Лактационный мастит – это воспаление молочной железы, которое возникает в период после родов на фоне кормления грудью. Статистика указывает на то, что заболевание развивается у 0,5-6% женщин, родивших ребенка.
Более чем у 57% пациенток патологический процесс манифестирует в первые 3 недели после родоразрешения. Причем около 78% от всех заболевших – это первородящие мамы или женщины, которые впервые прикладывают ребенка к груди.
Лактационный мастит чаще всего провоцирует золотистый стафилококк, он высеивается у 90,8% пациенток. Лишь у 2,5% женщин заболевание ассоциируется с иными микроорганизмами.
Особенности анатомии молочной железы и значительное повышение ее функциональной активности в период после появления ребенка на свет, а также ухудшение иммунных сил приводит к тому, что риск развития мастита возрастает.
Молочная железа состоит из долек, в ней присутствует жировая ткань, имеется множество полостей, протоков и лимфатических сосудов. Поэтому процесс воспаления довольно быстро распространяется по тканям груди, а серозное содержимое и скопившийся инфильтрат в кратчайшие сроки становится гнойным. В этом случае заболевание принимает затяжное течение, а также повышается риск развития сепсиса.
Установлено, что в 85,8% случаев маститу предшествует лактостаз, а если у женщины воспаление имеет гнойное течение, то застой молока до его развития наблюдался всегда.
Как было сказано, основными микроорганизмами, которые провоцируют развитие мастита, выступают стафилококки. Однако не исключено попадание бактерий в ткани железы с током крови. В этом случае мастит может быть вызван, например, кишечной палочкой или бета-гемолитическим стрептококком.
Кроме застоя молока, спровоцировать лактационный мастит могут трещины сосков, через которые проникает инфекция. Поэтому профилактика подобных повреждений является важным фактором предупреждения заболевания. Основная причина появления трещин – это неправильное прикладывание ребенка к груди, когда малыш не полностью захватывает сосок губами. Усилить трещины может некачественный уход за грудью, а также вынужденное сцеживание молока с неполным опорожнением.
Местные анатомические дефекты молочной железы также способствуют развитию мастита.
Среди таких дефектов выделяют:
Плоский, втянутый и дольчатый сосок.
Наличие грубых рубцовых изменений тканей соска из-за перенесенных хирургических операций на груди в прошлом.
При нормальном течении беременности происходит угнетение иммунологической системы женщины, что является вполне закономерным процессом и объясняется длительным сосуществованием двух организмов. Спустя неделю после перенесенных родов все показатели иммунитета должны прийти в норму. Однако на практике у 84,4% женщин беременность или роды протекают с теми или иными осложнениями. Чем тяжелее эти осложнения, тем больше страдает иммунитет, соответственно, тем тяжелее будет течение воспаления.
Поэтому не стоит исключать такие факторы риска развития лактационного мастита, как:
Угроза прерывания беременности.
Выраженные кровопотери во время родов.
Ручное отделение плаценты, травмы во время родовой деятельности.
Послеродовые осложнения (кровотечение, лихорадка, обострение имеющихся заболеваний).
Все эти состояния сказываются на работе иммунной системы и создают благоприятные условия для развития воспаления.
Если рассматривать возможных носителей золотистого стафилококка, то ими могут быть взрослые люди, например, сотрудники родильного дома, соседки по палате, родственники женщины. Причем они могут не иметь выраженных симптомов, указывающих на присутствие стафилококковой инфекции в организме. Как показывает практика, от 20 до 30% людей являются носителями золотистого стафилококка.
Новорожденный тоже иногда выступает источником инфекции. У него могут наблюдаться воспалительные процессы в ротовой полости, в области зева, в носоглотке, что представляет опасность для здоровья малыша и матери.
Так как именно лактостаз является пусковым механизмом, провоцирующим мастит, то следует знать его основные симптомы. На него указывают следующие признаки: увеличение груди в объеме, уплотнение долек, незначительное повышение температуры тела. Если не устранить застой молока за трое суток, то количество микробов в молочной железе возрастет то высоких значений, что, в конечном счете, приведет к развитию мастита.
Симптомы развития мастита можно выделить следующие:
Острое начало болезни с появлением ощущения тяжести в области молочной железы и болью. Эти симптомы возникают в первые несколько часов от манифестации заболевания.
Самочувствие женщины ухудшается, температура тела повышается до 37,5-38 градусов.
Молочная железа увеличивается в размерах, кожа на ней краснеет. Гиперемия может быть умеренной, либо едва заметной.
Во время прикосновения к груди женщина чувствует боль.
Кормление ребенка доставляет дискомфортные ощущения.
Сцеживание молока не приносит облегчения, хотя его объемы уменьшаются. Во время сцеживания женщина испытывает боль.
Если женщина не получает своевременного лечения, то в молочной железе начинает формироваться болезненное уплотнение – инфильтрат. При пальпации прощупываются его четкие границы. При этом кожа молочной железы не становится более гиперемированной, отечность не развивается.
Спустя 3-4 дня манифестирует гнойный мастит.
Он характеризуется следующими симптомами:
Значительное ухудшение самочувствия;
Повышение температуры тела до 39-40 градусов;
Бледность кожных покровов;
Появление сильных болей в груди;
Сильное покраснение кожи груди;
Увеличение инфильтрата в размерах;
Появление трудностей со сцеживанием молока;
Присутствие гноя в молоке.
Если гнойный мастит не лечить, то он будет быстро прогрессировать и приведет к абсцессу и гангрене тканей молочной железы.
Различают острый послеродовой мастит, который развивается на фоне отсутствия симптомов застоя молока. Если он имеет неинфекционную природу, то возможно самопроизвольное выздоровление. Уплотнение рассасывается, боль стихает.
Негнойный мастит имеет две формы: серозный и инфильтративный. Серозная стадия характеризуется застоем молока, появлением тяжести в груди. При этом общее состояние женщины не нарушается, температура тела не повышается.
Инфильтративная форма характеризуется появлением болезненного уплотнения. Если не избавиться от мастита на этом этапе, то болезнь перейдет в гнойную форму (деструктивную фазу).
Различают следующие формы гнойного мастита:
Абсцедирующий мастит. В тканях молочной железы формируются полости, заполненные гноем. При пальпации инфильтрата ощущается переливание жидкости.
Флегмонозный. Грудь сильно отекает, увеличивается в размерах, становится болезненной. Кожа молочной железы краснеет, возможно втягивание соска.
Инфильтративно-абсцедирующий мастит. В груди формируется плотный инфильтрат с мелкими зонами абсцесса различной величины. Эта форма мастита имеет тяжелое течение.
Гангренозный мастит. Состояние женщины резко ухудшается, температура тела повышается до высоких отметок. Грудь становится болезненной, отекает, на коже появляются некротизированные участки и пузырьки, наполненные геморрагическим экссудатом. Отек не фиксируется на ограниченном участке груди, а распространяется по всей ее поверхности.
Диагностика лактационного мастита не вызывает затруднений. Очаг воспаления в молочной железе, как правило, хорошо пальпируется. Сама грудь увеличивается в размерах, становится болезненной, возможно набухание регионарных лимфатических узлов. Флюктуация – это симптом, который проверят врач при подозрении на гнойный процесс. Еще флюктуацию называют симптомом зыбления. С помощью надавливания на грудь и толчкообразных движений руки доктор определяет колебания жидкости в груди.
Следует учитывать, что диагностика гнойного мастита на фоне избыточной лактации может быть затруднена. Поэтому показано проведение УЗИ молочных желез, с помощью которого отлично визуализируются абсцессы, зоны некроза, участки воспаления с расширением млечных протоков и утолщение подкожной клетчатки. Инфильтрат выглядит как очерченная зона, а при его прогрессировании появляется картина «пчелиных сот».
Подтвердить диагноз в ряде случае помогает бактериологический анализ молока из пораженной железы. На инфекционный мастит указывает уровень бактерий в молоке, превышающий показатель 10 в 3 степени на мл жидкости.
Иные анализы, дающие возможность уточнить диагноз:
Цитологическое исследование молока с подсчетом в нем количества эритроцитов;
Измерение уровня ph молока;
Определение степени активности редуктазы и пр.
Сомнительные результаты УЗИ требуют проведения тонкоигольной аспирационной биопсии молочной железы под контролем УЗИ. Как правило, пункцию применяют при флегмонозной и абсцедирующей форме лактационного мастита.
Консервативная терапия эффективна на ранних стадиях развития мастита.
Условия для ее проведения:
Длительность заболевания – не более 3 суток;
Удовлетворительное состояние пациентки;
Нормальная или незначительно повышенная температура тела;
Размеры инфильтрата, не превышающие одного квадранта молочной железы;
Отсутствие признаков нагноения;
Неизмененные показатели анализа крови и мочи.
Лечение консервативными методами складывается из следующих пунктов:
Регулярное сцеживание молока из здоровой и воспаленной молочной железы (каждые 3 часа).
Внутримышечные инъекции Дротаверина (2 мл, 3 раза в день) на протяжении 3 суток. Уколы делают за четверть часа до начала сцеживания молока.
Постановка ретромаммарной новокаиновой блокады 1 раз в сутки с добавлением антибиотиков.
Внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Препаратами выбора являются: Амоксициллин, Аугментин, Цефалексин.
Проведение десенсибилизирующей терапии с внутримышечным введением 1 мл раствора Дифенгидрамина 3 раза в сутки.
Прием витаминов группы В, и витамина С.
Наложение компрессов на молочную железу, содержащих полуспиртовую пропитку.
Если состояние женщины спустя сутки от начала проведения лечения улучшается, то ей назначают такие местные процедуры, как УЗ-терапия или УВЧ-терапия.
При избыточной лактации назначают препараты для ее подавления.
Согревающие мазевые компрессы и местное наложение холодовых компрессов запрещено. Как правило, серозный мастит проходит за 2-3 дня от начала лечения, а инфильтрат рассасывается за неделю.
Если положительная динамика от проведения консервативной терапии отсутствует на протяжении 2 суток, то необходимо оперативное вмешательство. Гнойная форма мастита всегда требует хирургического лечения. Очаг вскрывают и дренируют.
Прогрессирующая форма заболевания, назначение антибиотиков, гнойный мастит – все это является противопоказанием к дальнейшему грудному вскармливанию, так как молоко оказывается инфицировано или испорчено препаратами. Это может привести к дисбактериозу у младенца, нарушению работы органов его пищеварительной системы.
Однако если врачи считают возможным продолжать кормить ребенка грудью, то лактацию нужно сохранять всеми силами.
Чем раньше женщина обратится за помощью к специалисту, тем меньше риск осложнения мастита и необходимости оперативного вмешательства.
Основными мерами профилактики лактационного мастита выступают:
Ношение качественного и удобного белья для кормящих женщин.
Налаживание грудного вскармливания по требованию младенца.
Сцеживание молока при его избыточном поступлении.
Правильное прикладывание ребенка к груди с полным захватом соска губами.
Во время ночного отдыха нужно ложиться на бок или на спину.
Следует оберегать грудь от различного рода травм и переохлаждения.
Нельзя делать больших перерывов в кормлении.
Малейшие трещины сосков требуют качественного лечения.
Гигиенические мероприятия, призванные следить за чистотой груди, должны соблюдаться в полном объеме.
Автор статьи: Лапикова Валентина Владимировна | Врач-гинеколог, репродуктолог
Образование: Диплом «Акушерство и гинекология» получен в Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2010 г.). В 2013 г. окончена аспирантура в НИМУ им. Н. И. Пирогова.
22 причины полюбить бананы. Что будет, если есть их каждый день?
Вот к чему приводит курение при беременности
Мастит, или грудница, — это воспаление тканей молочной железы, вызванное бактериальным инфицированием. Вследствие распространения патологии формируется гнойная деструкция грудной железы и окружающих ее тканей, развивается сепсис (заражение крови). Основная категория пациенток, страдающих от мастита, — это первородящие женщины.
Лечение мастита в домашних условиях возможно только после консультации с доктором. Самостоятельная диагностика заболевания и применение методов народной медицины может нанести вред здоровью и привести к серьезным последствиям, вплоть до заражения крови и гибели женщины. Проведение консервативной терапии возможно в следующих случаях.
Существует множество причин лактостаза, основными из них считаются: отказ от грудного вскармливания, нерегулярное кормление грудью, редкое или неправильное прикладывание ребенка к груди. Так, правильное расположение ротика ребенка относительно соска позволяет молочной железе полностью.
Часто масштабы проблемы таковы, что женщина вынуждена отказаться от грудного вскармливания вовсе, оставляя ребенка без естественного и наиболее полезного источника питания, а себя лишая одной из важнейших функций, которая, в общем-то, при нормальном течении лактации не должна.
Как любой ответственный процесс, сцеживание требует подготовки. Здесь важен прежде всего эмоциональный настрой. Для хорошей лактации сцеживание лучше проводить в присутствии малыша. Если такой возможности нет, можно любоваться фотографией. Постоянно думайте о своём маленьком чуде, мысленно.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Л актационный мастит – воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6% [1].
Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк, который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой – у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.
Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.
Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов [2]. Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз, который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3–4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.
По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.
Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.
При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.
При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.
Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39–40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3–4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1–2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.
При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.
При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция – иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.
Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:
• сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;
• внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;
• ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;
• внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;
• десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);
• витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);
• полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;
• при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;
• не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.
Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3–4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1–2 мм (рис. 1, г). При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы (рис. 1, д). При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы (рис. 2). После радиальных разрезов (рис. 1, а–в) остаются грубые и плохо скрываемые одеждой рубцы, что нарушает внешний вид молочной железы, и мы не рекомендуем их применять.
Рис. 1. Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:
а, б, в — радиальные;
г — параареолярный;
д — наружнобоковой.
Рис. 2. Разрез при тотальном или ретромаммарном мастите.
После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей. Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости (рис. 3). Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.
Рис. 3. Схематическое изображение дренажно-промывной системы.
Выполнение радикальной некрэктомии и промывание гнойной полости через ДПС позволяют закрыть рану первичным швом. В результате на месте имевшегося гнойного очага образуется замкнутая полость, постепенно заполняющаяся грануляционной тканью. Это позволяет сохранить объем и форму молочной железы, что важно в косметическом отношении. Противопоказанием к наложению первичных кожных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.
Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10–15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2–2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2–3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8–9-е сутки.
Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов. При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию.
Одна из важных задач послеоперационного периода – своевременное купирование лактостаза. Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в молочной железе.
При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двусторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настоятельная просьба матери прекратить лактацию.
Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10–17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5–7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка.
Таким образом, терапия острого лактационного мастита должна быть комплексной, с учетом характера и локализации воспалительного процесса. Следует учитывать также психоэмоциональное состояние женщин в послеродовом периоде и функциональные особенности лактирующих молочных желез.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
1. Муравьева Л.А., Александров Ю.К. Оперативное лечение лактационного гнойного мастита в сочетании с ГБО-терапией. Хирургия 1982; 5: 21–6.
2. Фогель П.И. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при физиологически протекающей беременности. Акуш. и гин. 1980; 7: 6–9.
источник
Несмотря на значительные успехи, которых достигла современная медицина в лечении и профилактике инфекций, гнойный мастит продолжает оставаться актуальной хирургической проблемой. Длительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и связанная с этим необходимость повторных операций, случаи тяжелого сепсиса, плохие косметические результаты лечения по-прежнему сопровождают эту распространенную патологию.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Лактационный гнойный мастит встречается у 3,5-6,0% рожениц. Более чем у половины женщин он возникает в первые три недели после родов. Гнойному маститу предшествует лактостаз. Если последний не разрешается в течение 3-5 дней, то развивается одна из клинических форм.
Бактериологическая картина лактационного гнойного мастита изучена достаточно хорошо. В 93,3-95,0% случаев он вызывается золотистым стафилококком, выявляемым в монокультуре.
Нелактационный гнойный мастит встречается в 4 раза реже лактационного. Причиной его возникновения служат:
- травма молочной железы;
- острые гнойно-воспалительные и аллергические заболевания кожи и подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, микробная экзема и др.);
- фиброзно-кистозная мастопатия;
- доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, интрадуктальная папиллома и др.);
- злокачественные новообразования молочной железы;
- имплантация инородных синтетических материалов в ткань железы;
- специфические инфекционные заболевания молочной железы (актиномикоз, туберкулез, сифилис и др.).
Бактериологическая картина нелактационного гнойного мастита более разнообразна. Примерно в 20% случаев выявляются бактерии семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, а также неклостридиальная анаэробная инфекция в ассоциации с золотистым стафилококком или энтеробактериями.
Среди множества приводимых в литературе классификаций острого гнойного мастита наибольшего внимания заслуживает распространенная классификация Н. Н. Каншина (1981).
II. Острый инфильтративный.
III. Абсцедирующий гнойный мастит:
- Апостематозный гнойный мастит:
- ограниченный,
- диффузный.
- Абсцесс молочной железы:
- солитарный,
- многополостной.
- Смешанный абсцедирующий гнойный мастит.
IV. Флегмонозный гнойный мастит.
V. Некротический гангренозный.
В зависимости от локализации гнойного воспаления различают гнойный мастит:
- подкожный,
- субареолярный,
- интрамаммарный,
- ретромаммарный,
- тотальный.
[10], [11], [12], [13], [14], [15]
Лактационный гнойный мастит начинается остро. Обычно он проходит стадии серозной и инфильтративной формы. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, появляется гиперемия кожи над ней от едва заметной до яркой. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат без четких границ, в центре которого может выявляться очаг размягчения. Самочувствие женщины страдает значительно. Появляется резкая слабость, нарушение сна, аппетита, повышение температуры тела до 38-40°С, озноб. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышением СОЭ.
Нелактационный гнойный мастит имеет клиника более стертую. На начальных этапах картина определяется клиникой основного заболевания, к которому присоединяется гнойное воспаление ткани молочной железы. Наиболее часто нелактационный гнойный мастит протекает по типу субареолярного абсцесса.
Гнойный мастит делят на две большие группы: лактационный и нелактационный. Они отличаются причиной возникновения болезни, особенностями клиники и диагностики, методами хирургического лечения.
[16], [17], [18], [19], [20]
Диагностируется гнойный мастит на основании типичных симптомов воспалительного процесса и затруднений не вызывает. При сомнении в диагнозе значительную помощь оказывает пункция молочной железы толстой иглой, при которой выявляется локализация, глубина гнойной деструкции, характер и количество экссудата.
В наиболее сложных для диагностики случаях (например, апостематозный гнойный мастит) уточнить стадию воспалительного процесса и наличие абсцедирования позволяет УЗИ молочной железы. В ходе исследования при деструктивной форме определяется снижение эхогенности ткани железы с формированием зон гипоэхогенности в местах скопления гнойного содержимого, расширение млечных протоков, инфильтрация тканей. При нелактационном гнойном мастите УЗИ помогает выявить новообразования молочной железы и другую патологию.
[21], [22], [23], [24], [25]
Выбор хирургического доступа зависит от локализации и объема пораженных тканей. При субареолярном и центральном интрамаммарном гнойном мастите выполняют параареолярный разрез. На небольшой молочной железе из этого же доступа можно произвести ХОГО, занимающего не более двух квадрантов. При хирургическом лечении гнойного мастита, распространяющегося на 1-2 верхних или медиальных квадранта, при интрамаммарной форме верхних квадрантов осуществляют радиальный разрез по Angerer. Доступ к латеральным квадрантам молочной железы производят по наружной переходной складке по Мостковому. При локализации очага воспаления в нижних квадрантах, при ретромаммарном и тотальном гнойном мастите осуществляют разрез ХОГО молочной железы доступом Геннига помимо неудовлетворительного косметического результата возможно развитие маммоптоза Bardengeuer, идущий по ходу нижней переходной складки молочной железы. Доступы Геннига и Ровнинского не косметичны, они не имеют преимущества перед выше указанными, поэтому в настоящее время практически не используются.
В основе оперативного лечения гнойного мастита лежит принцип ХОГО. Объем иссечения пораженных тканей молочной железы по сей день многими хирургами решается неоднозначно. Одни авторы для профилактики деформации и обезображивания молочной железы предпочитают щадящие методы лечения, заключающиеся во вскрытии и дренировании гнойного очага из небольшого разреза с минимальной некрэктомией или вообще без таковой. Другие, нередко отмечая при подобной тактике длительное сохранение симптомов интоксикации, высокую потребность в повторных операциях, случаи сепсиса, связанные с недостаточным объемом удаления пораженных тканей и прогрессированием процесса, на наш взгляд, справедливо склоняются в пользу радикальной ХОГО.
Иссечение нежизнеспособных и инфильтрированных тканей молочной железы производят в пределах здоровых тканей, до появления капиллярного кровотечения. При нелактационном гнойном мастите на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фиброаденомы осуществляют вмешательство по типу секторальной резекции. Во всех случаях гнойного мастита необходимо производить гистологическое исследование удаляемых тканей для исключения злокачественного новообразования и других заболеваний молочной железы.
В литературе широко обсуждается вопрос о применении первичного или первично-отсроченного шва после радикальной ХОГО с дренированием и проточно-аспирационным промыванием раны при абсцедирующей форме. Отмечая преимущества этого метода и связанное с его применением снижение длительности стационарного лечения, следует все же отметить довольно высокую частоту нагноении раны, статистика которых в литературе, в основном, обходится стороной. По данным А. П. Чадаева (2002) частота нагноений раны после наложения первичного шва в клинике, нацеленно занимающейся лечением гнойного мастита, составляет, по меньшей мере, 8,6%. Несмотря на небольшой процент нагноений, все же более безопасным для широкого клинического применения необходимо считать открытый способ ведения раны с последующим наложением первично-отсроченного или вторичного шва. Это связано с тем, что клинически не всегда возможно адекватно оценить объем поражения тканей гнойно-воспалительным процессом и, следовательно, осуществить полную некрэктомию. Неизбежное образование вторичных некрозов, высокая обсемененность раны патогенными микроорганизмами увеличивают опасность рецидива гнойного воспаления после наложения первичного шва. Обширная остаточная полость, образовавшаяся после радикальной ХОГО, с трудом поддается ликвидации. Скопившийся в ней экссудат или гематома приводят к частым нагноениям раны даже в условиях, казалось бы, адекватного дренирования. Несмотря на заживление раны молочной железы первичным натяжением косметический результат после операции при применении первичного шва обычно оставляет желать лучшего.
Большинство клиницистов придерживаются тактики двухэтапного лечения гнойного мастита. На первом этапе осуществляем радикальную ХОГО. Рану ведем открыто с применением мазей на водорастворимой основе, растворов йодофоров или дренирующих сорбентов. При явлениях SIRS и при обширном поражении молочной железы назначаем антибактериальную терапию (оксациллин 1,0 г 4 раза в день внутримышечно или цефазолин 2,0 г 3 раза внутримышечно). При нелактационном гнойном мастите эмпирическая антибактериальная терапия включает цефазолин + метронидазол или линкомицин (клиндамицин), или амоксиклав в монотерапии.
В ходе послеоперационного лечения хирург имеет возможность контролировать раневой процесс, направляя его в нужное русло. С течением времени стойко купируются воспалительные изменения в области раны снижается ее обсемененность микрофлорой ниже критического уровня, полость частично заполняется грануляциями.
На втором этапе через 5-10 дней выполняем кожную пластику раны молочной железы местными тканями. Учитывая то, что более 80% пациенток с гнойным маститом — женщины моложе 40 лет, этап восстановительного лечения считаем чрезвычайно важным и необходимым для получения хороших косметических результатов.
Кожную пластику производим по методике J. Zoltan. Иссекают края кожи, стенки и дно раны, придавая ей по возможности клиновидная удобную для ушивания форму. Рану дренируют тонким сквозным перфорированным дренажом, выведенным через контраппертуры. Остаточную полость ликвидируют наложением глубоких швов из рассасывающейся нити на атравматичной игле. На кожу накладывают внутрикожный шов. Дренаж подсоединяют к пневмоаспиратору. Необходимости постоянного промывания раны при тактике двухэтапного лечения нет, осуществляется только аспирация раневого отделяемого. Дренаж обычно удаляют на 3-й сутки. При лакторее дренаж может находиться в ране более длительный период. Внутрикожный шов удаляют на 8-10 сутки.
Выполнение кожной пластики после стихания гнойного процесса позволяет снизить число осложнений до 4,0%. При этом уменьшается степень деформации молочной железы, повышается косметический результат вмешательства.
Обычно гнойно-воспалительный процесс поражает одну молочную железу. Двусторонний лактационный гнойный мастит встречается довольно редко, всего в 6% случаев.
В ряде случаев, когда в исходе гнойного мастита имеется плоская рана молочной железы небольших размеров, ее ушивают наглухо, без применения дренажа.
Лечение тяжелых форм гнойного нелактационного гнойного мастита, протекающего с участием анаэробной флоры, особенно у больных с отягощенным анамнезом, представляет значительные трудности. Развитие сепсиса на фоне обширного гнойно-некротического очага приводит к высокой летальности.
источник
1. Инфильтративно-гнойный (сотоподобный, апостематозный).
Самой частой формой мастита является Интрамаммарная форма, когда гнойник расположен в глубине молочной железы.
При расположении гнойника непосредственно под кожей или под кожей ареолы соска возникает соответственно подкожный и субареолярный мастит. Эти маститы не связаны с железистой тканью молочной железы и протекаю легче, чем интрамаммарный мастит. Обычно они возникают при наличии мелких гнойников, инфицированных ранок и трещин на соске и коже молочной железы.
К редким формам мастита относиться ретромаммарный мастит, который возникает при прорыве гнойника в ретромаммарное пространство — между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы.
Клиническая картина: заболевание послеродовым маститом происходит в сроки от 5 до 30 дней после родов. Пик заболевания приходиться на период от 7 до 15 дней после родов. Мастит в сроки более 30 суток встречается редко и обычно не связан с родами и внутрибольничной инфекцией.
Часто маститу предшествует лактостаз, но не всегда. Заболевание связано в первую очередь с проникновением в железу инфекции (золотистый стафилококк) и воспалительной инфильтрацией ее тканей, при этом в самой железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат, занимающий часть или всю молочную железу. Иногда больные, да и сами врачи расценивают наличие такого плотного инфильтрата, как наличие лактостаза, т.е. зоны переполненной молоком. Возникает иллюзия, что достаточно сцедить или «раздавить» этот комок и все пройдет. Невзирая на боль и лихорадку процесс сцеживания затягивается на несколько суток и заканчивается оперативным лечением. Поэтому к диагнозу «лактостаз» надо относиться очень взвешено, — если в течение 2-3-4 часов не удается «расцедить» инфильтрат, если сохраняется высокая Т, распирающие боли в молочной железе и пальпируется болезненное образование, это состояние надо расценивать, как серозную форму мастита и начать соответствующее лечение.
Серозные и серозно-инфильтративные формы мастита продолжаются в течение 3 суток, иногда несколько дольше, затем они превращаются в гнойные.
Заболевание, как правило, начинается остро и бурно. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39 0 С с ознобом, имеются другие признаки интоксикации. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. 
Больная грудь несколько увеличивается в объеме. Кожа в области поражения может быть умеренно гиперемирована, но так бывает только если очаг расположен близко к поверхности или если имеется запущенный гнойный процесс, но чаще кожа остается обычного цвета. При пальпации в толще железы могут определяться болезненные округлые образования, плотно-эластической консистенции. Образование может быть одно или несколько, а иногда образование захватывает всю молочную железу.
Несмотря на серозный характер воспаления, лабораторные показатели реагируют на него довольно резко: в крови лейкоцитоз до 15-20 тыс., сдвиг Л-формулы влево. Увеличивается СОЭ.
При переходе серозной формы в серозно-инфильтративную интоксикация нарастает, с начало заболевания проходит 2-3 суток, инфильтрация в молочной железе окончательно определяется в плотный болезненный инфильтрат с четкими границами, удается даже прощупать его бугристую поверхность. Возникают проблемы с дифференциальной диагностикой между серозно-инфильтративной формой мастита и инфильтративно-гнойной.
Гнойно-инфильтративный (апостематозный, сотоподобный) мастит. При переходе серозной формы в гнойно-инфильтративную форму резких изменений в клинической картине не происходит. Сохраняется высокая температура до 38–39 0 С, озноб и другие признаки интоксикации. Молочная железа несколько увеличена, в глубине железы пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Кожа молочной железы бывает гиперемирована, но не всегда – даже при гнойных процессах кожа может оставаться обычного цвета. Так как гнойники имеют маленький размер, то ни каких признаков размягчения тканей инфильтрата и, тем более, признаков флюктуации не возникает. Могут появиться увеличенные, болезненные подмышечные лимфоузлы. В крови лейкоцитоз достигает 15-20 тыс., сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ – 50-60 мм/час.
Дифференциальная диагностика между серозно-инфильтративной и гнойно-инфильтративной формами. Так как, переход мастита в гнойно-инфильтративную форму требует изменение тактики и выполнение оперативного вмешательства, то правильное распознавание этой формы имеет большое значение. Но, как было отмечено выше, клиническая картина при появлении множества мелких гнойников радикально не меняется, поэтому для установления инфильтративно-гнойной формы мастита используют несколько простых принципов.
1. Срок заболевания должен быть более 3 суток.
2. При назначении адекватной антибактериальной терапии при серозном мастите обычно удается быстро получить хороший клинический эффект. Но если вы активно лечите больного, но в течение суток ему не становиться лучше, то по всей видимости вы имеете дело с инфильтративно-гнойным маститом.
3. Выполнение УЗИ молочной железы опытным специалистом обычно позволяет различить даже небольшие гнойники по ходу протоков.
4. Выполнение пункции молочной железы толстой иглой под местной анестезией. Посылая в ткань инфильтрата порции раствора Новокаина и подтягивая его назад (и так несколько раз), в ряде случаев в шприце можно увидеть появление небольшого количества гной. Это является достаточным аргументом, что бы поставить диагноз гнойно-инфильтративного мастита и предложить больному выполнение оперативного вмешательства.
Абсцедирующая форма мастита. Происходит тотальное расплавление тканей молочной железы и слияние мелких гнойников в один или два-три крупных гнойника. Сроки заболевания превышают 5 и более суток. За этот период у больной сохранялась температура, боли в молочной железе и все другие признаки интоксикации. При осмотре одна железа отечна, увеличена в размерах, кожа обычно гиперемирована. При пальпации определяется инфильтрация с зоной размягчения, либо флюктуирующий гнойник. Интересно, что очень часто сформировавшийся гнойник в молочной железе носит настолько напряженный характер, без всяких признаков размягчения или флюктуации. Хирург, начиная операцию, предполагает наличие крупного инфильтрата, но сделав скальпелем небольшой разрез, сразу же получает струю жидкого гноя под давлением. После опорожнения такого гнойника молочная железа может уменьшиться практически в 2 раза.
Осложненные формы мастита: Флегмонозная и гангренозная форма, знаменует собой переход воспаления из паренхимы молочной железы на окружающие ткани: подкожную клетчатку и саму кожу, вовлечение в процесс региональных лимфатические узлы, обширную деструкцию тканей с крайней степенью интоксикации, истощение защитных сил организма. Увеличивается вероятность развития сепсиса, поражения внутренних органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. В крови сохраняется лейкоцитоз (возможно и развитие лейкопении), резкий сдвиг лейкоформулы влево с появлением юных форм и миелоцитов, нарастающие признаки анемии со снижением гемоглобина до 40-45 г/%. В моче протеинурия.
В результате застоя в сосудах молочной железы и их тромбоза возникает некроз всей молочной железы или ее части с выходом деструктивного процесса на кожу, что знаменует развитие конечной формы мастита – гангренозной. Состояние становиться крайне тяжелым, полиорганная недостаточность. Молочная железа отечная, покрыта пузырями, на некоторых участках зоны некроза. Такая форма мастита для спасения жизни больного часто требует принятия крайних мер в виде выполнения мастэктомии – экстренного удаления всей молочной железы.
Ретромаммарная форма мастита возникает при прорыве гнойника из молочной железы в ретромаммарное пространство и может быть отнесена к редким формам мастита, но при этом очень опасным. Последнее связано с трудностями диагностики и высокой угрозой развития сепсиса. Автору за длительный период работы в специализированном отделении гнойной хирургии приходилось видеть только двух больных с этой формой мастита, при этом стало известно, по крайней мере, об одном случае смерти молодой женщины от ретромаммарной формы мастита в одном из северных городов ТО. Трагедия возникла как раз вследствие трудностей диагностики заболевания и не оказании надлежащей помощи, мастит привел к развитию сепсиса, бактериального шока и очень быстрой гибели больной.
Основные жалобы этих больных – это выраженные признаки интоксикации: высокая температура, озноб, плохой сон, сниженный аппетит, тахикардия. Боли в самой молочной железе могут отсутствовать. При пальпации молочная железа безболезненная, инфильтративные образования в ней также отсутствуют. С другой стороны имеются распирающие боли в области передней стенки грудной клетки. Такая клиника может заставить задуматься о пневмонии, но Р-исследования это не подтвердят. Если у женщины недавно перенесла роды, то должны быть выполнены настоятельные попытки обнаружения гнойника в ретромаммарном пространстве включая УЗИ, компьютерную томографию и диагностическую пункцию.
Больные с любой формой острого лактационного мастита подлежат 100% госпитализации в хирургическое отделение в первые дни заболевания. Решение это не простое, так как у больной женщины имеется дома маленький ребенок (2 недели). Врачом должна быть проявлена настойчивость, ребенок остается с одним из членов семьи, которому на период болезни матери положен лист нетрудоспособности (больничный лист). При отсутствии родственников на время болезни ребенок помещается в детское учреждение: дом малютки, детское отделение. Лучше пролечить больную 3 дня в стационаре с серозным маститом, чем потом выполнить операцию и лечить гнойную рану 3 недели.
Кормление ребенка в период заболевания маститом, независимо от клинической формы — запрещается, это относиться, как к больной, так и к здоровой груди. Молоко, зараженное патогенным стафилококком, может привести к тяжелому заболеванию у ребенка. Кроме того большие дозы антибиотиков, которыми лечится мать, попадают в молоко и могут приводить к тяжелому дисбактериозу у детей.
Прекращение лактации. Вопрос о прекращении лактации решается индивидуально. Во время заболевания кормить ребенка не разрешается. Кормление можно начать только после полного купирования явлений мастита, а также через 24 часа после отмены антибиотиков. До этого срока женщина должна сцеживать молоко (используя молокоотсос или просто руками) либо лактация должна быть прекращена фармокологическими средствами.
При решении вопроса о прекращении лактации учитывается мнение самой женщины: она может настаивать на ее прекращении или наоборот быть категорически против этого. Иногда, когда лечение мастита затягивается на продолжительный срок, но женщине удалось сохранить молоко, все усилия пропадают зря, так как ребенок «привыкает к соске» и «отказывается от груди». С другой стороны, если женщина больна серозным маститом и пребывание ее на больничной койке составляет 3-4 дня, то через сутки после выписки она вполне способна продолжить кормление ребенка.
В основном прекращение лактации показано больным, перенесшим объемную операцию на молочной железе. Обычно пребывание этих больных в стационаре затягивается, во вторых само сцеживание из молочной железы, покрытой операционными ранами очень мучительно, в третьих у таких больных часть молока может выделяться в саму рану, что препятствует её заживлению.
Чем раньше после родов, вы начали подавление лактации, тем быстрее это удается сделать.
Чем сильнее вы сцеживаете молочную железу, тем сильнее вы стимулируете лактацию. Поэтому при прекращении лактации не нужно сцеживать молоко полностью.
Прекращение лактации в настоящее время осуществляется фармакологическими средствами относящихся к гормональным препаратам:
Препараты Парлодел, Бромлактин (Группа Bromocriptine mesylate) — лекарство, подавляющее выработку пролактина. Нуждаются в постоянном приеме по 1 таблетке 2 раза в день. Могут вызывать снижение давления головокружение, тошноту.
Препарат Достинекс, Берголак (Группа Cabergoline) Для подавления лактации назначают по 0.25 мг (1/2 таб.) 2 раза/сут в течение 2 дней (общая доза равна 1 мг, 2 таб. по 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно для прекращения лактации.
Норколут (норэтистерон) по схеме.
Консервативное лечение показано при серозной и серозно-инфильтративной форме мастита:
Покой и возвышенное положение молочной железе.
Назначение антибиотиков является основным методом лечения маститов. С учетом того, что превращение серозного мастита в гнойный происходит за 3 суток, должны быть назначены максимально эффективные антибиотики — второго шанса не будет. Заражение маститом происходит в родильных домах и золотистый стафилококк может быть отнесен к антибиотикорезистентной назокоминальной инфекции. Поэтому целесообразно назначать защищенные бета-лактамные антибиотики, эффективные в отношении больничной инфекции.
Амоксиклав, Амоксицилин/клавуланат: Внутрь, В/М, В/В
Цефалоспорины 3 поколения: Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон); Цефуроксим, Цефазолин, Цефиксим
Гликопептиды: Ванкомицин, Эдицин
Дезинтоксикационная терапия (В/В инфузия растворов кристаллоидов, белковые препараты)
Физиолечение – наиболее эффективные из физиовоздействий – это облучение патологических очагов через кожу красным лазером; ультрофиолетовое облучение крови; холод на очаг в начальной фазе заболевания, а затем рассасывающая терапия: ультразвук, УВЧ, ДДТ.
Общая и поддерживающая терапия, витамины, антигистаминные препараты, анаболические стероиды, борьба с анемией, иммуннокоррекция и пр.
Хирургическое лечение показано при различных гнойных формах мастита. Принципиальное значение имеет выбор объема операции, выбор хирургического доступа (разрез по отношению к молочной железе) и способ завершения операции. Операцию практически всегда проводят под В/В наркозом, исключение могут составлять поверхностные субареолярные гнойники, которые можно вскрыть под местной анестезией.
При гнойно-инфильтративной форме мастита производиться иссечение инфильтрата, выполнение гемостаза, операция заканчивается широким дренирование раны. Периодически выполняются попытки ушивание раны сразу же после иссечения инфильтрата единым блоком в пределах здоровых тканей, но обычно это заканчивается нагноением раны, снятием швов и ведение раны, как открытой. Иногда рану сразу же после иссечения инфильтрата облучают красным лазером, или выполняют ультразвуковую кавитацию (обработка ультразвуком вместе с пульсирующей струей раствора хлоргексидина), что улучшает течение раневого процесса и сокращает сроки заживления.
При абсцедирующих формах мастита выполняется широкое вскрытие абсцесса, пальцами разрываются все внутренние перемычки, операция заканчивается дренированием полости абсцесса.
Значение имеет выбор разреза, наиболее часто используются радиальные разрезы по Ангереру (см. рисунок, позиция 1), как наименее травматичные в отношении протоков молочной железы. При расположении инфильтрата в нижних отделах молочной железы возможно выполнение нижнего дугообразного разреза по Барденгейеру (см. рисунок, позиция 2).
Радиальных разрезов может быть несколько, в наиболее тяжелых случаях через 4 (в форме креста) радиальных разреза может быть удалена вся ткань молочной железы, остается только кожа и сосок (субкутанная мастэктомия).
При расположении гнойника в области ареолы, может быть выполнен полуовальный разрез вокруг ареолы (см. рисунок, позиция 3).
Но надо помнить, что при выполнении любых разрезов, они никогда не должны распространяться на ареолу и сосок.
В случае развития гангренозной формы мастита, выполняется некроэктомия на коже молочной железы. При возникновении непосредственной угрозы жизни больной в связи с развитием сепсиса и септического шока выполняется радикальная операция – мастэктомия, при этом стараются сохранить кожу молочной железы и сосок, для будущей пластики железы. Такая операция называется субкутанная мастэктомия.
Послеоперационный период ведется по общим принципам лечения гнойных ран и системной воспалительной реакции (SIRS): Проведение массивной антибактериальной терапии под контролем чувствительности микрофлоы, дезинтоксикационной терапии и пр.
источник
План лекции.
1. Мастит. Причины, клинические проявления, принципы диагностики и лечения.
2. Дисгормональные гиперплазии и доброкачественные опухоли молочной железы.
Мастит – это воспалительный процесс грудной железы, обусловленный застоем молока и/или микробной контаминацией. Болеют в основном молодые женщины, как правило, в ближайшем послеродовом периоде, хотя могут болеть мужчины и даже новорожденные.
Этиология. Основные возбудители мастита: грамположительные кокки – 70%, грамотрицательные микроорганизмы – около 30%.
Патогенез мастита.
В развитии мастита решающее значение имеют три условия:
Ø Предрасполагающие факторы, которые обусловливают снижение общей сопротивляемости организма:
— беременность, особенно на фоне сопутствующих заболеваний (ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет и др.);
— патология беременности (гестоз, эклампсия и др.);
— патология родов (выраженная кровопотеря, разрыв промежности; затяжные роды).
Ø Застой молока в грудной железе, даже без наличия микробов вызывает местное серозное воспаление, что весьма часто осложняется гнойной инфекцией.
Застой молока у кормящей родильницы может быть вследствие различных причин:
— несоответствие молочных протоков физиологической активности грудной железы в момент лактации;
— плоский сосок, затрудняющий процесс сосания молока новорожденным;
— недостаточное сцеживание молока после кормления ребенка, особенно при обильной лактации;
— ранний переход на искусственное вскармливание (ребенок охотнее ест искусственную смесь).
Ø Возможные пути микробной контаминации:
— каналикулярный – по молочным ходам вглубь железы;
— лимфогенно – из трещин, эрозий, мацераций соска;
— гематогенно – крайне редко при септикопиемии.
Пути распространения инфекции при мастите:
Опасности мастита:
1. Выпадение функции железы вследствие разрушения долек;
2. Косметические дефекты грудной железы;
3. Развитие хронического мастита (предракового состояния);
4. Развитие сепсиса с неблагоприятным исходом.
Клинико-морфологическая классификация мастита:
1. Серозный мастит (грудница)
2. Серозно-инфильтративный мастит
5. Гнилостный (гангренозный) мастит
6. Хронический инфильтративный мастит
Классификация мастита в зависимости от локализации процесса (рис. 1)
1.Поверхностный (премаммарный) мастит – воспаление подкожно-жировой клетчатки в области грудной железы;
2.Субареолярный поверхностный мастит – процесс поражает жировую клетчатку в области ареолы, может вовлекать в процесс молочные ходы с развитием молочных свищей;
3.Интрамаммарный мастит – процесс, поражающий дольки железы;
4.Ретромаммарный мастит – процесс, располагающийся за собственной фасцией грудной железы;
5.Панмастит – субтотальное или тотальное поражение железы.
Рис. 1. Возможные локализации мастита:
Клинические проявления мастита
Симптоматика мастита определяется локализацией процесса, стадией и распространенностью.
1. При серозной и серозно-инфильтративной стадии мастита отмечается интенсивная боль в грудной железе, имеет место умеренный эндотоксикоз: дискомфорт, плохое самочувствие, отсутствие аппетита повышение температуры тела до 38,0-38,5 0 С, лейкоцитоз до 10-12•10 9 /л. Грудная железа диффузно увеличена, кожа гиперемирована, иногда пальпируются нечеткие болезненные инфильтраты.
2. При гнойно-некротической стадии мастита особое значение имеет локализация процесса: подкожные абсцессы протекают с незначительным токсикозом, интрамаммарные и особенно ретромаммарные маститы сопровождаются тяжелым и крайне тяжелым эндотоксикозом: общее состояние тяжелое, интенсивные пульсирующие распространенные боли, температура тела выше 38,5 0 С, выраженная одышка, озноб, лейкоцитоз 15-25•10 9 /л, выраженный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, высокое СОЭ. Грудная железа увеличена в объеме, кожа гиперемирована с синюшным оттенком, пальпаторно определяются резко болезненные инфильтраты с размягчением, где выявляется флюктуация, пальпируются увеличенные, чрезвычайно болезненные регионарные лимфатические узлы (лимфаденит).
3. Хронический инфильтративный мастит может быть первичный – исходно хроническое, как правило, серозно-инфильтративное воспаление, или вторичный – неполное выздоровление после перенесенного интрамаммарного гнойного мастита.
Хронический инфильтративный мастит, как правило, не сопровождается эндотоксикозом и не угрожает здоровью и жизни пациентки, но как всякий длительный хронический воспалительный процесс может индуцировать метаплазию железистого эпителия, в связи с чем рассматривается как предрак грудной железы.
Пальпация в грудной железе в течение длительного времени инфильтратов различной величины и плотности, периодические боли и субфебрильная температура обеспечивают объективную информацию о диагнозе; ультразвуковые данные, маммография и морфологические исследования с помощью пункционной биопсии позволяют обосновать показания для оперативного лечения: секторальная резекция в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.
Лечение мастита
1. Консервативное лечение проводится в серозную и серозно-инфильтративную стадии острого мастита.
Ø Ликвидировать и предупредить дальнейший застой молока;
Ø В первые сутки – массаж грудной железы;
Ø Физиотерапевтические процедуры, обеспечивающие поддержание реактивной гиперемии: солюкс, УФО, УВЧ, ЛУЧ – 2, ультразвук, 25–30% димексидовый или полуспиртовый компрессы;
Ø Профилактическое назначение антибиотиков и антисептиков;
2. Оперативное лечение острого мастита производится в гнойно-некротическую стадию.
Ø При поверхностном премаммарном мастите производится пункция, аспирация экссудата, введение микроирригатора. В последующем рекомендуется фракционное промывание и орошение полости гнойника 3-4 раза в сутки в течение 2 – 3 дней.
Ø При интрамаммарном мастите вскрытие гнойника производится радиарным разрезом, ревизия его полости, иссечение некротических тканей, промывание пульсирующей струей раствором антисептика:
— при полном удалении некротических тканей и надежной санации, полость дренируется силиконовой трубкой, введенной путем пункции через неизмененную кожу, рана ушивается наглухо;
— при невозможности иссечь все некротические ткани рана дренируется марлевыми салфетками и трубчатыми дренажами.
Ø При сотоподобном мастите выполняется секторальная резекция молочной железы.
Ø При гнойном субареолярном мастите вскрытие абсцесса производится без повреждения ареолы.
Ø При ретромаммарном мастите разрез производится по переходной складке у нижнего края грудной железы (рис. 2.2).
Ø При панмастите выполняется субтотальное удаление грудной железы.
Рис. 2.2. Виды разрезов при гнойном мастите.
3. Общее лечение мастита
1. Детоксикационная терапия
2. Антибактериальная терапия
3. Десенсибилизирующая терапия
4. Стимуляция естественной резистентности и иммунокоррекция.
Дисгормональные гиперплазии и
доброкачественные опухоли молочной железы
Ø Галактоцеле (молочная киста)
Дисгормональные мастопатии (фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз молочной железы и др.) – изменения молочных желез, характеризующиеся разрастанием плотной соединительной ткани, в которой расположены очаги рыхлой железистой ткани и мелкие кисты с прозрачной жидкостью.
источник