Меню Рубрики

После операции гнойный мастит сепсис

Несмотря на множество реальных успехов, и значительных достижений, которых смогла достичь современная медицина при лечении и профилактике воспалительных инфекционных проблем в целом, такое заболевание как гнойный мастит и сегодня продолжает оставаться более чем актуальной медицинской (и в частности хирургической) проблемой современности. Причем как у женщин, так и у детей, и даже у новорожденных.

Что на сегодняшний день, как и раньше, сопровождает эту невероятно распространенную патологию у женщин? Ответ достаточно печален, это:

  • И крайне длительные сроки необходимой госпитализации, при операции.
  • И невероятно высокий процентный показатель рецидивов болезни, а как следствие, необходимость проведения повторных оперативных действий (коррекций).
  • И конечно, случаи развития экстренных состояний, вплоть до тяжелейшего сепсиса, лечение которых должно быть незамедлительным.
  • И конечно, не самые лучшие косметические результаты оперативного лечения.

На сегодняшний день, такой вид мастита, как гнойный в среде медиков принято делить на две достаточно большие группы. Это, прежде всего:

  • Гнойный лактационный мастит. Данная форма отличается, в первую очередь, причиной возникновения патологического процесса (поскольку возникает после образования в груди женщины молока), а так же некоторыми особенностями в клинике и диагностике, а иногда, методиками хирургического лечения (операции). Симптомы данной формы заболевания, как правило, более выражены, а самочувствие пациенток хуже.
  • И соответственно гнойный нелактационный мастит.

Надо понимать, что лактационный гнойный мастит в современном мире встречается достаточно часто (практически у 6,0% всех рожениц).

При этом более чем у 50% всех первородящих женщин такой лактационный мастит (в разных формах, серозный или инфильтративный, гнойный или не гнойный) возникает за первые две или три недели, сразу же после родов.

Следует знать, что чаще всего мастит лактационный гнойный развивается после длительно не разрешающегося лактостаза.

К примеру, статистика гласит, что когда лактостаз не разрешается за первые три или пять дней, после этого, в 99% случаев начинает развиваться одна из многочисленных клинических форм мастита.

Отметим, что бактериологическая картина такого заболевания как острый, да еще и гнойный мастит медиками изучена превосходно. Так в 95,0% случаев мастит острый, и при этом гнойный развивается после попадания в молочную железу женщины золотистого стафилококка, который легко выявляется в монокультуре.

Надо сразу заметить, что нелактационный вариант гнойного мастита на сегодня, встречается, чуть ли не в четыре раза реже, нежели острый мастит при лактации. Более того, чаще всего, нелактационный мастит проходит, не достигая своих гнойных форм. Это может быть:

  • Физиологический или патологический нелактационный мастит у новорожденных. Причем воспаление молочной железы новорожденных может наблюдаться как у девочек, так и мальчиков, тому есть множество фото подтверждений. Несмотря на то, что данное состояние более всего пугает мам новорожденных деток, проходит проблема часто самостоятельно (лечение не требуется). Причем у самих новорожденных такое физиологическое состояние может не вызывать особых беспокойств.
  • Физиологический или патологический нелактационный мастит у детей и подростков в периоды гормональных перестроек организма.
  • Мастит гнойный у мужчин. В сети интернет есть масса фото таких мужчин.

Причин возникновения гнойного мастита может быть множество, но чаще всего заболевание развивается:

  • После определенных гормональных всплесков в организме пациентов.
  • После некоторых травм молочной железы.
  • После перенесенных (или в момент развития) острых гнойно-воспалительных и аллергических заболеваний кожи и самой подкожной клетчатки груди. (После фурункулов, карбункулов, после микробной экземы и пр.).
  • После первичного развития такого заболевания как фиброзно-кистозная болезнь груди или мастопатия. Или иных доброкачественных опухолей молочной железы (скажем после фиброаденомы).
  • После не качественной имплантации инородных (часто синтетических) материалов, непосредственно в ткань молочной железы.
  • При перенесенных специфических инфекционных заболеваниях молочной железы (скажем при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе и пр.).

Заметим, что бактериологическая картина (да и симптомы) не лактационных форм гнойного мастита значительно более разнообразна. Так, заболевание может вызываться (в 20% всех случаев) стрептококком, энтеробактериями, и иной анаэробной инфекцией.

Наверное, наиболее точной и наиболее заслуживающей внимания, классификацией гнойного мастита (будь то заболевание наблюдаемое у новорожденных, детей или взрослых) можно считать классификацию по Н. Н. Каншину (созданную, еще в 1981 году). Итак, согласно классификации мастит бывает:

  1. Острой формы, (крайне редко хронический) серозный мастит.
  2. Острой инфильтративной формы (в единичных случаях хронический).
  3. Абсцедирующей гнойной формы мастит, который в свою очередь, может быть Апостематозным (ограниченным или диффузным), Абсцессом молочной железы (солитарным или многополостным), и смешанным абсцедирующим гнойным воспалением.
  4. Флегмонозной формы гнойный мастит.
  5. И некротической гангренозной формы заболевание.

В подавляющем большинстве случаев, лактационные формы гнойного мастита начинаются крайне остро. Симптомы носят характер постоянного нарастания. Обычно такого типа заболевание проходит свои стадии серозной и даже инфильтративной форм невероятно быстро. Симптомы данного заболевания отличаются своей интенсивностью.

Пораженная молочная железа может быть увеличена в объеме. Так же всегда наблюдаются симптомы интоксикации. Визуально, обычно появляется существенная гиперемия кожных покровов над пораженным участком груди, что прекрасно видно даже на фото.

Неродственно при аккуратной пальпации груди обычно определяется плотный, резко болезненный, подвижный инфильтрат, не имеющий четких границ.

Симптомы данной формы болезни отличаются еще и тем, что самочувствие таких кормящих женщин страдает в наиболее значительной степени.

Может появляться резкая слабость, заметно нарушение сна, потеря аппетита, и конечно повышение температуры тела.

Не лактационные формы гнойного мастита могут носить хронический характер, и иметь более стертую клинику (симптомы). Однако и лечить такие формы бывает сложнее если конечно, мы не говорим о физиологических вариантах проблемы.

Как правило, на начальных стадиях заболевания картина определяется лишь клиникой основной болезни (наблюдаются симптомы первичного заболевания), к которому может присоединяться гнойное воспаление тканей груди.

При этом важно отметить, что не лактационные формы недуга у новорожденных могут проявляться минимальной симптоматикой и практически вкладываться в норму (если речь идет о физиологическом мастите новорожденных).

Е. Малышева: В последнее время я получаю много писем от моих постоянных зрительниц о проблемах с грудью: МАСТИТЕ, ЛАКТОСТАЗЕ, ФИБРОАДЕНОМЕ. Чтобы полностью избавиться от этих проблем, советую ознакомиться с моей новой методикой на основе натуральных ингредиентов .

Однако патологические формы заболевания у новорожденных, могут носить ту же симптоматику, которая была описана выше, для взрослых.

Сразу следует оговориться, что гнойные варианты воспаления молочной железы категорически запрещено лечить самостоятельно, без консультации с врачом (причем независимо от того у новорожденных развивается проблема или у взрослых).

И прежде всего потому, что данный недуг может невероятно быстро трансформироваться в более глобальные осложнения и экстренные состояния. Важно понимать, что восстановление после лечения запущенных форм недуга будет значительно более сложным и длительным.

Кстати сказать, лечение народными средствами в качестве основного терапевтического направления категорически запрещено. Гнойные формы мастита всегда (даже при оперативном вмешательстве) лечат используя те или иные антибиотики.

Лечение народными средствами может быть обоснованным и логичным только в одном случае – если таковое назначается в комплексе с терапией использующей антибиотики. И если это лечение женщине назначает врач.

А вот комплексные варианты терапии, когда лечение включает, и антибиотики, и воздействие на пораженную молочную железу народными средствами становится все более распространенными в кругах традиционных медиков.

К сожалению, бывают и такие формы гнойного воспаления молочной железы с которыми не могут справиться даже самые сильные антибиотики, и тогда пациентам может требоваться операция.

Как правило, выбор хирургического доступа (и как следствие, вида операции) напрямую зависит от конкретной локализации и основного объема пораженных заболеванием тканей.

К примеру хирургическое лечение при субареолярном либо же при центральном интрамаммарном расположении очага гнойного мастита, предполагает выполнение параареолярного разреза.

А вот, при локализации гнойного очага воспаления исключительно в нижних отделах железы (при ретромаммарном либо же при тотальном гнойном воспалении) хирургическое лечение предполагает осуществление разреза доступом Геннига.

В любом случае, в основе хирургического лечения гнойных форм мастита лежат принципы максимального сохранения здоровых тканей.

Однако объем иссечения строго пораженных тканей железы, на сегодня, многими хирургами может решаться неоднозначно. Тем не менее, большинство авторов для профилактики развития деформаций и обезображивания груди предпочитают использовать исключительно щадящие методики операций.

Такие методики заключаются во вскрытии конкретного очага и его последующем дренировании.

Помимо этого, считается, что после проведения операций по иссечению пораженных тканей молочной железы должно проводиться полноценное лечение включающее антибиотики. И только в послеоперационном периоде врачи могут назначать лечение относящееся к разряду нетрадиционного.

Знаете ли вы, что более 70% человек заражены различными ПАРАЗИТАМИ, которые живут и размножаются в нашем организме. При этом человек живет полноценной жизнью и даже не подозревает, что разводит внутри себя этих страшных червей и личинок, разрушающих внутренние органы. И их первыми признаками в организме человека являются ПАПИЛЛОМЫ, БОРОДАВКИ И ГЕРПЕС , а так же ГРИПП и ОРВИ.

  • нервозность, нарушение сна и аппетита;
  • аллергия (слезящиеся глаза, высыпания, насморк);
  • частые головные боли, запоры или понос;
  • частые простуды, ангину, заложенность носа;
  • боли в суставах и мышцах;
  • хроническую усталость (Вы быстро устаете, чем бы ни занимались);
  • темные круги, мешки под глазами.

Если все эти симптомы знакомы вам не понаслышке. Тогда рекомендуем ознакомиться с новой методикой от Елены Малышевой о полном очищении своего организма от паразитов. Читать далее >>>

источник

Воспалительный процесс может ограничиться воспалением молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается выделением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с образованием гнойников различной локализации.

Средняя продолжительность лечения больных с начальными формами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без применения ферментов 7 дней. При энзимотерапии воспалительный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных, не получавших ферментной терапии.

Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество микрофлоры в ране к 5&6-м суткам до 102 103 микробных тел в 1 мл раневого экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.

УЗИ в сочетании с клиническими данными дает объективную картину воспалительного процесса в молочной железе.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо проводить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивной фазе хирургическое лечение.

В лечении начальных форм мастита пользуется популярностью ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.

Для вскрытия интрамаммарного абсцесса рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы. Полость обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают.

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят неправильное строение соска, неправильное кормление ребенка, недостаточное развитие молочных протоков у первородящих (у первородящих застой молока встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих).

В микрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится у 10&15 % новорожденных, на 7-й день более чем у 90 %. Выделяемые штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.

Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная терапия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей. Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства: посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам.

Первичный шов в лечении гнойных маститов

При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтративной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогрессирование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса в деструктивную фазу.

Комплексное консервативное лечение мастита предусматривает создание покоя органу и применение противовоспалительных средств. Назначают постельный режим, железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое слабительное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол.

Сцеживаемое молоко непригодно для кормления ребенка.

Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и прорываться в ретромаммарное пространство.

В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20&30 мм/ч.

; субареолярный; интрамаммарный; ретромаммарный; галактофорит.

Клиническая классификация мастита наиболее распространена, что обусловлено ее простотой и приемлемостью для практических целей.

При лечении больных с применением первичного шва и ферментативного диализа осложнения в виде вторичного нагноения раны и полного расхождения ее краев, а также воспалительные осложнения, не приводящие к нарушению заживления раны и не влияющие на конечные результаты лечения.

К этому же времени полностью стихают воспалительные явления.

Стафилококк высевают из гноя на протяжении всей болезни.

Иссечение гнойно-некротических тканей в пределах здоровых тканей нецелесообразно, поскольку обычно приводит к потере больших участков железистой ткани. Кроме того, метод сам по себе травматичен, в связи с чем возможна деформация железы. Иссечение некротизированных тканей производят в границах демаркации, чтобы не повредить созданный организмом защитный лейкоцитарный или даже грануляционный вал-берьер, предупреждающий распространение инфекции на окружающие здоровые ткани железы.

Патологоанатомическая классификация предусматривает выделение галактофорита, паренхиматозного и интерстициального мастита. Две последние формы встречаются только совместно.

В современных условиях 60&70 % больных имеют начальные (серозную и инфильтративную) формы мастита, деструктивные формы (абсцедирующая и флегмонозная) встречаются в 30&40 % случаев.

Диагностика мастита, казалось бы, не представляет затруднений, но лечебная тактика при различных фазах воспалительного процесса строго дифференцирована. Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое консервативное лечение позволяют в большинстве случаев добиться обратного развития процесса, предупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу.

В комплексном лечении лактационного мастита большое внимание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Применяют УВЧ-терапию, положительный эффект дает длинноволновая диатермия. При воспалительных инфильтратах после 2-3 сеансов применения ультразвука воспалительные явления стихают, инфильтрат уменьшается.

Если условия для дренирования неблагоприятны (большая полость, гнойные затеки), то делают дополнительный радиальный разрез. Полости гнойников дренируют хлорвиниловой трубкой. При нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессах каждый вскрывают из отдельного разреза.

В ряде случаев присоединяются явления лимфангита, регионарного лимфаденита.

У больных маститами в стадии серозной и воспалительной инфильтрации удается добиться ликвидации воспалительного процесса после 1&2 блокад с протеолитическими ферментами. Можно применить сочетание трипсина и химотрипсина с антибиотиками, оно обеспечивает антибактериальный (антибиотики) и противовоспалительный (ферменты) эффект. Высеваемые из молока штаммы микроорганизмов у больных маститом в большинстве случаев чувствительны к цефалоспоринам, аминогликозидам, ванкомицину.

При неблагоприятных условиях, проникновении в ткань железы гноеродной микрофлоры застой молока через 2&4 дня переходит в воспаление серозную фазу мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, ощущения разбитости, резких болей в железе. Молочная железа увеличивается, ее пальпация становится болезненной, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения.

Общие вопросы хирургии: приемы и техника операции, хирургический инструмент и способы наложения швов, медицинская психология и физиотерапия, инфекции и аллергия, терапия и профилактика здоровья

Сторонники продолжения кормления видят в опорожнении молочной железы возможность удаления из молочных ходов бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Однако необходимо создать максимальный покой железе, поэтому ряд авторов настаивают на прекращении кормления.

Закрытые методы лечения острых гнойных маститов позволяют изолировать и быстро ликвидировать один из источников внутри-больничной инфекции. Применение первичного шва, пункционного метода при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом с учетом показаний и противопоказаний позволяет считать эти методы весьма перспективными.

В сомнительных случаях, когда невозможно выполнить УЗИ, для определения фазы мастита и возможного абсцедирования делают пункцию молочной железы: получение гноя указывает на неэффективность консервативной терапии и переход процесса в гнойно-деструктивную фазу. Ультразвуковой метод позволяет контролировать проведение пункции и повышает ее эффективность.

Однако при пункции невозможно удалить некротизирование ткани; кроме того, не исключается опасность инфицирования здоровых участков по ходу пункционного канала, а при множественных абсцессах пункционный метод лечения совсем неэффективен. При оперативном вмешательстве возможно широкое вскрытие гнойника, иссечение некротизированных тканей и создание адекватных условии для лечения ран после операции.

Воспалительный процесс приводит к повышению рН молока, что связано с повышением активности щелочной фосфотазы.

Оставление такого вала, где уже идет репаративная регенерация, в дальнейшем способствует более быстрому рубцеванию. Оставшиеся на стенках раны в незначительном количестве нежизнеспособные ткани после закрытия раны первичным швом расплавляются вводимыми в последующем через дренаж протеолитическими ферментами и вымываются растворами антисептиков при вакуумном дренировании раны.

При остром застое молока опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, уплотнение в молочной железе достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, малоболезненное; при надавливании на это образование молоко выделяется свободно, его сцеживание безболезненно. После сцеживания молока женщина ощущает облегчение.

В возникновении мастита первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Носители патогенного стафилококка инфицируют новорожденных, которые становятся непосредственным источником инфицирования молочных желез матери при кормлении.

Морфологические изменения на ранних стадиях мастита определяются локализацией воспаления, в соответствии с которой выделяют галактофорит поражение протоковой системы молочной железы, паренхиматозный мастит поражение паренхимы железы и интерстициальный мастит поражение межуточной ткани молочной железы. Последние две формы в изолированном виде практически не встречаются.

Хронический мастит хроническая и инфильтративная форма.

Мастит, грудница (mastitis) воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастит.

Читайте также:  Траумель при мастите как пользоваться

При УЗИ в отечно-инфильтративную фазу мастита отмечают возрастание эхогенности клетчатки и паренхимы железы. Часто определяют расширенные до 3-4 мм млечные протоки. При галактофорите выявляют расширение протоков с гипоэхогенным гнойным содержимым.

Подавление лактации путем тугого бинтования желез крайне вредно, так как при еще сохранившейся лактации способствует лактостазу. С целью подавления лактации назначают бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 1,5&2 нед. Сцеживание молока постепенно уменьшают и прекращают через неделю.

Препараты гипофиза окситоцин, питуитрин специфически воздействуют на молочную железу. У родильниц происходит стимуляция молокоотдачи при одновременном расширении молочных протоков.

Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.

Для лечения гнойных ран с применением ферментативного диализа необходимы первичная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. Затем постоянно или фракционно применяют раствор ферментов и орошение раны антисептиками с активной аспирацией раневого отделяемого и диализата.

Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от локализации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к деформации молочной железы.

При первичной хирургической обработке гнойной раны обеспечивают дренирование трубками диаметром 0,5&0,6 см со множеством боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру в 1,5&2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без дополнительных полостей и затеков.

Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их грудью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста микроорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите продолжать кормление или сцеживать молоко аппаратами.

; серозная форма; инфильтративная форма.

Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, присоединением выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в одном из участков железы появляется флюктуация, которая возникает раньше при поверхностно расположенных гнойниках.

Это служит основанием для применения пластических операций раннего вторичного шва.

При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса неоднородна, представлена анэхогенными участками зоны некроза и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований фрагменты тканевого детрита.

Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом позволяет значительно сократить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные клинические и косметические результаты.

Необходимо при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаруживается сообщение гнойника с другим, глубже расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют инструментом.

Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной консервативной терапии улучшение или ухудшение ультразвуковой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную стадию мастита.

Удалению из молочной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают гной, кормление грудью прекращают, но систематически опорожняют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаше всего трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции у родильницы.

Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов различной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимотерапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48&72 ч рана заметно очищается от некротических тканей. К 3&8-му дню наблюдают полное отторжение девитализированных тканей, появление грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные, мелкозернистые, хорошо кровоточат.

Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем, разрывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют трубкой.

В сомнительных случаях для диагностики деструктивной формы мастита прибегают к пункции получение гноя говорит о гнойном мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под ультразвуковым контролем.

Дифференциальной диагностике помогает использование при остром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают расширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по 0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. Для уменьшения образования молока показано ограничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе фиксация груди косынкой или лифчиком.

При лактостазе после сцеживания молока боли в железе исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки, имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается. При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не приносит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее состояние больной не улучшается.

Особенно трудно дифференцировать острый застой молока и начальные формы мастита, особенно при повышении температуры тела. Мы считаем всякое нагрубание молочных желез с повышением температуры серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

Гнойные, деструктивные формы мастита служат показанием к оперативному лечению. Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с последующим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация является методом выбора.

Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы и вялотекущего или хронического воспаления мастита

Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл Дюфо с последующим промыванием и введением растворов антисептиков и протеолитических ферментов.

При микроскопическом исследовании клеточного состава молока выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии воспалительного процесса в результате лечения происходит резкое снижение числа лейкоцитов в секрете молочных желез.

Хирургическое лечение гнойного мастита

При выраженной интоксикации показано применение инфузионной дезинтоксикационной терапии.

О роли инфицирования новорожденных и родильниц госпитальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети, рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей, родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем у родившихся вне лечебного учреждения.

Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.

Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 субареолярный абсцесс; 2 интрамаммарный абсцесс; 3 ретромаммарный абсцесс; 4 галактофорит

Пластические операции в лечении больных гнойным маститом. Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран молочной железы является ускорение заживления. Ранний вторичный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и деформаций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и выраженную деформацию молочной железы.

При получении результатов бактериологического исследования, определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.

При больших, сложных по конфигурации полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7&0,8 см, располагая их в наиболее глубоких участках раны.

Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и профилактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные стафилококки в монокультуре, у 11 % в ассоциации с кишечной и синегнойной палочкой, у 6&7 % в монокультуре выделяют кишечную палочку, у 5 % стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко выраженной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью.

Малые разрезы при вскрытии обширных гнойников являются ошибкой. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы самое верное средство сохранить больше железистой ткани для функции, так как продолжающийся при малых разрезах воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Молочная железа мало способна к отграничению воспаления, происходит его широкое распространение с вовлечением соседних участков железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.

Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение мастита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует добиться устранения лактостаза.

; инфильтративно-абсцедирующая форма; флегмонозная форма; гангренозная форма.

Рекомендуется применение цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина.

Комплексное лечение больных маститами после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии (применение средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую реактивность организма), лечение ран.

При начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для своевременного начала антибактериальной терапии необходимы систематические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления его чувствительности к антибиотикам.

хирургия, прием, техника, операция, хирургический инструмент, способ наложения швов, техника, медицинская психология, врач, физиотерапия, инфекция, здоровье, аллергия, терапия, здоровье, профилактика

При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать высокую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины, тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего поколения, к которым микрофлора менее резистентна.

Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия нецелесообразны, так как усугубляют интоксикацию.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного мастита является застой молока с его инфицированием патогенными микроорганизмами.

Из ретромаммарного разреза вскрывают также и глубоко расположенные интрамаммарные гнойники, обследуют пальцем заднюю поверхность железы, определяют расположение инфильтратов, разводят края раны, приподнимая крючком железу кверху, и остроконечным скальпелем достаточно широким разрезом вскрывают гнойники. Дренирование осуществляют через нижний полуовальный разрез.

Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом. Разрез должен быть достаточной длины в соответствии с глубиной абсцесса.

Оставление в железе мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса, повторными хирургическими вмешательствами.

Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет определить не только распространенность процесса, но и фазность его развития.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизированные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса.

Методом выбора является внутривенное общее обезболивание, которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некротизированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных гнойников.

Консервативную терапию острого мастита выполняют при определенных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее удовлетворительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела, отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по динамике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации).

Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее значение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период беременности имеют значение заболевания с нарушением питания, авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст беременной старше 35 лет.

Основной источник госпитальной инфекции бациллоносители среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и перевязочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и родильницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и нарушении противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции заболевших).

Кроме ферментативного диализа, после первичного шва применяют физиотерапевтические методы лечения (токи УВЧ, токи Бернара).

Принципы терапии острых маститов предусматривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых косметических нарушений формы, сохранение лактационной способности молочной железы.

Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит

Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют повторных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению лактационной функции железы.

источник

Несмотря на значительные успехи, которых достигла современная медицина в лечении и профилактике инфекций, гнойный мастит продолжает оставаться актуальной хирургической проблемой. Длительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и связанная с этим необходимость повторных операций, случаи тяжелого сепсиса, плохие косметические результаты лечения по-прежнему сопровождают эту распространенную патологию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Лактационный гнойный мастит встречается у 3,5-6,0% рожениц. Более чем у половины женщин он возникает в первые три недели после родов. Гнойному маститу предшествует лактостаз. Если последний не разрешается в течение 3-5 дней, то развивается одна из клинических форм.

Бактериологическая картина лактационного гнойного мастита изучена достаточно хорошо. В 93,3-95,0% случаев он вызывается золотистым стафилококком, выявляемым в монокультуре.

Нелактационный гнойный мастит встречается в 4 раза реже лактационного. Причиной его возникновения служат:

  • травма молочной железы;
  • острые гнойно-воспалительные и аллергические заболевания кожи и подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, микробная экзема и др.);
  • фиброзно-кистозная мастопатия;
  • доброкачественные опухоли молочной железы (фиброаденома, интрадуктальная папиллома и др.);
  • злокачественные новообразования молочной железы;
  • имплантация инородных синтетических материалов в ткань железы;
  • специфические инфекционные заболевания молочной железы (актиномикоз, туберкулез, сифилис и др.).

Бактериологическая картина нелактационного гнойного мастита более разнообразна. Примерно в 20% случаев выявляются бактерии семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, а также неклостридиальная анаэробная инфекция в ассоциации с золотистым стафилококком или энтеробактериями.

Среди множества приводимых в литературе классификаций острого гнойного мастита наибольшего внимания заслуживает распространенная классификация Н. Н. Каншина (1981).

II. Острый инфильтративный.

III. Абсцедирующий гнойный мастит:

  1. Апостематозный гнойный мастит:
    • ограниченный,
    • диффузный.
  2. Абсцесс молочной железы:
    • солитарный,
    • многополостной.
  3. Смешанный абсцедирующий гнойный мастит.

IV. Флегмонозный гнойный мастит.

V. Некротический гангренозный.

В зависимости от локализации гнойного воспаления различают гнойный мастит:

  • подкожный,
  • субареолярный,
  • интрамаммарный,
  • ретромаммарный,
  • тотальный.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лактационный гнойный мастит начинается остро. Обычно он проходит стадии серозной и инфильтративной формы. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, появляется гиперемия кожи над ней от едва заметной до яркой. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат без четких границ, в центре которого может выявляться очаг размягчения. Самочувствие женщины страдает значительно. Появляется резкая слабость, нарушение сна, аппетита, повышение температуры тела до 38-40°С, озноб. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышением СОЭ.

Нелактационный гнойный мастит имеет клиника более стертую. На начальных этапах картина определяется клиникой основного заболевания, к которому присоединяется гнойное воспаление ткани молочной железы. Наиболее часто нелактационный гнойный мастит протекает по типу субареолярного абсцесса.

Гнойный мастит делят на две большие группы: лактационный и нелактационный. Они отличаются причиной возникновения болезни, особенностями клиники и диагностики, методами хирургического лечения.

[16], [17], [18], [19], [20]

Диагностируется гнойный мастит на основании типичных симптомов воспалительного процесса и затруднений не вызывает. При сомнении в диагнозе значительную помощь оказывает пункция молочной железы толстой иглой, при которой выявляется локализация, глубина гнойной деструкции, характер и количество экссудата.

В наиболее сложных для диагностики случаях (например, апостематозный гнойный мастит) уточнить стадию воспалительного процесса и наличие абсцедирования позволяет УЗИ молочной железы. В ходе исследования при деструктивной форме определяется снижение эхогенности ткани железы с формированием зон гипоэхогенности в местах скопления гнойного содержимого, расширение млечных протоков, инфильтрация тканей. При нелактационном гнойном мастите УЗИ помогает выявить новообразования молочной железы и другую патологию.

[21], [22], [23], [24], [25]

Выбор хирургического доступа зависит от локализации и объема пораженных тканей. При субареолярном и центральном интрамаммарном гнойном мастите выполняют параареолярный разрез. На небольшой молочной железе из этого же доступа можно произвести ХОГО, занимающего не более двух квадрантов. При хирургическом лечении гнойного мастита, распространяющегося на 1-2 верхних или медиальных квадранта, при интрамаммарной форме верхних квадрантов осуществляют радиальный разрез по Angerer. Доступ к латеральным квадрантам молочной железы производят по наружной переходной складке по Мостковому. При локализации очага воспаления в нижних квадрантах, при ретромаммарном и тотальном гнойном мастите осуществляют разрез ХОГО молочной железы доступом Геннига помимо неудовлетворительного косметического результата возможно развитие маммоптоза Bardengeuer, идущий по ходу нижней переходной складки молочной железы. Доступы Геннига и Ровнинского не косметичны, они не имеют преимущества перед выше указанными, поэтому в настоящее время практически не используются.

В основе оперативного лечения гнойного мастита лежит принцип ХОГО. Объем иссечения пораженных тканей молочной железы по сей день многими хирургами решается неоднозначно. Одни авторы для профилактики деформации и обезображивания молочной железы предпочитают щадящие методы лечения, заключающиеся во вскрытии и дренировании гнойного очага из небольшого разреза с минимальной некрэктомией или вообще без таковой. Другие, нередко отмечая при подобной тактике длительное сохранение симптомов интоксикации, высокую потребность в повторных операциях, случаи сепсиса, связанные с недостаточным объемом удаления пораженных тканей и прогрессированием процесса, на наш взгляд, справедливо склоняются в пользу радикальной ХОГО.

Читайте также:  Как лечить корову после отела от мастита народными средствами

Иссечение нежизнеспособных и инфильтрированных тканей молочной железы производят в пределах здоровых тканей, до появления капиллярного кровотечения. При нелактационном гнойном мастите на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, фиброаденомы осуществляют вмешательство по типу секторальной резекции. Во всех случаях гнойного мастита необходимо производить гистологическое исследование удаляемых тканей для исключения злокачественного новообразования и других заболеваний молочной железы.

В литературе широко обсуждается вопрос о применении первичного или первично-отсроченного шва после радикальной ХОГО с дренированием и проточно-аспирационным промыванием раны при абсцедирующей форме. Отмечая преимущества этого метода и связанное с его применением снижение длительности стационарного лечения, следует все же отметить довольно высокую частоту нагноении раны, статистика которых в литературе, в основном, обходится стороной. По данным А. П. Чадаева (2002) частота нагноений раны после наложения первичного шва в клинике, нацеленно занимающейся лечением гнойного мастита, составляет, по меньшей мере, 8,6%. Несмотря на небольшой процент нагноений, все же более безопасным для широкого клинического применения необходимо считать открытый способ ведения раны с последующим наложением первично-отсроченного или вторичного шва. Это связано с тем, что клинически не всегда возможно адекватно оценить объем поражения тканей гнойно-воспалительным процессом и, следовательно, осуществить полную некрэктомию. Неизбежное образование вторичных некрозов, высокая обсемененность раны патогенными микроорганизмами увеличивают опасность рецидива гнойного воспаления после наложения первичного шва. Обширная остаточная полость, образовавшаяся после радикальной ХОГО, с трудом поддается ликвидации. Скопившийся в ней экссудат или гематома приводят к частым нагноениям раны даже в условиях, казалось бы, адекватного дренирования. Несмотря на заживление раны молочной железы первичным натяжением косметический результат после операции при применении первичного шва обычно оставляет желать лучшего.

Большинство клиницистов придерживаются тактики двухэтапного лечения гнойного мастита. На первом этапе осуществляем радикальную ХОГО. Рану ведем открыто с применением мазей на водорастворимой основе, растворов йодофоров или дренирующих сорбентов. При явлениях SIRS и при обширном поражении молочной железы назначаем антибактериальную терапию (оксациллин 1,0 г 4 раза в день внутримышечно или цефазолин 2,0 г 3 раза внутримышечно). При нелактационном гнойном мастите эмпирическая антибактериальная терапия включает цефазолин + метронидазол или линкомицин (клиндамицин), или амоксиклав в монотерапии.

В ходе послеоперационного лечения хирург имеет возможность контролировать раневой процесс, направляя его в нужное русло. С течением времени стойко купируются воспалительные изменения в области раны снижается ее обсемененность микрофлорой ниже критического уровня, полость частично заполняется грануляциями.

На втором этапе через 5-10 дней выполняем кожную пластику раны молочной железы местными тканями. Учитывая то, что более 80% пациенток с гнойным маститом — женщины моложе 40 лет, этап восстановительного лечения считаем чрезвычайно важным и необходимым для получения хороших косметических результатов.

Кожную пластику производим по методике J. Zoltan. Иссекают края кожи, стенки и дно раны, придавая ей по возможности клиновидная удобную для ушивания форму. Рану дренируют тонким сквозным перфорированным дренажом, выведенным через контраппертуры. Остаточную полость ликвидируют наложением глубоких швов из рассасывающейся нити на атравматичной игле. На кожу накладывают внутрикожный шов. Дренаж подсоединяют к пневмоаспиратору. Необходимости постоянного промывания раны при тактике двухэтапного лечения нет, осуществляется только аспирация раневого отделяемого. Дренаж обычно удаляют на 3-й сутки. При лакторее дренаж может находиться в ране более длительный период. Внутрикожный шов удаляют на 8-10 сутки.

Выполнение кожной пластики после стихания гнойного процесса позволяет снизить число осложнений до 4,0%. При этом уменьшается степень деформации молочной железы, повышается косметический результат вмешательства.

Обычно гнойно-воспалительный процесс поражает одну молочную железу. Двусторонний лактационный гнойный мастит встречается довольно редко, всего в 6% случаев.

В ряде случаев, когда в исходе гнойного мастита имеется плоская рана молочной железы небольших размеров, ее ушивают наглухо, без применения дренажа.

Лечение тяжелых форм гнойного нелактационного гнойного мастита, протекающего с участием анаэробной флоры, особенно у больных с отягощенным анамнезом, представляет значительные трудности. Развитие сепсиса на фоне обширного гнойно-некротического очага приводит к высокой летальности.

источник

По статистике гнойный мастит относится к распространенным инфекционным заболеваниям молочной железы. О нем знает практически каждая женщина. Сталкиваются представительницы прекрасного пола с ним преимущественно в период лактации. Рассмотрим нарушение подробно, выделим формы, причины и способы терапии.

Чтобы исключить вовремя заболевание и обратиться за необходимой медицинской помощью, женщина должна знать признаки гнойного мастита. Стоит отметить, что симптомы нарушения напрямую зависят от стадии процесса: серозная, инфильтративная, гнойная. При первой отмечаются:

  • болезненность и тяжесть в железе;
  • повышение температуры тела до 38, озноб;
  • увеличение железы в размере;
  • гиперемия кожи.

При переходе заболевания в стадию инфильтрации в железе отмечается образование — плотное на ощупь, не вызывающее боли при пальпации. Отличительной чертой является отсутствие четких границ, так называемых участков размягчения. При нарастании симптоматики, осложнении процесса лактостазом (нарушение оттока грудного молока), температура тела повышается, — становится более 38, уплотнение вызывает чувство боли, формируется в четкое образование, в центре которого имеется размягченная область. В некоторых случаях может фиксироваться образование нескольких абсцессов, напоминающих соты (инфильтративно-абсцедирующая форма).

Врачи отмечают, что такая форма нарушения, как гнойный мастит, при грудном вскармливании фиксируется чаще. При этом, в большинстве случаев дело с ним имеют женщины впервые родившие малыша. Среди главной причины развития такого явления называют лактостаз и несвоевременное его лечение. Развитие заболевания отмечается спустя 2-3 недели с момента родов. Признаками заболевания являются:

  • чувство распирания и отечность железы;
  • покраснение груди;
  • увеличение бюста в размере;
  • высокая температура.

Эта форма гнойного мастита характеризуется отсутствием выраженной симптоматики, клинической картины. При этом врачи на вопрос о том, как определить гнойный мастит, отвечают, что на первый план выходит само основное заболевание, — карбункул или фурункул. Это и провоцирует воспаление гнойного характера в самой железе. Встречается такая форма в 4 раза реже лактационной. Провокационными факторами его развития являются:

  • травмированные молочной железы;
  • гнойно-воспалительные заболевания (микробная экзема, карбункул, фурункул);
  • мастопатия;
  • доброкачественные образования в груди (фиброаденома, папиллома молочных протоков);
  • злокачественные процессы;
  • специфические инфекции молочной железы — туберкулез, актиномикоз.

Такая форма нарушения, как хронический гнойный мастит, развивается в результате нерезультативного, местного лечения заболевания. Состояние и самочувствие женщины при этом удовлетворительное:

  • небольшое повышение температуры тела – 37,5;
  • наличие малоболезненного, небольшого уплотнения в груди;
  • увеличение железы в объеме;
  • воспалены и увеличены регионарные лимфоузлы.

Гнойный мастит не развивается одномоментно. Симптоматика нарастает постепенно. Врачи выделяют следующие стадии воспалительного процесса:

Первая отмечается на ранних этапах формирования нарушения, — начинается через 2-4 дня от попадания инфекции в железу. Сначала женщина отмечает небольшой подъем температуры, что сопровождается слабой болезненностью в области груди, чувством распирания, увеличением ее в объеме. Непосредственно так начинается острый гнойный мастит. Симптоматика постепенно нарастает, в связи с проводимыми кормлениями грудью или сцеживаниями молока.

Спустя 2-3 дня в груди отмечается инфильтрат — область воспаления, с уплотнением, имеющим нечеткие границы. По мере прогрессирования образование увеличивается в размере, состояние женщины ухудшается. Лихорадочное состояние является неотъемлемым признаком нарушения. Со временем, при пальпации груди врачи говорят о флюктуации, — наличие в образовавшейся области воспаления гноя, что явно определимо. Начинается гнойная стадия.

Лактационная форма нарушения, как видно из названия, формируется исключительно в период грудного вскармливания. Если с этим типом заболеванием все понятно, то для того чтобы установить, почему постоянно воспаляется гнойный нелактационный мастит, врачи вынуждены провести комплексное обследование. Среди основных причин заболевания принято выделять:

  • физиологические – постклимактерический период, время полового созревания;
  • патологические – заболевания молочных желез, сопровождающиеся снижением защитных сил организма;
  • инфицирование послеоперационных ран на железе (после удаления опухоли);
  • травмы груди со сдавлением.

Терапевтический процесс такого заболевания, как гнойный мастит, может быть проведен консервативным методом или радикально. Выбор способа лечения напрямую зависит от стадии нарушения, выраженности симптоматики, общего состояния пациентки, наличия или отсутствия хронических болезней. После выставления диагноза «острый гнойный мастит», что делать с ним медики определяют на основании полученных данных обследования. Терапия основана на использовании:

  • антибактериальных препаратов;
  • соблюдении режима кормления (при лактационной форме);
  • профилактических мероприятиях.

Оперативное вмешательство является главным методом терапии такого воспалительного процесса. Лечение гнойного мастита в поздней стадии проводится исключительно этим способом. Вскрытие гнойника происходит под общей анестезией. Удаление гнойного содержимого осуществляют с помощью небольшого прокола. При наличии одновременно нескольких очагов поражения, необходимо полостное рассечение, — хирург производит несколько разрезов, после чего осуществляет промывание полостей, накладывает швы. Операция может проводиться и методом дренирования — введение в абсцесс дренажа, отсасывание гноя и последующее промывание.

Необходимо сказать, что такой вариант терапевтического воздействия допустим при серозной стадии. Когда же имеется бурная клиническая картина, с наличием инфильтративных образований, выставлен «гнойный мастит» — лечение без операции не осуществимо. Терапия путем принятия медикаментов, может быть осуществлена при лактационной форме, сопряженной с лактостазом. При этом назначают:

  • антибактериальные препараты — Осмапокс, Хиконцил, Флемоксин, Амотид;
  • антигистаминны – Супрастин;
  • ультразвуковую или УВЧ-терапию.

Когда у женщины отмечается гнойный мастит, лечение в домашних условиях трудно проводить. При этом, до момента обращения в клинику, назначения терапевтических препаратов, можно использовать народные методы, которые позволяют облегчить самочувствие, но не излечивают гнойный мастит. Среди таковых:

  1. Листья капусты белокочанной. Хорошо вымыв, обдав лист кипятком, чтобы тот пустил сок, прикладывают к пораженной железе. Проводят процедуру 3-4 раза в сутки, 7 дней.
  2. Лопуха свежий лист используют для обертываний груди по вышеописанному методу. Кроме того, сок растения может применяться и внутрь — 1 ложка столовая, 3 раза на день. Лечат так 1 неделю.
  3. Свеклу натирают, добавляют мед. Приготавливают кашеобразную мазь в пропорции 1 часть меда 2 части корнеплода. Используют в виде компрессов на ночь. Делают ежедневно, на протяжении 14 дней.
  4. Камфорным маслом смазывают воспаленную грудь, слегка массирующими движениями. Начинают применять с появлением симптомов, до их исчезновения.
  5. Испеченную луковицу смешивают с медом: 2 части лука 1 часть меда. Прикладывают на несколько часов, 3 раза на день, на 1-2 часа. Проводят 3-4 суток подряд.

Заболевание при лактации обусловлено нарушением оттока синтезируемого грудного молока. В таком случае терапия сводится к проведению регулярных сцеживаний. Осуществляют их каждые 3 часа. При этом мам интересует вопрос, касающийся того, можно ли кормить ребенка при мастите гнойном. Когда имеется инфильтрат, заболевание вызвано наличием инфекционного очага в организме, давать малышу сцеживаемое молоко запрещено. Врачи рекомендуют переводить на искусственное вскармливание. В исключительных случаях допускается использование грудного молока, которое подвергают температурной обработке.

источник

Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастит.

Среди всех форм мастита на долю послеродового приходится 91-96 % случаев.

Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.

Молочная железа мало способна к отграничению воспаления, происходит его широкое распространение с вовлечением соседних участков железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.

Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и профилактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные стафилококки в монокультуре, у 11 % — в ассоциации с кишечной и синегнойной палочкой, у 6—7 % в монокультуре выделяют кишечную палочку, у 5 % — стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко выраженной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью. Стафилококк высевают из гноя на протяжении всей болезни.

В возникновении мастита первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Носители патогенного стафилококка инфицируют новорожденных, которые становятся непосредственным источником инфицирования молочных желез матери при кормлении.

В микрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится у 10—15 % новорожденных, на 7-й день — более чем у 90 %. Выделяемые штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.

Основной источник госпитальной инфекции — бациллоносители среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и перевязочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и родильницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и нарушении противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции заболевших).

О роли инфицирования новорожденных и родильниц госпитальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети, рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей, родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем у родившихся вне лечебного учреждения.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаше всего трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции у родильницы.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного мастита является застой молока с его инфицированием патогенными микроорганизмами.

Воспалительный процесс может ограничиться воспалением молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается выделением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с образованием гнойников различной локализации.

Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и прорываться в ретромаммарное пространство.

Морфологические изменения на ранних стадиях мастита определяются локализацией воспаления, в соответствии с которой выделяют галактофорит — поражение протоковой системы молочной железы, паренхиматозный мастит — поражение паренхимы железы и интерстициальный мастит — поражение межуточной ткани молочной железы. Последние две формы в изолированном виде практически не встречаются.

Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее значение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период беременности имеют значение заболевания с нарушением питания, авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст беременной старше 35 лет.

Патологоанатомическая классификация предусматривает выделение галактофорита, паренхиматозного и интерстициального мастита. Две последние формы встречаются только совместно.

Клиническая классификация мастита наиболее распространена, что обусловлено ее простотой и приемлемостью для практических целей.

• субареолярный;
• интрамаммарный;
• ретромаммарный;
• галактофорит.

Хронический мастит — хроническая и инфильтративная форма.

Диагностика мастита, казалось бы, не представляет затруднений, но лечебная тактика при различных фазах воспалительного процесса строго дифференцирована. Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое консервативное лечение позволяют в большинстве случаев добиться обратного развития процесса, предупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу.

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят неправильное строение соска, неправильное кормление ребенка, недостаточное развитие молочных протоков у первородящих (у первородящих застой молока встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих).

При остром застое молока опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, уплотнение в молочной железе достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, малоболезненное; при надавливании на это образование молоко выделяется свободно, его сцеживание безболезненно. После сцеживания молока женщина ощущает облегчение.

Особенно трудно дифференцировать острый застой молока и начальные формы мастита, особенно при повышении температуры тела. Мы считаем всякое нагрубание молочных желез с повышением температуры серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

Дифференциальной диагностике помогает использование при остром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают расширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по 0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. Для уменьшения образования молока показано ограничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе — фиксация груди косынкой или лифчиком.

При неблагоприятных условиях, проникновении в ткань железы гноеродной микрофлоры застой молока через 2—4 дня переходит в воспаление — серозную фазу мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, ощущения разбитости, резких болей в железе. Молочная железа увеличивается, ее пальпация становится болезненной, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20—30 мм/ч.

При несвоевременно начатом лечении процесс может перейти в инфильтративную фазу с еще большей выраженностью клинических признаков воспаления и тяжелым общим состоянием больной. Пальпируемое опухолевидное образование приобретает более четкие контуры. В крови наблюдается тенденция к моноцитозу и эозинофилии. У 80 % больных температура тела повышается до 38-41 °С Контактная термометрия выявляет повышение локальной температуры в молочной железе. Переход серозно-инфильтративной формы мастита в гнойную занимает 3-4 дня.

Воспалительный процесс приводит к повышению рН молока, что связано с повышением активности щелочной фосфотазы.

При микроскопическом исследовании клеточного состава молока выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии воспалительного процесса в результате лечения — происходит резкое снижение числа лейкоцитов в секрете молочных желез.

Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, присоединением выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в одном из участков железы появляется флюктуация, которая возникает раньше при поверхностно расположенных гнойниках. В ряде случаев присоединяются явления лимфангита, регионарного лимфаденита.

Читайте также:  Мастит у корови після отелення

Абсцессы могут локализоваться как в поверхностных, так и в глубоких отделах железы с распространением в ретромаммарное пространство. Состояние больных крайне тяжелое наблюдается при гангренозной форме мастита: температура тела до 40-41 °С; частота сердечных сокращений до 120—130 в минуту; молочная железа резко увеличена кожа над ней отечная, с пузырьками, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза; отечность распространяется на окружающие ткани; в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче белок.

Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы и вялотекущего или хронического воспаления — мастита

При УЗИ в отечно-инфильтративную фазу мастита отмечают возрастание эхогенности клетчатки и паренхимы железы. Часто определяют расширенные до 3-4 мм млечные протоки. При галактофорите выявляют расширение протоков с гипоэхогенным гнойным содержимым. Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной консервативной терапии — улучшение или ухудшение ультразвуковой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную стадию мастита.

При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса неоднородна, представлена анэхогенными участками — зоны некроза и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований — фрагменты тканевого детрита.

Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет определить не только распространенность процесса, но и фазность его развития.

В сомнительных случаях для диагностики деструктивной формы мастита прибегают к пункции — получение гноя говорит о гнойном мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под ультразвуковым контролем.

Для диагностики гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза при температуре тела 39-40 °С А.А. Зверев и А.П. Чадаев (2001) рекомендуют перед сцеживанием молока ретромаммарную блокаду 100-120 мл 0,25 % раствора новокаина. За 20 мин до сцеживания внутривенно вводят 2 мл но-шпы и за 1—2 мин — 0,5 мл окситоцина или питуитрина.

При лактостазе после сцеживания молока боли в железе исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки, имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается. При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не приносит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее состояние больной не улучшается.

В современных условиях 60—70 % больных имеют начальные (серозную и инфильтративную) формы мастита, деструктивные формы (абсцедирующая и флегмонозная) встречаются в 30—40 % случаев.

Принципы терапии острых маститов предусматривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых косметических нарушений формы, сохранение лактационной способности молочной железы.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо проводить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивной фазе — хирургическое лечение.

Комплексное консервативное лечение мастита предусматривает создание покоя органу и применение противовоспалительных средств. Назначают постельный режим, железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое слабительное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол.

Удалению из молочной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают гной, кормление грудью прекращают, но систематически опорожняют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.

Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их грудью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста микроорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите продолжать кормление или сцеживать молоко аппаратами.

Сторонники продолжения кормления видят в опорожнении молочной железы возможность удаления из молочных ходов бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Однако необходимо создать максимальный покой железе, поэтому ряд авторов настаивают на прекращении кормления.

Препараты гипофиза — окситоцин, питуитрин специфически воздействуют на молочную железу. У родильниц происходит стимуляция молокоотдачи при одновременном расширении молочных протоков.

Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение мастита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует добиться устранения лактостаза.

Подавление лактации путем тугого бинтования желез крайне вредно, так как при еще сохранившейся лактации способствует лактостазу. С целью подавления лактации назначают бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 1,5—2 нед. Сцеживание молока постепенно уменьшают и прекращают через неделю. Сцеживаемое молоко непригодно для кормления ребенка.

Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная терапия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей. Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства: посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам.

При начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для своевременного начала антибактериальной терапии необходимы систематические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления его чувствительности к антибиотикам.

Рекомендуется применение цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина.

При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать высокую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины, тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего поколения, к которым микрофлора менее резистентна.

В лечении начальных форм мастита пользуется популярностью ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.

В комплексном лечении лактационного мастита большое внимание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Применяют УВЧ-терапию, положительный эффект дает длинноволновая диатермия. При воспалительных инфильтратах после 2-3 сеансов применения ультразвука воспалительные явления стихают, инфильтрат уменьшается. Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.

У больных маститами в стадии серозной и воспалительной инфильтрации удается добиться ликвидации воспалительного процесса после 1—2 блокад с протеолитическими ферментами. Можно применить сочетание трипсина и химотрипсина с антибиотиками, оно обеспечивает антибактериальный (антибиотики) и противовоспалительный (ферменты) эффект. Высеваемые из молока штаммы микроорганизмов у больных маститом в большинстве случаев чувствительны к цефалоспоринам, аминогликозидам, ванкомицину.

Консервативная терапия начальных форм должна быть комплексной и включает:
• создание покоя молочной железе с помощью поддерживающей, но не сдавливающей грудь повязки, лифчика;
• регулярное (каждые 3 ч) сцеживание молока, сначала из здоровой железы;
• введение питуитрина (окситоцина) по 0,5 мл;
• одновременно с 1,0 мл 2 % папаверина или но-шпы за 10 мин до сцеживания, введение дротаверина по 2 мл внутримышечно за 20 мин до сцеживания молока в течение 3-4 дней;
• ретромаммарную блокаду с 10 мг трипсина или химотрипсина на 60-100 мл 0,5 % раствора новокаина и добавлением половины суточной дозы одного из антибиотиков, предназначенных для внутримышечного введения, ежедневно;
• общую антибиотикотерапию при высокой лихорадке, больших плотных инфильтратах. Используют цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, ванкомицин;
• УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию, фонофорез протеолитических ферментов;
• симптоматическое лечение.

Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия нецелесообразны, так как усугубляют интоксикацию.

Консервативную терапию острого мастита выполняют при определенных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее удовлетворительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела, отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по динамике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации).

Сразу же после установления диагноза начальных форм мастита приступают к комплексному лечению с использованием ретромаммарных блокад. Доза вводимого 0,25 % новокаина зависит от размеров молочной железы и составляет 60-100 мл. После инъекции новокаина в ретромаммарное пространство вводят 5—10 мг трипсина или химотрипсина, разведенного ex tempore на изотоническом растворе хлорида натрия. Половину суточной дозы антибиотиков вводят с последней порцией раствора новокаина.

Средняя продолжительность лечения больных с начальными формами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без применения ферментов — 7 дней. При энзимотерапии воспалительный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных, не получавших ферментной терапии.

При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтративной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогрессирование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса в деструктивную фазу. УЗИ в сочетании с клиническими данными дает объективную картину воспалительного процесса в молочной железе.

В сомнительных случаях, когда невозможно выполнить УЗИ, для определения фазы мастита и возможного абсцедирования делают пункцию молочной железы: получение гноя указывает на неэффективность консервативной терапии и переход процесса в гнойно-деструктивную фазу. Ультразвуковой метод позволяет контролировать проведение пункции и повышает ее эффективность.

Гнойные, деструктивные формы мастита служат показанием к оперативному лечению. Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с последующим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация является методом выбора.

Закрытые методы лечения острых гнойных маститов позволяют изолировать и быстро ликвидировать один из источников внутри-больничной инфекции. Применение первичного шва, пункционного метода при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом с учетом показаний и противопоказаний позволяет считать эти методы весьма перспективными.

Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл Дюфо с последующим промыванием и введением растворов антисептиков и протеолитических ферментов.

Однако при пункции невозможно удалить некротизирование ткани; кроме того, не исключается опасность инфицирования здоровых участков по ходу пункционного канала, а при множественных абсцессах пункционный метод лечения совсем неэффективен. При оперативном вмешательстве возможно широкое вскрытие гнойника, иссечение некротизированных тканей и создание адекватных условии для лечения ран после операции.

Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют повторных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению лактационной функции железы.

Методом выбора является внутривенное общее обезболивание, которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некротизированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных гнойников.

Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от локализации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к деформации молочной железы.

Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом. Разрез должен быть достаточной длины в соответствии с глубиной абсцесса.

Для вскрытия интрамаммарного абсцесса рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы. Полость обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают. Необходимо при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаруживается сообщение гнойника с другим, глубже расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют инструментом.

Если условия для дренирования неблагоприятны (большая полость, гнойные затеки), то делают дополнительный радиальный разрез. Полости гнойников дренируют хлорвиниловой трубкой. При нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессах каждый вскрывают из отдельного разреза.

Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем, разрывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют трубкой.

Из ретромаммарного разреза вскрывают также и глубоко расположенные интрамаммарные гнойники, обследуют пальцем заднюю поверхность железы, определяют расположение инфильтратов, разводят края раны, приподнимая крючком железу кверху, и остроконечным скальпелем достаточно широким разрезом вскрывают гнойники. Дренирование осуществляют через нижний полуовальный разрез.

Малые разрезы при вскрытии обширных гнойников являются ошибкой. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани для функции, так как продолжающийся при малых разрезах воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.

Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизированные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса, повторными хирургическими вмешательствами.

Комплексное лечение больных маститами после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии (применение средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую реактивность организма), лечение ран.

При получении результатов бактериологического исследования, определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.

При выраженной интоксикации показано применение инфузионной дезинтоксикационной терапии.

Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов различной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимотерапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48—72 ч рана заметно очищается от некротических тканей. К 3—8-му дню наблюдают полное отторжение девитализированных тканей, появление грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные, мелкозернистые, хорошо кровоточат. К этому же времени полностью стихают воспалительные явления.

Пластические операции в лечении больных гнойным маститом. Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран молочной железы является ускорение заживления. Ранний вторичный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и деформаций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и выраженную деформацию молочной железы. Это служит основанием для применения пластических операций — раннего вторичного шва.

Швы накладывают на гранулирующие раны в условиях энзимотерапии на 4—7-й день после вскрытия абсцессов без предварительного иссечения грануляций и снимают на 5-8-й день.

Некоторые авторы предлагали иссекать абсцессы и инфильтраты молочной железы в пределах здоровых тканей с наложением на кожу первичных швов, а Л.А. Вайсман и соавт. (1975) советуют даже производить секторальную резекцию молочной железы при острых гнойных маститах.

Иссечение гнойно-некротических тканей в пределах здоровых тканей нецелесообразно, поскольку обычно приводит к потере больших участков железистой ткани. Кроме того, метод сам по себе травматичен, в связи с чем возможна деформация железы. Иссечение некротизированных тканей производят в границах демаркации, чтобы не повредить созданный организмом защитный лейкоцитарный или даже грануляционный вал-берьер, предупреждающий распространение инфекции на окружающие здоровые ткани железы.

Оставление такого вала, где уже идет репаративная регенерация, в дальнейшем способствует более быстрому рубцеванию. Оставшиеся на стенках раны в незначительном количестве нежизнеспособные ткани после закрытия раны первичным швом расплавляются вводимыми в последующем через дренаж протеолитическими ферментами и вымываются растворами антисептиков при вакуумном дренировании раны.

Кроме ферментативного диализа, после первичного шва применяют физиотерапевтические методы лечения (токи УВЧ, токи Бернара).

Для лечения гнойных ран с применением ферментативного диализа необходимы первичная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. Затем постоянно или фракционно применяют раствор ферментов и орошение раны антисептиками с активной аспирацией раневого отделяемого и диализата.

При первичной хирургической обработке гнойной раны обеспечивают дренирование трубками диаметром 0,5—0,6 см со множеством боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру в 1,5—2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без дополнительных полостей и затеков. При больших, сложных по конфигурации полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7—0,8 см, располагая их в наиболее глубоких участках раны.

В послеоперационном периоде сразу же налаживают постоянную активную аспирацию раневого содержимого с закрытым вакуумным дренированием с разрежением 80-100 мм вод. ст. Постоянное разрежение, создаваемое с помощью стационарного или портативного электроотсоса, играет роль вакуум-шва, приводящего к слипанию стенок раневой полости и ускорению регенерации. Активную аспирацию можно осуществить также при помощи специально приспособленной для этой цели меха-гармошки.

Диализ растворами ферментов с целью полного удаления оставшихся в ране при первичной обработке некротизированных тканей осуществляют фракционно и постоянно. После 40-50-минутной экспозиции вместе с диализатом по дренажу отходят лизированные нежизнеспособные ткани. После экспозиции ферментов дренажи и раневой канал промывают раствором антисептика.

Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество микрофлоры в ране к 5—6-м суткам до 102 — 103 микробных тел в 1 мл раневого экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.

Дренаж для ферментативного диализа удаляют на 4-5-е сутки. Отсутствие отделяемого из раны, повышение температуры тела, появление боли и гиперемии кожи вокруг дренажных трубок указывают на обострение воспаления. При осложнении раневого процесса дренажи в ране оставляют до 10—12 сут. Швы снимают с раны на 5—7-й день.

При лечении больных с применением первичного шва и ферментативного диализа осложнения в виде вторичного нагноения раны и полного расхождения ее краев, а также воспалительные осложнения, не приводящие к нарушению заживления раны и не влияющие на конечные результаты лечения.

Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом позволяет значительно сократить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные клинические и косметические результаты.

источник