Цистодуоденостомия при кисте поджелудочной железы

Кистой поджелудочной железы называется полостное образование в ткани железы, состоящее из капсулы и жидкого содержимого. Патология встречается одинаково часто у представителей обоих полов. Заболеванию подвержены все возрастные группы. Киста бывает врожденной и приобретенной, истинной и ложной, доброкачественной и злокачественной. Лечебная тактика и прогноз зависят от ее причины, механизма образования и размеров.

Существует несколько классификаций кист поджелудочной железы, отличающихся признаком, положенным в основу разделения.

Прежде всего, различают врожденные и приобретенные панкреатические полостные образования. Первые являются результатом внутриутробных пороков развития ткани железы и ее протоковой системы, вторые – следствие различных перенесенных заболеваний и патологических воздействий на орган.

Приобретенные кисты имеют разный механизм формирования.

Сужение просвета или стойкая закупорка выводных панкреатических протоков опухолями, камнями, рубцовой тканью после травм, воспалительных процессов. Накопление секрета в протоке, его растягивание, создание постепенно увеличивающейся полости.

Некроз, или омертвение паренхимы железы в результате травматического повреждения, кровоизлияния, опухолевого поражения, гнойного расплавления; появление полости, содержащей омертвевшие ткани и кровь, которая постепенно заполняется панкреатическим секретом.

Деление и рост клеток эпителиальной выстилки капсулы при доброкачественных цистаденомах, неконтролируемый патологический процесс клеточного деления при злокачественных цистаденокарциномах.

Пузырчатая личиночная стадия ленточных червей, встречающаяся при заражении эхинококкозом и цистицеркозом: формирование вокруг паразита капсулы из соединительной ткани, окруженной валом из воспаленной ткани железы, очаги размягчения и кровоизлияния в оболочке и в полости.

Кистозные образования, в зависимости от особенностей формирования кистозной полости и строения стенки, подразделяют на истинные и ложные, или псевдокисты. Отличительной особенностью первых является наличие на внутренней поверхности капсулы выстилки из эпителиальных клеток. К таким относятся:

• врожденные;
• приобретенные ретенционные;
• цистаденомы;
• цистаденокарциномы.

Истинные полостные образования составляют всего пятую часть от всех кистозных новообразований железы. Они достаточно редко достигают значительных размеров и порой обнаруживаются случайно во время операций, проводимых по другому поводу.

Стенки псевдокисты не имеют эпителиального покрова, их формирование представляет последовательность следующих процессов:

• омертвение ткани железы с раскрытием ацинусов в замкнутое пространство, преимущественно в околопанкреатическую клетчатку, сальниковую сумку;
• развитие разграничительной линии вокруг некроза с последующим замещением ее фиброзной тканью;
• образование замкнутой полости, в которую выделяется панкреатический секрет.

Псевдокисты составляют до 80% всех кистозных панкреатических образований и чаще всего являются следствием острого панкреатита. Гораздо реже причиной их развития служит травматическое повреждение паренхимы.

Клинические проявления определяются:

• строением;
• локализацией (головка, тело или хвост железы);
• размерами;
• наличием и выраженностью осложнений.

Кистозные образования поджелудочной железы небольшого объема часто протекают бессимптомно. Жалобы у больных появляются в тех случаях, когда полостное образование, а это чаще всего псевдокиста, достигает больших размеров и вызывает сдавление и/или смещение соседних органов. К наиболее распространенным симптомам относятся:

• боль;
• чувство тяжести, переполнения;
• тошнота;
• рвота
• слабость;
• похудение;
• неустойчивый стул.

Боли обычно локализуются в верхней половине живота, по интенсивности бывают тупыми или острыми, по продолжительности – постоянными или приступообразными. Особенно сильные болевые ощущения возникают при давлении образования на чревное сплетение. Однако часто даже при гигантских псевдокистах отмечаются незначительные симптомы, и пациенты жалуются лишь на чувство давления и переполнения в эпигастральной области.

С одинаковой частотой встречается как медленно прогрессирующее течение заболевания, так и более острое, когда псевдокиста за короткий срок достигает значительных объемов. Оба варианта могут осложниться:

• кровоизлиянием в полость;
• нагноением;
• разрывом с развитием перитонита;
• формированием наружного или внутреннего свища;
• нарушением функции соседних органов.

Большая псевдокиста способна сместить желудок, двенадцатиперстную кишку, сдавить общий желчный проток, провоцируя развитие желтухи.

Диагностика кистозных образований поджелудочной железы проводится на основании клинических данных и дополнительных специальных методов исследования. Лабораторные показатели неспецифичны: отмечается незначительное повышение количества панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче, иногда определяется снижение их уровня в содержимом двенадцатиперстной кишки.

Кисту значительных объемов можно выявить уже при первичном осмотре. При объективном исследовании определяется опухолевидное образование в верхней половине живота округлой или овальной формы, с четкими границами и ровной поверхностью. Оно может пальпироваться через переднюю брюшную стенку в эпигастрии, в области пупка, в правом или левом подреберье.

При постановке диагноза используют:

• рентгенографическое исследование;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• компьютерную томографию (КТ);
• магниторезонансную томографию (МРТ).

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. КТ и УЗИ помогают обнаружить четко ограниченное и заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой.

При УЗИ доброкачественные панкреатические кисты изолированы от ткани железы гладкой тонкой стенкой, их полость не содержит никаких перегородок, содержимое анэхогенное. Обращает внимание усиление контура дальней стенки и эффект усиления сигнала в тканях позади образования.

Если образование имеет неровные стенки, разрастания по внутренней поверхности капсулы, перегородки в полости, требуется дальнейшее обследование. Для исключения злокачественного перерождения проводят тонкоигольную биопсию стенки и биохимическое исследование ее содержимого.

Основным методом лечения является хирургический. Консервативная тактика применяется при незначительных (до 5-6 см) истинных кистозных образованиях с тонкими (до 1 мм) стенками и отсутствии выраженных клинических проявлений. В этом случае назначается диета, динамическое наблюдение под контролем УЗИ.

Оперативные методики разнообразны.

Объем оперативного вмешательства

Крупные истинные кистозные образования, сопровождающиеся симптомами хронического панкреатита или осложнениями. Проводится только при доброкачественных образованиях.

Удаление новообразования с сохранением окружающих тканей, которые отделяются тупым инструментом, при возможности – рукой.

Дистальная резекция поджелудочной железы

Множественные кистозные образования тела и хвоста железы

Удаление образований с частью органа.

Цистоеюностомия –наложение анастомоза (соустья, соединения) между псевдокистой и петлей тощей кишки

Гигантские псевдокисты головки и тела железы

Обнажение передней стенки псевдокисты, помещение возле нее петли тощей кишки, выключенной из пассажа, создание соустья.

Трансжелудочная, или чрезжелудочная цистогастростомия – наложение анастомоза между псевдокистой и желудком

Большие псевдокисты хвостовой части железы

Создание соустья между псевдокистой и желудком. Несколько дней желудок разгружается через дуоденальный зонд. Пациент получает питание путем внутривенных инфузий питательных веществ.

Трансдуоденальная цистодуоденостомия – наложение анастомоза между псевдокистой и двенадцатиперстной кишкой

Псевдокисты небольших размеров, локализованные в головке поджелудочной железы

Создание соустья между полостью псевдокисты и просветом двенадцатиперстной кишки для оттока содержимого.

Марсупиализация – наружное дренирование

Эхинококковые псевдокисты или псевдокисты, спаянные с соседними органами, удаление которых невозможно без повреждения последних.

Рассечение, опорожнение полости псевдокисты, подшивание ее стенок к париетальной брюшине и коже, позволяющее полости постепенно заполняться грануляциями и зарубцовываться.

Какой вариант оперативного дренирования использовать, решают в зависимости от локализации псевдокисты, наличия и степени сращения с окружающими органами. Целью операции является опорожнение содержимого ложной кисты в просвет желудка, тощей или двенадцатиперстной кишки. В последующем происходят заращение полости псевдокисты и практически полное выздоровление при отсутствии морфологических и клинических признаков хронического панкреатита.

В последнее время широко используют пунктирование и наружное дренирование псевдокист под контролем УЗИ и КТ. Если при изучении содержимого выявляется высокая концентрация фермента амилазы, то это указывает на связь полости псевдокисты с выводными панкреатическими протоками.

В отсутствие такой связи возможно поэтапное склерозирование стенок образования специальным раствором, что приводит к асептическому омертвению эпителия стенок и последующему заращению просвета. При наличии сообщения с выводными протоками подобный метод не используется, так как существует возможность попадания склерозирующего раствора в их просвет.

Прогноз зависит от характера образования, его локализации, размеров, наличия осложнений. При своевременном хирургическом лечении, гладком течении послеоперационного периода, доброкачественном виде новообразований прогноз обычно благоприятный.

Наличие опухолевых кистозных новообразований, даже при их удалении, может сопровождаться рецидивами. Прогноз, особенно при злокачественном характере образований, сомнительный. То, сколько будет жить пациент, зависит от целого ряда факторов.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

источник

Цистодуоденостомия. Это довольно редкий вид внутреннего анастомозирования (3,6%). Нами он был сформирован только у 4 больных, хотя частота кисты в головке поджелудочной железы гораздо выше. Однако в остальных случаях были применены другие виды анастомозирования. Об этом будет сказано ниже.

Существуют две основные методики проведения дуоденостомии. Выполнение их зависит от расположения кисты в головке поджелудочной железы: по верхнему или нижнему краю. Первая методика заключается в том, что если киста предлежит к задней поверхности двенадцатиперстной кишки, то лучше всего производить переднею дуоденостомию продольным разрезом (рис. 72). Через заднюю стенку двенадцатиперстной кишки вскрывается киста поджелудочной железы.

Желательно, чтобы величина разреза по периметру была не менее 3-4 см. С целью гемостаза в обязательном порядке анастомоз с кистой через все слои необходимо прошивать непрерывным швом с захлестом рассасывающимся шовным материалом (!). Применение нерассасывающегося материала чревато образованием язвы двенадцатиперстной кишки.

Это делается по тем же соображениям, как и при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. На заключительном этапе операции решается вопрос о трансназальном дренировании кисты. Если киста больших размеров (более 10 см в диаметре), то лучше всего оставить трансназальный дренаж в кисте поджелудочной железы на 6-10 суток, т.е. пока киста полностью не спадется. Это является профилактикой закрытия анастомоза в этот короткий промежуток времени. Если киста небольших размеров, т.е. меньше 10 см в диаметре, то трансназальный дренаж оставлять нецелесообразно, так как стома и диаметр двенадцатиперстной кишки практически совпадают (см. рис. 72).

Вторая типичная методика цистодуоденостомии выполняется в случае, когда киста исходит из головки, но располагается кпереди от двенадцатиперстной кишки (рис. 73). Методика этого вмешательства следующая: двенадцатиперстную кишку максимально мобилизируют по Кохеру. Накладываются фиксирующие швы между кистой и прилежащей к ней стенкой двенадцатиперстной кишки таким образом, чтобы не было свободного пространства в углу прилежащих тканей.

Наиболее приемлемыми для применения этой методики цистодуоденостомии являются этапы, представленные на рис. 73. Затем непрерывными швами с захлестом зашиваются через все слои кисты и стенки двенадцатиперстной кишки задней губы анастомоза. Этим же швом по типу вворачивающего зашивается наружная губа анастомоза.

Заключительным этапом методики является погружной шов. Анастомоз должен быть не менее 3 см по длине или 6 см по периметру. Такой большой анастомоз необходим для того, чтобы его просвет не закрылся раньше, чем вся полость кисты заполнится грануляциями. К анастомозу к верхнему и нижнему краю подводятся две дренажные трубки для аспирации в первые 2-3 суток. Как правило, такое внутреннее дренирование проходит без осложнения, при условии хорошо сформировавшейся стенки кисты. Возможны и другие варианты внутреннего дренирования, но о них будет сказано при рассмотрении частных вопросов кистообразования и локализации кист поджелудочной железы.

Цистогастроанастомозирование. Близкое расположение кисты поджелудочной железы к задней поверхности желудка натолкнуло хирургов на мысль о сравнительно легкой возможности создания внутреннего анастомоза между двумя этими образованиями. Облегчающим обстоятельством создания такого анастомоза является то, что после перенесенного деструктивного панкреатита между возникшей «постнекротической кистой» и желудком образуются соединительнотканные сращения. Это не требует накладывания сближающих швов.

Несмотря на то что первая цистогастростомия была выполнена Gedlika в 1921 г., эта операция была забыта. В последующем она была упрощена Jurasz’a в 1931 г. Суть этой операции заключается в том, что после лапаротомии и ревизии кисты в проекции наибольшей ее выпуклости в просвет желудка (задней стенки) желудок вскрывается продольным разрезом передней стенки. Лучше до вскрытия просвета через все стенки пропунктировать кисту и убедиться в достоверности диагноза (рис. 74).

По пункционной игле продольным разрезом длиной около 7-10 см вскрывается желудок. Производится тщательный гемостаз лигированием сосудов или коагуляцией (последней быстрее). Необходимо понимать, что этот гемостаз временный, так как рана по передней стенке будет ушиваться гемостатическим непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом. В том месте, где игла проникала в кисту, производится рассечение задней стенки желудка до полного раскрытия просвета кисты. Разрез должен быть не менее 5-6 см. Это и понятно, ибо кисты, расположенные позади желудка, довольно большого объема и их дренирование должно быть адекватным длительное время. Нами наблюдалось несколько больных, у которых отверстие было 2-3 см и в конце концов оно закрылось в течение 3-6 недель с последующим рецидивом кисты.

Края кисты и желудок тщательно зашиваются гемостатическим швом с захлестом рассасывающимся материалом через все слои кисты и желудка. Неоднократно в полости кисты нами обнаруживались некротические массы, сформировавшиеся в плотные образования. Они обязательно удалялись.

В заключение мы старались в обязательном порядке установить трансназальный зонд и провести его в полость кисты (рис. 75). Во-первых, для аспирации содержимого, проникающего из желудка в просвет полости еще большей по объему кисты. Во-вторых, для контроля за уменьшением полости. Обычно уже на 3-6-е сутки она уменьшалась вдвое, что подтверждено нами рентгеноконтрастными исследованиями. В-третьих, такой зонд является дренажем полости кисты на ранний послеоперационный период — 6-9 суток.

При благоприятном течении на 7-е сутки трансназальный дренаж удалялся. Следует сказать, что осложнений в послеоперационном периоде у больных, перенесших цистогастростомию, нами не наблюдалось. Это касается прежде всего кровотечения из кисты или анастомоза. При контрольных исследованиях больных через 2-3 месяца трудно было при эндоскопическом и рентгеноскопическом исследованиях найти даже рубец на задней поверхности слизистой желудка. Тем не менее обострения панкреатита отмечались у нескольких больных. Всем им проводилось консервативное лечение по общепринятым схемам.

У 6 больных, подвергшихся операции, задняя стенка жеЛудка не была сращена с кистой поджелудочной железы. Это обосновывает очень важный диагностический прием. Прежде чем идти на операцию Jurasz’a, необходимо тщательно убедиться — сращены ли стенки кисты с задней поверхностью желудка. Если такого сращения не имеется, то порядок создания анастомоза несколько иной — второй вариант формирования цистогастроанастомоза представлен на рис. 76.

После осмотра задней стенки желудка через сальниковую сумку и передней поверхности кисты накладывается продольный фиксирующий ряд швов между стенкой желудка и кистой. Все это делается после предварительной пункции кисты и отсасывания ее содержимого. Затем продольно вскрывается киста и желудок. Гемостаз осуществляется непрерывным рассасывающимся швом лучше с захлестом задней губы анастомоза. Опорожняется полость кисты и проводится трансназальный зонд в кисту для указанных выше целей. Зашивается передняя губа анастомоза через все слои, а затем накладываются погружные отдельные швы.

Послеоперационный период, независимо от вариантов формирования цистогастроанастомоза, проводится по следующей схеме. Кормление жидкой пищей начинается с 3-4-х суток: диетический стол № 1 назначается с 5-х суток. Зонд целесообразно удалять на 8-12-е сутки при благоприятном послеоперационном периоде ведения больных. В последующем всем больным даются рекомендации такие же, как и при лечении хронического панкреатита.

Цистогастроанастомоз, как вид внутреннего дренирования, применялся нами из-за сравнительной простоты чаще всего (у 52 больных, что составляет 46,8%).

С 1983 г. нами (В.Н. Гриц, И.Н. Гришин) разработана и применяется методика эндоскопического формирования гастроцистоанастомоза. Теоретической предпосылкой к применению такой методики явилось:
1) плотное сращение кисты с задней стенкой желудка после перенесенного деструктивного панкреатита;
2) видимое локальное выпячивание кисты на задней стенке желудка в просвет желудка;
3) эндоскопическое определение локального выпячивания;
4) возможность эндоскопическим путем пунктировать выпячивание бескровным методом для подтверждения диагностики;
5) возможность проведения под визуальным контролем рассечения тканей задней стенки желудка и кисты с одновременным гемостазом с помощью коагулятора;
6) возможность установки трансназального зонда, проводя его в полость кисты, под визуальным контролем (рис. 77).

Методика эндоскопического формирования цистогастроанастомоза следующая. Предоперационная подготовка больного к эндоскопической операции точно такая же, как и к лапаротомической, т.е. за 30 мин до манипуляции больным вводится 2 мл промедола, атропин подкожно. На каталке больного доставляют в операционную. Используются эндоскопы типа GIF (источник света CZE-4E) фирмы «Олимпас». Эндоскоп вводится в желудок и определяется место наибольшего выпячивания задней стенки желудка. Зачастую его обнаруживают по обедненному сосудистому рисунку слизистой в области выпячивания.

Точечным термокоагулятором типа СД от стационарного аппарата ЭН-57М прожигается отверстие в задней стенке желудка до проникновения в кисту. Это подтверждается фонтанированием ее содержимого. Отверстие расширяется коагулятором путем многократного прожигания по окружности до 3 см в диаметре. Содержимое кисты добавочно отсасывается эндоскопом. С помощью эндоскопа в полость кисты проводится постоянный трансназальный зонд для длительной аспирации содержимого кисты. Зонд удаляется на 7—9-е сутки. Проведенное вмешательство можно считать удачным, если при контрольном эндоскопическом исследовании не имеется признаков кровотечения из полости кисты и краев анастомоза.

Если же оно имеется, то определяется его локализация и осуществляется попытка коагуляции с помощью коагулятора эндоскопа. Во всех случаях это дало хороший эффект. Приводим следующее наблюдение.

Больная Ш.К., 55 лет, жительница Брестской области Пружанского района поступила в хирургическое отделение Минской областной клинической больницы 15 июня 1985 г. с жалобами на боли в эпигастральной области и наличие опухолевидного образования довольно больших размеров. В феврале 1985 г. больная перенесла холецистэктомию (по всей вероятности имелся холецистопанкреатит с деструкцией тканей поджелудочной железы). Послеоперационный период протекал довольно тяжело.

Она перенесла пневмонию, флеботромбоз вен нижних конечностей. При поступлении состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, АД — 140/70 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. В этом же регионе пальпируется неподвижное образование, флюктуирующее при глубокой пальпации. Селезенка не пальпируется, печень не увеличена. Показатели крови, биохимический анализ, анализ мочи — в пределах нормы. При рентгеноскопии желудка обнаружен его перегиб в верхнем отделе со смещением вправо. Объемное образование перемещает заднюю стенку желудка кпереди и вправо. На УЗИ — в проекции поджелудочной железы кистообразное образование округлой формы диаметром 25 см. Учитывая анамнез и объективные данные выставлен диагноз: киста поджелудочной железы больших размеров, исходящая из тела железы после перенесенного деструктивного панкреатита. 6 июня 1985 г. в операционной произведено эндоскопирование.

На задней поверхности желудка в антральном отделе обнаружено выпячивание задней стенки с обеднением кровеносного рисунка. В этом месте с помощью электрокоагулятора проделано отверстие диаметром 1,5 см. Электроотсосом аспирировано до 1,5 л геморрагической жидкости. В полость кисты проведен трансназальный зонд для активной аспирации. В послеоперационном периоде больная перенесла пневмонию. Проведено лечение антибиотиками. 17 сентября 1985 г. выписана в хорошем состоянии домой. Осмотрена через год. Чувствовала себя хорошо.

После эндоскопического формирования цистогастроанастомоза больные выписывались домой на 12-е сутки после операции.

Таким образом, цистогастроанастомоз является методом выбора лечения больших кист, расположенных позади желудка. Для эндоскопического формирования цистогастроанастомоза показания более строгие.

Необходима полная уверенность в том, что киста поджелудочной железы располагается позади желудка. Это должно быть подтверждено всем комплексом обследования.

Тщательно собранный анамнез клинического течения кисты поджелудочной железы должен указывать, что киста ложная, т.е. постпанкреатического происхождения. (Истинные кисты обычно с желудком не срастаются!).

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

источник

Цистодуоденостомия по Kerschner. Цистодуоденостомия показана при псевдокистах головки поджелудочной железы, прочно сращенных с внутренней стенкой две надцатиперстной кишки в нисходящей или нижней горизонтальной части.

Псевдокиста головки поджелудочной железы прочно сращена с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и имеет зрелую стенку, пригодную для создания цистодуоденоанастомоза. Выполнена мобилизация по Vautrin-Kocner, на рисунке можно видеть линию будущего разреза нисходящей части двенадцатиперстной кишки Величина разреза двенадцатиперстной кишки зависит от локализации псевдокисты, поэтому рекомендуется выполнять продольный разрез двенадцатиперстной кишки, который можно расширить при необходимости.

Передняя стенка двенадцатиперстной кишки рассечена, ее края удерживают зажимами Duval, одновременно обеспечивая временный гемостаз. После вскрытия двенадцатиперстной кишки нужно определить точную локализацию большого дуоденального сосочка и его отношение к псевдокисте. Необходимо также определить отношение кисты к желчным путям. Если имеются сомнения в их взаимоотношении, нужно катетеризировать общий желчный проток до рассечения внутренней стенки двенадцатиперстной кишки. У этих пациентов псевдокиста выступает дистальнее большого дуоденального сосочка. Шприцем с иглой № 16 пунктируют внутреннюю стенку двенадцатиперстной кишки и входят в псевдокисту. Затем удаляют несколько кубических сантиметров жидкости для бактериологического, ферментного и цитологического исследования.
В место пункции вводят глазной скальпель и аспирируют содержимое, как показано на рисунке.

Небольшой разрез, выполненный глазным скальпелем, расширяют гемостатическим зажимом, который вводят с закрытыми губками и затем раскрывают, чтобы расширить сообщение между псевдокистой и двенадцатиперстной кишкой. Этот канал должен иметь диаметр 1-2 см. Затем все содержимое псевдокисты аспирируют.

Стенку двенадцатиперстной кишки и псевдокисты сшивают узловыми нерассасывающимися швами. Для предупреждения кровотечения в послеоперационном периоде необходим тщательный гемостаз. Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки имеют богатое кровоснабжение, и оно обычно увеличивается из-за близости воспалительного процесса. Некоторые хирурги не подшивают стенку псевдокисты к двенадцатиперстной кишке.

Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают в два слоя узловыми швами. Внутренний слой выполняют хромированным кетгутом 3-0, наружный — шелком или хлопком. Для большей надежности можно включить в шов большой сальник, фиксируя его к двенадцатиперстной кишке, как видно на рисунке справа.

Если псевдокиста не сращена с желудком или двенадпатиперстнои кишкой, но ее стенка зрелая и способна надежно удерживать швы, можно анастомозировать ее по Roux-en-Y с участком тощей кишки. Вскрыв брюшную полость, нужно убедиться в пригодности стенки кисты для формирования анастомоза. После этого кисту пунктируют шприцем с иглой, удаляя жидкость для бактериологического, ферментного и цитологического анализа. Пункцию производят в наиболее нисходящей части передней стенки псевдокисты. Затем в это отверстие вводят троакар и все содержимое псевдокисты удаляют. На передненижней стенке псевдокисты производят как можно более широкий горизонтальный разрез. Удаляют округлый участок стенки кисты для гистологического исследования. Благодаря широкому разрезу псевдокисты, перед наложением анастомоза с тощей кишкой можно осмотреть ее внутреннюю поверхность.

Дистальныи участок анастомоза Roux-en-Y проводят вверх впереди* поперечной ободочной кишки для создания анастомоза с псевдокистой «бок в бок» с помощью одного ряда нерассасывающихся швов. Однако некоторые хирурги выполняют этот анастомоз двумя рядами швов. Конец петли анастомоза должен быть предварительно закрыт двумя рядами швов. Отступив 50-60 см от цистоеюнального анастомоза, формируют еюноеюнальный анастомоз. Если наблюдается расхождение цистоеюнального шва, это не так опасно, как расхождение цистогастростомы или цистодуоденостомы, потому что петля тощей кишки не функционирует («выключенная»). Необходимо знать осложнения, которые могут возникнуть в позднем послеоперационном периоде при анастомозировании по Roux-en-Y. Через 2-3 недели после операции псевдокиста исчезает, а анастомозированная петля тощей кишки прекращает функционировать, атрофируется и сохраняется как обособленная петля. В некоторых случаях петля тощей кишки отделяется от своего первоначального шва с псевдокистой и срастается с каким-либо внутренним органом или брюшной стенкой, приводя к кишечной непроходимости, вызванной натяжением еюноеюнального анастомоза атрофированной петлей.

Некоторые псевдокисты, имеющие зрелые стенки, плотно сращены с задней стенкой желудка, но из-за больших размеров (псевдокиста может распространяться значительно ниже большой кривизны желудка) их лучше подшивать ктощей кишке, чем кжелудку, поскольку в последнем случае они образуют глубокий подвешенный мешок, что уменьшает вероятность самопроизвольного исчезновения кисты.

источник

Кисты поджелудочной железы представляют собой патологические полости, возникающие в толще тканей поджелудочной железы. В ряде случаев кисты рассасываются самостоятельно, но чаще их удаляют с помощью хирургического вмешательства.

Длительное время кисты могут не беспокоить больного, а выявляют их нередко случайно при профилактическом осмотре или при диагностике других заболеваний.

К сожалению, уровень медицины в странах СНГ оставляет желать лучшего. Во время диагностики врачи нередко допускают ошибки, что влечет за собой назначение неправильной схемы лечения. В этой связи многие пациенты из стран бывшего СССР обращаются за медицинской помощью за границей.

На сегодняшний день самый высокий уровень медицины могут предложить в развитых странах Европы (в частности, Германия), США и Израиле. В этих странах работают лучшие врачи, а американские, немецкие и израильские клиники оборудованы ультрасовременной техникой, позволяющей выявлять заболевания на ранней стадии, когда человека можно полностью вылечить.

Лечение кисты поджелудочной железы в немецких медицинских учреждениях чаще хирургическое. Хотя в ряде случаев врачи не решаются на операцию, поскольку киста может сама рассосаться. В случае, когда этого не происходит, то прибегают к хирургии.

Сегодня в Германии существуют все условия для выполнения современных малотравматичных операций, в том числе и на поджелудочной железе.

В Америке кисты поджелудочной железы лечатся хирургическими и консервативными методами. Чаще всего врачи, естественно, прибегают к хирургии, как единственному методу лечения, который позволяет избавиться от кисты.

После операции в течение примерно года пациенту следует придерживаться специфической диеты, исключающей употребления жирных, жаренных и сладких продуктов.

Гастроэнтерология в Израиле – достаточно развитое направление в медицине. В гастроэнтерологических клиниках и многопрофильных медицинских учреждениях у врачей-гастроэнтерологов имеется самая современная диагностическая и лечебная аппаратура, позволяющая установить точный диагноз и провести необходимое лечение.

Если пациенту показано оперативное вмешательство, то в Израиле практикуют щадящие, органосохраняющие операции, после которых пациент восстанавливается в течение короткого периода.

Кисты поджелудочной железы в Израиле главным образом лечатся хирургически. В ряде случаев кисты поджелудочной железы развиваются на фоне панкреатита. За такими кистами сначала наблюдают, поскольку со временем они могут самопроизвольно исчезнуть. В «выжидательный» период важно регулярно проводить ультразвуковую диагностику поджелудочной железы для контроля динамики роста кисты.

Более чем в 80% случаев кисты поджелудочной железы подлежат хирургическому удалению. Вид хирургического вмешательства зависит от локализации и размеров кист.

Если кисты поджелудочной железы небольших размеров и располагаются в дистальных отделах органа, то проводится экстирпация кисты, то есть полное ее удаление. Удаление кист проводится только в том случае, когда она имеет четко сформированные стенки.

В зависимости от особенностей течения заболевания пациенту показана срочная или плановая операция. Иногда кисты поджелудочной железы могут угрожать здоровью человека, и тогда операция проводится как можно скорее. Разрывы кист, нагноение и кровотечение – также показание для проведения срочного вмешательства.

Если же у пациента не имеется никаких осложнений, которые могут угрожать его жизни, то назначается плановая операция. Нередко проводится декомпрессия кисты, при которой кисты поджелудочной железы дренируют, выводя один из концов дренажа в полость кишки или желудка. Если киста не поражает желчные протоки, то оперативное вмешательство возможно без разрезов, а с использованием эндоскопа.

Что касается ложных кист, которые сформированы стенками соседних органов, то для их удаления в Израиле проводят следующие виды операций:

• Цистоэнтеростомия – операция, при которой хирург разрушает карман и перегородки кисты, формируя единую полость кисты поджелудочной железы. Из кисты врач удаляет некротические участки, а затем формирует анастомоз с применением петли тощей кишки.
• Трансдуоденальная цистодуоденостомия. Эта операция, как правило, проводится при обнаружении небольшой кисты в области головки органа. Трансдуоденальная цистодуоденостомия сводится к созданию анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой.
• Чрезжелудочная цистогастростомия. Суть данной процедуры состоит в том, что врач-хирург создает соустье между непосредственно кистой поджелудочной железы и желудком.
• Марсупиализация кисты поджелудочной железы. Эта операция выполняется нечасто. Показанием для марсупиализации кисты поджелудочной железы является нагноение и еще несформировавшиеся тонкие стенки кисты. В ходе оперативного вмешательства формируется единая полость; стенки кисты подшиваются к брюшине с дальнейшей установкой дренажа.
• Лапароскопические операции. В Израиле лапароскопические вмешательства выполняют при псевдокистах, которые главным образом располагаются в теле и хвосте поджелудочной железы.

Все операции на поджелудочной железе в Израиле выполняются с применением современных малоинвазивных технологий. Такие операции не сопровождаются обильными кровопотерями и осложнениями. После операции пациент быстро восстанавливается и возвращается к привычному ритму жизни.

Последние несколько лет в Израиле операции на поджелудочной железе выполняются и с помощью роботизированной установки Da Vinci. Этот робот под контролем врача выполняет уникальные операции, которые не под силу рукам хирурга. Манипуляторы робота способны подходить к любому участку тела, под любым углом, что, естественно является неоспоримым преимуществом.

Что касается общих принципов лечения кисты поджелудочной железы, то некоторое время пациенту следует придерживаться специальной диеты. В частности, следует исключить из рациона питания жирное мясо, субпродукты, кофе, копчености, газированные напитки, пряности и сладости. Индивидуальную диету для пациента составляет команда профессиональных диетологов, работающих в отделениях гастроэнтерологии.

• Лапароскопия
• Трансдуоденальная цистодуоденостомия
• Трансдуоденальная цистодуоденостомия
• Марсупиализация кисты поджелудочной железы

Загрузка формы. » data-toggle=»modal» data-form- >Получить цены в клинике

При подозрении на кисты поджелудочной железы в Германии пациенту назначается проведение инструментальной диагностики, в частности, методов исследования, позволяющих визуализировать поджелудочную железу. К таковым относятся КТ, МРТ, УЗИ и рентгенография. После определения размеров, локализации и характера кисты команда врачей ставит диагноз и назначает лечение.

В США диагностика кист поджелудочной железы включает в себя проведение следующих процедур:

• первичная консультация врача-хирурга;
• физикальный осмотр;
• лабораторные и инструментальные исследования (КТ, МРТ, УЗИ, рентгенография);
• заключение специалистов и назначение схемы лечения.

Часто кисты обнаруживаются случайно, поскольку нередко они не сопровождаются никакими симптомами. При подозрении на образования в поджелудочной железе необходимо проведение комплексной диагностики с исключением злокачественных новообразований и других заболеваний, дающих схожую симптоматику.

В Израиле при подозрении на кисты поджелудочной железы в гастроэнтерологических отделениях выполняют полное обследование, которое занимает 3-4 рабочих дня. После выполнения диагностических мероприятий консилиум врачей ставит диагноз и назначает лечение.

Примечательно, что более 40% пациентов из стран СНГ прибывают в Израиль с ошибочным диагнозом. Поэтому для постановки точного диагноза израильские врачи проводят полное обследование.

В первую очередь пациента в сопровождении личного медицинского куратора направляют на первичное консультирование к врачу-хирургу и гастроэнтерологу. В ходе первой встречи пациента опрашивают, изучают историю его болезни, знакомятся со всей медицинской документацией, проводят физикальный осмотр, и затем направляют на проведение лабораторных и инструментальных исследований.

Основная цель диагностических мероприятий – определить является ли киста доброкачественной или злокачественной. Для этого в Израиле выполняют следующие диагностические процедуры:

• КТ поджелудочной железы – для определения структуры кисты;
• МРТ поджелудочной железы – для выявления в кистах плотных элементов;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование – для визуализации кисты и взятия жидкости из полости при помощи эндоскопа. Взятая жидкость затем анализируется на предмет наличия онкомаркеров и других показателей;
• рентгенография брюшной полости – для оценки состояния внутренних органов;
• лапароскопическая диагностика – проводится при подозрении на разрыв кисты;
• другие методы исследований (на усмотрение врача).

После выполнения всех диагностических процедур собирается консилиум врачей, который устанавливает диагноз и назначает схему лечения.

Инновационные методы диагностики

• КТ
• МРТ
• Лапароскопическая диагностика

Загрузка формы. » data-toggle=»modal» data-form- >Получить цены в клинике

Израиль считается одним из наиболее популярных направлений на карте медицинского туризма. А все потому, что Земля обетованная помимо высококачественной медицины привлекает и демократичными ценами. Так, лечение в Израиле обойдется вам на 30-50% дешевле, чем в странах Европы и в США.

Крупные медицинские учреждения в Израиле щедро финансируются государством, что позволяет удерживать цены в разумных пределах, в том числе и для иностранных пациентов.

источник

Наибольшее применение в лечении кист поджелудочной железы имеет внутреннее дренирование их, составляющее до 60 % всех хирургических вмешательств.

Это большая группа операций создания соустий между кистами поджелудочной железы различной локализации и разными отделами ЖКТ — цистодигестивных анастомозов.

Показаниями для внутреннего дренирования считаются :

• однокамерные зрелые псевдокисты со сформированной капсулой при возможности наложения широкого соустья;
• наличие сообщения полости кисты с магистральными панкреатическими протоками;
• кистозное расширение панкреатического протока;
• расположение псевдокист в головке поджелудочной. Эти операции противопоказаны при несформировавшейся кисте, при ее дегенеративных изменениях, а также при наличии двух и больше кистозных образований.

Внутреннее дренирование кистозного образования обеспечивает поступление панкреатического сока в ЖКТ, устраняет болевой синдром, предотвращает дальнейшее нарушение функции поджелудочной и развитие осложнений.

Для лечения кисты поджелудочной железы выполняются широкие цистогастростомии, цистодуоденостомии и цистоеюностомии.

Цистогастростомия

Цистогастростомия применяется при расположении кистозного образования в проксимальных отделах железы, при интимном ее сращении с задней стенкой желудка, которая по сути является элементом стенки кисты. Предпочитается чаще всего чрезжелудочная цистогастростомия по Jurasz (1931). Однако рефлюкс желудочного содержимого через анастомоз в остаточную полость кисты обусловливает хроническое воспаление с высокой опасностью развития острого деструктивного панкреатита даже в отдаленном периоде.

Цистодуоденостомия

Цистодуоденостомия трансдуоденальная предложена в 1929 г. Kefschner, требует высокого мастерства оператора, применяется отдельными хирургами. Цистодуоденостомию отличает техническая сложность вследствие манипулирования вблизи БДС. C. F. Frey (1978) после выполнения этой операции у 40 % больных имел смертельные осложнения, а 20 % в отдаленном периоде страдали хроническим панкреатитом. По данным некоторых хирургов, цистодуоденальное стентирование позволяет выполнить внутреннее дренирование с использованием мини-инвазивных методов у пациентов с риском наружного панкреатического свища. В нашей клинике цистодуоденостомия не применяется.

Осложнениями цистогастро- и цистодуоденоанастомозов могут быть несостоятельность анастомозов с развитием перитонита, прогрессирование панкреонекроза, изъязвление соустья с кровотечением, нагноение полости кисты. В отдаленные сроки возможно рубцевание анастомоза с рецидивом кистозных образований поджелудочной.

Цистоеюностомия

Операцией выбора при лечении кисты поджелудочной железы считается цистоеюностомия на отключенной петле (по Ру, Брауну, Шалимову). Цистоеюностомия предложена Hente (1927).

При этой операции после обнажения стенки кистозного образования возле нее помещают выключенную петлю тощей кишки, вскрывают просвет кисты и кишки и накладывают между ними двумя рядами швов анастомоз длиной в 4 см, создают межкишечный анастомоз.

По сравнению с цистогастростомией и цистодуоденостомией отдаленные результаты этой операции лучше при наложении анастомоза кисты с выключенной по Ру петлей. Хотя, по мнению других авторов, создание такого соустья сопровождается нарушением процессов пищеварения, мальабсорбцией, мальдигестией вследствие поступления панкреатического сока через анастомоз ниже дуоденального перехода. При этом наиболее функционально активный, протяженный проксимальный участок тонкой кишки оказывается выключенным из пищеварения с участием панкреатического сока. Возможна облитерация анастомоза с развитием рецидива кисты.

Показанием к выполнению цистоеюностомии при лечении кист поджелудочной железы есть сформировавшиеся неинфицированные псевдокисты и кистозные образования при невозможности выполнения радикальной операции.

В ряде случаев внутреннее дренирование при лечении кисты поджелудочной железы сочетается с наружным дренированием, что повышает надежность операции, предупреждает несостоятельность швов цистодигестивного анастомоза и перитонит, развитие нагноения полости кисты, обострение панкреатита, развивающихся вследствие неадекватного дренирования полости кисты в ранние сроки после операции из-за отека зоны анастомоза или пареза кишечника.

Хронические панкреатиты алкогольной этиологии нередко сочетаются с внутрипротоковой гипертензией и образованием кист. В этих ситуациях лучшими результатами сопровождаются широкие панкреатоцистоеюноанастомозы. Такое вмешательство позволяет ликвидировать не только кисту, но и декомпрессию протоковой системы железы, купирует проявления хронического панкреатита.

Внутреннее дренирование кисты с транспанкреатической ретро- и антеградной окклюзией протоков поджелудочной железы применяет С. Г. Штофин. Окклюзия протоковой системы поджелудочной в сочетании с внутренним дренированием ускоряет процесс атрофии ацинусов с сохранением островковой ткани и прекращением болевого синдрома.

Велико стремление хирургов к выполнению радикальных операций при лечении кисты поджелудочной железы с целью полного излечения больного. Однако удается это лишь у 10-20 % больных как с псевдокистами, так и ретенционными кистами. Абсолютными показаниями к радикальной операции считаются озлокачествление и паразитарная природа кисты. Показаниями к резекции поджелудочной при кистозных образованиях являются кровотечение, сдавление холедоха и хронический панкреатит, а также множественные кисты, рецидивы кист и неудовлетворительные результаты дренирования. Резекционные вмешательства есть методом выбора при кистозных образованиях на фоне панкреатита с грубыми локальными воспалительно-дегенеративными изменениями железы, при подозрении на опухоль. Очень часты послеоперационные панкреатиты (68,7 %), несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (33,9 %), свищи поджелудочной железы (10,4 %). Формированию наружных желчных свищей способствует послеоперационный панкреатит культи поджелудочной железы.

При локализации кистозных образований в головке железы, подозрении на малигнизацию кисты, атипичной локализации кист в стенке ДПК выполняют и панкреатодуоденальную резекцию.

Эта операция требует высокой квалификации хирургов, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, ведет к глубокой инвалидизации, развитию панкреатической недостаточности и сахарного диабета.

Лечение кист при описторхозе представляет сложную задачу, поскольку они, как правило, состоят из многих кистовидно расширенных протоков, имеют ретенционный характер и в большинстве случаев сообщаются с главным протоком железы. Поэтому наружное дренирование таких кист традиционным и мини-инвазивным способом считаем нецелесообразным. Возможность вероятного эндогенного или экзогенного инфицирования этих кист и последующего развития гнойных осложнений диктуют необходимость радикального иссечения этих патологических образований, что приносит существенное облегчение больному.

Имея хорошие результаты лечения с использованием криотехнологий при разных заболеваниях, с целью улучшения лечения этой категории больных был разработан новый способ лечения кист поджелудочной.

После иссечения кистозного образования на ложе ее или оставшийся участок стенки воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 °С с помощью криодеструктора. Время экспозиции в 3-4 с обеспечивает промораживание на глубину 0,6-0,8 см. Этого достаточно для разрушения эпителиального покрова стенки кисты.

При меньшей экспозиции не наступает деструкции эпителия, при большей возможно повреждение неизмененной ткани поджелудочной железы. Гибель эпителиального покрова кисты способствует прекращению секреции, что предупреждает рецидив заболевания и обеспечивает облитерацию полости кисты. После резекции поджелудочной с кистой всю резецированную поверхность оставшейся железы подвергают криовоздействию по тому же способу.

Криохирургические вмешательства занимают особое место в лечении описторхозных и ретенционных кист, а описторхозные кисты являются ретенционными, имеющими секретирующий эпителий. Для радикального лечения этих кист необходимы цистэктомия или резекция поджелудочной с кистозным образованием, а при других паллиативных вмешательствах следует выполнять деэпителизацию стенки кисты или оставленных ее отделов. Последняя в клинике осуществляется с помощью криодеструкции. Эффективность подтверждена сравнительным морфологическим исследованием стенки кисты до и через 15 минут после криовоздействия.

источник

Кисты поджелудочной железы являются осложнениями ПХП. Наблюдается существенная разница в механизме образования и клиническом течении ложной кисты, возникающей у больных с острым панкреатитом или образующейся в результате хронического течения воспалительного процесса в ткани железы.

Различают следующие виды кист:

1. Врожденные (дизонтогенетические), образующиеся в результа­те пороков развития ткани поджелудочной железы.

2. Ретенционные, развивающиеся при закупорке выводных про­токов железы опухолью, рубцами, конкрементами и др.

3. Дегенерационные, возникающие вследствие распада ткани же­лезы, пораженной опухолью или панкреонекрозом.

4. Паразитарные, являющиеся пузырчатыми стадиями ленточных червей (эхинококк, цистицерк).

5. Пролиферационные, представляющие собой мешотчатые ново­образования, как, например, кистаденома, кистаденокарциомы или реже саркоматозные или сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы) опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина и симптоматология кист поджелудочной железы отличаются значительной вариабель­ностью и полиморфизмом. Они образуются в любом возрасте, при­близительно одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

В начале заболевания клиническая симптоматология нередко совершенно отсутствует, и киста может быть случайно обнаружена при операции или аутопсии. При выраженной картине болезни наиболее частыми жалобами являются боли в верхней половине живота, наличие опухоли живота, различные дипепсические явления, а также нарушение общего состояния больного: слабость, похудание, недомогание и лихорадочное состояние.

При объективном исследовании основным признаком является наличие опухоли живота, которая при больших размерах кисты может быть иногда обнаружена уже при простом осмотре. Пальпаторное исследование опухоли обычно позволяет установить, что опухоль имеет довольно четкие границы, округлую или овоидную форму, гладкую поверхность, и дает ощущение неясного зыбления. В зави­симости от локализации кисты пальпируемая опухоль может опреде­ляться в подложечной области, в области пупка и занимать правое или левое подреберье. При перкуссии над опухолью обычно опреде­ляется тупость, окруженная зоной тимпанита, за исключением слу­чаев, когда киста прилежит к печени или селезенке, тогда притупле­ние перкуторного звука, определяемое над кистой, сливается с тупостью над этими органами. Выслушивание живота иногда обнару­живает урчание в поперечно-ободочной кишке, располагающейся над кистой, и шум плеска в желудке при сдавлении его кистой.

Уточнению локализации опухоли, определяемой при поджелудоч­ной кисте, и исключению поражения других органов значительно помогает тщательное рентгенологическое исследование. Уже при обзорном просвечивании живота иногда можно наблюдать патологи­ческую тень, положение которой соответствует поджелудочной же­лезе, причем в ряде случаев удается обнаружить кальцинацию стенки кисты. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта в зависимости от величины, местоположения и соотношения кисты с соседними органами можно установить вышеуказанные косвенные признаки наличия объемного образования поджелудочной железы.

Весьма важное значение имеют такие добавочные методы рентгенологического исследования, как урография, ретропневмоперитонеум, спленопортография и аортография.

УЗИ поджелудочной железы — важный диагностический метод исследования при тяжелом панкреатите. Увеличение переднезаднего размера поджелудочной железы свидетельствует о выраженности отека, который вызывает затухание ультразвука. Другой эхографический признак панкреатита — снижение яркости пространства между селезеночной веной и поджелудочной железой.

Иногда при продольном сканировании можно видеть компрессию нижней полой вены.

Для получения точных результатов исследование необходимо проводить натощак. Кроме того, УЗИ применяется с целью обнару­жения осложнений панкреатита в виде псевдокисты и камней в протоках. Эти исследования позволяют исключить заболевания дру­гих органов и уточнить локализацию кисты.

Наиболее точную информацию о размерах и локализации кисты поджелудочной железы по отношению к соседним органам дают компьютерная и магнитнорезонансная томография.

Лабораторные исследования при кистах поджелудочной железы, если поражена внешне- или внутрисекреторная функция органа, могут обнаружить наличие креатореи, стеатореи, повышение содер­жания амилазы и липазы в крови и моче, гликозурию и гипергликемию, хотя все эти показатели часто могут оказаться ненарушенными.

Лечение. Оперативное вмешательство при кистах поджелудочной железы обычно показано в случае, если киста больше 6 см в диаметре или существует более 6 недель, а также в случае развития обтурационных осложнений таких как сдавления выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока или воротной вены. Среди других осложнений инфицирование, кровотечение и болевой синдром также являются частыми показаниями для активного вмешательства.

В клинике госпитальной хирургии на базе Государственной Новосибирской Областной клинической больницы изучению и анализу подвергнуты данные большого числа пациентов с ложными кистами поджелудочной железы.

В группе больных с острыми ложными кистами поджелудочной железы, которым проводилась комплексная консервативная терапия, возникли осложнения кисты: нагноение, кровотечение, перфорация в брюшную полость и перитонит, механическая желтуха, сдавление выходного отдела желудка с нарушением эвакуации. Этим больным в экстренном порядке были произведены следующие операции: наружное дренирование, марсупиализация, левосторонняя панкреатэктомия и спленэктомия, некрсеквестрэктомия, прошивание кровоточащих сосудов кисты, больным с перитонитом – санация и дренирование брюшной полости. Таким образом, тактика, ориентирующая хирурга на длительное консервативное лечение больных с кистами поджелудочной железы с целью формирования кисты и проведения оперативного вмешательства в более благоприятных условиях, сопряжена с высоким риском возникновения грозных осложнений.

В группе больных с острыми кистами поджелудочной железы, которым были выполнены операции наружного дренирования в плановом порядке, интраоперационно были выявлены следующие осложнения кист: кровотечение в полость кисты, инфицирование кист и нагноение. При наружном дренировании несформированных кист поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде у ряда пациентов развились осложнения: свищи поджелудочной железы, обострение панкреатита. Поздние осложнения были представлены рецидивами кист и прогрессированием панкреатита.

У пациентов со сформированными кистами поджелудочной железы в 20% случаев были выявлены следующие осложнения кист: кровотечение, нагноение, перфорация кисты, сдавление выходного отдела желудка и механическая желтуха. После проведения экстренных оперативных вмешательств: резекции хвостовой части поджелудочной железы с кистой и спленэктомии, наружного дренирования кисты, цистоеюностомии, цистогастростомии, – в послеоперационном периоде у ряда пациентов развились следующие осложнения: некроз селезеночного угла ободочной кишки и аррозивное кровотечение, разлитой перитонит вследствие несостоятельности швов большой кривизны желудка, поддиафрагмальные абсцессы, наружные свищи поджелудочной железы, эвентрация.

В плановом порядке были выполнены следующие операции: цистоеюноанастомоз, цистогастроанастомоз (рис. 10.1), цистодуоденоанастомоз, резекция дистальной части поджелудочной железы и спленэктомия, цистопанкреатоеюноанастомоз, иссечение кисты, бицистогастроанастомоз. Осложнения после операции возникли у небольшого количества больных: кровотечение в полость кисты, забрюшинный абсцесс, перитонит, обострение панкреатита, поддиафрагмальный абсцесс, краевой некроз культи железы с формированием наружного свища поджелудочной железы. Большинство осложнений возникли после дистальной резекции поджелудочной железы и спленэктомии, хотя доля данной операции от общего числа вмешательств была невелика.

Рис. 10.1. Операция внутреннего дренажа кисты поджелудочной железы путем наложения соустья между кистой и желудком (цистогастростомия). Соустье наложено на заднюю стенку желудка и прилежащую к ней стенку кисты.

Таким образом, результаты, особенно в первых двух группах, – неудовлетворительны. Даже у пациентов со сформированными кистами, у каждого пятого пришлось выполнять экстренное вмешательство в связи с неожиданно развившимися осложнениями.

Неудовлетворительные результаты лечения послужили основанием для пересмотра хирургической тактики в пользу ее активизации в плане выполнения операций на ранних стадиях формирования кист и изменения вида вмешательства.

В группе больных с несформированными ложными кистами поджелудочной железы были выполнены операции внутреннего дренирования: цистогастроанастомоз, цистодуоденоанастомоз, цистоеюноанастомоз, некрсеквестрэктомия в кисте. Нескольким пациентам была выполнена холецистэктомия, а части из них дополнительно произвели холедоходуоденостомию или папиллохоледохопластику.

Выбор вида операции в пользу цистогастроанастомоза и цистодуоденоанастомоза был сделан на основании следующего: 1) выгодные топографо-анатомические взаимоотношения кист с желудком и двенадцатиперстной кишкой (до 90% кист располагались в сальниковой сумке и головке поджелудочной железы и были тесно с ними сращены); 2) чрезжелудочный и чрездвенадцатиперстнокишечный доступы исключали разделение инфильтративно измененных тканей, резко снижая угрозу развития серьезных осложнений; 3) появлялась перспектива визуального контроля и активного вмешательства с помощью эндоскопической техники; 4) соблюдался органосохраняющий принцип; 5) относительная техническая простота исполнения; 6) отсутствие угрозы несостоятельности швов анастомозов; 7) минимальная вероятность возникновения свищей поджелудочной железы; 8) возможность избежать суперинфицирования кисты.

Невозможность выполнения одномоментной радикальной санации полости кисты во время операции определило необходимость активного вмешательства в этот процесс после операции. Созданный широкий анастомоз кисты с полостью желудка или двенадцатиперстной кишки позволил активно санировать полость кисты под эндоскопическим контролем.

Осложнений и летальных исходов не было; рецидивов кист не отмечено.

Таким образом, из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы: 1) консервативное лечение у больных с ложными несформированными кистами поджелудочной железы в большинстве случаев не предотвращает прогрессирования кисты и не вызывает обратного ее развития; 2) выжидательная тактика в период формирования ложных кист поджелудочной железы сопряжена с высоким риском развития грозных осложнений; 3) операции наружного дренирования часто осложняются свищами поджелудочной железы, а дистальная резекция железы со спленэктомией сопровождается высокой летальностью и развитием сахарного диабета; 4) лучшие результаты при сформированных ложных кистах поджелудочной железы дает внутреннее дренирование; 5) операцией выбора при несформированных ложных кистах поджелудочной железы является цистогастро- или цистодуоденоанастомоз; 6) этапные эндоскопические некрсеквестрэктомии и санации ускоряют процесс очищения и ликвидацию кисты.

источник

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные капсулой скопления жидкости в виде полостей, расположенных как в самой железе, так и в окружающих ее тканях. Заболевание встречается в различных возрастных группах одинаково часто у мужчин и у женщин.

I. Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фибозно-кистозная дегенерация).

1) ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных прото­ков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами;

2) дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы;

3) пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым отно­сятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарци-номы.

В зависимости от причины и механизмов образования кист, особенно­стей строения их стенок различают истинные и ложные кисты.

К истинным кистам относят врожденные кисты поджелудочной железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и цистаденокарциномы. Отличительной особенностью истинной кисты является наличие эпители­альной выстилки ее внутренней поверхности. Истинные кисты составляют менее 10% всех кист поджелудочной железы. В отличие от ложных кист ис­тинные обычно бывают небольших размеров и нередко являются случайны­ми находками при проведении ультразвукового исследования или во время операции, предпринятой по поводу другого заболевания.

Патологоанатомическая картина. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную брюшину, фиброзную ткань и в отличие от истинной кисты изнутри покрыты грануляционной тканью. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и иногда некротическими тканями. Характер жидкости бывает различным. Обычно это серозный или геморрагический экссудат.

Ложная киста может локализоваться в любом отделе железы и дости­гать больших размеров. Объем содержимого в ложной кисте нередко со­ставляет 1—2 л и более. Местонахождение ложной кисты больших разме­ров может быть различным. Располагаясь по направлению к сальниковой сумке, она оттесняет печень кверху, а желудок книзу. Если киста распо­ложена в направлении желудочно-ободочной связки, то желудок оттесня­ется кверху, а поперечная ободочная кишка — книзу; если между листка­ми брыжейки поперечной ободочной кишки, смещая последнюю кпереди и, наконец, в нижний этаж брюшной полости, то последняя смещается кпереди, и, наконец, при распространении кисты в нижний этаж брюш­ной полости поперечная ободочная кишка смещается кверху, а тонкий ки­шечник — кзади и вниз.

Истинные кисты обычно бывают небольших размеров (от нескольких миллиметров до 2—3 см в диаметре), имеют тонкие стенки, покрыты изнут­ри эпителием. Содержимое кисты прозрачное. Для цистаденом и цистаденокарцином характерными признаками является неровность внутренних контуров из-за внутриполостных разрастаний опухолевой ткани. Содержи­мое их вязкое, густое, при биохимическом исследовании выявляют положи­тельную реакцию на муцин.

Клиническая картина и диагностика. Кисты небольших размеров клини­чески обычно не проявляются. Симптомы заболевания появляются в тех случаях, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызы­вает сдавление или смещение соседних органов.

Наиболее частыми симптомами больших ложных кист являются тупые ноющие боли в верхней половине живота, диспепсия, нарушения общего состояния (слабость, похудание), периодическое повышение температуры тела, наличие опухолевидного образования в животе.

Боли могут быть постоянными или приступообразными (при компрес­сии различных отделов кишечника). Иногда отмечают опоясывающие и распирающие боли, из-за которых больные принимают вынужденное поло­жение. Особенно сильными боли бывают в случаях, когда киста оказывает давление на чревное нервное сплетение. Однако даже при гигантских кис­тах боли нередко бывают выражены незначительно и больные жалуются лишь на чувство давления в эпигастральной области. Наиболее частыми диспепсическими явлениями бывают тошнота, рвота, неустойчивый стул. При расположении крупной кисты в головке поджелудочной железы неред­ко наблюдается механическая желтуха.

При объективном исследовании довольно часто выявляют обычно безбо­лезненное опухолевидное образование в верхней половине живота (подло­жечная, околопупочная область, правое или левое подреберье) с четкими наружными границами, округлой или овальной формы, гладкой поверхно­стью.

Наблюдается постепенное, медленно прогрессирующее течение заболе­вания, реже как острое, когда киста за короткий срок достигает больших размеров, вызывая тяжелые функциональные нарушения со стороны других органов, и сопровождается осложнениями, наиболее частыми из которых при ложных кистах (панкреатических) являются кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, внутренние цистодуоденальные или цистогастральные свищи, а также компрессия соседних органов.

Диагноз кисты поджелудочной железы основывается на клинических данных и результатах специальных методов исследования. Кисты больших размеров можно обнаружить при пальпации. Кроме незначительного повы­шения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, по­перечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу. Компьютерная то­мография и ультразвуковое исследование являются наиболее информатив­ными. У больных с истинными врожденными и ложными кистами при УЗ И обнаруживают гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы, расположенное в проекции поджелудочной железы. Для цистаденомы и цистаденокарциномы характерна неровность внутреннего контура вследствие роста опухолевой ткани в полость кисты и более высокая эхогенность ее содержимого. Довольно часто наблюдаются внутрикистозные перегородки (рис. 14.7). Для дифференциальной диагно­стики доброкачественного кистозного образования поджелудочной железы от злокачественного применяют цистографию, тонкоигольную биопсию стенки кисты и биохимическое исследование ее содержимого. При цистаденоме и цистаденокарциноме содержимое кисты дает положительную реак­цию на муцин.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо отличить доброкачественную цистаденому от цистаденокарциномы и ложной кисты. Обычно для этой цели, помимо ультра­звукового и компьютерно-томографиче­ского исследований, используют при­цельную пункцию стенки кисты с по­следующим морфологическим исследо­ванием биоптата.

Для дифференциальной диагностики кист поджелудочной железы с аневриз­мой аорты, опухолями забрюшинных лимфатических узлов, опухолями и кис­тами печени, гидронефрозом, опухоля­ми почек, кистами брыжейки тонкой или ободочной кишки решающее значе­ние имеют ультразвуковое исследова­ние, компьютерная и магнитно-резо­нансная томография, а также ангиогра­фия висцеральных ветвей брюшной аорты.

Лечение. Традиционным способом лечения кист является хирургический. При небольших истинных кистах с тонкими стенками (обычно менее 1 мм) и отсутствии выраженной клинической симптоматики оперативное лечение не показано. При крупных истинных кистах, сопровождающихся симптома­ми хронического панкреатита или с осложнениями производят энуклеацию кисты или дистальную резекцию поджелудочной железы (при множествен­ных кистах тела и хвоста железы). При ложных кистах обычно выполняют различные варианты цистодигестивных анастомозов (цистоеюностомию, цистогастростомию или цистодуоденостомию), в зависимости от локализа­ции кисты и степени ее спаяния с окружающими органами. Целью опера­тивного вмешательства является опорожнение содержимого кисты в про­свет тощей кишки или желудка. В последующем происходят облитерация полости кисты и практически полное выздоровление при отсутствии мор­фологических и клинических признаков хронического панкреатита.

С развитием малоинвазивных технологий в хирургической практике поя­вилась возможность «закрытого» способа лечения больных с ложными кис­тами поджелудочной железы. Для этой цели используют пункцию и наруж­ное дренирование кист под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В полученной при пункции жидкости опреде­ляют концентрацию амилазы. Высокая концентрация этого фермента ука­зывает на связь полости кисты с выводными протоками поджелудочной же­лезы. При отсутствии такой связи выполняют поэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асеп­тического некроза эпителия стенки кисты и последующей облитерации ее просвета. При сообщении просвета кисты с выводными протоками, а тем более главным панкреатическим потоком подобная тактика неприменима, так как весьма высок риск попадания склерозанта в протоковую систему железы. В этих случаях накладывают чрескожный цистогастроанастомоз с помощью специального синтетического эндопротеза с внутренним диамет­ром около 1 , 5 мм под контролем ультразвукового исследования и гастроско­пии. При локализации кисты в головке железы с помощью аналогичной ме­тодики возможно формирование цистодуоденоанастомоза. Небольшой диа­метр эндопротеза препятствует забросу желудочного содержимого в просвет кисты и в то же время не препятствует оттоку содержимого кисты в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Особенно целесообразно использование «закрытого» метода у больных с «несформированными» тонкостен­ными кистами, развивающимися в ранние сроки (2—4 нед) деструктивного панкреатита, когда технически невозможно выполнить тот или иной тип «открытого» цистодигестивного соустья.

При нагноившейся кисте обычно производят наружное дренирование под контролем УЗИ или КТ. При локализации цистаденомы в теле и хвосте железы показана энуклеация или дистальная резекция железы. В хирурги­ческом лечении цистаденокарцином используют те же операции, что и при раке поджелудочной железы. Отдаленные результаты оперативного лечения данного вида опухолей значительно лучше, чем при раке поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы — патологическое сообщение протоков с внешней средой или внутренними полыми органами. Различают наружные свищи, когда устье свища открывается на коже, и внутренние, при которых свищ сообщается с полым органом (желудок, тонкая или толстая кишка). Они могут быть полными и неполными. При обтурации проксимальной части протока (полный свищ) весь панкреатический сок выделяется наружу. При неполных свищах основная часть панкреатического сока оттекает есте­ственным путем в двенадцатиперстную кишку и только часть его отделяется по свищу.

Этиология. Наружные свищи наиболее часто возникают после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной железе. Внутренние сви­щи обычно являются следствием деструктивных изменений в железе, пере­ходящих на стенку соседнего органа (острый панкреатит, пенетрация и про­бодение кисты поджелудочной железы).

Патологоанатомическая картина. Панкреатический свищ представляет собой неравномерно суженный канал, сообщающийся с протоком поджелу­дочной железы, стенки которого образованы фиброзной тканью. В ткани поджелудочной железы в месте формирования свища обнаруживают раз­личного рода морфологические изменения, которые привели к его образо­ванию (некроз, воспаление, киста).

Клиническая картина и диагностика. Для наружных свищей поджелудоч­ной железы характерно выделение панкреатического сока через их наруж­ное отверстие. Количество отделяемого зависит от вида свища. При полном свище за сутки выделяется до 1—1,5 л панкреатического сока, при непол­ном — нередко всего несколько миллилитров. В зависимости от выражен­ности деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе и в стенках из свища выделяется либо чистый панкреатический сок, либо сок с примесью крови или гноя. Выделяющийся в большом количестве пан­креатический сок с кожей очень быстро вызывает мацерацию кожи вокруг наружного отверстия свища. Значительная потеря сока приводит к резкому ухудшению состояния больного, выраженным нарушениям белкового, жи­рового и углеводного обмена, существенным потерям воды, электролитов и расстройствам кислотно-основного состояния.

При внутренних свищах выделение панкреатического сока происходит в просвет желудка или кишечника. В связи с этим тяжелые метаболические расстройства, свойственные наружным свищам, не развиваются.

Диагностика наружных свищей больших трудностей не представляет. Окончательный диагноз подтверждается обнаружением в отделяемом свища высокой концентрации панкреатических ферментов. Для уточнения диаг­ноза применяют фистулографию. Если при ней контраст заполняет протоки поджелудочной железы, то диагноз не вызывает сомнений.

Лечение. Неполные свищи обычно закрываются под влиянием консервативного лечения. Оно включает мероприятия, направленные на ликвида­цию истощения и обезвоживания организма. Для снижения секреторной активности поджелудочной железы назначают цитостатики и антиметабо­литы (5-фторурацил, циклофосфан и др.) или синтетические аналоги соматостатина, а также специальную диету, богатую белками и бедную углевода­ми, ограничивающую выделение панкреатического сока. При неэффектив­ности подобного способа больных переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы и кислотопродуцирующей функ­ции желудка. Местное лечение состоит в тщательном уходе за кожей вокруг свища, предупреждении ее мацерации и введении в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.

При полных свищах показано хирургическое лечение. Основным мето­дом лечения свищей тела и хвоста поджелудочной железы является дистальная резекция органа. При локализации внутреннего отверстия свища в об­ласти головки поджелудочной железы оперативное лечение представляет значительные трудности. В этой ситуации обычно стенки свища вшивают в петлю тонкой кишки, выделенной по Ру.

источник