Меню Рубрики

Может пройди сам гнойный мастит

Заболевание гнойным маститом остается актуальной проблемой современной хирургии, несмотря на достигнутые медициной успехи в лечении инфекций. Основные трудности, возникающие у пациенток с этой патологией – длительный срок госпитализации, большое количество рецидивов заболевания и повторных случаев оперативного вмешательства, заражение крови, как тяжелое осложнение мастита, выраженные косметологические проблемы после лечения.

Это заболевание развивается у 0,6-3,5% женщин после рождения ребенка. Примерно 50% случаев лактационного гнойного мастита приходится на первый месяц после родов. Предрасполагающим фактором становится застой молока в протоках железы (лактостаз), длящийся от 3 до 5 суток. Возбудитель заболевания – патогенные бактерии, в 93-95% случаев – это золотистый стафилококк.

Заражение в роддоме от посетителей, медперсонала;

Передача инфекции от ребенка, страдающего воспалительными заболеваниями носоглотки, гнойничковым воспалением кожи.

Чаще всего гнойный мастит развивается в организме, ослабленном тяжелыми родами, послеродовыми осложнениями, имеющимися у женщины соматическими заболеваниями.

Нелактационный гнойный мастит встречается гораздо реже, его появление не зависит от грудного вскармливания.

Гнойные воспалительные заболевания подкожной клетчатки (экзема, фурункулез);

Фиброзно-кистозная мастопатия и ее осложнения (фиброаденома, внутрипротоковая папиллома);

Злокачественные опухоли молочной железы;

Имплантация синтетических материалов в ткань груди;

Туберкулезное, сифилитическое поражение молочной железы.

Возбудители нелактационного мастита – это сочетание анаэробной инфекции с энтеробактериями или с золотистым стафилококком. В 20% случаев высевают бактерии, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa.

Различают следующие виды гнойного воспаления молочной железы:

Острый инфильтративный мастит;

Абсцедирующий гнойный мастит (делится на апостематозный, смешанный мастит и абсцесс молочной железы);

Флегмонозный гнойный мастит;

Некротический гангренозный мастит.

В зависимости от места локализации воспалительного процесса различают следующие формы гнойного мастита:

Заболевание начинается с лактостаза – застоя грудного молока. Если застой длится 3-4 дня, он переходит в серозную стадию.

Боль в молочной железе, тяжесть;

Температура тела поднимается до 38?;

Пораженная грудь увеличивается в размерах;

Кожа над участком воспаления краснеет;

Снижается объем сцеженного молока.

Отсутствие лечения, сниженный иммунитет приводят к дальнейшему развитию болезни – появлению плотного инфильтрата. Спустя несколько дней начинается гнойный абсцедирующий мастит.

Ухудшение самочувствия, слабость;

Резкая болезненность в области инфильтрата;

Уплотнение приобретает четкие границы, его центр размягчается.

При инфильтративно-абсцедирующей форме образуется множество мелких абсцессов, заполненных гнойным содержимым.

При флегмонозной форме мастита усиливаются явления интоксикации, температура повышается до 39?C. Молочная железа сильно отекает, увеличиваясь в размерах, кожа приобретает синюшный оттенок. Из-за отека сосок втягивается в железу.

При появлении одного или нескольких симптомов гнойного мастита нужно как можно скорее обратиться к хирургу. После визуального осмотра врач может назначить проведение УЗИ – самый информативный метод, позволяющий определить место нахождения очага гнойного воспаления. Под контролем УЗИ несложно выполнить пункцию пораженных тканей для бактериологического исследования биоптата.

Лабораторные методы диагностики:

Общий анализ мочи – соэ повышена, лейкоцитарная формула сдвинута вправо;

Бактериологическое исследование отделяемого, взятого при помощи пункции толстой иглой;

Существуют различные подходы к лечению гнойного мастита – от щадящих способов до радикальных хирургических методов. Практически во всех случаях требуется оперативное вмешательство в очаг воспаления. В начальной стадии возможно введение антибактериального препарата (пенициллин) в полость гнойника. Перед манипуляцией кожу груди обезболивают новокаином, затем ткани вскрывают и удаляют из полости гной.

Затем туда вводят новокаин и антибиотик, повторяя лечение ежедневно.

С каждым днем количество гноя уменьшается, снижается температура, интенсивность боли, улучшается самочувствие. Как только отделяемое становится серозно-кровянистым, можно сказать, что лечение прошло успешно. Дополнительно женщине назначается переливание крови.

Грудь почти не травмируется;

Имеется возможность сохранить грудное вскармливание;

Отсутствуют косметические дефекты груди.

Подобный способ лечения гнойного мастита не применяют при флегмонозной и гангренозной форме заболевания. Если спустя 3 дня от начала лечения самочувствие женщины не улучшается, не снижается температура, проводится радикальное оперативное вмешательство под общим наркозом.

По направлению к соску проводится разрез для удаления гноя, затем на 5-10 дней устанавливают дренажную систему для оттока гнойного отделяемого. В течение этого времени в разрез вводят новокаин, антисептики и антибиотики (Диоксидин, Фурациллин, Хлоргексидин, Пенициллин). Через 8-10 дней швы снимают.

До тех пор, пока не будут известны результаты бактериологического исследования молока из здоровой и поврежденной груди, нельзя кормить ребенка грудным молоком. Если в здоровой груди молоко имеет положительные характеристики, его можно сцеживать, пастеризовать и использовать для кормления ребенка (Как правильно сцеживать грудное молоко, сколько и как хранить?).

Если мастит принимает тяжелое течение, осложненное рецидивами, грудное вскармливание прекращают медикаментозным способом (Достинекс, Парлодел).

Негативные следствия заболевания делятся на осложнения мастита (флегмона, гангрена, заражение крови) и послеоперационные осложнения:

Воспаление операционной раны;

Рубцевание и деформация молочной железы.

Для предупреждения гнойного воспаления молочной железы нужно принимать предупредительные меры:

Рационально и полноценно питаться для сохранения иммунитета;

Своевременно принимать душ, менять белье;

Носить бюстгальтер из хлопчатобумажной ткани, подобранный точно по размеру;

После кормления обмывать грудь теплой водой, оставляя ее на 10-15 минут открытой;

Лечить трещины сосков (бепантен, солкосериловая мазь);

Сцеживать молоко, не допуская его застоя.

При малейшем подозрении на начало воспаления в молочной железе следует сразу же обращаться к врачу. В этом случае есть возможность максимально уменьшить последствия гнойного мастита.

Автор статьи: Лапикова Валентина Владимировна | Врач-гинеколог, репродуктолог

Образование: Диплом «Акушерство и гинекология» получен в Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2010 г.). В 2013 г. окончена аспирантура в НИМУ им. Н. И. Пирогова.

5 лучших продуктов для мужской силы!

10 доказанных причин есть семена чиа каждый день!

Мастит, или грудница, — это воспаление тканей молочной железы, вызванное бактериальным инфицированием. Вследствие распространения патологии формируется гнойная деструкция грудной железы и окружающих ее тканей, развивается сепсис (заражение крови). Основная категория пациенток, страдающих от мастита, — это первородящие женщины.

Лечение мастита в домашних условиях возможно только после консультации с доктором. Самостоятельная диагностика заболевания и применение методов народной медицины может нанести вред здоровью и привести к серьезным последствиям, вплоть до заражения крови и гибели женщины. Проведение консервативной терапии возможно в следующих случаях.

Существует множество причин лактостаза, основными из них считаются: отказ от грудного вскармливания, нерегулярное кормление грудью, редкое или неправильное прикладывание ребенка к груди. Так, правильное расположение ротика ребенка относительно соска позволяет молочной железе полностью.

Часто масштабы проблемы таковы, что женщина вынуждена отказаться от грудного вскармливания вовсе, оставляя ребенка без естественного и наиболее полезного источника питания, а себя лишая одной из важнейших функций, которая, в общем-то, при нормальном течении лактации не должна.

Как любой ответственный процесс, сцеживание требует подготовки. Здесь важен прежде всего эмоциональный настрой. Для хорошей лактации сцеживание лучше проводить в присутствии малыша. Если такой возможности нет, можно любоваться фотографией. Постоянно думайте о своём маленьком чуде, мысленно.

источник

Поделиться опытом своей победы над маститом я решила после того, как повстречала в кабинете физиотерапии заплаканную девушку, которой было очень больно, ее долго шпыняли из кабинета в кабинет, толком не посмотрели, не дали никаких советов и отправили на ультразвук. Не буду рассказывать, как я подхватила мастит, — это просто никому не интересно (скажу только что причина — сквозняки), изложу сразу тезисно практическое решение проблемы. Конечно, это несколько субъективно, но, скорее всего, что-то полезное найдет для себя каждый, кто заглянет в эту темку.

Итак, у вас болит грудь и в ней отчетливо прощупывается уплотнение. Первым делом — померить температуру.

Если ее НЕТ: выпить таблетку но-шпы, встать под теплый душ, через 10 минут там же под душем сцедить ВСЕ молоко из больной груди — через боль, со слезами, но ВСЁ. Вылезти из душа, приложить к груди взятый из холодильника капустный лист (только так, чтобы не попадало на сосок). Надеть снятый с теплой батареи лифчик. Капусту держать недолго — пока лист не согреется. Прикладывать детку к больной груди в каждое кормление. Если молока много, сначала немного подсцедить переднее молочко, чтобы сосать было труднее. Если со всеми этими мерами на следующий день уплотнение не ушло или хотя бы не уменьшилось, быстро звонить консультанту по лактации (телефон моей — в конце). Кроме того, пойти в поликлинику к физиотерапевту и попроситься на фонофорез — это ультразвуковая процедура, которая делает как бы внутренний микромассаж уплотнения. Правда, после него нужно кормить в идеале в течение 10 минут, на худой конец — в течение получаса.

Если температура ЕСТЬ: ни в коем случае не греть грудь. Если совсем худо, выпить парацетамол. Прикладывать к груди по первой схеме, только для облегчения сцеживания можно рассосать под языком 5-7 капель окситоцина (для ребеночка это не вредно). После кормления и сцеживания — капуста.
Если это не помогает: звонить либо консультанту по лактации, либо хирургу-маммологу. В моем случае это был замечательный дядечка Александр Геннадьевич, который приехал с аппаратиком, определяющим наличие гноя в груди и помогающим размягчить грудь для его удаления. Если определится гнойный мастит, вам предложат антибиотики. Я отказалась наотрез, т.к. аллергик и очень боюсь за себя и за детку. Тогда АГ предложил 2 дня пожить по схеме иммуностимуляции (названия лекарств и дозировку здесь не пишу, чтобы не провоцировать самолечение, которое в данном случае может быть опасным). Кроме того, он предлагает в аренду профессиональный молокоотсос, разработанный в клинике Отта специально для расцеживания груди в таких случаях. Я тогда еще не знала про все его преимущества и отказалась, но зато 2 дня меня расцеживала консультант по лактации. + фонофорез (2 раза в первый день и еще 3 раза по 1 разу в день).
Кроме того, нельзя пить горячее и нужно сильно ограничить прием жидкости — до 1 л в день. Это делается, чтобы немного приуменьшить выработку молока и облегчить сцеживание.
У меня довольно сильная иммунка, поэтому уже на следующий день после визита АГ у меня спала температура и при расцеживании гноя не было совсем. Наверное, так повезет не каждому, но все равно бороться можно и нужно.
По поводу кормления из больной груди: как я понимаю, в разных случаях решение разное. В моем кормить было можно. Правда, молочка было меньше и шло оно из-за воспаления хуже, поэтому дочка плевалась и громко кричала. :045:
После кормления сцедить руками все до конца, приложить капусту по первой схеме.
Что еще нового открыл для меня АГ (хотя я какие только курсы не прослушала и какие только книжки-советы не прочитала). Ходим в одном лифчике, другой — на батарее. На время кормления лифчик снимаем, кормим, обмываем и насухо вытираем грудь, надеваем сухой лифчик с батареи, а первый вешаем туда на просушку. Тогда никакие сквозняки вам будут не страшны.

Ну, и напоследок обещанный телефон моего консультанта по лактации: +79112814619 begin_of_the_skype_highlighting**************+7911 2814619******end_of_the_skype_highlighting Любовь Викторовна.
Если вы ее вызываете, готовьте дома на всякий случай:
бепантен
стерильную вату
водку/спирт
одноразовый шприц
окситоцин в ампулах.

Телефон Александра Геннадьевича: +79119256017

Надеюсь, мой опыт кому-то поможет. НЕ БОЛЕЙТЕ. 🙂

источник

Евгений Ликунов:

Программа «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Сегодня в гостях Светлана Саввовна Шестопалова, хирург-онколог, маммолог, доктор клиники «СОЮЗ». Сегодня мы поговорим об острой хирургической патологии, раскроем тему «Маститы у женщин».

Светлана Шестопалова:

Здравствуйте, Евгений, очень рада быть в эфире. Чем интересна эта тема? Тем, что чаще всего маститы возникают в послеродовом периоде. Это 80-85 % примерно, но и бывают также у женщин, которые не кормят грудью. Проблема острая, случается у женщин часто впервые, они не знают, что с ней делать. Проявляется болью в молочной железе, отёком, покраснением. Конечно, надо обращать внимание на эти жалобы сразу же, обращаться либо к маммологу, либо к хирургу. Далеко не все это почему-то делают.

Евгений Ликунов:

Светлана, разберём лактационные маститы, когда мама кормит грудью, и не лактационные. Что делать, когда повысилась температура, происходит отёк в молочных железах. Что нужно делать кормящей маме?

Светлана Шестопалова:

Безусловно, нужно сразу же обратиться к врачу в хирургическое отделение. Врач назначит анализ крови, анализ мочи и УЗИ молочных желез. На УЗИ можно определить, что за мастит мы имеем. Это начальная стадия, либо это сформировавшийся гнойник в молочной железе, оценить его размеры, локализацию и дальнейшую тактику лечения.

Евгений Ликунов:

То есть совершенно неправильная позиция, когда мамы начинают что-то греть, прикладывать, контрастный душ, какие-то антибиотики сами пить.

Светлана Шестопалова:

Читайте также:  Как победить мастит у коров

На начальном этапе формирования мастита, на серозной стадии, имеет место быть консервативная терапия. Но она проходит только под контролем врача, чтобы не пропустить момент, когда сформируется гнойник. Это возвышенное положение молочной железы, регулярное сцеживание молокоотсосом и антибиотикотерапия широкого спектра действия, если не установлен возбудитель.

Евгений Ликунов:

То есть единственное, что может сделать кормящая мама, это сцедить, убедиться после осмотра врача, что это не гнойник, не гнойное заболевание.

Светлана Шестопалова:

Безусловно, молоко берётся на посев. При любой форме мастита, даже при серозной форме, когда нет гнойника, кормление грудью запрещено, потому что ребёнок может заразиться возбудителем, кишечное расстройство, как минимум, будет. Кормление возможно только при стерильных посевах грудного молока. Иначе – только сцеживание.

Евгений Ликунов:

С лактационными маститами более-менее понятно. Какие другие бывают причины мастита не у кормящих мам и женщин?

Светлана Шестопалова:

Не у кормящих мам бывают маститы на фоне сниженного иммунитета, хронических иммунодефицитных состояний. Инфекция попадает в молочные железы гематогенным или лимфогенным путём. Бывают различные проблемы с лимфоузлами в подмышечных областях, даже одонтогенная инфекция может туда мигрировать; хронические воспалительное заболевание лёгких, мягких тканей, гнойничковые заболевания кожи могут привести к такой проблеме. В общем, различные причины. Бывает, воспаляются хронические кисты. Так как незначительное количество микробов бывает в мигрирующем состоянии в потоке крови, эти кисты инфицируются, как слабое место, и возникает мастит.

У некормящих женщин маститы бывают на фоне сниженного иммунитета, хронических иммунодефицитных состояний.

Евгений Ликунов:

Главным, основным возбудителем при маститах что является?

Светлана Шестопалова:

Это стафилококк. Он может быть как один в своём роде, так и в сочетании с другими микробами: кишечная палочка, стрептококк, протей, синегнойная палочка и другие бактерии.

Евгений Ликунов:

То есть стафилококк на первом месте.

Светлана Шестопалова:

Евгений Ликунов:

Какими антибактериальными препаратами в современной фармакотерапии лечится мастит?

Светлана Шестопалова:

Широкого спектра действия, если мастит не лактационный. Допустима таблетизированная форма доксициклин, к примеру. Если это лактационный мастит, то будут инъекционные формы, цефалоспорины I, II, III третьего поколения. Если высеялись отрицательные микробы, то это уже II, III поколение цефалоспоринов.

Евгений Ликунов:

Из Вашего опыта, какова примерная кратность и продолжительность антибактериальной терапии при лечении как лактационного мастита, так не лактационного?

Светлана Шестопалова:

Всё зависит, естественно, от поражения, так как мастит бывает по объёму совершенно разный. Может быть как маленький локальный гнойный процесс, так и флегмонозный, гангренозный мастит, он уже протекает на уровне сепсиса, который может закончиться очень печально. Любая форма гнойного мастита лечится хирургическим способом. Гнойник вскрывается, чаще всего под общим наркозом, потому что нужно избавиться от нежизнеспособных тканей, удалить все асепты, перегородки, тщательно дренировать полости. Используют в основном двухканальные дренажи, чтобы можно было делать активное дренирование гнойной полости. Антибиотикотерапия проводится от 7 до 10 дней, чтобы не осталось никаких микробов, которые останутся в будущем антибиотико-резистентными в организме.

Евгений Ликунов:

Есть такое мнение людей о том, что при начальных стадиях маститов, то есть изменениях молочной железы воспалительного характера, нужно что-то греть. Якобы, после этого прогревания воспаление уходит. Это действительно так? Я очень много слышу от людей, в том числе, от врачей, такое мнение, что нужно греть обязательно.

Светлана Шестопалова:

Если есть боль, воспаление, отёк, нужно убедиться, что там нет гнойника. Как минимум, сделать УЗИ. При серозной форме мы точно не знаем, есть там возбудитель или нет, можно сделать посев молока на флору. Это не быстрый процесс, сразу мы не сможем узнать, есть там бактерии или нет, пока они вырастут в чашке Петри. Можно делать тепловую терапию, если есть убеждённость врача в том, что нет никаких объёмных образований. Бывают объёмные образования в не диагностируемой стадии, в которой тепловые процедуры могут повредить. Всё зависит от пациента, наверное, и от степени ответственности доктора, который назначит процедуру. Часто бывает, что мастит маскирует какое-то более грозное заболевание, тогда этими методами лечения можно спровоцировать его интенсивный рост, потому что тепловые процедуры увеличивают кровоснабжение тканей молочной железы, и любое патологическое образование начинает быстро расти.

Евгений Ликунов:

Скажите, пожалуйста, какая-либо травма может привести к маститу?

Светлана Шестопалова:

Да, иногда бывает, несколько случаев таких было в моей врачебной практике, что кусает ребёнок за грудь. Мама кормит до той поры, когда у ребёнка начинают прорезываться зубы, он начинает всё жевать и заносит инфекцию. Ротовая полость, это, естественно, грязное место. След от укуса потом очень тяжело лечится антибиотикотерапией. Тупые травмы также могут привести к маститам. Также они бывают в хронической форме, и на фоне хронического мастита образуются онкологические заболевания, такое тоже было.

Евгений Ликунов:

То есть частые маститы могли приводить к онкологическим заболеваниям?

Светлана Шестопалова:

Не долеченные. Допустим, женщине помогали тепловые процедуры, она периодически к ним прибегала, либо лист капусты, либо ещё какие-то способы. Такой не вылеченный хронический участок фиброза, либо какого-то образования – это плодотворная почва для онкологического заболевания, такое часто бывает.

Евгений Ликунов:

В плане хирургии, Вы вскрываете под контролем ультразвука? Хирургическую операцию какую делаете? Вначале делаете ультразвук, а потом?

Светлана Шестопалова:

Сначала ультразвук, потому что по локализации гнойники бывают подкожные, субмаммарные, интрамаммарные, внутри молочной железы, и ретромаммарные, то есть между мышцей и тканью молочной железы. С помощью УЗИ мы определяем доступ вскрытия гнойника. Если гнойник подкожный, то выполняется радиальный разрез; если возле ареолы, мы выполняем субареолярный разрез полулункой; при ретромаммарном, когда гнойник между мышцей и молочной железой, разрез делаем под грудью, в ретромаммарной складке.

Евгений Ликунов:

Провели хирургическое лечение, провели курс антибактериальной терапии. Физиотерапевтическое лечение используется в качестве долечивания при маститах?

Светлана Шестопалова:

В принципе, это допустимо. Опять же, если исключены различные новообразования.

Евгений Ликунов:

То есть, если нет дополнительных объёмных образований в ткани молочной железы, то в качестве дополнительного.

Светлана Шестопалова:

Магнитотерапию можно для заживления рубцов, УВЧ, в принципе, даёт неплохой эффект, потому что улучшается кровоснабжение тканей. При отсутствии патологических процессов это допустимая мера, чтобы ускорить заживление.

Евгений Ликунов:

Давайте разберём с Вами такой алгоритм. Женщина почувствовала ночью острую боль в правой молочной железе. Симметричность поражения или не симметричность поражения при маститах?

Светлана Шестопалова:

Чаще всего это одностороннее поражение, 90 %, в 10 % случаев бывает двустороннее поражение. Если это свеженький симптом, раньше его не было, это кормящая женщина, она идёт в горячий душ и очень интенсивно сцеживает молоко. Если сцеживание помогает, боль утихала, набухание, нагрубание молочных желез прошло – можно сказать, что она справилась с ситуацией. Если ситуация усугубляется, если женщина нервничает, она начинает часто прикладывать ребёнка, чем стимулирует дополнительно лактацию. Но из-за того, что отток затруднён, потому что отек закрывает молочные потоки, грудь не освобождается от молока, и застой ещё больше усугубляет проявление мастита. Тут без врачебной помощи женщина уже не справится, обязательно надо обратиться к врачу.

Евгений Ликунов:

Если женщина попробовала сцедиться, у нее ничего не получилось, ее следующий шаг какой?

Светлана Шестопалова:

Поднялась температура, осталось покраснение и боль – она сразу же собирает вещи и едет в больницу. Там выполняют ультразвуковое исследование, диагностируют стадию мастита и приступают к лечению.

Евгений Ликунов:

Понятно. Скажите, какие ещё методы обследования могут быть маститах?

Светлана Шестопалова:

Кроме того, что выполняется посев молока, посев содержимого на чувствительность бактерий к антибиотикотерапии, помимо УЗИ ещё делают анализ крови и анализ мочи. Это помогает доктору выяснить, насколько тяжела общая ситуация, каков иммунный статус женщины. Если в моче определяется белок, то доктор может заподозрить полиорганную недостаточность, то есть уже начинающийся сепсис. Тогда делается коррекция электролитов. Можно сделать биохимию крови, посмотреть, в каком состоянии печень, в каком состоянии почечные ферменты. Назначается дезинтоксикационная терапия, то есть, достаточно серьёзное лечение.

Евгений Ликунов:

В Вашей практике часто были тяжёлые маститые с флегмоной, с абсцессами?

Светлана Шестопалова:

Так как я онколог, я маститы видела при распадающихся опухолях. Очень тяжёлая картина, конечно. Но даже с такими маститами с помощью интенсивной антибиотикотерапии можно справиться.

Евгений Ликунов:

По Вашей практике, что делают женщины неправильно?

Светлана Шестопалова:

К примеру, в клинике «СОЮЗ» у меня была пациентка, молодая женщина, первый ребёнок. Она пришла в самом начале развития мастита. По УЗИ мы не определили флюктуацию, не определили жидкое содержимое. На серозной стадии я думала, что мы сможем сделать консервативное лечение. Я назначила антибиотик, назначила сцеживания, горячий душ, и чтобы родственники взяли на себя ответственность и приглядели за её ребёнком, потому что, когда женщина берет ребенка на руки, у неё вырабатывается пролактин и стимулируется лактация. Этого при мастите делать нельзя. Она пошла домой, но она не справилась с ситуацией, потому что брала ребёнка на руки, не выполняла в полной мере назначения, на одних антибиотиках у нас не получилось справиться. Мне пришлось её отправить на госпитализацию.

Евгений Ликунов:

То есть правильный алгоритм должен быть: отказ от кормления грудным молоком, не прикладывать ребёнка к груди, сцеживать, антибиотики. Женщина не разобралась, и всё это закончилось хирургическим вмешательством.

Мастит вообще бывает на пустом месте? У женщины не было никаких травм, она не кормит грудью, и вдруг появилось воспаление в молочной железе.

Светлана Шестопалова:

На пустом месте не бывает ничего. Обязательно должна быть причина. Либо это микротрещины сосков, либо укус насекомого, то есть инфекция откуда-то обязательно подпадает. Либо в организме есть очаг хронической инфекции, к примеру, с почками проблемы, хронический пиелонефрит, либо кариозные зубы. Либо это новообразование или киста, которая воспалилась. То есть это видимое самочувствие женщины. Она мало обследована и мало о себе знает, мало информирована о своём состоянии. Ей кажется, что мастит возник на пустом месте. На самом деле, если копнуть глубже, обязательно можно найти причину мастита.

Мастит не возникает на пустом месте. Его причина – инфекция, внешняя или внутренняя.

Евгений Ликунов:

Скажем, ситуация такая, что женщина не кормит грудью, но при этом у неё есть проблемы в молочной железе, например, мастопатия, фиброзно-кистозные изменения. Это является неблагоприятным фактором развития мастита, или не влияет? Скажем, мастопатия.

Светлана Шестопалова:

Мастопатия чаще всего бывает у возрастных женщин, после 40. У них начинается инволюция молочных желез, то есть железистой ткани становится меньше, соответственно, выделений, активной гормональной функции у них особо нет. Поэтому, чем старше женщина, тем меньше у неё вероятность мастита. Тем не менее, такое тоже бывает, особенно при кистозной мастопатии. То есть много кист, чаще всего безобидных, они наполнены содержимым. Но они могут травмироваться и могут инфицироваться, соответственно, может развиться мастит.

Евгений Ликунов:

Будем считать, что маститы больше присущи женщинам молодого возраста, которые кормят грудью.

Светлана Шестопалова:

Евгений Ликунов:

Всё-таки, отягчающим фактором является кормление грудным молоком, я так понимаю? Лактационные маститы в популяции чаще встречаются?

Светлана Шестопалова:

Чаще встречаются. Причём, у первородящих они составляют 80-90 %, у женщин с повторными родами где-то 30-40 %. После третьих родов это 3%, то есть минимально, потому что протоки уже достаточно широкие, отток молока хороший.

Евгений Ликунов:

Бывает такое, что назначается антибактериальная терапия, женщина всё правильно делает, сцеживается, а нет эффекта? Всё-таки, мы же эмпирически назначаем антибиотики, пока посев ещё не готов.

Светлана Шестопалова:

Если нет эффекта, подключают ещё один антибиотик, то есть добиваются эффекта. В условиях стационара это сделать проще, потому что идёт мониторинг температуры тела, идет сбор анализов. Если видим, допустим, снижается лейкоцитоз в крови, СОЭ снижается, значит, есть эффект. Если этого нет, обязательно подбирается второй, третий антибиотик.

Евгений Ликунов:

Будем считать, что гнойный мастит – это хирургическая патология, которая должна лечиться в стационаре, а не на дому. Нужно объяснять женщинам, что, если не получилось сцедиться, значит, надо ехать в больницу, делать ультразвук, назначать антибиотики и лежать в больнице отдельно от ребёнка, чтобы вернуть полное здоровье. Потому что многие думают, что они могут пить антибиотик, попросить процедурную медсестру приезжать на дом колоть этот антибиотик, в том числе, в вену. А на выходе динамики нет, наблюдения нет, врачебно-динамического наблюдения просто нет, отсутствует. По самочувствию трудно определить, есть эффект от антибактериальной терапии или нет.

Читайте также:  Может ли быть мастит у мужчины

Вы, как хирург, как специалист, который связан с острой хирургической патологией, доносите мамам, женщинам о том, что лечиться надо в больнице, а не на дому заниматься?

Светлана Шестопалова:

Обязательно. Очень хорошо, если в роддоме это объясняют молодым первородящим мамам. Акушерки, когда учат женщину прикладывать ребёнка к груди, ухаживать за соском, соблюдать правила гигиены, обязательно объясняют, что такое мастит. Но таких акушерок не так уж много. Поэтому, если педиатры возьмут на себя функцию объяснять мамам правила кормления, какие-то осложнения, возникающие при кормлении, это убережёт многих женщин от отягчающих последствий мастита.

Гнойный мастит – это хирургическая патология, которая должна лечиться в стационаре, а не на дому.

Евгений Ликунов:

Скажите, пожалуйста, что делать в качестве профилактики мастита, кроме того, что сцеживаться, организовывать гигиену? Есть ли способы профилактики? Для первородящих, например.

Светлана Шестопалова:

Для первородящих есть иммунодефицитный синдром после родов, потому что сама беременность предполагает, что плод — это чужеродный геном, и несколько снижен иммунитет. Поэтому обязательно необходимо сбалансированное питание, с белками, углеводами, витаминами, полноценное питание. Так же следует ухаживать за сосками, микротрещины могут спровоцировать попадание инфекции в молочную железу. Как только появилась трещина на соске, боль при прикладывании ребёнка, нужно сразу же начать сцеживание из этой молочной железы, ребёнка не прикладывать до полного заживления этой трещины, пользоваться заживляющими кремами, мазями. Это бепантен, солкосерил, можно использовать облепиховое масло. Обязательно ежедневно менять бельё, стирать его, проглаживать утюгом. После каждого кормления соски нужно обмывать простой водой без мыла.

Евгений Ликунов:

Всё-таки, основа — это гигиена. Гигиена стоит на первом месте. И сцеживание, чтобы не было застойных явлений в молочных железах.

Светлана Шестопалова:

Даже преимущественно ручное сцеживание, потому что молокоотсосы, в основном, центральные квадранты отсасывают хорошо, а наружным квадрантам нужно помогать кулачком, разминать молочные железы.

Евгений Ликунов:

Всему этому должны учить в роддомах, или в другом месте для молодых родителей?

Светлана Шестопалова:

Есть специальные школы мам, есть специальные школы беременных, где об этих моментах рассказывают. Но не у каждой женщины, к сожалению, есть возможность посещать эти школы. Участковым педиатрам, наверное, можно наводящими вопросами выяснить уровень знаний мамы и порекомендовать ей либо почитать литературу на эту тему, либо, если есть время и возможность, самим поподробнее об этом рассказать.

Евгений Ликунов:

То есть при первичном патронаже новорождённого врач-педиатр должен уточнить, в курсе ли мама об этих явлениях мастита, проблем, с которыми она может столкнуться в раннем послеродовом периоде. Если мама не подготовлена, лучше ей приобрести и изучить дополнительную литературу, и лучше ей рассказать, провести краткую лекцию о возможностях, о проблемах, с которыми она может столкнуться.

После того, как пациент выздоравливает, вы как за ним наблюдаете? Делаете ли Вы контрольные ультразвуки, какое-то динамическое наблюдение?

Светлана Шестопалова:

Делается контрольный ультразвук и несколько раз после излечения мастита делается посев грудного молока, если женщина настроена дальше на грудное вскармливание. Грудное вскармливание разрешается только при стерильном посеве.

Евгений Ликунов:

Бывают случаи, когда после антибактериальной терапии или хирургической терапии происходит отказ от грудного вскармливания в связи с тем, что сохраняется инфекция?

Светлана Шестопалова:

Да, бывает такое. Есть условно патогенные микробы, которые плохо реагирует на антибиотикотерапию. Они не вызывают болезненное состояние у матери, но мать является носителем этого микроба. В связи с нестерильностью молока грудное вскармливание отменяют.

Евгений Ликунов:

Вы говорите о том, что мастит – это односторонний процесс. Почему иногда бывает двусторонний, в 10 % случаев? Переход инфекции?

Светлана Шестопалова:

Скорее всего, это предрасположенности женщины. Например, у неё не на одной груди возникла трещина соска, а на двух молочных железах. Так как ребёнок кушать хочет, мало информированная женщина его и к той, и к другой груди прикладывает, получает инфекцию в обе молочные железы, примерно так.

Евгений Ликунов:

В послеродовый период, женщина находится в некой стрессовой ситуации. Скажите, пожалуйста, нужны ли ей помощники в плане ухода за ребёнком? Вообще, несколько позиции поменялись и в уходе за ребёнком, и в уходе за молочными железами, сосками? Нужно ли женщине приглашать специалиста, например, по расцеживанию, специалиста по грудному вскармливанию? Сейчас есть такие люди, специально обученные. У меня очень часто мамы спрашивают: мы родили, но мы до конца не понимаем, нужны ли такие специалисты, реальна ли их помощь, помогают ли они реально в плане расцеживания.

Светлана Шестопалова:

Всё это делает акушерка в роддоме. Это её обязанность, проконтролировать кушает ли ребёнок, как он набирает массу тела. Те 2-3 дня в роддоме после родов предназначены для того, чтобы маме объяснить базовые вещи по уходу за ребёнком. Если этого не было сделано в роддоме, скорее всего, молоко пропадёт и уже безвозвратно, смысла от расцеживания особо большого нет, либо эти моменты очень трудно восполнить уже через месяц, к примеру, после родов. Не вижу большого смысла, тем более, что интернет пестрит информацией достаточно адекватной. Много информации женщина получает от участкового педиатра. Быть узко-узко специалистом по расцеживанию, большого смысла в этом нет. Только в непонятных ситуациях и, чаще всего, эти вопросы должны решаться непосредственно после родов. Либо если мама, допустим, была после тяжёлых родов в реанимации, и у неё после возврата к активной жизни каким-то образом сохранилась лактация и можно всё наладить. Может быть, в таком варианте есть потребность в таких специалистах. Но, опять же, педиатры и акушерки всегда прекрасно с этим справлялись.

Евгений Ликунов:

То есть, в принципе, знаний и опыта акушера хватает для того, чтобы доходчиво объяснить маме, как правильно ухаживать за молочными железами, как правильно выбрать позицию кормления ребёнка, как правильно сохранить грудное молоко, как расцедить, как сделать так, чтобы молоко приходило. Главное, чтобы молодая мама выполняла рекомендации акушера-гинеколога, а не занималась самодеятельностью, что у нас чаще всего бывает. Тема, на самом деле, очень важная и сложная, с одной стороны. С другой стороны, всё просто, если обратиться вовремя за медицинской помощью в хирургический стационар. Но, если не обратиться, то всегда есть процент риска осложнений.

В Вашей практике были случаи настолько тяжелого бактериального процесса, что происходило удаление молочной железы?

Светлана Шестопалова:

В современных условиях, когда у нас очень много антибиотиков, мы подкованы во всех смыслах, чтобы помочь женщине. Таких случаев, наверное, уже нет. Они остались в прошлом.

Евгений Ликунов:

Всё осталось в прошлом, тогда, когда не было массивного антибактериального лечения.

Светлана Шестопалова:

И доступности медицинской помощи. Всё-таки, сейчас вопрос больших гнойных маститов решен.

Евгений Ликунов:

Фактически, в настоящий момент основным является вовремя обратиться за медицинской помощью в хирургический стационар, вовремя выполнить ультразвук, вовремя провести осмотр у оперирующего хирурга, назначать антибиотики и динамическое наблюдение. Получается, примерно 7-10 дней проводится антибактериальная терапия?

Светлана Шестопалова:

Антибиотикотерапия, активное дренирование раны, промывка, ежедневная перевязка, это всё входит в план лечения.

Евгений Ликунов:

Это стандартный алгоритм хирургического лечения, острой хирургической патологии?

Светлана Шестопалова:

Не вполне стандартное. Для некоторых ран достаточно трубки или резинового выпускника. А именно молочная железа нуждается в очень активном дренировании антисептическими растворами. В этом есть своя специфика.

Евгений Ликунов:

По Вашей практике, в чем сложность этого диагноза, мастита, в чем его подвох? Почему всегда есть процент людей, у которых возникают осложнения? Из-а позднего обращения, в первую очередь?

Светлана Шестопалова:

Либо позднее обращение, либо недостаточный социальной уровень женщины, когда ей просто не на кого грудничка оставить, и она запускает процесс не потому, что не хочет, а потому, что не может. Бывает, что картина смазана на фоне хронических проблем, та же самая мастопатия: возникает хронический мастит, и за счёт болевой формы мастопатии женщина не обращает внимания, что там уже сформировался гнойник. Если флора мало вирулентная, то она вполне может развиваться в капсуле, и на УЗИ молочных желез иногда гнойные капсулы обнаруживаются как случайная находка. Иногда мастит возникает на онкологическом процессе.

Евгений Ликунов:

Давайте, немножко поподробнее об этом. Это очень важно, Вы онколог.

Светлана Шестопалова:

Есть маститоподобный рак, он диагностируется только пункционным методом. Берётся биопсия ткани, отправляется на исследование, и только таким способом обнаруживается это злостное заболевание. Там есть и подъём температуры, и интоксикация, и покраснение, и апельсиновая корка на молочной железе – все типичные проявления, даже бывает флуктуация, если опухоль начала распадаться внутри. В этом они и составляют опасность, что иногда хирурги принимаются лечить, как хирургическую патологию, а на самом деле это онкологическая проблема. Здесь совсем другое лечение требуется. Как правило, маститоподобный рак очень быстро протекает.

Евгений Ликунов:

Маститоподобный рак возникает у женщин в раннем возрасте, или у женщин за 40, за 50, поздно родящих?

Светлана Шестопалова:

Все раки в геометрической прогрессии увеличивается с возрастом, поэтому в раннем возрасте это, конечно, нонсенс. Но это не исключает, что такое бывает. В раннем возрасте чаще всего бывает рак Педжета. На ареоле появляется лёгкое шелушение, покраснение, что-то вроде экземы. Бывают пузырьки, что-то непонятное. Женщина пользуется кремами, мазями, ничего не помогает. Вместо того, чтобы пойти к врачу, начинают заниматься самолечением, к сожалению. Тут расставить все точки над «i», установить правильный диагноз может только консультация врача-онколога, даже не всегда хирурга.

Евгений Ликунов:

То есть не нужно забывать, что бывает рак в форме мастита. Но это вовсе не мастит, а рак. Только дополнительная диагностика, пункционная биопсия сможет поставить диагноз, и врач назначит уже специфическое лечение онкологического заболевания.

Бывает такое, что врачи не разобрались и лечат, как мастит, никто даже не задумывается о том, что надо пункцию сделать?

Светлана Шестопалова:

Если на антибиотики широкого спектра действия нет ответа, любой врач должен заподозрить онкологическую патологию. Это должно быть на 3-4 день после начала терапии. Если нет никакого ответа, температура остаётся, остаются внешние клинические проявления, нужно обязательно заподозрить рак и взять на гистологическое исследование кусочек ткани.

Евгений Ликунов:

Скажем по-простому для слушателей: если мы не получаем ответа на антибиотики, нужно дообследовать пациента. Взять на гистологическое исследование материал молочной железы для того, чтобы убедиться, что это не онкологический диагноз. Это очень важно, так как у нас много, долго иногда лечатся, люди ходят, эффекта нет, а потом оказывается, что там вовсе не мастит, и никакое не острое хирургическое бактериальное заболевание, а онкологический диагноз. Подобное, наверное, не так часто бывает в популяции? Я имею в виду, что лечили мастит, а на самом деле, это не мастит.

Светлана Шестопалова:

Если касаться конкретно молочной железы, может быть, не так часто. В менее доступных местах, прямая кишка, допустим, когда якобы лечат геморрой, а там рак. Либо ЛОР-патология, когда всякими припарками, антибиотиками лечат полгода, год, а получается рак гортани. Поэтому, не так редко бывает.

Евгений Ликунов:

По локализации мастит, как классическое воспаление, чаще занимает всю молочную железу, или точечно, если брать между кожей, или в самой ткани?

Светлана Шестопалова:

Бывают подкожные образования, под ареолой, бывает внутри молочной железы и под молочной железой. Чаще всего, конечно, на поверхности. Потому что пути попадания инфекции, это получается снаружи внутрь. Так устроена иммунная система человека, что, как только микроб попадает в организм, сразу же лимфоциты его пытаются остановить. На том уровне, на котором инфекция остановилась, иммунная система не справилась, развивается патология, воспаление. Подкожные, конечно, проще всего лечить, это можно сделать под местной анестезией. Более глубокие формы требуют более тщательной хирургической помощи.

Евгений Ликунов:

Мы с Вами определились, что любой мастит, который не сцеживается, сохраняется температура, сохраняются болевые ощущения, должен быть осмотрен врачом. Не нужно пытаться куда-то поехать, вскрыть где-то поближе к дому. Речь идёт о госпитализации в хирургический стационар, а не в какой-то частной клинике кто-то начинает что-то за деньги вскрывать, капать, лечить, антибиотики назначать.

Светлана Шестопалова:

В частной клинике, минимум, может быть произведена диагностика этого состояния. Врач-маммолог из частной клиники обязан направить женщину на стационарное лечение.

Евгений Ликунов:

Да, если он видит признаки мастита, если он подтверждает диагноз мастита, естественно, он его лечит не на дому и не в своей частной клинике, а в специализированном хирургическом стационаре со всеми подходами, алгоритмами и способами диагностики, капельницами и так далее.

Читайте также:  Мастит у коровы после запуска

Скажите, пожалуйста, Светлана, в Вашей практике встречались маститы, связанные с политравмой, например, ДТП? Вы таких пациентов видели когда-нибудь? Тупая травма молочной железы и формируется мастит, отсроченный или быстрый, острый процесс.

Светлана Шестопалова:

Скорее всего, нет, травма не имеет отношения к маститу. Если это, допустим, открытая рана, человек сразу попал на госпитализацию, то нет достаточного времени, чтобы сформировалась инфекция. Для развития абсцесса в молочной железе надо 4-5 дней от момента проникновения инфекции. Если мастит возник в больнице, к примеру, после ДТП человек находится на госпитализации, то это, как правило, внутрибольничная инфекция. Она будет лечиться не просто, как мастит, а как госпитальная инфекция и комплексная травма. Это будет сложное сочетанное состояние, не изолированный мастит.

Евгений Ликунов:

Это будет, скорее всего, политравма в сочетании с изменениями в молочных железах.

Светлана Шестопалова:

Да, при адекватном хирургическом уходе, обработке раны, наверное, такого не бывает.

Евгений Ликунов:

Будем считать, что маститы – это проблема кормящих мам с большими ошибками.

Светлана Шестопалова:

Скорее всего, не с ошибками. Бывает предрасположенность к маститу, то есть очень узкие протоки молочных желез, соски неправильно сформированы. Бывают маленькие очень соски, ткань молочной железы есть, а протоков очень мало. Бывают закрытые, запаянные протоки, и, чтобы расцедить такую грудь, нужно приложить очень большое физическое усилие, чтобы эти протоки разорвались, микротравмы получились, чтобы они раскрылись. Есть всякие ситуации, и каждая женщина особенная, и каждая грудь разная. К каждой женщине нужен индивидуальный подход. Конечно, в условиях роддома с этой ситуацией должны на самых ранних порах разобраться и помочь женщине. Не всегда это проблема в гигиене.

Евгений Ликунов:

С этим должен разбираться акушер-гинеколог?

Светлана Шестопалова:

Микроисследование, конечно, не проводится, но, если проявления мастита начались, акушерка пытается помочь женщине расцедиться молокоотсосом, ручное пособие, и ничего не получается – скорее всего, патология в соске, в протоках. Там уже идут несколько другие способы помощи. Может быть, даже, если совсем всё плохо с сосками, то грудное вскармливание невозможно.

Евгений Ликунов:

Выходит, есть процент женщин, у которых протоки не работают, отток молока не осуществляется, или есть проблемы с сосками молочных желез. Здесь проще и спокойнее кормить смесью, перейти на искусственное вскармливание, чем подвергать риску маму или определённым мучениям, потому что всё равно даже не расцедиться, есть какая-то анатомическая особенность. В процентном соотношении сколько процентов, 10, 20, 30?

Светлана Шестопалова:

Это бывает крайне редко, конечно. Может, 1-2 % из общего числа. Патологии сосков корректируется накладками, если по размеру, по деформации, захват ребёнком происходит трудно. Это очень неудобно, мало, кто из женщин готов через накладку кормить. Должна быть очень жёсткая приверженность грудному вскармливанию. Именно патология молочных протоков, что бывает не так уж часто, 1-2 %. К сожалению, да, это может затруднить настолько грудное вскармливание, что его отменяют.

Евгений Ликунов:

Всё-таки, не очень высокая вероятность, не так часто бывают анатомические изменения, которые не позволяют кормить. Чаще всего это, как Вы говорите, предрасположенность, нарушение оттока, нарушение гигиенических моментов, неправильная техника кормления и неправильное сцеживание и расцеживание. Наверное, ещё какие-то послеродовые стрессовые ситуации, снижение иммунитета, наверное, ещё какие-то факторы, когда инфекция попадает через травматизацию кожи.

Спасибо, Светлана, за эфир, очень интересная тема. Я надеюсь, что в следующий раз мы с Вами, как с хирургом, разберём другие острые хирургические патологии, возможно, в маммологии. Спасибо Вам большое за эфир!

источник

Несмотря на значительные успехи, которых достигла современная медицина в лечении и профилактике инфекций, гнойный мастит продолжает оставаться актуальной хирургической проблемой. Длительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и связанная с этим необходимость повторных операций, случаи тяжелого сепсиса, плохие косметические результаты лечения по-прежнему сопровождают эту распространенную патологию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Лактационный гнойный мастит встречается у 3,5-6,0% рожениц. Более чем у половины женщин он возникает в первые три недели после родов. Гнойному маститу предшествует лактостаз. Если последний не разрешается в течение 3-5 дней, то развивается одна из клинических форм.

Бактериологическая картина лактационного гнойного мастита изучена достаточно хорошо. В 93,3-95,0% случаев он вызывается золотистым стафилококком, выявляемым в монокультуре.

Нелактационный гнойный мастит встречается в 4 раза реже лактационного. Причиной его возникновения служат:

  • травма молочной железы;
  • острые гнойно-воспалительные и аллергические заболевания кожи и подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, микробная экзема и др.);
  • фиброзно-кистозная мастопатия;
  • доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, интрадуктальная папиллома и др.);
  • злокачественные новообразования молочной железы;
  • имплантация инородных синтетических материалов в ткань железы;
  • специфические инфекционные заболевания молочной железы (актиномикоз, туберкулез, сифилис и др.).

Бактериологическая картина нелактационного гнойного мастита более разнообразна. Примерно в 20% случаев выявляются бактерии семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, а также неклостридиальная анаэробная инфекция в ассоциации с золотистым стафилококком или энтеробактериями.

Среди множества приводимых в литературе классификаций острого гнойного мастита наибольшего внимания заслуживает распространенная классификация Н. Н. Каншина (1981).

II. Острый инфильтративный.

III. Абсцедирующий гнойный мастит:

  1. Апостематозный гнойный мастит:
    • ограниченный,
    • диффузный.
  2. Абсцесс молочной железы:
    • солитарный,
    • многополостной.
  3. Смешанный абсцедирующий гнойный мастит.

IV. Флегмонозный гнойный мастит.

V. Некротический гангренозный.

В зависимости от локализации гнойного воспаления различают гнойный мастит:

  • подкожный,
  • субареолярный,
  • интрамаммарный,
  • ретромаммарный,
  • тотальный.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лактационный гнойный мастит начинается остро. Обычно он проходит стадии серозной и инфильтративной формы. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, появляется гиперемия кожи над ней от едва заметной до яркой. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат без четких границ, в центре которого может выявляться очаг размягчения. Самочувствие женщины страдает значительно. Появляется резкая слабость, нарушение сна, аппетита, повышение температуры тела до 38-40°С, озноб. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышением СОЭ.

Нелактационный гнойный мастит имеет клиника более стертую. На начальных этапах картина определяется клиникой основного заболевания, к которому присоединяется гнойное воспаление ткани молочной железы. Наиболее часто нелактационный гнойный мастит протекает по типу субареолярного абсцесса.

Гнойный мастит делят на две большие группы: лактационный и нелактационный. Они отличаются причиной возникновения болезни, особенностями клиники и диагностики, методами хирургического лечения.

[16], [17], [18], [19], [20]

Диагностируется гнойный мастит на основании типичных симптомов воспалительного процесса и затруднений не вызывает. При сомнении в диагнозе значительную помощь оказывает пункция молочной железы толстой иглой, при которой выявляется локализация, глубина гнойной деструкции, характер и количество экссудата.

В наиболее сложных для диагностики случаях (например, апостематозный гнойный мастит) уточнить стадию воспалительного процесса и наличие абсцедирования позволяет УЗИ молочной железы. В ходе исследования при деструктивной форме определяется снижение эхогенности ткани железы с формированием зон гипоэхогенности в местах скопления гнойного содержимого, расширение млечных протоков, инфильтрация тканей. При нелактационном гнойном мастите УЗИ помогает выявить новообразования молочной железы и другую патологию.

[21], [22], [23], [24], [25]

Выбор хирургического доступа зависит от локализации и объема пораженных тканей. При субареолярном и центральном интрамаммарном гнойном мастите выполняют параареолярный разрез. На небольшой молочной железе из этого же доступа можно произвести ХОГО, занимающего не более двух квадрантов. При хирургическом лечении гнойного мастита, распространяющегося на 1-2 верхних или медиальных квадранта, при интрамаммарной форме верхних квадрантов осуществляют радиальный разрез по Angerer. Доступ к латеральным квадрантам молочной железы производят по наружной переходной складке по Мостковому. При локализации очага воспаления в нижних квадрантах, при ретромаммарном и тотальном гнойном мастите осуществляют разрез ХОГО молочной железы доступом Геннига помимо неудовлетворительного косметического результата возможно развитие маммоптоза Bardengeuer, идущий по ходу нижней переходной складки молочной железы. Доступы Геннига и Ровнинского не косметичны, они не имеют преимущества перед выше указанными, поэтому в настоящее время практически не используются.

В основе оперативного лечения гнойного мастита лежит принцип ХОГО. Объем иссечения пораженных тканей молочной железы по сей день многими хирургами решается неоднозначно. Одни авторы для профилактики деформации и обезображивания молочной железы предпочитают щадящие методы лечения, заключающиеся во вскрытии и дренировании гнойного очага из небольшого разреза с минимальной некрэктомией или вообще без таковой. Другие, нередко отмечая при подобной тактике длительное сохранение симптомов интоксикации, высокую потребность в повторных операциях, случаи сепсиса, связанные с недостаточным объемом удаления пораженных тканей и прогрессированием процесса, на наш взгляд, справедливо склоняются в пользу радикальной ХОГО.

Иссечение нежизнеспособных и инфильтрированных тканей молочной железы производят в пределах здоровых тканей, до появления капиллярного кровотечения. При нелактационном гнойном мастите на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фиброаденомы осуществляют вмешательство по типу секторальной резекции. Во всех случаях гнойного мастита необходимо производить гистологическое исследование удаляемых тканей для исключения злокачественного новообразования и других заболеваний молочной железы.

В литературе широко обсуждается вопрос о применении первичного или первично-отсроченного шва после радикальной ХОГО с дренированием и проточно-аспирационным промыванием раны при абсцедирующей форме. Отмечая преимущества этого метода и связанное с его применением снижение длительности стационарного лечения, следует все же отметить довольно высокую частоту нагноении раны, статистика которых в литературе, в основном, обходится стороной. По данным А. П. Чадаева (2002) частота нагноений раны после наложения первичного шва в клинике, нацеленно занимающейся лечением гнойного мастита, составляет, по меньшей мере, 8,6%. Несмотря на небольшой процент нагноений, все же более безопасным для широкого клинического применения необходимо считать открытый способ ведения раны с последующим наложением первично-отсроченного или вторичного шва. Это связано с тем, что клинически не всегда возможно адекватно оценить объем поражения тканей гнойно-воспалительным процессом и, следовательно, осуществить полную некрэктомию. Неизбежное образование вторичных некрозов, высокая обсемененность раны патогенными микроорганизмами увеличивают опасность рецидива гнойного воспаления после наложения первичного шва. Обширная остаточная полость, образовавшаяся после радикальной ХОГО, с трудом поддается ликвидации. Скопившийся в ней экссудат или гематома приводят к частым нагноениям раны даже в условиях, казалось бы, адекватного дренирования. Несмотря на заживление раны молочной железы первичным натяжением косметический результат после операции при применении первичного шва обычно оставляет желать лучшего.

Большинство клиницистов придерживаются тактики двухэтапного лечения гнойного мастита. На первом этапе осуществляем радикальную ХОГО. Рану ведем открыто с применением мазей на водорастворимой основе, растворов йодофоров или дренирующих сорбентов. При явлениях SIRS и при обширном поражении молочной железы назначаем антибактериальную терапию (оксациллин 1,0 г 4 раза в день внутримышечно или цефазолин 2,0 г 3 раза внутримышечно). При нелактационном гнойном мастите эмпирическая антибактериальная терапия включает цефазолин + метронидазол или линкомицин (клиндамицин), или амоксиклав в монотерапии.

В ходе послеоперационного лечения хирург имеет возможность контролировать раневой процесс, направляя его в нужное русло. С течением времени стойко купируются воспалительные изменения в области раны снижается ее обсемененность микрофлорой ниже критического уровня, полость частично заполняется грануляциями.

На втором этапе через 5-10 дней выполняем кожную пластику раны молочной железы местными тканями. Учитывая то, что более 80% пациенток с гнойным маститом — женщины моложе 40 лет, этап восстановительного лечения считаем чрезвычайно важным и необходимым для получения хороших косметических результатов.

Кожную пластику производим по методике J. Zoltan. Иссекают края кожи, стенки и дно раны, придавая ей по возможности клиновидная удобную для ушивания форму. Рану дренируют тонким сквозным перфорированным дренажом, выведенным через контраппертуры. Остаточную полость ликвидируют наложением глубоких швов из рассасывающейся нити на атравматичной игле. На кожу накладывают внутрикожный шов. Дренаж подсоединяют к пневмоаспиратору. Необходимости постоянного промывания раны при тактике двухэтапного лечения нет, осуществляется только аспирация раневого отделяемого. Дренаж обычно удаляют на 3-й сутки. При лакторее дренаж может находиться в ране более длительный период. Внутрикожный шов удаляют на 8-10 сутки.

Выполнение кожной пластики после стихания гнойного процесса позволяет снизить число осложнений до 4,0%. При этом уменьшается степень деформации молочной железы, повышается косметический результат вмешательства.

Обычно гнойно-воспалительный процесс поражает одну молочную железу. Двусторонний лактационный гнойный мастит встречается довольно редко, всего в 6% случаев.

В ряде случаев, когда в исходе гнойного мастита имеется плоская рана молочной железы небольших размеров, ее ушивают наглухо, без применения дренажа.

Лечение тяжелых форм гнойного нелактационного гнойного мастита, протекающего с участием анаэробной флоры, особенно у больных с отягощенным анамнезом, представляет значительные трудности. Развитие сепсиса на фоне обширного гнойно-некротического очага приводит к высокой летальности.

источник