Одонтогенные воспалительные кисты челюстных костей

Одонтогенную кисту ошибочно считают неопасным заболеванием, правда, само это новообразование, как правило, не вредит здоровью пациентов. Но тем не менее отсутствие своевременной терапии патологии провоцируют развитие осложнений.

Одонтогенной кистой называется патологическое новообразование, возникающее в верхнем районе корня зуба. Внутренняя кистозная полость заполняется жидкостью, а кроме того, гнойным кашеобразным содержимым, ее обволакивает достаточно плотный эпителиальный слой.

Размеры новообразований такого рода бывают от нескольких миллиметров, а на фоне быстрого развития достигают в окружности нескольких сантиметров. Зачастую патологические процессы охватывают верхнюю челюсть, так как корни зубов обладают более пористой структурой.

Чтобы понимать, что представляет собой одонтогенная киста зуба и как ее вылечить, требуется знать, почему может возникать подобное явление. Формирование ее осуществляется в результате воспалений, таким образом организм как бы ограничивает здоровую ткань от пораженного участка, закупоривая его вместе с бактериями.

Существует сразу несколько причин, из-за которых киста зуба получает развитие. Основной причиной является жизнедеятельность патогенных микроскопических организмов в условиях закрытого пространства зубов. Как правило, способствуют этому следующие предпосылки:

• Наличие сложного течения патологии наряду с отсутствием своевременного лечения и некорректно произведенной терапией заболеваний зубов. Речь идет о кариесе, периодонтите и пульпите.
• Возникновение инфекционных осложнений после пломбирования и процедура имплантации. В подобных ситуациях врачи удаляют не только новообразование, но еще коронку либо имплантаты, что дает возможность избежать возникновения рецидивов.
• Появление осложнений при прорезывании зубов, в особенности в случае прорезывания резцов мудрости. В этом случае зубная ткань травмирует десны, а непосредственно в микротрещины попадают различные бактерии.
• Патогенные микроорганизмы могут попадать и в ранки, образующиеся при механическом повреждении зубов.
• На фоне заболеваний носоглотки. При этом инфекции, имеющиеся в носу либо в горле, способны перейти в ротовую полость.

Для оказания адекватной терапии необходимо точно определить причины возникновения кисты зуба, исходя из этого, стоматологом будет назначено подходящее лечение. Так, в случае травмы лечение состоит в удалении новообразования. Но если патология является осложнением другого заболевания, помимо удаления пузырька больному будет назначена терапия основной болезни.

Кисты зубов имеют различные классификации, каждая из них формируется по определенным параметрам патологии. По характеру болезни различают:

• Резидуальная киста, которая возникает непосредственно после резекции зуба, это самый распространенный вид патологического образования.
• Ретромолярная форма образуется при наличии тяжелого прорезывания зубов мудрости.
• Радикулярная. При такой форме образование располагается на зубном корне либо близ него.
• Фолликулярная. В основе ее присутствует зачаток постоянного зуба. Как правило, фолликулярные новообразования появляются в результате плохого ухода за молочными резцами.

Классифицируют новообразования и по их происхождению:

• Так, выделяют одонтогенные кисты, возникающие вследствие перехода воспалительных процессов от различных зубных заболеваний.
• Неодонтогенные. Причины их возникновения включают, как правило, проблемы, которые не связаны с зубами и ротовой полостью.

Опасность кисты состоит в том, что признаки заболевания возникают лишь тогда, когда патологическое новообразование достигнет больших размеров. На ранней стадии оно никак себя не проявляют, а в это время инфекционные процессы захватывают все большую площадь здоровой ткани. На начальных этапах развития одонтогенные кисты челюстей обнаруживаются случайно во время планового осмотра или лечения других заболеваний. При развитии патологии у пациента могут возникать такие симптомы:

• Возникновение неприятных и даже болезненных ощущений в зубе, усиливающихся при пережевывании твердой еды.
• Наличие выпячивания десны зуба, при этом разрастание десны может становиться больше со временем, а кроме того, не исключено, что будет наблюдаться некоторое покраснение.
• Появление свища в районе над корнем зуба. Из него могут выделяться серозные или гнойные скопления.
• Возникновение общей слабости и недомогания.
• Увеличение температуры тела.

Стоит отметить, что когда у человека возникает такая киста, симптоматика видна не сразу, она появляется на поздних этапах развития. Боль при появлении патологического новообразования может носить ноющий характер, но она менее выражена, чем болезненные ощущения, наблюдаемые у пациентов при кариесе или на фоне пульпита.

В случае возникновения клинической картины или появления подозрений на патологический процесс в обязательном порядке надо обращаться к врачу. Запрещается прибегать к самостоятельной терапии, так как киста зуба обязательно подлежит удалению. Кроме этого, употребление неправильно подобранных медицинских препаратов может ухудшать общее самочувствие пациента.

Порой болезненные ощущения в ротовой полости отсутствуют, вместо этого основа клинической картины может выражаться в интенсивных головных болях. Причиной подобного явления могут послужить одонтогенные кисты верхнечелюстной пазухи и гайморовых пазух.

Такие новообразования в медицинской терминологии трактуют как одну из разновидностей одонтогенного образования. На сегодняшний день в особенности успешной является хирургическая терапия верхнечелюстных одонтогенных кист. Возникает данное новообразование чаще всего по причине наличия в районе верхней челюсти воспалительного процесса, которое при продолжительном течении может оказывать интоксикационное воздействие на организм человека.

Одонтогенные кисты гайморовой пазухи являются доброкачественным, шарообразным образованием, наполненным жидкостью. Стенка такого новообразования, как правило, двухслойная. Внутренний слой у них представлен эпителием, продуцирующим слизь. Зачастую такая киста возникает из-за хронического заболевания наподобие ринита или гайморита, развивающихся в носу либо в районе придаточных пазух носа.

Лечение одонтогенных кист челюстей проводится посредством хирургического вмешательства, консервативной терапии или лазерного воздействия. Надо сказать, что консервативное лечение производит положительный эффект лишь на начальных этапах болезни, а разросшиеся новообразования подлежат удалению.

Для устранения одонтогенной кисты в пазухе не требуется удаления всего зуба полностью. В этом случае резекции подвергают только корень зуба, на котором новообразование расположилось. Непосредственно после удаления пораженного района стоматологом пломбируется оставшийся корень.

Спустя несколько дней доктор снимает швы, обязательно контролируя процессы заживления раны. Важно удостовериться в том, что не осталось частиц кисты в канале зуба, для достижения данной цели проводится повторная рентгенография.

Стоит обратить внимание на то, что порой невозможно выполнить удаление корня с кистой, в подобных случаях доктор полностью удаляет зуб. Показанием к полной зубной резекции выступает труднодоступное положение наряду с тяжелым течением болезни. После хирургической операции и удаления образования пациенту требуется регулярно посещать стоматолога, выполняя назначенные врачебные рекомендации.

Что еще предполагает лечение одонтогенных кист?

Лечение данной болезни с помощью консервативных методов возможно лишь на ранних этапах ее развития. В целях ликвидации образования пациентам назначают полоскания и уколы.

В процессе лечения стоматологом вскрывается зубной канал, который привел к кистозному новообразованию, из него выкачивают экссудат. Врач может не пломбировать канал в течение семи дней, в это время больной применяет антисептические растворы с настойками для полоскания полости рта. По завершению терапевтического курса стоматологом обрабатывается зубной канал с помощью лекарственных препаратов, а затем пломбируется зуб.

Лазерное лечение в настоящее время является современным способом терапии одонтогенной кисты гайморовой пазухи. При выполнении этой методики врачом вскрывается зубной канал и обрабатывается лазерным облучением участок с кистозным новообразованием. Лазером уничтожается не только эпителий кисты, но также сотня тысяч бактерий, находящихся внутри пузыря.

Преимуществами лазерного удаления выступает быстрое заживление ткани наряду с отсутствием рисков занесения вторичных инфекций в ротовую полость и зубные каналы в том числе.

В некоторых ситуациях лечение одонтогенной кисты проводят с помощью антибиотиков. Прием антибактериальных лекарственных препаратов служит вспомогательной мерой для уничтожения разросшихся инфекций либо основным методом лечения в том случае, если киста зуба получает развитие на фоне первичных инфекционных заболеваний. Антибактериальные лекарства могут быть назначены только лечащим врачом, наиболее часто используются следующие лекарства:

• Препарат «Амоксициллин». Это медицинское средство может оказывать высокое антибактериальное воздействие, значительно облегчающее лечение кисты прочими методами.
• Лекарство «Цифроплоксацин» является антибиотиком широкого спектра воздействия. Это средство активно уничтожает бактерии, снимая воспалительные процессы.
• Препарат «Тетрациклин» служит лекарством, которое назначают чаще других, оно может активно купировать воспалительные процессы наряду с болевым синдромом. Помимо этого, данное средство облегчает применение других методик терапии кист.

Порой врачи могут назначать пациентам антибактериальные средства местного воздействия, но прием подобных медикаментов далеко не всегда целесообразен. Дело в том, что местные препараты (антибиотики) довольно проблематично равномерно распределять по больному району.

Стоит обратить внимание на то, что антибактериальные препараты являются сильнодействующими лекарствами, оказывающими влияние на полезные бактерии в человеческом организме. Принимать подобные медикаменты допускается только по назначению доктора, не увеличивая число приемов и дозировку.

Пациенты рассказывают, что, столкнувшись с таким явлением, как одонтогенные кисты верхней челюсти, зачастую приходится проходить через хирургическое вмешательство, так как консервативные методы решения этой проблемы помогают лишь при наличии незапущенных форм данного патологического образования.

Сообщается также об эффективности лечения этой патологии с помощью «Амоксициллина» и «Тетрациклина». В отзывах отмечается, что использование этих медицинских средств помогает уничтожать разросшуюся инфекцию.

Обращение к лазерному лечению способствует быстрому заживлению ткани и является на сегодняшний день, по рассказам пациентов, наиболее популярным способом лечения рассматриваемого заболевания.

источник

Определение понятия кист челюстей. Классификация одонтогенных кист. Описание патогенеза, симптомов и клинических проявлений радикулярной и фолликулярной кисты. Характеристика рентгенологических признаков кист. Описание процессов цистотомии и цистэктомии.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

На тему: Воспалительные одонтогенные кисты челюстей от временных и постоянных зубов

5. Рентгенологические признаки

Кисты челюстей (herniae maxillae et mandibulae) относят к опухолеподобным новообразованиям, которые на амбулаторном приеме у детского стоматолога встречаются наиболее часто. Среди одонтогенных кист челюстей у детей чаще развиваются радикулярные и фолликулярные. По статистическим данным, преобладают радикулярные кисты, составляющие 9496 % всего количества челюстных кист.

Фолликулярные развиваются у 4—6 % детей. Чаще всего кисты наблюдаются у детей 7 — 12 лет в пе риод смены временных зубов, но могут развиваться и в младшем (4 — 5 лет) возрасте на нижней челюсти, преимущественно в участке премоляров.

Радикулярные кисты от временных зубов преобладают над кистами от постоянных. Они чаще встречаются на нижней челюсти, причиной их развития является периодонтит временных моляров.

Неодонтогенные кисты — пороки развития, к которым относят фиссуральные (кисты резцового или носонёбного канала, глобуломаксиллярная или интермак силлярная и носогубная), а также травматические кисты (солитарная костная, ге моррагическая и безоболочечная), у детей встречаются очень редко.

В клинической практике используют такую классификацию кист челюстей:

1. Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:

б) радикулярная зубосодержащая;

в) резидуальная (остаточная, которая остается после удаления «причин ного» зуба).

2. Одонтогенные кисты невоспалительного происхождения:

3. Неодонтогенные кисты — пороки развития:

а) фиссуральная (резцового или носонёбного канала; глобуломакси ллярная или интермаксиллярная; носогубная);

б) травматическая (солитарная, геморрагическая, безоболочечная).

Патогенез. Развитие одонтогенной кисты воспалительного происхождения (радикулярной) обычно начинается с хронического воспалительного процесса (гранулематозный или гранулирующий периодонтит), вызывающего разрастание грануляционной ткани вокруг верхушки корня. В последующем, под воздействием частых обострений воспалительного процесса и нарушения питания центральных отделов гранулемы, происходит некроз некоторых участков ее, расположенных между эпителиальными тяжами. В результате этого в толще гранулемы образуются полости, окруженные эпителием, который является оболочкой будущей кисты. Таким образом, кисты образуются из эпителиальных элементов под воздействием раздражающего воздействия воспалительного хронического процесса в периодонте.

«Рост» кисты происходит за счет внутрикистозного давления, возникающего в результате накопления транссудата, постоянно продуцирующегося оболочкой образования.

Возникновение кист невоспалительного происхождения связано с влиянием , кзо и эндогенных факторов на эпителиальную ткань, оставшуюся в кости в ре зультате нарушения закладки. Но развитие кист может быть и следствием мета плазии эндотелиальных клеток и вегетации эпителия через маргинальный пери одонт. Можно провести аналогию с развитием кистозных форм других эпители альных образований, например амелобластом. Наиболее вероятно, что нетипичное место закладки эпителиальной ткани и является общей причиной кистозных образований. Маляссе, Н.А. Астахов, А.В. Рывкпнд. В.Р. Брайцев считают, что находящийся в гранулеме эпителий является остатком зубообразовательного эпителия. Это так называемые клетки МаляссеАстаховаБрайцева (debrix epiihelialisparadentaries). Schuster, И.Г. Лукомский утверждают, что эпителиальные клетки в периодонте и костной ткани челюсти являются результатом проникновения в кость слоев эпителия десен.

Жалобы. В начале формирования радикулярных или фолликулярных кист жалоб нет. Когда киста достигает больших размеров и появляется деформация челюсти, ребенок или его родители указывают на это, а также на неудобство при жевании, подвижность нескольких зубов; при фолликулярной кисте — на отсутствие в зубной дуге соответствующего зуба, который по срокам должен был бы прорезаться. При нагноении кист жалобы такие же, как и при воспалительных заболеваниях (периостите или остеомиелите).

Клиника. Общее состояние ребенка не изменено, лишь при нагноении кисты повышается температура тела, появляются признаки интоксикации. Местный статус при радикулярной или фолликулярной кисте имеет такие общие признаки:

—деформация альвеолярного отростка и тела челюсти происходит постепенно,безболезненно;

—пальпация деформированного участка челюсти выявляет новообразование плотной консистенции;

—при больших размерах кисты стенка ее (обычно наружная) становится тонкой и при надавливании на нее прогибается, это симптом РунгеДюпюитрена — податливость кортикальной пластинки;

—слизистая оболочка над кистой не изменена в цвете.

Отличительными клиническими признаками радикулярной и фолликулярной кист являются: в первом случае — наличие «причинного» (временного или постоянного) зуба в зубном ряду, пораженного кариесом; он изменен в цвете, подвижен, перкусия его может быть болезненной; во втором — отсутствие в аль веолярной дуге постоянного зуба при наличии всех прорезавшихся.

Клиническая картина одонтогенных кист изменяется при их нагноении и на поминает острый периостит челюсти, а именно: появляются жалобы на болезнен ную при пальпации припухлость мягких тканей лица и боль в зубах при накусы вании. При осмотре: лицо асимметрично в связи с отеком мягких тканей в зоне поражения, открывание рта может быть ограниченным и болезненным. Слизистая оболочка возле «причинного» и нескольких рядом расположенных зубовотечная, гиперемирована, переходная складка сглажена, болезненна при пальпации. «Причинный» зуб обычно разрушен, перкусия его болезненна.

Для подтверждения диагноза (определения, что это именно одонтогенная киста) и последующей лечебной тактики проводят рентгенологическое исследование челюсти в необходимой укладке (на нижней челюсти по Генишу, на верхней — прицельный снимок и в аксиальной проекции) или выполняют ортопанто мограмму.

5. Рентгенологические признаки

Характерным общим рентгенологическим признаком кист челюстей является гомогенное просветление округлой формы с четкими границами. При радикулярной кисте в ее полости находятся корни «причинного» зуба; при радикулярной от временного зуба — зубосодержащей — кроме корней временного (обычно разрушенного или леченого зуба) находят фолликул постоянного зуба.

На верхней челюсти кисты могут прорастать в верхнечелюстную пазуху, тогда на рентгенограмме в ней появляется тень «купола» с четкими границами. Резидуальные кисты, которые остаются после удаления «причинного» зуба, рентгенологически выглядят как гомогенное просветление с четкими границами в теле челюсти в участке отсутствующего зуба. киста челюсть радикулярный цистотомия

При фолликулярной кисте в ее полости на рентгенограмме виден фолликул постоянного зуба. Иногда могут образовываться и множественные фолликулярные кисты челюстей. Трудности при рентгенодиагностике могут возникать при дифференциации радикулярной кисты от временного зуба и фолликулярной кисты от постоянного зуба.

При радикулярной кисте от временного зуба фолликул постоянного прикрыт ее оболочкой, а при фолликулярной часть коронки зуба обращена в полость и оболочка кисты фиксирована к его шейке. Если тень кисты проекцпонно накладывается на фолликул постоянного зуба, диагноз может быть уточнен лишь во время операции.

Дополнительным методом исследования кист челюстей является проведение пункции с определением характера пунктата. Последний прозрачный, желтого цвета н всегда содержит кристаллы холестерина (продукт клеток эпителия оболочки кисты), мерцающие под лучом света. Следует отметить, что наличие кристаллов холестерина не является патогномоничным признаком воспалительных кист челюстей. Иногда они встречаются и в пунктате амелобластомы. Для более точной диагностики кист челюстей у детей в последнее время ис пользуют УЗИ. Полученные эхограммы помогают определить размеры новооб разования и его локализацию.

Дифференциальная диагностика по клиническим признакам должна проводиться со всеми опухолями и опухолевидными новообразованиями челюстей, сопровождающимися уменьшением или отсутствием костной ткани. Клинико рентгенологическая дифференциальная диагностика сужает круг таких ново образований. К ним принадлежат: — амелобластома, остеобластокластома (их кистозные формы), радикулярные и фолликулярные кисты (между собой); — парадентальные (периодонтальные, ретромолярные) кисты у детей не встречаются, поскольку возникновение их связано с затрудненным прорезывани ем нижнего зуба мудрости, которое происходит в старшем возрасте.

Лечение. Для лечения кист челюстей у детей используют два вида хирургических вмешательств: цистотомию и цистэктомию; чаще применяют цистотомию.

Цистотомия — операция, предусматривающая устранение внутрикистозного давления, в результате чего наблюдается постепенное уплощение и уменьшение кистозной полости вплоть до полного ее исчезновения. Показаниями к цистотомии являются: —фолликулярные кисты челюстей; —радикулярные кисты от временных зубов (зубосодержащие), в полости ко торых находится фолликул постоянного зуба; —радикулярные кисты верхней челюсти с нарушением костного дна носовой полости и нёбной пластинки; —большие радикулярные кисты нижней челюсти с резким истончением осно вания челюсти (толщина кости меньше 0,5 см). В таком случае частичное сохра нение кистозной оболочки является одним из мероприятий профилактики пато логических переломов. Классическая первичная методика цистотомии челюсти включает удаление слизистой оболочки вместе с деформированной костью и передней стенкой обо лочки кисты в пределах выпячивания. Затем сглаживаются острые края кости и полость тампонируется. В послеоперационный период проходит краевое сращение слизистой оболочки над краем кости с оболочкой кисты. Постепенная деформация — западение, обусловленное костным дефектом, нивелируется, и со временем поверхность вестибулярной стенки становится ровной. Вполне понятно, что такая методика постепенно модифицировалась разными авторами, после чего цистотомия челюсти сегодня предусматривает: выкраивание трапециевидного слизистонадкостничного лоскута с основанием к переходной складке, удаление деформированной кости и передней части кистозной оболочки с последующим укладыванием трапециевидного слизистонадкостничного лоскута в полость кисты и придавливанием его йодоформной марлей. Недостатком приведенной модификации является относительно часто встречающееся ослож нение, связанное с невыполнением правила важного этапа кистотомии. Во время последнего — размещения трапециевидного лоскута в полости кисты — он не всег да по всей плоскости прилегает к оболочке оставшейся кисты, поэтому в после операционный период возможен рецидив. Этот недостаток существенный и никогда не наблюдается при выполнении данной операции классическим методом. При цистотомии, которая проводится при радикулярных кистах от временных зубов (зубосодержащих), удаляется временный зуб, корни которого расположены в полости кисты, последняя опорожняется через это отверстие в альвеолярном отростке. То есть «окно» в полость кисты мы делаем не через преддверную стенку, а через лунку удаленного зуба. Это позволяет обеспечить прорезывание постоянного зуба. После опорожнения кисты ее полость тампонируют йодоформной марлей. Сначала ее меняют через 3 сут, а затем — 1 раз в неделю, пока полость кисты не эпителизируется и не прорежется постоянный зуб. Преимуществами такого вмешательства является его минимальная травматичность и создание оптимальных условий для прорезывания постоянного зуба в правильном по ложении, то есть в зубной дуге.

Цистэктомия — операция, предусматривающая радикальное удаление оболочки кисты и ее содержимого. Она показана при: —небольших радикулярных кистах, расположенных в пределах 12 зубов; —сохраненной костной стенке дна верхнечелюстной пазухи и слизистой обо лочки последней; —фолликулярных кистах, когда погиб фолликул постоянного зуба (изменился цвет, отсутствует естественный блеск части коронки, зуб мягкий, что определяется при операция); чаще это бывает при нагноении кисты.

Классической первичной методикой кистэктомии является операция Брамана, предусматривающая выкраивание слизистонадкостничного лоскута, ножка кото рого обращена к переходной складке, удаление деформированной и истонченной кости и всей оболочки кисты и размещение выкроенного лоскута в костной полости. При такой методике нет риска рецидива, ибо надкостница лоскута прилегает не к оболочке кисты, как в модифицированной методике кистотомии, а к кости. Со временем эту классическую методику кистэктомии также изменили. Такая операция названа операцией Партч II. Она выполняется так: выкраивается сли зистонадкостничный лоскут в проекции наибольшего выпячивания кости, от слаивается на верхней челюсти кверху, а на нижней — книзу; удаляются дефор мированная кость, оболочка кисты. Затем выкроенный слизисто надкостничный лоскут не укладывается в костную полость, а фиксируется швами на прежнее место. Однако то, что полость кисты заполняется кровяным сгустком или пломбируется разными остеотропными веществами, является неплохим условием для нагноения раны. Поэтому такое завершение операции не является оптимальным. Чтобы предотвратить воспалительные осложнения, в постоперационный период назначается антибактериальная терапия.

При радикулярной кисте верхней челюсти, вросшей в верхнечелюстную пазуху, выполняют гайморотомию. При измененной слизистой оболочке пазухи или невозможности проведения вмешательства без нарушения целостности ее делают цистоназогаймороанастомоз с последующей тампонадой верхнечелюстной пазухи и выведением конца йодоформного тампона в нижний носовой ход.

Тимофеев А.А. Руководство по ЧЛХ и Хирургической Стоматологии

Год: 2002 Бернадский Ю.Й. Основы хирургической стоматологии. — К., 1984. 3. Виноградная Т.Ф. Стоматология детского возраста. — М., 1987. 4. Гуцан А.Э. Врожденные расщелины верхней губы и неба. — Кишинев, 1980. 5. Колессов О.О. Стоматология детского возраста. — М., 1991

источник

Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в костных или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого выстлана эпителием. Псевдокиста лишена эпителиальной выстели.

Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенноэо происхождения. Одонтогенные кисты делятся на: радикулярные (апикальные, латеральные, сублериостальные, резидуальные), фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.

Неодонтогенные кисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуло-максиллярные (шаровидно-верхнечелюстные) и носоальвеолярные (носогубные).

Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии хронического воспалительного процесса в периапекальных тканях. Почти одинаково часто они обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Наибольшее число кист обнаруживается в возрасте от 20 до 50 лет. Радикулярные кисты на верхней челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, соответственно: 56% (на верхней) и 44% (на нижней челюсти).

Радикулярные кисты развиваются из эпителиальных островков Маляссе. При воздействии воспалительного процесса, происходит пролиферация эпителиальных клеток, располагающихся в околокорневой гранулеме с последующим образованием кисты. Либо, под влиянием химических веществ образующихся при воспалении, в эпителиальном пролифирате, формируются микроскопические полости, которые постепенно наполняются кистозным содержимым и сливаясь формируют кистозное образование.

Радикулярные кисты склонны к медленному, экспансивному росту, вызывая при этом атрофию челюстной кости. При длительно существующей кисте возможно формирование костного дефекта и прорастание кисты в мягкие ткани.

Клиника. Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области «периодонтитного» или ранее леченого зуба, а так же зуба подвергавше­гося травме, реже в области удаленного зуба (резидуальная киста).

Для начального периода развития кисты характерным является отсутствие каких либо клинических симптомов, за исключением симптомов характерных для периодонтита( при его обострении). Киста растет медленно, в течение многих месяцев и даже лет. На нижней челюсти первые признаки деструкции костной ткани обнаруживаются на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, они характеризуются пролабированием кисты под слизистую оболочку и ее выбухание.

Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается

В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и но­совой полостей, распространяется в их сторону.

Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную при­пухлость. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не изменяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При пальпации костная ткань над кистой прогибается, при резком ис­тончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), в случав отсутствия кости — флюктуацию. При наличии значительного дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное окно. Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение) коронок рядом расположенных зубов.

Перкуссия «причинного» зуба дает тупой звук. ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты выявляет снижение электровозбудимости (пульпа реагирует на ток силой более 6-8 мА) вследствие сдавления кистой нервных окончаний.

Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области кисты и другими симптомами. Нагноение радикулярной кисты в основном протекает по типу одонтогенного восполительного заболевания (периоститы реже остеомиелита) сопровождаться регионарным лимфаденитом, гнойно-воспалительными процессами в мягких тканях. Развиваясь на верхней челюсти, киста может вызвать хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, или эмитировать клинику одонтогенного гайморита. Перехода в злокачественную форму корневой кисты не наблюдалось.

Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием одного гомогенного участка разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами. В кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель отсутствует. Корень причинного зуба, находящегося в полости кисты не подвергается рассасыванию. Взаимоотношение корней зубов с кистой может быть самое различное. Принято деление кист на следующие виды: прилегающую к дну верхнечелюстной пазухи, оттесняющую ее или проникающую в пазуху.

Патологическая анатомия. Оболочка кисты образованна соединительной тканью плотно прилегающей к кости, а изнутри имеется эпителиальная выстилка построенного по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В редких случаях, кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке кисты, практически всегда обнаруживаются участки гиперплазии, эрозии или некроза части или всей оболочки, что объясняется наличием воспалительного процесса. Характерным для радикулярных кист является наличие в кистозном содержимом и стенках свободного холестерина.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами кист челюстей и с кистозными формами опухолей челюстных костей (амелобластома, остеобластома).

Лечение радикулярных кист хирургическое или консервативно-хирургическое. В план лечения входит удаление кисты и причинного зуба (по показаниям). В случае сохранения причинного зуба необходимо провести пломбирование корневого канала до апекса не рассасывающимся пломбировочным материалом. Интактные зубы обращенные в полость кисты также необходимо запломбировать.

Цистэктомия это радикальная операция, заключающаяся в полном удалении оболочки кисты с последующим ушиванием операционной раны наглухо.

Показаниями к цистэктомии являются:

1) киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов,

2) обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти,

3) киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа

4) киста прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи.

Методика операции. Производят разрез с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка трапециевидной, угловой или дугообразной формы. Выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием обращенным к переходной складке. Латеральные границы лоскута должны быть не менее 0,5 см от границ кистозной полости, что обеспечить адекватный доступ к челюстной кости и исключит совпадение линии швов и границ костной полости. Производится трепанация наружной кортикальной пластинки челюсти, размеры костного окна должны соответствовать границам кистозной полости. Затем вылущивается оболочка кисты, резецируются верхушки зубов обращенные в косную полость, сглаживаются острые края. Костный дефект заполняется остеотропным препаратом или кровяным сгустком. Лоскут укладывается на прежнее место и ушивается наглухо.

Цистотомия это метод оперативного лечения, при котором резецируется наружная стенка кисты и прилегающая к ней кортикальная пластинка челюсти, имеющуюся внутрикостную полость сообщают с преддверием рта.

1) больные пожилого возраста, ослабленные истощенные больные (из-за низкого потенциала регенерации костной ткани).

2) Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда нежелательна или невозможна длительная травматичная (радикальная) операция.

3) обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщи­ной кости менее 1-0,5 см) основания челюсти,

4) детский возраст, в виду невозможности полного вылущивания оболочки кисты без травмирования зачатков зубов.

5) киста в области которой располагается несколько интактных зубов, оттесняющая гайморову пазуху.

Предоперационная подготовка зубов для цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного зуба», остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после цистотомии остаются прикрытыми ее оболочкой.

Методика операции. Выкраивают дугооблазный слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным к переходной складке. Удаляется передняя (наружная) стенка челюсти по наибольшему диаметру кисты. Иссекается наружная (передняя стенка) кистозной оболочки. Острые края тщательно сглаживаются. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в полость кисты и тампонируется йодоформной турундой. Каждую неделю проводят замену йодоформного тампона. Через 3-4 недели после операции полость эпителизируется и превращается в добавочную бухту полости рта.

Пластическая цистэктомия — это операция, при которой полностью удаляется оболочка кисты, но послеоперационную рану не зашивают, а в образовавшийся костный дефект вводят слизисто-надкостничный лоскут и удерживают его в ней при помощи йодоформного тампона.

Применяется при дефекте слизисто-надкостничного лоскута. При воспалительном осложнении цистэктомии — нагноении кровяного сгустка и расхождении послеоперационной раны можно.

Ораназальная цисэтомия – показана при кистах проникающих в гайморову пазуху. Принцип операции заключается в том, что костный дефект, который образовался после удаления кисты соединяют с верхнечелюстной пазухой с последующим сообщением образовавшейся единой полости с нижним носовым ходом (делается риностома).

источник

Воспалительные корневые кисты челюстных костей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. Развиваются из очага хронического воспаления в периапикальных тканях. В 90 % случаев у детей одонтогенные воспалительные кисты локализуются в области временных моляров или первого постоянного моляра.

Возможно бессимптомное течение воспалительных корневых кист, когда они обнаруживаются случайно. Наиболее часто течение сходно с симптомами доброкачественной опухоли. При нагноении кист развиваются симптомы острого гнойного периостита, острого одонтогенного остеомиелита.

Лечение (цистэктомия или цистотомия) зависит от размеров и локализации кисты, возраста ребенка. В период сменного прикуса ци-стотомия является методом выбора, поскольку позволяет сохранить зачатки постоянных зубов, прилежащих к кисте.

Рис. 6.1.Ребенок 14 лет. Компактная остеома верхней челюсти слева. Ортопантомограмма

Рис. 6.2.Ребенок 13 лет. Остеобластома нижней челюсти соответственно зубам 36-46. Ортопантомограмма

Рис. 6.3.Ребенок 8 лет. Гигантоклеточная опухоль фронтального отдела нижней челюсти Дентальная объемная томограмма: а — панорамная MPR;б — серия кросс-секций; в — MPR в коронарной проекции; г — MPR в аксиальной проекции; д — 3D-реконструкция

Рис. 6.4.Ребенок 9 лет. Компактная остеома нижней челюсти в области зубов 44 и 45. Дентальная объемная томограмма

Рис. 6.5.Ребенок 15 лет. Гигантоклеточная опухоль верхней челюсти справа. Изменения в полости рта (а). Ортопантомограмма (б). Компьютерная томограмма (в). Макропрепарат удаленной опухоли (г). Фрагмент опухоли с крупными многоядерными клетками-гигантами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 200 (д)

Рис. 6.6.Ребенок 10 лет. Гигантоклеточная опухоль фронтального отдела верхней челюсти. Внешний вид (а) и изменения в полости рта (б). Рентгенограмма верхней челюсти во второй косой проекции справа (в). Выявляется кисто-видный очаг деструкции на уровне зубов 13-21. Компьютерная томограмма, аксиальный срез (г)

Рис. 6.7.Ребенок 15 лет. Мультиспиральные компьютерные томограммы: а — 3D-реконструкция; б — MPR в аксиальной проекции; в — MPR в коронарной проекции; г — MPR в криволинейной проекции.

Образование тела нижней челюсти с признаками доброкачественности — гигантоклеточная опухоль. На серии томограмм лицевого отдела черепа, начиная от 37 до зуба 46, тело нижней челюсти асимметрично вздуто (больше слева). Максимальные размеры участка вздутия составляют 23,6 χ 54,6 χ 30 мм. Кортикальные пластинки на указанном уровне истончены, непрерывность их нарушена в области тела и левой ветви нижней челюсти у основания альвеолярного отростка по вестибулярной поверхности (на протяжении 20 мм). Структура кости изменена, выглядит ячеистой, содержит множество полных и неполных перегородок, переплетающихся друг с другом. Корни зубов 37-46 погружены в зону деструкции с признаками частичной резорбции корней

Рис. 6.8.Ребенок 15 лет. Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти справа (а). Ортопантомограмма (б). Гистологическое строение удаленной опухоли. Уродливой формы гигантские клетки и поля неактивных клеток типа остеобластов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение χ 200 (в). Ортопантомограмма ребенка через 5 лет после операции (удаление образования с резекцией тела нижней челюсти слева с одномоментной костной пластикой дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости) (г). Внешний вид ребенка через 5 лет после операции и состояние окклюзии (д, е)

Рис. 6.9.Ребенок 3 лет. Гигантоклеточная опухоль тела нижней челюсти справа. Внешний вид (а, б). Компьютерная томограмма в 3D-реконструкции (в-е)

Рис. 6.10.Ребенок 9 лет. Амелобластома дистальных отделов тела, угла и ветви нижней челюсти слева. Внешний вид (а). Ортопантомограмма (б). Ортопантомограмма через 1 месяц после операции (удаление образования с сегментарной резекцией нижней челюсти с одномоментной костной пластикой дефекта комбинированным аутоаллотрансплантатом (в). Состояние окклюзии (г) через 2 года после удаления новообразования

Рис. 6.11.Ребенок 14 лет. Ортопантомограмма (а). Амелобластома дистальных отделов тела, угла и ветви нижней челюсти слева. Цитограмма (б). Определяется группа эпителиальных клеток, наличие которых в пунктате служит диагностическим признаком аме-лобластомы

Рис. 6.12.Ребенок 12 лет. Амелобластическая фиброма дистальных отделов тела, угла и ветви нижней челюсти справа. Ортопан-томограмма

Рис. 6.13.Ребенок 9 лет. Дентинома дистальных отделов угла ветви нижней челюсти слева. Ортопантомограмма

Рис. 6.14.Ребенок 14 лет. Одонтоамелобластома правой половины нижней челюсти. Ортопантомограмма (а). Гистограмма (б). Фрагмент рудиментарного зуба. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 200

Рис. 6.15.Ребенок 16 лет. Сложная одонтома тела и угла нижней челюсти слева. Ортопантомограмма

Рис. 6.16.Ребенок 16 лет. Сложная одонтома угла нижней челюсти слева.

Мультиспиральные компьютерные томограммы: а — в 30-реконструкции; б — MPR аксиальный срез; в — MPR в кососагиттальной проекции; г — MPR в криволинейной проекции.

На серии томограмм лицевого отдела черепа в нижней челюсти слева в области угла имеются 2 участка уплотнения (1645-2070 ед. Н) овоидной формы. Контур их четкий, по периферии имеется тонкая полоска просветления, являющаяся отображением мягкотканой капсулы, присутствует мягкотканый компонент. Кнаружи от них определяется зуб. Объем кости на этом уровне увеличен за счет вздутия, кортикальные пластинки резко истончены

Рис. 6.17.Ребенок 13 лет. Фиброма (одонтогенная фиброма) тела и угла нижней челюсти справа. Правая ветвь нижней челюсти увеличена в объеме, зачаток зуба 48 оттеснен книзу. Ортопантомограмма

Рис. 6.18.Ребенок 14 лет. Миксома (миксофиброма) от зуба 36 до 44. Полициклический участок разрежения костной ткани с волнистыми контурами, корня зубов погружены в кистозное образование. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти

Рис. 6.19.Ребенок 13 лет. Цементома левой половины верхней челюсти: а — внешний вид; б — вид в полости рта; в — ортопантомограмма; г — состояние в полости рта после удаления новообразования

Рис. 6.20.Ребенок 15 лет. Оссифицирующая фиброма верхней челюсти слева. Компьютерная томограмма

Рис. 6.21.Ребенок 13 лет. Оссифицирующая фиброма нижней челюсти справа. Ортопантомограмма

Рис. 6.23.Ребенок 8 лет. Херувизм. Внешний вид пациента (а). Ортопантомограмма (б)

Рис. 6.24.Ребенок 16 лет. Синдромом Олбрайта. Внешний вид (а). Изменения в полости рта, вызванные разрастанием патологической ткани на верхней челюсти (б). Пигментные пятна на коже спины (в). Ортопантомограмма (г)

Рис. 6.25.Ребенок 15 лет. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Отмечается разрастание патологической ткани на верхней челюсти, приводящее к функциональным нарушениям (диплопия) (а). Ортопантомограмма (б). Очаги деструкции костной ткани на верхней и нижней челюстях. Рентгенограммы нижних конечностей (в, г). Аналогичные очаги в периферических костях скелета. УЗИ (д). Опухоль паращитовидной железы, выявленная при УЗИ

Рис. 6.26.Ребенок 6 лет. Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема фронтального отдела нижней челюсти

Рис. 6.27.Ребенок 10 лет. Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема верхней челюсти. Увеличенная панорамная рентгенограмма

Рис. 6.28.Гистологическое строение центральных гигантоклеточных гранулем (ЦГКГ) имеет отличия от гигантоклеточной опухоли. В ЦГКГ выявлено «узелковое» или «гнездное» строение, при котором гигантские клетки сконцентрированы в группы

Рис. 6.29.Ребенок 14 лет. Аневризмальная киста левой ветви нижней челюсти. Ортопантомограмма

Рис. 6.30.Ребенок 13 лет. Простая костная киста (посттравматическая) нижней челюсти справа. Ортопантомограмма

Рис. 6.31.Ребенок 15 лет. Первичная киста (кератокиста) тела, угла и левой ветви нижней челюсти. Ортопантомограмма

Рис. 6.32.Ребенок 14 лет. Первичная киста (кератокиста) верхней челюсти справа. Увеличенная панорамная рентгенограмма (а). Компьютерные томограммы (б-д). Макропрепарат (е). Микропрепарат (ж)

Рис. 6.33.Ребенок 16 лет. Синдром Горлина-Гольца. Внешний вид пациента (а). Множественные базально-клеточные невусы на коже груди, живота, спины (б). Ортопантомограмма (поликистоз верхней и нижней челюстей) (в). Гистологическая картина — фрагмент стенки кератокисты с образованием дочерних кист-«сателлитов». Полости выполнены роговыми массами (г, д)

Рис. 6.35.Ребенок 10 лет. Одонтогенная воспалительная киста верхней челюсти слева. Определяется деструкция передненаружной стенки верхней челюсти, нижнеглазничного края

Рис. 6.36.Ребенок 17 лет. Резидуальная киста нижней челюсти слева в области ранее удаленного зуба 36. Фрагмент ортопанто-мограммы

Рис. 6.37.Ребенок 16 лет. а — хронический периодонтит зуба 26. Рентгенограмма костей лицевого скелета во второй косой проекции слева; б — одонтогенная воспалительная киста верхней челюсти слева, оттесняющая верхнечелюстной синус. Ортопантомограмма

Рис. 6.38.Ортопантомограмма ребенка 10 лет. Хронический периодонтит зубов 74, 75, 84, 85. Зубосо-держащие кисты нижней челюсти с обеих сторон

Рис. 6.39.Ортопантомограмма ребенка 6 лет. Хронический периодонтит зубов 84, 85. Одонтогенная воспалительная киста нижней челюсти справа

Рис. 6.40.Ребенок 15 лет. Осложненная (нагноившаяся) киста фронтального отдела верхней челюсти справа. Мультиспиральная компьютерная томограмма (а — MPR во фронтальной проекции; б, в — 3D-реконструкция).

На верхней челюсти от 16 до 21 зубов отмечается зона деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами, неправильной формы, размерами 31,2 χ 27,3 χ 32,4 мм. Объем кости на этом участке увеличен за счет вздутия, часть твердого нёба и прилежащие стенки правого верхнечелюстного синуса оттеснены, резко истончены, местами разрушены. В зоне деструкции визуализируется мягкотканный компонент относительно однородной структуры, плотностью 40-50 ед. Н. Частично разрушены корни 13-15 зубов. Во всех придаточных пазухах носа присутствует выраженное подушкообразное утолщение слизистой от 2 до 23 мм

Рис. 6.41.Ортопантомограмма ребенка 9 лет. Хронический периодонтит зуба 75. Зубосо-держащая киста тела нижней челюсти слева

Рис. 6.42.Ребенок 16 лет. Зубосодержащая киста тела нижней челюсти.

Мультиспиральные компьютерные томограммы: а — 3D-реконструкция; б — MPR в кососагиттальной проекции. На снимках имеет место изменение формы нижней челюсти за счет асимметричного вздутия в области ее тела. Отмечается деструкция костной ткани на указанном участке, неоднородной плотности, в полости кисты определяется зачаток постоянного зуба и воздух. Кортикальные пластинки истончены, разрушены, с образованием обширного дефекта по вестибулярной поверхности и множеством мелких дефектов по язычной поверхности. Периостальная реакция отсутствует

Рис. 6.43.Ребенок 11 лет. Фолликулярная киста нижней челюсти слева. Дентальная объемная томограмма. На сериях томограмм определяется вздутие нижней челюсти слева на уровне зубов 33-37. Отмечается деструкция костной ткани, внутри определяется зачаток постоянного зуба. По альвеолярному гребню определяется дефект кортикального слоя. Периосталь-ной реакции не определяется

Рис. 6.44.Ребенок 10 лет. Одонтогенная воспалительная киста верхней челюсти слева, проникающая в левый верхнечелюстной синус. Между зубами 25 и 26 визуализируется свищевой ход. Дентальная объемная томограмма

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9031 — | 7192 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Стоматология детского возраста — Персин9 / Раздел 06. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области / 6.09. Воспалительные корневые кисты челюстей

6.9. Воспалительные корневые кисты челюстей

Одонтогенные воспалительные кис­ты челюстных костей возникают вследствие осложненного кариеса. Их развитие связано с неэффектив­ным лечением хронических форм пульпита и периодонтита молочных и постоянных зубов, прежде всего моляров. У детей встречаются час­то, в основном в возрасте 7—12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у де­вочек. В детском возрасте в 90 % случаев они локализуются в облас­ти молочных моляров или первого постоянного моляра. На нижней челюсти они развиваются чаще, чем на верхней. Это находится в прямой зависимости от поражения кариозным процессом нижних мо­лочных моляров. В последние годы у 12,5 % детей кисты проявляются с 4—5-летнего возраста. В зависимо­сти от локализации кисты период ее бессимптомного течения (до по­явления клинических признаков) может продолжаться от нескольких месяцев до 1—2 лет и более. У 33 % детей кисты верхней челюсти про­являются в 12—15 лет.

Патогенез. Воспалительные кор­невые кисты развиваются из очага хронического воспаления в пери-апикальных тканях, имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани с участками грануляционной ткани, инфильтри­рованной лимфоидными элемента­ми. Внутренняя поверхность кисты покрыта слоем плоского эпителия, без признаков ороговения. В участ­ках оболочки, близко прилегающей к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилин­дрический эпителий.

Рис. 6.31. Воспалительные корневые кисты нижней челюсти.

Киста наполнена слегка желтова­той прозрачной жидкостью, кото­рая может опалесцировать на свету, что объясняется содержанием в ней кристаллов холестерина. При кли­нически выраженном воспалении жидкость мутнеет вследствие нагнаивания кисты. В отдельных слу­чаях содержимым кисты является гнойный экссудат. Особенностью патогенеза корневых кист, развива­ющихся от молочных зубов, являет­ся взаимосвязь оболочки кисты с зачатком постоянных зубов. Начав развиваться в периапикальных тка­нях молочного моляра, киста уве­личивается и соприкасается с за­чатком постоянного зуба. При уве­личении размера кисты зачаток зуба либо смещается к соседним зу­бам или краю челюсти, либо корон­ка формирующегося постоянного зуба погружается в полость кисты, а корень с зоной роста располагается за пределами оболочки (рис. 6.31).

Киста верхней челюсти растет в сторону наименьшего сопротивле­ния костной ткани и деформирует дно верхнечелюстной пазухи. В од­них случаях киста смещает дно па­зухи не более чем на 1 /₃ и почти не деформирует ее полость, что опре­деляется ее прилеганием к верхне­челюстной пазухе. Это бывает при кистах малого размера — диамет­ром 1—2 см. Киста диаметром 2,5 см и более оттесняет верхнечелюстную пазуху на 1 /₂ и более ее раз­мера; сужает ее полость, но не на­рушает целости дна пазухи. Одонтогенные воспалительные кисты либо прилегают к пазухе, либо от­тесняют ее. Этот признак располо­жения кист на верхней челюсти определяет выбор метода оператив­ного лечения (рис. 6.32, а, б).

Клиническая картина. Наиболее часто бывает бессимптомное тече­ние. В этих случаях кисту обнару­живают случайно на рентгенограм­ме челюстных костей. На верхней и нижней челюстях киста может раз­виваться, проявляясь симптомами доброка-чественной опухоли. При таком клиническом течении веду­щим признаком заболевания явля­ется медленное и безболезненное увеличение кости в объеме. Дефор­мированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой, сосудистый рисунок по­следней может быть несколько под­черкнут. В месте наиболее выра­женного вздутия кости располага­ются один или два разрушенных или леченых зуба, корни которых проецируются в кистозную полость. При кисте большого размера кост­ная стенка челюсти истончается и при пальпации ощущается ее по­датливость. Симптом пергаментно­го хруста у детей встречается редко, что можно объяснить эластично­стью костной ткани растущих че­люстей.

Рис. 6.32. Воспалительная корневая киста верхней челюсти, оттесняющая верхнечелюстную пазуху. а — ортопантомограмма; б — рентгенограм­ма верхней челюсти во второй косой боко­вой проекции.

Клиническая картина при нагно­ении полости кисты напоминает острый гнойный периостит. В та­ких случаях диагноз можно поста­вить в момент хирургического вскрытия гнойника, когда инстру­мент проникает в кистозную по­лость. На верхней челюсти нагно­ение кисты также может сопро­вождаться клинико-рентгенологическими симптомами острого пе­риостита, остеомиелита, редко — признаками гайморита.

Рентгенологическое исследование челюстных костей является веду­щим диагностическим методом. На рентгенограмме корневая киста представляет собой округлый очаг разрежения кости с четкими конту­рами. Полость кисты гомогенна за счет экссудата. Кость, окружающая кисту, имеет зону репаративного остеогенеза, особенно выраженно­го при нагноившейся кисте, что яв­ляется защитной реакцией. Корти­кальный слой кости истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции. Непрерывность кортикального слоя может наруша­ться при большом размере кисты. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, вид­на линия кортикальной пластины кости, ограничивающей зону роста смещенного зуба; коронка его мо­жет быть включена в кистозную по­лость. При остром воспалении и нагноении кисты участок разреже­ния кости закрыт плотной тенью, его контуры нечеткие. Наиболее информативным методом исследо­вания кист является ортопантомограмма. При кистах верхней челю­сти она должна сочетаться с кон­тактной рентгенограммой челюсти в боковой проекции. Контактные внутриротовые рентгенограммы для диагностики кист неинформа­тивны.

Диагностика. Диагноз корневых кист устанавливают на основании сопоставления данных клиническо­го и рентгенологического обследо­ваний. В отдельных случаях произ­водят пункцию кисты и исследу­ют пунктат. Трудно поставить пра­вильный диагноз при нагноивших­ся кистах верхней челюсти. Такие кисты приходится дифференциро­вать от доброкачественных опухо­лей, остеомиелита и гайморита.

Лечение. Используют общепри­нятые методы хирургического лече­ния — цистотомию и цистэктомию. Выбор метода зависит от возраста ребенка, локализации и размера кисты.

При молочном прикусе и в пери­од смены зубов задачей оператив­ного вмешательства является созда­ние условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся по­стоянных зубов. При корневых кис­тах нижней челюсти, развившихся от молочных зубов, больным про­водят цистотомию на верхней че­люсти только при кистах неболь­шого размера (диаметром 1,5 см). Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии ки­сты от постоянного зуба, если в по­лость кисты проецируются корни соседних зубов. При кистах от постоянных зубов верхней и нижней челюстей проводят цистэктомию с резекцией верхушки корня после соответствующей подготовки зуба (при диаметре кисты не более 1,5 см), т.е. как у взрослых. Цистото­мию обычно осуществляют в амбу­латорных условиях под местным или общим обезболиванием.

Цистэктомия показана в любом возрасте при кистах верхней че­люсти, оттесняющих верхнече­люстную пазуху. В таких случаях цистэктомию сочетают с ради­кальной операцией на верхнече­люстной пазухе. Ребенка госпита­лизируют. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.

Прогноз благоприятный. У боль­шинства больных после цистотомии наблюдается выполнение по­слеоперационного дефекта костной тканью. Постоянные зубы, оттес­ненные кистой или проникшие в полость кисты, продолжают разви­ваться, прорезываются и занимают нормальное место в зубном ряду. Исправление положения таких зу­бов происходит под влиянием са­морегуляции прикуса или ортодонтического лечения. Могут наблюда­ться структурные изменения твер­дых тканей зубов в форме местной гипоплазии (зубы Турнера). После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубно­го ряда вследствие удаления зачат­ков зубов. В этих случаях необходи­мо протезирование.

Профилактика. Для того чтобы предупредить образование кист, не­обходимо принимать решение о своевременном удалении неэффек­тивно леченных молочных зубов, осуществлять наблюдение за ребен­ком в течение 1 года после их лече­ния по поводу хронического пуль­пита или периодонтита с кратно­стью 1 раз в 6 мес с обязательным рентгенологическим контролем. Критический возраст для определения показаний к операции удале­ния молочного зуба 6—7 лет. Для распознавания кист в период их бессимптомного развития целесо­образно у ребенка в возрасте 9—10 лет устанавливать характер проре­зывания премоляров (порядок, синхронность). При установлении нарушения сроков прорезывания зубов необходимо провести рентге­нологическое исследование, кото­рое позволит выявить воспалитель­ную кисту, когда она будет диамет­ром не более 1,5 см, выявить также резидуальные кисты (их бывает около 30 %) либо установить дру­гую причину нарушения прорезы­вания постоянных зубов.

источник

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты челюстей рассматриваются в двух разделах — «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

А. Неэпителиальные кисты (ненеопластические костные поражения):

1) аневризмальная киста;
2) простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (эволюционные) — результат порока развития:

1) одонтогенные — первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная) киста,
2) неодонтогенные — кисты носонебного (резцового) канала, шаровидно-верхнечелюстная киста, носогубная (носоальвеолярная) киста.

В. Воспалительные корневые:

1) киста от молочного зуба;
2) киста от постоянного зуба.

О происхождении аневризмальных кист нет единого мнения. Выявление при гистологическом исследовании множества гигантских клеток, гемосидерина и тонких трабекул остеоидной ткани послужило причиной причисления этих кист к остеобластокластомам.

По мнению ряда авторов, образование костной кисты является результатом изменений гигантоклеточной опухоли [Кузьмин В. П., 1879; Elmslie R. С., 1931, и др.] и может быть процессом самоизлечения гигантоклеточной опухоли [Русаков А. В., 1952; Geschickter С. P., Copeland M. М., 1949, и др.].

Другие считают костную кисту кистозным вариантом или кистозной фазой остеобластокластомы [Волков М. В., 1985]. Связь костных кист с гигантоклеточной опухолью отмечена давно [Кузьмин В. П., 1879]. В последние годы вновь активно дискутируется вопрос о взаимоотношении остеобластокластомы и костной кисты у детей.

В 1942 г. Н. L. Jaffe и L. Lichtenstein выделили аневризмальную кисту как самостоятельную форму поражения. До того времени она описывалась под названиями «атипическая или субпериостальная гигантоклеточная опухоль», «аневризмальная гигантоклеточная опухоль». Термин «аневризмальная», по Н. L. Jaffe, характеризует внешний вид кости («раздутость» в области поражения) и не предполагает наличия аневризмы как таковой.

Выделение аневризмальной костной кисты Н. L. Jaffe аргументирует следующим образом. В отличие от гигантоклеточной опухоли аневризмальная костная киста не пульсирует. Следовательно, ее нельзя отождествлять с пульсирующей гигантоклеточной опухолью. В длинных трубчатых костях она локализуется в конце диафиза и не захватывает эпифиза.

Однако всем этим различиям, особенно для челюстных костей, нельзя придавать принципиального значения. Ни в одном из значительного числа наблюдений нам не удалось обнаружить в челюстных костях пульсацию гигантоклеточной опухоли и распространение ее на мыщелковый отросток.

Диагноз данной формы заболевания зависит от взглядов того или иного автора (субпериостальная гигантоклеточная опухоль, гемангиома, костная киста, аневризмальная костная киста) [Виноградова Т. П., 1973].

В наших наблюдениях (к 1984 г.) наиболее характерным был возраст 8-15 лет. В возрасте 3, 4, 5 и 6 лет было 4 и 7 лет — 2 больных. Всего нами оперировано 40 детей. По возрасту больные с аневризмальной кистой челюстных костей распределялись следующим образом: от 3 до 7 лет — 6, от 8 до 11 лет — 15, от 12 до 15 лет — 19 детей.

Аневризмальная киста так же часто, как гигантоклеточная опухоль, развивается в возрасте от 8 до 15 лет. Среди наших больных было 16 мальчиков и 24 девочки. Аневризмальная киста чаще всего локализуется в нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов, а в верхней — у большинства больных в области малых коренных зубов. Преимущественного поражения той или иной стороны челюстей, так же как при гигантоклеточной опухоли, в детском возрасте не отмечено.

Первоначально аневризмальная киста развивается бессимптомно. Первыми, признаками заболевания почти у половины больных служат жалобы на зубную боль. У другой половины больных новообразование обнаруживается случайно при рентгенографии, производимой с целью выявления другой патологии (ушиб, перелом, заболевание зубов и сустава), и реже при жалобах на безболезненную деформацию кости.

При пальпации патологического очага выраженная деформация челюсти в виде веретенообразного вздутия кости. В большинстве случаев отдельные участки опухоли податливы при надавливании. Истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую, куполообразную форму.

Течение аневризмальных кист доброкачественное. У детей старшего возраста они развиваются в течение 3-4 лет. Однако в раннем возрасте наблюдается быстрое их развитие и через 2-4 мес отмечается выраженная деформация кости челюсти. Спонтанного излечения аневризмальных кист челюстных костей, по-видимому, не происходит.

Рентгенологически киста выявляется в виде очага просветления в кости челюсти округлой или чаще овальной формы, иногда с более или менее выраженной «ячеистостью» (рис. 59).

Рис. 59. Аневризмальная костная киста нижней челюсти. Рентгенограмма в боковой проекции.

Картина дефекта кости однородная и напоминает таковую одонтогенной кисты или амелобластомы челюсти. Следует подчеркнуть, что к кистозным поражениям кости челюсти следует относить только полостные образования. Кистозный вид могут иметь патологические очаги, являющиеся не кистами, т. е. не полостными, а мягкотканными образованиями, не дающими на пленке сколько-нибудь плотной тени (например, херувизм).

Границы со всех сторон четкие. Как правило, кортикальный слой кости значительно истончен и вздут. Однако по существу вздутия кости не происходит. Механизм подобной деформации иной: по мере увеличения кисты кортикальный слой кости вокруг нее подвергается рассасыванию. Одновременно возникает реактивное костеобразование со стороны периоста, благодаря чему образуется новая костная оболочка, замещающая старый кортикальный слой. Как правило, киста остается заключенной внутри кости, хотя и деформированной — обычно веретенообразно расширенной в области кисты.

Макроскопически определяется однокамерная киста с гладкими стенками. Внутренняя выстилка ее гладкая, блестящая, иногда с неровными выростами мягкой, буроватой ткани и кровяными сгустками. Киста содержит серозную или кровянистую жидкость. Кортикальный слой в области кисты истончен. В нем могут обнаруживаться дефекты, через которые фиброзная стенка кисты граничит с периостом.

Микроскопическая картина кисты характеризуется бедностью опухолевой ткани, которая располагается на внутренней поверхности костной полости. Внутренняя стенка кисты состоит из неширокой полосы волокнистой ткани, где иногда удается обнаружить участки, еще сохранившие типичное строение гигантоклеточной опухоли. Имеются большие или малые кавернозные пространства, заполненные эритроцитами. Встречается множество гигантских клеток, гемосидерин и тонкие трабекулы остеоидной ткани.

Диагностика аневризмальных кист челюстных костей затруднена вследствие их сходства с такими патологическими процессами в челюстных костях, как амелобластома, одонтогенная киста, гигантоклеточная опухоль, простая костная киста. По нашим данным, относительная частота расхождения диагноза составила 97,3%.

На основании результатов клинико-рентгенологинеекого исследования в 2 из 40 случаев ошибочно диагностирована саркома, в 2 — одонтогенная киста, в 2 — опухоль, в 4 — амелобластома. До 1957 г. у 17 детей клинико-рентгенологически и морфологически аневризмальная киста была расценена как местная кистозная остеодистрофия. Только после 1977 г. в 3 наблюдениях диагностирована аневризмальная киста челюсти.

Аневризмальную кисту может симулировать гемангиома, в которой нет гигантских клеток и реактивных элементов в виде фибробластов. Следует исключить также фиброзную дисплазию. Лечение. Операция выскабливания при аневризмальных кистах челюстных костей дает надежные результаты. В нашей клинике у 38 из 40 больных произведено выскабливание (фиброзной выстилки кисты.

Отдаленные результаты (срок наблюдения свыше 14 лет) положительные: рецидивов не отмечено. Для ускорения регенерации кости, челюсти после выскабливания полости диаметром более 2 см область дефекта желательно заполнить щебенкой или мукой из аллокости. Постоянные зубы, расположенные вблизи костной кисты, в отдельных случаях удается сохранить, предварительно трепанировав их и запломбировав каналы. В 2 случаях возникла необходимость в резекции участка нижней челюсти с одномоментной костной пластикой.

В литературе опухоль описана как юношеская, геморрагическая, травматическая киста. Патогенез ее недостаточно изучен. Одни авторы связывают образование простых костных кист с травмой кости и внутрикостным кровоизлиянием (отсюда геморрагическая или травматическая киста.

Другие считают, что образование простой кисты обусловлено интенсивным ростом скелета в предпубертатном и пубертатном возрасте. В процессе роста губчатое вещество кости не успевает перестраиваться и кальцифицироваться, образуя внутрикостные полости. Третья группа исследователей не разделяют простые и аневризмальные кисты.

Высказывается мнение о необоснованности разделения юношеских и аневризмальных кист костей [Виноградова Т. П., 1973; Ярошевская Е. П., 1977]. А. А. Корж и соавт. (1978), проанализировав большое количество клинико-рентгеноморфологических данных, пришли к выводу, что рентгенологический симптом кисты не является основанием для установления клинического диагноза «костная киста». Однако они считают достоверным существование самостоятельной костной патологии у детей, которая в настоящее время обозначается как простая (юношеская) киста.

Типичная локализация юношеской кисты — проксимальный метафиз плеча и бедра, тело нижней челюсти.

Клиническая картина простых костных кист очень бедна. Мы наблюдали только 4 детей в возрасте 10-14 лет. Ни у одного ребенка не отмечено выраженной деформации тела нижней челюсти. Первым симптомом заболевания были боли в интактных зубах, локализующихся в области кисты. Рентгенологически в толще тела челюсти определялась однокамерная полость без деформации и нарушения непрерывности коркового слоя. Границы полости нечеткие.

При инцизионной биопсии обнаруживалась костная полость без выстилки или выстланная тончайшей прозрачной соединительнотканной оболочкой. В отсутствие выстилки костные перекладины свободно провисали в полость кисты, делая стенки полости шероховатыми. У 2 больных костная полость была выполнена жидким геморрагическим содержимым) у 2 была сухая и содержимое в ней отсутствовало.

Т. П. Виноградова (1973) считает, что диагностировать костную кисту следует путем сопоставления данных клинико-рентгенологического, макро- и микроскопического исследований. В тех случаях, когда в стенках кист обнаруживается ткань типа остеобластокластомы, правомерно ставить диагноз остеобластокластомы с исходом в кисту или высказывать такое предположение. Наличие отдельных остеокластов или их скоплений само по себе не является основанием для диагностики остеобластокластомы. Если же ткани типа остеобластокластомы нет, то следует диагностировать костную кисту, хотя судить об ее патогенезе трудно.

У 3 больных мы ограничились раскрытием полости и выскабливанием содержимого, после чего полость выполнялась костью губчатого строения.;У одной больной вмешательство заключалось лишь в инцизионной биопсии, после которой рентгенологически выявлено восстановление нормальной кости трабекулярного строения.

Эволюционные кисты — результат врожденного порока развития челюстных костей. Их развитие может быть связано с пороком развития зубных тканей или челюстей, поэтому они подразделяются на две группы — одонтогенные и неодонтогенные.

Наиболее часто эпителиальные кисты развиваются в очагах одонтогенного хронического воспаления, возникшего у верхушки корней зубов. В нашей клинике находились под наблюдением десятки сотен таких больных, и мы не включили их в общее число больных с опухолеподобными процессами.

Первичная киста описана в литературе как примордиальная (первичная) или кератокиста. Развивается в отделах челюстей, содержащих зубы. Согласно МГКО (серия № 5), такие кисты возникают из одонтогенного эпителия и не являются следствием воспаления. Обычно они локализуются в нижней челюсти, чаще в области моляров, но мы встречали больных с кератокистами и в подбородочном отделе тела нижней челюсти. Клиническая картина кератокисты не имеет особенностей, проявляется при деформации тела челюсти (вздутие кости), при значительном истончении кортикального слоя кость податлива) У детей в возрасте моложе 12-14 лет симптом пергаментного хруста отмечается крайне редко.

Рентгенологически выявляется большая полость, в которой может находиться зачаток постоянного зуба. Зубы, расположенные по периферии кисты, смещены. Примордиальная киста может быть однокамерной или многокамерной с фестончатыми границами.

Установить диагноз на основании клинико-рентгенологической картины невозможно, так как опухоль приходится дифференцировать от корневой воспалительной кисты, фолликулярной кисты и одонтогенной фибромы.

Стенки кисты имеет тонкую оболочку с хорошо выраженным базальным слоем эпителия, в котором иногда обнаруживаются цилиндрические или кубические клетки. Эпителий состоит из нескольких слоев клеток (до пяти) с участками кератоза. При воспалении кисты ее оболочка содержит соединительную ткань с островками эпителия, уплотняется, а ороговение эпителия может отсутствовать.

Из изложенного видно, что поставить диагноз кератокисты (особенно при воспалении ее и наличии кариозных зубов) очень трудно.

Лечение заключается в полном удалении оболочки, так как известны случаи рецидива кератокист. В нашей клинике проведено лечение 2 девочек (6 и 12 лет). У второй больной после удаления кисты истонченная кость была укреплена консервированным костным трансплантатом. Интактные зубы, корни которых обнажаются после удаления кисты, трепанируют, каналы их пломбируют.

Гингивальные кисты описаны в литературе под названиями «железы Серра», «жемчужины Эпштейна», перлы. Изучением гингивальных кист занимались многие исследователи [Воробьев В. П., Ясвоин Г. В., 1936; Eriguchi К., 1950]. В нашей клинике этому многие годы посвятила Н. М. Чупрынина [Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Собран большой клинический материал (37 детей в возрасте от 2 мес до 14 лет).

Клиническая картина выражается в появлении на тканях десны (ниже сосочкового слоя) или на десневых валиках белесоватых округлых очень плотных образований, имеющих перламутровый оттенок, что дало основание назвать их перлами. Гингивальные кисты чаще обнаруживаются у детей грудного возраста, но могут развиваться и в более старшем возрасте. Клиническое течение гингивальных кист бессимптомное. Родители обращаются к врачу, обычно принимая гингивальную кисту за рано прорезающийся зуб.

Гингивальная киста снаружи и изнутри выстлана многослойным плоским эпителием. Образование полости кисты связывают с распадом клеток эпителия [Eriguchi К., 1959; Чупрынина Н. М. и др., 1975]. Исчезновение гингивальных кист происходит незаметно для детей и родителей. Кисты не требуют специального лечения.

Располагается над прорезывающимся (чаще молочным) зубом. Клинически проявляется в виде выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой десны. При кровоизлиянии в полость кисты последняя приобретает синюшную окраску.) Киста выстлана многослойным плоским эпителием.

Оперативное вмешательство заключается в искусственном «прорезывании» зуба: удаляют часть мягких тканей десны, покрывающих коронку зуба.

Развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба. Наиболее частая локализация — 2-3-й моляр нижней челюсти. У детей распознается редко.

Клиническая картина не имеет особенностей. Как правило, киста обнаруживается случайно на рентгенограмме или вследствие того, что при больших размерах ее происходит вздутие кости.

Рентгенологически киста проявляется гомогенным разрежением участка кости округлой формы с четкими границами в виде тонкого склерозированного ободка.

В полости кисты или в ее оболочке располагается несформированный зуб. Может инфицироваться и нагнаиваться.

Гистологически обнаруживается, что оболочка кисты с внутренней поверхности выстлана многослойным плоским эпителием в две — три клетки. Поверхностный слой оболочки рыхлая соединительная ткань. При воспалении кисты в полости содержится гнойный экссудат; эпителий внутренней выстилки может отсутствовать.

Зубосодержащую кисту приходится дифференцировать от воспалительной корневой кисты (особенно в период смены зубов), первичной кисты (кератокиста), одонтогенной кисты, в области клыков — от глобуломаксилярных кист. Лечение хирургическое — удаление всей оболочки кисты.

Развивается из остатков эпителия в носонебном (резцовом) канале в эмбриональный период формирования верхней Челюсти при слиянии Двух верхнечелюстных костей) (рис. 60).

Рис. 60. Носонебная киста. Рентгенограмма верхней, челюсти.

В детском возрасте носонебная киста встречается крайне редко. Мы обнаружили ее у 3 больных 14-15 лет. Клинически проявляется на небе в виде выбухания в области резцового десневого сосочка и кзади от него. Может долго оставаться незамеченной. К врачу больные обращаются по поводу воспаления и нагноения кисты.

В отдельных случаях кисту обнаруживает ортодонт при изготовлении аппарата. На рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного просветления кости округлой или овальной формы, расположенной по средней линии неба. Лечение хирургическое — вылущивание кисты.

Развивается в эмбриональном периоде при слиянии межчелюстной (резцовой) кости и альвеолярного отростка верхней челюсти, поэтому обычно располагается в области клипса или между 2-м резцом и клыком. Встречается редко.

Клинически проявляется неправильным положением 2-го резца или ретенцией клыка.

Рентгенологически киста проявляется в виде округлого или продолговатого гомогенного разрежения кости. Корми 2-го резца и клыка могут быть раздвинуты.

Киста может быть выстлана многослойным плоским эпителием. В соединительнотканной оболочке могут быть признаки хронического воспаления.

Диагностировать глобуломаксилярную кисту трудно. Часто ошибочно расценивают как фолликулярную кисту от клыка. Лечение хирургическое.

Воспалительные корневые кисты челюстей — доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов.

У детей эти кисты обычно обнаруживаются в возрасте от 7 до 12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. Примерно у 90% больных такие кисты локализуются в области молочных моляров или первого постоянного. На нижней челюсти они развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней, что находится в прямой зависимости от частоты поражения кариозным процессом нижних молочных моляров. Кисты, исходящие из постоянного моляра, встречаются редко.

Одонтогенные корневые кисты развиваются в очаге хронического воспаления и периапикальных тканях. В настоящее время можно считать доказанным их воспалительное происхождение. Местом локализации корневых кист у детей в большинстве случаев являются очаги хронического воспаления в области молочных, разрушенных кариесом моляров, многократно подвергавшихся безуспешному лечению.

Возможно бессимптомное течение кисты. В этом случае она обнаруживается случайно на рентгенограмме челюстных костей. В других случаях корневая киста проявляется различными симптомами. В верхней и нижней челюстях киста может развиваться симптомами доброкачественной опухоли. При этом ведущим признаком заболевания является медленное и безболезненное увеличение кости в объеме.

Деформированный участок кости покрыт неизмененной по цвету слизистой оболочкой сосудистый рисунок последней может быть несколько более выражен, чем в норме. В месте наибольшего вздутия кости располагаются один или два разрушенных или леченых зуба. При больших размерах кисты костная стенка челюсти истончается и пальпаторно определяется ее податливость. Симптом пергаментного хруста у детей выявляется редко, что можно объяснить эластичностью и полнокровием костной ткани растущих челюстей.

При нагноении полости кисты и возникновении острого воспаления на поверхности кости развивается острый гнойный периоститу. В таких случаях диагноз можно поставить во время вскрытая гнойника, когда инструмент проникает в кистозную полость. Нагноение кисты в верхней челюсти может сопровождаться острым и хроническим воспалением верхнечелюстной пазухи или остеомиелитом.

Рентгенологическое исследование челюстных костей является ведущим методом обследования больного. На рентгенограмме корневая киста определяется в виде ограничен ного округлого очага разрежения кости с достаточно четкими границами.А зоне кисты кость теряет нормальную структуру. Кортикальный слой истончается и деформируется, повторяя контуры очага деструкции.

Если киста больших размеров, та непрерывность кортикального слоя может нарушаться. При корневых кистах, оттесняющих зачаток постоянного зуба, видна линия кортикальной пластины кости, ограничивающей фолликул зуба. При кистах, в полость которых погружена коронка фолликула, кортикальная пластина прослеживается только в зоне роста формирующегося зуба. Коронка его включена в кистозную полость (рис. 61, 62).

Рис. 61. Корневая воспалительная киста молочных моляров нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

Рис. 62. Корневая воспалительная киста молочного моляра нижней челюсти. Панорамная рентгенограмма.

При остром воспалении и нагноении кисты, участок разрежения кости закрыт плотной тенью, контуры его теряют четкость.

Вспомогательным методом рентгенодиагностики является контрастная рентгенография. Ее рекомендуется применять при диагностике кист верхней челюсти. У детей контрастируют полость новообразования.

Корневые кисты имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из фиброзной ткани, содержащей участки грануляционной ткани и инфильтрированной лимфоидными элементами. Некоторые участки стенки кисты интенсивно васкуляризованы и пропитаны форменными элементами крови. Внутренняя поверхность стенки кисты покрыта слоем плоского эпителия без признаков ороговения.

Близость верхнечелюстной пазухи отражается на строении эпителия: на участках оболочки, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, можно обнаружить кубический или цилиндрический эпителий. Киста выполнена прозрачной жидкостью желтоватого цвета, иногда напоминающей белок куриного яйца. На свету жидкость может опалецировать в связи с содержанием в ней кристаллов холестерина.

При клинически выраженных обострениях хронического процесса жидкость мутнеет вследствие примеси гноя. В отдельных случаях киста заполнена гнойным содержимым. Особенностью патогенеза корневых кист, развивающихся от молочных зубов, является взаимосвязь оболочки кисты с зачатками постоянных зубов.

Возникнув в периапикальных тканях молочного моляра, корневая киста увеличивается и соприкасается с зачатком постоянного зуба. При увеличении новообразования зачаток зуба может смещаться к соседним зубам или краю тела челюсти. В других случаях коронка формирующегося постоянного зуба погружена в полость этой кисты, а корень с зоной роста расположен за пределами оболочки.

В верхней челюсти киста растет в сторону наименьшего сопротивления костной ткани и деформирует костное дно верхнечелюстной пазухи. При кистах больших размеров кость дна пазухи под давлением атрофируется и киста проникает в верхнечелюстную пазуху, постепенно отслаивая и оттесняя ее оболочку.

Диагностика корневых кист основывается на сопоставлении данных клинического и рентгенологического исследования. В отдельных случаях производят пункцию кисты. Трудности возникают при диагностике нагноившихся кист верхней челюсти. У этих больных кисты приходится дифференцировать от доброкачественных опухолей, хронического воспаления верхнечелюстной пазухи и остеомиелита.

Производят оперативное вмешательство — цистотомию или цистэктомию. Выбор метода обусловливается возрастом ребенка, локализацией и размерами кисты.

При молочном прикусе и в период смены зубов задачей хирургического лечения является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани при сохранении развивающихся постоянных зубов.

При корневых кистах молочных зубов цистотомию производят на нижней челюсти у всех больных, на верхней — только при кистах диаметром не более 1,5 см. Цистотомия показана также детям старшего возраста при развитии кисты от постоянного зуба, если в ее полость проецируются корни соседних зубов.)

При кистах верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстную пазуху, цистэктомию производят детям любого возраста. В таких случаях цистэктомию сочетают с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе. После смены зубов детям старшего возраста при кистах диаметром не более 1,5 см показана цистэктомия на верхней и нижней челюстях.

Цистотомию обычно производят в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием. Для цистэктомии с радикальной операцией на верхнечелюстной пазухе ребенка госпитализируют. Операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом.

Исход заболевания благоприятный. У большинства больных после цистотомии послеоперационный дефект заполняется костной тканью. Постоянные зубы, оттесненные кистой или проникшие в полость кисты, чаще продолжают развиваться, прорезаются и занимают правильное положение в зубном ряду. У некоторых оперированных детей постоянные зубы могут сместиться.

Исправление положения таких зубов происходит под давлением саморегуляции прикуса или после ортодонтического лечения. Наблюдаются структурные изменения в твердых тканях постоянных зубов в виде местной гипоплазии эмали (зубы Турнера); может отсутствовать электровозбудимость прорезавшихся зубов. Рецидив корневой кисты может наступить после цистотомии, если диаметр костного окна был меньше, чем кисты. После цистэктомии с радикальной гайморотомией образуется дефект зубного ряда.

Профилактика развития корневых кист у детей заключается в строгом контроле за лечеными молочными зубами. При малоэффективном или безуспешном однократном лечении хронического периодонтита молочных моляров зубы должны быть удалены.

Колесов А.А., Воробьев Ю.И., Каспарова Н.Н.

источник