Операция по удалению кисты лимфы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки

Автореферат диссертации по медицине на тему Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки

Олейник Василий Васильевич

Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки /клиника, лечение, профилактика/.

Специальность 14.00.14 — онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в научно-исследовательском институте онкологии им. проф. H.H. Петрова Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук С.Я. Максимов

Научный консультант: доктор медицинских наук H.H. Симонов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук A.B. Семеновский доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков

Ведущее научное учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_1996 г. в

_ часов на заседании специализированного совета К.

074.38.01. НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института .

Автореферат разослан » ^(¿ЬД 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук Е.В. Демин

Актуальность темы. Хирургический метод является одним из ведущих в лечении больных раком шейки и, особенно, тела матки I и II клинических стадий, установленных до начала лечения. Радикальное удаление регионарных лимфатических узлов таза (общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных) — один из ключевых этапов расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки. Широкое применение в клинике прямой рентгеноконтрастной хромолим-фографии в 70-80 годы способствовало наиболее полному удалению регионарных лимфатических коллекторов и улучшению отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения (Бохман Я.В., Винтергальтер С.Ф., Стенгревиц A.A., 1980; Козаченко В.П., 1983; Вишневская Е.Е., 1984; Новикова Л.А., 1988).

В тех случаях, когда у больных раком шейки и тела матки первичная опухоль которых характеризуется символом Т1в, частота метастатического поражения лимфатических узлов таза достигает 16,0-20,0%, а при Т2 — до 30,0%. От радикальности удаления регионарных лимфатических узлов зависят показатели пятилетней выживаемости. Поэтому оставление во время операции отдельных метастатически пораженных лимфатических коллекторов существенно ухудшает прогноз, так как надежды на эффективность послеоперационного облучения в этой клинической ситуации представляются иллюзорными, учитывая относительную резистентность лимфо-генных метастазов рака матки к облучению (Бохман Я.В., 1989). Все изложенное послужило основанием для применения методов дооперационной диагностики регионарных метастазов, усовершенствования хирургической техники и лимфогра-фического контроля радикальности лимфаденэктомии. Вместе с тем повышение радикальности расширенной гистерэктомии «покупается» ценой увеличения частоты осложнения лимфаденэктомии — забрюшинных лимфатических кист. Своеобразие этого, появившегося сравнительно недавно, осложнения состоит в том, что оно зависит не от погрешностей хирургической техники, а прямо коррелирует со степенью радикальности операции.

Хотя библиография работ по хирургическому лечению больных раком шейки и тела матки превзошла четырехзначную цифру, имеются только единичные публикации, посвященные забрюшинным лимфатическим кистам (Бохман Я.В., 1976; Вишневская Е.Е., 1980; Alpern М., Sandler М., Madrazo В., 1984), и многие аспекты, касающиеся этого серьезного осложнения, остаются дискуссионными.

Цель исследования. Установить частоту забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии у больных раком шейки и тела матки, факторы, влияющие на их развитие, обосновать наиболее приемлемые подходы к их диагностике, лечению и профилактике.

1. Определить частоту забрюшинных лимфатических кист после расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки.

3. Оценить вариабельность клинической семиотики лимфатических кист, возможности их топической и дифференциальной диагностики, риск развития вторичных осложнений.

4. Определить показания к консервативному и хирургическому лечению лимфатических кист, рациональную тактику операции.

5. Оценить клиническую эффективность мер, направленных на предупреждение лимфатических кист, включая строгое определение показаний к регионарной лимфаденэктомии, применение вакуум-дренирования забрюшинных пространств и техники оставления «перитонизационных окошек».

6. Представить практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению забрюшинных лимфатических кист.

Научная новизна. В настоящей работе впервые:

— установлена прямая корреляция между предоперационным дистанционным облучением и частотой развития лимфатических кист;

— выявлено, что радикальное удаление метастатически пораженных подвздошных групп лимфатических узлов с образованием конгломератов и экстракапсулярным ростом метастазов повышает риск возникновения послеоперационных лимфатических кист;

— обоснованы подходы к предупреждению лимфатических кист:

а) отказ от лимфаденэктомии при микроинвазивном раке шейки матки и минимальном раке эндометрия;

б) обеспечение адекватного вакуум-дренирования забрюшинных областей после регионарной лимфаденэктомии;

в) создание условий для оттока лимфы из забрюшинных областей в свободную брюшную полость методом «перитонизационных окошек».

— Установлено, что развитие забрюшинных лимфатических кист — ниболее частое послеоперационное осложнение расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки;

— Для своевременной диагностики лимфатических кист рекомендовано, не дожидаясь проявления клинических симптомов и тем более вторичных осложнений (сдавление мочеточников, абсцедирование), всем больным на 7-9 день после расширенной гистерэктомии проводить эхографию подвздошных областей и мочевыводящих путей;

— После радикальной подвздошной лимфаденэктомии для предупреждения лимфатических кист рекомендуется два альтернативных подхода:

б) создание «перитонизационных окошек», соединяющих забрюшинные пространства со свободной брюшной полостью.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных конференциях НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, научной конференции акушеров-гинекологов Башкирии (1995 г.), Всероссийской конференции «Опухоли висцеральных локализаций» (Томск, 1995 г.) и научно-практической конференции, посвященной 50-летию Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера (1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Забрюшинные лимфатические кисты — наиболее частые осложнения (10,0-15,0%) расширенной гистерэктомии по поводу рака шейки и тела матки.

2. Риск указанного осложнения возрастает при использовании предоперационного дистанционного облучения и множественных метастазах в подвздошных лимфатических коллекторах.

3. Применение эхографии у всех пациенток на 7-9 день после расширенной гистерэктомии позволяет надежно диагностировать лимфатическую кисту.

4. Альтернативные пути профилактики лимфатических кист — вакуум-дренирование забрюшинных областей или создание «перитонизаци-онных окошек» между забрюшинным пространством и свободной брюшной полостью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /Чу страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 129 ис-

точников отечественной и зарубежной литературы. Текст содержит з^ таблиц и 17 рисунков.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

На первом этапе исследования проведен анализ данных о клинических и морфологических факторах, характеризующих первичную опухоль и некоторые особенности хирургического вмешательства у 1093 больных раком шейки и тела матки, находившихся на лечении в НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова за период с 1980 по 1994 годы. Установлены неблагоприятные сочетания факторов, повышающих- риск лимфоген-ного метастазирования. К ним относятся: возраст старше 50 лет, низкая степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии и значительное местное распространение опухоли. При этом из общего числа 544 больных (49,8%) раком шейки матки гистологически установлено метастатическое поражение лимфатических узлов у 98 больных (18,0%), а из 54 9 больных (50,2%) раком тела матки метастатическое поражение лимфатических узлов установлено у 55 больных (10,0%).

Наиболее сложным и ответственным этапом хирургического лечения рака шейки и тела матки является лимфаденэкто-мия. Использование лимфографии до и после расширенных ги-стерэктомий с целью уточнения тщательности удаления регионарного лимфатического аппарата явилось контролем радикальности операции. Лимфография способствовала повышению радикальности лимфаденэктомии, что, в свою очередь, снизило частоту рецидивов и повысило показатели выживаемости, однако, в то же время, явилась причиной развития специфического осложнения — забрюшинных лимфатических кист, которые являются наиболее частыми в структуре осложнений после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки (табл.1). Объектом настоящего исследования явились 126 больных раком шейки и тела матки, у которых послеоперационный период осложнился возникновением лимфатических кист.

В работе были проведены клинико-морфологические сопоставления факторов, характеризующих первичную опухоль рака шейки и тела матки и их косвенное влияние на возникновение послеоперационных забрюшинных лимфатических кист.

Особое внимание было уделено анализу оперативного вмешательства в объеме типичной операции Вертгейма или в варианте расширенной гистерэктомии и его связи с возникновением послеоперационных лимфатических кист, а также

влиянию дистанционного облучения на повышение частоты указанного осложнения.

Частота возникновения осложнений посла расширенной гистерэктомии у больных раком шейки и тела матки

Осложнения Число наблюдений %

Лимфатические кисты 126 11,5

Лимфостазы нижних конечностей 64 5,9

Нагноения послеоперационной раны 40 3,7

Мочеточнико-влагалищные свищи 19 1,7

Спаечная тонкокишечная непроходимость 11 1,0

Вторичные кровотечения 4 0,4

В диагностическом плане, из совокупности различных методов исследования, как наиболее достоверному и не имеющему противопоказаний к применению, предпочтение отдано методу ультразвуковой диагностики. При эхографии органов забрюшинного пространства и малого таза обращалось внимание на локализацию лимфатической кисты, размеры, а также взаимосвязь ее с соседними органами.

Разрабатывались методы профилактики лимфатических кист, а также техника хирургического вмешательства при возникновении вторичных осложнений лимфатической кисты.

Статистическая достоверность клинических данных считалась равной 95,0% и определялась с помощью показателей t и ХИ-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 54 4 радикально оперированных больных раком шейки матки, послеоперационные забрюшинные лимфатические кисты возникли у 64 пациенток (11,8%), а из 549 больных раком тела матки, которым проводилось лечение в объеме расширенной экстирпации матки — у 62 пациенток (11,3%).

При анализе данных о состоянии лимфатических узлов у больных раком шейки и тела матки, осложненных послеоперационной лимфатической кистой установлено, что частота обнаружения метастазов возрастает в тех случаях, когда послеоперационный период осложнился возникновением лимфатических кист (табл. 2,3).

Если в общей группе 544 больных раком шейки матки частота метастатического поражения лимфатических узлов составляет 18,0%, то у больных, осложненных лимфатической кистой указанная частота достигает 28,1% (р 89,9 10,1 100,0

гионарных лимфатических узлов с частотой возникновения забрюшинных лимфатических кист после операции (р 50 лет 39 9 23,1±6,7

Степень диф-ференцировки Высокодиффер. 157 25 15,9±2,9

Умереннодиффер. 340 31 9,1±1,6

Форма роста экзофитная 298 31 10,4±1,7

до операции Т2 80 18 22,5±4,7

Высокодиффер. 126 15 11,9±2,9

Степень диф- Умереннодиффер. 315 28 8,9+1,6

источник

Анализ причин и рассмотрение возможных мер предупреждения осложнений со стороны мочевыводящих путей составляют существенный раздел всей проблемы хирургического лечения больных РШМ.

По опубликованным данным различных клиник, частота возникновения мочеточниково-влагалищных свищей колеблется в весьма широких пределах — от 3% до 11,3% и даже 15% и 20%. Green (1981) из 623 больных РШМ, подвергшихся операции Вертгейма, отметил возникновение осложнений со стороны мочеточников у 78 (12,5%), в том числе мочеточниково-влагалищные свищи — у 53 (8,5%).

Пузырно-влагалищные фистулы имелись у 14 (2,2%), длительная атония, проявляющаяся в затруднении опорожнении мочевого пузыря (более 6 мес), — у 18 (3%), а в сроки от 1 до 6 мес — у 80 больных (13%). Если еще учесть, что временным недержанием мочи страдали 10% больных, то создается впечатление о весьма высокой частоте урологических осложнении после операции Вертгейма.

Мы полагаем, что бережная отсепаровка устьев мочеточников и мочевого пузыря позволяет проводить операцию в радикальном объеме, без существенного повышения риска тяжелых урологических осложнений.

Из 414 больных, подвергшихся операции Вертгейма в нашей клинике, образование мочеточниково-влагалищных свищей отмечено в 1,7% наблюдений. Анализ этих данных позволил установить, что возникновение мочеточниковых свищей было обусловлено, главным образом, воспалительными, рубцовыми и послелучевыми процессами в малом тазу.

При условии анатомичного оперирования радикальное удаление связочного аппарата матки и параметральной клетчатки не влечет за собой увеличения частоты свищей. Непременным условием является сохранение кровоснабжения мочеточников. С этой целью не следует стремиться отделять мочеточник от заднего листка широкой маточной связки. Такое отделение нисколько не повышает радикальности операции, но связано с нарушением трофики мочеточников.

Для радикального иссечения кардинальной связки достаточно выделить мочеточник на расстоянии, не превышающем 5—6 см от его впадения в мочевой пузырь. Повреждение мочеточников во время операции наблюдалось в нашей клинике у 6 больных (1,4%). У 4 больных была осуществлена пересадка мочеточника в мочевой пузырь, а у 2 — сшивание мочеточника «конец в конец» на полиэтиленовой трубке. Образования свищей в послеоперационном периоде у этих больных не отмечалось.

Представляют интерес данные Green (1981) об эффективности различных методов устранения повреждения мочеточников, замеченных во время операции. Все попытки сшивания «конец в конец» у 8 больных привели к образованию свища или стриктуры мочеточника с последующей атрофией почки, в то время как пересадка мочеточника в мочевой пузырь у всех 6 больных закончилась выздоровлением с сохранением функции почки.

Ранения мочевого пузыря были отмечены у 9 больных (2,2%). Эти повреждения легко устраняются наложением трехрядных узловых кетгутовых и шелковых швов. Слизистая оболочка пузыря не должна захватываться в шов. Это предупреждает возникновение конкрементов в его полости.

Наиболее существенное значение в возникновении атонии мочевого пузыря имеет пресечение парасимпатических нервных волокон, проходящих в пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связках. При этом теряется чувствительность пузыря (больные не реагируют на его наполнение), отмечаются расслабленно внутреннего сфинктера и усиление тонуса мускулатуры детрузора. В результате у некоторых больных длительное время нет самостоятельного мочеиспускания.

В наших наблюдениях наибольший срок полной атонии «денервированного» пузыря составил 45 дней, а в литературе сообщается о целом ряде больных, у которых самостоятельное мочеиспускание вообще не восстановилось. Предупреждение атонии мочевого пузыря состоит в его бережной поэтапной отсепаровке, а также в отведении мочи через постоянный катетер в течение 7 дней после радикальной операции.

Необходимо подчеркнуть практическую целесообразность предоперационного, а при показаниях и послеоперационного урологического обследования больных РШМ (хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография, УЗИ).

Расширение объема оперативного вмешательства при РШМ, стремление к радикальному удалению тазовой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами, привели к появлению новых тяжелых послеоперационных осложнений — так называемых забрюшинных лимфатических кист и лимфостазов нижних конечностей. Оценить истинную частоту этих осложнений трудно, так как во многих случаях они не вызывают выраженных симптомов и не требуют специальной терапии. Butledge (1976) полагает, что лимфатические кисты, представляющие собой ограниченные скопления лимфоидной жидкости в забрюшинных пространствах, наблюдаются у каждой четвертой больной, перенесшей операцию Вертгейма.

Лимфостазы нижних конечностей проявляются через 20—30 дней и более после операции. Они могут осложняться рецидивирующим рожистым воспалением кожи. Лечение лимфостазов мало разработано. В последние годы применяется микрохирургическое лимфовенозное шунтирование с использованием v. saphenа magna. При возникновении отека нижних конечностей в более отдаленные сроки после операции необходимо исключить метастазы РШМ, для которых характерен болевой синдром.

Лимфатические кисты возникают значительно раньше — на 5 — 12-й день после операции. Их возникновение обусловлено скоплением лимфы, поступающей из нижних конечностей. Одним из существенных факторов, способствующих возникновению лимфатических кист, является предоперационная лучевая терапия, особенно если она была проведена в полном объеме.

Лимфатические кисты чаще всего односторонние и встречаются несколько чаще с левой стороны, где нередко отмечается эмбрионально обусловленное отсутствие наружной цепочки общих подвздошных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация — от уровня развилки общей подвздошной артерии до паховой связки. При пункции через переднюю брюшную стенку или влагалище удается получить светло-желтую жидкость, в которой при микроскопическом исследовании находят скопления лимфоцитов. Если ввести в полость водорастворимое контрастное вещество, то удается хорошо проследить очертания лимфатической кисты.

Через несколько часов контрастное вещество покидает полость кисты, что свидетельствует о ее связи с лимфатическими сосудами [Вишневская Е. Е., 1984]. Простые и падежные методы диагностики лимфатических кист — УЗИ и радиоизотопная лимфография. При больших размерах лимфатическая киста может вызвать уменьшение емкости мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание, а также сдавление мочеточника вплоть до его полного стеноза.

При дифференциальном диагнозе следует помнить о гематоме забрюшинного пространства и первичном абсцессе. Для гематомы характерна более плотная консистенция, а при ее прогрессировании — падение показателей гемоглобина и гематокрита. При первичном абсцессе септические явления отмечаются сразу после того, как становится возможным пальпировать образование в забрюшинной области, тогда как для нагноившейся лимфатической кисты характерен период, когда она четко определяется, но воспалительные явления отсутствуют.

Важно помнить, что даже небольшие лимфокисты редко проходят бесследно — они организуются и могут пальпироваться спустя месяцы и даже годы после операции, давая повод врачам, мало осведомленным об этой патологии, смешивать указанные уплотнения с метастазами рака. В результате иногда назначается совершенно непоказанная лучевая терапия.

Наиболее опасными в клинике лимфатических кист являются присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства. Отмечаются нарастание болевого синдрома, затруднение сгибания нижнее конечности, лихорадка, лейкоцитоз. При сформировашемся абсцессе забрюшинного пространства показана срочная операция. Нам пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству по этому поводу у 16 больных. Операция заключалась во вскрытии абсцесса из косого разреза в подвздошной области и дренирования. Промедление с операцией связано с возможностью развития таких крайне тяжелых осложнений, как разлитой перитонит вследствие прорыва содержимого абсцесса в брюшную полость или возникновение аррозионного кровотечения из наружной или внутренней подвздошных вен.

Небольшие лимфатические кисты не требуют специального лечения. При более значительных размерах показана пункция (через переднюю брюшную стенку или, реже, через влагалищные своды) с последующим введением антибиотиков.

Показания к операции обычно обусловлены ростом лимфокисты и симптомами сдавленна мочеточников. Операция заключается во вскрытии и частичном иссечении лимфатической кисты из косого забрюшинного разреза по Пирогову с последующим активным дренированием. Не следует стремиться к удалению задней стенки кисты — это и трудно выполнимо, и опасно.

Наиболее важным аспектом проблемы лимфатических кист является разработка методов их предупреждения с помощью адекватного дренирования забрюшинных областей. Опыт нашей клиники позволяет со всей определенностью высказаться против глухого зашивания культи влагалища при операции Вертгейма. Более логичным представляется метод бестампонного дренирования. Однако в условиях радикального удаления лимфатических коллекторов эта методика не всегда эффективна.

Начиная с 1968 г. мы применяем методику активного вакуум-дренирования забрюшинных областей. Вакуум-дренирование проводится в течение 2—4 сут после расширенной экстирпации матки. За это время из забрюшинных пространств выделяется от 150 до 700 мл серозной или серозно-геморрагической жидкости. Из 220 больных, которым применяли вакуум-дренирование, небольшие лимфатические кисты возникли у 8 (3,6%).

Можно прийти к заключению, что увеличение радикальности расширенной экстирпации матки приводит к некоторому увеличению частоты специфических осложнений. Радикальность операции — прекрасное качество, но его нельзя доводить до абсурда. Если «скелетизировать» малый таз с его нервными сплетениями и лимфатическими коллекторами, то больная будет вообще лишена возможности самостоятельного мочеиспускания и у нее могут возникнуть лимфатические кисты или позднее — слоновость нижних конечностей.

Поэтому при определении объема расширенной экстирпации матки необходимо соблюдать принцип индивидуализации. Это достигается клиническим опытом и строгим учетом «агрессивности» опухоли и степени ее местно-регионарного распространения.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Киста шеи как вид патологического новообразования входит в большую группу заболеваний – кисты ЧЛО (челюстно-лицевой области) и шеи.

Подавляющее большинство кистозных образований в области шеи являются врожденными, это полая опухоль, состоящая из капсулы (стенки) и содержимого. Киста может развиваться как самостоятельная патология, длительное время оставаясь доброкачественным образованием, но иногда киста сопровождается осложнениями — фистулой (свищом), нагноением или трансформируется в злокачественный процесс.

Несмотря на множество клинических описаний, исследований, некоторые вопросы в области кистозных новообразований шеи остаются изученными не в полной мере, это в первую очередь касается единой видовой классификации. В общей ЛОР-практике принято разделять кисты на срединные и боковые, также, помимо международного классификатора МКБ 10, существует еще одна систематизация:

• Подъязычно-щитовидные кисты (срединные).
• Тимофарингеальные кисты.
• Бранхиогенные кисты (боковые).
• Эпидермоидные кисты (дермоиды).

Объединяясь единой этиологической эмбриональной базой, видовые формы кист имеют различное развитие и диагностические критерии, определяющие тактику их лечения.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра уже многие годы является единым общепринятым стандартным документом для кодирования, конкретизации различных нозологических единиц и диагнозов. Это помогает врачам быстрее формулировать диагностические выводы, сопоставлять их с международным клиническим опытом, следовательно, выбирать более эффективную терапевтическую тактику и стратегию. В классификатор входит 21 раздел, каждый из них оснащен подразделами – классы, рубрики, коды. Среди прочих заболеваний есть и киста шеи, МКБ включает ее в класс XVII и описывает как врожденные аномалии (пороки крови), деформации и хромосомные нарушения. Ранее в этот класс входила патология — сохранившийся щитовидно-язычный проток в блоке Q89.2, теперь эту нозологию переименовали в более широкое понятие.

На сегодняшний день стандартизированное описание, в которое включена киста шеи, МКБ представляет таким образом:

Блок Q10-Q18 – врожденные аномалии (пороки развития) глаза, уха, лица и шеи

Q18.0 – пазуха, фистула и киста жаберной щели

Q18.8 – другие уточненные пороки развития лица и шеи:

Медиальные пороки лица и шеи:

Q18.9 – порок развития лица и шеи неуточненный. Врожденная аномалия лица и шеи БДУ.

Следует отметить, что в клинической практике, помимо МКБ 10, существуют внутренние систематизации болезней, особенно таких, которые изучены недостаточно, к ним в полной мере можно отнести и кистозные образования в области шеи. Отоларингологи-хирурги часто пользуются классификацией по Мельникову и Гремилову, ранее использовались классификационные характеристики кист по Р.И. Венгловскому (начало XX века), затем вошли в практику критерии хирургов Г.А.Рихтера и основоположника отечественной детской хирургии Н.Л.Куща. Тем не менее, МКБ остается единым официальным классификатором, который используется для фиксирования диагноза в официальной документации.

Кисты и свищи шеи в подавляющем большинстве – это врожденные аномалии. Патогенез, причины кисты шеи до сих пор уточняются, хотя еще в начале прошлого века появилась версия о том, что кистозные образования развиваются из рудиментов жаберных дуг. Фистула в свою очередь формируется из-за неполного смыкания sulcus branchialis – жаберной борозды, а затем на их месте могут развиваться ретенционные бранхиогенные боковые кисты. У четырехнедельного эмбриона уже имеются шесть сформированных хрящевых пластинок, которые разделены бороздами. Все дуги состоят из нервной ткани, артерий и хрящей. В процессе эмбриогенеза в период с 3-й по 5-ю неделю хрящи трансформируются в различные ткани лицевой части головы и шеи, замедление редукции в этот время приводит к образованию закрытых полостей и фистул.

• Рудиментарные остатки sinus cervicalis — шейной пазухи формируют боковые кисты.
• Аномалии редукции второй и третье щелей способствуют образованию свищей (наружных), жаберные щели при этом не отделяются от шеи.
• Незарощение ductus thyroglossus — щитоязычного протока приводит к срединным кистам.

Некоторые исследователи прошлого XX-го века предлагали описывать все врожденные кисты околоушной зоны и шеи как тиреоглоссальные, поскольку это наиболее точно указывает на анатомический источник их формирования и клинические особенности развития. Действительно, внутренняя часть капсулы кист шеи, как правило, состоит из многослойного цилиндрического эпителия с вкраплениями клеток плоского эпителия, а поверхность стенок имеет клетки тканей щитовидной железы.

Таким образом, теория врожденной этиологии остается наиболее изученной и причины кисты на шее – это рудименты таких зародышевых щелей и протоков:

• Аrcus branchialis (аrcus viscerales) — жаберные висцеральные дуги.
• Ductus thyreoglossus – щитовидно-язычный проток.
• Ductus thymopharyngeus – зобно-глоточный проток.

Причины кисты на шее до сих пор являются предметом дискуссий, мнения врачей сходятся лишь в одном – все эти новообразования считаются врожденными и их частота в статистическом виде выглядит так:

• От рождения до 1 года – 1,5%.
• От 1 до 5 лет – 3-4%.
• От 6 до 10 лет – 3,5%.
• От 10 до 15 лет – 15-16%.
• Старше 15 лет – 2-3%.

Кроме того, в настоящее время появились сведения о генетической предрасположенности к ранним порокам эмбрионального развития по рецессивному типу, однако данная версия еще нуждается в более обширной, клинически подтвержденной информации.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Врожденная киста в области шеи может локализоваться в нижней или верхней поверхности, сбоку, быть глубокой или располагаться ближе к кожным покровам, иметь различное анатомическое строение. В отоларингологии кисты шеи принято делить на несколько общих категорий – боковые, срединные, дермоидные образования.

Боковая киста в области шеи формируется из рудиментарных частей жаберных карманов по причине их недостаточно полной облитерации. Согласно концепции бранхиогенной этиологии, из закрытых жаберных карманов развиваются кисты – из наружных дермоидные, из внешних – полости, содержащие слизь. Из глоточных карманов формируются свищи – сквозные, полные или неполные. Также существует версия о происхождении бранхиогенных кист из рудиментов ductus thymopharyngeus — тимофаригеального протока. Есть предположение о лимфогенной этиологии боковых кист, когда в процессе эмбриогенеза формирование лимфатических шейных узлов нарушается, и в их структуру вкрапляются эпителиальные клетки слюнных желез. Многие специалисты, хорошо изучившие эту патологию, разделяют боковые кисты на 4 группы:

Киста, расположенная под шейной фасцией, ближе к переднему краю Musculus sternocle >Боковые кисты в 85% проявляются поздно, после 10-12 лет, начинают увеличиваться, демонстрируют клинические симптомы в результате травмы или воспалительного процесса. Маленькая киста в области шеи не доставляет дискомфортных ощущений человеку, только увеличиваясь, нагнаиваясь, она нарушает нормальный процесс приема пищи, давит на сосудисто-нервный шейный пучок. Бранхиогенные кисты, недиагностированные своевременно, склонны к малигнизации. Диагностика боковых кист нуждается в дифференциации с такими схожими по клиническим проявлениям патологиями шеи:

• Лимфангиома.
• Лимфаденит.
• Лимфасаркома.
• Сосудистая аневризма.
• Кавернозная гемангиома.
• Лимфогранулематоз.
• Нейрофиброма.
• Липома.
• Киста щитоязычного хода.
• Туберкулез лимфоузлов.
• Заднеглоточный абсцесс.

Боковая киста на шее лечится только хирургическим путем, когда киста удаляется полностью вместе с капсулой.

Срединная киста в области шеи формируется из нередуцированных частей ductus thyroglossus – щитовидно-язычного протока в период между 3-1 и 5-1 неделей эмбриогенеза, когда создается ткань щитовидной железы. Киста может образоваться в любой зоне будущей железы – в области слепого отверстия корня языка или возле перешейка. Срединные кисты часто подразделяют именно по расположению – образования в подъязычной области, кисты корня языка. Дифференциальная диагностика необходима для того, чтобы определить разницу между срединной кистой и дермоидом, аденомой щитовидной железы, лимфаденитом подбородочных узлов. Кроме кист в этих зонах могут образовываться срединные шейные фистулы:

• Полный свищ, который имеет выход в полости рта у корня языка.
• Неполный свищ, заканчивающийся утолщенным каналом в полости рта на дне.

Лечат срединные кисты только радикальными хирургическими методами, предполагающими удаление образования вместе с подъязычной костью, связанной анатомически с кистой.

[8]

Клиническая картина и симптомы кисты шеи различных видов незначительно отличаются друг от друга, разница есть лишь с симптоматики гнойных форм образований, также визуальные признаки кист могут зависеть от зоны их расположения.

Боковые, бранхиогенные кисты диагностируются в 1,5 раза чаще срединных. Их обнаруживают в переднебоковой зоне шеи, перед кивательной мышцей. Боковая киста локализуется непосредственно на сосудистом пучке вблизи яремной вены. Симптомы бранхиогенной кисты шеи могут зависеть от того, многокамерная она или простая, однокамерная. Кроме того симптоматика тесно связана с размерами кист, большие образования проявляются быстрее и клинически более выражено, так как агрессивно воздействуют на сосуды, нервные окончания. Если же киста небольшая, пациент долгое время ее не ощущает, что значительно отягощает и течение процесса, и лечение, и прогноз. Резкое разрастание кисты может произойти при ее нагноении, появляется боль, кожные покровы над кистой гиперемируются, отекают, возможно формирование свища.

При осмотре боковая киста определяется как небольшая опухоль, безболезненная при пальпации, эластичная по консистенции. Капсула кисты не спаяна с кожными покровами, киста подвижна, в ее полости отчетливо прощупывается жидкое содержимое.

Срединная киста встречается немного реже, чем боковые образования, определяется как достаточно плотная опухоль, безболезненная при пальпации. Киста имеет четкие контуры, не присоединена к коже, при глотании отчетливо просматривается ее смещение. Редким случаем является срединная киста корня языка, когда ее большой размер затрудняет проглатывание пищи и может вызвать нарушение речи. Отличием срединных кист от боковых является их способность к частому нагноению. Скопившийся гной провоцирует быстрое увеличение полости, отеки кожных покровов, болезненные ощущения. Также возможно формирование фистулы с выходом на поверхность шеи в область подъязычной кости, реже в полость рта в зону корня языка.

В целом симптомы кисты шеи можно охарактеризовать так:

1. Формирование в период эмбриогенеза и развитие до определенного возраста без клинических проявлений.
2. Медленное развитие, рост.
3. Типичные зоны локализации по видовому признаку.
4. Проявление симптоматики в результате воздействия травматического фактора или воспаления.
5. Уплотнение, болевые ощущения, вовлечение кожных покровов в патологический процесс.
6. Симптомы общей реакции организма на воспалительный гнойный процесс – повышение температуры тела, ухудшение общего состояния.

Кистозные новообразования на шее являются врожденной патологией, связанной с эмбриональной дисплазией зародышевых тканей. Киста на шее у ребенка может быть выявлена в раннем возрасте, но также нередки случаи латентного течение процесса, когда опухоль диагностируется в более позднем возрасте. Этиология кист шеи на сегодняшний день не ясна, по имеющимся сведениям она, скорее всего, имеет генетическую природу. Согласно докладу английских отоларинголов, предъявленному на суд коллег несколько лет назад, киста на шее у ребенка может быть обусловлена наследственным фактором.

Ребенок наследует врожденную патологию по рецессивному типу, статистически это выглядит так:

• 7-10 % обследуемых детей, имеющих кисту шеи, были рождены матерью, у которой диагностирована доброкачественная опухоль в этой зоне.
• 5% новорожденных с кистой шеи рождены от отца и матери, имеющих схожую патологию.

Частота определения врожденных кист шеи по возрастным этапам:

• 2% — возраст до 1 года.
• 3-5% — возраст от 5 до 7 лет.
• 8-10% — возраст старше 7 лет.

Небольшой процент раннего выявления кист в области шеи связан с их глубоким расположением, бессимптмностью развития и длительным периодом формирования шеи как анатомической зоны. Чаще всего кисты в клиническом смысле дебютируют в результате острого воспалительного процесса или травмирования шеи. При таких провоцирующих факторах киста начинает воспаляться, увеличиваться и проявляться симптоматикой – болью, затруднениями в дыхании, приеме пищи, реже – изменениями тембра голоса. Врожденные нагноившиеся кисты шеи у детей могут самостоятельно вскрываться в полость рта, в таких случаях отчетливо проявляются симптомы общей интоксикации организма.

Лечение кисты шеи у ребенка проводится оперативным путем с 2-3-х лет, если образование угрожает процессу дыхания, операцию проводят вне зависимости от возраста. Сложность хирургического вмешательства заключается в возрасте маленьких пациентов и анатомическом соседстве кисты с важными органами, сосудами. Именно поэтому частота рецидивов после операции в период до 15-16 лет очень высока – до 60%, что нехарактерно для лечения взрослых больных. Тем не менее, хирургия остается единственно возможным методом лечения кистозных опухолей в детском возрасте, единственным вариантом может быть пунктирование гнойной кисты, противовоспалительная консервативная терапия и операция в более поздний период при условии, что опухоль не вызывает дискомфорта и не провоцирует функциональные нарушения.

[9], [10], [11], [12]

Частота выявления кист в области шеи у взрослых довольно велика. Это является аргументом в пользу одной из версий, объясняющих этиологию развития доброкачественных опухолей шеи. По мнению некоторых исследователей, более половины кист шеи не могут считаться врожденными, у пациентов в возрасте от 15 до 30 лет бранхиогенные и срединные новообразования и свищи диагностируются в 1, 2 раза чаще, чем у детей в возрасте от 1 до 5 лет.

Киста на шее у взрослого развивается быстрее, чем у ребенка, имеет более крупные размеры, порой достигая 10 сантиметров. Срединные кисты склонны к частому нагноению, а боковые опухоли сопровождаются более выраженной симптоматикой и чаще соседствуют с фистулами (свищами). Кроме того, кисты на шее у детей реже малигнизируются, по статистике только в 10% из всех клинических случаев. У взрослых пациентов старше 35 лет частота перерождения кисты шеи в злокачественный процесс достигает соотношения 25/100, то есть на каждые сто случаев приходится 25 диагнозов того или иного вида онкологического заболевания. Как правило, это объяснимо запущенностью болезни, которая долгий период протекает без клинических признаков и проявляется симптоматикой уже на поздних этапах развития. Чаще всего малигнизация киста – это метастазы в лимфоузлы шеи и бранхиогенный рак. Своевременная диагностика на ранней стадии помогает ликвидировать кисту шеи и исключить риск такой серьезной патологии. Первым признаком и тревожным симптомом как для самого пациента, так и для диагноста, считается увеличение лимфатических узлов. Это является прямым указанием на поиск первичного очага онкопроцесса. Кроме того любое видимое уплотнение на шее размерами более 2-х сантиметров также может свидетельствовать о серьезной патологии и требует очень тщательной комплексной диагностики. Исключение угрожающей патологии можно считать показанием к проведению достаточно простой операции по удалению боковой или срединной кисты шеи. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом и длится не более получаса. Восстановительный период не требует специфического лечения, нужно регулярно посещать лечащего врача для контроля процесса выздоровления.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Дермоидная киста, где бы она ни локализовалась, долгое время развивается бессимптомно. Исключением может стать дермоидная киста на шее, поскольку ее увеличение сразу замечается самим человеком, кроме того, большие кисты мешают процессу проглатывания пищи. Дермоид – это органоидное врожденное образование, которое так же, как и срединная, и боковая киста, формируется из остатков эмбриональных тканей – частей эктодермы, смещенных в ту или иную зону. Капсула кисты формируется из соединительных тканей, внутри находятся клетки потовых, сальных желез, волос и волосяных фолликулов. Чаще всего дермоиды локализуются в подъязычной или щитовидно-язычной зоне, а также в тканях ротовой полости, на дне, между подъязычной костью и внутренней костью подбородка. Когда киста увеличивается, ее рост происходит, как правило, во внутреннем направлении, в подъязычную область. Реже кисту можно увидеть как нетипичное выпуклое образование шеи, таким образом, дермоид на шее считается довольно редкой патологией. Дермоид растет очень медленно, может проявиться симптоматикой в период гормональных изменений – в пубертате, при климаксе. Болевых ощущений киста, как правило, не вызывает, нагноение для нее нехарактерно. В клиническом смысле дермоидная киста шеи очень похожа на другие кисты этой области, она не спаяна с кожей, имеет типичную округлую форму, кожные покровы над кистой не меняются. Единственным специфическим признаком дермоида может стать его более плотна консистенция, которая определяется при первичном осмотре с помощью пальпации. Дермоидные кисты дифференцируются в процессе диагностики с атеромами, гемангиомами, травматической эпидермальной кистой и лимфаденитом.

Дермоидная киста лечится только хирургическим методом, чем раньше новообразование будет удалено, тем меньше риск малигнизации дермоида. Нагноившуюся дермоидную кисту удаляют в стадии ремиссии, когда воспалительный процесс стихает: полость вскрывается, содержимое капсулы эвакуируется. Киста вылущивается в границах здоровых кожных покровов, после процедуры рана быстро затягивается, практически без рубца. У взрослых оперативное лечение дермоидной кисты на шее проводится под местной анестезией, детям операции проводят после 5 лет под общим наркозом. Лечение дермоида, как правило, не вызывает осложнений, но область шеи является исключением. Хирургическое вмешательство в этой зоне часто сопряжено с трудностями, так как киста имеет тесную анатомическую связь с мышцами и функционально важными артериями. Случается, что вместе с новообразованием удаляют и свищевой проход, подъязычную кость для исключения риска рецидива. Прогноз лечения дермоида на шее благоприятен в 85-90% случаев, постоперационные осложнения бывают крайне редко, чаще диагностируются рецидивы при неполном удалении капсулы кисты. Отсутствие лечения или отказ от операции со стороны пациента может привести к воспалению, нагноению новообразования, которое к тому же в 5-6% склонно к перерастанию в злокачественную опухоль.

[20], [21], [22], [23], [24]

Боковая жаберная киста или бранхиогенная киста шеи – это врожденная патология, которая формируется из эпителиальных клеток жаберных карманов. Этиология боковых кист изучена мало — есть версия о происхождении бранхиогенных образований из зобно-глоточного протока, однако она до сих пор вызывает споры. Некоторые врачи убеждены в том, что на формирование жаберных опухолей влияет эмбриональный рост лимфатических узлов, когда в их структуру включаются клетки слюнных желез, эта гипотеза подтверждается гистологическими результатами исследования кист и наличием в их капсуле лимфоидного эпителия.

Наиболее распространен такой вариант трактовки патогенеза боковых кист:

1. Бранхиогенные новообразования, локализованные выше подъязычной кости развиваются из рудиментарных остатков жаберного аппарата.
2. Кисты, расположенные ниже зоны подъязычной кости, формируются из ductus thymopharyngeus – зобно-глоточного протока.

Бранхиогенная киста шеи очень редко диагностируется на раннем этапе развития, сформировавшись внутриутробно, даже после рождения ребенка она не проявляется клинически и долгое время развивается скрыто. Первые симптомы и визуальные проявления могут дебютировать под воздействием провоцирующих факторов – воспалительного процесса, травмы. Нередко боковую кисту диагностируют как простой абсцесс, что приводит к терапевтическим ошибкам, когда после вскрытия кисты начинается нагноение и формируется устойчивая фистула с незакрывающимся ходом.

Признаками роста кисты могут быть трудности с проглатыванием пищи, периодические боли в области шеи из-за давления опухоли на сосудисто-нервный узел. Невыявленная киста может вырасти до размеров большого грецкого ореха, когда она становится визуально видимой, образуя характерную выпуклость сбоку.

Основные симптомы сформировавшейся бранхиогенной кисты:

• Увеличение в размерах.
• Давление на сосудисто-нервный пучок шеи.
• Боль в области опухоли.
• Нагноение кисты усиливает болевые ощущения.
• Если киста вскрывается самостоятельно с полость рта, симптоматика временно стихает, но остается свищ.
• При кисте больших размеров (более 5 см) у больного может измениться тембр голоса, развиться хрипота.
• Вскрывшаяся самостоятельно киста склонна к рецидивированию и сопровождается осложнениями в виде флегмоны.

Боковая киста нуждается в тщательной дифференциальной диагностике, ее необходимо отделить от таких патологий ЧЛО и шеи:

• Дермоид шеи.
• Лимфангиома.
• Гемангиома.
• Лимфаденит.
• Абсцесс.
• Кистозная гигрома.
• Липома.
• Добавочная зобная железа.
• Туберкулез лимфоузлов шеи.
• Аневризма.
• Нейрофиброма.
• Лимфосаркома.

Бранхиогенная опухоль шеи лечится только радикальными оперативными методами, любые консервативные способы не могут быть результативными и часто заканчиваются рецидивами.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Врожденные кисты и фистулы в области шеи условно делятся на два вида – срединные и боковые, хотя существует и более детальная классификация, как правило, используемая в отоларингологии и стоматологии. Врожденная киста шеи может располагаться в различных зонах, иметь специфическое гистологическое строение, обусловленное эмбриональным источником развития.

В 60-е годы прошлого века по итогам изучения нескольких сотен больных с патологическими новообразованиями шеи была составлена такая схема:

источник

Медицинская панорама. – 2008. – № 5. – С. 41-43.

Предупреждение лимфатических кист после расширенных радикальных гистерэктомий по вертгейму у больных раком шейки матки

И.А. Косенко
Республиканский научно-практический центр онкологии и медрадиологии им. Н.Н. Александрова, Минск

Расширенная экстирпация матки с верхней третью влагалища и подвздошной лимфаденэктомией, описанная Вертгеймом в 1902 году, является основной радикальной операцией при лечении рака шейки и тела матки [2,6,7]. В связи с тем, что в ходе удаления подвздошных лимфатических узлов пересекаются соответствующие лимфатические сосуды, в послеоперационном периоде из них вытекает лимфа, которая скапливается забрюшинно по ходу подвздошных сосудов и формирует лимфокисты в случае наличия свободных пространств в виде замкнутой полости. Согласно литературным данным лимфокисты встречаются от 25 до 60% случаев. По данным УЗИ и КТ их частота составляет 20-35% [11,12]. Клинически лимфоцелле проявляются в 1-5% случаев [10]. Эти кисты нагнаиваются, абсцедируют, обусловливают развитие лимфовеностаза нижней конечности, нарушение или выключение функции почки на стороне поражения и в конечном итоге могут привести к смерти [3,4].
Забрюшинные послеоперационные лимфокисты образуются преимущественно в тех случаях, когда операция выполнена радикально. Их формированию способствует большая протяженность и объем удаляемой клетчатки с лимфоузлами при наличии метастатического поражения последних, а также предварительное дистанционное облучение малого таза в дозах 30-50 Гр.
Учитывая причину формирования лимфокист – невозможность оттока или «ликвидации» лимфы, истекающей из пересеченных лимфатических сосудов – поиск путей их предупреждения осуществляется в направлении создания условий для оттока жидкости и препятствия формированию замкнутых пространств в малом тазу.
Наиболее важное значение придается тщательному лимфо- и веностазу в ходе оперативного вмешательства [2,3]. В частности Х.Хирш с соавт. (1999) [8] настаивает на методичной перевязке всех лимфатических сосудов и адекватном дренировании в послеоперационном периоде.
Другим способом предупреждения лимфокист является дренирование, в том числе и активное, через переднюю стенку с помощью трубок [1,5,9].
Третьим путем борьбы с данным осложнением служит неполное ушивание влагалища, обеспечивающее отток лимфы и возможность активного дренирования забрюшинных пространств в первую неделю после операции [5,9].
Наиболее привлекательным видится способ полного отказа от перитонизации раны, когда лимфа всасывается брюшиной вследствие открытости забрюшинных пространств в брюшную полость [1,11]. По сообщениям Pennehonat et al. (1988) [11], это мероприятие сократило частоту образования лимфоцеле с 36% до 7%. Одним из вариантов этого способа является «окончатая» перитонизация раны.

Цель настоящего исследования: предупредить развитие симптомных лимфатических кист забрюшинного пространства малого таза после расширенных радикальных тотальных гистерэктомий.

Материалы и методы
В исследование включены 159 больных раком шейки матки IB2-IIIВ стадий, получивших комбинированное лечение с 2002 по 2006 гг. в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова.
Возраст до 45 лет имел место в 100 (62,9%) наблюдениях, 46-59 лет – в 48 (30,2%), после 60 лет – в 11 (6,9%). По гистологической структуре больные распределялись следующим образом: плоскоклеточный рак – 109 (68,6%) человек, низкодифференцированный рак – 44 (27,6%), аденокарцинома –6(3,8%). Основную группу составили 124 пациентки, которым был применен новый способ профилактики лимфокист (1-я группа наблюдения), контрольную – 35, у которых использовали разработанный ранее метод (2-я группа наблюдения). Меньшее число наблюдений последней группы обусловлено тем, что уже через год после начала исследования были ясны преимущества нового способа, поэтому продолжение рандомизации не имело смысла.
Операция Вертгейма (операция Мейгса, расширенная радикальная тотальная гистерэктомия, гистерэктомия III типа) включала тазовую лимфаденэктомию с удалением общих, наружных, внутренних подвздошных, обтураторных, параметральных и парацервикальных узлов на первом этапе. Затем осуществляли выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволило произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища вместе с маткой.
В рамках комбинированного метода применяли предоперационную внутриполостную гамма-терапию для повышения абластичности операции, что способствовало уменьшению возможности развития местных рецидивов. Проводимые дозы за точку А: РОД 10 Гр 1 раз в неделю до СОД 20 Гр или однократное облучение в дозе 13,5 Гр на точке А. Операцию осуществляли в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения. У отдельных больных РШМ IIB стадии применяли дооперационную дистанционную лучевую терапию СОД 30 Гр.
Дистанционное облучение ложа удаленного первичного очага и зон регионарного метастазирования проводили в режиме традиционного фракционирования дозы до СОД 40 Гр.
При обнаружении метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах (стадия III) или наличии опухоли в крае отсечения препарата (R1, R2) также назначали послеоперационную дистанционную лучевую терапию в СОД 45-50 Гр.
Всем пациенткам на 6-е и 12-е сутки осуществляли УЗИ органов брюшной полости для оценки состояния последних и ранней диагностики лимфокист. При необходимости применяли дополнительные специальные методы обследования (экскреторная урография, КТ, МРТ, цистография и др.).

Результаты
На протяжении 30 лет нами использовались все вышеперечисленные методики предупреждения лимфокист. Оказалось, что каждая из них имеет свои плюсы и минусы. По мере их использования в клинике установлено следующее. Невозможно лигировать абсолютно все сосуды; причем патологические изменения (в том числе и постлучевые) того небольшого их количества, что остались «открытыми», могут быть достаточными для формирования лимфокисты. Черезбрюшинное дренирование с помощью трубок некомфортно для больных и может служить источником инфекции. Активное дренирование может удлинять время оттока лимфы. «Окончатая» перитонизация чревата возможностью впаивания петель кишок в «окно» и развитием кишечной непроходимости.
Поэтому располагая большим опытом хирургического лечения онкогинекологических больных мы сочли целесообразным разработать новый способ профилактики лимфокист на основе использования двух существующих идей, описанных выше.
Больным основной группы ушивание влагалища осуществляли следующим образом: накладывали один шов, соединяющий брюшину маточно-прямокишечной складки, центр задней и передней стенок культи влагалища и брюшину пузырно-маточной складки. Забрюшинные пространства оставляли частично открытыми во влагалище и открытыми в брюшную полость. Перитонизацию не осуществляли. Дополнительные дренажи не ставили.
Преимущества нового способа заключались в следующем:
– всасывание лимфы брюшиной за счет того, что послеоперационная раневая поверхность сообщается с брюшной полостью;
– упрощение ушивания влагалища;
– отсутствие дренажных трубок.

Больным группы сравнения выполняли вариант хирургического пособия, предполагающий после удаления матки и подвздошной клетчатки перитонизацию раны посредством экстраперитонеального сшивания листков брюшины широкой связки; брюшину пузырно-маточной складки 3-мя узловыми швами сшивали с передней стенкой культи влагалища, висцеральную заднюю брюшину 3-мя узловыми швами сшивали с задней стороной культи влагалища, в результате чего влагалищная культя оставалась открытой во влагалище для истечения лимфы из забрюшинных пространств. Дополнительно область малого таза дренировали трубками [5].
У пациенток основной группы в послеоперационном периоде характерных жалоб, свидетельствующих о развитии лимфокист, не было. По данным ультразвукового исследования на 7-10 сутки после операции у 10 из 124 (8,1%) больных диагностированы лимфокисты по ходу подвздошных сосудов размерами от 1,5 до 7 см в диаметре; средний размер составил 3,1±0,7 см.
У 1(0,8%) больной лимфокиста диагностирована через 2,5 месяца после хирургического лечения. Этой больной РШМ IIB стадии до операции на область малого таза подводили дозу дистанционной лучевой терапии 30 Гр, а после операции 20 Гр. Поэтому развитие лифокисты можно связать с облучением. Была осуществлена пункция под контролем УЗИ; эвакуировано 85 мл содержимого. Больная наблюдается 1,5 года, состояние удовлетворительное, данных за наличие поздних осложнений не выявлено.
Количество лимфокист в группе сравнения было более чем в 2 раза более высоким (7 случаев из 35, 20%). Размеры кист достигали 16 см в диаметре, средний размер составил 6,9±1,2 см. В 4-х наблюдениях из 7 были выраженные клинические признаки данного осложнения. Последние отличались разнообразием и были обусловлены локализацией образований, а также тем, какие органы и ткани сдавливались ими. Наблюдали боли на стороне поражения внизу живота, клинические проявления уретерогидронефроза, сдавления петель кишечника, подвздошных сосудов, развитие лимфостаза нижних конечностей. Этим больным выполнили пункцию лимфокист под контролем УЗИ (от 1 до 4 процедур) с эвакуацией 140-250 мл жидкости (3 наблюдения) и открытое дренирование через 1,5 и 2 месяца после операции (2 наблюдения). Пациентки наблюдаются сроком 3,5 и 4 года, имеет место лимфовеностаз на стороне наличия лимфокист. Периодически осуществляется консервативная терапия.

Выводы
На основании полученных данных можно заключить следующее: предложенный способ профилактики развития лимфокист после операции Вертгейма, заключающийся в отказе от перитонизации раны и неполном ушивании влагалища, позволяет почти в 2,5 раза снизить их количество по сравнению с предыдущей технологией оперативного вмешательства; размеры лимфокист малые (средний – 3,1±0,7 см), клинических проявлений они не имеют, лечебных воздействий не требуют, что свидетельствует в пользу широкого применения нового способа профилактики в клинической практике.

источник

В организме человека по ходу прохождения лимфатических сосудов располагаются узлы, которые представляют собой настоящие фильтры, где происходит фильтрация и обезвреживание чужеродных веществ. Если происходит увеличение лимфатических узлов, а это можно обнаружить прощупыванием или другими видами исследований, то можно утверждать, что имеет место воспалительный процесс. Терапия своевременная приводит к нормализации их размеров, но бывают ситуации, когда требуется удаление шейных лимфоузлов. Рассмотрим, в каких случаях это требуется и каковы последствия.

Данное оперативное вмешательство – это основной способ удаления лимфатических узлов, расположенных на шее. Методика была разработана уже давно, но до сих пор используется в хирургии. Основная задача, которую преследует операция Крайля, – это избавление от лимфоузлов, пораженных раковыми клетками.

Дело в том, что химиотерапия и облучение не способны ликвидировать метастазы, поражающие лимфатические узлы, поэтому без оперативного вмешательства не обойтись. Лимфоузлы под челюстью удаляются, если появляется новообразование языка или этой области. Иногда необходимо удаление с обеих сторон.

Уже было сказано, что увеличение лимфатических узлов свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. В зависимости от того, где лимфоузлы на шее воспалились, можно сделать заключение о начале развития той или иной патологии. Конечно, сделать это под силу только специалисту.

Обычный человек должен знать, что лимфатическая система играет большую роль в защите организма от чужеродных агентов. Лимфоузлы являются своеобразными фильтрами, которые не позволяют проникать далее в организм патогенным бактериям и вирусам. Лимфоузлы под челюстью или в другом месте шеи могут уничтожить переродившиеся онкологические клетки, которые представляют опасность для человека.

Лимфатические узлы расположены во многих местах организма, но их можно разделить на несколько групп:

1. Расположенные по передней стенке шеи и задней.
2. Ушные.
3. Затылочные.
4. Подбородочные и подчелюстные.

Если организм здоров, то прощупать узлы довольно сложно, потому что это маленькие образования. Они слегка подвижны, но при надавливании не доставляют дискомфорта. Воспаление подчелюстных лимфоузлов может свидетельствовать о развивающейся ангине, а может стать свидетельством более серьезных патологий. Определить это сможет только специалист.

Начать проявлять себя лимфатические узлы могут при разных обстоятельствах, чаще всего причиной их увеличения является:

• Проникновение инфекционного агента в организм.
• Хронический алкоголизм.
• Травмы дыхательной системы или поражения в области ротовой полости.
• Снижение иммунитета.
• Длительное нахождение на холоде.
• Нехватка витаминов.
• Аллергическая реакция.
• Частые стрессовые ситуации.
• Депрессия.
• Наличие СПИДа или ВИЧ.
• Развитие опухолевого процесса.

Таким образом, воспаление подчелюстных лимфоузлов может произойти по многим причинам, поэтому ставить диагноз – это прерогатива специалиста.

Медики выделяют ряд показаний для проведения такого оперативного вмешательства:

• Сильное поражение лимфатических узлов на шее.
• Операция Крайля показана также, если увеличились некоторые подчелюстные узлы, шейные не затронуты, но есть подозрение, что они также страдают.
• После осмотра раздвоения сонных артерий.

Необходимо отметить, что решение о проведении операции принимает только врач, учитывая, что подобное оперативное вмешательство довольно сложное по технике проведения и оказывает сильное влияние на здоровье пациента.

Именно поэтому в некоторых случаях доктор не рекомендует ее проводить, потому что вред будет больше, чем ожидаемая польза.

В каких случаях проводят операцию Крайля, рассмотрели, но есть ситуации, когда лучше не применять такое оперативное вмешательство:

• Если метастазы находятся в одном месте и больше не распространяются.
• Если организм пациента сильно истощен, то есть имеет место кахексия.
• Немолодой возраст может стать препятствием для проведения такой операции. Тяжелое оперативное вмешательство может спровоцировать серьезные осложнения, которые могут быть не под силу пожилому организму.

Естественно, что операция проводится под общей анестезией. Для удобной работы хирурга пациента укладывают на спину, под шею подкладывается валик.

Голова поворачивается насколько возможно в сторону, противоположную оперативному вмешательству, чтобы создать для врача наилучший обзор места, где лимфоузлы на шее. Руки необходимо зафиксировать в положении под прямым углом к телу. После проведения всех подготовительных мероприятий хирург приступает к операции.

Оперативное вмешательство осуществляется поэтапно. Это объясняется тем, что удаление лимфатических узлов приводит к нарушению работы яремных вен, поэтому удаление одновременно с обеих сторон нарушит мозговое кровообращение.

На первом этапе лимфоузлы удаляются с той стороны, где они наиболее повреждены. Для разреза используют скальпель, который при каждом следующем рассечении меняют. Одновременно с рассечением кожи необходимо проводить гемостаз. Для его осуществления медсестра подает зажимы одному из ассистентов, в то время как второй аккуратно и тщательно осушает операционное поле.

После проведения первого этапа операции делается перерыв на две-три недели, а потом проводится удаление лимфоузлов с другой стороны.

Любая операция – это грубое и кардинальное вмешательство в работу организма, поэтому возможны нежелательные последствия. Любой хирург должен настраивать себя на положительных исход, но все может быть непредсказуемо. Если проводится операция Крайля, осложнения бывают, и их можно разделить на две группы:

1. Осложнения, появившиеся непосредственно в процессе операции.
2. Отсроченные осложнения, которые проявляются уже в послеоперационный период.

В каждой группе можно выделить осложнения местного и общего характера.

К проблемам, возникшим во время оперативного вмешательства, можно отнести:

• Повреждение нервных стволов. Это может впоследствии привести к осиплости голоса, развитию тахикардии, пневмонии.
• Вследствие эмфиземы может развиться пневмоторакс.
• Если повреждаются крупные сосуды, то возникает эмболия воздухом.
• Обильное кровотечение, может даже потребоваться переливание крови.
• Некоторые другие трудности во время проведения операции, которые невозможно предсказать заранее.

Надо отметить, что все эти осложнения грамотный хирург преодолеет, своевременно проведя профилактику или изменив технику проведения операции.

К последствиям после операции относятся:

• Проблемы с дыханием, которые чаще всего развиваются из-за отека гортани.
• Аспирационная пневмония. Она может развиваться по причине скопления в легких инородных веществ, например рвотных масс.
• Кровотечение, в этом случае чаще всего виноват врач, который не совсем тщательно прошил ткани.
• Отек лица.

• Синюшность кожных покровов, особенно в области рта.
• Другие последствия, при появлении которых необходимо обратиться к врачу.

Провести оперативное вмешательство – это еще половина дела, важно, чтобы пациент хорошо перенес послеоперационный период, а он довольно сложный, если осуществлялась операция Крайля.

Больной из операционного отделения обязательно переводится в реанимацию, где за ним осуществляется постоянное наблюдение. В этот период очень важно предпринять все меры, чтобы не допустить развития послеоперационных осложнений.

Пациенту врач обязательно прописывает следующие группы препаратов, чтобы ускорить процесс восстановления организма после такого грубого вмешательства:

• Анальгетики, чтобы уменьшить боль.
• Успокоительные лекарства для снятия нервного возбуждения и тревожности.
• Обязательно прием антибактериальных средств, чтобы предотвратить бактериальную инфекцию.
• Не помешают инъекции глюкозы для поддержания организма.
• Организм быстрее справиться с последствия операции, если принимать общеукрепляющие препараты.

После окончания операции и перевода в реанимационное отделение в первую очередь проводят противошоковую терапию. Пациента помещают в постель, которую предварительно подогревают до комнатной температуры, в качестве дополнения могут использоваться грелки, которые прикладывают к рукам и ногам.

После операции по удалению лимфатических узлов на фоне онкологии обязательно проведение рентгенотерапии.

Медицинский персонал должен своевременно обрабатывать рану после операции антисептическими растворами, чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скопления гноя. Повязку необходимо менять несколько раз в сутки.

После операции обязательно проведение также следующих мероприятий:

• Делать все возможное, чтобы не допустить расстройства мозгового кровообращения.
• Производить шинирование.
• Предпринять все меры, чтобы не допустить отек гортани.
• Если во время операции пациент потерял много крови, то понадобится переливание.
• После операции больному назначается специальное диетическое питание.
• Врач обычно рекомендует пациенту заниматься дыхательной гимнастикой, этому следует уделять хотя бы по 5 минут три раза в день.

Надо также отметить, что больной в кровати должен находиться в положении полусидя. Так улучшается процесс вентиляции легких. Для улучшения дыхания показана дополнительная подача кислорода через носовую трубку.

После того как состояние пациента стабилизируется, его переводят в обычную палату, где он еще находится под наблюдением врача несколько дней. Только когда состояние больного не будет вызывать у врачей опасений, его выписывают домой, но курс терапии может быть продолжен, как правило, лечащий доктор дает важные рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, по питанию, дозированности физических нагрузок, которые первое время вообще исключаются. Не исключено, что врач пропишет некоторые лекарственные препараты, которые необходимо принимать.

Надо в заключение сказать, что операция Крайля отзывы имеет самые разные. Это и понятно, организм у каждого индивидуален и по-своему реагирует на кардинальные вмешательства в его работу. Вот и получается, есть пациенты, которые быстро восстанавливаются после удаления лимфатических узлов. Но есть и такая группа, которая приходит в себя очень долго. Им требуется гораздо больше времени для восстановления. Даже после выписки они во многом вынуждены себя ограничивать, строго придерживаться всех рекомендаций доктора.

Надо также сказать, что многие пациенты, перенесшие операцию, подтверждают, что и после окончания стационарного лечения необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные врачом, соблюдать режим, правильно питаться. Конечно, данная операция – это грубое вмешательство, но и после него есть возможность восстановиться и вести привычный образ жизни.

источник