Параректальная дермоидная киста мкб 10

Нарушения эмбрионального развития могут приводить не только к серьёзным проблемам, но и вызывать операбельные функциональные образования. Дермоидная киста или дермоид – это доброкачественная опухоль, возникающая вследствие смещения недоразвитых зародышевых листков под эпителий, что вызывает накопление частей эктодермы, фолликул волос, пигментных клеток, и других составляющих. Патология может находиться в теле много лет, а при воздействии усугубляющих факторов она начинает активно развиваться.

Дермоиды (тератомы) появляются исключительно в период эмбрионального развития в линиях формирующихся частей тела при патологическом отделении или скоплении зародышевых листков. Болезнь образуется на волосяных покровах головы, на брови, в районе глаз, рта или шеи (дермоидная киста на голове), а также органах таза – яичниках, параректальной клетчатке, в редких случаях в печени, почках. Врожденные новообразования включены в международную классификацию болезней (код от D10-D36, в зависимости от расположения).

Размеры дермоидной кисты зависят от прогресса болезни, но редко превышают 15 сантиметров. Новообразование имеет круглую форму и одну камеру, состоящую из эпителиальной ткани, в полости которой содержатся остаточные элементы анатомических компонентов (фолликулы волос, клеточный эпителий, костная ткань, и другие). Несмотря на то, что опухоль не причиняет вред здоровью, новообразование больших размеров давит на близлежащие органы, вызывая неприятные ощущения и боль. В 8% случаях патология становится злокачественной и перерастает в эпителиому (разновидность клеточного рака).

На сегодняшний день не полностью изучена этиология и причины возникновения дермоидных образований. На уровне гипотез выделяют несколько факторов, провоцирующих развитие патологии, которое может запуститься в любом возрасте:

Травма органа, в котором расположена тератома;
Гормональный сбой или перестройка организма, например, в пубертатный период, во время беременности, вследствие приёма гормональных медикаментов;
Некоторые исследователи выделяют генетическую предрасположенность к появлению дермоидов.

Непосредственно образование тератомы в период эмбрионального развития связывают со следующими причинами:

Патологическое отделение зародышевых клеток пластов на 2-8 неделе беременности;
Отделение бластомера на этапе деления яйцеклетки;
Общие нарушения на этапе митоза оплодотворенной яйцеклетки;
Остановка развития второго эмбриона.

Несмотря на то, что до сих пор неясны причины возникновения заболевания, болезнь диагностируется в 15% случаев среди всех функциональных новообразований. Такое распространение связано с тем, что тератодермоидная опухоль может развиваться на множестве органов, осложняя не только диагностику, но и выбор метода лечения.

Практически во всех случаях дермоидная киста развивается бессимптомно и может много лет находиться в тканях органа, начав расти при провоцирующих факторах. Признаки болезни обнаруживаются, когда новообразование достигает 5-10 сантиметров. Начинается воспалительный процесс, вследствие давления на близлежащие органы. Если дермоид находится на открытых частях тела, он вызывает косметических дефект, который выявляется при визуальном осмотре. Дермоидная киста у ребенка чаще всего обнаруживается при локализации на лице или волосяном покрове головы. Во всех остальных ситуациях болезнь диагностируют случайно во время плановых обследований, а также при обострении, особенно при опухоли яичника. Лечение в данном случае всегда оперативное.

Анатомический состав и внешний вид кисты мало отличается при внутренней и внешней локализации. Это однокамерная капсула небольшого размера, наполненная мягким или плотным веществом, состоящим из недоразвитых анатомических элементов. Частный случай дермоида – киста, сформированная из костной ткани, которую нередко принимают за атерому, но в отличие от неё, киста не имеет спаек с кожей. Плюс к этому, киста всегда растет медленно и редко малигнизируется, если нет провоцирующих факторов.

Среди всех функциональных новообразований женской репродуктивной системы дермоидная киста яичника встречается в 45% случаев (код по МКБ-10 – D27). Опухоль имеет характерную овальную или круглую форму и ножку, с помощью которой крепится к органу. Размеры кисты редко превышают 10-15 сантиметров, при большом диаметре кисты возникают осложнения, вызывающие сильную боль и возможные последствия – перекрут ножки, разрыв кисты. Поэтому при обнаружении недуга врач должен объяснить, что такое дермоидная функциональная киста яичника, чем она может быть опасна. Дермоидная киста левого яичника имеет тенденцию к росту, нежели опухоль с правой стороны. Развитие новообразований небольшого размера контролируется медикаментозно, для крупных кист необходима операция.

Дермоидная киста правого яичника, как и левого, чаще всего обнаруживается случайно при прохождении планового УЗИ, в связи с этим гинекологические обследования необходимы уже с момента полового созревания, чтобы вовремя подобрать грамотное лечение. Сложность диагностики в том, что дермоидная киста яичника имеет симптомы, характерные для всех видов опухолей репродуктивной системы.

Из-за широкого распространения недуга, для многих женщин является актуальным вопрос, сочетаются ли дермоидная киста яичника и беременность. Тератома яичника небольшого размера чаще всего не оказывает пагубного влияния на развитие плода. Кисту большого размера стараются удалять при помощи лапаротомии или трансвагинальным способом, но не позднее 16 недель беременности. В особенно тяжелых случаях проводят экстренное удаление дермоидной кисты яичника, причем, подобные манипуляции почти всегда сопровождаются абортом. Однако даже при некрупных дермоидах яичника рекомендуется кесарево сечение во избежание осложнений.

Дермоидная киста, локализованная в головном мозге, считается наиболее простой в плане лечения и диагностики среди всех функциональных новообразований этого органа. Чаще всего болезнь диагностируется у мальчиков до 10 лет. Опухоль развивается на первых неделях эмбрионального развития, предпочтительно в переходе от моста к мозжечку или в срединных структурах коры. В большинстве случае тератома локализуется на поверхности черепа, а не глубоко в головном мозге, поэтому операция существенно облегчается.

Киста может длительное время находится в организме, не проявляя никаких симптомов. В случае роста и воспаления опухоли наблюдаются регулярные головные боли, нарушения координации движения, беспричинная тошнота.

Метод хирургического вмешательства (эндоскопия или трепанация черепной коробки) выбирается в зависимости от расположения опухоли. Операция на голове у ребенка невозможна до 7 лет в связи с возможными осложнениями.

Одно из самых распространённых мест образования тератомы — внешняя и внутренняя части головы и лица. Опухоль чаще развивается в местах роста волос (над бровью, в районе ресниц, в носу, в носогубных складках, в ушах, на шее, шевелюре). Дермоидная киста на голове может расти и прогрессировать в течение многих лет, не причиняя никаких неудобств пациенту, помимо косметических дефектов. Так, визуально можно заметить небольшой пузырек на поверхности кожи, плотный на ощупь, который не рассасывается долгое время.

Симптомы тератомы на лице зависят от локализации опухоли, особенно в случае развития патологии в конъюнктиве глаза или во рту. Лечение дермоидной кисты на лице всегда хирургическое — операцию проводят под местным наркозом в амбулаторных условиях. Несмотря на положительный прогноз на полное выздоровление, при неполном удалении новообразования могут случаться рецидивы.

Дермоидную кисту копчика до недавнего времени относили к частному случаю новообразования копчикового хода, но в последние года принято дифференцировать эти диагнозы. Новообразование локализуется в межъягодичной линии, вплоть до клетчатки копчика, часто открывается на поверхность в виде свища или абсцесса. Воспаление происходит вследствие закупорки копчикового хода посторонними анатомическими элементами, что приводит к росту и развитию опухоли.

Лечение патологии всегда хирургическое. Сегодня разработаны множество методик удаления новообразования в этой области, отличающиеся показаниями к проведению и требованиями к профессионализму хирурга. Из-за особенностей расположения, киста этого типа чаще других приводит к рецидивам, поэтому после удаления опухоли важно исключить провоцирующие факторы – малоподвижный образ жизни, недостаточную гигиену области, наличие обильного волосяного покрова.

Параректальная (пресакральная) киста локализуется в параректальном пространстве, имеет все характерные признаки врожденной опухоли. Клинически новообразование представляет собой полусферное образование, безболезненное на ощупь. Дермоид имеет тенденцию к разрыву, что приводит к образованию свища или абсцесса. Патология схожа по симптоматике с копчиковой кистой, но в отличие от неё, тератома может открываться в прямую кишку или ректальную область. Параректальная дермоидная киста чаще диагностируется случайно во время УЗИ или ректального осмотра.

Эти образования чаще других дермоидов малигнизируются, поэтому необходима операция на ранних стадиях во избежание перехода в злокачественную природу.

Один из наиболее редких случаев локализации тератомы. Опухоль находится на передней стенке груди и оказывает влияние на все органы дыхания. На ранних стадиях не обнаруживается никаких признаков, кроме небольшого шарика на солнечном сплетении, с чем редко обращаются к специалисту. Развитие кисты сопровождается одышкой, хроническим кашлем и цианозом кожных покровов. Лечение только хирургическое во избежание деформации грудной клетки и сильной нагрузки на внутренние органы.

Под тем, что такое дермоидная киста, понимают целую группу функциональных новообразований. Их особенность – появление в эмбриональном развитии и схожая клиническая картина, вне зависимости от локализации. Дермоид может проявиться практически на любой части тела, поэтому следует ответственно относиться к своему здоровью и ежегодно проходить комплексный медицинский осмотр.

источник

Включены: морфологические коды с кодом характера новообразования /0

Исключены:

доброкачественные новообразования уточненных малых слюнных желез, которые классифицируются в соответствии с их анатомической локализацией
доброкачественные новообразования малых слюнных желез БДУ (D10.3)

Исключено: мезотелиальной ткани (D19.-)

Включены: морфологические коды M885-M888 с кодом характера новообразования /0

Включены: морфологические коды M912-M917 с кодом характера новообразования /0

Исключен: голубой или пигментированный невус (D22.-)

Включен: морфологический код M905 с кодом характера новообразования /0

Исключены:

доброкачественное новообразование жировой ткани брюшины и забрюшинного пространства (D17.7)
мезотелиальной ткани (D19.-)

Включены:

кровеносного сосуда
суставной сумки
хряща
фасции
жировой ткани
связки,кроме маточной
лимфатического сосуда
мышцы
синовиальной оболочки
сухожилия (сухожильного влагалища)

Исключены:

хряща:
- суставного (D16.-)
- гортани (D14.1)
- носа (D14.0)
соединительной ткани молочной железы (D24)
гемангиома (D18.0)
новообразования жировой ткани (D17.-)
лимфангиома (D18.1)
периферических нервов и вегетативной нервной системы (D36.1)
брюшины (D20.1)
забрюшинного пространства (D20.0)
матки:
- лейомиома (D25.-)
- связки любой (D28.2)
сосудистой ткани (D18.-)

Включены:

морфологические коды M872-M879 с кодом характера новообразования /0

невус:

БДУ
голубой [синий]
волосяной
пигментный

Включены: доброкачественные новообразования:

волосяных фолликулов
сальных желез
потовых желез

Исключены:

доброкачественные новообразования жировой ткани (D17.0-D17.3)
меланоформный невус (D22.-)

Молочной железы:

соединительной ткани
мягких тканей

Исключены:

доброкачественная дисплазия молочной железы (N60.-)
кожи молочной железы (D22.5, D23.5)

Включены:

доброкачественные новообразования матки с морфологическим кодом M889 и кодом характера новообразования /0
фибромиома матки

Включены:

аденоматозный полип
кожи женских половых органов

Включено: кожи мужских половых органов

Исключены:

соединительной ткани века (D21.0)
зрительного нерва (D33.3)
кожи века (D22.1, D23.1)

Исключены:

ангиома (D18.0)
мозговых оболочек (D32.-)
периферических нервов и вегетативной нервной системы (D36.1)
ретроокулярной ткани (D31.6)

Исключены:

островковых клеток поджелудочной железы (D13.7)
яичника (D27)
яичка (D29.2)
вилочковой железы [тимуса] (D15.0)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Дермоидная киста яичника (тератома) представляет собой новообразование, состоящее из тканей, которые не типичны для данного органа. Причины возникновения патологии связаны с появление аномалии в период внутриутробного развития, которые способствовали формированию тератомы. В большинстве случаев опухоль имеет доброкачественный характер, но существует вероятность ее злокачественного перерождения. Лечение дермоидной кисты успешно выполняют в Юсуповской больнице, где работают опытные гинекологи, которые назначат необходимую диагностику и адекватную терапию. Запись к специалистам производиться по телефону.

Дермоидный тип кисты составляет 20% от всех видов кист яичников. Патология является врожденной аномалией и может длительный период времени не показывать себя. Она может быть обнаружена случайно во время профилактического осмотра или диагностики заболевания органов малого таза.

В отличие от обычных кист, для которых характерно скопление жидкости, в дермоидной происходит деление клеток. Такая киста представляет собой плотный эпителиальный узел с капсулой (чаще, однокамерной), в которой находятся элементы зародышевой ткани: волос, зубов, костей, желез и т.д. Размер узла может достигать 15 см в диаметре, что значительно ухудшает состояние здоровья женщины.

По МКБ-10 дермоидная киста относится к классу доброкачественных новообразований (D10-D37). Она имеет код D27 – доброкачественное новообразование яичника. В 1-3% случаев возникает злокачественное перерождение опухоли, что требует обязательной консультации онколога.

К малигнизации склонны незрелые тератомы, в которых отмечается активное деление клеток. Они могут прорастать в соседние ткани и метастазироваться. Причем, чаще онкологический процесс выявляется не в первичной опухоли, а в метастазах.

Дермоидная киста яичника: причины возникновения

Причины развития дермоидной кисты яичника до конца не изучены. Медики не могут назвать точные условия, в которых развивается тератома. Наиболее распространенной теорией является сбой в развитии однояйцевых близнецов, когда происходит поглощение один близнецом другого. Доказательством тому служит содержимое дермоидной кисты: недоразвившиеся костные и хрящевые ткани, эпителий, волосы, элементы желез и других органов, которые не имеют отношения к яичникам.

Дермоидная киста возникает внутриутробно и развивается в процессе роста человека. Достигнув определенных размеров, она перестает расти. В этом случае ее называют зрелой. Если процесс деления клеток продолжается и он активен, то подразумевают незрелую кисту, наличие которой требует консультации онколога.

Среди причин формирования дермоидной кисты выделяют провоцирующие факторы, которые отрицательно влияют на течение беременности и могут вызывать различные аномалии плода:

Вирусные и бактериальные заболевания организма;
Инфекционные заболевания органов малого таза;
Наличие вредных привычек (алкоголизм, курение, наркомания);
Пищевые и токсические отравления;
Влияние облучения;
Передозировка и бесконтрольный прием некоторых медикаментов.

Воздействие отрицательного фактора на организм беременной женщины необязательно гарантирует появление тератомы. Однако, в этом случае женщина попадает в группу риска развития патологий плода.

Признаки патологии будут зависеть от типа новообразования (зрелая или незрелая) и ее размеров. Во многих случаях киста никак себя не проявляет длительных период времени, поэтому при бессимптомном течении заболевания ее трудно выявить.

Зрелая киста будет иметь следующие признаки:

Боли в области живота;
Неприятные ощущения во время полового акта;
Учащение мочеиспускания;
Затруднение дефекации.

Следует отметить, что при дермоидной кисте менструальный цикл не нарушается. Новообразование не влияет на гормональный фон женщины и процесс менструации.

Для незрелой кисты также характерны боли в нижней части живота, а также присоединяется общее недомогание. Оно связано с прогрессированием опухоли. В результате женщина может резко терять в весе, испытывать общие симптомы онкологической интоксикации.

Дермоидная киста имеет ножку, которой она крепится к яичнику и через которую проходят кровеносные каналы. Наличие ножки сопровождается риском ее перекрута. Это уже серьезное осложнение, которое может привести к некротизации узла и развитию перитонита. В этом случае возникают острые боли в животе, повышается температура тела, может появиться тошнота и рвота.

При наличии дермоидной кисты женщине не желательно беременеть до лечения заболевания. Новообразование не препятствует зачатию и не вызывает бесплодие, но может провоцировать выкидыш и аномалии у плода. Также увеличивается риск развития осложнений. Поэтому перед беременностью следует пролечить данную и сопутствующие патологии.

Единственно эффективным лечением тератомы является ее хирургическое удаление. Объемы операции будут зависеть от размеров опухоли и сопутствующих обстоятельств. Наиболее часто лечение выполняется лапароскопическим способом.

При доброкачественном течении заболевания выполняют удаление кисты вместе с яичником и верхней частью матки. При необходимости сохранения детородной функции решение об удалении яичника принимается индивидуально.

Лапароскопия дермоидной кисты яичника имеет положительные отзывы, как у врачей, так и у пациенток. Операция проходит быстро и в этот же день женщина может уйти домой. Решение о недлительной диспансеризации принимается индивидуально. Операция имеет короткий период восстановления, выполняется без разреза брюшной полости. После ее проведения не остается шрамов, которые бы имели отрицательный эстетический вид.

В случае онкологического перерождения опухоли выполняют удаление придатков вместе с маткой. Дополнительно составляется курс химиотерапии. Лучевая терапия в данном случае оказывается малоэффективной.

В Юсуповской больнице можно пройти полный курс лечения дермоидной кисты, включая обследования на новейшем оборудовании. Лечение назначается строго индивидуально по результатам диагностики опытными гинекологами и онкологами (при злокачественном процессе). Такой подход обеспечивает максимальную эффективность назначаемых терапевтических мероприятий.

Зрелые тератомы имеют благоприятный прогноз. В связи с наличием ножки у опухоли, ее рекомендуют удалять даже если она не вызывает дискомфорт. В противном случае остается риск внезапного перекрута ножки с последующим воспалением. Кроме того, с тератомой женщина попадает в группу риска осложненного течения беременности.

Незрелые дермоидные кисты прогностически считаются неблагоприятными. Они подвергаются длительному лечению с последующим постоянным контролем состояния.

Специфической профилактики, которая гарантировала бы отсутствие развития дермоидной кисты яичника, не существует. Основные действия направлены на снижение риска аномального течения беременности, чтобы не допустить развитие патологического процесса у плода. Они включают здоровый образ жизни до и во время беременности, рациональное питание, отсутствие вредных привычек, ответственное отношение к своему здоровью.

В Юсуповской больнице можно проходить регулярные гинекологические осмотры, которые позволят вовремя заподозрить патологию. Гинекологи Юсуповской больницы выполняют консультацию женщин, планирующих беременность, чтобы исключить возможные риски для матери и будущего ребенка.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дермоидная киста – доброкачественное образование, состоящее из эпидермиса, дермы, волосяных фолликул, сальных желез, развивающиеся в области эмбриональных щелей, бороздок и складок эктодермы из дистопированных элементов эктодермальной ткани в период эмбрионального развития.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

в/в	–	внутривенно
в/м	–	внутримышечно
ACT	–	аспартатаминотрансфераза
AЛT	–	аланинаминотрансфераза
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
КТ	–	компьютерная томография
ЛФК	–	лечебная физкультура
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
УД	–
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиограмма
Er	–	эритроциты
Hb	–	гемоглобин
Ht	–	гематокрит
Le	–	лейкоциты
Tr	–	тромбоциты

Пользователи протокола: челюстно-лицевые хирурги, стоматологи, онкологи, педиатры, ВОП, хирурги, терапевты.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

I. Кисты, возникающие в антенатальный период (врожденные кисты):
· эпидермоидные и дермоидные кисты;
· срединные кисты и свищи шеи;
· боковые кисты и свищи шеи;
· кисты околоушной области;
· кисты языка.

II. Кисты, возникающие в постнатальный период (приобретенные):
· кисты больших и малых слюнных желез;
· кисты выводных протоков больших слюнных желез;
· кисты слизистых желез верхнечелюстных пазух;
· кисты сальных желез;
· травматические кисты.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [10 ][13-15] [17]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез у пациентов с дермоидными кистами
Жалобы:	Наличие образования		Киста или свищ, как правило типичной локализации, в области шеи, дна полости рта, подчелюстной, периорбитальной, околоушной, височной области, области носа и его крыльев.
	На деформацию лица		Выраженность деформации зависит от времени прошедшего с момента обнаружения начальных признаков деформации до момента обращения.
	Функциональные нарушения		Нарушение подвижности языка, глотания, речи, при достижении кистой больших размеров, локализующейся на дне полости рта.
	На боль		При нагноении кисты появляется боль, повышение температуры тела
Анамнез заболевания:	Растут кисты медленно, бессимптомно		Патология врожденная
	Длительность заболевания		От нескольких месяцев до нескольких лет
	Гнойно-воспалительные осложнения		Могут встречаться вследствие инфицирования.
Анамнез жизни:	Перенесенные и сопутствующие заболевания		Необходимо обратить внимание на сочетание новообразования с пороками развития
Физикальное обследование
Внешний осмотр, пальпация, осмотр полости рта		Киста прощупывается в виде опухолевидного образования округлой формы, располагающегося в толще мягких тканей. Консистенция образования упругоэластическая или тестоватая, поверхность гладкая, границы четкие. При расположении ближе к поверхности кожных покровов (при локализации в периорбитальной области и носа) дермоидные кисты редко достигают больших размеров, в отличие от дермоидных кист локализующихся в глубине мягких тканей, которые могут достигать больших размеров (5-6 см.). Дермоидные кисты дна полости рта располагаются между внутренней подбородочной остью (spina mentalis interna) и подъязычной костью, по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей между подбродочно-язычными мышцами. Если киста прикрепляется к подъязычной кости, она проявляется в виде полушаровидного выпячивания в подподбородочной области. Киста, связанная с подподбородочной остью, растет в сторону подъязычной области, приподнимая кверху переднюю часть языка и слизистую оболочку переднего отдела подъязычной области. При достижении больших размеров киста просвечивается под слизистой оболочкой дна полости рта позади передних зубов. Кисты, связанные с подъязычной костью, смещаются вместе с ней при глотании. При расположении сбоку от средней линии, дермоидная киста может распространиться в передний отдел подчелюстного треугольника. На шее дермоидные кисты локализуются между передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы. Кисты околоушной области залегают глубоко, вызывая малозаметную снаружи деформацию мягких тканей.
Лабораторные исследования:
ОАК		– лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
Гистологическое исследование		При исследовании строения кист и их содержимого обнаруживаются производные эктодермы – волосы, сальные и потовые железы. Оболочка представляет собой плотную фиброзную соединительную ткань с выраженным сосочковым слоем, в котором имеются хорошо развитые сальные железы и волосяные луковицы. Внутренняя поверхность оболочки выстлана многослойным плоским эпителием. При исследовании кист дна полости рта сосочковый слой не всегда хорошо выражен, а дериваты кожи находятся в зародышевом состоянии.

Инструментальные исследования: УЗИ эхонегативная структура с четкими контурами, хорошо визуализированной капсулой КТ округлое образование, плотность соответствует жировой ткани МРТ доброкачественное кистозное образование, округлой формы. Тонкая усиленная стенка. Высокая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении, высокая – на Т2-взвешенном изображении

· консультация анестезиолога – для проведения анестезиологического пособия;
· консультация оториноларинголога – при прорастании опухоли в полость носа;
· консультация офтальмолога – при прорастании опухоли в полость глазницы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [10,18].

источник

Параректальная дермоидная киста – это доброкачественная опухоль из группы тератом, расположенная в параректальном пространстве и содержащая в себе ткани, нетипичные для данной анатомической области. Представляет собой безболезненный узел в форме полусферы, может быть однокамерной или многокамерной. Возможна малигнизация или нагноение с последующим развитием абсцесса и формированием свища. Заболевание диагностируют на основании данных осмотра, ректального исследования, ректороманоскопии, КТ, МРТ, эндоректального УЗИ, проктофистулографии и других исследований. Лечение – хирургическое иссечение неоплазии и свищевых ходов.

Параректальная дермоидная киста (параректальная кистозная тератома, пресакральная дермоидная киста, каудальная киста) – доброкачественное новообразование параректальной зоны, происходящее из эмбриональных клеток и содержащее в себе ткани-производные одного, двух или трех зародышевых листков. Чаще всего в полости параректальной дермоидной кисты обнаруживаются производные эктодермы: волосы, участки многослойного ороговевающего эпителия, элементы и содержимое сальных и потовых желез. Характерен медленный рост и доброкачественное течение. При образовании крупных кист возможно сдавление близлежащих органов. Малигнизация наблюдается у 8% пациентов. Лечение осуществляют специалисты в области оперативной проктологии и онкологии.

Параректальная дермоидная киста относится к категории врожденных неоплазий, возникающих в результате нарушений эмбриогенеза. Причины таких нарушений пока остаются невыясненными. Существует гипотеза о связи между новообразованием и неправильным развитием близнецов, в результате которого один плод на каком-то этапе развития поглощается вторым, сохраняясь в организме выжившего близнеца в виде отдельных тканей, зачатков различных органов, частей туловища и конечностей.

Большинство параректальных дермоидных кист представляют собой относительно простые однокамерные образования, содержащие только производные эктодермы. Такие кисты называют однолистковыми (представленные тканями, происходящими из одного зародышевого листка). В группе однолистковых неоплазий выделяют дермоидные и эпидермальные кисты. Реже встречаются двухлистковые параректальные дермоидные кисты, включающие в себя производные эктодермы и мезодермы или эктодермы и эндодермы, еще реже – трехлистковые, содержащие производные всех трех зародышевых листков.

Наряду с однокамерными кистами в параректальной области могут обнаруживаться многокамерные и лентовидные узлы кистозного строения, а также тератоидные солидные узлы. С учетом особенностей расположения выделяют внутритазовые параректальные дермоидные кисты, новообразования, локализующиеся рядом с боковой стенкой прямой кишки, в пресакральном пространстве, в области ректовагинальной перегородки и за пределами полости таза (в зоне ягодиц и промежности).

Наиболее сложными с точки зрения проведения радикального оперативного вмешательства являются крупные многокамерные параректальные дермоидные кисты сложной формы. Кроме того, определенные проблемы в плане течения и эффективного лечения могут представлять осложнившиеся новообразования. Возможно озлокачествление неоплазии, нагноение параректальной дермоидной кисты с образованием тазового абсцесса и последующим формированием свища, нередко – с затеками и длинными извилистыми свищевыми ходами сложной конфигурации.

Образования данной локализации склонны к длительному бессимптомному течению. Клиническая симптоматика обычно возникает на фоне роста кисты, сопровождающегося сдавлением окружающих органов и тканей. Пациенты могут жаловаться на давящие боли в области ануса, крестца, копчика, промежности и нижней части живота. Возможно учащение дефекации и мочеиспускания. Некоторые больные с параректальной дермоидной кистой впервые обращаются к врачу в связи с обнаружением узла в перианальной зоне или зоне промежности.

При нагноении параректальной дермоидной кисты характер болевого синдрома меняется. Боли становятся интенсивными, распирающими, дергающими или пульсирующими. Отмечается слабость, разбитость, головная боль и повышение температуры тела. После формирования свища и опорожнения абсцесса состояние пациента с параректальной дермоидной кистой улучшается. В случае если свищ открывается в прямую кишку, в кишечном содержимом появляются примеси гноя, крови и слизи. При открытии хода в области промежности больные предъявляют жалобы на наличие свища с гнойным отделяемым.

При осмотре и пальпации промежности могут выявляться опухолевидное образование, свищевые отверстия и мацерация кожи. При проведении пальцевого ректального исследования прощупывается выбухание стенки кишки, обусловленное давлением кисты. После нагноения параректальной дермоидной кисты возможно формирование рубцовых сращений, снижающих подвижность и эластичность стенки кишечника. Могут выявляться рубцы и свищевые ходы. На перчатке после извлечения пальца из прямой кишки обнаруживаются патологические выделения.

Параректальная дермоидная киста диагностируется с учетом жалоб, данных осмотра промежности, пальцевого ректального исследования, ректороманоскопии, эндоректального и трансвагинального УЗИ, КТ и МРТ малого таза, фистулографии и других исследований. Осмотр промежности при подозрении на наличие неоплазии производят в положении на гинекологическом кресле и в коленно-локтевом положении. Ректальное исследование осуществляют в соответствии со стандартной методикой. На данном этапе обычно удается определить расположение, диаметр и консистенцию параректальной дермоидной кисты, наличие или отсутствие свищей и рубцовых изменений, а также наличие других заболеваний и патологических состояний (геморроя, анальной трещины и т. д.).

В ходе ректороманоскопии оценивают состояние слизистой прямой кишки, уточняют размер параректальной дермоидной кисты, локализацию и диаметр свищевых отверстий. Для определения направления и протяженности свищевых ходов выполняют проктофистулографию с использованием бариевой взвеси, которую вводят в прямую кишку при помощи клизмы. При проведении УЗИ, МРТ и КТ получают дополнительную информацию о состоянии сфинктеров прямой кишки, мягких тканей малого таза и т. д. Дифференциальную диагностику параректальной дермоидной кисты проводят с парапроктитом, остеомиелитом крестца и копчика, эпителиальным копчиковым ходом, злокачественными опухолями прямой кишки и некоторыми другими заболеваниями данной анатомической зоны.

Лечение оперативное. Из-за множества вариантов расположения, возможной сложной конфигурации опухоли, частого наличия рубцовых изменений, спаек с близлежащими органами и извилистых свищевых ходов радикальное иссечение параректальной дермоидной кисты представляет собой непростую задачу для хирурга-проктолога и должно проводиться в условиях специализированного отделения. Операцию выполняют в плановом порядке после соответствующего обследования. Противопоказанием являются тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Тактику хирургического вмешательства определяют с учетом локализации и размера параректальной дермоидной кисты. Опухоль может удаляться с использованием промежностного и парасакрального доступов, через влагалище или переднюю брюшную стенку. В большинстве случаев неоплазию вместе со свищами, затеками и свищевыми ходами иссекают одномоментно. В ходе операции мобилизуют прямую кишку, выделяют мышечно-фасциальные лоскуты для закрытия образовавшихся дефектов и т. д. Рану ушивают послойно, устанавливают дренаж. В послеоперационном периоде больным с параректальной дермоидной кистой проводят перевязки, осуществляют антибиотикотерапию, назначают обезболивающие средства.

Прогноз зависит от размера и расположения параректальной дермоидной кисты, наличия или отсутствия осложнений. Неосложненные новообразования считаются прогностически благоприятными. В большинстве случаев после операции наступает полное выздоровление. При осложненных опухолях возможно недостаточно радикальное удаление, обусловленное рубцовыми изменениями и сложностью свищевых ходов. Меры профилактики отсутствуют, поскольку параректальные дермоидные кисты уже существуют на момент рождения.

источник

ДИ – доверительный интервал

ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки

РКИ — рандомизированное клиническое исследование

УЗИ — ультразвуковое исследование

Пресакральные (параректальные) кисты – врожденные аномальные структуры, локализующиеся в параректальной клетчатке, от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы или их зачатки, т.н. «гистологическое попурри», и даже неполные паразитарные плоды.

Тератома — смешанная опухоль сложного строения. В этой опухоли могут наблюдаться ткани, происходящие из всех зародышевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части тела пледа, а иногда и сам плод. Наличие в опухоли очагов эмбриональной ткани предполагает рост и озлокачествление тератомы, переход её в кератобластому.

Дермоидные кисты (дермоиды) относят к фиброэпителиальным образованиям или органоидным тератомам. Эти опухоли развиваются в виде кист, стенка которых состоит из соединительной ткани, которая с наружной стороны гладкая, с внутренней — шероховатая. Внутренний слой похож по строению на кожу. Он состоит из надкожицы, многослойного эпителия, содержит сальные и потовые железы, волосы, жировые включения.

Гемангиома — доброкачественная сосудистая опухоль, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте. Она характеризуется довольно быстрым ростом, особенно в первые месяцы жизни ребенка. При этом гемангиома разрушает окружающие ткани, приводя к косметическому, а нередко и функциональному дефекту. Встречается довольно часто: она составляет 45,7% всех опухолей кожи и мягких тканей у детей. Различают капиллярные и кавернозные гемангиомы, а также смешанные, содержащие кроме ангиоматозного какой-то другой компонент.

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

В патогенезе воспалительного процесса, развивающегося в тератоидном образовании существенную роль играет вторичное инфицирование, что было подтверждено исследованиями, которыми была проведена микробиологическая оценка содержимого не осложненных кист при их пункции [7]. Полученные исследователями данные свидетельствуют о том, что даже в не осложненных воспалительными процессами кистах имеется потенциально патогенная флора эндогенного происхождения, которая может привести к возникновению и поддержанию нагноительного процесса в тератоме и окружающей клетчатке.

При гистологическом исследовании удаленных тератоидных образований в 75% случаев обнаруживалось воспаление различной степени выраженности в стенках кистозных образований. Редко встречались начальные стадии воспаления, характеризующиеся небольшими инфильтратами из нейтрофилов и лимфоцитов в зонах атрофированного и поврежденного на отдельных участках многослойного плоского эпителия. Значительно чаще наблюдалось резко выраженное воспаление, захватывающее стенку кисты практически на всем протяжении. При этом многослойный плоский эпителий был разрушен, и на его месте отмечалось развитие грануляционной ткани. Распространение инфильтрата отмечалось со стенки кисты на прилежащие ткани. Среди клеток инфильтрата обнаруживались гигантские клетки инородных тел и ксантомные клетки, при этом, в части случаев, воспалительный процесс носил хронический характер, о чем свидетельствовало отсутствие нейтрофилов и значительный склероз стенки кисты. Описываемые изменения имеют решающее значения в патогенезе ректальных свищей, осложняющих клиническое течение каудальных тератом [8]. На эти же обстоятельства в своих работах указывают многие другие авторы [9,10,11].

1.3 Эпидемиология

Распространенность заболевания у взрослых мало изучена. Так по данным клиники Мейо каудальная тератома встречается у каждого из 40 тыс. госпитализированных [12]. В среднем каудальная тератома обнаруживается у 1 из 35 – 40 тыс. новорожденных [8,9]. H.D. Head, T.D.Gerstein, R.W.Muir (1975) описали в мировой литературе 71 случай пресакральных образований у взрослых больных [13, 9]. D.A.Killen и J.M.Jackson (1964) считают, что 85-90% пресакральных тератоидных образований встречается у новорожденных, у взрослых же они редки [14].

1.4 Коды по МКБ-10

L05.0 — Пилоинидальная киста с абсцессом

L05.9 — Пилоинидальная киста без абсцесса

1.5 Классификация

Существуют различные классификации пресакральных кист, с помощью которых можно оценить сферу поражения параректальной области, объем и характер оперативного вмешательства.

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая пресакральные (параректальные) кисты по размеру, по этиологии (характеру зародышевых листков из которых они образованы) и по локализации. Классификация применяется в основном для определения тактики оперативного лечения [1, 2, 3, 15, 6].

1.5.1 Классификация по гистогенетическому признаку:

Однолистковые (эктодермальные) образования:

Собственно тератомы:

— двухлистковые тератоидные образования;

— трехлистковые тератоидные образования.

1.5.2 Классификация по макроструктуре:

Тератоидные образования кистозного строения

Тератоидные образования солидного строения.

1.5.3 Классификация по локализации:

— в пресакральном пространстве;

— у боковых стенок прямой кишки;

— в ректовагинальной перегородке. запирательный аппарат прямой кишки

Внетазовая (подкожная клетчатка промежности, ягодиц)

1.5.4 Классификация по клиническому течению:

Внетазовая (подкожная клетчатка промежности, ягодиц)

Диагностика пресакральных кист основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности заболевания, анализе результатов клинического и инструментального обследования пациента [1,8, 2, 3, 16, 17, 18, 11, 19].

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано обратить внимание на время и интенсивность жалоб пациента, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм области промежности и прямой кишки [20, 13, 18, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3b).

Комментарии: Тератоидные образования длительное время могут не иметь клинических проявлений и не вызывать жалоб. Первые симптомы проявляются по мере роста этих образований – боли в области крестца и копчика, внизу живота, иногда появление опухолевидных образований в области промежности; выделение слизи, гноя из прямой кишки; частые позывы на дефекацию, мочеиспускание; лентовидный кал. Но наиболее частые жалобы пациентов при обращении к специалистам – это нагноение тератом, их злокачественное перерождение, образование наружных и внутренних свищей, нарушение кишечной проходимости.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса для оценки сохранности нервно-рефлекторных связей наружного сфинктера [33,70].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Нормальный рефлекс сохранен тогда, когда при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна [20, 22].

Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала для оценки тонуса и волевых усилий анального сфинктера, наличия и выраженности рубцовых изменений в анальном канале, участков, подозрительные в отношении наличия внутреннего свищевого отверстия [1,2,9]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: Далее проводят пальпацию стенок прямой кишки. При этом обращают внимание на наличие выбухания стенки прямой кишки, консистенцию образования, локализацию нижнего и достижимость верхнего полюсов, распространенность образования, подвижность или фиксацию слизистой прямой кишки в проекции выявляемого образования. Особое внимание обращают на целостность слизистой прямой кишки в проекции тератоидного образования, наличие рубцов и рубцово-воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки, о которых косвенно может свидетельствовать консистенция образования. При обнаружении внутреннего отверстия свища пациента просят напрячь мышцы анального жома, для точного определения отношения расположения внутреннего дренирующего отверстия к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы [1, 2,3,20,22].

Таким образом, при пальцевом исследовании прямой кишки у пациентов с подозрением на наличие пресакральной кисты выявляют:

1. локализацию образования;

2. его размеры и консистенцию;

3. наличие и локализацию внутреннего свищевого отверстия, его отношение к волокнам анального сфинктера и пуборектальной мышцы;

4. диаметр внутреннего отверстия и наличие рубцовых изменений в его краях;

5. наличие рубцовых изменений в анальном канале;

6. функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и лонно-прямокишечной мышцы [1,2,3,20,22].

2.3 Инструментальная диагностика

Рекомендуется проведение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. При наличии свища исследование позволяет оценить внешний вид внутреннего отверстия, его диаметр, характер отделяемого, наличие признаков хронического воспаления (грануляционная ткань). Обнаруживают признаки, характерные для наличия объемных образований в полости малого таза — нависание задней стенки прямой кишки на различных уровнях, смещение прямой кишки кпереди и сужение её просвета. Оценивают состояние слизистой оболочки прямой кишки. Так, у 55,4% пациентов, при осложненном течении заболевания с развитием прямокишечных свищей, дренирующих пресакральные кисты, имеются воспалительные изменения — гиперемия, отечность слизистой, контактная ранимость, сглаженность сосудистого рисунка. Воспалительный процесс слизистой оболочки прямой кишки у этих пациентов обусловлен воздействием на слизистую отделяемым через свищевой ход содержимым кисты с вирулентной флорой [1, 2, 3, 20, 22].

Рекомендуется проведение рентгенологических методов исследования (проктография, фистулография) для оценки размеров образования, формы и разветвленности свищевых ходов на всем их протяжении, наличия гнойных затеков и полостей, взаимоотношения свищевого хода и внутреннего отверстия свища с волокнами анального сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: Непосредственно перед выполнением фистулографии пациентам выполняют рентгенографию крестцово-копчикового отдела позвоночника для исключения таких патологических изменений, как незаращение дужек крестцовых позвонков, остеомиелит костей крестца [20,22, 23, 24]. Методика выполнения проктофистулографии: При наличии наружных отверстий свища: в прямую кишку вводят и заполняют бариевой взвесью аноконтрастор. В наружное отверстие шприцом вводят водорастворимое контрастное вещество (кардиотраст, верографин, урографин). Количество контрастного вещества зависит от величины и размеров контрастируемых полостей и затеков, протяженности свищевых ходов. Методика позволяет точно определить длину анального канала и верхнюю его границу, проходящую по верхнему краю лонно-прямокишечной мышцы; точно дифференцировать свищи ампулярного отдела прямой кишки от свищей, дренирующихся в анальный канал [1, 2, 3,25, 14]. При отсутствии наружных свищевых отверстий, то есть при неполном внутреннем свище: с помощью резинового катетера с множеством боковых отверстий, диаметром 0,2 см, расположенных по всей окружности резиновой трубки, вводят бариевую взвесь в прямую кишку под контролем зрения с помощью экрана. Небольшими вращательными движениями сопоставляют одно из отверстий на боковой поверхность катетера с внутренним отверстием в стенке анального канала или прямой кишки. В момент совпадения просветов отверстий на экране можно видеть поступление контраста во внутреннее отверстие свища и заполнение полости. Далее выполняют проктографию по методике двойного контрастирования. При высоком расположении внутреннего отверстия (выше уровня лонно-прямокишечной мышцы) выполняют проктофистулографию по методике двойного контрастирования. Для изучения пресакрального пространства рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях [1, 2, 26,25, 14]. На рентгенограммах кистозные образования проявляются расширением ретроректального пространства и смещением прямой кишки в противоположную от образования сторону, с дугообразным вдавлением её задней и заднебоковой стенки (симптом «кулис»). Стенка прямой кишки, покрывающая кисту, и стенки контрастированных кистозных полостей имеют четкий и ровный контур [27, 25, 14].

Рекомендуется проведение компьютерной рентгеновской и магниторезонансной томографии максимально с целью получения максимально полной и точной информацию о размерах, структуре образования, взаимоотношении массы опухоли с органами малого таза и стенкой кишки, рубцовых и воспалительных изменениях в полости малого таза [28, 29, 11, 12, 30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарии: исследования выполняют в положении больного на спине. Делают серию снимков срезов малого таза. Толщина среза – 0,4-0,6 см, ход (расстояние между срезами) составляет 10-20% от толщины среза. Выполняют снимки в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекции.

Рекомендуется проведение эндоректального и трансвагинального ультрасонографического исследования. […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: исследование выполняют в коленно-локтевом положении или положении больного на боку. Ректальный датчик диаметром 10 мм, частотой 7,5 МГц, на который предварительно герметично надет резиновый резервуар, вводят ректально на глубину 8-10 см. Затем производят заполнение резинового резервуара по окружности датчика физиологическим раствором до плотного соприкосновения стенок резервуара со стенками прямой кишки [29, 31, 32]. При исследовании оценивают органическое состояние внутреннего и наружного сфинктеров прямой кишки, толщину мышечного слоя, наличие рубцовых и воспалительных изменений в его массе, длину анального сфинктера. Затем оценивают стенку прямой кишки, толщину слизистого и мышечного слоев прямой кишки, наличие рубцов, воспалительных изменений. Последним этапом производят оценку структуры кистозного образования, его размеров, наличия или отсутствия дополнительных камер, гнойных ходов и полостей [22, 29, 31, 32].

2.4 Дифференциальная диагностика

Пресакральные кисты дифференцируют с острым или хроническим парапроктитами, эпителиальным копчиковым ходом, крестцово-копчиковыми хордомами, мезенхимомами, остеомиелитом крестца и копчика, менингоцеле, раком прямой кишки, однако при проведении всего комплекса указанных выше диагностических мероприятий удается достаточно точно установить верный диагноз.

Все выявленные опухолевые образования параректальной клетчатки подлежат обязательному хирургическому удалению, независимо от их размеров, локализации, наличия или отсутствия осложнений [33,34, 35, 36, 37, 10, 21].

Цель – радикальное удаление пресакральной (параректальной) кисты.

Показания к госпитализации – планируемое оперативное вмешательство.

3.1 Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства по удалению тератом технически сложны и должны выполняться в специализированных колопроктологических стационарах хирургами, имеющими опыт подобных операций. Вид хирургического вмешательства, а также выбор оперативного доступа зависит от величины и локализации пресакральной (параректальной) кисты. Выбор способа завершения оперативного лечения зависит от наличия свищевых ходов и супралеваторного или инфралеваторного расположения внутреннего свищевого отверстия. Современная тактика хирургического лечения направлена на радикальное иссечение пресакральной кисты (ПК) вместе со всеми свищевыми ходами, затеками и ликвидацию внутреннего свищевого отверстия.

В настоящее время применяются следующие оперативные доступы: парасакральный, промежностный, трансвагинальный, абдоминальный и комбинированный [3, 8, 38, 39, 34, 40, 41, 42, 43, 44]. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению является наличие у пациентов тяжелых соматических и эндокринных заболеваний в стадии декомпенсации.

При локализации неосложненной кисты в пресакральном пространстве, начиная от уровня зубчатой линии и распространяющейся до 4-5 крестцовых позвонков, рекомендовано удаление кисты парасакральным доступом [1, 2, 3, 45, 26, 13, 46-49].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты, подразумевающие отсутствие рецидива кисты, наблюдаются у 96% пациентов [3,5,26,46,47,52].

Операция выполняется под перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом (вид анестезии определяется врачом-анестезиологом) в положении больного на правом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Разрез начинают от 2-3 крестцового позвонка, отступя 1,5-2,0 см от средней линии (вправо или влево в зависимости от расположения кисты) и далее по межъягодичной складке, во избежание повреждения сфинктера, не доходя 2-3 см до заднего прохода. Анокопчиковую связку пересекают у верхушки копчика, выделяют из окружающих тканей и удаляют копчик. Частично и бережно отсекают волокна большой ягодичной мышцы в местах их прикрепления к боковым стенкам крестца. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки и им выпячивают заднюю стенку прямой кишки в образовавшуюся рану. Далее, при непрерывном контроле указательным пальцем левой руки, производят мобилизацию задней и боковых стенок нижнего полюса кисты, затем мобилизуют ее переднюю поверхность, отделяя ее острым путем от задней стенки прямой кишки, стараясь не повредить последнюю, после этого заднюю стенку верхнего полюса. При значительных размерах ПК производят пункцию кисты и эвакуацию содержимого, что может облегчить в дальнейшем выделение кисты из окружающих тканей. Образовавшуюся на месте удаленной кисты операционную рану многократно промывают антисептическими растворами, например, хлоргексидином, бетадином, дренируют трубками, проведенными через контрапертуры справа и слева от нижнего края разреза и ушивают наглухо отдельными швами [1-3,46-48,50,51].

При локализации кисты у боковых стенок прямой кишки в параректальной клетчатке рекомендовано удаление кисты промежностным доступом [53,54,43,49].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3а)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 84-96% пациентов [1, 2, 3,5 4]. Операция выполняется под перидуральной анестезией в положение больного на спине, как для литотомии или геморроидэктомии. Выполняют полуовальный разрез кожи в проекции прощупываемой опухоли. Под контролем зрения и пальца, введенного в прямую кишку, киста иссекается без повреждения ее стенки и стенки прямой кишки в пределах здоровых тканей [50,54,51]. Если киста дренируется в прямую кишку, целесообразно использование трансанального доступа.

При локализации кисты в ректовагинальной перегородке в области преддверия влагалища, размером не более 3-4 см рекомендовано удаление кисты ректовагинальной перегородки перинеальным (промежностным) доступом [31,49,55-58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией производят полулунный разрез перианальной кожи по передней полуокружности, отступя от анального канала 1,5-2 см. Под контролем пальца, введенного во влагалище или в просвет прямой кишки, определяют нижний полюс кисты ректовагинальной перегородки, который фиксируют зажимом Алиса и в дальнейшем выделяют острым путем из окружающей клетчатки, стараясь избежать как повреждения передней стенки прямой кишки, так и влагалища. Образовавшуюся рану дренируют выпускником и ушивают отдельными швами.

При локализации кисты в области средней трети влагалища, размеры которой превышают 5-7 см рекомендовано удаление кисты ректовагинальной перегородки трансвагинальным доступом. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: в положении больной, как для литотомии, под перидуральной анестезией, производят продольный разрез задней стенки влагалища в проекции локализации кисты. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки острым путем выделяют кистозное образование из окружающих тканей. При необходимости, в случае пересечения передних порций леваторов последние ушиваются, а над ними ушивается отдельными швами задняя стенка влагалища.

При тератомах больших размеров, находящихся в области заднего свода влагалища и с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной, рекомендованы комбинированный чрезбрюшинный или комбинированный абдоминальный и трансвагинальный доступы [32,47,57,59-62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 80-93% пациентов [6,47,62-64]. техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс кисты ректовагинальной перегородки. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружаюших тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку влагалища, так и переднюю стенку прямой кишки. В случае невозможности выделить нижний полюс кисты со стороны брюшной полости, не меняя положения больной со стороны влагалища производят его продольный разрез и выделяют нижний полюс кисты трансвагинально. Операция завершается ушиванием раны влагалища и раны передней брюшной стенки с подведением дренажа к ложу удаленного образования.

При тератомах больших размеров, с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 3 крестцового позвонка, рекомендован комбинированный абдоминальный и парасакральный доступы [32,47,57,59-62].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

Комментарии: техника операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия, производят лирообразный разрез тазовой брюшины, при котором становится доступным для визуализции верхний полюс пресакральной кисты. Последовательно острым путем под контролем зрения производят выделение кисты из окружающих тканей, стараясь не повредить как заднюю стенку прямой кишки, так и собственную фасцию крестца. В случае невозможности выделения нижнего полюса кисты со стороны брюшной полости, больного, после наложения поддерживающих швов на лапаротомную рану, переводят в положение на правом боку с приведенными к животу ногами, выполняют парасакральный разрез, через который мобилизуют нижний полюс кисты. Операцию завершают восстановлением целостности тазовой брюшины, ушиванием лапаратомной раны и раны промежности с дренированием последней через контрапертуры.

При удалении тератом больших размеров, с локализацией верхнего полюса под тазовой брюшиной на уровне мыса крестца, а нижнего полюса на уровне 4 крестцового позвонка, рекомендован комбинированный абдоминальный доступ. […]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)

3.2 Методы хирургического лечения пациентов с каудальными тератомами, дренирующимися в просвет кишки инфралеваторными свищами

3.2.1 Хирургическая тактика у пациентов с каудальными тератомами, осложненными инфралеваторными свищами с интрасфинктерным свищевым ходом

Рекомендован промежностный доступ при параректальная (внетазовая) локализация кистозного образования, расположенного ниже уровня леваторов в ишиоректальной клетчатке, осложненная интрасфинктерным свищом [4,24,37,41,65,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: в положении больного для геморроидэктомии выполняют полуовальный разрез кожи в области промежности. Выделение образования из окружающих тканейвыполняют острым путем под контролем зрения. Ликвидацию внутреннего свищевого отверстия выполняют методом трансанального иссечения свища в просвет кишки с тщательным удалением всех рубцов по ходу свища. Вмешательство завершают подшиванием краев раны ко дну, либо тщательным послойным ушиванием раны. Ушивание раны выполняют в случае наличия минимальных воспалительных изменений в тканях параректальной клетчатки и удалении образования без вскрытия его просвета, при этом осуществляют дренирование латексным выпускником либо микроирригатором [50,65].

Рекомендован парасакральный доступ при интрасфинктерном ходе свища и пресакральная (внутритазовая) локализация тератоидного образования [4,24,37,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Хорошие результаты отмечаются у 77,8% пациентов [4,24,65,67]. Выполняют иссечение кистозного образования парасакральным доступом с удалением копчика, трансанально — иссечение свища в просвет кишки с последующим выделением и иссечением свищевого хода на протяжении. При интимном спаянии свищевого хода с волокнами сфинктера, выполняют ушивание образовавшегося дефекта анального жома [1, 2, 3, 50]).

3.2.2 Хирургическая тактика у пациентов с каудальными тератомами, дренирующимися в просвет кишки транссфинктерным свищевым ходом

Рекомендован промежностный доступ при транссфинктерном расположение свищевого хода и локализация кистозного образования в параректальной клетчатке ниже уровня леваторов [65,66,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: выполняют иссечение кисты промежностным доступом с последующим иссечением свища в просвет кишки и сфинктеропластикой. Тщательно иссекают все рубцово-измененные ткани в области анального сфинктера, что позволяет произвести сшивание здоровых краев анального жома [53, 50].

Рекомендован парасакральный доступ при транссфинктерном расположении свищевого хода и пресакральная локализация тератоидного образования [41,65,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: выполняют иссечение кисты парасакральным доступом (см. пункт 5.1), с удалением копчика, иссечение свищевого хода в просвет кишки с ушиванием сфинктера [50,53].

Рекомендован трансректальный доступ при транссфинктерном расположении свищевого хода и подслизистая локализация тератоидного образования [41,65,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: выполняют иссечение кисты трансректальным доступом с последующей ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения лоскута слизистой прямой кишки в анальный канал [50,53].

Рекомендован трансперинеальный доступ в сочетании со сфинктеролеваторопластикой при транссфинктерном расположении свищевого хода и локализация кистозного образования в ректовагинальной перегородке [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3b)

Комментарии: Хорошие результаты отмечаются в 91,3% случаев [53,5,659]. Однако в 8,7% случаев возможно развитие недостаточности анального сфинктера [67,70]. Выполняют иссечение кисты трансперинеальным доступом с иссечением свища и выполнением передней сфинктеролеваторопластики [50,53].

3.2.3 Хирургическая тактика при кистах, дренирующихся в просвет кишки экстрасфинктерным свищевым ходом

Показания: параректальная или пресакральная локализация тератоидного образования и экстрасфинктерное расположение свищевого хода с локализацией внутреннего отверстия ниже уровня леваторов, в стенке анального канала на уровне зубчатой линии (инфралеваторный свищ) [65, 2, 3, 70].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Хорошие результаты отмечаются в 95% наблюдений [65, 70]. Выполняют иссечение тератоидного образования промежностным или парасакральным доступом с последующей ликвидацией внутреннего отверстия методом низведения полнослойного лоскута стенки прямой кишки. Метод заключается в том, что в зоне локализации внутреннего свищевого отверстия на расстоянии 2 см от переходной складки производят полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки. Острым путем отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут, несущий свищевое отверстие, от перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1,0-2,0 см выше зубчатой линии) таким образом, чтобы низводимый сегмент мог быть свободно перемещен до уровня перианальной кожи, а свищевое отверстие оказалось бы вне анального канала. Таким образом, формируется рана, сверху представленная дистальным отделом стенки прямой кишки, в то время как мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием, после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера, находится за пределами перианальной кожи. После тщательного гемостаза на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, после чего его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера, где и фиксируют узловыми кетгутовыми швами.

3.2.4 Методы лечения пресакральных кист, осложненных супралеваторными свищами прямой кишки

Хирургическое лечение больных с супралеваторными свищами включает в себя 2 основных этапа [34,71]:

1. Удаление тератоидного образования;

2. Ликвидация внутреннего свищевого отверстия с последующим ушиванием дефекта стенки прямой кишки и дренированием раны.

Рекомендовано ушивание внутреннего свищевого отверстия при каудальных тератомах, осложненных супралеваторными свищами прямой кишки [65, 72, 66].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Данный метод способствует полному излечению и заживлению свища примерно у 93,7% пациентов, в то время как рецидив наблюдается лишь у 6,3 % пациентов [65,50, 72, 67, 70]. Иссечение пресакральной тератомы выполняют в положении пациента на правом боку парасакральным доступом с удалением копчика после удаления образования производят максимально возможную мобилизацию задней и боковых стенок прямой кишки, таким образом, чтобы ушивание можно было выполнить без натяжения стенок кишки. Затем производят иссечение рубцов в краях отверстия. По боковым углам внутреннего отверстия накладывают швы-держалки. Производят ушивание дефекта кишечной стенки в поперечном направлении по типу формирования кишечного анастомоза в ?. Первый ряд – узловые швы через все слои с погружением краев внутреннего отверстия в просвет кишки, второй ряд – узловые мышечно-мышечные швы. Послеоперационную рану дренируют одним или двумя дренажами (в зависимости от объема), после чего производят тщательное послойное её ушивание, при сохраненных леваторах, выполняют сшивание их задних порций с укрытием анастомоза [50, 72]. В случае наличия выраженного рубцового или воспалительного процесса в области ушитого свищевого отверстия, операцию дополняют формированием разгрузочной сигмостомы, которая, в случае состоятельности швов на стенке прямой кишки, может быть закрыта через 1-2 месяца.

Послеоперационный период направлен на профилактику воспалительных явлений в операционной ране, лечение воспалительных осложнений [73].

Рекомендовано промывание дренажей дважды в день капельно по 200 — 400 мл 0,2% раствором гидроксиметилхиноксалиндиоксид в физиологическом растворе, либо хлоргексидина биглюканат до «чистой воды». Промывание осуществляют в течение 5-7 суток, когда промывные воды становятся прозрачными, без примесей, после чего дренажи удаляют [73].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств- 4)

5.1 Профилактика

Параректальные (тератоидные) кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому профилактики их возникновения и роста в течение жизни человека не существует [74-76].

5.2 Диспансерное ведение

Параректальные (тератоидные) кисты являются врожденными аномальными структурами, поэтому главное в лечение этой патологии радикальное хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде через 6-12 месяцев с целью диспансерного наблюдения рекомендовано выполнение ультразвукового исследование ректальным датчиком или МРТ-малого таза. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств — 4)

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр, сбор анамнеза при госпитализации

Выполнено осмотр промежности и пальцевое исследование прямой кишки при установлении диагноза

Выполнена рентгенография грудной клетки

Выполнено общий анализ крови, биохимический анализ, гемостазиограмма

Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) ректальным датчиком

Выполнено гистологическое исследование удаленного препарата

источник