Срединная киста или свищ шеи

Срединная киста шеи относится к врожденным аномалиям и представляет собой патологическую полость, заполненную жидким или полужидким содержимым. Она располагается по передней поверхности шеи, растет обычно медленно и безболезненно, встречается чаще у детей и лиц молодого возраста. Способна к нагноению, в этом случае возникают боли, появляется затруднение глотания, формируются свищи. Лечение новообразования только хирургическое.

Формирование срединных (щитоязычных, тиреоглоссальных) кист и свищей шеи самым непосредственным образом связано с нарушением эмбрионального развития щитовидной железы, подъязычной кости, языка. Патология является врожденной, способствуют ее возникновению при вынашивании плода многие факторы, среди которых:

• наследственная предрасположенность;
• стрессовые нагрузки;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• производственные вредности;
• прием медикаментов, обладающих тератогенным действием.

Реализация негативного влияния осуществляется на ранних сроках беременности.

Полый зачаток щитовидной железы возникает в области будущего слепого отверстия языка на 2-ом месяце внутриутробного развития. По мере формирования языка он опускается на шею, оставаясь связанным со слепым язычным отверстием. Одновременно образуется подъязычная кость. Проток проходит рядом с ней или через нее.

В норме щитоязычный проток должен исчезнуть к тому времени, как железа достигнет шейной поверхности. Патологические полостные образования формируются в случае его незаращения. Это происходит, когда процесс опускания почему-либо останавливается, и проток не облитерируется на любом уровне миграции: от слепого отверстия в области корня языка до перешейка щитовидной железы. В результате образуется замкнутая полость, в которой скапливается секрет, а при ее вскрытии – свищ.

Врожденный свищ не является самостоятельным заболеванием, а всегда сочетается с боковым или срединным полостным шейным образованием. Различают полные и неполные виды свищей. Первые имеют два выходных отверстия: на коже передней поверхности шеи и слизистой ротовой полости, вторые – только одно. Если оно располагается на коже, то неполный свищ называется наружным, если в области слепого отверстия корня языка – внутренним.

Щитоязычные полостные образования располагаются глубоко в толще мягких тканей шеи. Несмотря на наличие патологии у плода уже при рождении, срединную кисту шеи у ребенка обнаруживают, как правило, в более старшем возрасте. Это происходит потому, что выраженность подкожно-жировой клетчатки у грудных детей сильно затрудняет ее визуализацию, а клинические проявления отсутствуют.

Появление жалоб обусловлено развитием осложнений.

Увеличение кистозного образования в размерах, покраснение кожи над ним, появление болевых ощущений, локального отека, слабости, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Вскрытие нагноившейся полости

Если гной прорывается в ротовую полость, то возникновение неприятного привкуса (иногда железа) во рту, появление тошноты, рвотных позывов; при излитии гнойного содержимого наружу – гиперемия, корки, раздражение кожных покровов.

Формирование свищевого хода

Расположение наружного отверстия свища, точечного или широкого, между щитовидным хрящом и подъязычной костью, внутреннего – по передней поверхности языка, на границе между его корнем и телом; покраснение, мацерация, рубцовые изменения кожи; при раскрытии свища выделение гноя, при стихании воспалительного процесса – скудного слизистого отделяемого.

Сдавление близлежащих органов при значительных размерах образования

Возникновение деформации шеи при локализации в области подъязычной кости, при расположении в области корня языка – затруднение процесса глотания, нарушение речи, в некоторых случаях – даже дыхания.

Срединная киста шеи у взрослых также сопровождается жалобами, если происходит ее нагноение. Этому способствует снижение общего иммунитета, часто спровоцированное:

• переохлаждением;
• инфекционным заболеванием;
• травмой;
• онкологическим процессом.

Клинические проявления аналогичны таковым у детей и подростков.

Постановка диагноза начинается с опроса и осмотра пациента. Тиреоглоссальная киста в большинстве случаев – это округлой формы образование с четкими границами, имеющее эластическую или плотноэластическую консистенцию, расположенное по средней линии шеи. Так как его размеры редко превышают 2-3 см, то оно не свисает, а определяется в толще тканей. Пальпация в отсутствие осложнений безболезненна.

Подвижность щитоязычной кисты ограничена и обусловлена связью с подъязычной костью. Смещение кистозного образования вверх вслед за подъязычной костью при глотании является дифференциально-диагностическим признаком его срединного характера. При локализации в корне языка обращают на себя внимание нарушение речи и затруднение глотания.

Более половины тиреоглоссальных кист нагнаивается. В этом случае на первый план выступают характерные клинические признаки инфицирования, и специалист при постановке диагноза ориентируется на них.

В качестве дополнительных инструментальных методов чаще всего используют:

• ультразвуковое исследование;
• магниторезонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• цитологический анализ содержимого, полученного при пункции;
• цистографию (рентгенографическое исследование с введением контраста в полость);
• зондирование и фистулографию (рентгенография с контрастированием свищевого хода).

При УЗИ на мониторе и фото щитоязычная киста имеет вид округлого, анэхогенного или гипоэхогенного бессосудистого образования с четким и ровным контуром, с акустическим усилением позади. Возможно наличие в полости гиперэхогенных включений без акустической тени.

При постановке диагноза следует отличать тиреоглоссальную кисту от опухолей шеи и полостных образований другой этиологии.

Патологическое образование шеи

Характерные отличительные признаки

Располагается более поверхностно, имеет более плотную консистенцию, не связана с подъязычной костью, поэтому не смещается при глотательных движениях.

Порок эмбрионального развития, встречающийся редко, является добавочной или расположенной аномально щитовидной железой: опухолеподобное образование на широком основании в области корня языка, имеющее слизистый покров и густую сосудистую сеть.

Доброкачественное новообразование, результат нарушения процессов формирования лимфатической системы: ассиметричное кистозное образование с тонкими стенками и внутренними перегородками, не связанное с лимфатической системой, часто инфильтрирующее мягкие ткани, подкожную жировую клетчатку, кожу.

Аденопатия шейных лимфоузлов

Воспаленный лимфоузел, болезненный при пальпации, представляет собой образование с неровной поверхностью, плотной или плотноэластической консистенцией; кожа над ним натянута, часто гиперемирована, возможно повышение температуры.

Лечебная тактика при выявлении щитоязычной кисты предполагает оперативное вмешательство, оно необходимо для предотвращения инфицирования, а также устранения небольшого возможного риска малигнизации (около 1%).

Не показана операция только в период обострения воспалительного процесса, во время которого проводят:

• пунктирование;
• удаление слизисто-гнойного содержимого;
• дренирование;
• промывание полости антисептическими растворами;
• перевязки.

Операцию проводят после полной ликвидации явлений воспалительного характера.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Оптимальным периодом для оперативного лечения детей является возраст 9-10 лет. Проведение планового вмешательства в более раннем возрасте считают нецелесообразным из-за технических сложностей, возникающих при резекции подъязычной кости, а она является основным условием радикальности хирургической операции.

Удаление кисты выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез выполняется по кожной складке. Вместе с образованием резецируется часть подъязычной кости, что предотвращает развитие рецидива. После удаления головки подъязычной кости мышцы сводятся и сшиваются нитками, которые не рассасываются. Иногда требуется установка страховочного дренажа.

Введение в полость кисты или свища перед оперативным вмешательством 1-2% спиртового раствора бриллиантовой зелени четко окрашивает оболочку образования и облегчает обнаружение всех свищевых ответвлений.

Очень редко возможно кровотечение из раневой поверхности, ведущее к формированию гематомы. Тщательный гемостаз и постановка дренажа для контроля предотвращают развитие этого осложнения. Возможны повреждения щитовидной железы, хрящей гортани, нервов. Для их исключения требуется высокая квалификация хирурга и наличие опыта подобных операций.

Рецидивы обычно обусловлены неполным удалением патологически измененной ткани и неадекватной резекцией подъязычной кости.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность «Лечебное дело».

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

источник

Срединная киста шеи принадлежит к аномалиям развития жаберных дуг и их производных (щитовидная и вилочковая железы). Обычно родители замечают такую кисту в возрасте 4-7 лет или позже — в 10-14 лет, что вероятно связано с гормональной перестройкой организма.

Срединный свищ шеи — это следствие незаращения щито-язычного протока, о чем свидетельствует его связь с подъязычной костью и слепым отверстием языка (в области корня языка). Такой свищ — первичный. Свищ, сформировавшийся в результате нагноения срединной кисты — вторичный. Необходимо знать, что свищ может открыться не только на коже, но и в области корня языка или глотки и «сброс» гнойного содержимого происходить в глотку.

Обычно родители обращаются к врачу по поводу образования по средней линии шеи, плотноэластической консистенции, безболезненного. Образование может постепенно увеличиваться в размерах, а иногда отмечается периодические увеличения его в объеме с нарастанием болезненности, а затем — стихание воспалительных явлений и уменьшением размеров кисты. При наличии свища на коже — жалобы на наличие «точки» примерно средней линии, через которую выделяется слизистое или периодически гнойное содержимое.

Срединная киста шеи в спокойном состоянии определяется в верхней трети передней поверхности шеи (иногда в месте перехода шеи в область дна полости рта) как округлое образование. Границы его четкие, консистенция плотноэластическая или тестообразная. Образование смещается при пальпации и при акте глотания вместе подъязычной костью за счет тяжа, соединяющего кость с кистой. Киста может открываться свищом на поверхность кожи отверстием незначительных размеров или в полость глотки. Из отверстия отделяется прозрачное слизистое содержимое. При этом может происходить периодическое уменьшение ее размеров в результате частичного опорожнения кисты через свищ.

Достаточно часто срединные кисты могут нагнаиваться и воспаляться. Это может проявляться воспалительными явлениями на передней поверхности шеи с гиперемией кожи над кистой, инфильтрацией тканей, болью при глотании. Такие кисты по клиническому течению напоминают абсцесс.

Из свища на коже (при его наличии) — гнойное отделяемое. При закрытии отверстия свища формируется абсцесс, который требует немедленного оперативного лечения и антибактериальной терапии по общим принципам лечения абсцессов (см. статью «Лимфадениты в челюстно-лицевой области у детей», раздел абсцесс).

Для диагностики срединных кист шеи применяют:

компьютерную или магнитно-резонансную томографию;

зондирование или фистулографию с рентгеноконтрастированием;

диагностическую пункцию кисты.

Дифференциальную диагностику кист следует проводить с дермоидной кистой и хроническим лимфаденитом подподбородочной области, кистами подъязычной слюнной железы, щитовидной железы, атеромой, «холодными» абсцессам, подподбородочной области.

Лечение срединных кист хирургическое — удаление кисты (цистэктомия). Проводится под наркозом.

Для предотвращения рецидива кисты после операции удаляется часть подъязычной кости. В случае воспаления и нагноения кисты проводится ее вскрытие с последующим дренированием. Воспалительные явления в области кисты и проведенное хирургическое вмешательство могут в дальнейшем вызвать рубцевание полости кисты. Но если полость кисты восстанавливается, повторное удаление выполняется лишь через 2-3 месяца после стихания воспалительных явлений.

Боковые кисты шеи являются отшнуровавшимися в процессе развития ребенка остатками шейных карманов и располагаются в верхне-боковом отделе шеи по переднему краю кивательной мышцы между внутренней и наружной ветвями сонной артерии. Боковые свищи бывают полными и неполными (наружными и внутренними). Наружные свищи — это следствие аномалий развития жаберных щелей, которые в норме полностью закрываются. Внутренние же свищи возникают редко. Наружные свищи открываются на коже у переднего края кивательной мышцы в средней трети шеи, внутренние — на небно-глоточной дужке у основания небных миндалин.

Жалобы на наличие давно существующей и безболезненной припухлости верхне-бокового отдела шеи, которая иногда увеличивается или воспаляется.

В области верхне-бокового отдела шеи определяется округлое образование, безболезненное при пальпации, достаточно подвижное, консистенция мягкоэластическая. Кожа над образованием не изменена. Если киста воспаляется или нагнаивается, то появляются все клинические признаки воспалительного инфильтрата или абсцесса соответственно (см. статью «Лимфадениты в челюстно-лицевой области у детей»).

Боковых свищи шеи проявляются небольшими точками на коже по переднему краю кивательной мышцы, со скудным слизистым прозрачным отделяемым, которое может становиться гнойным при закупорке свища или нагноении кисты.

Дифференциальная диагностика проводится с дермоидными кистами, срединными кистами и свищами шеи, хроническими специфическими и неспецифическими лимфаденитами шеи, опухолями слюнных желез, одонтогенными свищами, лимфо- и ретикулосаркомами шеи, кистами щитовидной железы.

Лечение боковых кист и свищей шеи также хирургическое. Проводится под наркозом.

Околоушные свищи являются аномалией развития первой жаберной щели. Располагаются они впереди основания ушной раковины и могут быть с одной или с обеих сторон и ничем не проявлять себя всем на протяжении жизни. Иногда отмечается наследственный характер заболевания.

Типичные жалобы — на наличие одного или нескольких отверстий на коже в предушной или околоушно-жевательной области, иногда с выделением из них слизистого или салообразного содержимого. При нагноении свища возникают жалобы на болезненность в этом участке.

Околоушные свищи проявляются небольшими (2-3 мм диаметром) отверстиями на коже в предушной или околоушно-жевательной области. При надавливании из отверстий отделяется салообразная масса. Такие свищи могут идти к наружному слуховому проходу, внутреннему уху, боковым карманам глотки.

Для подтверждения диагноза используют УЗИ; компьютерную или магнитно-резонансную томографию; фистулографию и зондирование свищей. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим лимфаденитом, в стадии нагноения — с абсцессами.

Лечение хирургическое и заключается в радикальном иссечении свища. Проводится под наркозом.

источник

26.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с незаращением щито-язычного протока. Поэтому синонимом их является тиреоглоссальные кисты и свищи.

Рис. 26.2.1 Внешний вид больных со срединными свищами шеи. а — у женщины средних лет; б — у ребенка (на коже имеются рубцы после вскрытия гнойников).

Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи имеют связь с подъязычной костью и слепым отверстием, расположенным в области корня языка. Этот вид врожденных кист и свищей, по нашим наблюдениям, составляет около 7% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Встречаются чаще у детей и у лиц моло­дого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего возраста (рис. 26.2.1).

Срединные (тиреоглоссальные) кистырастут медленно в виде безболезненного выпя­чивания округлой формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке меж­ду подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Иногда можно встретить тиреог­лоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но связанные отростка­ми с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной костью в об­ласти корня языка. Именуемые как кисты корня языка, они имеют такой же патогенез как и срединные кисты, т.е. связаны с аномалией развития щито-язычного протока.

Рис. 26.2.2. Фистулография срединной кисты и свища шеи.

Границы срединной кисты четкие, имеют плотноэластичную или тестоватую консистен­цию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Подвижность самой же кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если срединную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх. В некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. При пункции кисты можно полу­чить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обнаружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При нагноении кисты получают гной.

Локализуясь в области корня языка киста вызывает затруднение глотания и нарушение речи, а при больших размерах может вызывать нарушения дыхания. Пальпаторно они выявля­ются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами, окружающие ткани не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника возникают свищи. После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются, но затем рецидивируют.

Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на: полные и неполные.

Неполные свищи подразделяются на наружные и внутренние.

Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щитовид­ным хрящом, а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости или яремной вырезки. Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в области слепого отверстия языка. Таким образом, полный свищ начинается на коже шеи, затем на­правляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мышцами дна по­лости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия в области корня языка.

Наружный неполный срединный свищначинается (открывается) на коже шеи и дохо­дит до подъязычной кости слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка.

Рис. 26.2.3. Ультразвуковое обследование больной со срединной кистой шеи.

Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свище­вого отверстия до подъязычной кости. Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После са­мопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания воспалительных явлений — скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содер­жимого осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка, можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений.

Патоморфология срединных кист и свищей. Внутренний слой выстлан разным эпители­ем (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зароды­шевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соеди­нительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответв­ления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы и даже ткань щитовидной железы.

Диагностика. Для уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей используется цисто- или фистулография (рис. 26.2.2). Контрастное рентгенографическое ис­следование проводят при помощи масляных или водорастворимых рентгеноконтрастных ве­ществ (верографин, урографин и др.). При цистографии вначале пунктируют полость кисты толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем через эластичный катетер наполняют ее рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух проекциях (передней и бо­ковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Нужно запомнить, что лейкопла-стырные наклейки нельзя использовать для прикрытия места прокола (введения) иглы из-за их рентгеноконтрастности, а следовательно искажения истинной картины патологического очага. Место прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.

В последние годы все чаще для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследо­вание (рис. 26.2.3) и компьютерную томографию шеи (рис. 26.2.4).

Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и свищей необходимо проводить со следующими заболеваниями: специфическими воспалитель­ными процессами мягких тканей, хроническими лимфаденитами, дермоидами (эпидермоидами), ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы.

Нам приходилось дифференцировать срединную кисту с воздушной кистой шеи. Послед­няя возникает при повышении внутригортанного давления и слабости мышечного аппарата гор­тани. При попытке выдохнуть воздух при закрытом рте и сжатых ноздрях происходит повыше­ние внутригортанного давления и воздушная киста увеличивается в размерах, что нехарактер­но для срединной кисты. При пункции воздушной кисты получают воздух и киста исчезает на некоторое время.

Рис. 26.2.4 Компьютерная томограмма шеи больной со срединной кистой (а, б — разные уровни срезов).

Лечение срединных кист и свищей хирургическое. Не показано оперативное лечение только в период обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктиру­ют, удаляют гнойно-слизистое содержимое и промывают полость антисептическими раствора­ми. Операцию проводят после ликвидации воспалительных явлений.

Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более ран­нем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений, хирургическое вмеша­тельство может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при резекции подъязычной кости. Резекция подъязычной кости — основное условие радикаль­ности операции. Для облегчения проведения хирургического вмешательства в полость кисты или свища перед операцией вводят 1-2% спиртовый раствор бриллиантового зеленого, который четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить наличие всех ответвлений свища. Ре­зекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища). Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от надгортанника и черпало-надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани. Причина рециди­вов — нерадикальность проведенной операции. Поэтому резекция подъязычной кости являет­ся обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей.

источник

Срединные кисты и свищи шеи. Срединные (щито-язычные) кисты шеи принадлежат к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных (щитовидная и загрудинная железы)

Срединные (щито-язычные) кисты шеи принадлежат к аномалиям развития жаберного аппарата и его производных (щитовидная и загрудинная железы). По ф_ИЦиальной статистике, врожденные кисты шеи развиваются в среднем у одно­го из 3000 новорожденных. Клинически проявляются в 4-7-летнем возрасте (2/3 больных) или в возрасте 10-14 лет, что может быть связано с гормональной пе­рестройкой организма.

Срединные (щито-язычные) свищи шеи являются следствием незаращения щито-язычного протока, о чем свидетельствует их связь с подъязычной костью и слепым отверстием языка, а также соответствие хода полного срединного свища топографии зачатка щитовидной железы. Такие свищи первичные. Вторичные формируются вследствие нагноения срединной кисты.

Жалоб при срединных кистах немного. Ребенок или его родители указывают на наличие безболезненного, длительно существующего шарика по средней ли­нии шеи, иногда постепенно увеличивающегося в размерах. Кисты могут нагнаи­ваться, и тогда возникают жалобы, как и при абсцессах; при срединных свищах — на наличие «точки», через которую выделяется слизистое содержимое.

Клиника. Ненагноившаяся срединная киста определяется в проекции перед­ней поверхности шеи как опухолеподобное образование округлой формы, с чет­кими границами, плотноэластической или тестообразной консистенции, которое

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевой области

смещается при глотании вместе с телом подъязычной кости (рис. 175, 176). Это происходит за счет тяжа, соединяющего кисту с телом подъязычной кости.

Если киста посредством тяжа соединяется с ротовой полостью, то ее размеры могут периодически уменьшаться после выделения содержимого в рот.

Довольно часто (в 60 %) срединные кисты могут воспаляться и нагнаиваться. Это проявляется болью при глотании, воспалительным инфильтратом на перед­ней поверхности шеи с гиперемированной кожей над ним. Такие кисты по клини­ческому течению напоминают абсцесс.

Срединный свищ шеи открывается отверстием незначительных размеров на передней поверхности шеи, выше или ниже проекции подъязычной кости, сквозь которое выделяется прозрачное слизистое содержимое (рис. 177, 178). Зондиро­вание обнаруживает ход свища, ведущий чаще к подъязычной кости. При нагно­ении свища появляется болезненный инфильтрат, выделения становятся гной­ными. Если отверстие свища закрывается, то гной накапливается в нем, что при­водит к формированию абсцесса и требует немедленного вскрытия и проведения противовоспалительной терапии. Для постановки диагноза применяют такие до­полнительные методы обследования: зондирование или фистулографию с рент-генконтрастной жидкостью; УЗИ, диагностическую пункцию кисты — получают слизистую прозрачную жидкость желтого цвета.

Дифференциальную диагностику кист следует проводить с дермоидной кистой и хроническим лимфаденитом подподбородочной области, кистами подъ-

[чной слюнной железы, щитовидной железы, атеромой, «холодными» абсцес-_саМ„ подподбородочной области.

Лечение кист хирургическое. Кистэктомию проводят под внутривенным аокозом. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки делают параллельно ■кладкам шеи или вертикально по срединной линии шеи. Тупо и остро выделяют i удаляют кисту вместе с оболочкой в пределах здоровых тканей. Для предотвра­щения рецидива необходимо резецировать и часть тела подъязычной кости. Хи-пурги часто не делают этого, забывая, что именно с внутренней стороны тело подъязычной кости пронизывает тяж, связывающий ее с кистой.

При нагноении кисты проводят вскрытие ее с последующим продолжительным тренированием. Явления воспаления в кисте и хирургическое вмешательство могут в дальнейшем вызвать рубцевание ее полости. Но если киста «восстановилась», то удалять ее надо лишь через 2-3 мес после ликвидации воспалительного процесса.

Определенные трудности возникают у хирурга при удалении свищей, пос­кольку стенка их очень тонкая. Кроме того, эпителиальный ход свища может быть не один и дополнительные тоненькие свищи визуально не выявляются, чем, кстати, и объясняются частые их рецидивы. При нагноении свища стенки его ста­новятся толще, что в последующем облегчает работу хирурга. Перед началом уда­ления свища по ходу его вводят зонд или окрашивающее вещество (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), что позволяет исследовать его ход. Обязатель­ным этапом операции является резекция тела подъязычной кости или выделение свища до слепого отверстия языка, где он заканчивается, и тщательное обследо­вание раны с целью выявления дополнительных тяжей.

Боковые кисты и свищи шеи

Боковые кисты являются остатками шейной пазухи. Они локализуются в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы между внутренней и наружной сонными артериями. Боковые свищи могут быть полны­ми и неполными (наружными и внутренними). Наружные боковые свищи шеи являются следствием аномального развития второй и третьей жаберных щелей, которые остаются соединенными с поверхностью шеи. Внутренние свищи фор­мируются очень редко. Наружные открываются у края грудино-ключично-сосце­видной мышцы в средней трети шеи, внутренние — на нёбно-глоточной дужке у основания нёбных миндалин.

Жалобы. Дети или их родители жалуются на наличие давно существующей оезболезненной деформации в боковом участке шеи, которая может увеличи­ваться, иногда воспаляться.

Клиника. В верхнем боковом отделе шеи определяется округлое новообразо­вание, безболезненное, ограниченно подвижное, мягкоэластической консистен­ции. Кожа над новообразованием в цвете не изменена. Если киста нагнаивается, Т( > появляются все клинические признаки абсцесса.

Для подтверждения диагноза проводят пункцию (получают слизистое желтое розрачное содержимое) или контрастную рентгенографию.

Боковые свищи шеи клинически проявляют себя как небольшие в виде точки тяжения кожи по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, со скудными лизистьши прозрачными выделениями. При закупорке свища он может на-

Доброкачественные новообразования мягких тканей челюстно-лицевои ииичи

гнаиваться. Для выявления свищевого хода необходимо провести его зондирова­ние и фистулографию.

Дифференциальную диагностику проводят с хроническим специфичес­ким и неспецифическим лимфаденитом шеи, дермоидными кистами, опухолями слюнных желез, мигрирующей гранулёмой подчелюстной области, лимфо- и ре-тикулосаркомами шеи, срединными кистами и свищами шеи, кистами щитовид­ной железы.

Лечение боковых кист и свищей шеи хирургическое. При кисте оно предус­матривает удаление новообразования вместе с оболочкой, при свище — иссече­ние его хода. Обычно боковые кисты и свищи не относят к заболеваниям челюст-но-лицевой области, поэтому их лечение чаще проводят общие детские хирурги.

Околоушные свищи

Околоушные свищи — это аномалии развития краниального отдела первой жаберной щели. Локализуются они впереди основания завитка ушной раковины и козелка. Могут быть с одной или двух сторон и не проявлять себя на протяже­нии жизни; прослеживается наследственность.

Жалобы родителей или ребенка — на наличие одного или нескольких отверс­тий в околоушной области возле мочки уха, иногда — на выделение из них сли­зистого содержимого. При нагноении свища появляются жалобы на болезнен­ность в этом участке и повышение температуры тела.

Клиника. Околоушные свищи проявляют себя небольшими (до 2-3 мм в ди­аметре) входными отверстиями, которые слепо заканчиваются на одной из сте­нок наружного слухового хода (рис. 179). При надавливании на эту область из от­верстий выделяется салообразная белого цвета масса. Для подтверждения диаг­ноза используют фистулографию и зон­дирование свищей.

Дифференциальную диагнос­тику проводят с хроническим лимфаде­нитом, в стадии нагноения — с абсцесса­ми.

Лечение — хирургическое: радикаль­ное удаление свища, ведущего к стенке наружного слухового хода. Если при уда­лении свища часть его «теряется», она мо­жет стать источником образования ретен-ционных кист. Для предотвращения ре­цидивов в таких случаях удаляют приле­гающие ткани по ходу свища.

НЕЙРОФИБРОМАТОЗ

Нейрофиброматоз, болезнь Реклингаузена, невриноматоз, врожденный ней-оофиброматозный эленфантиаз Брунса, петлистий нейрофиброматоз, волокнис­тый моллюск, нейромезодерматодистрофия — это все синонимы одной болезни.

Нейрофиброматоз — тяжелое врожденное заболевание, для которого харак­терно развитие в подкожной жировой клетчатке множественных нейрофибром, неврином черепных и спинномозговых нервов.

В последнее время под нейрофиброматозом понимают полисистемное, поли­органное наследственное заболевание, которое относится к факоматозам (от греч. phakos — пятно). Последние представляют группу наследственных заболе­ваний, при которых общим фактором является поражение нервной системы и ко­жи, реже — костной ткани, глаз, иногда — внутренних органов.

В научной литературе описаны случаи семейного заболевания, поэтому ней­рофиброматоз относят к наследственным заболеваниям по аутосомно-доминант­ному моногенному типу.

Распространенными теориями возникновения нейрофиброматоза являются эндокринная, дизонтогенетическая и неврогенная. В развитии нейрофиброматоз-ной ткани принимают участие как сами нервные волокна, так и соединительно­тканные элементы эндо- и периневрия. Лучше всего обоснована дизэмбриогене-тическая теория, в соответствии с которой доказательством участия в развитии нейрофиброматоза эктодермы является поражение нервной системы кожи, а ме­зодермы — костной ткани.

Первые клинические симптомы могут быть выявлены сразу после рождения ребенка или в первые годы его жизни: это увеличение объема тканей одной поло­вины лица. Мягкие ткани по структуре и цвету ничем не отличаются от непо­врежденных нормальных тканей. С возрастом у детей постепенно появляются ха­рактерные жалобы.

Ж а л о бы. Дети или их родители указывают на увеличивающуюся с возрастом безболезненную деформацию мягких тканей лица, челюстей, подвижность зубов, пигментные пятна. Возможно нарушение зрения на стороне поражения.

Клиника. Постоянными клиническими признаками нейрофиброматоза яв­ляются пигментные пятна, опухоли кожи и подкожной жировой клетчатки, нер­вов, физические и психические нарушения, которые в 34 % случаев появляются с рождения и в 66 % — с возрастом.

Первый симптом нейрофиброматоза — пигментные пятна. Они имеют светло-кофейный цвет, излюбленная локализация — внутренняя поверхность конечнос­тей, область спины, паха. Над поверхностью кожи не возвышаются. Рядом с пиг­ментными пятнами могут быть депигментированные участки кожи.

Вторым симптомом нейрофиброматоза являются опухоли кожи и подкожной жировой клетчатки, которые выявляются у 64 % больных и проявляются в трех Формах:

2) узловатых образований (узловатые формы нейрофиброматоза);

3) массивных пигментированных кожных разрастаний (пигментирован­ные нейрофибромы).

Для элефантиаза характерна дефор­
мация лица за счет опухоли, охватываю­
щей несколько областей. Чаще это ви­
сочная, околоушная, щечная области
(рис. 180). Такая опухоль выявляется
сразу после рождения, увеличивается до
2-3 лет. Кожа над ней не изменена в
цвете, сохраняет свой тургор и эластич-
Рис. 180. Ребенок с нейрофиброматозом ность, однако с возрастом темнеет, атро-
правой лобной, височной и скуловой об- фируется и свисает складками,
ластей, брови и верхнего века правого При узловатой форме нейрофибромато-

за наблюдается большое количество ново­образований в виде разных размеров узлов, которые локализуются на лице и туловище. Для нее характерны увеличение отдель­ных узлов и образование новых в определенный промежуток времени (от 2-3 мес до 2-3 лет). Затем наступает период ремиссии, когда опухоли не изменяются ни коли­чественно, ни качественно. Пигментные пятна на коже чаще сопровождают узлова­тую форму нейрофиброматоза.

Пигментированные нейрофибромы чаще располагаются на волосистой части головы. Кожа здесь плотно связана с опухолью, пигментированная — темно-ко­ричневого цвета, постепенно волосы в этом участке могут выпадать. Если опу­холь локализуется на лице, она также темно-коричневого цвета. Функция кож­ных желез повышена, поэтому их секрет накапливается в складках опухоли, что затрудняет гигиену лица. Следует отметить, что для этой группы поражений дру­гие признаки нейрофиброматоза не характерны.

Опухоли нервов — следующий признак болезни. При этом поражается пери­ферическая нервная система; опухоли представляют собой узлы веретенообраз­ной или неправильной формы, охватывающие нервные волокна. Клинически опухоли нервов могут не проявляться, лишь при хирургическом вмешательстве можно увидеть их в виде белых (без капсулы) новообразований и удалить. В не­которых случаях наблюдается парестезия, анестезия или гиперестезия окружаю­щих тканей.

Четвертым признаком нейрофиброматоза являются физические и психичес­кие нарушения (позднее развитие вторичных половых признаков, акромегалия и т.п.). Нарушения деятельности высшей нервной системы (псевдопсихо-органический синдром), проявляюшиеся умственной отсталостью, задержкой развития речи и познавательной функции (отмечается у 81 % больных). Приве­денный выше симптомокомплекс входит в так называемую тетраду Дарнье, впер­вые описанную в 1930 г.

Нейрофиброматоз челюстно-лицевой области сопровождается поражением носа, ушных раковин, век. Наблюдаются различные аномалии зубо-челюстной системы, проявляющиеся деформациями альвеолярного отростка (увеличени-

ДОириКсЗЧеи венные HUbUUUfjdJuttdHnn мж гчил ичанеи -itrjiiut. i nu-j тцсиии uujidLikn

нарушениями прикуса, адентией, гипоплазией эмали, флюорозом зубов, мак-

Чиагностика нейрофиброматоза основывается на жалобах, данных клини-

ского обследования и рентгенографии. Все рентгенопризнаки, сопровождаю­щие эту болезнь, можно разделить на три группы.

Первая группа — общие изменения скелета, имеющие врождённый характер. К ним относят утолщение, дисплазию и удлинение костей конечностей, черепа и лицевого скелета.

Вторая группа — местные изменения, возникающие вследствие развития и тавления опухоли на подлежащие кости. Проявляются они в виде дефектов, дест­рукции, экзостозов, периостальных наслоений.

Третья группа — «гипертензионные» изменения, возникающие вследствие по­вышенного внутричерепного давления на кости черепа при окклюзии ликворных путей опухолевыми узлами.

При нейрофиброматозе в крови можно обнаружить эозинофилию и лейкоци­тоз — сопутствующие, но не постоянные признаки. Генетический анализ опреде­ления мутации гена НФ1 при нейрофибоматозе обоснованным является в случа­ях первичного определения заболевания в семье. Это помогает четко определить прогноз передачи его потомству.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с опухолями мяг­ких тканей — лимфангиомами, гемангиомами, фиброматозом, липоматозом, мно­жественными фибромами, пигментным невусом, а также синдромом Олбрайта по таким признакам:

— лимфангиомы — тестообразная консистенция опухоли, при пункции
получение светло-желтой или грязно-вишневой липкой жидкости, отсутствует
поражение костей и органа зрения;

— гемангиомы — повышение местной температуры тканей, наличие симптома наполиения-запустевания, получение крови при пункции;

— фиброматоз десен — не сопровождается опухолями мягких тканей, пиг­ментными пятнами, поражением костей и органа зрения;

— липоматоз — консистенция образований мягкая, узлы не имеют связи с нервными волокнами, при биопсии получают жировую ткань;

— синдром Олбрайта — характерна дисплазия костей (на рентгенограмме — участки просветления костной ткани овальной и круглой формы с ободком скле­роза по периферии, истончение кортикального слоя кости) и отсутствие опухо­лей по ходу нервных волокон.

Лечение направлено на восстановление нарушенных функций жевания, гло­тания, дыхания, зрения, устранение деформаций мягких тканей и костей.

Поскольку опухолевые ткани хорошо кровоснабжаются, во время операции возможно значительное кровотечение. Поэтому перед хирургическим вмеша­тельством следует предусмотреть возможность переливания крови или кровеза­менителей. Перед операцией обязательно определяют участок и объем тканей, которые будут удаляться, и тех, которые будут использованы с целью замещения Дефекта (рис. 181-183). Обычно для замещения дефекта используют местные ткани. Если кости деформированы, суть операции состоит в нивелировании де-

Рис. 181.Ребенок с нейрофиброматозом правой височной и околоорбитальной об­ластей

Рис. 183.Макропрепарат новообразова­ния

формированной части. Для коррекции деформации прикуса и зубных рядов применяют хирургические методы (осу­ществляют разные виды остеотомии в зависимости от типа деформации и воз­раста ребенка) и ортодонтическое лече­ние. Лечение детей с нейрофиброматозом многоэтапное, длительное, требует вме­шательства разных специалистов (окулиста, нейрохирурга, педиатра).

Следствиями этого заболевания могут быть разные виды вторичных деформа­ций мягких тканей, челюстей и зубных рядов.

Дата добавления: 2016-11-20 ; просмотров: 786 | Нарушение авторских прав

источник

Локализуются по средней линии между вы­резкой щитовидного хряща и подъязычной ко­стью, однако иногда свищевое устье может быть и в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии, поэтому название «срединных» у них не всегда оправданное Клинически они протекают бессимптомно до тех пор, пока не нагноятся До этого же киста беспокоит боль­

ного лишь тем, что создает впечатление второго подбородка и обезображивает профиль шеи, а свищ — постоянным или периодическим отде­ляемым, имеющим слизисто-гнойный вид и пачкающим шею, одежду

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, обнаружения в пунктате кисты шеи эпителиальных клеток, слизи, лей­коцитов, единичных кристаллов холестерина Контрастная рентгенография свищей с приме­нением кардиотраста, 40% сергозина или йодо-липола позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте — через сле­пое отверстие языка На своем пути свищевой ход направляется к середине подъязычной кос­ти, иногда — прободая ее, а чаще — огибает верхний край подъязычной кости и под углом в 40-50° продолжается в направлении слепого от­верстия Замечено, что у 30% больных свищевой ход имеет одно или множество разветвлений, что очень важно учитывать во время операции (с точки зрения возможного оставления этих разветвлений и последующих рецидивов кисто образования, нагноения кисты, рецидива свища на шее)

Дифференцировать срединные кисты и сви­щи шеи нужно с туберкулезным или актиноми-котическим лимфаденитом, перихондритом хрящей гортани, остеомиелитом подъязычной кости и нижней челюсти, кистозной формой лимфангиомы, подчелюстным сиалоаденитом, дермоидной кистой, венозной гемангиомой, аневризмой сосудов шеи, локальной формой лимфогранулематоза и др Столь большой пере­чень объясняет значительную частоту диагно­стических ошибок при кистах и свищах шеи (от

Рис 71 Подъязычная дермоид-ная киста.

Рис 72. Подбородочная дермо-идная киста.

Рис 73, Дермоидная киста левой подчелюстной области

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевок хирургии и хирургической стоматологии

Для дифференциации кисты или свища от других заболеваний полезна наливка их крася­щим веществом, например метиленовым синим, который изливается в рот через слепое отвер­стие и окрашивает полость рта, кроме того сле­дует в соответствии с подозреваемым сходным заболеванием применить кожно-аллергическую пробу (актиномикоз, туберкулез), пункционную биопсию (лимфогранулематоз, дермоидная кис­та), пункцию (аневризма, гемангиома) и т д

Боковые кисты шеи

Боковые кисты шеи, развивающиеся из эк-топированного остатка жаберного аппарата, обычно проявляются в юношеском возрасте или позже, вызывая асимметрию лица, а в случае нагноения симулируют флегмонозный процесс. После самопроизвольного вскрытия нагноив­шейся кисты или разреза ее хирургом остается постоянно действующий, а иногда — временно закрывающийся свищевой ход на боковой по­верхности шеи

Боковые кисты шеи локализуются довольно типично, залегая по ходу переднего края груди-но-ключично-сосцевидной мышцы или же под ней, в зачелюстной ямке, внизу они могут дос­тигать надключичной области Эти кисты, дос­тигая больших размеров, деформируют шею (рис 74). Они слегка смещаются в передне-зад­нем направлении, имеют плотно-эластическую консистенцию, кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с кистой

Безболезненное и постепенное увеличение кисты в течение долгого времени обычно ставит

врача перед трудной дифференциально-диагностической задачей, так как в этой зоне бывает множество других сходных (по асиммет­рии шеи) заболеваний- холодный специфиче­ский абсцесс, аневризма, смешанная опухоль околоушной слюнной железы, невринома, хе-модектома, лимфосаркома, хронический специ­фический перилимфаденит, липома, кистовид-ная лимфангиома, бранхиогенный рак и др. По­этому диагностических ошибок здесь врачи до­пускают великое множество

Гистологическая картина. Внутренняя поверхность боковых кист шеи может быть представлена бородавча­тыми разрастаниями из лимфоидных фолликулов или покрыта лимфоидными фолликулами и гребнеобразны­ми тяжами В боковых кистах шеи часто встречаются эпителиальные «жемчужные» образования типа телец Гассаля, тучные и плазматические клетки, редко бывают элементы паращитовидной железы и совсем нет произ­водных кожи Эластических волокон в стенках боковых кист шеи почти нет, эпителий, выстилающий кисту — многослойный плоский Если киста неоднократно на­гнаивалась, этот эпителий становится утолщенным, а подлежащая ткань — грубо-фиброзной, коллагеновые волокна истончаются и приобретают вид комковатых масс В утолщенном пласте эпителия увеличивается со держание рибонуклеопротеидов Количество тучных клеток в стенке кисты резко уменьшается, что говорит о коллагенизации основы стенки кисты (К И Чсренова, 1973) Толщина стенки боковой кисты шеи, в отличие от дермоидной и срединной, составляет 2-7 мм Данные морфо-гистохимических исследований свидетельствуют о возможном утолщении и метаплазии эпителия стенки кисты и его наклонности к ороговеванию Учитывая эти обстоятельства, боковые кисты шеи нужно отнести к доброкачественным опухолям шеи

Диагноз боковых кист шеи должен подкреп­ляться данными цитологического исследования пунктата содержимого кисты Пунктат — жид­кий, светло-желтый либо бурый, слизистый с единичными цилиндрическими и спущенными клетками плоскоклеточного эпителия, кристал­лами холестерина, лимфоцитами и эритроцита­ми. Химический состав пунктата’ сухой остаток 7.6-10%, белок 2-103% (белковый коэффициент О 4-1 0), альбумины 29 0-47 5%, глобулины 52 5-71%, холестерин 86-234 ммоль/л (333-905 мг%), сахар и редуцирующие вещества 0.14-0 88 ммоль/л (22 5-159 мг%) Даже в случае нагное­ния кисты помимо гноя в ней всегда обнаружи­ваются эпителиальные элементы

Боковые свищи шеи

Боковые свищи шеи делятся на истинно врожденные и возникшие в связи с нагноением стенок и содержимого боковой кисты шеи Пер­вые могут быть полными — имеющими два от­верстия (наружное и внутреннее, открывающее­ся на стенке глотки), и неполными — имеющи­ми либо выход в глотку, либо — наружу, вторые

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевоч области

являются неполными, то есть с одним лишь на­ружным устьем, обусловленным прорывом гноя на шею или произведенным врачами разрезом.

Диагностика

Помимо анализа данных тщательно собран­ного анамнеза, пальпации прибегают к пункции с последующим цитологическим и биохимиче­ским исследованием пунктата, контрастной рентгенографии и расширенной биопсии (удаление кисты или свища с последующим па-тогистологическим исследованием). Содержи­мое ненагноившихся боковых и срединных эпи­телиальных кист представляет собой светло­серую тягучую слизистую жидкость, в которой обнаруживаются клетки слущившегося эпителия и единичные лейкоциты (Ю Б. Богдасаров, 1967), а содержимое нагноившейся кисты — со­ответствующий гнойный экссудат с примесью слизи. При биохимическом исследовании содер­жимого ненагноившихся срединных и боковых кист шеи обнаруживают до 3.1-17.4 ммоль/л (120-674% мг%) холестерина, а при дермоидных — до 39.8 ммоль/л (1540 мг%) (Н. А. Груздев, 1965). Контрастную цистографию следует про­изводить в день операции по методике Ю. Б. Богдасарова (1967) подогретым до 50″С раствором йодолипола (20%) с последующей рентгенографией в двух проекциях (передней и боковой) Однако, можно применить и реко­мендуемую Л. Р. Епишевой (1972) смесь йодо­липола с эфиром в соотношении 10:2, так как эфиром разжижается йодолипол и салоподобная масса, если киста оказывается дермоидной. По­сле отсасывания 1-3 мл содержимого кисты и введения 4 мл йодолипола производят рентге­нографию области кисты в передней и боковой проекциях. Наполнение свищевых ходов рент-генконтрастным веществом предпочтительно производить через канюли Н. А. Груздева (обычная инъекционная игла с напаянной на конце воронкообразной муфтой из самотвер­деющей пластмассы) либо через обычную инъ­екционную иглу с коротким срезом. На контра­стной рентгенограмме боковые и срединные кисты шеи выглядят образованиями с довольно четкими контурами, однако их свищевые раз­ветвления нередко ведут либо к подъязычной кости, либо к корню языка, боковой стенке глотки. Такие же разветвления можно наблю­дать и при рентгенконтрастировании свищевых ходов.

Лечение всех вышеописанных кист и свищей подчелюстных отделов и шеи должно быть ра­дикальным хирургическим. Сроки операции оп­ределяют индивидуально, но стремятся опери­ровать не ранее 7-10-летнего возраста, если кис­

та не подвергается периодическому нагноению, а свищ — обтурации. Если наступило нагное­ние, нужно вскрыть гнойник и купировать вос­паление физиотерапевтическими и другими способами; если же воспаление в нагноившейся кисте выражено не резко, предпочтительно кон­сервативное лечение (физиотерапия, отсасыва­ние содержимого кисты).

Удаление боковой или срединной эпители­альной кисты шеи производят радикально — вместе с отрогами ее, ведущими к подъязычной кисте или слепому отверстию корня языка, бо­ковой стенке глотки. Если отрог перфорирует тело подъязычной кости, резецируют соответст­вующий участок ее. Оставление нередуцирован­ных остатков щитовидно-язычного тракта неиз­бежно приводит к рецидиву кисты или образо­ванию незаживающего свища на месте опера­ции.

Удаление боковых кист шеи производят (через разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) ножницами, тупо, осторожно отодвигая по пути крупные со­суды и нервы, передний край этой мышцы ото­двигают тупым крючком латерально, чем обес­печивается хорошее обозрение кисты и доступ к сосудам шеи.

Удаление срединных и боковых свищей шеи начинают с наполнения их красящим вещест­вом. Благодаря прокрашиванию разветвлений удается всех их удалить в одном блоке, вместе с основным свищевым ходом. Если последний прободает тело подъязычной кости, нужно, обя­зательно резецировав соответствующую часть ее, продолжать дальше выделять оставшуюся часть свища, обычно окруженного несколько склеро-зированной (на почве периодических обостре­нии воспаления) соединительной тканью.

Только радикальное иссечение свища вместе с его устьем на слизистой оболочке языка или боковой стенке глотки исключает возникнове­ние рецидивов, а также злокачественного пере­рождения кисты или стенок ее свища.

АТЕРОМА (ATHEROMA)

От греч. «атере» — кашица. Это — ретенци-онная киста сальной железы кожи. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом на­ружного отверстия выводного протока железы Закупорка протока чаще всего происходит в ре­зультате травматического воздействия на стенки его (при попытках вьщавить черные «угри* — сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы).

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы Могут быть одиноч­ными и множественными Они медленно и без­болезненно увеличиваются, имеют полушаро­видную форму, гладкую поверхность и всегда связаны с кожей

Стенка атеромы состоит из плоского эпите­лия и соединительной ткани Содержимое — капли жира, кристаллы холестерина, ороговев­шие клетки эпителия, детрит

Радикальное удаление атеромы Если имеется нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, уда­лить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым рас­твором йода, ввести йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением. Если операция произведена радикально, наступает заживление первичным натяжением. В случае оставления в ране хотя бы небольшой частицы стенки атеромы она развивается вновь Если операция не произведена, атерома рано или поздно, развившись до больших размеров, на­гнаивается, содержимое ее прорывается через свищевой ход наружу

Прогноз после радикального иссечения благоприятный, а после нерадикальной опера­ции наступает рецидив

Дата добавления: 2015-12-08 ; просмотров: 1618 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Среди них различают бранхиальные (от греч. branhia — жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Возникновение бранхиальной кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5 % всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 % случаев).

Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста. Клиническое течение бранхиальных и тиреоглоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои характерные особенности, обусловленные локализацией.

Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Определяется в виде безболезненного ограниченного образования округлой или овальной формы, эластической консистенции, не спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возникновении воспаления. В случае присоединения специфической микрофлоры (микобактерии туберкулеза, актиномицеты) диагностика затрудняется.

Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное — на коже, внутреннее — на слизистой оболочке полости рта, и неполными — с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет определить направление, протяженность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хирургическом лечении.

Бранхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ околоушной области, наружного слухового прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боковой кисты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 %) боковых кист и свищей шеи (89 %).

Киста и свищ околоушной области. Киста располагается под основной массой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.

Бранхиальный свищ с выводным отверстием на коже, расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным .Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.

Свищ позадичелюстной области образуется в результате самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кивательной мышцы. При полных предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при неполном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается малоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование. При пальпации — эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону . Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при цитологическом исследовании которой определяется оксифильная мелкозернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании киста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5-30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него желтоватой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного свища, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.

Тиреоглоссальная киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, с кожей не спаянное. При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность, спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием установлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.

Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области foramen coecum

Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40-45о направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом смещение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища проводят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение — полное иссечение кисты с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его ликвидации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальной кисте рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Операция заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с определенными трудностями, связанными с топографическим взаимоотношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными артериями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопровождается резекцией тела подъязычной слюнной железы.

«Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г.

Издание четвертое. Москва «Медицина» 2010

СРЕДИННАЯ КИСТА ШЕИ

источник