Отличие кист поджелудочной от рака

Учитывая место образования кист и их патологоанатомические особенности, можно говорить о ложных кистах, если они развиваются в окружающих железу тканях, и о истинных кистах, всегда исходящих из паренхимы железы. Встречаются кисты выводного протока поджелудочной железы. В зависимости от места образования различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Кисты поджелудочной железы наблюдаются в любом возрасте, однако врожденные чаще обнаруживаются в детском возрасте, травматические — у молодых лиц, опухолевые кисты — в пожилом возрасте.

Клиника. Клиника кист поджелудочной железы весьма разнообразна и зависит от этиологических факторов, их величины и положения в брюшной полости. При значительных размерах киста может быть заметна при осмотре и доступна пальпации. В начале заболевания, когда киста бывает небольших размеров, симптоматология ее, как правило, весьма скудная. С прогрессированием заболевания и ростом кисты большинство больных начинает испытывать боли в животе, отмечает диспепсические расстройства (тошнота, рвота, потеря аппетита), падение веса, нарушение общего состояния; у ряда больных наблюдается чрезмерное слюноотделение (salivatio pancreatica).

Боли по мере роста кисты обычно приобретают характер постоянных, тянущих, давящих. Они локализуются в правом или левом подреберье, а нередко — и в эпигастральной области, иррадиируют в поясницу, спину или область лопаток. Опухоль при пальпации имеет четкие границы, округлую или овальную форму, гладкую поверхность и дает ощущение неясного зыбления. При перкуссии над областью кисты имеется тупость, которая может быть окружена зоной тимпанита (распластанные петли кишечника). Аускультация иногда может выявить урчание или шум плеска, если опухоль сдавливает поперечноободочную кишку или желудок. Располагается опухоль чаще всего в подложечной области; нижний полюс ее иногда достигает мезогастрия. Она может занимать также область левого или правого подреберья, левую поясничную область, а также зону пупка.

Диагноз. Диагноз в большинстве случаев удается уточнить с помощью рентгенологического исследования, которое позволяет также определить локализацию кисты и исключить поражение других органов. Соответственно пальпируемому образованию иногда выявляется патологическая тень. Киста головки поджелудочной железы обычно оттесняет антральный отдел желудка кверху и образует вдавление по большой его кривизне. Дуга двенадцатиперстной кишки при этом становится развернутой и перемещается кпереди. Кисты тела поджелудочной железы вызывают смещение желудка влево и кпереди. В связи с этим по малой кривизне желудка выявляются овальной формы вдавления. Если киста развивается из хвоста железы, то желудок оттесняется кверху и кпереди и подобные вдавления обнаруживаются уже по большой его кривизне (рис. 214).

При исследовании больного в боковом положении заметно увеличение расстояний между передней поверхностью позвоночника и задней стенкой желудка, что также указывает на увеличение тела поджелудочной железы.

Ценные данные для установления диагноза можно получить при ретро-пневмоперитонеуме, а также пневмоперитонеуме в сочетании с урографией, холецистографии и дуоденографии с искусственной гипотонией. Из лабораторных методов исследования довольно часто удается наблюдать повышение уровня панкреатических ферментов — амилазы и липазы в крови и моче, протромбинового показателя крови. Нарушения секреторной функции поджелудочной железы встречаются при кистах очень редко.

Кисты поджелудочной железы часто приводят к осложнениям, которые проявляются сдавлением различных органов: желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника, желчных протоков, почек и мочеточника, воротной вены. Поэтому с точки зрения дифференциального диагноза обычно приходится исключать опухоли и кисты печени, различные виды спленомегалий, гидронефроз и опухоли почек, опухоли и кисты брыжейки и забрюшинного пространства, яичника, аневризмы аорты и осумкованные гнойники брюшной полости.

Несмотря на сходство с рядом заболеваний, наличие кисты поджелудочной железы следует предполагать при указании в анамнезе на травму, перенесенные панкреатиты, характерном болевом симптоме, пальпируемом опухолевидном образовании в брюшной полости на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком справа или слева от средней линии, а также наличии функциональных нарушений со стороны панкреатической секреции, желудочно-кишечных расстройств и нарушения анатомического положения соседних органов. В сомнительных случаях показано диагностическое чревосечение.

Лечение. Лечение кист поджелудочной железы эффективным может быть только при хирургическом вмешательстве, причем радикальным способом следует считать ее удаление — экстирпацию. Хорошие результаты подобной операции заставляют многих хирургов рассматривать это вмешательство в качестве метода выбора. Однако опыт показывает, что удаление кисты далеко не всегда возможно из-за тяжести состояния больного или обширных сращений стенок кисты с различными органами или крупными сосудами. Из 14 больных, оперированных по поводу кисты поджелудочной железы в нашей клинике, выполнить экстирпацию кисты мы смогли только у 2 больных.

Больная А., 39 лет, поступила в клинику по поводу резких болей в подложечной области и пояснице, которые сопровождаются тошнотой, иногда рвотой. Больна около 5 месяцев. Началось заболевание с резких болей в эпигастральной области и левом подреберье и рвоты. Около месяца назад стала пальпироваться опухоль в эпигастральной области, ближе к левому подреберью. Опухоль не имеет четких границ, плотно-эластической консистенции.

При рентгенологическом исследовании определяется отклонение желудка вправо (см. рис. 214). Пневморетроперитонеум выявляет смещение левой почки книзу до II-IV поясничных позвонков. К верхнему полюсу ее примыкает интенсивное гомогенное затемнение, расположенное ретроперитонеально. Диагноз: опухоль поджелудочной железы.

На операции обнаружена опухоль, исходящая из хвоста поджелудочной железы, оказавшаяся кистой размером 10 x 8 x 6 см. Она содержала до 40 мл гноя. С большими трудностями кисту удалось полностью удалить. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.

У остальных больных произведены менее радикальные, но весьма целесообразные операции.

Простая по технике выполнения и, как правило, исключающая смертельные исходы операция цистостомии в настоящее время применяется исключительно редко из-за опасности образования панкреатических свищей и рецидива заболевания. Мы вынуждены были прибегнуть к этому методу у одной крайне тяжело больной с огромной кистой поджелудочной железы. Из небольшого лапаротомного разреза над опухолью вскрыта и опорожнена киста, полость которой была рыхло тампонирована. При этом: из кисты эвакуировано свыше 3 л темной жидкости.

Операция наружного дренажа кисты заключается во вскрытии и дренировании полости кисты через брюшную стенку. Результаты этой операции в общем благоприятны, но потеря организмом панкреатического сока, образование наружных панкреатических свищей и послеоперационных грыж значительно снижают ценность данного метода. В нашей клинике были повторно оперированы 3 больных с панкреатическими свищами, которым в различных лечебных учреждениях выполнялась цистостомия или операция наружного дренажа кисты.

В качестве более рациональных способов оперативного лечения панкреатических кист рассматриваются операции внутреннего дренажа, а также частичная резекция поджелудочной железы вместе с кистой. Угроза тяжелых послеоперационных осложнений сводит до минимума тотальные удаления поджелудочной железы. Во всех случаях следует отдавать предпочтение менее радикальным и травматичным, а поэтому и более безопасным способам хирургического лечения.

Операция внутреннего дренажа кисты заключается в наложении соустья между кистой и желудком — цистогастростомия (рис. 215), кистой и двенадцатиперстной кишкой — цистодуоденостомия, кистой и тонкой кишкой — цистоэнтеростомия (рис. 216). Эти вмешательства неравноценны по эффективности. Наш опыт позволяет считать, что лучшие результаты дает цистоэнтеростомия, в то время как при цистогастро- и цистодуоденостомии создаются большие возможности для поступления в кисту желудочного содержимого и соков двенадцатиперстной кишки.

Отдаленные результаты хирургического лечения кист поджелудочной железы в общем являются вполне удовлетворительными, что подтверждается и данными нашей клиники.

Опухоли поджелудочной железы

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы.

Доброкачественные опухоли являются новообразованиями, которые развиваются из различных зрелых тканей поджелудочной железы. Они характеризуются медленным ростом и отсутствием метастазирования. Папилломы и солидные аденомы — наиболее часто встречающийся вид доброкачественных новообразований поджелудочной железы. Липомы, фиброаденомы, миксомы, хондромы, гемангиомы, лимфангиомы, нейромиомы представляют большую редкость. В литературе описаны лишь единичные казуистические наблюдения подобного рода.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы — карцинома, аденокарцинома, саркома, карциносаркома — развиваются из незрелой эпителиальной ткани.

Первичный рак поджелудочной железы не является редкостью и встречается чаще новообразований ряда других органов. Статистические данные о частоте первичного рака поджелудочной железы показывают, что это заболевание встречается у 0,05-0,15 % всех больных, направляемых для стационарного лечения. За 10 лет (с 1956 по 1966 г.) в нашей клинике находилось 75 больных, у которых был диагностирован рак поджелудочной железы. Большинство авторов отмечает сравнительно более частое поражение раком поджелудочной железы мужчин, чем женщин, что подтверждается и нашими данными: из 75 больных было 47 мужчин и 28 женщин.

Обычно рак поджелудочной железы встречается в среднем и пожилом возрасте. Однако описаны отдельные случаи рака этого органа у детей. Согласно нашим данным, в возрасте 40-70 лет было 69 больных. Наиболее частой локализацией опухоли является головка поджелудочной железы (50-82%), редко поражается хвост железы. Возникшая в какой-либо части поджелудочной железы раковая опухоль распространяется в первую очередь по самой ткани железы. В связи с этим нередко наблюдаются диффузные, тотальные формы рака.

Клиника. Клиника рака поджелудочной железы сложна, так как нет ни одного патогномоничного признака заболевания. Поэтому при диагностике важно учитывать совокупность, сочетание симптомов и признаков, наличие синдромов, характерных для тех или иных форм.

Наиболее ранними признаками, обращающими на себя внимание больного, являются: упадок сил, быстрая утомляемость и общая слабость, которые прогрессивно нарастают. Наблюдаются поносы без видимой причины, разлитые боли в животе, чаще в подложечной области или в левом подреберье. Отмечается иррадиация болей в область поясницы, чаще в левую ее половину. Иногда боли принимают опоясывающий характер. Очень часто наблюдается быстрое, катастрофическое похудание и истощение. Иногда в течение месяца больные теряют в весе 12-18 кг. Появляются признаки панкреатической ахилии, связанной с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. При дуоденальном зондировании выявляется резкое снижение или отсутствие в дуоденальном содержимом панкреатических ферментов.

Весьма ценное диагностическое значение имеет нахождение в дуоденальном содержимом опухолевых клеток. Появление механической желтухи (этот симптом уже не служит ранним признаком заболевания) облегчает диагноз рака головки поджелудочной железы. Важное диагностическое значение имеет симптом Курвуазье (значительно увеличенный, безболезненный желчный пузырь при наличии обтурационной желтухи). По мере развития заболевания быстро нарастают симптомы раковой интоксикации. Нередким симптомом является также повышение температуры тела, чаще она имеет характер субфебрильной и объясняется наличием инфекции в обтурированных желчных путях или может быть вызвана распадом опухоли.

Клиническая картина рака тела и хвоста поджелудочной железы имеет ряд особенностей. Среди них наиболее характерна сильная тупая боль в поджелудочной области постоянного характера. В ряде случаев в сидячем положении больного с наклоном вперед боли несколько уменьшаются. Опухоль при этой локализации становится доступной пальпации чаще, чем при раке головки железы.

Рентгенологические исследования при раке поджелудочной железы должны выявить косвенные признаки изменений соседних с железой органов. Со стороны желудка могут наблюдаться: симптом ниши и злокачественная перестройка рельефа слизистой, при прорастании опухолью стенки желудка; смещение желудка изменение его контуров вследствие давления опухоли извне. Со стороны двенадцатиперстной кишки наблюдается развертывание кольца кишки вокруг опухоли, смещение кишки кзади, а также изменение ее контуров в виде буквы Е (рис. 217 и 218).

Одной из первых задач в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы должно быть исключение заболеваний соседних органов: желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчных путей и желчного пузыря.

Общий симптомокомплекс различных клинических проявлений при данной болезни достаточно характерен и, используя современные методы исследования, в большинстве случаев можно поставить правильный диагноз. Для распознавания рака поджелудочной железы наибольшее значение имеет оценка характера болей, стойкой желтухи, возникшей без приступов болей, характерных для желчно-каменной болезни, положительный симптом Курвуазье, локализация доступной пальпации опухоли. Важные также расстройства функции поджелудочной железы: отсутствие соляной кислоты в желудочном содержимом, креаторея, стеаторея, увеличение амилазы в крови и моче, увеличение липазы в крови.

Эти данные способствуют распознаванию заболеваний, однако следует помнить, что в трудных случаях диагностические сомнения должны решаться на операционном столе, поскольку обтурационная желтуха также является показанием к операции.

Другие злокачественные опухоли поджелудочной железы — саркома и карциносаркома — встречаются чрезвычайно редко.

Лечение. Лечение рака поджелудочной железы, дающее надежду на продолжение жизни больного, сводится к раннему хирургическому вмешательству. Резекция головки поджелудочной железы в настоящее время становится одним из основных способов. В настоящее время выполнено свыше 300 операций — резекций поджелудочной железы при раках, причем нельзя считать результаты панкреато-дуоденальных резекций благоприятными. Трудности распознавания, высокая послеоперационная смертность и плохие отдаленные результаты значительно ограничивают возможности радикальных операций. В нашей клинике выполнены две панкреатодуоденальные резекции по поводу рака головки поджелудочной железы. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больная У., 43 лет, поступила в клинику по поводу механической желтухи, сопровождавшейся ознобом и болями в подложечной области. Больна 2 месяца. Нарастают слабость, адинамия, желтуха, заметно теряет в весе. В эпигастральной области определяется резкая болезненность и защитное напряжение мышц. Диастаза крови 1024 мг%, билирубин крови 6,4 мг%. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта патологии не выявило. Диагноз: опухоль дуоденопанкреатической зоны.

На операции в области фатерова сосочка обнаружена плотная опухоль размером 4x4x3 см, которая прорастает в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Проходимость общего желчного протока нарушена, печень застойная. Метастазов в другие органы брюшной полости нет. Решено произвести радикальную операцию. Головка поджелудочной железы вместе с вертикальной ветвью двенадцатиперстной кишки мобилизована, отсечена и удалена. Культя головки поджелудочной железы ушита. Наложены холецистогастростомия, передняя гастроэнтеростомия, энтеро-энтеростомия. Выздоровление.

Наиболее оправдана радикальная операция при относительно небольших и не спаянных с окружающими органами опухолях. При значительном распространении опухолевого процесса целесообразны паллиативные методы.

Наши наблюдения показывают, что значительное число больных раком поджелудочной железы поступает с запущенными формами болезни. Так, из 62 оперированных нами больных только у 2 мы смогли выполнить радикальную операцию, у 34 лиц произведены паллиативные вмешательства и у остальных 26 — пробная лапаротомия.

При неоперабельной опухоли поджелудочной железы, вызвавшей механическую желтуху, применяют внутренний дренаж путем наложения соустья желчного пузыря или желчных путей с желудком или кишечником. На наш взгляд, наиболее целесообразной по простоте техники выполнения и хорошим результатам является соустье желчного пузыря с тощей кишкой — холецистоэнтеростомия. Также можно рекомендовать холецисто-гастростомию. В тех случаях, когда эти операции по разным причинам не могут быть выполнены, отведение желчи может быть достигнуто наложением соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой — холецистодуоденостомия.

У 14 больных раком поджелудочной железы нами выполнена холецистоэнтеростомия, у 10 — холецистогастростомия, у 3 — холецистодуоденостомия, у 5 — холедохоеюностомия и у 2 лиц — гастроэнтеростомия. После наложения соустья уменьшается желтуха, иногда она полностью проходит, прекращается мучительный зуд, исчезают боли в области печени, что в значительной степени улучшает общее состояние больных.

Результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы пока еще малоутешительны. По наблюдениям Каттелла и других авторов, средний срок жизни больных после удаления опухоли составляет 1-2,5 года. Число лиц, проживших свыше 5 лет, крайне невелико. После пробной лапаротомии и паллиативных операций средняя продолжительность жизни больных составляет 6-12 месяцев с момента появления первых симптомов заболевания.

В заключение хочется отметить возросший интерес широких врачебных кругов к вопросам ранней диагностики и лечения еще недавно совершенно безнадежных заболеваний поджелудочной железы. Нет сомнения в том, что со временем будет дополнена клиническая картина кист и опухолей поджелудочной железы, выявлены характерные симптомы, разработаны новые методы радикального хирургического лечения этих тяжелых больных.

1. Виноградов В. В. Опухоли и кисты поджелудочной железы. М., 1959.
2. Лепорский Н. И. Болезни поджелудочной железы. М., 1951.
3. Маждраков Г. П. Болезни поджелудочной железы. Пер. с болг. София, 1961.
4. Оперативное лечение рака поджелудочной железы. Под ред. А. Н. Великорецкого. М., 1959.

Источник: Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

источник

Рак поджелудочной железы – онкологическое заболевание, которое развивается обычно или на фоне снижения иммунитета, или в случаях, когда человек страдает хроническими заболеваниями этого органа (хроническим панкреатитом, сахарным диабетом). Болезнь долго не проявляется никакими симптомами, а поздние ее проявления могут маскироваться под основное заболевание или быть «расплывчивыми», что значительно затрудняет диагностику. Рак поджелудочной железы склонен быстро прогрессировать, разрастаясь по площади, давая начало метастазам в лимфоузлы, печень, кости и легкие. Все это обусловливает название заболевания – «тихий убийца».

Онкологи рекомендуют каждому здоровому человеку раз в год проходить УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. А если вы найдете у себя 2 или более факторов риска, указанных ниже, рекомендуется к ежегодному обследованию добавить МРТ брюшной полости и анализ крови на маркер CA-19-9.

Это железистый орган длиной 16-22 см. Он имеет форму лежащей на боку груши, внутри же состоит из долек, клетки которых вырабатывают большое количество пищеварительных ферментов. Каждая долька имеет свой маленький выводной проток, которые соединяются в один большой – вирсунгов – проток, открывающийся в 12-перстную кишку. Внутри долек есть островки из клеток (островки Лангерганса), не сообщающиеся с выводными протоками. Они выделяют свой секрет – а это гормоны инсулин, глюкагон и соматостатин – непосредственно в кровь.

Располагается железа на уровне первых поясничных позвонков. Спереди ее покрывает брюшина, и выходит, что орган располагается не в самой брюшной полости, а в забрюшинном пространстве, рядом с почками и надпочечниками. Частично орган оказывается прикрыт спереди желудком и жировым «фартуком» под названием «малый сальник», его окончание упирается в селезенку. Это делает железу не столь доступной для исследований, как, например, печень. Тем не менее, в опытных руках УЗИ является хорошим методом скрининговой диагностики (то есть первичной, начальной, при подозрениях требующей уточнения с помощью других методов).

Весит поджелудочная железа около 100 граммов. Условно ее делят на головку, шейку, тело и хвост. Последний содержит больше всего островков Лангерганса, являющихся эндокринной частью органа.

Поджелудочная железа покрыта капсулой из соединительной ткани. Такой же «материал» отделяет дольки друг от друга. Нарушение целостности этой ткани опасно. Если ферменты, вырабатываемые экзокринными клетками, попадут не в проток, а в незащищенное место, они способны переварить любые собственные клетки: они расщепляют до элементарных составляющих как сложные белки, так и жиры, и углеводы.

По данным США, будучи относительно редким (развивается в 2-3 случаях из ста злокачественных опухолей), рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди причин смерти от рака. Это заболевание чаще всех остальных онкопатологий приводит к летальному исходу. Это объясняется тем, что на ранних стадиях заболевание не проявляется вообще, позднее же симптомы могут заставить думать о совершенно различных болезнях. Чаще в 1,5 раза болеют мужчины. Риск заболеть повышается после 30, возрастает после 50 и достигает пика после 70 лет (60% и более случаев у людей старше 70).

Наиболее часто рак развивается в головке поджелудочной железы (3/4 случаев), реже всего страдают тело и хвост органа. Около 95% рака возникают вследствие мутации экзокринных клеток. Тогда возникает аденокарцинома. Последняя нередко имеет скиррозное строение, когда в опухоли больше соединительной ткани, чем эпителиальной «начинки».

Рак поджелудочной любит метастазировать в регионарные лимфоузлы, печень, кости и легкие. Опухоль также может разрастаться, нарушая целостность стенок 12-перстной кишки, желудка, толстого кишечника.

При делении клеток каждого органа периодически появляются клетки с неправильной структурой ДНК, что обеспечивает им нарушение структуры. Но в работу включается иммунитет, который «видит», что клетка ненормальная по белкам-антигенам, которые появляются на поверхности ее мембраны. Клетки T-лимфоциты, производя ежедневную работу, должны «сверять» антигены всех клеток, не отгороженных особым барьером, с имеющимися у них в памяти данными о норме. Когда данные проверки не соответствуют должному, клетка подвергается уничтожению. Если этот механизм нарушается, мутировавшие клетки также начинают делиться и, накапливаясь, дают начало раковой опухоли. До достижения определенного критического числа они включают механизм, скрывающий их от иммунной системы. Потом же, когда этот объем достигнут, защитные силы распознают опухоль, но самостоятельно с ней справиться они не в состоянии. Их борьба и вызывает появление ранних симптомов.

Определенной причины рака поджелудочной железы не найдено. Описаны только факторы риска, которые – особенно при их совместной «встрече» – способны вызвать данное заболевание. Они следующие:

• Хронический панкреатит. Клетки железы, находящиеся в состоянии постоянного воспаления, являются хорошим субстратом для развития в них мутации. Снижается риск развития рака благодаря поддержанию болезни в состоянии ремиссии, что возможно при соблюдении диеты.
• Наследственный панкреатит – воспаление поджелудочной, возникающее в результате того, что «продиктовал» его дефектный ген.
• Сахарный диабет. Недостаточность инсулина (особенно относительная, при заболевании 2 типа) и постоянно повышенный вследствие этого уровень глюкозы в крови повышает риск проявления рака поджелудочной железы.
• Курение. Этот фактор риска – обратимый: если человек бросает курить, освобождая свои сосуды от смол и никотина, а свою поджелудочную – от ишемии, риск возникновения этого заболевания снижается.
• Ожирение также увеличивает риск заболеть раком. Это происходит вследствие изменения баланса половых гормонов, спровоцированного повышенным скоплением адипоцитарной (жировой) ткани.
• Цирроз печени. Риск заболеть раком поджелудочной увеличивается при этой патологии.
• Наличие язвенной болезни желудка. Это заболевание изменяет микрофлору ЖКТ, в результате чего в пищеварительной системе возникают токсичные соединения. При оперированной язвенной болезни риск рака поджелудочной железы возрастает еще больше.
• Питание. Есть исследования, но они пока не доказаны, что повышают риск развития рака поджелудочной:
  1. «обработанное мясо»: ветчина, колбаса, бекон, копченый окорок: риск возрастает на 20% с каждыми 50 граммами такого мяса;
  2. кофе;
  3. избыток простых углеводов, особенно содержащихся в безалкогольных газированных напитках, которые, к тому же, имеют в составе и соду;
  4. мясо, приготовленное на гриле, особенно красное – в нем содержатся гетероциклические амины, повышающие риск заболеваемости раком на 60%;
  5. большое количество насыщенных жирных кислот в пище.
• Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Существуя в течение многих лет, эти патологии «отравляют» поджелудочную железу химическими веществами, образующимися при воспалении.
• Низкая физическая активность.
• Хронические аллергические заболевания: экзема, атопический дерматит и другие.
• Заболевания полости рта. Здесь имеет место необъяснимый, но доказанный факт, что кариес, пульпит, пародонтит повышают риск рака поджелудочной железы.
• Попадание в организм различных красителей и химических веществ, применяемых в металлургии.
• Имеющийся рак другой локализации, особенно: рак глотки, шейки матки, желудка, кишечника, легких, молочной железы, яичников, почек, мочевого пузыря.
• Возраст старше 60 лет.
• Принадлежность к африканской расе.
• Мутации в структуре собственной ДНК, например, в BRCA2 – гене, ответственном за подавление опухолевого роста. Такие мутации могут передаваться по наследству. Чрезмерная активность гена протеинкиназы P1 (PKD1) также может послужить стимулятором развития рака поджелудочной. По поводу воздействия на последний ген как способ лечения заболевания сейчас ведутся исследования.
• Наличие онкопатологии у близких родственников. Особенному риску подвержены люди, родственникам первой линии которых был поставлен диагноз рака поджелудочной железы еще до 60 лет. А если таких случаев 2 или более, шансы развития заболеваемости увеличиваются в геометрической прогрессии.
• Принадлежность к мужскому полу. Этот фактор риска, как и четыре предпоследних, относится к тем, повлиять на которые человек не в силах. Но, соблюдая меры профилактики (о них – в конце статьи), можно значительно уменьшить свои шансы.

Предраковыми заболеваниями поджелудочной считаются:

В зависимости от того, из каких клеток развилась злокачественная опухоль (это определяет ее свойства), она может иметь несколько типов:

• Протоковая аденокарцинома – рак, развившийся из клеток, выстилающих выводные протоки железы. Наиболее распространенный тип опухоли.
• Железисто-плоскоклеточный рак формируется из двух типов клеток – которые вырабатывают ферменты, и которые формируют выводные протоки.
• Гигантоклеточная аденокарцинома – это скопление кистозных, заполненных кровью, полостей.
• Плоскоклеточный рак. Состоит из протоковых клеток; встречается крайне редко.
• Муцинозная аденокарцинома встречается в 1-3% случаев рака поджелудочной. Она протекает менее агрессивно, чем предыдущая форма.
• Муцинозная цистаденокарцинома развивается вследствие перерождения кисты железы. Чаще такая форма рака поражает женщин.
• Ацинарный рак. Опухолевые клетки здесь располагаются в виде гроздьев, что и обусловливает название опухоли.
• Недифференцированный рак. Самый злокачественный его вид.

Если рак развивается из эндокринной части железы, он может называться:

• глюкагономой – если вырабатывает глюкагон – гормон, повышающий уровень сахара в крови;
• инсулиномой, синтезирующей избыток инсулина, снижающего уровень кровяной глюкозы;
• гастриномой – опухолью, вырабатывающей гастрин – гормон, стимулирующий работу желудка.

В зависимости от локализации, выделяют:

1. рак головки поджелудочной железы. Это наиболее частый вид злокачественной опухоли;
2. карцинома тела железы;
3. рак хвоста поджелудочной.

Если совместить 2 вышеуказанные классификации, то ученые дают такую статистику:

• в 61% случаев протоковая карцинома локализуется в головке, в 21% — в хвосте, в 18% — в теле;
• головка железы дает «приют» более чем половине гигантоклеточных аденокарцином;
• более чем в 60% случаев в головке органа располагается железисто-плоскоклеточный рак, реже его очаги множественные или располагаются только в хвосте;
• локализованы в головке и более 78% муцинозных аденокарцином;
• структура локализации ацинарноклеточной карциномы следующая: 56% располагается в головке, 36% — в теле, 8% — в хвосте;
• но муцинозных цистаденокарцином располагается в головке всего в 1/5 случаев, более 60% затрагивает тело, и в 20% случаев они локализованы в хвосте.

Таким образом можно сделать вывод, что головка поджелудочной – место, где чаще всего обнаруживается злокачественная опухоль.

Развившийся рак головки поджелудочной железы вначале не имеет внешних проявлений. Затем появляются первые симптомы заболевания. Они следующие:

1. Боль в животе:
   • в области «под ложечкой»;
   • и одновременно в подреберьях;
   • отдает в спину;
   • интенсивность боли нарастает ночью;
   • больнее, если наклонится вперед;
   • легче становится, если прижать ноги к животу.
2. Периодическое покраснение и болезненность то одной, то другой вены. В них могут возникать тромбы, из-за чего часть конечности становится синюшной.
3. Снижение массы тела без соблюдения диеты.
4. Ранние стадии рака характеризуются также общей слабостью, потерей трудоспособности, тяжестью после еды «под ложечкой».

Дальнейшими признаки рака, связанными с увеличением опухоли, являются:

• Желтуха. Она начинается постепенно, человек долго ее не замечает, может, разве что, обратить внимание на пожелтение глаз. Через время, при сдавливании того образования, куда открывается выводной проток и поджелудочной железы, и основной желчный путь, идущий из печени, желтуха резко нарастает. Кожа становится не просто желтой, а приобретает зеленовато-бурый оттенок.
• Сильный зуд кожи всего тела. Он обусловлен застоем желчи внутри своих протоков, когда при этом развивается отложение желчи и в коже.
• Кал становится светлым, а моча – темной.
• Полностью теряется аппетит.
• Развивается непереносимость мяса и жиров.
• Появляются и такие расстройства пищеварения, как:
  • тошнота;
  • рвота;
  • понос. Стул жидкий, зловонный, жирный; он изменяется в связи с ухудшением всасывания жиров из-за того, что железа перестает выделять нормальное количество ферментов.
• Масса тела снижается еще больше, человек выглядит истощенным.

Симптомами рака поджелудочной железы, находящегося в теле или хвосте, будут несколько другие проявления. Связано это с тем, что эта локализации далеко находится от желчевыводящих путей, а именно их сдавление и вызывает желтуху – основной симптом, который заставляет человека обращаться за медицинской помощью. Кроме того, именно в теле и хвосте расположено большое количество островков, состоящих из клеток эндокринной части железы. Поэтому, признаками рака тела или хвоста могут стать:

• Симптомы сахарного диабета:
  • жажда;
  • сухость во рту;
  • большое количество выделяемой мочи;
  • ночные позывы к мочеиспусканию.
• Симптомы, подобные хроническому панкреатиту:
  • боль в верхних отделах живота;
  • жирный стул, более жидкий, трудно отмываемый от унитаза;
  • может быть понос;
  • тошнота;
  • снижение аппетита;
  • похудение.
• Если развилась глюкагонома, это проявится:
  • потерей веса;
  • появлением заед в углах рта;
  • изменением цвета языка до ярко-красного; поверхность его становится гладкой, а сам он как будто отекает, становясь больше и «мясистее»;
  • кожа становится бледной;
  • появляется кожная сыпь, локализуемая часто на конечностях;
  • периодически появляется дерматит, который называется некролитической миграционной эритемой. Это возникновение одного или нескольких пятен, которые потом превращаются в пузырьки, затем – в язвочки, которые покрываются корочкой. По отпадению корочки остается темное пятнышко. На одном месте обнаруживается сразу несколько разных элементов. Процесс длится 1-2 недели, затем проходит, после – может снова повторяться. Располагается дерматит обычно на нижней части живота, в паху, промежности, вокруг ануса. Обработка мазями на него не действует, так как в его основе – не аллергия и не микробное воспаление, а нарушение обмена белков и аминокислот в коже.
• Могут развиться и симптомы гастриномы:
  • постоянный понос;
  • кал жирный, блестящий, зловонный, плохо отмывается от унитаза;
  • боль «под ложечкой» после еды, которая уменьшается при приеме препаратов типа «Омепразол», «Рабепразол», «Ранитидин», назначаемых как при язвенной болезни желудка;
  • при развитии осложнений язв желудка, которые возникают при избыточной выработке гастрина, могут быть: рвота коричневым содержимым, коричневый жидкий стул, ощущение, что желудок не работает («стоит») после еды.
• Понос.
• Отеки.
• Нарушение менструальной функции.
• Снижение либидо.
• Медленное заживление ран.
• Появление акне и гнойничков на лице.
• На ногах часто появляются трофические язвы.
• На коже периодически возникают пятна, подобные аллергическим.
• Приступообразно возникают «приливы» с ощущением жара в голове и теле, покраснением лица. Развиться прилив может после приема горячих напитков, алкоголя, обильного приема пищи или стресса. Кожа при этом может стать бледнее, чем ранее или, наоборот, покраснеть, или даже стать фиолетовой.
• Из-за потери натрия, магния, калия с поносом могут появляться судороги в конечностях и лице без потери сознания.
• Может ощущаться тяжесть, ощущение переполнения в левом подреберье. Это признак увеличения селезенки.
• Разлитая острая боль в животе, выраженная слабость, бледность кожи. Это – признаки внутреннего кровотечения из расширенных (вследствие повышения давления в системе воротной вены, снабжающей кровью печень) вен пищевода и желудка.

Таким образом, потеря веса, боли в верхней половине живота, жирный стул – характерные симптомы для рака любой локализации. Они же и присутствуют при хроническом панкреатите. Если у вас нет панкреатита, нужно обследоваться не только на его наличие, но и на предмет рака. Если же хроническое воспаление поджелудочной уже имеет место, необходимо обследоваться на предмет рака не только планово, ежегодно, но и при присоединении какого-то нового, ранее отсутствующего, симптома.

Здесь мы рассмотрели симптомы стадии 1 и 2. Всего же их 4. Последняя стадия, кроме выраженных опоясывающих болей, поноса и практически полной неусвояемости продуктов, будет – вследствие отдаленных метастазов – проявляться симптомами со стороны тех органов, куда попали дочерние клетки опухоли. Рассмотрим симптомы этой стадии после того, как узнаем, как и куда может метастазировать рак поджелудочной железы.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы «рассевает» свои клетки тремя путями:

• Через лимфу. Оно происходит в 4 этапа:
  1. вначале поражаются лимфоузлы, расположенные вокруг головки поджелудочной железы;
  2. опухолевые клетки проникают в лимфоузлы, локализованные сзади места, где желудок переходит в 12-перстную кишку, а также там, где проходит гепатодуоденальная связка (в листке соединительной ткани идет общий желчный проток и артерии, направляющиеся потом к желудку, вдоль последних и расположены эти лимфоузлы);
  3. следующими страдают лимфоузлы, находящиеся в верхнем отделе брыжейки (соединительная ткань, внутри которой проходят сосуды, питающие и удерживающие тонкий кишечник);
  4. последний отсев лимфой происходит в лимфоузлы, расположенные в забрюшнном пространстве, по бокам от аорты.
• Через систему кровообращения. Так дочерние клетки опухоли попадают во внутренние органы: печень, легкие, мозг, почки и кости.
• Рак поджелудочной железы также отсевает свои клетки по брюшине. Таким образом метастазы могут появиться на самой брюшине, в органах малого таза, в кишечнике.

Также раковая опухоль может прорастать в соседние с поджелудочной железой органы: желудок, желчные протоки – если рак локализуется в головке железы, крупные сосуды – если мутировавшие клетки располагаются в теле железы, селезенку, если опухоль распространяется из хвоста. Это явление называется не метастазированием, а пенетрацией опухоли.

Существует 4 стадии рака поджелудочной железы:

Если 4 стадия протекает с метастазами печени, отмечаются:

• пожелтение кожи и белков глаз;
• моча становится темнее, а кал – светлее;
• повышается кровоточивость десен, слизистых, можно обнаружить спонтанно возникающие синяки;
• увеличение живота за счет скопления в нем жидкости;
• неприятный запах изо рта.

При этом на УЗИ, КТ ли МРТ печени в ней обнаруживается метастаз, который возможно – вследствие схожести симптомов и наличию новообразования – и примут за первичную опухоль. Понять, какой из раков – первичный, а какой – метастаз, можно только с помощью биопсии новообразования.

Если метастазы развиваются в легкие, отмечаются:

• одышка: вначале после физической нагрузки, затем и в покое;
• сухой кашель;
• если метастаз разрушил сосуд, может быть кровохарканье.

Метастазы в кости проявляются локальной болью в костях, которая усиливается при прощупывании или постукивания по коже этой локализации.

Если дочерняя опухоль была занесена в почки, появляются изменения со стороны мочи (в ней зачастую появляется кровь и белок, что делает ее мутной).

Метастатическое поражение головного мозга может иметь один или несколько различных проявлений:

• неадекватность поведения;
• изменение личности;
• асимметрия лица;
• изменение тонуса мышц конечностей (обычно – с одной стороны);
• нарушение (ослабление, усиление или изменение) вкуса, обоняния или зрения;
• шаткость походки;
• дрожь;
• поперхивание при глотании;
• гнусавость голоса;
• невозможность выполнять простые действия или сложную, но заученную работу;
• непонятность речи для окружающих;
• нарушение понимания речи самим больным и так далее.

В постановке диагноза помогают такие анализы:

• определение в крови онкомаркера СА-242 и карбогидратного антигена CA-19-9;
• панкреатическая амилаза в крови и моче;
• панкреатическая эластаза-1 в кале;
• альфа-амилаза в крови и моче;
• щелочная фосфатаза крови;
• уровень инсулина, C-пептида, гастрина или глюкагона в крови.

Вышеуказанные анализы помогут только заподозрить онкопатологию поджелудочной железы. Другие лабораторные тесты, например, общие анализы крови, мочи, кала, глюкоза крови, печеночные пробы, коагулограмма – помогут узнать, насколько нарушен гомеостаз.

Диагноз же ставится на основании инструментальных исследований:

1. УЗИ брюшной полости. Это – скрининговое исследование, позволяющее только лишь определить локацию, которую нужно более детально исследовать;
2. КТ – эффективная, основанная на рентгеновском излучении, методика детального исследования поджелудочной железы;
3. МРТ – метод, подобный компьютерной томографии, но основанный на магнитном излучении. Он лучше даст информацию о тканях поджелудочной, почек, печени, лимфоузлов, расположенных в брюшной полости, чем КТ;
4. Иногда опухоль в головке поджелудочной, степень поражения ею фатерова сосочка 12-перстной кишки, ее взаимоотношения с желчевыводящими протоками можно увидеть только на ЭРХПГ – эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Это метод исследования, когда в 12-перстную кишку вводится эндоскоп, через который в фатеров сосочек, куда открываются и проток поджелудочной, и желчевыводящие протоки, впрыскивается рентген-контрастное вещество. Осматривают результат с помощью рентгена.
5. Позитронно-эмиссионная томография. Также точный современный метод исследования. Он требует предварительного введения в вену контрастного вещества, которым служит не препарат йода, а меченный изотопом сахар. По его накоплению в различных органах и производится осмотр.
6. Эндоскопическая ретроградная холангиография. Она выполняется, если предыдущий метод исследования оказался недоступным. Здесь под контролем УЗИ делается прокол печени, в желчные протоки которой вводится контраст. Далее он стекает по желчным протокам, попадает в 12 перстную кишку.
7. Лапароскопия. Как и предыдущий метод, это инвазивная техника, требующая уколов. Здесь под местной анестезией в передней брюшной стенке делается отверстие, через которое в живот нагнетается газ, разделяющий органы и отодвигающий стенку живота от них (чтобы прибором, который введется в это отверстие впоследствии, не произошло травмы кишечника или других структур). Внутренние органы осматриваются через чрескожно введенный эндоскоп, и при визуализации опухоли, может сразу быть выполнена биопсия.
8. Биопсия – отщипывание кусочков новообразования для дальнейшего исследования под микроскопом – и есть тот метод, который позволяет установить диагноз. Без биопсии сказать «рак поджелудочной железы» никто не имеет право. Поэтому врачи – или при лапароскопии, или при эндоскопическом исследовании, или уже при проведении операции – обязательно отбирают материал для гистологического исследования.

Для выявления метастазов проводятся компьютерная томография лимфоузлов брюшной полости, позвоночника, печени, легких, почек, МРТ или КТ головного мозга.

Вышеуказанные исследования позволяют поставить диагноз, определить гистологический тип опухоли, а также выяснить стадию рака по системе TNM, где T – размер опухоли, N – поражение лимфоузлов, M – наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы. Индекс «X» означает отсутствие сведений о размере опухоли или метастазах, «0» означает отсутствие, «1» относительно N и M говорит о наличии регионарных или отдаленных метастазов, касаемо показателя T указывает размер.

Лечение рака поджелудочной железы базируется на стадии заболевания, то есть том, насколько опухоль велика, куда она успела прорасти, что нарушила. В идеале раковое новообразование и близлежащие лимфоузлы нужно удалить, затем облучить эту локализацию гамма-лучами. Но это возможно только на стадии «рак на месте» и 1 стадии. При других стадиях могут использоваться сочетания разных, изложенных ниже, методов.

Здесь выполняются такие виды операций:

а) Операция Уиппла: удаление головки поджелудочной вместе с опухолью, части 12-перстной кишки, желудка, желчного пузыря, а также всех близлежащих лимфоузлов. Данная операция выполняется только на начальных стадиях, долго решаться и откладывать ее нельзя, так как будет упущено время.

б) Полная резекция поджелудочной железы. Ее применяют, когда рак развился в теле органа и не вышел за его пределы.

в) Дистальная резекция железы. Ее применяют, когда рак развился в теле и хвосте органа; их и удаляют, а головку оставляют.

г) Сегментарная резекция. Здесь удаляется только центральная часть железы, а две остальных сшиваются, используя кишечную петлю.

д) Паллиативные операции. Они проводятся при нерезектабельных опухолях и ставят целью облегчение жизни человека. Это может быть:

• удаление части опухоли с целью устранения давления на другие органы и нервнее окончания, уменьшения опухолевой нагрузки;
• удаление метастазов;
• устранение непроходимости желчевыводящих путей или кишечника, уплотнение стенки желудка или устранение перфорации органа.

е) Эндоскопический стент. Если неоперабельной опухолью заблокирован желчный проток, в последний можно вставить трубку, через которую желчь будет или попадать в тонкую кишку, или выходить наружу, в стерильный пластиковый приемник.

ж) Шунтирование желудка. Оно применяется, когда опухоль мешает прохождению пищи из желудка в кишечник. В этом случае возможно подшить эти 2 пищеварительных органа, минуя опухоль.

Операции можно выполнять скальпелем, а можно – Гамма-ножом, когда производится одновременное удаление раковой ткани и облучение рядом лежащей ткани (если рак не был удален полностью, его клетки погибнут под влиянием гамма-лучей).

Вмешательство может производиться через микроразрезы, особенно в случае неоперабельной опухоли (чтобы не вызвать диссеминацию раковых клеток). Выполнять это может программируемый робот DaVinci. Он же может работать гамма-ножом без опасности облучения.

После операции проводится лучевая или химиолучевая терапия.

Здесь используют различные виды препаратов, блокирующих размножение раковых клеток как наиболее молодых и незрелых. Параллельно происходит воздействие и на растущие нормальные клетки, чем и обусловлено огромное количество побочных эффектов этого лечения: тошнота, выпадение волос, выраженная слабость и бледность, неврозы, легкая заболеваемость инфекционными патологиями.

Химиотерапия может проводиться как:

1. монохимиотерапия – одним препаратом, курсами. Эффективна в 15-30% случаев;
2. полихимиотерапия – сочетанием средств различного механизма действия. Опухоль регрессирует частично. Эффективность метода 40%.

Для улучшения переносимости такого лечения назначают обильное питье, исключение алкоголя, включение кисломолочных продуктов в диету. Человеку выписывают средства от тошноты – «Церукал» или «Осетрон», дают рекомендации посетить психолога.

Это новая отрасль химиотерапии, в которой применяются препараты, воздействующие исключительно на раковые клетки, на затрагивая живых структур. Такое лечение легче переносятся больными, но имеют намного более высокую стоимость. Примером таргетной терапии рака поджелудочной является «Эрлотиниб», блокирующий путь передачи сигнала к ядру опухолевой клетки о готовности к делению.

Так называется облучение опухоли:

• перед операцией – для уменьшения объема рака;
• во время операции и после нее – для профилактики рецидивирования;
• при неоперабельности – для уменьшения активности рака, торможения его роста.

Лучевая терапия может проводиться тремя способами:

1. тормозным излучением;
2. в виде дистанционной гамма-терапии;
3. быстрыми электронами.

Ученые США работают над новым методом – введением в организм вакцины, состоящей из ослабленной культуры бактерии Listeria monocytogenes и радиоактивных частиц. В экспериментах ясно видно, что бактерия заражает только раковые клетки, и поражает в основном метастазы, оставляя здоровые ткани интактными. Если она становится носителем радиочастиц, она донесет последние в раковую ткань, и та погибнет.

Ведутся также разработки препаратов, воздействующих на иммунную систему, которая должна побороть рак. Таким средством, например, является препарат Ипилимумаб из группы моноклональных антител.

Уиппла, дистальная, сегментарная резекции, панкреатэктомия.

Оптимально – методом Кибер-нож (Гамма-нож)

Проводится после операции После операции

Диета с исключением насыщенных жирных кислот. Обязательна заместительная терапия ферментами: Креоном (оптимальный препарат, не содержит желчных кислот), Панкреатином, Мезимом.

При болевом синдроме – ненаркотические анальгетики: Ибупрофен, Диклофенак

3 Паллиативные операции или стентирование, когда участок с опухолью намеренно обходят, сообщая далее- и близлежащие органы в обход пораженной зоны

После операции или вместо нее, сразу после окончания лучевой терапии или до нее.

Оптимально – таргетная терапия

Обязательно

Диета – та же, обязательно поступление белков в организм, небольшими порциями, но часто.

При боли – наркотические или ненаркотические анальгетики.

При тошноте – Осетрон 4-16 мг.

Для улучшения кроветворения – Метилурацил в таблетках

4

Паллиативные операции – при блокировании желчных протоков, желудка или кишечника, для уменьшения боли, если опухоль сильно давит на наревные стволы. Оптимально – Кибер-ножом.

Если опухоль проросла в сосуды, это устранить нельзя.

Как и в 3 стадии Как и в 3 стадии То же

Общий прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятен: опухоль быстро растет и метастазирует, при этом долго не давая о себе знать.

Вопрос, сколько живут при раке поджелудочной, не имеет четкого ответа. Все зависит от нескольких факторов:

• гистологического типа рака;
• стадии, на которой опухоль была обнаружена;
• исходное состояние организма
• чем проводят лечение.

В зависимости от этого, можно получить следующие статистические данные:

• Если опухоль вышла за пределы железы, 5 и более лет живет только 20% людей и это в том случае, если применять активное лечение.
• Если операция не применялась – живут около 6 месяцев.
• Химиотерапия продлевает жизнь всего на 6-9 месяцев.
• Одна лучевая терапия, без операции, позволяет жить 12-13 месяцев.
• Если проводилась радикальная операция, живут 1,5-2 года. 5-летняя выживаемость отмечается у 8-45% больных.
• Если операция – паллиативная, от 6 до 12 месяцев. Например, после наложения анастомоза (соединения) между желчными путями и пищеварительной трубкой, человек проживает после этого около полугода.
• При комбинации паллиативной операции и лучевой терапии живут в среднем 16 месяцев.
• На 4 стадии свыше года доживают только 4-5%, а до 5 лет или дольше доживают только 2%. Чем интенсивнее боль и отравление раковыми токсинами, тем короче жизнь.

Причины смерти при раке поджелудочной – это печеночная, сердечная или почечная недостаточности, возникшие при метастазировании совместно с кахексией (истощением) вследствие раковой интоксикации.

Чтобы избежать этого поистине страшного заболевания, ученые советуют следующее:

• Бросить курить. Изменения, наносимые курением, имеют обратимый характер для всех органов.
• Употреблять продукты с низким гликемическим индексом (мера сладости, которая влияет на работу поджелудочной железы). Предпочтение отдавать не простым углеводам, а бобовым, некрахмалистым овощам и фруктам.
• Не употреблять большие количества белка, периодически прибегая к безбелковым разгрузочным дням.
• Увеличить содержание в рационе капусты: брюссельской, цветной, брокколи и другой.
• Из специй предпочесть куркуму (есть в приправе «карри»). Она содержит куркумин, который препятствует выработке интерлейкина-8 – медиатора, который влияет на развитие рака поджелудочной железы.
• Включить в рацион больше продуктов с эллаговой кислотой: гранатов, малины, земляники, клубники, некоторых других красных ягодах и фруктах.
• Избегать продуктов с нитратами.
• Употреблять суточную норму витаминов C и E – природных антиоксидантов.
• Если вы любите орехи и бобовые, следите за их свежестью. Прошлогодние, а тем более «подозрительно» выглядящие орехи могут быть заражены афлатоксином.
• В рационе обязательно должны содержаться зеленые овощи, богатые хлорофиллином.
• Нужно есть рыбу и обогащенные продукты из молока, в которых есть витамин D, блокирующий распространение раковых клеток.
• Жиров, особенно животных, есть как можно меньше: не более 20% от общего калоража. Опасны для поджелудочной красное мясо, желток, субпродукты.
• Употреблять достаточно продуктов с витаминами группы B, витамином A и каротиноидами.

источник