Постпневмонические кисты отличаются от истинных кист

Ложные постпневмонические кисты. Этим термином объединяют тонкостенные полости в легких, являющиеся одним из вариантов излечения легочных абсцессов. Клиническая картина чаще всего отсутствует. Это не удивительно, так как постпневмоническая киста — не что иное как санированный абсцесс легкого. Кстати говоря, такой вид излечения наблюдается все чаще. Естественно, что этих больных, как и больных с бронхиальными кистами, часто выявляют при профилактических осмотрах. Однако при расспросе почти всегда удается установить или перенесенное в прошлом воспаление, или даже абсцесс легкого. Несмотря на это, даигностика постпневмонических кист оставляет желать лучшего: нередко этих больных наблюдают и лечат по поводу различных форм туберкулеза и других заболеваний легких.

Постпневмоническая киста (кисты) может локализоваться в любом отделе легких, но чаще — в задних сегментах. В большинстве случаев это полость неправильной или овальной формы. Характерна и неправильная форма с несколькими выступами, карманами, находящимися в различных плоскостях. Эти карманы представляются на томограммах как мелкие дополнительные полости. Можно видеть также тонкостенные перегородки, разделяющие кисту на несколько камер.

Ложные кисты имеют различные размеры, но преобладают диаметром 3-6 см. Стенка кисты в разных участках различной толщины; тонкие и равномерные по толщине стенки — относительная редкость. Из-за пневмосклероза, окружающего кисту, не всегда удается (даже на томограммах) четко проследить ее стенки на всем протяжении. Внутренние и наружные контуры ложных кист разнообразны. Наружный контур всегда неровен, а на отдельных участках еще и не совсем четкий или вообще нечеткий. Эта нечеткость объясняется наличием склероза и фиброзных тяжей, отходящих от наружного контура в легочную ткань в виде лучей различной длины и ширины. Внутренний контур обычно четкий; нередко бросается в глаза определяемая на томограммах его гладкость и очерченность. В части случаев на обзорных рентгенограммах и томограммах, выполненных в вертикальном положении больного, в полости кисты можно увидеть небольшой горизонтальный уровень или скопление жидкости в виде мениска.

Окружающая легочная ткань всегда изменена. Иногда ложная киста сочетается с туберкулезом, в том числе с очаговым туберкулезом того же легкого, доли или сегмента.

При бронхографии, особенно при направленной бронхографии, полость ложной кисты легко контрастируется в большей части случаев через несколько бронхов. Это весьма характерный признак полостей постпневмонического генеза. Дренирующие бронхи изменены — деформированы, расширены, иногда сужены.

Постпневмонические кисты в практике торакального хирурга часто встречаются в виде нагноения или другого вида воспалительных изменений. Однако, как показал многолетний контроль за больными, лечившимися в наших клиниках, это происходит не чаще, чем в 0,7-1 % случаев. Отсюда ранее проводимая активная тактика в отношении этих больных пересмотрена; радикальная операция применяется только при безуспешном повторном консервативном лечении (бронхоскопическая санация обязательна).

Диагностические трудности встречаются при отсутствии в анамнезе точных указаний на легочное нагноение, при расположении кисты на неизменном легочном фоне или в окружении очаговых и очаговоподобных теней, обусловленных, как мы уже писали, «мозаичным» склерозом или очаговым туберкулезом. В большинстве же случаев диагноз постпневмонической кисты поставить нетрудно, он основывается на более или менее характерном анамнезе, наличии на рентгенограммах неправильной формы полости с неравномерными по толщине стенками, внутренний контур которых более четкий чем наружный, окруженный склерозом, и на контрастировании этой полости через два и более бронхов.

источник

Розенштраух Л. С, Виннер М. Г.

Стафилококковая пневмония (стафилококковая деструкция легких)— острый воспалительный процесс, проявляющийся тяжелым общим состоянием, высокой температурой тела, одышкой, кашлем с гнойной мокротой, изменениями гемограммы. Болеют чаще дети. В обоих легких (реже в одном) появляются инфильтраты, на месте которых в течение 1—2 недель образуются вначале толстостенные полости, часто с уровнем жидкости, которые быстро превращаются в тонкостенные, а затем довольно быстро исчезают.

Как правило, в одно и то же время можно видеть разные стадии процесса: в одном месте инфильтраты, в другом — толстостенные полости с уровнем жидкости, в третьем — очищающиеся полости, в четвертом — очистившиеся полости, т. е. ложные кисты, в пятом — восстановление легочной ткани. Некоторые полости могут наблюдаться длительное время, но более характерна быстрая динамика процесса: инфильтраты, а затем и полости возникают и быстро исчезают или изменяются, затем образуются в другом месте. Часто присоединяется плеврит, пиопневмоторакс.

В. Ф. Бакланова (1973) показала, что возникающие полости — это либо истинные абсцессы, либо эмфизематозные буллы. В обоих случаях большое значение имеет клапанный механизм. Этим в значительной степени и объясняются их быстрая динамика и исчезновение. Вентильное вздутие происходит на уровне мелких бронхов, пораженных гнойно-некротическим процессом.

Естественно, в разгар болезни, из-за выраженных клинических проявлений полости не нуждаются в дифференциальной диагностике ни с ложными кистами, ни с бессимптомно протекающими эмфизематозными буллами. Однако в периоде выздоровления на рентгенограммах легких выявляются множественные тонкостенные полости разной величины и формы, с не совсем четкими наружными стенками, расположенные на малоизмененном фоне.

В случае отсутствия данных о динамике процесса могут возникнуть определенные дифференциально-диагностические трудности, их преодолению помогают:

хорошо собранный анамнез с целенаправленным расспросом о возможной стафилококковой деструкции;
расположение множественных тонкостенных полостей в разных долях, чаще в обоих легких;
усиление и деформация легочного рисунка и остатки инфильтрации вокруг полостей;
быстрая динамика этих полостей.

Следует помнить, что субплеврально расположенные буллы, как и гигантские, со временем не исчезают. Полости при стафилококковой деструкции ликвидируются довольно быстро. При исследовании через 0,5—1 год даже на структурных рентгенограммах и томограммах видно неизмененное легкое, особенно у детей. Реже (особенно у взрослых) остаются тонкостенные полости, которые следует рассматривать как ложные кисты.

Двустороннее поражение может вызвать подозрение на наличие кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза либо санированных каверн. От фиброзно-кавернозного туберкулеза полости при стафилококковой деструкции отличаются менее выраженным развитием фиброза, отсутствием туберкулезных очагов, меньшей толщиной стенок, отсутствием микобактерий туберкулеза в мокроте, динамичностью. Меньшая толщина стенок, множественность и двусторонняя локализация полостей отличают стафилококковую деструкцию от каверн при туберкулезе. Отличию от санированных каверн помогают анамнез, множественность, распространенность и динамичность процесса при стафилококковой деструкции.

источник

Кисты ПЖ представляют собой осумкованные полости или ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях, но непосредственно связанных с ней. Заболевание встречается в различных возрастных группах. Одинаково часто они наблюдаются и у мужчин, и у женщин. Кисты ПЖ — редкие заболевания.

Этиология и патогенез. Различают врожденные (дизонтогенетические) и приобретенные кисты, а также истинные и ложные кисты ПЖ.

Врожденные кисты образуются в результате пороков развития ткани ПЖ и ее протоковой системы.
Приобретенные кисты ПЖ бывают ретенционные, дегенерационные (постнекротические), пролиферационные и паразитарные. Ретенционные кисты развиваются в результате стриктуры крупных или малых выводных протоков железы, стойкой закупорки их просвета рубцами, камнями, опухолями и застоя в них секрета. Дегенерационные кисты образуются вследствие повреждения ткани железы при панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях и опухолевом процессе. После некроза или воспаления ПЖ образованию кист способствуют склеротические изменения, препятствующие всасыванию секрета через лимфатические пути. Выше места закупорки протока образуется мешковидное расширение. Кисты достигают иногда размера детской головки [АА. Курыгин и соавт, 1998].

Пролиферационные кисты представляют собой полостные новообразования. К этим кистам относятся цистаденомы, цистаденокарциномы.

Паразитарные кисты образуются в результате заражения личинками паразитов (эхинококк, цистицерк).
К истинным кистам относят: врожденные дизонтогенетические кисты ПЖ, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Истинные кисты составляют 20 % всех кист ПЖ. В отличие от ложных они обычно больших размеров не достигают и нередко являются случайными находками во время операции.

Ложные кисты (псевдокисты, цистоиды) наблюдаются более часто (80 % всех кист). Они образуются после острого деструктивного панкреатита или травмы ПЖ, сопровождающихся очаговым некрозом ткани, разрушением стенок протоков, выходом панкреатического сока и кровоизлияниями за пределы железы. Для выяснения патогенетического механизма возникновения кистозного образования важное значение имеет анамнез.

Патологическая анатомия. Истинные кисты в отличие отложных имеют соединительнотканную капсулу и эпителиальную выстилку на внутренней поверхности. Эти кисты составляют 20% всех кист ПЖ. В отличие от истинных стенки ложных кист представляют собой уплотненную брюшину и фиброзную ткань. Ложные кисты в отличие от истинных изнутри не имеют эпителиальной выстилки, а представлены грануляционной тканью. Полость ложных кист обычно заполнена серозной жидкостью с примесью крови и некротическими тканями. Характер жидкого содержимого бывает различным, иногда гнойным.

Экссудат содержит примесь измененной крови и сгустков, ПС (ферменты), продукты клеточного распада и нередко конкременты из углекислой и фосфорнокислой извести. Ложная киста может локализоваться в головке, теле и в хвосте ПЖ и достигать больших размеров. При ложных кистах количество содержимого может достигать 1-2 л и более. Ложные кисты больших размеров могут распространяться в различных направлениях: вперед и кверху в сторону малого сальника, оттесняя печень кверху, а желудок книзу, в сторону желудочно-ободочной связки, оттесняя желудок кверху, а поперечную ОК книзу, между листками брыжейки поперечной ОК, смещая последнюю кпереди, наконец, в нижний этаж брюшной полости, смещая поперечную ОК кверху, а ТК кзади и вниз.

Кистаденомы представляют собой опухоли железистой ткани, способные вырабатывать секрет. Стенка этих кист выстлана цилиндрическим эпителием, образующим многочисленные сосочки. Под эпителием находится богатая сосудами соединительная ткань с участками врастающей в нее железистой ткани. Кистаденомы могут сливаться и образовывать многокамерные кистомы, достигающие большой величины и содержащие значительное количество (до нескольких литров) прозрачной или слегка мутноватой, богатой ферментами жидкости. Кистаденомы или характеризуются доброкачественным течением, или перерождаются в кистаденокарциному.

В ПЖ встречаются также врожденные дермоидные и эхинококковые кисты. Существенное значение имеют ложные кисты, развивающиеся в результате травматических кровоизлияний и некротических процессов в ПЖ Растущая киста внедряется между различными органами: желудком и поперечной ОК, желудком и печенью. Кисты, свешивающиеся на ножке, могут располагаться в нижнем отделе брюшной полости.

Клиника и диагностика. Небольшие кисты могут протекать без каких-либо симптомов и обнаруживаться только на секционном столе. Клинические симптомы заболевания появляются тогда, когда киста достигает больших размеров и вызывает с давление и смещение соседних органов. Киста ПЖ может иметь разную синтоггию (рисунок 19). Относительно большие кисты вызывают ощущения тяжести в животе, постоянные или периодические тупые боли в верхней его половине, отдающие в спину и левую половину туловища.

Ложные кисты больших размеров проявляются болями в верхней половине живота, носящими иногда приступообразный характер, диспепсическими явлениями, нарушением общего состояния (слабость, похудение, периодическое повышение температуры тела), наличием пальпируемого опухолевидного образования в животе. Боли нередко носят приступообразный, распирающий и опоясывающий характер, из-за них больные вынужденно принимают согнутое или коленно-локтевое положение. Очень сильные боли возникают тогда, когда киста оказывает давление на солнечное и чревное сплетения. Иногда даже при огромных кистах боли выражены незначительно, и тогда больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Из диспепсических явлений обычно отмечаются тошнота, рвота, неустойчивый стул и т.д.

При объективном исследовании отмечается наличие опухолевидного образования в верхней половине живота. При больших размерах кист они могут быть обнаружены уже при наружном осмотре. При пальпации в подложечной, околопупочной областях либо в правом или левом подреберье определяется образование овальной или округлой формы с четкими границами и гладкой поверхностью. Часто наблюдается постепенное, медленное течение. Иногда отмечается более острое прогрессирование процесса.

При этом киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов и сопровождаясь осложнениями (кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, перекручивание ножки и злокачественное перерождение). Большие кисты прошупьгваются в виде флюктуирующей опухоли.

Кисты могут оказывать давление на желудок, ДПК и поперечную ОК и смещать их, сдавливать левый мочеточник (гидронефроз), ОЖП и крупные сосуды брюшной полости. Если киста приводит к атрофии ткани ПЖ, сочетается с панкреатитом или нарушает отток секрета, то наблюдается выпадение внешней секреции ПЖ. В таком случае диагностическое значение приобретают нарушения пищеварения и углеводного обмена, исследования дуоденального содержимого, ферментов крови и мочи.

Кисты, расположенные между печенью и желудком, могут быть приняты за эхииококкоз печени или увеличенный ЖЛ. При росте кисты влево она может симулировать кисту или опухоль левой почки, гидронефроз, быть принята за увеличенную селезенку. При расположении кисты в подложечной области ее легко принять за новообразование желудка, головку ПЖ или воспалительный инфильтрат в брюшной полости.

Диагноз ставится на основании данных клинического обследования и результатов специальных методов исследования. На постановку диагноза также влияет обнаружение флюктуирующей опухоли в верхней половине живота. ЛИ показывает небольшое повышение количества ферментов ПЖ в крови и моче, а иногда и уменьшение их в содержимом ДПК. В пунктате часто обнаруживают специфические ферменты.

При РИ с наложением пневмоперитонеума выявляют оттеснение желудка, поперечной ОК кпереди и кверху от обычного положения. Важное значение в диагностике кист ПЖ имеют КТ (рисунок 20) и УЗИ. С помощью этих методов обнаруживают заполненное жидкостью образование, связанное с ПЖ В неясных случаях диагноз уточняется пробной лапаротомией. Дифференциальную диагностику проводят с опухолью ПЖ, аневризмой аорты, опухолью забрюшиных лимфатических узлов, опухолью и кистой печени, гидронефрозом и опухолью почек, кистой брыжейки поперечной ОК.

Лечение только хирургическое. При больших кистах ПЖ выбор метода операции определяется видом кисты, ее локализацией и размерами. Радикальная операция — резекция пораженного участка ПЖ или экстирпация кисты. При ложных кистах, стенки которых образованы соседними органами, указанные операции невыполнимы.

При псевдокистах ПЖ наиболее часто применяют дренирующие операции, их внутреннее дренирование. При кистах, расположенных в хвостовой части ПЖ, показана цистогастростомия (рисунок 21), которая заключается в создании соустья между кистой и желудком. При небольших кистах, локализованных в головке ПЖ, производят трансдуоденальную цистодуоденостомию (создание анастомоза между кистой и ДПК). При гигантских кистах, исходящих из тела и головки ПЖ, накладывают анастомоз между кистой и выключенной по Ру петлей тощей кишки. При разрывах кисты, осложненных перитонитом, септическом состоянии, обусловленном нагноением кисты, выполняют операцию марсупиализации (наружное дренирование кисты подшиванием ее стенок к париетальной брюшине и коже).

В настоящее время этот тип операции применяют редко. Исход оперативных вмешательств по поводу кисты обычно благоприятный. Прогноз заболевания зависит от эффективности хирургического лечения и характера органических изменений в других органах брюшной полости. При ретенционных и ложных кистах ПЖ наиболее распространенным вмешательством является их внутреннее дренирование. При врожденной кисте железы или цистаденоме выполнение этой операции считается грубой тактической ошибкой. Избежать этой ошибки помогают данные анамнеза, комплексного дооперационного и ин-траоперационного исследования с выполнением УЗИ, КТ, рентгенологических и гистологических методов исследований [М.В.Данилов, 1995; А.А. Курытин и соавт, 1998].

При врожденных кистах ПЖ производят их иссечение, оставив соединительнотканную площадку на поверхности железы, и снимают эпителиальную выстилку либо проводят ее денатурацию спиртом или пучком лазера [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. При кистах ПЖ считается нецелесообразным длительно выжидать и откладывать оперативное лечение на более поздние сроки, так как при длительном откладывании оперативного вмешательства могут развиваться серьезные осложнения (разрыв кисты, нагноение ее полости и аррозивное кровотечение в просвет кисты), при наличии которых можно произвести лишь наружное дренирование кист, что нередко сопровождается послеоперационными осложнениями и дает неблагоприятные отдаленные результаты. Внутреннее дренирование осуществляется с просветом желудка, ДПК или ТК (см. рисунок 18).

Целесообразным считают использовать последний вариант, так как в этом случае возможно применять основные принципы внутреннего дренирования кисты: широкое сообщение для адекватного оттока содержимого кисты, наложение анастомоза у нижнего полюса кисты, выполнение его однородными узловыми швами, чтобы избежать деформации соустья. При выделении отрезка тощей кишки используют тот же принцип, что и при выполнении панкреатоеюноанастомоза. Анастомоз с просветом желудка считается опасным из-за попадания ЖС в просвет кисты, что может привести к возникновению кровотечения, остановить которое очень трудно.

Дренирование кист в ДПК обычно выполняют при локализации их в области головки и при небольших размерах кист. При этом операцию завершают проведением тонкого назогастродуоденального зонда через анастомоз в просвет кисты для осуществления санации полости кисты и рентгенологического контроля за ней. Зонд обычно удаляют через 7-Ю сут При возникновении кровотечения в просвет кисты (часто наблюдается при постнекротических кистах) показана срочная операция. После вскрытия кисты осушают ее полость и обнаруживают источники кровотечения. По возможности производят резекцию желудка со спленэктомией, так как может произойти прорезывание швов и возобновиться кровотечение.

Если невозможно произвести резекцию железы с кистой, то выполняют ушивание кровоточащего сосуда и дренирование полости кисты наружу, для того чтобы можно было осуществлять контроль. При небольших ретенционных кистах проводят их внутреннее дренирование с ДПК или ТК с одновременным дренированием протока ПЖ. В последнее время с развитием УЗИ и КТ появилась возможность производить пункционное дренирование постнекротических кист наружу под контролем указанных исследований [О.Б. Милонов и соавт, 1990; М.В. Данилов и соавт, 1996]. Появились сообщения и о применении эндоскопического метода внутреннего дренирования кист ПЖ через стенку желудка, которое выполняют термокоагуляционными катетерами.
Перейти к списку условных сокращений

источник

Киста легкого на рентгенограмме проявляется симптомом кольцевидной тени: ровный периферический контур и просветление в середине. Снаружи образование ограничено капсулой из соединительной ткани, а внутри стенка выстлана грануляциями.

Кистоподобные образования отличаются от истинных кист неправильными размерами и несколькими камерами, которые могут накладываться на снимке.

Ретенционная киста легкого на рентгеновском снимке выявляется по следующим признакам:

Тонкостенная округлая тень.
Неровный наружный контур за счет соединительной ткани.
При наличии воздуха внутри полости прослеживается уровень жидкости.

Кистоподобные полости на снимке определяют по следующим рентгеновским симптомам:

множество вздутых камер внутри одного просветления с неровными контурами;
наличие гнойного содержимого внутри.

Ретенционные кисты образуются при закупорке бронха мокротой, опухолью и инородным телом. При этом вздувается проксимальная часть бронхиального дерева. На рентгенограмме образование представлено кольцевидной тенью неправильной овальной формы, которое с одной стороны имеет дугообразное закругление (место закупорки).

Эхинококковая киста легкого представлена кольцевидным затемнением с тонкой серповидной полоской за счет просветления между истинной оболочкой полости и фиброзной тканью.

Фото рентгенограммы. Крупное кистоподобное образование округлой формы с неровным контуром возле правого корня

Типы кист, которые можно обнаружить при рентгенографии:

Ретенционная – при закупорке просвета бронха.
Врожденная – у плода сразу после рождения.
Истинная – нарушения в формировании легких в эмбриональном периоде.
Ложная – следствие перенесенных травм грудной клетки (абсцесса или гангрены).

Ретенционная киста легкого встречается наиболее часто среди всех вышеописанных видов. Ее выявление у плода и своевременное лечение позволяет избежать грозного осложнения – ателектаза (спадения легочной ткани).

Ложный вид отличается от истинного тем, что не имеет внутренней выстилки из бронхиального эпителия. На рентгеновском снимке это проявляется отсутствием двойного контура кольцевидной тени и локализацией полости только в задних легочных сегментах. Истинная киста наблюдается в любых сегментарных частях легочной ткани.

Дренирующий (открытый) вид появляется, когда образование открывается в бронхах. Такое явление считается благоприятным и свидетельствует о начале разрешения кистозных полостей.

Закрытый вид появляется при «отшнуровывании» образования от бронхиального дерева.

Ретенционная киста напоминает буллы (воздушные альвеолы) при очаговой эмфиземе. Иногда такие образования достигают огромных размеров и симулируют скопление воздуха в плевральной полости, но имеют другое происхождение в отличие от кистозных полостей.

Врожденный поликистоз плода – порок развития, обусловленный патологией бронхиального дерева при недоразвитии респираторного отдела дыхательного тракта.

Синдром кольцевидной тени на снимке определяется по следующим рентген-симптомам:

овальное или веретенообразное затемнение с двумя «рогами», сформированными мелкими бронхами;
двугорбая тень;
многочисленные выпячивания стенки растянутых бронхов (ретенционная киста);
колбообразные затемнения, «грозди винограда», реторты.

Ретенционная форма образования имеет вид «ветки дерева» — один центр с многочисленными разветвлениями. Из-за специфичности строения контуры полости полициклические, волнистые или бугристые и тонкие. Вокруг тени деформируется легочной рисунок. На снимках, выполненных в разные фазы дыхательного цикла, форма и контуры образования не изменяются.

Подтверждается диагноз рентгеновскими методами: рентгенографией или рентгеноскопией. С помощью введения контрастного вещества в бронхи можно установить происхождение и вид патологии, а также отличить туберкулему, кисту и рак легкого.

Бронхография не проводится у плода и малых детей, так как бронхиальное дерево у них очень чувствительно к инородным телам, а процедура травматична. Опасны осложнения процедуры при проникновении водорастворимого контраста в ткани средостения.

Бронхография при диагностике кистовидных полостей позволяет определить следующие изменения:

расширение бронхов;
культю в месте отхождения субсегментарного бронха от центрального;
дренированные полости (заполняются контрастом).

Кистовидные полости у плода и детей склонны к постепенному увеличению при накоплении в них жидкости. Данные образования врачи дифференцируют с раком. Встречают случаи кровохарканья при травматизации внутренней стенки врожденной кистовидной полости у плода.

Послойная томограмма, выполняемая в таких случаях, выявляет на срезах аналогичные тени, которые отличаются только размерами. При раковых новообразованиях по их контуру на снимке четко прослеживается белый ареол за счет воспаления лимфатических сосудов, который «дотягивается» до корня со стороны поражения.

Вышеописанные образования у плода опасны осложнениями:

ателектаз — спадение легкого;
формирование эмфизематозных булл;
острое вздутие кисты;
пневмоторакс – выход воздуха в плевральную полость.

Врожденная киста легкого у плода обнаруживается чаще всего при выполнении рентгенографии органов грудной клетки при подозрении на пневмонию или туберкулез. Образование может не проявлять себя до подросткового возраста, когда детям начинают выполнять флюорографию.

У плода врожденная киста легкого больших размеров может спровоцировать синдром дыхательного апноэ.

Рентгенограмма. Ретенционная киста правого легкого с гомогенным внутренним содержимым за счет жидкости Рентгенограмма. Ложная полость левого легкого, обусловленная деформация легочного рисунка

источник

наружный. Окружающая легочная ткань склерозирована, конт растирование полости осуществляется через два—три бронха.

От одиночной бронхиальной кисты постпневмоническая по лость отличается неправильной формой, неравномерной толщи ной стенок, наличием в анамнезе нагноения, контрастированием при бронхографии. Эти же признаки позволяют отвергнуть мно жественные бронхиальные кисты. Что касается мешотчатых бронхоэктазов, которые тоже хорошо контрастируются, то поло сти при них, как правило, мелкие, одной и той же величины, а стенки имеют равномерную толщину.

Эмфизематозные буллы не сопровождаются клиническими симптомами. Они расположены субплеврально, не контрастиру ются при бронхографии.

В редких случаях можно наблюдать тонкостенную полость после выделения всех элементов гидатидозной эхинококковой кисты. В этих случаях стенкой кисты является фиброзная капсу ла. Если такая полость обнаруживается случайно, то дифферен циальная диагностика очень трудна. Положение облегчается при наличии серии рентгенограмм в динамике.

2.5.1.1. Постпневмонические кисты и санированные

Определенные трудности возникают при разграничении постпненмонических кист как одиночных, так и множественных от са нированных каверн (рис. 2.9), особенное отсутствие серии ретгенограмм, позволяющих проследить динамику процесса. Отличи тельными признаками полости или полостей туберкулезного ха рактера служат: 1) наличие кальция или вкрапление очагов в стенках полости; 2) контрастирование бронха в виде парной по лоски; 3) очаговое обсеменение вблизи или вдали от полостей; 4) выявление микобактерий туберкулеза в мокроте.

При наличии серии рентгенограмм быстрая динамика про цесса говорит в пользу кисты, образовавшейся из острого абсцес са. Об этом же свидетельствует выраженная клиническая карти на нагноения.

При дифференциации ложных кист и санированных каверн данные бронхографии не являются решающими, так как в 50% случаев санированные каверны тоже хорошо контрастируются.

Учитывая преимущественную локализацию туберкулеза в верхних долях, при наличии одиночной или множественных раз ных по величине полостей со стенками неравномерной толщины, даже без видимого обсеменения, расположенных в верхней доле, следует целенаправлено искать микобактерий туберкулеза в мокроте. В сомнительных случаях, даже когда последние не най дены и нет явных клинических признаков нагноения и хорошо документированной динамики процесса в заключении, следует

Рис. 2.9. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (б) правого лег кого. В верхней доле несколько тонкостенных кист, не контрастирующихся при бронхографии. Мелкие бронхи верхней доли резко деформированы. На операции установлено, что это санированные каверны.

ограничиться дифференциально-диагностическим рядом, вклю чающим два заболевания — постпневмонические кисты и саниро ванные каверны.

2.5.1.2. Постпневмонические кисты, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез характеризуется следующими призна ками: ограниченностью специфического поражения одного — двух сегментов, наличием сформированной каверны, отсутстви ем фиброза, наличием очагов обычно в тех же сегментах, что и каверны, и отсутствием явлений бронхогенной диссеминации в отдаленных сегментах [Александрова А. В., 1983].

• Рентгенологически стенки полостей при кавернозном туберку лезе чаще тонкие, внутренние их очертания четкие и ровные, на ружные не совсем четкие и неровные. Очагов немного, они рас положены вблизи каверны. При кавернозном туберкулезе, как и при фиброзно-кавернозном, полости относятся к типу сформиро ванных каверн, которые имеют трехслойное строение; внутрен ний— казеозно-некротические наложения, средний’—грануляци онная ткань, наружный — фиброзная ткань. В отличие от них несформированные (пневмониогенные) каверны образуются в

округлых инфильтратах и туберкуломах и не имеют выражен ной стенки.

При кавернозном туберкулезе легких могут наблюдаться эластические, ригидные или фиброзные каверны. Чаще встреча ются две первые формы каверн [Хоменко А. Г., 1982]. В редких случаях кавернозный туберкулез проявляется в виде нескольких полостей. При прогрессировании процесса в стенке каверны, во круг нее и в других участках нарастает фиброз, возникают по вторные бронхогенные очаги, что приводит к развитию фиброз- но-кавернозного туберкулеза [Рабухин А. Е., 1976].

Кавернозный и односторонний фиброзно-кавернозный тубер кулез приходится дифференцировать от постпневмонических кист.

Санированные каверны представляют собой фиброзные полости, возникшие в результате очищения активных туберкулезных ка верн от некроза и специфических грануляций. Стенка их состоит из фиброзной ткани, лишена эпителиального покрова. В послед ние десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии число больных с санированными кавернами заметно увеличи-

Рис. 2.10. Томограмма в прямой проекции. В верх ней доле левого легкого санированная каверна. В нижней стенке полости определяются калыциаты. Операция.

Рис. 2.11. Томограмма в прямой проекции. Очи щенная санированная ка верна верхней доли. Фор ма полости неправильноовальная, стенки тонкие, вокруг нее склероз и мел кие туберкулезные очаги.

лось. Санированную каверну нужно рассматривать как несовер шенный вид заживления туберкулезной полости, как превраще ние активной туберкулезной каверны в кисту, содержащую лишь незначительные элементы активного туберкулезного процесса.

Клиническая картина при санированных кавернах, как пра вило, стертая; часть больных не предъявляет жалоб. Некоторые больные не знают, что они перенесли туберкулез легких, хотя и отмечают в анамнезе какое-то остро начавшееся легочное забо левание. По данным Л. А. Коробовой (1968), средний срок от момента заболевания туберкулезом до выявления санированной каверны составляет 3 года. Нередко превращение активных ту беркулезных полостей в санированные каверны происходит за 5—6 мес. Изредка приходится наблюдать обострение санирован ных каверн. Туберкулезная полость может считаться санирован ной лишь в том случае, если больной не выделяет микобактерий туберкулеза (абациллярная каверна).

Санированные каверны располагаются в большинстве случа ев в I—II сегменте верхних долей почти одинаково часто с обеих сторон. Чаще это одиночные полости, но иногда встречаются и множественные. Форма этих каверн чаще округлая, овальная или неправильно овальная. Значительно реже приходится на блюдать санированные каверны неправильной формы с карма нами, перегородками, разделяющими полость на несколько ка-

верн. Диаметр этих полостей от 0,8 до 10 см и больше, но преоб ладают полости диаметром до 3 см.

Санированные каверны отличаются сравнительно тонкими стенками, чаще их толщина на разном протяжении неравномер на. Нередко можно наблюдать глыбки кальция, вкрапленные в стенку каверны или располагающиеся у устья дренирующего бронха (рис. 2.10). Иногда мелкие кальцинаты лежат на внут ренней поверхности каверны. В части случаев утолщение стенки может быть вызвано не вкраплением извести, а очагами. Конту ры санированных каверн чаще всего неровные и не совсем чет кие. Последнее обстоятельство связано с наличием тонких корот ких фиброзных тяжей, возникающих вследствие склероза вокруг полости. Внутренние контуры чаще всего четкие.

Важное значение для диагностики санированных каверн име ет анализ состояния окружающей легочной ткани. Как правило, эти полости окружены более или менее выраженной зоной скле роза, на фоне которого на рентгенограммах и особенно на томо граммах видны туберкулезные изменения в виде очагов и кальцинатов (рис. 2.11). Лишь в редких случаях не удается обнару жить в пораженном и противоположном легком следов перене сенного туберкулеза, начиная с очагов и кончая кавернами. БО

РИС. 2.12. Направленная бронхограмма. Контрас тирование санированной каверны, расположенной в верхушечном сегменте слева, через расширенный бронх. Операция.

лее чем у половины больных с санированными кавернами на то мограммах определяются парные полоски дренирующих бронхов, что обусловлено перибронхиальным склерозом. При бронхогра фии в половине случаев удается контрастировать полость кавер ны через один бронх (рис. 2.12); лишь в редких случаях дрени рующих бронхов бывает несколько. Последние, как правило, де формированы, неравномерно сужены или на отдельных участках умеренно расширены. Умеренно деформированы и мелкие бронхи вокруг каверны. В некоторых случаях в каверне можно обнару жить клубок мицелия гриба Aspergillus. При этом наблюдается типичная картина аспергиллемы.

Плевра в большинстве случаев утолщена соответственно уча стку поражения легкого либо на большем протяжении. При дли тельном течении заболевания и большой зоне склероза можно от метить смещение срединной тени в сторону поражения.

Как показывает опыт, описанная картина в большинстве слу чаев позволяет поставить правильный диагноз. Затруднения воз никают: 1) в отсутствие туберкулезных изменений вокруг кавер ны; 2) при множественных тонкостенных санированных кавернах без туберкулезных изменений вокруг них; 3) при контрастирова нии полостей через два и более бронхов. В этих случаях важен тщательно собранный анамнез с указанием на перенесенный ту беркулез и нахождение ранее в мокроте туберкулезных микобактерий.

Рентгеноморфологические сопоставления свидетельствуют об относительно ограниченных возможностях рентгенологического метода исследования при определении степени санации полостей. Основное значение имеют неоднократные, в течение многих меся цев, отрицательные анализы мокроты на туберкулезные микобактерии.

Санированные, или абациллярные, каверны отличаются от полостей при кавернозном туберкулезе более тонкими стенками. Это касается эластических и ригидных каверн, не говоря уже о пневмониогенных кавернах, которые, как правило, не имеют оформленных стенок и свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании туберкулезного инфильтрата. От каверн при фибрознокавернозном туберкулезе они отличаются более тонкими стенка ми, более правильной формой и меньшим развитием фиброза.

Видимость всех стенок абациллярной каверны позволяет от личить ее от эмфизематозной буллы небольших и средних разме ров (см. рис. 2.26).

2.6.1.1. Каверны и кавернизировавшийся периферический рак легкого

Что касается отличия каверны от так называемого кавернизировавшегося периферического рака, то в большинстве случаев сде лать это нетрудно. У многих сотен больных с распавшимся пери-

источник

Киста легкого – патологическая полость в паренхиме легкого, заполненная воздухом или жидкостным содержимым. Течение кисты легкого может быть бессимптомным, клинически выраженным (с одышкой, кашлем, тяжестью и болями в груди) и осложненным (инфицированием, пневмотораксом, кровотечением и др.). Основная диагностика кисты — рентгенологическая, включающая обзорную рентгенографию органов грудной клетки, КТ легких, ангиопульмонографию, бронхографию. Лечение легочных кист преимущественно хирургическое — удаление кисты или резекция легкого посредством торакотомии или видеоторакоскопического вмешательства.

Кистами легких называют внутрилегочные полости полиэтиологичного происхождения, обычно содержащие слизистую жидкость или воздух. Ввиду большого разнообразия патоморфологических форм заболевания, судить об истинной распространенности кист легких в популяции довольно сложно. По данным некоторых исследователей, среди всех больных с болезнями органов дыхания пациенты с кистами легких составляют 2,9-5,3%. Кисты легкого встречаются у представителей всех возрастов: от новорожденных младенцев до лиц преклонного возраста. Несмотря на свою доброкачественность, при осложненном течении киста легкого может представлять серьезную угрозу для жизни, поэтому в пульмонологии в отношении данных патологических образований принято проведение хирургической лечебной тактики.

В зависимости от этиопатогенеза (происхождения и механизмов образования) различают врожденные, дизонтогенетические и приобретенные кисты легких.

Врожденные кисты формируются еще в антенатальном периоде, и ребенок рождается уже с наличием данного порока развития легкого. Такие кисты обычно выявляются в детском возрасте. К ним относятся: кистозная гипоплазия легких, бронхиолярная эмфизема легких, кистозно измененное добавочное легкое, внутридолевая секвестрация, врожденные гигантские кисты.
Дизонтогенетические кисты легких также представляют собой врожденные образования, обусловленные нарушением развития бронхолегочных почек в эмбриогенезе. Однако развитие дизонтогенетических кист начинается уже в постнатальном периоде, поэтому патология может выявляться в различном возрасте. К таким образованиям принадлежат дермоидные кисты, бронхогенные кисты, бронхогенные кистаденомы легких.
Приобретенные кисты образуются на определенном этапе жизни под влиянием заболеваний и травм легких. В их число входят эхинококковая киста легкого, буллезная эмфизема, пневмоцеле, туберкулезные каверны, «тающее легкое», эмфизематозно-буллезная секвестрация легких и др.

По морфологическим особенностям кисты легких делятся на истинные и ложные. Первые из них всегда врожденные, их внешняя оболочка представлена соединительной тканью с элементами бронхиальной стенки (хрящевыми пластинками, гладкомышечными и эластическими волокнами и др.). Внутренний слой истинной кисты легкого образован эпителиальной выстилкой из клеток кубического и цилиндрического эпителия, продуцирующего слизистый секрет (бронхогенные кисты) или альвеолярного эпителия (альвеолярные кисты). Ложные кисты носят приобретенный характер, а в их стенке отсутствуют структурные элементы бронха и слизистая оболочка.

С учетом количества полостей кисты делятся на одиночные (солитарные) и множественные (в последнем случае диагностируется поликистоз легких). Если киста сообщается с просветом бронха, она называется открытой; при отсутствии такого сообщения говорят о закрытой кисте легкого. По виду содержимого различают воздушные и заполненные полости; по размеру полости – малые (до 3-х сегментов), средние (3-5 сегментов) и большие (более 5 сегментов). Наконец, течение кист легкого может быть неосложненным и осложненным.

Происхождение врожденных и дизонтогенетических кист легкого связано с дефектами формирования легкого в эмбриональном периоде. Чаще всего такие внутриутробные нарушения включают агенезию альвеол, расширение терминальных бронхиол либо задержку формирования периферических бронхов. Легочные кисты являются структурным компонентом таких врожденных аномалий развития легких, как кистозная гипоплазия, врожденная долевая эмфизема, синдром Маклеода и ряд других. Среди дизонтогенетических кист легких наиболее часты дермоидные кисты и кистозные лимфангиомы, которые также нередко рассматриваются как доброкачественные опухоли легких.

Более распространены в практике торакальных хирургов приобретенные кисты легких, образующиеся в исходе заболеваний паразитарного, инфекционного и неспецифического (поствоспалительного, посттравматического) и иного генеза. К числу паразитарных и инфекционных принадлежат кисты, формирующиеся в легких при эхинококкозе, цистицеркозе, туберкулезе, сифилисе. Причинами возникновения прочих кист могут служить воспалительно-деструктивные процессы: пневмонии, абсцесс легкого, бактериальная деструкция легкого, травмы и ранения легкого, обтурация бронха и пр.

Малые и неосложненные кисты легкого носят бессимптомное течение. Клинические признаки появляются при увеличении размеров кист и сдавлении окружающих структур либо вследствие осложненного течения. Большие или множественные кисты сопровождаются тяжестью и болями в груди, кашлем, одышкой, иногда дисфагией.

Переход от бессимптомного течения к осложненному может быть инициирован ОРВИ или пневмонией. При нагноении кисты легкого на первый план выходят признаки тяжелой интоксикации (слабость, адинамия, анорексия) и гектическая лихорадка. На фоне общего недомогания возникает кашель со слизисто-гнойной мокротой, возможно кровохарканье.

Прорыв заполненной гноем кисты в бронх сопровождается откашливанием обильной, иногда зловонной мокроты, улучшением общего состояния, уменьшением интоксикации. Полость кисты освобождается от гноя, однако ее полная облитерация наступает редко. Чаще заболевание приобретает рецидивирующее течение, постепенно приводя к формированию вторичных бронхоэктазов и диффузного пневмофиброза.

При прорыве содержимого кисты в плевральную полость может развиваться клиника спонтанного пневмоторакса, пиоторакса, плеврита. Для осложнений данного типа характерно внезапное появление болей в груди, сильного, приступообразного кашля, нарастающего цианоза, тахикардии и одышки. Возможными исходами подобных осложнений могут стать образование бронхоплеврального свища и хроническая эмпиема плевры.

Воспалительный процесс в дренирующем кисту бронхе способствует образованию клапанного механизма, приводящего к нарастанию давления внутри полости кисты и ее напряжению. Киста быстро увеличивается в размере, сдавливает окружающие сегменты легкого, вызывает смещение органов средостения. Клиническая картина напряженной кисты легкого напоминает клинику клапанного пневмоторакса (одышка, тахипноэ, цианоз, набухание вен шеи, тахикардия). Тяжелое состояние больных обусловлено дыхательной недостаточностью и гемодинамическими нарушениями. В течении напряженной кисты легкого выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. Кроме всего перечисленного, киста легкого может осложняться легочным кровотечением и малигнизацией. При дренирующихся кистах у детей существует угроза асфиксии.

Ввиду отсутствия или скудности симптоматики неосложненные кисты легкого обычно остаются нераспознанными. Они могут стать случайной находкой при профилактической флюорографии. Физикальные данные могут включать укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, иногда – «амфорическое» дыхание.

Основная роль в выявлении кист легкого принадлежит методам рентген-диагностики. Изменения, определяемые при рентгенографии легких, обусловлены видом и происхождением кист. Обычно обнаруживается образование шаровидной формы с четкими контурами. В полости кисты иногда виден горизонтальный уровень жидкости. Для уточнения локализации и происхождения кист применяются МСКТ и МРТ легких.

Результаты бронхографии наиболее информативны в диагностике открытых кист легкого, когда возможно попадание контрастного вещества в полость. При закрытых кистах бронхография и ангиопульмонография позволяет обнаружить кисту по косвенным признакам – в этом случае бронхи и сосуды будут огибать округлую тень в легком. Подтверждение диагноза может быть достигнуто в ходе диагностической торакоскопии.

Кисты легкого следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями легких периферической локализации, метастазами в легкое, туберкуломой, блокированным абсцессом, ограниченным пневмотораксом, целомической кистой перикарда, опухолями средостения и др.

Лечебная тактика в отношении кист легкого, главным образом, хирургическая. Неосложненная киста легкого подлежит удалению в плановом порядке. Вместе с тем, не следует затягивать с оперативным вмешательством, поскольку возникновение осложнений может перевести статус операции в разряд экстренных, что может негативно сказаться на прогнозе и выживаемости. Чаще всего при неосложненных вариантах заболевания производится изолированное удалении кисты или экономная резекция легкого. Операция осуществляется как посредством торакотомии, так и с применением видеоторакоскопии. При распространенных процессах (поликистозе, вторичных необратимых изменениях паренхимы) может выполняться лобэктомия или пневмонэктомия.

При кистах легких, осложненных нагноением, проводится предоперационная медикаментозная подготовка, а оперативное вмешательство выполняется после купирования обострения. В случае развития пио- или пневмоторакса осуществляется экстренное дренирование плевральной полости с последующей местной и системной антибиотикотерапией. Неотложная помощь при напряженной кисте легкого, осложненной дыхательной недостаточностью, заключается в срочном выполнении пункции и трансторакального дренирования кисты под УЗИ-контролем. Во всех этих случаях хирургическое вмешательство осуществляется вторым этапом и носит более радикальный характер.

Прогноз при плановом лечении неосложненной кисты легкого благоприятный; отдаленные послеоперационные результаты хорошие. В случае осложненного течения исход зависит от сроков и полноты оказания первичной помощи. В остром периоде гибель больных может наступить от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, массивного кровотечения; послеоперационная летальность достигает 5%. В остальных случаях возможна инвалидизация вследствие стойких вторичных изменений в легких (бронхоэктазов, распространенного пневмофиброза, хронизации гнойных процессов). Таким больным требуется пожизненное диспансерное наблюдение пульмонолога. Профилактика приобретенных кист легкого заключается в предупреждении травм, специфических и неспецифических болезней легких.

источник

. или: Волосяная киста (трихолеммальная, фолликулярная, сальная), эпидермальная киста (эпидермойдная киста)

Закупорка выводных протоков и застой секрета в железистых органах (органах, состоящих из клеток, вырабатывающих специфические вещества различной химической природы) — ретенционные кисты.
Травматизация кожи (эпидермальная и имплантационная кисты).
Вследствие внутриутробных пороков развития (волосяная, дермойдная кисты).

Врач дерматолог поможет при лечении заболевания

Анализ жалоб заболевания: наличие образований – узла (уплотнения кожи), папулы (узелка (мелких уплотнений на коже)).
Анализ анамнеза заболевания:
- как давно появилось образование;
- были ли подобные образования у родственников.
Общий осмотр. При осмотре врач по ряду признаков может поставить диагноз.
- Эпидермальная (эпидермойдная) киста – истинная киста.
  - Проявление: внутрикожный или подкожный одиночный узел (уплотнение кожи) диаметром 0,5-5 см. Он сообщается с поверхностью кожи через поры, заполненные кератином (белок, из которого состоят волосы, ногти, а также значительная часть наружного слоя кожи). В содержимом кисты много кератина и липидов (жиров). Оно (содержимое) кремовой окраски, пастообразной консистенции, имеет неприятный запах.
  - Имеет цвет окружающей кожи (телесный).
  - При пальпации (прощупывании) – мягкая, безболезненная.
  - Характерная локализация: лицо, шея, грудь, верхняя часть спины или мошонка.
- Имплантационная (травматическая эпидермальная) киста – истинная киста.
  - Появляется в результате травматического внедрения эпидермиса (верхнего слоя кожи) в дерму (средний слой кожи). Затем эпидермис разрастается, и в полости кисты накапливаются роговые массы.
  - Киста представляет собой внутрикожный узел и локализуется на ладонях и подошвах.
- Синовиальная киста (синовиальные кисты пальцев, миксоматозная дегенеративная киста кожи, околосуставная киста, ганглий) – ложная киста.
  - Проявление: одиночное, кистоподобное, полупрозрачное, гладкое образование сероватого оттенка. Диаметр 3-12 мм, куполообразная форма.
  - Пальпация – эластичное, упругое образование. При надавливании ощущается флюктуация (колебание жидкости) — слизистое содержимое образования, болезненности обычно нет.
  - Локализуется у основания ногтя пальцев кистей, реже стоп.
- Милиум (роговые кисты, белые угри) – частая эпидермальная (кожная) киста, содержащая кератин.
  - Проявление: множественные полушаровидные желто-белые узелки диаметром 1-2 мм, расположенные поверхностно (в верхних слоях кожи).
  - При пальпации – плотная консистенция.
  - Локализация: веки, лоб, щеки, крайне редко — туловище и гениталии.
  - Самопроизвольно не проходит (требуется удаление).
- Дермойдная киста – истинная киста, которая возникает вследствие внутриутробного порока развития.
  - Проявление: округлое опухолевидное безболезненное подкожное образование диаметром около 4 см и более. Подвижно по отношению к подлежащим тканям.
  - Имеет цвет окружающей кожи.
  - Локализуется в периорбитальной области (вокруг глаза), в области носогубных складок, височной области, в волосистой части головы.
В некоторых случаях для уточнения диагноза нужно провести патоморфологическое исследование (изъятый материал (соскоб с поверхности опухоли или кусочек опухоли) исследуется в лаборатории под микроскопом для определения строения ткани).
Возможна также консультация онколога, хирурга.

Основной метод лечения кист — их хирургическое удаление.
При разрыве кист проводят противовоспалительную терапию. Стенка кисты относительно тонкая и легко рвется. Разрыв стенки и попадание содержимого кисты в окружающую кожу приводит к воспалению.
Синовиальная киста: вскрытие и установка дренажа (выведение жидкого отделяемого), инъекции склерозирующих средств (замещение нормальной специфической ткани в каком-либо органе на более плотную соединительную ткань). Самый простой и действенный метод — наложение давящей повязки на несколько недель.
Милиум: вскрытие и выдавливание содержимого.
Бранхиогенная киста: оперативное удаление всей кисты.

Эпидермальная киста: может нагнаиваться. При локализации на мошонке возможно ее обызвествление (отложений солей кальция). В результате разрыва стенки и попадания содержимого кисты в дерму (окружающую кожу) возникает воспаление кожи.
Синовиальная киста: может возникнуть резкая деформация, дистрофия ногтя (продольная борозда по всей длине ногтевой пластинки шириной 1-2 мм).
Милиум: не воспаляется, самопроизвольно не проходит.
Дермойдная киста: может воспаляться. Стенка кисты относительно тонкая и легко рвется. Разрыв стенки и попадание содержимого кисты в окружающую кожу приводит к воспалению.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Выбрать подходящего врача дерматолог
Сдать анализы
Получить от врача схему лечения
Выполнить все рекомендации

источник

Синдром кольцевидной тени.

«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер

Здесь речь идет о единичных и множественных, в основном тонкостенных, полостях в легких. Полости в легких — весьма распространенное явление.
Оно встречается при долевых и сегментарных затемнениях (абсцедирующая пневмония, хроническая неспецифическая пневмония, цирротический и инфильтративный туберкулез), затемнениях без четких анатомических границ, округлых затемнениях (туберкулома с распадом, периферический рак с распадом, круглые фокусы хронической пневмонии, абсцесс, эхинококк с распадом и др.), диссеминациях (гематогенно-диссеминированный туберкулез, пневмококкозы), распространенных процессах (саркоидоз) и др.
Но во всех перечисленных ситуациях полости распада либо не выступают на первый план, как при абсцедирующей пневмонии, когда ведущим скиалогическим признаком является само пневмоническое затемнение, либо составляют лишь часть шаровидного образования, в частности при туберкуломе или периферическом раке, либо сопровождаются большим количеством очаговых теней и фиброзом при различных формах туберкулеза.
Здесь рассмотрены трудности дифференциальной диагностики полостей, являющихся ведущим и основным симптомом рентгенологической картины.
При всем этом повторы в какой-то степени неизбежны, тем более, что одно и то же заболевание в динамике может проявляться вначале округлым затемнением с одной или несколькими полостями распада, затем затемнением с большой центрально расположенной полостью распада и толстыми стенками и, наконец, в виде тонкостенной полости.
Возможна и противоположная динамика: тонкостенная полость, заполняясь, становится округлым затемнением (заполненные каверны) либо в ней появляется новый фокус затемнения, который может заполнить всю полость (в частности, при аспергиллемах).

Существует большое число классификаций тонкостенных воздушных полостей, создателями которых являются морфологи, рентгенологи, хирурги, фтизиатры и другие специалисты. Казалось бы, наиболее логично тонкостенные полости в зависимости от их происхождения разделить на врожденные и приобретенные.
Однако до сих пор нет достоверных, проверенных практикой клинико-рентгенологических критериев, основываясь на которых можно было бы отличить врожденные образования от приобретенных. Ю. Н. Левашов (1978) лишь у 9 из 8092 (0,11%) детей обнаружил в легких множественные кисты врожденного характера, которые отличались от приобретенных бронхоэктазов тремя признаками: отсутствием хрящевых пластинок в стенках, недоразвитием респираторных отделов легких и слабо выраженным воспалением в бронхах и паренхиме легкого.
Понятно, что эти признаки уловимы на морфологическом уровне и не могут быть достоверно установлены клиническими и рентгенологическими методами исследования. Кроме того, морфологи все еще спорят о доказательности критериев врожденности воздушных полостей.
В практической работе, исходя из диагностических возможностей применяемых методик исследования и потребностей клиники, мы делим тонкостенные полости в легких на пять групп: бронхиальные (истинные) кисты, кистевидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные каверны и эмфизематозные буллы.
Что касается теней, которые могут симулировать кольцевидные образования, то их немного. В первую очередь это относится к переплетениям сосудистого рисунка, которые иногда могут дать картину тонкостенных полостей. Кроме того, встречаются неправильности строения ребер, например раздвоенное ребро Лушки, перемычки между ребрами, изменения ребер после туберкулеза и остеомиелита, которые при первом взгляде на снимок или экран могут создать впечатление полости.
Однако полипозиционное исследование, особенно при рентгеноскопии, дает возможность исключить кольцевидные тени, хорошо очерченные и замкнутые со всех сторон, сохраняющие форму при поворотах и смещающиеся с легким при дыхании.

Для дифференциальной диагностики кольцевидных теней применяют следующие методики:

Полипозиционное исследование под контролем рентгеновского экрана, в том числе в латеропозиции.
Производство прямых и боковых снимков, в том числе прицельных.
Производство прямых и боковых томограмм паренхимы легкого.
Бронхография, в основном ненаправленная.
Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Бронхиальная киста. Четкие наружные и внутренние контуры кисты, неизмененная легочная ткань вокруг. Операция.

Бронхиальные кисты — это тонкостенные полости в легких, представляющие собой локальные расширения бронхов, возникшие вследствие вентильного стеноза в их проксимальных отрезках.
Стенками таких полостей являются растянутые стенки бронхов, покрытые изнутри бронхиальным эпителием.
В отличие от сходных с ними кистовидных бронхоэктазов связь бронхиальных кист с приводящим бронхом не выражена.
Они могут быть как врожденного, так и приобретенного генеза, однако выяснить это в части случаев можно лишь при гистологическом исследовании.

В нижней доле множество тонкостенных округлых полостей с хорошо очерченными стенками. Операция. Диагноз бронхиальных кист подтвержден при гистологическом исследовании.

Томограмма в боковой проекции

Двусторонние бронхиальные кисты в фазе воспаления, в которых видны небольшие уровни жидкости.

Бронхиальные кисты могут быть единичными и множественными. Ввиду незначительной связи с приводящим бронхом или полного отшнурования кисты редко инфицируются, поэтому клинические проявления, как правило, не выражены и полости нередко выявляются при профилактическом осмотре или интеркуррентном заболевании.
Контуры этих кольцевидных теней хорошо очерчены; окружающая их легочная ткань чаще всего не изменена. Бронхиальные кисты могут располагаться в любых сегментах, иметь округлую или овальную форму. Лишь иногда они бывают неправильной формы в виде карманообразных выпячиваний и еще реже содержат перегородки. При бронхографии, даже направленной, они не контрастируются.
В редких случаях бронхиальные кисты воспаляются, их стенки несколько утолщаются, а в полостях появляется небольшое количество жидкости, образующей горизонтальный уровень.
Общее состояние больных мало изменяется.

Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы средней доли. Полости расположены на измененном вследствие склероза легочном фоне, хорошо видны на томограмме, контрастируются. Средняя доля уменьшена в объеме. Операция.

Кистовидные бронхоэктазы представляют собой расширения бронхов и отличаются от бронхиальных кист следующими признаками:

больные предъявляют жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда с прожилками крови, повышение температуры тела, отмечают сезонность обострения;
кистовидные бронхоэктазы всегда множественные, одиночная тонкостенная полость нехарактерна;
окружающая легочная ткань изменена по типу пневмосклероза;
при бронхографии, даже ненаправленной, кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным признаком их отличия от бронхиальных кист.

Расширения бронхов в отличие от бронхиальных кист широко сообщаются с приводящими бронхами, что хорошо документируется бронхографией. Связь с приводящими бронхами способствует инфицированию бронхоэктазов и появлению типичной клинической картины бронхоэктатической болезни (слизисто-гнойная мокрота, кровохарканье, периодические подъемы температуры тела).
При излюбленной локализации кистовидных бронхоэктазов в верхних долях отток содержимого полостей облегчается и в этих случаях клинические проявления выражены слабо (кровохарканье при так называемых сухих бронхоэктазах) либо отсутствуют.

На рентгенограммах и томограммах кистовидные бронхоэктазы имеют вид небольших полостей с тонкими стенками, располагающихся по ходу ветвления соответствующих бронхов. Окружающий их легочный рисунок деформирован. Описанную картину сравнивают с мыльными пузырями, «сотовым» легким.
Пораженная часть легкого нередко уменьшена. Описанные рентгенологические признаки присущи и множественным бронхиальным (истинным) кистам. Однако в отличие от последних кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достоверным отличительным признаком. При обострении стенки кистевидных бронхоэктазов, как и истинных бронхиальных кист, утолщаются, а в полостях появляются уровни жидкости.
Кистозная гипоплазия легкого (поликистоз, кистозное, «сотовое», ячеистое легкое) квалифицируется как IV степень нарушения внутриутробного развития бронхиального дерева. На 2 — 3-м месяце внутриутробного развития нарушается образование мелких разветвлений бронхиального дерева, лежащих за сегментарными бронхами. При этом развиваются единичные или множественные бронхиальные кисты.
Ch. Schmitzer и соавт. (1960) представляют механизм развития кист следующим образом: зачаток мелкого бронха (или бронхов), развитие которого нарушено, постепенно растягивается, клеточная масса мезенхимы вследствие давления исчезает, фиброзное поле растягивается и может достигать минимальной толщины.

Эти полости иногда широко сообщаются с бронхами (тогда их трудно отличить от приобретенных кистовидных бронхоэктазов) либо не имеют видимой связи с ними (близки истинным бронхиальным кистам).

Мешотчатые бронхоэктазы верхней доли правого легкого.

При множественных кистозных полостях наблюдается ячеистый рисунок легких, а пораженная часть легкого уменьшается в объеме, что можно констатировать как при кистовидных бронхоэктазах, так и при истинных кистах. Это подтверждает, что диагноз кистевидной гипоплазии, свидетельствующий о врожденном характере кист, может быть поставлен лишь после тщательного гистологического исследования.
Клинически данное состояние неотличимо от приобретенных бронхоэктазов.
По данным Ю. Н. Левашова (1978), у 8% больных с кистозной гипоплазией отмечалось бессимптомное течение, у 54% — течение средней тяжести, а у 20% — тяжелое. Иногда кистозная гипоплазия сочетается с другими врожденными уродствами.
Дифференцировать кистевидные (мешотчатые) бронхоэктазы приходится от немногих процессов, в первую очередь от множественных бронхиальных кист. Решающим методом дифференциальной диагностики является бронхография. Что касается других множественных тонкостенных полостей, то их форма, величина и расположение в большинстве случаев исключают как мешотчатые бронхоэктазы, так и бронхиальные кисты.
Так, эмфизематозные буллы располагаются субплеврально, не имеют правильной формы, их наружная стенка не видна. Множественные санированные каверны и ложные (постпневмонические) кисты часто бывают больших размеров, имеют неправильную форму и стенки неодинаковой толщины.

Множественные тонкостенные полости, образующиеся в обоих легочных полях, на определенном этапе стафилококковых деструкции также мало похожи на кистевидные бронхоэктазы и бронхиальные кисты. Кроме того, их формирование сопровождается бурной клинической картиной септической пневмонии и они весьма динамичны.

источник