Меню Рубрики

Снижение овариального резерва после вылущивания кисты

научная статья по теме ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ Общие и комплексные проблемы естественных и точных наук

Авторы работы:

Научный журнал:

Текст научной статьи на тему «ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ»

Матвеева Н.В., аспирант Тер-Овакимян A.Э., доктор медицинских наук, профессор Гаспаров А. С., доктор медицинских наук, профессор

Дубинская Е.Д., доктор медицинских наук, доцент

Айрапетян А. С., аспирант Хачатрян А.К., доктор медицинских наук, профессор

(Российский университет дружбы народов)

ОЦЕНКА ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ КИСТ ЯИЧНИКОВ

Выполнен анализ случаев эндохирургического лечения эндометриоидных кист яичников у 32 пациенток репродуктивного возраста. Нами было выявлено, что применение монополярной коагуляции оказывает редуцирующее воздействие на фолликулярный резерв яичников. Также овариальный резерв зависит от исходной величины эндометриомы. Для оценки овариального резерва использовались современные маркеры: ингибин В и антимюллеровский гормон.

Ключевые слова: эндометриоидная киста, фолликулярный резерв, коагуляция яичника, ингибин В, антимюллеровский гормон.

THE OVARIAN FOLLICULAR RESERVE AFTER ELECTROSURGICAL TREATMENT

Analysisof the results of surgical treatment in 32 patients of reproductive age after endosurgicalcuration of ovarian endometriomas has revealed that monopolar coagulation diminished an ovarian follicular reservemodern markers of which (inhibin B andMüllerian inhibiting substance) were used.

Keywords: follicular reserve, coagulation of an ovary, inhibin B, Müllerian inhibiting substance.

Актуальность проблемы. Кисты и доброкачественные опухоли яичников занимают одно из первых мест среди новообразований женских половых органов. Почти у 60% пациенток заболевание возникает в репродуктивном возрасте. Существенное влияние на репродуктивное здоровье оказывают эндометриоидные кисты яичников[7]. Совершенствование техники эндоскопических операций способствовало проведению с помощью этого метода практически всех вмешательств при данной патологии. Ценность этого метода лечения является бесспорной, однако отсутствие четкого понимания побочных эффектов электрохирургического воздействия на яичники не позволяет добиться значительных успехов с позиций ре-продуктологии. Вместе с тем восстановление репродуктивной функции и улучшение качества жизни пациенток, перенесших хирургическое вмешательство на яичниках, — одна из актуальных задач современной гинекологии. В случаях с оперированными яичниками важнейшее значение для фертильности и женского здоровья имеет их овариальный резерв [2].

Основным средством достижения гемостаза при лапароскопии (в том числе и при операциях на яичниках) стали различные виды электрохирургического воздействия (монополяр-

ная, биполярная, аргоно-плазменная коагуляция). Негативное влияние электрохирургического воздействия на овариальную ткань известно более 20лет [4]. Имеются указания на снижение результативности ЭКО после электрохирургического лечения отдельных гинекологических нозологий [3], [8]. Однако, по доступным в литературе данным, комплексной оценки эффекта электрохирургичекого воздействия на яичники с использованием современных маркеров овариального резерва не было выполнено.

Во многом пагубность эндохирургического лечения определяется воздействием на ова-риальный резерв. Поэтому важным элементом исследования состояния яичников является выбор адекватных показателей овариального резерва яичников [10].Ранее использовался термин «фолликулярный пул», определяя его количеством примордиальных фолликулов в яичниках. Однако вряд ли такое определение можно считать информативным, так как не-инвазивными методами исследования невозможно определить число примордиальных и функциональную полноценность растущих фолликулов [1]. Овариальный резерв же определяет функциональное состояние репродуктивной системы, полноценность которой обеспечивает рост, развитие фолликула, созревание ооцита в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки.

Наряду со стандартным подходом (подсчетом антральных фолликулов при УЗИ, определением ФСГ, ЛГ и эстрадиола) возможно применение новых критериев оценки состояния яичников, применяемых, например, в случае неудач ЭКО. В качестве современных показателей сохранности фолликулярного резерва после гинекологических операций можно предложить ингибин В [6] и антимюллеровский гормон (АМГ) (ингибирующее вещество Мюллера) [9].

Существуют две формы ингибина — ингибин А и ингибин В. Когда число созревающих фолликулов в яичниках становится ниже определенного порога, наблюдается снижение концентрации ингибина, что ведет к повышению уровня ФСГ. Определение концен-трацииингибина В, производится на 3-й день менструального цикла. Показаниями для определения ингибина В являются: неудачные попытки ЭКО, недостаточный ответ яичников на стимуляцию; бесплодие неясного генеза; укорочение менструального цикла; проблемы оплодотворения; мажущие выделения в конце цикла; предоперационная подготовка (при операциях на матке и яичниках); пограничные или повышенные значения ФСГ; пременопауза. Аномально низким считается показатель ингибина В по теме «Общие и комплексные проблемы естественных и точных наук»

БАРАБАНОВА О.Э., ГРИГОРЯН М.М., ДОРФМАН М.Ф., МОВСИСЯН А.А., ТЕР-ОВАКИМЯН А.Э., ТОВМАСЯН В.М., ТОРГОМЯН А.А. — 2015 г.

БОРОВАЯ Т.Г., ДИДЕНКО Л.В., ШЕВЛЯГИНА Н.В. — 2010 г.

МИТЯШОВА О.С., САИТОВА Ф.Н., ЧОМАЕВ А.М. — 2012 г.

БАРАБАНОВА О.Э., ГРИГОРЯН М.М., ДОРФМАН М.Ф., МОВСИСЯН А.А., ТЕР-ОВАКИМЯН А.Э., ТОВМАСЯН В.М., ТОРГОМЯН А.А. — 2015 г.

источник

Среди гинекологической патологии эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) стабильно занимают третье место и в структуре хирургической активности занимают одно из ведущих мест [1-3]. При этом даже при небольших размерах ЭКЯ у пациенток может наблюдаться снижение овариального резерва [3], причиной снижения которого в том числе является теория «выгорания» (burnout theory). Известно, что процесс снижения овариального резерва связан с атрезией на стадии малых антральных фолликулов, преимущественно посредством апоптоза. Причиной апоптоза и некроза примордиальных фолликулов при ЭКЯ и как следствие снижения овариального резерва является исходный оксидативный стресс, влияющий в том числе и на здоровую ткань яичника [4]. Многочисленными исследованиями было доказано, что генитальный эндометриоз сопровождается исходным дисбалансом цитокинов как периферической крови, так и перитонеальной жидкости, с преобладанием провоспалительного компонента и усилением проапоптического влияния [5, 6] и связь процессов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ/АОЗ) и характеристик цитокинового статуса. Предполагается, что цитокиновый дисбаланс является одним из механизмов реализации оксидантного стресса, протекающего в дальнейшем с дестабилизацией липопероксидации и антиокислительной активности [6]. В случае необходимости хирургической операции (энуклеация кисты) важнейшей задачей является сохранение овариального резерва, тем более в позднем репродуктивном возрасте, с целью сохранения желанной фертильности и женского здоровья. Однако при использовании малоинвазивных технологий основным средством достижения гемостаза стали различные виды электрохирургического воздействия (что не может не приводить к дополнительному негативному воздействию на овариальную ткань), которые сопровождаются некрозом тканей, избыточным белковым катаболизмом и выраженным апоптозом клеток здоровой ткани яичника с развитием эндотоксикоза в той или иной степени в зависимости от используемых энергий. Поэтому поиск технологий интраоперационного гемостаза, минимально влияющих на систему ПОЛ/АОЗ и цитокиновом балансе и как следствие сохраняющих овариальный резерв, в том числе и у женщин позднего репродуктивного возраста, является одной из актуальных задач современной гинекологии.

Цель. Изучить влияние на овариальный резерв токсических метаболитов и изменений в цитокиновом балансе перитонеальной жидкости, полученных в результате различных методов эндохирургического гемостаза при энуклеации эндометриоидной кисты яичников у пациенток в позднем репродуктивном возрасте.

Материал и методы исследования. Обследованы 109 пациенток, прооперированных по поводу односторонней эндометриоидной кисты яичника. Всем им произведена эндохирургическая цистэктомия в плановом порядке. Размеры кист колебались от 40 до 60 мм (48,6±7,1 мм). В качестве адъювантной терапии все пациентки применяли диеногест 2 мг в сутки в течение всего периода наблюдения и далее до 6–9 месяцев в зависимости от репродуктивных планов. В соответствии с целью исследования пациентки были разделены на 3 клинические группы в зависимости от метода интраоперационного гемостаза. Пациенткам 1-й группы проведена биполярная коагуляция сосудов ложа кисты, пациенткам 2-й группы – аргоноплазменная коагуляция, 3-й группы – ложе кисты коагулировано с помощью применения рассасывающегося гемостатического материала, изготовленного по методу контролируемого окисления восстановленной целлюлозы. Группой контроля явились 35 условно здоровых женщин, поступивших на хирургическую стерилизацию. Определение принадлежности к стадии репродуктивного возраста для контрольной группы проводилось по критериям Рабочей группы по стадиям старения репродуктивной системы (STRAW+10).

Включение пациенток в клиническое исследование проводилось методом случайной выборки после получения информированного согласия и протоколировалось по стандартам Этического комитета Российской Федерации.

Из исследования исключались женщины с миомой матки, с рецидивом эндометриоидной кисты, с доброкачественными опухолями яичников другой этиологии или подозрением на малигнизацию образования, а также с наличием тяжелой соматической патологии либо другой экстрагенитальной патологии в стадии обострения.

Перед операцией определяли фолликулярный резерв по уровню антимюллерова гормона с помощью соответствующих тест-систем на иммунохимическом анализаторе «Access/DxI». Проводили исследование органов малого таза с определением размера кисты при помощи трансвагинального конвексного датчика на аппарате экспертного класса на аппаратах «Toshiba Aplio 500» с частотой 5 мГц и 6,5 мГц в режимах серой шкалы.

Во время операции и в первые сутки послеоперационного периода проводили забор перитонеальной жидкости, в которой определяли уровни содержания цитокинов (TNF-α, IL6, IL2, IL10, TNF-α) методом ИФА (ASCENT, Финляндия) и использованием панели моноклональных антител (ЗАО ВЕКТОР-БЕСТ, г. Ростов-на-Дону) расчетом провоспалительного индекса (ПВИ) как отношение IL6/IL10 (у.е). Содержание токсических метаболитов (диеновых конъюгатов (ДК) ненасыщенных жирных кислот, малонового диальдегида (МДА) и молекул средней массы (МСМ)) и антиоксидантная система (активности супероксиддисмутазы (СОД)) перитонеальной жидкости оценивались по соответствующим методикам. Рассчитывался коэффициент, определяющий баланс в системе ПОЛ/АОЗ, как отношение МДА/СОД.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2000 и программы «STATISTICA» 6,0. Характеристики пациентов сравнивались посредством непарного t-критерия Стьюдента, корреляция Спирмена использовалась для оценки соотношения между переменными.

Результаты исследования и их обсуждение

Группы исследования были практически однородны по клинико-анамнестическому статусу. Средний возраст пациенток составил 37,8±2,5 лет. Средний ИМТ – 27,8±6,2 кг/м². Планировали наступление беременности 32 пациентки (29,4%). Первичное бесплодие выявлено у 12 (11%), вторичное – у 16 (14,7%) пациенток.

Полученные результаты сравнительного анализа динамики количественного содержания первичных, вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидантной защиты (АОЗ) перитонеальной жидкости показали, что в раннем послеоперационном периоде на фоне исходного дисбаланса системы ПОЛ/АОЗ [7] наблюдается резкое возрастание уровней как первичных (диеновые конъюгаты), так и вторичных (малоновый диальдегид) молекулярных продуктов перекисного окисления липидов, а также молекул средней массы, в целом определяющих степень эндогенной интоксикации. Так, в 1-й группе уровень ДК вырос до 11,011,0±1,9 Ед/мл (4,1±0,5 Ед/мл исходно), во 2-й группе – до 7,5±0,9 (4,2±0,6 Ед/мл) исходно и до 5,9±1,1 Ед/мл (4,1±0,4 Ед/мл исходно). Уровень МДА (мкмоль/л) повысился до 13,9±2,1 в 1-й группе (7,8±1,1 исходно, до 9,9±1,0 (исходно 7,7±1,2) во 2-й группе и до 8,8±0,5 (исходно 7,8±1,0) у пациенток 3-й группы. Параллельно в первые сутки послеоперационного периода мы отметили в перитонеальной жидкости снижение активности СОД: в 1-й группе 2,3±0,7 против 5,3±1,0 исходно, во 2-й группе 3,0±0,7 против 5,6±1,0 исходно, и минимально 4,0±0,5 против 5,4±0,9 в 3-й группе. Соответственно во всех клинических группах определялось повышение соотношения МДА/СОД (у.е), характеризующее возрастание «окислительного потенциала» перитониальной жидкости. Данное соотношение возросло в 4,4 раза в 1-й группе, в 2,4 раза во 2-й группе и только в 1,3 раза в группе 3 (гемостатический материал) (табл. 1).

Динамика показателей системы ПОЛ/АОС в перитонеальной жидкости в зависимости от метода эндохирургической коагуляции, M±m

источник

Киста яичника считается одним из самых распространенных заболеваний, встречающихся в репродуктивном возрасте. Зачастую операция назначается женщинам, которые не могут забеременеть в течение длительного времени. После удаления кисты зачатие ребенка становится возможным. Вот только всегда ли операция благоприятно влияет на репродуктивное здоровье, и не приведет ли хирургическое вмешательство к неприятным последствиям?

Можно ли забеременеть после удаления кисты яичника? Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Все зависит от влияния перенесенной операции на репродуктивную систему женщины. Рассмотрим, какие факторы определяют прогноз и что следует учесть, соглашаясь на хирургическое вмешательство.

В гинекологической практике случаются ситуации, когда женщины отказываются от хирургического лечения кисты яичника, мотивируя это вполне понятными опасениями. В первую очередь пациенток волнует тот факт, что после операции беременность может не наступить или придется прибегать к экстракорпоральному оплодотворению. В чем-то эти страхи оправданы, однако нужно понимать: без хирургического вмешательства беременность может и вовсе не наступить. В программу ЭКО также не всегда берутся женщины с кистой яичника.

5 причин удалить образования яичника до беременности:

  • Бесплодие. Эндометриоидная и фолликулярная киста нарушают созревание фолликулов, тормозят овуляцию и препятствуют зачатию ребенка;
  • Хронические тазовые боли. Большие образования ведут к появлению постоянной боли внизу живота, и во время беременности симптоматика будет только усиливаться;
  • Рост кисты. При беременности образование может начать бесконтрольно расти, мешая нормальному развитию ребенка;
  • Развитие осложнений. Беременность повышает риск перекрута ножки кисты или разрыва ее капсулы с обильным кровоизлиянием в яичник;

Перекрут ножки кисты яичника во время беременности — одно из самых серьезных осложнений.

  • Малигнизация. Если киста относится к пограничным образованиям, и есть вероятность ее злокачественного перерождения, операция неизбежна. Во время беременности под влиянием гормонов она может перерасти в рак.

После операции шансы на благополучное зачатие, вынашивание и рождение ребенка значительно возрастают.

После операции отмечается улучшение состояния женщины:

  • Нормализуется гормональный фон, и восстанавливается овуляция;
  • Устраняется давление кисты на органы таза;
  • Уходят неприятные симптомы: кровотечение, боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации;
  • Исчезают риски для плода на ранних сроках беременности (опухоли, расположенные рядом с маткой, мешают ее росту и ведут к самопроизвольному выкидышу).
Читайте также:  Схема лечения кисты яичника крс

Эффект операции будет определяться характером патологии яичника. Восстановление гормонального фона наблюдается после удаления эндометриомы и фолликулярной кисты. Эти образования влияют на овуляцию и тормозят созревание ооцитов. Другие кисты (дермоидная, серозная, параовариальная, лютеиновая) не мешают зачатию ребенка, но могут создавать механические препятствия для роста плода. Наибольшую опасность представляют образования крупных размеров – от 6-8 см в диаметре.

При планировании беременности рекомендуется удаление кисты яичника, достигшей величины 3-4 см, вне зависимости от ее типа и наличия симптоматики.

Перед тем планировать беременность, от кисты желательно избавиться, чтобы избежать потенциального риска для здоровья женщины и будущего ребенка.

Любая операция – это стресс для организма, и удаление кисты яичника не является исключением. Хирургическое вмешательство влияет на работу репродуктивных органов, и порой на восстановление их функции требуется длительное время. Скорость реабилитации определяется различными факторами:

  • Хирургический доступ. После лапароскопии восстановление организма происходит в течение 3-6 недель. Женщина может зачать ребенка уже спустя 3-6 месяцев. После лапаротомии (полостной операции) на реабилитацию уходит больше времени;
  • Наличие осложнений. Если операция прошла без существенных проблем, сроки восстановления не отличаются от среднестатистических. При развитии осложнений длительность реабилитационного периода увеличивается;
  • Характер кисты яичника. После удаления нефункциональной кисты (дермоидной, параовариальной) проблема решается, и больше ничто не препятствует зачатию ребенка. В случае с эндометриомой может потребоваться гормональная терапия после операции;

Эндометриоидная киста в разрезе. Удаление такого образования предполагает дальнейшее гормональное лечение.

  • Время, прошедшее после операции. Эндометриоидные кисты яичника склонны к рецидиву, поэтому откладывать зачатие ребенка не стоит. Если после операции прошло более года, вероятность неудачи повышается. В отношении других кист такой статистики не прослеживается;
  • Наличие сопутствующей патологии. Нередко киста яичника идет вместе с миомой, гиперплазией эндометрия, полипами и иными состояниями. Все эти заболевания препятствуют зачатию ребенка и требуют лечения;
  • Возраст женщины. Благоприятное время для планирования беременности – 21-35 лет. В позднем репродуктивном возрасте и в пременопаузу вероятность зачатия ребенка снижается.

На возможность зачатия ребенка большое влияние оказывают осложнения, возникшие после операции. Если реабилитационный период прошел гладко, проблем обычно не возникает, и женщина благополучно беременеет в течение ближайшего года.

Под этим термином понимают формирование спаек между органами таза и внутри них. Возможные последствия:

  • Соединительнотканные тяжи образуются в просвете маточных труб, препятствуют продвижению яйцеклетки и встрече со сперматозоидом. Эти же спайки становятся причиной внематочной беременности, когда плодное яйцо прикрепляется к стенке фаллопиевой трубы;
  • Спайки, возникшие на поверхности яичника, мешают выходу яйцеклетки и тормозят овуляцию;
  • Спаечный процесс в полости матки препятствует прикреплению плодного яйца и способствует выкидышу на ранних сроках.

Спаечный процесс, как правило, препятствует зачатию и вынашиванию ребенка.

Вероятность развития спаек повышается после полостной операции, и этому есть объяснения:

  • Инструменты и руки хирурга соприкасаются с яичниками и другими органами;
  • В ходе операции органы таза контактируют с воздухом и пересыхают;
  • Образуются значительные разрезы и растягивание тканей при создании доступа к яичникам;
  • Высока вероятность инфицирования операционной раны.

При малоинвазивной лапароскопической операции риск нежелательного воздействия на ткани сводится к минимуму. Контакта с воздухом и руками хирурга не происходит. Вероятность развития спаечного процесса снижается. Лапароскопическая операция признана золотым стандартом удаления кисты яичника и практикуется во многих клиниках.

Лапароскопия – малоинвазивный метод лечения кист яичника. После такой операции женщина быстрее восстанавливается.

  • Несоблюдение правил асептики и антисептики во время операции;
  • Наличие воспалительных процессов в органах таза;
  • Иммунодефицитные состояния.

Инфекционное поражение яичников и маточных труб ведет к развитию сальпингоофорита. Нарушается созревание фолликулов, и зачатие ребенка становится невозможным. Сопутствующее инфицирование матки ведет к развитию эндометрита. Плодное яйцо не находит места для прикрепления, и случается выкидыш. Но даже при успешном зачатии ребенка остается риск инфицирования плода, формирования тяжелых пороков и прерывания беременности.

При вылущивании кисты яичника врач старается не задевать здоровые ткани, но это не всегда возможно. Если в ходе операции была затронута строма органа, происходит уменьшение овариального резерва. Количество фолликулов уменьшается, и вероятность зачатия ребенка снижается. Риск бесплодия повышается при проведении операции на обоих яичниках.

Повторное хирургическое вмешательство возможно при развитии осложнений:

  • Кровотечение. Возникает в раннем послеоперационном периоде и сопровождается резким ухудшением состояния женщины;

Повторная операция проводится в случае, если после вмешательства в течение нескольких дней не останавливается кровотечение.

  • Инфицирование послеоперационной раны и нагноение швов. Наблюдается в первые дни после операции. Сопровождается усилением боли и появлением гнойных выделений из раны.

После повторной операции длительность реабилитационного периода увеличивается, а шансы на зачатие ребенка снижаются. При развитии тяжелых осложнений может потребоваться удаление придатков.

Соблюдение рекомендаций врача снижает риск развития осложнений после операции и улучшает прогноз заболевания.

Восстановление менструального цикла и наступление беременности возможно спустя месяц после операции. Теоретически зачать ребенка можно в первый цикл после удаления кисты яичника, но торопиться не стоит. После лапароскопической операции организму женщины требуется минимум 3 месяца для восстановления. При лапаротомии на реабилитацию отводится не менее полугода.

Планировать беременность рекомендуется после консультации гинеколога и контрольного УЗИ. Нужно убедиться, что восстановление организма идет без особенностей, нет осложнений, не наблюдается рецидива заболевания. При благополучном течении восстановительного периода можно думать о зачатии ребенка.

После удаления кисты яичника при планировании беременности женщине необходимо сделать контрольное УЗИ, чтобы удостовериться в готовности репродуктивной системы к беременности.

После операции по поводу эндометриоидной кисты или поликистоза яичников откладывать беременность не стоит. Эффект от хирургического лечения сохраняется не более года.

Отзывы женщин, перенесших операцию на яичниках, указывают на то, что беременность обычно наступает в течение 3-12 месяцев после удаления кисты. В возрасте 18-35 лет зачатие ребенка происходит быстрее. В позднем репродуктивном периоде снижается число овуляторных циклов, и на восстановление после операции требуется больше времени. После 35 лет для зачатия ребенка может потребоваться не менее полугода.

О бесплодии говорят в том случае, если в течение 12 месяцев половой жизни без использования контрацептивов женщине не удается зачать ребенка. В этой ситуации нужно пройти обследование у гинеколога-репродуктолога. Важно сделать УЗИ органов таза, оценить овуляцию и гормональный фон, определить проходимость маточных труб. Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов обследования. Если выявляются серьезные препятствия для естественного оплодотворения, женщина направляется на ЭКО.

При выявлении кисты яичника во время беременности прогноз определяется размером образования и скоростью его роста. Кисты малой величины не мешают вынашиванию плода и лечения не требуют. Большие образования могут привести к развитию осложнений:

  • Самопроизвольный выкидыш. Прерывание беременности чаще случается до 10-12 недель;
  • Преждевременные роды. Если киста начала быстро расти во второй половине гестации, она может стать причиной появления ребенка на свет раньше срока;
  • Перекрут ножки образования. Во время беременности матка смещает яичники, киста перекручивается, возникают сильные боли;
  • Разрыв кисты. Наблюдается чаще во второй половине гестации. Сопровождается обильным кровотечением.

Большой размер кисты яичника угрожает разрывом. Кровь попадает в брюшную полость, что может привести к серьезным последствиям.

Плановая операция назначается при больших размерах очага и/или быстром росте образования. От такой кисты следует избавиться, чтобы не допустить развития осложнений. Оптимальное время для операции – 16-20 недель. В экстренном порядке женщина может быть прооперирована на любом сроке.

Удаление кисты в первой половине беременности проводится лапароскопическим доступом. На поздних сроках решается вопрос о проведении кесарева сечения. В этом случае цистэктомия выполняется после извлечения плода.

Операция, перенесенная во время беременности, может негативно сказаться на состоянии ребенка и привести к нежелательным последствиям. Наблюдается плацентарная недостаточность, возникает гипоксия плода (нехватка кислорода), его развитие задерживается. Повышается вероятность рождения ребенка с низкой массой тела и неврологическими нарушениями.

Избежать развития тяжелых осложнений можно при своевременном лечении кисты яичника. Если есть показания к операции, не стоит отказываться от хирургического вмешательства. Нужно удалять образование до зачатия ребенка. Риск нежелательных последствий после иссечения кисты яичника значительно ниже, чем при беременности на фоне этой патологии.

источник

Овариальный резерв (фолликулярный запас, яичниковый резерв) – это количество яйцеклеток, заложенное генетически. Девочка при рождении имеет примерно 1 млн. яйцеклеток. К моменту полового созревания их остается около 300 тыс. Как только у девушки начинаются менструации, ежемесячно в ее организме созревает несколько фолликулов, но овулирует только доминантный. То есть всего одна яйцеклетка выходит из яичника, а остальные подвергаются обратному развитию. Этот процесс является естественным и позволяет зачать ребенка. С возрастом количество яйцеклеток, готовых к созреванию, уменьшается, т. е. наблюдается снижение овариального резерва. Далее речь пойдет о том, что это такое и как с этим бороться.

Снижение овариального резерва яичников – это сокращение числа яйцеклеток и ухудшение их качества. Естественное уменьшение фолликулярного запаса происходит после 35-38 лет, но существуют и другие причины этого явления.

Причинами снижения овариального резерва являются:

  • возраст более 35 лет;
  • гинекологические операции в анамнезе;
  • злокачественные новообразования;
  • генетическая склонность к ранней менопаузе;
  • наркотическая или алкогольная зависимость;
  • курение.

Признаки снижения овариального резерва до наступления менопаузы:

  • нерегулярность менструаций;
  • кровянистые выделения из влагалища между циклами;
  • чувство, что бросает то в жар, то в холод;
  • проблемы с зачатием в течение года при регулярной половой жизни без использования презервативов;
  • повышенная утомляемость.

Увеличить низкий овариальный резерв нельзя. В течение жизни он постепенно «растрачивается». Наиболее «пригодные» для зачатия яйцеклетки созревают до 30-35 лет, однако считается, что фертильность женщины начинает снижаться после 30 лет. В норме менопауза наступает примерно к 50 годам, но способность забеременеть теряется раньше.

Оценка запаса яичников должна проводиться у женщин старше 35 лет. По мере старения организма не только сокращается количество яйцеклеток, но и ухудшается их качество. Помимо всего прочего, снижается вероятность успешной имплантации эмбриона. Мужчинам старше 48 лет, желающим иметь детей, рекомендуется медико-генетическое консультирование.

Показания к оценке яичникового резерва:

  • химиотерапия в прошлом;
  • бесплодие неясной природы;
  • если планируется применение репродуктивных технологий;
  • при меноррагии в пременопаузе, когда принимается решение о терапии.

Целью любого ЭКО является выбор лучшего генетического материала и успешный перенос эмбриона. Для этого необходимо отобрать материал с запасом (9-13 фолликулов, а затем 7-11 ооцитов и 5-9 эмбрионов).

Комплексная оценка овариального резерва. Нажмите для увеличения

Многие женщины мечтают о том, чтобы фертильность у них была повышена. Рассчитать количество яйцеклеток, которыми располагает репродуктивная система пациентки, можно различными способами. Ниже описаны гормональные исследования, по результатам которых можно судить о качестве овариального резерва:

  1. ФСГ в фолликулярную фазу. Во время менопаузы уровень этого гормона превышает 30 мМЕд/л. О хорошем овариальном резерве говорит показатель от 3 до 8 мМEд/л. Небольшое превышение нормы ФСГ при постоянном менструальном цикле нередко указывает на понижение фолликулярного запаса и встречается за 5-6 лет до климакса. После 35 лет концентрация гормона более 10 мМед/л в первую фазу цикла чаще всего гарантирует недостаточную реакцию на стимуляцию. Существенные колебания ФСГ указывают на сокращение фолликулярного запаса. Недостаточная реакция на стимуляцию часто отмечается при небольшом количестве лютеинизирующего гормона на третий день цикла (далее – ДЦ).
  2. Эстрадиол. Если он составляет более 250 пг/мл, то это указывает на недостаток яичникового запаса (даже когда ФСГ находится в пределах нормы). Пациентки в возрасте 38-42 лет, у которых содержание эстрадиола на третий ДЦ (день цикла) составляет менее 80 пг/мл, могут рассчитывать на благополучный исход лечения.
  3. Ингибин В. Количество этого гормона определяется на третий ДЦ и позволяет прогнозировать результат стимуляции овуляции. Небольшой показатель ингибина В провоцирует ранее повышение содержания ФСГ и недостаточный ответ на стимуляцию.
  4. Антимюллеровый гормон (АМГ). Если его количество ниже нормы, то это означает, что у пациентки осталось немного яйцеклеток и реакция на стимуляцию будет недостаточной. Уровень АМГ обязательно определяют перед ЭКО (нормальными считаются значения от 1,2 до 5 нг/мл). Содержание гормона в крови ниже 0,8 нг/мл указывает на небольшой шанс успешной беременности, однако возможность зачать ребенка с использованием донорской яйцеклетки сохраняется.

УЗ-критерии овариального резерва яичников. Нажмите для увеличения

Описание динамических исследований:

  1. Тест с КЦ, при котором измеряется количество ФСГ на третий или десятый ДЦ, после приема 100 мг кломифена цитрата — с пятого по девятый ДЦ. Чрезмерное количество ФСГ на 10 ДЦ свидетельствует о негативной пробе и, скорее всего, говорит о сокращении фолликулярного запаса.
  2. Тест с применением аГн-Рг, при котором эстрадиол определяется на второй ДЦ, а потом – на третий день после введения аГн-РГ, либо выявляется рост ФСГ спустя два часа после инъекционного введения препарата, указанного выше. Прирост количества эстрадиола в ответ на повышение уровня ФСГ, обусловленного введением аНг-РГ, дает возможность предвидеть итоги стимуляции суперовуляции.
  1. Оценка объема яичника и численности антральных фолликулов (по мере старения организма наблюдается уменьшение размеров придатков) на 2-3 ДЦ. Об овариальном старении, которое иногда происходит до повышения уровня ФСГ, говорит небольшое число антральных фолликулов и маленький овариальный объем.
  2. Анализ кровотока в стромальных артериях. Существует прямая взаимосвязь между скоростью кровотока и числом фолликулов, полученных в результате ЭКО.
Читайте также:  Насколько опасна киста поджелудочной железы

Как повысить овариальный резерв? К сожалению, сделать это никак нельзя. Если количество яйцеклеток, которыми располагает организм, мало, то и стимуляция овуляции вряд ли принесет результат. Правда, можно воспользоваться методом ЭКО. Пациенткам старше 38-40 лет нередко приходится прибегать к этой процедуре, т. к. она дает неплохие шансы на эффективное оплодотворение. Важно определить овариальный резерв яичников после 40 лет. Женщина, забеременевшая в таком возрасте путем ЭКО, легко может столкнуться с хромосомными отклонениями у плода и выкидышем. Чтобы увеличить вероятность наступления беременности и уменьшить риск ее неблагоприятного исхода, пациентке может быть рекомендовано использование донорской яйцеклетки.

Последствия сниженного овариального резерва дают знать о себе. У женщин, с недостаточным количеством яйцеклеток, яичники перестают функционировать быстрее, чем в популяции, что влечет за собой проблемы, обусловленные недостатком эстрогенов, (обменно-трофические нарушения, повышение вероятности развития заболеваний сердца и сосудов и т. д.).

источник

Современные женщины все чаще ставят в приоритетное положение карьеру, достижение определенного материального благополучия или насыщенную личную жизнь. Они откладывают реализацию материнской функции на потом. Но организм устроен так, что после 35 лет происходит истощение фолликулярного резерва яичников. Если слишком долго откладывать беременность, то можно упустить благоприятный период и стать одной из пациенток клиники ЭКО.

Закладка половых органов у эмбриона происходит на раннем этапе развития. Но уже к 10 неделе у плода женского пола сформированы яичники. К 12 неделе в них формируются примордиальные фолликулы. Они состоят из ооцитов – первичных половых клеток. Они интенсивно делятся на протяжении плодного периода развития. Часть из них гибнет, но к моменту рождения девочки у нее имеется более 2 миллионов недозрелых яйцеклеток. В процессе дальнейшего развития многие половые клетки регрессируют, 250-300 тысяч остаются к моменту менархе. На репродуктивный возраст отводится около 400-450 ооцитов.

Их количество начинает уменьшаться с моментом полового созревания. Во время овуляции выходит чаще всего одна зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. Если этого не происходит, она вымывается вместе с менструальной кровью. Постепенно с возрастом происходит снижение фолликулярного резерва яичников.

На протяжении жизни потеря ооцитов происходит равномерно. Но овариальный резерв для 37-38 летней женщины уже значительно утерян, темпы его снижения в этом возрасте ускоряются. Хотя до климакса остается больше 10 лет.

Под овариальным резервом яичников подразумевают не только количество, но и качество яйцеклеток, которые способны к оплодотворению. Уменьшение их количества происходит по естественным причинам со вступления в репродуктивный возраст. Поэтому оптимальным возрастом для рождения детей считается 20-30 лет. После 30 фертильность начинает постепенно снижаться, а старше 40 лет темпы угасания значительно ускоряются. Вероятность наступления внезапной беременности в этом возрасте в 2 раза ниже, чем в 20 лет.

В старшем возрасте страдает качество ооцитов. Среди них накапливается значительное число генетически неполноценных клеток. Подсчитано, что у женщин после 40 количество эмбрионов с генетическими отклонениями достигает 80%. Это объясняется усиленной выработкой свободных радикалов. Это молекулы, которые способны повреждать клетки. Они накапливаются с возрастом и являются естественными спутниками биологического старения, а также вырабатываются под действием неблагоприятных факторов. Например, при воспалительных заболеваниях.

Динамика формирования фолликулярного резерва яичников зависит от многих внешних факторов.

Однократное воздействие токсического вещества в небольшой или умеренной дозе может не повлиять на репродуктивную систему. Регулярный контакт с микродозами токсинов приводит к хронической интоксикации, которая может не проявляться клинически. Это могут быть вредные условия работы, когда приходится контактировать или вдыхать пары лакокрасочных изделий, продуктов горения или переработки нефти.

Имеет значение бытовой контакт с токсинами. Курение является значимым фактором повреждения яйцеклеток. Среди генетиков существует поговорка: «Здоровье девочки определяет ее бабушка». Если во время беременности плодом женского пола мама курила или подвергалась действию других токсических веществ, то ооциты плода уже подвергаются негативному воздействию.

Токсические вещества присутствуют в предметах мебели, стройматериалах, посуде, некоторых продуктах питания. Например, некоторые типы пластика содержат бисфенол А. Это токсическое вещество, которое конкурирует с эстрогенами за рецепторы. При нагревании пластиковой посуды он попадает в пищу, в организме вызывает пролиферативные процессы.

Хроническое воспаление приводит к аутоиммунным реакциям и запуску окислительных процессов. При этом происходит повреждение клеток в зоне патологии. Отсутствие своевременного и адекватного лечения острого эндометрита, оофорита и сальпингита переводит заболевания в хроническую форму. При этом развиваются иммунологические нарушения, повреждаются клеточные рецепторы, изменяется кровоток.

Хирургические операции на органах малого таза могут привести к изменению кровоснабжения органов. Недостаточное питание и гипоксия клеток завершится снижением функциональной активности яичников.

Некоторые патологии требуют проведения операций на яичниках и удаления их части. Следствием этого является непосредственное уменьшение количества фолликулов и яйцеклеток.

Анализ овариального резерва яичников необходим в следующих ситуациях:

p, blockquote 18,1,0,0,0 —>

  • при бесплодии неясного происхождения;
  • молодым женщинам, которые лечились с помощью химиотерапии или радиационного облучения и планируют беременность;
  • при подготовке женщины к беременности при помощи ЭКО;
  • в период пременопаузы при частых кровотечениях, когда необходимо определить тактику лечения – гормональное или оперативное.

Для оценки состояния фолликулов используют лабораторные и инструментальные методы.

Показательны следующие анализы:

p, blockquote 21,0,0,0,0 —>

  • концентрация ФСГ, которая определяется на 2-3 день менструального цикла;
  • антимюллеров гормон (АМГ), можно исследовать в любой день цикла;
  • количество ингибина, также определяется на 2-3 день цикла.

ФСГ секретируется в первую фазу цикла, он стимулирует развитие фолликулов. Норма ФСГ 3-8 МЕ/л. Значительное увеличение гормона говорит о снижении овариального резерва. Женщинам старше 35 лет при нормальном ФСГ выполняют тесты для уточнения овариального резерва: тест с Кломифен-цитратом или аналогами ФСГ. Эти тесты также позволяют определить ответ на гормональную стимуляцию при использовании ЭКО.

Ингибин В – это гормон, который вырабатывается яичниками. Он направлен на снижение ФСГ. Показатели ингибина В менее 45 пг/мл свидетельствуют о том, что количество фолликулов значительно снижено.

Антимюллеров гормон вырабатывается непосредственно в фолликулах, но небольшого размера – до 8 мм. Снижение концентрации гормона в крови говорит о небольшом количестве фолликулов. Нормальным показателем считается 1-3 пг/мл, но допускается снижение до 0,7-0,9 пг/мл. Концентрация меньше этих показателей говорит о сниженном овариальном резерве. Если уровень более 3 пг/мл, то предполагается поликистоз. Превышение концентрации более 11 пг/мл – высокий риск гранулезноклеточной опухоли.

Для оценки овариального резерва яичников используется УЗИ. На 2-3 день месячного цикла подсчитывается число фолликулов до 10 мм в диаметре. Оценка их количества позволяет определить возможный ответ на стимуляцию при использовании ЭКО.

Для оценки овариального резерва используются данные всех исследований в комплексе. Также необходима оценка объема ткани яичников. Это позволяет определить дальнейшую тактику. Если на превышает 10 см 3 , то это характерно для поликистоза. Маленький объем менее 3 см 3 наблюдается при истощении.

Оценка кровотока по результатам доплеровского картирования позволяет заметить недостаточное кровоснабжение яичников, которое может быть причиной снижения их функции.

Прежде всего его нужно правильно сохранять и использовать. Это возможно при ведении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек. Если молодая женщина работает в химической промышленности или подвергается действию ионизирующего излучения, то стоит поменять место работы.

Также необходимо своевременно лечить воспалительные заболевания половых органов, чтобы не допустить их перехода в хроническую форму.

При снижении овариального резерва лечение направлено на подготовку к созреванию нескольких фолликулов, которые могут быть использованы при ЭКО. Для профилактики недостаточного ответа используют специальные протоколы ЭКО:

Также может применяться ЭКО в естественном цикле.

Что именно делать при низком фолликулярном резерве яичников, можно ответить после углубленного обследования. В большинстве случаев возникает необходимость использования искусственного оплодотворения, вероятность спонтанной беременности очень низкая. Выбор протокола для тех женщин, которые решили прибегнуть к ЭКО, проводится с учетом индивидуальных особенностей.

p, blockquote 35,0,0,0,0 —> p, blockquote 36,0,0,0,1 —>

источник

Кадесникова Ю.А.
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. каф. д.м.н., профессор Евтушенко И.Д.)
Научный руководитель д.м.н., профессор Тихоновская О.А.


Опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9 % всех кистозных овариальных образований [5]. Бесплодие является основным симптомом заболевания у каждой пятой пациентки с функциональными кистами яичников, причем вторичное бесплодие встречается в 1,2 раза чаще первичного[4].
Оперативное вмешательство до настоящего времени является основным методом лечения опухолевидных образований яичников и позволяет установить патоморфологический диагноз [3]. Однако, оперативное лечение не является патогенетическим, не исключает рецидив заболевания, а используемая с целью гемостаза хирургическая энергия вызывает повреждение здоровой яичниковой ткани и выраженную воспалительную реакцию в перифокальных зонах воздействия [1]. Кроме того известно, что оперативное вмешательство на яичниках снижает их функционально-морфологический резерв, обусловливая в последующем неэффективность использования вспомогательных репродуктивных технологий [2].
Цель исследования: оценить состояние отдельных параметров овариального резерва у пациенток с функциональными кистами яичников.
Материал и методы. Проведено проспективное исследование 42 женщин с функциональными кистами яичников, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в гинекологической клинике Сибирского государственного медицинского университета. Возраст исследуемых составил 18-42 лет (средний возраст 26±1,2 лет), 83% из которых – пациентки молодого репродуктивного возраста. Показанием для госпитализации явилось наличие опухолевидного образования яичников в сочетании с бесплодием. Обследование включало в себя стандартные клинико-лабораторные исследования; определение гормонального статуса (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, прогестерон, тестостерон, ДГА-S, антимюллеров гормон (АМГ), секс-связывающий гормон (ССГ), ингибин В, антиовариальные антитела); определение онкомаркеров (СА-125, РЭА) – по показаниям, ультразвуковое сканирование органов малого таза, (определение объема яичников, фолликулярный аппарат, число антральных фолликулов).
Пациентки были разделены на 3 группы: основную группу I (n=14) составили пациентки с неосложненным течением кист яичников (фолликулярные кисты и кисты желтого тела), получающие индинол в течение 3-х месяцев в дозе 300 мг в сутки. Фирма-производитель ЗАО «МираксБиоФарма», г. Москва. Основную группу II (n=14) составили пациентки с функциональными кистами яичников (фолликулярные кисты, кисты желтого тела), прооперированные в объеме органсохраняющей операции (цистэктомия), получающие индинол с 3-х суток послеоперационного периода в дозе 300 мг в сутки, курсом 3 месяца (патент на изобретение № 2364411 от 20.08.09. «Средство и способ профилактики рецидива кист яичников»). Группу сравнения (n=14) составили пациентки, прооперированные в том же объеме, получающие комбинированные оральные контрацептивы в циклическом режиме в течение 3-х месяцев. Контрольную группу (n=20) составили условно здоровые женщины аналогичного возраста, не имеющие в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках. Пациентки основной группы II и группы сравнения в послеоперационном периоде получали стандартную базисную послеоперационную терапию.
Пациенткам основной группы II и группы сравнения выполнялась лапароскопическая цистэктомия. Гистологическое исследование операционного материала выполнялось по стандартной методике. Полученные данные обрабатывались по правилам параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической статистики, использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при р≤ 0,05.
Отдаленные результаты оценивались через 3, 6 и 12 месяцев по комплексу клинически-лабораторных показателей; ультразвукового сканирования органов малого таза и показателей гормонального статуса.
Результаты. Бесплодие было основной жалобой у всех пациенток. Первичное бесплодие диагностировано у 38% женщин, вторичное – у 62%. Длительность бесплодия варьировала от 1,5 до 15 лет, и составляла в среднем 4,8±1,3 лет. Репродуктивная функция была реализована у 15 (35,7%) женщин. Рецидивирующее течение кист яичников диагностировано у 6-ти пациенток основной группы I, у 4-х пациенток основной группы II и 4-х – группы сравнения; оперативное лечение в анамнезе – у 5-ти, 4-х и 3-х пациенток (соответственно): в 33,3% случаев выполнена резекция яичника, в 66,7% — цистэкомия.
У всех пациенток изучался гормональный статус. Гормональные исследования выполнялись на 2-3 день менструального цикла или на 2-3-й день менструальноподобной реакции после цистэктомии. Среднее значение концентраций ФСГ в группах пациенток с функциональными кистами яичников достоверно не отличалось от контрольной группы, составляя в среднем 5,2±1,7МЕ/л.
Отмечено снижение уровня ингибина В ниже референтных значений у 58,3% пациенток с оперативным вмешательством на яичниках в анамнезе, однако, показатель являлся статистически недостоверным (р>0,05). у всех пациенток с оперативным вмешательством на яичниках в анамнезе уровень АМГ находился на нижней границе нормы или был достоверно ниже нормальных показателей, составляя в среднем 2,5±0,5 нг/мл (нормальная концентрация АМГ 3,0-5,0 нг/мл).
Всем пациенткам основной группы II и группы сравнения операции выполнялись в объеме цистэктомия. Кроме цистэктомии выполнялся адгезиолизис (42,8%), эндокоагуляция очагов эндометриоза (21,4%), миомэктомия (10,7%). Свободная проходимость маточных труб была сохранена, по данным хромогидротубации, у 75% пациенток. Облитерация одной или обеих маточных труб была диагностирована у 3-х пациенток в истмическом или интерстициальном отделах. Нарушение проходимости одной или обеих маточных труб или проходимость их «под давлением» выявлено у 14,3% пациенток.
Послеоперационное лечение все пациентки переносили удовлетворительно.
Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 7,5±0,4 суток в обеих группах.
В течение 3-х месяцев пациентки всех групп назначенное лечение переносили удовлетворительно.
При ультразвуковом исследовании через 4-6 месяцев у пациенток основной группы I, не имеющих в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках, объем яичников составил в среднем 7,6±2,4 см3; у пациенток, имеющих в анамнезе одну операцию на яичниках (цистэктомия) – 6,8±2,1см3, достоверно не отличался показателя пациенток контрольной группы и пациенток с консервативным лечением функциональных кист яичников. У пациенток с двумя органосохраняющими операциями в анамнезе (цистэктомия) объем яичников составил 5,7±1,2см3 и был достоверно ниже, чем у пациенток контрольной группы. У пациенток, имеющих в анамнезе резекцию яичника, его средний объем был достоверно ниже чем у пациенток, перенесших цистэктомию, и пациенток контрольной группы, составляя в среднем 4,6±1,6см3. Нормальный объем яичников у пациенток, дважды перенесших цистэктомию, выявляся в 3 раза реже, чем у пациенток контрольной группы. Достоверное снижение количества антральных фолликулов диаметром 2-10 мм выявлено у пациенток, перенесших резекцию яичника. Число антральных фолликулов у пациенток этой группы составило 4,7±3,4, у пациенток контрольной группы – 7,2±2,5.
При контрольном осмотре через 6 месяцев маточная беременность диагностирована у 14% пациенток основной группы I, 21% и 14% у пациенток основной группы II и группы сравнения, соответвенно. У одной пациентки группы сравнения диагностирован рецидив кисты яичника через 1 месяц после прекращения приема КОК, согласно данным ультразвукового сканирования органов малого таза: в проекции правого яичника – жидкостное образование 35х32 мм с тонкой капсулой, однородным содержимым.
Повторное исследование гормонального статуса выполнено у 19 пациенток (9 – основной группы II, 10 – группы сравнения). У пациенток обеих групп отмечены аналогичные изменения: уменьшение значений ингибина В на 9% (у 8-и пациенток основной группы и 6-ти — группы сравнения) и антимюллерова гормона на 12% (у 12-ти и 11-ти пациенток, соответственно) по сравнению с их показателями до оперативного вмешательства.
При осмотре через 12 месяцев рецидив кистозного образования диагностирован у 7% пациенток основной группы I, 7% — основной группы II и 14% — группы сравнения; частота наступления беременности в основной группе I составила 28,5%, в основной группе II и группе сравнения — 35,7% и 21,4%, соответственно.
У женщин основной группы II беременность чаще наступала при наличии сопутствующего эндометриоза (р Posted in Библиотека

Читайте также:  Можно после удаления киста матки секс

источник

(по материалам практических руководств Американского общества Репродуктивной медицины (ASRM, 2012), Европейского общества репродуктологов и эмбриологов (ESHRE, 2012) и собственным научно-клиническим данным (2010-2012) и видеоматериалам)

Способна ли я зачать здорового ребенка? Каковы мои шансы? В последнее время возраст женщины, планирующей беременность, растет, и по поводу бесплодия обращаются женщины старше 35 лет. Очень важным вопросом при работе по поводу бесплодия с супружеской парой среднего и позднего репродуктивного возраста является оценка ресурса яичников в отношении продукции яйцеклеток.

По сути дела, овариальный резерв – это показатель, который характеризует как наличие яйцеклеток в яичнике, так и, косвенно, их полноценность.

Снижение овариального резерва (СОР) может быть обусловлено, как уменьшением количества ооцитов, так и их качества.

Точная оценка овариального резерва уже давно была ключевой задачей в области репродуктивной медицины.

Достоверно известно, что во время внутриутробного развития происходит закладка нескольких миллионов «начальных» (примордиальных) фолликулов. До момента начала репродуктивного периода у девочек их яичники находятся в «спящем» состоянии. В 10-13 лет они «просыпаются», начиная вырабатывать гормоны, формируя менструальный цикл. Каждый месяц то в одном, то в другом яичнике начинают расти фолликулы, но, как правило, только один становится доминантным. Именно в нем созревает яйцеклетка и происходит овуляция.

В среднем за время репродуктивного периода у женщины происходит 400-450 овуляций, остальные фолликулы рассасываются, так и не успев вырасти.

В программах ЭКО, под действие сильных гормональных препаратов, добиваются суперовуляции, когда в яичниках созревают до 20 фолликулов одномоментно.

Существует теория, что у млекопитающих в яичниках, есть стволовые клетки, которые способны к неогенезу и формированию новых примордиальных фолликулов в течение всей жизни. Но эта теория, пока не нашла достоверного подтверждения.

В мировом научном обществе термин «снижение овариального резерва» означает уменьшение количества и качества яйцеклеток у женщин с регулярными менструальным циклом, по сравнению с их возрастной группой а также снижение ответа яичников при стимуляции овуляции. Не стоит путать снижение овариального резерва с менопаузой, физиологическим «выключением» яичников или преждевременным истощением яичников, когда полностью прекращается менструальная функция.

В настоящее время ученые не могут понять, связано ли снижение овариального резерва с более быстрой атрезией фолликулов при нормальном их количестве или изначально малом их формированием во внутриутробном развитии.

Причинами сниженного овариального резерва могут быть как физиологические изменения, так и патологические состояния.

К физиологическим причинам в первую очередь относят возраст женщины. Доказано, что с возрастом число как рассасывающихся фолликулов, так и фолликулов небольшого размера, увеличивается, а значит быстрее уменьшается запас примордиальных фолликулов, что, конечно же, уменьшает возможность получить достаточное количество полноценных яйцеклеток при ЭКО.

Особую роль в снижении овариального резерва играют генетические и аутоммунные факторы. Это те случаи, когда, несмотря на молодой возраст, яичники не способны продуцировать нормальные яйцеклетки. В ряде исследований показана роль мутаций в определенных генах, а также наличие антиовариальных антител в плохом ответе яичников на стимуляцию. Получается, что организм как бы борется со своими яичниками, вырабатывая защитные вещества, «убивая» жизнеспособные яйцеклетки. Причины подобных генетических нарушений пока не известны.

К патологическим причинам снижения овариального резерва относятся:

Интересно, что многие химические вещества, используемые в промышленности и сельском хозяйстве, негативно сказываются на работе яичников. Подобно эстрогенам организма женщины они связываются с их рецепторами, блокируя и нарушая гормональную активность яичников. Не последнюю роль в работе яичников и снижении овариального резерва играет курение. По последним исследованиям, у курящих женщин ответ на стимуляцию яичников в несколько раз ниже, чем у некурящих.

Исследование овариального резерва проводят по нескольким критериям:

К биохимическим маркерам относят уровень ФСГ, антимюллерового гормона (АМГ), эстрадиола. К ультразвуковым – количество антральных фолликулов.

Наибольшее значение в последние годы играет уровень антимюллерового гормона (АМГ).

Уникальность этого гормона состоит в том, что он вырабатывается гранулезой преантральных фолликулов, то есть непосредственно в яичниках. Его уровень начинает расти вместе с ростом фолликула и снижается, когда фолликул становиться более 8 мм и переходит в доминантный.

Именно с этим связаны рекомендации о том, что исследование содержания этого гормона необходимо проводить на 2-3 дни цикла.

В последние годы проводились международные исследования по прогнозированию наступления менопаузы, в зависимости от уровня АМГ в различных возрастных группах. В результате этих исследований был выявлено, что при уровне АМГ менее 0,2 в возрасте 40-45 лет менопауза наступает через 6,0 лет; в возрасте 35-39 — через 10 лет. При АМГ более 1,5 в возрасте 40-45 лет – через 13 лет, в возрасте 35-39 лет – через 6,2 года.

Наибольшее применение АМГ получил в программах экстракорпорального оплодотворения.

По данным литературы, низкий уровень АМГ сочетается (но не всегда предопределяет) с «бедным» ответом яичников на проводимую стимуляцию овуляции, низким качеством яйцеклеток и сниженным количеством успешных беременностей в результате проведения ЭКО.

Довольно часто женщинам с низким АМГ отказывают в стимуляции, предлагая донорские программы. Это связано с тем фактом, что при уровне АМГ от 0,2 до 0,7 нг/мл получают в среднем до 3 фолликулов и получают яйцеклетки всего в 2-4 % случаев (специфичность исследования 78-92% и чувствительность 40-97%).

Тем не менее, исследования зарубежных специалистов доказывают, что не следует так категорично подходить к этому вопросу. По данным этого исследования у женщин с АМГ от 0,16 до 0,5 нг/мл, средний возраст которых составлял 39,3 года, в процессе стимуляции получали до 6 яйцеклеток и почти в 26% случаев наступила беременность. Но, что более удивительно, у женщин с АМГ менее 0,16 нг/мл, средний возраст которых составлял 40,2 года, получали до 4 яйцеклеток и беременность наступила в 19% случаев.

Поэтому, несмотря на большее значение АМГ при бесплодии в программах ЭКО, не стоит оценивать ситуацию только основываясь на его показателях.

По-прежнему немаловажную роль в качестве маркеров овариального резерва играют ФСГ и эстрадиол. По данным ВОЗ возможно прогнозировать слабый ответ яичников на стимуляцию (не более 2-3 фолликулов) при значениях ФСГ более 10 МЕ/л (специфичность от 80 до 100%), в то время как чувствительность может варьировать от 10 до 80%.

Наличие нормального показателя базального ФСГ при уровне эстрадиола не более 60-80 пг/мл также ассоциируют со снижением овариального резерва и низкой частотой наступления беременности.

  • Измерение общего количества антральных фолликулов по УЗИ является ещё одним методом уточнения состояния овариального резерва.
  • Это исследование проводится в раннюю фолликулярную стадию, при этом подсчитывается количество фолликулов в размере от 2-10 мм в обоих ячниках. Этот метод имеет хорошую специфичность от 70-100%, но низкую чувствительность: 9-70% даже при низких показателях (не более 3-4 фолликулов в обоих яичниках).

    Учитывая данные о состоянии овариального резерва в программах вспомогательных репродуктивных технологий при бесплодии проводится индивидуальный подбор протокола в каждом случае.

    До сих пор ведутся дискуссии по поводу проведения программы ЭКО при наличии кист яичников. Согласно рекомендациям Европейского общества репродуктологов и эмбриологов возможно проведение программ вспомогательных репродуктивных технологий при наличии эндометриоидных кист яичников не более 2-3см. В данном случае идет речь только об этом типе кист (эндометриомы), поскольку подозрение при УЗИ на кистому, особенно неоднородной структуры, обязательным является проведение гистологического исследования.

    С одной стороны киста сама по себе уменьшает овариальный резерв, постепенно «поглощая» здоровую ткань яичника. К тому же ни один врач не даст 100% ответа о природе кисты (не даст гарантии, что киста не является злокачественной), пока её не удалят и не проведут гистологическое исследование, а также не предскажет, как она себя поведет во время приема больших доз гормональных препаратов во время стимуляции.

    С другой стороны оперативное вмешательство само по себе так же травмирует яичник. По данным иностранных исследований АМГ – один из основных маркеров овариального резерва — значительно снижается после операции, иногда в 2 раза. Через год после операции у этих же женщин отмечался небольшой рост АМГ, что свидетельствовало о восстановлении оперированного яичника.

    Но, к сожалению, у некоторых женщин нет времени ждать, пока яичники «реанимируются» после операции. В силу возраста или перенесенных ранее оперативных вмешательств на яичниках у такой группы больных овариальный резерв снижен. Такие ситуации очень сложны для репродуктологов, т.к. им необходимо учесть множество факторов: возраст женщины, размеры кисты, одно- или двустороннее их расположение и оценить насколько риск удаления кисты и повреждения яичника выше риска неудачи ЭКО или злокачественного перерождения образования после стимуляции.

    Появление новых технологий и энергий, используемых во время операций, значительно помогает решить эту задачу. В частности, в последние годы нами и зарубежными коллегами доказано щадящее воздействие аргоноплазменной коагуляции на ткань яичника при удалении кист яичника, положительное влияние на состояние овариального резерва, а также улучшение отдаленных результатов (восстановление овуляции и наступление беременности как естественной, так и в программах ЭКО).

    Основными преимуществами арогоноплазменной коагуляции являются:

    • бесконтактная коагуляция;
    • объективно контролируемая глубина коагуляции тканей не более 3 мм;
    • аппликация в трехмерном пространстве без переориентации инструмента;
    • возможность использования на паренхиматозных органах;
    • отсутствие задымленности и запахов;
    • высокая эффективность гемостаза;
    • бактерицидное действие;
    • активация процессов репарации в результате усиления неоангиогенеза;
    • снижение рецидива спаечного процесса;
    • снижение длительности операции.

    В видеопримере ниже показан этап обработки ложа удаленной кисты с использованием современного вида энергии: аргоноплазменной коагуляции. Через 2 месяца в этом яичнике у пациентки произошла первая овуляция.

    Данный вид энергии используется также при проведении лапароскопии по поводу наружного генитального эндометриоза, ретроцервикального эндометриоза, при обработке ложа удаленных миоматозных узлов, при лечении шейки матки и ряде других заболеваний в гинекологии.

    В зависимости от стадии наружного генитального эндометриоза, вида кист яичников нами разработаны и апробированы протоколы, применение которых обеспечивает щадящий деструктивный эффект.

    И не следует отчаиваться при «плохих» результатах предоперационного обследования, т.к. снижение овариального резерва ещё не означает неспособность к зачатию и рождению здорового малыша.

    Основная используемая литература:

    1. ASRM: Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion (The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012)
    2. ASRM: Optimizing natural fertility (The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012)
    3. Gelbaya TA, Nardo LG. Evidence-based management of endometrioma//Reprod Biomed Online. 2011 Jul;23(1):15-24
    4. Tsoumpou I, Kyrgiou M, Gelbaya TA, Nardo LG. The effect of surgical treatment for endometrioma on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis//Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):75-87
    5. Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д. Эндометриоз и бесплодие: инновационные решения (монография, 2013)
    6. Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Барабанова О.Э. с соавт. Оптимизация схемы лечения синдрома гиперстимуляции яичников// V Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь: в эпицентре женского здоровья», Москва, 12-15 марта, 2013, С. 149-150
    7. Гаспаров А.С., Бурлев В.А,, Дубинская Е.Д. со соавт. Эффективность применения арогоно-плазменной энергии в акушерстве и гинекологии// Российский вестник акушера-гинеколога, том 11, 2, 2011; 33-36

    источник