Результаты узи при кисте поджелудочной железы

Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган длиной 15–16 см, расположенный ниже желудка, спереди от позвоночного столба и брюшного отдела аорты. В железе выделяют три отдела: головку, расположенную справа от средней линии и вплотную прилежащую к двенадцатиперстной кишке; хвост, находящийся слева и направляющийся к селезенке, и тело – часть железы между хвостом и головкой.

В поджелудочной железе выделяют две функциональные части: экзокринную и эндокринную. Наибольший объем занимает экзокринная часть, образованная клетками, продуцирующими панкреатический сок, содержащий пищеварительные ферменты. Сок выделяется в боковые протоки, открывающиеся в главный панкреатический проток, который, в свою очередь, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки в области Фатерова сосочка, предварительно приняв в себя общий желчный проток.

К эндокринной части поджелудочной железы относятся небольшие скопления клеток, расположенные преимущественно в ее головке, т. н. островки Лангерганса. Эндокринные клетки поджелудочной железы продуцируют инсулин, глюкагон и соматостатин, попадающие в кровь и регулирующие обмен глюкозы и других сахаров.

Кисты, представляющие собой отграниченные скопления жидкости, могут формироваться в любом отделе железы. Истинные кисты не обусловлены воспалительным процессом и имеют выстилку, состоящую из клеток, продуцирующих жидкость. Часть этих кист имеет опухолевую природу, поэтому их обнаружение требует самого внимательного отношения со стороны хирургов и диагностов! Псевдокисты имеют воспалительную природу и не содержат специальной клеточной выстилки. В большинстве случаев их содержимым является панкреатический сок, т. к. кисты сообщаются с панкреатическими протоками. В некоторых случаях псевдокисты могут достигать нескольких сантиметров в размерах.

Как выглядят кисты поджелудочной железы? На компьютерных томограммах (КТ) у молодой женщины, злоупотребляющей алкоголем, с множественными эпизодами острого панкреатита в анамнезе, видны две большие псевдокисты (синие стрелки) головки, тела и хвоста поджелудочной железы, сдавливающие на окружающие ткани. Желчный пузырь (зеленая стрелка) увеличен из-за сдавления пузырного протока псевдокистой. Обратите также внимание на признаки алкогольного гепатита: увеличение печени и неравномерное накопление ею контраста, жидкость вблизи ее края.

Жидкостное содержимое кист может иметь различный характер. Так, псевдокисты содержат жидкость, богатую пищеварительными ферментами, например, амилазой. Муцинозные кисты содержат вязкую жидкость, содержащую большое количество белка, продуцируемую внутренней выстилкой кисты. Серозные кисты содержат менее вязкую жидкость и обычно не являются злокачественными.

Классификация кист поджелудочной железы:

Простая панкреатическая киста

Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома

Внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллярная муцинозная опухоль ( IPMN )

Рак поджелудочной железы с кистозным компонентом

Кисты как проявления других заболевания: болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз, муковисцидоз

Клинические проявления кисты зависят от ее размера и расположения. Образования размером меньше двух сантиметров чаще всего протекают бессимптомно, в то время как кисты большего размера оказывают объемное воздействие на ближайшие структуры и приводят к появлению боли в животе и спине. В результате обструкции общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы может возникнуть желтуха. При инфицировании кисты возникает лихорадка, озноб, признаки сепсиса. Редко кисты могут достигать огромных размеров, сдавливая двенадцатиперстную кишку или желудок, и приводя к возникновению непроходимости, проявляющейся болью в животе, рвотой. Кистозный рак может приводить к появлению боли вверху живота с иррадиацией в спину.

Серозная цистаденома: чаще всего является доброкачественной, возникает преимущественно у женщин среднего возраста, локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. Обычно имеет малые размеры и не приводит к появлению какой-либо симптоматики.

На МРТ (Т2 ВИ, аксиальная и корональная томограммы) определяется многокамерное объемное образование с множественными перегородками и содержимым с гиперинтенсивным сигналом. Это патоморфологически подтвержденная серозная цистаденома поджелудочной железы. Источник: http://www.radiographia.ru/node/5568

Муцинозная цистаденома: в 30% содержит рак, в остальных случаях рассматривается как предзлокачественное состояние. Так же, как и серозная цистаденома, чаще обнаруживается у женщин среднего возраста, имеет схожую локализацию.

Пример, когда «киста» поджелудочной железы представляет собой на самом деле опухоль — муцинозную. цистаденому. На КТ (слева) видно крупное кистозное образование в хвосте и теле поджелудочной железы с перегородками и простым жидкостным содержимым. На МРТ у этого же пациента определяется сигнал высокой интенсивности в кисте, видны также множественные перегородки с низкой интенсивностью сигнала. Источник: https://radiopaedia.org/articles/mucinous-cystadenoma-of-the-pancreas-1

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО): кистозное образование, в котором часто обнаруживается рак, с высокой вероятностью озлокачествления. На момент установления диагноза в 45–65% случаев в ВПМО обнаруживается рак. Чаще всего ВПМО обнаруживаются у мужчин. Опухоль располагается в головке поджелудочной железы, вследствие чего чаще приводит к возникновению симптоматики, обусловленной обструкцией панкреатического и желчного протоков.

На КТ (слева) в области головки поджелудочной железы визуализируется кистозное образование, обуславливающее расширение панкреатического протока. На аксиальной МРТ (справа) в образовании определяется гиперинтенсивный сигнал. При патоморфологическом исследовании подтвердилась внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN). Источник: https://radiopaedia.org/cases/intraductal-papillary-mucinous-neoplasm-large-2

Солидная псевдопапиллярная опухоль: редкое новообразование поджелудочной железы, состоящее как из кистозного, так и солидного компонента, распространенное преимущественно среди молодых женщин с темной кожей, а также женщин азиатского происхождения. Может достигать больших размеров и озлокачествляться.

На КТ (слева) визуализируется большая опухоль смешанной (кистозно-солидной структуры) с преобладанием мягкотканного компонента. На МРТ (Т2 ВИ) слева определяется гипоинтенсивный сигнал в большей части образования. Патоморфологически подтвердилась солидная псевдопапиллярная опухоль. Источник: https://radiopaedia.org/cases/solid-pseudopapillary-tumour-of-the-pancreas-3

Псевдокисты являются следствием алкогольного, желчекаменного, травматического или постоперационного панкреатита. Содержимое псевдокисты представляет собой омертвевшую ткань железы, подвергшуюся разжижению, воспалительные клетки, а также пищеварительные ферменты в большом количестве, поскольку подавляющее число псевдокист сообщаются с панкреатическими протоками.

Основные методы диагностики кистозных образований — это УЗИ, КТ и МРТ. Поскольку большинство кист не приводит к появлению симптоматики, они часто являются случайной находкой при исследованиях, выполняемых по другому поводу.

КТ и МРТ брюшной полости позволяют наиболее точно обнаружить кистозное образование поджелудочной железы, а также охарактеризовать его структуру, обнаружив признаки, свидетельствующие об опухолевой природе и потенциальной злокачественности процесса. С помощью КТ и МРТ точно видны размеры образования, его границы и распространенность, вовлеченность сосудов, лимфатических узлов и окружающих органов.

Все большее распространение в дифференциальной диагностике вероятно доброкачественных, предраковых или злокачественных кист получает эндоскопическая ультрасонография. Во время процедуры гибкий эндоскоп с небольшим УЗ-датчиком проводится через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстнцю кишку, располагаясь в непосредственной близости к поджелудочной железе, печени и желчному пузырю. Под контролем эндоскопической ультрасонографии появляется возможность выполнить биопсию содержимого кисты с целью ее дальнейшего анализа на опухолевые клетки, амилазу, онкомаркеры. Высокий уровень ракового эмбрионального антигена и наличие клеток опухоли указывает на злокачественный характер кисты.

Помните, что понятие «киста» применительно к поджелудочной железе может относиться и к опухолям, в том числе, злокачественным! Хотя в большинстве случаев окончательное решение вопроса о доброкачественности или злокачественности кисты возможно только после биопсии, результаты КТ и МРТ зачастую требуют пересмотра опытными диагностами с целью более точной их оценки. Перепроверка результатов исследований врачами экспертного уровня нередко помогает исключить или подтвердить рак уже на начальном этапе диагностики. Заказать такую проверку можно в Национальной телерадиологической сети – службе удаленных врачебных консультаций по сложным и спорным случаям.

В большинстве случаев небольшие кисты не требуют никакого лечения, особенно если отсутствуют КТ- или МРТ-признаки их злокачественности. Подозрительные кисты подвергаются динамическому наблюдению с использованием УЗИ, КТ или МРТ; при увеличении размеров кисты и (или) изменении ее структуры выполняется аспирационная биопсия (под контролем ультрасонографии), а затем оперативное вмешательство. В настоящее время только операция позволяет добиться полного излечения. Оперативное лечение показано не только при злокачественных опухолях, но и в случае доброкачественных кист, обуславливающих выраженную симптоматику. Варианты оперативных вмешательств: резекция кисты, панкреатэктомия, панкреатодуоденэктомия (операция Уиппла), возможно, в сочетании с химиотерапией. Помните, что для проведения правильного лечения необходим точный диагноз, а поставить его помогает экспертная оценка результатов КТ и МРТ.

источник

Киста поджелудочной железы, имеет широкое распространение среди людей молодого возраста. Как объясняют факт врачи гастроэнтерологи, связано это с увеличенной заболеваемостью панкреатитом острой или хронической формы среди разных слоев населения. По общей статистике, 70% пострадавших от панкреатита граждан, имеют кистозную патологию, которая является осложнением заболевания.

Так как отсутствует общее мнение, какие именно новообразования стоит относить к панкреатическим образованиям, а также отсутствие общей системы классификаций, которая показывает протекание заболевания, появляется сложность назначения стандартной терапии. Точного определения данной патологии не существует, что приносит определенные трудности. Поэтому была разработана общая классификация болезни. Что входит в общее понятие возникновения этих наростов на поджелудочном органе и их причины возникновения:

• повреждение органа поджелудочной железы;
• проблемы с пропускной возможностью панкреатического сока;
• полное нарушение циркуляции и правильной работы поврежденного органа.

Киста поджелудочной железы — новообразование на стенках железы, которое имеет в своем содержимом панкреатическую жидкость или гнойное выделение, образовавшиеся в результате повреждения органа. Симптомы новообразования вплотную зависят от размера очага поражения, причины возникновения патологии и дискомфортного состояния организма. Для выявления заболевания применяют диагностические мероприятия:

Эти диагностические мероприятия оценят размеры очага и природу возникновения.

Лечение патологии предусматривает проведение хирургического вмешательства, внутреннего и наружного дренажа, а также иссякание части пораженного органа железы, но этот метод доктора используют только при острой необходимости при угрозе жизни для пациента. Поджелудочная железа человека имеет свое индивидуальное строение:

Основным местом возникновения новообразований в поджелудочном органе является тело, хвост и в меньшей степени головка. Киста хвоста пораженной железы или киста на головке органа, способствуют развитию ракового состояния, онкологической патологии. Поэтому при обнаружении проблемы, в первую очередь устраняют причину.

Поджелудочный орган человека осуществляет очень важный процесс для организма, он, расщепляя еду, способствует ее быстрому всасыванию и пополнению организма полезными микроэлементами, содержащимися в еде (белки, углеводы, полезные микроэлементы, жиры). Эти вещества необходимы человеку и принимают непосредственное участие в жизни тканей организма, сосудов, кожного покрова. Недостаточный объем веществ, при патологии железы, влечет сбой в работе органов ЖКТ и всего организма

Зарождение кистообразных уплотнений – последствие повреждения органа поджелудочной железы и ее тканей. Получается, что поврежденные края ткани, обрастают новым слоем тканевого составляющего, так как организм старается купировать пораженный участок от здоровой части поджелудочной железы. При этом, возникновение провоцирует проблемы свободного передвижения панкреатического сока, а это становится причиной некроза и приступа панкреатита. Помимо этого, само нарастание новой ткани на поврежденную некрозом ткань, создает капсульную оболочку, которая заполняется жидкостным секретом. Со временем патология увеличивается в размере и объеме, что приводит к последующим проблемам и перекрытию каналов панкреатического сока.

Существуют причины и критерии появления очага новообразования:

• врожденная патология;
• камни в желчном пузыре и ее протоках;
• панкреатиты различных форм (острые, хронические, алкогольные);
• некроз тканей органа;
• травмы;
• побочных заболеваний (сахарный диабет, избыточный вес);
• паразитарное поражение органа.

Возникающие кисты, имеют свою общепринятую классификацию, которой пользуются для обозначения патологии и устанавливают после проведения диагностических мероприятий. Установление и понимание ее клинической картины протекания, дает возможность назначить правильное лечение болезни.

На практике существует два вида классификации кисты поджелудочной железы. К первому относят отличительные черты строения. Это такие как:

Ложная киста появляется после перенесенного заболевания, а истинная является врожденной, она содержит железистую основу эпителия. А также классифицируются еще по месту своего проявления на поджелудочной железе и делятся на три категории:

• киста, возникшая на теле органа;
• киста хвоста;
• киста головки.

Существует еще характерная классификация новообразований:

• предраковые;
• доброкачественные;
• злокачественные новообразования.

Картина возникновения и протекания патологии, имеет существенные отличия от размера кисты, места очага возникновения, причины появления. При панкреатите новообразования могут не вызывать явной симптоматики и иметь размер до 4 сантиметров, что не приносит определенные неудобства внутренним органам человека. Это свойственно патологии кисты хвоста. Новообразование не оказывает негативное влияние на нервные узлы, из-за этого пострадавшие не чувствуют какие-либо неудобства. О появлении болезни, многие узнают в случайном порядке при определенном диагностировании, что становится для них неприятным сюрпризом. Что касается больших новообразований, то основным симптомом служит болевое состояние, и после перенесенных хронических болезней поджелудочной или получение травм железы.

Сильный болевой порог происходит в период возникновения псевдокисты при остром панкреатите, но может еще проявляться и в момент обострения хронической формы воспаления, так как происходят деструктивные изменения в тканях и работе органа. Через некоторое время, болевой синдром уменьшается, боль с острой фазы переходит в тупую и ноющую. У пострадавшего остается ощущение дискомфортного состояния. Правда, бывают и приступы острого режущего болевого удара, причина этому проблемы с проводимостью панкреатической жидкости (гипертензия). Резкая боль говорит о возможном разрыве кисты, что сопровождается постепенным увеличением температуры и проявлением симптомов интоксикации организма.

Киста поджелудочной железы имеет иногда сильные симптомы, и лечение требует срочного хирургического вмешательства. При острых приступах панкреатита, а также при подозрении на возникшее новообразование на органе поджелудочной – затягивание обращения в клинику в 90% приводит к смертельному исходу. Поражение каждой части органа, имеют свою симптоматику воздействия на организм:

1. Киста хвоста воспаленной поджелудочной железы, проходит без явной симптоматики и не сказывается на состоянии общего организма.
2. Киста тела – меняет местонахождение желудка и кишки.
3. Киста головки – воздействует на 12-типерстную кишку и передавливает ее, что приводит к сбою ее работы.

Самый неприятный болевой синдром проявляется при сдавливании кистой поджелудочного органа солнечного сплетения. В этот период пострадавший испытывает сильную горячую боль, передающуюся в спинной отдел тела. При этом на проявление болевого состояния влияет одежда и легкое прикосновение. Кисты, возникшие на поджелудочной железе, требуют срочного лечения, а в некоторых случаях для купирования болевого состояния, применяют анальгетики наркотического действия. А также о появлении патологии новообразований на поджелудочной железе говорят такие факторы:

• периодическая тошнота;
• рвотные рефлексы;
• жидкий стул (понос);
• сильная потеря веса;
• нарушение сна.

По внешним признакам при осмотре области живота больного проявится асимметрия с выпиранием определенных участков, где расположен очаг возникновения кисты. Но для того, чтобы проверить поджелудочную этого недостаточно. С помощью лабораторных исследований, наблюдается незначительное повышение кровяных клеток лейкоцитов, увеличенное СОЭ, повышение билирубина. А также при сильном повреждении поджелудочной, происходит концентрация ферментов, но это больше подчеркивает стадию панкреатита и тяжесть воспаления.

В некоторых случаях, развивается сильный сахарный диабет.

Также выявляется и визуализацией при проведении УЗИ, что дает возможность определить степень и размер новообразования. При нагноении очага, получаемый эхосигнал неравномерный, при малигнизации – контуры органа неоднородны.

Киста хвоста и ее проявление патологии поджелудочной железы, хорошо выявляет МРТ, КТ. Информация развернута и показывает размер патологического изменения, расположение образования, чистоту протоков. Как дополнительное средство диагностики применяют сцинтиграфию, где патология проявляется визуально «холодными участками органа».

Для более точного решения о проводимом лечении используют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Этот метод раскрывает связь новообразования и протоков поджелудочной, что дает возможность начать точечное лечение патологии. Основной минус этой диагностики – риск инфицирования. Метод является подходящим, для определения способа проведения хирургического вмешательства.

Основной момент это правильно определить метод данной операции, но для этого проводят полный вид диагностических мероприятий. Как лечить возникшую кисту поджелудочной железы? Существуют такие виды операций:

• склерозирование (с помощью специальной жидкости, которую вводят в очаг);
• дренирование пункционное;
• иссякание и удаление кисты возникшей на поджелудочной железе поврежденного органа.

При втором варианте хирургического вмешательства, происходит удаление новообразований и устанавливается дренаж, что создает возможность постоянному оттоку жидкости. В некоторых случаях, приходится удалять часть поджелудочной. Когда у пострадавшего выявляется большая киста в одиночном виде, то удаление кисты на пораженной поджелудочной железе, дает возможность использовать лапароскопический вид операции. В новообразование вводят длинную иглу, через которую удаляют жидкость с новообразования.

После такого вмешательства, проводят обезболивание с помощью анальгетиков, улучшают работу органа ферментативными препаратами. Основной и немаловажный прием – диетическое питание, но данное действие применяется после 48-часового лечения голодом. Широко применяют методы Восточной и народной терапии, что зарекомендовало себя с наилучшей стороны. Использование народных методов лечения согласовывается с лечащим доктором.

Что касается применений лекарственных препаратов для терапевтических мероприятий кисты поджелудочной железы, то медикаментозное лечение применяется очень редко.

Киста железы в 70% способна вызвать осложнение для пострадавшего человека, и прогноз излечения мал, так как после проведенных операций она способна снова образоваться на поврежденном месте. Такое развитие событий в последнее время набирает определенный процент последствий. Во многом это зависит от правильности ведения жизни, соблюдение правил употребления еды и ее качества, отсутствием вредных губительных привычек.

Страшный прогноз при лечении, это когда возникает разрыв патологического образования на поджелудочной железе, так как это провоцирует инфицирование организма и возникновение перитонита. При отсутствии лечения, перерастание здоровых клеток ткани в патологические раковые образования.

Возникающая патология – не редкое заболевание, но часто выявляется только в случайном порядке. Так как в определенных стадиях, не создает проблем, но в зачастую бывает, что выявление происходит только при ее развитии, когда терапия уже необходима только с хирургическим вмешательством. Поэтому следите за здоровьем и ежегодно проходите полное обследование организма и внутренних органов на предмет патологий.

источник

Кисты поджелудочной железы являются осложнениями ПХП. Наблюдается существенная разница в механизме образования и клиническом течении ложной кисты, возникающей у больных с острым панкреатитом или образующейся в результате хронического течения воспалительного процесса в ткани железы.

Различают следующие виды кист:

1. Врожденные (дизонтогенетические), образующиеся в результа­те пороков развития ткани поджелудочной железы.

2. Ретенционные, развивающиеся при закупорке выводных про­токов железы опухолью, рубцами, конкрементами и др.

3. Дегенерационные, возникающие вследствие распада ткани же­лезы, пораженной опухолью или панкреонекрозом.

4. Паразитарные, являющиеся пузырчатыми стадиями ленточных червей (эхинококк, цистицерк).

5. Пролиферационные, представляющие собой мешотчатые ново­образования, как, например, кистаденома, кистаденокарциомы или реже саркоматозные или сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы) опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина и симптоматология кист поджелудочной железы отличаются значительной вариабель­ностью и полиморфизмом. Они образуются в любом возрасте, при­близительно одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

В начале заболевания клиническая симптоматология нередко совершенно отсутствует, и киста может быть случайно обнаружена при операции или аутопсии. При выраженной картине болезни наиболее частыми жалобами являются боли в верхней половине живота, наличие опухоли живота, различные дипепсические явления, а также нарушение общего состояния больного: слабость, похудание, недомогание и лихорадочное состояние.

При объективном исследовании основным признаком является наличие опухоли живота, которая при больших размерах кисты может быть иногда обнаружена уже при простом осмотре. Пальпаторное исследование опухоли обычно позволяет установить, что опухоль имеет довольно четкие границы, округлую или овоидную форму, гладкую поверхность, и дает ощущение неясного зыбления. В зави­симости от локализации кисты пальпируемая опухоль может опреде­ляться в подложечной области, в области пупка и занимать правое или левое подреберье. При перкуссии над опухолью обычно опреде­ляется тупость, окруженная зоной тимпанита, за исключением слу­чаев, когда киста прилежит к печени или селезенке, тогда притупле­ние перкуторного звука, определяемое над кистой, сливается с тупостью над этими органами. Выслушивание живота иногда обнару­живает урчание в поперечно-ободочной кишке, располагающейся над кистой, и шум плеска в желудке при сдавлении его кистой.

Уточнению локализации опухоли, определяемой при поджелудоч­ной кисте, и исключению поражения других органов значительно помогает тщательное рентгенологическое исследование. Уже при обзорном просвечивании живота иногда можно наблюдать патологи­ческую тень, положение которой соответствует поджелудочной же­лезе, причем в ряде случаев удается обнаружить кальцинацию стенки кисты. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта в зависимости от величины, местоположения и соотношения кисты с соседними органами можно установить вышеуказанные косвенные признаки наличия объемного образования поджелудочной железы.

Весьма важное значение имеют такие добавочные методы рентгенологического исследования, как урография, ретропневмоперитонеум, спленопортография и аортография.

УЗИ поджелудочной железы — важный диагностический метод исследования при тяжелом панкреатите. Увеличение переднезаднего размера поджелудочной железы свидетельствует о выраженности отека, который вызывает затухание ультразвука. Другой эхографический признак панкреатита — снижение яркости пространства между селезеночной веной и поджелудочной железой.

Иногда при продольном сканировании можно видеть компрессию нижней полой вены.

Для получения точных результатов исследование необходимо проводить натощак. Кроме того, УЗИ применяется с целью обнару­жения осложнений панкреатита в виде псевдокисты и камней в протоках. Эти исследования позволяют исключить заболевания дру­гих органов и уточнить локализацию кисты.

Наиболее точную информацию о размерах и локализации кисты поджелудочной железы по отношению к соседним органам дают компьютерная и магнитнорезонансная томография.

Лабораторные исследования при кистах поджелудочной железы, если поражена внешне- или внутрисекреторная функция органа, могут обнаружить наличие креатореи, стеатореи, повышение содер­жания амилазы и липазы в крови и моче, гликозурию и гипергликемию, хотя все эти показатели часто могут оказаться ненарушенными.

Лечение. Оперативное вмешательство при кистах поджелудочной железы обычно показано в случае, если киста больше 6 см в диаметре или существует более 6 недель, а также в случае развития обтурационных осложнений таких как сдавления выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока или воротной вены. Среди других осложнений инфицирование, кровотечение и болевой синдром также являются частыми показаниями для активного вмешательства.

В клинике госпитальной хирургии на базе Государственной Новосибирской Областной клинической больницы изучению и анализу подвергнуты данные большого числа пациентов с ложными кистами поджелудочной железы.

В группе больных с острыми ложными кистами поджелудочной железы, которым проводилась комплексная консервативная терапия, возникли осложнения кисты: нагноение, кровотечение, перфорация в брюшную полость и перитонит, механическая желтуха, сдавление выходного отдела желудка с нарушением эвакуации. Этим больным в экстренном порядке были произведены следующие операции: наружное дренирование, марсупиализация, левосторонняя панкреатэктомия и спленэктомия, некрсеквестрэктомия, прошивание кровоточащих сосудов кисты, больным с перитонитом – санация и дренирование брюшной полости. Таким образом, тактика, ориентирующая хирурга на длительное консервативное лечение больных с кистами поджелудочной железы с целью формирования кисты и проведения оперативного вмешательства в более благоприятных условиях, сопряжена с высоким риском возникновения грозных осложнений.

В группе больных с острыми кистами поджелудочной железы, которым были выполнены операции наружного дренирования в плановом порядке, интраоперационно были выявлены следующие осложнения кист: кровотечение в полость кисты, инфицирование кист и нагноение. При наружном дренировании несформированных кист поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде у ряда пациентов развились осложнения: свищи поджелудочной железы, обострение панкреатита. Поздние осложнения были представлены рецидивами кист и прогрессированием панкреатита.

У пациентов со сформированными кистами поджелудочной железы в 20% случаев были выявлены следующие осложнения кист: кровотечение, нагноение, перфорация кисты, сдавление выходного отдела желудка и механическая желтуха. После проведения экстренных оперативных вмешательств: резекции хвостовой части поджелудочной железы с кистой и спленэктомии, наружного дренирования кисты, цистоеюностомии, цистогастростомии, – в послеоперационном периоде у ряда пациентов развились следующие осложнения: некроз селезеночного угла ободочной кишки и аррозивное кровотечение, разлитой перитонит вследствие несостоятельности швов большой кривизны желудка, поддиафрагмальные абсцессы, наружные свищи поджелудочной железы, эвентрация.

В плановом порядке были выполнены следующие операции: цистоеюноанастомоз, цистогастроанастомоз (рис. 10.1), цистодуоденоанастомоз, резекция дистальной части поджелудочной железы и спленэктомия, цистопанкреатоеюноанастомоз, иссечение кисты, бицистогастроанастомоз. Осложнения после операции возникли у небольшого количества больных: кровотечение в полость кисты, забрюшинный абсцесс, перитонит, обострение панкреатита, поддиафрагмальный абсцесс, краевой некроз культи железы с формированием наружного свища поджелудочной железы. Большинство осложнений возникли после дистальной резекции поджелудочной железы и спленэктомии, хотя доля данной операции от общего числа вмешательств была невелика.

Рис. 10.1. Операция внутреннего дренажа кисты поджелудочной железы путем наложения соустья между кистой и желудком (цистогастростомия). Соустье наложено на заднюю стенку желудка и прилежащую к ней стенку кисты.

Таким образом, результаты, особенно в первых двух группах, – неудовлетворительны. Даже у пациентов со сформированными кистами, у каждого пятого пришлось выполнять экстренное вмешательство в связи с неожиданно развившимися осложнениями.

Неудовлетворительные результаты лечения послужили основанием для пересмотра хирургической тактики в пользу ее активизации в плане выполнения операций на ранних стадиях формирования кист и изменения вида вмешательства.

В группе больных с несформированными ложными кистами поджелудочной железы были выполнены операции внутреннего дренирования: цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз, цистоеюноанастомоз, некрсеквестрэктомия в кисте. Нескольким пациентам была выполнена холецистэктомия, а части из них дополнительно произвели холедоходуоденостомию или папиллохоледохопластику.

Выбор вида операции в пользу цистогастроанастомоза и цистодуоденоанастомоза был сделан на основании следующего: 1) выгодные топографо-анатомические взаимоотношения кист с желудком и двенадцатиперстной кишкой (до 90% кист располагались в сальниковой сумке и головке поджелудочной железы и были тесно с ними сращены); 2) чрезжелудочный и чрездвенадцатиперстнокишечный доступы исключали разделение инфильтративно измененных тканей, резко снижая угрозу развития серьезных осложнений; 3) появлялась перспектива визуального контроля и активного вмешательства с помощью эндоскопической техники; 4) соблюдался органосохраняющий принцип; 5) относительная техническая простота исполнения; 6) отсутствие угрозы несостоятельности швов анастомозов; 7) минимальная вероятность возникновения свищей поджелудочной железы; 8) возможность избежать суперинфицирования кисты.

Невозможность выполнения одномоментной радикальной санации полости кисты во время операции определило необходимость активного вмешательства в этот процесс после операции. Созданный широкий анастомоз кисты с полостью желудка или двенадцатиперстной кишки позволил активно санировать полость кисты под эндоскопическим контролем.

Осложнений и летальных исходов не было; рецидивов кист не отмечено.

Таким образом, из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы: 1) консервативное лечение у больных с ложными несформированными кистами поджелудочной железы в большинстве случаев не предотвращает прогрессирования кисты и не вызывает обратного ее развития; 2) выжидательная тактика в период формирования ложных кист поджелудочной железы сопряжена с высоким риском развития грозных осложнений; 3) операции наружного дренирования часто осложняются свищами поджелудочной железы, а дистальная резекция железы со спленэктомией сопровождается высокой летальностью и развитием сахарного диабета; 4) лучшие результаты при сформированных ложных кистах поджелудочной железы дает внутреннее дренирование; 5) операцией выбора при несформированных ложных кистах поджелудочной железы является цистогастро- или цистодуоденоанастомоз; 6) этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии и санации ускоряют процесс очищения и ликвидацию кисты.

источник

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Единичные небольшие простые кисты встречаются как случайные находки в здоровой поджелудочной железе. При хроническом панкреатите небольшие простые кисты весьма распространены. При подозрении на кисту, обратите внимание на усиление контура дальней стенки и эффект усиления сигнала в тканях позади. Простые кисты изолированы от паренхимы гладкой тонкой стенкой. Внутри не должно быть никаких перегородок или неровностей стенки, содержимое кисты анэхогенное. Простые кисты всегда доброкачественные. Но, если киста не очевидно «простая», требуется дальнейшее исследование.

Важно. Часто встречаются простые кисты поджелудочной железы, но не забывайте про кистозные опухоли. Рак является самым опасным заболевания поджелудочной железы.

Есть два вида кистозных опухолей поджелудочной железы: доброкачественная микроцистная аденома и злокачественна макроцистная аденома. Микроцистная аденома состоит из множества мелких кист и на УЗИ выглядит как плотное образование. Макроцистная аденома, как правило, включает менее пяти кист размером более 20 мм. Иногда в таких кистах можно разглядеть полипоидные образования.

При панкреатите секрет поджелудочной железы переваривает окружающие ткани и образуются псевдокисты. Псевдокисты из брюшной полости могут переходить в грудную клетку и средостение. Часто псевдокисты встречаются у пациентов перенесших острый панкреатит (смотри ниже).

В результате выраженного расширения панкреатического протока дистальнее места обструкции могут образовываться ретенционные псевдокисты.

Острый панкреатит — это тяжелое осложнение желчнокаменной болезни или следствие токсического воздействия, например, алкоголя.

Легкий панкреатит не видно на УЗИ (КТ более чувствительный метод). Тяжелый панкреатит легко определяется ультразвуком. Когда необычайно ясная и контрастная поджелудочная железа выделяется на фоне окружающих тканей, можно предположить отек паренхимы и окружающей жировой клетчатки. Если вокруг поджелудочной железы, вдоль желудка, в воротах печени и селезенки просматривается тонкий слой свободной жидкости, можно с уверенностью диагностировать панкреатит.

Почти все опухоли поджелудочной железы гипоэхогенные по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Только по ультразвуку невозможно различить очаговый панкреатит и опухоль поджелудочной железы. Опухоль и панкреатит могут сочетаться.

В тяжелых случаях панкреатита панкреатическая жидкость переваривает окружающие ткани, образуя псевдокисты. Такие кисты могут быть единичными или множественными. Они могут увеличиваться в размерах и разрываться.

На УЗИ псевдокисты определяются как овальные или округлые гипоэхогенные образования с четкими контурами. В ранних фазах формирования кисты она представляет собой полужидкое образование и имеет сложную эхоструктуру с внутренними отражениями и нечеткими контурами. Позднее, вследствие аутолитических процессов и осаждения взвеси из крови и гноя, появляются четкие признаки жидкого содержимого и формируется ложная капсула с ровными стенками. Нередко происходит инфицирование псевдокист, тогда могут определяться внутренние эхоструктуры или тонкие нежные перегородки. При обнаружении кисты важно проследить связь кисты с протоком, так как это важно для определения лечебной тактики. Когда псевдокиста размером более 10 см, возникают трудности в определении ее источника.

Хронический панкреатит может иметь различные проявления, от почти нормальной железы до выраженной атрофии и обызвествеления паренхимы. Поджелудочная железа становится тоньше, панкреатический проток иногда кажется незначительно расширенным, контур железы часто неровный с зазубринами. Часто встречаются простые кисты, и они могут стать довольно большими. Нередко в протоке поджелудочной железы образуются камни.

Важно. Если есть дилатация протока поджелудочной железы, следует поискать камни в протоке поджелудочной железы и в общем желчном протоке.

Кальцификаты внутри поджелудочной железы могут давать акустическую тень, однако если они имеют маленькие размеры, то выглядят отдельной яркой эхоструктурой без акустической тени. При хроническом панкреатите кальцификаты распределены диффузно по всей поджелудочной железе. Камни в протоке располагаются по ходу протока. Желчные камни в дистальном холедохе могут быть oшибочно приняты за кальцификаты в поджелудочной железе. Кальцификаты хорошо видно на КТ, а для необызвествленных камней предпочтительно МРТ или УЗИ.

Внутренний диаметр нормального панкреатического протока менее 3 мм. Проток лучше визуализируется при поперечном сканировании в средней трети тела поджелудочной железы. Для того чтобы убедиться, что вы обнаружили именно проток, необходимо увидеть ткань поджелудочной железы с обеих сторон от него. Селезеночная вена сзади или стенка желудка спереди могут быть ложно интерпретированы как панкреатический проток.

Стенки протока поджелудочной железы должны быть гладкими, а просвет чистым. Когда проток расширен, стенки становятся неровными; сканируйте не только головку поджелудочной железы, но также и весь билиарный тракт.

Основные причины расширения панкреатического протока: опухоль головки поджелудочной железы или ампулы фатерова соска (сочетаются с желтухой и дилатацией билиарного тракта); камни общего желчного или панкреатического протока; хронический панкреатит; послеоперационные спайки.

В большинстве (50-80%) случаев опухоль поражает головку поджелудочной железы. Опухоли головки сдавливают общий желчный проток. При раке контур поджелудочной железы нечеткий, характерно локальное увеличение или выбухание железы, иногда внедряющееся в окружающую клетчатку в виде языков или псевдоподий.

В большинстве случаев опухоль поджелудочной железы — это гипоэхогенное образование, почти лишенное внутренних эхоструктур. Однако встречаются опухоли с диффузно разбросанными эхосигналами и с эхосигналами высокой интенсивности в центре при их отсутствии на периферии. Несмотря на то что граница между опухолью и остальной паренхимой железы нечеткая, ее всегда можно приблизительно провести за счет разности в эхогенности нормальной ткани и опухолевого очага.

Хотя гипоэхогенная структура опухоли, особенно при отсутствии мелких участков повышенной плотности в ней, напоминает таковую при кистах, отсутствие эффекта дистального усиления позволяет исключить жидкостный характер образования. Для кист, кроме того, характерна гораздо более ровная и четкая граница.

При опухолях головки поджелудочной железы очень часто расширен общий желчный и панкреатический проток, в отличие от хронического панкреатита стенки его ровные и неуплотненные.

Важно. Визуализация главного панкреатического протока в пределах гипоэхогенной зоны свидетельствует в пользу локального отека и против опухоли.

Иногда при раке поджелудочной железы выявляют типичные признаки хронического панкреатита, а также псевдокисты дистальнее места опухолевой обструкции. Это следствие обструкции. Внутрипеченочные метастазы, увеличенные чревные, перипортальные и забрюшинные лимфоузлы свидетельствует в пользу рака.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

источник

УЗИ кист поджелудочной железы. Для этого используется два основных свойства ультразвука: сканирование и допплерогафия. Это наиболее доступные бескровные методики обследования, позволяющие определить характер объемного образования поджелудочной железы, его кровоснабжение, а также дать оценку артериального и венозного кровотока (В.В. Митьков, 1996; 1997).

При обычном УЗИ-сканировании (первый способ) отраженный сигнал показывает оттенки плотности различных сред, что проявляется в черно-белом изображении. Это позволяет выявить объемность образования, его форму (рис. 35). По характеру окружающих кисту тканей можно судить о сформировавшей кисте. При несформировавшейся кисте говорить о наличии капсулы невозможно (рис. 36). Вокруг нее — расплывчатый широкий демаркационный вал.

По данным УЗИ можно судить о многокамерности кисты или диагностировать поликистоз (рис. 37), наблюдать динамику формирования кисты. Значительно информацию дает УЗИ при ретенционных кистах, особенно при вирсунгите, расширении просвета протока тотчас после острой атаки панкреатита, формировании в нем конкрементов (рис. 38).

В некоторых случаях определяется препятствие оттоку панреатического сока в головке железы. С помощью УЗИ удается определить кисты небольшой величины. Тем не менее очень мелкие кисты не всегда выявляются при УЗИ. Под контролем УЗИ возможно пунктировать кисту, иногда прямо через стенки желудка тонкой иглой для отсасывания ее содержимого и введения мощных антисептиков как метода асептической облитерации полости (рис. 39).

При втором способе определяется скорость движения эритроцитов — как ответ ультразвуковых волн. Этим методом выявляется скорость движения крови в кровеносных сосудах и образованиях, связанных с их просветом. Введение в практику дупплексного сканирования (двухцветового сигнала), а также цветного допплеровского сканирования помогает определять направление кровотока в разных цветах, обычно в красном и синем. Простота исследования позволяет устанавливать диагноз кисты поджелудочной железы и ее коммуникацию с аневризмой с высокой достоверностью еще на догоспитальном этапе. Это исследование чрезвычайно важно в экстренных случаях, иногда прямо на операционном столе.

Показаниями к такому комплексному обследованию больных служат не только признаки острого и хронического панкреатита, но и быстрое снижение массы тела; признаки нарушения экскреторной функции поджелудочной железы; пальпируемое образование в эпигастральной области; деформации в двенадцатиперстной кишке; деформации стенок желудка.

Признаки кисты при УЗИ — выявление эхонегативного образования с довольно ровными краями и четкими контурами.

Самое главное, что динамическое наблюдение за кистой поджелудочной железы позволяет выявить следующие признаки:
• рост образования и опасность вскрытия в брюшную полость;
• резкое уменьшение образования, что может указывать на вскрытие в какой-либо полый орган с формированием внутреннего дренажа, при условии отсутствия перитонеальных симптомов;
• уменьшение образования с наличием перитонеальных симптомов, указывающее на вскрытие кисты в брюшную полость;
• уменьшение кисты с появлением выраженных симптомов одышки — признак вскрытия кисты в плевральную полость;
• присоединение инфекции и нагноение кисты с появлением признаков абсцедирования;
• появление утолщенных стенок кисты, увеличение прилегающих лимфатических узлов — признак трансформации железы в злокачественное образование.

Ультразвуковое исследование широко используется интраоперационно специальными датчиками, особенно при небольших опухолевидных образованиях, в том числе и кистах. Необходимость такого исследования связана с визуализацией сосудистых комплексов, предлежащих к образованиям или кистам. Это помогает предопределить методику выполнения операции. Для проведения таких исследований необходим набор миниатюрных стерилизуемых датчиков не менее 5 МГц. Желательно, чтобы это исследование проводил специалист, имеющий опыт.

Такое исследование просто незаменимо при выполнении чрескожной пункции кист и гнойников. Пункции кист и гнойников выполняются специальными иглами с адаптерами, подключенными к гибкой трубке. Это позволяет выполнить не только пункцию, но и катетеризацию полости или полостей, ходов, затеков. Через иглу по проводнику можно оставить катетер для постоянного отсасывания содержимого. Вирсунгографию целесообразно выполнять интраоперационно. Обычно производится пункция протока с двумя целями.

Первая и основная — визуализировать просвет протока и вскрыть его по игле. Вторая — произвести контрастирование для определения объема операции. Для этих целей под поясницу больного подкладывается кассета. Признаком того, что пункционная игла находиться в просвете протока является то, что при аспирации в шприце появляется мутное содержимое. Вводится контраст. По рентгенограммам дается оценка состояния протоков (рис. 40, 41).

Компьютерная томография (КТ) относится к сложным методам диагностики заболеваний ПЖ. Эта методика позволяет отдифференцировать воспалительные, кистозные, опухолевидные заболевания. Достоинством является то, что раздутые петли кишечника (метеоризм) практически не влияют на результат исследования. Если одновременно проводить и контрастирование пищеварительного тракта, то это позволяет с высокой степенью точности дать оценку не только структуре поджелудочной железы, но и расположению ее к прилегающей ткани.

Постепенно подобная аппаратура устанавливается во всех крупных больницах нашей республики. Кисты пожделудочной железы на томограмме выглядят несколько ниже по плотности по сравнению с окружающей тканью, имеют выраженную стенку. Если в железе имеются конкременты, то они хорошо контрастируются (лучше, чем при обзорной рентгенограмме брюшной полости). Очень хорошо удается отдифференцировать кисту от опухоли в трехмерном изображении (рис. 42).

источник

Лабораторные исследования малоинформативны в диагностике кисты поджелудочной железы и в лучшем случае выявляют признаки хронического панкреатита: нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Основное значение в выявлении кист поджелудочной железы имеют УЗИ и КТ (к сожалению, как относительно новый диагностический метод она еще не во всех больницах страны достаточно доступна). В отдельных случаях, как указывалось выше, оттеснение из своего обычного положения какого-то органа, как правило, располагающегося в эпигастральной области или левом верхнем квадранте живота, может вызвать у рентгенолога предположение о возможности наличия у больного опухоли или кисты поджелудочной железы. Кроме того, при обзорной рентгенографии иногда можно обнаружить участки кальцификации или отдельные небольшие очажки отложения солей кальция в зоне бывших некрозов после острого панкреатита или очередного обострения хронического рецидивирующего панкреатита; участки обызвествления иногда обнаруживаются и в стенке образовавшихся кист. Такие методы исследования, как томография при пневмоперитонеуме, сканирование для выявления кист поджелудочной железы, почти не применяются в настоящее время. ЭРПХГ при кистах поджелудочной железы, особенно после воспалительных и травматических, небезопасна, так как введение контраста в протоки железы в направлении, обратном току панкреатического сока, может вызвать обострение панкреатита. Однако этот метод, проведенный опытным специалистом, и при особых показаниях позволяет установить связь кисты с панкреатическим протоком. Ангиография для выявления кист поджелудочной железы в настоящее время используется редко, но в особо сложных для диагностики случаях иногда позволяет уточнить характер очаговых изменений в поджелудочной железе и подтвердить наличие кист.

[1], [2], [3], [4], [5]

Дифференциальную диагностику проводят между кистами поджелудочной железы и опухолями и кистами близлежащих органов, сальника, забрюшинным или межпетлевым кишечным абсцессом, опухолями и кистами брыжейки поперечной ободочной кишки.

Вторичная дифференциальная диагностика кисты поджелудочной железы заключается в установлении характера кист в каждом конкретном случае, так как при их этиологическом многообразии кисты разного происхождения являются по сути дела только «внешним», наиболее легко выявляемым (особенно с помощью современных инструментальных диагностических методов) проявлением целого ряда совершенно различных заболеваний. Однако особенности симптоматики, анамнез (приступы панкреатита в прошлом, травмы живота, особенно эпигастральной области и зоны левого подреберья) в отдельных случаях некоторые, пока еще не совсем ясные элементы наследственной передачи заболеваний поджелудочной железы, в том числе и кист, наличие или отсутствие поликистоза других органов, эхинококкоза в определенной степени помогают различить кисты разного происхождения. Необходимо также учитывать сравнительную частоту возникновения кист: наиболее частыми (в десятки раз) являются кисты, возникшие в результате перенесенного тяжелого панкреатита с очагами панкреонекроза, несколько реже встречаются посттравматические кисты, т. е. псевдокисты. Наконец, современные инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ и др. — позволяют в ряде случаев еще более точно дифференцировать кисты поджелудочной железы различного происхождения.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

источник