими кистами потребовалась срочная госпитализация в связи с резко выраженной клинической картиной.

По характеру происхождения у 145 (97,9%) кисты были истинными серозными. У 3 (2,1%) — выявлена посттравматическая фибринозная киста. Локализация кист — в правой доле 81 (54,7%), в левой доле — 44 (29,7%), в обеих долях — 23 (15,6%).

Множественные кисты были у 6 (4,1%) больных. Единичные кисты — у 117 (79,1%), а у 25 (16,8%) пациентов наблюдалось по две солитарные кисты.

При множественных кистах их размеры колебались от 0,3 до 15 см. Диаметр солитарных кист находился в пределах от 3 до 30 см.

Среди всех госпитализированных в клинику больных у 72 (48,6%) имелась сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта. 45,2% случаев сочетаются с желчно-каменной болезнью и у 5 (3,4%) больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы была выявлена у 49 (33,1%) больных. Легочная патология была выявлена у 7 (4,7%) больных (5 — с хроническим бронхитом и 2 — с бронхиальной астмой). Патология со стороны почек и мочевыводящей системы — у 8 (5,4%) пациентов. У 5 (3,5%) больных были выявлены грыжи различной локализации (2 — пупочная грыжа, 1 — паховая и 2 — послеоперационная вентральная грыжа). Без сопутствующих заболеваний было 7 (11%) больных.

Всем поступившим пациентам производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Основными симптомами были ноющие боли в правом подреберье — у 84 (56,8%) больных, чувство тяжести в верхних отделах живота — у 52 (35,1%).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось всем пациентам. Компьютерная томография (КТ) для уточнения предполагаемого диагноза исключения паразитарной диагностики потребовалась 10 больным с идиопатическими кистами печени. Проведенная КТ подтвердила диагноз кисты печени у 9 больных, в 1 наблюдении окончательный диагноз выставлен не был и при диагностической лапароскопии в последующем констатирован поликистоз печени. Радиоизотопное исследование печени использовано у 18 больных в диагностике идиопатических кист печени. При этом «холодные» очаги выявлены у 11 (61,1%) пациентов, причем у 2 больных выполненное ранее УЗИ не обнаруживало в печени очаговых образований. Диффузно-неравномерное поглощение радиоизотопа установлено в 6 (33,3%) случаях, а отсутствие патологии в печени констатировано у 1 (5,6%) больного (множественные кисты в дальнейшем выявлены при УЗИ и подтверждены при лапароскопии). При проведении сцинтиграфического исследования у больных с очаговыми поражениями менее 5 см в диаметре была очень высокая вероятность получения ошибочного заключения или ложноотрицательного результата, что связано с перекрытием изображения таких очагов интенсивным сигналом от расположенной над и под ними нормально функционирующей паренхимой печени.

Если при наличии очагового образования более 5 см в диаметре четкий дефект накопления радиоизотопа был получен в 73,3% случаев, то при мелких одиночных и множественных очагах чаще выявляется диффузно неравномерное накопление препарата.

Больные разделены на две группы: I группа — 85 (57,4%) пациентов, которым оперативное лечение не выполнялось, и II группу составили 63 (42,6%) больных, которым выполнено хирургическое лечение: 19 (30,2%) пациентам выполнялись лапаротомные доступы, 23 (36,5%) больным операция выполнялась лапароскопическим методом и 21 (33,3%) — выполнялись лечебно-диагностические пункции под контролем УЗИ. Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом.

В своей работе нами проведен анализ качества жизни (КЖ) и отдаленные результаты у больных, перенесших операцию и не оперированных больных. Для оценки показателей КЖ нами было проведено тестирование пациентов с использованием русскоязычной версии рекомендованного ВОЗ общего опросника SF-36 (Short Form) и специализированного опросника GPRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale. Больные самостоятельно заполняли анкеты, затем проводили подсчет баллов для каждого больного, в каждой точке исследования с дальнейшим анализом динамики состояния пациентов. Структура анкеты позволяет проанализировать компоненты физического здоровья: состояние физического здоровья; ограничение повседневной деятельности из-за проблем физического здоровья; влияние боли на ежедневную активность; общее восприятие здоровья и компоненты психического здоровья: энергичность; слабость; ограничение в социальной активности; ограничение в повседневной активности из-за эмоциональных проблем; психическое здоровье.

Результаты исследования и их обсуждение

Обследование больных с непаразитарными кистами печени в целом должно решать следующие задачи:

В результате исследования выявлено, что идиопатические кисты печени малого размера (менее 5 см) не имеют клинической симптоматики. При увеличении размеров кист более 10 см в диаметре появляется болевой синдром у 88% больных, который носит характер тупых ноющих болей в правом подреберье.

Исходя из поставленных задач, с учетом результатов полученных при анализе данных обследования пациентов, нами были разработаны показания к различным методам оперативного лечения больных непаразитарными кистами печени.

Показаниями к лапаротомии у 5 больных мы считали внутрипеченочное расположение кист, локализацию их вблизи крупных сосудов (например, признаки сдавления нижней полой вены), невозможность исключить паразитарный характер поражения (3 больных), нагноение кист (2 больных), наличие сопутствующей патологии желчного пузыря и желчных протоков, требовавшей «открытого» вмешательства (9 больных).

В 2 случаях была выполнена атипичная резекция левой доли печени, в 3 случаях резекция кист, в 5 — иссечение выступающих стенок кист, дренирование и тампонада остаточной полости сальником, в 8 — вскрытие кисты и дренирование полости, из них в 1 случае после вскрытия кисты остаточная полость была ушита и дренирована, и в одном случае был наложен цистоэнтероанастомоз. При этом у 9 больных были выполнены симультанные операции одновременно с вмешательствами на желчном пузыре и желчных протоках: холецистэктомия — 8 наблюдений, из них холедохолитотомия с дренированием по Керу — 4 случая, холецистостомия — 1 случай. Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 60,0 до 5000,0 мл. В среднем 1,300 ± 275,6 мл.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 6 (31,6%) больных, что достоверно больше, чем при лапароскопическим доступе (р = 0,05 по Фишеру). В двух случаях на 2 сутки после операции было выявлено кровотечение из послеоперационной раны. При ревизии обнаружен кровоточащий сосуд, который был прошит. У одного больного сформировался поддиафрагмальный абсцесс. У одной больной в послеоперационном периоде была диагностирована и пролечена пневмония, и у одного развился острый панкреатит, потребовавший инфузионной терапии. У одной больной в послеоперационном периоде была выявлена тромбоэмболия легочной артерии.

Наименее длительная температурная реакция, а также наиболее быстрое восстановление показателей крови наблюдалось у больных после резекций кист печени или иссечения выступающей части стенки кисты. Наиболее длительно сохраняющие­ся проявления воспалительного процесса (температура, лейкоцитоз, повышение СОЭ) наблюдались у больных после вскрытия и дренирования кист. Длительное сохранение изменений со стороны показателей крови у больных, перенесших симультанные операции, было обусловлено в основном вмешательством на желчных протоках (например, дренированием холедоха по Керу). Аналогичная зависимость наблюдается и при сравнении продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре. Наименьший послеоперационный период (12 суток) отмечался при иссечении выступаюшей стенки кисты. При резекциях кист послеоперационный период составил в среднем 14,5 суток, при атипичных резекциях левой доли — 15,5 сут., при вскрытии кисты и дренировании — 19,5. В среднем оперированные лапаротомным доступом больные были выписаны в удовлетворительном состоянии через 16,9 суток после операции.

Оперативное вмешательство с использованием эндовидео-хирургического метода заключалось в иссечении выступающей стенки кисты, тампонаде остаточной полости сальником и дренировании брюшной полости. В 17 случаях из 23 осуществлены симультанные операции иссечения кист печени и холецистэктомии.

Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у одного больного после иссечения кист правой и левой долей печени возник тромбофлебит левой стопы, который потребовал выполнения на 11 сутки после эндовидеохирургического вмешательства выполнения операции Троянова-Транделенбурга. Все 23 оперированных эндовидеохирургическим методом выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 6-7 суток после операции (от 1 до 21 суток — у больного с тромбофлебитом левой стопы в послеоперационном периоде).

При пункционном лечении у всех больных в качестве склерозанта использовали 96%-й этанол. У 11 пациентов потребовалось выполнение дренирования. Дренаж в полости кисты находился до 3 недель. Все 21 пациент выписан в удовлетворительном состоянии в среднем через 6-5 дней. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 1 больной. Рана зажила вторичным натяжением в течение 6-7 суток. При сравнении результатов исследования выявлено значительно лучшие показатели средних сроков госпиталиазции при использовании лапараскопической методики и пункциях под контролем УЗИ.

Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что КЖ пациентов по опроснику SF-36, которым не выполнялось оперативное лечение, ниже по всем показателям, чем у пациентов, которым проводились оперативные вмешательства. И существенно снижено по шкалам: социальное функционирование PF — 19%, психическое здоровье (SF) — 25%. При исследовании КЖ пациентов по опроснику GRSR были получены неудовлетворительные результаты по шкале «Абдоминальная боль» — ниже на 8%, «Диспептический синдром» — 19%. Следовательно, больных непаразитарными кистами печени необходимо ставить на диспансерный учёт и динамическое наблюдение, а также выработать чёткие показания для оперативного лечения данной патологии.

Непаразитарные кисты печени малого размера (менее 5 см) не имеют клинической симптоматики. При увеличении размеров кист более 10 см в диаметре появляется болевой синдром у 88% больных.

Идиопатические кисты печени в 45,2% случаев сочетаются с желчно-каменной болезнью. Выполнение в таких случаях симультанных операций (холецистэктомия + иссечение кист печени) не утяжеляет течение послеоперационного периода и не удлиняет длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре. Критерием выбора тактики оперативного лечения служили размеры кисты, ее локализацию по отношению к воротам печени и краю паренхимы. На настоящий момент основным показанием к лапаротомии служит наличие примеси желчи в полости кисты, в остальных случаях показана лапароскопия либо лечебно-диагностическая пункция под контролем УЗИ. Пункция под контролем УЗИ является операцией выбора при наличии абсцедирования кисты и локализации кисты близко к воротам печени. Лапараскопическая операция предпочтительнее при больших размерах кисты, более 15 см и с ее расположением в доступных сегментах печени и выбуханием непосредственно из паренхимы печени.

Внедрение индивидуальной лечебной тактики ведения больных с непаразитарными кистами печени позволяет своевременно выявить данную патологию и выбрать адекватный путь ведения больных с определением методики лечения. Оперативное лечение идиопатических кист печени с использованием методов эндовидеохирургии и лечебно диагностической пункции под контролем УЗИ в большинстве случаев, позволяет осуществить адекватный объем вмешательства и сопровождается меньшей операционной травмой.

источник

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ ( ХИРУРГИЯ )

Непаразитарные кисты печени обнаруживают на аутопсии в 0,15—1,86 % случаев (Е. Л. Файн, И. И. Финкель, 1958).

Мы наблюдали 50 больных с непаразитарными кистами пече­ни, среди которых было 77 женщин и 73 мужчины в возрасте от 8 до 67 лет.

Этиология и патог енез. Выделяют несколько причин возникнове­ния непаразитарных кист (Б. В. Петровский и соавт., 1972). Истинные кисты происходят из зачатков желчных ходов, остатка зародышевой ткани вследствие нарушения процессов развития и дифференциации. Y . Nakanuma и соавторы (1984) считают, что множественные кисты в области ветвей воротной вены происходят из околопротоковых желез. Одной из причин образования кист являются внутрипеченочные нарушения циркуляции в ветвях во­ротной вены. Образуются замкнутые полости, внутри которых скап­ливается жидкость, продуцируемая клетками эпителиальной вы­стилки. Посттравматические кисты формируются после разрывов печени без повреждения фиброзной оболочки. Скопившиеся кровь и желчь рассасываются, однако если остаточная полость имеет большие размеры, смыкания окружающих участков паренхимы не происходит.

Кисты связок печени могут образовываться вследствие инвагинации и отшнурования участка брюшины с формированием замкнутой полости.

Причиной образования кист может быть также наличие оста­точных полостей после эхинококкотомии, эхинококкэктомии и дру­гих вмешательств (В. С. Шапкин, 1970).

Преимущественно врожденный характер некоторых кист под­тверждается тем, что они нередко сочетаются с аналогичными кистами почек, поджелудочной железы и других органов.

Течение заболевания может быть различным. Посттравматические кисты в большинстве случаев со временем осложняются нагноением содержимого или аррозией сосудов. По мере роста мно­жественных врожденных кист происходит дегенерация значитель­ного объема паренхимы печени, что сопровождается снижением функциональных возможностей органа вплоть до развития печеночно- почечной недостаточности. Однако до настоящего времени остаются невыясненными факторы, регулирующие интенсивность роста кист.

Патологическая анатомия . Абсолютное большинство кист печени относится к истинным, у которых внутренняя поверхность выст­лана однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием. Ложные кисты такой выстилки не имеют.

Иногда между кистами выявляются дольки околопротоковых желез, которые в норме расположены по ходу крупных внутрипеченочных желчных протоков ( Y . Nakanuma и соавт., 1984).

Во всех врожденных кистах печени выявляются аберрантные желчные протоки. Это дало повод считать, что образование кист является результатом обструкции и гиперплазии желчных про­токов.

Вместе с тем, поскольку выявленные в стенках кист желчные протоки являются междолевыми, не способными к инволюции, считают, что они возникают вследствие нарушения развития эм­бриональной ткани.

Содержимое множественных кист — прозрачная жидкость без цвета и запаха. Некоторые авторы описывают содержимое кист как жидкость коричнево-зеленого цвета ( F . Schulz , J . Funovics , 1980). Единичные кисты могут быть заполнены желеподобной мас­сой, а при нагноении кисты сливкообразным гноем.

В содержимом кист иногда находят холестерин, билирубин, фибрин, муцин, эпителиальные клетки.

Кисты могут локализоваться в различных долях и сегментах печени. Они располагаются в глубине или у поверхности, могут выпячиваться из печени и даже связываться с печенью только тон­кой перемычкой («ножкой»). Часть кист находится в связках печени.

Диаметр кист — от 1—2 мм до 25 см и более. Соответственно размерам объем кист может достигать 10—16 л (В С Шапкин 1970).

Кисты могут быть как одиночными, так и множественными. Хотя четких доказательств патогенетических различий множест­венных кист и поликистоза нет, мы, как и некоторые другие авто­ры, различаем эти два состояния. Множественными считаем такие кисты, которые располагаются в одном или нескольких сегментах печени, однако часть сегментов остается непораженной. Поликистозом печени называем такое состояние, когда кисты имеются в каждом анатомическом сегменте органа.

Непаразитарные кисты печени сочетались с желчнокаменной болезнью у 7 больных, с опухолью поджелудочной железы — у 3, с циррозом печени — у 3, с опухолью желчных протоков — у 2, с забрюшинными опухолями — у 2, с опухолью толстой кишки — у 2, с поликистозом яичников — у 1, с миомой матки—у 1, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — у 1, с аневриз­мой аорты — у 1 больного. Холангиоклеточный рак печени развил­ся на фоне поликистоза у 1 больного.

Клиника . Клинически проявлялись одиночные кисты диаметром 7—8 см, а также множественные кисты при поражении не менее 20 % объема паренхимы печени.

Типичными признаками были ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической на­грузки. Постоянную боль в надчревной области и правом подре­берье ощущали 3 больных поликистозом печени, а также 4 боль­ных с посттравматическими кистами. Для последних характерно было указание на перенесенную травму за 3—10 мес до появле­ния жалоб.

Повышение температуры тела до субфебрильной отмечали 17 больных.

Кисты пальпировались в виде множественных мелких узлов, расцененных как цирротически измененная печень у 4 больных. Поликистоз печени был принят за опухоль у 2 больных. Равно­мерное увеличение печени отмечено у 5 больных, асцит обнару­жен у 2.

Клинические признаки сопутствующих заболеваний были ярко выражены у 19 больных.

В табл. 7 приведены симптомы непаразитарных кист печени (В. С. Шапкин, 1970).

Вспомогательные исследования. Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови при непаразитарных кистах печени отражали нарушения функции печени и были неспецифич­ными для данного заболевания. Кроме того, на результаты этих исследований оказывали влияние сопутствующие болезни.

Радионуклидное сцинтисканирование обнаружило очаговые из­менения паренхимы печени у 5 из 16 обследованных больных, в остальных наблюдениях установлено диффузное уменьшение на­копления радионуклида.

Ультразвуковое сканирование выявило кисты у 93 из 127 об­следованных больных (рис. 27).

Не были диагностированы кисты диаметром менее 5 мм.

Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет обнаружить кисты печени как участки аваскуляризации по нарушению симметрии деления внутрипеченочных артериаль­ных ветвей, извитости и истончению артерий ( A . A . Arianoff и соавт., 1979).

Лапароскопия выявила кисты печени у 2 обследованных нами больных. Показанием к выполнению лапароскопии в обоих на­блюдениях послужило подозрение на метастатическое поражение печени.

Другие методы — рентгенологическое исследование желудка, выделительная урография — обнаруживают косвенные признаки увеличения печени и (или) кистозного поражения почек.

Классификация. Б. В. Петровский и соавторы (1972) разли­чают следующие виды непаразитарных кист печени.

1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени:

а) с пора­жением только печени;

б) с поражением почек и других органов.

2. Солитарные, истинные кисты печени:

а) простые солитарные кисты печени;

б) многокамерная цистаденома печени;

В последних двух группах авторы раз­личают истинные и ложные кисты.

Мы считаем нецелесообразным объединение в одной группе с кистами цистаденом и дермоидных кист, поскольку по своей сути они являются опухолями.

Накопление клинического опыта показало, что кистоподобная трансформация желчных протоков происходит не вследствие ре-тенционного расширения протоков из-за нарушения оттока желчи, а является врожденной аномалией (см. главу «Аномалии разви­тия желчевыводящей системы»). Поэтому, с нашей точки зрения, более оправдано рассмотрение кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков как отдельной нозологической еди­ницы.

Учитывая изложенное, предлагаем следующую классификацию непаразитарных кист печени.

I . По строению стенки кисты:

а) одиночные, б) множественные, в) поликистоз печени.

III . По клиническому течению:

а) неосложненные, б) ослож­ненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом стенки, портальной гипертензией, механической желтухой, пече­ночной недостаточностью).

Диагностика. Точный диагноз до операции удается установить лишь при выявлении множественных кист во время лапароскопии, ультразвуковой эхолокации или компьютерной томографии. В остальных случаях обычно ограничиваются выявлением очаго­вой патологии печени как показания к хирургическому лечению, а точный диагноз устанавливают во время операции.

Нередко кисты печени небольших размеров, особенно одиноч­ные, обнаруживаются во время вмешательств, выполняемых по по­воду других заболеваний органов брюшной полости. По нашим данным, удельный вес таких кист составляет 35,8 %.

Дифференциальная диагностика . Непаразитарные кисты пече­ни необходимо дифференцировать с опухолями, паразитарными кистами, абсцессами печени и кистозной трансформацией желчных протоков. Окончательная дифференциация проводится в резуль­тате прицельной пункции образований под контролем ультразву­кового исследования с последующим цитологическим исследова­нием или во время операции.

Хирургическое лечение. Четких показаний к хирургическому лечению непаразитарных кист печени до настоящего времени не существует. С одной стороны, возможность появления таких ослож­нений, как нагноение, кровотечение в полость кисты, особенно час­то отмечаемых при ложных кистах, требует раннего выявления и хирургического лечения этой патологии. С другой стороны, тот факт, что нередко (по нашим данным, в 35,8 %) кисты длитель­ное время протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются во время оперативных вмешательств по поводу других заболева­ний, свидетельствует о возможности доброкачественного клиниче­ского течения болезни, особенно истинных кист.

Широкое внедрение в клиническую практику метода ультра­звуковой эхотомографии позволило верифицировать эхографическую семиотику непаразитарных кист. М. Н. Новикова (1986), В. Е. Медведева и соавторы (1990) установили, что неосложнен­ные врожденные кисты имеют правильную круглую форму, четко определяемые стенки и акустически «беззвучное» содержимое, а нагноившиеся кисты характеризуются наличием эхогенного со­держимого повышенной акустической плотности. Трудности при ультразвуковом исследовании возникают и в случаях определения врожденных кист общего желчного протока, которые эхографически не отличаются от полостей печени.

Проведенные указанными авторами исследования, а также дан­ные С. 3. Мовсесяна и соавторов (1990) показали, что применение чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени позволяет определить не только наличие кисты, но и характер ее содержи­мого. Учитывая отсутствие осложнений после пункций под конт­ролем, авторы применили этот метод в лечебных целях, а именно: проводили декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

В клинике КНИИКЭХ за период с 1986 по 1990 г. прицельные пункции под контролем ультразвукового исследования проведены 73 больным с непаразитарными кистами печени и 13 с поликисто-зом печени (В. Е. Медведев и соавт., 1990). Обобщение получен­ных результатов позволило нам унифицировать показания к таким чисто диагностическим и лечебным манипуляциям, как декомпрес­сия кисты, склерозирующая и антибактериальная терапия. Уста­новлено, что стойкий терапевтический эффект при использовании чрескожного пункционного метода с последующим склерозирова­нием кист получен в тех случаях, когда диаметр полости не пре­вышал 6 см.

После лечения пункционным методом у 71,4 % больных исче­зает необходимость в оперативном вмешательстве. Так, повторное эхографическое исследование регистрирует стабильное уменьше­ние полостей до 7з по сравнению с прежним объемом, значитель­ное улучшение общего состояния и данных клинико-лабораторных исследований.

Принцип антибактериальной терапии при прицельных чрескожных пункциях нагноившихся кист под контролем эхографии заклю­чается в полной аспирации гноя, промывании полости растворами антисептиков и введении антибиотиков в дозе, соответствующей суточной.

При первой пункции мы использовали антибиотики широкого спектра действия, а при последующих — чувствительные к высе­янной микрофлоре.

При проведении склерозирующей терапии единичных кист пе­чени с помощью чрескожных прицельных пункций под контролем эхографии после полной эвакуации содержимого в полость вводи­ли 96 % этиловый спирт в количестве, соответствующем 1/3 объема аспирированной жидкости. Этиловый спирт использовали ввиду выраженного склерозирующего действия и отсутствия аллергиче­ских реакций при его применении.

Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа под контролем ультра­звукового исследования, мы считаем этот метод лечения методом выбора, а к оперативному вмешательству прибегаем в случаях: а) осложнений (кровотечение, разрыв кисты); б) многокамерных кист; в) трудности дифференциальной диагностики малигнизации кист; г) неэффективности пункций вследствие связи кист между собой при поликистозе.

Предложено несколько методов оперативного вмешательства при непаразитарных кистах печени.

Вскрытие и иссечение свободных стенок кисты (фенестрация кист) целесообразны при поликистозе. Выступающие из паренхи­мы печени стенки кист иссекают. Соприкасающиеся между собой стенки поверхностно и глубоко расположенных в паренхиме печени кист также иссекают. Мелкие сосуды и желчные протоки, расположенные вблизи стенок кист и поврежденные во время опе­рации, ушивают отдельными швами. Брюшную полость зашивают наглухо. Такая операция выполнена нами у 10 больных. В ранний послеоперационный период от нарастающей печеночно-почечной недостаточности умерла 1 больная, у которой одномоментно фенестрировали более 100 кист печени и почек.

Признаки печеночно-почечной недостаточности отмечены в послеоперационный период еще у 4 больных после вскрытия боль­ших кист. Сецернируемая жидкость из вскрытых кист накапли­валась в брюшной полости в течение 2—3 нед, затем происходило всасывание ее, асцит исчезал. Если же во время операции произ­водили дренирование брюшной полости, то истечение по дренажу жидкости усугубляло проявления печеночной недостаточности, а тенденции к уменьшению объема жидкости не отмечено даже за 4 нед дренирования. Лишь после удаления дренажа асцит посте­пенно исчезал.

Наш опыт свидетельствует о том, что фенестрация множествен­ных кист печени противопоказана больным, у которых до опера­ции имеются признаки печеночно-почечной недостаточности.

Вскрытие и наружное дренирование показано при лечении еди­ничных посттравматических кист, осложненных нагноением содер­жимого или разрывом стенки кисты. Техника выполнения опера­ции такая же, как и при одноименной операции по поводу абсцес­са печени. Дренирование непаразитарных кист печени выполнено нами у 5 больных без летальных исходов. Такой метод лечения оказался также эффективным при нагноившихся кистах связок печени (2 больных).

Вскрытие и тампонада полости кисты большим сальником мо­гут быть рекомендованы для лечения неосложненных ложных кист печени. Сущность операции заключается в том, что после вскрытия и опорожнения полости кисты ее выполняют прядью большого сальника на сосудистой ножке. Сальник фиксируют к печени от­дельными кетгутовыми швами. Обязательное условие при выпол­нении подобной операции — отсутствие связи полости кисты с про­светом желчных протоков.

Марсупиализация кисты, которую мы выполнили 3 больным, имеет те же недостатки, что и при лечении эхинококкоза печени.

Цистоэнтероанастомоз с заглушкой приводящей петли с меж­кишечным соустьем применен нами у 3 больных с большими лож­ными кистами печени. Послеоперационный период осложнился нагноением, развившимся в полости кисты, что и привело к леталь­ному исходу. Причины неудовлетворительных результатов цисто-энтеростомии, с нашей точки зрения, следующие. Операция вы­полнима только в тех случаях, когда стенка кисты достаточно плотна и пригодна для наложения швов. Однако именно из-за этого спадения стенок и ликвидации полости в послеоперационный период не происходит, что создает условия для скопления и застоя содержимого. Поступающая из кишечника микрофлора обусловли­вает возникновение и быстрое прогрессирование гнойного воспа­ления.

Учитывая изложенное, цистоэнтеростомию как метод лечения непаразитарных кист считаем неприемлемым.

Энуклеацию (вылущивание) кист производят так же, как и при лечении эхинококкоза печени. Нами выполнено подобное вмеша­тельство у 7 больных. По эффективности энуклеация не имеет пре­имуществ перед резекцией печени с удалением кисты, однако технически значительно сложнее. Учитывая это, считаем выполне­ние энуклеации непаразитарных кист печени допустимым только в тех случаях, когда удаление капсулы не представляет труднос­тей. Для лечения непаразитарных кист, расположенных в связках печени, энуклеацию считаем операцией выбора.

Резекция печени с удалением кисты показана при: 1) ложных кистах, осложненных кровотечением в полость кисты; 2) больших истинных кистах, поражающих 2—3 сегмента печени; 3) единич­ных истинных кистах. Техника резекции печени такая же, как и при лечении опухолей. В клинике КНИИКЭХ выполнено 15 резек­ций печени по поводу непаразитарных кист печени, в том числе 3 анатомические и 12 атипичных.

В клинике разработана следующая методика операции при по-ликистозе печени (рис. 28).

После лапаротомии и ревизии брюш­ной полости фенестрировали все поверхностно расположенные кисты по диафрагмальной поверхности печени производили пло­скостную резекцию ее, удаляя пластинку паренхимы толщиной до 0 5 см на поверхности 30—40 см 2 . Большой сальник делили на три пряди. Одну из них фиксировали отдельными кетгутовыми швами к раневой поверхности печени в области резекции. Две другие использовали для выполнения операции Оппеля—Шалимова: иссе­кали париетальную брюшину вдоль восходящей и нисходящей обо­дочных кишок и фиксировали сальник к брюшной стенке.

Цель операции — не только иссечь наиболее крупные кисты и таким образом уменьшить давление на окружающую паренхиму, но и стимулировать регенераторные процессы в самой печени. По описанной методике оперировали 8 больных, хорошие отдаленные результаты отмечены у 7.

Общее число операций, выполненных в клинике КНИИКЭХ по поводу непаразитарных кист печени, представлено в табл. 8.

Наш опыт свидетельствует о том, что непаразитарные кисты печени встречаются нередко, выбор метода лечения их зависит от конкретных обстоятельств.

Специфические гранулемы печени возникают при туберкулезе, третичном сифилисе, актиномикозе, бруцеллезе, туляремии (И. Л. Брегадзе, В. С. Шапкин, 1972). Симптомы заболевания неспецифичны, больных обычно оперируют с подозрением на опу­холь печени. Истинный диагноз устанавливают во время операции, после гистологического исследования ткани «опухоли». Удаление гранулемы избавляет больного от симптомов, связанных со сдав­лением самой печени и окружающих органов. Операцию выполня­ют по принципам резекции печени при злокачественных новообра­зованиях. В послеоперационный период назначают специфическое медикаментозное лечение.

источник

а) Показания к операции при кисте печени:
— Плановые: дизонтогенетические кисты, сопровождающиеся симптомами смещения; диагностированные эхинококковые кисты; кисты периферических желчных протоков.
— Противопоказания: распространенный альвеолярный эхинококк.
— Альтернативные операции: лапароскопическая операция; антибиотикотерапия; формальная резекция печени.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, ЭРХПГ, компьютерная томография, серологические исследования при эхинококкозе.
— Подготовка пациента: периоперационная антибиотикотерапия эхинококкоза.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Анафилактический шок (менее 1% случаев)
— Внутрибрюшное обсеменение (менее 1% случаев)
— Повреждение желчных протоков
— Желчеистечение, желчный свищ (менее 5% случаев)
— Перитонит
— Кровотечение

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при кисте печени. Подреберный разрез с продолжением влево [правая поперечная верхняя лапаротомия, возможно продление по средней линии к мечевидному отростку (разрез типа «Мерседес»)].

ж) Этапы операции при кисте печени:
— Разрез кожи и локализация
— Хирургическое выделение
— Мобилизация печени
— Пункция кисты
— Удаление свода кисты
— Цистэктомия
— Гемостаз, вмешательство на желчных протоках
— Тампонада сальником

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— При дизонтогенетических кистах целенаправленно ищите и перевязывайте с прошиванием приводящий желчный проток. Рассмотрите возможность наложения билиодиге-стивного анастомоза.
— Рассмотрите возможность соединения полостей нескольких дизонтогенетических кист друг с другом.
— Для выявления кист, лежащих в глубине паренхимы печени, используйте интраоперационное ультразвуковое сканирование.

и) Меры при специфических осложнениях. Послеоперационная задержка жидкости под печенью («билома») первоначально требует чрескожного дренирования под ультра-звуковым/компьютерно-томографическим наведением.

к) Послеоперационные мероприятия:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-2 день, удалите дренажи на 2-3 день (при выделении желчи их можно оставить на более длительный срок). Проведите послеоперационное ультразвуковое и серологическое исследования.
— Возобновление питания: позвольте маленькие глотки жидкости с 1-го дня, если это хорошо переносится, быстро расширяйте диету.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-3 недели.

л) Этапы и техника операции при кисте печени:
1. Разрез кожи и локализация
2. Хирургическое выделение
3. Мобилизация печени
4. Пункция кисты
5. Удаление свода кисты
6. Цистэктомия
7. Гемостаз, вмешательство на желчных протоках
8. Тампонада сальником

1. Разрез кожи и локализация. Выполняется подреберный разрез, идущий через среднюю линию до левой реберной дуги. При очень больших кистах может потребоваться разрез типа «Мерседес», который обеспечивает лучшую визуализацию.

2. Хирургическое выделение. После вскрытия брюшной полости печень обнажается путем введения грудинного ретрактора Рошара. Это позволяет удерживать печень в центре операционного поля в течение всей операции.

3. Мобилизации печени. Мобилизация печени начинается с разделения серповидной связки у места ее соединения с диафрагмой. Умеренная тракция в каудальном направлении натягивает связку, обеспечивая хорошую визуализацию во время ее постепенного пересечения диатермией между указательным и средним пальцем левой руки хирурга.

Крупные сосуды следует коагулировать отдельно, может потребоваться перевязка с прошиванием. Серповидная связка рассекается до слияния печеночных вен с надлежащим вниманием к тому, чтобы предохранить их вместе со смежными правой и левой диафрагмальными венами. После полного разделения серповидной связки печень может быть смещена еще каудальнее.

Если киста все еще не визуализируется, то необходимо освободить печень от забрюшинной фиксации (то есть, пересечь треугольную связку). Это позволит мобилизовать правую долю печени до полой вены. Если киста расположена в левой доле, мобилизация может продолжиться до объема мобилизации при левой лобэктомии.

4. Пункция кисты. Печень должна быть мобилизована достаточно для выведения кисты в середину операционного поля. Это облегчается путем тампонирования поддиафрагмального пространства для оттеснения печени книзу, чтобы киста свободно разместилась в операционном поле. Затем киста пунктируется в стерильных условиях.

Содержимое кисты может быть послано для бактериологического исследования. Если дооперационные обследования и интраоперационные данные указывают на эхинококковую кисту, то полость кисты со сколексами внутри должны стерилизоваться введением гипертонического раствора (например, 20% глюкоза или 20% физиологический раствор). Если это идиопатическая или лимфатическая киста, то ее содержимое аспирируется, и киста спадается.

5. Удаление свода кисты. Иссечение передней стенки кисты производится вдоль здорового края печеночной паренхимы. Во время этого содержимое кисты аспирируется, и полость кисты осматривается после полного удаления свода. На протяжении всего процесса удаления свода кисты необходимо путем тампонирования препятствовать тому, чтобы содержимое кисты проникало в брюшную полость. Риск загрязнения никогда полностью не исключается, несмотря на предварительную дезинфекцию гипертоническим раствором.

6. Цистэктомия. После вскрытия эхинококковой кисты нужно полностью удалить зародышевый слой. Это может быть достигнуто тупым отделением кисты или перицистэктомией, которая включает отсечение всей (псевдо-) капсулы от печеночной ткани. Если полная цистэктомия невозможна, необходимо тщательно разрушить остаточный зародышевый эпителий. Для лимфатических кист, кист желчного протока или идиопатических кист, обычно достаточно удаления свода вместе со всеми, возможно кавернозными, камерами кисты.

7. Гемостаз, вмешательство на желчных протоках. После удаления стенок кисты ее дно тщательно осматривается. Кровоточащие сосуды и поврежденные желчные протоки раздельно перевязываются с прошиванием. Хирург должен потратить достаточно времени, чтобы распознать и соответственно перекрыть все добавочные протоки и желчные каналы, которые, возможно, были сжаты кистой.

8. Тампонада сальником. Когда содержимое кисты полностью удалено, рекомендуется закрыть остаточную полость прядью сальника. С этой целью часть большого сальника мобилизуется настолько, насколько требуется для его сворачивания в полости кисты. Это должно быть сделано таким образом, чтобы предотвратить дальнейшее формирование кистозных камер. Сальник фиксируется к краю остаточной полости отдельными швами.

источник

Поликистоз печени – врожденная патология, наследуемая по аутосомно-доминантному типу и характеризующаяся формированием большого количества кист в паренхиме печени. Длительное время никак не проявляется, после 40 лет возможно возникновение дискомфорта и болей в животе, гастроэзофагеального рефлюкса, увеличение размеров живота. Единственные информативные методы диагностики – УЗИ, КТ или МРТ печени и желчевыводящих путей. При отсутствии осложнений лечение не требуется, в остальных случаях проводится оперативное вмешательство (чрескожное дренирование кист печени, введение в полость кисты спирта, фенестрация кист, частичная гепатэктомия, трансплантация печени).

Поликистоз печени является достаточно редким заболеванием и встречается у одного человека на 100 тысяч населения. В подавляющем большинстве случаев заболевание впервые выявляется у женщин после сорока лет. С возрастом количество кист в печени увеличивается как у мужчин, так и у женщин, хотя у женского пола их количество изначально значительно больше. Практически у каждого второго пациента кистозные изменения печени сочетаются с поликистозом почек, в редких случаях возможна комбинация с аневризматическим расширением сосудов головного мозга, патологией двухстворчатого клапана сердца. Клиническая картина множественных кист печени чаще всего появляется при развитии осложнений: разрыве кистозного образования, кровоизлиянии в полость кисты, инфицировании ее содержимого.

Поликистоз печени – наследственная патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу. В половине случаев к образованию множественных кист печени приводит мутация в генах RKCSH либо SEC63, отвечающих за нормальное формирование и рост внутрипеченочных желчных протоков. Из-за мутации не происходит соединения формирующихся протоков, и они образуют в паренхиме печени полости, выстланные эпителием и имеющие плотную капсулу. Так как данная мутация обнаруживается не у всех пациентов, исследования в области гастроэнтерологии направлены на выявление других генных мутаций, отвечающих за развитие поликистоза печени. У части пациентов поликистоз печени возникает спорадически – в семейном анамнезе у таких больных нет указаний на эту патологию.

Формирующиеся кисты могут быть расположены в тканях печени равномерно, либо локализоваться в одной доле (чаще левой). Их размеры значительно варьируют – от просяного зернышка до литра в объеме. Считается, что самые большие кисты формируются в результате разрыва перегородок между более мелкими полостями. В зависимости от общего количества и размеров кист, могут увеличиваться и размеры печени.

Полости при поликистозе печени не связаны с желчными протоками, поэтому их содержимое обычно светлое, они могут вмещать гемолизированную кровь (следствие кровоизлияния в кисту), гной (при инфицировании). Структура паренхимы при поликистозе печени не изменена, гепатоциты и дольки имеют нормальное строение. Гистологические изменения в тканях с формированием портальной гипертензии, печеночной недостаточности могут наступать на поздних стадиях заболевания; обычно они обусловлены эффектом сдавления при слишком большом объеме кистозных полостей, большой площади поражения печени.

Поликистоз печени делится на неосложненный и осложненный (кровоизлияние, нагноение, разрыв кисты); изолированный (поражается только печень) и распространенный (поражаются почки, поджелудочная железа, яичники и др.). Различают размеры кист: малые – до 10 мм, средние – до 30 мм, большие – до 100 мм и гигантские – более 100-250 мм.

В девяти случаях из десяти поликистоз печени является случайной находкой, выявляемой во время обследования по поводу другой патологии либо посмертно. У оставшихся 10% пациентов клинические проявления поликистоза печени впервые возникают в зрелом возрасте (40-50 лет) и обычно обусловлены синдромом сдавления ткани печени и окружающих тканей огромными кистами либо возникновением осложнений.

Клиническая картина поликистоза печени включает в себя увеличение живота в размерах, чувство дискомфорта в брюшной полости, тупые боли в животе (больше в правом подреберье) и пояснице, гастроэзофагеальный рефлюкс, ощущение быстрого насыщения и переполнения желудка, одышку, метеоризм. При пальпации печень плотная, ее края и поверхность бугристые. Так как кисты при поликистозе печени чаще располагаются поверхностно, их иногда можно прощупать даже через переднюю брюшную стенку.

Поликистоз печени может осложняться внутрикистозным кровоизлиянием, разрывом кисты (проявляется клиникой острого живота; вероятность разрыва высока при диаметре полости более 80 мм) или ее инфицированием, сдавлением крупных сосудов (обструкция воротной вены кистой может приводить к формированию варикозного расширения вен пищевода) либо желчных путей (клинически проявляется асцитом, механической желтухой). Крайне редко тотальный поликистоз печени может приводить к крайнему истощению пациента и летальному исходу.

Во время беременности и лечения препаратами женских половых гормонов прогрессирование поликистоза печени ускоряется, так как эстрогены приводят к повышенной пролиферации эпителия кист и гиперпродукции слизи в полости кисты.

Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить критерии диагностики поликистоза печени: у пациентов до сорока лет с наличием этого заболевания в семейном анамнезе диагноз поликистоза печени устанавливается при выявлении одной кисты, после сорока лет – при наличии трех кист. Если в семейном анамнезе нет указаний на поликистоз печени, этот диагноз верифицируется при наличии не менее 20 кистозных образований в печени.

Наиболее информативными методами диагностики поликистоза печени являются современные методы визуализации: УЗИ печени и желчного пузыря, магнитно-резонансная томография (МРТ печени) и КТ желчевыводящих путей. Данные высокоточные исследования позволяют выявить даже самые маленькие полости в паренхиме печени и определить тактику лечения. При исследовании обычно обнаруживаются множественные полости в тканях печени, иногда печень на срезе напоминает пчелиные соты. В биохимических анализах (пробы печени) может отмечаться повышение уровня ЩФ и ГГТП, при этом уровень билирубина не изменяется.

Дифференциальная диагностика поликистоза печени проводится с простыми непаразитарными кистами, эхинококкозом, болезнью Кароли (кисты желчных путей), опухолями печени.

Госпитализация пациентов с поликистозом печени требуется только для проведения обследования либо хирургического лечения. На начальных стадиях заболевания необходимо отменить гормональные препараты на основе эстрогенов – считается, что именно эти гормоны приводят к росту размеров и количества кист. На сегодняшний день проводится исследование действия синтетических аналогов соматостатина на состояние печени при поликистозе – согласно недавним исследованиям, назначение октреотида является самым эффективным и безопасным способом остановить прогрессирование поликистоза печени.

При развитии осложнений, перечисленных выше, а также при быстром прогрессировании заболевания может потребоваться хирургическое лечение — чрескожное дренирование кист печени, фенестрация, иссечение кист печени. В некоторых клиниках широко используется введение в полость кисты спирта (склерозирование), однако многочисленные исследования показывают большую безопасность и сравнимую эффективность обычной пункции кист (для уменьшения их размеров) при подготовке к операции. В некоторых ситуациях может потребоваться резекция печени (частичная гепатэктомия, краевая резекция печени, сегментарная резекция печени, лобэктомия, гемигепатэктомия) и даже трансплантация печени (при некупируемом болевом синдроме, анорексии, портальной гипертензии).

Показания для малоинвазивных оперативных вмешательств делятся на абсолютные (разрыв и инфицирование кисты, кровоизлияние в ее полость), условно абсолютные (локализация кисты в области ворот печени, обструкция желчных протоков кистой, диаметр образования более 10 см, некупируемый болевой синдром, выраженное исхудание), и относительные (небольшие размеры кист, поражение более трех сегментов печени, рецидивирование кист после пункции).

При поликистозе печени рекомендуется соблюдение определенной диеты. Исключают продукты, провоцирующие рост кист – чай и кофе, сою, льняное масло, шоколад, рыбий жир, алкоголь, дрожжи. Рекомендуется включение в диету большого количества фруктов и овощей, употребление достаточного количества воды.

Симптоматическая терапия поликистоза печени заключается в назначении препаратов, снижающих тошноту и стимулирующих перистальтику кишечника (метоклопрамид); обезболивании; применении активированного угля и средств, устраняющих метеоризм; при необходимости используются витаминные комплексы.

Прогноз при поликистозе печени обычно благоприятный. Летальность при этом заболевании в подавляющем большинстве случаев обусловлена сопутствующей патологией (поликистоз почек). Так, например, в США за период 8 лет было зарегистрировано всего 135 случаев поликистоза печени как основной причины смерти.

Учитывая наследственную природу поликистоза печени, мер профилактики этого заболевания не существует. Замедлить прогрессирование заболевания может назначение аналогов соматостатина. Пациентам с поликистозом печени следует избегать веществ для химической чистки вещей; бытовой химии с содержанием аммиака, отбеливателей; следует ограничить употребление алкоголя и дрожжевых продуктов, сладостей.

источник

Для проведения эндовидеохирургической операции по поводу непарази­тарных кист печени необходим стандартный набор эндовидеохирургических инструментов и оборудования. Подготовка больных к операции осуществля­ется по общим принципам подготовки к традиционной лапаротомии.

Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Над предварительно оттянутым цапками Пупком по его вворачивающемуся краю поперечно по отношению к белой линии живота выполняется дугообразный разрез кожи (10 — 12 мм), после чего в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмопери-тонеум путем введения углекислого газа до достижения внутрибрюшного давления 14-15 мм рт. ст. Инсуфляционная игла удаляется и через имеющееся отверстие осуществляется троакарная пункция брюшной полости (троакар 10 — 11 мм). Если попытки Наложения пневмоперитонеума оказыва­йся безуспешными, что чаще наблюдается у пациентов с подпаянным к зоне пупка большим сальником, прибегают к «открытому» способу введения троакара без колющего стилета путем микролапаротомии и герметизации брюшной полости вокруг инструмента (метод Хассона). Этот способ особенно важно использовать у больных с пупочными и параумбиликальными грыжами, а также после перенесенных в прошлом операций на органах брюшной полости.

Через введенный троакар на фоне напряженного пневмоперитонеума вводится лапароскоп и осуществляется ревизия органов брюшной полости. После выявления кисты и принятия решения о ее эндовидеохирургическом удалении вводятся дополнительные троакары и инструменты. Точки их введения зависят от локализации непаразитарной кисты. Наиболее типичными являются следующие ориентиры. При расположении образования справа от серповидной связки 10 — 11-мм троакар вкалывают в

Рис. 49. Киста левой доли печени Рис. 50. Пункция кисты

эпигастральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 5 — 6 см (на уровне нижнего края печени) по направлению к кисте таким образом, чтобы стилет вышел справа от круглой связки печени. 5-ым троакар проводят на 3 — 4 мм ниже правой реберной дуги по средней ключичной линии и еще один 5-мм троакар — в мезогастральной области по передней подмышечной линии.

Локализация кист слева от серповидной связки (рис.49) меняет располо­жение лишь 5-мм троакаров. Один из них вводится на 3 — 4 см ниже левой реберной дуги по средней ключичной линии, а другой латеральнее в мезогас­тральной области слева по передней подмышечной линии.

При краевом расположении кисты и ее небольших размерах можно обойтись введением трех троакаров (исключается введение троакара в мезо­гастральной области).

Для улучшения условий вмешательства больному придается положение Фовлера и операционный стол наклоняется в противоположную сторону от зоны локализации кисты для смещения желудка и кишечника на безопасное от зоны операции расстояние. При расположении кисты по нижней поверх­ности печени в брюшную полость вводится ретрактор, с помощью которого край печени поднимается кверху.

Под контролем лапароскопа киста печени пунктируется длинной иглой в индивидуально подобранных точках максимально близко к месту образования (рис. 50). Ее содержимое отсасывается и визуально оценивается. Примесь желчи в содержимом свидетельствует о связи кисты с желчевыводящей системой и требует перехода на традиционное вмешательство. При прозрачном бесцветном содержимом осуществляется иссечение выступающих над поверхностью печени стенок кисты с использованием изогнутых лапароскопических электроножниц с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов отступя на 5 — 10 мм от неизме­ненной паренхимы (рис. 51, 52).

Рис. 51. Этап иссечения стенки кисты.

Рис. 52. Этап иссечения стенки кист

Иссеченная часть отправляется для срочного гистологического исследования. Полость кисты внимательно осматривается с целью выявления мелких желчных ходов, а также крупных сосудисто-секреторных структур, которые могут располагаться в непосредственной близости.

Если оставшаяся слизистая оболочка легко отслаивается от предлежа­щих тканей, ее удаляют частично остро, частично тупо с активным использо­ванием режима коагуляции. Но в большинстве случаев внутренняя выстилка кисты прочно связана с окружающими тканями и отслойка ее невозможна. У таких больных осуществляется коагуляция внутренней поверхности капсулы электродом с шаровидным или плоским наконечником (рис. 53). В остаточную полость вводится прядь большого сальника достаточно большого объема для максимальной тампонады полости кисты (рис. 54). Сальник фиксируется к оставшейся кромке стенки кисты методом клипирования или наложением отдельных узловых швов. К зоне фиксированного сальника подводится контрольный дренаж, который выводится через один из троакарных проколов.

У ряда пациентов не всегда удается подвести большой сальник и тампонировать остаточную полость. Такие ситуации встречаются в случаях спаечного процесса, куда вовлечен большой сальник, а также при располо­жении кист ближе к диафрагмальной поверхности печени, когда создается большое расстояние для протаскивания пряди сальника.

В этих случаях допустимо не осуществлять биологическую тампонаду, а ограничиться простым дренированием полости на короткий срок. Быстро развивающийся спаечный процесс после проведенной электрокоагуляции слизистой .приводит к быстрому отграничению зоны вмешательства, а оставшаяся полость выполняется, как правило, под паявшимся к ней полым органом.

В послеоперационном периоде проводится терапия, которая по своей специфичности существенно не отличается от таковой при выполнении традиционных вмешательств. Через 2 — 3 суток отделяемое по дренажу становится скудным, и он удаляется. У пациентов с не тампонированной остаточной полостью дренаж подтягивается на расстояние, необходимое для вывода его из полости кисты и оставляется еще на 2 — 3 суток. Длительное стояние дренажа в полости кисты может оказывать раздражающий эффект и способствовать увеличению отделяемого. В последующем не исключена воз­можность формирования длительно незаживающих слизистых свищей.

Результаты эндовидеохирургических вмешательств при непаразитарных кистах печени

Лапароскопия в качестве завершающего диагностического этапа была применена у 48 пациентов с идиопатическими кистами. При этом у 37 паци­ентов был подтвержден диагноз кисты печени и установлено возможность ее эндовидеохирургического удаления. В 4 случаях при лапароскопии были выявлены кисты больших размеров расположенные интрапаренхиматозно или вблизи крупных сосудистых структур печени, что явилось поводом для перехода на лапаротомию и выполнение операции традиционным способом. В одном случае поводом для выполнения «открытой» операции послужило получение примеси желчи в содержимом кисты.

В трех случаях при лапароскопии были выявлены кисты околопе­ченочных локализаций, которые по данным неинвазивных методов исследо­вания были трактованы как подкапсульно расположенные кисты печени. Во всех трех случаях операция была закончена эндовидеохирургическим доступом.

В одном случае при лапароскопии не удалось обнаружить определенную при УЗИ и КТ кисту диаметром 10 см. Потребовалась лапаротомия и мануальная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в результате чего была выявлена киста правого надпочечника.

В двух случаях при лапароскопии были выявлены множественные кисты менее 5 см в диаметре и вмешательство ограничилось диагностическим этапом.

Информативность лапароскопии для диагностики кист печени оказалась равной 91,7%. Кроме того, лапароскопия позволяет определить наиболее рациональный объем предполагаемого вмешательства и вид доступа.

Оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургического метода выполнения в нашей клинике у 37 больных 34 – с непаразитарными кистами печени и 3 — с околопеченочными кистами. Среди них было 2 мужчин и 35 женщины в возрасте от 25 до 73 лет. Операции по поводу одиночных кист левой доли были выполнены 11 больным, правой доли — 20 больным, у одной пациентки имелись множественные кисты правой доли печени, кисты в правой и левой долях обнаружены у 3 больных. Диаметр кист колебался от 5,0 до 18,0 см. При этом кисты менее 10,0 см в диаметре были у 22 больных, 10 — 15 см в диаметре — У 11 больных, 18 см в диаметре — у 1 больного.

Эндовидеохирургическое вмешательство у 33 больных заключалось в I иссечении выступающей стенки кисты, тампонаде остаточной полости ьльником и дренировании. В одном случае выполнена лапароскопическая атипичная резекция 2-3 сегментов печени. Кроме того, у 3 больных во время ипароскопии были выявлены околопеченочные кисты (кисты диафрагмы в 2 случаях и киста брыжейки тонкой кишки — 1 случай, по данным предопера­ционного обследования расцененные как кисты печени). Всем этим больным операции иссечения кист также выполнены эндовидеохирургическим способом. В 12 случаях выполнены симультанные операции иссечения кист речени и холецистэктомии.

Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 20,0 до 2,100 мл. В среднем 630±1 18,5 мл.

При оценке содержимого кист — в 33 наблюдениях имелось прозрачное бесцветное содержимое, без примеси желчи. В одном случае, полученное при пункции кисты содержимое имело желтоватое окрашивание. При цитологи­ческом исследовании содержимого кист выявлены единичные нейтрофилы и макрофаги.

При гистологическом исследовании удаленного препарата в 31 случае выявлены серозные кисты, в 3 случаях определялась фиброзная стенка кисты с явлениями воспаления.

В послеоперационном периоде у одного больного после иссечения кист правой и левой долей печени возник тромбофлебит левой стопы, который потребовал выполнения на 11 сутки после эндовидеохирургического вмеша­тельства выполнения операции Троянова — Транделенбурга. Нагноение послеоперационной раны (околопупочной) наблюдалось у 1 больного (2,7%). Рана зажила вторичным натяжением в течении 6 — 7 суток.

Болевой синдром в послеоперационном периоде, развивающийся как следствие хирургической агрессии, требовал назначения наркотических аналгетиков в первые сутки после операции лишь у 2 (5,4%) пациентов. В остальных случаях было достаточным использование ненаркотических аналгезирующих препаратов.

В послеоперационном периоде у 3 из 21 (14,3%) больного после эндовидеохирургического иссечения стенки кисты печени с тампонадой сальником и дренированием отмечалась субфебрильная температура в течение 3 — 5 суток. У больной после резекции 2 — 3 сегментов печени в течение первых двух суток отмечалась лихорадка до 38°, а затем в течение 3 суток субфебрильная температура. Из 12 больных, которым выполнены симультанные операции (иссечение кист печени + холецистэктомия), у 5 (41,7%) отмечалась субфебрильная. Температура в течение первых 3 суток после операции.

В клиническом анализе крови в послеоперационном периоде снижения уровня гемоглобина и содержания эритроцитов отмечено не было. В одном случае у больной с сопутствующей гипохромной анемией и исходным уровнем гемоглобина 87х10 12 /л к 5 суткам после операции содержание гемоглобина составило 90х10 12 /л.

Увелечение количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде отмечено у 2 больных. У 1 больной после иссечения кисты левой доли печени содержание лейкоцитов на 1 сутки после операции составило 11,3×10 9 /л с нормализацией к 3 суткам. У больного с развившемся в послеоперационном периоде тромбофлебитом левой стопы лейкоцитоз нарастал к 3 суткам после операции до 15,8×10 9 /л, и сохранялся в течение 11 суток в среднем 13,1×10 9 /л. Нормализация показателя наступила на 3 неделе после операции.

Повышение СОЭ в послеоперационном периоде отмечено у 6 (17,6 %) больных. После атипичной резекции левой доли (1 больная) повышение СОЭ в среднем до 50 мм/час сохранялось в течении недели после операции. После иссечения стенки кисты Повышение СОЭ отмечено у 4 больных в среднем до 48,2 мм/час в течение 8-18 суток после операции. При выполнении симультанных операций у одной больной было отмечено повышение СОЭ до 15 мм/час, которое сохранялось в течение 3 суток.

При изучении динамики биохимического анализа крови у больных после операций по поводу кист печени, выполненных эндовидеохирургическим способом, ни в одном случае достоверных изменений выявлено не было.

Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем через 6,7 суток после операции (от 1 до 21 суток—у больного с тромбофлебитом левой стопы в послеоперационном периоде). Для сравнения: при традиционных (лапаротомных) операциях средний послеоперационный койко-день составлял 17,9 суток. Причем при атипичной резекции 2-3 сегментов левой доли после­операционный период составил 9 сут. (15,5 суток при традиционном доступе), при иссечении выступающей стенки кисты с тампонадой остаточной полости и дренированием — 8,9 сут. (12 суток при традиционных операциях), а при выполнении симультанных операций — 4,2 суток. Наименьший койко-день при выполнении симультанных операций мы объясняем тем, что в этой группе не было больных с диаметром кист более 10 см, что не требовало длительного дренирования остаточной полости.

В 2 случаях (5,9%) спустя 1-2 месяца поле выполнения вмешательства возникли рецидивы заболевания, которые мы связывали с техническими погрешностями эндовидеохирургической операции: резекция выступающей части капсулы на небольшом участке, который не обеспечивал адекватного дренирования остаточной полости, что привело к рецидиву заболевания и развитию осложнений.

Отдаленные результаты прослежены у 28 больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Никто из наблюдаемых пациентов не предъявлял субъективных жалоб, характерных для этого заболевания или непосредственно связанных с перенесенным вмешательством. При УЗИ у 12 больных лоцировались остатки полости, которая не увеличивалась в размерах и не требовала лечебных мероприятий.

1 пациентка (2,9%) обратилась повторно через 2 года после операции иссечения идиопатической кисты левой доли печени (2 сегмент) в связи с выявлением новой кисты такого же характера в 6 сегменте печени. Больная повторно оперирована лапароскопическим способом.

Таким образом, оперативное лечение непаразитарных кист печени с ис­пользованием методов эндовидеохирургии позволяет осуществить адекват­ный объем вмешательства в гораздо менее травматичных условиях, чем при выполнении традиционной лапаротомии. Применение новых медицинских технологий в лечении этой патологии отличается легкой переносимостью опе­рации пациентами, небольшой длительностью пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и позволяет достичь высокого косметического и экономического эффекта

Список литературы

1. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология.— Рига: Зинатве, 1984.

2. Гранов A.M., Анфилова Л.В. Хирургическая техника при непаразитарных кистах печени // Вести, хирургии.— 1994.— № 5/6.— С. 46 — 50.

3. Земсков B.C., Радзиховский А.П., Панченко С.Н. Хирургия печени.— Киев, 1985.

4. Мовчун А.А., Завенян З.С., Абдулаев А.Г., Готье С.В., Тимошин АД, Итин Л.С., Чемисова Г.Г., Милонова В.И. Диагностика и лечебная тактика при поликистозе печени // Клин, медицина.— 1992.— № 7/8.— С. 29 — 33.

5. Хирургическая гепатология / под ред. Б.ВЛетровского — М.: Медицина, 1972.— 352с.

6. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей,т— К.: Здорвья, 1993,- 512 с,

7. Sancher H., Gagrier М, Jenkihs P.L., Lewis W:D., Munson J.L., Bruusch J.W. Surgical management of non-parasitic cystic liver diseasa //Аm J. Surg. 161 : 113 — 118.— 1991.—404 c.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9031 — | 7192 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник